ibd - u-szeged.hu

SZTE SEBÉSZETI KLINIKAVARGA L. IBD

Varga László

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar,

Sebészeti Klinika, Szeged

IBD

SEBÉSZI KEZELÉSE

Burrill B. Crohn (1884-1983)

Gordon D. Oppenheimer, Burrill B. Crohn,

Leon Ginzburg


IDIOPATHIAS GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉG (IBD)

(IBD: inflammatory bowel disease)

- COLITIS ULCEROSA

- CROHN BETEGSÉG

(Ileitis terminalis, Colitis granulomatosa,

Crohn–colitis)


DEFINICIÓ, ETIOLÓGIA

Az emésztőcsatorna (vastagbél)

ismeretlen eredetű (idiopathias)

multifaktoriális megbetegedése

A két betegség – hasonlóságaik

ellenére (remissio, recidíva) klinikai,

patológiai és terápiás szempontokból

is elkülöníthetők


DEFINICIÓ, ETIOLÓGIA

A tünetek aktiválásában

- pszichés tényezők

- környezeti faktorok

- immunológiai behatások

- fertőzéses állapotok

- stressz-szituációk

- gyógyszerek (pl. antibiotikumok) behatások

- herediter adottságok

- etnikum

és még számos felderítésre váró komponens játszhat szerepet


EPIDEMIOLÓGIA

- Földrajzi megoszlás eltérések- Életmód- Társadalmi helyzet- Népcsoportbeli különbségek

Magyarországon évente 1000-1200 új megbetegedés

Az elmúlt évtizedben a colitis ulcerosa gyakorisága megduplázódott, a Crohn betegség előfordulása 8x-ára nőtt.Az arány 8:1-ről 2:1-re változott (CU:C)


KLINIKAI KÉP

Fiatal felnőttkorban

jelentkezik, hosszan tartó

fenntartó kezelést, speciális

szakértelmet igényel


KLINIKAI KÉP

Az idiopathias colitis ulcerosa a

vastagbél nyálkahártya gyulladásos

betegsége, melyet a folyamat

aktivitásától és anatómiai

kiterjedésétől függő súlyosságú

véres-nyákos HASMENÉS jellemez


KLINIKAI KÉP

A Crohn betegség

az emésztőcsatorna bármely részén előfordulhat (szájüregtől az anusig)

terminalis ileum, colon segmentalis, transmuralis megbetegedésével

strikturákkal és sipolyképződéssel kell számolni (hólyag, vagina, bél)


KLINIKAI KÉP

A Crohn betegség

különböző klinikai típusokban manifesztálódhat:

- Gyulladásos

- Striktúrázó-sztenotizáló

- Penetráló (sipoly-, tályogképződés)


KLINIKAI KÉP

Crohn betegség

- vezető tünet nem véres, intermittáló HASMENÉS

- gyulladás lokalizációjától, fokától és kiterjedésétől

függő klinikai jelek:

- obstrukció

- hasi érzékenység, rezisztencia

- abdominalis abscedáló folyamat tünetei

- felszívódási zavar


SCORESCORE - Crohn’s disease activity inedex (CDAI)újabban WIENER KLASSIFIKATION (1998)

KOR A DIAGNÓZIS

FELÁLLÍTÁSÁBAN

1. < 40 ÉV

2. > 40 ÉV

LOKALIZÁCIÓ

(KITERJEDÉS)

1. TERMINALIS ILEUM

2. VASTAGBÉL

3. ILEOCOLON

4. FELSŐ GI TERÜLET

TERMÉSZETE

1. NEM STENOTIZÁLÓ

2. STENOTIZÁLÓ (STENOSIS ÉS OBSTRUCTIO)

3. PENETRÁLÓ (FISTUULÁK, TÁYLOGOK)

EGYÉB ADATOK: NEM, ETNIKUM (zsidó), CSALÁDI anamnézis,

EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓ


IBD KÓRISMÉZÉSE

HASMENÉSES SZINDRÓMA

- Anamnézis

- Széklettenyésztés (Clostridium difficile)

- LABOR – gyulladásos aktivitás: C-reaktív protein (CRP),

procalcitonin

- Rectoscopia

- Colonoscopia

- Biopsia-vétel

- Szelektív enterographia (gyomor-bél passage sec. SELLINK)

- Ultrahang

- CT

- Kapszula-video-endoscopia

- Fistula-diagnosztika (fistulographia, MRI, izotóp scan, urológiai

és nőgyógyászati vizsgálatok)


IBD KÓRISMÉZÉSE

NOTA BENE:

COLITIS ULCEROSÁBAN (CU) FŐLEG A

VASTAGBÉL

M. CROHNBAN TELJES CROHN-STAGING

(AZ EGÉSZ GI TRAKTUST ÁTVIZSGÁLNI!)


