ii.genel bİlgİler · 2020. 4. 26. · adenotonsiller hipertrofi ve rekürrent enfeksiyon...
TRANSCRIPT
1
I.GİRİŞ VE AMAÇ
Adenotonsiller hipertrofi ve rekürrent adenotonsillit çocukluk
çağında çok sık görülen hastalıklardır. Güçlü antibiyotiklerin kullanıma
girmesiyle uygulaması oldukça azalmasına rağmen adenotonsillektomi
halen en etkin tedavi yöntemidir.
Adenotonsillektominin çocuklar üzerindeki etkileri birçok
araştırmaya konu olmuştur. Yararlı etkilerin rekürrent enfeksiyonların
azalmasıyla mı yoksa obstruktif semptomların düzelmesiyle mi bağlantılı
olduğu araştırma konusudur. Rekürrent enfeksiyonlar cerrahi tedavi
olmadan da azalıyorsa acaba tüm semptomların sorumlusu adenotonsiller
hipertrofi midir?
Adenotonsiller hipertrofi ve rekürrent enfeksiyon aşağıda sayılan
şikayetlere sebep olabilir:
Büyüme geriliği
İştahsızlık ve yutma güçlüğü
Ağız solunumu, horlama, gözlemlenmiş apne
Sayıklama, sık uyanma, noktürnal enürezis
Okul başarısızlığı ve davranış bozukluğu
Bu semptomların varlığı şu soruları akla getirmektedir:
Şikayetler hangi yaş grubunda daha fazladır?
Adenotonsillektomi sonrasında bu şikayetler ne düzeyde
azalmaktadır?
Hangi tanı ve yaş grupları daha çok yarar görmektedir?
Tüm yararlı değişiklikler adenotonsillektomiye mi bağlı yoksa
spontan düzelme ihtimali var mıdır?
Tüm bu sorulara cevap almak için Pamukkale Üniversitesi Kulak
Burun Boğaz Anabilim Dalında Ocak 2000- Nisan 2003 tarihleri arasında
adenotonsillektomi endikasyonu konan toplam 205 çocuk hasta prospektif
olarak çalışmaya alındı. Hastalar non-randomize olarak operasyon (168)
ve kontrol (37) olarak iki gruba ayrıldı. Adenotonsillektominin etkisi kontrol
grubuyla karşılaştırılarak araştırıldı.
2
II.GENEL BİLGİLER
1.ANATOMİ
WALDEYER HALKASI: Nazofarinks ve farinks lenfoid dokusu Waldeyer halkası olarak
bilinir. Viral ve bakteriyel solunum yolu enfeksiyonlarında primer savunma
elemanlarının yapımından sorumludur.
Waldeyer halkası adenoid, tonsilla palatinalar, lateral faringeal
bantlar ve lingual tonsilden oluşur1-4. Vücutta kriptik lenfoid doku sadece
tonsil ve adenoid dokuda bulunur. Waldeyer halkasının tüm yapıları
benzer histoloji ve fonksiyonlara sahiptir1.
TONSİLLA PALATİNA Waldeyer lenfatik halkasının en büyük yapısıdır1,4. Çift simetrik ve
orofarinks yan duvarına yapışmış lenfoid oluşumlardır.
EMBRİYOLOJİ Embriyolojik hayatın 14.haftasında belirmeye başlar ve 6.ayda
olgunlaşmış haliyle ortaya çıkar. Yüzey epitelinin bağ dokusu içine
çökmesiyle kriptalar oluşur. 20.haftada tonsil çevresindeki mezenşim
dokusundan tonsil kapsülü gelişir. Tonsiller doğumda belirgindir. 4 ve 5
yaşına kadar hacmi artar. 5-12 yaş arası hacmi sabit kalır. Gelişimini 18-
20 yaşına doğru tamamlar3.
YERLEŞİMİ VE ŞEKLİ Tonsilla palatina orofarinkstedir. Anterior plikayı yapan
palatoglossus kası ile posterior plikayı yapan palatofaringeus kasları
arasında yerleşen badem şeklinde lenf dokusu kitleleridir3.4,5. Faringeal
fasya lateral yüzeylerini gevşekçe örter. Faringeal fasya tonsil
3
parenkiminin damar, sinir ve efferent lenfatik yollarını taşıyan trabekülalar
içerir3,5. Süperior konstriktör, palatoglossus ve palatofaringeus kaslarının
konstriksiyonu tonsilleri sıkıştırır. Tonsilin üzerinde ve iki plika arasında
supratonsiller fossa denen bir alan bulunur5.
Uzun ekseni vertikale yakındır. Kaygan bir dış yüz, tonsil loju ile
farinkse yapışan tonsil kapsülü, farinkse ait kas lifleri, vasküler elemanları
vardır. Ağız açılıp bakıldığında görülen yüz medial yüzdür. Düzensiz girinti
çıkıntılı çok sayıda deliklerin serpildiği bir yüzeydir. Bu deliklere kripta
veya tonsiller divertikül denir4. Kriptaların bazıları kapsüle kadar ulaşacak
derinliktedir. Tonsil üst kutbu ince ve uzun, alt kutbu kabarık ve şişkindir.
ŞEKİL 1: TONSİLLA PALATİNA
Resimde kissing tonsil görülmektedir
4
HİSTOLOJİK YAPI
İç yüzeyde kriptaları örten ağız içi epitel bulunur. Yeni doğanda
silyalı hücrelerden, erişkinde nonkeratinize stratifiye epitelden oluşan bu
tabaka oldukça incedir ve hatta absorbe edilen maddenin birikimine
yardımcı olan yarı geçirgen bir membrandır3. Sayıca 8-20 olan kriptalar
genellikle birleşiktirler ve tonsilin derin tabakalarına kadar uzanırlar3,5.
Kriptlerin içinde debris kolleksiyonu; kriptlerde obstüksiyon ve süpürasyon
oluşması sonucu kronik enfeksiyona sebep olur. Enfeksiyona cevap
olarak çevre lenfoid dokuda hipertrofi olması obstüksiyonun ve
enflamasyonun persistansının artmasına sebep olur6.
Dış yüzünde yoğun elastik lif ağından, çizgili kas liflerinden zengin
tonsil kapsülü bulunur. Kalınlığı üst kutuptan itibaren azalır. Üst kutupta
tonsili sarar, alt vasküler pedikül bölgesinde incelir. Konjonktif lifler
septalar oluşturarak damarları çevirir ve tonsili septalara ayırır1-5.
Peritonsiller absede pürülan eksüda kolleksiyonu bu bölgede olur6.
Parankim konjonktif bir doku ile örtülüdür. Beyaz mononükleer
hücrelerle infiltredir. Aksesuar tükrük bezlerinin sekretuar kanalları,
lenfatik ve kapiller parankimden geçerler. Parankimde retiküloendotelyal
sisteme ait germinatif foliküller merkezde bulunurlar. Bu foliküller lökosit
grubunun ana hücrelerinin karyokinezise giderek genç lenfoid hücrelerin
oluştuğu bölgelerdir. İnterfoliküler doku değişik gelişim dönemlerindeki
lenf dokularından oluşur3. Foliküller küresel olup çapları 0,5-1,5 mm
arasındadırlar ve 1mm aralıklarla yerleşmişlerdir. 30 yaşından sonra tonsil
stromasında fibröz doku artar, lenfatik foliküllerinde ise yağlı
transformasyon meydana gelir4,7.
5
ŞEKİL 2: TONSİLLA PALATİNA HİSTOLOJİK YAPISI
(Atlas of Human Histology, Mariano S. H. di Fiore, Libreria ”El Ateneo”
Editorial Buenos Aires-Argentina. Fifth Edition 1981:98-99.)
(Çeviri :Prof.Dr. Halit Kayalı, Güven yayıncılık)
TONSİL LOJU Tonsiller fossa anterior plikayı yapan palatoglossus kası, posterior
plikayı yapan palatofaringeus kası ve tonsiller yatağın büyük kısmını
oluşturan farinksin süperior konstriktör kasları tarafından oluşturulur1-5. Bu
musküler duvar oldukça incedir ve farinksin glossofaringel siniri içeren
tabakasına geçiş kolaydır. Tonsiller yatak geçilirse bu sinir kolayca
zedelenebilir. Tonsillektomi sonrası ödeme bağlı olarak bu sinirin
etkilenmesi sonucu dilin arka 1/3 lük bölgesinde tat kaybı ve kulağa vuran
ağrı bildirilmiştir1.
6
TONSİLİN DAMAR, SİNİR VE LENFATİKLERİ
Tüm arterleri eksternal karotisten gelir. Tonsilin asıl arteriyel dalları
alt kutuptan girer. Üst kutuptan da damarlanması vardır.
Alt kutuptan giren arterler
1-Önden dorsal lingual arterin tonsiller dalı
2-Arkadan fasial arterin assendan palatin dalı
3- Ortadan fasial arterin tonsiller dalı (en büyük arteri)
Üst kutuptan giren arterler:
1-Önden lesser palatin arter
2-Arkadan assenden faringeal arter
Venöz kan akımı kapsül çevresindeki peritonsiller pleksusa
doğrudur. Bu pleksus lingual ve faringeal venlere onlar da internal juguler
vene drene olur.
Tonsiller bölgenin inervasyonu alt kutupta glossofaringeal sinirin
tonsiller dalları ve pterigopalatin gangliondan çıkan lesser palatin sinirin
dessenden dallarıyla sağlanır. Tonsillite bağlı otaljiden sorumlu olan sinir
glossofaringeal sinirden çıkan timpanik daldır.
Tonsiller bölgenin afferent lenfatik akımı yoktur. Efferent drenaj üst
derin servikal lenf nodlarına özellikle jugulodigastrik veya mandibula
angulusu yakınındaki tonsiller noda doğrudur1.
7
ŞEKİL 3: TONSİLİN GENEL ARTERİYEL DOLAŞIMI
(Pratt LW. İn:English GM, English Otolaryngology. Philadelphia: JB
Lippincott Company 1988. Vol:3;27:1-70
ADENOİD: Orofaringeal istmusu çevreleyen lenfoid doku halkasının santral
bölümünü adenoid veya faringeal tonsil denen lenfoid doku kitlesi
oluşturur. Adenoid dokusu apeksi nazal septuma, tabanı nazofarinks
kubbesi ve posterioruna kadar uzanan lenfoid oluşumdur. Adenoid yüzeyi
içe doğru çökerek çok sayıda yüzeyel katlantılar oluşturan psödostratifiye
silyalı kolumnar epitel ile kaplıdır. Bu katlantılar gerçek kript değildir.
Çünkü adenoidin kapsülü yoktur. Plikalar birbirinden oluklarla ayrılmıştır.
8
Sayıları 6-8 arasında değişir. Ortadaki oluk posterior ucunda median
resesus denen derin bir çukur oluşturur. Bunun dibinde Tornwaldt adı
verilen faringeal bursa bulunur.
Adenoid doku erken fetal hayatta her iki lateral primordiumun orta
hatta birleşmesi sırasında görülebilir. Gestasyonun 7. ayında tüm
gelişimini tamamlar ve 5 yaşına kadar büyümeye devam eder. 5 yaşında
maksimum büyüklüğe ulaşır ve ciddi hava yolu obstruksiyonu sıklıkla bu
yaşlarda görülür. Adenoid doku 12-13 yaşından itibaren atrofiye olmaya
başlar. Pübertenin sonunda kubbe bazen tamamen düz bazen de
asimetrik birkaç adet plika içerecek kadar küçülür1.
WALDEYER HALKASI İMMÜNOLOJİSİ
Adenoid ve tonsiller B lenfositten sorumlu dokulardır. Tüm B
lenfositlerin %50-65’ini, T lenfositlerin %40’ını içerir. Matür plazma
hücrelerinin %3 ü burada bulunur. Lenfositlerin %70’i periferik kanda T
lenfositlere dönüştürülür. Tonsil ve adenoid doku içinde immünoreaktif
hücreler 4 temel sahada bulunur.
1. Retiküler hücre epiteli
2. Ekstrafoliküler saha
3. Lenfoid foliküllerin orta zonları
4. Lenfoid folikül germinal merkezleri
Adenoid ve tonsillerin sekretuar immünite ve immünglobulin
sekresyonunun regülasyonundaki rolü üzerine çok sayıda delil vardır.
Bu organlar spesifik endotelle kaplı kanallar içerirler. Bu kanallar
barsaktaki payer plaklarına benzer şekilde antijen alışverişine aracılık
eder. Özellikle tonsiller olmak üzere her iki organ da yabancı maddelerin
lenfoid hücrelerden dışarıya direk transportunu sağlar.
9
Tonsil içindeki kriptalar yabancı maddeleri çevreleyerek lenfoid foliküllere
doğru transportu sağlarlar. Tonsil ve adenoidin sekonder lenfoid organlar
içinde önemli bir yeri vardır.
2.ADENOTONSİLLEKTOMİ TARİHÇESİ
Adenotonsillektomi 2000 yıldır sürekli ilerleme gösteren bir cerrahi
prosedürdür.
İlk kez M.S. 50’de Celcus basit bir bıçak kullanılarak tonsillerin
alınabileceğini gösterdi1,8,9.
625’de Egeli Paul tonsillektomi ile ilgili orijinal bulguları ve
geliştirdiği teknikleri yayınladı1.
1757’de Rheim günümüz prosedürlerine uygun tonsillektomiyi
gerçekleştirdi.
Daha sonra pek çok alet geliştirildi. Philip Sing yeni aletlerle
modern tonsillektominin habercisi oldu.
Sluder’in geliştirdiği giyotin, 1827’de Physick tarafından uvulanın
korunması amacıyla kullanıldı1,9.
