i t.c saĞlik bakanliĞi haydarpaŞa numune eĞĐtĐm ve
TRANSCRIPT
i
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ
II . GÖZ HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ
KLĐNĐK ŞEFĐ : PROF . DR . SUPHĐ ACAR
ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARINDA AMBLĐYOPĐ
TEDAVĐSĐ VE ŞAŞILIK CERRAHĐSĐ SONUÇLARINI ETKĐLEYEN
FAKTÖRLER
(UZMANLIK TEZĐ)
Dr . Umut GÜNER
Đstanbul – 2007
ii
ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları
Kliniği’nde almış olduğum uzmanlık eğitimim esnasında, yetişmem için özveriyle
emek harcayan, başta klinik şefim sayın Prof. Dr. Suphi ACAR olmak üzere,
kliniğimizin değerli uzmanları sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz KADIOĞLU ve sayın
Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’e, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve
yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen sayın Doç. Dr. Ahmet
Fazıl NOHUTÇU’ ya ve tez danışmanlarım sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz
KADIOĞLU ile sayın Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’ e verdikleri emeklerden
dolayı teşekkür ederim.
Saygılarımla
Dr. Umut GÜNER
iv
ĐÇĐNDEKĐLER
GĐRĐŞ VE AMAÇ ………………………………………………….. 1
GENEL BĐLGĐLER ………………………………………............... 3
GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………….. 35
BULGULAR …………………………………………………………38
TARTIŞMA ………………………………………………………… 49
SONUÇLAR ………………………………………………………… 53
ÖZET ………………………………………………………………... 57
KAYNAKLAR ……………………………………………………… 59
v
KISALTMALAR
ET : Ezotropya ∆ : Prizm dioptri D : Dioptri DVD : Disosiye vertikal deviasyon AK/A oranı : Akomodatif konverjansın akomodasyona oranı A.R.K : Anormal retinal korrespondans
1
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Çocukluk çağı ezotropyaları, sık görülmelerinden dolayı hekimlerin en
çok karşılaşacağı şaşılık grubunu oluştururlar(1). Kaymanın gelişimini ve seyrini
etkileyen başlıca faktörler füzyon, stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon
gücü, alternasyon ve fiksasyon varlığıdır(1,2). Bu faktörlerin tedavi öncesinde
belirlenmesi, ET vakalarında ambliyopi tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarı
sonuçlarını olumlu etkilemektedir.
Ambliyopi, tüm optik aks ve makülada fizik muayene ile saptanabilen
görmeyi azaltacak herhangi bir organik neden olmaksızın, görmenin tek yada çift
taraflı olarak azalmasıdır(1,3). Ambliyopideki görme azalması, yapılan en doğru
kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile dahi giderilemez. Ambliyopi, kritik dönem olarak
adlandırılan ve binoküler tek görme, akomodasyon, fiksasyon ve verjans gibi
fizyolojik reflekslerin yerleştiği yaşamın ilk 5 yılında anormal binoküler etkileşim
ve şekilli görme deprivasyonu sonucu gelişmektedir(4). Tüm dünyada ambliyopi
insidansı %1-4 olarak belirtilmektedir(4). Ambliyopi 40 yaşın altındaki bireylerde
en sık monoküler görme azalması nedenidir. Ambliyopinin en sık nedenleri şaşılık
ve anizometropidir(1,2). Şaşılık ambliyopisinde, kayan gözden gelen görsel
uyaranlar sürekli monoküler supresyona uğradıkları için kayan gözde görme
fonksiyonları azalarak ambliyopi gelişmektedir. Anizometropik ambliyopide ise,
yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözün foveasında retinal hayallerin net
oluşmaması nedeni ile şekil görme deprivasyonu oluşmakta ve ambliyopi
gelişmektedir(1,2). Ambliyopi tedavisinde ki amaçlar; her iki gözde normal ve eşit
görme sağlanması, binoküler uyumun ve derinlik algısının kazandırılmasıdır(3,4).
Ambliyopi tanısı ile tedavi altına alınan vakalara kırıcılık kusurunun düzeltilmesi,
kapama tedavisi, penalizasyon, pleoptik tedavi ve CAM yöntemleri ile tedavi
2
uygulanmaktadır. Hangi yöntem seçilecek olursa olsun, her türlü ambliyopi
çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken, hastanın var olan kırıcılık kusurunun
düzeltilmesidir(1,4). Ardından hastanın ve hekimin tercihine göre diğer
yöntemlerden bir yada birkaçı ile tedaviye devam edilir. Kapama tedavisi, hastanın
fiksasyon yapan gözünün kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanması
esasına dayanmaktadır(1,2). Ayrıca kapama tedavisi ile, sağlam göz açıkta iken
aktif olan ve ambliyopik gözü etkileyen inhibitör süreç ortadan kaldırılır.
Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonların
cerrahi tedavisi planlanırken, vakaların komitans durumu, alternasyon varlığı,
akomodasyon, füzyon, fiksasyon, kırıcılık kusuru ve stereopsis gibi etmenler göz
önüne alınmaktadır. Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç
hedeflenmektedir; binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve
ortotropyanın sağlanması için yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte
periferik füzyonun elde edilmesi(3). Bu faktörlerin bilinmesine karşın, cerrahi
tedavi sonuçları halen istenilen düzeyde değildir. Şaşılığın cerrahi tedavisindeki
ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale kuvvetinin azaltılması, adale
kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin değiştirilmesi (transpozisyon)(3).
Ameliyatlarda adalelere yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak kabul
gören, Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir(1).
Bunun yanında, yapılacak cerrahi miktarının belirlenmesinde halen tartışmalar
olan kayma tipleri de mevcuttur. AK/A oranı yüksek akomodatif ET lerde mediyal
rektus adalesi geriletme miktarının uzaktaki kaymaya mı yoksa yakındaki
kaymaya göre mi planlanması gerektiği ve kısmi refraktif akomodatif kaymalarda
hipermetropisi yüksek olan vakalarda aşırı düzeltme yapılıp yapılmaması
konusunda bir fikir birliği yoktur(1).
Çalışmamızda, çocukluk dönemi ezotropyalarındaki en önemli iki klinik
problem olan ambliyopinin ve kayma miktarının tedavisinde uygulanan kapama
tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarısını etkileyen tedavi öncesi faktörleri
belirlemeyi amaçladık.
3
GENEL BĐLGĐLER
Gözlerde meydana gelen kaymanın nedeni tam olarak bilinmemekle
birlikte innervasyon sorunları ve mekanik nedenler olmak üzere iki ana grup
üzerinde durulmaktadır(1).
Çocukluk dönemi şaşılıklarının büyük bölümünü ezodeviasyonlar
oluşturmaktadır. Şaşılık gelişimini ve seyrini etkileyen başlıca faktörler füzyon,
stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon gücü, alternasyon ve fiksasyon
varlığıdır.
Đster doğumdan hemen sonra, ister daha ileri çocukluk dönemlerinde
gözlensin şaşılığın üç ana fonksiyonel sonucu bulunmaktadır(2);
1 – Ambliyopi
2 - Konfüzyon
3 – Diplopi
Ambliyopi başta olmak üzere şaşılığa bağlı gelişen bu klinik sorunlar,
çoçukluk dönemi şaşılıklarının erken teşhis ve tedavisini zorunlu kılmaktadır.
Şaşılığa bağlı olarak gözlenen bu üç ana soruna karşılık, herhangi bir tedavi
almayan bir çocukta, üç ana adaptasyon mekanizması gelişerek şaşılığın
fonksiyonel sonuçları giderilmeye çalışılır. Bu adaptasyon mekanizmaları(1,2);
1 – Supresyon (santral ve periferik)
2 - Anormal retinal korrespondans
3 - Motor adaptasyon
4
AMBLĐYOPĐ
Ambliyopi, yapılan en doğru kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile
giderilemeyen, tüm optik aks ve makülada görmeyi azaltacak herhangi bir
patolojinin bulunmadığı, görmenin kalıcı kaybına neden olan nöroanatomik ve
nörofizyolojik bir oftalmolojik problemdir(3). Bir veya iki gözü aynı yada farklı
derinlikte tutabilir. Aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş görme
keskinlikleri arasında, Snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra ( ≥ 0,2
logMAR) veya daha fazla sıra farkının olması ambliyopi olarak
değerlendirilmektedir(3).
Ambliyopi yunanca amblys (görmeyen) ve opsi (göz) kelimelerinin
birleşimiyle türetilmiştir. Kelime anlamı görmeyen göz olmasına rağmen aslında
tam körlüğü değil çeşitli derinlikteki bulanık görmeyi ifade etmektedir.
Dünya çapında ambliyopi sıklığı %1-4 olarak belirtilmektedir(4).
Ülkemizde ambliyopi tedavisi alan vakaların %50 ‘sinde görme keskinliği 2-3/10
ve daha düşüktür.
Ambliyopinin önlenebilir ve tedavi edilebilir bir görme azlığı nedeni
olması ve 40 yaş altı bireylerin en sık monoküler görme azlığı sebebi olması erken
yaşlarda yapılması gereken tanı ve tedavinin önemini bir kat daha
arttırmaktadır(4). Çünkü ambliyopi tedavisi ne kadar erken yaşta yapılmaya
başlanırsa binoküler tek görme ve derinlik hissi o kadar iyi gelişmektedir.
5
AMBLĐYOPĐ SINIFLAMASI
1 – Strabismik ambliyopi :
Fiksasyon yapan gözden gelen görsel uyaranlar beyin tarafından
algılanmakta, kayması olan gözden gelen görsel uyaranlar ise sürekli monoküler
supresyona uğradıkları için beyin tarafından algılanamamakta ve supresyona bağlı
ambliyopi gelişmektedir(5).
Alternan şaşılıklarda bir gözdeki monoküler supresyon ihtimali ve süresi
non-alternan şaşılıklara oranla daha az olduğu için supresyon ve ambliyopi riski de
daha az olmaktadır.
2 – Ametropik ambliyopi :
Genellikle yüksek hipermetropik kırma kusuruna bağlı olarak meydana
gelmektedir. Retinaya düşen görüntünün bulanık olması nedeni ile o gözde
ambliyopi gelişir(5).
Ambliyopi daha çok yakın görmenin bulanık olmasına bağlı olarak
geliştiği için miyop hastalarda ambliyopi gelişmesi hipermetrop hastalara göre
daha düşük bir ihtimaldir. Ancak yinede yüksek miyop hastalarda da ametropik
ambliyopi gözlenebilmektedir.
3 – Anizometropik ambliyopi :
Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkının hipermetrop
hastalarda +1 diyoptriden, miyop hastalarda ise -2 diyoptriden fazla olması nedeni
6
ile meydana gelir. Yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözde ametropik
ambliyopide olduğu gibi retinaya düşen görüntü bulanıktır ve ambliyopi gelişme
riski artar(6).
Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkı arttıkça ambliyopi riski
de artmaktadır.
4 – Meridyonel ambliyopi :
Düzeltilmemiş yüksek astigmatizmaya bağlı olarak gelişmektedir. Tek
yada çift taraflı gözlenebilir(7).
5 - Deprivasyon (stimulus eksikliği) ambliyopisi :
Tek yada çift taraflı olarak optik aksı kapatan konjenital katarakt,
konjenital ptosis, intraoküler hemoraji gibi nedenlerden ötürü cismin görüntüsünün
retinaya düşürülmesinin engellenmesi nedeni ile meydana gelir(5). Doğumdan
sonraki ilk 3 ay içinde var olan lezyon tedavi edilmez ise foveal gelişim baskılanır,
deprivasyon nistagmusu ortaya çıkar. Foveal gelişim tama yakın baskılanmış
olduğu için deprivasyon nistagmusu gelişmiş olan vakalarda, neden tedavi edilse
dahi kalıcı derin ambliyopi gözlenir. Bu nedenle stimulus eksikliği en erken
dönemde hızla tadavi edilmelidir.
Deprivasyon ambliyopisinde retina ve optik disk yapıları sağlamdır. Bu
nedenle stimulus eksikliğine yol açan neden tam olarak tedavi edildiğinde
ambliyopi gelişimi engellenmiş olunur.
7
KONFÜZYON VE DĐPLOPĐ
Konfüzyon ve diplopi şaşılık nedeni ile ortaya çıkan ve ambliyopinin
patofizyolojisinin açıklanmasında yardımcı olan klinik terim ve bulgulardır.
Konfüzyon diplopiye nazaran daha nadiren gözlenir ve farklı cisimlere ait
olan hayallerin her iki gözün retinalarının birbirlerine uyan korrespondan
noktalarına düşürülmesi sonucu bu iki farklı cismin görüntülerinin eş zamanlı ve
üst üste çakışmış şekilde algılanmasıdır(8).
Diplopi ise aynı cisme ait görüntünün iki gözün retinalarında
korrespondan olmayan noktalara düşmesi nedeni ile cismin çift görülmesidir.
Binoküler tek görmenin şaşılık nedeni ile sürdürülemeyişi sonucu oluşmaktadır(8).
