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سبحانك ال علم لنا إال ما علمتنا إنك أنت العليم احلكيم
31آية:لسورة البقرة: ا
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987 Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC + Directeur du Médicament
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie MARS 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie Pr. IKEN Ali Urologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants MilitairesFEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr.CHAIB Ali * Cardiologie Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie Pr.ERRGUIG Laila Physiologie Pr.FIKRI Meryem Radiologie Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr.IMANE Zineb Pédiatrie Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr.RATBI Ilham Génétique Pr.RAHMANI Mounia Neurologie Pr.REDA Karim * Ophtalmologie Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie Pr.RKAIN Hanan Physiologie Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique AVRIL 2014
Pr.ZALAGH Mohammed ORL
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L Pr. NITASSI Sophia O.R.L JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
* Enseignants Militaires
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines
Dédicaces
A mon papa chéri,
De ta présence et de ton amour
Tu m’as donné cette joie
De t’aimer au quotidien.
Tu es mon repère dans la vie,
Mon modèle, Mon héros.
A toi papa, qui m’a toujours accordé sa confiance,
Qui a toujours cru en moi,
Qui m’a soutenu pendant mes moments difficiles.
Je te dédie ce travail,
C’est grâce à toi et à maman si j’en suis là aujourd’hui.
Merci pour tout.
Je t’aime fort. PAPA.
A ma maman d’amour,
Depuis ma tendre enfance, tu es mon plus fort repère
Un être unique et magnifique, la meilleure des mères.
Merci pour tes sacrifices et ton soutien inconditionnel
Tout au long du chemin parcouru.
Merci à toi grande femme, pour ce que tu as été pour moi,
Celle qui m’a appris et qui a fait de moi
La femme heureuse que je suis aujourd’hui.
Je te dédie ce travail pour te rendre hommage
Et pour exprimer ma gratitude et mon amour éternel.
Je marche sur tes pas maman.
Je t’aime.
A ma sœur, ma douceur,
Tu es mon amie et ma deuxième maman depuis toujours
Avec toi, j’ai connu les joies de l’enfance
Avec qui j’ai partagé pleurs et joies
Et vécu amitié et innocence.
Ma sœur, aujourd’hui tu résides dans mon cœur
Sache que je t’aime d’un amour vrai et inné.
Toi mon âme sœur.
A mon frère mon soutien,
Rien n’est plus beau dans la vie que d’avoir un frère,
Un frère comme toi, Un frère qui m’aime.
Je n’aurais pas pu vivre sans toi.
Tu as toujours été présent lorsque j’ai eu besoin de toi,
Merci pour toutes les merveilleuses années passées à tes côtés. Miracle j’y ai survécu !
Nos fous rires et nos chamailleries me manqueront toujours …
A tout jamais dans mon cœur
Je t’aime tu resteras toujours mon petit frère.
A toute ma famille : Vous m’avez toujours encouragé et supporté dans toutes mes démarches
et tout au long de mon parcours.
Merci pour votre affection et tous ces merveilleux souvenirs.
Vous savez combien vous comptez pour moi.
A mes chers(es) amis(es)
A tous les moments qu’on a passés ensemble,
A tous nos souvenirs
Je vous souhaite à tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité.
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon
respect.
Merci pour tous les moments formidables qu’on a partagés.
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer.
A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin a
l’élaboration de ce travail
A tout le personnel du service de la chirurgie viscérale « A »
au CHU IBN SINA - RABAT, Merci pour votre accueil
chaleureux et votre contribution inestimable a la réalisation
de ce travail de thèse.
Remerciements
A mon maître et président de thèse
Monsieur le professeur L. IFRINE
Professeur de chirurgie générale
CHU IBN SINA – RABAT
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider le jury de ma thèse.
J’ai eu la chance et le privilège que vous m’accordez en acceptant
aimablement de présider le jury de notre thèse. Nous avons eu le privilège de
bénéficier de votre enseignement lumineux durant nos années d’étude et de vos
conseils pour ce projet, qui vous valent l’admiration et le respect. Puissent des
générations et des générations avoir la chance de profiter de votre savoir qui n'a
d'égal que votre sagesse et votre bonté.
Veuillez, cher maître trouver dans ce modeste travail l’expression de ma
haute considération.
A mon maître et rapporteur de thèse
Monsieur le professeur H.O. EL MALKI
Professeur de chirurgie générale
CHU IBN SINA – RABAT
Ces quelques mots ne suffisent certainement pas pour exprimer le grand
honneur et l’immense plaisir que j’ai eu a travailler sous votre direction, pour
vous témoigner ma profonde reconnaissance de m’avoir confié ce travail, pour
tout ce que vous m’avez appris, pour le précieux temps que vous avez consacré a
diriger chacune des étapes de cette thèse avec une grande rigueur et perspicacité.
Votre compétence, votre dynamisme, votre sympathie et votre rigueur ont suscité
en moi une grande admiration et un profond respect.
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur K. ZNATI
Professeur d’anatomie pathologique
CHU IBN SINA – RABAT
Je suis particulièrement touchée par la gentillesse avec laquelle vous avez
bien voulu accepter de juger ce travail. Votre parcours professionnel, votre
compétence incontestable, votre charisme et vos qualités humaines font de vous
un grand professeur et m’inspirent une grande admiration. Permettez-moi, chère
maître de vous exprimer mon profond respect et ma haute considération.
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur N. KABBAJ
Professeur d’hépato-gastro-entérologie
CHU IBN SINA – RABAT
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de faire part de cet honorable jury
et je vous remercie de la confiance que vous avez bien voulu m’accorder. J’ai
eu la chance de compter parmi vos étudiants et de profiter de l’étendue de votre
savoir. Vos remarquables qualités humaines et professionnelles ont toujours
suscité ma profonde admiration. Je vous prie d’accepter le témoignage de ma
reconnaissance et l’assurance de mes sentiments respectueux.
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur N. SALIHOUN
Professeur d’hépato-gastro-entérologie
CHU IBN SINA – RABAT
Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail. Votre présence est pour nous, l’occasion de vous exprimer
notre admiration de votre grande compétence professionnelle et de votre
généreuse sympathie. Soyez assuré de notre reconnaissance et notre profond
respect.
Liste des abréviations
Abréviations
ACE : Antigène carcino-embryonnaire.
ADP : Adénopathie.
AEG : Altération de l’état général.
AFP : Alpha-foetoprotéine.
AJCC : American joint committee on cancer.
ASA : American society of anesthesiologists.
ATCD. : Antécédents
CA 125 : Carbohydrate antigen 125.
CA 19-9 : Carbohydrate antigen 19-9.
CD56 : Cluster de différenciation 56.
CHU : Centre hospitalier universitaire.
CNE : Carcinome neuroendocrine.
CNE G3 : Carcinome neuroendocrine de grade 3
CgA : Chromogranine.
DPC : Duodénopancréatectomie céphalique.
ENETS : European neuroendocrine tumor society.
FOGD : Fibroscopie œsogastroduodénale.
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
NEM : Néoplasie endocrinienne multiples.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
PG : Pancréatectomie gauche.
PM : Pancréatectomie médiane.
RCP : Réunions de concertation pluridisciplinaire.
RGO : Reflux gastroœsophagien.
PEC : Prise en charge.
PET Scan : Positron emission tomography scanner.
SPG : Spléno-Pancréatectomie gauche.
TDM TAP : Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pélvienne.
TNE : Tumeur neuroendocrine.
TNE G1 : Tumeur neuroendocrine de grade 1
TNE G2 : Tumeur neuroendocrine de grade 2
TNE G3 : Tumeur neuroendocrine de grade 3
TNEP : Tumeur neuroendocrine du pancréas.
TNEP-F : Tumeur neuroendocrine du pancréas fonctionnelle
TNEP-NF : Tumeur neuroendocrine du pancréas non fonctionnelle.
TNM : Tumor, node, metastasis.
UICC : Union internationale contre le cancer.
UGD : Ulcère gastroduodénal.
VBP : Voie biliaire principale.
VBIH : Voies biliaires intrahépatiques.
VBEH : Voies biliaires extrahépatiques.
Liste des illustrations
Liste des figures
Figure 1: Illustration montrant une petite tumeur exophytique du pancréas ....................................... 10 Figure 2: Illustration montrant la dissection et l'ablationd'une petite tumeur pancréatique. ................ 10 Figure 3: Pancréatectomie gauche : Incision ..................................................................................... 12 Figure 4: (A,B,C,D) : Pancréatectomie médiane avec rétablissement par anastomose pancréaticogastrique ......................................................................................................................... 13 Figure 5: Intervention de Whipple .................................................................................................... 15 Figure 6: Clivage du pancréas par rapport à l’axe veineux mésentéricoportal et abord de la lame rétroportale. Le décroisement duodénal a été réalisé .......................................................................... 15 Figure 7: Rétablissement de continuité selon Child montrant l’anastomose gastrojéjunale ................ 16 Figure 8: Rétablissement de continuité avec conservation pylorique ................................................. 17 Figure 9: Rétablissement de continuité avec anastomose au pied de l’anse ....................................... 17 Figure 10: Rétablissement de continuité avec anastomose gastrojéjunale sous anse montée en Y ...... 18 Figure 11: Rétablissement de continuité avec anastomoses pancréatique et biliaire sur deux anses séparées ............................................................................................................................................ 18 Figure 12: La répartition du nombre total des cas diagnostiqués de TNE du pancréas entre Janvier 2009 et Décembre 2018 au service de Chirurgie « A »....................................................................... 25 Figure 13: La répartition des patients diagnostiqués de TNEP (N=17) selon l'âge. ............................ 26 Figure 14: La répartition des 17 patients de notre série de cas selon le sexe. ..................................... 27 Figure 15: Répartition des patients connus atteints de TNEP selon leur indice de performance ASA et OMS dans notre série de cas. ............................................................................................................ 28 Figure 16: Le pourcentage des différents symptômes dans notre série de cas (N=17). ....................... 30 Figure 17: La répartition en pourcentage des TNEP selon leur nature fonctionnelle sécrétante dans notre série de cas (N=17). ................................................................................................................. 30 Figure 18: La répartition des TNEP selon leur localisation dans notre série de cas ............................ 34 Figure 19: La répartition en pourcentage des patients de notre étude (N=17) présentant des métastases au moment du diagnostic initial. ........................................................................................................ 35 Figure 20: La répartition en pourcentage des différentes voies d’abord chez 16 patients de notre série qui ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale. ......................................................................... 37 Figure 21: Le pourcentage des différents traitements chirurgicaux réalisés chez nos 15 patients opérés. ......................................................................................................................................................... 39 Figure 22: A,B,C : Schémas récapitulatifs résumant les différentes PEC thérapeutiques pour les insulinomes et les TNEP-NF chez nos 17 patients. ............................................................................ 41 Figure 23: La répartition des grades histologiques selon la classification de l’OMS 2010-2017 des TNEP dans notre série (N=17). ......................................................................................................... 47 Figure 24: La courbe de la survie globale des 15 patients de notre série bénéficiant d’une chirurgie curative. ............................................................................................................................................ 52 Figure 25: La courbe de la survie sans récidive des 15 patients de notre série bénéficiant d’une chirurgie curative. ............................................................................................................................. 53 Figure 26: La courbe de la survie avec récidive des 15 patients de notre série bénéficiant d’une chirurgie curative. ............................................................................................................................. 55
Liste des tableaux
Tableau 1: Tableau comparatif entre la classification OMS 2010 et 2017 ............................ 22 Tableau 2: Les modifications introduites par la classification OMS 2017 par rapport à celle de 2010................................................................................................................................. 22 Tableau 3: La répartition en pourcentage des seuils de taille de la pièce de résection opératoire pour les insulinomes et les TNEP-NF chez les patients opérés de notre série (N=15).................................................................................................................................. 44 Tableau 4: La répartition du taux de l’index mitotique dans notre série de cas (N=17). ........ 45 Tableau 5: La répartition du taux de l’indice de prolifération Ki67 dans notre série de cas (N=17).................................................................................................................................. 46 Tableau 6: Tableau récapitulatif de la répartition des 10 TNEP classées selon la classification de l’OMS 2010. .................................................................................................................... 47 Tableau 7: Tableau récapitulatif de la reclassification des différentes tumeurs de notre série à partir des compte rendus anatomopathologiques (N=17) selon la classification de l’OMS 2017. .................................................................................................................................... 48 Tableau 8: Les caractéristiques cliniques des 17 patients diagnostiqués de TNEP. ............... 50 Tableau 9: Les caractéristiques pathologiques des 17 patients diagnostiqués de TNEP ........ 51 Tableau 10: comparaison des caractéristiques clinico-pathologiques en fonction de la nature sécrétante (tumeurs fonctionnelles : insulinomes et les TNEP-NF) chez les 17 patients de notre étude. ........................................................................................................................... 58 Tableau 11: Comparaison des caractéristiques clinico-pathologiques en fonction du grade TNE/CNE selon l’OMS 2017. .............................................................................................. 59 Tableau 12: Tableau récapitulatif résumant la répartition des TNEP en fonction de leur index mitotique, du KI67 et du degré de différenciation selon la classification de l’OMS 2010 et qui sont reclassées selon l’OMS 2017. ........................................................................................ 77
Sommaire
Introduction ..........................................................................................................................1
Matériels et méthodes ...........................................................................................................5
I. Type de l’étude : .......................................................................................................6
II. Patients : ...................................................................................................................6
III. Méthodes : ................................................................................................................6
IV. Recueil des données : ................................................................................................7
V. Traitement chirurgical : .............................................................................................9
1. L’énucléation : ..........................................................................................................9
2. Pancréatectomie médiane et la pancréatectomie gauche : ........................................ 11
3. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) : (appelée aussi intervention de
Whipple) ................................................................................................................. 14
VI. Classification des TNEP : OMS 2010 – oms 2017 :................................................. 19
1. Rappels sur la classification OMS 2010 des tumeurs neuroendocrines : .................. 19
2. Les nouveautés introduites dans la classification OMS 2017: .................................. 21
VII. Surveillance : .......................................................................................................... 23
VIII. Analyse des données : ............................................................................................. 23
Résultats .............................................................................................................................. 24
I. Données démographiques : ..................................................................................... 25
A. Fréquence : ............................................................................................................. 25
B. Répartition selon l’âge : .......................................................................................... 26
C. Répartition selon le sexe : ....................................................................................... 27
II. Etude clinique : ....................................................................................................... 28
A. Antécédents des patients : ....................................................................................... 28
B. Les circonstances de découverte :............................................................................ 29
C. Examens paracliniques : .......................................................................................... 31
1. Biologie : ............................................................................................................ 31
2. Imagerie :............................................................................................................ 32
3. Localisation de la tumeur et des métastases : ....................................................... 33
D. Traitements : ........................................................................................................... 36
1. Chirurgie : .......................................................................................................... 36
1.1. Les voies d’abord :....................................................................................... 36
1.2. Gestes réalisés : ........................................................................................... 37
1.3. Les complications peropératoires : ............................................................... 42
1.4. Les complications post-opératoires : ............................................................ 42
2. Chimiothérapie : ................................................................................................. 42
3. Autres traitements : ............................................................................................. 44
E. Étude anatomopathologique : .................................................................................. 44
1. Étude macroscopique : ........................................................................................ 44
2. Immunohistochimie (IHC) : ................................................................................ 45
3. Classification selon OMS 2010 et 2017 : ............................................................. 45
3.1. L’index mitotique : ...................................................................................... 45
3.2. L’indice de prolifération Ki67 (%) : ............................................................. 46
3.3. Le degré de différenciation : ........................................................................ 46
3.4. Le grade histologique selon OMS 2010 :...................................................... 46
3.5. La nouvelle classification selon OMS 2017 : ................................................ 48
4. La classification TNM : ...................................................................................... 49
F. Évolution : .............................................................................................................. 52
1. La survie globale :............................................................................................... 52
2. La survie sans récidive : ...................................................................................... 53
3. La survie avec récidive : ..................................................................................... 54
Discussion............................................................................................................................ 78
I. Age, circonstances cliniques de découverte: ............................................................ 79
II. L’apport de la biologie et de l’imagerie dans le diagnostic: ......................................... 81
III. Traitement chirurgical : ........................................................................................... 89
IV. L’apport de l’immunohistochimie dans l’étude anatomopathologique: .......................... 91
V. Classification OMS 2010 :......................................................................................... 92
VI. Nouvelle classification OMS 2017 : ........................................................................... 93
VII. Facteurs pronostiques de survie : ................................................................................ 96
Conclusion ........................................................................................................................ 100
Résumés ............................................................................................................................ 102
Annexes ............................................................................................................................. 106
Bibliographie .................................................................................................................... 126
1
Introduction
2
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont des tumeurs solides, formées de
cellules néoplasiques présentant des caractéristiques structurelles et
fonctionnelles proches des cellules neuroendocrines normales.
Une distinction embryologique est faite entre les TNE neuro-
ectodermiques, provenant des crêtes neurales (carcinome médullaire de la
thyroïde, par exemple) et les TNE digestives provenant de l’endoderme. Une
répartition selon leur origine embryologique, au sein de l’intestin primitif, a été
proposée [1]. Les tumeurs neuroendocrines du pancréas (TNEP) se développent
à partir des cellules de l’intestin antérieur (foregut), tout comme les TNE
œsophagiennes, gastriques, duodénales et jéjunales proximales. Les autres TNE
digestives sont développées à partir de l’intestin moyen (midgut) ou postérieur
(hindgut).
Les TNE constituent un groupe très hétérogène de lésions présentant des
caractéristiques et des propriétés variées, tant d’un point de vue diagnostique,
qu’évolutif ou pronostique. Elles surviennent majoritairement de manière
sporadique, mais peuvent aussi s’intégrer dans un des syndromes de
prédisposition génétiques, comme la Néoplasie Endocrinienne Multiple de type
1 (NEM-1), la maladie de Von Hippel Lindau (VHL), ou plus rarement, la
Neurofibromatose de type 1 (NF-1) ou la Sclérose tubéreuse de Bourneville.
Les TNEP se divisent également en deux grandes entités : les tumeurs
neuroendocrines du pancréas fonctionnelles (sécrétant une substance
physiologiquement active) et les tumeurs neuroendocrines du pancréas non
fonctionnelles.
3
Les TNEP sont des tumeurs définies comme rares. Elles représentent moins
de 2% de tous les carcinomes pancréatiques [2] et entre 7 et 36,5% des tumeurs
neuroendocrines digestives, derrière les TNE intestinales [3,4].
Une grande partie de ces tumeurs présente un comportement bénin, alors
que d’autres lésions présentent un profil comparable aux tumeurs malignes
pancréatiques avec risque de métastases (principalement hépatique et aux
ganglions locorégionales) et de récidive important. Même si leur évolution est
généralement lente, le caractère peu symptomatique de ces lésions explique que
certaines TNEP soient découvertes sur des masses considérables en taille, voire
métastatiques. Elles sont néanmoins associées à des taux de survie prolongée.
