ifsi 2,3 et 4 janvier 2013 maïka berrouet ccecqa

IFSI

2,3 et 4 janvier 2013

Maïka Berrouet CCECQA

« Il y a de certains défauts qui, bien mis en œuvre, brillent plus que la vertu même »La Rochefoucauld

La QUALITÉ dans les établissements de santé

CCECQA – page 2

1. Conception, définition et mesure de la qualité des soins

2. Qualité et Non Qualité

3. Approches d’amélioration de la qualité

La QUALITÉ dans les établissements de santéLa QUALITÉ dans les établissements de santé

CCECQA – page 3

« Mesdames et messieurs, bienvenue à bord du Vol Air France N° 743 à destination de Edimbourg.C’est votre capitaine qui vous parle. Notre vol durera 3 heures.Je suis heureux de vous annoncer que nous avons 97% de chance d’atteindre notre destination sans accidents significatifs et que la probabilité que nous fassions une erreur sérieuse entraînant ou non des blessures durant le vol est seulement de 6,7%.Veuillez attacher vos ceintures SVP.Je vous souhaite un agréable vol.Le temps sur Edinbourg est ensoleillé. »...

Berwick et Leape. Qual Health Care 1999;8:145-6.Berwick et Leape. BMJ 199;319:136-7

illustration ...illustration ...

CCECQA – page 4

Monterez-vous à bord ?◉ L’avion est-il sûr ?◉ L’avion arrivera t-il à l’heure au bon

endroit ?◉ Le vol sera t-il agréable ?◉ Le vol se déroulera t-il comme vous le

souhaitez ?

L’erreur est humaine …

Mais elle peut être prévenue

Qualité et Risque …Qualité et Risque …

Critères de

qualité

Critères de

qualité

> Démarche Qualité> Gestion des Risques

> Démarche Qualité> Gestion des Risques

Analyse des pratiquesAnalyse des pratiquesSubjectivitéSubjectivité

Critères de choixCritères de choix

Rapport bénéfices/risqueRapport bénéfices/risque

CCECQA – page 5

Risque et Qualité …Risque et Qualité …

Egalité de chaque individu devant le Risque n’est pas la règle … Ex. 1 : fréquence des accidents aériens de 1 pour 10 000 voyages : en

moyenne, un voyageur à donc 1 chance sur 10 000 de ne pas arriver à bon port.Il est certain que le risque que prend un voyageur en montant dans un avion, dépend beaucoup de la qualité de l’appareil, de la ligne empruntée, des conditions météo, voire de la place qu’il occupe, etc.

Ex. 2 : Population des français qui fument 2 paquets de cigarettes par jours : ils ont environ 4 chances sur 100 de mourir d’un cancer des voies respiratoires.Pour ces français donc, 4 décès sur 100 sont dus à ce type de cancer, MAIS rien ne permet de supposer que l’effet de la fumée soit le même pour chaque sujet et le risque de chacun n’est qu’en moyenne de 4%

Pas d’égalité vis-à-vis du Risque individuel En revanche en ce qui concerne le Risque collectif (type

loterie) … Et devant la Qualité ?

Egalité de chaque individu devant le Risque n’est pas la règle … Ex. 1 : fréquence des accidents aériens de 1 pour 10 000 voyages : en

moyenne, un voyageur à donc 1 chance sur 10 000 de ne pas arriver à bon port.Il est certain que le risque que prend un voyageur en montant dans un avion, dépend beaucoup de la qualité de l’appareil, de la ligne empruntée, des conditions météo, voire de la place qu’il occupe, etc.

Ex. 2 : Population des français qui fument 2 paquets de cigarettes par jours : ils ont environ 4 chances sur 100 de mourir d’un cancer des voies respiratoires.Pour ces français donc, 4 décès sur 100 sont dus à ce type de cancer, MAIS rien ne permet de supposer que l’effet de la fumée soit le même pour chaque sujet et le risque de chacun n’est qu’en moyenne de 4%

Pas d’égalité vis-à-vis du Risque individuel En revanche en ce qui concerne le Risque collectif (type

loterie) … Et devant la Qualité ?

CCECQA – page 6

Risque et Qualité …Risque et Qualité …

« Avec le management de la qualité, vous n’êtes pas sûrs de gagner la partie, mais si vous ne l’appliquez pas… Vous êtes

sûrs de la perdre… »

CCECQA – page 7

HistoriqueHistorique

« Si nos fabriques imposent à force de soins la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et l’argent affluera dans le royaume »

Colbert – 3 août 1964

« Si nos fabriques imposent à force de soins la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et l’argent affluera dans le royaume »

Colbert – 3 août 1964

CCECQA – page 8


Passage de l’artisanat à l’ère industrielle

L’après-guerre

La situation économique et sociale en 2009

De 1664 à 2009

CCECQA – page 9


L’évolution de la relation Client - Fournisseur, de l’Artisanat à l’Industrie,

a conditionné l’histoire de la Qualité.

