identificación de genes relacionados a patologías gástricas y patrones de sensibilidad a...
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“IDENTIFICACIÓN DE GENES RELACIONADOS A PATOLOGÍAS
GÁSTRICAS Y PATRONES DE SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS EN AISLADOS DE Helicobacter pylori EN NIÑOS DEL ESTADO DE SINALOA”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA: MARBELLA SEPULVEDA VALENZUELA
TUTORES DE TESIS:
DRA. NIDIA MARIBEL LEÓN SICAIROS DR. CARLOS ALBERTO GARCIA BUENO
DR. JUAN CARLOS GARCIA ROJO
CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2014
AGRADECIMIENTOS El presente trabajo fue financiado con recursos obtenidos del fondo PROFAPI 2013/093
(NMLS), de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida que me ha concedido, en la cual he podido conocer personas fabulosas, ejemplares, extraordinarias. Agradezco la experiencia de convivir y aprender de los pacientes, quienes son un ejemplo de lucha constante, de tenacidad, de valor y solidaridad, ellos han logrado que vea de manera diferente mi existencia y mi compromiso ante los demás. Agradezco a mis padres por apoyarme incondicionalmente en todo momento, por alentarme en los momentos difíciles, felicitarme en los momentos de alegría, y saber las palabras precisas que alientan mis ganas de seguir. Agradezco a mis hermanos por ser mis compañeros y cómplices siempre, porque gracias a sus juegos y risas me han enseñado que la vida es alegría y que es con gusto que se debe disfrutar cada momento . Agradezco a mi esposo por el amor y la paciencia que ha tenido conmigo, no solo durante estos tres años, si no durante el tiempo que tenemos de conocernos, y a pesar de la distancia está siempre ahí. Agradezco a todos y cada uno de mis compañeros por haber convivido este tiempo en este nuestro Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” que este tiempo más que compañeros nos convertimos en hermanos, ya que juntos vivimos la experiencia de lo que es una residencia en Pediatría, entre risas, alegrías, tristezas, diferencias, urgencias, labores que con gusto volvería a vivir a su lado. Agradezco el apoyo de la Dra. Nidia Maribel León Sicairos jefa del departamento de investigación y asesora de este proyecto, quien es un valioso elemento en esta institución y en todo el Estado de Sinaloa, a la cual agradezco infinitamente. Agradezco a mis tutores el Dr. Carlos Alberto García Bueno y el Dr. Juan Carlos García Rojo por la paciencia, las enseñanzas y el gran honor de haber sido su estudiante. Agradezco a todas aquellas personas que directa o indirectamente me dieron la oportunidad de cursar esta especialidad. A todos y cada uno de ustedes, les agradezco, pues con su apoyo he podido lograr tanto. Infinitamente Gracias!!!
ÍNDICE CAPÍTULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 1 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 13 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 27 d) Justificación ................................................................................................. 28 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 29 f) Hipótesis ....................................................................................................... 30
CAPÍTULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio .............................................................................................. 31 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 31 c) criterios de selección: ................................................................................... 31
x Criterios de inclusión ............................................................................... 31 x Criterios de exclusión .............................................................................. 31 x Criterios de eliminación ........................................................................... 31
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 31 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 34 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 34 CAPÍTULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 35 CAPÍTULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... 40 CAPÍTULO V Conclusiones .................................................................................................... 43 CAPÍTULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 44 BIBLIOGRAFIA ANEXOS: Graficas y cuadros
Cronograma de actividades Periodo de tiempo Actividad a Realizar
Marzo a Noviembre 2012
planteamiento del título, marco teórico, así como
material y métodos.
Noviembre 2012 a Octubre 2013
Revisión de avances de protocolo, búsqueda de
pacientes.
Noviembre 2013 a Octubre 2014
Identificación de pacientes y recolección de
muestras. Análisis de biopsias.
Octubre 2014 Revisión y avances de protocolo de investigación.
Noviembre a Diciembre 2014
Análisis de resultados y conclusión
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CAPÍTULO I: Introducción a) Marco teórico
Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria responsable de la mayoría de las
úlceras y muchos casos de gastritis crónica (inflamación del estómago) y se
considera que la mitad de la población mundial está infectada con H. pylori, de
hecho hay quienes consideran que actualmente es la bacteria que más afecta a la
población mundial (Suzuki et al., 2012; Eusebi et al., 2014). Las personas que
viven en países en desarrollo, en condiciones de hacinamiento o insalubridad
tienen la mayor probabilidad de contraer las bacterias, que se pasan de una
persona a otra. La H. pylori sólo prolifera en los intestinos y generalmente se
contrae en la infancia (Cid et al., 2013; de Bernard y Josenhans, 2014). La
infección por H. pylori en los niños puede dar lugar a gastritis crónica y con menos
frecuencia a úlcera gástrica y duodenal, aunque en menor proporción que en el
adulto (Maghbool et al., 2009).
Hasta finales del siglo XX los científicos consideraron al estómago como un
ambiente hostil para el crecimiento bacteriano, sin embargo; por primera vez en
1975, la gastritis se asoció con la presencia en la mucosa gástrica de una bacteria
Gram negativa (Rune, 1996). En 1984 B.J. Marshall y J.R. Warren aislaron y
cultivaron de la mucosa gástrica humana un microorganismo Gram negativo,
microaerofílico de forma espirada, y estudiaron su asociación con la inflamación
del aparato gastrointestinal (Marshall y Warren, 1984). El microorganismo cultivado
fue previamente incluido en el género Campylobacter, con el nombre de
Campylobacter pylori, pero más tarde se insertó en el nuevo género Helicobacter, donde además de H. pylori, se encuentran al menos otras 11 especies que han
sido aisladas de la mucosa gástrica e intestinal de otros mamíferos (1989; Beji et al., 1989; Smoot et al., 1990). Después de este resultado se produjo su
aislamiento, caracterización y cultivo (Warren, 2000). Tres años después ya se
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presentaron 80 artículos científicos en la reunión de la Sociedad Americana de
Gastroenterología.
H. pylori es un bacilo multiflagelado Gram negativo y microaerofílico que vive en la
capa de mucus del estómago, donde está parcialmente protegido del ácido
clorhídrico (Warren, 2006). Esta bacteria segrega ciertas proteínas que atraen a
los macrófagos y neutrófilos produciendo inflamación en la zona afectada; produce
además grandes cantidades de ureasa, la cual al hidrolizar la urea neutraliza el
ácido del estómago en su entorno, mecanismo por el cual se protege aún más del
medio externo. La bacteria segrega además proteasas, citotoxinas como
interleucinas IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), factor de activación
plaquetaria (PAF), interferón gamma (INFJ), especies reactivas de oxígeno (ROS),
lipopolisacáridos y fosfolipasas que son las principales responsables del daño de
la mucosa que genera H. pylori (Roesler et al., 2014).
Muy recientemente ha sido identificado parte del mecanismo mediante el cual H. pylori es capaz de sobrevivir en el medio ácido del estómago. Sachs y otros en
mayo del 2000 describieron una proteína que nombraron Urel, miembro de las
amidoporinas que regula la transferencia de urea del medio externo del estómago
hacia el citoplasma del H. pylori mediante canales que atraviesan la membrana
celular (Scott et al., 2000). Cuando el medio externo es excesivamente ácido, los
canales incrementan 300 veces la cantidad de urea que entra al citoplasma del H. pylori y ello resulta en la suficiente producción de amonio para neutralizar el
periplasma (área entre las membranas externas e interna). Si la Urel no se
encuentra presente, una insuficiente cantidad de urea entra por esos canales y se
genera menos amonio. Sin la capacidad para neutralizar el propio periplasma H. pylori se hace vulnerable al pH del estómago. Este es su mecanismo de
adaptación, defensa y sobrevivencia en esas condiciones hostiles. Los trabajos del
año 2000 sobre Helicobacter se centran en la búsqueda de la forma de generar la
inhibición de la urea (Sachs et al., 2000; Weeks et al., 2000).
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Factores de virulencia de Helicobacter pylori
H. pylori produce varios factores solubles, entre los que se encuentran: la ureasa
permite la colonización en el medio ácido del estómago e induce daño en las
células del epitelio gástrico, la citotoxina (VacA) que produce la formación de
vacuolas en las células gastrointestinales, la proteína codificada por el gen
asociado con la citotoxina (CagA protein), que al igual que VagA está fuertemente
asociada con el desarrollo de las úlceras y la catalasa que permite a la bacteria
resistir el ataque de las células inflamatorias del hospedero (Yamaoka, 2010;
Roesler et al., 2014). Todas las proteínas anteriores, excepto la catalasa, son
producidas por H. pylori y absorbidas por el epitelio gastrointestinal, lo que
desencadena un grupo de señales proinflamatorias que culminan con el
reclutamiento y activación de las células inflamatorias (Allison y Ferrero, 2010).
La prevalencia de determinados factores de patogenicidad, como la citoxina
asociada al gen caga (cagA) y la toxina vacuolizante asociada al gen vaca (vacA),
relacionados con la aparición de úlcera y cáncer gástrico en adultos, es
significativamente menor en los niños y aumenta proporcionalmente con la edad,
lo que explica la menor incidencia de úlcera péptica en la población pediátrica
(Wen y Moss, 2009).