Konfüzyon ve diplopi, şaşılığa bağlı olarak ortaya çıkan erken dönem
klinik semptomlardır. Bu semptomların ortadan kaldırılabilmesi için supresyon,
anormal retinal korrespondans (a.r.k) ve motor adaptasyon mekanizmaları gelişir.
Ancak bu savunma ve adaptasyon mekanizmaları konfüzyon ve diplopiyi ortadan
kaldırırken ambliyopi gelişimine neden olurlar.
a) Şaşılık � konfüzyon ve diplopiye yol açar.
b) Konfüzyon ve diplopi � supresyon ve a.r.k ile engellenmeye çalışılır.
c) Supresyon ve a.r.k � ambliyopi ile sonuçlanır.
8
SUPRESYON VE ANORMAL RETĐNAL KORRESPONDANS
1 – Supresyon :
Binoküler bakış esnasında retinalardan biri üzerine düşen görüntünün aktif
kortikal inhibisyonudur(8). Bu kortikal inhibisyon fizyolojik yada patolojik
olabilir.
Fizyolojik supresyon normal binoküler tek görmenin sağlanması için
şarttır. Patolojik supresyon ise strabismus, konfüzyon, diplopi ve anizometropi gibi
nedenlere bağlı olarak gelişir. Patolojik supresyonun santral ve periferik olarak
iki çeşidi bulunmaktadır(8).
Santral supresyonda kayan gözün foveasından gelen görüntü ihmale
uğrarken, periferik supresyonda kayan gözün periferik retinasına düşen görüntü
ihmal edilir.
Supresyon sabit şaşılıklarda sadece kayan gözde izlenirken, alternan
şaşılıklarda her iki gözde de supresyon gelişebilir. Supresyonun en önemli
özelliklerinden birtanesi sadece binoküler görme koşullarında mevcut olmasıdır.
Monoküler bakışta supresyondan bahsedilemez.
Supresyon erken çocukluk döneminde hızla yerleşir. 10–12 yaş civarında
gelişme yavaşlar. Erişkin dönemi şaşılıklarında ise supresyon gelişmesi ihtimali
çocukluk dönemine göre çok daha azdır ama supresyon gelişimi için belirli bir üst
yaş sınırı yoktur. Aynı şekilde erişkin döneminde ambliyopi ve anormal retinal
korrespondans gelişme ihtimali de oldukça düşüktür. Bu nedenle erişkin
döneminde ortaya çıkan akkiz şaşılıklarda diplopi gelişmesi ihtimali çok yüksektir.
9
Sonuç olarak bir hastada şaşılık ve normal retinal korrespondans
varlığında diplopi yoksa, supresyon gelişmiş demektir.
Klinikte supresyon değerlendirmesinde kullanılan testler(1);
a – worth 4 nokta testi
b – tabanı dışarıda 4 prizma dioptri testi
c – kırmızı cam testi
d – bagoloni camları
e - ambliyoskop
2 – Anormal retinal korrespondans :
Kayan gözün ekstra-foveal bir retina alanının kaymayan (fikse eden)
gözün foveasıyla eşleşmesi anlamına gelir(9). Bu adaptasyon kaybedilen binoküler
tek görmenin yeniden kazanılması amacı ile oluşmaktadır. Bir diğer deyişle
anormal retinal korrespondans diplopiden korunmak için geliştirilmiş bir
adaptasyon mekanizmasıdır.Anormal retinal korrespondansta, korrespondan
olmayan retinal elemanların kortikal yön değerleri yeniden oluşturulur(9).
Korrespondan retina elemanları ise her biri bir göze ait olan ve aynı
uzaysal koordinatları belirleyen retina bölgeleridir.
Uzun süren anormal retinal korrespondans geri dönüşsüzdür, bu nedenle
yerleşmiş anormal retinal korrespondans vakalarında cerrahi sonrası gözler
ortotropik hale getirilse bile hastada kalıcı diplopi gelişebilir.
Retinal korrespondansı değerlendiren testler(1);
a – worth 4 nokta testi
b – bagoloni camları
c – sinoptofor
d – ard hayal testi
10
Sonuç olarak ;
a) Konfüzyondan korunmak için santral supresyon gelişir.
b) Diplopiden korunmak için periferik supresyon ve/veya anormal retinal
korrespondans gelişir.
c) Hem periferik hem de santral supresyon, ambliyopi ile sonuçlanır.
FÜZYONEL VERJANS
Foryaların, aşikar şaşılık formu olan tropyalara dönüşmesini engellemek
amacı ile yapılan düzeltici göz hareketlerini ifade etmektedir. Füzyonal konverjans
ve füzyonel diverjans olarak iki farklı formu vardır(8).
Füzyonel diverjans ezoforyanın ezotropyaya dönüşmesini engellemeyi
amaçlarken, füzyonel konverjans ekzoforyanın ekzotropyaya dönüşmesine mani
olmaya çalışır. Her iki füzyonel verjans amplütüdleri aşıldığında aşikar şaşılık
formları ortaya çıkar(8).
Normal füzyonel diverjans amplütüdleri uzakta 6∆, yakında ise 16∆ ‘
dir(10).
Normal füzyonel konverjans amplütüdleri ise uzakta 14∆, yakında ise 38∆
‘dir(10).
Füzyonel konverjans amplütüdleri aşıldığında ekzotropya meydana
gelirken, füzyonel diverjans amplütüdleri aşılırsa ezotropya meydana gelir.
Sonuç olarak supresyon, anormal retinal korrespondans ve motor
adaptasyon şaşılık ortaya çıktıktan sonra meydana gelen adaptasyon
mekanizmalarıdır. Oysa füzyonel diverjans ve füzyonel konverjans mekanizmaları
11
ise şaşılığın önlenmesi için, şaşılık öncesinde ortaya çıkan koruyucu
mekanizmalarıdır.
BĐNOKÜLER TEK GÖRME
Her iki gözün aynı anda kullanılarak beyinde tek bir görüntünün elde
edilmesidir. Eğer bifoveal algılama söz konusu ise normal binoküler tek görmeden
bahsedilir. Oysa gözlerden birinde ekstra foveal fiksasyon mevcut ise o zaman
anormal binoküler tek görmeden bahsedilir(11).
Objelerin uzaydaki konumunu belirleyebilmek amacı ile iki gözün görme
eksenlerinden kaynaklanan küçük farkların birleştirilerek tek olarak
algılanabilmesi için binoküler tek görme fonksiyonuna ihtiyaç vardır.
Her iki gözün korrespondan retina elemanlarından kaynaklanan görme
eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir(11).
Horopter düzleminde ki tüm cisimler tek görülür. Horopter düzleminin hemen
önünde ve arkasında bulunan üç boyutlu alana ise panum füzyon alanı adı
verilir(12). Panum füzyon alanı içindeki cisimler de tıpkı horopter düzleminde
olduğu gibi tek görülür. Çünkü panum füzyon alanı içinde kalan cisimler aynı
zamanda iki gözün korrespondan retina elemanlarının tek görme eşik değerinin de
içinde kalmaktadırlar. Panum füzyon alanının önü ve arkasında kalan tüm cisimler
ise fizyolojik olarak çift görülürler (fizyolojik diplopi)(12) .
Normal binoküler tek görme füzyon ve stereopsis ile açıklanmaya
çalışılmaktadır.
Klinik uygulamalarda binoküler tek görme tespiti amacı ile; sinoptofor,
Titmus testi ve TNO tesadüfi nokta testi kullanılmaktadır. Sinoptofor kullanılan
hastalarda, binoküler tek görmenin dört evresi tanımlanır(8);
a- eş zamanlı algılama
b- füzyon
12
c- kaba stereopsis
d- stereopsis
FÜZYON
Her iki göz tarafından farklı farklı algılanan tek bir objeye ait iki
görüntünün, kortikal görme merkezlerinde birleştirilip üst üste
çakıştırılmasıdır(10). Füzyon iki farklı bileşkeden meydana gelir;
a – Sensori (duyusal) füzyon :
Her iki gözle görülen, birbirine boyut, parlaklık ve keskinlik açısından
yeterli benzerlikte olan iki ayrı hayalin kortikal görme merkezlerinde tek olarak
algılanmasıdır. Eşit olmayan imajlar füzyon oluşumu için ciddi bir engel teşkil
eder(10).
b – Motor füzyon :
Sensori füzyonun sağlanabilmesi amacı ile gözlerin gerekli pozisyona
getirilmesi ve bu pozisyonlarının devamlılığının sağlanmasına motor füzyon
denilmektedir(1). Motor füzyonun gücü füzyon amplitüdü ile belirlenir. Motor
füzyon sayesinde cisim hangi yönde ve derinlikte hareket ederse etsin (konverjans
ve diverjans hareketleri dahil) tek görüntünün varlığının devamı sağlanır(1).
Füzyonun varlığı yada yokluğu şaşılığın tanı, tedavi ve prognozunda
hayati önem taşır. Sensori ve motor füzyonun varlığı tedavi sonrası uzun vadede
görme akslarının düzgünlüğünün devamını sağlar. Füzyon kaybı diplopi ile
sonuçlanır ve tek tedavisi yapılan en doğru refraksiyon düzeltmesidir(1).
Eğer hasta füzyon yapamıyorsa, şaşılık operasyonu sonrası binoküler
görme oluşturulamaz. Bu nedenle füzyon yapamayan hastalarda ortoptik tedavi
13
kontraendikedir. Bu tip hastalarda cerrahi tedavi gözler hafif konverjan bırakılacak
şekilde planlanmalıdır. Bu şekilde ezotrop hastaların konsekütif ekzotropyaya
dönüşmesi, ekzotrop hastalarda da rediverjans gelişmesi engellenmiş olunur.
STEREOPSĐS
Vizüel cisimlerin üçüncü boyutta yani derinlikte birbirlerine göre
konumlarının göreceli olarak sıralandırılmasıdır(13). Stereopsis iki gözün
horizontal non-korrespondan retina elemanlarının eş zamanlı uyarılması ile oluşur.
Đki gözün non-korrespondan retina elemanlarından gelen bu disparet (uyumsuz)
imajlar, sağlam işleyen füzyon mekanizması sayesinde derinlikte birlikte
algılanırlar ve stereopsis gerçekleşir(13).
Stereopsis doğuşta yoktur, 4. ayda gelişmeye başlar ve birkaç ayda erişkin
seviyesine ulaşır.
Ambliyopide tek yada çift taraflı görme azalması mevcuttur ve bu nedenle
ambliyoplarda stereopsiste de azalma gözlenir. Örneğin bir gözü Snellen eşeline
göre tam (10/10) gören bir hastanın diğer gözü yine Snellen eşeline göre 1/10 ve
altında görüyorsa stereopsis tama yakın kaybolur. Bu nedenle ambliyopide ilk
kaybolan vizyonel fonksiyonlardan biri stereopsis olduğu için, vizyon muayenesi
yapılamayacak kadar küçük çocukların ambliyopi tespitinde stereopsis testleri
kullanılmalıdır.
14
AMBLĐYOPĐ KLĐNĐĞĐ
Organik oftalmolojik bir lezyon yokluğunda, aynı hastaya ait iki gözün
görme keskinlikleri arasında snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra
yada daha fazla sıra farkı bulunmasına ambliyopi adı verilir.
Ambliyopinin neden olduğu tek yada çift taraflı görme azalmasının
kalabalıklaşma fenomeni (crowding fenomen) ve nötral yoğunluk filtre etkisi adı
verilen iki farklı klinik özelliği bulunmaktadır(1).
Kalabalıklaşma fenomeni Snellen eşelindeki sembollerin hastaya tek tek
gösterilmesiyle, ambliyop gözde lineer gösterimde elde edilen vizyona oranla
belirgin artış olmasıdır. Ambliyop çoçuklarda sembollerin tek tek gösterilmesi ile
ortalama 2 sıra fazla vizyon kazancı elde edilmiştir(1).
Nötral yoğunluk filtre etkisi ise, filtre kullanılarak yapılan vizyon
muayenesinde, ambliyop gözle normal göz arasında ki görme farkının azalmasıdır.
Ambliyop gözün vizyonu nötral yoğunluk filtresi ile değişmez, oysa normal gören
gözde filtre yardımı ile ortalama 2 Snellen eşeli sırası vizyon kaybı gözlenir.
Ambliyop hastalarda ki bir diğer klinik problem stereopsis düzeyindeki
bozulmalardır. Bir gözde ki vizyon Snellen eşeline göre 1/10 ve altına düştüğünde,
o hastada stereopsis tama yakın kaybolmaktadır(1).
Unutulmamalıdır ki strabismik ambliyopide, kayma derecesinin miktarı ile
o gözdeki ambliyopi derinliği arasında hiçbir oran yoktur. Ancak şaşılığın süresi
ile ambliyopi derinliği yakın ilişki içindedir. Şaşılık ne kadar erken yaşta başlar ve
tedavisiz kalırsa, ambliyopi derinliği de o oranda yüksek olacaktır(1).
