iii - e-lib.ddc.moph.go.the-lib.ddc.moph.go.th/pdf/eb330/eb330.pdf · ส่วนที่ 3...

ii

หลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณ

โรค และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลแบบเรยนร

หลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลแบบเรยนร

พมพ : กนยายน 2557

จ�านวน : 5,000 เลม

จดท�าโดย : ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข 116 ถนนสดประเสรฐ (ฝงขวา) แขวงบางโคล เขตบางคอแหลม กทม. 10120

บรรณาธการ : แพทยหญงศรประพา เนตรนยม ดร. แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม

หนวยงานจดพมพ : ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

พมพท : โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด

ISBN : 978-616-11-2244-7

iii


โรค และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล

แบบเรยนร

หลกสตรและเอกสารชดวชาการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ส�าหรบเจาหนาท

คลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลชดน เปนการปรบปรงเรยบเรยงจากคมอฉบบเดมใหม

ความทนสมยและครอบคลมสถานการณตางๆ ทเกดขนและเพอใหบคลากรสาธารณสขซงมารบหนาทดแลรกษา

ผปวยวณโรคสามารถน�าไปศกษาใหเกดการเรยนรอยางเหมาะสม มความเขาใจในแนวทางการด�าเนนงานควบคม

วณโรคของประเทศ และเพอใหสอดคลองกบแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ฉบบ พ.ศ. 2556

(ฉบบปรบปรงเพมเตม) โดยสามารถน�าหลกสตรชดนไปใชในการเรยนการสอน และศกษาดวยตนเอง จงไดมการ

อธบายเพมเตม มการสอดแทรกตวอยางและเพมภาพประกอบในบางบทเพอใหผน�าไปใชสามารถเขาใจในเนอหา

ไดดขน หลกสตรและเอกสารชดวชาการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตนประกอบดวย

แบบเรยนร 1 ชด แบบฝกหดทายบทเรยน 1 ชดและตวอยางสมดทะเบยนผปวยวณโรค 1 ชด

คณะผด�าเนนการจดท�าหลกสตรหวงเปนอยางยงวา หลกสตรนจะมประโยชนตอบคลากรสาธารณสข

หรอเจาหนาทสาธารณสขวชาชพตางๆ ใชศกษาเพอใหเกดความเขาใจมากขนในการน�าไปปฏบตงานไดอยางม

ประสทธภาพและมคณภาพตามมาตรฐานสากล ซงจะเปนประโยชนตอผปวยวณโรค คอ ผปวยไดรบการดแล

รกษาทด มมาตรฐานจากบคลากรทางดานสาธารณสข ท�าใหลดการแพรกระจายเชอวณโรคในชมชน สงผลท�าให

สขภาพของประชาชนโดยรวมมโอกาสการปวยเปนวณโรคนอยลงจนถงปลอดจากวณโรค

นายแพทยเฉวตสรร นามวาท

ผอ�านวยการส�านกวณโรค

iv



คมอการอบรมหลกสตร ...........................................................................................................................................v

บทท 1 ระบาดวทยาวณโรคและยทธศาสตรการควบคมวณโรค .......................................................................1บทท 2 การคนหาผปวยและการวนจฉย ............................................................................................................9บทท 3 การจ�าแนกและการขนทะเบยนผปวย.....................................................................................................15บทท 4 การรกษาวณโรค..................................................................................................................................19บทท 5 การสนบสนนและควบคมก�ากบการกนยา ............................................................................................23บทท 6 การตดตามการรกษา ...........................................................................................................................27บทท 7 การจดการเมอมอาการขางเคยงจากยา .............................................................................................31บทท 8 การรกษาตอส�าหรบผปวยทรกษาไมตอเนอง ....................................................................................35บทท 9 การโอนและการสงตอผปวย ................................................................................................................39บทท 10 การดแลผปวยวณโรคเดก ...................................................................................................................41บทท 11 การผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส .............................................................................................47บทท 12 การดแลผปวยวณโรคดอยา ...............................................................................................................51บทท 13 การดแลรกษาผปวยทมปญหาเฉพาะ ...................................................................................................61บทท 14 การจดท�าทะเบยนและรายงาน ...............................................................................................................63บทท 15 การประเมนผลการด�าเนนงาน ..............................................................................................................67บทท 16 การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล .....................................................................71บทท 17 มาตรฐานการดแลรกษาวณโรค ..........................................................................................................77

ภาคผนวก ตวอยางแบบฟอรมและรายงานตางๆ .............................................................................................................83

v




คมอการอบรมหลกสตร แนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรค

และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล

สวนท 1 ขอมลทวไป

1. รายละเอยดเอกสารการเรยนร

หลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบส�าหรบเจาหนาทคลนก

วณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล ประกอบดวย

1.1 ชดวชาการเรยนรของเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล

17 บทวชา

1.2 แบบฝกหด 17 บท พรอมกบขอมลในแบบฟอรม TB 03 จ�านวน 30 ราย

1.3 แบบทดสอบกอนและหลงเรยน

2. ค�าอธบายหลกสตรและเอกสารชดวชา

ศกษาถงความหมาย วตถประสงค ความเปนมา ขอบเขตเนอหาสาระ บทบาทความส�าคญของ

การด�าเนนงานของเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล รวมถงการวางแผนปฏบตงาน

การประเมนผลและการประสานงานวณโรคกบบคลากรของหนวยงานตางๆ ทเกยวของ

3. สมรรถนะหลกสตร

ใชความรเกยวกบวณโรคในการคนหาผปวยและการวนจฉย จ�าแนกและการขนทะเบยนผปวย

รกษา สนบสนนและควบคมก�ากบการกนยา ตดตามการรกษา จดการเมอมอาการขางเคยงจากยา รกษาตอส�าหรบ

ผปวยทรกษาไมตอเนอง โอนและการสงตอผปวย การดแลผปวยวณโรคเดก ผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส

การดแลผปวยวณโรคดอยา ผปวยทมปญหาเฉพาะ จดท�าทะเบยนและรายงาน ประเมนผลการด�าเนนงาน ควบคม

การแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล และมาตรฐานการดแลรกษาวณโรค

4. วตถประสงคการเรยนร เพอใหผเขารบการอบรม

4.1 อธบายความหมาย วตถประสงค ความเปนมา ขอบเขตและเนอเรอง บทบาทและ

ความส�าคญของแนวทางการปฏบตงานของเจาหนาทคลนกวณโรค และผประสานงาน

วณโรคโรงพยาบาลได

4.2 น�าความรและลกษณะการเกดโรคทางระบาดวทยารวมทงแนวทางและยทธศาสตรมาใช

ในการปองกนควบคมวณโรคได

4.3 คนหาและวนจฉยวณโรคในผมอาการสงสยวณโรคและผสมผสวณโรค การวนจฉยวณโรค

จากวธการตรวจเสมหะและจากวธอนๆ

4.4 การจ�าแนกประเภท และการขนทะเบยนผปวยวณโรคได

4.5 อธบายความหมายของ DOT, DOTS วธการบรหารจดการ และการสนบสนนการรกษา

วณโรคโดยมพเลยงก�ากบการกนยาได

4.6 วเคราะหผลการรกษา ตดตามการรกษา และบนทกขอมลในแบบบนทกไดถกตอง ครบถวน

และทนเวลา

4.7 อธบายการรกษาวณโรค หลกการใชยารกษาวณโรค และอาการไมพงประสงค

จากการใชยาได

vi



4.8 อธบายการรกษาตอส�าหรบผปวยทรกษาไมตอเนอง หลกการโอนและสงตอผปวยได

4.9 น�าแนวทางการดแลรกษาผปวยวณโรคและเอชไอว/เอดส ผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน

และผปวยวณโรคเดกมาประยกตใชได

4.10 อธบายการดแลรกษาผปวยทมปญหาเฉพาะ และก�าหนดการควบคมการแพรกระจายเชอ

วณโรคในโรงพยาบาลได

4.11 อธบายประเภท ชนด และจดท�าระบบทะเบยนรายงานผปวยวณโรค และก�ากบ ตดตาม

ประเมนผลงานควบคมวณโรค และประเมนตวชวดวณโรคได

4.12 อธบายมาตรฐานการดแลรกษาวณโรคใหบคลากรทางดานสาธารณสขทใหบรการดแลรกษา

วณโรคได

5. ลกษณะการจดการอบรม

เปนการจดประสบการณใหผอบรมภาคทฤษฎและปฏบต โดยจดการอบรมในรปแบบการเรยนร

จากประสบการณจรง การเรยนรดวยตนเอง การบรรยาย การยกสถานการณใหวเคราะห การอภปรายกลม

และการน�าเสนอ

6. การประเมนผล

การประเมนผล แบงเปน 10 หนวยน�าหนกดงน

1. การสอบ 5.0 หนวยน�าหนก

- ประเมนความรกอนการอบรม 2.5 หนวยน�าหนก

- ประเมนความรหลงการอบรม 2.5 หนวยน�าหนก

2. ชนงาน 5.0 หนวยน�าหนก

- หลกฐานการเรยนร 4.0 หนวยน�าหนก

- จตพสย 1.0 หนวยน�าหนก

รวม 10.0 หนวยน�าหนก

สวนท 2 การออกแบบการอบรม

1. การประเมนผลตนเองกอนและหลงเรยนร

กอนเรมเรยนควรตรวจสอบความรเดมของผเรยนเกยวกบเรองวณโรคโดยท�าแบบทดสอบตนเอง

กอนเรยน เมอท�าเรยบรอยแลวตรวจใหคะแนน เมอเรยนเสรจทง 17 บทวชาใหท�าแบบทดสอบตนเองหลงเรยน

เพอเปรยบเทยบคะแนนกอนเรยนกบคะแนนหลงเรยน ถาคะแนนหลงเรยนสงกวาคะแนนกอนเรยน รอยละ 60

ขนไป แสดงวาผเรยนมความรความเขาใจดพอแลว ถาคะแนนหลงเรยนต�ากวาคะแนนกอนเรยน รอยละ 60

ผเรยนควรทบทวน และปรบปรงการเรยนบทวชาทไมเขาใจซ�าจนกวาผลการเรยนจะกาวหนา

2. การเรยนรเนอหาของเอกสาร

การเรยนหลกสตรและเอกสารชดวชาการเรยนรของเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงาน

วณโรคโรงพยาบาลใหมประสทธภาพ ผเรยนควรอานเนอหาทละบทอยางอยางละเอยด อภปรายเพอท�าความเขาใจ

ในเนอหากบวทยากร/ผชวยการเรยนร (facilitator) เมอเรยนเนอหาสาระแตละบทจนเขาใจแลวใหท�ากจกรรม

ในชดแบบฝกหดประจ�าบทนนๆ แลวจงเรมเรยนรบทตอไปตอเนองจนครบทกบท

vii




สวนท 3 ตารางวเคราะหหลกสตร

หวขอเรอง

น�าหนกพฤตกรรมทวด (%)

ล�าดบ

ความ

ส�าคญ

รวมน

�าหนก

คะแน

น

รปแบ

บการ

ทดสอ

บ

สอบค

รงท

น�าหนกพฤตกรรมทวด (%)

ทกษะ

พสย

จตพ

สย

รจ�า

เขาใ

จ

น�าไป

ใช

วเคร

าะห

สงเค

ราะห

ประเ

มนคา

รวม

บทท 1 ระบาดวทยาวณโรคและ

ยทธศาสตรการควบคมวณโรค

1 1 1 3 1.5 0.5 8 5 MEQ 1,2

บทท 2 การคนหาผปวยและการ

วนจฉย

1 1 1 1 4 3.5 1 2 8.5 MEQ 1,2

บทท 3 การจ�าแนกและการขน

ทะเบยนผปวย

1 1 2 3 0.5 7 5.5 MEQ 1,2

บทท 4 การรกษาวณโรค 1 1 1 3 3 0.5 5 6.5 MEQ 1,2

บทท 5 การสนบสนนและควบคม

ก�ากบการกนยา

1 2 3 3.5 0.5 4 7 MEQ 1,2

บทท 6 การตดตามการรกษา 1 1 1 3 2.5 0.5 6 6 MEQ 1,2

บทท 7 การจดการเมอมอาการขาง

เคยงจากยา

1 1 2 1 5 4 1 1 10 MEQ 1,2

บทท 8 การรกษาตอส�าหรบผปวยท

รกษาไมตอเนอง

1 1 1 1 4 2.5 0.5 4 7 MEQ 1,2

บทท 9 การโอนและการสงตอผปวย 1 1 2 1.5 0.5 9 4 MEQ 1,2

บทท 10 การดแลผปวย วณโรคเดก 1 1 1 3 2 0.5 7 5.5 MEQ 1,2

บทท 11 การผสมผสานงานวณโรค

และโรคเอดส

1 1 2 1.5 0.5 9 4 MEQ 1,2

บทท 12 การดแลผปวย วณโรค

ดอยา

1 1 1 1 4 2.5 1 3 7.5 MEQ 1,2

บทท 13 การดแลรกษาผปวยทม

ปญหาเฉพาะ

1 1 2 1.5 0.5 9 4 MEQ 1,2

บทท 14 การจดท�าทะเบยนและ

รายงาน

1 1 1 3 2.5 0.5 6 6 MEQ 1,2

บทท 15 การประเมนผลการด�าเนน

งาน

1 1 2 1.5 0.5 9 4 MEQ 1,2

บทท 16 การควบคมการแพร

กระจายเชอวณโรค ในโรงพยาบาล

1 1 1 3 2 0.5 7 5.5 MEQ 1,2

บทท 17 มาตรฐานการดแลรกษา

วณโรค

1 1 2 1.5 0.5 9 4 MEQ 1,2

รวมน�าหนก 9 17 17 7 50 40 10 100

หมายเหต MEQ: Modified Essay Question

viii



1. การสอบ 5.0 หนวยน�าหนก

- ประเมนความรกอนการอบรม 2.5 หนวยน�าหนก

- ประเมนความรหลงการอบรม 2.5 หนวยน�าหนก

2. ชนงาน 5.0 หนวยน�าหนก

- หลกฐานการเรยนร 4.0 หนวยน�าหนก

- จตพสย 1.0 หนวยน�าหนก

รวม 10.0 หนวยน�าหนก

1




วตถประสงค

เมอศกษาบทท 1 จบผทเขารบการอบรมสามารถ

1. อธบายความหมายการแพรกระจายและระบาดวทยาของวณโรคได

2. น�าความรทางระบาดวทยาของวณโรคมาประยกตใชได

3. ระบเปาหมายและยทธศาสตรการควบคมวณโรคได

4. น�าแนวทางการปฏบตงานของเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลไปใชได

รายละเอยดเนอหา

สาเหต การแพรกระจาย และการเกดโรควณโรค ระบาดวทยาของวณโรค สถานการณวณโรค ยทธศาสตรการควบคมวณโรค บทบาทหนาทของเจาหนาทคลนกวณโรค และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล

สรปเนอหาสาระ

วณโรคเปนโรคตดตอทเกดจากเชอแบคทเรย ชอวา Mycobacterium tuberculosis สวนใหญมกเกดทปอด

ซงสามารถแพรเชอไดเมอผปวยไอ จาม ผอยใกลชดจะสมผส และรบเชอจากการสดอากาศทปนเปอนเชอเขาไปในรางกาย

และเกดการตดเชอวณโรค ผตดเชอสวนหนงจะปวยเปนวณโรคและสามารถแพรกระจายเชอตอไปได

สถานการณวณโรคของประเทศไทยมผปวยทขนทะเบยนและรายงานในระบบขอมล ของกรมควบคมโรค

ประมาณ 60,000 รายตอป โดยประมาณรอยละ 50 เปนผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ แตยงมผปวยอกสวนหนง

อยในความดแลของโรงพยาบาลรฐนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลเอกชน และมผปวยอกจ�านวนหนง

ยงไมเขาถงระบบการรกษา

ประเทศไทยมเปาหมายการด�าเนนงานวณโรค คอ เรงรดการคนหาและรกษาผปวย เพอลดอตราปวย

และอตราตายภายใตการด�าเนนงานของยทธศาสตรการหยดยงวณโรค The Stop TB Strategy 6 ดาน

เจาหนาทคลนกวณโรคมบทบาททส�าคญในการควบคมวณโรค 3 ดาน ไดแก การคนหารายปวย การรกษา

การตดตามประเมนผล บนทก และรายงาน ผประสานงานวณโรคในโรงพยาบาลมบทบาทในการนเทศงาน ตดตาม ประเมนผล

บนทก และรายงาน เฝาระวงและตดตามสถานการณวณโรคในโรงพยาบาล รวมทงการประสานการควบคมวณโรคกบ

เจาหนาทในระดบอ�าเภอ

2



ระบาดวทยาวณโรคและยทธศาสตรการควบคมวณโรค

สาเหตของวณโรค

วณโรค (Tuberculosis หรอ TB) เปนโรคตดตอทเกดจากเชอแบคทเรย ชอวา Mycobacterium tuberculosis

เปนแบคทเรยรปแทง ขนาด 2–4 x 0.2–0.5 ไมครอนผนงเซลลมกรดไขมน mycolic acid เปนสวนประกอบส�าคญ

ทนความแหงแลงและความเปนกรดดางในสภาพแวดลอมไดด ตดสทนกรด (acid fast bacilli) ชอบ O2 อณหภม 37 �C

pH 6.0–7.0 ถกท�าลายโดยแสงแดด ความรอน 60 �C นาน 20 นาท จดอย ในกลม Mycobacterium tuberculosis

complex เชอในกลมนชนดอนทพบบอย เชน Mycobacterium africanum พบไดในแถบอาฟรกา Mycobacterium

bovis มกกอใหเกดโรคในสตว ซงอาจตดตอมาถงคนไดโดยการบรโภคนมทไมไดผานการฆาเชอ Mycobacterium

เปนตน เชอ Mycobacterium ชนดอนๆ ซงเดมเรยกวา Atypical Mycobacterium หรอ Mycobacterium other

than tuberculosis (MOTT) ในปจจบนเรยกวา Nontuberculous Mycobacteria (NTM) มมากกวา 120 สายพนธ

พบในสงแวดลอม เชน น�าและดน สวนใหญไมท�าใหเกดวณโรค แตปจจบนเรมมความส�าคญ เนองจากอาจท�าใหเกดโรค

ตดเชอฉวยโอกาส เชน Mycobacterium avium complex (MAC) พบไดในผตดเชอเอชไอว

การแพรกระจายเชอและการเกดโรควณโรค

วณโรคเกดไดในทกอวยวะของรางกายสวนใหญมกเกดทปอด (รอยละ 80) สามารถแพรเชอได สวนวณโรค

นอกปอดเปนผลมาจากการแพรกระจายของการตดเชอไปยงอวยวะอนๆ ไดแก เยอหมปอด ตอมน�าเหลอง กระดกสนหลง

ขอตอ ชองทอง ระบบประสาท ระบบทางเดนปสสาวะ และระบบสบพนธ เปนตน

เชอวณโรคแพรกระจายจากปอด หลอดลม หรอกลองเสยงของผปวยวณโรค เมอผปวยไอ จาม พดดงๆ ตะโกน

หวเราะ หรอรองเพลง เชอเหลานจะอยในละอองฝอย (droplets) ของเสมหะทออกมา สอากาศ อนภาคของ droplets

ขนาดใหญมากมกจะตกลงส พนดนและแหงไปสวน droplets ขนาดเลกกวา 5 ไมครอนและมเชอวณโรคอย

จะลอยอยในอากาศไดหลายชวโมง

เมอคนสดหายใจเอาอากาศทมเชอวณโรคเขาสรางกาย droplets ของเชอวณโรคทมขนาดใหญจะตดอยทจมก

หรอล�าคอมกไมกอใหเกดโรค สวนทมขนาดเลกๆ จะเขาไปสปอดและถกท�าลายดวยระบบภมคมกนของรางกาย

หากมเชอทถกท�าลายไมหมดเชอจะแบงตวท�าใหเกดการตดเชอ (TB infection) ถาระบบภมคมกนของรางกายแขงแรง

จะสามารถยบยงการแบงตวของเชอวณโรค ซงพบเปนสวนใหญของผตดเชอ

3




รป พยาธก�าเนดของการตดเชอวณโรคระยะแฝง (LTBI) และโรควณโรค (TB disease)

เชอวณโรคเพมจ�านวนมากมายในถงลม

ภายใน 2–8 สปดาห ระบบภมคมกนของรางกายจะสราง Macrophages

ลอมรอบเชอวณโรคใหอยภายใตการควบคม (LTBI)

เชอวณโรคจ�านวนเลกนอยเขาสกระแสเลอดไปยงอวยวะตางๆ ทวรางกายได

ถาระบบภมคมกนรางกายไมสามารถควบคมได เชอวณโรคจะเรมแบงตวอยางรวดเรว

แลวท�าใหปวยเปนวณโรค (TB disease)

Source: Core Curriculum on Tuberculosis: Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis, CDC.

หลงการตดเชอวณโรคแลวประมาณรอยละ 5 จะปวยเปนวณโรคตงแตแรกเรยกวา วณโรคปฐมภม (primary TB)

ซงมกเปนเดกและผทมภมคมกนต�า สวนทเหลอเปนผตดเชอแฝง (latent TB Infection) และเมอเวลาผานไป (อาจใช

เวลาไมนานหรอนานหลายปกได) ผตดเชอแฝงสวนหนงจะปวยเปนวณโรคเนองจากเชอวณโรคทแฝงอยมการกระตน

ใหแบงตวใหม (reactivation) เรยกวา วณโรคหลงปฐมภม (postprimary TB) ในกลมประชากรทวไปอาจเกดโรค

ไดประมาณรอยละ 10 แตกลมเสยงบางกลมจะพบในอตราทสง 20–40% เชน เดก ผตดเชอเอชไอว

ดงนนในประชากรทวไปเมอตดเชอวณโรคแลวสวนใหญ (ประมาณรอยละ10) จะเปนผตดเชอแฝง (latent

infection) ไปตลอดชวตถารางกายแขงแรง มสวนนอยเทานนจะปวยเปนวณโรคทงแบบปฐมภม หรอหลงปฐมภม