26 Ekim 1867’de Wilhelm Meyer; 20 yaşında, işitme kaybı ve burun
tıkanıklığı şikayeti olan bir hastada halka şeklinde bir bıçağı nazal
kaviteden sokarak “yumuşak bir doku” diye tanımladığı adenoid dokuyu
çıkarmak suretiyle ilk adenoidektomiyi gerçekleştirdi1.
20. yy’ın başlarında Samuel Crowe adenotonsillektomide risk
faktörleri, cerrahi teknikler ve anestezik ajanlar konusunda fikirlerini
yayınladı ve post-operatif hospitalizasyonun önemini vurguladı. Yine bu
dönemde adenotonsillektomi; aralarında anoreksi, mental retardasyon,
enürezis gibi değişik hastalıkların da yeraldığı pek çok patolojinin tedavi
metodu olarak hızla en yaygın cerrahi prosedür konumuna geldi1.
10
1930-40’lı yıllarda yapılan çalışmalarda okul çağındaki çocuklarda
ilk birkaç yıldan sonra ÜSYE insidansının azaldığının gösterilmesi ve yeni
antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması ile bu akım azalmaya başladı1,8.
Son yıllarda operasyon sayısı kadar cerrahi endikasyonlarda da
değişiklik görülmektedir. 1950-60’lı yıllarda kronik enfeksiyon primer
endikasyon iken son yıllarda havayolu tıkanıklığı ve obstrüktif uyku apnesi
primer endikasyonda önemli ölçüde artış gösterdi8,10.
3.TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI
A-Enfeksiyon
1-Rekürren akut tonsillit (Yılda 6, iki yıldan uzun süreli yılda 3’ten fazla)
2-Rekürren akut tonsillite bağlı olarak;
Rekürren streptokokkal tonsillite bağlı kalp kapak hastalıkları
Rekürren febril ateş
3-Medikal tedaviye cevap vermeyen kronik tonsillite bağlı olarak;
Ağız kokusu
Boğaz ağrısı
Servikal lenfadenit
4-Medikal tedaviye cevap vermeyen streptokok taşıyıcılığı
5-Peritonsiller apse
6-Tonsillite bağlı apseleşmiş servikal nodlar
7-Medikal tedaviye cevap vermeyen ve ciddi ölçüde obstrüksiyon yapan
tonsillitle birlikte mononükleozis
B-Obstrüksiyon
11
1-Aşırı horlama
2-Obstrüktif sleep apne veya uyku düzensizliği1,111,12
3-Adenotonsiller hipertrofiye bağlı olarak;
Kor pulmonale
Büyüme-gelişme geriliği
Disfaji
Konuşma anomalileri
4-Kraniofasial gelişme anomalileri
5-Oklüzyon anomalileri
C-Diğer nedenler
Şüpheli neoplaziler vs.
4.ADENOİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI
A-Enfeksiyon
1-Pürülan adenoidit (yılda 4’den fazla)
2-Adenoid hipertrofisine bağlı olarak;
SOM
Kronik rekürren AOM
Kr. otitis media
Otore veya kr. tubal otore
B-Obstrüksiyon
1-Adenoid hipertrofiye bağlı aşırı horlama
2-Uyku apnesi veya uyku düzensizliği
12
3-Adenoid hipertrofiye bağlı olarak;
Kor pulmonale
Büyüme-gelişme geriliği
Disfaji
Konuşma anomalileri
4-Kraniofasial gelişme anomalileri
5-Oklüzyon anomalileri
C-Diğer nedenler
1-Şüpheli neoplazi
2-Adenoid hipertrofiye bağlı kronik sinüzit1,11,12
5.TONSİLLEKTOMİNİN KONTRENDİKASYONLARI
1-Kanama diatezleri
2-Akut tonsillit
3-İlaç kullanımı (operasyondan 1 hafta önce aspirin ve antikoagulanlar, 4
hafta önce oral kontraseptifler kesilmelidir.)
4-Poliomyelit epidemileri
5-Yarık damak
6-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle
olmamış diabetes mellitus[DM])
6.ADENOİDEKTOMİNİN KONTRENDİKASYONLARI
1-Yarık damak (velofaringeal yetersizlik gelişme olasılığı yüksektir.)
13
2-Akut adenoidit
3-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle
olmamış DM)
4-Kanama diatezleri
7.ADENOTONSİLLEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Adenotonsillektomiye sekonder komplikasyonların en önemlileri
ağrı, kanama, havayolu obstrüksiyonu, pulmoner ödem, velofaringeal
yetmezlik, nazofaringeal stenoz ve ölümdür. Gelişen cerrahi teknikler ve
anestezi metodları ile bu komplikasyonlar oldukça azalmıştır. Paradise
tarafından komplikasyon oranı %14 olarak açıklanmıştır. Richmond
kanama sıklığını % 4,2, havayolu obstrüksiyonu oranını % 1,3; Crysdale
ve Russel kanama sıklığını % 2,15, genel anestezi gerektirecek kanama
sıklığını sadece % 0,06; kanama haricindeki diğer komplikasyonlar
nedeniyle rehospitalizasyon oranını % 0,6 olarak bildirmişlerdir. Bugün
için ciddi cerrahi komplikasyon oranı yaklaşık % 1,5’tir. Azalmasına
rağmen bu komplikasyonlar da aşağıda sayılan diğer nadir
komplikasyonlar gibi görülmeye devam etmektedir: Horner sendromu,
optik nörit, menenjit, beyin apsesi, glossofaringeal ve rekürren laringeal
sinir paralizisi, submandibuler glanddan fossa tonsillarise tükrük fistülü,
mediastinal amfizem1.
Tonsillektomi tekniği hemoraji oranını pek değiştirmemektedir13.
Adenotonsillektomi sonrası erken dönemde operasyonun
emosyonel travmasına bağlı depresif semptomlar geliştiğini belirten
çalışmalar mevcuttur. Papakostas14 bu oranı %17 olarak bulmuştur.
Normal popülasyonda depresyon görülme sıklığı %2-4 arasında
değişmektedir14.
14
Obstruktif uyku apneli çocuklarda postop dönemde nadir görülen
bir durum pulmoner ödemdir. Hava yolu obstruksiyonunun hızlı bir şekilde
düzelmesi sonucu alveol içinde oluşan negatif basıncın etkisiyle
interstisyel alana sıvı geçişi olur. Bir başka teoriye göre negatif inspiratuar
basıncın artması sonucu sistemik venöz dönüş artar. Pulmoner hidrostatik
basıncın artmasına sebep olan bu durum pulmoner ödemle sonuçlanır.
Tedavide PEEP (pozitive end expiratory pressure) ile hızlı oksijenizasyon
ve diürez yapılır. Entübasyon gerekebilir15.
Adenotonsillektomi tüm dünyada çocuklarda ve erişkinlerde çok sık
uygulanan bir cerrahi prosedürdür10,15-18. Komplikasyonları nadir görülür.
Tüm girişimlerde olduğu gibi, cerrahın ilgili anatomi ve fizyolojiyi bilmesi
ve potansiyel problemlere karşı hazırlıklı olması başarılı bir operasyon için
gereklidir.
8.OBSTRUKTİF UYKU APNESİ Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku hastalıkları klinisyenin
çocuklarda sıklıkla gördüğü bir sağlık problemidir. Obstrüktif uyku
bozuklukları klinik olarak obstrüktif uyku apnesi (OUA) veya obstrüktif
uyku uyku apne sendromu (OSAS) şeklinde sınıflandırılır.
9.OSAS TARİHÇESİ 1837’de ilk kez ünlü bir İngiliz yazar olan Dıckens tarafından devrin
en çok satılan “The Poshumeus Papers of the Pickwick Club” isimli
kitabında Joe isminde obez hipersomnolent bir çocukta tanımlanmıştır19.
1889’da Hill okulda sık sık başağrısı olan, burun solunumu yerine
ağız solunumu yapan, gece horlama ve rahatsız uyuma hikayesi olan,
apatik bakışlı, haylaz bir çocukta bildirmiştir19.
1918’de Osler hipersomnolent ve morbit obez hastalarda
pickwichian terimini bulmuştur19.
15
1936’da Kerr ve Lagen bu hastalarda kor pulmonale ve sağ kalp
yetmezliği gibi kardiovaskuler değişiklikler ile ilişkisini göstermişlerdir19.
1964’de Gastaut ve arkadaşları bu hastalarda tekrarlayan uyku
apne bozukluklarını tanımlamışlardır19.
1965’te Menashe ve arkadaşları adenotonsiller hipertrofili ve
kardiyovasküler değişiklikleri olan 2 non-obez hastada obstruktif uyku
bozukluğunun adenotonsillektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini
rapor etmişlerdir19.
10.OUA PATOGENEZİ OUA uyku sırasında üst solunum yolu kaynaklı solunumun epizodik
olarak azalmasıyla karakterize bir durumdur. OUA’de anatomik,
nöromüsküler ve diğer faktörlere bağlı olarak hava akımında azalma
mevcuttur.
Küçülmüş lümenden yeterli havayı sağlayabilmek için hastanın
daha fazla efor harcaması gerekir. Bernolli etkisiyle artmış intraluminal
negatif basınç, hava yolunda kollapsa ve solunumun kesintili olmasına
sebep olur. Artmış negatif havayolu basıncı parodoksik olarak havayolu
kollapsı ve hava akımında direnç artışına sebep olur19.
Hava yolu kollapsını kolaylaştıran 3 fiziksel etken vardır:
1. Yumuşak dokuların kendi komplians veya elastisitesi
genişlemelerine izin verir.
2. Akım volüm dinamiği lümenin anatomik darlığına ve uzaysal
konumuna katkıda bulunur.
3. Uyku fizyolojisiyle bağlantılı olarak kas tonusu ve hava yolu
desteğinin azalması.
16
Solunum fonksiyonunun santral ve periferal regulasyonu da
obstruktif uyku bozukluklarının gelişmesine katkıda bulunur.
Apnenin süresi ve frekansı, fizyolojik değişikliklerin
kompanzasyonu ve her hastanın tolerabilitesine göre değişiklik gösterir19.
Yalnız başına habituel horlama paterni parsiyel üst hava yolu stenozu
semptomudur20. Bu uyku bozukluğunun tekrarlaması ile kronik hipoksemi,
asidoz ve hiperkapniyi içeren sekonder fizyolojik değişiklikler ortaya
çıkar19-22. Bazı klinik belirti ve semptomlar bu kronik patofizyolojik
değişikliklerle direkt ilişkilidir.
OSAS’lı çocuklar bazı gece ve gündüz semptomlarına sahiptirler.
Gündüz semptomları okul öğretmenlerinin medikal yardım isteyeceği
düzeyde ciddi olabilir. Ayrıca gündüz agresiflik, hiperaktiflik, patolojik
çekingenlik ve asosyal davranış bozuklukları da gözlenebilir. Bu
çocuklarda öğrenme güçlükleri, sabah baş ağrısı, sık üst solunum yolu
enfeksiyonu, büyüme geriliği ve obezite görülebilir. Gece semptomları ise
uyku sırasında solunum güçlükleri, sesli horlama, apneik epizodlar,
rahatsız uyku, aşırı terleme, kabus görme, gece korkuları ve
enürezistir22,23.
Uyku bozukluğu REM ve non REM uykusunun miktarındaki
azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Uyku kalitesi ise uykunun fizyolojik ve
psikolojik olarak dinlendirici olmasına göre belirlenir. Uyku sırasında vücut
hareketlerinin artması, horlama ve apneyle sıklıkla ilişkilidir. Bu durum
muhtemelen artmış endotorasik negatif basınca bağlıdır20. Uykuda
rahatsızlık, hiperaktivite, agresyon, depresyon, hipersomnolans ve
öğrenme zorluklarına sebep olur. Sekonder kardiovasküler değişiklikler,
aritmiler, ektopi, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonaleyi içerir 19,21,22,24,25.
Çocuklarda habituel horlama varlığında obstruktif apne olmaksızın hipoksi
ile ilişkili pulmoner hipertansiyon gelişebilir 20.
17
Kor pulmonale adenotonsiller hipertrofiye bağı olarak gelişen
pediatrik bir problem olup adenotonsillektomi sonrası hızla düzeldiğini
rapor eden çalışmalar mevcuttur. Ağız açık uyuma, horlama, apne gibi
uyku bozukluğu semptomları olan çocuklarda araştırılmalıdır 21,26-28.
Uzun süreli OUA büyüme yetersizliğine sebep olur 19,23,29. Okul
başarısı ve boy-kilo artışı düşük olanlarda tedavi sonrası dramatik
düzelme olduğunu rapor eden birçok çalışma vardır 19,29.
Büyüme geriliği patogenezi kompleks bir olay olup çeşitli
teorilerden bahsedilmektedir 29:
Anormal growth hormon (GH) sekresyonu
İştah azalması ve disfajiye bağlı düşük kalori alımı
Nokturnal hipoksemi, nokturnal asidoz
Solunum eforunda artmaya bağlı enerji ihtiyacının artması
Üst solunum yolu obstruksiyonu noktunal enüreziste (NE) sık
görülen bir etiyolojik faktördür. NE gece uykusu sırasında istemsiz idrar
kaçırmadır30. 7 yaş üzeri çocukların %5’inden fazlasında; adult
popülasyonun %0,5’inde NE rapor edilmiştir 31. NE fizyopatolojisi hakkında
birçok açıklama vardır. NE çok nadiren fizyolojik faktörlere bağlıdır30.
Nokturnal idrar üretimini azaltan somatik mekanizmaların
gelişimindeki herediter eksiklik
Uyku sırasında mesane relaksasyonu
Dolu mesaneyle yatmak
Genel olarak birçok ailede otozomal dominant kalıtılır30.