L’évolution de la relation Client - Fournisseur, de l’Artisanat à l’Industrie,

a conditionné l’histoire de la Qualité.

De l’Artisanat à l’Industrie

Conscience professionnelle des « bons travailleurs »

Puis approche organisationnelle de la qualité pour les travaux complexes

Taylorisme : mise en place de la notion de contrôle lors du travail à la chaine (menace de sanctions… encore aujourd’hui !!)

CCECQA – page 10


L’après-guerre

Le plan Marshall et le miracle japonais : 1947 (programme d’aide/ E-U)

Les trente glorieuses

Le choc pétrolier

CQGREFormation 17-18 Mars 2010 11

Artisanat Contrôle de la

Qualité

Assurance de la Qualité

Prévoir

Management par la Qualité

Améliorer

Vérifier

1970 1990

Faire Faire Vérifier

Faire

Prévoir

VérifierFaire

1950

La Conformité

L’Efficacité La Performance

Historique

2000

12

Environnement extérieur à l’établissement

Crises sanitaires des années 90 (sang contaminé, vache folle, amiante)

Demande sociale (système dans lequel les intérêts éco sont plus importants que la santé)

Judiciarisation croissante de la vie sociale

Assurabilité plus difficile

Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques

Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques

13

Environnement propre à l’activité Activité complexe :

◉ singularité du patient◉ interdépendances des fonctions

Activité très marquée par l’innovation :◉ modification rapide des connaissances◉ technologies modifiant les prises en charge

Contexte économique difficile

Tout ceci nécessite d’accompagner le changement et les dynamiques d’amélioration des pratiques.

La pertinence des soins doit être évaluée au regard des objectifs de l’établissement.

14

1991 Évaluation périodique de la qualité des soins

Loi 91-748 du 31/07/91 portant réforme hospitalière

1994-96 . Hémovigilance

. Matériovigilance

. GBEA

Décret 94-68 du 24/01/94

Décret 95-292 du 16/03/95 et 96-32 du 15/01/96

Arrêté du 2611/99

1996-97 Accréditation des E.Santé . ANAES Ordonnance 96-346 du 24/04/96

Décret 97-311 du 07/04/97

1999 Mise en oeuvre de la première procédure d’accréditation des E.Santé

2002 Renforcement du droit des malades Loi 2002-303 du 04/03/02 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

2004 . Gestion des risques

. Obligation de FMC (formations médicales continues) et d’évaluation des pratiques professionnelles (2) pour tout médecin en exercice

. Accréditation des médecins des spécialités à risques (2)

. HAS (2)

. Mise en œuvre de la seconde procédure de certification des E.Santé (2)(3)

Circulaire relative à la GDR dans les E.Santé

Loi n° 2004-800 du 06/08/04 relative à la bioéthique

(1) Loi de santé publique du 09/08/04

(2) Loi 2004-810 du 13/08/04 relative à l’assurance maladie

(3) Décision de la HAS du 13/04/05 relative à la procédure de certification des E.Santé et diffusion du manuel V2

. Loi 2004-800 du 06/08/04 relative à la bioéthique

2005-2008 Évaluation des pratiques professionnelles Loi du 13/08/04, Décrets des 14/04/05, 15/05/06, 02/06/06, Décisions HAS des 07/11/07, 19/12/07 (JO 10/01/08)

Évolution législative et réglementaire

Titre I - La modernisation des établissements de santé Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins de

qualité Titre III - La prévention et la santé publique Titre IV - L’organisation territoriale du système de

santé

Création des Agences régionales de santé (ARS) et refonte de la gouvernance hospitalière ; renforcement du rôle du directeur, remplacements du conseil exécutif par un directoire et du conseil d’administration par un conseil de surveillance...), mise en place des communautés hospitalières de territoire

15

Loi HPST du 21 juillet 2009

16

Mieux utiliserles ressources

Améliorer la qualité

et la sécurité des soins

Accroître l’efficience de

la prise en charge

SROS 3

CERTIFICATION EPP - GDR

LA NOUVELLE GOUVERNANC

E

T2A

EPRD

4 réformes complémentaires et interactives

17


Facteurs fortement incitatifs à la mise en place d’une démarche Qualité

Le consumérisme Les nouveaux droits des consommateurs

Les innovations technologiques La complexité des projets L’approche par les risques La médiatisation extrême

Le contrôle par les organismes internationaux L’extension du référentiel normatif

…

18


Les différents acteurs du système de santé ????? = géopolitique

CCECQA – page 19

Le concept de Qualité dans le domaine de la Santé a beaucoup évolué : initialement centré sur le résultat, il concerne désormais quasi-exclusivement les procédures de soin

◉ Il s’est imposé dans l’organisation et la gestion de la santé publique depuis une vingtaine d’années

◉ Sous des noms divers : accréditation, certification, recommandation thérapeutique, évaluation des pratiques professionnelles, etc.

