36 allergi i prakXsis 3/2005

Hudreaksjonerforårsaket av planter

Dag Sollesnes Holsener seksjonsoverlege ved hud-avdelingen, Haukeland Universitets-sykhus

Kontaktadresse:Dag Sollesnes HolsenHudavdelingenHaukeland Universitetssykehus5021 Bergendag.holsen@helse-bergen.no

SAMMENDRAG:

Blomsterplanter og andre planterer en viktig del av den etterleng-tede nordiske sommeren, bådefor vårt generelle velvære og iøkonomisk henseende. I de andreårstidene er vi omgitt av innen-dørs prydplanter. Bruken avplanteekstrakter i kosmetikk og aromaterapi har tiltatt i de senere år. Som leger er det viktig å kjenne til at et stort antall plan-ter og planteprodukter kan føretil kontaktallergi og andre kon-taktreaksjoner i huden, såkaltefytodermatoser. Personer someksponeres yrkesmessig er mestutsatt for slike reaksjoner. Kunn-skap om fytodermatosene ligger i skjæringspunktet mellom bota-nikk og dermatologi. Ettersom de fleste leger ikke har særligebotaniske ferdigheter, ligger detimidlertid en viss trøst i det fak-tum at mer enn 95% av disse til-standene er forårsaket av et fåtallplantefamilier. At noen planterkan føre til flere typer hudreak-sjoner, bidrar derimot til å kom-plisere bildet.

Artikkelen gir en kortfattetfremstilling av epidemiologi, kli-nikk og utredning ved fytoderma-toser slik vi kjenner dem fra denordiske landene.

dag sollesnes holsen, Haukeland Universitetssykehus

Fytodermatosene er en heterogengruppe hudsykdommer som har dettil felles at utløsende årsak er kon-

takt med planter eller plantemateriale.De hudskadelige substansene inngår oftei plantens forsvar mot mikroorganismer. I tillegg kommer kontaktreaksjoner forår-saket av plantebaserte produkter sominngår i for eksempel kosmetika eller na-turmedisinske preparater. Til tross for atsvært mange planter inneholder potensi-elt hudskadelige substanser, regner manmed at mer enn 95% av fytodermato-sene er forårsaket av planter fra et sværtbegrenset antall familier, noe som bidrartil å gjøre området mer oversiktlig forpraktiserende leger uten botanisk kom-petanse.

Fytodermatosene inndeles på bak-grunn av det kliniske bildet i plantekon-takturtikaria, fytofotodermatitt og plante-kontaktdermatitter som kan være avirritativ eller allergisk type. En kilde til for-virring kan være at en og samme plantenoen ganger inneholder både irritative,sensibiliserende og fototoksiske stoffer.

Forfatteren har tidligere skrevet omtemaet i Tidsskrift for den norske læge-forening (1), og deler av artikkelen byg-ger på dette arbeidet. For interesserte lesere kan oppslagsverk (2) anbefales.

Epidemiologiske forholdVår viten om den totale utbredelse ogforekomst av fytodermatoser er sværtmangelfull. Generelt gjelder imidlertid atplantekontaktdermatitter forekommerlangt hyppigere enn andre fytodermato-ser, at allergiske plantekontaktdermatit-ter er vanligere enn irritative og at det eren høy andel av yrkesbetingede tilfeller.Yrkesgrupper som bønder, gartnere, flo-

rister, grønnsakhandlere og kjøkkenan-satte er mest utsatt. Det er imidlertidåpenbare geografiske variasjoner, noesom kan forklares av faktorer som utbre-delsen av skadelige planter, klimatiskeforhold samt regionale forskjeller i er-vervsmessig plantekontakt. Som et ytter-punkt kan nevnes at man i enkelte delsta-ter i USA finner sensibilisering motToxicodendron-arter som «poison ivy» og«poison oak» hos opptil 50% av befolk-ningen (2). Dette er planter som ikkeinngår i europeisk flora. I vår del av ver-den er forekomsten av fytodermatoserlavest i nord og høyere i mer tempererteområder med stort innslag av gartneri-virksomhet og hagebruk. I Danmark harPaulsen og medarbeidere påvist 10%kontaktallergi mot korgplanter og 20%total eksemprevalens blant gartnere påFyn (3). Samme forskergruppe har fun-net anamnestiske holdepunkter for urti-kariell plantereaksjon hos 25% av gart-neriansatte, verifisert ved testing hos entredel av pasientene (4). Den generellebefolkningsprevalensen av fytodermato-ser i de nordiske land er imidlertid ufull-stendig kartlagt, men for korgplanter an-gis prevalenstall i området 1–4,5% forpopulasjoner av eksempasienter (5).