Nazal retina elemanlarının, temporal retina elemanlarına oranla daha zayıf
olmasından dolayı, iç şaşılıklarda ambliyopi gelişmesi ihtimali dış şaşılıklara
oranla daha fazladır(1). Bir diğer değişle iç şaşılıklarda kayan gözün foveası
normal fiksasyon yapan gözün kuvvetli temporal retinal elemanları ile rekabet
15
etmek zorundadır. Bu durum iç şaşılıklarda ambliyopi gelişme ihtimalini dış
şaşılıklara nazaran daha kuvvetli kılmaktadır(1).
AMBLĐYOPĐ TANISI
Yeni doğan döneminden itibaren her infant ambliyopi açısından
değerlendirilmelidir, çünkü görmenin en iyi geliştiği dönem ilk 6 aydır. Bu
dönemde karşılaşılacak bir deprivasyon ambliyopisi erken tedavi edilmez ise kalıcı
ve derin bir vizyon kaybı bırakacaktır. Đnsanlarda ambliyopinin oluşabileceği kritik
periodun ne zaman sona ereceği tam olarak bilinmemekle beraber 10–12 yaşlarına
kadar uzadığı düşünülmektedir(1).
Ambliyopi tanısında ;
a – Sikloplejik kullanılarak tam refraksiyona bakılması (otorefraktometri
ve sikiyaskopi)
b – Ayrıntılı şaşılık muayenesi
c – Ayrıntılı biyomikroskopik muayene
d – Ayrıntılı fundus muayenesi
e – Görme keskinliğinin her iki gözde ayrı ayrı ölçümü
f – Kontrast duyarlılık testi
g – VER (visual evoked response)
h – ERG (elektro-retinogram)
ı – PET (pozitron emisyon tomografisi)
kullanılmalıdır.
16
AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ
Ambliyopi tedavisi hekim, aile ve çocuk arasında sıkı bağlantılar ve uzun
süreli takip gerektiren bir sağlık sorunudur. Ambliyopi tedavisinde ki kritik
noktalar tedaviye başlama yaşı ve hastanın ilk tanı aldığı dönemdeki görme
keskinliğidir. Đlk 5 yaşta tedavisine başlanan vakalarda yanıt üst seviyede iken, 10
yaşına doğru tedaviye çok daha az yanıt alınmaktadır(1).
Genel anlamda tüm ambliyopi vakalarında tedavi 10-12 yaşına kadar
devam ettirilmelidir, çünkü tedavi ile görme keskinliği arttırılan gözde tedaviye
ara verildiği taktirde zamanla yeniden görme kaybı olmaktadır.
Günümüzde ambliyopi tedavisinde şu yöntemler kullanılmaktadır;
a – Refraksiyon kusurunun düzeltilmesi :
Her türlü ambliyopi çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken hastanın
var olan refraksiyon kusurunun tam olarak düzeltilmesidir(22). Ambliyop gözlerde
akomodasyon yapma gücü azaldığı için tam olarak düzeltilmemiş hipermetropi
kompanse edilemez(14). Bu nedenle hipermetropisi bulunan tüm ambliyop gözlere
sikloplejik değer tam olarak verilmelidir. Aksi takdirde yeterince düzeltilmemiş
hipermetropiden dolayı diğer ambliyopi tedavisi metodlarının da başarı ihtimali
azalacaktır.
Aynı şekilde daha nadiren de olsa karşılaşılan yüksek miyopiye bağlı
ambliyopide de tedavi öncesinde mutlaka refraksiyon tam olarak düzeltilmeli ve
diğer ambliyopi tedavisi yöntemlerine bundan sonra devam edilmelidir(22).
Unutulmaması gereken en önemli özelliklerden biri, yüksek miyopiye bağlı
ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıtın, yüksek hipermetropiye bağlı
ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıta oranla daha zayıf olduğudur.
17
b – Kapama tedavisi :
Bu tedavi metodunda amaç fiksasyon yapan gözün belirli bir süre
kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanmasıdır.
Kapama tedavisinin gün içinde ne kadar süre ile yapılması ve toplamda ne
kadar süre devam edilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur. Genel
anlamda uygulanacak kapama tedavisi süresi hastanın yaşı, ambliyopinin derinliği
ve tedaviye verilen vizyon yanıtı sonucu hekim tarafından belirlenir(4,45). Bu
kriterler esas alınarak kliniğimizde gün içinde kapama tedavisi kısmi yada tam
günlük uygulamalar şeklinde yapılmakta, ayrıca toplam tedavi süresi de hastanın
yaşına göre hafta (örneğin 6 yaşında bir çocukta 6 hafta, 4 yaşında bir çocukta 4
hafta vb …) şeklinde düzenlenmektedir.
Alternan şaşılık vakalarında ise genellikle her iki gözde de fazla derin
olmayan ambliyopi ile karşılaşılmaktadır. Bu tip vakalarda her iki göze de
dönüşümlü kapama yapılmalı ve hangi gözün ne kadar süre ile kapalı kalacağı her
iki gözün vizyon kazancı ve kaybına bağlı olarak hekim tarafından
belirlenmelidir(4).
Kapama tedavisinde dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri
fiksasyon yapan gözün, yapılan kapama tedavisi sırasında ambliyopi geliştirme
ihtimalidir. Özellikle erken çocukluk döneminde kapama yapılan gözde hızla
ambliyopi gelişebileceğinden, tedavi sırasında hastanın her iki gözünün vizyonları
sık aralıklarla muayene edilmeli ve gerekirse kapama tedavisine haftanın bir yada
iki günü ara verilmelidir(1).
Ambliyopi tedavisi için yapılan kapama tedavisinde amaç özellikle yakın
görmenin zorlanarak netleştirilmesidir. Bu nedenle kapama tedavisi esnasında
hastanın ambliyop gözü yakındaki parlak renkli ve dikkat çekici cisimler yada
şekillerle ilgilenmeye zorlanmalıdır.
18
Kapama tedavisine yanıt veren vakaların yaklaşık %50‘ sinde tedavi
bırakıldıktan sonra ambliyopi tekrarladığı için 10–12 yaşına kadar muayeneler
aksatılmamalı ve gerekirse kapama tedavisine devam edilmelidir(1).
c – Penalizasyon yöntemi :
Kapama tedavisi uygulanamayan vakalarda sağlam gözde yakın görmenin,
ambliyop göze oranla daha bulanık hale getirilmesi esasına dayanmaktadır.
Hastanın ambliyop olmayan gözüne atropin damlatılarak sağlam gözün özellikle
yakın görmesi, ambliyop gözüne oranla daha bulanık hale getirilir(1). Böylece
ambliyop göz görmeye zorlanmaktadır. Ancak atropinli gözün çeşitli oranlarda
akomodasyon yapabildiği bilinmektedir. Bu nedenle sadece 2/10 ve üzeri vizyona
sahip ambliyop gözlerde denenmesi önerilmektedir.
Penalizasyon yöntemi ambliyopi bulunmayan göze yüksek hipermetrop
cam uygulanarak ambliyop göze oranla daha bulanık görmeye zorlanması(optik
penalizasyon) şeklinde de yapılabilmektedir(1).
Her iki penalizasyon yöntemi de, doğru uygulanan kapama tedavisi kadar
etkili olamamaktadırlar.
d – Pleoptik yöntem :
Makülanın pleoptofor yada ötiskop adı verilen cihazlar yardımı ile parlak
ışık kullanılarak uyarılması esasına dayanmaktadır. Kapama tedavisi kadar etkili
olmasına karşılık sosyo-ekonomik uygulama zorluklarından dolayı terk
edilmiştir(1).
19
e – CAM yöntemi :
Đçinde yüksek kontrastlı siyah ve beyaz renkli çizgilerden oluşan disklerin
bulunduğu özel bir CAM cihazı ile ambliyop gözün uyarılması esasına dayanır(1).
ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARI
Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonlar,
hastanın füzyonel diverjans miktarı ile kontrol edilebilmelerine göre ezoforya,
intermittan ezotropya ve devamlı ezotropya olmak üzere üç ana gruba
ayrılmaktadır.
Devamlı ezotropyaların tanımlanması ve sınıflandırılmasında komitans
durumu, alternasyon varlığı, akomodasyon, füzyon, fiksasyon, refraksiyon ve
stereopsis gibi etmenler göz önüne alınmaktadır.
Bu faktörler esas alınarak ezodeviasyonların sınıflandırılması aşağıdaki
gibi yapılmaktadır (2);
A) Komitan Ezotropyalar
1) Akomodatif
a. Refraktif ET (normal AK/A oranı)
b. Refraktif olmayan ET (yüksek AK/A oranı)
c. Kısmi refraktif ET (normal AK/A oranı)
20
2) Akomodatif olmayan
a. Esansiyel infantil ET (ilk 6 ayda ortaya çıkar)
b. Basit ET (Bazal ET)
c. Konverjans fazlalığına bağlı ET
d. Diverjans yetmezliğine bağlı ET
e. Miyopi ile birlikte gözlenen ET
f. Siklik ET
g. Akut gelişen ET
3) Mikrotropya
4) Nistagmus Blokaj Sendromu
B) Đnkomitan ET
1) Paralitik ET
2) Paralitik olmayan ET
a. A ve V patern ET
b. Retraksiyon sendromları
21
c. Restriktif ET
… Konjenital fibrosis
… Edinsel restriksiyon (miyopati ve travma)
C) Đkincil ET
1) Konsekütif ET (aşırı cerrahi düzeltme)
2) Sensoryal ET
Komitan ezodeviasyonlarda, deviasyon açısı horizontal bakış
pozisyonlarında 5∆ dahilinde sabit kalır. Oysa inkomitan ezodeviasyonlarda
kısıtlanma veya anormal innervasyon nedeni ile deviasyon açısı farklı bakış
pozisyonlarında farklı miktarlarda olacaktır.
AKOMODATĐF EZOTROPYA
1) AKOMODATĐF REFRAKTĐF EZOTROPYA
Belli oranda düzeltilmemiş hipermetropi nedeni ile ortaya çıkan, normal
AK/A oranın bulunduğu ezodeviasyon çeşididir. Hastalar varolan
hipermetropilerini akomodasyon ile düzeltmeye çalışırlar. Gelişen akomodasyon
neticesinde ortaya çıkan konverjans, hastanın füzyonel diverjans amplütüdünü
aştığında aşikar içe kayma gözlenir(15).
22
Varolan hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde bütün
bakış pozisyonları ve mesafelerinde ortotropya gözlenir(15).
Hipermetropik kırma kusuru olan her hastada ezodeviasyon ortaya çıkmaz
çünkü kaymanın aşikar hale gelebilmesi için hastanın koruyucu etki yapan
füzyonel diverjans amplütüdünün aşılması gerekmektedir(16).
Tipik anamnez genellikle 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasındaki
çocukta yorgunluk, dalgınlık, aşırı ağlama sonrası özellikle günün sonuna doğru
ortaya çıkan, başlangıçta özellikle yakında dikkati çeken intermittan ezotropya
şeklindedir(17). Đleri yaş çocuklarda füzyonel diverjans zorlanmasına bağlı olarak
astenopi, diplopi veya özellikle yakın çalışma esnasında bir gözün kapatılması gibi
şikayetler gözlenebilir. Kimi hastalarda ezodeviasyon uzun yıllar boyunca
intermittan kalırken, kimisinde çok kısa sürede kalıcı hale gelmektedir(16).
Vakaların yarısında düzeltilmemiş yüksek hipermetropi ve strabismus
nedeni ile ambliyopi gözlenmektedir(18).
Hastalığın patogenezinde yüksek hipermetropiye bağlı gelişen
konverjansın yaptığı kayma etkisi bulunduğundan, hastada varolan hipermetropik
kırma kusuru tam olarak tespit edilmelidir. Bunun için tanıda tam sikloplejik
muayene hayati önem taşır. Günümüzde sikloplejik muayenede atropin sülfat veya
siklopentotal kullanılmaktadır. Atropin sülfat tuzu yeni doğandan 18 aylığa kadar
%0.3, 18 aylıktan 4 yaşına kadar %0.5, 4 yaşından büyük çocuklarda ise %1‘ lik
dozlarda kullanılmalıdır(19).
Siklopentotal (%0.5-%1), üç kez arka arkaya damlatıldıktan 90 dakika
sonra retinoskopi yapılabilir. Oysa atropin sülfat 4 gün süre ile kullanıldıktan sonra
hasta retinoskopiye uygun hale gelmektedir.
Siklopentotal ateş ve kızarıklık gibi yan etkilere sahiptir. Atropin sülfat ise
ateş ve kızarıklığın yanı sıra ağız kuruluğu, taşikardi ve büyük çocuklarda psikoz
gibi daha ciddi yan etkilere sahiptir. Yan etki potansiyelinin daha az olması ve
daha kısa sürede sonuç alınması nedeni ile günümüzde siklopentotal ile yapılan
sikloplejik muayene tercih edilmektedir.
23
Tedavi antiakomodatif yöntemleri içerir. Akomodatif refraktif
ezotropyanın temel tedavisi, tam sikloplejik muayeneye dayanılarak verilen ve
hastadaki tüm hipermetropik kırma kusurunu tam olarak düzelten gözlüklerdir.