OUA’de kor pulmonale ve NE mekanizması ile ilgili literatürler
mevcuttur. Burundan solunum yapamayan adenoid hiperplazili çocuklarda
nazal refleksin ortadan kalkması sonucu göğüs hareketleri azalır. Burnun
valv mekanizmasıyla solunumu düzenleyici özelliği kaybolur. Sonuç
olarak akciğer dolaşımında değişme ve ventilasyonda azalma izlenir.
18
Ventilasyonun azalmasıyla solunum hızı artar. Bu da alveolde hava ile
kan arasındaki gaz alışverişini azaltır. Sonuçta hipoksi hiperventilasyon
kısır döngüsü oluşur. Ağızdan alınan hava tam olarak
nemlendirilemediğinden alveoler O2 emilimi ve CO2 salınımı yeterli olmaz.
Oluşan hipoksi sonucu pulmoner vazokonstruksiyon ve pulmoner arter
basıncında artma meydana gelir. Bu durum sağ kalpte yüklenme,
hipertrofi, yetmezliğe sebep olur. Sonuç olarak kor pulmonale tablosu
gelişebilmektedir 24,32. Oluşan hiperkapni, hipoksi ve asidozun beyin
sapında refleks eşiğini yükselterek NE’e yol açtığı düşünülmektedir 32.
Hava yolundaki parsiyel obstruksiyona bağlı olarak daha fazla
enerji harcarken tedavi sonrası bu durumun düzelmesiyle bu çocukların
normal büyümelerine geri döndüğü düşünülmektedir.
Çocuklarda uyku sırasında üst solunum yolu kaynaklı
obstruksiyonun en sık sebebi adenotonsiller hipertrofidir 11,19,21,26-28 Bunun
dışında aşağıdaki sebepler de sayılabilir:
Laringotrakeal anomaliler
Crouzen, Apert, Treacher Collins, Pierre Robin ve Cornelia de
Lange gibi kroniofasial sendromlar.
Maksiller hipoplazi, nazal septal deviasyon, mikrognati retrognati,
koanal atrezi veya stenoz, platibazi, makroglossi gibi dismorfik
özellikler.
Down sendromu.
Mukopolisakkarid depo hastalıkları.
Nöromusküler bozukluklarla seyreden hastalar.
İatrojenik ( Yarık damak dudak onarımı sonrası )
Adenotonsiller hipertrofiye bağlı OSAS gelişimi için risk faktörlerini
sıralayan çalışmalar mevcuttur 6,33-35. Bu risk faktörleri:
Her gece ebeveyn tarafından tespit edilmiş apne varlığı
Habituel horlama
19
Rahatsız uyku davranışları
Önceden adenoidektomi olmak
Tonsiller hipertrofi
11.ERİŞKİN VE ÇOCUKLUK DÖNEMİNDEKİ OSAS FARKLARI
Erişkinde erkek/kadın oranı 8 iken, çocuklarda fark yoktur.
Erişkinde horlama apne ile kesilirken çocuklarda süreklidir.
Erişkinde gündüz uyuklama daha yoğunken çocuklarda davranış
bozuklukları, büyüme geriliği ve okul başarısındaki sorunlar ön
plandadır.
Çocuklarda gündüzleri de var olan ağız solunumu yaygındır.
Erişkin tipte genellikle obezite varken, çocuklarda nadirdir.
Çocuklarda en sık neden adenotonsiller hipertrofidir.
Cerrahi tedavide başarı oranı çocuklarda daha yüksektir 36.
20
III.GEREÇ YÖNTEM:
Bu araştırma prospektif, non-randomize izlem çalışması olarak
yapıldı. Ocak 2000 -Nisan 2003 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz polikliniğine başvuran
tonsillektomi ve/veya adenoidektomi endikasyonu konan pediatrik yaş
grubundaki (1-16 yaş) hastalar ebeveynlerinin sözlü onayları alınarak
çalışmaya alındı.
Tüm hastaların ayrıntılı anamnezleri alındı. Rutin kulak burun
boğaz muayenesi yapılarak adenotonsillektomi endikasyonu kondu.
Ebeveynlerine hastalık ve operasyon konusunda ayrıntılı olarak bilgi
verildi. Operasyon grubuna ameliyatı kabul edenler, kontrol grubuna ise
ameliyatı kabul etmeyenler alındı. Operasyon grubunda 168, kontrol
grubunda 37 olmak üzere toplam 205 hasta çalışmaya dahil edildi.
Endikasyonlar kronik veya rekürren akut tonsillit atakları, horlama,
apne, disfaji veya disfoniye sebep olan hipertrofik obstrüktif tonsil ve
adenoidler şeklindeydi. Diabet, semptomatik kalp hastalığı, kanama
diatezi, psikiatrik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı.
Her hastaya ebeveynlerin sözlü onayları alınarak takip formu
dolduruldu. Hastaların tümü 6 ay ve 1 yıl sonra randevu ile ve telefonla
ulaşılarak kontrole çağrıldı. Tekrar aynı soruları içeren takip formu
dolduruldu. Takip formları hastanın demografik özellikleri, muayene ve
anamnezlerini içerecek şekilde hazırlandı. Takip formu ayrıca iştah,
yemek yeme durumu, rahatsız uyku semptomları, noktüri, ailesel sigara
içimi ve okul başarılarını sorgulayan anket sorularını içermekteydi. Form
örneği Şekil 4’te yer almaktadır.
Operasyon grubundaki 144 hasta 6.ay ve 1.yılda, 24 hasta sadece
6.ayda; kontrol grubunda ise 3 hasta 6. ay ve 1.yılda, 34 hasta sadece 6.
ayda kontrol edildi.
21
Tüm çocukların tonsil değerlendirilmesi aynı klinisyen tarafından 5
skalaya ayrılarak yapıldı 37-39. İstatistik analiz yapılırken grade 4 ve 5
tonsiller obstrüktif; grade 1, 2 ve 3 tonsiller non-obstrüktif olarak
sınıflandırıldı
Hastaların boyları ayakta, ayakkabısız ve dik postürde iken sabit
stadyometre kullanılarak ölçüldü. Kiloları kalibrasyonu rutin olarak yapılan
hastane tipi terazi ile giysileri çıkarılarak ölçüldü.
Tüm hastaların her kontroldeki boy, kilo ölçümleri için Türk
çocukları için hazırlanmış olan diagramlardan yaşa göre, ortalama boy ve
kilo bulunarak standart sapma skorları (SDS) hesaplandı. Hesaplanan
boy ve kilo SDS değerleri –2 ile +2 arasında ise normal kabul edildi.
_2’nin altındaki değerler büyüme geriliği üstündeki değerler ise kilo için
obezite olarak kabul edildi38. Boy ve kilo sapmaları hesaplanırken
aşağıdaki formüller kullanıldı.
Boy sapması (z skoru)= ( Olgunun boyu –o yaş ve cins için ortalama boy)/
o yaş ve cins için standart sapma
Kilo sapması(z skoru)=olgunun kilosu- o yaş ve cins için ortalama kilo)/
o yaş ve cins için standart sapma
Bir yıllık kontrolünü tamamlayan hastaların yaşa göre büyüme
hızları hesaplandı.
Tüm kontrollerde vücut kitle indeksleri (Body mass index=BMI) leri
hesaplanarak yaşa göre zayıf, normal, kilolu, obez şeklinde sınıflandırıldı.
Operasyon grubundaki hastalar genel anestezi altında opere
edildiler. Operasyona alınacak olan tüm hastaların anestezi öncesi rutin
olarak tam kan sayımı, hemostaz, biokimyasal parametreler, EKG, tam
idrar tetkikleri yapıldı. Çocuk hastalıkları konsültasyonu yapıldı.
Tonsillektomi snare tekniği ile yapıldı. Adenoidektomi adenoid küreti
22
kullanılarak küretaj şeklinde yapıldı. 34 hastaya eşlik eden sekretuar otitis
media sebebiyle ventilasyon tüpü takıldı.
İSTATİSTİK ANALİZ
Bu çalışma prospektif bir izlem çalışması olarak planlandı. Hastalar
non-randomize olarak iki gruba ayrıldı. Verilerin normal dağılıma uyumları
One sample Kolmogrov- Simirnov testi ile belirlendi.
Normal dağılıma uymayan verilerin analizi için Wilcoxon, Mc
Nemar, Kruskal Wallis, Mann-Whitney U testleri; normal dağılıma uyan
veriler için indepentent sample t test ve paired sample t testleri kullanıldı.
Grup içi karşılaştırmalarda isimsel veriler için Mc Nemar ve
Pearson ki-kare analizleri, ölçümsel veriler için paired sample t test ve
Wilcoxon analizleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda isimsel
veriler için ki-kare, ölçümsel veriler için independent sample t test ve
Mann Whittney u testleri kullanıldı. Tonsil gradelerine göre boy, kilo
büyüme değerlendirmesi için Kruskal Wallis analizi kullanıldı.
Verilerin birbirleriyle ilişkilerine Pearson korelasyon ve lineer
regresyon analizleri kullanılarak bakıldı. İki uçlu p değeri <0,05 ise
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi 41,42. Analizler SPSS (Statistical
program for social sciences) 9.0 programı kullanılarak yapıldı.
23
Şekil 4:
TONSİLLEKTOMİ VE ADENOİDEKTOMİ YAPILAN HASTALARI İZLEME FORMU
1. Adı Soyadı 2. Tarih 3. Ev tel 4. Dosya no 5. Baba ve anne adı 6. Ev adresi 7. Babasının iş adresi ve telefonu 8. Çocuğun yaşı 9. Boy- persantil- SDS 10. Kilo- persantil- SDS 11. BMI 12. Tonsil grade:
a. GRADE1:Atrofik
b. GRADE 2:Tonsiller arası mesafe 1 cm den büyük
c. GRADE 3: Tonsiller arası mesafe 1 cm
d. GRADE 4: Tonsiller arası mesafe 0,5 cm
e. GRADE 5: Kissing tonsil
13. Tanı:1-Kronik tonsillit , 2-Adenoidit , 3- Tonsil hipertrofisi, 4-SOM 14. Yapılan ameliyat 15. Çocuğunuz yılda kaç kez bademcik iltihabı geçirir?
1-Hiç 2-Yılda 1-2 kez 3-Yılda 3-4 kez 4-Yılda 5-6 kez 5-Ayda 1-2 kez 16. Çocuğunuzun iştahı nasıldır? 1-İyi 2-Kötü 17. Çocuğunuz düzenli yemek yer mi? 1-Evet 2-Hayır 18. Çocuğunuz yemek yerken lokmaları yutmakta güçlük çeker mi?
1-Evet 2-Hayır 19. Çocuğunuz ağız açık mı uyur? 1-Evet 2-Hayır 20. Çocuğunuz uyurken horlar mı?
1-Hayır 2-Sadece hasta olduğunda 3- Haftada 1-2 gün 4-Haftada 3-4 gün 5-Her gün
21. Çocuğunuzun uykuda nefes kesilmesi olur mu? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3- Haftada 3-4 gün 4- Her gün
22. Çocuğunuz ateşi olmadığı zamanlar uykuda sayıklar ya da konuşur mu? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün
23. Çocuğunuzgeceleri sık sık uyanır mı? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün
24. Çocuğunuz gece yatağını ıslatır mı? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün
25. Evde çocuğun yanında sigara içilir mi? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün
26. Çocuğunuz daha önce geniz eti ya da bademcik ameliyatı oldu mu? 1- Hayır 2-Geniz eti 3- Bademcik 4-Her ikisi
27. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır? 1- Çok iyi 2- İyi 3- Orta 4- Kötü 5-Çok kötü 6-Okula gitmiyor
28. Çocuğunuzun davranışları nasıldır? 1- Sakin ve iyi huylu 2- Yaramaz, haylaz, hırçın 3- Saldırgan
24
IV.BULGULAR
Çalışmaya katılan hastaların cins ve yaşa göre Tablo 1 ve 2’de,
tonsil büyüklüğüne göre dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir. Yaş gruplarına
göre tanı dağılımı, yapılan operasyonlar ve tanıya göre yapılan
operasyonlar Tablo 4-6’da belirtildi.
Grupların takiplerdeki boy, kilo ve BMI değişiklikleri Tablo 7-9’da,
beslenme semptomlarındaki değişiklikler Tablo 10-12’de, obstruktif
semptomlardaki değişiklikler Tablo13-20’de gösterilmiştir.
Grupların takiplerdeki BMI, boy, kilo SDS ortalamaları Tablo 21 ve
Şekil 6-9’da, rekürren enfeksiyon farkları ve ortalamaları Tablo 22 ve 23’te
yer almaktadır.
Operasyon gruplarının takiplerdeki ağız açık uyuma ve horlama
değişiklikleri Tablo 24 ve 25’te gösterildi.
Grupların takiplerdeki semptom değişikliklerinin istatistik farkları
Tablo 26-29’da verildi.
Horlamaya göre gözlemlenmiş apne sıklığı Tablo 30 ve 31’de,
horlama davranış ilişkisi Tablo 32’de gösterildi. Tonsil büyüklüğü ile
horlama ve gözlemlenmiş apne ilişkisi Tablo 33 ve 34’te gösterildi.
Grupların takiplerdeki noktüri sıklığı ve farkı Tablo 35ve 36’da,
gözlemlenmiş apneye göre noktüri sıklığı Tablo 37’de verilmiştir.
Yaşa göre tonsil büyüklüğü Şekil 5’te grupların tonsil büyüklüğüne
göre boy, kilo, büyüme hızı değişiklikleri Şekil 10-14’te, gözlemlenmiş
apne ve horlamaya göre büyüme hızı ortalamaları Şekil 15 ve 16’da
gösterilmiştir.