Når det gjelder fytofotodermatosene,er risikovariablene først og fremst fore-komsten av aktuelle planter samt tilste-deværelsen av sollys og yrkesmessigeforhold er av underordnet betydning.

PlantekontakturtikariaEt stort antall planter kan utløse urtikari-elle hudreaksjoner etter en enkelt ellergjentatt kontakt (2, 4). Det kliniske bil-det er som ved urtikaria av annen årsak(fig 1) og affiserer gjerne hender og

allergi i prakXsis 3/2005 37

underarmer. Tilstanden er oftest lettgra-dig og raskt forbigående. Anafylaksi somfølge av kontakt med planter forekommersvært sjelden. Ved stadig gjentatt kon-takt kan det oppstå et eksemlignendebilde, analogt med såkalt proteinkontakt-dermatitt.

Patogenesen ved plantekontakturtika-ria kan være farmakologisk, type I-aller-gisk eller ikke-immunologisk.

Brennesle (Urtica dioica,) er den mestvelkjente årsak til plantekontakturtikaria.Planten har stengelhår som inneholderbiologisk aktive aminer som histamin,acetylkolin og serotonin, og brenneslere-aksjonen er således et eksempel på far-makologisk utløst urtikaria som rammeralle som kommer i kontakt med planten.

Type I-allergisk plantekontakturtikariaforekommer hyppigere hos atopikere.

FytofotodermatittFytofotodermatitt er i de aller fleste til-feller et resultat av kontakt med plantersom inneholder fotoaktive psoralener(furokumariner), etterfulgt av belysningmed UVA, oftest i form av naturlig sollys.

Ettersom det her er tale om en foto-toksisk reaksjon, vil alle som eksponeresfor psoralener og UVA i tilstrekkeligdose, utvikle kliniske manifestasjoner.Fotoallergiske reaksjoner (lysaggravertkontaktallergi) mot høyerestående plan-ter er derimot svært uvanlig, men kansees etter kontakt med ulike lavarter.

Skjermplanter (Umbelliferae), med inn-hold av 5-metoksypsoralen (bergapten)eller 8-metoksypsoralen, er den vanligsteårsak til fototoksiske hudreaksjoner i vårdel av verden. Arter av bjørnekjeksslekten(Heracleum spp.), deriblant kjempebjørne-kjeks (H. laciniatum, fig.2), også kalt tromsøpalme, regnes som særlig foto-toksiske (6). Økonomisk viktige skjerm-planter som selleri og pastinakk er også av klinisk interesse. Andre kulturvekstersom fiken, sitrusplanter (særlig bergamot-

appelsin) og vinrute er likeledes velkjenteårsaker til fototoksisk hudreaksjon, men er av mindre betydning hos oss. Det skalimidlertid nevnes at bergamotolje (fig 3)tidligere ble benyttet i stor utstrekning iulike kosmetika, men at produktet senereble forbudt på grunn av hyppige bivirk-ninger i form av fototoksisitet og såkaltBerloque-dermatitt. Bruken har tatt segopp igjen de senere år, men nå ved aroma-terapi, noe som igjen har ført til hudbivirk-ninger (7).

Fototoksiske plantereaksjoner fore-kommer hyppig i sommermånedene. Barnsom kommer i kontakt med skjermplanterunder lek, eller voksne som rydder i hagenuten tilstrekkelig påkledning, er mest ut-satt. I løpet av 1–3 døgn etter ekspone-ring utvikler pasienten svie, erytem ogvesikobulløse elementer der utbredelsen

Flere planter og planteprodukter kan føre til kontaktallergi og kontaktreaksjoner i

huden, såkalte fytodermatoser. Brennesle(Urticae dioica) er den vanligste årsaken til

plantekontakturtikaria. alle foto: dag s. holsen

t

figur 1. Kontakturtikaria forårsaket av einer (Juniperus communis).

svarer eksakt til hudområdene som harvært i kontakt med planten. Selv om det kliniske bildet kan være uttalt (fig 4),går tilstanden spontant tilbake, menetterfølges typisk av langvarig hyperpig-mentering. Dette prinsippet var kjentallerede i oldtiden og ble i India og Egypt benyttet i behandling av vitiligo. I moderne dermatologi brukes kombina-sjonen psoralener og UVA i PUVA-be-handling av psoriasis og enkelte andrehudsykdommer.