Infección por Helicobacter pylori
La infección por Helicobater está ampliamente diseminada, su prevalencia a nivel
mundial es del 30 al 50 %. Existe una relación inversa entre el grado de infección
con esta bacteria y el nivel socioeconómico de la región. En los países
desarrollados, la infección por este agente patógeno es poco frecuente en niños y
aumenta gradualmente en función de la edad, llegando a alcanzar niveles del 30%
de infestación a los 30 años de edad, valor que se mantiene constante a edades
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mayores (Suzuki et al., 2012; Eusebi et al., 2014). Sin embargo; en los países en
vías de desarrollo como el nuestro, la mayor parte de sus habitantes se
encuentran infectados independientemente de la edad, llegando esta infestación a
valores cercanos al 70% (Ching y Lam, 1994).
La presencia del H. pylori en el aparato gastrointestinal se acompaña
invariablemente de manifestaciones de gastritis y en general las terapias
antibióticas para erradicar el microorganismo son hoy en día el procedimiento
eficaz en la terapéutica de la úlcera gastroduodenal (Ching y Lam, 1994). La
asociación entre la infestación con H. pylori y cáncer gastroduodenal es tan
estrecha que en 1994 la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer
(IARC) y la OMS lo clasificaron como carcinógeno de clase I dentro de los agentes
causales. La erradicación de H. pylori de aparato gastrointestinal disminuye
también considerablemente las recidivas en úlceras gastroduodenales. La
prevalencia de infección por H. pylori es más de 2 veces superior (odds ratio 2,4)
en hijos de madres con antecedentes de úlceras pépticas o duodenales que en
madres sanas. La transmisión está completamente justificada por la frecuencia de
informes sobre una mayor prevalencia de la infección en hijos de padres
infectados (Crespo y Suh, 2001; Vale y Vitor, 2010).
Se conoce que la infestación por la bacteria suele ocurrir durante la infancia y su
cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, náuseas, vómitos mucosos y
malestar general. El cuadro clínico puede extenderse una semana después de la
cual la sintomatología desaparece permanentemente. Esta enfermedad infecciosa,
como muchas otras, puede ser asintomática hasta en el 50 % de los adultos. Una
vez que la bacteria coloniza el aparato gastrointestinal humano puede producir en
pocas semanas o meses una gastritis superficial crónica, la cual al paso de varios
años o incluso décadas, puede degenerar en úlcera péptica o adenocarcinoma
gástrico (Wen y Moss, 2009; Roesler et al., 2014).
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Existen pocas evidencias empíricas sobre una posible relación del estrés psíquico
y la contaminación por H. pylori, y estas se encuentran limitadas a estudios del
estrés psicológico en pacientes de gastroenterología. En sujetos con dispepsia no
diagnosticada, en los deprimidos y ansiosos se detecta una menor infección con
Helicobacter (Levenstein et al., 2014). En pacientes afectados de úlcera péptica,
mientras más elevados son los títulos de anticuerpos anti-H. pylori, menos
ansiedad se detecta. Para no ignorar todos los estudios anteriores a la detección
del H. pylori como agente causal de la úlcera péptica se ha propuesto que la
contaminación con H. pylori y el estrés psíquico promueven la patogénesis de la
úlcera por vías patofisiológicas que son mayormente aditivas y por lo tanto
independientes y complementarias más que sinérgicas (Levenstein, 1998;
Matysiak-Budnik y Megraud, 2006).
Las relaciones entre muchos de los factores clásicos contribuyentes a la aparición
de úlceras pépticas y la contaminación por H. pylori han sido estudiadas y no se
ha encontrado relación para el consumo de alcohol, tabaco, antiinflamatorios no
esteroideos o grupo sanguíneo O en poblaciones sin úlcera. Sin embargo, el
estrés puede facilitar la evolución de la infección por H. pylori hacia una úlcera a
causa de la hiperclorhidria gástrica, el estrés puede reducir las defensas mucosas
del estómago a la invasión por H. pylori mediante factores contribuyentes como el
hábito de fumar, o incluso la hiperclorhidria gástrica inducida por el estrés puede
promover la colonización del duodeno por H. pylori mediante la neutralización del
efecto inhibitorio de la bilis (Handa et al., 2011).
Manifestaciones clínicas en niños En la edad infantil la infección por H. pylori las manifestaciones clínicas son
inespecíficas y en el 80% de los casos cursan de forma asintomática.
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Generalmente los signos y síntomas se refieren a gastritis, ya que ulceraciones y
hemorragias son raras en este grupo etario. Un niño(a) que ya tiene capacidad de
referir su sintomatología, generalmente aqueja de dolor epigástrico urente y
muchas veces no está bien localizado, sensación de vacío en las mañanas o en
horarios entre comidas; mejoría del dolor tras ingerir alimentos o antiácidos,
exacerbación del mismo por ingesta de sustancias irritantes como condimentos,
bebidas gaseosas o cítricos, dispepsia; distensión abdominal; meteorismo;
sensación de plenitud; falta de apetito y menos frecuente náuseas, vómitos,
hematemesis o melena (Hernandez et al., 2014; Selimoglu et al., 2014). En
niños(as) pequeños y lactantes es difícil reconocer estas manifestaciones, siendo
importante el antecedente familiar de infección por esta bacteria o la presencia de
síntomas relacionados. También pueden presentar otros datos clínicos
extradigestivos como alteraciones antropométricas (talla baja), anemia (que no
responde al tratamiento con hierro) y cefalea (incluyendo la posibilidad de
migraña). La relación de infección por H. pylori y dolor abdominal recurrente, aún
es controvertida aunque existen publicaciones recientes que apoyan esta
manifestación clínica (Fiedorek et al., 1991; Glassman, 1992).
Helicobacter pylori: Estado nutricional y anemia de infantes En estudios con escolares escoceses e italianos se detectó una mayor infección
con H. pylori en los niños con una baja estatura y reducido peso corporal y en
niños franceses que se examinaron a causa de su baja estatura se detectó el 55
% de positividad para H. pylori. Otros estudios informan sobre la ausencia de
asociación y hasta el presente el vínculo no se encuentra completamente
establecido (Patel et al., 1994; Ertem, 2013). Además; H. pylori se propone en la
actualidad como agente causal del desarrollo de la deficiencia de vitamina B12 en
el adulto. La sola erradicación de esta bacteria es capaz de corregir los niveles de
vitamina B12 y la anemia (Mourad-Baars et al., 2010) En 1999, Brieva y otros del
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Servicio de Neurología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza España,
describieron el caso de una paciente con manifestaciones patológicas del sistema
nervioso central y periférico debido a una deficiencia de vitamina B12. Los motivos
de consulta de la señora de 54 a fueron parestesias y debilidad en miembros
inferiores, las cuales habían sido progresivas en los últimos 2 a y se presentaban
conjuntamente con hipoestesia, hipoparestesia, hipereflexia distal, marcha atáxico-
espástica y signo de Romberg positivo. Los estudios neurológicos fueron
compatibles con una polineuropatía motora desmielinizante. La prueba de Shilling
mostró un déficit en la absorción de vitamina B12 que se corrigió con la
administración de factor intrínseco. La gastroscopia reveló una gastritis atrófica.
Se encontró una contaminación masiva con H. pylori y Giardia lamblia. El solo
tratamiento con antibióticos anti-H. pylori produjo una total remisión de este cuadro
clínico (Yang et al., 2012; Yucel, 2014).
Una de las manifestaciones no gastrointestinales de la infección por H. pylori es la
anemia ferropénica. En 2 794 adultos daneses, los niveles de ferritina sérica se
encontraron reducidos en personas con títulos elevados de anticuerpos anti-H. pylori. La curación de la infección por H. pylori se encuentra asociada con la
regresión de la dependencia del hierro y la recuperación de la anemia ferropénica.
El tratamiento de erradicación de la infección por H. pylori mejora la anemia aun
en pacientes que no reciben terapia de hierro (Glassman, 1992).
En 1997, Diez-Ewald y otros encontraron 54 % de prevalencia de anemia, 28 % de
valores bajos de hierro sérico, 20 % de niveles bajos de ferritina y 91 % de
deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 en 406 indios Bari de Venezuela. Una
dieta inadecuada y una elevada contaminación con H. pylori fueron los hallazgos
adicionales de este estudio (Perez-Perez et al., 2003; Rivera et al., 2003;
DiGirolamo et al., 2007; Ortiz et al., 2014). La mayor parte de los estudios
publicados indican, sin embargo, que los pacientes de anemia perniciosa están
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infectados con H. pylori menos frecuentemente que sus controles pareados. A
pesar de ello, la infección por H. pylory pudiese estar presente mucho antes de la
instauración de la anemia perniciosa. Por ello son necesarios estudios
prospectivos sobre la infestación con H. pylori en el estadio de gastritis atrófica
preanemia perniciosa. Una interesante correlación entre la autoinmunidad y la
infección ha sido informada en pacientes afectados de macroglo-bulinemia de
Waldestrom con úlcera gástrica y autoanticuerpos de células parietales, en los
cuales la infección estaba causada por H. pylori (Muhsen y Cohen, 2013;
Bazmamoun et al., 2014).
La proliferación inflamatoria y miofibroblástica del estómago (IMP) es una entidad
extremadamente rara que se menciona sólo en reportes de casos de revistas
internacionales. En el noveno caso pediátrico anunciado en la literatura
internacional se repite los síntomas de dolor abdominal, hemorragias del aparato
gastrointestinal superior y engrosamiento de las paredes del estómago,
ulceraciones de la superficie luminal y anemia ferropénica. En este caso se
encontró una infestación masiva por H. pylori (DiGirolamo et al., 2007).