Tüm gün boyunca ve tüm aktiviteler süresince gözlük takılmalıdır. Tam sikloplejik
muayeneye uygun verilen gözlük, hastadaki şaşılığı tam olarak düzeltecektir.
Hastalarda 7–10 yaşına kadar gözlük numarası genellikle artma eğilimindedir. Bu
nedenle sikloplejik muayene 4–6 ayda bir kez terarlanmalı ve gözlük numarası
gerekirse yeniden ayarlanmalıdır(20).
Herhangi bir nedenden ötürü gözlük takamayan çocuklarda ise miyotik
tedavi denenir. Miyotik tedavide % 0.125‘ lik echothiophate iodide yada % 4‘ lük
pilokarpin kullanılır. Miyotik tedavi, periferik akomodasyon oluşturarak etki
etmektedir. Bu sayede hastanın özellikle yakın görmesi için daha az akomodatif
efor ve daha az akomodatif konverjans gerekmektedir. Akomodatif konverjansın
azalması, şaşılığında azalması ile sonuçlanır. Miyotik tedavi yan etkilerinin (iris
kisti, katarakt gelişimi, diare vb…) çok olması ve hipermetropiyi tam olarak
düzeltememesi nedeni ile ancak uygun gözlük tedavisi yapılamayan vakalarda
denenmelidir.
Akomodatif refraktif ezotropyanın prognozu oldukça iyidir. Uygun
refraktif tedavi ve ambliyopi için yapılan kapama tedavisi ile başarılı sonuçlar
alınmaktadır.
Tedavide cerrahinin yeri yoktur. Şaşılığı cerrahi olarak düzeltilen
vakalarda, varolan hipermetropiden dolayı bulanık görme ve astenopi şikayetleri
devam eder. Hasta bulanık görmesini düzeltmek amacı ile gözlüğünü taktığında
ise dışa kayma meydana gelecektir(20).
24
2) REFRAKTĐF OLMAYAN AKOMODATĐF EZOTROPYA
Düzeltilmemiş kırma kusuruna bağlı olmaksızın, akomodasyonun yakın
noktasının değişmediği yüksek AK/A oranı ile karakterize akomodatif ET tipidir.
Bu hastalarda karakteristik olarak kayma miktarı yakın fiksasyonda uzak
fiksasyona kıyasla en az 10∆ daha fazladır(2,21).
Hastalar emetrop, hipermetrop yada miyop olabilirler ve kırma
kusurlarının tam olarak düzeltilmesi kayma miktarını etkilemez, çünkü hastalarda
ki kaymanın nedeni yüksek AK/A oranıdır(2).
AK/A oranı 6/1 den fazladır. AK/A oranında ki artışın iki ana nedeni
vardır. Birincisi kusurlu akomodasyondur (azalmış A nedeni ile artmış AK/A oranı
gözlenir). Đkinci nedeni ise konverjans fazlalığıdır(artmış AK nedeni ile artmış
AK/A oranı gözlenir). Hangi nedenden dolayı olursa olsun, artmış olan konverjans
tonusu hastanın koruyucu özellikteki füzyonel diverjans amplütüdünü aştığında
aşikar şaşılık ortaya çıkmaktadır.
Kayma tipik olarak 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasında ortaya çıkar.
Hastalar yakındaki akomodatif cisimlere baktırıldıklarında sikloplejik kırma
kusurları tam olarak düzeltildiği halde kayma miktarlarında 10∆ ve daha fazla
artma olmaktadır(21).
Hastalarda gözlenen ambliyopinin esas nedeni strabismustur. Bunun
yanında hastaların bir kısmında bulunan kırma kusuru da (hipermetrop, miyop
yada astigmat) ambliyopi gelişimine yardımcı olmaktadır.
Tedavide öncelikle var ise mevcut olan kırma kusuru düzeltilmelidir
(hipermetropi tam olarak düzeltilirken, miyopi ve astigmat varsa en iyi gördüğü en
düşük dereceler reçete edilir). Strabismus yada kırma kusuru nedeni ile gelişen
ambliyopi varsa hemen uygun tedavisine başlanmalıdır(22).
Refraktif olmayan akomodatif ezotropya vakalarında, özellikle yakın
fiksasyonda artan kaymanın kontrol edilebilmesi amacı ile bifokal gözlükler
denenebilir. Bifokal gözlüğün amacı yakın fiksasyonda ki aşırı akomodasyonu
25
azaltmaktır. Hastaların bifokal gözlük kullanabilmeleri için en az dört yaşında
olmaları gerekmektedir. Gözlüğün bifokal kısmından yakına bakarken
ezotropyadan ezoforyaya geçiş yapan vakalarda bifokal gözlük endikasyonu
vardır. Bu koşul sağlanamayan vakalarda bifokal gözlük kullanımı ekstra fayda
sağlamamaktadır.
Bifokal gözlük endikasyonu bulunan vakalarda, hasta yakına bakarken
normal gözlüğünün üzerine +1 dioptri ilave yapılarak muayeneye başlanır.
Hastanın içe kayması ezotropyadan ezoforyaya dönüşene kadar +0.5 dioptri
ilavelerle devam edilerek bifokal gözlük numarası belirlenir. Bifokal segment
hasta uzak fiksasyondayken primer pozisyonda pupillaların ortasından yada az bir
miktar altından geçmelidir.
Bu grup hastalar da miyotik tedavisinden yarar görmektedirler, fakat daha
önce bahsedilen yan etkilerden dolayı kullanımları sınırlı kalmaktadır.
Cerrahi tedavi genellikle büyük ezodeviasyonu olan vakalara
uygulanmaktadır. En çok tavsiye edilen cerrahi yaklaşım bimedial rektus
geriletmesidir(23). Daha nadiren posterior fiksasyon sütürü uygulayan hekimler de
vardır(24).
Alternasyonu bulunmayan yada tek gözünde rezidüel ambliyopisi bulunan
vakalarda cerrahi planlanırken, ambliyop göze geriletme–rezeksiyon düşünülür.
Oysa her iki gözünde vizyonları birbirine yakın olan vakalarda bimedyal rektus
geriletmesi tercih edilmektedir
AK/A ORANI :
Bir birim akomodasyona karşı yapılan akomodatif konverjansı ifade
etmektedir. En önemli özelliği çocukluk çağlarından presbiopik yaşlara kadar
değişmeden sabit kalmasıdır. Normal olarak her bir diyoptri akomodasyona
26
karşılık 3–5∆ konverjans ortaya çıkmaktadır. AK/A oranının bu normal değerlerin
dışında olması halinde, aşırı konverjans yada konverjans azlığı ortaya çıkar.
AK/A oranı üç farklı yöntem ile ölçülebilir (2);
A) Klinik yöntem: Yakın fiksasyonda uzak fiksasyona oranla 12∆’ den daha
fazla ezodeviasyon olması yüksek AK/A oranı olarak kabul edilir. Pratik ama
güvenilir sonuç vermeyen bir yöntemdir.
B) Heteroforya yöntemi: Aşağıdaki formüle dayanılarak ölçüm yapılmaktadır;
AK/A = IPM + ( DY – DU ) / D
AK/A oranı: akomodatif konverjans / akomodasyon oranı
IPM: uzak fiksasyon sırasında ölçülen santimetre cinsinden interpupiller mesafe
DY: yakın fiksasyonda (33 cm) yapılan prizma örtme testinin sonucu
DU: uzak fiksasyonda (6 m) yapılan prizma örtme testinin sonucu
D: 33 cm de yapılan akomodasyon miktarı (3.0 dioptri kabul edilir)
DY–DU formülünün sonucu ezodeviasyonlarda (+) ile, ekzodeviasyonlarda (-) ile
ifade edilir.
C) Gradiyent yöntemi: 33 cm mesafede fiksasyon yapan hastada prizma örtme
testi yapılır. Ardından hasta +3.0 dioptri gözlük takarken aynı mesafede ölçüm
tekrarlanır. Đki ölçüm arasındaki fark üçe bölünerek AK/A oranı saptanır.
27
3) KISMĐ REFRAKTĐF AKOMODATĐF EZOTROPYA
Hastada varolan akomodasyonun şaşılığın tamamından değil, yalnızca bir
kısmından sorumlu olduğu ezotropya çeşididir. Yapılan en doğru hipermetropik
tashih ile kayma miktarı uzakta ve yakında 10∆ veya daha fazla azalmakta ancak
refraktif akomodatif ezotropyanın aksine tamamen ortadan kalkmamaktadır(2).
Klinik olarak fark edilebilen şaşılık genellikle 1–4 yaşları arasında başlar.
Đlk olarak genellikle akomodatif olmayan tip tabloya hakimdir. Zamanla
akomodatif komponent eklenerek kayma miktarında artış izlenir(25). Nadiren
başlangıç akomodatif tiptedir ve gözlükleri ile tam düzelme sağlanan vakalarda
zamanla akomodatif olmayan komponent ilave olarak hem kayma miktarında artış
gözlenir, hemde uygun gözlük kullanımına rağmen kayma tam olarak
düzeltilemez. Bu nedenle erken çocukluk dönemlerinde refraktif akomodatif ET
tanısı alan nadir bazı vakalar zamanla kısmi refraktif akomodatif ET tanısı
alabilirler(25).
Kısmi refraktif akomodatif ET vakalarında vertikal kas fonksiyon
bozuklukları (alt oblig hiperfonksiyonu vb…), dissosiye vertikal deviasyon (DVD)
ve alfabetik şaşılık paternleri, diğer şaşılık türlerine nazaran daha sık
izlenmektedir(26,27).
Kısmi refraktif ET vakalarının tedavisinde ilk yapılması gereken, kırma
kusurunun tam olarak düzeltilmesidir. Ambliyopi gelişmiş olan vakalarda uygun
refraktif düzeltmenin yanında bilinen ambliyopi tedavi yöntemleri de
uygulanmalıdır(28).
Büyük ezodeviasyonu olan vakalarda cerrahi tedavi planlanır. Cerrahi
girişim miktarı akomodatif olmayan kayma miktarına göre ayarlanmalıdır.
Hastada varolan kayma miktarının tamamı cerrahi ile düzeltilirse, hasta operasyon
sonrası hipermetropi nedeni ile gelişen bulanık görmesini düzeltmek amacı ile
uygun gözlüğünü taktığında, ekzodeviasyon ortaya çıkacaktır.
28
AKOMODATĐF OLMAYAN EZOTROPYALAR
1) Esansiyel Đnfantil ET
Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkan, büyük açılı (genellikle 30–60∆) ET
olarak tanımlanır. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru yoktur, bu
nedenle hastalarda ki şaşılık miktarı ile refraksiyon derecesi paralellik
göstermez(29).
Đnfantil ezotropya genellikle akomodatif değildir ve AK/A oranı normal
sınırlardadır(29).
Strabismus nedeni ile vakaların %50‘ sinde ambliyopi gözlenmektedir.
Ayrıca aşırı addüksiyon hareketi nedeni ile abdüksiyonda kısıtlılık, çapraz
fiksasyon (sağa bakışta sol gözün, sola bakışta sağ gözün kullanması), alt oblig
hiperfonksiyonu ve horizontal nistagmus gözlenebilir(33).
Hastalar kayma açısının sabitlendiği en erken dönemde (tercihan ilk 12 ay
içinde) cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Cerrahinin ardından ambliyopi
açısından sık aralıklarla takip gerekmektedir(30,31,32).
2) Basit ET
Klinik olarak 2–4 yaşları arasında ortaya çıkan ve sıklıkla diplopinin eşlik
ettiği ET çeşididir. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru bulunmaz.
Kayma açısı uzak ve yakında eşittir. Klinik olarak 6.sinir paralizisinden ayırt
edilmelidir. Tedavisi cerrahi olarak yapılır.
29
3) Konverjans Fazlalığına Bağlı ET
Uzak fiksasyonda ortotropik, yakın fiksasyonda normal AK/A oranına
rağmen ezotropyası bulunan vakalardır. Hastalarda genellikle belirgin kırma
kusuru saptanmaz. Zamanla uzak fiksasyonda da ezotropya geliştirirler. Bu
nedenle tedavileri cerrahidir(her iki iç rektus geriletmesi).
4) Diverjans Yetmezliğine Bağlı ET
Yakına bakışta kaymanın olmadığı, uzak fiksasyonda diverjans
yetmezliğinin yol açtığı içe kaymanın mevcut olduğu ET çeşididir. Genellikle
hastalarda belirgin bir kırma kusuru bulunmamaktadır. Tedavisi cerrahidir ve
genellikle her iki dış rektusa rezeksiyon planlanır.
5) Miyopi ile Birlikte Gözlenen ET
Miyopik kırma kusuru bulunan hastaların % 3-5‘ inde etyolojisi tam
olarak açıklanamamış akomodatif ET bulunmaktadır. Kayma miktarı miyopi
derecesinden bağımsızdır. Tedavide hastaya en iyi binoküler görmesinin
sağlanacağı en düşük miyopi derecesi verilmelidir.