Irritativ plantekontaktdermatittPlanters irritative egenskaper kan væreknyttet til så vel fysiske (torner, pigger)som kjemiske forhold, hvorav sistnevntehar størst klinisk betydning. Substansersom irriterer hud og slimhinner kan finnesi alle deler av planten, men er ofte an-riket i plantesaft eller lateks (melkesaft).Selv om noen planter er sterke irritanterog gir plager hos de fleste, er også pasi-entens hudbarriere av betydning, og ato-pikere er av denne grunn mer utsatt forirritative plantereaksjoner.

Den kliniske spennvidden er stor, fraakutt etsskade via alle grader av eksem-

atøs dermatitt til hyperkeratose utenledsagende inflammasjon.

Planter i soleiefamilien (Ranunculaceae)har ofte kraftig irritative egenskaper,knyttet til innholdet av protoanemonin, et stoff som finnes i friske, grønne plante-deler (husdyr spiser bare tørket soleie!).De unnselige strandplantene grøftesoleie(Ranunculus flammula) og tiggersoleie (R sceleratus, fig 5) kan således gi etsska-der hos badende barn. Ifølge tradisjonenble omslag av tiggersoleie brukt av tig-gere for å fremkalle hudsår og slik vekkefolks medlidenhet.

Vortemelkplantene (Euphorbiaceae) errike på melkesaft som inneholder irritan-ten euphorbin. I vår del av verden er denkliniske relevansen av viltvoksende vorte-melkarter usikker, men potteplanten julestjerne (Euphorbia pulcherrima) førerhyppig til kraftige hud- og slimhinne-reaksjoner. Disse er imidlertid ofte avtype I- eller type IV-allergiske (2, 4). En annen potteplante, Dieffenbacchia, er også en fryktet irritant, men er blittmindre populær med årene.

Løkvekster som påskeliljer (Narcissusspp.), tulipan (Tulipa spp.) og hushold-

ningsløk (Allium spp.) inneholder kalsium-oksalatkrystaller, mest i selve løken. Stof-fet frigjøres etter kontakt med vann, ogkan føre til kronisk, lite inflammert der-matitt («tulip fingers») hos yrkesmessigeksponerte. Noen løkplanter inneholderogså kontaktsensibiliserende stoffer.

Den økonomisk viktige korsblomst-familien (Brassicaceae) omfatter blant annet kålplantene, reddik, pepperrot ogsennep. Disse kan føre til hudirritasjon,knyttet til deres innhold av isothiocyanater.

Allergisk plantekontaktdermatittListen over planter som kan føre til kontaktallergiske hudreaksjoner er stor og økende (2), og denne gruppen av fytodermatoser er nok den største ogmest komplekse. Patogenesen innbefat-ter type IV-allergiske mekanismer, noesom muliggjør standardisert utredning(se senere avsnitt), men ofte er allerge-nene dårlig definerte. I motsetning tiltype I-allergenene i pollen er plantekon-taktallergenene typisk småmolekylære,hydrofobe stoffer (essensielle oljer, oleo-resiner) som er anriket i plantesaft ellermelkesaft. Det er ikke holdepunkter forat atopikere er spesielt utsatt for kon-taktallergi mot planter.

Kontaktallergi mot primula ble beskre-vet ved kliniske studier og testing alle-rede i 1890-årene. Kontaktallergenet primin finnes blant annet i den populærepotteplanten Primula obconica (fig 6), og sensibilisering kan skje ved stell avplanten. Pasientene, oftest kvinner, utvikler strekformet, vesikobulløst eksan-tem på hender og underarmer, iblantogså i ansiktet. Primula-allergi har blittmer uvanlig i de senere år etter utviklingav priminfrie varianter av P obconica (8).

figur 2. Kjempebjørnekjeks (Heracleum laciniatum)har svært fototoksiske egenskaper.

figur 3. Aromaoljer og andre plante-produkter kan også gi hudreaksjoner.