Cáncer y H. pylori El cáncer gástrico y el linfoma de MALT (linfoma de la mucosa asociada al tejido
linfoide) han sido relacionados con H. pylori, por lo que esta bacteria ha sido
clasificada dentro del grupo I de carcinógenos por la Agencia Internacional de
Investigación del Cáncer. Mientras que la asociación de estas enfermedades con
H. pylori está apoyada por sospechas razonables, no está totalmente claro que
haya una relación causal involucrada (Glassman, 1992; Matysiak-Budnik y
Megraud, 2006).
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Se investigan dos mecanismos relacionados con esta supuesta capacidad de H. pylori de producir cáncer. El primero involucra la posibilidad de generar radicales
libres asociada a una infección de H. pylori, la cual produciría un aumento en la
tasa de mutación de la célula huésped. El segundo mecanismo ha sido llamado
ruta perigenética17 e involucra la trasformación del fenotipo de la célula huésped
por medio de alteraciones en proteínas celulares tales como las proteínas de
adhesión. Se ha propuesto la posibilidad de que H. pylori induzca inflamación y
niveles localmente altos de TNF-alfa o interleucina 6 (Matysiak-Budnik y Megraud,
2006). De acuerdo con el mecanismo perigenético propuesto, las moléculas
señalizadoras de inflamación, tales como TNF-alfa, podrían alterar la capacidad de
adhesión de las células epiteliales del estómago y conducir a la dispersión y
migración de estas células epiteliales mutadas, sin necesidad de alteraciones
adicionales en genes supresores de tumores (como, por ejemplo, los genes que
codifican para proteínas de adhesión celular) (Stoicov et al., 2004; Suzuki et al., 2012).
Reflujo ácido y cáncer de esófago La tasa de infección por H. pylori ha ido decreciendo en países desarrollados,
presuntamente debido a las mejoras en la higiene y al incremento del uso de
antibióticos. En consecuencia, la incidencia de cáncer de estómago en los Estados
Unidos ha descendido en un 80 por ciento durante el periodo entre 1900 y 2000.
No obstante, se ha visto un dramático incremento (en este mismo periodo) de
ciertas enfermedades relacionadas con el reflujo gastroesofágico y el cáncer de
esófago (Matysiak-Budnik y Megraud, 2006).
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Helicobacter pylori como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares La infección por H. pylori ha sido asociada con un riesgo, hasta 2 veces mayor de
padecer enfermedades cardiovasculares. La asociación es independiente de otros
factores, como hábito de fumar, hipertensión arterial e hiperlipidemias. A pesar de
informes contradictorios, la infección por H. pylori ha sido relacionada en estudios
prospectivos, con el infarto del miocardio y con la enfermedad coronaria. En
diabéticos, la presencia de H. pylori en el aparato gastrointestinal se asocia con un
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Una de las
hipótesis se centra en la modificación del metabolismo lipídico. En un estudio de
casos y controles en Finlandia se detectó una asociación entre la presencia de H. pylori y una concentración elevada de triglicéridos en suero y una menor
concentración de HDL-colesterol (Di Bonaventura et al., 2007; Kamangar et al., 2011). La infección crónica por H. pylori, acompañada de inflamación persistente
de la mucosa gástrica, incrementa la concentración de proteínas de fase aguda,
como fibrinógeno y ácido siálico, los cuales son predictores de la enfermedad
coronaria. Una interesante hipótesis con vinculación a la deficiencia de vitaminas
del complejo B, propone a los elevados niveles de homocisteína como factor
generador del elevado riesgo prematuro de arteriosclerosis y trombosis venosa.
En estudios en animales se ha demostrado el daño epitelial generado por la
homocisteína. La homoscisteína inhibe la secreción de óxido nítrico por las células
endoteliales y esta acción facilita la agregación plaquetaria y la vasoconstricción.34
La homoscisteína puede además alterar el balance entre agentes favorecedores e
inhibidores de la coagulación sanguínea. Existen informes de
hiperhomocisteinemia en adultos (asiáticos y caucásicos) con enfermedad
coronaria y que no tenían otras características de la homocistinuria homocigótica.
Una fuerte correlación ha sido encontrada entre la baja ingestión o bajos niveles
plasmáticos de vitaminas B6, B12 y ácido fólico. La deficiencia de estas vitaminas
se acompaña de hiperhomocisteinemia y sus niveles regresan a la normalidad con
11
la suplementación vitamínica. A causa de la diferenciada participación de estas
vitaminas en los pasos de remetilación y transulfuración de la homoscisteína, los
niveles inadecuados de ácido fólico y vitamina B12 conducen generalmente a
niveles elevados de homocisteína en ayunas o después de la sobrecarga con
metionina respectivamente (Gonzalez Morales et al., 2004; Di Bonaventura et al., 2007).
Una infestación con H. pylori durante un tiempo muy prolongado es capaz de
generar afectaciones del crecimiento en niños por modificaciones gástricas que
desembocan en una absorción deteriorada de nutrientes. Los pacientes infectados
con H. pylori sufren además de una absorción disminuida de ácido fólico y
cobalamina, la cual puede generar incluso las manifestaciones polineuropáticas de
la deficiencia de vitamina B12 por la infestación con H. pylori asociada a giardiasis .
Por lo tanto, hipotéticamente, la infestación con H. pylori es capaz de generar una
deficiencia nutricional de esas vitaminas y predisponer a la acumulación de
homocisteína. Ya que la infestación con H. pylori generalmente ocurre en la
infancia y persiste durante un tiempo muy prolongado, un estado subclínico de
deficiencia de estas vitaminas puede permanecer silente durante un tiempo
prolongado y condicionar así el desarrollo de la arteriosclerosis (Gonzalez Morales et al., 2004; Di Bonaventura et al., 2007).
Los fenómenos de inflamación crónica se encuentran posiblemente relacionados
etiológicamente con la arteriosclerosis, aunque las evidencias son equívocas. En
las placas arteroscleróticas de los vasos sanguíneos no se detecta al H. pylori. En
muestras de suero de 880 adultos varones que participaron en la encuesta de
salud del Norte de Finlandia en 1989 se analizó la contaminación por H. pylori por
métodos serológicos. El 52% mostró resultados positivos. Las concentraciones
séricas de colesterol fueron significativamente superiores en hombres infectados
por H. pylori. Esta asociación continuó siendo positiva después de ajustar los
12
valores por edad, índice de masa corporal y clase social. Estos resultados
soportan la hipótesis de que las infecciones crónicas modifican el perfil lipídico
favoreciendo el desarrollo de la arteriosclerosis, aunque el agente infeccioso no se
aísle directamente del órgano afectado (Fouad et al., 2004).
La infección crónica puede además agravar el desarrollo de placas de ateromas
ya en existencia aumentando la activación de las células T, como una respuesta
inflamatoria adicional que puede participar en la desestabilización de la íntima de
las arterias, resultando en la ruptura de las placas y la precipitación de los
síndromes isquémicos agudos y el resultante engrosamiento de la íntima. Una
deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y especialmente el ácido
gamma linolénico, dihomo-gamma linolénico, araquidónico y eicosapentaenoico
pueden ser factores responsables de la úlcera duodenal. Pacientes afectados de
úlceras duodenales activas tienen bajas concentraciones de estos ácidos grasos
en la fracción de los fosfolípidos del plasma, la cual regresa a valores normales
después del tratamiento con bloqueadores de la bomba de protones (Gonzalez
Morales et al., 2004).
Adicionalmente, estos PUFAs tienen la habilidad de inhibir el crecimiento dH. pylori, suprimir la producción de ácido por el estómago y tanto en animales de
experimentación como en el hombre, tienen la facultad de curar las úlceras y
proteger a la mucosa gástrica del daño que puede generar la aspirina y los
antiflamatorios no esteroideos. Como adicionalmente son conocidos por su
capacidad para reducir los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, se
encuentran indicados en el tratamiento ulceroso. Es un tema actual desde hace
varios años el hecho de que la exposición al H. pylori, la Clamidia pneumoniae y el
Citomegalo-virus puede conducir a un elevado riesgo de manifestaciones clínicas
de enfermedad coronaria mediada por procesos autoinmunes (Glassman, 1992;
Gonzalez Morales et al., 2004).
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b) Antecedentes Científicos
Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el mucus del epitelio estomacal
humano. De hecho, muchas úlceras y algunos tipos de gastritis se deben a
infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a
desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el
estómago humano, siendo el único organismo conocido que puede subsistir en un
ambiente tan extremadamente ácido. H. pylori es una bacteria espiral (de esta
característica morfológica deriva el nombre de Helicobacter) y puede "atornillarse"
literalmente por sí misma para colonizar el epitelio estomacal. La bacteria fue
llamada inicialmente Campylobacter pyloridis, después C. pylori (al corregirse la
gramática latina) y en 1989, después de secuenciar su ADN, se vio que no
pertenecía al género Campylobacter, y fue remplazada dentro del género
Helicobacter. El nombre pylori viene del latín pylorus, que significa
"guardabarrera", y hace referencia al píloro (la apertura circular del estómago que
conduce al duodeno) (1989; Crespo y Suh, 2001; Cid et al., 2013).