6) Siklik ET
Şaşılığın en nadir gözlenen formlarından biridir. Kayma belirli bir siklusu
takip etmektedir. 48-72 saat boyunca uzak ve yakın fiksasyonda ortotropik olan
hasta bu sürenin sonunda yaklaşık 24–36 saat süren ET atağına girer. Atak
süresince binoküler görme ortadan kalkar. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma
kusuru yoktur. Ambliyopi nadirdir. Kaymanın olduğu günlerde uygun prizma
örtme testi yapılarak hastalara cerrahi tedavi planlanmalıdır(34,35).
30
7) Akut Gelişen ET
Đki farklı şekilde ortaya çıkabilir. Daha sık olarak gözlenen formunda
hastalarda binoküler görme ve füzyonu kesintiye uğratan kornea perforasyonu ve
kapak ödemi gibi nedenlerden ötürü gözün birkaç gün kapalı kalması sonucunda
geniş açılı ET ve diplopi gelişir.
Daha nadir gelişen ikinci formunda ise fiziksel ve emosyonel stres yada
genel durum bozukluğu sonucunda, binoküler görme ve füzyon etkilenmediği
halde geniş açılı ET ve diplopi gelişir.
MĐKROTROPYA
Monofiksasyon sendromu yada fiksasyon disparitesi olarak da adlandırılan
mikrotropya, binoküler tek görme mevcudiyetinde 10∆ ve daha az kaymanın
bulunması anlamına gelmektedir. Genellikle konjenital ET tedavisi sonrasında
ortaya çıkmaktadır(36).
Vakaların % 90‘ı ezotropya, % 10‘ u ise ekzotropya şeklindedir. Kayan
gözde ki santral süpresyon skotomu diplopi gelişimini engellemektedir. Bu
nedenle tabanı dışarıda 4∆ testi ve bagolini’nin çizgili camları kullanılarak santral
süpresyon skotomunun tespit edilmesi tanıda hayati önem taşır(37).
Klinik olarak hastalarda küçük açılı kaymanın yanısıra anizometropi ve
ambliyopi gözlenmektedir. Anizometropinin derecesine göre ambliyopi derinliği
değişiklik göstermektedir.
Mikrotropya tedavisi kırma kusurunun düzeltilmesi ve ambliyopinin
uygun yöntemler ile düzeltilmesine dayanır. Cerrahi tedavinin yeri yoktur(36).
31
NĐSTAGMUS BLOKAJ SENDROMU
Konverjans mekanizması yardımı ile nistagmusun bloke edilmesi ve buna
bağlı olarak hastalarda çeşitli derecelerde ezotropyanın ortaya çıkmasıdır.
Nistagmus genellikle silkinti (jerky) vasfındadır(38).
Addüksiyon yapan gözde nistagmus azalırken, abdüksiyon esnasında
nistagmus artar. Baş fiksasyon yapan göz tarafına doğru dönme eğilimindedir.
Konverjans mekanizmasına bağlı olarak çeşitli derecelerde ezotropya ve ambliyopi
ortaya çıkmaktadır. Tedavi ezotropya cerrahisine dayanmaktadır.
CERRAHĐ TEDAVĐ PRENSĐPLERĐ
Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç hedeflenmektedir;
binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve ortotropyanın sağlanması için
yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte periferik füzyonun elde edilmesi.
Şaşılık cerrahisinde ki ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale
kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin
değiştirilmesi (transpozisyon).
Adale kuvvetini azaltan prosedürler; geriletme, arttırılmış geriletme(loop
sütür), miyektomi, Z-miyotomi, santral tenotomi, ayarlanabilir sütür tekniği ve
faden ameliyatıdır (posterior fiksasyon sütürü)(39).
Adale kuvvetini arttıran prosedürler ise; rezeksiyon, ilerletme ve katlama
teknikleridir(39).
32
Limbal kesili yaklaşımlar forniksten yapılan kesilere oranla daha kolay bir
tekniğe sahiptir. Ayrıca sınırlı tenon kapsülü ve elastik olmayan konjonktivaya
sahip yaşlı hastalarda konjonktivanın parçalanma ihtimalini azaltır. Dokuda
herhangi bir nedenle gelişmiş kontraksiyon varlığında konjonktivanın
geriletilmesine olanak tanır(40).
Forniksten yapılan kesiler ise kaslara daha kolay ve daha hızlı ulaşılmasını
sağlar. Hastaya limbal kesilere oranla daha az rahatsızlık hissi verir.
Konjonktivanın damarsal desteğini korur ve oluşan yaranın sütür ile kapatılması
gerekmeyebilir. Ancak bu yöntem daha çok tecrübe gerektirir ve orbita yağ
dokusuna zarar vermemek için, limbusun 8mm gerisinden daha uzağa kesi
yapmamak gerekir(41).
Kas tendonunun ön sınırından yapılan kesilere dayanan Swan prosedürü
ise cerrahi sonrasında limbus ile kas yapışma yeri arasında konjonktiva altında
belirgin skarlaşmaya sebeb olduğundan, günümüzde artık tercih edilmemektedir.
Cerrahiden önce mutlaka post operatif diplopi testi yapılmalıdır. Bu
şekilde hastanın cerrahi sonrası çift görme potansiyeli değerlendirilmiş olunur.
Eğer hasta çift görecekse, bu takdirde çift görmeyeceği ölçüde kayma düzeltilmeli
yada operasyondan vazgeçilmelidir.
Cerrahiden önce dikkat edilmesi gereken bir diğer hususta hastanın
konverjans yeteneğidir. Konverjansı iyi olmayan ezotrop bir hastanın iç
rektuslarına maksimum geriletme yapılmamalıdır. Aksi takdirde hastanın
konverjans yeteneği daha da bozulur. Konverjansı sınırlı olan vakalarda orta düzey
iç rektus geriletmesi ile beraber dış rektus rezeksiyonu düşünülmelidir.
Cerrahi öncesi göz hareketlerinde kısıtlılık tespit edilen vakalara, genel
anestezi altında iken traksiyon testi yapılmalıdır. Bu test sayesinde, tespit edilen
kısıtlılığın nedeninin bir skar dokusuna ait olup olmadığı belirlenir. Eğer böyle bir
durum mevcut ise skar dokusunun açılması gerekecektir.
Yapılacak ameliyat miktarını belirleyen kesin bir ölçüt yoktur. Ameliyat
miktarı, cerrahın bilgi ve tecrübesine göre değişkenlik gösterebilir. Operasyonlarda
33
kaslara yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak genel kabul gören,
Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Erişkinlere
yapılacak cerrahinin sınırları, çocuklara oranla daha geniş tutulmalıdır. Adale
kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılmasına oranla daha etkilidir. Derin
ambliyopisi bulunan bir hastada yapılacak horizontal kas cerrahisinde, gözler bir
miktar ezotrop olacak şekilde bırakılmalıdır.
Ezotropyalarda iç rektusa yapılacak en az geriletme miktarı 4mm, en çok
yapılabilecek miktar ise 8mm‘dir. Dış rektusa yapılacak en az rezeksiyon yine 4
mm iken, yapılabilecek en fazla rezeksiyon ise 10mm’dir. Asgari sınırlardan daha
az yapılan müdahaleler etkisizdir. Azami sınırların üzerine çıkıldığında ise glob
hareketlerinde kalıcı bozukluklar ortaya çıkacaktır.
50∆’ ye kadar olan kaymalarda iki kas müdahalesi genellikle yeterli
olurken, 50∆ ile 75∆ arasındaki kaymalarda üç kas müdahalesine ihtiyaç
duyulacaktır. 75∆’ den fazla kaymalarda dört kas müdahalesi gerekir ve genelde
iki farklı seans cerrahi planlanır(aynı seansta dört kasa birden müdahale tercih
edilmemektedir).
Hastalara yapılacak en az bilateral geriletme girişimi, kayma miktarında
ortalama 15-20∆’ lik düzelme sağlayacaktır. En fazla bilateral girişim ise ortalama
45-50∆ düzelme sağlayacaktır.
Geriletme ve rezeksiyonun beraber uygulandığı en az kombine girişimi,
kayma miktarını 20-25∆ düzeltirken; en fazla kombine girişimi kayma miktarını
55-60∆ düzeltecektir.
Bir tek göze geriletme-rezeksiyon ameliyatı yapılan hastaların kayma
dereceleri 3-7 günde son şeklini alırken, iki göze yapılan müdahalelerde 10-14 gün
geçmeden kayma derecesi son şeklini almaz. Siklovertikal kas cerrahisi yapılan
hastalarda ise motor ve duyusal stabilizasyona ancak 4-6 haftada ulaşılmaktadır.
Şaşılık cerrahisinde en çok korkulan komplikasyon sütür iğnesi nedeni ile
oluşan glob perforasyonudur(42). Bunun dışında hemoraji, arka tenon kapsülü
hasarı, epitel inklizyon kistleri, ön segment iskemisi(43), az yada aşırı düzeltme
34
(en sık gözlenen komplikasyon), sütür yerinde abse, kas kaybı (en fazla iç
rektus)(44) ve orbital sellülit gibi komplikasyonlara karşı cerrah dikkatli olmalıdır.
35
GEREÇ VE YÖNTEM
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları
Kliniği Şaşılık biriminde Ocak 2001–Ocak 2006 yılları arasında ET ve ambliyopi
tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 86 ‘sına
ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise ET nedeni
ile cerrahi tedavi uygulandı.
Hastaların poliklinik muayene kartları retrospektif olarak incelenerek
demografik özellikleri, şaşılık muayene bulguları, şaşılık türü, rutin göz muayene
bulguları, uygulanan ambliyopi kapama tedavisi, kapama tedavisi kontrol muayene
bulguları, yapılan ameliyat bilgileri ve ameliyat sonrası kontrol muayene bulguları
elde edildi.
Ambliyopi tanısı nedeni ile kapama tedavisi kapsamına alınan 86 hasta,
strabismik ambliyopi ve strabismik anizometropik ambliyopi olarak iki grupta
incelendi. Tüm hastalarda tek taraflı ambliyopi mevcuttu.
ET tanısı ile takip edilen ve cerrahi tedavi uygulanan 73 hasta, refraktif
olmayan akomodatif ET (yüksek AK/A oranı) ve kısmi refraktif akomodatif ET
olarak iki grupta incelendi.
AK/A oranı heteroforya yöntemi ile ölçüldü. Kısmi refraktif akomodatif
ET vakaları klinik olarak hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde
yakındaki kayması uzaktaki kaymasına kıyasla en az 10∆ azalan ama tam olarak
ortadan kaldırılamayan vakalar olarak tanımlandı.
Tam akomodatif ET, konjenital ET, alfabetik paternli ET, inkomitan ET,
konsekütif ET ve organik ambliyopi vakaları çalışma kapsamına dahil edilmedi.
Ayrıca daha önceden ameliyat olan yada ambliyopi tedavisi ve cerrahi tedavi
sonrası takiplerine en az 6 ay düzenli devam etmeyen vakalar çalışma kapsamına
alınmadı.
36
Ambliyopi kriteri olarak aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş
görme keskinliklerinin arasında Snellen uzak okuma eşeline göre en az iki standart
sıra veya daha fazla sıra farkının olması (≥ 0.2 logMAR) kabul edildi(1).
Ambliyopi tedavisi uygulanan tüm vakaların tedavi başlangıcındaki ve tedavi
sonundaki görme keskinlikleri logMAR eşdeğerine çevrildi ve görme
keskinliğindeki artış miktarları logMAR değerleri ile de hesaplandı.
Anizometropi kriteri olarak her iki göz arasında sferik veya silindirik
olarak en az 1 dioptri veya daha fazla kırma kusuru farkının bulunması esas
alındı(6).
Her iki gözdeki refraksiyon kusuru ve gözler arasındaki refraksiyon farkı
(sferik değer + silindirik değer/2) formülü ile sferik eşdeğerine çevrilerek
hesaplandı(6).
Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisinde yaşı kadar hafta
kuralına uyuldu(4,45). Gün içindeki kapama süresi ise 4 saat (kısmi kapama) ve 24
saat (tam gün kapama) olacak şekilde ayarlandı(4,45). Kapama tedavisinin
kontrolleri 1, 3, 6 ve 12. aylarda yapılarak gerekli görülen vakalarda kapama
tedavisi tekrar edildi.
Şaşılık miktarı tespitinde uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış
pozisyonunda prizma örtme testi ile belirlenen kayma miktarı (var olan
hipermetropik kırma kusuru düzeltildikten sonra) esas alındı. Ameliyat sonrası
birinci gün, birinci hafta, birinci ay ve altıncı ay kontrolleri yine prizma örtme testi
ile yapıldı.
Hastalardaki binoküler tek görme varlığı, sinoptofor, titmus ve TNO
testleri ile ölçüldü. Sonuçlar simultane algılama, füzyon, kaba stereopsis ve
stereopsis olarak dört grupta değerlendirildi.
Kapama tedavisinde istenen sonuç, Snellen uzak okuma eşeline göre en az
2 standart sıra veya daha fazla sıra (≥ 0.2 logMAR) vizyon kazancının olmasıydı.
