ictere neonatale
TRANSCRIPT
Ictere neonatale
ICTER NEONATAL
Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare în decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude
Icterul fiziologic
Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou – născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsescsemnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice suntnormale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durataeste de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubineidepăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori asociativi diverşi:
Travaliu prelungitHipoxieDeficit de factori antioxidanţi ( vit. E )
De obicei nu necesită nici un tratament.
Icterul hemolitic patologic – N.E. 1 ;G.R.Ae caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii ;maturi şi 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l. :
Clasificareacongenitale dobândite
hiperproducţia bilirubinei membranopatii ereditare (microsferocitoza, eliptocitoza)
BHNN
enzimodeficienţe ereditare (piruvatchinaza, 6G-6PDH)
hemoragii
hemoglobinopatii s-mul sângelui aspirat policitemia hemoliza iatrogenă hipercirculaţia enteropatogenă a
bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant)
anemia vit E deficitară şi picnocitoza
clirens scăzut al bilirubinei (ictere hepatice) boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism
sau exceshormonal (pregnant) defectul de conjugare a Bi (Krygler-Nayjar I şi II, Lucei-Driskoll)
hepatite infecţioase
defect de excreţie a Bi din hepatocite (ds-m Dubin-Djonson, Rotor)
hepatite toxice
simptomatice în hipotiroidism, galactozemie
prematuritate
alimentaţie parenterală totală
ictere obstructive atrezia sau hipoplazia căilor extrahepatice de tip fetal
atrezia sau hipoplazia căilor extrahepatice (hepatita perinatală)
familiale, holestaze (Bailer, Mac-Elfreş)
atrezia intrahepatică şi hipoplazia ducturilor biliare (hepatită, ciroză)
holestaze simptomatice congenitale (mucoviscidoza)
stenoza ductului biliar comun sau cist
holestaze cu mărirea căilor intrahepatice (boala Karoli)
holelitiaza
compresie de tumoare s-mul bilei groase
Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât cea indirecta cât si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sângele nou-nascutului de odată după naştere; test Coombs din sângele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare în urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.
Semne clinice
Paliditate hépatosplénomégalie un ictèr accentuat safran urina colorată bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter
nuclear. în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară .
Zone 1 2 3 4 5
BTS (μmol/L) 100 150 200 250 >250
BTS (mg/dL) 5,8 8,8 11,6 14,7 >14,7
Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2
Data apariţiei şi evoluţiei icterului
Tipul de icter
la naştere sau în primele 24 ore
eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenitală
a 2 – 3-a zi icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene)
a 3 – 7-a zi septicemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice)
icter restant (după prima săptămână)
hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică, herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare
icter persistent în prima lună de viaţă
sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor biliar; icter “fiziologic” prelungit în hipotiroidism sau stenoza pilorică
Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:
Necesitatea fototerapiei sau a exangvino-transfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori:
vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei.
Se determina un nivel de bilirubina înainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear.
Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit
Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4
Vârsta/ore
Este posibilăfototerapia
Fototerapie Fototerapie Intensivă,ori exanguinotransfuzie dacă nu este fototerapia Intensivă
EST, şi fototerapiaintensivă
EST şi FT intensivă
≤24* * * * *
≤24 65 85 100 120 85
25-48 12 (170) 15(260) 20 (340) 25 (430) 25 (430)
48-72 15 (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) 30 (510)
72 17 (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) 30 (510)
*Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi sănătoşi şi necesită fototerapie sau
exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie:
5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x
17,5(coeficient recalcul în mcmol l);**Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2
mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie
neefectivă.
Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul sănătos la termen
Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?
Are acest copil analiză fizică anormală, urină întunecată sau scaun aholic?
Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?
Făce-ţi toate analizele şi includeţi posibilitatea a unui icter colestatic
Icterul persistă mai mult de 3 săptămâni?
Da
Nu
Da
Da
Nu
Nu
Schema de decizii
icter prezent: necesită tratament pentru prevenirea isterului nuclearictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++prevenirea incompatibilităţii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatricăhemoliză= risc de anemie++optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuzieilărgirea utilizării clorfibratelorfolosirea bilirubinometrieiicter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor - tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.
Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicatie pentru întreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.
„Icterul laptelui matern” cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B
Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari:atrezia căilor biliare;insuficienţa de 1-antitripsină;displazia arteriohepatică;holestază secundară;alimentaţie parenterală totală;sepsisul la copii prematuri. N.E. 1 ;G.R.A
Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte clinic N.E. 2 ;G.R.B ca un sindrom de colestază de etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă, biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic prin transformare hepatică gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea mai caracteristică.
Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai utilizată în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând necesare precizări;Originea infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al treilea rând, transformarea hepatică gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o durată limitată de viaţă.
Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5
Diagnosticul diferenţiatN.E. 2 ;G.R.B
1.Hepatita neonatal 2. Atrezia de căi biliare extrahepatice
Date cliniceMai frecventă la sexul masculin şi prematuri, incidenţa familială în 15-20% din cazuri
Nu există predispoziţie familială sau de sex
Debut în general mai tardiv (obişnuit în primele 3-5 săptămâni de viaţă extrauterină)rareori după 5-12 săptămâni
Debut precoce al sindromului icteric (de obicei în prima săptămână de viaţăextrauterină, rareori peste 2 săptămâni)
Icter obstructiv, în general fluctuant
Icter obstructiv , de obicei progresiv şi persistent
Hepatomegalia este elementul esenţial la examenul fizic (splenomegalia în primele3 luni de viaţă este semn de hepatită neonatală)
Hepatomegalia este constantă şi fermă, splenomegalia este absentă şi încazul când este prezentă, este moderată.
În 1/3 din cazuri se notează alterarea stării generale, anorexie, semne digestive, lipsaprogresiei ponderale
Starea generală se menţine mult timp bună, în contrast cu intensitatea icteruluiEvoluează de obicei fără semne de infecţii digestive sau neurologice
Date biologicede explorare uzualăHiperbilirubinemie mixtă, mai puţin importantă cea conjugată sub ½ din valoarea totală.Valorile sunt în general variabile în timp.Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliză prezente, dar moderate.Prezenţa semnelor de insuficienţă hepatocelulară: hipoprotrombinemie, ce nu răspundela administrarea de vitamină KPrezenţa unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.
Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10 –20 mg %), cea conjugatăpeste1/2 din valoarea totală.Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă se produc scăderi ale valorilor serice sunt incomplete şi tranzitorii.Semne umorale inflamatorii şi de citoliză absente iniţial.Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de evoluţie se poate observa o creştere a timpului de protrombină, care se corectează însă după administrarea de vitamina K.Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbetalipoproteinemie,prezenţa crescută a lipoproteinei X necorectată de administrarea de colesteramină, 4 g/zi.
b)specifice pentru diferenţiere.Tubaj duadenal : prezenţa bilei Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.
Tubaj duadenal : absenţa bilei,Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.
Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B
Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal ;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea
hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică ,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare –
explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor
hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.
TERAPEUTIC se începe cu N.E. 2 ;G.R.B;antibiotice, în cele bacteriene ;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor
metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320
mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere,
folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3 luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.
Intrebare:
Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?
Raspuns: Producerea crescută de bilirubină datorită: - masă eritrocitară mai mare - durata de viaţă a eritrocitelor mai scurtă - eritropoeză ineficientă Afinitate mai mică a albuminei pentru bilirubina indirectă în raport cu
adultul Scăderea captării hepatice şi alegării bilirubinei datorită scăderii
ligandinelor Y şi Z Diminuarea (tranzitorie) conjugării hepatice a bilirubinei datorită
diminuării activităţii uridin-difosfatglucoronil transferazei Afectarea secreţiei bilei în canaliculele biliare Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei Diminuarea florei bacteriene, cu scăderea producerii de urobilinogen Hidroliza crescută a bilirubinei conjugate în blirubina neconjugată prin
beta-gluronidazăm cu reabsorbţie consecutivă a cesteia prin membrana lipofilică enterocitară, cu trecere în sângele portal, de unde este captată de celula hepatică, unde este conjugată şi reexcretată
Şuntarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice când persistă ductul venos Aranţius
Intrebare:
Ce factori fiziologici duc la creşterea concentraţiei serice a bilirubinei?
