hypercoagulabilite dans la drepanocytose: un nouvel outil diagnostique? denis noubouossie, anne...
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HYPERCOAGULABILITE DANS LA DREPANOCYTOSE: UN NOUVEL
OUTIL DIAGNOSTIQUE?
Denis NOUBOUOSSIE, Anne DEMULDER
CHU Brugmann, Bruxelles
Journée de la drépanocytose, Hôpital Erasme, Février 2009
PLAN
• Hypercoagulabilité dans les syndromes drépanocytaires (SD)– Définition et arguments– Mécanismes pathogéniques– Faiblesse des méthodes diagnostiques actuelles
• Test de Génération de Thrombine in vitro (TGT)– Principe et technique (CAT)– Avantages et limites
• Etude préliminaire de la GT chez les enfants SD
Etat d’hypercoagulabilité
• DéfinitionSituation clinique associée à une tendance anormale à développer une thrombose (caillot de fibrine) dans la circulation veineuse et/ou artérielle.
• Causes constitutionnelles ou acquisesTriade de Virchow: la thrombose résulte d’une anomalie du vaisseau, du flux ou d’un constituant du sang
• NB– Possible thrombose sans facteur de risque identifié– Possible facteur de risque identifié sans thrombose
Hypercoagulabilité dans les SDArguments cliniques et radiologiques
• Etude CSSCD USA 1978-1988 (n=4082, durée moyenne de suivi: 5,2 ± 2 ans) (Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2002;2:143-50)
– Incidence AVC: 0,46% patients/an– Anomalies cérébrales IRM: 22% (patients >6 ans)– Infarcissements cérébraux infracliniques: 13%
• Registre national Belgique (Le et al, présentation orale, Oct 2009)
– AVC/AIT: 3%– Anomalies cérébrales à l’IRM: 18%– STA: 19%
• Etude Turkie: IRM chez 50 patients avec symptomes du SNC (Alkan et al. 2009; Eur J Radiol: in press)– Infarcissements cérébraux: 32%– Thrombose sinus veineux: 2%
Hypercoagulabilité dans les SDArguments anatomopathologiques
• Thrombi in situ retrouvés à l’autopsie:
– Dans les artères cérébrales des patients décédés d’AVC (Rothman et al, Ann neurol 1986)
– Dans les artères pulmonaires des patients décédés de STA (Adedeji et al, Arch Pathol Lab Med 2001)
Hypercoagulabilité dans les SDArguments biologiques
(Ataga and Key, Hematology 2007)
• Hyperactivation des plaquettes– Agrégométrie, cytométrie en flux
• ↑ des paramètres d’activation de thrombine in vivo– Fragments de thrombine, complexes T-AT
• ↑ des paramètres de fibrinolyse in vivo– D-dimers, complexes P-AP
• ↓ des anticogulants physiologiques– Système protéine C/protéine S
• Présence des anticorps anti-phospholipides
• Pas de facteur de risque thrombotique constitutionnel associé aux SD
Hypercoagulabilité dans les SDPathogénèse
From Ataga. Haematologica 2009;14(11):1481-4
Phosphatidylserine exposition
From Piccin et al. Blood Rev 2007;21: 157-171
Microparticules
Microparticules et hémostase
• Certaines MP sont dites procoagulantes car véhiculent le FT et les PPL (PS)
• MP procoagulantes en nombre augmenté chez les patients à risque de thrombose:– Dans les maladies cardiovasculaires– Dans les cancers
• Dans les SD– MP FT+ dérivant des monocytes et des cellules endothéliales
(Shet et al, Blood 2003)
– MP PS+ dérivant des GR et des plaquettes (Westermann et al, Br J Haematol 2008)
Points faibles de l’étude de l’hémostase dans les SD
• Etude segmentaire et non intégrée de l’hémostase
• Paramètres étudiés:– Ne miment pas la physiologie de l’hémostase– Peuvent être influencés par leur élimination– Bonne VPN mais mauvaise VPP
• Participations non prises en compte– Cellules du sang – Vaisseau sanguin– Flux sanguin
Test de génération de trombine in vitro (TGT)
• Connu depuis les années 1950, mais difficile à réaliser
• Abandonné au profit des tests en un seul temps (aPTT, PTT, dosage des facteurs)
• Travaux de Hemker et al,– Améliorations techniques– Mise au point d’un software– Interprétation par des paramètres précis– Calibrated Automated Thrombinography (CAT)
Calibrated Automated Thrombinography (CAT)
• Principe
– Activation par un mélange de facteur tissulaire (FT) + phospholipides (PL)
– Cascade de réactions aboutissant à la génération de thrombine
– Activité de la thrombine générée sur un substrat fluorescent
