3

Med många bäckar att stämma i – hur ska vi prioritera och hur beräknar vi kostnaden? En förstudie om beräkningar av kostnader och potentiella besparingar vid förebyggande insatser kring barn och unga i riskzon.

Inna FeldmanLisa WellanderFilipa SampaioMichael WellsAnna Sarkadi

Institutionen för kvinnors och barns hälsa/Socialpediatrik, Uppsala Universitet

4

FörordMånga av Sveriges just nu största utmaningar går att sammanfatta i ett enda ord - utanförskap. Bakom begreppet döljer sig ett gigantiskt resursslöseri, både i form av skattemedel och människoliv. Utanförskap är i sin helhet Sveriges största samhällskostnad och innebär ett nästan ofattbart lidande i det på ytan så välmående Sverige. Det växande utanförskapet är ett hot mot både vår välfärd och synen på Sverige som ett medmänskligt samhälle. Det är en tickande bomb som riskerar att göra samhället betydligt otryggare och hårdare för kommande generationer. Och det helt i onödan. För det finns nämli-gen en lösning på situationen - om vi agerar nu.

Skandias erbjudande inom pension och trygghet är ett komplement till de svenska välfärdssystemen. Vi ser den press som den demografiska utvecklingen och utanförskapet innebär för samhället. Det gör att vi också söker efter lösningar. De socioekonomiska kalkylmodeller vi har utvecklat i samarbete med nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog visar att förebyggande insatser mot barn och unga bara behöver ha en marginell effekt för att ändå vara lönsamma på sikt. Det är dags att värna för Sveriges välfärd genom att ta fram finansieringslösningar och samarbetsformer som gör att offentliga sektorn kan bekämpa utanförskap med samma typ av investeringsperspektiv som redan finns inom an-dra områden, exempelvis infrastruktur och miljö. Vi kallar det sociala investeringar.

I samband med att vi har utbildat en tredjedel av landets kommuner har vi förstått att allt fler vill satsa på sociala investeringar. Frågan är bara hur det skall gå till i praktiken. För det gäller ju att de projekt som genomförs också ger förväntad långsiktig effekt. Det finns behov av ännu mer empiriskt baserad kunskap för att våga agera fullt ut.

Vi på Stiftelse Skandia Idéer för livet har därför gett en forskargrupp i socialpediatrik vid Uppsala Univer-sitet uppdraget att systematiskt kartlägga och utvärdera redan genomförda sociala investeringars effekt i förhållande till sin kostnad. Första steget i samarbetet är denna förstudie. Nästa steg, som vi redan har påbörjat, är att ta fram en hel katalog av evidensbaserade metodverktyg och investeringsberäkningar som maximerar effekten och minimerar risken för misslyckande vid sociala investeringar.

Bakom all statistik, alla uträkningar, strukturer och processer handlar sociala investeringar egentligen om något djupt medmänskligt; att ge fler människor chansen att leva ett vanligt liv. Något som kan låta banalt och självklart för många, men som är en dröm att sikta mot för andra. Genom att satsa mer på sociala investeringar får alla i Sverige en ökad känsla av samhörighet, trygghet och framtidstro.

Lena Hök

Hållbarhetschef Skandia och Chef Skandia Idéer för livet

SammanfattningFörutsättningar är goda för att värdera effekterna i både monetära och hälsotermer av ett antal kommu-nala insatser som syftar till att förebygga utagerande beteendeproblem hos barn och unga. Det kan slås fast i denna förstudie som ur ett kommunalt perspektiv undersöker vilka effekter som olika åtgärdspro-gram med förebyggande inriktning kan leda till i termer av potentiella hälsovinster, kostnadsbesparingar och i förlängningen ett minskat antal individer i utanförskap.

Ett samarbete som generat viktig kunskap

Utanförskapets pris är högt. Det visar inte minst det arbete som Skandias stiftelse Idéer för livet till-sammans med nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog drivit under flera år för att öka kunskapen om vad utanförskap kostar samhället. Och, inte minst, vilka samhällsvinster som kan förväntas när utanförskap undviks. Genom att utveckla hälsoekonomiska beräkningsmodeller finns nu metoder för att exempelvis beräkna och värdera effekterna av förebyggande insatser som minskar kostsamma utfall på sikt. Resultaten har bland annat väckt ett stort intresse för värdet av sociala inves-teringar, hur kommunala medel till sociala investeringsfonder kan frigöras och hur effekterna av olika förebyggande insatser kan värderas.

Ur kommunernas perspektiv har arbetet inneburit en möjlighet att ta fram ett konkret ekonomiskt beslutsunderlag för att möta de ständigt återkommande utmaningarna med att fördela resurser och insatser för att generera bästa effekt. Ett underlag som blir ett starkt stöd i arbetet med att hantera de ständigt återkommande frågorna: Vilka problem ska prioriteras? Vilka insatser väljer vi för att få bästa långsiktiga effekt? Vilka insatser är mest kostnadseffektiva? Hur lång tid tar det att få tillbaka investe-ringen? Hur beräknar vi avskrivningstiden om insatsen visar sig ge effekt?

Forskargruppens uppdrag – att värdera effekterna av olika förebyggande insatser

2012 gav stiftelsen Idéer för livet forskargruppen vid institutionen för Socialpediatrik vid Uppsala univer-sitet uppdraget att i en förstudie undersöka möjligheterna att göra den här typen av hälsoekonomiska kalkyler. Därtill att värdera effekterna av olika förebyggande insatser för att hantera tillståndet utage-rande beteendeproblem hos barn mellan 3-12 år.

Metoden för förstudiens har varit att undersöka tillgången till data på kommunal nivå avseende före-komst av och kostnader för olika problem respektive utfall som ska förebyggas. Därtill definiera en av-gränsning för förebyggande insatser utifrån befintligt vetenskapligt stöd, kvantifiera kostnader för valda insatser och mäta effekter och potentiella besparingar av desamma.

Det yttersta syftet från samhällets sida med att göra sociala investeringar är att minska människors lidande och öka deras välbefinnande. I verkligheten är det dock inte obetydligt om investeringen kan an-ses lönsam även i ekonomisk bemärkelse när ett beslut ska fattas. Forskargruppens uppdrag blev därför att analysera och belysa frågeställningarna ur ett kommunalt perspektiv där horisontella prioriteringar görs och skarpa beslut måste fattas. Initialt valde forskargruppen ut ett antal program för föräldrastöd där forskning redan finns att tillgå. Därefter fortsatte arbetet med att samla data om evidensbaserade modeller som används inom skolan.

Långtidsstudier visar att beteendeproblem av utagerande karaktär i tidig ålder ökar riskerna för framti-da problem och utgör en riskfaktor för att hamna i olika former av utanförskap senare i livet. Forskning visar också att det finns effektiva metoder att arbeta förebyggande med utagerande beteendeproblem. Effektstudier bekräftar att förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram bidrar till att barns psykiska hälsa blir bättre och att färre barn får kliniska problem. Ett förhållande som får ligga till grund för att beräkna och kvantifiera kostnader per program och barn för förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram, liksom för att skatta potentiella besparingar som en effekt av insatserna.

Resultat som visar den framgångsrika effekten av förebyggande insatser

Utifrån det insamlade underlaget visar beräkningar att en kommuns kostnader för förebyggande insatser för utagerande beteendeproblem varierar mellan 1 000 och 7 000 kronor per barn. Kostnaderna för att ett avvärjt fall av utagerande beteende skattas till mellan 26 000 till 100 000 kronor beroende på vilken insats man väljer. Skattningar utifrån offentlig statistik, vetenskapliga studier och direkta kontakter med kommunala tjänstemän visar att barn mellan 3-12 år med utagerande beteendeproblem på klinisk nivå kostar en kommun 80 000 till 150 000 kronor årligen.

När insatsernas kostnader ställs i relation till besparingar, som är en följd av minskning i antal kliniska fall av utagerande beteende, får vi ett resultat som visar att förebyggande insatser många gånger ger goda effekter, inte bara för individen utan även ur ett ekonomiskt perspektiv. Till exempel visar beräk-ningar baserade på föräldrastödsprogrammet Cope att programmet genererar två kronor tillbaka för varje satsad krona under ett år, samt sju till åtta kronor under 15 år.

Rekommendation till utveckling av Skandiamodellen

Kommunernas medvetenhet om värdet av sociala investeringar har under senare år stärkts väsentligt. Skandia Idéer för livets intensiva arbete med Skandiamodellen har varit en central drivkraft i den utveck-lingen. Det genom att synliggöra och öka kunskapen om utanförskapets pris, visa på fördelarna med ett förebyggande perspektiv och inte minst genom att erbjuda kommuner utbildningar i att både planera och genomföra sociala investeringar. Vår uppfattning är att det finns goda möjligheter att ta fram ett evidensbaserat metodikverktyg som gör det möjligt för kommuner och andra aktörer att med högre effekt och mindre risk våga satsa på fler och större sociala investeringar.

För att kunna applicera studiens resultat på andra tillstånd krävs en fullständig beräkningsmodell som inkluderar fler förebyggande insatser, en dataapplikation och även en skriftlig manual. En anpassning av modellen och den medföljande manualen ger användare på kommunal nivå möjlighet att producera egna skattningar av potentiella kostnadsbesparingar och hälsovinster utifrån lokala data och behov.

InnehållsförteckningVad får det kosta att förhindra framtida utanförskap? . . . . . . . .1

Insikten om värdet av sociala investeringar växer sig allt starkare . . . . . . . . . . . . . 1

Med utgångspunkt i den kommunala ekonomiska verkligheten . . . . . . . . . . . . . . . 2Förstudiens syfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Fokus på utagerande beteendeproblem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Förekomst av beteendeproblem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Riskfaktorer som kan bidra till ett utagerande beteende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Ett mönster av stabilitet över tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Konsekvenser av tidiga allvarliga beteendeproblem på längre sikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Trots stabilitet över tid räcker det inte att bara satsa på riskgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Effektiva metoder för att förebygga utagerande beteendeproblem . . . . . . . . . . . 7Förstudiens avgränsning till två varianter av förebyggande insatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7En beskrivning av föräldrastödsprogrammen och de insatser som ingår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Metod för att kartlägga skolprogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Leder förebyggande insatser till minskning av utagerande beteendeproblem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Kostnader för att utbilda ledarna av programmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Driftskostnader för att genomföra föräldrastödsprogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Totala kostnader för olika förebyggande program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Kommunala kostnader för barn med utagerande beteendeproblem . . . . . . . . . . . 15Att beräkna kostnader utifrån data och offentlig statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Att beräkna kostnader utifrån direkta kontakter med kommuner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Vilka generella insatser finns det för en kommunal verksamhet och vad är priset? . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Hälsoekonomiska beräkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Att beräkna effekter och besparingar på kort sikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Att beräkna effekter och besparingar på lång sikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Förstudiens slutsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Förslag till utveckling av Skandiamodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Referenser   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1

Vad får det kosta att förhindra framtida utanförskap?Att stämma i bäcken handlar om att med tidiga och samordnade insatser bryta en utveckling hos en ung människa för att i stället påverka den i en positiv riktning. Vinsterna som möjliggörs är enorma, såväl ur ett mänskligt som krasst ekonomiskt perspektiv. Dilemmat som vi dock ställs inför kan illustreras av de ständigt återkommande frågorna vad får det kosta och vem ska betala här och nu?