◉ Il fait intervenir des normes, des recommandations, des référentiels et une logistique dont l’objectif est l’amélioration de la qualité des soins

Qualité des moyens ou des résultats …Qualité des moyens ou des résultats …

CCECQA – page 20

1792-1750 av JC (Article 218 du Code d’Hammourabi)Si un médecin opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l’homme ou s’il ouvre un abcès à l’œil d’un homme avec une lancette de bronze et détruit l’œil de l’homme, il aura les doigts coupés.

1980 (Avedis Donabédian)Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/ risques à chaque étape du processus de soins.

1990 (Institute of Medecine)Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment.

2000 (ISO 9000)Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.

Situations …Situations …

CCECQA – page 21

1° résumé grossier (et brutal) du concept de qualité médicale tel qu’il a prévalu pendant des millénaires : seul le résultat du soin sur le patient est pris en compte

2° introduction de la notion de rapport bénéfices/risques, notion statistique faisant apparaître le pluriel pour le soin et pour le patient dont la singularité s’estompe

3° déconnection du résultat : c’est la méthode, le processus qui sont importants, il devient possible d’associer des soins de qualité à un échec thérapeutique pourvu que la probabilité de succès ait été élevée a priori. C’est l’obligation de moyens qui prime et prodiguer des soins "appropriés" devient le principal critère de qualité. Le malade peut mourir pourvu qu’il ait été "bien soigné". Définition n’est plus centrée sur l’individu, mais parle désormais de "populations"

4° escamotage de la notion de résultat. C’est l’exigence qui compte désormais. Le malade est réputé avoir une forte probabilité d’être satisfait si les exigences de qualité du processus sont remplies. L’évaluation ne fait plus intervenir le destinataire du "service soin"

Evolution de la notion de Qualité …Evolution de la notion de Qualité …

CCECQA – page 22

Si c’est l’évaluation de la procédure qui est privilégiée, le risque est grand de voir l’amélioration de la santé des patients passer au second plan …

Le patient disparait devant la notion de population (épidémiologie, santé publique) …Si la procédure est bonne pour la population, elle est censée être applicable à chaque patient …Cette approche réductrice ne fait la part belle ni à l’individu ni à singularité …

La subjectivité a été progressivement bannie d’une certaine évaluation dite scientifique…Qu’est-ce qu’une médecine utile, efficace, performante, … sans sujet ?

Réflexions …Réflexions …

CCECQA – page 23

Des faits ...Des faits ...

La qualité peut être définie et mesurée Les problèmes de qualité sont

importants (fréquences, gravité, conséquences)

Les méthodes d’évaluation et d’amélioration de la qualité sont nombreuses ◉ une discipline en plein développement◉ mutation des pratiques quotidiennes◉ dispositif réglementaire complet

CCECQA – page 24

Définition et mesure de la qualité des soins

Définition et mesure de la qualité des soins

CCECQA – page 25

Des constats ...Des constats ... Réputation de « meilleur système de santé dans le monde » selon

l’OMS mais retard sur l’étude de la qualité des soins Pas de système d’information permanent sur la qualité et ma

sécurité des soins ; données partielles, parfois contradictoires et difficilement accessibles.

Pas d’idée précise sur la signification de la qualité par les professionnels de santé

Très forte confiance des français en leur système de soins (Baromètre santé 2008 : 86% ont le sentiment qu’il est meilleur en France que dans d’autres pays) mais sentiment également qu’il se détériore (66%)

CCECQA – page 26

Démarche devant permettre de garantir et délivrer, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques

◉ Qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé,

◉ Conformément à l’état actuel de la science médicale,◉ Au meilleur coût pour un même résultat,◉ Au moindre risque iatrogène,◉ Et, pour sa plus grande satisfaction en terme de

procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins.

Définition de la Qualité des SoinsDéfinition de la Qualité des Soins

OMS 1987OMS 1987

CCECQA – page 27

Institut de Médecine des Etats-Unis (IOM)« Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. »

◉ Définition largement utilisée, puisque flexible et adaptable à tous les contextes : inclusion des services de santé, d’individus et de populations, qualité des soins à travers le système entier

◉ Pas de notion d’efficience

Définition de la Qualité des SoinsDéfinition de la Qualité des Soins

CCECQA – page 28

démarche ... conformément à l’état actuel de la science

médicale > Evidence Based Medecine

le meilleur résultat◉ En terme de santé et au moindre risque > efficacité◉ Au meilleur coût > efficience◉ Pour la plus grande satisfaction du patient

à chaque patient > équité (égalité)

Notions clés de la qualité des soinsNotions clés de la qualité des soins

CCECQA – page 29

… ou de la démarche

Réaliser une synthèse des connaissances◉ Recommandations et référentiels

Rechercher le meilleur résultat◉ Evaluation interne

Mettre en place des mesures en vue de garantir la qualité et la sécurité des résultats◉ Tableau de bord (indicateurs)◉ Evaluation externe◉ Certification