Cette hétérogénéité de présentation clinique et de profil évolutif rend
difficile la classification de ces lésions de manière reproductible, d’où la
réédition régulière de nouveaux systèmes par l’OMS, l’ENETS, l’AJCC et
l’UICC pour avoir une classification histo-pronostique adaptée. Ce qui justifie
une prise en charge spécialisée et nécessitent une relecture anatomo-
pathologique experte et une discussion en réunion de concertation
pluridisciplinaire dédiée.
La classification OMS des tumeurs des organes endocrines a connu
plusieurs modifications et enrichissements, dont la dernière parue en juillet
2017, a introduit des modifications substantielles dans la classification des
TNEP, dont la précédente version remontait à 2010, dans le cadre de la
classification OMS des tumeurs digestives [5].
Devant la constatation intéressant d’une part les TNE bien différenciées qui
sont de grade 1 ou 2 (G1 ou G2) et d’autre part les TNE peu différenciées qui
sont de grade 3 (G3), récemment une proportion de TNE bien différenciées
4
présentant un taux de prolifération élevé (définit soit par un indice mitotique
ou un index Ki67 >20%) et dont le pronostic est plus réservé que pour les TNE
G2, a été identifiée et a nécessité ainsi la création d’une nouvelle catégorie: les
TNE bien différenciées de G3. [5]
Les autres modifications concernent : [5]
le seuil utilisé pour séparer tumeurs neuroendocrines G1 et G2, désormais
fixé à 3 %
Et la terminologie proposée pour désigner les tumeurs mixtes associant un
contingent neuroendocrine et un contingent non-neuroendocrine : le terme mixed
adeno-neuroendocrine carcinoma (MANEC) est abandonné au profit de celui de
mixed neuroendocrine-non neuroendocrine neoplasm (MiNEN).
Le but de notre travail est de déterminer les particularités
épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, anatomopathologiques, et évolutive
de ces tumeurs en incluant la nouvelle classification de l’OMS 2017 à travers
une étude rétrospective d’une série de cas de TNEP traités dans le service de
chirurgie A CHU Avicenne Rabat.
5
Matériels et
Méthodes
6
I. Type de l’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive menée au niveau du service
de Chirurgie « A » du centre hospitalier universitaire IBN SINA de RABAT,
étalée sur une période de 10 ans entre Janvier 2009 et Décembre 2018.
Cette étude inclut tous les patients diagnostiqués de TNE du pancréas
histologiquement prouvé sur une pièce de résection ou de biopsie, pour un total
de 17 cas.
Tous les paramètres cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutifs
ont été recueillis et étudiés.
II. Patients :
La liste des patients à inclure a été déterminée à partir des registres de
compte rendu anatomopathologique (2009-2018) du service Chirurgie « A »
(CHU IBN SINA – RABAT).
Les patients ayant une TNE non pancréatique et/ou un dossier perdu ont
été exclus de l’étude.
III. Méthodes :
Le diagnostic a été retenu sur l'étude histologique des prélèvements
biopsiques ou de la pièce opératoire avec une étude immuno-histochimique.
Les tumeurs ont été classées selon la classification de l'OMS 2010 [5] et
après une relecture des comptes rendu anatomopathologiques, elles ont été
reclassées selon la nouvelle classification OMS 2017 [5] des TNEP.
Les décisions thérapeutiques ont été prises dans un staff multidisciplinaire
regroupant les Gastro-entérologues, les chirurgiens, les oncologues et les
anatomopathologistes.
7
IV. Recueil des données :
Une fiche d’exploitation dédiée à l’étude des données démographiques,
cliniques, para-cliniques, histologiques, thérapeutiques et évolutives a été
produite sur Google form (Annexe1).
Les données ont été collectées à partir des dossiers médicaux des patients,
comptes rendus opératoires et anatomopathologiques.
Les différentes données ont été recueillies au niveau du :
- Service de chirurgie « A »
- Service d’oncologie à l’Institut National d’Oncologie
Les critères d’évaluation relevés ont été l’âge, le sexe des patients ainsi que
les circonstances de découverte [fortuite (découverte à l’occasion d’un examen
d’imagerie réalisé pour explorer un autre organe sans lien avec une affection
pancréatique), symptomatique : syndrome tumoral (douleurs abdominales,
amaigrissement, AEG, ictère), syndrome endocrinien (signes d’hypoglycémie,
céphalées, hypersudation, tremblements, palpitations)].
De même les résultats des marqueurs tumoraux ont été colligés, ainsi que
les résultats des examens histologiques en précisant notamment le Ki67
(exprimé comme le pourcentage de cellules positives compté dans les zones de
plus forte densité de cellules immun réactives), l’index mitotique ( correspond
au nombre de mitoses compté dans une surface de 2mm2) et le grade de
différenciation des tumeurs ( G1, G2 ,G3 voir tableau 1 et 2).
Pour les patients opérés, nous avons étudié le type de résection
chirurgicale, la survenue de complications peropératoires et post-opératoires
[comme les complications hémorragiques, les fistules pancréatiques survenues
dans les 30 jours après l’opération selon la classification Clavien-Dindo (voir
8
annexe) et mortalité péri-opératoire. La classification pTNM des pièces
opératoires et la mise en place de traitements adjuvants ont été aussi recueillies.
Concernant les patients non opérés, nous avons recueilli les informations
portant sur l’évolution des tumeurs au niveau locorégional et à distance (métastases).
Les différents paramètres étudiés ont été notés sur des fiches d’exploitation
selon neuf rubriques : (Annexe)
1. Épidémiologie,
2. Antécédents personnels et familiaux,
3. Motif de consultation,
4. Examen clinique,
5. Bilan biologique,
6. Imagerie,
7. Étude anatomopathologique : preuve histologique préopératoire
et post-opératoire,
8. Traitement,
9. Suivi et surveillance.
Les patients ont été contactés par appel téléphonique en Avril 2019 pour
une consultation, pour déterminer l’évolution après traitement et enquérir de leur
statut de survie :
Patients vivants.
Patients décédés par pathologie tumorale.
Patients décédés pour une autre cause.
Patients perdus de vue (pas de réponse au téléphone, considérés
depuis dernière consultation).
9
V. Traitement chirurgical :
Le choix de l’exérèse de la tumeur dépend essentiellement de [7] :
- La nature maligne de la lésion,
- La taille,
- La localisation,
- Des rapports de la tumeur avec le canal pancréatique principal,
- Du terrain,
- Du caractère sporadique ou non de la maladie (multiplicité des
lésions).
Les interventions les plus pratiquées sont les énucléations, les
pancréatectomies gauches et les DPC.
1. L’énucléation :
Il s’agit de la résection de la seule lésion tumorale, en la séparant du
parenchyme pancréatique qui l’entoure. La « cavité » ainsi créée est laissée
ouverte, sans anastomose, et cicatrise progressivement [8,9].
L’énucléation sera, chaque fois que possible, préférée pour des lésions à
priori bénignes, de petite taille, situées à la surface du pancréas, à distance du
canal de Wirsung pour éviter la constitution d’une fistule pancréatique
productive ou prolongée [8,10] (figure1).
L’avantage principal de l’énucléation est la préservation du parenchyme
pancréatique permettant d’éviter le risque de diabète et d’insuffisance
pancréatique à long terme (figure2).
Après énucléation, la loge de l’exérèse est en général drainée. La principale
complication est la fistule (ou collection profonde riche en amylase).
10
Figure 1: Illustration montrant une petite tumeur exophytique du pancréas [11].
Figure 2: Illustration montrant la dissection et l'ablationd'une petite tumeur pancréatique [11].
11
2. Pancréatectomie médiane et la pancréatectomie gauche :
Elle est réservée aux tumeurs localisées en dehors de la tête du pancréas.
Et aux tumeurs non accessibles à une énucléation, essentiellement en raison de
leur taille (supérieure à 2-3 cm) et surtout de leur rapport étroit avec le canal
pancréatique principal, ou de leur malignité potentielle ou affirmée [7].
Lorsque la tumeur est située sur l’isthme ou sur la partie droite du corps,
une pancréatectomie médiane peut être proposée. C’est l’intervention qui
s’approche le plus d’une énucléation, en terme de préservation du parenchyme
pancréatique, et qui permet de préserver les structures avoisinantes (voie biliaire,
duodénum, estomac, rate) (figure3).
La tranche pancréatique céphalique est suturée sur elle-même. Le moignon
gauche est en règle générale anastomosé à l’estomac (figure 4) ou au jéjunum
(sur une anse en Y). Lorsque l’exérèse du pancréas gauche est complète ou
caudale et que les vaisseaux spléniques sont conservés, il s’agit d’une
pancréatectomie gauche sans splénectomie. Ces exérèse gauches avec ou sans
splénectomie peuvent, dans certaines conditions, s’effectuer sous cœlioscopie.
12
Figure 3: Pancréatectomie gauche : Incision [11].
13
Figure 4: (A, B, C, D) : Pancréatectomie médiane avec rétablissement par anastomose
pancréatico-gastrique [11, 14].
A B
C D
14
3. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) : (appelée aussi
intervention de Whipple)
Cette intervention, est réservée aux tumeurs céphaliques généralement
malignes, ou à potentiel malin, ou bénignes mais situées en profondeur à
proximité du canal pancréatique principal et/ou du cholédoque [9].
La technique usuelle consiste en une pancréatectomie droite avec section
de l'isthme pancréatique en avant de l'axe mésentérico-portal et résection
gastrique distale, du pylore, du duodénum et de l'angle duodéno-jéjunal ainsi
que de la partie basse de la voie biliaire principale : intervention de Whipple
(figure 5 et 6).
Le rétablissement de la continuité se fait dans la plupart du temps selon le
montage de Child qui assure le rétablissement de la continuité pancréatique,
biliaire et digestive et c’est la technique utilisée dans notre service (figure 7) :
1. L’anse jéjunale est successivement anastomosée : au pancréas,
l'anastomose pancréatico-jéjunale peut être termino-terminale ou
termino-latérale.
2. À la voie biliaire principale, l'anastomose bilio-digestive est termino-
latérale.
3. Et à l’estomac, l'anastomose gastro-jéjunale est termino-latérale.
Il existe d’autres variantes de montages de rétablissement de continuité
illustrés dans les figures 8, 9, 10 et 11.
15
Figure 5: Intervention de Whipple [12].
Figure 6: Clivage du pancréas par rapport à l’axe veineux mésentéricoportal et abord de la
lame rétroportale. Le décroisement duodénal a été réalisé [12].
16
Figure 7: Rétablissement de continuité selon Child montrant l’anastomose gastrojéjunale
[11].
17
Figure 8: Rétablissement de continuité avec conservation pylorique [13].
Figure 9: Rétablissement de continuité avec anastomose au pied de l’anse [13]
18
Figure 10: Rétablissement de continuité avec anastomose gastro-jéjunale sous anse montée
en Y [13].
Figure 11: Rétablissement de continuité avec anastomoses pancréatique et biliaire sur deux
anses séparées [13].
19
VI. Classification des TNEP : OMS 2010 – oms 2017 :
Avant l’apparition de la classification OMS 2017, les tumeurs étaient
classées selon l’ancienne classification OMS 2010.
Mais depuis l’avènement de cette nouvelle classification en 2017, elle est
devenue applicable dans la catégorisation des TNEP.
Une relecture systématique des compte rendus anatomopathologiques a été
réalisée, dans notre étude, pour toutes les tumeurs déjà classées selon OMS
2010, à partir desquels plusieurs données ont été relevées (Ki67, Index
mitotique, le degré de différenciation tumorale et les stades TNM) permettant
ainsi une reclassification des tumeurs selon la classification OMS 2017.
1. Rappels sur la classification OMS 2010 des tumeurs
neuroendocrines :
La classification OMS 2010 [5] des tumeurs neuroendocrines gastro-
entéro-pancréatiques se base sur deux critères : le statut de différenciation
morphologique et les capacités prolifératives.
Le statut de différenciation est évalué par l’examen histologique : il
n’existe que deux statuts possibles, bien ou peu différencié (le statut «
moyennement différencié » n’est pas reconnu).
Les capacités prolifératives sont déterminées par deux paramètres :
l’index mitotique : correspondant au nombre de mitoses compté dans une
surface de 2 mm2.
l’index Ki-67 : exprimé comme le pourcentage de cellules positives
compté dans les zones de plus forte densité de cellules immunoréactives.
20
La classification OMS 2010 [5] comporte quatre catégories principales:
Les tumeurs neuroendocrines G1 (TNE G1), définies comme des
tumeurs de morphologie bien différenciée et de faibles capacités
prolifératives (index mitotique < 2 et index Ki- 67 ≤ 2 %) ;
Les tumeurs neuroendocrines G2 (TNE G2), définies comme des
tumeurs de morphologie bien différenciée et de capacités
prolifératives intermédiaires (index mitotique compris entre 2 et 20
et/ou index Ki-67 compris entre 3 et 20 %) ;
Les carcinomes neuroendocrines (CNE), regroupant l’ensemble des
tumeurs de morphologie peu différenciée ; deux types morphologiques
sont reconnus: le type à petites cellules et le type à grandes cellules ;
les capacités prolifératives des CNE sont pratiquement toujours
élevées et correspondent à un grade G3, défini par un index mitotique
> 20 et/ou un index Ki-67 > 20 % ;
Il faut insister sur le fait que la morphologie peu différenciée est le seul
critère nécessaire au diagnostic de carcinome neuroendocrine ; le grade G3
n’est pas explicitement requis ;
Les tumeurs mixtes, associant un contingent neuroendocrine et un
contingent non neuroendocrine; dans la classification OMS 2010, le
terme utilisé pour désigner ces lésions est celui de carcinomes mixtes
adéno-neuroendocrines ; l’acronyme MANEC (pour mixed adeno-
neuroendocrine carcinoma) est très utilisé, y compris en France.
21
2. Les nouveautés introduites dans la classification OMS 2017:
- La classification OMS 2017 respecte le cadre général et les
principes de la classification OMS 2010.
- La distinction fondamentale reste entre les tumeurs bien
différenciées et les tumeurs peu différenciées.
- Les critères utilisés restent substantiellement les mêmes (statut de
différenciation et capacités prolifératives évaluées par l’index
mitotique et l’index Ki-67).
- La modification principale est l’introduction d’une catégorie
supplémentaire de tumeurs bien différenciées, les TNE G3, qui
viennent s’ajouter aux deux catégories déjà existantes, les
tumeurs neuroendocrines G1 et G2.
- Les autres modifications concernent le seuil utilisé pour séparer
tumeurs neuroendocrines G1 et G2 et la terminologie proposée
pour désigner les tumeurs mixtes associant un contingent
neuroendocrine et un contingent non-neuroendocrine.
- Enfin, les recommandations pour l’évaluation de l’index Ki-67
sont mises à jour.
22
Tableau 1: Tableau comparatif entre la classification OMS 2010 et 2017 [6].
Tableau 2: Les modifications introduites par la classification OMS 2017 par rapport à celle
de 2010 [5].
23
VII. Surveillance :
La surveillance était au début mensuelle pendant 3mois, trimestrielle
pendant 9 mois, puis biannuelle pendant 2 ans, puis tous les 2 ans pendant 5 ans,
elle s’est basée sur :
- Données cliniques : l’interrogatoire recherchait des signes à type
d’altération de l’état de général, d’hémorragie digestive, de douleur
abdominale, de manifestations pleuro-pulmonaires ou cardiaques
(cardiopathie carcinoïde) ou encore une douleur osseuse.
- L’examen clinique : à la recherche d’une sensibilité abdominale, d’une
hépatomégalie ou d’une masse abdominale palpable ou d’une ascite.
- Données para-cliniques : la TDM abdominale ou abdomino-pelvienne
de contrôle.
VIII. Analyse des données :
Une analyse descriptive de la population a été effectuée. Les variables
quantitatives ont été présentées en effectif et en pourcentage. Les variables
quantitatives ont été présentées en moyenne plus ou moins écart-type ou médian et IQ.
Les comparaisons de sous-groupes de données quantitatives continues ont été
effectuées grâce aux tests ‘t’ de Student et pour les données qualitatives par les tests
du Chi2 ou de Fischer. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque
p<0,05.
Les courbes de survie ont été modélisées grâce à la méthode de Kaplan-Meier.
L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS version 13.00 au
niveau du laboratoire bio-statistique, de recherche clinique et d'épidémiologie de
la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat.
24
Résultats
25
I. Données démographiques :
A. Fréquence :
Notre étude a colligé un nombre total de 30 cas des TNE Digestives sur une
période de 10 ans allant de Janvier 2009 à Décembre 2018.
Durant la même période, les registres du service de chirurgie ¨A¨ ont fait
état d’un nombre total de tumeurs neuroendocrines pancréatiques de 17 cas, soit
un pourcentage représentatif de 57% des TNE Digestives.
Ce nombre de 17 cas de TNEP représente un pourcentage de 8,80% des
tumeurs du pancréas.
Figure 12: La répartition du nombre total des cas diagnostiqués de TNE du pancréas entre
Janvier 2009 et Décembre 2018 au service de Chirurgie « A ».
2
1
0 0
2
0 0
4
5
3
0
1
2
3
4
5
6
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
26
B. Répartition selon l’âge :
L’âge moyen de nos patients était de 48,47 ± 15,82 ans avec des extrêmes
allant de 23 à 78 ans.
La répartition d’âge figure dans le graphique suivant :
Figure 13: La répartition des patients diagnostiqués de TNEP (N=17) selon l'âge.
n=317%
n=212%
n=317%
n=636%
n=212%
n=16%
20-30 ans
31-40 ans
41-50 ans
51-60 ans
61-70 ans
71-80 ans
27
C. Répartition selon le sexe :
Il y a une discrète prédominance féminine : le sexe féminin représente
52,9% (n=9) des cas de notre étude, alors que le sexe masculin représente 47,1%
(n=8). Avec un Sex-ratio de 1,12.
Figure 14: La répartition des 17 patients de notre série de cas selon le sexe.
n=847,1%
n=952,9%
Hommes
Femmes
28
II. Etude clinique :
A. Antécédents des patients :
Les antécédents de nos patients étaient comme suite :
- Le tabagisme chronique était retrouvé chez deux cas.
- Le diabète était retrouvé chez quatre cas.
- L’hypertension artérielle était retrouvée chez cinq cas.
- Un seul cas d’hyperthyroïdie relevé.
- Aucun cas de RGO ni d’UGD.
- Aucun antécédent personnel d’hyperparathyroïdie, de NEM ou de
néoplasie n’a été rapporté par nos patients.
- Aucun antécédent familial de NEM ni d’endocrinopathies n’a été
retrouvé.
L’indice de performance ASA et OMS
Figure 15: Répartition des patients connus atteints de TNEP selon leur indice de performance
ASA et OMS dans notre série de cas.
n=952.10%
n=847.90%
Score 1 Score 2
ASA
n=635,30%
n=1164.70%
Grade 1 Grade 2
29
B. Les circonstances de découverte :
Dans notre série (N=17), aucun patient n’était diagnostiqué de façon
fortuite, tous les patients étaient symptomatiques (100%).
Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient respectivement :
Syndrome endocrinien (n=5) à 29,4%: à type de symptômes neuro-
glycopéniques et neurovégétatifs (manifestations cliniques liées à la sécrétion
hormonale) de type de : épisodes de sueurs (n=5) à 29,4%, faim intense (n=5) à
29,4%, asthénie (n=4) à 23,5%, céphalées (n=4) à 23,5%, état confusionnel
(n=3) à 17,7%, tremblements (n=2) à 11,8%, palpitations, troubles visuels,
irritabilité étaient représentés chacun à un pourcentage de 5,9% (soit n=1), avec
dans l’ensemble de notre étude un seul cas de coma mentionné.
Syndrome tumoral (n=12) à 70,6%: les patients rapportés souvent des
symptômes à type de : douleurs abdominales et/ou autre symptôme d’inconfort
abdominal (n=11) à 64,7%, amaigrissement (n=9) à 52,9%, altération de l’état
général (n=8) à 47,1% et ictère (n=4) à 23,5%.
L’examen physique trouvait une masse ou une tuméfaction abdominale
chez deux cas sur 17 soit 11,8%.
Aucun de nos patients n'a présenté un syndrome carcinoïde clinique (flush
cutanés, diarrhées motrices).
30
Figure 16: Le pourcentage des différents symptômes dans notre série de cas (N=17).
Figure 17: La répartition en pourcentage des TNEP selon leur nature fonctionnelle sécrétante
dans notre série de cas (N=17).
n=1164,7%
n=529,4%
n=423,5%
n=952,9%
n=847.1%
n=211,8%
Douleursabdominales
Syndromeendocrinien
Ictère Amaigrissement Altération del'état général
Masseabdominale
n=529,40%
n=1270,60%
TNEP F (insulinome)
TNEP non F
31
C. Examens para-cliniques : 1. Biologie :
Tous les patients ont bénéficié d’un bilan standard : numération formule
sanguine, ionogramme complet avec un bilan hépatique et rénal.
Devant un tableau clinique évocateur (syndrome endocrinien) avec un taux
de glycémie < 0,5g/l contrôlé à deux reprises, un dosage de l’insuline
plasmatique et de la peptide C ont été réalisés chez 4 patients/5, tandis qu’un
seul patient a bénéficié en plus d’un dosage de la pro-insuline, tous les résultats
sont revenus positifs.
A noter qu’aucun des patients n’a réalisé un dosage plasmatique de la
chromogranine A, ou urinaire de l’acide 5-hydroxy-indole acétique (U- 5HIAA).
Le marqueur tumoral CA 19-9 a été dosé chez 14 patients avec
une moyenne de 878,98 +/- 308,22 UI/ml, dont la valeur normale est être
inférieure à 37 UI/ml.
Le marqueur tumoral ACE a été dosé chez 14 patients avec une moyenne
de 354,01 +/- 65,60 ug/l, dont la valeur normale est être inférieure 5ug/l.
Le marqueur AFP a été dosé chez deux patients avec comme résultats :
1,77 et 2,45 ng/ml, dont la valeur normale est inférieure à 10ng/ml.
Le marqueur CA 125 a été dosé chez 3 patients les résultats trouvés sont :
21,92 ; 310 et 431 UI/ml, dont la valeur normale est inférieure à 35UI/ml.
32
2. Imagerie :
L’échographie abdominale a été réalisée chez tous les patients soit 100%.
Elle a pu révéler la tumeur primitive chez 12 cas soit 70,6%.
La TDM abdominale a été réalisée chez 100% des patients. Elle a pu
révéler la tumeur primitive chez 17 cas soit 100%.
Une TDM TAP a été demandée chez 76,5% des patients (13patients/17).
Une IRM abdominale a été réalisée chez 10 patients (58,8%).
Une FOGD a été réalisée chez 4 patients (23,5%).
Une écho endoscopie a été réalisée chez 3 patients (17,7%) avec :
Chez une patiente, l’EE a été réalisée après une FOGD dans un but
d’évaluer l’envahissement pariétal et locorégional devant une TNE non
fonctionnelle.
Chez les deux autres patients, l’EE a retrouvé des petites lésions
nodulaires d’aspect hypoéchogène une siégeant au niveau de la tête du
pancréas mesurant 1,5 cm et l’autre au niveau de l’isthme du pancréas
mesurant 2,5 cm.
Par ailleurs un seul patient a bénéficié d’un PET Scan (5,9%) pour
confirmer le diagnostic de malignité d’un processus de la tête du pancréas
comprimant les voies biliaires chez un patient suivie pour neurofibromatose
avec un ictère cholestatique. Présentant comme résultat au compte rendu : un
processus actif tissulaire peu intense vraisemblablement de la tête du pancréas
associé à une dilatation des VBIH, VBP et, Wirsung et une atrophie du reste du
parenchyme pancréatique.
33
3. Localisation de la tumeur et des métastases :
3.1. Localisation tumorale :
Huit cas de tumeurs étaient situés au niveau de la tête du pancréas (47,1%),
huit étaient localisées sur le corps et la queue du pancréas (47,1%), tandis qu’un
seul cas était localisé au niveau de l’isthme (5,9%).
Elle se situe :
Pour les insulinomes (N=5) :
- Tête du pancréas (n=2) soit 40% des cas, avec une taille des tumeurs
de 1,8 et 2cm.
- Queue du pancréas (n=2) soit 40% des cas, la taille des tumeurs est
de 3 et 5cm.
- Corps du pancréas (n=1) soit 20% des cas avec une taille de 2cm.
Pour les TNEP-NF (N=12) :
- Tête du pancréas (n=6) soit 50% des cas, avec une taille allant de
1,2cm à 7cm .
- Corps et queue du pancréas (n=5) soit 41,66%, avec une taille
entre 3cm et 14cm.
- Isthme (n=1) soit 8,33%, avec une taille de 2,2cm.
34
Figure 18: La répartition des TNEP selon leur localisation dans notre série de cas
(N=17).
TETE n=8
47,1%
CORPS n=1
5,9%
QUEUE n=2
11,8%
ISTHME n=1
5,9%
CORPS ET QUEUE
n=5 29,4%
35
3.2. Localisation des métastases :
Trois patients sur 17 soit 17,7% (patients 10, 16 et 17), ont été
diagnostiqués avec des métastases au moment du diagnostic initial.
Les trois patients présentaient tous des métastases hépatiques :
- Deux présentaient des métastases bi-lobaires :
Pour la patiente 10 : elle avait un foie droit truffé de métastases,
avec 3 métastases au niveau du foie gauche : deux sur le segment II de 1cm et
de 4cm et une sur le segment III de 1cm,
Pour la patiente 16 : elle avait un foie truffé de métastases bi-
lobaires avec en plus des métastases au niveau du péritoine sous forme de
carcinose péritonéale.
- Un seul patient (patient 17) avait des métastases uni-lobaires au niveau
des segments VI et VIII.
Figure 19: La répartition en pourcentage des patients de notre étude (N=17) présentant des
métastases au moment du diagnostic initial.
n=317,70%
n=1482,30%
Métastases hépatiques
Pas de métastases hépatiques
36
D. Traitements : 1. Chirurgie :
Dans notre série, un cas sur 17 soit 5,9% (patiente 16), était jugé
inopérable à cause de l’extension locorégionale et à distance à type de :
carcinose péritonéale, d’ascite et des métastases hépatiques, chez qui une biopsie
a été réalisée par FOGD ensuite fut programmé pour chimiothérapie palliative.
Les 16 cas restants soit 94,2% ont été opérés.
Un cas soit 5,9% a bénéficié d’une chirurgie palliative à type de dérivation
cholédoco-duodènale avec biopsie contre 15 cas soit 88,3% ayant bénéficié
d’une chirurgie d’exérèse.
1.1. Les voies d’abord :
Dans notre série de cas : pour N=16 des patients opérés :
Un pourcentage de 75% soit 12 patients ont été opérés par laparotomie
d’emblée, tandis que 25% soit 4 patients ont bénéficié d’une laparoscopie qui
sont:
Patient 3 : SPG par laparoscopie.
Patients 8 et 9 : DPC par laparoscopie.
Patient 15 : chirurgie palliative à type de dérivation cholédoco-duodénale
par laparoscopie.
Avec un pourcentage de 12,5% de conversion, soit chez 2 patients (opérés
pour DPC) sur 4, pour cause un saignement de la veine porte chez un (patiente
9) et pour réaliser les anastomoses chez l’autre (patiente 8).
37
Figure 20: La répartition en pourcentage des différentes voies d’abord chez 16 patients de
notre série qui ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale.
1.2. Gestes réalisés :
Dans notre série de cas : N=16 patients opérés :
Quinze patients soit 93,75% ont bénéficié d’une chirurgie curative (de
résection tumorale), dont 2 patients ayant des métastases hépatiques
(patients 10 et 17).
Un patient soit 6,25%, a bénéficié d’une chirurgie palliative à type de
dérivation cholédoco-duodénale par voie coelioscopique non convertie
avec biopsie puis adressé pour chimiothérapie palliative.
Parmi ces 15 patients (N=15) :
- Sept patients soit 46,7% ont bénéficié d’une DPC, avec des résections
R0.
38
- Cinq patients soit 33,3% ont bénéficié d’une SPG, 4 patients avaient
une résection R0 et une patiente avait une résection R1 sur la tranche
de section pancréatique (patiente 3).
- Trois patients soit 20% ont bénéficié d’une tumorectomie avec une
résection R0.
Pour les 2 patients (10 et 17) opérés ayant des métastases hépatiques :
La patiente 10 :
a bénéficié au début :
d’une énucléation de la tumeur au niveau de la tête du pancréas
avec une hépatectomie majeure droite et une métastasectomie
gauche des nodules au niveau des segments II et III (en raison de la
présence des métastases hépatiques au diagnostic initial),
avec une résection R0 pour le nodule pancréatique et
les métastasectomies du foie gauche
et avec une résection R1 sur la tranche d’hépatectomie droite.
La patiente a présenté une récidive hépatique après 8 mois :
pour laquelle elle a été opérée avec la réalisation des résections
hépatiques mineures (atypiques) : nodules au niveau des segments II
(3 métastases), III et IV (2 métastases)
avec résection R0 sur les nodules des segments III et VI
et une résection R1 de nécessité sur les 2 nodules du segment II (vu
les nodules au contact de la veine sus-hépatique droite).
39
Le patient 17 :
a bénéficié d’une SPG avec métastasectomies des nodules au
niveau du segment VI et du segment VIII (avec une résection R0)
puis il a présenté au 73ème mois après l’opération une récidive locale
sur le pancréas restant et hépatique (au niveau du segment I de 2
cm, segment III de 5 cm et segment VI de 10 cm) qui ont été
retrouvées localement avancée non résécable à l’exploration
chirurgicale bénéficiant d’une biopsie puis adressé pour une chimio
palliative.
Figure 21: Le pourcentage des différents traitements chirurgicaux réalisés chez nos 15
patients opérés.
n=746,7%
n=533,3%
n=320%
DPC
SPG
Tumorectomie
40
A
B
41
Figure 22: A, B, C : Schémas récapitulatifs résumant les différentes PEC thérapeutiques pour
les insulinomes et les TNEP-NF chez nos 17 patients.
C
42
1.3. Les complications peropératoires :
Dans notre série de patients :
Une seule patiente (patiente 9) soit 5,9% des cas, a présenté une
complication à type de plaie de la veine porte (lors de la résection de la lame
retro porte au cours d’une DPC par cœlioscopie) contrôlée sur place après une
conversion de la cœlioscopie avec une suture latérale de la veine et des
transfusions en peropératoire.
1.4. Les complications post-opératoires :
Dans notre série, la mortalité post-opératoire était nulle.
Une seule patiente soit 5,9%, (ayant bénéficié d’une énucléation avec
hépatectomie droite et métastasectomie gauche) a présenté des complications grade
IIIa de Clavien-Dindo, à type de collections abcédées intra péritonéales, pelviennes,
sous capsulaires et de la paroi abdominale mises en évidences par un scanner
abdomino-pelvien suite à une altération de l’état général de la patiente à J25 post-
opératoire.
La patiente a bénéficié d’un drainage écho-guidé pour les abcès accessibles, et
d’une antibiothérapie avec une bonne évolution clinique et biologique.
Les autres cas présentaient des suites postopératoires simples.
2. Chimiothérapie :
Sur les 17 patients de notre série :
Cinq patients (soit 29,4%) ont été adressés à l’Institut National d’Oncologie
pour une chimiothérapie :
Trois (soit 17,7%) pour chimiothérapie adjuvante (après un geste
curatif) (patients : 3, 4 et 11),
43
Deux (soit 11,8%) pour chimiothérapie palliative : un d’emblée devant la non résécabilité de la tumeur (patient 16) et l’autre après une dérivation palliative (patient 15).
La chimiothérapie est indiquée dans le cadre d’une approche multidisciplinaire (au cours de la RCP), les indications de la chimiothérapie maintenues à l’institut national d’oncologie sont les suivantes :
- Pour les TNE peu différenciées (CNE) : Cisplatine + étoposide IV Cisplatine : 100 mg/m2/j à J1 Etoposide : 100 mg/m2/j de J1 à J3 Reprise à J22
- Pour les TNE bien différenciées (TNE) :
Évolutives : Streptozotocine + 5FU IV Streptozotocine : 500 mg/m /j de J1 à J5. 5FU : 400 mg/m /j de J1 à J5 Reprise à J43 OU
Dacarbazine + 5FU
Acide folinique : 400 mg/m2 à J1
5FU bolus : 400 mg/m2 à J1
5FU continu (sur 24h) : 1200 mg/m2/j à J1 et J2
Dacarbazine : 400 mg/m2/j à J1 et J2
Reprise à J21
Peu évolutives : analogues de la somatostatine.
44
3. Autres traitements :
Aucun patient dans notre série de cas n’a bénéficié de chimio-embolisation
ni de radiothérapie ni de radio-embolisation.
E. Étude anatomopathologique : 1. Étude macroscopique :
L’examen macroscopique des pièces de résection opératoire (N=15) a
montré que la taille moyenne de ces tumeurs était de 4,38cm.
Pour les insulinomes (N=5) : la taille moyenne (en cm) était de 2,66
± 1,42.
Avec 40% des tumeurs qui mesuraient moins de 2cm contre 60% qui
étaient ≥ 2cm.
Pour les TNEP-NF (N=10) : la taille moyenne (en cm) était de 5,24 ±
3,45. Avec seulement 10% des tumeurs qui mesuraient moins de 2cm
contre 90% qui étaient ≥ 2cm.
Taille de la pièce
opératoire
Insulinomes
N=5
TNEP-NF
N=10
< 1cm 0 0
≥ 1cm et < 2cm 2
(40%)
1
(10%)
≥ 2cm 3
(60%)
9
(90%)
Tableau 3: La répartition en pourcentage des seuils de taille de la pièce de résection
opératoire pour les insulinomes et les TNEP-NF chez les patients opérés de notre série
(N=15).
45
2. Immunohistochimie (IHC) :
Dans notre série de cas, les anticorps (AC) ont été recherchés :
La chromogranine A (CgA) a été recherchée chez 10 patients avec
un taux de positivité de 100% sauf chez un seul patient où elle était
faiblement exprimée.
La synaptophysine a été recherchée chez 10 cas avec un taux de
positivité de 100%.
Le CD56 (N-CAM) a été recherché chez trois cas avec un taux de
positivité de 100%.
D’autres anticorps ont été recherchés :
Anti cytokératine KL1 a été recherché chez deux patients revenu
positif dans les 2 cas.
Anti MUCI a été recherché chez un seul cas seulement revenu
positif à 100%.
3. Classification selon OMS 2010 et 2017 :
Dans notre étude, nous avons fait l’étude de 12 pièces (10 pièces de
résection et 2 pièces de biopsie). Dix tumeurs ont été classées selon l’OMS 2010
et deux tumeurs étaient classées d’emblée selon l’OMS 2017.
3.1. L’index mitotique :
L’index mitotique a été recherché chez 12 patients sur 17, soit 70,6%.
Index mitotique
<2 (/10 champs à fort grossissement)
2-20 (/10 champs à fort grossissement)
>20 (/10 champs à fort grossissement)
Non fait
Nombre de patients
9 (52,9%) 3 (17,6%) 0 5 (29,4%)
Tableau 4: La répartition du taux de l’index mitotique dans notre série de cas (N=17).
46
3.2. L’indice de prolifération Ki67 (%) :
L’indice de prolifération a été rapporté chez 12 cas sur 17, soit 70,6%.
Indice de
prolifération Ki67 <3% 3-20% >20% Non fait
Nombre de patients 6 (35,3%) 5 (29,4%) 1 (5,9%) 5 (29,4%)
Tableau 5: La répartition du taux de l’indice de prolifération Ki67 dans notre série de cas
(N=17).
3.3. Le degré de différenciation :
Dans notre étude de 17 cas, le degré de différenciation était établi pour les
15 pièces de résection en plus des 2 pièces de biopsie, avec comme résultats :
Quinze tumeurs soit 88,3%, étaient des tumeurs bien
différenciées.
Deux tumeurs soit 11,8%, étaient des tumeurs peu différenciées.
3.4. Le grade histologique selon OMS 2010 :
Le grade histologique des différentes tumeurs dans notre série de cas N=17:
- Cinq tumeurs soit 29,4%, de grade indéfini sur le compte rendu
anatomopathologique reçu.
- Contre 12 tumeurs soit 70,6%, chez qui le grade histologique a été
établi
Deux tumeurs ont été classées d’emblée selon la classification OMS
2017:
Réparties comme suit : 1 tumeur classée TNE G2 et 1 tumeur classée TNE
G3
47
Dix tumeurs ont été classées selon l’OMS 2010 avec :
Sept tumeurs (soit 70%) classées TNE G1, 2 tumeurs (soit 20%) classées
TNE G2, 1 tumeur (soit 10%) classée CNE G3.
Figure 23: La répartition des grades histologiques selon la classification de l’OMS 2010-
2017 des TNEP dans notre série (N=17).
- La répartition des différentes tumeurs classées selon OMS 2010 (N=10) :
Degré de différenciation
Bien différencié Peu différencié MANEC
TNE G1 TNE G2 CNE G3
Nombre de cas (soit en %)
7 (70%)
2 (20%)
1 (10%) 0
Tableau 6: Tableau récapitulatif de la répartition des 10 TNEP classées selon la classification
de l’OMS 2010.
OMS 2010 n=10
58,8%OMS 2017 d'emblée
n=211,8%
non faitn=5
29,4%
48
3.5. La nouvelle classification selon OMS 2017 :
La reclassification des tumeurs de notre série de cas (N=10) à partir des
différentes données recueillies à travers les compte rendus
anatomopathologiques: l’index mitotique, l’indice de prolifération et le degré de
différenciation, en se basant sur la nouvelle classification de l’OMS 2017:
Six tumeurs (soit 35,3%) TNE G1, 3 tumeurs (soit 17,7%) TNE G2, et 1
seule tumeur (soit 5,9%) CNE G3.
Tableau 7: Tableau récapitulatif de la reclassification des différentes tumeurs de notre série à
partir des compte rendus anatomopathologiques (N=17) selon la classification de l’OMS
2017.