– Mesure continue de la fluorescence
– Conversion automatique de la fluorescence en concentration de thrombine active grâce à un calibrant analysé en parallèle
Courbe de génération de thrombine
D’après Josso, Hemker et Mann, modifié par F. Debaugnies
• Avantages
– Il mesure directement l’activité de l’enzyme clé de la coagulation– Intègre l’activité des facteurs procoagulants et anticoagulants
– Mime mieux la physiologie de la génération de thrombine in vivo
– Technique automatisée avec une bonne reproductibilité
• Limites
– Défaut de standardisation
– Importante variabilité inter-individus
– Pas de participation des cellules sanguines, du vaisseau et du flux sanguin
Calibrated Automated Thrombinography (CAT)
CAT et hypercoagulabilité chez les enfants drépanocytaires: étude préliminaire
But: caractériser les différentes phases de la génération de thrombine chez les enfants drépanocytaires cliniquement stables
Méthodologie (1)
• Patients – n = 19 HbSS stables suivis à l’HUDERF– Age: 4 – 20 ans, médiane = 8– Sexe: M = 10; F = 9
• Groupe témoins– n = 8 pré-op petite chirurgie– Age: 4 – 20 ans, médiane = 8,5– Sexe: M = 4; F = 4
Méthodologie (2)
• Prélèvement: Sang veineux,tube citraté à 0,109M
• Double centrifugation: Obtention d’un PPP
• Conservation à -80°C
• TGT par technique CAT– Activation par 1pM FT + 4µM PL ± Thrombomoduline (TM)
• Six paramètres analysés: Lagtime(min), Peak(nM), Ttpeak(min), Vel ind(nM/min), ETP(nM), Starttail(min)
• Comparaison des 2 groupes: test de Mann Withney; p<0,05 = significatif
Influence de la TM sur la GT chez un adulte normal
-50
0
50
100
150
200
0 10 20 30 40 50 60 70
Temps (mn)
Thro
mbi
ne (U
/ml)
Résultats
Without thrombomodulinWith addition of
thrombomodulin
% of reduction after addition of
thrombomodulin
Controls(n=8)
SCD(n=19)
Controls(n=8)
SCD(n=19)
Controls(n=8)
SCD(n=19)
Lagtime(min)
5,1(3,9-8,3) 5(2,5-8,8)5,2(4,07-
8,3)5,1(2,5-
10,1)NE NE
Peak(nM)
96,7(48,8-199,8)
141,1(57,1-230,6)
88,6(49,2-177)
145,2*(56,0-225,8)
NE NE
TtPeak(min)
10,1(8,4-14)
8,7*(5,2-13,9)
10,8(9,2-14,9)
9,3(4,8-16,4)
NE NE
Velocity Index
(nM/min)
22,5(8,1-46,1)
36,3*(10,7-99,9)
26,1(11,4-52,2)
40,8(14,9-117,5)
NE NE
ETP(nM)
855,5(604,5-
1584)
861(564-1485)
562(422-1164)
706(381-1184)
36,5(22-44)
14*(-4-50)
Startail(min)
30,7(23,9-44,4)
24,9(15,7-38,0)
24,5(19,3-28,5)
21,0(15,4-28,5)
20(14-36)
12*(1-31)
p
Sans TM Avec TM
Lag time 1,000 0,936
TtPeak 0,027 0,056
Velocity Index 0,027 0,059
Peak 0,098 0,046
ETP 0,978 0,253
Start tail 0,075 0,094
-50
0
50
100
150
200
250
0 10 20 30 40 50 60 70
-50
0
50
100
150
200
250
0 20 40 60 80
Sans TM Avec TM
Augmentation des vélocités chez les SDDiscussion
• Chaari et al, abstract ASH 2009– ↑ vitesse GT liée à la
présence des MP de GR
• Shah et al, abstract ASH 2009– Pas de différence entre
plasma riche et dépourvu de MP
• Rôle de ↑ FVIII!!
Reduction du strattail Nx vs SD
Nx SD
-10
0
10
20
30
40
Reduction ETP Nx vs SD
Nx SD-10
0
10
20
30
40
50
60
CAT CHEZ UN ENFANT NORMAL
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
0 10 20 30 40 50 60 70
Temps (min)
Th
rom
bin
(n
M)
CAT CHEZ UN PATIENT ATTEINT D'UN SD
-50
0
50
100
150
200
250
0 10 20 30 40 50 60 70
Temps (min)
Th
rom
bin
e (n
M)
Anomalie de la régulation de la génération de thrombine par le système TM/PC/PS!
p = 0,038 p = 0,024
Normaux PC >50 PC <50-10
0
10
20
30
40
50
60
%
Réduction ETP et activité PC: Nx vs PC>50 vs PC<50
n = 8n = 5
n = 8
p = 0,040
Conclusion
• Le TGT permet une meilleure évaluation du phénotype hémostatique des patients SD
• Il montre– Une accélération de la phase de propagation– Une augmentation des concentrations de thrombine générée– Un défaut de neutralisation par le système TM/PC/PS
probablement compensé par les autres anticoagulants physiologiques
• Cependant, nécessité: – Études à plus grande échelle – Standardisation de la méthode
Remerciements
• HUDERF– Médecins du service d’hémato-oncologie– Personnel de S60– Personnel service du prélèvement– Personnel des S66
• CHU Brugmann– Personnel du tri– Personnel du laboratoire d’hématologie et de
coagulation
Merci pour votre attention!