Objectifs de la Qualité des SoinsObjectifs de la Qualité des Soins

CCECQA – page 30

Dimensions de la qualitéDimensions de la qualité

Qualité

Efficacité

Sécurité

Accessibilité/Equité

Efficience

Réactivité

Satisfaction Ponctualité

ImplicationContinuité

CCECQA – page 31

Efficacité (effectiveness)◉ Première dimension prise en compte pour mesurer

la qualité◉ Aptitude à atteindre ou a réaliser toute

amélioration possible en termes de résultats sanitaires. (supra : notion de pertinence proche)

Ce que l’on mesure : Souvent les résultats en utilisant les indicateurs de

mortalité ou de morbidité par cause, par groupe cibleEx : taux de survie après un diagnostic de cancer

Notions liées à la qualité des soins (1)Notions liées à la qualité des soins (1)

CCECQA – page 32


Là où on doit progresser…

En France, certains indicateurs concernant la qualité technique des soins fournis font défaut

Il existe peu, d’informations sur la gestion des soins, notamment : % de patients recevant les soins recommandés

Ex : cas de l’asthme : combien de patients bénéficient réellement de la mise en place d’un plan thérapeutique écrit ?

Ex : pas de protocole bien établi pour la PEC de la dépression en ville alors que la France enregistre une prescription de médicaments antidépresseurs plus élevée que dans les autres pays européens..

Indicateurs tels que hospitalisations évitables, taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière (employés en routine dans d’autres pays…)

Soins mentaux : France + pays occidentaux

INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation CCECQA – page 33

Sécurité (safety)◉ Principe de ne pas nuire aux malades !◉ Capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats

indésirables ou les dommages qui proviennent des processus de soins eux-mêmes.

◉ Dimension étroitement liée à l’efficacité◉ Accent mis sur la prévention des EI et sur la

réduction des défauts de qualité de soins pour les patients.

Ce que l’on mesure : Développement + des indicateurs liés à la sécurité des

soins



4 domaines :

Infections nosocomiales (plaies, celles liées aux soins médicaux, aux escarres, etc)

Évènements sentinelles (accidents liés à la transfusion, erreurs de groupage sanguin, oublis de corps étrangers dans le champ opératoire..)

Complication opératoires et postopératoires (embolies pulmonaires, accidents d’anesthésie..)

Autres EI



ENP infections nosocomiales 2006ENP infections nosocomiales 2006

Excellente mobilisation des établissements de santé

Evolution depuis 2001 :

- diminution de la prévalence des patients infectés

Dans les limites basses des autres pays européens

Infections nosocomiales fréquentes : 1 patient / 20

Maintien d’un haut niveau de prévention indispensable

CCECQA – page 36


Site PLATINES permet : éléments de connaissance sur la sécurité des soins ces dernières années dans les établissements de santé en France (données d’activité sur les établissements, ENEIS 2005, tableaux de bord comparatif ICALIN…)

Mais… visibilité faible pour les patientsProblèmes méthodologiques pour évaluer les tendances

ou comparer les établissements de santéCertains indicateurs recommandés par OCDE avec

progrès à effectuer : fracture de la hanche, chute à l’hôpital, embolies pulmonaires, thromboses … (à revoir car déjà dit auparavant)


CCECQA – page 37

Accessibilité (accessibility)◉ Facilité avec laquelle on accède aux bons services

de santé au bon moment.◉ Différents angles : géographique, financier, socio-

psychologique◉ Exige que les services de santé soient a priori

disponibles.◉ Renvoie au principe d’équité : traiter de manière

juste toutes les personnes concernées, indépendamment de leur âge, de leur sexe, de leur race et de leurs ressources financières.


CCECQA – page 38

Ce que l’on mesure :

o Disponibilité des professionnels de santé o Accès aux soins hospitaliers en termes facilité et de durée

d’attente.

o Peu d’informations pérennes sur les délais, d’accès aux soins spécifiques

o Variations très importantes en fonction des régions et des services ex 1: enquête pour accéder aux spécialistes

Délai d’attente médian : 25 jours - Pouvant atteindre plus de 2 mois pour un OPH et 50 jours pour un endocrinologueex 2 : accès aux médecins G : RV obtenu pour + de 80% des patients en moins de 48h


CCECQA – page 39


Peu de données sur : Délais d’attente de la chir programmée et accès aux

soins de longue durée Disparités d’accès selon les régions et caractéristiques

des personnes comme la race (interdit par la CNIL), statut socio-éco, sexe, âge

Mais certaines enquêtes analysent ces disparités… Analyse de l’IRDES : personnes très âgées bénéficient moins

souvent d’un traitement par chimiothérapie pour cancer colon stade III et IV malgré les recommandations de l’ASCO (american society of clinical oncology)


CCECQA – page 40

Réactivité (reactivity)

◉ Renvoie à des notions telles que le respect des patients, la dignité, la confidentialité, la participation aux choix, le soutien social..