Résultat total :
Après la reclassification des 10 tumeurs* de l’OMS 2010 en se basant sur
la classification de l’OMS 2017 :
Une tumeur était retrouvée TNE G2 selon l’OMS 2017 alors qu’elle
était classée TNE G1 selon l’OMS 2010.
Les autres catégories n’ont pas subi de changement de grade.
Degré de différenciation
Bien différencié Peu
différencié CNE G3
MiNEN Mixed
Endocrine Non-Endocrine Neoplasm
Non fait TNE G1 TNE G2 TNE G3
Nombre de cas (soit en %)
6 (35,3%)
4 (23,5%)
1 (5,9%)
1 (5,9%) 0 5
(29,4%)
49
4. La classification TNM :
La classification TNM était réalisée sur les 15 pièces de résection (N=15).
Sept pièces opératoires sur 15 (soit 46,67%) ont été classées selon la
classification TNM dont les résultats ont été retrouvés sur les comptes rendu
anatomopathologiques.
Pour le stade T : 2 tumeurs (13,33%) étaient classées stade T1, 2
tumeurs (13,33%) stade T2, 2 tumeurs (13,33%) stade T3 et 1 tumeur
(6,67%) stade T4.
Pour le stade N : 1 tumeur (6,67%) chez qui ça n’a pas été évalué Nx,
5 tumeurs (33,33%) étaient classées No et 1 tumeur (6,67%) classée
N1.
Pour le stade M : 2 tumeurs (13,33%) chez qui ça n’a pas été évalué, 4
tumeurs (26,66%) étaient reconnues non métastatiques Mo contre 1
tumeur (6,67%) classée M1 qui étaient tous des métastases hépatiques
avec chez un seul patient en plus une carcinose péritonéale.
AU TOTAL :
Durant la période de Janvier 2009 à Décembre 2018, 17 patients ont été
diagnostiqués de TNE du pancréas suite aux caractéristiques clinico-
pathologiques de ces patients (tableaux 9 et 10).
50
Caractéristiques cliniques No. (%) Age (Années) Age < 50 Age ≥ 50
48,47±15,82 8 (47,1%) 9 (52,9%)
Sexe Femme Homme
9 (47,1%) 8 (52,9%)
ATCDS Tabac HTA Diabète RGO UGD Prise d’IPP NEM 1
2 (11,8%) 5 (29,4%) 4 (23,5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Symptômes Asymptomatique Douleur abdominale ou inconfort Ictère Amaigrissement Masse abdominale palpable Syndrome endocrinien AEG
0 (0%) 11 (64,7%) 4 (23,5%) 9 (52,9%) 2 (11,8%) 5 (29,4%) 8 (47,1%)
Localisation tumorale Tête Corps seulement Queue seulement Corps et queue Isthme
8 (47,1%) 1 (5,9%) 2 (11,8%) 5 (29,4%) 1 (5,9%)
Métastases au diagnostic initial Meta hépatiques bi lobaires Meta hépatiques uni lobaires
3 (17,6%) 2 (11,8%) 1 (5,9%)
Traitement chirurgical Pas de chirurgie Chirurgie palliative DPC SPG Tumorectomie
2 (11,8%) 1 (5,9%) 7 (41,3%) 5 (29,4%) 3 (17,6%)
Taille de la tumeur après résection (cm) < 1cm ≥ 1cm, < 2cm ≥ 2cm [2 patients n’ayant pas été opérés : taille des tumeurs N=15]
4,38cm (1,20-12cm) 0 (0%) 3 (20%) 12 (80%)
TNEP fonctionnelles (Insulinomes) TNEP non fonctionnelles
5 (29,4%) 12 (70,6%)
DPC : La duodéno-pancréatectomie céphalique SPG : La spléno-pancréatectomie gauche
Tableau 8: Les caractéristiques cliniques des 17 patients diagnostiqués de TNEP.
51
Caractéristiques pathologiques No. (%) Différenciation histologique : Bien différenciée Peu différenciée
15 (88,2%) 2 (11,8%)
TNM : (N=15) Stade T T1 T2 T3 T4 Stade N Nx N0 N1 Stade M Mx M0 M1
2 (13,33%) 2 (13,33%) 2 (13,33%) 1 (6,67%) 1 (6,67%) 5 (33,33%) 1 (6,67%) 2 (13,33%) 4 (26,66%) 1 (6,67%)
Classification OMS 2010 BIEN différencié TNE G1 TNE G2 PEU différencié CNE G3 MANEC Non précis Tumeurs classées d’emblée selon OMS 2017
7 (41,2%) 2 (11,8%) 1 (5,9%) 0 (0%) 5 (29,4%) 2 (11,8%)
Classification OMS 2017 : reclassification des comptes rendu anatomopathologiques : BIEN différencié TNE G1 TNE G2 TNE G3 PEU différencié CNE G3 MiNEN Non précis
6 (35,3%) 4 (23,5%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) 0 (0%) 5 (29,4%)
TNEP fonctionnelles (Insulinomes) TNEP non fonctionnelles
5 (29,4%) 12 (70,6%)
TNE : Tumeur neuroendocrine CNE : Carcinome neuroendocrine MANEC : Mixed adenoneuroendocrine carcinoma MiNEN : Mixed neuroendocrine non neuroendocrine neoplasm Non précis : grade indéfini sur le compte rendu anatomopathologique reça.
Tableau 9: Les caractéristiques pathologiques des 17 patients diagnostiqués de TNEP
52
F. Évolution : 1. La survie globale :
La survie globale a été définie comme la période de temps, en mois, entre
la date de la chirurgie curative et soit la date des dernières nouvelles si le patient
est toujours en vie, soit la date de décès.
Dans notre série (N=15), la médiane de la survie globale était de 29 mois.
La survie globale à 6 mois était de 86,67%, à 2 ans de 60%, à 4 ans de
40% et à 8 ans de 13,33%.
Figure 24: La courbe de la survie globale des 15 patients de notre série bénéficiant d’une
chirurgie curative.
53
2. La survie sans récidive :
La survie sans récidive des patients opérés est définie comme la période de
temps, en mois, entre la date de la chirurgie curative et la date où une récidive a
été mise en évidence, soit la date des dernières nouvelles ou décès si le patient
n’a pas présenté de récidive.
Dans notre série (N=15), la médiane de la survie sans récidive était de 24
mois.
Le taux de survie sans récidive était de 86,67% à 6 mois, de 60% à 1an, de
53,33% à 2 ans, de 33,33% à 4 ans, de 20% à 6 ans et de 6,67% à 8 ans.
Figure 25: La courbe de la survie sans récidive des 15 patients de notre série bénéficiant
d’une chirurgie curative.
54
3. La survie avec récidive :
La notion de récidive chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie
curative (N=15) :
Dans notre étude (N=15), 5 patients ont présenté des récidives réparties
comme suit :
Les 4 patients restants (patients 1, 3, 10 et 11) ont présenté chacun une
récidive à distance.
Un seul patient (patient 17) a présenté simultanément une récidive
locale et à distance.
Les récidives tumorales ont été présentées comme suit :
1. La patiente 1 : a présenté une récidive à distance sous forme de
métastases hépatiques 44 mois après la chirurgie primitive.
Décision de la RCP : chimiothérapie palliative.
2. La patiente 3 : a présenté une récidive à distance : ADP latéro-aortique
et en arrière du pédicule rénal 7 mois après la chirurgie primitive.
Décision de la RCP : chimiothérapie palliative.
3. La patiente 10 : a présenté une récidive à distance sous forme de
métastases hépatiques 8 mois après la chirurgie primitive. De ce fait,
une hépatectomie a été réalisée (segments II, III et IV).
Décision de la RCP : surveillance sans chimiothérapie adjuvante.
4. La patiente 11 : a présenté une récidive à distance sous forme de
métastases hépatiques et pulmonaires 26 mois après la chirurgie primitive.
Décision de la RCP : chimiothérapie palliative non reçue en raison
d’un problème de prothèse biliaire, patiente décédée 3 mois après le
diagnostic de la récidive.
55
5. Le patient 17 : a présenté une récidive locale et à distance sous forme
de métastases hépatiques 73 mois après la chirurgie primitive. Il a
bénéficié d’une biopsie objectivant la non résécabilité de la tumeur du
fait qu’elle soit localement avancée.
Décision de la RCP : chimiothérapie palliative.
AU TOTAL :
Dans notre étude, parmi les 15 patients ayant bénéficié d’une chirurgie
curative, le tiers d’entre eux ont récidivé :
Deux patients ont récidivé dans l’année suivant la prise en charge initiale
(7 mois et 8 mois)
Trois patients ont récidivé entre la 3ème et la 6ème année post-opératoire
(26 mois, 44 mois et 73 mois)
Figure 26: La courbe de la survie avec récidive des 15 patients de notre série bénéficiant
d’une chirurgie curative.
56
Les dernières nouvelles des patients de notre série : (données recueillies par
appel téléphonique)
- Dix patients soit 58,8%, sont en vie à la dernière consultation faite en
Avril 2019.
- Trois patients soit 17,6%, sont décédés, une pour AEG et deux autres
dans un cadre de récidive (patients 2, 3 et 11 respectivement).
Patiente 2 : décédée au 81ème mois suivant la chirurgie curative,
sans notion de récidive.
Patiente 3 : décédée au 33ème mois suivant la chirurgie curative
correspondant au 26ème mois après le diagnostic de la récidive
(ADP latéro-aortique et en arrière du pédicule rénale) mise sous
chimiothérapie palliative devant la non résécabilité tumorale.
Patiente 11 : décédée au 29ème mois suivant la chirurgie curative
correspondant au 3ème mois après le diagnostic de la récidive
(métastases hépatiques et pulmonaires) adressée pour
chimiothérapie palliative devant la non résécabilité tumorale.
Chimiothérapie non reçue suite à un problème de prothèse biliaire.
- Quatre patients soit 23,5%, ont été perdus de vue à des durées variables
de 1 mois, 3 mois, 6 mois et jusqu’à 50 mois après la chirurgie curative.
57
Analyse statistique :
Le test statistique ne peut pas être réalisé pour comparer les sous-groupes
Les variables Insulinomes TNEP-NF Valeur P Nombre des malades 5 12 Age (ans) Nombre de malade < 50ans Nombre de malade ≥ 50ans
36,4 ± 13,92 4 (23,5%) 1 (5,9%)
53,5 ± 14,13 4 (23,5%) 8 (47,1%)
0,038
Sexe Homme Femme
3 2
5 7
Mode de découverte Symptomatique Asymptomatique
5 0
12 0
Symptômes Douleur abdominale ou inconfort Ictère Amaigrissement Masse abdominale Syndrome endocrinien AEG
1 0 1 0 5 0
10 4 9 2 0 8
0,028 0,26 0,10 1 0,029
Imagerie diagnostique Échographie abdominale TDM abdomino-pelvienne TDM thoracique IRM abdominale FOGD
5 5 2 4 1
12 12 11 6 3
0,053 0,33 1
Histo/IHC Chromogranine A Synaptophysine Autres (KL1, CD56, MUCI)
1 1 1
9 9 5
0,10 0,10
Localisation tumorale Tête pancréas Corps et queue Autres (corps/queue/isthme)
2 0 3
6 5 1
0,48
Taille tumorale sur pièce de résection < 2cm ≥ 2cm *2patients diagnostiques TNEP NF n’ayant pas bénéficié d’une résection curative (n=10)
2 3
1 9
0,24
58
Capacités prolifératives (index mitotique+Ki67) = Grade post-opératoire G1 G2 G3 Non précis
4 1 0 0
4 3 1 4
1
Type histologique TNE CNE
5 0
8 4
0,26
Classification OMS 2010 (N=15) TNE Grade 1 TNE Grade 2 CNE Grade 3 Non précis
3 0 0 2
4 2 1 3
1
Classification OMS 2017 (N=17) TNE Grade 1 TNE Grade 2 TNE Grade 3 CNE Grade 3 Non précis
3 0 0 0 2
3 4 1 1 3
1
Traitement chirurgical Pas de chirurgie curative (résection tumorale) DPC SPG Tumorectomie
2 1 2
2 5 4 1
1 1 0,19
Suivi Récidive locale Récidive a distance Perdu de vue
1 1 1
0 4 3
0,26 1
Tableau 10: comparaison des caractéristiques clinico-pathologiques en fonction de la nature
sécrétante (tumeurs fonctionnelles : insulinomes et les TNEP-NF) chez les 17 patients de
notre étude.
59
TNE (G1, G2, G3) CNE G3 Age < 50 ans ≥ 50 ans
5 6
1 0
Sexe Femme Homme
6 5
1 0
Nature Fonctionnelle Insulinome TNEP-NF
3 8
0 1
Localisation tumeur Tête pancréas Corps pancréas Queue pancréas Isthme pancréas
7 1 2 1
0 1 0 0
Métastases hépatiques au moment du diagnostic : Oui Non
3 8
0 1
Taille de la pièce de résection (N=10) Entre 1cm et 2 cm ≥ 2 cm
2 7
0 1
Survie globale Moins de 6 mois Entre 6 et 24 mois Entre 24 et 36 mois Entre 48 et 60 mois Entre 72 et 84 mois
1 4 2 1 1
0 0 1 0 0
Survie sans récidive Moins de 6 mois Entre 6 et 24 mois Entre 24 et 36 mois Entre 48 et 60 mois Entre 72 et 84 mois
1 4 2 1 1
0 1 0 0 0
Survie avec récidive (n=4) Moins de 12 mois Entre 24 et 48 mois Plus que 72 mois
1 1 1
1 0 0
Tableau 11: Comparaison des caractéristiques clinico-pathologiques en fonction du grade
TNE/CNE selon l’OMS 2017.
60
PATIENT : 1 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
7548 Octobre 2009
55 ans F 2 0 Diabète Douleur abdominale Vomissements Diarrhée
_ AEG Amaigrissement
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur Anapath de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
Na+ :127 K+ : 2,2
GAJ : 4,9
Masse volumineuse de l’ACE, de contours macro-nodulaires, d’écho-structures
hyperéchogène hétérogène, vascularisée au doppler, mesurant 9*7,6*8cm.
Masse de la queue et du corps du pancréas envahissant le pédicule splénique.
NON Corps et queue du pancréas
Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie NON SPG Laparotomie - Aspect d’un carcinome endocrinien pancréatique bien
différencié. - Limite d’exérèse est passée en zone saine. - présence de rares figures de mitose.
*Pas de chimiothérapie adjuvante *Chimiothérapie palliative pour la récidive
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service Score Clavien-Dindo Date et statut de dernière
consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
0j 23j 1 16/06/2013 (44 mois) Vivante
NON OUI : Métastases hépatiques (44 mois)
Récidive non opérée vivante
(114 mois)
61
PATIENT: 2
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
7494 Septembre 2009
47 ans F 1 0 Hyperthyroïdie _ Masse HCGh _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
TSH : 0,09 Hb : 9,7 ACE : 2,32 CA 19-9 : 24,91 CA125 : 21,92
_ Masse hétérogène nécrosé paraissant se développer au dépend de la queue du pancréas refoulant les structures de voisinage.
FOGD : Œsophagite stade II Varices sous cardiales sans signes rouges Boursouflure sur la face antérieure de l’antre.
Queue du pancréas
Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non SPG Laparotomie - Aspect morphologique et immunohistochimique d’un carcinome endocrine bien différencié. - Indice mitotique 3 mitoses/10 champs à fort grossissement. - Ac anti-synaptophysine, anti-chromogranine et anti-cytokératine KL1 : positif.
Non
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI : Durée de séjour en
réanimation Durée de séjour
au service Score Clavien-
Dindo Date et statut de dernière
consultation au service Récidive
locale Récidive à distance Dernières nouvelles
4 j 7 j 1 16/03/2011 ( 30 mois) Vivante
Non Non Décès en 2016 (81 mois)
62
PATIENT: 3
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
11475 Mars 2016
66 ans F 2 0 HTA Epigastralgies Vomissements
Sensibilité épigastrique _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur
ANAPATH de la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
Hb : 12,9 ACE : 2,38 CA 19-9 < 2
Masse pancréatique corporéo-caudale, hyperéchogène sans signal couleur au doppler, assez bien limitée et mesurant 27mm de grand axe.
Aspect d’un nodule hypodense de 17 mm du corps du pancréas.
Non Corps du pancréas
Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie Non SPG Laparoscopie - Aspect d’une tumeur neuroendocrine peu différencié de grade 3 de l’OMS 2010
(carcinome neuroendocrine à gdes cellules). - Présence d’E V et d’EPN. – Tranche de section pancréatiques en contact de la lésion ‘R1’. - Indice mitotique : 18 mitoses/10 champs à fort grossissement. - Ac anti chromogranine et anti synaptophysine positif. - Ac anti KI67 estimé à 40%.
* Chimiothérapie adjuvante * Chimiothérapie palliativepour la récidive
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service
Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
3 j 21 j 1 Septembre 2016 ( 7 mois ) Vivante
Non Oui : ADP latéro-aortique et en arrière du pédicule
rénale
Décès en décembre 2018
( 33 mois)
63
PATIENT: 4
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
11635 Juin 2016
67 ans H 2 0 Diabétique Tabagique
Ictère Vomissements
Sensibilité épigastrique AEG AMG
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien ACE : 5 CA 19-9 : 34
- Masse de la tête du pancréas d’environ 3 cm avec dilatation bi canalaire sans localisation secondaire.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie NON DPC Laparotomie - Profil d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de grade 1 selon l’OMS 2010.
- Présence d’EV et d’EPN. - 3N+/12N. - pT4bN1b. - indice mitotique 2 mitoses/10 champs à fort grossissement. - synaptophysine positif chromogranine faible. - KI67 5%.
Décision de la RCP : chimiothérapie adjuvante
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service
Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
3 j 15 j 1 Septembre 2016 ( 3 mois )
Vivant
_ _ Perdu de vue (3 mois)
64
PATIENT: 5
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
11602 Mai 2016
26 ans H 1 0 RAS Syndrome d’hypoglycémie _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM
Insuline : 191 ; Peptide C : nle GAJ : 0,29 ; Hb : 9,5
Nodule de la tête du pancréas. Masse de la tête du pancréas mesurant environ 2 cm prenant discrètement le contraste sans retentissement sur les vies biliaires.
Echo-endo : Petite lésion nodulaire hypoéchogène de la tête du pancréas de 12,8*15,3mm avec épaississement d’allure tumoral pyloro-bulbaire .
Tête du pancréas
Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie
d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non DPC Laparotomie - Aspect d’une tumeur neuro endocrine bien différencié du pancréas (insulinome) mesurant 1,8 cm de gd axe. - Absence d’EV ou d’EPN. - 0N+/8N. - Index mitotique 1 mitose/10 champs à fort grossissement. - Grade 1 de l’OMS 2010. - pT1N0. - KI67% <2%.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
3 j 15 j 1 10/09/2018 ( 29 mois )
Vivante
Non Non vivant ( 48 mois )
65
PATIENT: 6
INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
8160 Aout 2010
23 ans H 1 0 RAS Syndrome d’hypoglycémie _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien Peptide C : 6,31 Insuline : 8,1 GAJ : 0,8
Nodule du corps du pancréas avec épaississement de la paroi du duodénum.
nodule du corps du pancréas d’environ 1,5cm.