Insikten om värdet av sociala investeringar växer sig allt starkare Kommunernas medvetenhet om värdet av sociala investeringar har under senare år stärkts väsentligt. Skandias Idéer för livets intensiva arbete med Skandiamodellen har varit en central drivkraft för utveck-lingen. Med socioekonomiska kalkylmodeller har man lyckats synliggöra utanförskapets pris och visa på fördelarna med ett förebyggande perspektiv. Inom ramen för Skandiamodellen har man även utbildat en tredjedel av Sveriges kommuner i planering och genomförande av sociala investeringar. Men när en kom-mun har kommit så långt att den har har förstått värdet av sociala investeringar - och kanske även redan har etablerat sociala investeringsfonder - uppstår lätt nya frågor:

▪ Vilka val och prioriteringar måste vi göra för att åtgärderna ska få de långsiktiga effekter som vi önskar?

▪ Vilken insats är mest relevant att investera i för att åtgärda ett identifierat problem? ▪ Hur vet man om investeringen ger avsedd effekt? ▪ Hur lång tid tar det innan vi kan ”räkna hem” investeringen? ▪ Om insatsen visar sig ge effekt, hur gör vi då för att beräkna avskrivningstiden? ▪ Hur kan vi säkerställa att investeringen inte sker på någon annan verksamhets bekostnad? ▪ Hur går vi tillväga för att uppskatta den totala samhällsnyttan av insatsen?

Dessa och andra frågor kräver hälsoekonomiska analyser för att kunna besvaras. En analys som inbe-griper ett spektra av problem och tillstånd som kommunerna många gånger kan behöva hjälp med och stöd för att kunna genomföra.

2

Med utgångspunkt i den kommunala ekonomiska verklighetenAtt göra sociala investeringar handlar i första hand om att minska människors lidande och öka deras välbefinnande. Samtidigt verkar kommunerna i en verklighet där frågan huruvida en investering i ren ekonomisk bemärkelse kan bedömas som lönsam eller inte är högst relevant när besluten väl ska fattas.

Genom Stiftelsen Idéer för livet gav Skandia forskargruppen för Socialpediatrik vid Uppsala universitet i uppdrag att göra en förstudie med syfte att undersöka förutsättningarna för att göra hälsoekonomiska kalkyler.

Forskargruppens uppdrag var att med ett kommunalt kostnadsperspektiv sätta sig in i situationen där horisontella prioriteringar görs och skarpa beslut måste fattas, och utifrån detta se hur konkreta be-sluts- och beräkningsunderlag kan utvecklas som hjälp och stöd för kommunerna.

De lärdomar och insikter som förstudien nu ger kan bli till ett värdefullt beslutsstöd för kommunerna i deras arbete med att prioritera och utveckla sina sociala investeringar framöver.

Förstudiens syfte

Förstudiens övergripande syfte var att undersöka förutsättningarna för att med ett konkret ekonomiskt beslutsunderlag värdera effekter av en kommuns sociala investeringar i att förebygga oönskade och kostsamma utfall på sikt. Delsyften med förstudien var att:

▪ Undersöka tillgången till data på kommunal nivå avseende kostnader för olika problem samt för utfall som ska förebyggas.

▪ Definiera en avgränsning av förebyggande insatser utifrån befintligt vetenskapligt stöd.

▪ Definiera och beräkna kostnader för insatser.

▪ Värdera effekter och potentiella besparingar av insatser.

▪ Uppskatta kommunala kostnader av det förebyggbara tillståndet.

3

Fokus på utagerande beteendeproblem

För att identifiera ett lämpligt fokusområde för förstudien sattes fem grundläggande kriterier upp:

1. Ett tillstånd som dokumenterat ökar risken för framtida negativa konsekvenser och utanförskap.

2. Ett tillstånd vars konsekvenser bland annat utgörs av dokumenterade och betydande kommunala kostnader på kort och lång sikt.

3. Tillgång till effektiva metoder för att förebygga oönskade utfall av tillståndet.

4. Tydlig koppling mellan kommunala kostnader och den investering som görs.

5. Tydliga aktuella kommunala kostnader som kan kopplas till tillståndet i syfte att beräkna möjliga kortsiktiga vinster.

För att kunna göra en regelrätt hälsoekonomisk beräkning är det av yttersta vikt att fullgod information inom samtliga uppsatta kriterier finns att tillgå. Ambitionen är att när väl beräkningsmodeller för olika tillstånd finns etablerade ska kommunen inte behöva ta del av all bakomliggande fakta utan kunna gå direkt till ett datorverktyg, i form av en ”kalkylator”. Genom att lägga in sina egna siffror skapas en bild av vilka potentiella besparingar som de egna sociala investeringarna kan leda till.

Det tillstånd som valdes var utagerande beteendeproblem hos barn 3-12 år gamla, vilket uppfyller samt-liga ställda krav tillsammans med att en stor mängd internationell vetenskaplig litteratur finns att tillgå i ämnet. Dessutom visade tillståndet sig fungera som ett utmärkt exempel att pröva denna nya modell på. På följande sidor beskrivs utagerande beteendeproblem hos barn mer i detalj, baserat på de fem kriterier som vi ställt upp för tillståndet och som står i fokus i förstudien.

4

Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblemFörekomst av beteendeproblemFörekomsten av måttliga till svåra utagerande problem hos förskolebarn uppskattas ligga mellan 5 och 14 procent [1], där förekomsten bland yngre barn tenderar att öka enligt vissa källor [2]. För uppförande-störning hos barn är förekomsten mellan 1 och 10 procent. Utagerande problem räknas både till de van-ligast förekommande och de mest stabila bland barnpsykiatriska syndrom [3].

Riskfaktorer som kan bidra till ett utagerande beteendeEn rad riskfaktorer finns kopplade till utagerande beteendeproblem [4],[5]. I förskoleåldern är dessa uppdelade i faktorer relaterade till barnet, föräldrarna, familjen i övrigt samt omgivningen. Barnkom-ponenter inkluderar bristande färdigheter i konflikthantering, bristande sociala färdigheter, impulsivitet och uppmärksamhetsproblem, svårhanterligt temperament, bristfällig skolmognad samt språk- och inlärningssvårigheter. Just barnets svårhanterlighet ses som en möjlig föregångare till utagerande bete-endeproblem.

De flesta utvecklingsmodeller framhåller dock barnuppfostran och familjeförhållanden som centrala aspekter. Patterson [6] med flera menar till och med att barnuppfostran och egenskaper av föräld-ra-barn relationen bör ses som avgörande. Även om spädbarnets lättretlighet eller tecken på över-aktivitet tros spela en roll enligt Patterson, ses upptrappade, negativa eller så kallade ”tvingande” samspelsmönster mellan förälder och barn som en nödvändig ingrediens för långsiktigt antisocialt beteende. Något som i sin tur kan leda till andra problem i skolan och i relationerna med kamrater och andra jämnåriga. Forskning har visat att föräldrar till utagerande barn handskas mindre effektivt med sitt barns beteende och agerar ofta på sätt som snarare bidrar till och vidmakthåller barnets svårartade beteenden [6].

Beteendeproblem tenderar dessvärre också att vidmakthållas under icke fungerande familjeförhållan-den och stress [7, 8]. En möjlig orsak är att stressade föräldrar är mer benägna att vara stränga eller inkonsekventa i sin föräldrastil [9-11], vilket i sin tur trappar upp tidiga föräldra-barn konflikter kring självständighet och kontroll. I vissa situationer kan föräldrars beteende spä på olydnad, aggressivitet och dålig reglering av negativa känslor, istället för att fungera som en positiv förebild av väl reglerat och pro-socialt beteende [12].

Ytterligare exempel på riskfaktorer som har med föräldraskap att göra är dålig tillsyn och låg grad av kognitiv eller tankemässig stimulans i hemmiljön. Exempel på omgivnings- och familjefaktorer som bi-drar till eller vidmakthåller beteendeproblem är låg inkomstnivå, kriminalitet och/eller missbruk hos förälder, stressande livshändelser, psykisk sjukdom hos förälder och konflikter mellan föräldrar. I skolål-dern finns det risker som är förknippade med skol- och kamratfaktorer som exempelvis ineffektiva lärar-strategier för hantering av problem, aggressivitet i klassrummet, avvikande kamratgrupp och avvisande från kamratgruppen. Enligt Kazdin [13] är det vanskligt att bara räkna upp en rad riskfaktorer utan att beakta under vilka sammansatta betingelser riskfaktorer verkar.

▪ För det första tycks flera riskfaktorer uppträda samtidigt till exempel i kombinationer som låg in-komst, familj med många barn, trångboddhet, ogynnsamt boende, bristande tillsyn av föräldrarna, kriminalitet hos föräldrarna och konflikter mellan föräldrarna.

▪ För det andra blir riskfaktorer sammanhängande över tid då närvaron av en riskfaktor ökar sanno-likheten för en ansamling av andra. Tidiga inlärningssvårigheter kan med andra ord leda till skolk och skolavbrott, för att följas av en ökad risk för uppförandestörningar.

5

▪ För det tredje kan riskfaktorer interagera med varandra och andra faktorer (minskas eller påver-kas). Att vara en av många barn i en familj har i flera studier visat sig vara en riskfaktor för uppföran-destörningar. Samtidigt som familjestorleken som riskfaktor minskar om familjeinkomsten inte är alltför låg och bostadsförhållandena är goda. Ett annat exempel är att riskfaktorer ofta står i sam-verkan med barnets ålder, således tycks föräldrakonflikter eller skilsmässa vara en riskfaktor om dessa inträffar tidigt, det vill säga före 4-5 års ålder.