En cuanto a su estructura, H. pylori es una bacteria Gram negativa de forma
espiral, de alrededor de 3 micras de largo y con un diámetro aproximado de unas
0,5 micras. Tiene unos 4–6 flagelos. Es microaerófila, es decir, requiere oxígeno
pero a más bajas concentraciones de las encontradas en la atmósfera. Usa
hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía. Además es oxidasa y
catalasa positiva. Se ha reportado que con su flagelo y su forma espiral, la
bacteria "taladra" literalmente la capa de mucus del estómago, y después puede
quedarse suspendida en la mucosa gástrica o adherirse a células epiteliares. H. pylori produce adhesinas, proteínas que se unen a lípidos asociados a membranas
y a carbohidratos (Rune, 1996).
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La bacteria ha sido aislada de las heces, de la saliva y de la placa dental de los
pacientes infectados, lo cual sugiere una ruta gastro-oral o fecal-oral como posible
vía de transmisión. La infección por H. pylori puede ser sintomática o asintomática
(sin efectos visibles en el enfermo); se estima que más del 70% de las infecciones
son asintomáticas. En ausencia de un tratamiento basado en antibióticos, una
infección por H. pylori persiste aparentemente durante toda la vida. El sistema
inmune humano es incapaz de erradicarla (Glassman, 1992; Cid et al., 2013).
Epidemiología Se estima que más de dos tercios de la población mundial se encuentra infectada
por esta bacteria. La proporción de infección varía de nación a nación. En el
mundo occidental (Oeste de Europa, Norteamérica y Australia), la proporción es
de alrededor de un 25 por ciento de la población, siendo mucho mayor en el tercer
mundo. En este último caso, es común, probablemente por las malas condiciones
sanitarias, encontrar infecciones en niños. En los Estados Unidos, la infección se
da principalmente en personas de edad avanzada (más del 50 por ciento de éstas
ocurren en personas de más de 60 años, frente a un 20 por ciento que se
presentan en personas de menos de 40) y en los sectores más pobres (Eusebi et al., 2014).
Estas discrepancias se atribuyen a una mayor higiene y al mayor uso de
antibióticos en países más ricos. De cualquier forma, en los últimos años están
apareciendo cepas de H. pylori que presentan resistencia a antibióticos. En el
Reino Unido hay incluso cepas resistentes a metronidazol (Crespo y Suh, 2001;
Suzuki et al., 2012).
15
Modo de infección de H. pylori:
1. H. pylori penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la
capa mucosa epitelial gástrica.
2. Produce amoníaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico.
3. Migración y proliferación de H. pylori al foco de infección.
4. Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa, inflamación y
muerte de las células mucosas (Cid et al., 2013; de Bernard y Josenhans, 2014).
Métodos diagnósticos para la detección de Helicobacter pylori Inicialmente se consideraba como método estándar de oro de confirmación de la
infección por H. pylori su identificación mediante pruebas histológicas y cultivo
provenientes de una muestra de la mucosa gástrica obtenida por endoscopia.
Posteriormente se desarrollaron pruebas alternativas con esta muestra que
comprendían a la prueba de ureasa rápida, la reacción de la polimerasa en
cadena (PCR) y la tipificación molecular (PCR-RFLP), pero todos ellos tienen el
inconveniente de la invasividad y por tanto no son aplicables a portadores sanos;
adicionalmente representan el resultado local de la muestra del estómago utilizada
y no de todo el órgano, por tanto posible de mostrar falsos negativos (Megraud et al., 2014; Testerman y Morris, 2014).
En niños, el diagnóstico de la infección por H. pylori puede realizarse por métodos
no invasivos, como el test del aliento con urea marcada con C13, métodos
serológicos en suero, saliva y orina, y la determinación de antígeno de H. pylori en
heces. Sin embargo, la endoscopia digestiva alta es imprescindible para
determinar el tipo de enfermedad gastroduodenal producida por la bacteria, y
además permite tomas de biopsia para examen histológico, cultivo microbiológico
16
con estudio de sensibilidad a antibióticos usados en el tratamiento y optativamente
test de ureasa rápida (Lopes et al., 2014).
Métodos no invasivos Cultivo de H. pylori y Pruebas serológicas Para el cultivo de H. pylori las muestras se obtienen a partir de mucosas gástricas
y muestras extragástricas tomadas de placa dental, recto, vejiga y esófago; el
tiempo que tarda en formar colonias se obtiene entre 4 a 7 días en condiciones de:
5-10% 02; 5-10 % C02; 80-90% N2, humedad de 95% y temperatura de 35 a 37
°C. Usualmente se cultiva en medios complejos con sangre, suero y antibióticos.
El protocolo recomendado para la toma de biopsias en pacientes con gastritis
crónica es el propuesto por el sistema Sídney. Se debe tener en cuenta que H.
pylori se encuentra predominantemente en la parte antral del estómago, excepto
en individuos tratados con IBP y antihistamínicos anti-H2, en los que se
encuentran densidades más grandes en el cuerpo. Se deben tomar 5 biopsias de
la siguiente manera: dos muestras antrales a partir de las curvaturas mayor y
menor 2 a 3 centímetros proximales al píloro, dos muestras del cuerpo a partir de
las curvaturas mayor y menor 8 centímetros distales del cardias y una muestra a
partir de la incisura angularis. Las muestras de biopsia deben triturarse o
pulverizarse con una pequeña cantidad de solución salina fisiológica antes de
aplicarse al medio. La muestra homogénea debe colocarse de inmediato sobre la
superficie del medio: debe tomarse con un asa y luego extenderse sobre la
superficie con un método de extensión para aislamiento. La utilidad e importancia
del cultivo para H. pylori radica en poder conocer sus características de
crecimiento, su diversidad genética, su epidemiología y en la posibilidad de
determinar la resistencia bacteriana a los antibióticos usados en el tratamiento. La
experiencia que hemos tenido en cuanto a la recuperación de H. pylori a partir de
17
biopsias gástricas, nos ha permitido establecer un medio de transporte y de
enriquecimiento selectivo a la vez como es el caldo Campylobacter adicionado de
isovitalex al 2%, sangre completa de caballo o de cordero al 8%, trimetropim-
sulfametozazol 0,1%, vancomicina 0,1%, penicilina 0,1% y anfotericina 0,1%. Este
medio se incuba a 37 °C por espacio de 3 a 5 días (a las 18 horas de incubación
se observan colonias características) en condiciones de anaerobiosis el cual se
alcanza mediante el empleo del sistema comercial BD de recipientes (bolsas) de
generación de Gaspak EZ (Lopes et al., 2014). Por otro lado, Hemos obtenido
mejores resultados cuando hemos cultivado biopsias de pacientes con patologías
gástricas usando el medio selectivo Columbia Blood Agar Base de la marca
OXOID e incubando las placas a 37 °C en condiciones anaeróbicas durante 5
días. Posteriormente a la incubación mencionada se procede a realizar el
aislamiento en medios como agar Brucella o agar chocolate adicionado con los
ingredientes anteriormente mencionados en el medio de transporte y de
enriquecimiento. Los métodos de recuperación en caldo y en medios sólidos
recomendados por el autor han sido evaluados con una cepa de referencia de H. pylori NCTC. Destacamos así mismo que a partir de los cultivos en medio líquido
se presenta como característica importante la presencia de una biopelícula la cual
promueve el intercambio genético, favoreciendo la generación de cepas más
virulentas y resistentes en ambientes extremos (Lopes et al., 2014).
La respuesta inmunológica sistémica generada por H. pylori permite su detección
mediante diferentes métodos serológicos. Los más empleados son los que utilizan
técnicas ELISA-EIA, aunque otras técnicas como el Inmunoblot permiten la
identificación de anticuerpos circulantes frente a proteínas cagA y vacA como
marcadores de virulencia de las cepas de H. pylori. Las proteínas bacterianas
inducibles por estrés térmico tienen reacción cruzada con algunos antígenos de
los tejidos humanos creando las bases de la autoinmunidad; estas
macromoléculas están relacionadas también con los procesos inflamatorios
18
producidos por el microorganismo. Sobre esta base, Evans desarrolló en 1988 una
prueba ELISA, basado en las proteínas de alto peso molecular asociadas al H. pylori. Esta prueba tiene ventajas de costo en estudios epidemiológicos: su
intervalo de sensibilidad oscila entre 63-97 %. Los estudios serológicos, sin
embargo, a pesar de su comprobada eficacia en estudios de terreno presentan el
inconveniente de que los anticuerpos una vez que se han producido pueden
mantenerse elevados hasta 6 meses después de su erradicación, lo que limita la
utilidad de la prueba en los controles de tratamiento. H. pylori se encuentra
también localizado en la boca. Las placas dentarías actúan como reservorio.
Estudios de cuantificación están actualmente en curso (Lopes et al., 2014).
Aunque en adultos la serología tiene una sensibilidad superior al 90%, en niños
menores de 6 años no supera el 60%, lo que limita su aplicación en niños como
método diagnóstico. Además, la disminución del título de anticuerpos tras la
erradicación es lenta y varía de unos individuos a otros, lo que también limita su
uso como método de control postratamiento. No obstante, es innegable su utilidad
en estudios epidemiológicos de amplios grupos de población.
Recientemente se ha conseguido detectar anticuerpos de H. pylori en muestras de
orina mediante ELISA, con la misma fiabilidad que la serología, por lo que también
resulta útil y más práctico para estudios poblacionales a gran escala. La detección
de anticuerpos en otras muestras de obtención simple como la saliva y la placa
dental también son posibles, aunque en estos casos no está muy clara su utilidad.