เนองจากรางกายมภมคมกนต�า

4



แผนภม ธรรมชาตของการตดเชอ การปวยและการแพรเชอวณโรค

ผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอสามารถแพรเชอวณโรคใหกบผอนไดประมาณ 10–15 คนตอป สวนผปวย

วณโรคปอดเสมหะไมพบเชอมโอกาสแพรเชอได 1–2 คนตอป และโดยธรรมชาตของวณโรคผปวยทไมไดรบการรกษา

รอยละ 50 จะเสยชวตภายใน 2 ป

สถานการณวณโรค

สถานการณวณโรคของโลกในปจจบนองคการอนามยโลกรายงานวา 1 ใน 3 ของประชากรทวโลกตดเชอวณโรค

แลวความชก (prevalence) ของผปวยวณโรคมประมาณ 12 ลานคน โดยประมาณครงหนงเปนกลมทก�าลงแพรเชอ

(infectious) และในแตละปมผปวยรายใหม (incidence) ประมาณ 8.6 ลานคน ผปวยวณโรคเสยชวตปละประมาณ

1.3 ลานคน ในป พ.ศ. 2555 (ค.ศ. 2012) องคการอนามยโลกคาดประมาณวาประเทศไทยมผปวยวณโรครายใหม

ประมาณ 80,000 รายตอป หรอคดเปนอตราอบตการณ 119 ตอประชากรแสนคน สงกวาประเทศตะวนตกบางประเทศ

ถง 30 เทา

ในปจจบนจากการรวบรวมขอมลโดย ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค มผปวยทขนทะเบยนรกษาตามแนวทาง

การควบคมวณโรคของประเทศ ประมาณ 60,000 รายตอปโดยประมาณรอยละ 50 เปนผปวยวณโรคปอดเสมหะพบ

เชอ แตยงมผปวยอกสวนหนงอยในความดแลของโรงพยาบาลรฐนอกสงกด กระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลเอกชน

และมผปวยอกจ�านวนหนงยงไมเขาถงระบบการรกษาในระบบรายงานดงกลาว สดสวนของผปวยทเปนเดกอายต�ากวา

15 ปประมาณรอยละ 1–2 เทานนซงต�ากวา ความเปนจรงและผปวยทขนทะเบยนทกประเภทพบวามการตดเชอเอชไอว

รวมดวยประมาณรอยละ 15

5



แบบเรยนรในการเฝาระวงการดอยาครงท 3 ในป พ.ศ. 2548–2549 (ค.ศ. 2005– ค.ศ. 2006) พบวา ในผปวยรายใหม

มเชอวณโรคดอยารกษาวณโรคขนานใดขนานหนงรอยละ 15.7 และมการดอยาหลายขนานในผปวย ทไมเคยรกษามา

กอนรอยละ 1.65 แตจากการศกษาในกลมประชากรพเศษ ไดแก ผปวยวณโรคทอยในเรอนจ�า โรงพยาบาลในเขต

เมองใหญ แนวชายแดนและพนททมการแพรระบาดของเอชไอว/เอดสสง พบอตราการดอยาหลายขนานทไมเคยรกษา

มากอนรอยละ 5–7

ยทธศาสตรการควบคมวณโรค

เปาหมายการด�าเนนงานวณโรคระดบประเทศ

เรงรดการคนหาผปวยวณโรครายใหมใหมากกวารอยละ 80 ของผปวยทคาดวาจะมอยในชมชนและ ผลการ

รกษาส�าเรจ (success rate) มากกวารอยละ 90 ภายในป พ.ศ. 2558 (ค.ศ. 2015)

ยทธศาสตรการหยดยงวณโรค (The Stop TB Strategy) ม 6 ยทธศาสตร ประกอบดวย

ยทธศาสตรท 1 สงเสรมคณภาพการด�าเนนงานตามแนวทางการควบคมวณโรคแหงชาต (quality DOTS)

ประกอบดวย 5 องคประกอบดงน

1) political commitment with increase and sustain financing การใหความส�าคญ

โดยมการจดหางบประมาณเพมขนและเพยงพอในการด�าเนนงานควบคมวณโรคใหม

ประสทธภาพ

2) case detection through quality–assured bacteriology การคนหารายปวยดวย

การตรวจ หาเชอในหองปฏบตการทมระบบประกนคณภาพทไดมาตรฐาน การสนบสนน

ดานการสงเสมหะเพาะเลยงเชอ

3) standardized treatment with supervision and patient support การรกษาดวย

สตรยามาตรฐานโดยยดหลกผปวยเปนศนยกลาง สนบสนนใหผปวยไดรบการรกษา

อยางตอเนองจน ครบก�าหนดซงรวมถงการก�ากบการกนยา (DOT)

4) effective drug supply and management system มการบรหารจดการเพอใหม

ยารกษาทมคณภาพ และเพยงพอ

5) monitoring and evaluation system and impact measurement มการตดตาม

ประเมน และวเคราะหผลการด�าเนนงานเพอวดผลกระทบทเกดขน

ยทธศาสตรท 2 เรงรดด�าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส วณโรคดอยา และกลมเสยงเฉพาะอนๆ

(address TB/HIV, MDR–TB and other challenges)

การบรณาการแผนการด�าเนนงานควบคมวณโรคและโรคเอดส

การควบคมและดแลรกษาผปวยวณโรคดอยา

การควบคมวณโรคในเรอนจ�า

การควบคมวณโรคในกลมเสยงตางๆ เชน ผสงอาย เดก แรงงานขามชาต เปนตน

ยทธศาสตรท 3 เสรมสรางความเขมแขงระบบสาธารณสขเพอการควบคมวณโรค (health system

strengthening)

การพฒนาศกยภาพของบคลากรทกระดบ

การเสรมสรางความเขมแขงการด�าเนนงานวณโรคภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนา

การพฒนาเครอขายหองปฏบตการชนสตรวณโรค

การพฒนาระบบบรหารจดการขอมลผปวยวณโรค

6



ยทธศาสตรท 4 พฒนาการมสวนรวมของหนวยบรการสาธารณสขทงภาครฐและเอกชน (engage all care

providers)

สรางเครอขายความรวมมอเพอการด�าเนนงานตามแนวทางวณโรคในทกภาคสวนทง

ภาครฐและเอกชน (public–public or public–private partnership)

การด�าเนนงานตามมาตรการสากลการดแลรกษาวณโรค (International standards

for tuberculosis care : ISTC)

ยทธศาสตรท 5 พฒนาการสอสารสาธารณะ และการมสวนรวมของสงคมและชมชน (empower people

with TB and community participation)

พฒนาการสอสารระหวางผใหบรการกบผรบบรการและชมชน (advocacy communication

and social mobilization : ACSM) เพอใหมความรความเขาใจเรองวณโรคและผลกดน

ใหเกดแรงขบเคลอนทางสงคม

กระตนใหชมชนมสวนรวมในการควบคมวณโรค (community participation) รวม

มอกนแกไข เพอใหชมชนปลอดจากวณโรค

ยทธศาสตรท 6 สงเสรมการศกษาวจยเพอพฒนาการควบคมวณโรค (promote operational research)

การศกษาวจยเพอพฒนารปแบบ หรอเทคโนโลยใหม

บทบาทหนาทของผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลและเจาหนาทคลนกวณโรค

การควบคมวณโรคทดและมประสทธภาพจ�าเปนตองอาศยความรวมมอจากทกภาคสวนและควรใหความส�าคญ

ในเรองการประสานงานโดยก�าหนดใหมผประสานงานในแตละระดบ ซงแตละระดบมบทบาทหนาททแตกตางกนไป