◉ Façon dont le système prend en charge les patients pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à la santé

◉ Patient au centre des soins avec : écoute, empathie, confidentialité et information sur maladie et possibilité d’un choix éclairé de sa part

◉ continuité des soins




o Majorité des mesures concerne la coordination entre les soins hospitaliers et ambulatoires

o Indicateurs comme : o Communication avec le médecin (« écoute soigneusement », « montre du respect »,

« explique clairement les choix »o Temps passé avec luio Continuité et acceptabilité des soinso Évaluation globale des soins reçus

o Ex : enquête 2008 DREES : 17 % patients n’ont reçu aucun explication de la part de leur médecin


CCECQA – page 42


Atteindre une meilleure connaissance des attentes des patients

+ d’enquêtes et d’informations sur l’expérience des patients à l’hôpital (ex : gestion de la douleur…)


CCECQA – page 43

Efficience (efficiency)

◉ Utilisation optimale des ressources disponibles pour obtenir les bénéfices ou les résultats les meilleurs

◉ Capacité d’un système de santé à fonctionner à moindres frais sans diminuer les résultats possibles et souhaitables.


CCECQA – page 44


o Comparaison fréquente des niveaux de ressources consacrées au système de santé


CCECQA – page 45


o Fournir des soins efficaces qui justifient leur coût est un défi grandissant.

Exemple : un article récent (réf) : plus de la moitié du CA des médicaments antidiabétiques oraux dans le monde se fait avec les glitazones, médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et dont la fréquence et la gravité des EI ne cessent d’augmenter : dérive grave en termes de coût et de qualité des soins

o Prendre en compte de manière explicite la contribution des traitements aux résultats souhaités par rapport aux coûts.

o Base visible, formelle et appréciable pour des évaluations économiques (cadre analytique)


CCECQA – page 46

Respect-des-délais (timeliness)◉ Aptitude à donner les soins dans les délais appropriés aux

besoins◉ Aptitude à rendre les prestations du service dans les délais

appropriés aux besoins des personnels et services « clients » de l’établissement

Implication (acceptability)◉ Participation des usagers, des personnels et des services

clients dans les décisions et les activités les concernant◉ Une des conditions essentielles de l’acceptabilité (aptitude

à répondre aux attentes des patients et des usagers) Continuité (continuity)

◉ Aptitude à s’adapter aux différents fournisseurs de soins pour coordonner et faciliter les soins

Notions liées à la qualité des soinsSérie d’autres dimensions (3)

Notions liées à la qualité des soinsSérie d’autres dimensions (3)

CCECQA – page 47

Appréciation, en sus des dimensions de la qualité, distinguée par 3 champs d’investigation. Mesures relatives à : ◉ La structure de soins : ressources employées,

normes des établissements et des équipements◉ Au processus de soins : interaction entre

professionnels de santé et patients (les plus sensibles pour certains par rapport à la qualité)

◉ Aux résultats finaux : preuves ou témoignages en termes d’amélioration de l’état de santé des patients

Idéalement, mix des trois

Champs d’investigationChamps d’investigation

berroux

voir si pas de redondance avant diapo qui introduit la déf de la qualité des soins

CCECQA – page 48

Conception et Perception de la qualitédes soinsConception et Perception de la qualitédes soins

Point de vue des professionnels

Point de vuedes patients

Qualité attendue Qualité voulue

Qualité vécue Qualité délivrée

Écart de perception

Écart de conception

Écart desatisfaction

Écart dedélivrance


Analyse de la qualité des soinsAnalyse de la qualité des soins

RESULTATS

Avons-nousde bons

résultats ?

Satisfaction,

Etats de santé

Avons-nous les moyens de bien

faire ?

STRUCTURE

Ressources (matérielles,humaines, financières),

Organisation,

Accessibilité

Faisons-nous comme

il faut faire ?

PROCESSUS

Organisation,

Pratiques professionnelles

Les trois niveaux d’analyse …

Donabedian 1988


80 % des prescriptions concernent des médicaments non vus en formation initiale,

50 % des connaissances se périment en 7 ans, Pour un médecin interniste (20 revues, 6000 articles/an),

◉ souhaitable : lecture de 19 articles par jour◉ observé : durée moyenne de lecture 2 hrs par semaine

90 % de la littérature publiée n’atteint pas les standards minimum de qualité,

50 % des recommandations conformes aux standards d’élaboration et de présentation,

Recommandations non connues des professionnelles, ... maika

Quelques éléments à propos des connaissances …Quelques éléments à propos des connaissances …

CCECQA – page 51

QualitéetNon-Qualité

QualitéetNon-Qualité

CCECQA – page 52

Défauts de QualitéDéfauts de Qualité

La sous-utilisation des ressources : Notion assimilable à un manque de soins dont le bénéfice pour le patient est supérieur au risque

◉ ex. démarrage trop tardif d’un soin, le non-traitement de patients douloureux, IDM, AVC : thrombolyse, aspirine, B-bloquant, etc.