Ameliyat sonrası istenen sonuç ise uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış
pozisyonunda ± 10∆ kaymanın elde edilmesi olarak belirlendi.
37
Cerrahi tedavi uygulanan vakalara; bilateral geriletme, tek taraflı geriletme
ve rezeksiyon, bilateral geriletme ve rezeksiyon yapıldı. Cerrahi esnasında adaleler
skleraya 6.0 vicryl ile sütüre edildi. Konjonktivalar 8.0 ipek ile kapatıldı. Cerrahi
sonrası gözlere 2 hafta süre ile %1‘ lik deksametazon damla (3*1) ve %0.3‘ lük
ofloksasin damla (5*1) uygulandı.
Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; tedaviye
başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan
kapama miktarı idi.
Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler ise; yaş,
cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal
kayma miktarı, binoküler tek görme varlığı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü idi.
Kapama tedavisi ve cerrahi tedavi sonuçları ve bu faktörler arasındaki
ilişkiler; Spearman korelasyon analizi, Pearson korelasyon analizi, bağımlı t testi
ve ki-kare testleri ile değerlendirildi.
38
BULGULAR
A) AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ
Çalışma kapsamına alınan 86 hastanın 34‘ ü kız (%39,50), 52‘ si erkek
(%60,50) çocukları idi. Kapama tedavisi başlangıcındaki yaşları 3-10 yıl arasında
değişen hastaların yaş ortalaması 6,1 ± 2,1 yıl idi. Ortalama takip süresi 28,7 ±
14,1 ay (12-60 ay) olarak saptandı(Tablo 1).
Tablo 1: Hastaların kapama tedavisi ortalama başlangıç yaşları
Hasta Grubu Kapama Tedavisi Ortalama
Başlangıç Yaşı
Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7
Strabismik Anizometropik Ambliyopi
5,3 ± 2,1
Hastaların 40‘ ında strabismik ambliyopi (%46,50), 46‘ sında ise
strabismik anizometropik ambliyopi (%53,50) bulunmaktaydı(Tablo 2).
Tablo 2: Hastaların ambliyopi türlerine göre dağılımları
Hasta Grubu Hasta Sayısı
%
Strabismik Ambliyopi 40 %46,50
Strabismik Anizometropik Ambliyopi
46 %53,50
39
Kapama tedavisine başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine
etkileri incelendiğinde, her iki hasta grubunda da tedavi başlangıç yaşının sonuç
görme keskinliği üzerine etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu
görüldü(strabismik ambliyopide r = -0,240 p = 0,012; strabismik anizometropik
ambliyopide r = -0,720 p = 0,030; Spearman korelasyon analizi) (Tablo 3).
Tablo 3: Tedavi başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine etkisi
Hasta Grubu Tedaviye Başlangıç
Yaşı
Sonuç Görme Keskinliğindeki Artış
p değeri
Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7 4,1 ± 0,4 standart sıra (0,41 ± 0,04 logMAR)
r = -0,240 p = 0,012 (anlamlı)
Strabismik Anizometropik Ambliyopi
5,3 ± 2,1 4,3 ± 0,6 standart sıra (0,43 ± 0,06 logMAR)
r = -0,720 p = 0,030 (anlamlı)
p = Spearman korelasyon analizi
86 hastanın 45‘ ine (%52,30) yaşına uygun hafta kuralına uyulacak şekilde
tam gün kapama (24 saat), 41‘ ine ise (%47,70) yine aynı kurala uyularak kısmi
kapama (4 saat) uygulandı. Tam gün kapama tedavisi uygulanan hastaların
başlangıç görme keskinliği ortalaması 0,32 ± 0,17 Snellen sırası (= 0,50 ± 0,21
logMAR) olup, tedavi sonunda 0,76 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,13 ± 0,34 logMAR)
olarak tespit edildi. Kısmi kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme
keskinliği ortalaması 0,30 ± 0,15 Snellen sırası (= 0,52 ± 0,09 logMAR) olup,
tedavi sonunda 0,63 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,20 ±0,34 logMAR) olarak tespit
edildi. Grupların görme sonuç keskinliğindeki artış düzeyleri , istatistiksel açıdan
anlamlıydı (sırasıyla p=0,000 , p=0,000; bağımlı t testi)(Tablo 4). Đstatistiksel
40
olarak anlamlılık, her iki kapama tedavisi yönteminin de ambliyopi tedavisinde
etkin birer yöntem olduğunu göstermektedir.
Tablo 4: Kapama tedavisi sürelerine göre görme keskinliği değişimi (LogMAR)
Hasta Grubu Başlangıç Görme
Keskinliği Sonuç Görme
Keskinliği p değeri
Tam Gün Kapama (n=45) 0,50 ± 0,21 0,13 ± 0,34 p=0,000
Kısmi Kapama (n=41) 0,52 ± 0,09 0,20 ± 0,34 p=0,000
Kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme keskinliği düzeyi
ile görme keskinliğindeki artış miktarı arasında kuvvetli bir korelasyon tespit
edilmiştir (r = 0,639, p = 0,000; Pearson korelasyon analizi). Bu korelasyon
uyarınca, hastanın tedavi başlangıcı görme keskinliği ne kadar az ise, tedavi sonu
görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar fazla olmaktadır. Başlangıç görme
keskinliği, kapama tedavisi için bir başarı kriteri olarak yorumlanamaz. Ancak
tedavi sonucunu etkileyen önemli bir fakör olarak belirlenmiştir(Şekil 1).
41
Şekil 1: Başlangıç görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği artışı
üzerine etkisi(logMAR).
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Başlangıç Görme Keskinliği(logMAR)
Görme Keskinliği Artışı(logMAR)
Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı
ilk 3 ay içerisinde olmaktadır. Kapama tedavisine devam edilen hastalarda 6. ay
ve 1. yıl da görme keskinliği artışı devam etmekle birlikte, ilk 3 ay da gözlenen
artış miktarı kadar olmamaktadır(Tablo 5).
42
Tablo 5: Hasta gruplarının görme keskinliklerindeki değişimler (logMAR)
Hasta Grubu Başlangıç
Görme Keskinliği
3.ay Görme Keskinliği
6. ay Görme
Keskinliği
1. yıl Görme
Keskinliği
Strabismik Ambliyopi 0,50 ± 0,32 0,17 ± 0,33 0,14 ± 0,32 0,07 ± 0,21
Strabismik Anizometropik Ambliyopi
0,56 ± 0,23 0,18 ± 0,27 0,20 ± 0,34 0,10 ± 0,24
Kapama tedavisi sonunda ambliyopi türleri açısından başarı oranları ayrı
ayrı incelendiğinde (2 standart sıra veya daha fazla sıra artış gösteren vakalar)
( ≥ 0,2 LogMAR), strabismik ambliyopi grubunda 40 hastanın 29‘ u (%72,50),
strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise 46 hastanın 35‘ i (%76,10)
başarılı bulundu. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan fark bulunmadı(p = 0,462; ki-kare testi)(Tablo 6).
Tablo 6: Hasta gruplarına göre kapama tedavisi başarısı
Hasta Grubu Başarı Oranı
Strabismik Ambliyopi %72,50
Strabismik Anizometropik Ambliyopi %76,10
Tüm hastalar ele alındığında başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24
Snellen sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonunda 0,70 ± 0,20
Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine ulaşmıştır. Başlangıç ve sonuç
görme keskinlikleri arasındaki 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) artış
düzeyi istatistiksel açıdan anlamlıdır ve kapama tedavisinin çocukluk dönemi
43
ambliyopilerinde etkin bir tedavi yöntemi olduğunu düşündürmektedir(p = 0,000;
bağımlı t testi)(Tablo 7).
Tablo 7: Tüm hastalarda kapama tedavisinin sonuç görme keskinliği üzerine etkisi
(logMAR)
Hasta Sayısı
Başlangıç Görme Keskinliği
Sonuç Görme Keskinliği
P
86 0,52 ± 0,21 0,15 ± 0,34 0,000
Kapama tedavisine başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği,
ambliyopi türü ve gün içi kapama süresinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde;
cinsiyet ve ambliyopi türünün sonuç görme keskinliği üzerine etkili olmadığı
görüldü (p> 0,05).
Kapama tedavisine başlangıç yaşı, gün içi kapama miktarı ve başlangıç
görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel olarak anlamlı
etki ettiği görüldü (sırasıyla p = 0,02, p = 0,00, p = 0,00).
44
B) CERRAHĐ TEDAVĐ BULGULARI
Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 40‘ ı non refraktif akomodatif ET,
33’ ü ise kısmi refraktif akomodatif ET hastalarıydı. Hastaların 34‘ ü kız
(%46,60), 39‘ u ise erkek (%53.40) çocukları idi.
Hastaların hipermetropik kırma kusuru değerlendirildiğinde, non refraktif
akomodatif ET vakalarının +1 dioptri ve altında olduğu, kısmi refraktif akomodatif
ET vakalarının ise +2 dioptri ve üstünde olduğu görüldü. Hastaların 9 tanesinde
hipermetropik kırma kusuru + 4.0 dioptrinin üzerindeydi(Tablo 8).
Tablo 8: Hastaların hipermetropik kırma kusuru dağılımı
Hasta Grubu Dioptri Hasta Sayısı %
Non-Refraktif Akomodatif ET + 1,0 ve altı 40 %54,80
Kısmi Refraktif Akomodatif ET + 2,0 ve + 4,0
arası 24 %32,90
Kısmi Refraktif Akomodatif ET + 4,0 ve üzeri 9 %12,30
Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 49‘ una binoküler tek görme
muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 hastanın 38‘ inde ameliyat öncesi
binoküler tek görme mevcuttu. Binoküler tek görmesi olan vakalarda cerrahi
başarısı binoküler tek görmesi olmayan vakalara kıyasla istatistiksel açıdan
anlamlıydı(p = 0,02; ki-kare testi)(Tablo 9).
45
Tablo 9: Binoküler tek görme varlığının cerrahi başarısı üzerine etkileri
Binoküler Tek Görme Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi
Sayısı
Var 38 (%77,55) 31 (%81,60)
Yok 11 (%22,45) 7 (%63,60)
Yaşları 3-10 arasında değişen hastaların kayma başlangıç yaşları 1-8 yaş
arasında değişiyordu(Tablo 10).
Tablo 10: Hastaların kayma başlangıç yaşları
Kayma Başlangıç Yaşı Hasta Sayısı %
1-5 Yaş Arası 61 %83,50
6-8 Yaş Arası 12 %16,50
Hastaların ameliyat öncesi primer pozisyondaki horizontal kayma
miktarları 20-80∆ arasında değişiyordu(ortalama 43,7∆). Horizontal kayma
miktarı 50∆’nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50∆’nin üzerinde olan
vakaların cerrahi başarısına kıyasla istatistiksel olarak anlamlıydı. Đstatistiksel
olarak anlamlılık horizontal kayma miktarı 50∆’nin altında olan vakalarda cerrahi
başarısının daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır (p=0,01; ki-kare testi)
(Tablo 11).
46
Tablo 11: Ameliyat öncesi horizontal kayma miktarının cerrahi başarısı
üzerine etkileri
Horizontal Kayma Miktarı
Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi
Sayısı %
20-50∆ 47 40 %85,10
50-80∆ 26 16 %61,50
Hastaların ameliyat yaşları 4-10 arasında değişiyordu. Ameliyat yaşı ile
cerrahi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı(p>0,05; ki-
kare testi)(Tablo 12).
Tablo 12: Hastaların ameliyat yaşlarının cerrahi başarısı üzerine etkileri
Yaş Aralığı Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi
Sayısı %
4 – 7 31 23 %74,20
7 – 10 42 33 %78,60
Non refraktif akomodatif ET grubuna ait 40 hastanın 31’ inde, kısmi
refraktif akomodatif ET grubuna ait 33 hastanın ise 25’ inde başarılı cerrahi tedavi
sonuçları elde edildi. Her iki şaşılık alt grubunun cerrahi başarıları arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p>0,05; ki-kare testi)(Tablo 13).
47
Tablo 13: Hasta gruplarındaki cerahi tedavi başarısı sonuçları
Hasta Grubu Hasta Sayısı
Başarılı Cerrahi Sayısı
%
Non-Refraktif Akomodatif ET 40 31 77,50%
Kısmi Refraktif Akomodatif ET 33 25 75,75%
Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın tümü incelendiğinde, ameliyat
sonrası 56 hastada (%76,70) istenen düzeyde, 17 hastada (% 23,30) ise istenmeyen
düzeyde kayma elde edildi(Tablo 14).
Tablo 14: Tüm hastalarda cerrahi tedavi başarısı sonucu
Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi Sayısı %
73 56 %76,70
Ameliyat sonrası istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların yaş,
cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, binoküler tek görme, kayma
başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü gibi
özelliklerin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; her iki hasta grubunda da yaş,
cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı
ve şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki
etmediği görüldü(p>0.05; ki-kare testi).
Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme miktarının ise her iki
hasta grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel anlamlı olarak etkilediği
görüldü( sırasıyla p=0,01, p=0,02; ki-kare testi).
