（1）建築物及び機械等設置・移転・変更届出書 ひな形

下記書類は全て、お客様にて記入していただきます。

0.04kW×3灯＝0.12kW排気ファン電気容量＝4ｋW

合計＝0.12kW＋4kW＝4.12kW

場合、その電気容量を加算するその他、新規設置機械等がある

電気使用設備の定格容量例：VBL-20D M5を申請する場合

蛍光灯電気容量＝40W×3灯

局所排気装置摘要書様式 25 号（別表第 7関係）

別 表 第 7 の 区 分 13 ※塗装の場合は“13”

対 象 作 業 工 程 名 有機則第 1条第 1項リ 金属機械部品の吹付塗装

局 所 排 気 を 行 う べ き

物 質 の 名 称 第 2種有機溶剤(トルエン・キシレン)を含有する塗料

局所排気装置の配置図

及び排気系統を示す線図 排気ダクト系統図の番号を記入

番 号 （１）

型 式

囲い式

外付け式

(側方､下方､上方)

レシーバー式

囲い式

外付け式

(側方､下方､上方)

レシーバー式

囲い式

外付け式

(側方､下方､上方)

レシーバー式

囲い式

外付け式

(側方､下方､上方)

レシーバー式

囲い式

外付け式

(側方､下方､上方)

レシーバー式

制御風速(m/s ) 0.40

排風量(m3/min) 173

フ

ー

ドフードの形状､寸

法､発散源との位

置関係を示す図

面

別添計算書 1 項目及び 2 項目に記載

装置全体の圧力

損失(hPa)及び計

算 方 法6.45 圧力損失計算表による

局所排気装置

の

設

計

値

ファン前後の速度

圧 差 ( h P a ) 0.64ファン前後の

静圧差(hP a ) 5.81

最大静圧(hP a ) 13.80

ファン静圧(hPa) 8.98

排風量(m3/min) 215

回 転 数 ( r p m ) 1450

静 圧 効 率 ( % ) 72.3

排風機

軸 動 力 ( k W ) 4.45

フ ァ ン

型 式

タ ー ボ

ラ ジ ア ル

リ ミ ッ ト ロ ー ド

エ ア ホ イ ル

シ ロ ッ コ

遠 心 軸 流

斜 流

ア キ シ ャ ル

（ガイドベーン（有 ､無 ) ）

その他（ ）

相 電圧(V) 定格周波数(Hz) 回転数(rpm)

設置ファン等の仕様

ファンを駆動する

電 動 機型式全閉外扇形

定格

出力

(kW)5.5

3 200 50 1450

定格処理風量(m3/min) 圧力損失の大きさ(hPa) (定格値) (設計値)

前置き除じん装置の

有 無 及 び 型 式有 （型式 ） 無

主 方 式

形 状 及 び 寸 法

粉じん取

出 方 法

除じん装置

集 じ ん 容 量 ( g / h )粉じん落

し 機 構

有（自動式・手動式）

無

空

気

清

浄

装

置排ガス処理装置

ガ ス 中 に 液 を 発 散 さ せ る 方 式

ガ ス ・ 液 と も に 分 散 さ せ る 方 式

吸 着 法 式

その他（ ）

吸収液または吸着剤

水

水酸 化ナ ト リ ウ ム

消 石 灰

ア ン モ ニ ア 水

硫 酸

活 性 炭

その他（ ）

処理後の措置

再 生 ・ 回 収

焼 却

埋 没

廃 棄 物 処 理 業 者

へ の 委 託 処 理

そ の 他

有機則の局排の場合「空気清浄装置」の欄の記入は不要

ひな形

プッシュプル型換気装置摘要書様式第 26号（別表第 7関係）

対 象 作 業 工 程 名 13 ※塗装の場合は“13”

換気を行うべき有機溶剤等の名称 第 2種有機溶剤(トルエン・キシレン)を含有する塗料

型 式 密閉式 （送風機 （有 ・ 無）） ・ 開放式

プッシュプル型換気装置の型式等気 流 の 向 き

下降流 ・ 斜降流 ・ 水平流 ・ その他（ ）

プッシュプル型換気装置の配置図

及 び 給 排 気 系 統 を 示 す 線 図給・排気系統図の番号を記入

吹出し開口面面積（㎡） 6.27 吸込み開口面面積（㎡） 4.5

吹出し開口面風速（m/s） 0.38 吸込み開口面風速（m/s） 0.53

吹 出 し 風 量 （m3/min） 144 吸 込 み 風 量 （m3/min） 144

フード等

吹出し側フード、吸込み側フード

及びブースの構造を示す図面別添計算書 1 項目及び 2 項目に記載

給 気 側 排 気 側

装置全体の圧力損失(hPa)