ในการประสานงานเพอรวมกนด�าเนนงานวณโรคไดอยางมประสทธภาพทงในดานการคนหา รกษา ตดตาม การสงตอ

และแกปญหาอปสรรครวมกนเพอใหการด�าเนนงานเปนไปในทศทางเดยวกนตามแผนงานวณโรคแหงชาต

บทบาทและหนาทของผประสานงานวณโรคระดบสวนกลาง (national TB coordinator)

ผลกดนใหมการด�าเนนงานควบคมวณโรคตามยทธศาสตรของ national tuberculosis control

programme (NTP)

เปนผประสานงานเฝาระวงวณโรคในระดบประเทศ

นเทศงานวณโรคใหกบส�านกงานปองกนควบคมโรค

ท�าการวจย พฒนารปแบบและก�าหนดมาตรฐานของ NTP ตลอดจนพฒนาคมอ แนวทางสอตนแบบตางๆ

ส�าหรบงานควบคมวณโรค

จดท�าฐานขอมลวณโรคระดบประเทศ

วเคราะหขอมลผลการด�าเนนงานวณโรคและ feed back ใหกบ สคร.เขต

บทบาทและหนาทของผประสานงานวณโรคระดบเขต (regional TB coordinator)

วเคราะหปญหาวณโรคในพนททรบผดชอบเพอวางแผนการด�าเนนงาน

พฒนาบคลากรสาธารณสขทเกยวของกบงานควบคมวณโรคในระดบเขต

ท�าการวจยพฒนารปแบบการด�าเนนงานควบคมวณโรคในระดบพนทเพอสนบสนน NTP

นเทศงานและจดประชมตดตามความกาวหนาการด�าเนนงานวณโรค (stop TB network meeting) ระดบจงหวด

ประสานงานการด�าเนนงานในทกระดบ

จดท�าฐานขอมลวณโรคระดบเขต

จดหางบประมาณจากแหลงทนอนๆ

feed back ขอมลผลการด�าเนนงานวณโรคใหกบจงหวด

7



แบบเรยนรบทบาทและหนาทของผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (provincial TB coordinator)

ประสานงานการด�าเนนงานวณโรคระหวางอ�าเภอภายในจงหวด

จดท�าฐานขอมลวณโรคระดบจงหวด

เฝาระวง รวบรวม วเคราะหปญหาวณโรคในพนททรบผดชอบ

นเทศงานและจดประชมตดตามความกาวหนาการด�าเนนงานวณโรค (stop TB network meeting)

ภายในจงหวด

feed back ขอมลผลการด�าเนนงานวณโรคใหกบสาธารณสขอ�าเภอ

เรงรดการด�าเนนงานตามแผนปฏบตการ

รวมฝกอบรมเจาหนาทในระดบพนท

รณรงคประชาสมพนธความรเรองวณโรคแกชมชนและประชาชนทวไป

บทบาทและหนาทของผประสานงานวณโรคระดบอ�าเภอ (district TB coordinator)

ประสานงาน เฝาระวงและรวบรวมวเคราะหปญหาวณโรคในพนททรบผดชอบ

เปนศนยกลางรวบรวมขอมลวณโรคระดบอ�าเภอทงหนวยงานภาครฐและภาคเอกชน

รวมนเทศ ควบคม ก�ากบ และตดตามการประเมนผล งานวณโรคกบหนวยงานระดบจงหวด

เปนพเลยงใหแกเจาหนาททรบผดชอบงานวณโรคในระดบ รพ.สต. ในการเปนพเลยง/การเยยมบานและ

ตดตามผปวย

บทบาทและหนาทของผประสานงานวณโรคในโรงพยาบาล (hospital TB coordinator)

ประสานหนวยงานทเกยวของภายในภายนอกโรงพยาบาล

ประสานเครอขายในการสงตอ

ด�าเนนการและตรวจสอบความครบถวนในการขนทะเบยนผปวยวณโรคทกราย จากหนวยงานตางๆ

ในโรงพยาบาล

ประสานและรวมกบเจาหนาทผใหบรการคลนกวณโรคในการจดท�าฐานขอมลวณโรคของโรงพยาบาล

จดท�ารายงานงวด 3 เดอนและสงไปยงส�านกงานสาธารณสขจงหวด

บทบาทและหนาทของเจาหนาทคลนกวณโรคของโรงพยาบาล (TB clinic)

ชวยเหลอแพทยในดานวนจฉยและรกษา

ขนทะเบยนรกษาและบนทกขอมลการรกษาในบตรบนทกการรกษา และทะเบยนวณโรค

บรหารจดการใหผปวยวณโรคไดรบบรการการรกษาทมประสทธภาพ : การใหสขศกษา การใหการรกษา

การเลอกเปนพเลยง และการจดการใหมการเยยมบาน

9





เมอศกษาบทท 2 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. คนหาผปวยและวนจฉยวณโรคในผทมอาการสงสยวณโรค และผสมผสวณโรค รวมถงการวนจฉยวณโรค จากวธการตรวจเสมหะ และจากวธอนๆ ได2. ระบหลกการส�าหรบการวนจฉยวณโรคได


หลกการคนหาผปวยวณโรค อาการสงสยวณโรค การตรวจวนจฉยดวยการถายภาพรงสทรวงอก การเกบเสมหะและขอแนะน�าใหผปวยเกบเสมหะทมคณภาพ การตรวจทางหองปฏบตการชนสตร


การคนหาผปวยวณโรคมหลกการการคนหา 2 วธ คอ การคนหาโดยการตงรบ (patient–initiated pathway) และการคนหาโดยการคดกรอง (screening pathway)

อาการทส�าคญของวณโรคปอด คอ ไอเรอรงตดตอกนนาน 2 สปดาหขนไป การตรวจวนจฉยวณโรคมทงการถายภาพรงสทรวงอก (chest x– ray : CXR) และการตรวจทางหองปฏบต

การชนสตร การตรวจทางหองปฏบตการชนสตรมการตรวจ AFB smear การเพาะเลยงเชอ และการทดสอบความไวตอยา ทงนการเกบเสมหะสงตรวจควรเกบอยางนอย 2 ตวอยางเปน collected sputum อยางนอย 1 ตวอยาง ส�าหรบการเกบตวอยางเพยง 2 ตวอยางนนหนวยบรการของประเทศตองผานเกณฑการประเมนในระบบ EQA (external quality assurance) นอกจากนยงมการตรวจทางอณชววทยาทสามารถตรวจวนจฉยวณโรคไดรวดเรวขนและตรวจหาเชอดอยาบางตวไดดวย

การคนหาผปวยและการวนจฉย

การคนหาผปวยวณโรค

มหลกการการคนหา 2 วธ1. การคนหาโดยการตงรบ (patient–initiated pathway) เดมใชค�าวา passive case finding คอ

การตรวจหาวณโรคในผมอาการสงสยทมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข

10



2. การคนหาโดยการคดกรอง (screening pathway) เปนการคนหาผปวยแบบเขมขน (intensified case

finding : ICF) ในกลมประชากร หรอกลมผปวยทไมมอาการสงสยวณโรค และกลมทมอาการแสดงทเขาไดกบวณโรค