Non Corps du pancréas
Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non Exérèse du nodule Laparotomie -Aspect morphologique d’une tumeur neuroendocrine bien différencié.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
0 j 10 j 1 Juin 2015 ( 63 mois )
Vivant
Non Non vivant ( 105 mois) ( suivie à la consultation
d’endocrinologie)
66
PATIENT: 7
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
12477 Octobre 2017
46 ans H 1 0 Tuberculose pulmonaire traité
Ictère cholestatique Lésions de grattage AMG
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM Bil T : 56 ; Bil D : 42 GGT : 516 ; PAL : 61 ACE : 3,28 ; AFP : 2,45 CA 19-9 : 9,86
Nodule tissulaire de l’ampoule de Water et paroi médiale de D2 avec dilatation bi-canalaire et qui mesure 20mm.
Processus tumoral de la tête du pancréas avec dilatation en amont de la VBP, VBIH et du Wirsung mesurant 22mm sans extension vasculaire ni ganglionnaire.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie Non DPC Laparotomie - Aspect morphologique et IHC d’une tumeur neuroendocrine bien
différencié de grade 1 de l’OMS . - 10N-/10N. - pT3N0M0. - index mitotique 1mitose/10 champs à fort grossissement. - KI67 < 2%.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI : Durée de séjour en
réanimation Durée de séjour
au service Score Clavien-
Dindo Date et statut de dernière
consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
8 j 25 j 3a Avril 2019 ( 20 mois )
Vivant
Non Non vivant ( 24 mois )
67
PATIENT: 8
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
12073 Février 2017
31 ans F 1 0 RAS Syndrome d’hypoglycémie _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM GAJ : 0,4 ; Insuline : 50,2 Peptide C : 4,60 ACE : 0,73 CA 19-9 : 6,6
Nodule de la tête du pancréas mesurant 25mm.
Nodule de la tête du pancréas de 22*20 mm arrivant au contact de la VMS sur un angle < 50.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non DPC Laparoscopie puis petite
médiane pour les anastomoses
- Tumeur neuroendocrine bien différencié de 2*2 cm (insulinome).
- 3N-/3N. - pT1NxM0.
- sans mitoses visibles.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée de séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
3j 18 j 2 Vivant (1 mois)
_ _ Perdue de vue (1 mois)
68
PATIENT: 9
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
13021 Juillet 2018
38 ans F 1 0 RAS Douleurs de l’HCDt _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur
ANAPATH de la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM
ACE : 2,73 CA 19-9 < 2
Formation hypoéchogène arrondie de la tête du pancréas mesurant 25mm de diamètre.
Masse de l’isthme pancréatique de 30*30 mm au contact de la VMS qui reste perméable sans dilatation des voies biliaires ou du Wirsung.
Échoendoscopie : Masse pancréatique au niveau de la jonction isthme-corps hypoéchogène de 25 mm avec respect de la veine.
Isthme Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie Non DPC Laparoscopie
convertie pour saignement de la
veine porte
- aspect d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de grade G1 mesurant 2.2 cm. - présence d’EV. - 15N-/15N. - pT2N0M0. - index mitotique 1 mitose/10 champs à fort grossissement. - Ki67 2% , chromogranine A positive, synaptophysine positive.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
7j 28 j 1 Septembre 2018 ( 3 mois ) Vivante
Non Non vivant ( 10 mois )
69
PATIENT: 10 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux 12212 Juillet 2017 57 ans F 2 0 HTA Douleurs HCDt HMG AEG AMG
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM ACE : 2,97 CA 19-9 : 17,1
Nodule de la tête du pancréas avec multiples métastases hépatiques.
Nodule de la tête du pancréas de 4 cm sans dilatation des voies biliaires avec localisation secondaire hépatique intéressant le foie droit avec 3 lésions foie gauche seg I, II et III.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant
Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non Énucléation + hépatectomie droite et
métastasectomie gauche
Laparotomie - Aspect d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de 4,5cm grade 2. - Marge d’exérèse passée à 1 mm de la tumeur. - Présence d’EV. - 05N+/5N. - Localisations hépatiques multiples compatible avec une TNE bien différencié. - Une tranche hépatique passée en zone tumorale. - Ac anti-synaptophysine et anti-chromogranine : positif. - Ki67 4% - Index mitotique : moins de 2 mitoses/10 champs à fort grossissement.
Non
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service
Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
5j 20j 3a Mars 2018 ( 8 mois ) Vivante
Non Oui : récidive de métastases hépatiques -mars 2018-
Opérée : pour métastases hépatiques en 04/18 sans chimiothérapie palliative
vivante (21 mois)
70
PATIENT: 11
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
12040 Janvier 2017
54 ans F 2 0 HTA Douleurs épigastrique _ Asthénie
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM
Hb : 8,1 ACE : 1,71 CA 19-9 : 22,47
Nodule pancréatique sans dilatation de la VBP.
Lésion solide du petit pancréas sans envahissement locorégionale.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie Non DPC Laparotomie - Aspect d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de bas grade G1 de 1,5cm.
- 01N+/18N. - Ac anti-synaptophysine, anti-chromogranine et anti-CD56 : positif. - Index mitotique 1 mitose/10 champs à fort grossissement. - KI67 <2%.
*Chimiothérapie adjuvante *Chimiothérapie palliative
de la récidive non reçue suite à un problème de
prothèse biliaire.
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI : Durée de séjour en
réanimation Durée séjour au
service Score Clavien-
Dindo Date et statut de dernière
consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
4j 12j 1 Janvier 2019 ( 24 mois )
Vivante
Non Oui : hépatique et pulmonaire (mars
2019)
Adressée à l’INO pour chimiothérapie palliative
Décès en mai 2019 ( 29 mois )
71
PATIENT: 12 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
12453 Septembre 2017
47 ans F 1 0 RAS Syndrome d’hypoglycémie _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur ANAPATH de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien + IRM Peptide C : 5,46 Pro-insuline : 98,17 Insuline totale : 1624 ACE : 2,9 AFP : 1,77 CA 19-9 <2
Aspect d’une masse de la queue du pancréas mesurant 3cm.
Nodule tissulaire bien limitée qui se rehausse de façon modérée et progressive de 20mm au niveau de la queue du pancréas.
Non Queue du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-
adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non Enucléo-résection
Laparotomie - Aspect d’une tumeur neuroendocrine bien différencié du pancréas (insulinome) de 3 cm de gd axe. - Absence d’EV ou d’EPN. - Index mitotique 1 mitose/10 champs à fort grossissement. - Ki67 <3%.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
1j 15j 1 Septembre 2018 ( 12 mois )
Vivante
Non Non vivant ( 21 mois )
72
PATIENT: 13 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
9886 Septembre 2013
59 ans H 2 0 HTA + diabète Douleurs HCGh _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
ACE : 255 CA 19-9 : 131
Masse pancréatique mesurant 5cm de grand axe.
Masse corporeo-caudale du pancréas sans localisation secondaire mesurant 4*3,8cm.
Non Queue du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non SPG Laparotomie - Aspect d’un carcinome neuroendocrine peu différencié du pancréas. - Absence d’EV ou d’EPN.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
0j 11j 1 Novembre 2016 ( 50 mois )
Vivante
Non Non Perdu de vue (50 mois)
73
PATIENT: 14
INTERROGATOIRE et CLINIQUE : Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
11442 Février 2016
24 ans F 1 0 RAS Douleurs épigastriques _ _
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de
la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien ACE : 64 CA 19-9 : 21
Masse de la tête du pancréas mesurant 4cm sans dilatation des voies biliaires.
Masse de la tête du pancréas mesurant 5 cm de gd axe bien limitée sans dilatation des voies biliaires ou localisation secondaire.
Non Tête du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par
chimiothérapie Non DPC Laparotomie - Aspect morphologique et IHC dune tumeur neuroendocrine bien différencié de G2 de
l’OMS 2010 mesurant 7 cm. - Présence d’EPN. - Absence d’EV. - 14N-/14N. - pT2N0M0. - Ac anti-synaptophysine, anti-chromogranine et anti-CD56 : positif. - pas de mitose vue. - KI67 : 4%.
NON
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
4j 14j 1 Novembre 2016 ( 6 mois ) Vivante
Non Non Perdu de vue (6 mois)
74
PATIENT: 15 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
13266 Novembre 2018
78 ans H 2 0 Tabagique Ictère Lésion de grattage AMG AEG
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la tumeur ANAPATH de la
biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien GGT : 436. PAL : 768 BT : 227 BD : 182 ACE : 9,91. Ca125 : 431 CA 19-9 > 12000
Masse de la tête du pancréas avec dilatation des VBIH et VBEH.
Processus de la tête du pancréas de 7cm envahissant les vx mésentériques supérieurs avec dilatation de la VBP et des VBIH.
Non Tête du pancréas réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce de la biopsie Traitement par
chimiothérapie Non Dérivation cholédoco-
duodénale + biopsie Laparoscopie - Aspect IHC d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de grade 2 de l’OMS
2017. - Ac anti-synaptophysine, anti-chromogranine et anti-MUCI : positif. - Ki67 : 11%.
Chimiothérapie palliative
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
0j 12j 1 Janvier 2019 ( 3 mois ) Vivante
_ _ Vivant adressé à l’INO ( 6 mois )
75
PATIENT: 16 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
13243 Novembre 2018
51 ans F 1 1 RAS Douleurs abdominale Vomissements
Distension abdominale Matité à la percussion
AEG AMG
PARACLINIQUE :
Biologie Marqueurs tumoraux
Radiologie Endoscopie Siège de la
tumeur ANAPATH de la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
ACE : 0.96 CA 19-9 : 30,6 CA 125 : 310
Épanchement péritonéale de grande abondance avec des lésions hépatiques d’allure secondaire.
Épanchement intra-abdominale libre avec des nodules de carcinose péritonéale et localisations hépatique secondaire.
FOGD : présence au niveau de l’antre et duodénum d’une lésion ulcéro-bourgeonnante.
Corps du pancréas
Réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH :
Traitement néo-adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce de la biopsie Traitement par chimiothérapie
Non Biopsie par FOGD + Echo
Endoscopie
_ -profil immunohistochimique en faveur d’une TNEP bien différenciée de grade 3 de l’OMS 2017. - les cellules tumorales expriment l’Ac anti chromogranine, faiblement. anti synaptophysine et le CD56. - Ki67 : 20%.
Chimiothérapie palliative
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
_ _ _ Janvier 2019 ( 3 mois ) Vivante
_ _ Vivant Adressée à l’INO ( 6 mois )
76
PATIENT: 17 INTERROGATOIRE et CLINIQUE :
Numéro dossier Année Age Sexe ASA OMS ATCDS Signes fonctionnels Signes physiques Signes généraux
9605 Février 2013
55 ans H 2 1 Diabétique Syndrome d’hypoglycémie _ _
PARACLINIQUE : Biologie
Marqueurs tumoraux Radiologie
Endoscopie Siège de la tumeur ANAPATH de la biopsie Échographie abdominale TDM abdomino-pelvien
GAJ : 0,30 ACE : 1,80 CA 19-9 : 2,0
Masse corporéo-caudale du pancréas avec métastase hépatique.
Masse tissulaire au dépend du corps et de la queue du pancréas de 9,6*4,4 cm sans envahissement des vx avec 2 lésions secondaires hépatique au niveau du segment VII (2cm) et segment VIII (1cm).
Non Queue du pancréas Non réalisée
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET ANAPATH : Traitement néo-
adjuvant Geste Voie d’abord ANAPATH de la pièce opératoire Traitement par chimiothérapie
Non SPG + métastasectomie seg 7 et 8
Laparotomie - Aspect morphologique et IHC d’une tumeur neuroendocrine bien différencié de grade 1(Insulinome) (OMS 2010). - Ac anti-synaptophysine, anti-chromogranine et anti-KL1 : positif. - Ki67 <2%.
Chimiothérapie palliative de la récidive non opérée
localement avancée
SUITES POST-OPERATOIRES ET SUIVI :
Durée de séjour en réanimation
Durée séjour au service
Score Clavien-Dindo
Date et statut de dernière consultation au service Récidive locale Récidive à distance Dernières nouvelles
7j 28j 2 Mars 2019 ( 73 mois )
Vivant
Oui Oui : foie avril 2019 : biopsie + chimiothérapie palliative
Vivant ( 75 mois )
77
Index
mitotique (/10 CFG)
Ki67(%) Degré de différenciation Compte rendu anapath. OMS
2010 OMS 2017
Patient 1
<2 Non fait Bien Carcinome endocrinien pancréatique bien différencié
Non évaluée
Non évaluée
Patient 2
2-20 Non fait Bien Carcinome endocrinien bien différencié
Non évaluée
Non évaluée
Patient 3
2-20 >20 Peu TNE peu différenciée de grade 3 de l’OMS 2010 (CNE à gdes cellules)
CNE G3 CNE G3
Patient 4 2-20 3-20 Bien TNE bien différenciée de grade 1 selon l’OMS 2010
TNE G1 TNE G2
Patient 5
<2 <3 Bien TNE bien différenciée du pancréas (Insulinome)
TNE G1 TNE G1
Patient 6
Non fait Non fait Bien TNE bien différenciée Non évaluée
Non évaluée
Patient 7
<2 <3 Bien TNE bien différenciée de grade 1 selon OMS
TNE G1 TNE G1
Patient 8
<2 Non fait Bien TNE bien différenciée (Insulinome) Non évaluée
Non évaluée
Patient 9 <2 <3 Bien Tumeur neuroendocrine bien différenciée de grade G1
TNE G1 TNE G1
Patient 10 <2 3-20 Bien TNE bien différenciée de grade G2 TNE G2 TNE G2
Patient 11 <2 <3 Bien TNE bien différenciée de bas grade G1
TNE G1 TNE G1
Patient 12 <2 <3 Bien TNE bien différenciée du pancréas (Insulinome)
TNE G1 TNE G1
Patient 13 Non fait Non fait Peu CNE peu différencié du pancréas Non évaluée
Non évaluée
Patient 14 <2 3-20 Bien TNE bien différenciée de grade G2 selon OMS 2010
TNE G2 TNE G2
Patient 15 Non fait 3-20 Bien TNE bien différenciée de grade 2 de l’OMS 2017
- TNE G2
Patient 16 Non fait 3-20 Bien TNE bien différenciée de grade 3 de
l’OMS 2017 - TNE G3
Patient 17 Non fait <3 Bien TNE bien différenciée de grade 1 (OMS 2010)
TNE G1 TNE G1
Tableau 12: Tableau récapitulatif résumant la répartition des TNEP en fonction de leur index
mitotique, du KI67 et du degré de différenciation selon la classification de l’OMS 2010 et qui
sont reclassées selon l’OMS 2017.
78
Discussion
79
Les TNEP sont des tumeurs définies comme rares et hétérogènes ce qui
limite leur étude et la détermination de toutes leurs caractéristiques.
Notre série comprend un nombre total de 17 patients porteurs de TNEP,
variées fonctionnelles et non fonctionnelles, de malignité différente sur une
durée de 10 ans.
Dix patients ont vu leurs tumeurs classées selon l’OMS 2010. Après la
reclassification de leurs tumeurs selon la nouvelle classification de l’OMS
2017 : un seul cas de ces tumeurs a changé de grade passant de TNE G1 selon
OMS 2010 à TNE G2 selon OMS 2017. Les autres catégories n’ont pas subi de
changement de grade.
Cette nouvelle classification de l’OMS 2017 a intéressé en total 12 tumeurs
de notre série avec une répartition finale comme suit : 6 TNE G1, 4 TNE G2, 1
TNE G3 et 1 CNE G3.
I. Age, circonstances cliniques de découverte:
Dans notre série, nous avons relevé que l’âge moyen chez les patients
atteints de TNEP était de 48,47 +/- 15,82 avec des extrêmes allant de 23 à 78
ans. Ce qui est conforme aux données générales (pic de fréquence entre 40 et
60ans pour les insulinomes et une moyenne d’âge de 55ans pour les TNEP-
NF)[15, 16, 17, 18].
Plusieurs études ont montré une prédominance masculine [16, 18, 19]
contrairement à d’autres études qui ont montré une légère prédominance
féminine (jusqu’à 60%) [15, 17, 20]. Ces derniers résultats étaient concordants
avec les nôtres, où on assiste à un pourcentage de 52,9% de femmes, avec un
sex-ratio de 1,12.
80
Dans notre étude, 5 patients sur 17 avaient des TNEP à type d’insulinome.
Ces derniers ont été révélés cliniquement par les symptômes d’hypoglycémie, en
rapport avec une hypersécrétion d’insuline, ce qui définit le caractère
fonctionnel de la tumeur.
Selon une étude, 75% des insulinomes ont été révélés par la triade de
Whipple associant des signes neuro-glycopéniques survenant à jeun, une
glycémie < 0,5 g/l et la régression rapide des symptômes à l’ingestion de sucre
[23]. Ceci signe le caractère organique de l’hypoglycémie.
Par contre pour les TNEP non fonctionnelles, les circonstances de
découverte sont liées au syndrome tumoral 12 fois/12 dans notre série, dépassant
les 70% des cas décris dans la littérature [21].
Le syndrome tumoral se manifeste, dans notre série, sous forme de
douleurs abdominales (64,7%), d’amaigrissement et d’AEG (52,9% et 47,1%
respectivement), d’ictère (23,5%) et de masse abdominale (11,8%) également
retrouvés sur plusieurs séries [20, 22, 23].
L’ensemble de ces symptômes peuvent résulté d’une part de l’évolution
chronique de la TNE, connue par sa progression plutôt lente et moins agressive à
la différence des autres carcinomes pancréatiques. D’autre part l’apparition de
ces symptômes peut être liée à la maladie métastatique. Ces deux raisons
expliquent le retard de diagnostic clinique des TNEP-NF, en plus de l’absence
des signes cliniques spécifiques dû à la nature non sécrétante de la tumeur.
Dans notre série, le nombre de cas présentant des métastases au moment du
diagnostic est de l’ordre de 3 cas sur 17. Dans les deux tiers des cas, les
métastases étaient diagnostiquées sur des TNEP non fonctionnelles.
81
II. L’apport de la biologie et de l’imagerie dans le diagnostic:
1. Biologie :
Dans notre étude, le diagnostic des cas d’insulinomes est posé 4 fois/5 par
des dosages simultanés de la glycémie, de l’insulinémie et du peptide C.
Affirmant l’hypoglycémie organique par hyperinsulinisme endogène.
Un cas n’en a pas bénéficié devant une clinique évocatrice rejoignant une
imagerie concluante du diagnostic d’insulinome.
Dans notre série on n’a jamais eu recours à l’épreuve de jeûne ni au
freinage par hypoglycémie insulinique, dans la littérature ce dernier test plus
discriminatif est utilisé dans des cas où le diagnostic est plus difficile [24].
La confirmation biologique du diagnostic d’insulinome se base sur : une
glycémie inférieure à 0,5 g/L associée à une élévation de l’insulinémie
supérieure à 36 pmol/L et une élévation du taux de peptide-C supérieur à
200pmol/L [49].