La sur-utilisation des ressources : Notion assimilable à un excès de soins où les effets négatifs pour le patient dépassent les effets bénéfiques

◉ ex. hospitalisation inappropriée, le recours à des examens biologiques s’avérant inutiles, etc.

L’inadéquation dans la réalisation d’un soin : Notion assimilable à un événement clinique ou paraclinique non désiré par le patient et lié aux soins

◉ ex. événements indésirables (EI)

CCECQA – page 53

Coûts de la (non) QualitéCoûts de la (non) Qualité

Les coûts curatifs = coûts de la non qualité

= coûts directement liés à la correction des défauts de la qualité des soins (ex. remédier à un événement indésirable)

Les coûts préventifs = coûts d’investissement dans la qualité

(ex. diffuser des recommandations de bonnes pratiques)

Les coûts liés à la mesure des défauts de la qualité des soins

= coûts inévitables mais limités (ex. mettre en place un audit clinique afin d’évaluer le respect de bonnes pratiques)

CCECQA – page 54

Correction de la non qualitéEvénements Indésirables (EI)Correction de la non qualitéEvénements Indésirables (EI)

Les infections nosocomiales◉ Prévalence = 6,9 % (France en 2001 et 5,4 % en 2006)◉ 20 à 30 % seraient évitables◉ Coût/infection : entre 588 et 35 000 €

Les événements indésirables médicamenteux ◉ Fréquence = 10,3 % des patients hospitalisés◉ 25 % des EIM seraient évitables◉ 1,4 % = cause probable de décès◉ Coût moyen/événement : 4 150 €

Le cas particulier des escarres◉ Prévalence = entre 5 et 10 % des patients en court séjour◉ Coût/patient : entre 1 200 et 35 000 €

CCECQA – page 55

Correction de la non qualitésur-utilisation des ressourcesCorrection de la non qualitésur-utilisation des ressources

Les admissions inappropriées◉ Fréquence = 24 % du total des admissions◉ Coût = 2 % du budget total d’un établissement (Etude

norvégienne, 1999)

Les prescriptions inappropriées ◉ Fréquence = 20 à 35 % des prescriptions antibiotiques sont

non justifiées◉ Coût = très variable (au cas par cas)

Les interventions non justifiées◉ ex. 25 % des coloscopies, 2 à 20 % des cataractes, 30 % des

poses d’endoprothèses pour anévrisme abdominal◉ Coût = aucune étude disponible


Correction de la non qualitémauvaise utilisation des ressourcesCorrection de la non qualitémauvaise utilisation des ressources

Les défauts dans le circuit du médicament◉ Fréquence = une erreur de prescription, de dispensation ou

d’administration par patient et par journée d’hospitalisation◉ Coût = aucune étude disponible

Les hébergements◉ Fréquence globale = 25 %◉ Mais situation contrastée selon les établissements


Données épidémiologiques à l’étranger◉ Revue rétrospective de dossiers médicaux◉ Taux d’incidence entre 4 et 17 %◉ Dont 27 à 51 % évitables◉ À l’origine d’un décès dans 5 à 14 % et d’un incapacité d’au

moins 1 mois pour 16 à 44 %◉ 8ème cause de mortalité aux USA

Les causes◉ Intervention chirurgicales : infection, plaie, fistule, hémorragie,

etc.◉ Médicaments : tableaux neurologiques, digestifs, etc.

Précisions sur les EI liés aux soinsPrécisions sur les EI liés aux soins

CCECQA – page 58

Objectifs … mesure qualité Estimer l’incidence des événements indésirables graves

(EIG) observés en milieu hospitalier◉ EIG causes d’hospitalisation◉ EIG identifiés pendant l’hospitalisation

En estimer la part évitable Analyser les causes latentes et les facteurs contributifs

Retombées attendues … démarche qualité Sensibiliser le système de santé Mobiliser les professionnels Estimer le niveau de risque en France Connaître les conséquences (patients, établissements) Identifier les causes latentes

ENEIS 2004 - FranceENEIS 2004 - France

CCECQA – page 59

8754 patients, 35 234 journées d’hospitalisation observées- 450 EIG dont 181 évitables (40%),

- 165 (37 %) EIG liés à un produit de santé dont 74 évitables (45%)

- 125 (28 %) EIG liés à un médicament dont 59 évitables (47 %)> 73 causes de l’hospitalisation> 52 survenus pendant l’hospitalisation

- Plus de 50 % des EIG liés aux médicaments et pris en charge dans les ES sont survenus avant l’hospitalisation,

- Le tiers des EIG sont observés en chirurgie,

- Le tiers des EIG liés aux médicaments implique un anticoagulant

- Plus des 2/3 des EIG concernent les plus de 65 ans,

- Pour les EIG survenus pendant l’hospitalisation, l’omission de traitement représente la moitié des EIG liés à la pratique

Résultats ENEIS, mai 2005Résultats ENEIS, mai 2005

CCECQA – page 60

Brûlure du second degré consécutive à une douche d'eau à haute température administrée par la patiente atteinte de maladie d'Alzheimer.