Ett mönster av stabilitet över tid Studier på förskolebarn som uppvisar utagerande beteendeproblem redan mellan 2-3 års ålder pekar på att problemen är relativt stabila om de förekommer i flera olika miljöer tillsammans med en hemmiljö som kännetecknas av hög grad av psykosociala problem [14]. Flera studier på icke-diagnostiserade barn har dock visat på en stabilitet omkring 50 procent för höga nivåer av utagerande problem vid 3 års ålder upp till skolåldern [8, 9, 14, 15]. Vidare visar en studie att 71 procent av de pojkar som uppfyllde 13 kriteri-er för trotssyndrom vid 4 års ålder, fortfarande två år senare uppfyllde kriterierna för någon utagerande diagnos [16].

Uppskattningar av stabiliteten av utagerande beteendeproblem hos förskolebarn ser lite olika ut bero-ende på typen av undersökningsgrupp, hur utagerande problem definieras, samt hur lång uppföljnings-perioden är. Nagin och Tremblay [17] har i en långtidsstudie kunnat visa att femåriga pojkar som uppvi-sade höga nivåer av trotsigt och hyperaktivt beteende löpte stor risk för bestående fysisk aggressivitet. Faktorer som mammor med låg utbildningsnivå och tidigt barnafödande tenderade att ytterligare stärka en sådan utveckling.

Vidare har Campbell och medarbetare [14] funnit att en liten subgrupp med pojkar med flera riskfaktorer visade en större sannolikhet för fortsatta problem vid skolstart. Vikten av att tidigt fånga upp utageran-de beteendeproblemen och sätta in hjälpinsatser understryks av studien som visar att både observerad aggressivitet och föräldrarapporterat utagerande är relativt stabila mellan 2-5 år och uppåt. När dessa problembeteenden når nivåer av diagnostiserade syndrom i skolåldern visar studien vidare att beteen-dena är relativt svårbehandlade.

Konsekvenser av tidiga allvarliga beteendeproblem på längre siktMånga av de mest allvarliga samhällsproblemen (till exempel brottslighet och drogmissbruk) och de mest kostsamma psykiska problemen hos vuxna (till exempel antisocial personlighetsstörning) har sina ursprung i tidiga utagerande beteendeproblem. Viktigt att poängtera i sammanhanget är att det mot-satta förhållandet inte gäller i samma utsträckning. Det vill säga alla barn med tidiga utagerande bete-endeproblem är inte dömda att hamna i ett framtida utanförskap.

Mängden forskning om utveckling av utagerande beteendeproblem i barndomen [18, 19] växer kontinu-erligt. Forskningen har framlagt bevis som tyder på att tidig debut av utagerande beteende leder till ett brett spektrum av negativa konsekvenser, som kriminalitet [20-23], drogmissbruk [23-25], skolsvårighe-ter [26, 27], psykiska problem [22, 23, 28], självmordsbeteende [29, 30], arbetslöshet [20, 31] och tonårs-graviditeter [24, 32].

En omfattande långtidsstudie där en årskull med över 1 000 nyzeeländska ungdomar [33, 34] följts upp under 25 år, visar samband mellan utagerande problem vid 7, 8 och 9 år och ett brett spektrum av sena-re negativa utfall (Tabell 1).

Relativ risk är den extra risk som är förknippad med en riskfaktor och kan definieras som en risk för en händelse eller ett utanförskapstillstånd (till exempel alkoholberoende) i relation till exponering för en riskfaktor – i vårt fall utagerande beteende. Den beräknas som risken för ett utfall (alltså att utveckla ett

6

tillstånd) i den utsatta gruppen (barn som uppvisar utagerande beteende) dividerat med risken i den ej utsatta gruppen (barn som inte uppvisar utagerande beteende).

Utanförskap vid 25 år Relativa risker för barn med utagerande problem

Kriminalitet 6

Alkoholberoende 2

Narkomani 4

Psykisk sjukdom 10

Tonårsgraviditet 4

Arbetslöshet 4

Socialförsörjning 5

Tabell 1. Relativa risker för utanförskap för barn med utagerande beteende.

Data från Tabell 1 visar att för barn med utagerande problem är risken för till exempel kriminalitet sex gånger större än för barn som inte uppvisar utagerande beteende. På samma sätt tolkas risken för alko-holberoende som två gånger större och narkomani som fyra gånger större och så vidare för var och ett av övriga utanförskapstillstånd.

Trots stabilitet över tid räcker det inte att bara satsa på riskgruppenSammanfattningsvis gäller att tidiga utagerande beteendeproblem ökar risken för fortsatta beteende-problem över tid. Detta gäller särskilt om det finns en ansamling av riskfaktorer tillsammans med bete-endeproblem som redan i tidig ålder kan anses som allvarliga. Med många faktorer i omgivningen och hos barnet självt som påverkar utfallet är stabiliteten samtidigt inte 100 procent.

I gruppen av barn med utagerande beteendeproblem som identifieras vid ett visst givet tillfälle så kom-mer cirka hälften av dessa från en population av barn som vid tidigare mättillfällen inte har uppvisat så-dana problem. Det gör att det inte är så enkelt som att det räcker med att inrikta insatserna på barn som tidigt uppvisar utagerande beteendeproblem.

Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblem - en sammanfattning

Tidig uppkomst av beteendeproblem av utagerande karaktär ökar risker för framtida problem. Långtidsstudier visar att uppförandeproblem utgör stora risker för olika former av utanförskap, även om inte alla barn som uppvisar tidiga beteendeproblem också får sådana problem. För effekter på befolk-ningsnivå är det därför viktigt att satsa brett med förebyggande insatser, ef-tersom det inte går att förutse exakt vilka barn som har störst behov av stöd.

7

Effektiva metoder för att förebygga utagerande beteendeproblemFörstudiens avgränsning till två varianter av förebyg-gande insatserAktuella program för förebyggande insatser ska i detta sammanhang kunna definieras som standardi-serade och finnas beskrivna i manual eller motsvarande. Därtill program som finns med i minst en gran-skad internationell vetenskaplig publikation. Forskargruppen valde också att använda en mindre snäv definition av evidens än vad som görs i SBUs granskning av program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Det ger större möjlighet att samla en bredd av program, vilka redan tillämpas av kommuner och där det samtidigt finns någon form av dokumenterad vetenskaplig bas för insatsen. Mot denna bakgrund valdes följande två typer av förebyggande insatser ut: föräldrastödsprogram respektive skolprogram. De valda programmen finns som både universella och riktade insatser för barn mellan 3-12 år.

Metod för att kartlägga program och insatser för föräldrastödSystematiska sökningar genomfördes för att identifiera dels de vanligast förekommande föräldrastöd-sinsatserna i Sverige, dels svenska och internationella studier inom föräldrastödsområdet.

Folkhälsoinstitutets rapport ”Kartläggning av kommunernas arbete med föräldrastödsinsatser 2011” [35] användes som en utgångspunkt. Därutöver utfördes sökningar på kommuners och universitets webb-sidor med nyckelorden ”föräldrastöd”, ”föräldrastödsprogram”, ”studier föräldrastöd” under perioden januari 2012 till augusti 2013. Personliga kontakter med svenska föräldrastödsforskare gav ytterligare värdefull information om kostnader för föräldrastödsprogrammen samt om avslutade och pågående studier inom föräldrastödsområdet.

För att samla vetenskapliga studier genomfördes sökningar i forskningsdatabasen PubMed med sökor-den “mental health disorder”, “child behavior disorder”, “child behavior problem”, “conduct problem” och “conduct disorder” i kombination med underrubrikerna “prevention and control”, “preschool/school children”, “parenting support”, “parent-training” och “randomised controlled trial” och “Sweden” i syfte att få en så heltäckande bild som möjligt.

I Tabell 2 sammanfattas det vetenskapliga underlaget för urvalet av strukturerade föräldrastödsinsatser som främst syftar till att förebygga utagerande beteenden. Föräldrastödsprogrammen redovisas som universella program som riktar sig till alla föräldrar respektive som selektiva program. De senare riktar sig till föräldrar med barn som tillhör en riskgrupp, exempelvis barn med beteendeproblem eller riskbe-teende.

Gränsen mellan universella och selektiva föräldrastödsprogram är dock i vissa fall oskarp, eftersom vissa program som ursprungligen är framtagna för riktad användning även erbjuds universellt, det vill säga till alla föräldrar. Det visar sig också att universella erbjudanden även lockar föräldrar som upplever problem med sitt barn. Föräldrastödsprogrammet Cope är exempel på ett föräldrastödsprogram som ursprungligen är framtaget för att erbjudas till föräldrar som har barn med beteendeproblem, men som i många kommuner erbjuds universellt.

8

En beskrivning av föräldrastödsprogrammen och de insatser som ingår

Tabell 2. Strukturerade föräldrastödsprogram som syftar till att förebygga utagerande beteenden.

Aktivt föräldraskap (Active Parenting) [36, 37]

Programmet Aktivt föräldraskap har utvecklats i USA och riktar sig till föräldrar och andra vuxna som vill skapa bättre relationer med barn. En stor del handlar om att skapa en lättare och mer hanterbar vardag i familjen eller i förskola/skola/fritids. Kärnan i programmet är ömsesidig respekt och därför används varken belöning eller bestraffning. Programmet finns för både småbarns- och tonårsföräldrar och grup-pen består av tolv föräldrar (individer). Upplägget kan variera från tre till tolv träffar som är alltifrån två timmar till en heldag. Det handlar om kontinuerliga möten varje eller varannan vecka, alternativt en gång i månaden om det är fråga om heldagsmöten.

Triple P [38-42]

Det universella programmet Triple P har utvecklats i Australien och syftar till att främja positiva rela-tioner och förbättra barnens psykiska hälsa. Tre av programmets fem nivåer är översatta till svenska, nivå 2-4, och det finns certifierade svenska utbildare i metoden. Nivå 2 är en öppen föreläsning för en större föräldragrupper, nivå 3 är upp till fyra 20 minuters sessioner och nivå 4 är träffar i grupper om tolv föräldrar (individer) som varvas med enskilda samtal. Samtliga nivåer riktar sig till föräldrar med barn mellan 2-12 år.

Program Syfte Vetenskapligt stöd Sverige

Vetenskap-ligt stöd Intl.

Aktivt föräld-raskap/AP

Utveckla goda relationer mellan barn och föräldrar, skapa en han-terbar vardag i familj/skola.

√

Triple P nivå 2–3

Främja positiva relationer och för-bättra barnens psykiska hälsa. √ √

CopeFörbättra samspelet i familjen och ge föräldrar verktyg som stöd för sitt föräldraskap.