La determinación del antígeno de H. pylori en las heces de los niños infectados ha
aportado inicialmente una sensibilidad y especificidad altas, entre 80-90%, como
método diagnóstico y de control después del tratamiento. Sin embargo, en
estudios recientes los resultados obtenidos no validan este procedimiento con la
misma fiabilidad (Lopes et al., 2014).
19
Prueba del aliento
El método considerado en la actualidad como el estándar de oro es la prueba del
aliento, que utiliza urea marcada con 13C ó 14C. La prueba desarrollada por
Graham y Klein en 1987 documenta la presencia de la infección momentánea y
tiene una respuesta rápida a los efectos de tratamiento y a las reinfecciones que
suelen producirse. H. pylori produce ureasa, una enzima ausente en el aparato
digestivo alto. Por ello al suministrar urea marcada a un paciente y medir la
excreción del isótopo por el aire espirado, 30 min después de su ingestión, puede
diagnosticarse la infección por esta bacteria. A diferencia de otros métodos, un
resultado positivo con la prueba del aliento es confirmatorio de contaminación.49
Una modificación de este método ha sido propuesta por el Laboratorio de
Radioisótopos de la Universidad de Buenos Aires, en el cual se suministra
conjuntamente una solución de urea marcada con 14C y un coloide de 99mTc que
no se absorbe en el aparato digestivo. Este coloide permite la visualización de la
solución de urea dentro del aparato digestivo mediante la utilización de una
cámara gamma, lo cual permite localizar exactamente el sitio donde se está
produciendo el 14CO2 como consecuencia de la hidrólisis de la urea por H. pylori. Esta combinación de la prueba del aliento con 14C-Urea y la visualización del
desplazamiento intra-gástrico de la solución de Urea-14C permitió elevar la
sensibilidad del método al 98 % y la especificidad al 96 %.50 Para realizar la
prueba del aliento se administra vía oral una solución de urea (sustancia que sirve
como alimento para la bacteria) marcada con carbono radiactivo. Después, el
paciente sopla en una manguera conectada a un aparato llamado espectrómetro,
el cual registra si hay liberación de CO2 (bióxido de carbono), hecho que
demuestra que la mucosa gástrica está colonizada por el microbio (Lopes et al., 2014).
En niños es preferible utilizar como marcador la urea con C13 por ser un isótopo
natural no radiactivo que puede emplearse sin riesgo de efectos secundarios. La
20
realización de la prueba es muy sencilla: después de al menos 6 horas de ayuno
se obtiene una muestra basal de aire espirado, y se administra a continuación una
solución de ácido cítrico, que en niños puede ser sustituida por zumo de naranja
natural, seguida de la toma de urea C13 a dosis de 1,5 mg/kg de peso corporal
(máximo 75 mg). La segunda muestra se obtiene 30 minutos después de la
primera. En niños se consideran positivos los resultados superiores a 4 por mil de
exceso de C13 en el aire espirado. La prueba tiene una sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de infección por H. pylori cercanas al 100%. Es el
método más fiable de seguimiento y control de la infección 4-8 semanas después
de finalizar el tratamiento erradicador (Kim et al., 2014; Lopes et al., 2014;
Testerman y Morris, 2014).
PCR fecal
Recientemente se han realizado estudios de detección del DNA del H. pylori en
muestras de heces mediante reacción de polimerasa en cadena (PCR) que han
demostrado su utilidad en el diagnóstico de infección activa por H. pylori en
edades pediátricas con una especificidad de 100% pero con una sensibilidad
alrededor del 60% por lo que no sustituye al antígeno fecal como método de
diagnóstico (Kim et al., 2014; Lopes et al., 2014).
Pruebas invasivas
Endoscopia digestiva alta
La exploración endoscópica es el método más sensible y específico para el
diagnóstico de infección por H. pylori. Esta técnica permite visualizar la mucosa
gástrica, cuyo aspecto puede variar desde leve eritema a intensa nodularidad,
característica de infección por H. pylori, mucho más frecuente en niños que en
21
adultos. En determinados casos, el hallazgo endoscópico corresponde a una
úlcera duodenal y con menos frecuencia, a un ulcus gástrico.
La endoscopia además hace posible la toma de muestras de biopsia para
diferentes estudios:
– Test de ureasa rápida: Eventualmente se puede realizar en la misma sala de
endoscopia y permite detectar en pocos minutos la presencia de H. pylori en una
muestra de mucosa gástrica obtenida durante la exploración.
– Examen histológico: En la mayoría de los casos, revela la existencia de una
gastritis antral superficial, con menos intensidad en la respuesta de neutrófilos
como marcador de actividad y mayor proporción de gastritis linfocítica en
comparación con los adultos; la identificación del bacilo se consigue mediante la
tinción de Giemsa.
– Cultivo microbiológico: Permite la identificación de las diferentes cepas y la
posibilidad de investigar resistencias microbianas y detectar factores de
patogenicidad como cagAy vacA.
– Reacción de polimerasa en cadena (PCR): Detecta el DNA del H. pylori en
muestras de mucosa gástrica con una alta especificidad pudiendo llegar a ser más
sensible que otros procedimientos aplicados a las tomas de biopsia; identifica
mutaciones asociadas a resistencias antimicrobianas y hace posible estudios de
virulencia de la bacteria y de sensibilidad a antibióticos. De momento no es un
método disponible de forma estandarizada (Kim et al., 2014; Lopes et al., 2014).
La endoscopia digestiva alta es imprescindible para determinar el tipo de
enfermedad gastroduodenal producida por la bacteria, y además permite tomas de
biopsia para examen histológico, cultivo microbiológico con estudio de sensibilidad
a antibióticos usados en el tratamiento y optativamente test de ureasa rápida.
Por medio de una cámara de video introducida a través de la boca hacia el
esófago, se visualiza directamente el estado del estómago y las posibles lesiones
22
e incluso, en algunas ocasiones se pueden bloquear hemorragias por
cauterización o hacer toma de biopsias (muestras de tejido) para descartar la
posibilidad de células cancerígenas en la región (Kim et al., 2014; Lopes et al., 2014).
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori Los pacientes con úlcera péptica y H. pylori-positivos deben ser tratados con
terapia de erradicación, pero no está definido cuanto debe extenderse esta terapia
de erradicación. Todos los pacientes con historia de úlcera que hacen uso
frecuente de antiácidos necesitan ser identificados y tratados. Se desconoce si los
pacientes sin úlcera se benefician del tratamiento antibiótico. Un tratamiento
empírico ha sido sugerido para la dispepsia con el objetivo de curar a todos los
pacientes con úlcera oculta. En poblaciones con una elevada incidencia de
enfermedad ulcerosa debe ser más barato prescribir antibióticos a todos los
pacientes dispépticos con prueba de H. pylori positiva que investigar a todos los
dispéticos para confirmar el diagnóstico de úlcera (Testerman y Morris, 2014).
El cambio más significativo de la terapéutica en los últimos 5 años ha sido el
desarrollo de tratamientos cortos efectivos. La primera terapia definida en 1988
comprendía el suministro triple de la combinación de bismuto con 2 antibióticos.
Este resultó al final ser un régimen complicado con marcados efectos colaterales,
variable de un centro a otro e inefectivo con bacterias resistentes al metronidazol.
Con el objetivo de simplificar el régimen, se introdujo la terapia dual (Wu et al., 2014).
La amoxicilina es generalmente más eficaz a pH neutral y mediante su
combinación con un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol se podían
obtener porcentajes de erradicación del 55 % después de 2 semanas y con
23
escasos efectos colaterales. Una terapia dual en la cual se combina el omeprazol
con la claritro-micina resultó ser más consistente, pero los resultados también
variaban y frecuentemente se encontraban por debajo del 70 %. Por todo lo
anterior estos procedimientos han caído en desuso en Europa (Wu et al., 2014).
La introducción del RBC (ranitidine bismuth citrate) vino entonces a aportar nuevas
ventajas terapéuticas. La ranitidina como antagonista de los receptores de H2
genera una disminución de la acidez gástrica mientras que el bismuto, como
agente citoprotectivo es activo en contra H. pylori. El RBC solo es inefectivo
cuando se usa en la erradicación de H. pylori, sin embargo, cuando se usa en
combinación con la amoxicilina, los resultados son muy favorables. Cuando se
desean alcanzar niveles de erradicación superiores al 85 % debe utilizarse el RBC
en combinación con la claritromicina, un antibiótico que es particularmente efectivo
contra H. pylori, posiblemente porque se concentra por la mucosa gástrica. En la
actualidad se recomienda utilizar RBC con claritromicina 500 mg 2 veces al día
durante 2 semanas. Por supuesto, que a estas elevadas dosis, las 2 desventajas
del método son su elevado costo y la posibilidad de efectos colaterales. Buenos
resultados en comparación con los que se logran usando la terapia triple, se
obtienen cuando se utiliza un régimen como este propuesto durante 7 días.
Una terapia adicional que reduce el costo y que da buenos resultados con el
tratamiento por una semana es la clásica terapia triple con bismuto y en
combinación con un inhibidor de la bomba de protones. Algunas veces a esta se la
conoce también como terapia cuádruple y tiene todas las desventajas de los
regímenes complicados pero la duración es corta y por ello reduce el riesgo de los
efectos colaterales (Kim et al., 2014; Testerman y Morris, 2014).