KORELASYON ANALİZLERİ
25
Tonsil grade arttıkça apne artmaktadır. r=0,157 p=0,043
Tonsil grade arttıkça iştah azalmaktadır. r=0,282 p<0,001
Tonsil grade arttıkça düzenli yemek azalmaktadır. r=0,213
p=0,006
Tonsil grade arttıkça yutma güçlüğü artmaktadır. r=0,176 p=0,023
İştah arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,357 p<0,001
Tonsil grade arttıkça rekürrent enfeksiyon artmaktadır. r=0,471
p<0,001
Yaş arttıkça apne azalmaktadır. r=0,216 p=0,005
Apne arttıkça noktüri artmaktadır. r=0,211 p=0,0006
Tonsil grade arttıkça apne artmaktadır. r=0,157 p=0,043
Horlama arttıkça apne artmaktadır. r=0,463 p<0,001
Yaş arttıkça noktüri azalmaktadır. r=0,216 p=0,005
Yaş arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,163 p=0,035
Yaş arttıkça yutma güçlüğü azalmaktadır. r=0,212 pp=0,006
Yaş arttıkça iştah artmaktadır. r=0,207 p=0,007
Yaş arttıkça horlama azalmaktadır. r=0,158 p=0,041
Yaş arttıkça apne azalmaktadır. r=0,189 p=0,014
İştah arttıkça boy SDS artmaktadır. r=0,202 p=0,009
Düzenli yemek arttıkça boy SDS artmaktadır. r=0,155 p=0,046
İştah arttıkça kilo SDS artmaktadır. r=0,307 p<0,001
Düzenli yemek arttıkça kilo SD artmaktadır. r=0,202 p=0,009
İştah arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,598 p<0,0001
Sürekli horlama arttıkça hırçın davranış artmaktadır. r=0,166
p=0,018
Yaş arttıkça hırçın davranış azalmaktadır. r=0,244 p<0,001
26
REGRESYON ANALİZLERİ
Sürekli horlayanlarda davranış yaştan etkilenmektedir.r=0,003 p<0,001
Boy farkı yutma güçlüğünden etkilenmektedir.p=0,04 Kilo fark yaştan etkilenmektedir.p=0,032
Noktüri için yapılan lineer regresyon analizinde yaş, tonsil grade, apne, sürekli horlama parametreleri alındı.
4 yaşın altında yaş etkili (p=0,019) 4-6 yaş arası yaş(p=0,04), apne (p=0,023) etkili 6 yaşın üzerinde apne etkili bulundu (p=0,004).
7 yaş altı ve üstü büyüme gelişme açısından karşılaştırıldığında 7
yaşın altındaki çocuklarda kilo artışının anlamlı düzeyde fazla olduğu
tespit edildi. Kilo SDS 1 için fark: p=0,89 iken 6.ayda kilo SDS2: p=0,014
birinci yılda kilo SDS 3: p=0,016 olarak bulundu. Boy ve BMI’te böyle bir
fark tespit edilmedi (p>0,05).
Ayrıca 7 yaşın altında gözlemlenmiş apne anlamlı düzeyde sık
görülürken (p<0,05), 3 yaşın altında ilaveten habituel horlama da anlamlı
düzeyde yüksek bulundu (p<0,05)
27
TABLO 1: GRUPLARIN CİNSİYETE GÖRE DAĞILIMI
67 14 81
39,9% 37,8% 39,5%
101 23 124
60,1% 62,2% 60,5%
168 37 205
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
kız
erkek
cinsiyet
Toplam
operasyon kontrol
grup
Toplam
P=0,82
TABLO 2: GRUPLARIN YAŞ ORTALAMALARI
168 6,930 3,511
37 5,103 2,984
grupoperasyon
kontrol
YaşSayı Ortalama
Std.Deviasyon
p=0,004
28
TABLO 3: GRUPLARDA TONSİL GRADE
7 7
4,2% 3,4%
23 3 26
13,7% 8,1% 12,7%
50 14 64
29,8% 37,8% 31,2%
49 10 59
29,2% 27,0% 28,8%
28 8 36
16,7% 21,6% 17,6%
11 2 13
6,5% 5,4% 6,3%
168 37 205
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
tonsillektomili
atrofik
tonsiller arasımesafe >1cm
Tonsiller arası msf0,5-1cm arası
Tonsiller arasımesafe <0,5 cm
kissing tonsil
tonsil grade
Toplam
operasyon kontrol
grup
Toplam
P=0,6
29
TABLO 4: YAŞA GÖRE TANI DAĞILIMI
32 42 15 89
47,8% 56,0% 57,7% 53,0%
30 29 11 70
44,8% 38,7% 42,3% 41,7%
5 4 9
7,5% 5,3% 5,4%
67 75 26 168
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Enfeksiyon
Hipertrofi
Enf+hipertrofi
TANI
Toplam
0-5 Yaş 5,5-11Yaş 11ve üzeri
YAŞ
Toplam
P=0,583
TABLO 5: YAPILAN OPERASYON
38 22,6
10 6,0
85 50,6
25 14,9
10 6,0
168 100,0
Adenoidektomi
Tonsillektomi
Adenotonsillektomi
Adenoidektomi+VT
Adenotonsillektomi+VT
Toplam
Sayı Oran
30
TABLO 6:TANIYA GÖRE YAPILAN OPERASYON
14 9 66 89
22,2% 90,0% 69,5% 53,0%
49 1 20 70
77,8% 10,0% 21,1% 41,7%
9 9
9,5% 5,4%
63 10 95 168
100,0% 100,0% 100% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Enfeksiyon
Hipertrofi
Enf+hipertrofi
TANI
Toplam
Adenoidektomi Tonsillektomi A+T
Yapılan Operasyon
Toplam
p<0,001
31
TABLO 7: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ BMI DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
BMI Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Zayıf 6 %3,6
3 %1,8
2 %1,4
1 %2,7
4 %10,8
Normal 140 %83,3
128 %76,2
107 %77
28 %75,7
30 %81,1
Kilolu 18 %10,7
32 %19
25 %18
8 %21,6
3 %8,1
Obez 4 %2,4
5 %3
5 %3,6
0 0
0 0
Toplam 168 %100
168 %100
139 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,2 6.ayda fark:p=0,014
32
TABLO 8: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ BOY SDS DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Boy SDS Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
< -2 8 %4,8
1 %0,6
1 %0,8
2 %5,4
1 %2,7
-2_+2 arası 157 %94
160 %95,8
127 %95,5
34 %91,9
36 %97,3
>+2 2 %1,2
6 %3,6
5 %3,8
1 %2,7
0 0
Toplam 167 %100
167 %100
133 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,777 6.ayda fark:p=0,048
33
TABLO 9: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ KİLO SDS DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
KİLO SDS
Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
< -2 3 %1,8
1 %0,6
0 0
1 %2,7
1 %2,7
-2_+2 arası 161 %96,4
157 %94
127 %95,5
36 %97,3
35 %94,6
>+2 3 %1,8
9 %5,4
6 %4,5
0 0
1 %2,7
Toplam 167 %100
167 %100
133 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,672 6.ayda fark:p=0,404
34
TABLO 10: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ İŞTAH DEĞİŞİKLİKLERİ
Operasyon Kontrol Başlangıç iştah Operasyon Kontrol
İştah 6. ay 6.ay-1.yıl arası 6.ay İyi 88
%52,4 14
%37,8 Arttı 124 %73,8
88 %61,5
4 %11,1
Kötü 80 %47,6
23 %62,2 Değişmedi 43
%25,6 50
%35 12
%33,3
Toplam 168 %100
37 %100 Azaldı 1
%0,6 5
%3,5 20
%55,6
Toplam 168 %100
143 %100
36 %100
Başlangıç p=0,109
6.aydaki p<0,001
35
TABLO 11: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ YEMEK YEME DÜZENLERİ
Operasyon grubu Kontrol grubu
Düzenli yemek Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Evet 100 %59,5
144 %85,7
121 %84,6
17 %45,9
7 %18,9
Hayır 68 %40,5
24 %14,3
22 %15,4
20 %54,1
30 %81,1
Toplam 168 %100
168 %100
143 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,13 6.aydaki fark:p<0,001
36
TABLO 12: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ YUTMA GÜÇLÜĞÜ SIKLIĞI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Yutma güçlüğü Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Var 70 %41,7
7 %4,2
6 %4,2
15 %40,5
24 %64,9
Yok 98 %58,3
161 %95,8
137 %95,8
22 %59,5
13 %35,1
Toplam 168 %100
168 %100
143 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,9 6.aydaki fark:p<0,001
37
TABLO 13: GRUPLARIN TAKİPLERDE AĞIZ AÇIK UYUMA SIKLIĞI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Ağız açık uyuma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Var 154 %91,7
50 %29,8
37 %25,9
35 %94,6
34 %91,9
Yok 14 %8,3
118 %70,2
106 %74,1
2 %5,4
3 %8,1
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,54 6.ayda fark:p<0,001
38
TABLO 14: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ HORLAMA SIKLIĞI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Horlama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 23 %13,7
123 %73,2
108 %75
5 %13,5
6 %16,2
Hasta olduğunda 23 %13,7
22 %13,1
17 %11,8
8 %21,6
5 %13,5
Haftada 1-2gün 11 %6,5
10 %6
5 %3,5
4 %10,8
6 %16,2
Haftada 3-4 gün 10 %6
3 %1,8
2 %1,2
2 %5,4
3 %8,1
Her gün 101 %60,1
10 %6
12 %8,3
18 %48,6
17 %45,9
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,6 6.ayda fark p<0,001
39
TA TABLO 15: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ GÖZLEMLENMİŞ APNE DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Apne Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 66 %39,3
163 %97
133 %92,4
17 %45,9
14 %37,8
Haftada 1-2gün 32 %19
2 %1,2
8 %5,6
9 %24,3
7 %18,9
Haftada 3-4 gün 25 %14,9
2 %1,2
0 0
1 %2,7
5 %13,5
Her gün 45 %26,8
1 %0,6
3 %2,1
10 %27
11 %29,7
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,2 6.ayda fark:p<0,001
40
TABLO 16:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SAYIKLAMA SIKLIĞI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Sayıklama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 103 %61,3
139 %82,7
126 %87,5
23 %62,2
20 %54,1
Haftada 1-2gün 37 %22
20 %11,9
13 %9
8 %21,6
7 %18,9
Haftada 3-4 gün 14 %8,3
5 %3
2 %1,4
3 %8,1
2 %5,4
Her gün 14 %8,3
4 %2,4
3 %2,1
3 %8,1
8 %21,6
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=1 6.ayda fark:p<0,001
41
TABLO 17:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SIK UYANMA DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Sık uyanma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 121 %72,5
148 %88,1
133 %92,4
25 %67,6
20 %54,1
Haftada 1-2gün 17 %10,2
11 %6,5
3 %2,1
5 %13,5
7 %18,9
Haftada 3-4 gün 6 %3,6
2 %1,2
2 %1,4
2 %5,4
1 %2,7
Her gün 23 %13,8
7 %4,2
6 %4,2
5 %13,5
9 %24,3
Toplam 167 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,88 6.ayda fark:p<0.001
42
TABLO 18: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SİGARA DUMANINA MARUZ KALMA SIKLIĞI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Sigara dumanına maruziyet Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 104 %61,9
107 %63,7
94 %65,3
24 %64,9
26 %70,3
Haftada 1-2gün 8 %4,8
11 %6,5
8 %5,6
4 %10,8
2 %5,4
Haftada 3-4 gün 6 %3,6
9 %5,4
6 %4,2
1 %2,7
2 %5,4
Her gün 50 %29,8
41 %24,4
36 %25
8 %21,6
7 %18,9
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,43 6.ayda fark:p=0,884
43
TABLO 19 : GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ DAVRANIŞ DURUMLARI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Davranış Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Sakin, iyi huylu 85 %50,6
90 %53,6
77 %53,5
19 %51,4
17 %45,9
Yaramaz, haylaz,hırçın 65 %38,7
68 %40,8
62 %43,1
13 %35,1
15 %40,5
Saldırgan 18 %10,7
10 %6
5 %13,5
5 %13,5
5 %13,5
Toplam 168 %100
168 %100
144 %100
37 %100
37 %100
Başlangıç fark:p=0,26 6.aydaki fark:p=0,018
44
TABLO 20: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ OKUL BAŞARILARI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Okul başarısı Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Çok iyi 51 %59,3
59 %62,8
53 %62,4
6 %60
4 %33,3
İyi 20 23,3
18 %19,1
22 %25,9
3 %30
7 %58,3
Orta 12 %14
12 %12,8
9 %10,6
1 %10
1 %8,3
Kötü 2 %2,3
3 %3,2
0 0
0 0
0 0
Çok kötü 1 %1,2
2 %2,1
1 %1,2
0 0
0 0
Toplam 86 %100
94 %100
85 %100
10 %100
12 %100
Başlangıç fark:p=0,96 6.aydaki fark :p=0,54
45
TABLO 21: GRUPLARIN BOY VE KİLO SDS DEĞERLERİ
167 -3,77 2,16 -,2621 1,0872
167 -2,56 2,70 ,1218 1,0428
133 -2,09 3,47 ,2258 1,0111
167 -2,07 2,99 -,1135 ,8613
167 -2,06 2,76 ,2308 ,9078
133 -1,83 2,99 ,3198 ,9014
37 -2,11 2,83 -,1000 1,0420
37 -2,16 1,56 -,1408 ,9134
0
37 -2,07 1,76 -,1376 ,8666
37 -2,70 2,03 -,3400 ,8882
0
boysds1
boysds2
boysds3
kilosds1
kilosds2
kilosds3
boysds1
boysds2
boysds3
kilosds1
kilosds2
kilosds3
GrupOperasyon
Kontrol
N Minimum Maksimum OrtalamaStd.