IBD KÓRISMÉZÉSE

KÉSŐI, ELHÚZÓDÓ DIAGNÓZIS

FELÁLLÍTÁSA

Az első orvosi jelentkezéstől a diagnózis

felállításáig M. Crohnnál átlag 16 hónap

Colitis ulcerosa esetén átlag 8.5 hónap telik el

Az első tünetek fellépésétől a diagnózisig

pedig több év


MORFOLÓGIAI JELLEMZŐK

CU

A rectum csaknem mindig

érintett (vmint a bal

colonfél, teljes vastagbél)

Confluáló gyulladás a

nyálkahártyán

M. CROHN

A tápcsatorna bármely

részén

Transmurális gyulladás



CU

Fénye vesztett, oedemás,

sérülékeny, vérzékeny

mucosa

Confluáló kisebb-nagyobb

hámhiányok, fekélyek,

pseudopolypok

M. CROHN

Éles szélű, „lyukasztóval

ütött” ulcerációk

Ép és beteg területek

változása

Sipolyképződés, hegesedés

(A destruktív jelleg nehezíti

az endoszkópiát)

ENDOSZKÓPIA



CU

Mucosa-submucosa

beszűrődés

Crypta abscessusok

M. CROHN

Hegesedő gyulladás

Submucosus epitheloid

sejteket tartalmazó

granuloma

HISZTOLÓGIA



CU

Csőszerű colon

Eltűnt haustratio

Toxicus megacolon

Szűkület → tumor

M. CROHN

Körülírt, szakaszos jelleg

Szűkületek

Sipolyok

RADIOLÓGIAI VIZSGÁLAT (kettős kontraszt)

KLINIKAI KÉP


SZÖVŐDMÉNYEK

1. VÉRZÉS

2. ÁTFÚRÓDÁS

3. TOXICUS MEGACOLON

4. FULMINÁNS RECIDÍVA

5. RÁKKÉPZŐDÉS

6. SZŰKÜLET

7. FEJLŐDÉS VISSZAMARADÁSA

8. SZISZTÉMÁS ELVÁLTOZÁSOK (ERYTHEMA NODOSUM, PYODERMA, IZÜLETI ELVÁLTOZÁSOK, SCLEROTIZÁLÓ CHOLANGITIS)


THERÁPIA

1. EMPIRIKUS

2. LÉPCSŐZETES

3. EGYÉNRE SZABOTT

4. HOSSZAN TARTÓ

5. SZEMÉLYES TAPASZTALATON ALAPUL (OPINION BASED)

6. A GYÓGYÍTÓ TEAM OPTIMÁLIS ÖSSZETÉTELE:

- AKTÍV BELGYÓGYÁSZ-GASTROENTEROLOGUS

- A HÁTTÉRBEN „VÁRAKOZÓ” SEBÉSZ


KONZERVATÍV THERÁPIA

5-ASA SZÁRMAZÉKOK

- PENTASA

- SALOFALK

Gyógyszerformától függően, eltérő helyen szabadul fel

a hatóanyag és így a betegség lokalizációját figyelembe

véve van lehetőség a gyulladásos folyamat kezelésére

(kúp, enema, hab, per os)


KONZERVATÍV THERÁPIA

SALAZOPYRIN

5-ASA

STEROID (LOKÁLISAN /BUDENOSID/, ORALISAN HATÓ)

ANTIBIOTIKUM

(AMINOGLIKOZIDOK, CIPROFLOXACIN, METRONIDAZOL)

IMMUNSUPPRESSIO (AZOTHIOPRIN /IMURAN/)