La variante más ampliamente utilizada e investigada es la terapia triple basada en
un inhibidor de la bomba ácida que se suministra durante 7 d. Se estructura de
24
forma tal que se suministra un inhibidor de la bomba ácida con 2 de los siguientes
3 antibióticos: nitroimidazol, amoxicilina y claritromicina. Su ventaja es que el
tratamiento tiene lugar por 7 d con 2 dosis diarias. El inhibidor que se recomienda
es el omeprazol, aunque otras drogas similares son igualmente efectivas. La
sustitución de un antagonista de los receptores H2 por el inhibidor de la bomba
ácida ha sido también usado con éxito en algunos estudios (Wu et al., 2014).
Un régimen usado con frecuencia es la combinación de omeprazol con metronida-
zol, 400 mg 2 veces al día y claritromicina 250 mg 2 veces al día. Su mayor crítica
es que en muchos países H. pylori tiene una elevada resistencia al metronidazol y
se supone que en los países desarrollados hasta el 80 % de los individuos pueden
ser portadores de H. pylori resistentes. Los más recientes estudios en este campo
indican que el omeprazol desempeña una función fundamental en la erradicación
de H. pylori a pesar de la presencia de cepas resistentes de esta bacteria (Kim et al., 2014; Wu et al., 2014).
Por todo lo anterior la combinación de la terapia triple con omeprazol-amoxy-
cillina-claritromicina, con la cual la mayor parte de los estudios publicados
muestran cifras de erradicación superiores al 90 %, elimina las interferencias que
pudiese producir la posible resistencia, se ha convertido en la más popular en el
momento actual y es tan efectiva como la que incluye al metronidazol (omeprazol-
amoxicillina-metronidazol, porcentaje de erradicación 80 %) (Wu et al., 2014).
En México la bacteria es motivo de alarma entre la comunidad médica, ya que su
presencia ha ido en aumento; por ejemplo, en el estado de Chiapas se relaciona
con 61% de las infecciones gástricas, y de no haber atención oportuna las
consecuencias pueden ser de consideración. Es muy importante el contar con un
diagnóstico certero y oportuno, para lo cual son indispensables estudios en los
cuales se siembren muestras de excremento (entre 1 y 2 gramos) en medios de
25
cultivo especiales con la finalidad de establecer tipo y características de los
microorganismos y saber a qué medicamento son sensibles para su eliminación
(Kim et al., 2014).
Infección asintomática
En pacientes que presentan una infección asintomática, el tratamiento
generalmente no está recomendado. Se deben atender las manifestaciones
sintomáticas particulares de cada paciente.
Infección sintomática En pacientes con úlceras gástricas en donde se detecta H. pylori, el procedimiento
habitual es erradicarlo hasta que la úlcera sana. El tratamiento más extendido es
la triple terapia. El gastroenterólogo de Sydney Thomas Borody inventó la primera
triple terapia en 1987. Hoy en día la triple terapia estándar es amoxicilina,
claritromicina y tetraciclina; en algunos casos se usa un inhibidor de la bomba de
protones diferente. El metronidazol es utilizado en lugar de la amoxicilina en
aquellos pacientes alérgicos a la penicilina. Esta terapia ha revolucionado el
tratamiento de las úlceras gástricas y ha hecho posible la cura de esta
enfermedad, siendo que previamente sólo se controlaban los síntomas utilizando
antiácidos, antagonistas de los receptores H2- o inhibidores de la bomba de
protones (Wu et al., 2014).
Desafortunadamente, se ha incrementado el número de infecciones individuales
que portan cepas resistentes a este primer tratamiento con antibióticos. Esto ha
hecho que el tratamiento inicial falle y se requiera de aplicaciones adicionales de
terapia antibiótica. Se utiliza entonces una cuádruple terapia, incorporándose el
bismuto, un metal que es también efectivo en combinación con otros fármacos.
En casos de resistencia a la claritromicina, se recomienda el uso de levofloxacina
como parte de la terapia. Es importante hacer mención de que H. Pylori puede
26
afectar por igual a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es aún más drástico
en menores de 10 años y quienes superan los 60. Ahora bien, cuando el
tratamiento se ha llevado a término, el especialista puede solicitar al paciente
examen de heces o aliento, después de 6 a 8 semanas de concluido, a fin de
conocer la presencia de la bacteria. De persistir la infección se dará esquema
distinto de tratamiento con diferentes fármacos, dosis y duración. No es raro que
haya una reinfección si el afectado no ha modificado sus hábitos de higiene, al
igual que los demás miembros de la familia, o si la comunidad mantiene las
mismas condiciones de insalubridad (Kim et al., 2014; Wu et al., 2014).
27
c) Planteamiento del Problema
La población infantil está expuesta a adquirir infecciones causadas por múltiples
gérmenes bacterianos, uno de éstos es el Helicobacter pylori. La infección por
esta bacteria Gram negativa microaerofílica es responsable de la presencia de
gastritis primaria, duodenitis, úlceras gástricas y sangrado digestivo alto en niños
etc. Recientemente se ha documentado que la frecuencia de relación directa con
estos cuadros en niños es más frecuente en países en desarrollo como el nuestro.
La infección por H. pylori aumenta con la posibilidad a exposición y, por lo tanto,
con la edad. Sin embargo; se sabe que una gran parte de los adultos con H. pylori adquirieron el microorganismo durante la infancia o en la niñez, especialmente en
los países en desarrollo. En México, se ha reportado aproximadamente que el
20% de niños pueden resultar positivo para H. pylori en estudios serológicos. Por
otro lado, se sabe que un alto porcentaje de los niños menores de 2 años ya están
infectados. La infección por H. pylori en niños se ha relacionado con talla baja y
retraso puberal en niñas preadolescentes y además con anemia ferropénica de
causa no explicada, sin que hasta el momento se hayan podido demostrar los
mecanismos implicados en estos casos. Por otro lado, la prevalencia de
determinados factores de patogenicidad, como la citotoxina asociada al gen cagA
(CagA) y la toxina vacuolizante asociada al gen vacA (VacA), relacionados con la
aparición de úlcera y cáncer gástrico en adultos, es significativamente menor en
los niños y aumenta proporcionalmente con la edad, lo que explica la menor
incidencia de úlcera péptica en la población pediátrica, sin embargo, es posible
que durante el desarrollo del niño sin tratamiento desarrolle en la edad adulta
patologías relacionadas con H. pylori como son ulcera péptica y cáncer gástrico,
entre otros.
28
d) Justificación
Una infestación con H. pylori durante un tiempo muy prolongado es capaz de
generar afectaciones del crecimiento en niños por modificaciones gástricas que
desembocan en una absorción deteriorada de nutrientes. Los pacientes infectados
con H. pylori sufren además de una absorción disminuida de ácido fólico y
cobalamina, la cual puede generar incluso las manifestaciones polineuropáticas de
la deficiencia de vitamina B12 por la infestación con H. pylori asociada a giardiasis.
Por lo tanto, hipotéticamente, la infestación con H. pylori es capaz de generar una
deficiencia nutricional de esas vitaminas y predisponer a la acumulación de
homocisteína. Ya que la infestación con H. pylori generalmente ocurre en la
infancia y persiste durante un tiempo muy prolongado, un estado subclínico de
deficiencia de estas vitaminas puede permanecer silente durante un tiempo
prolongado y condicionar así el desarrollo de la arteriosclerosis. Aunque no se ha
reportado ningún caso de adenocarcinoma gástrico asociado a H. pylori en edades
pediátricas, no cabe duda de que en estos pacientes pueden desarrollarse a largo
plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa gástrica.
En algunos niños infectados por la bacteria existe además la predisposición para
el desarrollo de linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) a nivel gástrico,
por lo tanto, es necesario saber reconocer, confirmar el diagnóstico y tratar en
forma adecuada esta infección, sin incurrir en el error del sobrediagnóstico o el
sobre-tratamiento. Por ello, el presente proyecto se trató de estandarizar una
algoritmo diagnóstico, en el cual se analizaron biopsias de niños con síntomas
sugerentes de infección por H. pylori, las cuales se sometieron a cultivo a fin de
determinar la presencia de genes asociados a patologías causadas por H. pylori; además conocer el perfil de resistencia de las cepas que circulan en usuarios de
nuestra institución.
29
e) Objetivo General y específico
Objetivo General: Realizar el aislamiento de Helicobacter pylori así como identificar genes
relacionados a patologías gástricas y determinar perfiles de resistencia a
antibióticos, en aislados clínicos obtenidos de biopsias de niños del estado de
Sinaloa.
Objetivos específicos:
1) Obtener biopsias de niños con diagnóstico clínico confirmado de infección
por H. pylori y por la prueba del aliento.
2) Obtener cultivos puros de Helicobacter pylori a partir de las biopsias de
niños con diagnóstico clínico confirmado de infección por H. pylori y por la
prueba del aliento
3) Identificar genes relacionados a patologías gástricas en aislados de
Helicobacter provenientes de niños con diagnóstico clínico confirmado de
infección por H. pylori y por la prueba del aliento
4) Determinar el perfil de resistencia a antibióticos comunes en aislados de
Helicobacter provenientes de niños con diagnóstico clínico confirmado de
infección por H. pylori y por la prueba del aliento
30
f) Hipótesis
Los aislados de Helicobacter pylori de niños del Estado de Sinaloa
presentaran resistencia a antibióticos y genes relacionados a patologías
gástricas
31
CAPÍTULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio:
Estudio prospectivo, observacional, transversal y descriptivo.