Infection sur shunt de dialyse nécessitant un parage chirurgical.

Enraidissement après prothèse totale du genou liée à une rééducation insuffisante au domicile.

AVC ischémique chez une patiente sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 (valeur attendue entre 3,5 et 4,5) datant de 10 jours avant l’hospitalisation.

Embolie pulmonaire chez un patient atteint d'un K prostate sous Zoladex. Prise en charge retardée de 24 heures (diagnostic non fait par SOS médecin).

20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic et de mise en place d'un corset.

48 ans, préjudice psychologique lié au report d'une plastie mammaire pour réduction de volume, lié à la non disponibilité du bloc, après prémédication le matin.

Exemples d’EIG ENEIS, mai 2005Exemples d’EIG ENEIS, mai 2005

CCECQA – page 61

modèle de J. Reasonmodèle de J. Reason

Modèle de survenue d’un EIModèle de survenue d’un EI

CCECQA – page 62

Patient

Soignant

Equipe

Tâches

Conditionsde travail

Organisation

Contexteinstitutionnel

Faux sentiment de sécurité

Insuffisance des systèmes d’information

Manque de temps

Procédures mal définies

Manque de consensus

Défaut de connaissances

Patient allergique

Modèle de J. ReasonModèle de J. Reason

CCECQA – page 63

Exemple de survenue d’un EIExemple de survenue d’un EI

>> infections liées aux soins

Causes latentes◉ Faux sentiment de sécurité◉ Manque de consensus entre les acteurs◉ Manque de rigueur dans l’élaboration des procédures◉ Absence de systématisation des pratiques◉ Faiblesse des systèmes d’information◉ Insuffisance des connaissances◉ Manque de disponibilité

Causes actives◉ Heure de la 1ère injection d’ATBP◉ Durée de l’ATBP◉ Prescription chez les patients allergiques

CCECQA – page 64

Approches d’améliorationde la qualitédes soins

Approches d’améliorationde la qualitédes soins

CCECQA – page 65

Evaluation de la qualité des soinsEvaluation de la qualité des soins

Estimation de l’écart entre une situation observée et une situation de référence considérée comme optimale

Evaluation de la concordance de la réalité aux exigences attendues

Comment dire qu’un soin, ou ce qui est observé, est de qualité ?

◉ en le comparant avec des normes professionnelles et en estimant l’écart

ATTENTION ! si les normes professionnelles sont des représentations mentales générales et abstraites>> elles peuvent difficilement être utilisées

CCECQA – page 66

Ne pas perdre de vue …Ne pas perdre de vue …

Du point de vue technique :

◉ Ca n’est rien d’autre qu’une conséquence de l'expansion du paradigme de la mesure (le tout mesurable des sociétés modernes dans lesquelles tout problème trouve nécessairement sa solution par l’évaluation des données …)

◉ Pour beaucoup c’est l’Evaluation qui est La solution …

Du point de vue du pouvoir et de la société :◉ Classements et expertises s’imposent comme manière de

gouverner s’exerçant sur le « savoir » sans révolte possible puisque fondée sur le contrat auquel nous consentons en entrant dans le processus …


Vu en détail au chapitre suivant …

Approche par mesure d’un écart à un texte de référence◉ Audit clinique, audit clinique ciblé ◉ Revue de pertinence de soins

Approche par processus◉ Méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus ◉ Chemin clinique

Approche par problème◉ Revue de mortalité - morbidité◉ Méthode de résolution de problèmes

Approche par indicateurs

Aperçu des méthodes d’évaluationAperçu des méthodes d’évaluation

CCECQA – page 68

Q Etablissements

de santé

CME / URML / CDOMÉvaluation des pratiques professionnelles

ARS(CPOM)

DGS / DHOS(ICALIN)

HAS Certification ES

Accréditation équipes(IPAQH)