MONOKLÓNÁLIS ANTITEST-TERÁPIA

(Anti-TNF-alfa /INFLIXIMAB, REMICADE/)


SEBÉSZI KEZELÉS

ELEKTÍV

TOTALIS PROCTOCOLECTOMIA

+

ILEO-ANALIS POUCH KÉPZÉS

+

PROTECTIV ILEOSTOMA

COLITIS ULCEROSA


SEBÉSZI KEZELÉS

SÜRGŐS

INDIKÁCIÓK:

- VÉRZÉS

- ÁTFÚRÓDÁS

- ACUT FULMINÁNS FELLOBANÁSOK TOXICUS MEGACOLONNAL

SUBTOTALIS COLECTOMIA

+

NYÁKFISTULA

+

ÁTMENETI ILEOSTOMA

COLITIS ULCEROSA

Subtotalis colectomia, nyákfistula,

ileostoma

Utsunomiya, I., Yamamura, T.: Radikale Chirurgie bei schwerer Colitis ulcerosa.

Chirurg 60:565, 1989


SEBÉSZI KEZELÉS

ELEKTÍV

CHRONICUS ILEUS /STENOSIS

TERÁPIA REFRACTERENTEROCOLITIS

GYÓGYSZERES TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI

BELSŐ SIPOLYOK

PERIANALIS SIPOLYOK

SEPTICUS SZÖVŐDMÉNYEK

MALIGNUS ELFAJULÁS (DYSPLASIA, CARCINOMA)

ACUT (5%)

PERFORATIO

VÉRZÉS

KOMPLETT ILEUS

TOXICUS MEGACOLON

TÁLYOG

CROHN BETEGSÉG

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK:

A CROHN BETEGEK 80-90 %-a

SZÁMOLHAT MŰTÉTTEL 20 ÉVES

BETEGSÉGTARTAM ALATT

Mekhjian H.S., et al.: National cooperative Crohn’s disease study, Gastroenterology 1979, 77, 907

REZEKCIÓS ARÁNY

ILEO-COECALIS

CROHN BETEGSÉBEN

1 ÉV 61 %

5 ÉV 77 %

10 ÉV 83 %

Brennell O. et. al.: BJS 2000, 87, 1697-1701 (n=907)


SEBÉSZI KEZELÉS

MŰTÉTI TECHNIKA

MŰTÉTI ELVEK:

- EGYÉNI MEGOLDÁSOK

- TAKARÉKOS RESECTIÓKMAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN

- BÉLFALKÖZELI SCELETIZÁLÁS

LYMPHADENDECTOMIA NÉLKÜL

- VÉG A VÉGHEZ ANASTOMOSIS


SEBÉSZI KEZELÉS

MŰTÉTI TECHNIKA

MŰTÉTI MÓDSZEREK:

- STRICTUROPLASTICA

- ILEO-COECUM RESECTIÓK VAGY

JOBB OLDALI HEMICOLECTOMIA

- SEGMENTALIS VÉKONYBÉL, VASTAGBÉL RESECTIOK

- SUBTOTALIS COLECTOMIA – ILEORECTALIS

ANASTOMOSIS

- PROCTOCOLECTOMIA – VÉGLEGES ILEOSTOMA

- SIPOLYMŰTÉTEK

- DEVIÁLÓ STOMA


STRICTUROPLASTICA

Heinecke-Mikulicz


STRICTUROPLASTICA

Finney


STRICTUROPLASTICA Poggioli

Poggioli et al DCR 2003

VARGA L.

Ileo-coecum resectio


Colectomia, ileo-rectalis anastomosis

A PERIANALIS CROHN

BETEGSÉG SEBÉSZI

SZEMPONTJAI

M. Crohn - perianalis manifestatiok

„Crohn anus”

Kb. az esetek 15%-ában első tünet - Crohn gyanúja esetén biopsia, gastroenterologiai kivizsgálás !