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal
Niños de Sinaloa atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa que presenten
diagnóstico clínico confirmado de infección por Helicobacter pylori y por la prueba
del aliento, durante el periodo de Enero del 2012 a Diciembre del 2014.
c) criterios de selección:
x Criterios de inclusión
Niños de Sinaloa atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa que presenten
diagnóstico clínico confirmado de infección por Helicobacter pylori y por la prueba
del aliento, durante el periodo de Julio del 2009 a Junio del 2014.
Síntomas: Dolor abdominal, generalmente de localización epigástrica y con menos frecuencia
periumbilical, vómitos, anorexia con pérdida de peso, pirosis y sensación de
plenitud posprandial, y en Histología úlceras
Criterios de exclusión
Niños no Sinaloenses
Dx clínico positivo para infección por H. pylori pero negativo para la prueba del
aliento
x Criterios de eliminación
Expedientes incompletos o muestras no adecuadas.
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados
Las biopsias de niños que cumplieron con los criterios de inclusión fueron
transportadas en condiciones adecuadas al Laboratorio de Biología Molecular y
32
Celular de la Unidad de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Sinaloa. Una vez en el laboratorio, las muestras fueron cultivadas en
Columbia Blood Agar Base (CM0331) y un suplemento selectivo (OXOID
SR0147E) e incubadas a 37 °C en condiciones anaeróbicas durante 5 días.
Posteriormente, una vez positivo el cultivo se procedió a realizar la extracción del
ADN mediante un Kit comercial (PROMEGA) siguiendo las indicaciones del
fabricante con breves modificaciones. Por otro lado, se procedió a sembrar parte
de la muestra de H. pylori para determinar la sensibilidad o resistencia a los
tratamientos comúnmente utilizados en la práctica clínica para el tratamiento.
Identificación de genes relacionados a patologías gástricas mediante la prueba de PCR Para la identificación del gen glmM y ureA se utilizaron cebadores GLM MR, GLM
MF Y URE AF, URE AR respectivamente descritos anteriormente por Espinoza y
col. (2011) de la siguiente manera, se utilizó GoTaq Green Master Mix 2X
(Promega) agregando los cebadores GLM MR y GLM MF para la identificación del
gen glmM y para la identificación del gen de ureA se utilizaron los cebadores
UREA R y UREA F en los cuales se genera un fragmento de amplificación de 140
pb y 411 pb respectivamente bajo las siguientes condiciones:
Desnaturalización inicial a 94 ° C durante 10 min., seguido de 35 ciclos de
desnaturalización a 94 °C durante 1 min., alineamiento 58 °C (para el gen glmM) y
45 °C (para el gen ureA) durante 1min., extensión 72 °C durante 1 min. y
elongación final 72 °C durante 10 min.
Para la identificación del gen 16 s RNA se realizó lo reportado por Shahamat y col.
2004, donde se utilizaron los cebadores Cluster2 y B1j99 con breves
modificaciones (tabla 1), para realizar la PCR con las siguientes condiciones:
Etapa de desnaturalización y de activación de la enzima polimerasa a 95 °C
durante 2 min, seguido de 35 ciclos de desnaturalización a 95°C durante 1 min.,
33
alineamiento 60°C durante 30 segundos, extensión 72°C durante 1 min y por
ultimo elongación final 72 °C durante 5 min.
La secuencia de los cebadores se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Secuencia de oligonucleótidos de los cebadores y tamaño del producto de PCR
Gen amplificado Primer Secuencia (5´-3´) Tamaño del producto de PCR
(pb)
Referencia
glmM
GLM MR GCA TTC ACA AAC TTA TCC CCA ATC
140 pb
(Santos et al., 2003; Espinoza et al., 2011)
GLM MF GGA TAA GCT TTT AGG
GGT GTT AGG GG
ureA
URE AR CTC CTT AAT TGT TTT TAC
411
(Tomasini et al., 2003) URE AF GCC AAT GGT AAA
TTA GTT
16S rRNA Cluster 2 GGC GTT ATC AAC AGA ATG GC
Variable
294 pb
(Shahamat et al., 2004) B1J99 CTC AGT TCG GAT
TGT AGG CTG C
Determinación de Patrones de sensibilidad a antibióticos
Una vez identificado el aislamiento como H. pylori, se le practicaron las pruebas de
sensibilidad a amoxicilina y claritromicina, a partir de un cultivo no mayor de 72
horas, mediante el método de dilución en agar, teniendo en cuenta que la CIM fue
evaluada según las guías desarrolladas por el comité del Clinical and Laboratory
34
Standards Institute (CLSI). Para cada antibiótico, se utilizaron cinco cajas de Petri
(55 x 14 mm) que contenían Mueller-Hinton (Oxoid) con suplemento de sangre sin
fibrina de cordero (8 %) y las concentraciones por separado de 0,25, 0,5, 1,0, 2,0 y
4,0 µg/ml de cada antibiótico (Amoxicilina, Claritromicina, Eritrocimina, tetraciclinca
y Metronidazol) (Sader et al., 2007).
e) Recursos: Humanos, materiales
Humanos: Tesista (Residente de Pediatría), Investigadores (Tutores), Auxiliares
de Investigación.
Materiales: Equipo de cómputo, material de papelería, accesorios para trabajo de
campo y material de laboratorio descrito en los anteriores apartados
f) Consideraciones Éticas
Las biopsias son de niños a los cuales se les indicaron estudios de patología por
su médico tratante, por lo tanto no fue necesario el consentimiento informado del
paciente.
35
CAPÍTULO III.- Resultados
Durante el periodo de julio del 2009 a Junio del 2014 se tomaron un total de 15
biopsias en aquellos niños con prueba de Ureasa positiva para H. pilory, y con
síntomas clínicos positivos para patologías gástricas. Las biopsias fueron
procesadas y de las 15 (100%) solamente 9 (60%) resultaron ser positivas para
crecimiento de H. pylori (Tabla 2).
Tabla 2. Crecimiento de biopsias en cultivo
Número de muestra Prueba de Ureasa Cultivo
1 Positivo Positivo 2 Positivo Positivo 3 Positivo Positivo 4 Positivo Positivo 5 Positivo Positivo 6 Positivo Positivo 7 Positivo Negativo 8 Positivo Positivo 9 Positivo Positivo
10 Positivo Negativo 11 Positivo Negativo 12 Positivo Negativo 13 Positivo Negativo 14 Positivo Negativo 15 Positivo Positivo
36
Posteriormente, se extrajo el material genético de las H. pylori aisladas con el
objetivo de corroborar que pertenezcan a este género y especie y por otro lado
determinar si existen genes relacionados a patologías gástricas en estos aislados.
La Tabla 3 y 4 enlistan una serie de genes estudiados en el presente trabajo.
Tabla 3. Genes de Helicobacter pylori con la funcionalidad de H. pylori
Gen Descripción
16 s RNA Identificación de bacteria Helicobacter
GlmM Fosfoglucosamina mutasa, formación de pared celular
Urea Ureasa, formación de microambiente
Tabla 4. Genes de Helicobacter pylori relacionados a virulencia y patologías gástricas
Gen Descripción
vacA S1 Citotoxina vacuolizante, secuencia señal 1
vacA S1a, S1b, S1c Citotoxina vacuolizante, genotipos secuencia señal 1 (a, b y c)
vacA S2 Citotoxina vacuolizante, secuencia señal 2
vacA M1 y M2 Citotoxina vacuolizante, alelos de región media 1 y 2
37
Para corroborar a nivel molecular que las bacterias aisladas correspondieran a H. pilory, se realizó PCR. En los resultados se puede observar que de las 9 (100%)
cepas aisladas, solamente 1 (11%) resultó negativa tanto para contener uno de los
dos genes de funcionalidad analizados (16 S RNA y glmm), sin embargo, como dio
positivo para la prueba de Ureasa se tomó en cuenta como positiva para
Helicobacter pylori (Tabla 5).
Tabla 5. Detección de los genes 16 S RNA y glmm de H. pylori en los aislados clínicos positivos para la prueba del aliento y cultivo.
Número de muestra Cultivo 16 s RNA glmm
1 Positivo Negativo Negativo 2 Positivo Positivo Negativo 3 Positivo Positivo Negativo 4 Positivo Positivo Negativo 5 Positivo Positivo Negativo 6 Positivo Positivo Negativo 8 Positivo Negativo Positivo 9 Positivo Negativo Negativo
15 Positivo Positivo Negativo
cagA Región hidrófila Citotoxina asociada al gen A, Región hidrófila de la proteína codificada por el gen cagA
cagA Región de duplicación interna
Citotoxina asociada al gen A, Región de duplicación interna
iceA1 e iceA2 Inducido por contacto con el epitelio, variante alélica A1 y variante alélica A2
38
Para corroborar a nivel molecular que las bacterias aisladas tenían genes
relacionados a patologías gástricas, se realizó PCR. En los resultados se puede
observar que de las 9 (100%) cepas aisladas, 6 (66.6%) tenían 1 o más genes
relacionados a patologías gástricas (Tabla 6). Adicionalmente se realizó búsqueda
en los aislados para los genes cagA 1 y 2 (región hidrofílica) y cagA 1 y 2 (región
de duplicación interna), sin embargo ninguno de los aislados presentó esos genes
(no mostrados). Estos datos nos indican que en nuestra región hay niños que
cursan con infección por H. pylori, y que estas cepas contienen genes
relacionados a patologías gástricas, que en la edad adulta pudieran desencadenar
otra serie de complicaciones.
Tabla 6. Relación de aislados y genes relacionados a patologías gástricas de las biopsias positivas a H. pylori por cultivo.