Raspuns: Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice:
numărului de eritrocite duratei de viaţă a eritrocitelor circularea enterohepatică a bilirubinei
dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele
hepatice lingandinei (Y-proteinei)
Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni: deficitul relativ al captării hepatice (faza II)
Dereglarea conjugării bilirubinei: activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi drogenazei
PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?
RASPUNS:prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţădurează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii maturi şi 10 - 14 zile la prematuridecurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte)dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zinivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilicale mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorilemaximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/lnivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l
Care sunt mecanizmele producerii bhnn?
INTREBARE:Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca
cauză a icterului neonatal:
Raspuns: anamneza familiară de boală hemolitică apartenenţă etnică, care presupune de
maladie congenitală (de exemplu deficitul glucozei-
6- fosfatdehidrogenază) debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă creşterea bilirubinei mai mare de 0,5
mg/dl/oră paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop
de micşorare a bilirubinei
In ce consta diagrama Diamond?
Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?
Fototerapia intensivă va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.
Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti In sistemul ABO?
Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la nou-născuţi:
Grupa nou-născutului
Grupa mamei Sângele transfuzat
O O-A-B O A A-AB
O-B A-O O
B B-AB O-A
B-O O
AB A B AB
A-O B-O AB-A-B-O
O-A-B-AB O
Hemograma în BHNN
Hemograma în BHNN
AMINOacizii globinelor se reutilizează pentru sinteza noilor proteine
STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM
În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatală
Tratamentul în caz de anasarcă
Cum se efectuaza exanguintransfuzia?
Introducerea cateterului venos.
I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală;
1 – cateter venos: II – cateterul este introdus în vena ombilicală;III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală:
1 – vena cava inferioară2 – ductul venos3 – vena porta4 – vena ombilical
Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?
Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a suportat exsanguinotransfuzie?.
Precoce (acute): hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu
citratul trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în
caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat) hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se
păstrează mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului
de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al
O2)
Tardive: anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză
a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.
Care sunt secelele neurolgice a BHNN?
SECHELE NEUROLOGICE
Care factori ai organismului influenţează asupra concentraţiei bilirubinei serice?
Creşte Scade Rasa Aziaţii
Americanii băştinaşi Grecii
Negrii
Factorii de sănătate
Primipară Mamele în vârstă Diabetul zaharat Hipertenzie Foosirea contraceptivelor orale în timpul concepţiei Hemoragie în primul trimestru de sarcină Micşorarea concentraţiei de zinc în ser
Fumatul
Preparatele medicamentoase folosite de mamă
Oxitocina Diazepamul Anestezia epidurală Prometazina
Fenobarbital Meperidin Rezerpina aspirina
Cloralhidratul Heroina
Fenitoina Antipirina Alcoolul
Prin ce se caracterizeazaicterul în infecţiile urinare?
Icterul în infecţiile urinare
Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între 10-60 zile de viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare.Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinată de bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor urinare duce la micşorarea icterului, determinată de disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor. În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită bacterială.
Prin ce se deosebeşte “icterul în alăptare” de “icterul legat de laptele matern”?
Icter fiziologic
Icter în alimentare la sân
Icter legat de laptele matern
Debutul (BTS 7 mg/dl)
După 36 ore 2-4 –a zi 4-7-a zi
Termenul de atingere a
nivelului maximal a bilirubinei
3-4-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi
Nivelul maximal al BTS
5-12 mg/dl 12 mg/dl 10 mg/dl
Vârsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic
de 3 mg/dl
1-2 săpt. 3 săpt. 9 săptăm.
Frecvenţa la nou-născuţii la termen
56% 12-13% 2-4%
utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate în exces de bilirubină care rapid se acumulează în sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în tratamentul hiperbilirubinemii, în primele 48-96 de ore la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST şi fototerapiei.
