hypertensie, wanneer verder denken?

Hypertensie, wanneer verder denken?

Prof. Dr. Marijn Speeckaert Prof. Dr. Marijn Speeckaert

Prof. Dr. M. Speeckaert Dienst Nefrologie UZ Gent

Inleiding

• 90-95%: idiopathische of primaire AHT

• 5-10%: secundaire AHT identificeerbare en potentieel reversibele oorzaak

• Prevalentie van concomitante primaire en secundaire AHT: stijgt met en is afhankelijk van de leeftijd

• Vroegtijdige detectie en behandeling van secundaire AHT: belangrijk om irreversibele veranderingen in de systemische vasculatuur te minimaliseren

• Screening secundaire AHT: duur en arbeidsintensief niet kosteneffectief bij iedereen, wel indien leeftijd <30 jr


Prevalentie

• Essentiële hypertensie: niet minder frequent in patiënten met secundaire AHT in vgl met de algemene bevolking

• In patiënten met resistente AHT (verhoogde bloeddruk ondanks de inname van 3 antihypertensiva met o.a. een diureticum in de optimale dosage): prevalentie van secundaire AHT is significant hoger dan in patiënten met een goed gecontroleerde bloeddruk


Wie moet er gescreend worden?


Algemene klinische kenmerken suggestief voor secundaire AHT

AHT op jonge leeftijd (<30 jaar) in patiënten zonder andere risicofactoren (bv. familiale antecedenten, obesitas, zwarte ras); verhoogde bloeddruk in prepubertaire kinderen

Resistente AHT (>140/90 mm Hg ondanks 3 antihypertensiva waaronder een diureticum)

Ernstige AHT (systolische RR >180 en/of diastolische RR >120 mm Hg)

Maligne of snel evolutieve AHT met tekenen van orgaanschade (bv. LVH, hypertensieve retinopathie)

Non-dipping of omgekeerde dipping tijdens een ambulante 24u bloeddrukregistratie

2de diagnostisch nazicht na opstart van antihypertensiva

Wanneer denken aan een secundaire vorm van AHT?

1. Een forse daling in het kaliumgehalte met een lage dosis van een diureticum (primair alodsteronisme of andere endogene of exogene mineralocorticoïdexcess)

2. Forse daling in GFR na het opstarten van een lage dosis ACE-inhibitor (a. renalisstenose, voornamelijk indien bilateraal)

3. Opmerkelijk resistente AHT

4. Bloeddruk daalt onder ingestelde behandeling, maar blijft uitermate labiel


Hoe screenen?

• Accurate meting van de bloeddruk

• Correcte grootte van en correct aangelegde cuff

• Tenminste 2 of 3 bloeddrukmetingen op 2 aparte visites


Rol van ambulante 24u bloeddrukregistratie

• Beste methode om de arteriële bloeddruk te meten

• Centrale rol als een secundaire vorm van AHT wordt vermoed

• Exclusie van wittejashypertensie, nagaan van compliance, bevestigen van resistente hypertensie en bepaling van de dipping-status

• Office bloeddrukmetingen: onderscheid normotensieve en hypertensieve patiënten: diagnostic cut-off warden

• 24u ABDM: outcome-driven tresholds, lager dan de office bloeddrukken

Prof. Dr. M. Speeckaert

Dienst Nefrologie UZ Gent

Wat te doen voor screening?

Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerde AHT :

• ECG

• Urine-onderzoek

• Nuchtere glycemiemeting

• Hematocriet

• Elektrolyten

• Creatinine (eGFR)

• Calcium

• Lipiden



• Nazicht dieet

• Nazicht medicatie


Wat te doen voor screening: uitsluiten pseudohypertensie

en pseudoresistentie

Pseudohypertensie

• Een cuff diastolische bloeddruk die tenminste 15 mm Hg hoger is dan de simultaan gemeten intra-arteriële bloeddruk

• In oudere patiënten met verkalkte en rigide arteriën, die zich presenteren met weinig of geen orgaanschade ondanks de zeer hoge bloeddrukken

• In deze patiënten: excessieve cuff-druk nodig om de arterie dicht te duwen, hetgeen resulteert in vals verhoogde metingen

• Grote intra- en inter-observer variabiliteit

• Meting van a. brachialisstijfheid door het meten van de carotis-radialis pulse wave velocity




Pseudoresistentie

Te wijten aan inaccurate technieken om bloeddruk te meten:

• Bloeddrukmeting zonder dat patiënten tenminste 5 minuten rustig heeft neergezeten

• Inadequate cuff size (te kleine cuff-grootte kan resulteren in vals verhogode bloeddrukken > 15 mm Hg)




Slechte therapiecontrole

• Soms te wijten aan klinische inertie van arts: het niet optitreren van de behandeling om de target bloeddruk te bereiken

• Slechte therapiecompliance: 40% bij nieuw gediagnosticeerde AHT

Wittejashypertensie

• 20-30%

• 24u bloeddrukregistratie


Rol van echocardiografie

• Aanwezigheid van LVH, disproportioneel aan de duur van de hypertensie, suggereert een secundaire AHT (bv. primair hyperaldosteronisme of renovasculaire hypertensie)

• In patiënten met OSAS: frequent LVH, vergezeld door een uitzetting van het linker atrium en rechter ventrikelhypertrofie