√ √

ConnectAnknytningsbaserat program som fokuserar på anknytning och barns utveckling.

√ √

De otroliga åren

Förbättra barnens psykiska hälsa baserat på social inlärnings- och förstärkningsteori.

√ √

KometFörbättra samspel och minska bråk och konflikter mellan förälder och barn.

√

Förstärkt Komet

Föräldrar i behov av extra insatser i programmet Komet. √

Komet genom Internet

Förbättrar samspelet och minska bråk och konflikter mellan förälder och barn.

√

Triple P nivå 4Främjar positiva relationer och för-bättra barnens psykiska hälsa. För föräldrar i behov av extra insatser.

√

Universella föräldrastöds-program som riktar sig till alla föräldrar med eller utan barn med beteende-problem.

Selektiva föräldrastöds-program som främst riktar sig till föräldrar som har problem med sitt barn eller föräldraskap.

9

Cope [43]

Det selektiva programmet Cope avser att ge föräldrar verktyg att förstå och hantera sitt barns beteende och stärka dem i föräldraskapet. I fokus står att förbättra samspelet i familjen och att skapa stödjande nätverk för detta. Cope riktar sig till föräldrar med barn mellan 2-12 år och barn i tonåren, mellan 13-18 år. Grupper på maximalt 30 föräldrar (individer) träffas två timmar i veckan under en tioveckorsperiod.

Connect/ConnectU [44-47]

Det kanadensiska programmet Connect/ConnectU är ett selektivt program som vänder sig till föräldrar med barn och tonåringar mellan 9-17 år. Det bygger på grundläggande principer om anknytning, relatio-ner och barns utveckling. Grupper om cirka tolv föräldrar träffas en timme per vecka under tio veckor. Gruppledarutbildningar finns i Göteborg, Falun, Malmö och Uppsala med fler orter som kan bli aktuella utifrån behov och efterfrågan.

De otroliga åren/The Incredible Years [48]

Det selektiva programmet De otroliga åren fokuserar på att öka föräldrarnas positiva uppfostringsmeto-der och hjälpa dem att på ett bättre sätt hantera sin egen ilska och frustration. Föräldragruppen består av tio till tolv föräldrar (individer) som träffas två timmar i veckan vid sammanlagt 14 tillfällen. Program-met har utvecklats i USA och gruppledarutbildningar är förlagda till Lund och sker utifrån behov och efterfrågan.

Komet, Förstärkt Komet [47, 49, 50]

Det selektiva programmet Komet riktar sig till föräldrar med barn mellan 3-11 år respektive tonåringar mellan 12-18 år. Huvudsyftet är att förbättra samspelet mellan förälder och barn och minska bråk och konflikter. Föräldragrupper med maximalt åtta deltagare träffas 2,5 timmar i veckan vid elva tillfällen, varav en av träffarna utgörs av ett enskilt samtal. Förstärkt Komet riktar sig till familjer med barn mellan 3-11 år som kan behöva extra stöd för att tillgodogöra sig innehållet i en Kometkurs. Det kan exempelvis handla om svårigheter som depression eller stress hos föräldrarna. Gruppen består av cirka sex föräld-rar (individer) som träffas 2,5 timmar i veckan under en tioveckorsperiod. Programmen har utvecklats i Sverige och gruppledarutbildningarna är förlagda till Stockholm.

Komet genom internet/iKomet [51, 52]

Programmet är en internetbaserad version av Komet och består av sju onlinesessioner som pågår under tio veckors tid. Det riktar sig till föräldrar, med barn mellan 3-12 år, som inte kan delta i Komet föräld-ragrupp. Föräldrarna får via en hemsida läsa, titta på videos och utföra hemuppgifter om hur de kan förbättra samspelet med sina barn. Programmet har utvecklats i Sverige.

Metod för att kartlägga skolprogram I Tabell 3 sammanfattas det vetenskapliga underlaget för att göra ett urval av strukturerade skolinsatser, vilka främst syftar till att förebygga psykiska problem hos unga, där bland annat utagerande beteende-problem återfinns. När det kommer till skolinsatser är det svårt att göra gränsdragningen mellan univer-sella och selektiva program, eftersom det är hela grupper eller klasser som behandlas och inte enskilda individer eller familjer.

10

Program Syfte Vetenskapligt stöd Sverige

Vetenskapligt stöd Intl.

Good Behavi-or Game

Syftar till att stärka de skyddande faktorer som finns kring individ/grupp och på skolnivå med fo-kus bland annat på problemlösning och förmåga till samspel.

√

FRIENDS Syftar till att hjälpa barn och tonåringar att hante-ra stress, ångest och depression. Metoden handlar om att öva upp var och ens kognitiva och emotio-nella färdigheter.

√

Social Emo-tionell Träning (SET)

Programmet SET är utvecklat för att förebygga psykisk ohälsa, genom att stärka de skyddande faktorerna på individ-, grupp- och skolnivå.

√

Skolkomet Programmet innehåller beteendebaserade tekni-ker som hjälper läraren att använda effektiva stra-tegier när fokuseleven, och resten av klassen, upp-visar önskvärda och icke önskvärda beteenden.

√

Tabell 3. Skolprogram som syftar till att förebygga utagerande beteenden.

Good Behavior Game [53, 54]

Good Behavior Game är ett program för barn mellan 7-12 år och utspelar sig framförallt i klassrummet. Syftet är att minska tidiga utagerande beteendeproblem hos eleverna, genom att låta dem tävla i lag mot varandra om att visa ett gott uppförande. Programmet pågår under hela läsåret och tar sin början med 15 minuters sessioner som stegvis ökar till en timme i slutet av året.

FRIENDS [55-60]

FRIENDS är ett skolprogram som syftar till att hjälpa barn och tonåringar mellan 10-13 år att hantera stress, ångest och depression. Det sker genom att öva upp kognitiva och emotionella färdigheter som hjälper till att bygga upp ett självförtroende och motverka psykiska problem. De unga träffas ungefär 50 minuter i veckan vid sammanlagt tio tillfällen. Därefter ingår två ”booster”-träffar en respektive tre må-naders senare samt två föräldraträffar.

Social Emotional Training (SET) [61, 62]

SET är ett manualbaserat program som syftar till att främja den psykiska hälsan hos barn och unga mellan 6-16 år och lägga grunden för en positiv utveckling hos dem. Genom att kontinuerligt träffas två gånger i veckan under ett skolår är avsikten med programmet att stärka skyddande faktorer på individ-, grupp- och skolnivå, framförallt med fokus på problemlösning och förmåga till samspel.

SkolKomet [63]

SkolKomet bygger på social inlärningsteori och syftar till att ge läraren verktyg för att bättre hantera barn med utagerande beteendeproblem, svårigheter med koncentration och uthållighet. Insatsen är på både indikerad och selektiv preventiv nivå. Programmet finns i två versioner; en kortare som består av fem träf-far som sträcker sig över en halv termin, samt en längre version med nio träffar under en skoltermin.

11

Leder förebyggande insatser till minskning av utagerande beteendeproblem?Internationella utvärderingar visar att föräldrastödsprogram är effektiva för att förebygga beteendepro-blem hos barn. Framförallt genom att bidra till att minska risker för familjekonflikter, stress och ineffekti-va föräldrastrategier. Även skolprogram visar sig effektiva för att minska uppförandeproblem och skapa bättre förutsättningar för elever att agera i enlighet med skolans värdegrund. Beteendeförändringar har förmågan att förändra normer och attityder i en grupp, precis om attityder och normer har förmågan att påverka beteenden. Även vår kunskap om hur en del program fungerar i en svensk kontext växer. Effekt-värderingen baserar sig på resultat från svenska och internationella effektstudier av följande program.

Föräldrastödsprogram Skolprogram

Selektiva: ▪ Cope ▪ Connect ▪ De otroliga åren ▪ Komet ▪ Förstärkt Komet ▪ Komet genom Internet ▪ Triple P (nivå 4)

Universella: ▪ Aktive Parenting ▪ Triple P (nivå 2-3)

▪ Good Behavior Game (GBG) ▪ FRIENDS ▪ Social Emotionell Träning (SET) ▪ SkolKomet

Ett krav för en effektstudie är att hälsoeffekter har undersökts i ett experiment med försöks- och kon-trollgrupper. Det möjliggör slutsatser med hög säkerhet. Särskilt säkra slutsatser blir det om fördelning-en mellan försöks- och kontrollgrupper görs slumpvis, det vill säga med randomiserade kontrollerade studier (RCT).

Effektmått av förbyggande insatser i syfte att förbättra barns psykiska hälsa och minska utagerande beteende bör vara kvantitativa och kunna svara på följande frågor:

▪ Har barnens psykiska hälsa förbättrats? I så fall i vilken utsträckning? ▪ Har insatsen bidragit till att minska förekomsten av allvarliga psykiska problem,

till exempel kliniska fall av utagerande beteende?

Som effektmått används i de flesta studierna instrument som mäter psykisk ohälsa av utagerande ka-raktär. Föräldrarna besvarar ett antal frågor som sammanvägs i ett antal poäng för att sedan jämföras med en cut-off som identifierar barn med utagerande beteende på klinisk nivå. Skillnader i förekomst av problem före och efter genomförd insats indikerar förändringar i barnets psykiska hälsa.

På grupp/befolkningsnivå beräknas förändringar som ett medelvärde. Dessutom kan förändringar skat-tas i andel/antal barn med allvarliga psykiska problem på klinisk nivå, det vill säga barn med så stora problem att det motiverar åtgärder. Resultaten för interventionsgrupperna jämförs med respektive kon-trollgrupp för att skatta den så kallade nettominskningen av problemen. I den här förstudien använder vi konservativa antaganden och presenterar de lägsta observerade effekter från vetenskapliga studier.

Resultaten visar att problem med utagerande beteende och även svåra beteendeproblem minskar bland barnen i interventionsgrupperna jämfört med barnen i kontrollgrupperna. Effekter för föräldrastödspro-grammet Cope presenteras i Figur 1a och Figur 1b. En sammanfattning av effekter av förebyggande insat-ser redovisas i Tabell 4.

12

Cut-off Kliniskafall Kliniska

fall, upp

Kliniskafall, bas

Problemskala

BaslinjeUppföljning

20 34 48 62 78 90 104 118 132 146 160 174 188 202 216 230

Hälsovinst(poäng)

20 34 48 62 78 90 104 118 132 146 160 174 188 202 216 230

Figur 1a. Minskad nivå av utagerande beteende. Figur 1b. Minskat antal kliniska fall.