38 allergi i prakXsis 3/2005

allergi i prakXsis 3/2005 39

I vår del av verden er kontaktallergimot arter fra korgplantefamilien (Compo-sitae) den viktigste og best studerte år-sak til fytodermatoser, ofte benevntCompositae-dermatitt. Dette er en sværtstor plantefamilie med over 25 000 arterpå verdensbasis. Korgplanter kan finnes ide aller fleste biotoper, og mer enn 200av dem er rapportert å gi kontaktallergi(9). I tillegg til de mer enn 200 viltvok-sende artene som finnes i våre land, der-iblant reinfann (Tanacetum vulgare, fig 7)og populære prydplanter som krysante-mum (Dendranthema spp., fig 8), ermange viltvoksende og kultiverte korg-planter velkjente for folk flest (1, 2).

Kontaktallergene i korgplanter er sesk-viterpenlaktoner som finnes anriket i har-pikskanaler i plantenes stengler og i kjer-telhår på stengel og blad. Av omlag1350 kjente seskviterpenlaktoner vurde-res omtrent halvparten som potensieltallergene (5).

Direkte håndtering av krysantemum,margeritter (Leucanthemum spp.) og salat(Lactuca spp.) er en viktig forutsetningfor sensibilisering, særlig i yrkesbeting-ede tilfeller (3). Kryssensibilisering og

kryssreaksjoner er sannsynligvis vanligforekommende. Det er ellers verdt åmerke seg at ekstrakter av korgplantersom kamille, ringblomst (Calendula spp.),solblom (Arnica spp.), og flere andre kaninngå i kosmetika og naturmedisinskepreparater. Peroralt inntak av korgplan-ter (for eksempel salat) regnes som ufar-lig, også hos sensibiliserte, selv om opp-bluss av dermatitt er beskrevet (5).

De kliniske manifestasjonene av kon-taktallergi mot korgplanter er variable,og det eksisterer tilsynelatende to ulikepasientpopulasjoner (10–12):

Yrkessensibiliserte pasienter ergjennomgående yngre og det er jevn for-deling mellom kjønnene. Pasientene pre-senterer gjerne lokalisert håndeksem, ogved testing finnes typisk kontaktallergimot en enkelt eller få plantearter.

På den annen side har man pasientenemed «klassisk» Compositae-dermatitt.Dette er typisk eldre menn med utbredteksem som er mest fremtredende på ek-sponerte hudområder på hender, under-armer, nakke og hals, foruten i ansiktetog øverst på brystet, også på områderder ikke sollyset slipper til (fig 9). Et slikt

klinisk bilde har ofte vært omtalt som«luftbåren kontaktdermatitt», men pato-genesen er langt fra avklart (13, 14). Pasientene med «luftbåren kontaktderma-titt» har typisk helårlige hudplager medforverring i sommerhalvåret. De har oftekontaktallergi mot mange arter korgplan-ter, og reagerer gjerne også mot andre,vanlig forekommende kontaktallergener,for eksempel metaller. En del av pasien-tene utvikler etter hvert abnorm lysføl-somhet, oftest i UVB-området. Årsaken til dette er ikke sikkert kjent (12, 15).

Praktisk håndtering av mistenkte fytodermatoserHudreaksjoner som oppstår eller forver-res i sommersesongen skal gi mistankeom at det foreligger en fytodermatose.

Når det gjelder fytofotodermatosene,er klinisk diagnose som regel tilstrekkelig,eventuelt supplert av enkle anamnestiskespørsmål («Har du nylig ryddet i hagen?»).Differensialdiagnostisk bør imidlertid tilstander som bulløs impetigo (barn),bulløs pemfigoid (eldre) og porfyria cutanea tarda overveies.