• In jonge patiënten: screening naar coarctatio aortae


Prevalentie


Secundaire oorzaak Prevalentiea Prevalentieb

Obstructief slaapapnoesyndroom >5-15% >30%

Renale parenchymale ziekte 1,6-8,0% 2-10%

Arteria renalissstenose 1,0-8,0% 2,5-20%

Primair aldosteronisme 1,4-10% 6-23%

Schildklierlijden 1-2% 1-3%

Cushing syndroom 0,5% <1%

Feochromocytoom 0,2-0,5% <1%

Coarctatio aortae <1% <1%

Prevalentie


Obstructief slaapapnoesyndroom

• Terugkerende obstructieve apnoes en hypopnoes veroorzaakt door een collaps van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap

• Typisch bij obese mannen van 40-59 jaar

• Symptomen: hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid overdag, verwardheid, concentratiestoornissen, depressie, persoonlijk-heidsveranderingen, hypertensie, hartritmestoornissen



• Ernst van OSAS: gebaseerd op de apnoe-hypopnoe index (AHI): mild (5-15), matig (16-30), ernstig (>30)

• Mechansimen voor verhoogde bloeddruk: verhoogde activiteit van het sympatisch zenuwstelsel, veranderingen in het RAAS agv terugkerende nachtelijke hypoxemie.

• Hypoxemie: geassocieerd met systemische endotheliale dysfunctie, zelfs in afwezigheid van traditionele cardiovasculaire risicofactoren



Rol van ambulante 24u bloeddrukregistratie


Renale parenchymale ziekte

• Meest frequent voorkomende oorzaak van secundaire AHT bij kinderen en 2de meest frequent voorkomende oorzaak bij volwassenen

• Urine-onderzoek (eiwit, RBC en WBC) en het meten van serumcreatinine


• Oorzaken: glomerulonefritis, congenitale afwijkingen, reflux- nefropathie

• Evt. aan te vullen met echografie van de nieren

Renovasculaire hypertensie

• 1% van de gevallen van milde hypertensie

• 10-45% van de gevallen van ernstige of maligne hypertensie bij blanken

• Bij patiënten met atherosclerose thv coronairen of perifere vaten, o.a. met een a. renalisstenose

• In kinderen en jongvolwassenen: fibromusculaire dysplasie van de a. renalis meest frequente oorzaak van secundaire AHT screening met duplex echografie, confirmatie met angiografie

• Bij bevestiging van diagnose: screening van ander vaatbed (bv. cerebrovasculair)



Arteria renalisstenose


Arteria renalisstenose


Factoren die een efficiënte revascularisatie van een arteria renalisstenose voorspellen

Resistente AHT en een unilaterale kleinere nier (of een verschil van 1,5 cm tussen beide nieren)

Recent begin/progressie van (ernstige) AHT

Recente detoriatie van nierfunctie

Acute detoriatie van nierfunctie tijdens behandeling met ACE-I of ARB (> 50% stijging in serumcreatinine)

Terugkerend flash longoedeem

Primair hyperaldosteronisme

• Conn syndroom

• Ongepast hoge synthese van aldosteron, onafhankelijk van het RAAS

• Prevalentie: 6%

• Belangrijkste oorzaak van drug-resistente AHT

• Oorzaken: aldosteron producerende adenomen, unilaterale of bilaterale adrenale hyperplasie of adrenocorticale carcinomen, of bij acromegalie

• Kenmerken: hypokaliëmie


Primair hyperaldosteronisme


Cushing syndroom

• Prevalentie: <0,1% van de algemene bevolking


Cushing syndroom

• 80% van de patiënten met een tumor als oorzaak van het Cushing syndroom: AHT

• 20% van de patiënten met een iatrogene vorm: AHT

• Screening: 24u urinaire cortisolexcretie, 1 mg dexamethasone suppressietest of avondlijke cortisolmeting in speeksel


Hyper-/hypothyroïdie, hyperparathyroïdie

• Hypothyroïdie: voornamelijk verhoogde diastolische bloeddruk

• Lage cardiac output wordt gecompenseerd door perifere vasoconstrictie om adequate weefselperfusie te onderhouden

• Hyperthyroïdie: verhoogde cardiac output en voornamelijk verhoogde systolische bloeddruk

• Screening: bepalen van TSH

• Primaire hyperparathyroïdie: invloed op vasculaire reactiviteit, circadiaans bloeddrukritme en nierfunctie


Feochromocytoom

• Prevalentie: 0,2% van de ongeselecteere hypertensieve patiënten

• Klinische kenmerken: paroxysmale hypertensie, palpitaties, zweten, bleekheid, bonzende hoofdpijn


Coarctatio aortae

• 2de meest frequent voorkomende oorzaak van AHT bij kinderen of jongvolwassenen

• Constrictie van het lumen van de aorta, gewoonlijk tegen het ligamentum arteriosum

• 7% van alle gevallen van congenitale hartziekten

• Symptomen: hoofdpijn, koude voeten, pijn in de benen tijdens inspanning

• Klinische kenmerken: AHT in afwezigheid van pols thv de a. femoralis; systolische souffles, inkepingen van de posterieure ribben (collaterale circulatie) op RX thorax


Coarctatio aortae

• Screening: echocardiografie

• Alternatief: CT/MRI

• Behandeling: vroegtijdig chirurgisch herstel of percutane ballonangioplastie

• Regelmatige FU tenminste iedere 2 jaar in gespecialiseerd centrum

• FU: echocardiografie, 24u ABDM, beeldvorming


hypertensie, wanneer verder denken?

Documents