Program

Reduktion (%) av utagerande beteende i genomsnitt

Skattat antal kliniska fall per 100 barn, baslinje

Reduktion (%) av kli-niska fall vid uppföljning

Antal avvärj-da kliniska fall per 100 barn

Aktivt föräldraskap/AP 9 % 5 35 % 2

Triple P nivå 2–3 10 % 5 30 % 2

Cope 12 % 50 22 % 11

Connect 8 % 50 10 % 5

De otroliga åren 7 % 50 13 % 7

Komet 11 % 50 12 % 6

Förstärkt Komet 15 % 50 30 % 15

Komet genom Internet 13 % 50 25 % 13

Triple P nivå 4 16 % 50 20 % 10

Good Behavior Game 12 % 5 40 % 2

FRIENDS 11 % 5 30 % 2

Social Emotionell Träning (SET) 15 % 5 40 % 2

Skolkomet 10 % 5 60 % 3

Universella föräldra- stödsprogram som riktar sig till alla föräld-rar med eller utan barn med beteendeproblem.

Selektiva föräldrastöds-program som främst riktar sig till föräldrar som har problem med sitt barn eller sitt för-äldraskap.

Skolprogram som syftar till att förebygga utage-rande beteenden.

Tabell 4. Effekter av förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram.

13

För att beräkna nödvändiga kostnader för att starta och bedriva en förebyggande insats ur ett kom-munperspektiv har två skattningar genomförts. En som skattar kostnader för att utbilda en utförare (programledare) respektive en som skattar rörliga kostnader (driftskostnader) för ett program. Kostna-derna anges i kronor till 2012 års penningvärde och är utan diskonteringsränta med antagande om att programmen pågår under ett år.

Kostnader för att utbilda ledarna av programmen Arbetstiden är den mest kostnadskrävande resursen. För att beräkna kostnaderna har vi utgått från 24 yrken som kan antas relevanta för att leda något av programmen. En genomsnittlig månadslön för en programledare beräknar vi till 23 600 kronor respektive inklusive sociala avgifter till 31 000 kronor. En lön som baseras på 20 arbetsdagar eller 160 arbetstimmar per månad. Med 40 procents påslag för soci-ala avgifter blir den genomsnittliga timlönen 194 kronor och dagslönen 1 550 kronor.

Utbildningskostnader inkluderar kursavgift, kursmaterial, ersättning för arbetstid och resekostnader. Arbetstid baseras i sin tur på antal hela dagar som ägnas åt utbildningen. Eftersom de flesta program-ledarutbildningar äger rum i stora städer inkluderas kostnader för resor, logi och traktamente. Generellt kan utbildningskostnader betraktas som en långsiktig investering. Erfarenheter från olika kommuner, såsom Vallentuna, Enköping, och Örebro, visar dock att programledare brukar utföra sitt uppdrag under maximalt fem år och tendensen är att många utbildade hoppar av uppdragen relativt snabbt.

Driftskostnader för att genomföra föräldrastödsprogramDriftskostnader definieras som kostnader för att genomföra ett föräldrastödsprogram. I driftskostnader ingår: kostnader för den tid som programledare ägnar åt att sätta samman föräldragruppen, förbere-delsearbete, själva gruppträffarna, efterarbete i form av kontakter och samtal med föräldrarna mellan träffarna, samt lokalkostnader för gruppträffarna.

Vanligtvis erbjuder en kommun fyra programomgångar per år. Mötenas längd och annan tidsåtgång per program för programledare och deltagande föräldrar har beräknats utifrån programbeskrivningar med antagandet att deltagarna närvarar vid varje träff. Programledarens timlön skattas till 194 kronor och lokalkostnaden skattas som 100 kronor per timme baserat på mötestid och förberedelsetid.

Totala kostnader för olika förebyggande programI de sammanlagda kommunkostnaderna inkluderas 5 procent av utbildningskostnaderna per programse-rie. Detta bygger på antagandet att en utbildad ledare jobbar i fem år och genomför fyra programserier per år. Dessutom tillkommer kommunens driftkostnader.

Kostnaderna presenteras per föräldrastödsprogram, skolprogram och per barn i Tabell 5. För de flesta program är kommunens sammanlagda kostnader lägre än 3 000 kronor per barn. Detta är med andra ord den nödvändiga kommunala satsningen för ett barn vars föräldrar deltar i föräldrastödsprogram. Motsvarande kostnader för skolprogram är mindre än 2 000 kronor per barn.

14

Program Kostnad per program

Kostnad per barn

Aktivt föräldraskap/AP 17 670 kr 1 403 kr

Triple P nivå 2–3 4 659 kr 1 077 kr

Cope 45 740 kr 2 744 kr

Connect 28 920 kr 2 892 kr

De otroliga åren 57 372 kr 6 259 kr

Komet 40 656 kr 6 098 kr

Förstärkt Komet 35 100 kr 7 020 kr

Komet genom Internet (beror på antal föräldrar) 890 kr

Triple P nivå 4 29 040 kr 2 904 kr

Good Behavior Game (beror på antal barn) 1 634 kr

FRIENDS (beror på antal barn) 710 kr

Social Emotionell Träning (SET) (beror på antal barn) 2 030 kr

Skolkomet (beror på antal barn) 4 260 kr

Universella föräldras-tödsprogram som riktar sig till alla föräldrar med eller utan barn med beteendeproblem.

Selektiva föräldrastöds-program som främst riktar sig till föräldrar som har problem med sitt barn eller sitt för-äldraskap.

Skolprogram som syftar till att förebygga utage-rande beteenden.

Tabell 5. Sammanlagda kommunkostnader för föräldrastödsprogram, inklusive drifts- och utbildningskostnader.

Effektiva metoder för att förebygga utagerande beteendeproblem - en sammanfattning

Effektstudier visar att förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram bidrar till en bättre psykisk hälsa hos barn och att färre barn får kliniska problem. Detta utgör därmed en grund för skattning av po-tentiella besparingar.

15

Betalare Kostnad per barn och år

Kommunen 82 338 kr

Socialtjänst 24 600 kr

Förskola och skola 57  738 kr

Tabell 6. Uppsala kommuns kostnader för barn 3–12 år med utagerande beteendeproblem.

Kommunala kostnader för barn med utagerande beteendeproblemEn särskilt utmanande del med förstudien är att det idag saknas offentliga uppgifter och vetenskapliga studier om de kommunala kostnader som kan knytas till barn med utagerande beteendeproblem. För att ändå kunna bedöma kostnaderna genomfördes två olika skattningar. En första baserad på epidemio-logiska data och offentlig statistik, och en andra baserad på direkta kontakter med kommuner.

Att beräkna kostnader utifrån data och offentlig statistikFörstudiens skattningsprincip baseras på expertbedömningar tillsammans med ett antagande om att fö-rekomsten av utagerande beteendeproblem på klinisk nivå som kräver samhällsåtgärder, kan skattas till 5 procent. I beräkningarna för socialtjänst, förskola och grundskola används data från Uppsala kommun. Kommunens kostnader rör främst elevassistenter och speciallärare i skolan, undervisning i små grupper i förskola och skola, samt insatser från socialtjänsten. Kommunen får tjäna som en illustration av tanke-gången för beräkningarna tillsammans med resultaten som är att betrakta som relevanta för de flesta kommuner och utan risk för överskattning.

Socialtjänsten

Uppsala kommuns kostnader för barn- och ungdomsvården (barn 3-12 år) uppgår årligen till 108 miljo-ner kronor [64, 65]. Enligt tidigare expertbedömningar [66] utgör vård för utagerande beteendeproblem cirka 25 procent av den totala kostnaden, det vill säga 27 miljoner kronor. Antalet barn mellan 3-12 år i Uppsala kommun är 21 978 [67]. Om 5 procent av barnen i åldern 3-12 år beräknas ha en utagerande be-teendeproblematik motsvarar det 1 098 barn. Kostnaden för ett barn med utagerande problematik på klinisk nivå beräknas till 24 600 kronor per barn och år.

Förskola och grundskola

Årsbudget för förskola, förskoleklass och grundskola i Uppsala kommun baseras på antal barn i respek-tive åldrar och kostnader per barn enligt Skolverkets siffror [68]. Enligt expertbedömning beräknas kost-naderna för barn med utagerande beteendeproblematik i förskolan stå för 2 procent av årsbudgeten. Motsvarande i förskoleklass och grundskola beräknas till 3 respektive 4 procent av årsbudgeten.

Baserat på antal barn i olika ålderskategorier och 5 procent förekomst av utagerande beteende på kli-nisk nivå, skattas kostnaden för barn mellan 2-15 år med utagerande problematik till i genomsnitt 57 738 kronor per barn och år. För förskolebarn är kostnaden 49 000 kronor, för barn i förskoleklass 30 000 kronor och för barn i grundskolan 70 000 kronor.

Sammanfattningsvis kostar ett barn i åldern 3–12 år, med utagerande beteendeproblem på klinisk nivå, Uppsala kommun i genomsnitt 82 000 kronor extra per år (Tabell 6).

16

Att beräkna kostnader utifrån direkta kontakter med kommunerI ett försök att komma ännu närmare kommunernas verkliga kostnader i förstudien kontaktades ett antal tjänstemän och rektorer. I frågeställningen underströks att förstudien handlar om barn mellan 5-12 år med utagerande beteendeproblem som får insatser i vanlig skola samt när barnet fortfarande bor hem-ma.

Frågor till skolpersonal (rektor, skolpsykolog med flera)

▪ Hur stor ekonomisk post av skolans och förskolans budget i (aktuell) kommun går till särskilda in-satser (elevassistent, specialpedagog eller kurator)?

▪ Hur ser proceduren ut när det beslutas att ett barn ska ha extra stöd i skolan? Vad behövs det för underlag för beslut?

De fyra kommuner som lämnade uppgifter var Norrköping, Uppsala, Ovanåker och Växjö. Samtidigt visa-de det sig att frågorna inte var så lätta att svara på alla gånger för det stora flertalet av de tillfrågade.

Att beräkna skolans kostnader svårare än väntat

Att få tag i rätt person som kunde svara på frågorna visade sig vara en utmaning. I många fall slussades forskargruppen mellan skolor och kommunala tjänstemän i jakt på någon som ville eller kunde svara. Det visade sig också att budgetens utformning inte är anpassad för att avgränsa kostnaderna för utage-rande beteendeproblem eller till ett viss åldersspann. Det hela gör det därför svårt att mer exakt identi-fiera kostnaderna för insatser för utagerande beteendeproblem. Ytterligare en svårighet för att göra en korrekt beräkning är att det ofta sätts in flera insatser runt ett barn. Det gör det svårt att avgöra hur stor del av en kostnad som ett utagerande beteende står för och hur stor del som beror på andra problem.