Deviasyon
TABLO 22: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİREKÜRRENT ENFEKSİYON FARKLARI
,552
,000
,001
rekürrent tonsillit
rekürrent enfeksiyon
rekürrent enfenksiyon 3
p değeri
46
TABLO 23: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ REKÜRRENT ENFEKSİYON (RE) ORTALAMALARI
168 ,00 12,00 6,6786 4,7655
168 ,00 3,00 ,9464 1,1595
141 ,00 2,00 ,5319 ,7127
141 ,00 5,00 1,4113 1,5216
37 2,00 12,00 6,6486 3,3765
37 ,00 3,00 2,5135 ,7682
5 1,00 2,00 1,8000 ,4472
5 3,00 5,00 4,6000 ,8944
Başlangıç yıllık RE
İlk 6 aylık RE
Sonraki 6 aylık RE
Toplam RE
Başlangıç yıllık RE
İlk 6 aylık RE
Sonraki 6 aylık RE
Toplam RE
grupoperasyon
kontrol
N Minimum Maksimum OrtalamaStd.
Deviasyon
Her iki grupta da RE sayısındaki azalma anlamlı p<0,001
47
TABLO 24: OPERASYON GRUPLARINDA TAKİPLERDEKİ AĞIZ AÇIK UYMA SIKLIĞI
Adenoidektomi Adenotonsillektomi &Tonsillektomi
Ağız açık uyuma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay 1.yıl
Var 58 %92,1
22 %34,9
22 %37,9
96 %91,4
28 %26,7
15 %17,6
Yok 5 %7,9
41 %65,1
36 %62,1
6 %8,6
77 %73,3
70 %82,4
Toplam 63 %100
63 %100
58 %100
105 %100
105 %100
85 %100
Başlangıç p=0,885 6.ayda p=0,257 1.yılda p=0,007
48
TABLO 25: OPERASYON GRUPLARINDA TAKİPLERDEKİ HORLAMA SIKLIĞI
Adenoidektomi Adenotonsillektomi ve tonsillektomi
Horlama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay 1.yıl
Hayır 7 %11,1
44 %69,8
39 %67,2
16 %15,2
79 %75,2
69 %80,2
Hasta olduğunda 10 %15,9
6 %9,5
6 %10,3
13 %12,4
16 %15,2
11 %12,8
Haftada 1-2gün 3 %4,8
5 %7,9
2 %3,4
8 %7,6
5 %4,8
3 %3,5
Haftada 3-4 gün 4 %6,3
2 %3,2
2 %3,4
6 %5,7
1 %1
0 0
Her gün 39 %61,9
6 %9,5
9 %15,5
62 %59
4 %3,8
3 %3,5
Toplam 63 %100
63 %100
58 %100
105 %100
105 %100
86 %100
Başlangıç p=0,842 6.ayda p=0,282 1.yılda p=0,042
49
TABLO 26: GRUPLARIN BMI, BOY, KİLO DEĞİŞİKLİKLERİ
,002 ,011
,548 1,000
,000 ,478
,001
,000 ,021
,182
bmi2 - bmi1
bmi3 - bmi2
boysd2 - boysd1
boysd3 - boysd2
kilosd2 - kilosd1
kilosd3 - kilosd2
p değeri p değeri
operasyona kontrolbgrup
Artma yönünde değişiklika.
Azalma yönünde değişiklikb.
TABLO 27: GRUPLARIN BESLENMEYLE İLGİLİ SEMPTOMLARINDAKİDEĞİŞİKLİKLER
,000 ,000
,002 1,000
,000 ,004
,655 ,317
,000 ,029
,655 1,000
istah2 - iştah
istah3 - istah2
düzenli yemek2 - düzenli yemek 1
düzenli yemek 3 - düzenli yemek2
yutma güçlüğü 2 - yutma güçlüğü 1
yutma güçlüğü 3 - yutma güçlüğü 2
p değeri p değeri
operasyona kontrolbgrup
şikayetlerde iyileşme yönünde değişiklika.
şikayetlerde artma yönünde değişiklikb.
50
TABLO 28: OPERASYON VE KONTROL GRUBUNDAOBSTRUKTİF SEMPTOMLARIN FARKI
,000 ,655
,157 1,000
,000 1,000
,957 ,317
,000 ,101
,106 1,000
,000 ,110
,055 1,000
,000 ,093
,377 ,317
,108 ,480
,336 ,317
ağzı açık uyuma 2 - ağzıaçık uyuma 1
ağzı açık uyuma 3 - ağzıaçık uyuma 2
horlama var mı 2 -horlama var mı 1
horlama var mı 3 -horlama var mı 2
apne 2 - apne 1
apne 3 - apne 2
sayıklama 2 - sayıklama 1
sayıklama 3 - sayıklama 2
sık uyanma 2 - sıkuyanma1
sık uyanma 3 - sıkuyanma 2
davranış 2 - davranış 1
davranış 3 - davranış 2
p değeri p değeri
operasyon
kontrol
grup
51
TABLO 29: OPERASYON GRUPLARININ 6 AYLIK TAKİP TABLOSU
,011 ,092 ,008
,478 ,000 ,000
,021 ,000 ,000
,000 ,330 ,000
,004 ,004 ,000
,029 ,003 ,000
,655 ,000 ,000
1,000 ,000 ,000
,101 ,000 ,000
,110 ,013 ,000
,093 ,018 ,001
bmi2 - bmi1
boysd2 - boysd1
kilosd2 - kilosd1
istah2 - iştah
düzenli yemek2 - düzenliyemek 1
yutma güçlüğü 2 - yutmagüçlüğü 1
ağzı açık uyuma 2 - ağzıaçık uyuma 1
horlama var mı 2 - horlamavar mı 1
apne 2 - apne 1
sayıklama 2 - sayıklama 1
sık uyanma 2 - sıkuyanma1
p p p
Kontrold Adenoidektomia AdenotonsillektomibOPERASYON GRUPLARI
Tüm şikayetlerde azalma yönünde değişiklik mevcuta.
Tüm şikayetlerde azalma yönünde değişiklik mevcutb.
Tüm şikayetlerde artma yönünde değişiklik mevcutd.
TABLO 30: BASİT HORLAMAYA GÖRE GÖZLEMLENMİŞ APNE SIKLIĞI
45 38 83
76,3% 26,0% 40,5%
14 108 122
23,7% 74,0% 59,5%
59 146 205
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
yok
var
Gözlemlenmişapne
Toplam
Yok Var
HORLAMA
Toplam
p<0,001
52
TABLO 31: HABİTUEL HORLAMADA APNE SIKLIĞI
54 29 83
62,8% 24,4% 40,5%
32 90 122
37,2% 75,6% 59,5%
86 119 205
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
YOK
VAR
Gözlemlenmişapne
Toplam
YOK VAR
HABİTUEL HORLAMA
Toplam
P<0,001
TABLO 32: HABİTUEL HORLAMA İLE DAVRANIŞ İLİŞKİSİ
52 52 104
60,5% 43,7% 50,7%
34 67 101
39,5% 56,3% 49,3%
86 119 205
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sakin
Hırçın
DAVRANIŞ
Toplam
Var Yok
HABİTÜEL HORLAMA
Toplam
p=0,018
53
TABLO 33: TONSİL BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE HABİTUEL HORLAMA SIKLIĞI
53 69 122
81,5% 71,9% 75,8%
12 27 39
18,5% 28,1% 24,2%
65 96 161
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Non-obstrüktiftonsil(1, 2, 3)
Obstrüktif tonsil(4, 5)
Toplam
grupOperasyon
Yok Var
HABİTUEL HORLAMA
Toplam
p=0,16
TABLO 34: TONSİL HİPERTROFİSİ İLE GÖZLEMLENMİŞ APNE İLİŞKİSİ
64 16 80
43,0% 32,7% 40,4%
85 33 118
57,0% 67,3% 59,6%
149 49 198
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
yok
var
Gözlemlenmişapne
Toplam
Non-obstruktif(1, 2, 3)
Obstruktif (4, 5)
TONSİL BÜYÜKLÜĞÜ
Toplam
p=0,202
54
TA TABLO 35:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ NOKTÜRİ DAĞILIMI
Operasyon grubu Kontrol grubu
Noktüri Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay
Hayır 84 %67,2
101 %80,8
87 %82,1
14 %82,4
14 %82,4
Haftada 1-2gün 21 %16,8
10 %8
8 %7,5
1 %5,9
0 0
Haftada 3-4 gün 7 %5,6
8 %6,4
5 %4,7
1 %5,9
1 %5,9
Her gün 13 %10,4
6 %4,8
6 %5,7
1 %5,9
2 %11,8
Toplam 125 %100
125 %100
106 %100
17 %100
17 %100
>4 yaş Başlangıç fark:p= 0,581 6.ayda fark:p=0,447
55
TABLO 36: GRUPLARIN KONTROLLERDEKİ NOKTÜRİ DURUMLARI
-3,545 ,000 ,000 1,000
-,632 ,527 ,000 1,000
Noktüri2-Noktüri1
Noktüri3- Noktüri2
Z p değeri Z p değeri
operasyon kontrol
grup
4 Yaşından büyük çocuklar
TABLO 37: GRUPLARIN BAŞLANGIÇ APNEYE GÖRE NOKTÜRİ SIKLIKLARIa
46 12 58
54,8% 29,3% 46,4%
38 29 67
45,2% 70,7% 53,6%
84 41 125
100,0% 100,0% 100,0%
6 3 9
42,9% 100,0% 52,9%
8 8
57,1% 47,1%
14 3 17
100,0% 100,0% 100,0%
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
Sayı
Oran
yok
var
Apne
Toplam
yok
var
Apne
Toplam
GrupOperasyon
Kontrol
Yok Var
NOKTÜRİ
Toplam
Operasyon p=0,007 kontrol p=0,072>4 YAŞ ÇOCUKLARa.
56
11284950237N =
ŞEKİL 5: YAŞA GÖRE TONSİL BOYUTU
Operasyon Grubu
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik0
95%
CI Y
AŞ
16
14
12
10
8
6
4
2
57
37167N =
ŞEKİL 6:
GRUPLARIN BAŞLANGIÇ BOY SDS GRAFİĞİ
p=0,389
grup
kontroloperasyon
boys
ds 1
4
2
0
-2
-4
-6
183
47
37167N =
ŞEKİL 7:
GRUPLARIN 6.AYDAKİ BOY SDS GRAFİĞİ
p=0,158
grup
kontroloperasyon
boys
ds 2
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
58
37167N =
ŞEKİL 8:
GRUPLARIN BAŞLANGIÇ KİLO SDS GRAFİĞİ
p=0,878
grup
kontroloperasyon
kilo
sd1
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
37167N =
ŞEKİL 9:
GRUPLARIN 6.AYDAKİ KİLO SDS GRAFİĞİ
p=0,01
grup
kontroloperasyon
kilo
sd2
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
59
ŞEKİL 10:
TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ BOY FARKI
Operasyon Grubu
P>0,05
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik0
BO
Y S
DS
FA
RK
,6
,5
,4
,3
,2
,1
,6,5
,4,3
,2
,4
ŞEKİL 11:
TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ BOY FARKI
Kontrol Grubu
P>0,05
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik
BO
Y S
DS
FA
RK
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
-2,0-1,7
,5
60
ŞEKİL 12:
TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ KİLO FARKI
Operasyon Grubu
P>0,05
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik0
KIL
O S
DS
FA
RK
,6
,5
,4
,3
,2
,5
,3,3
,4
,3
,2
ŞEKİL 13:
TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6 AYLIK KİLO FARKI
Kontrol Grubu
P>0,05
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik
KILO
SD
S FA
RK
0,0
-,1
-,2
-,3
-,4
-,1-,1
-,3
-,2
61
ŞEKİL14:
TONSİL BOYUTUNA GÖRE 1 YILLIK BÜYÜME HIZI
tonsil grade
kissing tonsil0.5 cm den kucuk
tonsiller arası msftonsiller arası msf
atrofik0
Büy
üme
Hız
ı
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
2,92,93,0
2,2
1,6
4,2
ŞEKİL 15: HORLAMAYA GÖRE BÜYÜME HIZI
1:Horlamayan 2:Horlayan
P>0,05
HORLAMA
2,001,00
Büy
üme
Hız
ı
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
2,7
2,3
62
ŞEKİL 16: APNEYE GÖRE BÜYÜME HIZI
P>0,05
APNE
varyok
Büy
üme
Hız
ı
3,2
3,0
2,8
2,6
2,4
2,2
2,0
2,62,6
63
V.TARTIŞMA
Tonsillektomi tüm dünyada çocuk ve yetişkinde en sık uygulanan
cerrahi prosedürlerden biridir 10,15,16. Başlıca endikasyonları rekürren
tonsiller ve faringeal enfeksiyonlar, adenotonsiller hipertrofi ve OUA’dir.
Major enfeksiyöz endikasyonlar nedeniyle yapılan tonsillektomiden
hastaların çok yarar gördüğüne dair yayınlar mevcuttur16,18,43.
Çocukluk döneminde en sık yapılan ameliyat adenotonsillektomi
olmasına rağmen bu ameliyatların sayısında giderek azalma olduğu
bildirilmektedir 11,19. Bu eğilimin son yıllarda dikkati çeken OSAS’ta artış
nedenlerinden biri olduğu ileri sürülmektedir 35. 20.yüzyılın başına kadar
enfeksiyöz etiyolojiler tonsillektomide bir numaralı endikasyon iken
günümüzde11,36 yerini obstruktif adenotonsiller hipertrofiye bırakmaktadır
10.
