11/15/2017

1

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲTẦM SOÁT – CHẨN ĐOÁN – QUẢN LÝ

PGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Trưởng khoa Sản bệnh, Bv Hùng vương

11/15/2017

2

ĐTĐ thai kỳ

• Định nghĩa (1997): Bất kỳ tình trạng rối loạn

dung nạp glucose nào phát hiện trong thai

kỳ.1

• Định nghĩa (2016): Đái tháo đường chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ba của thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2.2

1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 1997; 20: 1183–1197.

2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39: S13–S22.

Tình hình ĐTĐTK tại châu Á

Nguồn: Jane Hirst (2011): “Gestational diabetes in Asia: a systematic review”

11/15/2017

3

• Đái tháo đường trong dân số chung

• Đái tháo đường thai kỳ … tại Việt nam

3.6

5.74.6

10.68

13.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Năm 2000

Năm 2002

Năm 2006

Năm 2008

Năm 2009

Việt Nam

Tại Việt Nam: tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu

Tác giả Năm Tầm soát Nơitiến hành

Tỷ lệ

Đoàn Hữu Hậu 1997 Đại trà BVNDGĐ 2,1%

Ngô Thị Kim Phụng 1999 Đại trà Quận 4 3,9%

Tạ Văn Bình 2004 Đại trà BV phụ sản TW 5,7%

Dương Mộng Thu Hà 2007 Đại trà BV N.T.Phương 4,6%

Tô Thị Minh Nguyệt 2008 Chọn lọc BV Từ Dũ 10,7%

Phạm M Khôi Nguyên 2009 Chọn lọc BVHV 13,8%

Jane Hirst 2011 Đại trà BVHV 5,9%

11/15/2017

4

Nghiên cứu HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes)

75 g OGTT lúc 24-32 tuần

Máu tĩnh mạch lúc đói, sau 1 & 2 giờ

N = 25.505

Giải mù ở trung tâm nghiên cứu nếu ĐH đói >105 &/hoặc2 giờ

>200

hay đường huyết bất kỳ ≥160 ~lúc 36 tuần Hoặc <45 mg/dL

1.443 (5,7%) không hoàn

tất

23.316

Chăm sóc như thông thường tại trung tâm nghiên cứu

Đo đường & C-peptide máu cuống rốn

Đường trẻ sơ sinh: 1-2 giờ sau sinh

Chỉ số nhân trắc trước 72 giờ:

Chiều dài, vòng đầu, cân nặng, nếp gấp da x3

746 (2,9%) không điều

trị mù

Metzger BE, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002.

Kết quả HAPO

• Nguy cơ biến cố cho mẹ, thai và kết cục trẻ sơ

sinh tăng liên tục với tăng đường huyết của mẹ

lúc thai 24-28 tuần, ngay cả trong ngưỡng trước

đó được xem là bình thường trong thai kỳ.

• Ở đa số biến chứng không có ngưỡng cho nguy

cơ.

• Kết quả độc lập với tuổi của mẹ, BMI và tiền sử

gia đình bị đái tháo đường và không khác biệt

có ý nghĩa theo tuổi và BMI.

Metzger BE, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002.

11/15/2017

5

Tần suất kết cục: Giá trị đường huyết

Outcome% All Values <

Threshold

% Any >

5.1/10.0/8.5

Birthweight >90th percentile 8.3 16.2

Cord C-peptide >90th percentile 6.7 17.5

% Body fat >90th percentile 8.5 16.6

Preeclampsia 4.5 9.1

Preterm birth (<37 weeks) 6.4 9.4

Shoulder dystocia/birth injury 1.3 1.8

Primary Cesarean section 16.8 24.4

Kết cục của thai phụ ĐTĐTK ở thành

thị Việt Nam • 2.772 phụ nữ Việt Nam ở thành phố Hồ Chí Minh được

theo dõi trong chăm sóc tiền sản thông thường.

– Nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose giữa 24-32 tuần

– Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chí ADA năm 2010

(2 kết quả dương tính) hay tiêu chí IADPSG* (1 kết

quả dương tính)

Không ĐTĐ thai

kỳ

Ở ngưỡng ĐTĐ

thai kỳ

(IADPSG+;

2010 ADA -)

ĐTĐ thai kỳ

(2010 ADA +)

Tần suất 79,6% 14,5% 5,9%

BMI 20,45 kg/m2 21,10 kg/m2 21,81 kg/m2

Hirst JE, et al. PLoS Med 2012;9(7):e1001272.* IADPSG = International Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups

11/15/2017

6

Kết cục trẻ sơ sinh của thai phụ bị

ĐTĐTK ở thành thị Việt Nam

Không ĐTĐ thai

kỳ

Ngưỡng GDM

(IADPSG+;

2010 ADA -)

ĐTĐ thai kỳ

(2010 ADA +)