Skattning av kostnader utifrån särskilda insatser

Om det finns farhågor att en elev inte når kunskapsmålen ska en utredning göras för att ett åtgärdspro-gram med särskilt stöd ska kunna sättas in. Från Skolverkets sida finns generella riktlinjer för hur ut-redning och åtgärdsprogram kan se ut. Någon klar nationell definition över vem som bör få stöd liksom en definition av vad som avses med särskilt stöd finns inte i egentlig mening, även om rutinerna för åt-gärdsprogram med särskilt stöd med åren har konkretiserats. Till exempel i Växjö kommun där man inte enbart fokuserar utredningen på eleven utan också på organisation och läromiljö som omger denne. Det finns en svårighet i att skatta behov av stödåtgärder på grund av utagerande beteendeproblem baserat enbart på antal beslut om stöd via åtgärdsprogram, då elever i en del fall får olika former av stöd, till exempel extrastöd i läsgrupper, utan att ett åtgärdsprogram har satts in.

Några mer exakta uppgifter om hur många barn som får särskilt stöd via åtgärdsprogrammet på grund av utagerande beteende har forskargruppen därför inte lyckats få.

Exempel på kommuners kostnader

I Ovanåkers kommun uppskattas kostnaderna för särskilda insatser såsom elevassistenter, specialpeda-goger och kuratorer för barn mellan 5-12 år till ungefär 5,45 miljoner kronor. Detta motsvarar 3,6 procent av barn- och skolnämndens årsbudget för verksamheterna 1-16 år, förvaltning, övrig elevvård med mera. Detta förhållande bekräftar också våra antaganden vid skattningen av kostnader baserat på offentlig statistik.

Vid kontakter med 14 grundskolor i Uppsala kommun var det endast en rektor som kunde svara på frå-gan om skolans kostnader för utagerande beteendeproblem. I det fallet rörde det sig om en elev som behövde elevassistent till en kostnad för skolan på ungefär 22 000 kronor i månaden eller en årskostnad på cirka 220 000 kronor inklusive sociala avgifter.

17

Kommunala kostnader för utagerande beteendeproblem - en sammanfattningDet saknas en övergripande bild över hur mycket ett barn med utagerande beteende kostar ur ett kommunalt perspektiv. Däremot visar skattningar utifrån offentlig statistik och direkta kontakter med kommuntjänstemän att ett barn med utagerande beteende på klinisk nivå kostar en kommun mellan 80 000-150 000 kronor årligen. Det är därför ingen överskattning att anta att ett barn mellan 3-12 år, som uppvisar utagerande beteende på klinisk nivå, kostar kommunen 100 000 kronor årligen.

Uppgifterna om kostnader för särskilt stöd till barn som Norrköpings kommun lämnat handlar främst om kostnader för fysiska besvär, utvecklingsstörning, i behov av resursgrupp eller om barnet eller ungdo-men tidigare bott på HVB- eller SIS-hem.

Till stor del handlar det om kostnader för mer extrema fall än de som är målet för denna förstudie. Totalt ingick 114 barn i kommunens resursgrupp, där elever med komplicerad undervisningssituation hamnar vars behov inte kan mötas i hemskolan, till en kostnad av 28 miljoner. Det motsvarar 1,4 procent av barn- och ungdomsnämndens årsbudget i kommunen.

Växjö kommuns årsbudget för grundskola och förskola ligger på 1,3 miljarder kronor. 4 procent av års-budgeten går till personalinsatser för särskilt stöd, till exempel elevassistent, specialpedagog och kura-tor. En kostnad som stämmer med de skattningar som vi gjort utifrån offentlig statistik.

Sammanfattningsvis kan en generell uppskattning göras om att ungefär 4 procent av eleverna är i behov av särskilda insatser. I denna grupp om 4 procent ingår inte bara barn med en utagerande beteendepro-blematik utan den inkluderar även barn med andra problem.

Vilka generella insatser finns det för en kommunal verksamhet och vad är priset? Med kommunens begränsade resurser är det centralt att känna till kostnaden för de generella insatser som kan förebygga förekomsten av psykisk ohälsa bland barn och unga. I Tabell 7 presenteras en upp-skattning av en kommuns kostnader för ett antal generella insatser, per barn och år[66, 69], vilka utgår från Brembergs (2007)[66] kostnadseffektivitetsanalys.

Tabellen redovisar insatsernas årskostnader, medan längden på insatserna kan variera [69]. Majoriteten av insatserna är mer kostsamma än de föräldrastöd- eller skolprogram som presenterats tidigare. Det är också viktigt att påpeka att vissa insatser, som till exempel minskad storlek på klass, kan kräva mer än ett år för att ge positiv inverkan på barns psykiska ohälsa. Samtidigt som andra insatser, till exempel föräldrastödsprogram, pågår under mindre än ett år.

Tabellen visar underlag för fördelning av resurser från kostsamma insatser, såsom ökad personaltäthet, minskad klasstorlek eller öppen fritidsverksamhet, till mindre kostsamma insatser som kurator i för-skolan eller skol- eller föräldrastödsprogram som också ger positiv inverkan på barns psykiska hälsa. Det finns mycket att vinna på en ökad personaltäthet i förskoleverksamheten, som ett sätt att minska samhällskostnaderna för ett utanförskap i framtiden. Samtidigt bör insatsen ställas i relation till andra möjliga generella insatser till lägre kostnader som kan ge samma effekt.

18

Generell insats Kostnad per barn och år

Öppen förskola 17 735 kr

Ökad personaltäthet i förskoleverksamhet 35 108 kr

Minskad klasstorlek i grundskolan 15 201 kr

Kurator i skolan 603 kr

Speciallärare i skolan 44 397 kr

Öppen fritidsverksamhet 23 164 kr

Tabell 7. Uppskattning av kostnader för olika generella insatser (2012).

Ett resultat i Brembergs [66] kostnadseffektivitetsanalys visade att ökad personaltäthet i förskolan och minskade klasser inte nödvändigtvis är det mest kostnadseffektiva, jämfört med insatser som rådgiv-ning till föräldrarna samt strukturerade föräldragrupper under förskoleåren. Viktigt blir därför att i ett tidigt skede prioritera resurserna rätt. Ansatsen med generella insatser som riktar sig till hela den ut-valda populationen gör att en lägre kostnad föredras och långsiktigt har större chans att implementeras och vidmakthållas i kommunal verksamhet.

Kostnader för generella insatser inom den kommunala verksamheten - en sammanfattning

Det finns ett flertal generella insatser inom kommunal verksamhet, vissa mer kostsamma än andra. Utan tvekan kan man konstatera att kostna-derna för föräldrastöd- och skolprogram är relativt låga i jämförelse med andra samhällsinsatser som har samma syfte.

19

Hälsoekonomiska beräkningarFörstudien visar att det finns goda förutsättningar för att värdera effekter av ett antal kommunala insat-ser i syfte att förebygga utagerande beteendeproblem hos barn och unga, både i monetära och hälso-termer.

Meningen med effektstudier är att ge förutsättningar för att bedöma effekterna av en viss förebyggande insats. Resultatet blir en grund för att skatta potentiella kortsiktiga (mindre än två år) respektive lång-siktiga (på 15 års sikt) besparingar för en kommun som en effekt av en minskad förekomst av barn och unga med utagerande beteendeproblem. Med kunskap om relativa risker jämte preventiva insatsers effektivitet kan vinsterna med att antal barn undviker olika former av framtida utanförskap skattas. Uti-från detta kan sedan samhällsbesparingar beräknas.

Skattningen utgår från kommunens kostnader för beteendeproblem av utagerande karaktär hos barn mellan 3-12 år, och avser kommunens extra kostnader jämfört med kostnader för barn utan dessa pro-blem.

Att beräkna effekter och besparingar på kort siktUnderlaget för att beräkna potentiella hälsovinster och kortsiktiga besparingar på under ett år omfattar befolkningsdata, en lista av verksamma förbyggande insatser samt antal föräldrar och antal barn i ål-dern 2-13 år som tog del av insatserna under ett år. Ett exempel på ett underlag för en kommun presen-teras i Tabell 8.

Kommunens kostnader för insatserna beräknas och antal avvärjda kliniska fall av utagerande beteende kan skattas baserat på effektdata för respektive förebyggande insats. Insatsernas kostnader ställs med andra ord i relation till besparingar som är en följd av minskning i antalet kliniska fall av utagerande be-teende. Ett exempel för beräkningar av kortsiktiga (under ett år) besparingar presenteras nedan.

CopeRiktad insats, 50 % förekomst av utagerande beteende

13 avvärjda kliniska fall av utagerande beteende- problem.

Kommunkostnader2 800 kr x 120 = 336 000 kr

Vinst1 066 000 kr - 336 000 kr = 730 000 kr

Kommunbesparingar82 000 kr x 13 = 1 066 000 kr

20

I Tabell 8 redovisas hur ett beräkningsunderlag för en hypotetisk kommun skulle kunna se ut. Med data från en aktuell kommun kan förväntade besparingar beräknas baserat på vilka program som erbjuds tillsammans med antal deltagare. Beräkningarna adderas ihop som i exemplet ovan, med hänsyn tagen till eventuella överlappningar mellan skolinsatser och föräldrakurser. Tabell 8 nedan är baserad på en exempelkommun med 20 600 barn i åldern 3-12 år:

Program Målgrupp – prevalens av utagerande beteende

Antal deltagare under ett år

Aktivt föräldraskap Befolkningen, 5 % 300 st

Triple P, nivå 2 Befolkningen, 5 % 500 st

Cope Riktat, 50 % 100 st

SkolKomet Befolkningen, 5 % 300 st

Föräldrastödsprogram (förebyggande insatser)

Skolprogram (före- byggande insatser)

Tabell 8. Underlag för att skatta kortsiktiga kommunala besparingar (under ett år)

Att beräkna effekter och besparingar på lång siktI tidigare studier utförda av nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog, beräknas delar av samhällskostnaderna för olika former av utanförskap [70]. Med hjälp av dessa siffror presenteras tre exempel på kostnader för långsiktiga konsekvenser av tidiga beteendeproblem: psykosociala arbetshin-der (arbetslöshet), psykisk sjukdom och missbruk (alkoholberoende) sammanfattas i Tabell 9.