Erişen ve ark11 özellikle 5 yaş altı çocuklarda tonsillektomi
endikasyonu olarak rekürren enfeksiyondan çok kronik obstruktif
hipertrofinin (KOH) olduğunu belirtmektedirler. 5 yaş altında RE oranını
%58, KOH oranını %15, RE+KOH oranını %27 olarak bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızda 5 yaşın altında bu oranlar RE %48, KOH %45, RE+
KOH %7 olarak bulundu (Tablo 4).
Tonsiller hipertrofi erken çocuklukta başlar ve püberteye kadar
devam eder. Püberteden sonra atrofik değişiklikler meydana gelir3. Bazı
çocuklarda hipertrofik tonsiller obstrüksiyona veya beraberinde kronik ya
da rekürren tonsillite sebep olur. Kara ve ark.nın yaptığı çalışmada
anaokulu öğrencilerinde tonsiller hipertrofi prevelansını %11
bulunmuştur37. Çalışmamızda da yaşa göre tonsil hipertrofisi klasik
fizyoloji bilgilerimizle uyumlu bulunmuştur (Şekil 5).
64
En fazla rekürrent akut tonsillit nedeniyle tonsillektomi yapılır 8,18
Tonsillektomi sonrası boğaz enfeksiyonu sayısında anlamlı düşüş
olduğunu belirten birçok çalışma mevcuttur 8,18,44-46 . 1930’da Kaiser 44 yıl
boyunca görülen tonsillit sayısının tonsillektomiden sonra önemli ölçüde
azaldığını gösterdi.
1969’da Roydhouse46 kontrollü bir çalışmada tonsillektomi yapılan
çocuklarda yıllık boğaz enfeksiyonu sayısının, tonsillektomi programına
alınmış ancak henüz tonsillektomi yapılmamış çocuklardan önemli
ölçüde daha düşük olduğunu buldu. Bununla birlikte, tonsillektomi
yapılan çocuklarda yıllık boğaz enfeksiyonu sayısı, kendileri için hiç bir
zaman tonsillektomi düşünülmeyen kontrol grubundan önemli ölçüde
daha yüksekti.
2002’de Prim ve ark47 sadece rekürrent akut tonsilliti olan 660
hastayı enfeksiyon döneminde medikal tedavi vererek spontan
rezolüsyon açısından ortalama 10,8 ay takip etmişlerdir. Spontan
rezolüsyon oranını %18,6 olarak bildirmişlerdir. Hastaların %81,4’ünde
değişiklik olmadığını belirtmektedirler. Çalışmada hastaları yaş
gruplarına ayırarak baktıklarında spontan rezolüsyonun yaş, cins ve
ameliyat endikasyonuna göre farklılık göstermediğini bulmuşlardır.
Paradise ve ark.8 sık tonsillit geçiren çocuklarda tonsillektominin
etkili olduğunu kanıtlamışlardır. Genellikle doktorların kaydettiği
epizotların sayı ve şiddetinin ailelerin bildirdiğinden daha düşük olduğu
göz önüne alınsa bile bu düşüş anlamlı bir düzelmedir. Bununla birlikte
Paradise ve ark’nın8 işaret ettiği gibi belgelenmiş rekürrent boğaz
enfeksiyonu hikayesinin belgelenmemiş olanlardan daha değerli olup
olmadığı sorusu henüz cevaplanmamıştır. Pittsburg çalışma grubunun
tonsillit nedeniyle tonsillektomi olan 187 çocuk üzerinde yaptıkları
kontrollü, randomize bir çalışmada boğaz enfeksiyonu sayısı ilk iki yıl
65
ameliyat olan grupta kontrol grubuna göre önemli oranda azaldığını,
fakat 3. yılda aralarında fark bulunmadığı bildirilmiştir 8.
2000 yılında Wolfensberger ve ark18 tarafından yapılan bir
çalışmada tonsillektomi yapılan çocuklarda tonsillektomiden önce yıllık
6,7 olan akut boğaz enfeksiyonu sayısının operasyondan sonraki bir yıl
içinde ortalama 1,5’a düştüğünü bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da
tonsillektomi öncesi yıllık ortalama 6,7 olan akut boğaz enfeksiyonu
sayısı tonsillektomiden 1 yıl sonra ortalama 1,4’e düştü (p<0,001).
Operasyondan sonra boğaz enfeksiyonu epizotlarının sayısı literatürle18
uyumlu olarak azaldı. Bu ortalamalar kontrol grubunda; başlangıçta yıllık
6,6 iken 6 ay sonraki kontrolde 2,5 (yıllık 5 epizot) olarak bulundu. Bu
fark da istatistik olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 22,23).
Adenotonsiller hipertrofi normal çocuklarda uyku ile ilişkili solunum
bozukluklarının en sık sebebidir. Uykuda horlamayla kendini gösteren
adenotonsiller hipertrofi rekürren alt hava yolu enfeksiyonlarına zemin
hazırlar46.Adenotonsillektomi semptomların düzelmesinde seçilecek en
iyi tedavi yöntemidir 18,20,33,34,43,48,49.
Tek başına horlama, OSAS ile her zaman ilişkili olmamakla birlikte
düzenli olarak izlenen solunum hastalıklarında bu ilişki daha belirgin
olmaktadır34. Tonsillektomi ile hem obstrüktif uyku apnesi hem de
horlama, rahatsız uyku, gün içinde yorgunluk gibi semptomlar büyük
oranda tedavi edilebilmektedir 18,20,34,43,51 (Tablo 14-20) .
Literatürde 7 yaşına kadar olan çocuklarda habituel horlama
prevelansı %2.4 ile %12.1 arasında değişmektedir 37,49,52,53. Smodje52,
Ali53, Kara37, Gislason49 bu oranı sırasıyla %7,7; %12,1 ; %2.4 ve %3,2
olarak bildirmişlerdir. Gislason49 6 ay- 6 yaş arası çocuklarda yaptığı
çalışmasında OSAS prevalansını %2,9 olarak bildirmiştir. Bizim
çalışmamızda habituel horlama sıklığı %58 olarak bulundu (Tablo 31).
66
7 yaş altı ve üstü gruplar arası fark yoktu. Fakat gözlemlenmiş apne
sıklığı 7 yaşın altında anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Obstruktif tonsil
görülme sıklığı da 7 yaşın altında anlamlı düzeyde fazlaydı.
5 yaşından küçük çocuklarda uykusuzluk, sesli horlama, uykuda
rahatsızlık, kabus görme ebeveyn tarafından gözlenebilen apne, gece
korkuları gibi gece semptomların daha sık görülmesinin nedeni küçük
çocukların uykularının ebeveyn tarafından daha fazla kontrol edilmesidir.
Buna karşılık daha büyük çocuklarda ise gün içinde anormal
davranışlar, öğrenme güçlükleri, sabah başağrısı, nokturnal enürezis ve
major disiplin problemleri daha ön plana çıkmaktadır23. Bizim
çalışmamızda da 5 yaşın altında obstruktif semptomların daha yüksek
oranda gözlendiği tespit edildi. Ayrıca saldırgan ve hırçın davranışların
da yaş azaladıkça anlamlı düzeyde arttığı gözlendi.
OUA’li çocuklarda pratikte aile anamnezinde obstruktif semptomlar
sorgulanarak tanı konmaktadır34. Horlama, apne, adenotonsiller
hipertrofi, önceden adenoidektomi olmak OSAS için risk faktörleri olarak
kabul edilmektedir 33-35. Habituel horlama OSAS için asıl risk
faktörüdür34,54. Nieminen35 PSG ile yaptığı bir çalışmada tüm bu sayılan
risk faktörlerinin OSAS gelişimi için risk faktörü olduğunu göstermiştir.
Bizim çalışmamızda önceden adenoidektomi olanlarda ağız açık uyuma
(%100), sürekli horlama (%85,7) ve her gün apne gözlenmesi (%42)
sıklığı daha önce adenotonsillektomi olan ve ameliyat olmayanlara göre
oldukça yüksek bulundu. Fakat hasta sayıları arasında çok fark olduğu
için istatistik karşılaştırma yapılamadı. Adenoid dokunun OSAS
gelişiminde rolü olmadığını gösteren çalışmalar mevcuttur34,55. Önceden
adenoidektomi yapılması burundan solunumu başlatmaya
yetmemektedir. Bu da OSAS tedavisinde yalnızca adenoidektominin
yeterli bir tedavi seçeneği olmadığını göstermektedir35. Bizim
çalışmamızda 1 yıllık kontrolde ağız açık uyuma ve horlamadaki
düzelme adenotonsillektomi olan grupta adenoidektomi olan gruba göre
anlamlı düzeyde yüksek bulundu (Tablo 24,25).
67
Coleman hastalarına enfeksiyon ve hava yolu obstruksiyonu ile ilgili
soruları rutin olarak sorduğunu ve her ikisinin bulunduğu hasta grubunda
tonsillektomi sonrası obstruktif semptomların çok iyi bir şekilde
düzeldiğini56 belirtmektedir. Sadece kronik enfeksiyon nedeniyle opere
edilenlerde obstruktif semptomlarda nasıl bir değişiklik olduğunu merak
ettiğini belirtmektedir57. Bizim çalışmamızda sadece rekürren enfeksiyon
nedeniyle opere edilen hastaların obstruktif semptom sıklığı hipertrofi
nedeniyle opere edilenlerle yakın olup aralarında fark tespit edilmedi.
Operasyon sonrası semptomların düzelme oranları arasında da fark
bulunmadı (Tablo 29). Bu durum adenotonsiller hipertrofinin enfeksiyon
sıklığında artışa sebep olarak her iki antitenin birbiriyle sıkı ilişkili
olmasıyla açıklanabilir.
Kara ve ark’nın yaptığı çalışmada tonsiller hipertrofi ile habituel
horlama ve ağız açık uyuma ile anlamlı bir ilişki saptanmıştır37. Bizim
çalışmamızda ise tonsiller hipertrofi ile ağız açık uyuma arasında anlamlı
bir ilişki varken, sürekli horlama ile anlamlı ilişki saptanmadı.
Obstrüktif tonsil büyüklüğü ile yutma güçlüğü arasında anlamlı bir
ilişki varken, iştahsızlık ile böyle bir ilişki bulunmadı. Bu bulgu da
literatürle uyumludur37.
Obstrüktif adenotonsiller hipertrofili çocuklarda yutma ve solunum
güçlükleri eş zamanlı olarak vardır. Burun solunumunun yetersiz olması
koku duyusunda ve yemekten zevk almada azalma iştahsızlığa sebep
olabilmektedir. Küçük çocuklarda genelikle düşük kilo persentiline sebep
olur18. Tonsillektomi sonrası çocuklarda yemek yemenin anlamlı
düzeyde düzeldiğini gözledik, bu da literatür ile uyumludur18,45 Kontrol
grubunda yemek yeme ve iştahta anlamlı düzeyde azalma, yutma
güçlüğünde anlamlı düzeyde artma bulundu (Tablo 10-12, 27).
68
Çeşitli otörler tonsillektomi sonrası normalden fazla bir ağırlık ve
boy artışı olduğunu açıkça ortaya koymuşlardır18,20,36.56. Çalışmamızda
özellikle kiloda daha bariz olmak üzere boy ve kiloda anlamlı bir artış
olduğu gözlendi. Kontrol grubunda kiloda anlamlı bir azalma varken
(p=0,021), boyda önemli bir değişiklik gözlenmemiştir (p=0,478) (Tablo
7-9,26) (Şekil 6-9).
Çalışmamızda ayrıca tonsil hipertrofisi arttıkça postop dönemda boy
ve kilo farkının arttığı, kontrol grubunda ise giderek azaldığı tespit edildi.
Bu fark özellikle kissing tonsillerde çok bariz gözlenmekteydi. Bu farklar
istatistik olarak anlamlı değildi (Şekil 10-13).
Rekürren akut tonsillit anamnezi olan çocukların ebeveynleri sıklıkla
iştahsız olduklarından ve kilo almalarında yetersizlikten şikayet ederler58.
Tonsillektomi primer olarak rekürrent boğaz enfeksiyonlarını elimine
etmek için yapılsa bile, eveynler aynı zamanda horlama veya solunum
bozukluğunun düzelmesini, iştahın iyileşmesini veya çocukların
uykusunun daha iyi olmasını da beklemektedir18. Çalışmamızda tüm bu
şikayetlerin operasyon grubunda anlamlı düzeyde azalırken, kontrol
grubunda anlamlı düzeyde arttığını tespit ettik (Tablo 26-29).
Derin uyku sırasında GH salınımı pik yaptığı için tonsiller
obstrüksiyona bağlı uyku bozukluğu büyüme geriliğine de sebep olur.
Literatürde rekürren akut tonsillit 58, kronik adenotonsiller hipertrofi ve
solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı büyüme geriliği rapor
edilmiştir29,37,39,58 .
Tonsillektomi sonrası hızlı kilo artışının mekanizmalarından biri
tonsillit epizotlarının azalmasına bağlı iştah ve yemenin artması olarak
açıklanabilir58. Çalışmamızda tonsillit epizotları ile yutma güçlüğü
arasında anlamlı bir ilişki bulunmuş olup bu durumun preop dönemde
gıda alımını engellediğini düşünmekteyiz.