Dans notre étude, aucun des patients porteurs de TNE non fonctionnelles,
n’a bénéficié de bilan hormonal préopératoire, en raison de l’absence de la
symptomatologie endocrinienne de ces tumeurs.
Dans notre étude, hormis le bilan de l’activité sécrétoire hyperinsulinique,
aucun autre dosage de biomarqueurs n’a été demandé en préopératoire à visée
diagnostic, notamment : la chromogranine A (CgA) sanguine et Acide 5-
hydoxy-indol-acétique (5 HIAA) urinaire.
Ces biomarqueurs peuvent avoir un intérêt pour reconnaître une TNEP non
sécrétante (non fonctionnelle) ou pour suivre son évolution sous traitement anti
mitotique.
82
Selon une étude, les taux plasmatiques de CgA reflétaient le volume
tumoral et semblaient également corréler avec la progression ou la réponse de la
tumeur au traitement [25].
Le taux de la CgA dépend du volume tumoral, du siège de la tumeur et de
la nature de la sécrétion. Normalement le taux de CgA doit être inférieur à 100
ng/ml. Sa sensibilité est de l'ordre de 70-80 % pour les TNEP. Sa sensibilité est
meilleure pour les tumeurs fonctionnelles que pour les tumeurs non
fonctionnelles et également pour les tumeurs indifférenciées [50,52,53].
La CgA est un marqueur non spécifique. Son taux peut être augmenté à
l’occasion d’autres lésions : les autres tumeurs neuroendocrines (bronches, etc.),
les phéochromocytomes, les paragangliomes, les carcinomes médullaires de la
thyroïde, les adénomes parathyroïdiens et hypophysaires; les cancers
pulmonaires à petites cellules ; les adénocarcinomes de prostate. L’insuffisance
rénale, l’hypergastrinémie, la prise d’inhibiteur de la pompe à protons, même à
faible dose, induisent également une élévation de CgA [50,51,53].
L’Acide 5-hydroxy-indol-acétique (5 HIAA) est le produit du catabolisme
de la sérotonine (5-HT ou 5- hydroxytryptamine). Sa valeur normale de 5 à 45
μM/24h ou de 0,7 à 3,60 μM/mM créatinine.
Le 5-HIAA urinaire est le plus spécifique (88 %), mais sa sensibilité n’est
que de 35% [50,53]. Toutefois, la prise de lévodopa, d’aspirine, ou de dérivés
thiazidiques peut être à l’origine de faux négatifs. Enfin, le 5-HIAA est élevé
dans 14 % chez la population normale [50,53].
Selon les données de la littérature [26] des niveaux urinaires élevés de 5-
HIAA ont été trouvés chez 85% des patients ayant des tumeurs carcinoides
83
pancréatiques avec une sensibilité immunocytochimique de la sérotonine de
100%.
2. Imagerie : 2.1. Echographie :
L’échographie est l’examen de première intention dans notre étude, qui a
pu révéler la tumeur primitive chez 12cas/17. Les résultats de l’échographie sont
en concordance avec ceux du scanner 12fois/12. Cependant son intérêt reste
limité car l’échographie est opérateur-dépendant et reste toujours supplantée par
le scanner qui permet le bilan de résécabilité.
L’aspect typique d’une TNE est celui d’une masse hypoéchogène bien
limitée [27].
2.2. Tomodensitométrie (TDM) :
Dans notre étude, la TDM abdominale a été réalisée chez tous les patients
et une TDM TAP chez 13 patients/17.
La TDM a pour but :le diagnostic de la TNEP et le bilan d’extension loco-
régionale et à distance pour les éventuelles métastases (hépatique, mésentérique
et ganglionnaire), ainsi que la surveillance et l’évaluation de la réponse
thérapeutique.
La TDM a révélé la tumeur primitive dans 100% des cas dans notre série.
Elle nous a permis d’étudier les rapports de la tumeur primitive et de détecter les
métastases hépatiques. Elle a aussi révélé tous les cas d’insulinomes mesurant en
moyenne 2,66cm.
La localisation des insulinomes de notre série rejoigne celle des données de
la littérature, soit une topographie tumorale légèrement préférentielle pour la tête
84
du pancréas [21]. L’insulinome était unique dans 100% des cas de notre étude
contre 85 à 90% selon les données de la littérature [21].
La localisation des TNE non fonctionnelles est céphalique dans 50% des
cas (50% habituellement [21]) et corporéo-caudale dans 42% des cas de notre
étude.
Les données de la littérature [28] retrouvent un pourcentage de 40% des
insulinomes qui ne sont pas identifiés par le scanner et ceci est directement lié à
la taille de la tumeur et le pouvoir de résolution restant infra-centimétrique.
Dans la forme typique, les TNEP fonctionnelles sont hypervascularisées.
Elles sont visibles en TDM sous forme d’un nodule bien limité, spontanément
hypodense ou isodense. Après l’injection de produit de contraste, à la phase
artérielle et/ou pancréatique, le nodule est hyperdense. Cette hyperdensité
persiste généralement, de façon plus faible, à la phase veineuse portale, c’est
l’aspect le plus fréquent dans les insulinomes [27].
Enfin, les tumeurs non sécrétantes sont le plus souvent hétérogènes sur la
TDM, de grande taille, partiellement nécrotiques et très souvent associées à une
thrombose de la veine mésentérique supérieure et/ou du tronc porte.
L'extension aux éléments de voisinage, la présence d'adénopathies
volumineuses ou de métastases hépatiques permettent d'emblée d'affirmer la
malignité [27].
2.3. IRM :
Dans notre étude, une IRM abdominale a été demandée chez 10 patients
pour la caractérisation des métastases hépatiques.
85
L’IRM est plus performante que la TDM et que la scintigraphie des
récepteurs à la somatostatine (SRS) pour la détection des lésions à distance, en
particulier des métastases hépatiques. Dans une étude incluant 64 patients
diagnostiqués de TNE bien différenciées, ces trois techniques IRM, TDM et
SRS avaient permis de détecter respectivement 394, 325 et 204 métastases
hépatiques. Le nombre de métastases détectées était significativement plus élevé
avec l'IRM qu'avec le scanner (p=0,02) et le SRS (p<0,001) [47].
L’IRM pancréatique a une bonne sensibilité pour la détection des TNEP,
notamment celles mesurant plus de 2 cm. Bien que l’ajout des séquences de
diffusion ait permis d’améliorer sa sensibilité pour des lésions de plus petite
taille, sa sensibilité reste inférieure à celle de l’écho-endoscopie dont elle est
complémentaire [48].
2.4. Echo-endoscopie (EE) :
Dans notre étude, trois patients ont fait une écho-endoscopie avant
hospitalisation. Chez une patiente, l’EE a été réalisée après une FOGD dans un
but d’évaluer l’envahissement pariétal et locorégional devant une TNE non
fonctionnelle.
Chez les deux autres patients, l’EE a retrouvé des petites lésions nodulaires
d’aspect hypoéchogène une siègeant au niveau de la tête du pancréas mesurant
1,5 cm et l’autre au niveau de l’isthme du pancréas mesurant 2,5 cm.
L’EE ne sera discutée qu’en deuxième intention pour les tumeurs de petite
taille infra-centimétriques mal vues par les autres techniques conventionnelles :
comme l’échographie trans-pariétale, le scanner hélicoïdal et l’IRM.
86
Par ailleurs, le progrès de la biopsie guidée sous EE permet de confirmer
cytologiquement le diagnostic porté par l’image échoendoscopique [45].
L’EE peut être peu sensible, en cas de lésions pancréatiques de petite taille
et isoéchogènes, l’utilisation de haute fréquence (10 ou 12 MHz) peut aider au
diagnostic de telles lésions (le plus souvent il s’agit de gastrinome) [45].
Les faux-positifs de l’EE sont dus le plus souvent à la présence des
adénopathies péripancréatiques ou à une rate accessoire dans le parenchyme de
la queue du pancréas [45].
A l’EE, l’insulinome se présente comme une lésion ronde de 1 à 2 cm de
diamètre, à contours nets le plus souvent iso-ou hypoéchogène au parenchyme
pancréatique adjacent. La sensibilité de l’EE pour le diagnostic d’insulinome est
de 93 % [45].
La place de l’EE en cas de TNE non fonctionnelle est ici différente, parce
qu’elle apporte dans 75 % des cas le diagnostic des lésions secondaires
hépatiques ou ganglionnaires sans primitif retrouvé sur les examens
conventionnels (fibroscopie gastrique, coloscopie, scanner thoraco-abdomino-
pelvien) [45].
L’EE retrouve dans environ 60 % des cas une tumeur pancréatique
localisée soit au niveau du processus uncinatus, soit au niveau de la queue [45].
La biopsie guidée de la lésion confirmera le diagnostic histologique de TNE ou
de carcinome neuroendocrine peu différencié [45].
L’impact thérapeutique est très important, car la chimiothérapie peut
induire des réponses complètes, notamment avec l’association cisplatine–
étoposide [45].
87
L’aspect échoendoscopique des TNEP est stéréotypé, il s’agit quasi
toujours de masse arrondie, à contours nets, iso ou hypoéchogène souvent de
petite taille (< 3 cm de diamètre).
En cas de TNE ou de carcinome neuroendocrine peu différencié non
métastatique, rien ne les différencie d’un adénocarcinome en dehors de la
ponction guidée, l’impact thérapeutique est aussi très important [45].
Rôle de la ponction sous échoendoscopie :
Le diagnostic de TNE peut être obtenu par ponction sous EE. Sur le
matériel de ponction, deux étapes sont cruciales : le diagnostic et l’évaluation
pronostique.
Le diagnostic de TNE peut être obtenu sur microbiopsies et/ou sur
cytologies monocouches. La cytologie conventionnelle par étalement est
insuffisante, ne permettant pas d’examens complets. Le diagnostic repose sur
l’aspect morphologique des cellules relativement régulières, l’architecture ne
peut être retrouvée que sur des ponctions réalisées avec des aiguilles de gros
calibre (19 G).
Le diagnostic positif repose sur des immunodétections : chromogranine A,
synaptophysine, CD56.L’évaluation du pronostic à partir de ces échantillons est
un vrai challenge, mais paraît très importante pour la prise en charge
thérapeutique des patients [45].
AU TOTAL :
C’est un important outil diagnostic chez un patient suspect de TNEP, en
effet c’est le plus performant pour le diagnostic de localisation de ces tumeurs.
88
L’EE est particulièrement importante pour la localisation des TNEP de
petite taille, qui s’avèrent être habituellement des insulinomes et des
gastrinomes.
De plus les insulinomes ne sont pas mis en évidence à la scintigraphie à
l’octréotide en raison de leur faible densité en récepteurs à haute affinité à la
somatostatine [30,31].
Cet examen permet d’évaluer l’envahissement pariétal et locorégional
(ganglions pédiculaires et péripancréatiques) [33].
L’EE avec ponction est justifiée lorsque l’on trouve une lésion inopérable
d’emblée pour confirmer le diagnostic, permet d’évaluer et de déterminer le
grade histologique de la tumeur ainsi de différencier les TNEP surtout non
fonctionnelles des adénocarcinomes [30,34]. La sensibilité de la ponction pour
le diagnostic positif de TNE est de 90 % [32].
2.5. Octreoscan :
Dans notre étude aucun patient n’a bénéficié d’un octréoscan.
L’octréoscan est utile dans le bilan pré-thérapeutique et dans la surveillance
après la chirurgie curative pour la détection des récidives (vérifier la disparition
complète de la fixation).
Une des limites de cet examen, hormis son coût, est la possibilité de faux
positifs par artéfacts digestifs, rénaux ou spléniques. Ou par une inflammation
chronique ou aigue, des antécédents de radiothérapie pulmonaire, d’autres
pathologies tumorales. Ou la réalisation trop précoce par rapport à une chirurgie
d’exérèse (au moins un mois de délai) [35].
89
Le manque de précision anatomique représente également une limite de cet
examen, celui-ci peut être nettement amélioré par fusion avec le scanner [36].
III. Traitement chirurgical :
Dans notre étude (N=17), la chirurgie était le traitement de première
intention devant les tumeurs jugées résécables.
Un patient avait une tumeur jugée non résécable parce que localement
avancée avec la présence de métastases hépatiques bi-lobaires et une carcinose
péritonéale au moment du diagnostic initial, contre-indiquant tout geste
opératoire.
Devant ce tableau il a bénéficié d’une chimiothérapie palliative d’emblée.
Les 16 patients restants ont été opérés :
Un seul patient a bénéficié d’une chirurgie palliative, devant une
tumeur localement avancée avec un envahissement vasculaire. La
chirurgie était à type de dérivation cholédoco-duodénale réalisée pour
un drainage biliaire devant l’ictère mais aussi pour améliorer son état
nutritionnel pour une chimiothérapie palliative.
Quinze patients ont reçu une chirurgie curative: le type de geste de
résection chirurgicale était déterminé par la localisation et l’extension
de la tumeur.
Les différentes interventions qui ont été pratiquées dans notre série sont :
1. Une DPC dans 46,7% (n=7) des cas : qui représente l’intervention de
référence dans les cancers de la tête du pancréas.
90
Dans notre étude, la DPC a été pratiquée pour 2 insulinomes et 5 TNE non
fonctionnelles. La DPC était réalisée à cause de la proximité de ces tumeurs du
canal pancréatique principal avec une dilatation en amont des voies biliaires et
leur profil malin (pour les TNEP-NF) selon TNM mais non métastatique,
classées dans la majorité des cas T4, T3 ou T2 dans 71,4%.
Les sept DPC réalisées (dont deux par cœlioscopie) avaient toutes des
marges de résection saines (R0).
2. Une SPG a été réalisée dans 33,3% (n=5) des cas, réservée aux
tumeurs localisées en dehors de la tête du pancréas. Ces 5 tumeurs
avaient des tailles supérieure ou égale à 2cm et non accessibles à une
énucléation.
Les 5 SPG réalisées, avaient dans 80% des marges de résection saines
(RO). Sauf chez un seul cas, chez qui la SPG était réalisée par cœlioscopie, avec
une résection R1 sur la tranche de la section pancréatique sans curage
ganglionnaire. Ce patient a été adressé pour chimiothérapie adjuvante. Il a
présenté une récidive à 7 mois d’intervalle non locale plutôt à distance sous
forme des ADP latéro-aortiques et en arrière du pédicule rénal.
3. Une énucléation (tumorectomie) a été réalisée dans 20% (n=3) des
cas.
Les trois lésions étaient à priori bénignes de petite taille, localisées à
distance du Wirsung et à la surface du pancréas. Dans notre série, deux de ces
énucléations étaient réalisées pour des insulinomes.
Les trois énucléations ont été réalisées par laparotomie et avaient toutes une
limite saine (marges R0).
91
IV. L’apport de l’immunohistochimie dans l’étude
anatomopathologique:
Dans notre série, l’immunohistochimie constituait une étape fondamentale
dans l’étude anatomopathologique. Elle représente actuellement, la technique la
plus couramment utilisée pour affirmer le diagnostic de TNE et pour en
caractériser les sécrétions. L’immunohistochimie s’appuie sur un
immunomarquage positif pour au moins deux des trois marqueurs suivants : la
chromogranine A (CgA), la synaptophysine et l’anti CD56 (Ac anti N-CAM)
pour affirmer le diagnostic de TNEP.
Les marqueurs les plus utilisés dans notre série étaient la chromogranine A
et la synaptophysine demandées chez 10 patients et l’anti CD56 demandé chez 3
patients.
Le marquage à l’anti CgA a été positif à 100% sauf chez un seul patient où
elle était faiblement exprimée en raison du grade peu différencié de la tumeur.
La CgA est un marqueur tissulaire très spécifique de la différenciation
neuroendocrine, elle est fortement exprimée dans la grande majorité des TNEP
bien différenciées. Sa sensibilité est faible dans les tumeurs peu différenciées ou
elle est souvent indétectable [37,38,39,40,41].
Le marquage à l’anti synaptophysine était positif à 100% chez tous les
patients. C’est un marqueur plus sensible que la chromogranine A dans la
différenciation neuroendocrine. Elle est particulièrement exprimée par les TNE
peu différenciées, mais moins spécifique, parce qu’elle peut être exprimée par
d’autres tumeurs. [37,38,39,40,41]
92
L’anticorps anti CD56 (reconnu par l’anticorps anti N-CAM) a été
demandé en 2ème intention chez trois cas avec un taux de positivité à 100%. Il a
été demandé devant des formes peu différenciées qui n’exprimaient pas
fortement la chromogranine A et chez qui la synaptophysine seule était
détectable.
L’anticorps anti CD56 a une sensibilité importante pour les TNE peu
différenciées. Une positivité de l'anti CD56 ne doit pas être interprétée en dehors
du contexte morphologique et du reste du phénotype de la tumeur parce qu’il
manque de spécificité, exprimé aussi par de nombreuses autres tumeurs.
V. Classification OMS 2010 :
La classification de l’OMS de 2000 modifiée en 2004 pour les TNE du
pancréas est remplacée ensuite par la classification histopronostique OMS 2010
puis récemment par l’OMS 2017. La classification OMS 2010 se base sur les
grades histologiques proposés par l’European Neuroendocrine Tumor Society
(ENETS) publiés en 2006, et comprend l’évaluation du nombre de mitose pour
dix champs à grande focale et la différenciation histologique traduite par l’indice
de prolifération Ki67. Elle distingue quatre catégories de tumeurs : TNE G1,
TNE G2, CNE G3 et MANEC.
Dans notre étude, seulement 10 cas ont été classés selon la classification
OMS 2010 et 2 cas ont été classés d’emblée selon la nouvelle classification
OMS 2017. Dans trois situations : l’index mitotique et l’indice Ki67 ont été
discordants chacun désignait un grade différent, dans ces cas-là, la valeur la plus
élevée des deux était retenue pour l’établissement du grade final.
93
Nous avons ainsi obtenu 9 cas de TNE bien différenciées réparties comme
suit : 7 cas de TNE G1, 2 cas de TNE G2. Un cas seulement de CNE peu
différencié et aucun cas de carcinome mixte adéno-neuroendocrine (MANEC)
n’a été retrouvé.
VI. Nouvelle classification OMS 2017 :
Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques sont caractérisées par leur
inclusion dans deux classifications OMS distinctes, rédigées par des équipes
différentes et publiées à des dates différentes : celle des tumeurs digestives, dont
la dernière édition date de 2010 et dont la prochaine révision n’est pas encore
programmée, et celle des tumeurs des organes endocrines, dont la dernière
édition vient d’être publiée au mois de juillet 2017 [5].
Intérêt de la classification OMS 2017 : [5]
1. Une nouvelle catégorie : les tumeurs neuroendocrines G3 :
La définition de cette nouvelle catégorie est simple : il s’agit des tumeurs
de morphologie encore bien différenciée mais dont les capacités prolifératives
sont élevées, correspondant à un grade G3 (le grade G3 est défini par un index
mitotique > 20 et/ou un index Ki-67 > 20 %).