Care sunt Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a
conţinutului bilirubinei directe la sugari?
atrezia căilor biliareinsuficienţa de 1-antitripsinădisplazia arteriohepaticăholestază secundarăalimentaţie parenterală totalăsepsisul la copii prematuri
Dereglarea excreţiei bilirubinei:Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată vitezaDereglarea circulării:
aportului de oxigen către ficat după pensarea cordonului ombelecal fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis
Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?.
Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o importanţă scăzută. Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate presupune în caz dacă la copil este dipistată urină întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină (bilirubina directă este hidrosolubilă), la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni
Ce este “vigintiphobia”?
“Vigintiphobia” se traduce din latină ca “frica de cifra 20”. Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%. Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină, determinată până la exsanguinotransfuzie.
În ce cazuri este necesară întreruperea alăptăriila copii cu hiperbilirubinemie ?
Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este necesară înreruperea alimentaţiei naturale. Martineţ şi coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de măsuri în grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie naturală şi aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.
Cum metaloporfirinele duc la micşorarea nivelului de hiperbilirubinemie?
Multe cercetări au demonstrat că diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vădit hemooxigenaza, ce micşorează procesul de catabolizare a hemului şi duce la micşorarea producţiei de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea, care se manifesta sub formă de fotosensibilizare şi inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.
Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemiineconjugaţionale prelungite?
1.Stări hemolitice:•conflict izoimun•dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor•stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii, •medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii2. Hemoragii:•peteşii•hemoatoame•pulmonare•intracraniene•retroperitoniale•cefalohematom.
3. Înghiţirea sângelui4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia enterohepatică:
ocluzie intestinalăpilorostenozăpareză intestinală, indus de administrarea medicamentelorileus meconialmaladia Hirşprung5. Hipoterioză6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei)7. Ictere ereditare nehemolitice:tip 1 sau tip 2sindrom Jilbert
8. Sindromul Lucey-Driscoll9. Dereglări mixte, unde se detrmină hiperbilirubinemie conjugaţională şi neconjugaţională:
galactozemiatirozinozahipermetionemiafibroza cistică
Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şiinfecţia căilor urinare?
Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă întrea 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinată de conjugarea bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinatde disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.
Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO.Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul producţiei de bilirubină şi menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O singură doză de mezoporfirine administrată în primele 48-96 de ore ,unui nou-născut la termencu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării EST şi fototerapiei
Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliru-Bineemii ?
greutatea corpului mai mică de 1500 g.scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3pH mai mic de 7,15 timp de 1 orătemperatura rectală mai mică de 350C timp de 4 ore
Frotiul:microcitoză
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphérocytose sanguine
BOALA Minkowski-Chauffard
Stomatocytosă
Sindromul hepatitei neonatale
Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte clinic ca un sindrom de colestază de etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă, biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic prin transformare hepatică gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsăturasa cea mai caracteristică.
Noţiunea însăşi de hepatită neonatală, cea mai utilizată în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând necesare un număr de precizări:Originea infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu. În al treilea rând, transformarea hepatică gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o durată limitată de viaţă.
•Hepatita neonatală nu este o “colangiopatie atreziantă” aşa cum s-a propus la un moment dat.•În sfârşit, dacă diagnosticul de hepatită neonatală ca atare este în general uşor de afirmat pe baze clinice, biologice şi histopatologice, afirmarea etiologiei, dezideratul final al diagnosticului, nu este în prezent posibilă în toate cazurile:
I Cauze identificabile:1. cauze infecţioase:
-infecţiile virotice:hepatita sericăboala incluziunilor citomegalicehepatita herpeticărubeolavirusul Coxsackie
Etiologia hepatitelor neonatale:
infecţii bacteriene:septicemiepneumoniepielonefritălisteriozasifilisul (este rar)-protozoare:toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări neurologice, oculare, cardiace)
izoimunizare după Rhalte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism-galactozemia
4. Cauze toxice5. Nutriţia parenterală
2. Stări posthemolitice
Agentulinfecţio
s
Investigaţiide screening
Investigaţiispeciale
Principalele manifestări cliniceextrahepatice
1. Agenţi viraliVirusulcitomegalic
AC fixatori decomplement înser
Izolarea virusuluidin urină şi ficatDemonstrareavirusului în ficatprin tehnici deimunofluorescenţă
Nou–născut mic pentru vârstagestaţională; microcefalie;calcificări intracraniene; purpurătrombocititopenică neonatală;splenomegalie; retinită; surditate
Virusulrubeolei
Evidenţierea ACfixatori decomplement şihemaglutino-ininhibanţi în ser
AC specifici de tipIgM, izolareavirusului dinnazofaringe şi ficat
Nou–născut mic pentru vârstagestaţională; cataractă; retinită,malformaţii cardiace,microoftalmie, buftalmie şiedem cornean; miocardită;purpură trombocititopenicăneonatală; splenomegalie;osteopatie; adenopatii