48
Đstatistiksel olarak anlamlılık; binoküler tek görmeye sahip hastalarda
cerrahi başarısının daha fazla, horizontal kayma miktarı fazla olan hastalarda ise
cerrahi başarısının daha az olmasından kaynaklanmaktadır.
49
TARTIŞMA
Çocukluk dönemi ezodeviasyonları oftalmologların karşılaştıkları en sık
şaşılık problemidir. Tedavi öncesi hastaların ayrıntılı şekilde değerlendirilmelisi
ile ambliyopi ve kayma miktarı en doğru şekilde düzeltilip, sonuçta binoküler tek
görme ve istenilen düzeyde kozmetik düzeltmeye ulaşılabilinir.
Ambliyopi tedavisinde kesin kabul görmüş bir kapama tedavisi formülü
bulunmamaktadır. Bu nedenle her hasta kendi içinde farklı değerlendirilmelidir.
Genellikle kapama tedavisinin süresi yaşına göre hafta olacak şekilde
belirlenmekle beraber, kesin süre hastanın tedaviye verdiği yanıta göre hekim
tarafından tespit edilir(45). Bu sürenin aşılması durumunda kapatılan gözde
ambliyopi gelişebilmektedir. Kapama tedavisine genellikle her iki gözde görme
eşit olana kadar veya en az 3 aylık bir süre içinde ambliyop gözde görmenin
artmadığı tespit edilene kadar devam edilmesi uygundur(46,47). Gün içinde
yapılacak kapama tedavisi süresi için de katı kurallar bulunmamaktadır. Kısmi
yada tam gün kapama yapılması hekim tarafından hastanın tedaviye verdiği yanıta
göre ayarlanmalıdır. Tedaviye verilen yanıt sonucunda, kapama tedavisi bir yada
birkaç kez daha tekrarlanabilir. Đstenen görme düzeyine ulaşıldığında bu durumun
korunmasını sağlamak için kapama tedavisi kontrollü olarak azaltılmalıdır. Amaç
istenen görme keskinliğini idame ettirecek minimum kapama tedavisini
uygulamaktır. Kapama tedavisine bu kurallara uyulmak kaydıyla 10-12 yaşlarına
kadar devam edilebilir(45).
Kapama tedavisine verilecek yanıtta hastanın yaşı önemli bir rol
oynamaktadır. Đlk 5 yaş avantajlı dönemdir. 5 yaşından sonra başlanan kapama
tedavilerinde görme artışı gittikçe zorlaşmaktadır(4).
Kapama tedavisinin en büyük zorluklarından biri vakaların tedaviye olan
uyumudur. Ebeveynlerin tüm ısrarlarına rağmen birçok vakada önerilen kapama
saatlerine uyulmadığı bilinmektedir. Scott WE ve arkadaşlarının yaptığı bir
50
çalışmada hastalar kapama tedavisi esnasında elektronik olarak monitörize
edilmişler ve kapama tedavisine uyumlarının %63 olduğu belirlenmiştir(48).
Yapmış olduğumuz çalışmada, ambliyopi amaci ile yapılan kapama
tedavisinde başarı oranları strabismik ambliyopide %72,50, strabismik
anizometropik ambliyopide %76,10, tüm hastaların genelinde ise %74,40 olarak
belirlenmiştir ve bu değerler diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.
Ezotropyalarda kapama tedavisinin sonuçlarının araştırıldığı çeşitli çalışmalarda
sırasıyla %80,30, %85,20 ve %83 değerleri elde edilmiştir(49,50,51). Başarı
sonuçlarımız literatürde bildirilen birçok sonuç ile benzerdir ve kapama
tedavisinin ambliyopi tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir.
Kapama tedavisi uygulanan hastalarda, en belirgin görme keskinliği artışı
ilk 3 ayda gözlenmektedir. Kapama tedavisine devam edilmesi durumunda 6. ay
ve 1. yılda da görme keskinliklerinde artış devam etmekle birlikte, ilk 3 ayda
gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır.
Çalışma sonuçlarımız tam gün kapama yapılan hastalarda elde edilen
görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama yapılan hastalara göre daha fazla
olduğunu göstermiştir(0,96 ± 0,11 logMAR). Ancak iki tedavi yöntemi arasındaki
bu fark tam gün kapamanın, kısmi kapamaya göre daha etkili olduğu anlamına
gelmemektedir. Đki yöntem arasındaki etkinlik düzeyinin tespiti için daha fazla
hasta sayısına sahip benzer özellikteki iki gruba randomize kısmi ve tam gün
kapama yapılması gerekmektedir.
Yaptığımız çalışmada, başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise,
görme keskinliğindeki artışın o kadar fazla olduğu tespit edildi ve bu sonuçlar
diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(52,53,54). Bu sonuçlar, görme keskinliği
tedavi öncesinde yüksek olan olgularda, tedaviyle ulaşılacak görme düzeyinin
tedavi öncesindeki düzeye daha yakın olması ile açıklanabilir.
Yaptığımız çalışmada, ambliyopi türünün kapama tedavisi sonrası görme
keskinliğinde artış açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmadığı saptandı
ve diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(48,50,54).
51
Ezotropyaların cerrahi tedavisinde ekstraoküler kaslara yapılacak
müdahale miktarı için rehber olarak kabul gören kaynaklar, Amerikan Oftalmoloji
Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Şaşılık cerrahisinde amaç, kaymanın
öncelikli olarak fonksiyonel düzeltilmesi, daha sonra kozmetik olarak
düzeltilmesidir(55).
Çalışmamızda, cerrahi tedavi başarı oranları non refraktif akomodatif
ezotropyalarda %77,50, kısmi refraktif akomodatif ezotropyalarda %75,75, tüm
hastaların genelinde ise %76,70 olarak belirlenmiştir ve bu değerler diğer
çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Ezotropyalarda başarı oranlarının araştırıldığı
çeşitli çalışmalarda sırasıyla %72.90, %76.10, %61.90 ve %92.30 değerlerinin
elde edildiği bildirilmiştir(56,57,58,59).
Yaptığımız çalışmada, cerrahi öncesi kayma açısı miktarının her iki ET
grubunda da ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği ve bunun
diğer yayımlarla uyumlu olduğu görüldü. Şaşılık cerrahisinde sonuçları etkileyen
faktörlerin araştırıldığı bir çalışmada, cerrahi sonucunu etkileyen en önemli
faktörün preoperatif kayma açısı olduğu bildirilmiştir(60).
Çalışmamızda, her iki ET grubunda da cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın
başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı, ameliyat öncesi ambliyopi birlikteliği,
ameliyat öncesi ambliyopinin tedavi edilmesi gibi faktörlerin ameliyat sonuçlarını
etkilemediği görüldü. Bunun aksine her iki grupta da horizontal kayma miktarı ve
binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı
etkilediği tespit edildi. Benzer bir çalışmada, non refraktif akomodatif ET grubu
hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı, ameliyat öncesi
ambliyopi varlığı ve kayma açısı miktarının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, öte
yandan binoküler tek görmesi iyi olan vakalarda ameliyat sonuçlarının daha iyi
olduğu ileri sürülmüştür(56). Aynı zamanda kısmi refraktif akomodatif ET grubu
hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve ameliyat
öncesi ambliyopi varlığının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, bunun yanında
52
binoküler tek görmesi iyi olanlarda ve kayma açısı yüksek olmayanlarda ameliyat
sonuçlarının daha iyi olduğu ileri sürülmüştür (56).
Çalışmamızda binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını
etkileyen önemli bir faktör olduğu tespit edildi ve diğer çalışmalarla uyumlu
bulundu. Drewnoska A ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, binoküler tek
görmesi olan ET vakalarında cerrahi tedavi başarısının, binoküler tek görmesi
olmayan ET grubuna oranla çok daha yüksek olduğu belirtilmiştir(61). Ezotropya
vakalarında cerrahi sonrası uzun dönem sonuçlarının araştırıldığı bir başka
çalışmada ise, şaşılığın başlangıç yaşı ve binoküler tek görme varlığının uzun
dönem sonuçlarını etkileyen en önemli iki faktör olduğu bildirilmiştir(62).
Ameliyat yaşı ve ameliyat öncesi görme keskinliği ile ameliyat sonrası başarı
arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada ise, her iki faktöründe ameliyat
başarısını etkilemediği tespit edilmiştir(60).
53
SONUÇLAR
1. 3-10 yaş arasındaki ambliyopik hasta grubumuzda, kapama yöntemi ile
yapılan tedavinin etkili bir yöntem olduğu tespit edildi.
2. Genel olarak ambliyopi tedavisinde kısmi ve tam gün kapama uygulanan
hastalarda istenen düzeyde görme artışı elde edilenlerin oranı %74,40
olarak belirlendi.
3. Kapama tedavisi başarı oranları, strabismik ambliyopi grubunda %72,50,
strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise %76,10 olarak
belirlendi. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında, istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
4. Ambliyopik hasta grubunda cinsiyet ve ambliyopi türünün, kapama
tedavisi sonuçları üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü
(p>0,05).
5. Ambliyopi tedavisi amacı ile kapama uygulanan hastalarda, sonuç görme
keskinliğini belirleyen faktörler; tedavi başlangıç yaşı, gün içi kapama
miktarı ve başlangıç görme keskinliği olarak tespit edildi (sırasıyla
p=.0,02, p=0,00, p=0,00)
6. Ambliyopik hastalarda başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise,
kapama tedavisi sonuç görme keskinliğinin o kadar fazla olduğu tespit
edildi. Başlangıç görme keskinliği, tedavi başarı kriteri olmamakla birlikte
tedavi sonucunu etkileyen önemli bir faktör olarak belirlenmiştir.
7. Kısmi ve tam gün kapama yöntemlerinin ambliyopik hasta grubunda sonuç
görme keskinliği üzerine etkileri, istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,00). Bu
nedenle kapama tedavisinde, hasta uyumu ve hekimin seçimine bağlı
olarak kısmi yada tam gün kapama tercih edilebilinir.
8. Tedavi sonuçlarımız tam gün kapama uygulanan hastalarda belirlenen
görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama uygulanan hastalarda
54
belirlenen görme keskinliği artışı düzeyine göre daha fazla (0,96 ± 0,13
logMAR) olduğunu göstermiştir. Ancak iki yöntem arasında tespit edilen
bu fark, tam gün kapama tedavisinin kısmi kapama tedavisine kıyasla daha
etkili bir yöntem olduğu anlamına gelmemektedir. Đki yöntemin
karşılaştırılması için daha fazla sayıda hasta içeren benzer özellikteki iki
gruba randomize kısmi ve tam gün kapama tedavisi yapılması
gerekmektedir.
9. Kapama tedavisi uygulanan her iki hasta grubunda da kapama tedavisi
başlangıç yaşının, sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel açıdan
anlamlı etkisi olduğu görüldü(p=0,02). Kapama tedavisi başlangıç yaşı ne
kadar düşük ise, tedavi sonu görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar
fazla olmaktadır.
10. Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı
ilk 3 ayda gözlenmektedir. Hastalarda kapama tedavisine devam edilmesi
durumunda 6. ay ve 1. yılda da görme keskinliğindeki artış devam etmekte
ancak ilk 3 ay içinde gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır.
11. Kapama tedavisi uygulanan 86 hastanın tamamı değerlendirildiğinde,
kapama tedavisi öncesi başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24 Snellen
sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonuç görme
keskinlikleri 0,70 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine
ulaşmıştır. 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) düzeyindeki bu
artış miktarı istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,00). Bu sonuç, kapama
tedavisinin çocukluk dönemi ambliyopilerinde etkili bir tedavi yöntemi
olduğunu göstermektedir.
12. Non refraktif akomodatif ET grubundaki hastaların tamamı (40 hasta) +1
dioptri ve daha az hipermetropik kırma kusuruna sahipti. Kısmi refraktif
akomodatif ET grubundaki hastaların ise 24 tanesinde +2.0 ile +4.0 dioptri
arasında, 9 tanesinde ise +4.0 dioptri ve üzerinde hipermetropik kırma
kusuru vardı.
55
13. Genel olarak ET cerrahi tedavisinde istenen düzeyde düzeltme elde edilen
hastaların oranı %76,70 olarak tespit edildi(73 hastanın 56 ‘sı).
14. Non refraktif akomodatif ET grubundaki 40 hastanın 31’ ine (%77,50),
kısmi refraktif akomodatif ET grubundaki 33 hastanın ise 25’ ine (%75,75)
cerrahi tedavi başarı ile uygulandı.
15. Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da yaş, cinsiyet,
hipermetropik kırma kusuru, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve
şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı
etki etmediği görüldü (p>0,05).
16. Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme varlığının her iki hasta
grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği
görüldü ( sırasıyla p=0,01, p=0,02).
17. Cerrahi tedavi uygulanan vakaların 49‘ unda binoküler tek görme
muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 vakanın 38‘ inde (%77,55) cerrahi
öncesinde binoküler tek görme mevcuttu. 11 vakada (%22,45) ise cerrahi
öncesi binoküler tek görme mevcut değildi.