2. La modification du seuil G1/G2 : 2 ou 3% :
La valeur de l’index Ki- 67 correspondant au grade G1 doit être ≤ 2 % alors
que, pour le grade G2, elle doit être ≥ 3 %.
Comment donc classer une tumeur dont l’index Ki-67 serait compris
entre 2 et 3%.
94
Les rédacteurs de la classification OMS 2017 ont pu trancher et désormais,
le seuil distinguant G1 de G2 est fixé à 3 % : strictement <3 % pour G1, ≥3 %
pour G2.
3. Le changement de terminologie de MANEC à MiNEN :
Le terme de MANEC (mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, carcinome
mixte adéno-neuroendocrine) a été introduit en 2010 pour désigner les tumeurs
mixtes associant un contingent neuroendocrine à un contingent non
neuroendocrine, de nature adénocarcinomateuse . Pour justifier le diagnostic de
tumeur mixte, le contingent minoritaire doit représenter moins de 30 % du
volume tumoral.
Pour trois raisons, la classification 2017 propose d’adopter une nouvelle
terminologie, plus large, celle de tumeur mixte neuroendocrine—non
neuroendocrine. L’acronyme anglo-saxon est MiNEN (Mixed NEuroendocrine
non neuroendocrine Neoplasm). En revanche, le seuil de 30 % pour le
contingent minoritaire est maintenu pour justifier le diagnostic de tumeur mixte.
- La première est que le contingent associé au contingent neuroendocrine
n’est pas toujours de nature maligne : l’existence de polypes intestinaux
associant un contingent adénomateux et un contingent neuroendocrine
en est le meilleur exemple.
- La deuxième est que, dans certaines tumeurs mixtes, le contingent
associé au contingent neuroendocrine n’est pas de nature
adénocarcinomateuse : dans le pancréas, il existe ainsi des exemples de
tumeurs mixtes associant un contingent neuroendocrine et un contingent
acineux.
95
- Enfin, la troisième raison est que le terme de carcinome mixte adéno-
neuroendocrine implique, si l’on respecte strictement la terminologie
OMS, que le contingent neuroendocrine soit de nature peu différenciée :
ce n’est pas toujours le cas et il existe des exemples de tumeurs mixtes
où le contingent neuroendocrine est bien différencié.
Dans notre service, nous avons confronté les nouveaux critères de la
classification de l’OMS de 2017 à une analyse rétrospective afin d’évaluer
l’intérêt pronostique de cette classification en séparant les patients en 4 groupes
(TNE G1, TNE G2, TNE G3 et CNE G3).
Un seul cas sur 10 a changé de grade passant de TNE G1 selon OMS 2010
à TNE G2 selon OMS 2017. Les autres catégories n’ont pas subi de changement
de grade.
Dans notre série, pour la nouvelle catégorie TNE G3 ajoutée au terme de la
nouvelle classification OMS 2017. On a retrouvé une seule tumeur dans cette
classe qui a été d’emblée classée selon OMS 2017. De ce fait, on n’a pas pu
bénéficier dans notre étude d’un recul pour évaluer l’intérêt pronostique de cette
classification. En raison du petit nombre de notre série, ainsi que devant la faible
incidence de ces tumeurs et devant l’application récente de cette nouvelle
classification : on n’a pas pu profiter des intérêts de cette classification. Ses
intérêts se résument dans l’amélioration de la prise en charge thérapeutique mais
aussi dans l’appréciation des facteurs pronostiques de survie pour la validation
de cette nouvelle classification OMS 2017.
Une analyse multi-variée à partir d’une étude rétrospective mono-centrique
de 74 cas [46] sur la survie globale faisait ressortir tous les stades de la nouvelle
classification, par rapport aux TNE G1, comme facteurs pronostiques de survie.
96
Ce qui ne ressort pas avec la classification OMS 2010 où seul le stade CNE G3
était un facteur indépendant influençant la survie.
Les comparaisons des courbes de survie retrouvaient une survie
significative pour les lésions TNE G1 et TNE G2 en comparaison des autres
stades. Les lésions TNE G3 ne présentaient pas de différence significative dans
la comparaison des courbes de survie avec les lésions CNE G3 [46].
Concernant l’analyse de la survie sans récidive, les lésions de bas grades
(TNE G1 et TNE G2) présentent un risque de récidive plus faible que les lésions
de grade3 [46].
De plus, les lésions classées TNE G3 présentaient une survie sans récidive
significativement meilleure que les lésions CNE G3 (p=0,032) [46].
Ces résultats renforcent l’intérêt pronostique de la différenciation tumorale
en plus des grades de l’ENETS [5] et semble suggérer que la classification OMS
2017 est plus discriminante. Le faible effectif de patients dans les groupes TNE
G3 et CNE G3 imposent une précaution sur ses résultats qui doivent être
confirmés par une étude de plus grande envergure [46].
VII. Facteurs pronostiques de survie :
Les patients avec des TNEP ont généralement un pronostic meilleur que les
patients atteints d’un adénocarcinome du pancréas [54,55].
Plusieurs facteurs pronostiques sont déterminés parmi lesquels, le siège de
la tumeur primitive, le volume et le stade tumoral au moment du diagnostic ainsi
que le grade et le degré de différenciation sont les facteurs pronostiques majeurs
communs aux TNE [56,57,58].
97
1. La taille tumorale :
La taille de la tumeur primitive est un élément important du pronostic.
La taille des tumeurs neuroendocrines non métastatiques est inférieure à
celle des tumeurs s'accompagnant de localisations secondaires [66].
Ce critère ne peut être utilisé seul pour prédire avec certitude le caractère
bénin ou malin des TNEP [66].
2. Les métastases :
La présence de métastases est associée à un pronostic péjoratif.
Les sites métastatiques les plus fréquents sont le foie, suivi des
adénopathies régionales, du péritoine (17–33 %), de l’os (4–15 %) et du poumon
(5–14 %) [64,65].
3. Le caractère fonctionnel :
La présence et le type de sécrétion hormonale tumorale sont importants à
prendre en compte pour le classement pronostique de ces tumeurs, ainsi que
l'existence d'une NEM1 [63].
Les insulinomes sont bénins dans plus de 90 % des cas. Les TEP non
fonctionnelles présentent également fréquemment des métastases au moment du
diagnostic, en raison de leur traduction clinique tardive [63].
4. La différenciation tumorale :
La différenciation tumorale est un critère majeur intervenant dans le
pronostic des tumeurs neuroendocrines. La classification OMS 2017 des
tumeurs neuroendocrines sépare les tumeurs neuroendocrines bien différenciées
des carcinomes neuroendocrines peu différenciées.
98
Les TNE peu différenciées sont rares, elles correspondent à des tumeurs
malignes au pronostic défavorable.
La survie médiane est d’environ 223 mois chez les patients ayant des
formes localisées, 111 mois pour les formes régionales et 33 mois pour les
formes métastatiques [56].
Pour les CNE peu différencié, les survies médianes sont respectivement de
34– 38 mois, 15–16 mois et 5–6 mois en cas de stade localisé, régional et
métastatique [56,67].
5. L’index de prolifération Ki67 :
L'index de prolifération est important à prendre en compte pour le
classement pronostique des tumeurs neuroendocrines.
Il a été montré dans la plupart des études, que l’index de prolifération Ki67
est inversement corrélé avec la survie. En effet, un indice Ki67 bas serait lié à
une progression tumorale lente de pronostic favorable. Et l’inverse est vrai : un
indice Ki67 élevé témoigne d’une prolifération tumorale rapide et par
conséquent un plus mauvais pronostic [60,61,62].
6. L’index mitotique :
L’index mitotique est également un facteur pronostic indépendant pour les
TNEP, selon Liangtao Ye [43], les taux mitotiques élevés étaient statistiquement
appropriés à une plus mauvaise survie.
99
7. Grade histologique :
Une étude épidémiologique réalisée au Pays-Bas sur des TNE de toutes
localisations trouvait une survie fortement associée au grade histologique: la
survie à 5ans était de 80%, 63%, 20% et 6%, pour les G1, G2, G3 grandes
cellules et G3 petites cellules respectivement [59].
La principale limite de notre étude est la petite taille de notre série, chose
qui nous a empêché de réaliser toute analyse statistique.
Notre travail aura le mérite d’avoir établi une fiche d’exploitation
exhaustive incluant les différents volets diagnostique, thérapeutique mais aussi
la surveillance des patients pour une prise en charge globale de qualité. Ce
travail propose de réfléchir à bénéficier les TNEP d’une étude multicentrique
intéressant tous les services de chirurgie viscérale. Cette dernière aura pour but
d’augmenter l’effectif des cas étudiés et d’avantager ainsi leur approche
diagnostique, thérapeutique mais aussi pour la validation de la nouvelle
classification de l’OMS 2017 et des facteurs pronostiques de survie.
100
Conclusion
101
Les TNE pancréatiques sont des tumeurs rares, mais leur incidence est en
nette augmentation ces dernières années. Ceci serait dû à une meilleure
connaissance de ces tumeurs dont le diagnostic devient plus aisé avec
l’avènement de nouvelles techniques morphologiques et biologiques.
La place de l’anatomopathologie reste primordiale et indispensable pour le
diagnostic des TNE. Elle permet en effet, de distinguer les tumeurs bien
différenciées des CNE peu différenciés qui sont deux entités très différentes
aussi bien sur le plan thérapeutique qu’évolutif.
La chirurgie, seul traitement curatif, doit toujours être discutée
initialement, et secondairement, après obtention d'une réponse thérapeutique.
L'exérèse chirurgicale de la tumeur primitive est classiquement recommandée
pour les TNEP bien différenciées localisées. Pour les TNEP métastatiques peu
différenciées, dont le pronostic est mauvais, la chimiothérapie de référence est
l’association cisplatine-VP16 (etoposide).
Les principaux facteurs pronostiques incluent le stade tumoral, le volume
métastatique, la différentiation histologique et l’indice de prolifération.
Les TNE pancréatiques est une tumeur rare qui nécessite :
Une décision en RCP.
De développer des réseaux et des centres d’excellence.
D’établir un référentiel national adapté à nos moyens diagnostique et
thérapeutique.
102
Résumés
103
Résumé
Titre: Les tumeurs neuroendocrines du pancréas : expérience du service de la chirurgie “A”
à la lumière de la nouvelle classification OMS 2017.
Auteur: KASSOU Oumaïma
Mots clés: Tumeurs neuroendocrines du pancréas, tumeurs fonctionnelles, tumeurs non
fonctionnelle, chirurgie, nouvelle classification OMS 2017.
Introduction: Les TNEP représentent 1-5% de l’ensemble des TNE et environ 1% des
tumeurs pancréatiques. L’objectif de cette thèse est d’introduire la classification OMS 2017 et de
rapporter les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, anatomo-
pathologiques et évolutives d’une série de cas de TNEP traitée dans notre service.
Matériels et méthodes: C’est une étude rétrospective menée au service de chirurgie “A” de
l’Hôpital Avicenne de Rabat, incluant les patients diagnostiqués de TNEP histologiquement
prouvé. Etalée sur une période de 10 ans entre Janvier 2009 à Décembre 2018. Toutes les données
cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives ont été étudiées.
Résultats: 17 cas de TNEP ont été colligés. L’âge moyen était de 48,47 +/- 15,82 ans avec
un Sex-Ratio de 1,12. Les patients sont répartis en 5 TNEP fonctionnelles révélées par les
symptômes d’hypoglycémie et 12 TNEP non fonctionnelles révélées par un syndrome tumoral.
La duodénopancréatectomie céphalique était la technique la plus utilisée (46,7%), suivi de
la spléno-pancréatectomie gauche (33,3%) et l’énucléation (20%).
Dans 17,7% des cas, le traitement était complété par une chimiothérapie adjuvante.
Après une reclassification selon la classification OMS 2017: 35,3% des tumeurs ont été
classées TNE G1, 23,5% des tumeurs TNE G2, 5,9% des tumeurs TNE G3 et 5,9% des tumeurs
CNE G3 avec 29,4% des TNE indifférenciées.
En général, l’évolution était favorable avec un taux de survie globale à 4 ans de 40%.
Conclusion: Grâce à une meilleure connaissance des caractéristiques cliniques, biologiques
et histopronostiques, les options de traitement ont connu de nombreux progrès ces dernières
années permettant une meilleure prise en charge des TNEP.
104
Abstract
Title: Pancreatic neuroendocrine tumors : the experience of the “A” visceral surgery department in the light of the new WHO 2017 classification.
Author: KASSOU Oumaïma
Key words: Pancreatic neuroendocrine tumors, functional tumors,
non-functional tumors, surgery, the new WHO 2017 classification.
Introduction: PNETs represent 1-5% of all NET and about 1% of pancreatic tumors. The objectif of this study is to firstly introduce the update of the new WHO 2017 classification and to report epidemiological, clinical, paraclinical, therapeutic, anatomopathological and evolutive characteristics of cases of PNETs treated in our service.
Material and Method: It is a retrospective study conducted in the department of visceral surgery “A” of the Avicenne Hospital of Rabat including all the patients diagnosed with the PNETs histologically proven. Over 10 years from January 2009 to December 2018. All clinical, paraclinical, therapeutic and evolutionary parameters were collected and studied.
Results: 17 cases of PNETs were collected. Mean age was 48,47 +/- 15,82 years with a Sex-Ratio of 1.12. The cases were divided into 5 functional PNETs revealed by the symptoms of hypoglycemia and 12 non-functional PNETs were by a tumor syndrome.
The cephalic pancreaticoduodenectomy was the most common operative procedures performed (46,7%), followed by the left sided splenopancreatectomy (33,3%) and surgical enucleation (20%).
In 17,7% of cases, the treatment was supplemented by an adjuvant chemotherapy.
After reclassification according to the new WHO 2017 classification : 35.3% of tumors were classified as NET G1, 23.5% of tumors NET G2, 5.9% of tumors NET G3 and 5.9% of tumors NEC G3 with 29.4% of undifferentiated NETs.
In general the evolution was favorable with a 4year overall survival rate of 40%.
Conclusion: The better knowledge of the clinical, biological and histopronostic characteristics, there have been many improvements in treatment options over the past few years, allowing better management of PNETs.
105
: أ""
2017
:
: أ
2017
: أ 15% أ
2017
أ
: أ"
2009 2018
: 17 أ
48.47 +\ 15.82 1.12 . 5
أ 12
أ
46.7%
33.3% %20
17.7%
2017 : أ
أ64.7%. %5.9
4 %40
: أ
أ.
106
Annexes
107
Tableau : signification et unités des bilans biologiques
Signification : Unités :
Na+ : natrémie
K+ : kaliémie
GAJ : glycémie à jeun
TSH : thyroid stimulating hormone
Hb : hémoglobine
BT : bilirubine totale
BD : bilirubine directe
BI : bilirubine indirecte
GGT : gamma glutamyl transférase
PAL : phosphatases alcalines
Marqueurs tumoraux :
ACE : antigène carcinoembryonnaire
CA19-9 : antigène carbohydrate 19-9
AFP : alpha foeto-protéine
CA 125 : antigène carbohydrate 125
Insuline
Peptide C
Pro-insuline
mEq/l
mEq/l
g/l
uUI/ml
g/dl
mg/l
mg/l
mg/l
UI/l
UI/l
ug/l
UI/ml
ng/ml
UI/ml
uUI/ml
ng/ml
pmol/l
108
SCORE ASA
État de santé du patient Score
Patient sain, en bonne santé. C’est à dire sans atteinte
organique, physiologique, biochimique ou psychique.
1
Maladie systémique légère, patent présentant une
atteinte modérée d’une grande fonction, par exemple :
légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.
2
Maladie systématique sévère ou invalidante, patient
présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui
n’entraine pas d’incapacité, par exemple : angine de
poitrine modérée, diabète, hypertension grave,
décompensation cardiaque débutante.
3
Patient présentant une atteinte sévère d’une grande
fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital,
par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance
systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique,
cardiaque…)
4
Patient moribond dont l’espérance de vie ne dépasse pas
24h, avec ou sans intervention chirurgicale
5
Tableau : score ASA
109
SCORE OMS
Grade Définition
100% à 90% 0 Activité extérieure normale sans restriction.
80% 1 Réduction des efforts physiques intenses.
70% 2 Pas d’activité extérieure mais ambulatoire
(50% des heures de veille).
60% à 50% 3 Besoins personnels stricts (alitement >50%
des heures de veille).
40% à 10% 4 Incapacité totale : alitement fréquent ou
constant.
Tableau : score OMS
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Bibliographie
127
[1]. WILLIAMS, E. D., SANDLER, M. THE CLASSIFICATION OF
CARCINOID TUMOURS. The Lancet 1963 ; 281, 238–239
[2]. HALFDANARSON, T. R., RABE, K. G., RUBIN, J. , PETERSEN, G.
M. Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs): incidence, prognosis and
recent trend toward improved survival. Ann. Oncol. 2008; 19, 1727–1733.
[3]. LAWRENCE, B., GUSTAFSSON, BI. , CHAN, A., SVEJDA, B. , KIDD,M. ,
MODLIN, IM. The epidemiology of gastroenteropancreatic neuroendocrine
tumors. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2011; 40, 1–18.
[4]. SCOAZEC, J.-Y., COUVELARD, A., MONGES, G., GUYETANT, S.,
BISOT-LOCARD, S., PAROT, X., LEPAGE, C., PRONET Study Group.
Professional Practices and Diagnostic Issues in Neuroendocrine Tumour
Pathology: Results of a Prospective One-Year Survey among French
Pathologists (the PRONET Study). Neuroendocrinology 2017 ; 105, 67–76 .
[5]. SCOAZEC, J.-Y., COUVELARD A. , pour le réseau TENpath.
Classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques : nouveautés
introduites par la classification OMS 2017 des tumeurs des organes
endocrines et perspectives. Annales de pathologie 2017 ; 37, 444—456
[6]. Jooae Choe , Kyung Won Kim , Hyoung Jung Kim , Dong Wook Kim,
Dong Wook Kim, Kyu Pyo Kim, Seung-Mo Hong, Jin-Sook Ryu, Sree
Harsha Tirumani, Katherine Krajewski, Nikhil Ramaiya.What Is New in
the 2017 World Health Organization Classification and 8th American
Joint Committee on Cancer Staging System for Pancreatic
Neuroendocrine Neoplasms. Korean J Radiol 2019;20(1):5-17.
128
[7]. KIANMANESH, R., O’TOOLE, D., SAUVANET, A., RUSZNIEWSKI,
P., BELGHITI J. Traitement chirurgical des tumeurs endocrines gastro-
entéro-pancréatiques.
Journal de Chirurgie Viscérale 2005;142(3):132-149.
[8]. SAUVANET,A. La chirurgie du pancréas. Bull. Acad. Natle Méd., 2012,
196, 9, 1803-1817.
[9]. KIANMANESH, R., O’TOOLE, D., SAUVANET, A., RUSZNIEWSKI,
P., BELGHITI J. Traitement chirurgical des tumeurs endocrines gastro-
entéro-pancréatiques.
Journal de Chirurgie Viscérale 2005;142(3):132-149.