II. Cauze necunoscute: hepatita neonatală idiopatică.
VirusulhepatiteiB
PrezenţaAgHB şiAC în serulmatern
AgHBs la nou-născut.Demonstrarea AgHBs înficat prin tehnici deimunofluorescenţă sau lamicroscopie electronică.
Nu sunt descrise la nou-născut.
Virusulherpessimplex
Herpesperinatal lamamă
Izolarea şi evidenţiereavirusului din leziunicutanate superficiale şidin ficat
Splenomegalie,insuficienţă cardiacă,pneumonie, veziculecutanate;meningoencefalită
VirusulCoxsackieB
Izolare dintractulrespirator şimateriilefecale
Izolarea din ficat Miocardită,meningoencefalită;pneumonie
Virusulvaricela-zoster
Demonstrarea virusuluiîn leziunilecutanatesuperficiale
Demonstrarea prezenţeivirusului în ficat
Infecţie diseminată ca îninfecţia cu herpexsimplex; leziuni cutanatemai marcate
2. AgenţiibacterieniListeriamonoccitogenes
Izolareamicroorganismului dinsînge, l.c.r., ficat
Septicemie; meningită,pneumonie, purpură
Treponemapalidum
VDRL,RBW +, înspecial lamamă
Demonstrareatreponemei princontrast de fazăFluorescent treponemantibody Absorbtion, IgM (FTA-ABS-200)
Rinită, rash cutanat;leziuni osoase; anemie;adenopatii;
3. AgenţiparazitariToxoplasma gondii
Anticorpifixatori decomplement prezenţiîn ser
Titru crescut de AC lanou – născut, în specialAC de tip, Ig M;izolarea protozoaruluidin ficat şi l.c.r.
Microcefalie;macrocefalie;meningoencefalită;calcificări intracraniene;corioretinită; purpurătrombocitopenică
Afecţiunea Investigaţii descreening
Investigaţiispecifice
Alte date clinice asociate
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Galactozemiacongenitală
Substanţereducătoareprezente în urină
Scădereaconcentraţieigalactozo-l-fosfaturidil transferazei îneritrocite
Debut de la naştere cuvărsături, lipsa progresieiponderale, diatezăhemoragică, tablou desepticemieTardiv: ciroză, întârziereamintală, cataractă
Intoleranţaereditară lafructoză
Poate existafructozurie dupăingestia defructoză
Scăderea sau absenţafructoza -1-fosfataldolazei şiaccesoriu a fructozo-1,6 difosfat aldolazei
Debut la introducereapreparatelor de laptezaharate, hipoglicemie.Diateză hemoragică,distrofie, anorexie,glicozurie, aminoacidurie
2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor Tirozi
nozaTestul cu Fe Cl3 înurină pozitiv;fenistix pozitiv
Concentraţia sericăcrescută de tirozină şifenilalanină. Concentraţiiscăzute de parahidroxifenilpiruvat oxidază în ficat
Debut la 1-4 săptămîni, culipsa progresiei ponderale,insuficienţăhepatocelulară, diatezăhemoragică, tubulopatie şirahitism vitamino D-rezistent
Deficienţă dealfa 1-antitripsină
În electroforezaproteinelor serice,nivele scăzute dealfa 1-globuline,determinarea alfa1-antitripsinei prinmetodaimunoprecipitării
Determinări în sistemulfenotipic al inhibitorilorproteazelor (Pi)
10-20% dezvoltă ohepatită severă, debutulobişnuit la vârsta de sugar.Evoluţia se face cătreciroză, fie la vârsta desugar, fie tardiv încopilărie sau la vârsta deadult tânăr. La adultbronhopneumopatieobstructivă cronică.
