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III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICAIII CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICASBPT 2008SBPT 2008
QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA ?MECÂNICA PROLONGADA ?
Arthur ViannaCTI Clínica São Vicente
Diversos estudos sobre evolução de pacientes em VM: SARA
Sobrevida: 40-65%
DPOC Sobrevida: 68%
IRA Mortalidade: 31-41% Preditores de mortalidade: idade, APACHE II > 15,
disfunção orgânica
Esteban A. JAMA. 2002
O que é Ventilação mecânica prolongada ?
Quais as estratégias no manejo devem ser utilizadas ?
Qual a evolução destes pacientes ?
Necessidade de pelo menos 6 horas por dia de suporte ventilatório por 21 dias consecutivos ou
mais (VM invasiva ou não invasiva)
CHEST 2005
Incidência e Prevalência da VMP
3-7% dos pacientes com VM necessitam de > 21 dias de suporte
MedPar (1998): 43.708 em 1998 (> 65 anos) US database: acréscimo de 78% no período
de 1993-2002 100.000 pacientes com VMP a cada ano nos
EUA
Desmame na VMP
Consensus Recommendation
Liberação completa da VM (ou da necessidade de VNI noturna) por 7 dias consecutivos
CHEST 2005
Prevalência de pacientes com internação prolongada na UTI
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
645 pacientes
Internação até 30 diasInternação > 30 dias
Zanol L
Unidades de Terapia Intensiva avaliadas no Rio de Janeiro
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Unidades Públicas Unidades Privadas
Com pacientes crônicos
Sem pacientes crônicos
Zanol L
IDADE
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Unidades Públicas Unidades Privadas
< 60 anos60-85 anos> 85 anos
Zanol L
Uso de Ventilação mecânica
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Unidades Públicas Unidades Privadas
InvasivaNão-invasivaNenhuma
Zanol L
Characteristics and Outcomes in Characteristics and Outcomes in Adult Patients Receiving Adult Patients Receiving
Mechanical Ventilation: A 28-Day Mechanical Ventilation: A 28-Day International StudyInternational Study
Esteban A Esteban A et alet al..
JAMA. 2002;287:345-355
Sobrevida de 69%Sobrevida de 69% Sexo: não está associado à Sexo: não está associado à
mortalidademortalidade Idade como preditor de mortalidadeIdade como preditor de mortalidade
3 faixas de idade com prognósticos 3 faixas de idade com prognósticos distintos: <40; 40-70; >70distintos: <40; 40-70; >70
JAMA. 2002;287:345-355
Outcome of patients undergoing Outcome of patients undergoing prolonged mechanical ventilationprolonged mechanical ventilation
after critical illnessafter critical illness
Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich
Schmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RNSchmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RN
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
Perguntas do estudoPerguntas do estudo Proporção de pacientes em VMP desmamados na UVProporção de pacientes em VMP desmamados na UV Características associadas a desmame bem-sucedidoCaracterísticas associadas a desmame bem-sucedido Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1 Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1
ano da admissãoano da admissão Características associadas à mortalidade em 1 anoCaracterísticas associadas à mortalidade em 1 ano Qualidade de vida 6 meses após a altaQualidade de vida 6 meses após a alta Custos diretos dos cuidados desses pacientesCustos diretos dos cuidados desses pacientes
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
Desenho do estudoDesenho do estudo Único centroÚnico centro Protocolos de desmame e Protocolos de desmame e trialstrials diários de diários de
ventilação espontâneaventilação espontânea Consentimento informado para cada pacienteConsentimento informado para cada paciente Contato 3 e 6 meses após alta hospitalarContato 3 e 6 meses após alta hospitalar
Desmame bem-sucedidoDesmame bem-sucedido Liberação da VM dentro de 6 meses do follow-upLiberação da VM dentro de 6 meses do follow-up
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
ResultadosResultados
210 pacientes em um período de 26 210 pacientes em um período de 26 mesesmeses
Procedência:Procedência: 93% CTI; 7% transferência de outras 93% CTI; 7% transferência de outras
instituiçõesinstituições
Suporte ventilatórioSuporte ventilatório 79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Características da populaçãoCaracterísticas da população
Proporção de pacientes fora da VMProporção de pacientes fora da VM
69% em 6 meses Crit Care Med 2007
SobrevidaSobrevida
• 61% em 12 meses• 75% das mortes: suspensão consensual do suporte
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Preditores de sucesso e falha no desmamePreditores de sucesso e falha no desmame
ResultadosResultados
Proporção de pacientes vivos de Proporção de pacientes vivos de acordo com o desmameacordo com o desmame
Crit Care Med 2007
DiscussãoDiscussão
Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias da admissão na UVda admissão na UV CTI não prioriza desmame da VMCTI não prioriza desmame da VM
Duração da VM foi influenciada por:Duração da VM foi influenciada por: Fatores fisiológicosFatores fisiológicos Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais)Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais)
Questão importante:Questão importante: Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em
VMP?VMP?Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
• A relação custo/efetividade de pacientes VMP varia dramaticamente com a idade
• Identificar estes pacientes, diminuindo o investimento desnecessário
• Criação de modelos prognósticos para VMP
Evolução dos pacientes sob Evolução dos pacientes sob Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica
ProlongadaProlongada
CTI - Clínica São VicenteCTI - Clínica São Vicente
n-189 pacientesn-189 pacientes
80%
20%
VM <21 dias VM prolongada
ResultadosResultados
Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2007Dezembro de 2007
VMP (>21 dias):VMP (>21 dias): 39 pacientes39 pacientes 41 internações41 internações
Distribuição por score APACHE IIDistribuição por score APACHE II
0
3
6
9
12
15
Nº pac
iente
s
<4 5-9 10-14 15-19 20-24 >24
APACHE II
Média: 19 8 Mediana: 21 Variação: 2 - 34
Distribuição por idadeDistribuição por idade
0 3 6 9 12 15
Nº pacientes
<20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
>90
Idad
e (a
nos)
Média: 75 15 anos Mediana: 77 anos Variação: 19 – 93 anos
Distribuição por sexoDistribuição por sexo
48%
52%
Homem Mulher
Distribuição por tipo de pacienteDistribuição por tipo de paciente
80%
20%
Clínico Cirúrgico
Motivo de internaçãoMotivo de internação
12%
14%24%
19%
4% 3% 3% 3% 3% 3%3%3%3%3%
AVE Pós-OPPNM Insuf. Resp. AgudaSepse Pós-PCRPancreatite Aguda Neutropenia febrilPTT Trombose arterial de MMIIEncefalopatia hepática Redução nível consciênciaHematoma Subdural HSA
Distribuição por tempo de VMDistribuição por tempo de VM
0
4
8
12
16
20
Nº pac
iente
s
<30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
Dias de VM
Média: 40 19 dias Mediana: 33 dias Variação: 22 – 90 dias
Relação entre Insuficiência Renal Relação entre Insuficiência Renal Aguda e evoluçãoAguda e evolução
02468
10121416
Nº pacie
nte
s
Sim Não
Insuficência Renal Aguda
Sobreviventes Não-sobreviventes
EvoluçãoEvolução
0
5
10
15
20
Nº pacie
nte
s
Evolução
Alta Home Care Transferência Óbito
ConcluindoConcluindo
Definição de VMP e sua população Compreensão da fisiologia, aspectos
bioquímicos e alterações genéticas em pacientes com VMP
Otimizar o manejo destes pacientes Implantar questionários de Qualidade de
Vida após alta da UTI
Entardecer em Ipanema…Entardecer em Ipanema…