หรอไมเขาในชองทางของ patient–initiated แตเปนกลมทมความเสยงสงทจะปวยเปนวณโรค ดงตอไปน

1) ผสมผสวณโรค (contacts of TB cases) ทส�าคญ คอ ผสมผสวณโรครวมบาน (โดยเฉพาะอยางยง

เดกอายนอยกวา 5 ป) หรอผสมผสวณโรคดอยา

2) ผปวยโรคอนๆ ทมความเสยงตอวณโรค (clinical risk groups) ไดแก ผตดเชอเอชไอว ผปวย

โรคปอดอกเสบจากฝนทราย (silicosis) ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive

lung disease) ผตดสรา ผปวยทพโภชนาการ (malnutrition) และโรคทไดรบยากดภมคมกน

3) ประชากรกลมเสยง (risk populations) ไดแก ผสงอาย บคลากรสาธารณสขทดแลผปวยวณโรค

ผอาศยในชมชนแออด ผตองขงในเรอนจ�า ผไรทอย ผอาศยในคายอพยพ และประชากรขามชาต

ส�าหรบการคนหาเชงรก (active case finding) เปนการตรวจหาวณโรคโดยเจาหนาทออกไป ตรวจหาผปวย

ในชมชน หรอในกลมประชากรเฉพาะ เปนการคนหาโดยการเอกซเรย หรอตรวจเสมหะทกราย เพอวนจฉยวณโรค

ซงมความยงยากและสนเปลองมาก ดงนนการคนหาเชงรกจงควรจะด�าเนนการในพนท ทตองการเฝาระวงเนองจาก

มความชกของวณโรคสง หรอกรณทตองการศกษาวจยเพอหาความชกของวณโรค (TB prevalence survey) เทานน

อาการสงสยวณโรคปอด

อาการทส�าคญของวณโรคปอด คอ ไอเรอรงตดตอกนนาน 2 สปดาหขนไป อาการอนๆ ทอาจพบได คอ

น�าหนกลด เบออาหาร ออนเพลย มไข (มกจะเปนตอนบาย เยน หรอตอนกลางคน) ไอมเลอดปน (hemoptysis)

เจบหนาอก หายใจขด เหงอออกมากตอนกลางคน ในกรณผปวยทตดเชอเอชไอว อาการไอ ไมจ�าเปนตองนานถง

2 สปดาห เปนขอบงชทควรสงสยวาผปวยอาจก�าลงปวยเปนวณโรครวมดวย

กรณวณโรคนอกปอดจะมอาการเฉพาะตามอวยวะนนๆ เชน วณโรคเยอหมปอดอาจพบรวมกบวณโรคปอด

ซงอาการเหมอนวณโรคปอด วณโรคตอมน�าเหลองจะพบตอมน�าเหลองโต วณโรคของระบบประสาทสวนกลางจะมอาการ

ปวดศรษะและความรสกตวผดปกต วณโรคทางเดนอาหารมอาการเบออาหาร แนนทอง ทองเสยเรอรง

ผทมอาการสงสยวณโรค (TB suspect) แนะน�าใหเกบเสมหะเพอสงตรวจหาเชอวณโรค

ตวอยาง แบบฟอรมคดกรองอาการสงสยวณโรค

อาการ ใช ไมใช

ไอทกวนเกน 2 สปดาหขนไป 3 0

ไอเปนเลอดใน 1 เดอนทผานมา 3 0

ไอนอยกวา 2 สปดาห 2 0

น�าหนกลดโดยไมทราบสาเหตใน 1 เดอนทผานมาโดยมน�าหนกลด..........กก. 1 0

มไขทกวนนาน 1 สปดาห ใน 1 เดอนทผานมา 1 0

เหงอออกมากผดปกตตอนกลางคน จนหมอนหรอเสอเปยกภายใน 1 เดอนทผานมา 1 0

เกณฑส�าหรบผทตองเกบเสมหะตรวจคอ ผทมคะแนนรวมตงแต 3 (≥3)

11



แบบเรยนรการตรวจวนจฉย

การวนจฉยดวยการถายภาพรงสทรวงอก (chest x–ray : CXR)

มประโยชนในการชวยวนจฉยวณโรค มความไวคอนขางสง แตความจ�าเพาะไมสงแมแตรงสแพทย หรอแพทย

ทมประสบการณมากๆ ยงจ�าแนกวณโรคในระยะลกลามจากวณโรคระยะสงบ หรอโรคอนๆ ไดไมด แตมประโยชน

ชวยกรองหาผมเงาผดปกตได อยางไรกตามการวนจฉยวณโรคจากการถายภาพรงสทรวงอกอยางเดยวไมพอตองมการ

ตรวจเสมหะควบคไปดวยทกครง

วธการอนๆ เชน การทดสอบ tuberculin skin test (TST) เปนการทดสอบทางผวหนงเพอดปฏกรยาไวเกน

ตอ mycobacterial antigen มประโยชนนอยมากในการวนจฉยวณโรค ยกเวนในเดกทไมเคยไดรบวคซน BCG มากอน

ใชในการตรวจคดกรองวณโรคระยะแฝง และใชเปนขอมลประกอบในเกณฑการวนจฉยโรควณโรคในเดก การตรวจ

interferon gamma release assay (IGRA) เปนการตรวจวดปรมาณ interferon gamma ซงเปนสารทหลงจาก

เมดเลอดขาวชนดทลมโฟไซททเคยผานการกระตนกบเชอ M. tuberculosis มาท�าปฏกรยากบแอนตเจนทจ�าเพาะ

ตอเชอ M. tuberculosis มความจ�าเพาะมากกวา TST และไมเกดผลบวกลวงจากการไดรบวคซน BCG แตไมสามารถ

แยกระหวางวณโรคระยะแฝง (latent TB infection) และวณโรคได ปจจบนแนะน�าใหใชการทดสอบนเพอการคดกรอง

การตดเชอวณโรคแตยงไมมการใชเพอยนยนการปวยเปนโรค (active tuberculosis disease) เปนตน

การเกบเสมหะ

1. spot sputum คอ เสมหะทเกบทนทเมอผปวยมาตรวจทสถานบรการสขภาพ

2. early morning หรอ collected sputum คอเสมหะทเกบเมอตนนอนตอนเชา กอนแปรงฟน เหตผล

คอ ขณะแปรงฟนคนสวนใหญมกจะบวนปากและบวนเสมหะตอนเชาทง ซงเสมหะชวงนถอเปนเสมหะทดทสด

ในการตรวจหาเชอเนองจากมการสะสมของเชอในหลอดลมมาทงคน

ทกครงทเกบเสมหะสงตรวจควรเกบอยางนอย 2 ตวอยาง โดยเปน collected sputum อยางนอย 1 ตวอยาง

ทงน การเกบตวอยางเพยง 2 ตวอยางนนหนวยบรการของประเทศตองผานเกณฑการประเมน ในระบบ EQA (external

quality assurance)

ขอแนะน�าใหผปวยเกบเสมหะทมคณภาพ

ควรอธบายใหผปวยเขาใจถงวธการไอและเกบเสมหะทถกตอง ภาชนะทใชเกบตองสะอาดมลกษณะ ปากกวาง

เพอสะดวกตอการเกบ มฝาเกลยวเพอปองกนการฟงกระจายของเชอขณะเปด ตวภาชนะควรใส เพอสะดวกในการประเมน

ลกษณะของเสมหะเบองตน มความจขนาด 30–50 มลลลตร สถานทเกบควรเปนทโลงแจงมแสงแดดสองถง หรอ