For de andre fytodermatosene er den kliniske presentasjonen gjerne min-dre typisk, og anamnesen desto viktigere.En grundig yrkesanamnese er essensiellt.Pasienten bør også spørres ut om sittforhold til planter på fritiden. Det er like-ledes viktig å spørre om hvilke kosme-tika/fuktighetskremer pasienten bruker i det daglige, ettersom mange pasienteroppfatter «naturpreparater» som prinsipi-elt ufarlige.

figur 4. Bulløs reaksjon etter rydding avbjørnekjeks en fin sommerdag.figur 5. Tiggersoleie (Ranunculus sceleratus)og andre soleier inneholder den kraftige irri-tanten protoanemonin.figur 6. Primula obconica, – tidligere hyppigårsak til kontaktallergi.

4

6

5

t

40 allergi i prakXsis 3/2005

Videre utredning av fytodermatoser eren oppgave for spesialister i dermatologi.

Ved mistanke om allergisk plantekon-taktdermatitt kan standardisert epikutan-testing påvise allergi mot korgplanter, pri-mula, hvitløk og tulipan/Alstroemeria.Ustandardisert epikutantesting med plan-tedeler kan også utføres, men innebærerrisiko for falskt negative/positive reaksjo-ner, irritative reaksjoner og sensibilisering.

Diagnosen irritativ plantekontaktder-matitt stilles på basis av anamnese og kli-nikk. Epikutantesting med kjente irritativeplanter bør unngås!

Det finnes per i dag ikke standardisert

utredning ved mistanke om plantekon-takturtikaria. I tilfeller med store yrkes-/trygdemedisinske konsekvenser kan

imidlertid scratch-testing eller prikk-prikk-testing med aktuelle planter væreav verdi.

figur 7. Reinfann (Tanacetum vulgare),– velkjent og viltvoksende korgplante.figur 8. Krysantemum,- viktig årsak til yrkes-betinget kontaktallergi mot korgplanter.figur 9. «Luftbåren» Compositae-dermatitthos eldre mann.

7 8

9

Referanser1. Holsen DS. Flora og efflorescenser – om

planter som årsak til hudsykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1665–9

2. Lovell CR. Plants and the skin. London: Blackwell, 1993.

3. Paulsen E. Compositae-dermatitis på Fyn.Doktoravhandling. Odense: Odense Univer-sitet, 1996.

4. Paulsen E, Skov PS, Andersen KE. Immediateskin and mucosal symptoms from pot plantsand vegetables in gardeners and greenhouseworkers. Cont Derm 1998; 39: 166–70.

5. Paulsen E. Compositae dermatitis: a survey.Cont Derm 1992; 26: 76 – 86.

6. Kavli G, Midelfart GV, Haugsbo S, Prytz JO.Phototoxicity of Heracleum laciniatum. Case reports and experimental studies. Cont Derm 1983; 9: 27–32.

7. Kaddu S, Kerl H, Wolf P. Accidental bullousphototoxic reactions to bergamot aromat-herapy oil. J Am Acad Dermatol 2001; 45:458–61.

8. Christensen LP, Larsen E. Primin-free Primulaobconica plants available. Cont Derm 2000;43: 45 – 6.

9. Menz J, Winkelmann RK. Sensitivity to wildvegetation. Cont Derm 1987; 16: 169–73.

10. Paulsen E, Andersen KE. Compositae dermatitis in a Danish dermatology depart-ment in one year (II). Cont Derm 1993; 29:6–10.

11. Wrangsjö K, Ros AM, Wahlberg JE. Contactallergy to Compositae plants in patientswith summer-exacerbated dermatitis. ContDerm 1990; 22: 148 – 54.

12. Ross JS, du Peloux Menage H, Hawk JLM,

White IR. Sesquiterpene lactone sensitivity:clinical patterns of Compositae dermatitisand relationship to chronic actinic dermati-tis. Cont Derm 1993; 29: 84 – 7.

13. Warshaw EM, Zug KA. Sesquiterpene lactone allergy. Am J Cont Derm 1996; 7:1–23.

14. Christensen LP, Jakobsen HB, Paulsen E, Hodal L, Andersen KE. Airborne Compositaedermatitis: monoterpenes and no partheno-lide are released from flowering Tanacetumparthenium (feverfew) plants. Arch DermatolRes 1999; 291: 425 – 31.

15. du Peloux Menage H, Hawk JLM, White IR.Sesquiterpene lactone mix contact sensiti-vity and its relationship to chronic actinicdermatitis: a follow-up study. Cont Derm1998; 39: 119 – 122. •