Patients / Médias

GéopolitiqueGéopolitique

22 mars 2013

Dr R. KUNTZ-LECULEE/PRAGE DU Droit Médical

69

Ministère de la Santé

DGS/DGOS

Autres ministères

Agences d’expertise sanitaire

Opérateurs de service public

sanitaire

Agences de police sanitaire déléguée

InVS ANSES IRSN

ASN ANSM

EFS

Agence de la Biomédecine

Services déconcentrés de l’étatDDSV

STRUCTURATION DE LA SÉCURITÉ STRUCTURATION DE LA SÉCURITÉ SANITAIRESANITAIRE

INPES

CTINILS

Structures Régionales d’appui

CCLIN / ARLIN

OMEDIT

A VENIRDéclaration EIAS

CRPV

ANAP

IGAS

EPRUS

Organismes consultatifs

Haut Conseil de la Santé Publique

CCNE

ARS

HAS INERIS

INCA

Agences de gestion

CNG

ATIH

Organismes de formation et de

recherche

ARS

CRTS

ÉtablissementsVigilance

Organismes professionnels

Organismes d’assurance maladie

CCECQA – page 70

De nouveaux droits et de nouveaux rôles

◉ Accès direct aux informations de santé

◉ Refus ou interruption de tout traitement

◉ Représentant dans des instances

◉ Implication dans la procédure de certification

Malade, patient, client, personne, usager …Malade, patient, client, personne, usager …

CCECQA – page 71

La Loi du 31 janvier 1984 (portant DMOS)◉ Production d'un rapport annuel sur l'évaluation de la

qualité des soins dispensés dans les établissements

Création en 1987 du comité National de l'évaluation médicale (objectif large sans moyen)

Le rapport Armogathe en 1989◉ Nécessité de développer une démarche d'évaluation de la

qualité des soins, notamment dans le domaine de l'évaluation des technologies nouvelles

◉ Obligation de mesurer les pratiques par une évaluation externe (accréditation)

◉ Création de l'ANDEM (7 février 1990)

Initiatives politiques années 80Initiatives politiques années 80

CCECQA – page 72

La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

La loi du 4 janvier 1993 (Loi Teulade)◉ Introduction la notion de maîtrise médicalisée des activités

de soins en médecine libérale (RMO) Les ordonnances du 24 avril 1996

◉ Ordonnance 96-344 portant mesure relative à l'organisation de la sécurité sociale

◉ Ordonnance 96-345 relative à la maitrise médicalisée des dépenses de soins

◉ Ordonnance 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée

◉ Création de la ANAES en 1996

Initiatives politiques années 90Initiatives politiques années 90

CCECQA – page 73

Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie◉ Dossier médical personnel◉ EPP

⁃ Décret d’application : n°2005-346 du 14 avril 2005 ⁃ Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la

commission médicale d’établissement⁃ Décret n° 2006-650 du 2 juin 2006 relatif à la formation médicale

continue

◉ Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle⁃ Décret d’application : n° 2006-909 du 21 juillet 2006

◉ Formation médicale continue obligatoire sous la forme de participation à des actions d’EPP⁃ Loi du 13 août 2004⁃ Décret n° 2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l’évaluation des pratiques

professionnelles⁃ Arrêté du 13 juillet 2006 portant homologation des règles de validation

de la formation médicale continue

◉ Création de la Haute Autorité de Santé

Initiatives politiques années 2000un cadre réglementaire completInitiatives politiques années 2000un cadre réglementaire complet

CCECQA – page 74

Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (JO du 22 juillet 2009)

◉ Modernisation des établissements de santé

◉ Accès de tous à des soins de qualité

◉ Prévention et santé publique

◉ Organisation territoriale du système de santé : ARS

Et en 2009 …Et en 2009 …

CCECQA – page 75

Croissance de l’offre de soins Croissance de la demande de soins Croissance de la consommation médicale / PIB Conséquences

◉ Désocialisation de la couverture des dépenses de santé⁃ part résiduelle à la charge des ménages augmente, charge des

cotisations progresse⁃ dégradation des relations entre l'Etat et les professions de

santé (convention médicale)

◉ Recherche d'une maîtrise médicalisée des dépenses ⁃ analyse en profondeur des pratiques médicales ⁃ optimiser l'utilisation des ressources

Contexte économique, socialContexte économique, social

CCECQA – page 76

L'objectif concret est d'abord◉ De repérer des défauts de qualité◉ De mettre en place des mesures correctrices (modifier les

comportements, les habitudes) La qualité nécessite des moyens

◉ Passage d'un travail de qualité à une qualité de travail- Depuis toujours les professionnels améliorent leur travail

◉ Evaluer la qualité nécessite- Des compétences (et aussi quelques qualités …)

- Un système d'information performant Quant à l’évaluation de la qualité…

◉ Culture et non culte de la mesure, de l’évaluation et de la qualité …

◉ Le sujet ?

Conclusions (1)Conclusions (1)

CCECQA – page 77

Prise de conscience de l’intérêt et moyens de mesure de la qualité des soins

Existence de marges de progrès en ciblant forces / faiblesses d’un système car ce qui n’est pas mesuré n’est pas améliorable

Développer des bases de données pérennes, comparables et accessibles pour stratégies adéquates

Conclusions (2)Conclusions (2)

ifsi 2,3 et 4 janvier 2013 maïka berrouet ccecqa

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