เกบในหองทมอากาศถายเท ขนตอนการเกบมดงน

กรณทมเศษอาหารควรบวนปากดวยน�าเปลากอนไอ เพอปองกนเศษอาหารทมลกษณะเหมอนเชอทนกรด

(AFB) ปนเปอน

หายใจเขาลกๆ 2–3 ครงแลวไอแรงๆ โดยออกแรงจากทรวงอกใหเสมหะขนมาจากหลอดลม

เมอไดเสมหะใหยกปากภาชนะชดรมฝปากลางคอยๆ ปลอยเสมหะไหลลงภาชนะ

เสมหะทดควรมปรมาตร 5 มลลลตร ลกษณะเปนเมอก เหนยว เปนยวง ขนขน สเหลอง หรอปนเขยว

ปดภาชนะใสเสมหะใหแนนหลกเลยงแสงแดดและความรอน น�าสงหองปฏบตการ (กรณทยงไมน�าสง

หองปฏบตการทนทควรเกบใสภาชนะอกชนแลวเกบในตเยน เกบไดประมาน 3 วนหลงจากนนเชอจะตาย

ลงเรอยๆ แตยงสามารถตรวจพบดวยกลองจลทรรศน)

กรณสงเพาะเชอควรใชตวอยางเดมทตรวจ AFB และควรรบสงทนท เนองจากหากทงไวนาน จะท�าใหเพาะเลยง

เชอไมขน ส�าหรบการตรวจเพอตดตามผลการรกษาไมจ�าเปนตองหยดยากอนสงตรวจเพาะเลยงเชอ

12



ตวอยางสงสงตรวจทเปนเสมหะ

การวนจฉยดวยวธการตรวจทางหองปฏบตการ

1. การตรวจ AFB smear เปนการตรวจหาเชอโดยใชกลองจลทรรศน เชอทตรวจพบไมสามารถจ�าแนก ไดวาเปนเชอทมชวต หรอเชอทตายแลวและไมสามารถจ�าแนกชนดของเชอมยโคแบคทเรยทพบได ความไวของการตรวจพบ คอ มเชอในเสมหะ 5,000–10,000 ตว/มลลลตร การ smear ม 2 แบบ คอ 1) direct smear คอ การน�าเสมหะ หรอสงสงตรวจมาปายบนกระจกสไลด โอกาสการพบเชอขนกบเสมหะ

หรอสงสงตรวจทถกเลอกมาท�า smear 2) concentrated smear คอ การน�าเสมหะ หรอสงสงตรวจมาผานขนตอนตางๆ เชน เสมหะตองผาน

การยอยเสมหะ สวนชนเนอตองน�ามาบด จากนนจงน�ามาตกตะกอนโดยใชเครองปนทมแรงปนเหวยงสงอยางนอย 3,000 g. กอนมาท�า smear วธนมโอการพบเชอมากกวาวธแรก และความไวของการตรวจใกลเคยงกบการท�าการ culture

2. การเพาะเลยงเชอ (culture) เปนการทดสอบวาเชอมชวตอยหรอไม สามารถแยกชนดของ เชอมยโคแบคทเรยและทดสอบความไวตอยาได ความไวของการตรวจพบ คอ มเชอในเสมหะ 10–100 ตว/มลลลตร ใชแบบฟอรมการสงตวอยางตรวจหาเชอวณโรค (TB 05) และควรสงสงสงตรวจไปยงหองปฏบตการเพาะเลยงเชอวณโรคทนททเกบสงสงตรวจได เนองจากเชอวณโรคทอยในสงสงตรวจจะลดการมชวตลงไปเรอยๆ จากการศกษาในประเทศอนเดยพบวาหลงจาก 3 วนไปแลวเชอวณโรคทมชวตอยมนอยกวารอยละ 80 ดงนนการเกบเชอเพอสงเพาะเลยงเชอวณโรคไมควรเกบเชอไวเกน 3 วนในอณหภม 2–8 �C (ตเยน)

3. การทดสอบความไวตอยา (drug susceptibility testing : DST) เปนการทดสอบวาเชอมชวตอยหรอไม ในปรมาณยาทใชในการทดสอบแลวน�ามาแปลผลวาเชอทน�ามาทดสอบนนดอตอยารกษาวณโรคหรอไม (ศกษาเพมเตมในบทท 11 การดแลรกษาผปวยวณโรคดอยา)

4. การตรวจทางอณชววทยา (molecular test) วธการตรวจ nucleic acid amplification เปน rapid identification ทมความรวดเรวในการชวยวนจฉยเชอ Mycobacterium tuberculosis และตรวจการดอยาของเชอวณโรค โดยผลการตรวจวนจฉยแตละชนดขนกบเทคนคตางๆ ทน�ามาใช โดยเฉพาะตวอยางสงตรวจทพบเชอ AFB จะมความไวในการตรวจพบสงแตไมสามารถบอกไดวาเชอมชวตหรอไมจงไมใชในการตรวจตดตามผลการรกษา ปจจบนการตรวจดวยวธนมเครอมมอการตรวจทถกพฒนาขน เชน Xpert MTB/RIF เปนเครองตรวจวเคราะหสารพนธกรรมแบบอตโนมต ใชเทคนค real–time polymerase chain reaction ตรวจหาเชอวณโรคและเชอวณโรคดอยา rifampicin ในเวลาเดยวกนใชเวลา 100 นาท ความไวและความจ�าเพาะรอยละ 99 และ Genotype MTB/DR (HAIN Test) ใชเทคนค Line probe assay (LPA) ในการตรวจวเคราะหสารพนธกรรมของเชอวณโรคทดอตอยา isoniazid และ rifampicin โดยดปฏกรยาการเกดสขนบนแถบไนโตเซลลโลสทจ�าเพาะตอเชอวณโรคนน ใชเวลาประมาณ 2 วน มความไวและ

ความจ�าเพาะ รอยละ 98 เปนตน

13



แบบเรยนรตาราง วธการตรวจและก�าหนดเวลาในการตรวจของแตละวธทางหองปฏบตการ

Test Method/Principle Sample Processing time

AFB stainingZiehl–Neelsen

sputum 45 min.Fluorescence

TB culturesolid media

sputum4–8 weeks

liquid media 2–6 weeks

Identification

ICA culture isolated 15 min.

Biochemical culture isolated 2–4 weeks

Line probe assay (LPA) culture isolated 2 days

Real time PCR; Xpert MTB/RIF sputum 1 day

Drug susceptibility testing

solid mediaculture isolated

4 weeks

liquid media 1–2 weeks

LPAsputum 2 days

culture isolated 2 days

Xpert MTB/RIF sputum 1 day

15






1. อธบายวธการจ�าแนกประเภทและขนทะเบยนผปวยวณโรคได

2. จ�าแนกประเภทและขนทะเบยนผปวยวณโรคได


การจ�าแนกผปวยตามอวยวะทเปนวณโรค

การจ�าแนกตามผลตรวจเสมหะ

การจ�าแนกตามประวตการรกษาในอดต


การจ�าแนกผปวยวณโรคนนสามารถจ�าแนกได 3 วธ คอ 1) การจ�าแนกผปวยตามอวยวะทเปนวณโรคแบงเปน

วณโรคปอดและนอกปอด 2) จ�าแนกตามผลการตรวจเสมหะของผปวยวณโรคปอด เปน smear บวกและลบ 3) จ�าแนก

ตามประวตการรกษาในอดต เพอน�ามาใชในการก�าหนดสตรยารกษาวณโรคทเหมาะสม

การจ�าแนกและการขนทะเบยนผปวย

การจ�าแนกผปวยตามอวยวะทเปนวณโรค

1. วณโรคปอด (pulmonary tuberculosis : PTB) สวนใหญมกเปนทปอดรวมถงหลอดลม (trachea)

ประมาณรอยละ 80 อาจพบแผลโพรง (cavity) หรอไมมแผลโพรงกได เมอใดกตามทมการแพรกระจายในเนอปอด