Tuổi thai lúc sinh (tuần) 38,8 (1,48) 38,6 (1,67) 38,3 (1,70)

Sinh non (<37 tuần) 6,55% 9,59%* 14,02%*

>bách phân vị 90th

so với tuổi thai11,76% 16,06% 18,90%

<bách phân vị 10th so với

tuổi thai8,04% 6,99% 6,10%

Hạ đường huyết sơ sinh

lâm sàng0,70% 2,33%* 14,02%*

Vàng da cần điều trị chiếu

đèn 3,02% 4,15% 4,27%

Hồi sức tích cực sơ sinh 4,0% 4,40% 5,49%

Tử vong chu sinh 0,4% 0,8% 0%

Hirst JE, et al. PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

Không ĐTĐ thai

kỳ

Ở ngưỡng ĐTĐ

thai kỳ

(IADPSG +ve;

2010 ADA -ve)

ĐTĐ thai kỳ

(2010 ADA +ve)

Tiền sản giật 1,63% 2,59% 0,61%

Mổ lấy thai chủ động 33,46% 31,35% 40,85%

Khởi phát chuyển dạ 2,84% 3,88% 7,64%*

Chấn thương tầng sinh môn

nặng2,81% 3,06% 2,78%

Xuất huyết sau sinh (>500 mL) 4,32% 4,15% 3,66%

Kết cục của mẹ khi bị Đái tháo

đường thai kỳ ở thành thị Việt Nam

Hirst JE, et al. PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

11/15/2017

7

Tầm soát ĐTĐTK

Chẩn đoán khi có ≥

1 giá trị vượt

ngưỡng

Test 75g Glucose

ĐH đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

ĐH 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)

ĐH 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Ảnh hưởng của ĐTĐ trên thai

• Thai to

• Sang chấn

• Đa ối

• Suy hô hấp

• Rối loạn chuyển hóa

• Trẻ sau này: béo phì, ĐTĐ

11/15/2017

8

DINH DUONG

SAN KHOA

SO SINH

NOÄI

TIEÁT

QUẢN LÝ

Mức đường huyết trung bình trung ngày trên thai phụ không bị

ĐTĐTK, 42.750 thai phụ

40

70

100

8 9 10 12 13 14 16 18 20 21 22 24 2 4 6 8

Ore

mg

/dl

26wks38 wks

Diabetes Care,2001

11/15/2017

9

QUẢN LÝ ĐTĐTK

• Mục đích của điều trị

– Ngừa tử vong thai nhi

– Ngừa con to

• Phối hợp các biện pháp điều trị

– Chế độ ăn tiết chế

– Vận động

– Insulin / “oral hypoglycemic”

GDM: chế độ ăn tiết chế

• Cá nhân hóa

• Tăng cân hợp lý

• Cung cấp đủ chất dinh dưỡng

• 3 bữa chính và 1-3 bữa phụ. Không bỏ bữa

11/15/2017

10

Các môn thể thao cho bà bầu

• Đi bộ 15-30 phút

• Bơi lội

• Yoga cho bà bầu

• Các bài tập nhẹ cho bà bầu

GDM – Vân động

• Jovanovic: Randomized patients with uncontrolled GDM to 2 groups: (1999) Diabetes 40(Suppl 2):179-181.

Tối thiểu: 15 phút ..3 lần /tuần

1 hr. blood glucose

Diet Only 188 mg/dl

Diet & Exercise 106 mg/dl

11/15/2017

11

• Mục tiêu đường huyết trong đái tháo

đường thai kỳ

– Đường huyết đói trước ăn ≤95 mg/dL

– ĐH 1 giờ sau ăn ≤140 mg/dL

– ĐH 2 giờ sau ăn ≤120 mg/dL

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1) : S13-S22

Bệnh viện Hùng Vương

11/15/2017

12

GDM TẠI BV HÙNG VƯƠNG

• Quan tâm đến ĐTĐ thai kỳ từ năm 1993

• Đề tài NC về “Ngưỡng tối ưu của thử nghiệm 50 grđường bằng máu mao mạch trong sàng lọc ĐTĐ thaikỳ” 2009 của Phạm Minh Khôi Nguyên (2009), tầmsoát có chọn lọc, 13,8%

• NC về “Khảo sát các yếu tố nguy cơ của thai phụ ĐTĐthai kỳ tại BVHV” của Phạm Thị Minh Trang (2011)

GDM TẠI BV HÙNG VƯƠNG

• NC về “Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạpglucose sau sinh 6 – 12 tuần trên bn ĐTĐTK tạiBVHV” Của Phạm Thị Hải Châu năm 2011

• NC về “KAP trên thai phụ ĐTĐTK điều trị tại BVHV”của Hồ Phạm Phương Ngân năm 2011

• NC của Trần Sơn Thạch, Jane Hisrt năm 2011 “Early Prediction of Gestational Diabetes Mellitus in Vietnam”

• NC về “Kết quả điều trị ĐTĐTK bằng chế độ ăn tiếtchế tại BVHV năm 2013-2014” của Nguyễn HằngGiang 2014

11/15/2017

13

Đường huyết ổn

theo dõi thai kỳ

tiếp.