Utanförskap Årliga sam-hällskostnader

Femårs- kostnader Betalare

Psykosociala arbetshinder 100 000 kr 490 000 kr

Arbetsmarknaden 24 000 kr

Försäkringskassan 81 000 kr

Kommunen 84 000 kr

Landsting 299 000 kr

Psykisk sjukdom 350 000 kr 1 800 000 kr

Arbetsmarknaden 68 000 kr

Kommunen 824 000 kr

Landsting 862 000 kr

Missbruk av alkohol 620 000 kr 3 100 000 kr

Kommunen 702 000 kr

Landsting 320 000 kr

Rättsväsendet 727 000 kr

Övriga 1 353 000 kr

Tabell 9. Samhällskostnader för utanförskap (inkl avskrivningar)

Skattningarna för en trettioårsperiod [69] visar att en person som utvecklar psykosociala arbetshinder medför samhällskostnader på omkring två miljoner kronor. Kostnaderna för psykiska sjukdomstillstånd är betydligt högre, cirka sju till nio miljoner kronor för en trettioårsperiod.

21

Kostnad: 336 tkrSamhällskostnad 20-25 år: 490 tkr x 14 fall = 6 860 tkr

Besparingar 9 800 tkr - 6 800 tkr + 336 t kr = 3 276 tkr

14 fall av psykosociala arbetshinder

20 fall av psykosociala arbetshinder

Psyk. arbetshinder, 30 %

Samhällskostnad 20-25 år: 490 tkr x 20 fall = 9 800 tkr

CopeRiktad insats, 50 % förekomst av utagerande beteende. 120 föräldrar60 kliniska fall

Utan insats120 föräldrar, 60 kliniska fall

13 avvärjda kliniska fall av utagerande be-teende, 60 - 13 = 47 kliniska fall

Samhällets kostnader för en missbrukare uppgår till omkring tolv till femton miljoner kronor beroende på vilken diskonteringsränta som väljs. Beräkningsprinciperna för att skatta långsiktiga samhällsekono-miska konsekvenser av utagerande beteendeproblem baseras på en rapport från National Institute of Care and Clinical Excellence (NICE) [71].

Baserat på antal avvärjda kliniska fall av utagerande beteende för respektive förebyggande insats samt relativa risker för olika former av utanförskap (Tabell 1) kan fall där utanförskap undviks uppskattas. Eftersom samhällskostnaderna redan har beräknats blir det möjligt att beräkna långsiktiga potentiella besparingar på grund av minskade fall av utanförskap. För att göra detta krävs det samma underlag som för skattning av kortsiktiga effekter, Tabell 8.

Nedan är ett exempel för hur beräkningar av långsiktiga besparingar (under 15 år) kan göras:

Beräkning effekter och besparingar på kort och lång sikt - en sammanfattning

Hälsoekonomiska beräkningar visar på möjligheten att skatta samhälls-besparingar på kort och lång sikt utifrån kostnader, effekter och om-fattningen av förebyggande insatser.

22

Förstudiens slutsatserFörutsättningarna är goda för att förse kommuner med verktyg för att beräkna och få fram ett konkret ekonomiskt beslutsunderlag för att värdera effekter av förebyggande insatser och minska kostsamma utfall på sikt.

Med kunskap om relativa risker och preventiva insatsers effektivitet kan antal barn som undviker olika former av utanförskap skattas. Utifrån det kan samhällsbesparingar beräknas eftersom utanförskapets pris är väl känt genom Skandias tidigare arbete. Forskargruppen har i förstudien visat att det är möjligt att värdera effekter av ett antal kommunala insatser i syfte att förebygga beteendeproblem hos barn och unga, på kort och lång sikt, både i monetära och hälsotermer.

För att använda resultaten från pilotstudien fullt ut krävs en vidareutveckling av förstudien. Till exempel behöver fler förebyggande insatser inkluderas och ett gränssnitt skapas för att möjliggöra modellering av olika utfall för en enskild kommun.

Förslag till utveckling av SkandiamodellenSkandiamodellens nuvarande kalkylmodeller visar att det lönar sig att minska utanförskap och ohälsa med långsiktiga sociala investeringar. Resonemanget har fått stort genomslag bland kommuner och andra offentliga aktörer. Nästa steg är att ta fram ett evidensbaserat verktyg som stödjer kommuner i deras satsningar på sociala investeringar i praktiken. För att använda våra studiers potential i det arbe-tet krävs en fullständig beräkningsmodell, en dataapplikation och även en skriftlig manual. Modellen ska innehålla anvisningar över vilka data som krävs, förslag på relevanta datakällor samt en tydlig redogö-relse för hur modellens resultat kan beskrivas och tolkas. Anpassning av modellen och den medföljande manualen innebär att användare på lokal nivå kan producera egna skattningar av potentiella kostnads-besparingar och hälsovinster utifrån lokala data och behov.

Det fortsatta arbetet bör omfatta följande steg:

▪ Utökning av urval av möjliga förebyggande insatser som ger förbättringar i barnens psykiska hälsa.

▪ Definition och beskrivning av kommunala data angående typ av preventiva insatser (föräldrastöds-program, skolprogram med mera) och omfattning (antal föräldrar/barn som får del av insatsen).

▪ Utveckling av beräkningsmetoder för att bedöma kortsiktiga (under ett till två år) kommunala besparingar.

▪ Utveckling av en hälsoekonomisk modell för skattningar av framtida besparingar på längre sikt (upp till 15 år).

▪ Utveckling av dataapplikation för användare på lokalnivå med syfte att skatta potentiella hälsovinster och kommunala besparingar som resultat av verksamma förebyggande insatser.

I likhet med förstudien bör samma kriterier för tillstånd ingå för att inkluderas i en utvidgad modell. Det vill säga ökade risker för senare negativa konsekvenser med till denna risk kopplade kommunala kostnader, effektiva metoder för att förebygga de oönskade utfallen, kommunala kostnader som kan kopplas till investeringen och aktuella kommunala kostnader för tillståndet.Ett ytterligare steg kan vara en fallstudie av ett par kommuner för att samla data och för att mäta effekter av de insatser som sociala investeringsfonder bidrar till.

23

Referenser1. Lavigne JV, Gibbons RD, Christoffel KK, Arend R, Rosenbaum D, Binns H, Dawson N, Sobel H, Isaacs

C: Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders among preschool children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1996, 35(2):204-214.

2. Webster-Stratton C, Hammond M: Treating children with early-onset conduct problems: A com-parison of child and parent training interventions. Journal of consulting and clinical psychology 1997, 65(1):93.

3. Schowalter JE, Costello EJ: Developments in child psychiatric epidemiology. Journal of the Ame-rican Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1989, 28(6):836-841.

4. Webster-Stratton C, Reid MJ, Hammond M: Preventing conduct problems, promoting social competence: A parent and teacher training partnership in Head Start. Journal of clinical child psychology 2001, 30(3):283-302.

5. Kazdin AE: A model for developing effective treatments: progression and interplay of theory, research, and practice. J Clin Child Psychol 1997, 26(2):114-129.

6. Patterson GR, Chamberlain P, Reid JB: A comparative evaluation of a parent-training program. Behavior Therapy 1982, 13(5):638-650.

7. Ackerman BP, Kogos J, Youngstrom E, Schoff K, Izard C: Family instability and the problem behavi-ors of children from economically disadvantaged families. Developmental Psychology 1999, 35(1):258.

8. Campbell SB: Behavior problems in preschool children: Developmental and family issues. Advances in clinical child psychology 1997.

9. Campbell SB, Pierce EW, Moore G, Marakovitz S, Newby K: Boys’ externalizing problems at ele-mentary school age: Pathways from early behavior problems, maternal control, and family stress. Development and Psychopathology 1996, 8:701-720.

10. McLoyd VC: Socioeconomic disadvantage and child development. American psychologist 1998, 53(2):185.

11. Patterson GR, DeBaryshe BD, Ramsey E: A developmental perspective on antisocial behavior. American psychologist 1989, 44(2):329.

12. Rubin KH, Hastings P, Chen X, Stewart S, McNichol K: Intrapersonal and maternal correlates of aggression, conflict, and externalizing problems in toddlers. Child Development 1998, 69(6):1614-1629.

13. Kazdin AE: Parent management training: evidence, outcomes, and issues. Journal of the Ameri-can Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997, 36(10):1349-1356.

14. Campbell SB, Shaw DS, Gilliom M: Early externalizing behavior problems: Toddlers and preschoolers at risk for later maladjustment. Development and psychopathology 2000, 12(3):467-488.

15. Richman N, Stevenson J, Graham PJ: Pre-school to school: A behavioural study. Behavioural De-velopment: A Series of Monographs 1982.

16. Speltz ML, DeKlyen M, Greenberg MT: Attachment in boys with early onset conduct problems. Development and Psychopathology 1999, 11(02):269-285.

17. Nagin DS, Tremblay RE: Parental and early childhood predictors of persistent physical aggressi-on in boys from kindergarten to high school. Archives of General psychiatry 2001, 58(4):389.

18. Burke JD, Loeber R, Birmaher B: Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002, 41(11):1275-1293.

19. Dodge KA, Pettit GS: A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescence. Dev Psychol 2003, 39(2):349-371.

24

20. Caspi A: The child is father of the man: personality continuities from childhood to adulthood. Journal of personality and social psychology 2000, 78(1):158-172.

21. Farrington E: Pediatric nursing Humanitarian Award recipient offers hope to children with AIDS. Pediatric nursing 1998, 24(6):614-615, 591.

22. Kratzer L, Hodgins S: Adult outcomes of child conduct problems: a cohort study. J Abnorm Child Psychol 1997, 25(1):65-81.

23. Lynskey MT, Fergusson DM, Horwood LJ: The origins of the correlations between tobacco, alco-hol, and cannabis use during adolescence. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines 1998, 39(7):995-1005.

24. Bardone AM, Moffitt TE, Caspi A, Dickson N, Stanton WR, Silva PA: Adult physical health outcomes of adolescent girls with conduct disorder, depression, and anxiety. Journal of the American Aca-demy of Child and Adolescent Psychiatry 1998, 37(6):594-601.

25. Flory K, Milich R, Lynam DR, Leukefeld C, Clayton R: Relation between childhood disruptive beha-vior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: individuals with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder are uniquely at risk. Psychology of addictive behaviors: journal of the Society of Psychologists in Addictive Beha-viors 2003, 17(2):151-158.

26. Brook JS, Newcomb MD: Childhood aggression and unconventionality: impact on later acade-mic achievement, drug use, and workforce involvement. The Journal of genetic psychology 1995, 156(4):393-410.