PCR (Genes de virulencia)
Número de muestra Cultivo (S1a, S1b, S1c) vacA (M1, M2) iceA1
1 Positivo S1a,S1b,S1c Negativo Negativo 2 Positivo S1b Negativo Negativo 3 Positivo S1a,S1b,S1c M1 iceA1 4 Positivo S1a,S1b,S1c Negativo iceA1 5 Positivo S1b,S1c M1 Negativo 6 Positivo S1b,S1c Negativo Negativo 8 Positivo Negativo Negativo Negativo 9 Positivo Negativo Negativo Negativo
15 Positivo Negativo Negativo Negativo
Finalmente, se realizó la determinación de sensibilidad a antibióticos en las cepas
aisladas y 1 fue resistente a Amoxicilina, 1 a Eritrocimina, y estas mismas también
39
presentaron resistencia para Tetraciclina y para Metronidazol. En el caso de
Metronidazol, además de estas dos cepas multidrogoresistentes, otras 4 cepas
más también fueron resistentes para este antibiótico (Datos no mostrados). Con
todos estos datos concluimos que existen cepas de H. pylori en niños del Estado
de Sinaloa, que contienen genes asociados a patologías gástricas y que existe
resistencia de estos aislados clínicos a los antibióticos comúnmente usados en la
clínica para el tratamiento de infecciones por H. pylori.
40
CAPÍTULO IV.- Discusión Helicobacter pylori es una bacteria Gram negativa que ha tomado importancia
medica mundial en tiempos recientes, ya que es una de las causas más
frecuentes de infección bacteriana crónica. Afecta a toda la población mundial y a
todas las edades, y su prevalencia aumenta con la edad. En países desarrollados
la infección es excepcional en el primer año de vida, baja en la infancia y aumenta
posteriormente con la edad. En países en vías de desarrollo la prevalencia ya es
alta al final del primer año de vida y puede afectar a la mayor parte de la población
al final de la adolescencia (Rune, 1996; Eusebi et al., 2014).
La infección por H. pylori en los niños puede dar lugar a gastritis crónica y con
menos frecuencia a úlcera gástrica y duodenal, aunque en menor proporción que
en los adulto. La prevalencia de determinados factores de patogenicidad, como la
citotoxina asociada al gen cagA (CagA) y la toxina vacuolizante asociada al gen
vacA (VacA), relacionados con la aparición de úlcera y cáncer gástrico en adultos,
es significativamente menor en los niños y aumenta proporcionalmente con la
edad, lo que explica la menor incidencia de úlcera péptica en la población
pediátrica (Patel et al., 1994; Mourad-Baars et al., 2010).
Originalmente, este estudio fue diseñado con el objetivo de establecer la
sensibilidad y especificidad de las pruebas de PCR y de aliento, usando como
estándar de oro la biopsia. Debido a que obtuvimos muy pocas muestras de niños,
alternativamente a este estudio realizamos las determinaciones con biopsias
obtenidas de adultos con diagnóstico clínico confirmado de infección por H. pylori. Una vez validadas las pruebas de PCR y del aliento, se realizó la determinación
de genes relacionados a patologías gástricas en las muestras de adultos,
encontrándose una alta proporción de aislados con genes relacionados a
patologías gástricas y también, resistencia a los antibióticos comúnmente usados
41
en la clínica para el tratamiento de esta bacteria (Sanchez-Cuen y col., en
preparación).
Para causar daño, esta bacteria contiene Adhesinas tales como BabA, que es una
proteína activadora de neutrófilos (NAP) y hemaglutinina (codificada por el gen
hpaA). Posee también una citotoxina vacuolizante que destruye el epitelio gástrico
y un gen asociado a la citotoxina (CagA), la cual se relaciona a una infección más
agresiva y está presente en algunos pacientes con ulcera péptica, los que tendrían
mayor riesgo, a futuro, de desarrollar adenocarcinoma (Maghbool et al., 2009;
Testerman y Morris, 2014). También se han reportado como factores de virulencia
el Lipopolisacárido, específicamente el lípido A, componente responsable de las
propiedades inmunológicas y endotoxinas de la bacteria, los flagelos que le
facilitan la motilidad a la bacteria y la ureasa, la que se encarga de la producción
de amonio, responsable de cambiar las características ácidas de la mucosa
gástrica, facilitando la colonización y el daño epitelial (Mourad-Baars et al., 2010;
Testerman y Morris, 2014).
Estudios realizados el año 1997 demuestran que el 61,5% de los niños
colonizados por Helicobacter pylori poseían una cepa con el gen CagA; otro
estudio realizado el 2003, demostró que los niños menores de 10 años
colonizados por Helicobacter pylori, presentaban este gen en un 86%, los
adolescentes en un 92%, y los adultos en un 71%. En nuestro trabajo,
efectivamente encontramos que existen cepas en niños de nuestro estado que
tienen genes relacionados a factores de virulencia de esta bacteria (Tabla 6).
Aunque no se ha reportado ningún caso de adenocarcinoma gástrico asociado a
H. pylori en niños, no cabe duda de que en estos pacientes pueden desarrollarse a
largo plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa
gástrica. Un estudio reciente constata la predisposición para el desarrollo de
linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) a nivel gástrico en algunos niños
42
infectados por la bacteria (Mourad-Baars et al., 2010; Yamaoka, 2010).
No existe esquema de tratamiento con 100% de efectividad y puede ser necesario
el uso de esquemas alternativos como el cambio de bloqueador de bomba de
protones (lanzoprazol 1,5 mg/kg/día); asociación de citrato de bismuto (8
mg/kg/día) o esquemas nuevos alternativos como el esquema de 10 días
alternando drogas en forma secuencial (cinco días de amoxicilina y omeprazol,
seguidos de cinco días de claritromicina, tinidazol y omeprazol), hasta esquemas
tetra-asociados en base a furazolidona, citrato de bismuto, amoxicilina y
omeprazol. Debido a la rápida resistencia del Helicobacter a los imidazólidos, en
nuestro medio se debe tener en consideración el antecedente que el paciente
haya recibido con anterioridad una de estas drogas, especialmente metronidazol,
que con intento de tratar parasitosis intestinales como Giardia lamblia, se puede
hacer monoterapia no intencionada (Shashidhar et al., 2000)
Lo anterior concuerda en nuestro estudio, tanto en aislados clínicos de pacientes
pediátricos como de adultos encontramos una alta proporción ce cepas resistentes
al metronidazol.
Nuestro trabajo presenta limitaciones metodológicas, no obstante sienta las bases
para realizar un estudio con mejor diseño que nos permita tener mejores
conclusiones.
43
CAPÍTULO V.- Conclusiones
- La gran mayoría de las infecciones primarias por H. pylori ocurren en la infancia y
por lo tanto se considera una enfermedad pediátrica. Por lo tanto, se está obligado
a adoptar medidas preventivas desde los primeros años de vida.
- No existe suficiente información sobre el impacto de la infección en la salud de
los niños. Dicho impacto podría ser drásticamente diferente en distintas
poblaciones, dependiendo principalmente de factores socioeconómicos. Ellos se
asocian a factores determinantes tales como: la dosis y frecuencia de la infección,
la presencia de otras infecciones, el estado nutricional, el tamaño y composición
de la familia, el saneamiento ambiental, las características de la vivienda
(especialmente el hacinamiento), los tratamientos disponibles para otras
infecciones pediátricas (especialmente el uso de antibióticos) y otros menos
conocidos.
- La tarea definitiva para evitar la transmisión de infección por Helicobacter pylori deberá estar enfocada en campañas de Salud Pública encaminadas a interrumpir
su ciclo de vida, tareas nada fáciles para nuestros países en vías de desarrollo,
por medio del mejoramiento de las condiciones de vida, del estado
socioeconómico y de la higiene personal.
- Aunque nuestro trabajo requiere de un mejor diseño, si se lograron sentar las
bases para realizarlo a futuro. Lo que si podemos concluir es, que existen cepas
patógenas de H. pylori circulando en nuestra región, con probabilidad de ser
resistentes a los antibióticos comúnmente usados. El dar a conocer esto y tomar
las medidas necesarias ayudaría a disminuir las complicaciones causadas por
esta bacteria en niños y a futuro, disminuiría las complicaciones ocasionadas por
esta bacteria tales como la úlcera péptica y sobre todo el cáncer gástrico.
44
CAPÍTULO VI.- Limitaciones y Sugerencias Nuestro trabajo presenta limitaciones metodológicas, no obstante sienta las bases
para realizar un estudio con mejor diseño que nos permita tener mejores
conclusiones.
Sugiero se lleve al siguiente nivel, al continuar con la investigación y que el
numero de muestra haga significativo este estudio, así tener suficiente información
del impacto de Helicobacter Pilory en la población infantil del estado de Sinaloa.
45
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50
ANEXOS: Graficas y cuadros
Cronograma de actividades Periodo de tiempo Actividad a Realizar
Marzo a Noviembre
2012
planteamiento del título, marco teórico, así como
material y métodos.
Noviembre 2012 a
Octubre 2013
Revisión de avances de protocolo, búsqueda de
pacientes.
Noviembre 2013 a
Octubre 2014
Identificación de pacientes y recolección de
muestras. Análisis de biopsias.
Octubre 2014 Revisión y avances de protocolo de investigación.
Noviembre a Diciembre
2014
Análisis de resultados y conclusión
51
0%
60%
40%
Sector 1PositivosNegativos
Porcentaje de Crecimiento de biopsias de antro gástrico en cultivo.