3. Anomalii ale metabolismului lipidic Boala Niemann-
PickEvidenţierea decelule Niemann-Pick în măduvaosoasă
Deficienţa desfingomielinază în leucocitesau evidenţiată în biopsiiganglionare şi hepatice
Hepatosplenomegalie,demenţă progresivă,orbire
Boala de tezaurizareneuroviscerală cuoftalmoplegie (tipulF de boalăNiemann-Pick,boala Nieville)
Acumulare de sfingomielinăhistiocite "albastre camarea" în măduva osoasă şificat
Hepatosplenomegalie,demenţă progresivă,oftalmoplegiesupranucleară.
Boala Gauccher Evedenţierea decelule gaucher înmăduva osoasă
Deficienţă de glucozil-ceramid-beta-glucozidază înleucocite, evidenţiabilă înbiopsii ganglionare sauhepatice.
Splenomegalie,hepatomegalie,adenopatii, infiltratepulmonare, interesare aSNC
Boala Wolman Scăderea acid-esterazei înleucocite sau biopsiehepatică
Vărsături, diaree, lipsaprogresieiponderale,distensieabdominală,hepatosplenomegalie,steatoree, calcificări înglandă suprarenală,întârziere psihică.
4. Anomalii ale metabolismului pigmenţilor şi acizilor biliari Sindromul
Dubin-JonsonClearence BSPredus, cucreştereaconcentraţiei la120 minute
Prezenţa de pigmentîn celule hepatice(poate să nu aparăevident înainte de 4ani)
Istoric familial
Acidemiatrihidroxicoprostanică(THCA)
Nivele sericefoarte scăzute aleacidului colic
Defectul enzimeispecifice dehidroxilare a THCA
Colestazăpersistentă.Hipoplazia căilorbiliare, evoluândspre deces până lavârsta de 3 ani.
Anomalii endocrine Hipopituitarism Hipoglicemie,
nivele serice decortizol scăzute,nivele urinare de17-CS scăzute
Testul cu metopiron.Deficienţa de hormonsomatotrop, nivelescăzute de T4 şi TSH
Tabloul clinic, biochimic şihistopatologic de hepatităneonatală.
Hipotiroidism T4 scăzut, TSHcrescut
Caracteristic producehiperbilirubinemie liberă;poate însă produce şi tabloude hepatită neonatală.
6. Alte anomalii Sindromul
Zelweger
Nivele serice alesideremiei, cusaturareacapacităţii delegare a fierului
Anomalii alemitocondriilor la PBH
Greutate scăzută lanaştere;frunte proeminentăcu sutură metopicădehiscentă, sinostozasuturilor sagitale; cataractăcongenitală; hipertelorism,boltă palatină ogivală; ciroză,chiste renale; alterări alecartilajului la niveluldiafizelor şi rotulei
Steatoza hepaticăneonatalăfamilială
PBH; hepatociteburate cu grăsime
Obişnuit evoluţie lentă;insuficienţă hepato-celularăla vârsta de 4 săptămâni
Fibroză chisticăde pancreas(mucoviscidoză)
Conţinut crescutde albumină înmeconiu
Na+ şi Cl- însoţit cuafectarea plămânilorprin testul sudorii
Hepatita neonatală Atrezia de căi biliare extrahepatice1. 2.
Date clinice Mai frecventă la sexul
masculin şi prematuri,incidenţa familială în 15-20% din cazuri
Nu există predispoziţie familială saude sex
Debut în general mai tardiv(obişnuit în primele 3-5săptămâni de viaţăextrauterină) rareori după 5-12 săptămâni
Debut precoce al sindromului icteric(de obicei în prima săptămână deviaţă extrauterină, rareori peste 2săptămâni)
Icter obstructiv, în generalfluctuant
Icter obstructiv , de obicei progresivşi persistent
Hepatomegalia este elementulesenţial la examenul fizic(splenomegalia în primele 3 lunide viaţă este semn de hepatităneonatală)
Hepatomegalia este constantă şi fermă,splenomegalia este absentă şi în cazul când esteprezentă, este moderată.