18. Binoküler tek görmesi bulunan vakalarda cerrahi başarısı %81,60 iken,
binoküler tek görmesi olmayan vakalarda cerrahi başarısı %63,60 olarak
tespit edildi. Cerrahi tedavi öncesi binoküler tek görmesi olan vakaların
cerrahi tedavi başarısı, binoküler tek görmesi olmayan vakalara oranla daha
fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,02).
19. 73 hastanın 47’sinde (%64,40) cerrahi öncesi horizontal kayma miktarı 20-
50 ∆ arasında değişiyordu. Hastaların 26’sınde ise (%35,60) cerrahi öncesi
horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ arasındaydı.
20. Horizontal kayma miktarı 20-50 ∆ olan hastaların cerrahi başarısı %85,10
iken, horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ olan hastalarda cerrahi başarısı
%61,50 olarak belirlendi. Cerrahi tedavi öncesi horizontal kayma miktarı
50 ∆ nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50 ∆ nin üzerinde olan
56
vakaların cerrahi başarısına kıyasla daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel
olarak anlamlıydı (p=0,01).
21. Cerrahi tedavi uygulanan 73 hastanın 31’i (%42,50) 4-7 yaşları arasında,
42’ si ise (%57,50) 7-10 yaşları arasındaydı. Yaşları 4-7 arasında değişen
31 hastanın 23’üne (%74,20), yaşları 7-10 arasında değişen 42 hastanın ise
33’üne (%78,60) cerrahi tedavi başarı ile uygulandı. Hastaların ameliyat
yaşı ile cerrahi tedavi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark
bulunmadı (p>0,05).
57
ÖZET
Yaptığımız çalışmada, Ocak 2001-Ocak 2006 tarihleri arasında ET ve
ambliyopi tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların
86’ sına ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise
ET nedeni ile cerrahi tedavi uygulandı.
Ambliyopi tedavisi uygulanan hastaların 40 tanesi strabismik ambliyopi,
46 tanesi ise strabismik anizometropik ambliyopi grubundaydı. Cerrahi tedavi
uygulanan hastaların 40 tanesi refraktif olmayan akomodatif ET, 33 tanesi ise
kısmi refraktif akomodatif ET grubundaydı. Kapama tedavisinde istenen sonuç,
Snellen uzak okuma eşeline göre en az 2 standart sıra ( ≥ 0,2 logMAR) veya daha
fazla sıra vizyon kazancının olmasıydı. Cerrahi tedavi sonrası istenen sonuç ise,
uzak fiksasyon esnasında primer bakış pozisyonunda ±10∆ kaymanın elde
edilmesi olarak belirlendi.
Genel olarak ambliyopi tedavisi amacı ile uygulanan kapama tedavisinin
başarısı %74,40 olarak tespit edildi. Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri
araştırılan faktörler; tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği,
ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı idi.
Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisi sonrası istenen
sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet,
başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı gibi
özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; cinsiyet ve ambliyopi türünün
tedavi sonucuna istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü (p>0.05), öte
yandan tedavi başlangıç yaşı, başlangıç görme keskinliği ve yapılan kapama
miktarının tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü
(sırasıyla p=0,02, p=0,00, p=0,00 ).
Cerrahi tedavi uygulanan hastalar ele alındığında genel olarak ET
cerrahisinde istenen düzeyde sonuç elde edilen hastaların oranı %76,70 olarak
58
belirlendi. Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; cerrahi
yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru
miktarı, binoküler tek görme varlığı ve şaşılık türü idi.
Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da cerrahi tedavi sonrası
istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın
başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru miktarı, binoküler tek
görme varlığı ve şaşılık türü gibi özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel
analizde; cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı ve
şaşılık türünün cerrahi tedavi sonuçlarına istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği
görüldü (p>0.05), öte yandan horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme
varlığının cerrahi tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü
(sırasıyla p=0,01, p=0,02).
59
KAYNAKLAR
1. Ali Şefik Sanaç:Şaşılık ve Tedavisi.2.Baskı Ankara 2002 pp75-121,235-
267.
2. Gunter K, von Noorden GK. Esodeviations. Binocular vision and ocular
motility.Saint Louis:1995:290-335.
3. Denny M, Daniel J. Pediatric ophthalmology and strabismus. San
Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology 2003;1:9-12.
4. Mazow ML, Chuang A, Vital MC, Prager T. Outcome study in
amblyopia: Treatment and practice pattern variations.J AAPOS
2000;4:1-9.
5. Flom ML, Bedell HE. Identifying amblyopia using associated
conditions,acuity and nonacuity features. Am J Optom Physiol Opt.
1985;62:153-160.
6. Kutschke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic
amblyopia.Opthalmology.1991;98:258-263.
7. Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. A longitudinal study of a
population based sample of astigmatic children. Acta
Opthalmol.1990;68:435-440.
8. Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. 2001;4:519-521.
9. Bagolini B. Anomalous correspondence:definition and diagnostic
methods. Doc Ophthalmol. 1967;23:638-651.
10. Duker JS, Yanoff M. Ophthalmology.2006;569-575
11. Amigo G. A vertical horopter. Optica Acta. 1974;21:277-292.
12. Schor LE, Tyler CW. Spatio-temporal properties of Panum’s fusional
area. Vision Res. 1981;21:683-692.
13. Richards W. Stereopsis and stereoblindness. Exp Brain Res.
1970;10:380-388.
60
14. Abraham SV. Accomodation in the amblyopic eye. Am J Ophthalmol.
1961;52:197-200.
15. Weakly DR, Birch E. The role of anisometropia in the development of
accomodative esotropia. Trans Am Opthalmol Soc. 2000;98:71-79.
16. Raab EL. Ethiologic factors in accomodative esodeviation. Trans Am
Opthalmol Soc. 1982;80:657-694.
17. Donahue SP. The relationship between anisometropia, patient age and
the development of amblyopia. Trans Am Opthalmol Soc.
2005;103:313-336.
18. Baker JD, Parks MM. Early-onset accomodative esotropia. Am J
Opthalmol. 1980;90:11-8.
19. Fulton AB, Dobson V, Salem D, Marc C, Petersen RA, Hansen RM.
Cycloplegic refractions in infants and young children. Am J Opthalmol.
1980 Aug;90(2):239-247.
20. Cotter SA. Treatment of anisometropic amblyopia in children with
refractive correction. Trans Am Opthalmol Soc. 2006 June;113(6):895-
903.
21. Parks MM. Ocular motility and strabismus. 1975 Harper-Row,
Hagerstown, Maryland.
22. Edwards AR, Arnold RW, Ewerett DP, Felius J, Cotter SA;Pediatric Eye
Disease Investigator Group. Treatment of strabismic amblyopia in
children with refractive correction. Am J Opthalmol. 2007
June;143(6):1060-1063.
23. Leitch RJ, Burke JP, Strachan IM. Convergence excess esotropia treated
surgically with faden operation and medial rectus muscle recessions. Br
J Opthalmol . 1990;74:278.
24. Elsas FJ, Mays A. Augmenting surgery for sensory esotropia with
near/distance disparity with a medial rectus posterior fixation suture. J
Pediatr Opthalmol Strabismus. 1996;3:28-30.
61
25. Patwardhan N. Anisometropic amblyopia and ocular parameters. Indian
J Ophthalmol. 2006 DEc;54(4):288-289.
26. Helveston EM. Dissociated vertical deviation, a clinical and laboratory
study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;78:734-779.
27. Brodsky MC. Dissociated vertical divergence. Arch Ophthalmol.
1999;117:1216-1222.
28. Chen PL, Chen JT, Tai MC, Chang CC. Anisometropic amblyopia
treated with spectacle correction alone:possible factors predicting succes
and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60.
29. Costenbader F. Infantile esotropia. Trans Ophthalmol Soc
UK.1970;59:397-429.
30. Hiles DA, Watson A, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia
following early bimedial rectus recessions. Arch Ophthalmol .
1980;98:697-703.
31. Wright KW, Edelman PM, McVey JH. High grade stereo acuity after
early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol. 1994;112:913-
919.
32. Szymd SM, Nelson LB, Calhoun JC, Spratt C. Large bimedial rectus
recessions in congenital esotropia. Br J Ophthalmol. 1985;69:271-274
33. Archer SM, Sondhy N, Helveston EM. Strabismus in infancy.
Ophthalmology. 1989;96:133-138.
34. Burian M. Cyclic esotropia. In:Allen H, ed.Strabismus ophthalmic
symposium II. St Louis:CV Mosby;1958.
35. Costenbader F, Manuel D. Cyclic esotropia. Arch
Ophthalmol.1964;71:150-154.
36. Parks MM. The monofixation syndrome. In: Dabezies O, ed. Strabismus.
Transactions New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis:CV
Mosby;1971.
62
37. Arsch BW, Smith JT, Scott WE. Long term stability of alignment in the
monofixation syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1989;26:244-
249.
38. Von Noorden GK. The nistagmus blokage syndrome. Trans Am
Ophthalmol Soc. 1976;74:220-236.
39. Lingua R. Techniques in strabismus surgery. In: Diamond G, Egger H,
eds. Strabismus and pediatric ophthalmology. London: Mosby;
1993:15.10-15.18.
40. Von Noorden GK. Modification of the limbal approach to surgery of the
rectus muscles.Arch Ophthalmol . 1969;2:349-350.
41. Parks MM. Fornix incision for horizontal rectus muscle surgery. Am J
Ophthalmol. 1968;65:907-915
42. Basmadjian G, labelle P, Dumas J. Retinal detachment after strabismus
surgery. Am J Ophthalmol. 1975;79:305-309
43. Von Noorden GK. Anterior segment ischemia following the Jensen
procedure. Arch Ophthalmol. 1976;94:845-847
44. Bloom JN, Parks MM. The etiology, treatment and prevention of the
‘slipped muscle.’ J Pediatr Ophthalmol Strabismus . 1981;18:6-11.
45. Pamukçu K. Şaşılıkların cerrahi dışı tedavi prensipleri. MN Oftalmoloji.
1997;4:414-419.
46. Sanaç AŞ, Şener EC. Ambliyopi ve tedavisi. Şaşılık ve tedavisi, 2. baskı
Ankara. 2001. s.233-240.
47. Von Noorden GK. Principles of non surgical treatment. In: Craven L, ed.
Binocular vision and ocular motility, 5. edition. St Louis:Mosby 1996.
p.503-520.
48. Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV, Pfeifer WL, Nichols B, Zhang L.
Amblyopia treatments outcomes. J AAPOS 2005;9:107-111.
63
49. Uzunel D, Güven S, Köse S, Üretmen Ö, Eğrilmez S. Efficacy of
occlusion treatment and factors affecting the success of treatment in
amblyopia. Türkiye Klinikleri J Ophthalmology 2007;16:1-8.
50. Lee SE, Isenberg SJ. The relationship between stereopsis and visual
acuity after occlusion therapy for amblyopia. Ophthalmology
2003;110:2088-2092.
51. Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J. Strabismus might be a risk factor for
amblyopia recurrence. J AAPOS. 2007 Jun;11(3):240-242.
52. Arıkan G, Yaman A, Berk AT. Efficiancy of occlusion treatment in
amblyopia and clinical risk factors affecting the results of treatment.
Strabismus 2005;13:63-69.
53. Wallace KD. A randomized trial to evaluate two hours of daily patching
for amblyopia in children. Am J Ophthalmology. 2006Jun;113(6):904-
912.
54. Garoufalis P, Georgievski Z, Koklanis K. Long term vision outcomes of
conventional treatment of strabismic and anisometropic functional
amblyopia, patching treatment and bullying. Br J Ophthalmol.
2007Jan;91(1):123.
55. Anderson RL, Holds JB: Does anyone know how of differantiate a
functional defect from a cosmetic one? Arch Ophthalmol.
1990;108:1685.
56. Kenan JM, Willshaw HE. The outcome of strabismus surgery in
chilhood esotropia. Eye. 1993;7:343-345.
57. Toshio M, Nobue K. Long term results after strabismus surgery. Grafes
Arch Exp Ophthalmol. 1998;226:414-417.
58. Tekin Y, Şaban Ş. Horizontal konkomitan şaşılıklarda cerrahi
sonuçlarının şaşılık tipi, derecesi ve cerrahi tekniği ile ilişkisi.
Oftalmoloji 2002;9:70-74.
64
59. Hidayet E, Đbrahim Đ, Rüştü E. Şaşılık cerrahisinde başarıyı etkileyen
faktörler. Türk oftalmoloji gazetesi. 2000;30:192-198.
60. Kushner BJ, Fischer MR. Factors influencing response to strabismus
surgery. Arch Ophthalmol. 1993;111:75-79.
61. Drewnowska A, Sochanska A. Relation between the position of the eyes
and binocular vision in the treatment of convergent strabismus by the
localization method. Kin. Oczna. 1990;92:57-59.
62. Vereecken E, Vereecken G. Long term results after strabismus surgery
in convergent strabismus. Bull. Soc. Belge Ophthalmol. 1989;232:61-67.