69
Çocukluk çağındaki OSAS‘ta katekolamin salınımı adult dönemdeki
OSAS’lı hastalardaki kadar iyi dökümante edilememiştir. Bu çocukların
tonsillektomiden önceki yıllarda rekürren akut tonsillit nedeniyle stres
altında oldukları şüphesizdir. Ahlquvist ve ark’a göre postoperatif kilo
artışı için katekolamin salınımının preoperatif katabolik durumun
postoperatif anabolik duruma geçişini sağlayacak kadar azalması
gerektiğini düşünmektedirler38. Şimdiye kadar farkında olmadığımız bir
durum rekürren akut tonsillitin çocuğun gelişimi üzerinde önemli bir stres
etkeni olmaktadır58. Bizim çalışmamızda 6 aylık ve 1 yıllık takipte boy ve
kiloda anlamlı bir artış olduğu gösterildi. Kontrol grubunda ise kiloda
anlamlı düzeyde azalma olduğu, boyda değişiklik olmadığı bulundu.
Çalışmamızda tonsil büyüklüğü ile büyüme hızı ve kilo artışı ilişkili
olup istatistik olarak anlamlı bulunmazken 1 yıllık boy artışı ile anlamlı
bir ilişki bulundu .
Büyüme geriliği prevelansı değişik çalışmalarda %1 ile %46
arasında bulunmuştur. Rastad ve arkt bu oranı 122 hastada 1 (<%1) ,
Yılmaz ve ark29 ise 46 hastada 1 (%3) olarak bildirmişlerdir. Williams ve
ark’nın yaptığı retrospektif bir çalışmada ise bu oran %46 olarak
bildirilmiştir59.
. Bazı çocuklarda hipertrofik tonsiller obstrüksiyonaj veya
beraberinde kronik ya da rekürren tonsillite sebep olur. Tonsil hipertrofisi
ile apne, iştahsızlık, yutma güçlüğü, rekürren enfeksiyon arasında
anlamlı ilişki bulundu (p<0,005). Postma60 ve Li61 tonsil büyüklüğü ile
OSAS arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğunu
göstermişlerdir61.
Boy ve kilo ile iştah ve düzenli yemek ilişkili iken; yutma güçlüğü
ile ilişki bulunamadı. Tonsil büyüklüğü ile yutma güçlüğü arasında
70
anlamlı bir ilişki olup bu da düzenli yemek ve iştah üzerinde dolaylı
olarak etkili olmaktadır. Tonsil büyüklüğü indirekt olarak büyümeyi
etkilemektedir.
Rastad ve ark’nın yaptığı çalışmada 85 çocuktan 10’u hariç normal
(%88) kiloya sahip olduğu ve bu oranın literatüre göre daha fazla olduğu
belirtilmektedir38. Bizim çalışmamızda normal kilo oranı %96, normal
sınırlarda boy oranı ise %93 olarak tespit edildi (Tablo7-9). Ayrıca bir
yıllık büyüme hızı horlaması olanlarda olmayanlara göre daha yüksek
bulunmasına rağmen istatistik fark gözlenmedi. Apnesi olan ve
olmayanların bir yıllık büyüme hızları ise aynı bulundu (Şekil 15,16).
Bunun sebebi hasta popülasyonunda kardiyopulmoner komplikasyona
sebep olacak kadar şiddetli obstruktif semptomların olmayışı olabilir 38.
Literatürde apne olmaksızın habituel horlamanın sebep olduğu
hipoksinin pulmoner hipertansiyonla ilişkili olduğunu belirten çalışmalar
mevcuttur 20.
Çalışmaya katılan çocuklarda kızlarla erkekler arasında horlama
sıklığı bakımından önemli bir fark yoktu. Bununla birlikte yaşla horlama
sıklığında fark ortaya çıktığı gözlendi. 3 yaşın altında habituel horlama ve
gözlemlenmiş apne sıklığı anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Literatürde
horlamanın pik yaptığı yaşlar62 4 yaş ve 8-9 yaşları olup, cinsiyet49
açısından bir fark bulunmaması bizim bulgularımızla uyumludur. İlk pik
bu yaş grubunda sık görülen adenotonsiller hipertrofi ile ilişkili olabilir.
Yaşla birlikte horlamada düzelme, nazal ve orofarengeal kavite oranının
relatif artışına ve zamanla lenfoid dokunun küçülmesine bağlı olabilir.
İkinci pik ise daha büyük çocuklarda gelişen atopi ve alerjik rinitle
bağlantılı olabilir 62 .
Corbo63 ve Owen62 tarafından pasif içicilik araştırıldığında habitüel
horlama sıklığının bir doz-etki ilişkisi içinde63 artığı gözlenmiştir.
Teculescu’nun okul öncesi çocuklarda yaptığı bir horlama çalışmasında
71
ise sigarayla horlama arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır64. Bizim
çalışmamızda habituel horlama ile sigara arasında anlamlı bir ilişki
bulunamamıştır. Operasyon ve kontrol gruplarında sigara dumanına
maruziyet değişmediği halde horlama operasyon grubunda anlamlı
düzeyde azalırken kontrol grubunda bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir
(Tablo 18).
Owen OUA ile horlamayı bir sayan araştırmaları bu iki deyimin
sinonim olduğu konusundaki yanlış anlaşılmayı destekledikleri için
eleştirmektedir. Horlama, çocukluk çağında muhtemelen diğer minör
KBB semptomları ile birlikte görülen yaygın bir semptomdur. Yaptığı
çalışmada horlayan çocukların aileleri bu durum için tıbbi tedavi
istemedikleri için horlamanın çok önemli bir yan etkisinin olmadığını ve
bu çocukların sağlıklı olduğunu düşündüğünü belirtmektedir62. Stradling65
adenotonosillektomi yapılan çocukların tümünün, Van Someren66 ise
%95’inin horladığını bildirmiştir. Bath’daki Royal United hastanesine
adenotonosiller cerrahi için kabul edilen çocukların %88’inin horladığı
saptanmıştır67. Bizim çalışmamızda horlama sıklığı %86,3 olarak
saptanmıştır (Tablo 14).
Çalışmamızda ameliyat olan grupta bozulmuş davranış
özelliklerinde azalma oldu, fakat istatistik olarak anlamlı değildi. Harvey
pediatrik OUA’li hastalar üzerinde yaptığı 6 aylık izlem çalışmasında
aynı sonucu bulmuştur50. Bizim çalışmamızda özellikle habituel
horlamanın hırçın davranışlar üzerinde horlamayanlara göre anlamlı
düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir (Tablo 32). Bu sonuçlara dayanarak
davranışın uzun süreli etkilenme sonucu ortaya çıktığını ve bu etkinin
daha uzun süreli takiplerle araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Conlon ve ark43 tonsillektomi sonrası ebeveyn memnuniyeti ile ilgili
yaptıkları çalışmada saldırgan davranışlarda azalma bulduklarını
kaydetmişlerdir.
72
NE gece uykusu sırasında istemsiz idrar kaçırmadır. 7 yaş üzeri
çocukların %5’inden fazlasında; adult popülasyonun %0,5’inde NE rapor
edilmiştir31. NE fizyopatolojisi hakkında birçok açıklama vardır. NE çok
nadiren fizyolojik faktörlere bağlıdır68.
Weider69,70 kronik adenotonsiller hipertrofinin NE ile ilişkili olduğunu
ve adenotonsillektomi ile hava yolu obstrüksiyonu düzeltildiğinde NE’in
de azaldığını göstermiştir. Uykunun REM dönemindeki bozulmayla
ilişkili olarak nokturnal antidiüretik hormon salınımındaki regülasyonun
azalması NE bir sebebi olabilir68.
NE tanısı için yaş sınırını Weider70,69 3 ve 3,5 yaş , Çınar68 5 yaş,
Üneri32 4 yaş olarak kabul etmişlerdir. Bizim çalışmamızda NE için
yapılan çoklu regresyon analizinde 4 yaşın altında yaş (p=0,019), 4-6
yaş arası yaş (p=0,04) ve gözlemlenmiş apne varlığı (p=0,023), 6 yaşın
üzerinde gözlemlenmiş apne varlığı (p=0,004) anlamlı düzeyde etkili
bulundu. Tonsiller hipertrofi37, sürekli horlama, cinsiyet gibi faktörlerin
enürezis üzerinde anlamlı bir etkisi tespit edilmedi(p>0,05).
Çınar ve ark68 OUA olan çocuklarda noktüri sıklığını %34,5 ,
ilaveten uyku bozukluğu bulunma insidansını %33 olarak bildirmişlerdir.
Bu sonuca dayanarak anamneze dayalı uyku bozukluklarının NE
insidansını etkilemediğini savunmaktadırlar. Üneri ve ark32 OUA’li 87
çocuktan 16’sında NE rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda apnesi olan
hastalarda NE sıklığı %43,3 iken, apne olmayanlarda bu oran %20.7
bulundu.aradaki fark istatistik olarak ileri derecede anlamlıydı. Hastaların
tümü değerlendirildiğinde bu oran %32,8 ile literatüre68 uymaktadır
(Tablo35, 36). Bu durum özellikle apnenin NE üzerinde etkili olduğunu
göstermektedir (Tablo 37).
OUA’li çocuklarda NE kür oranını Weider70 115 çocukta %76,
Üneri32 16 çocukta %62, Çınar68 74 çocukta %63 olarak rapor etmiştir.
73
Ullfberg71 NE’li 3 OSAS hastasında cerrahi sonrası tam kür bildirmiştir.
Bizim çalışmamızda 6 aylık tam kür oranı %41,4 , 1 yıllık tam kür oranı
%51,4 olarak bulundu.
NE’i tamamen üst solunum yolu obstruksiyonu ile açıklamak
mümkün değilse de Weider69,70, Üneri32, Çınar’ın68 bulgularına
dayanarak bu semptomun adenotonsiller hipertrofili çocuklarda
sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
74
VI. SONUÇLAR:
Çocukluk çağında görülen adenotonsiller hipertrofi ve rekürren
adenotonsillit büyüme geriliği, iştahsızlık, yutma güçlüğü, obstruktif
semptomlar, NE ve davranış bozukuklarına sebep olmaktadır.
Adenotonsillektomi ile tüm bu şikayetlerde anlamlı düzelmeler
olmaktadır.
Ameliyat olanlarda ve olmayanlarda RE sayısı düşer. Bu
düşme ameliyat olanlarda daha hızlıdır.
Ameliyat olanlarda boy, kilo, BMI anlamlı düzeyde artarken,
olmayanlarda boy aynı kalıp kilo ve BMI anlamlı düzeyde
azalır. Boy değişikliği 1 yıllık takiple daha güvenilir sonuç
verebilir.
Beslenmeyle ilgili semptomlar ameliyat olanlarda anlamlı
düzeyde düzelirken, olmayanlarda artarak devam eder.
Obstruktif semptomlar ameliyat olanlarda hızla düzelirken
olmayanlarda değişmez veya artarak devam eder.
Ameliyat olanlarda ortaya çıkan iyileşme ilk 6 ay içinde çok
anlamlı olup sonraki altı ayda pek değişiklik olmamaktadır.
Ağız açık uyuma ve horlama üzerine tek başına
adenoidektominin etkisi adenotonsillektomiye göre daha
düşüktür. Bu fark uzun süreli takipte ortaya çıkmaktadır.
Solunum yolu obstruksiyonuna bağlı NE ameliyat olanlarda
düzelirken, olmayanlarda aynı kalmaktadır.
Kronik adenotonsiller hipertrofi ve adenotonsillit çocukluk çağının
çok sık karşılaşılan hastalıklarıdır. Günümüzde tonsillektominin riski son
derece azdır ve bilinen uzun süreli negatif bir sonucu yoktur. Doğru
endikasyon konduğu takdirde tonsillektomi halen en uygun tedavi
yöntemidir ve uygun semptomları olan çocuklarda yapmaktan
kaçınılmamalıdır
75
VII. ÖZET
Amaç: Tonsillektomi ve/veya adenoidektominin büyüme gelişme
ve obstruktif semptomlar üzerindeki etkinliğini göstermek.
Gereç ve Yöntem: Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak
Burun Boğaz polikliniğine başvuran ve adenotonsillektomi tanısı konan
toplam 205 çocuk yaş grubu hasta çalışmaya alındı. Non-randomize
olarak operasyon (168) ve kontrol (37) olarak iki grup oluşturuldu.
Gruplar büyüme ve obstruktif semptomlar açısından birbirleriyle ve kendi
içlerinde karşılaştırıldı.
İstatistik analizde ki kare, Mann-Whitney-u, Wilcoxon, Mc Nemar,
Kruskal Wallis, independent sample t test ve paired sample t testleri
kullanıldı.
Bulgular: Operasyon grubunda boy, kilo, BMI anlamlı oranda arttı
(p<0,05). Kontrol grubunda ise boy aynı kalıp, kilo ve BMI anlamlı
düzeyde azaldı (p<0,05).
Operasyon grubunda beslenmeyle ilgili semptomlar iyileşirken
kontrol grubunda kötüleşti. Bu değişiklik istatistik olarak anlamlı bulundu.
Operasyon grubunda obstruktif semptomlar ve noktüri anlamlı
düzeyde geriledi (p<0,05). Kontrol grubunda değişmedi veye artış oldu.
Bu artış istatistik olarak anlamlı bulunmadı.
Rekürrent enfeksiyon sayısı her iki grupta da anlamlı düzeyde
azaldı (p<0,001)
76
Sonuç:Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi uygun endikasyon
konduğunda büyüme, beslenme semptomları, obstruktif semptomlar ve
NE’i olumlu yönde etkiler.
Yorum:Bu çalışmanın bulgularına göre kronik adenotonsiller
hipertrofi ve rekürrent enfeksiyonların sebep olduğu büyüme geriliği,
beslenme sorunları, obstruktif semptomlar ve NE tonsillektomi ve/veya
adenoidektomi ile düzelmektedir.