27. Tremblay RE, Vitaro F, Bertrand L, LeBlanc M, Beauchesne H, Boileau H, David L: Parent and child training to prevent early onset of delinquency: The Montréal longitudinal–experimental study. 1992.

28. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R: Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003, 60(7):709-717.

29. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT: Youth suicide attempts: a social and demographic profile. The Australian and New Zealand journal of psychiatry 1998, 32(3):349-357.

30. Darke S, Ross J, Lynskey M: The relationship of conduct disorder to attempted suicide and drug use history among methadone maintenance patients. Drug and alcohol review 2003, 22(1):21-25.

31. Fergusson DM, Horwood LJ: Early conduct problems and later life opportunities. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines 1998, 39(8):1097-1108.

32. Woodward LJ, Fergusson DM: Early conduct problems and later risk of teenage pregnancy in girls. Dev Psychopathol 1999, 11(1):127-141.

33. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM: Show me the child at seven II: Childhood intelligence and later outcomes in adolescence and young adulthood. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines 2005, 46(8):850-858.

34. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM: Show me the child at seven: the consequences of condu-ct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines 2005, 46(8):837-849.

35. Statens folkhälosinstitut: Kartläggning av kommunernas arbete med föräldrastödjande insatser 2011. In. Östersund: Statens Folkälsoinstitutet; 2012.

36. Abbey A, Pilgrim C, Hendrickson P, Buresh S: Evaluation of a family-based substance abuse pre-vention program targeted for the middle school years. Journal of drug education 2000, 30(2):213-228.

37. Mullis F: Active parenting: an evaluation of two Adlerian parent education programs. Journal of Individual Psychology 1999, 55:225-232.

38. Bodenmann G, Cina A, Ledermann T, Sanders MR: The efficacy of the Triple P-Positive Parenting Program in improving parenting and child behavior: a comparison with two other treatment conditions. Behaviour Research and Therapy 2008, 46(4):411-427.

39. Heinrichs N: The effects of two different incentives on recruitment rates of families into a pre-vention program. Journal of Primary Prevention 2006, 27(4):345-365.

25

40. Nowak C, Heinrichs N: A comprehensive meta-analysis of Triple P-Positive Parenting Program using hierarchical linear modeling: Effectiveness and moderating variables. Clinical Child and Family Psychology Review 2008, 11(3):114-144.

41. Zubrick SR, Ward KA, Silburn SR, Lawrence D, Williams AA, Blair E, Robertson D, Sanders MR: Pre-vention of child behavior problems through universal implementation of a group behavioral family intervention. Prevention Science 2005, 6(4):287-304.

42. Fängström K, Sarkadi AR: Som hand i handske - förskolan som arena för föräldrastöd. Uppsala: Uppsala universitet 2012.

43. Cunningham CE, Bremner R, Boyle M: Large Group Community Based Parenting Programs for Families of Preschoolers at Risk for Disruptive Behaviour Disorders: Utilization, Cost Effective-ness, and Outcome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1995, 36(7):1141-1159.

44. Moretti M, Holland R, Moore K, McKay S: An attachment-based parenting program for caregivers of severely conduct disordered adolescents: Preliminary findings. Journal of Child and Youth Care Work 2004, 19:170-179.

45. Moretti MM, Obsuth I: Effectiveness of an attachment-focused manualized intervention for pa-rents of teens at risk for aggressive behaviour: The Connect Program. Journal of Adolescence 2009, 32(6):1347-1357.

46. Obsuth I, Moretti MM, Holland R, Braber K, Cross S: Conduct disorder: New directions in promo-ting effective parenting and strengthening parent-adolescent relationships. Journal of the Ca-nadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2006, 15(1):6.

47. Stattin H, Enebrink P: Nationell Jämförelse av Föräldrastödsprogram - NJF. 2012.48. Webster-Stratton C: Preventing conduct problems in Head Start children: strengthening paren-

ting competencies. Journal of consulting and clinical psychology 1998, 66(5):715.49. Enebrink P, Langstrom N, Gumpert CH: Predicting aggressive and disruptive behavior in referred

6- to 12-year-old boys: prospective validation of the EARL-20B risk/needs checklist. Assessment 2006, 13(3):356-367.

50. Enebrink P, Langstrom N, Hulten A, Gumpert CH: Swedish validation of the Early Assessment Risk List for Boys (EARL-20B), a decision aid for use with children presenting with conduct-disor-dered behaviour. Nordic journal of psychiatry 2006, 60(6):438-446.

51. Enebrink P: Online program improves parenting skills and decreases early-childhood disruptive behavior. The Journal of pediatrics 2013, 162(3):651-652.

52. Enebrink P, Högström J, Forster M, Ghaderi A: Internet-based parent management training: A randomized controlled study. Behaviour research and therapy 2012, 50(4):240-249.

53. van Lier PA, Vuijk P, Crijnen AA: Understanding mechanisms of change in the development of an-tisocial behavior: The impact of a universal intervention. Journal of abnormal child psychology 2005, 33(5):521-535.

54. Vuijk P, van Lier PA, Crijnen AA, Huizink AC: Testing sex-specific pathways from peer victimization to anxiety and depression in early adolescents through a randomized intervention trial. Journal of Affective Disorders 2007, 100(1):221-226.

55. Barrett PM, Farrell LJ, Ollendick TH, Dadds M: Long-term outcomes of an Australian universal prevention trial of anxiety and depression symptoms in children and youth: an evaluation of the friends program. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 2006, 35(3):403-411.

56. Barrett PM, Lock S, Farrell LJ: Developmental differences in universal preventive intervention for child anxiety. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2005, 10(4):539-555.

57. Hunt C, Andrews G, Sakashita C, Crino R, Erskine A: Randomized controlled trial of an early inter-vention programme for adolescent anxiety disorders. Australasian Psychiatry 2009, 43(4):300-304.

58. Lock S, Barrett PM: A longitudinal study of developmental differences in universal preventive in-tervention for child anxiety. BEHAVIOUR CHANGE-BUNDOORA THEN SYDNEY THEN BOWEN HILLS- 2003, 20(4):183-199.

5

59. Lowry-Webster HM, Barrett PM, Dadds MR: A universal prevention trial of anxiety and depres-sive symptomatology in childhood: Preliminary data from an Australian study. BEHAVIOUR CHANGE-BUNDOORA THEN SYDNEY THEN BOWEN HILLS- 2001, 18(1):36-50.

60. Lowry-Webster HM, Barrett PM, Lock S: A Universal Prevention Trial of Anxiety Symptomology during Childhood: Results at I-Year Follow-up. BEHAVIOUR CHANGE-BUNDOORA THEN SYDNEY THEN BOWEN HILLS- 2003, 20(1):25-43.

61. Kimber B: Primary prevention of mental health problems among children and adolescents through social and emotional training in school: Inst för folkhälsovetenskap/Dept of Public Health Sciences; 2011.

62. Kimber B, Sandell R, Bremberg S: Social and emotional training in Swedish schools for the pro-motion of mental health: an effectiveness study of 5 years of intervention. Health Education Research 2008, 23(6):931-940.

63. Karlberg M: Skol-Komet: Tre utvärderingar av ett program för beteendeorienterat ledarskap i klassrummet. Uppsala University; 2011.

64. Socialstyrelsen: Öppna jämförelser 2012. Kostnadsmått för socialtjänsten. In.: Socialstyrelsen; 2012.

65. Uppsala Kommun: Inriktning, verksamhet, ekonomi 2012-2015. In.; 2011: 79.66. Bremberg S: Hälsoekonomi för kommunala satsningar på barn och ungdom: en metod för att

uppskatta nyttan i förhållande till kostnaden för olika insatser. In.: Statens folkhälsoinstitut 2007.

67. Lönedatabasen [www.scb.se]68. Skolverket: Kostnader. Riksnivå rapport 377. In.; 2012.69. Socialstyrelsen S, Folkhälsoinstitut S: Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för priori-

teringar som påverkar barns psykiska hälsa (Rapport nr. R 2004:14). Socialstyrelsen, Skolverket, Statens Folkhälsoinstitut 2004.

70. Nilsson I, Wadeskog A: Det är bättre att stanna i bäcken än i ån (Rapport). Skandia: ideer för livet. 2008.

71. NICE: National costing report: Antisocial behavior and conduct disorders in children and young people 2013

Tack till referensgruppen

Stiftelsen Skandia Idéer för livet och författarna vill rikta ett stort tack till referens-gruppen för deras viktiga och värdefulla synpunkter: Sven Bremberg (Karolinska In-stitutet), Håkan Stattin (Örebro Universitet), Anna König Jerlmyr (Stockholm Stad), Lars Stjernkvist (Norrköpings kommun), Charli Eriksson (Örebro Universitet), Helena Svaleryd (Uppsala universitet), Bodil Långberg (Stiftelsen Allmänna Barn-huset) och Ing-Marie Wieselgren (Sveriges kommuner och landsting).

Projektledare: Christina Wahlström och Thomas Johansson, Skandia idéer för livetRedaktör: Susanna Kull, Intellecta CorporateFormgivare: Tomas Falk, Hamory EssentialsTryckeri: StrömbergsLivförsäkringsbolaget Skandia, 2014

26

2

Ett rikt liv är så mycket mer än ekonomi. Hälsa, sysselsättning, trygghet och samhö-righet är också viktiga komponenter. Ett rikt liv handlar inte bara om oss själva och våra närmaste, utan även om samhället i stort.

Skandia har 2,2 miljoner kunder och förvaltar 440 miljarder kronor. Vi har ett stort an-svar för våra kunder och en naturlig roll i samhällets utveckling. Skandias främsta sätt att påverka är med kunderbjudanden inom hälsa, trygghet och sparande. Men vi går längre än så.

Sedan 1987 har Skandias stiftelse Idéer för livet stöttat tusentals förebyggande barn- och ungdomsprojekt. Utöver stipendier hjälper vi Eldsjälar (initiativtagare till ideella projekt) med nätverk, arbetsverktyg, mentorskap och volontärarbete. Vi ger våra med-arbetare möjlighet att arbeta som volontärer på arbetstid två timmar i månaden. Vi vill förebygga ohälsa och utanförskap. Därför stödjer vi forskning, tar fram metoder och utbildning inom föräldraskap, barns självkänsla, förebyggande hälsoinsatser och utan-förskapets pris.

Vad är din idé hur fler kan få ett rikare liv?

Vi vill ge alla chansen till ett rikare liv

91689