În 1/3 din cazuri se noteazăalterarea stării generale, anorexie,semne digestive, lipsa progresieiponderale
Starea generală se menţine mult timp bună, încontrast cu intensitatea icterului . Evoluează deobicei fără semne de infecţii digestive sauneurologice
Date biologicea) de explorare uzuală Hiperbilirubinemie mixtă, mai
puţin importantă, cea conjugatăsub ½ din valoarea totală. Valorilesunt în general variabile în timp.
Semne umorale, inflamatoriiprezente; semne de citolizăprezente, dar moderate.
Prezenţa semnelor de insuficienţăhepatocelulară:hipoprotrombinemie, ce nurăspunde la administrarea devitamină K
Prezenţa unei anemii hemoliticemoderate cu test Coombs negativ.
Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10–20 mg %), cea conjugată peste1/2 dinvaloarea totală.
Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă seproduc scăderi ale valorilor serice suntincomplete şi tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii şi de citolizăabsente iniţial.
Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţăhepatocelulară. După 2-3 săptămâni deevoluţie se poate observa o creştere a timpuluide protrombină, care se corectează însă dupăadministrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,hiperbetalipoproteinemie, prezenţa crescută alipoproteinei X necorectată de administrareade colesteramină, 4 g/zi.
b)specifice pentru diferenţiere Tubaj duadenal : prezenţa
bilei Excreţia fecală a roz
bengalului marcat radioactivîn primele 72 ore de lainjectare peste 20%.
Colangiografie endovenoasă:opacifierea CBEH.
Tubaj duadenal : absenţa bilei Excreţia fecală a roz bengalului
marcat radioactiv în primele 72ore de la injectare sub 10%.
Colangiografie endovenoasă:opacifierea CBEH.
1. Virusul citomegalic:- Nou-născuţi hipotrofici, mici
pentru vârsta gestaţională- Craniu mic- Calcificate intracraniene- Erupţii cutanate- Purpură trombocitopenică
neonatală- Splenomegalie- Retinită,- Hipoacuzie
2. Toxoplasma gondii:- Afectarea retinei
(coreoretinită)- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalită- Micro sau macrocefalie- Calcificări intracraniene- Purpură trmbocitopenică
obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin.Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal colangiografiapuncţia – biopsia hepaticăexplorarea chirurgicalădacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare – explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămânidacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.
Hepatita neonatală duce rapid la:
antibiotice, оn cele bacterieneantivirale, оn cele viralecorecţia tulburărilor metabolicemenţinerea unei albuminemii eficientefototerapieexanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l)după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon 2 mg/kg/zi timp de 2 – 4 săptămâni, apoi se reduce doza la 0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 lunidacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere, folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icteruluidacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3 luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.
Terapeutic se începe cu:
Icterul la laptele matern
La nou-născuţi alimentaţi la sân se descrie o formă precoce de icter, care apare după prima săptămână de viaţă. Clinic: deosebirea оntre: - “Icterul la alaptare”, cu debut precoce, "icterul legat
de alăptarea la sân" acest tip de icter se manifestă în prima săptămână de viaţă, se datorează lipsei de aport (scăzut de lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri crescute de bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide).
"Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebuisă scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:
pofta de mâncare satisfăcătoareadaos suficient оn greutatelipsa hepato- şi splenomegalieilipsa semnelor hemolizei excesivelipsa devierilor neurologice de la normălipsa icterului nuclear.
Cauzele:
inaniţiafrecvenţa alimentaţiilorpierderea pronunţată a greutăţii corporale iniţialepărţile componente a laptelui maternsporirea reabsorbţiei intestinale a bilirubineieliminarea tardivă de meconiu (după 12 ore)compresia întârziată a cordonului ombilicaladministrarea oxitocinei mamei în timpul naşterii
Test diagnostic:
scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 orefenobarbitalagar-agarcolesteraminfototerapia.