CSAK analis elváltozás kb. 5%-ban

Gyakoribb vastagbél Crohn esetén

Izolált vékonybél Crohn érintettség mellett is jelen lehet

Gyógyítása az alapbetegség felismerése és kezelése nélkül nehézkes - sikertelen

Rossz gyógyhajlam, elhúzódó gyógyulás

Perianalis bőrnodusok

Fissura ani

Abscessus periproctalis

Fistula ani – fistulosis

Strictura ani

Bőrnodusok (caruncula/skin tag)

Külső kemény fibrotikus csomók

„Elefántfül” csomó

Fájdalmatlan, panaszt gyulladás esetén okoz

Kezelése konzervatív

Fissurák

Atípusos, lateralis elhelyezkedés

Többszörös berepedés

Felületes, széles alapú

Kezelése konzervatív, ha panaszt okoz

Abscessus periproctalis

Láz, kifejezett fájdalom

Mielőbbi sufficiens feltárás, drainage

Septikus állapot esetén antibiotikum (ciprofloxacin,

metronidazol)

Non-cutting seton drainage - együlésben behelyezhető

Lokalizációk:

a. perianalis

b. ischio-rectalis

c. pelvi-rectalis

d. submucosus

Fistula ani

Klasszifikáció I.

Parks-féle:

Intra-sphincterikus

Extra-sphincterikus

Trans-sphincterikus

Supra-sphincterikus

Fistula ani

Klasszifikáció II.

American Gastro-enterological Association:

Egyszerű - alacsony localisatio, soliter külső sipolynyílás,

fájdalom -, fluctuatio -, rectovag. fistula -, analis strictura -

Complex - magasra terjedő, multiplex külső sipolynyílások,

fájdalom +, fluctuatio +, rectovag. fistula +, analis strictura +

Fistula ani

Tartós purulens váladékozás

Elzáródás - visszatérő abscessusok

Fájdalom, láz

Radikális fistulotomia/fistulectomia

Rossz gyógyhajlam

Egyszerű felületes fistuláknál megkísérelhető remissio idején

Non-cutting seton drainage

Nem felszívódó fonál átfűzése a járaton

lazán megcsomózva

Perianalis fistulosis

Súlyos végállapot

Tartós fájdalom, ülési képtelenség

Inguino-genitalis táj is érintett lehet

Nagy torzító hegek, számos/számtalan arborescáló gennyesen váladékozó járat

Következményes dermatitisek

HÓLYAGKATÉTER A

HÚGYCSŐBEN

Fistulosis

Sebészi kezelés lehetőségei

Deviáló colostoma készítés Javít a perianalis panaszokon, de a stomaviselés jelentősen rontja az

életminőséget

Stoma zárása után a panaszok visszatérhetnek

Rectum exstirpatio (proctectomia)Gáti seb gyógyulása kérdéses a septikus környezetben

Kiterjedt fistulosist nem oldja meg

Strictura ani

Heges, rugalmasságát vesztett sphincter

Szükség esetén óvatos 1-2 ujjas tágítás

Összefoglalás

A perianalis elváltozások Crohn betegségben gyakoriak, sokszor első tünetként jelentkeznek – gyanú esetén biopsia , gastroenterologiai kivizsgálás javasolt

Gyógyhajlamuk rossz, ezért sebészi beavatkozás csak csökkentett radikalitással és adekvát gyógyszeres kezelés mellett végezhető sikerrel

Crohn betegség talaján kialakult symptomatikus perianalis fistulosis esetén radikális fistulectomia helyett non-cutting seton drainage a választandó beavatkozás

Szoros együttműködés a gondozást és gyógyszeres kezelést végző gastroenterologussal

A CROHN BETEGSÉG KIÚJULÁSA

Hisztológiai

Endoszkópos

Radiomorfológiai

Sebészi beavatkozást

igénylő recidíva

Klinikai

tünetekkel

vagy anélkül

ENDOSZKÓPOS RECIDÍVA

ILEO-COECALIS

REZEKCIÓ UTÁN

1 éven belül

73 %

20 %

3 év múlva

85 %

34%

Recidíva

Tünet

Rutgeerts P. et. al.: Gastroenterology 1983, 85, 917

ISMÉTELT MŰTÉTI

BEAVATKOZÁST IGÉNYLŐ

CROHN BETEGSÉG

KUMULATÍV RECIDÍVA

GYAKORISÁGA 10 ÉV UTÁN

33-58 %

Buhr H.J. et. al.: Chirurg 1995, 66, 764

ISMÉTELT MŰTÉTET IGÉNYLŐ RECIDÍVA RIZIKÓ FAKTORAI

- Fiatal életkor a betegség kezdetekor

- Fiatal életkor az első rezekció idején

- A betegség lokalizációja(jejunum, ileo-coecum vagy perianalis > ileum vagy colon)