[10]. DROMAIN, C., DEANDREIS, D., SCOAZEC, J.-Y., GOERE, D.,
DUCREUX, M., BAUDIN, E., TSELIKAS, L. Imagerie des tumeurs
pancréatiques endocrines. Journal de Radiologie Diagnostique et
Interventionnelle 2016 ;97, 5, 518—536.
[11]. WOLFGANG, C.-L., CORL, F., JOHNSON, P.-T., EDIL, B.-H.,
HORTON, K.-M., SCHULICK, R.-D., FISHMAN, E.-K. Pancreatic
Surgery for the Radiologist, 2011: An Illustrated Review of Classic and
Newer Surgical Techniques for Pancreatic Tumor Resection. American
Journal of Roentgenology 2011 ;197:6, 1343-1350.
[12]. BUC, E., SAUVANET, A. Duodénopancréatectomie céphalique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2011 ; 40-880-B.
129
[13]. JAECK, D., BOUDJEMA, K., BACHELLIER, P., WEBER, J.-C.,
ASENSIO, T., WOLF, P. Exérèses pancréatiques céphaliques :
duodénopancréatectomies céphaliques Encycl Méd Chir, Techniques
chirurgicales – Appareil digestif, 1998 ; 40-880-B.
[14]. SAUVANET, A. Pancréatectomies céphaliques et isthmiques avec
préservation duodénale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 2011; 40-880-F.
[15]. ASSAN, R., EBERENTZ-LHOMME, C. Tumeurs bêta langerhansiennes
insulinosécrétantes. Encycl. Med. Chir. Foie-Pancréas, 1985 ; 5,7-107-
A130.
[16]. BIRNBAUM, D. J., TURRINI, O., VIGANO, L., RUSSOLILLO, N.,
AUTRET, A., MOUTARDIER, V., CAPUSSOTTI, L., LE TREUT, Y.-
P., DELPERO, J.-R., HARDWIGSEN, J. Surgical management of
advanced pancreatic neuroendocrine tumors: short-term and long-term
results from an international multi-institutional study. Annals of surgical
oncology 2014 ; 22(3), 1000-1007.
[17]. YANG, M., TIAN, B., ZHANG, Y., SU, A., YUE, P., XU, S., WANG, L.
Epidemiology, diagnosis, surgical treatment and prognosis of the
pancreatic neuroendocrine tumors: Report of 125 patients from one single
center. Indian journal of cancer 2015 ; 52(3), 343-349.
[18]. HALFDANARSON, T.-R., RABE, K.-G., RUBIN, J., PETERSEN, G.-
M. Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs): incidence, prognosis and
recent trend toward improved survival. Annals of Oncology 2008 ;
19(10): 1727-1733 .
130
[19]. LEPAGE, C., BOUVIER, A.-M., PHELIP, J.-M., HATEM, C., VERNET,
C., FAIVRE, J. Incidence and management of malignant digestive endocrine
tumours in a well defined French population. Gut 2004 ; 53(4), 549-553.
[20]. SHIBA, S., MORIZANE, C., HIRAOKA, N., SASAKI, M., KOGA, F.,
SAKAMOTO, Y., SHIMADA, K. Pancreatic neuroendocrine tumors: A
single-center 20-year experience with 100 patients. Pancreatology 2016 ;
16(1), 99-105.ISO 690
[21]. PEIS, J.-L., BERGER, N. Tumeurs non fonctionnelles du pancréas endocrine. Encycl. Med. Chir. Hépatologie 1995 ; 7-107-A62.
[22]. PHAN, G.-Q., YEO, C.-J., HRUBAN, R.-H., LILLEMOE, K.-D., PITT, H.-A., CAMERON, J.-L. Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuroendocrine tumors: review of 125 patients. Journal of Gastrointestinal Surgery, 1998 ; 2(5), 473-482.
[23]. YANG, M., TIAN, B., ZHANG, Y., SU, A., YUE, P., XU, S., WANG, L.. Epidemiology, diagnosis, surgical treatment and prognosis of the pancreatic neuroendocrine tumors: Report of 125 patients from one single center. Indian journal of cancer, 2015 ; 52(3), 343.
[24]. GRIMALDI, A., BOSQUET, F., DOUMITH, R. Les hypoglycémies en dehors du diabète. In : Les diabétes. Comprendre pour traiter. Paris : Techniques et documentations Lavoisier, 1993,470-484.
[25]. NIKOU, G. C., MARINOU, K., THOMAKOS, P., PAPAGEORGIOU, D., SANZANIDIS, V., NIKALAOU, P., KOSMIDIS, C., MOULAKAKIS, A., MALLAS, E. Chromogranin A levels in diagnosis, treatment and follow-up of 42 patients with non- functioning pancreatic endocrine tumours. Pancreatology, 2008, 8(4-5), 510-519.
131
[26]. MAURER, C.-A., BAER, H.-U., DYONG, T.-H., MUELLER-GARAMVOELGYI, E., FRIESS, H., RUCHTI, C., REUBI, J.-C., BÜCHLER, M.-W. Carcinoid of the pancreas: clinical characteristics and morphological features. European Journal of Cancer, 1996, 32, 7, 1109-1116.
[27]. DROMAIN, C., DE BAERE, T., ELIAS, D., DUVILLARD, P., DUCREUX, M., BAUDIN, E. Tumeurs endocrines du pancréas 33-656-A-10
[28]. CHITI, A., FANTI, S., SAVELLI, G., ROMEO, A., BELLANOVA, B., RODARI, M., VAN GRAAFEILAND, B.J., MONETTI, N., BOMBARDIERI, E. Comparaison of somatostatin receptor imaging, computed tomography and ultrasound in the clinical management of neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors. Eur J Nucl Med 1998 ;25 (10): 1396-403.
[29]. DE MESTIER, L., DEGUELTE-LARDIERE, S., BRIXI, H., KIANMANESH, R., CADIOT, G. Tumeurs neuroendocrines digestives. La Revue de Médecine Interne 2016 ; 37(8), 551-560.
[30]. SILVAIN, C. Manifestations cliniques et diagnostic échoendoscopique des tumeurs endocrines digestives. Médecine Nucléaire, 2009 ; 33(11), 689-694.
[31]. DROMAIN, C., BAUDIN, E. Pancréas endocrine Journal de radiologie 2005 ; 86, 6-C2 , 797-805.
[32]. PALAZZO, M. Endoscopie et tumeurs neuroendocrines digestives. Acta Endoscopica,2014 ; 44(6), 358-366.
[33]. MATHONNET, M. Tumeurs endocrines digestives: stratégie diagnostique. Journal de chirurgie, 2007 ; 144(4), 287-292.
132
[34]. CHEHADE, F., GHOSN, M., HAMMOUD, N., MOUHARRAM, G., FARHAT, F., DAHER, J., HAIDAR, M. Approches de la médecine nucléaire au Liban dans les tumeurs neuroendocrines. Médecine Nucléaire, 2015 ; 39, e3-e13.
[35]. KHAYAT, E. Tumeurs neuro-endocrines digestives et médecine nucléaire. -Paris : Editions Médicales Internationales, 2001.-284 p.
[36]. Rencontres d’endocrinologie (2003 ; Paris) – Tumeurs endocrines du pancréas – Les grandes pathologies de l’imagerie par X. Bertagna.
[37]. YACOUB, M., LABAN, E., TARIS, M., DEBIAIS, C., JAMET, C., LEVILLAIN, P. Classification et aspects anatomopathologiques des tumeurs endocrines digestives. Médecine Nucléaire,2009,33(11),680-688.
[38]. APARICIO, T., DOMINGUEZ-TINAJERO, S., MITRY, E. Tumeurs endocrines digestives et pancréatiques. Les cancers digestifs, 2006 ;219-240.
[39]. SCOAZEC, J.-Y., COUVELARD, A. Tumeurs neuroendocrines du tube digestif et du pancréas: ce que le pathologiste doit savoir et doit faire en 2014. In Annales de Pathologie 2014 ;34(1), 40-50.
[40]. SAINT ANDRE, J.-P., VALO, I., GUYETANT, S. Anatomie pathologique des tumeurs neuroendocrines. Mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2003 ; 2(3), 47-52.
[41]. J.P SAINT-ANDRE, F.CHENUE, S.GUYETANT Histopathologie des tumeurs neuro-endocrines Annales d'Endocrinologie 1997 ; 58(2), 101.
[42]. ARPIN, D., GERINIERE, L., LOMBARD-BOHAS, C. Tumeurs neuro-endocrines Référentiels Rhône Alpes Auvergne en oncologie thoracique 2015.
https://ressources-aura.fr/wp_content/uploads/2018/12/TNE_2019_VDEF.pdf
133
[43]. YE, L., YE, H., ZHOU, Q., LI, Z., LIN, Q., TAN, L., GAO, W., FU, Z., ZHENG, S., CHEN, R. A retrospective cohort study of pancreatic neuroendocrine tumors at single institution over 15 years: new proposal for low- and high-grade groups, validation of a nomogram for prognosis, and novel follow-up strategy for liver metastases, International Journal of Surgery 2016. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.03.036.
[44]. BORDI, C., PILATO, F.-P., D’ADDA, T. Comparative study of seven neuroendocrine markers in pancreatic endocrine tumours. Virchows Arch A 1988 ; 413 : 387-98.
[45]. GIOVANNINI, M., MONGES, G. Échoendoscopie et tumeurs neuroendocrines du pancréas. Oncologie (2013) 15: 520–523
[46]. COIGNAC, A., SOUCHE, F.-R.c Pancréatectomies pour tumeurs neuroendocrines: facteurs pronostics de survie et validation de la nouvelle classification OMS 2017: étude rétrospective monocentrique de 74 cas Reproduction de: Thèse d'exercice : Médecine : Université de Montpellier : 2017.
[47]. DROMAIN, C., DE BAERE, T., LUMBROSO, J., CAILLET, H., LAPLANCHE, A., BOIGE, V., DUCREUX, M., DUVILLARD, P., ELIAS, D., SCHLUMBERGER, M., SIGAL, R., BAUDIN, E. Detection of liver metastases from endocrine tumors: a prospective comparison of somatostatin receptor scintigraphy, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Clin Oncol 2005;23:70– 8.
[48]. BARBE, C., MURAT, A., DUPAS, B., RUSZNIEWSKI, P., TABARIN, A., VULLIERME, M.-P., PENFORNIS, A., ROHMER, V., BAUDIN, E., LE RHUN, M., GAYE, D., MARCUS, C., CADIOT, G. Magnetic resonance imaging versus endoscopic ultrasonography for the detection of pancreatic tumours in multiple endocrine neoplasia type 1. Digestive Liver Disease 2012;44:228–34.
134
[49]. LE ROITH, D. Tumor-induced hypoglycemia. N Engl J Med 1999 ; 341 : 757-758.
[50]. MATHONNET, M. Tumeurs endocrines digestives : stratégie diagnostique. JChir 2007
[51]. CHEHADE, F., GHOSN, M., HAMMOUD, N., MOUHARRAM, G., FARHAT, F., DAHER, J., HAIDAR, M. Approches de la médecine nucléaire au Liban dans les tumeurs neuroendocrines. Médecine Nucléaire-828.
[52]. MAILLARD, M.-H., HIROZ, P., WAGNER, D., PRIOR, J., BOUBAKER, A., PRALONG, F., DORTA, G., NICHITA, C. Tumeurs neuroendocrines digestives : pléomorphes et souvent ignorées. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1658-6
[53]. SILVAIN, C. Manifestations cliniques et diagnostic échoendoscopique des tumeurs endocrines digestives. Médecine Nucléaire 2009 ;33,689–694.
[54]. ARNOLD, R. Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Introduction: definition, historical aspects, classification, staging, prognosis and therapeutic options. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 ;19(4), 491-505.
[55]. DE MESTIER, L., DEGUELTE-LARDIERE, S., BRIXI, H., KIANMANESH, R., CADIOT, G. Tumeurs neuroendocrines digestives. Revue de Médecine Interne. 2016 ;37(8), 551-560.
[56]. YAO, J.-C., HASSAN, M., PHAN, A., DAGOHOY, C., LEARY, C., FLEMING, J.-B., VAUTHEY, J.-N., RASHID, A., EVANS, D.-B. One Hundred Years After “Carcinoid”: Epidemiology of and Prognostic Factors for Neuroendocrine Tumors in 35,825 Cases in the United States. J Clin Oncol. 2008.
135
[57]. HENTIC, O., COUVELARD, A., REBOURS, V., ZAPPA, M., DOKMAK, S., HAMMEL, P., MAIRE, F., O’TOOLE, D., LEVY, P., SAUVANET, A., RUSZNIEWSKI, P. Ki-67 index, tumor differentiation, and extent of liver involvement are independent prognostic factors in patients with liver metastases of digestive endocrine carcinomas. Endocr Relat Cancer. 2010 ;18(1),51-9.
[58]. RINDI, G., FALCONI, M., KLERSY, C., ALBARELLO, L., BONINSEGNA, L. TNM staging of neoplasms of the endocrine pancreas: results from a large international cohort study. J Natl Cancer Inst 2012 ;104(10), 764-77.
[59]. KORSE, CM., TAAL, BG., VAN VELTHUYSEN, ML., VISSER, O. Incidence and survival of neuroendocrine tumours in the Netherlands according to histological grade: experience of two decades of cancer registry 2013 ;49(8), 1975-83.
[60]. DHALL, D., MERTENS, R., BRESEE, C., PARAKH, R., WANG, HL., LI, M., DHALL, G., COLQUHOUN, SD., INES, D., CHUNG, F., YU, R. NISSEN, NN., WOLIN, E. Ki-67 proliferative index predicts progression-free survival of patients with well-differentiated ileal neuroendocrine tumors. Hum Pathol. 2012 ;43(4), 489-95.
[61]. PANZUTO, F., CAMPANA, D., FAZIO, N., BRIZZI, MP., BONINSEGNA, L., NORI, F., DI MEGLIO, G., CAPURSO, G., SCARPA, A., DOGLIOTTI, L. Risk factors for disease progression in advanced jejunoileal neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology. 2012 ; 96(1), 32-40.
[62]. YAMAGUCHI, T., FUJIMORI, T., TOMITA, S., ICHIKAWA, K., MITOMI, H., OHNO, K., SHIDA, Y., KATO, H. Clinical validation of the gastrointestinal NET grading system: Ki67 index criteria of the WHO 2010 classification is appropriate to predict metastasis or recurrence. Diagn Pathol. 2013 ;8,65.
136
[63]. RUSZNIEWSKI, P., TERRIS, B., Histoire naturelle et pronostic des
tumeurs endocrines du pancréas. Gastroentérologie Clinique et
Biologique 2003 ;27(3), 20-25.
[64]. DE MEISTER, L., LARDIERE-DEGUELTE, S., BRIXI, H., O’TOOLE,
D., RUSZNIESWSKI, P., CADIOT, G., KIANMANESH, R. Updating
the surgical management of peritoneal carcinomatosis in patients with
neuroendocrine tumors.Neuroendocrinology 2015 ;101(2), 105-11.
[65]. KOS-KUDLA, B., O’TOOLE, D., FALCONI, M., GROSS, D.,
KLOPPEL, G., SUNDIN, A., RAMAGE, J., OBERG, K.,
WIEDENMANN, B. ENETS consensus guidelines for the management of
bone and lung metastases from neuroendocrin
etumors.Neuroendocrinology. 2010 ;91(4), 341-50.
[66]. HENTIC, O., COUVELARD, A., REBOURS, V., ZAPPA, M.,
DOKMAK, S., HAMMEL, P., MAIRE, F. Ki-67 index, tumor
differentiation, and extent of liver involvement are independent
prognostic factors in patients with livermetastases of digestive endocrine
carcinomas. Endocr Relat Cancer.2010 ;18(1),51-9.
[67]. SORBYE, H., STROSBERG, J., BAUDIN, E., KLIMSTRA, DS., YAO,
JC. Gastroenteropancreatic high- grade neuroendocrine
carcinoma.Cancer.2014 ; 120(18), 2814-23.
[68]. RUSZNIEWSKI, P. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques. POST’U
2019. https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2019-paris/prise-en-
charge-des-tumeurs-neuro-endocrines-pancreatiques/
Serment d'Hippocrate
AAuu mmoommeenntt dd''êêttrree aaddmmiiss àà ddeevveenniirr mmeemmbbrree ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee,, jjee mm''eennggaaggee ssoolleennnneelllleemmeenntt àà ccoonnssaaccrreerr mmaa vviiee aauu sseerrvviiccee ddee ll''hhuummaanniittéé..
JJee ttrraaiitteerraaii mmeess mmaaîîttrreess aavveecc llee rreessppeecctt eett llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee qquuii lleeuurr ssoonntt
dduuss..
JJee pprraattiiqquueerraaii mmaa pprrooffeessssiioonn aavveecc ccoonnsscciieennccee eett ddiiggnniittéé.. LLaa ssaannttéé ddee mmeess
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JJee nnee ttrraahhiirraaii ppaass lleess sseeccrreettss qquuii mmee sseerroonntt ccoonnffiiééss..
JJee mmaaiinnttiieennddrraaii ppaarr ttoouuss lleess mmooyyeennss eenn mmoonn ppoouuvvooiirr ll''hhoonnnneeuurr eett lleess
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بسم ا الرمحان الرحيم
أقسم با العظيم هذه اللحظة اليت يتم فيها قبويل عضوا يف املهنة الطبية أتعهد عالنية:هذه اللحظة اليت يتم فيها قبويل عضوا يف املهنة الطبية أتعهد عالنية:يف يف
.بأن أكرس حياتي خلدمة اإلنسانية.بأن أكرس حياتي خلدمة اإلنسانية .وأن أحرتم أساتذتي وأعرتف هلم باجلميل الذي يستحقونه.وأن أحرتم أساتذتي وأعرتف هلم باجلميل الذي يستحقونه .وأن أمارس مهنيت بوازع من ضمريي وشريف جاعال صحة مريضي هديف األول. وأن أمارس مهنيت بوازع من ضمريي وشريف جاعال صحة مريضي هديف األول .وأن ال أفشي األسرار املعهودة إيل.وأن ال أفشي األسرار املعهودة إيل .وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة ملهنة الطب.وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة ملهنة الطب .وأن أعترب سائر األطباء إخوة يل.وأن أعترب سائر األطباء إخوة يل .وأن أقوم بواجيب حنو مرضاي بدون أي اعتبار ديين أو وطين أو عرقي أو سياسي أو اجتماعي.وأن أقوم بواجيب حنو مرضاي بدون أي اعتبار ديين أو وطين أو عرقي أو سياسي أو اجتماعي .وأن أحافظ بكل حزم على احرتام احلياة اإلنسانية منذ نشأهتا.وأن أحافظ بكل حزم على احرتام احلياة اإلنسانية منذ نشأهتا معلوماتي الطبية بطريق يضر حبقوق اإلنسان مهما القيت من هتديد.معلوماتي الطبية بطريق يضر حبقوق اإلنسان مهما القيت من هتديد. وأن ال أستعملوأن ال أستعمل .بكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشريف.بكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشريف
.وا على ما أقول شهيد