及 び 計 算 方 法０．６４ ４．７８

ファン前後の速度圧差(hPa) ０．００ ０．４４

換気装置の設計値

プ

ッ

シ

ュプ

ル

型ファン前後の静圧差(hPa) ０．６４ ４．３４

フ ァ ン 型 式

ターボ、ラジアル、リミットロード

エアホイル、シロッコ、遠心軸流、斜流

アキシャル （ガイドベーン 有、無 ）

その他（有圧換気扇）

ターボ、ラジアル、リミットロード

エアホイル、シロッコ、遠心軸流、斜流

アキシャル （ガイドベーン 有、無 ）

その他（ ）

最 大 静 圧 (hPa) 2．4 13．８

フ ァ ン 静 圧 (hPa) 1．45 9．78

送 風 量 及 び 排 風 量

(m3/min)108 216

回 転 数 (rpm) 1,420 1,450

静 圧 効 率 （％） ３５ ７３

送

風

機

等

軸 動 力 （kW） ０．７４ ４．８１

型 式 耐圧防爆形 安全増防爆形

定 格 出 力 (kW) ０．８ ５．５

相 ３ ３

電 圧 (V) ２００ ２００

定 格 周 波 数 (Hz) ５０ ５０

設

置

フ

ァン等

の

仕

様

ファンを駆動する電動機回 転 数 (rpm) １４５０ １４４０

ひな形

【付録1】 労働安全衛生規則別表 第7（抜粋）

13 ①②

③④⑤⑥

⑦

14 ①②

③

④⑤⑥

15 ①

②③

④⑤

⑥

⑦17 ①

②③④⑤⑥⑦

18 ①

②③

19 ①

②③④⑤⑥

20 ①②③④⑤⑥

24 ①②③④

換気装置局所排気装置，プッシュプル型有機則第5条若しくは第6条の

号別区分

局所排気装置 設置届に添付する書面と図面

有機溶剤業務の概要を記した書面有機溶剤の蒸気の発散源となる機械又は設備の概要を記した書面有機溶剤の蒸気の発散の抑制の方法を記した書面設備等の図面有機溶剤業務を行う作業場所の図面局所排気装置の場合は、局所排気装置摘要書（様式第25号）プッシュプル型換気の場合は、プッシュプル型換気装置摘要書（様式第26号）鉛業務の概要を記した書面鉛等の粉じんの発散源となる機械又は設備の概要を記した書面鉛等又は焼結鉱等の粉じんの発散の抑制の方法を記した書面設備等の図面鉛業務を行う作業所の図面局所排気装置摘要書（様式第25号）

第1類物質又は特定第2類物質等を製造する業務の概要を記した書面主要構造部分の構造の概要を記した書面労働者に第1類物質又は特定第2類物質等を取り扱わせるときには、健康障害防止の措置の概要を記した書面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面第1類物質又は特定第2類物質等の製造設備を設置する建築物の構造を示す図面第1類物質又は特定第2類物質等の製造設備を設置する製造設備の配置状況を示す図面局所排気装置摘要書（様式第25号）特定第2類物質又は第3類物質を製造し、又は取り扱う業務の概要を記した書面特定化学設備の主要構造部分の概要を記した書面付属設備の構造の概要を記した書面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面特定化学設備を設置する建築物の構造を示す図面特定化学設備及び付属設備の配置状況を示す図面局所排気装置摘要書（様式第25号）特定第2類物質又は管理第2類物質を製造し、又は取り扱う業務の概要を記した書面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面局所排気装置摘要書（様式第25号）アクロレインを製造し、又は取り扱う業務の概要を記した書面

局所排気装置摘要書（様式第25号）排ガス処理装置の構造の図面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面主要構造部分の概要を記した書面アクロレイン排ガス処理方式及び処理能力を記した書面

排液の処理方式及び処理能力を記した書面排液処理の業務の概要を記した書面

局所排気装置摘要書（様式第25号）主要な機械又は設備の配置を示す図面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面粉じん作業の概要を記した書面局所排気装置摘要書（様式第25号）排ガス処理装置の構造の図面周囲の状況及び四隣との関係を示す図面主要構造部分の構造の概要を記した書面

作業場に設置する局所排気装置まで、及び第17条から第20条の鉛則第2条，第5条から第15号

設備に設置する局所排気装置第1項の特定第2類物質等の製造る第1類物質又は、特化則第4条特化則第2条代1項代1号に掲げ

及び付属設備に設置する局所令第15条第9号の特定化学設備

特化則第10条第1項のアクロレイン排

を併設する局所排気装置特化則第11条第1項の排液処理装置

排気装置

作業場に設置する局所排気装置ガス，蒸気又は粉じんが発散する屋内1項第5号に掲げる管理第2類物質の特定第2類物質又は特化則第2条第

し書の規定により設ける局所排気装置粉じん則第4条及び第27条第1項ただ

装置ガス処理装置を併設する局所排気

対象作業工程名｢１３｣の理由

（4）局所排気装置摘要書 ひな形 計算書を提出する際、添付されてきます。赤字部分はお客様にて埋めていただきます。※但し、アネスト岩田にて計算書を提出した場合のみ

※通常、ﾀﾞｸﾄを施工した業者名となる

⑥

⑦

⑧ 客先にて記入

客先にて記入

※

客先にて記入

⑤ 岩田で記載済み

客先にて記入①～④

局 所 排 気 装 置 計 算 書

事 業 所 名 ○×△工業 有機溶剤中毒予防規則

所 在 地 東京都○区△５－３５－４ 金属機械部品の吹付塗装

設 置 場 所 仕上工場Ａ棟塗装作業場

有 害 物 質 第２種有機溶剤（トルエン・キシレン）

№ 1 型式 囲い式（ブース型） Vc: 0.4 m/s

Ao: 4.0 m2

排気風量の計算

風速の不均一に対する補正係数k: 1.2

Q＝ 60×Ao・Vc・k

フ ー ド の ＝ 60 × 4.0 × 0.4 × 1.2

型 式 寸 法 ＝

設 置 位 置 ≒ 116 (m3/min)

吸 引 方 向

ひな形

W H

Ao＝ 2.0 × 2.0 ＝ 4.0

(m) (m) (m2)

115.20

吸引距離

設計年月日

制御風速

開口面積

適用法令

作業工程

設計者

吸引方向

2.0m

2.0m

0.5m

②

①

③

④

⑥

⑦ ⑧

⑤