- A betegség kiterjedése (nagy > kicsi)

- A betegség jellege (sipolyozó > sztenotizáló)

- Az anasztomózisok száma (több > egy)

A REZEKCIÓS VONAL

MIKROSZKÓPIKUS ÉRINTETTSÉGE

NINCS BEFOLYÁSSAL A RECIDÍVÁRA

↓MAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN

TÖRTÉNT REZEKCIÓ ELEGENDŐ

Lindhagen et. al.: Scand. J. Gastroenterol. 1983, 18, 405.

Kotanagi et al.: Dis. Colon Rectum 1991, 34, 909

Wolff et. al.: Dis. Colon Rectum 1983, 28, 709

CROHN RECIDÍVA MIATTI ISMÉTELT

SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK

ELŐKÉSZÍTÉS

1. AZ ELŐZŐ MŰTÉTI LEÍRÁSOK TANULMÁNYOZÁSA (REZEKCIÓ HOSSZA, HELYE, MARADÉK BÉL HOSSZA, ANASZTOMÓZIS MÓDJA)

2. DIAGNOSZTIKA- TELJES GI TRAKTUS CROHN STAGING(GASZTROSZKÓPIA, SZELEKTÍV ENTEROGRÁFIA, KOLONOSZKÓPIA)

3. STEROID TERÁPIA

4. HIPERALIMENTÁCIÓ(ADEKVÁT PARENTERÁLIS ÉS ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS)



MŰTÉTI ELVEK I.

„CROHN ADAPTÁLT MINIMÁLIS SEBÉSZET”

- MAXIMÁLIS SZERVMEGTARTÁS

- MINIMÁLIS TRAUMATIZÁCIÓ

- EGYÉNRE ÉS HELYZETRE SZABOTTSÁG



MŰTÉTI ELVEK II.

1. MEDIÁN LAPAROTOMIA

2. BÉLKONGLOMERÁTUM

SZÉTVÁLOGATÁSA

3. A VÉKONYBÉL TELJES

HOSSZÁNAK ÁTTEKINTÉSE

ÉS A REZEKCIÓ

KITERJEDÉSÉNEK KIMÉRÉSE



MŰTÉTI ELVEK III.

4. TAKARÉKOS RESECTIO

MAKROSZKÓPOSAN AZ ÉPBEN

5. BÉLFAL KÖZELI SCELETISALÁS

6. LYMPHADENECTOMIA NÉLKÜL

7. STRIKTUROPLASTICA



MŰTÉTI ELVEK IV.

8. VÉG A VÉGHEZ ANASTOMOSIS (VAKTASAK KÉPZŐDÉS MEGAKADÁLYOZÁSA)

9. EGYSOROS, EGYRÉTEGŰ

VARRATTECHNIKA

10. FELSZÍVÓDÓ VARRÓANYAGOK

11. DRAINAGE ELKERÜLÉSE (SIPOLYKÉPZŐDÉS)

12. ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS ÉS TERÁPIA



MŰTÉTI ELVEK V.

SIPOLYKÉPZŐDÉS

↓EGYÉNI,

TÜNETORIENTÁLT

ÉS DIFFERENCIÁLT

KEZELÉS:

SETON DRAINAGE

DEVIÁLÓ STOMA

ÖSSZEFOGLALÁS

A MORBUS CROHN RECIDÍVA SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN HASONLÓ ELVEK ÉRVÉNYESÜLNEK, MINT AZ ELSŐ

BEAVATKOZÁSNÁL

MŰTÉT UTÁN A BETEGEK ÉLETMINŐSÉGE JELENTŐSEN JAVUL

A MŰTÉTI INDIKÁCIÓ FELÁLLÍTÁSA ÉS A MŰTÉT IDŐPONTJÁNAK HELYES MEGVÁLASZTÁSA A SEBÉSZ ÉS A

GASZTROENTEROLÓGUS KÖZÖS FELADATA

ibd - u-szeged.hu

Documents