Đường huyết có

>50% trị số

KHÔNG Ổn

Nhập viện

Năm 2015 có

772 trường hợp

.Hướng dẫn chế

độ ăn tiết chế.

.Theo dõi đường

huyết mao mạch

(đói & 2 giờ sau

ăn)..

Năm 2015: 1772

(+)/ 19.000 trường

hợp

Chế độ ăn tiết

chế “nghiêm

ngặt”

Bảng theo dõi

đường huyết

Dùng Insulin

Hướng dẫn

thai phụ + gia

đình +chế độ hỗ

trợ.

Quy trình…

OGTT(+) 2 tuần sau Nhập viện

Một bảng theo dõi đường huyết đầy đủ là cần thiết cho dù có dùng Insulin hay không

Bất thường OGTT

Bảng theo dõi đường huyết

Chế độ ăn kiểm soát,Không dùng INSULIN

Dùng INSULIN

11/15/2017

14

KHẨU PHẦN ĂN CHO SẢN PHỤ ĐTĐ THAI KỲ

11/15/2017

15

NC Nguyễn Hằng Giang

• NC dọc

• 224 thai phụ ĐTĐTK điều trị tiết chế : đường huyết ổn định trong 7 ngày là 91,5% với tỷ lệ tăng dần : 3 ngày 73,2%, 5 ngày 80,8% và 7 ngày 91,5%.

• Số thai phụ phải dùng Insulin: 8,5% (19 trường hợp)

Dùng Insulin + Theo dõi…

• Tổng liều: dựa trên cân nặng của sản phụ, bắt đầutùy mức đường huyết thay đổi 0,5 đv/ kg – 1 đv/kg

• Chia: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi chiều

– AM 2/3 1/2 NPH, 1/2 Reg (2/3 NPH, 1/3 Reg)

– PM 1/3 1/2 NPH, 1/2 Reg

• Khoảng cách thử đường huyết mao mạch: 4 – 12 lầnngày .

Lưu ý: khoảng thời gian nếu có dùng cortisteroides hỗtrợ trưởng thành phổi thai nhi, dùng các tocolysistrong dọa sanh non

11/15/2017

16

Hậu sản

• Đái tháo đường thai kỳ sẽ biến mất

trong hầu hết các trường hợp.

• Nếu tăng đường huyết ở ngày thứ hai sausanh, nên bắt đầu điều trị.

• Do các thai phụ bị tiểu đường thai kỳcó nguy cơ cao tiểu đường type II,một nghiệm pháp dung nạp đường

huyết được thực hiện 6-12 tuần sausanh và lặp lại mỗi 2 năm

NC Phạm Thị Hải Châu 2011-2012

• ĐTĐTK chẩn đoán theo ADA 2010

• 247 trường hợp (có dùng Insulin 54/247 # 21,9%). Nghiên cứu dọc

• Test 75 gr Glucose trong 6 – 12 tuần sau sinh (WHO 2006)

• Kết quả

Glucose huyếtbình thường

Bất thườngNPDNGlucose

ĐTĐ RL dn Glucose RL glucose huyết đói

165 ca 82 19 59 4

66,8% 33,2 7,7 % 23,9 1,6

11/15/2017

17

Phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK

80-90% bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ nhẹ có thể kiểm

soát được bằng thay đổi lối sống đơn thuần

.AmericanDiabetes Association. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1) : S13-S22

Tầm soát sau sinh 6-12 tuần, dùng NPDN glucose và tiêu chí chẩn đoán dành cho người không mang thai

Tiếp tục tầm soát bệnh đái tháo đường hay tiền đái tháo đường ít nhất mỗi 3 năm

Nếu bệnh nhân bị tiền đái tháo đường, khuyến cáo thay đổi lối sống hay dùng metformin

Sơ sinh

• Tử vong sơ sinh được đặc trưng bởi

những rối loạn chuyển hóa như: hạ

đường huyết, tăng bilirubin máu, đa hồng

cầu, sanh non.

• Đường máu cần được kiểm tra 1, 3 và 12

giờ sau sanh cả những trẻ nhìn khỏe mạnh. Cho trẻ bú sớm.

Những trẻ sanh non phải được chăm sóc đặc biệt.

11/15/2017

18

Ngày 05 tháng 04 năm 2016

Ngày Sức khỏe Thế giới năm nay,

7-4-2016, Tổ chức Y tế thế giới

(WHO)

kêu gọi mọi người

chung tay chống bệnh đái tháo

đường

Cảm ơn

Quý vị