Uzun dönem takipte enfeksiyon sayısında spontan rezolüsyon
olabileceği düşünülerek obstruktif semptomu olmayan RE’lu çocuklarda
6 ay veya 1 yıl takip sonrası cerrahi kararı verilmesinin daha uygun
olacağı düşünüldü.
77
SUMMARY
Aim: To show the effects of tonsillectomy and/ or adenoidectomy
on body growth and obstuctive symtoms in pediatric patients.
Materials and Methods: This study included 205 children who
applied ENT Departmant of the Pamukkale University Hospital and were
indicated for adenotonsillectomy. Patients were divided into two groups
as operation (168) and control group (37) non-randomly.
The groups were compared with each other and between the other
groups for body growth and obstructive symptoms.
Statistical analyses were made with Chisquare, Mann-Whitney-u,
wilcoxon, Mc Nemar, Kruskal Wallis, independent sample t test, and
paired sample t tests.
Results: Weight, height and body mass indexes of children in
operation group increased significantly (p<0,05) whereas weight and
body mass indexes of controls decreased (p<0,05), while the height of
them did not change.
Symptoms related to nutrition recovered in operation group while
those of controls got worse. These changes were statistically significant
(p<0,05).
Frequency of recurrent infections decreased significantly in both
groups (p<0,001)
Obstructive symptoms and nocturia in operation group recovered
significantly (p<0,05). Those of controls did not change, or increased
significantly.
78
Conclusion: It was observed that proper indication for tonsillectomy
and/or adenoidectomy helps recover the symptoms of growth, nutrition,
obstruction and NE.
Comment: Accordingly to the results of this study, body growth
retardation, nutrition problems, obstructive symptoms and NE caused by
chronic adenotonsillar hypertrophia and recurrent infections seem to
recover with tonsillectomy and/or adenoidectomy.
By the long- term follow up, the number of RE will be spontanaeus
decreased so that we think to wait the children who had RE but without
obstructive symptoms for operation 6 months- 1 year.
79
IX. KAYNAKLAR
1. Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsillar
disease. İn:Cummings CW. Pediatric Otolarygology Head &Neck
Surgery. USA: Mosby-Year Book 1998;12:188-215
2. Pratt LW. Infections of the lymphoid tissue. In:English GM,
English Otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott Company 1988;
Vol:3;27: 1-70
3. Ballenger JJ. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.
Williams & Wilkins. 1996: 2;16 :220-227
4. Ömür M, Dadaş B. Tonsilla palatina. İçinde: Klinik Baş Boyun
Anatomisi, İstanbul:Ulusal Tıp Kitapevi, 1996:85-91
5. Naso and Oropharynx. In:Williams PL, Warwich R, Dyson M,
Bannister L.Gray’s Anatomy, Churchill Livingstone 1989; 8:1323-1328
6. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, Operative
Otolaryngology Head and Neck Surgery. USA:WB Saunders Company
1997; 22:186-198
7. Fiore MSH. Atlas of Human Histology. Libreria “El Ateneo”
Editorial Buenos Aires Argentina. Fifth edition. Philadelphia: Lea Febiger
1981:98-99
8. Paradise JL. Tonsillectomy and adenoidectomy. In:Bluestone
CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology, USA:WB Saunders
Company 1996;59:1054-1065
80
9. Joseph DJ,Templer J. Tonsillectomy and adenoidectomy. İn:
English GM, English Otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott
Company 1988. Vol:3;28;1-22
10. Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. İnfectious indications for
tonsillectomy. The Pediatric Clinics of North America 2003; 50:445-458
11. Kara CO. Tonsil-adenoid ve farenks enfeksiyonları. İçinde:
Koç C, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş
yayıncılık. 2003; 825-833
12. Bailey BJ, Coffey AR. Pediatric and general otolaryngology.
İn:Bailey BJ, Atlas of Head & Neck Surgery Otolaryngology.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1996:5: 811-815
13. Drake-Lee A, Stokes M. A prospective study of the length of
stay of 150 children following tonsillectomy and /or adenoidectomy. Clin.
Otolaryngol 1998;23:491-495
14. Papakostas K, Moraitis D, Langaster J, Mc Cormik MS.
Depressive symptoms in children after tonsillectomy. İnternational of
Pediatric Otorhinolaryngology 2003; 67: 127-132
15. Postic WP, Shah UK. Nonsurgical and surgical management
of infants and children with obstructive sleep apnea syndrome.
Otolaryngologic Clinics of North America 1998;31:969-977
16. Willging JP, Wiatrak BJ. Harmonic scalpel tonsillectomy in
children:A randomized prospective study. Otolaryngology –Head and
Neck Surgery 2003; 128:318-325
81
17. Hibbert J. Tonsils and adenoids. In: Brown S, Graha W.Scott-
Brown’s Otolaryngology. London Butterworths, 1987: 368-383
18. Wolfensberger M, Haury JA, Linder T. Parent satisfaction 1
year after adenotonsillectomy of their children. Internatinal Journal of
Otorhinolaryngology 2000; 56:199-205
19. Maddern BR. Obstructive sleep disorders. In: Bluestone CD,
Stool SE, Kenna MA. Pedıatric Otolaryngology, USA: WB Saunders
Company 1996; 60:1067-1075
20. Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G, Tessitore E, Smirne S.
Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in chldren:
effects of early tonsil surgery. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 1993; 26: 235-243
21. Goodman RS, Goodman M, Gootman N, Cohen H. Cardiac
and pulmonary failure secondary to adenotonsillar hypertrophy.
Presented at the Meeting of the Eastern Section, American
Laryngological, Rhinological and Otological Society 1976; 1367-1372
22. Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apnea. İn:Cummings
CW. Pediatric Otolarygology Head & Neck Surgery. USA: Mosby-Year
Book 1998;13:216-228
23. Guilleminault C, Stoohs R. Chronic snoring and obstructive
sleep apnea syndrome in children. Lung 1990; 912-919
24. Jacobs IN, Teague W, Bland JW. Pulmonary vascular
complication of cronic airway obstruction in children. Arch Otolaryngol
Head Neck Surgery 1997; 123: 700-704
82
25. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and
adenoidectomy. Laryngoscope 2002; 112:6-10
26. Brown OE, Manning SC, Ridenour B. Cor pulmonale
secondary to tonsillar and adenoidal hypertrophy : management
considerations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
1988; 16: 131-139
27. Yates DW. Adenotonsillar hypertrophy and cor pulmonale.
British Journal of Anestesia 1988; 61: 355-359
28. Mandel ME, Reynolds CF. Sleep disorders associated with
upper airway obstruction in children. Pediatric Clinics of North America
1981; 28: 897-903
29. Yılmaz MD, Hoşal AŞ ,Oğuz H ,Yordam N , Kaya S. The
effects of tonsillectomy and adenoidectomy on serum IGF-I and IGFBP3
levels in children. Laryngoscope 2002; 112: 922-925.
30. Hjalmas K. Nocturnal enuresis: Basic facts and new horizons.
Eur. Urol.33 (suppl.3) 1998: 53-57
31. Norgaard JP, Djurhuus JC. The pathophysiology of enuresis in
children and young adults. Clin. Pediatr 1993; 5-9
32. Üneri C, Tutkun SA, Şehitoğlu MA. Yukarı solunum yolu
obstruksiyonlu hastalarda enürezis nokturna. Türk ORL Arşivi 1991; 29:
49-51
33. Mesner AH. Evaluation of obstructive sleep apnea by
polisomnography prior to pediatric adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1999; 125: 353-357
83
34. Nieminen P, Tolonen U, Löppönen H, Löppönen T, Luotonen
J, Jokinen K. Snoring children:Factors predicting sleep apnea. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1997; 529: 190-194
35. Nieminen P, Tolonen U, Löppenen H. Snoring and obstructive
sleep apnea in children: a 6 month follow-up surgery. Arch Otolaryngol.
Head Neck Surgery: 2000; 126; 4: 481-6
36. Erişen L, Obstrüktif uyku apnesi sendromu. İçinde: Çelik O,
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Tugut
Yayıncılık 2002, 3: 28; 964-984
37. Kara CO, Ergin H, Koçak G, Kılıç İ, Yurdakul M. Prevalence of
tonsillar hypertrophy and associated oropharyngeal symptoms in primary
school children in Denizli, Turkey . International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 2002; 66: 175-17
38. Rastad JA, Hultcrantz E, Melander H, Svanholm H. Body
growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1992; 24: 55-61
39. Egeli E, İnalkaç. E. Body growth in relation to tonsiller
enlargement. Auris Nasus Larynx 1997; 24: 299-301
40. Neyzi O, Günöz H. Büyüme- gelişme ve bozuklukları. İçinde:
Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi 1989: 55-115
41. Aksakoğlu G. Sağlıkta araştırma teknikleri ve analiz
yöntemleri.İzmir D.E.Ü. Rektörlük Matbaası 2001: 197
84
42. Özdamar K, SPSS ile Biyoistatistik. Eskişehir, Kaan kitapevi
1999: 280
43. Conlon BJ, Donnelly MJ, Mcshane DP. Improvements in
health and behaviour following childhood tonsillectomy: a parental
perspective at 1 year. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 1997; 41: 155-161
44. Kaiser A. Results of tonsillectomy:a comparative study of 2200
tonsillectomized children with an equal number of controls. J. Am. Med.
Assoc.1930; 95: 837-847
45. Mawson SR, Adlington P, Evans M. Acontrolled study
evaluation of adenotonsillectomy in children. J. Laryngol. Otol. 1969; 81:
777-790
46. Roydhouse N. A controlled study of adenotonsillectomy.
Lancet 1969; 7627:931-932
47. Prim MP, Diego JI, Larrauri M, Diaz C, Sastre N , Gavilan J.
Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the
surgical waiting list. İnternatinonal Journal of Pediatric
otorhinolaryngology 2002; 65: 35-38
48. Konno A, Hoshuno T, Togawa K. Influence of upper airway
obstruction by enlarged tonsils and adenoid upon recurrent infectıon of
the lower airway in childhood. The Laringoscope 1980; 90: 1709-1716
49. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring apneic epizodes, and
nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. Chest
1995; 107: 963-966
85
50. Potsic WP. Assessment and treatment of adenotonsillar
hypertrophy in children. American Journal of Otolaryngology 1992;
13:259-264
51. Harvey JMM, O’Callaghan MJ, Walles PD, Harrıs MA, Masters
İB. Six month follow-up of children with obstructive sleep apnea.
J. Pediatric Child Health 1999; 35:136-139
52. Smedje H,Broman JE,Hetta J.Parents’ reports of disturbed
sleep in 5-7 year –old Swedish children. Acta Pediatr 1999; 88: 858-865
53. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR. Natural history snoring and
related behavior problems between the ages of 4 and 7 years. Archives
of Disease in Childhood 1994; 71: 74-76
54. Richardson MA, Seid AB, Cotton RT, Benton C, Kramer M.
Evaluation of tonsils and adenoids in sleep apnea syndrome. The
Laryngoscope 1980; 90: 1106-1109
55. Brodsky L, Moore L, Stanievich JF. A comparison of tonsillar
size and oropharyngeal dimensions in children with obstructive
adenotonsiller hypertrophy. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 1987; 13: 149-156
56. Sculerati N. Clinical opinion: preoperative sleep studies. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:357
57. Coleman JA. The diagnosis of OSAS and UARS in
children:trying to relieve the frustration. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1999; 125: 356-357
86
58. Conlon BJ, Donnelly MJ, Mcshane DP. Tonsillitis,
tonsillectomy and weight disturbance. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 1997; 42: 17-23
59. Williams EF, Woo P, Miller R, Kellman RM. The effects of
adenotonsillectomi on growth in young children. Otolaryngol Head Neck
Surgery.1991; 104: 509-516
60. Postma DS, Folsom F. The case for an out patients ‘approach‘
for all pediatrıc tonsillectomies and/or adenoidectomies: A 4 –year
review of 1419 cases at a community hospital. Otolaryngol Heat Neck
Surg 2002; 127: 101-108
61. Li AM, Wong E, Kew J, Hui S, Fok TF. Use of tonsil size in the
evaluation of obstructive sleep apnea. Arch Dis Child 2002; 87: 156-159
62. Owen GO, Canter RJ, Robınson A. Snoring, apnoea and ENT
symptoms in the pediatric community. Clinical Otolaringology 1996; 21:
130-134
63. Corbo GM, Fuctarelli F, Foresi A, Benedetto E. Snoring in
children: association with respiratoy symptoms and passive smoking.
BMJ 299, 1989: 1491-1494
64. Teculescu DB, Caillier I, Perrin P, Rebstock E, Rauch A.
snoring in French preschool children. Peditr. Pulmono.1992: 13;239-244
65. Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, Wiliams P, Freeland A.
Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance
and symptoms in snoring children. Lancet 1990, 335: 249-253
87
66. Someren VH, Hibbert J, Stothers JK,Kyme MC, Morrison GAJ.
İdendification of hypoxaemia in children. Lancet, 1990: 15; 263-271
67. Owen GO. Snoring and overnight pulse oximetriy in children.
Masterof Surgery Thesis . University of Bath.1993; 320
68. Çinar U, Vural C, Çakır B, Topuz E, Karaman Mİ, Turgut S.
Nocturnal enuresis and upper airway obstruction. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology 2001; 59: 115-118
69. Weider DJ, Hauri PJ. Nocturnal enuresis in children with upper
airway obstruction. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
1985; 9: 173-182
70. Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in
children with upper airway obstruction. Otolaryngol head and neck
surgery 1991; 105: 427-432
71. Ulfberg J, Thuman R. A non-urologic cause of nocturia and
enuresis – obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Scand J Urol
Nephro 1996; 30: 135-137
88