จะเหนเปนลกษณะ military

2. วณโรคนอกปอด (extra–pulmonary tuberculosis : EPTB) พบไดทกอวยวะ เชน ตอมน�าเหลอง

เยอหมปอด เยอหมสมอง กระดกสนหลง ไต ตบ ล�าไส ผวหนง เปนตน

เมอตรวจวนจฉยพบวา ผปวยเปนวณโรคนอกปอดตองตรวจหาวณโรคในปอดดวยเสมอ ในผปวยคนเดยวกน

อาจพบวณโรคทหลายอวยวะไดเรยกวา disseminated TB ถาผปวยเปนทงวณโรคในปอดและนอกปอดใหจดผปวย

เปนประเภทวณโรคปอด เนองจากมความส�าคญทางระบาดวทยา

16



ผปวยวณโรคปอดจ�าแนกตามผลตรวจเสมหะ

1. วณโรคปอดเสมหะพบเชอ (PTB+) หมายถง ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ smear พบเชอ อยางนอย

1 ครง สวนใหญมกพบภาพรงสทรวงอกผดปกตรวมดวย

2. วณโรคปอดเสมหะไมพบเชอ (PTB–) หมายถง

ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ smear ไมพบเชออยางนอย 2 ครง แตภาพรงสทรวงอกพบ แผลพยาธ

สภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดระยะลกลาม ไมตอบสนองตอการใหยา

ปฏชวนะ และแพทยตดสนใจใหการรกษาดวยยาวณโรคเตมระยะสตรยา หรอ

ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ smear เปนไมพบเชออยางนอย 2 ครง แตผล culture พบเชอ วณโรค

หรอวธอนๆ ทสามารถระบเชอ M. tuberculosis ได

สดสวนของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอพบอยางนอยรอยละ 65 ของผปวยวณโรคปอดทงหมด

ในผใหญและพบรอยละ 50 หรอมากกวาของผปวยวณโรคทงหมดแตสดสวนอาจจะลดลงในพนททมการระบาดของ

เอชไอว/เอดส

3. วณโรคปอดไมมผลเสมหะ (PTB sputum smear not done) หมายถง ผปวยผใหญบางรายทมอาการหนก

หรอในผปวยเดกเลกทไมสามารถเกบเสมหะตรวจได หรอไมมการตรวจเสมหะ

การจ�าแนกประเภทผปวยตามประวตการรกษาในอดต

แบงเปน 6 ประเภท ดงตอไปน

1. ใหม (new) หมายถง

ผปวยทไมเคยรกษาวณโรคมากอน

ผปวยทเคยไดยาตานวณโรคมานอยกวา 1 เดอน และไมเคยขนทะเบยนในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน

2. กลบเปนซ�า (relapse) ปจจบนอาจเรยกวา recurrent เนองจากแยกไมไดวาเกดจากเชอตวเดม (true

relapse) หรอตดเชอใหม (re–infection) หมายถง ผปวยทเคยรกษาวณโรคและไดรบการวนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษา

ครบแลวแตกลบมาเปนวณโรคอกโดยมผลตรวจเสมหะพบเชอวณโรคดวยวธ smear หรอ culture

3. รกษาซ�าหลงจากลมเหลว (treatment after failure) หมายถง

ผปวยทรกษาดวยสตรยาส�าหรบผปวยใหม (new patient regimen) แตผลเสมหะเมอเดอนท 5 เปน

พบเชอ หรอหลงจากนนยงคงเปนพบเชอ (remained positive) หรอกลบเปนพบเชออก (became

positive)

ผปวยวณโรคเสมหะไมพบเชอเมอเรมการรกษาแตผลเสมหะเมอสนสดเดอนท 2 กลบเปน พบเชอ

4. รกษาซ�าหลงจากขาดยา (treatment after default) หมายถง ผปวยทกลบมารกษาอกหลงจาก

ขาดการรกษามากกวา 2 เดอนตดตอกน โดยมผลตรวจพบเชอดวยวธ smear หรอ culture

5. รบโอน (transfer in) หมายถง ผปวยซงรบโอนจากสถานพยาบาลอนโดยขนทะเบยนและไดรบการรกษา

แลวระยะหนง

6. อนๆ (others) หมายถง ผปวยวณโรคทไมสามารถจดกลมเขาในกลมผปวยดงกลาวขางตน ตวอยาง

ของผปวยกลมน เชน

ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนก หรอหนวยงานเอกชนแลวมากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคย

ขนทะเบยนในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน

ผปวยทเคยรบการรกษามากอนแตไมทราบผลการรกษา

ผปวยทกลบมารบการรกษาหลงขาดยาแตผลเสมหะเปนไมพบเชอ

ผปวยทกลบเปนซ�าทผลการตรวจทางแบคทเรยเปนไมพบเชอ (bacteriologically negative relapse)

หรอเปนวณโรคนอกปอด (bacteriologically negative extra–pulmonary TB)

17



แบบเรยนรผปวยทมาตรวจวนจฉยและผลตรวจเสมหะพบเชอวณโรคควรขนทะเบยนทนท ไมควรเกน 1 สปดาห หากผปวย

ไมมาฟงผล โรงพยาบาลตองขนทะเบยนและตดตามมารบการรกษาโดยเรวทสด ถาตดตามไมพบนานเกน 2 เดอน

ใหจ�าหนายเปนขาดยา (default) แมวาจะยงไมเรมรกษากตาม ผปวยทเสยชวตหลงตรวจเสมหะพบเชอวณโรค ใหน�ามา

ขนทะเบยนผปวยวณโรคทกรายแลวจ�าหนายเปนเสยชวต

ตาราง ประเภทของการขนทะเบยน

ประเภทของการขนทะเบยน ผลการตรวจเสมหะ ผลการรกษาครงกอน

ใหม + หรอ – –

เคยรบการรกษา

กลบเปนซ�า +รกษาหาย

รกษาครบ

รกษาซ�าหลงลมเหลว + ลมเหลว

รกษาซ�าหลงขาดยา + ขาดยา

รบโอน + หรอ – ก�าลงรกษา

อนๆ + หรอ –

19





เมอศกษาบทท 4 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. สามารถอธบายหลกการรกษาวณโรคได2. อธบายหลกการใหยารกษาผปวยวณโรค ยา ระบบยามาตรฐานและขนาดของการใหยาในกลมผปวยทรกษา


หลกการใหยารกษาผปวยวณโรค ยาและระบบยามาตรฐาน สตรยาทใชในการรกษาผปวยวณโรค


การรกษาดวยสตรยามาตรฐานระยะสนทใชในปจจบนเปนระบบยาทไดรบการยอมรบในระดบสากลวา มประสทธภาพและประสทธผลดทสดในการรกษาผปวยวณโรค ซงสตรยาทใชในการรกษาผปวยวณโรคม 3 สตรหลก คอ สตรยาส�าหรบผปวยใหม (new patient regimen) สตรยารกษาซ�าดวย ยาวณโรคแนวท 1 (re–treatment regimen with first–line drugs) และสตรยาวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR regimen) โดยใหขนาดของยาเหมาะสมกบน�าหนกตวและประเภทของผปวยโดยแพทยผเชยวชาญ เพอปองกนการดอยา หรอเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา

การรกษาวณโรค

การรกษาวณโรคดวยสตรยามาตรฐานระยะสนทใชในปจจบนเปนระบบยาทไดรบการยอมรบในระดบสากลวา มประสทธภาพและประสทธผลดทสดในการรกษาผปวยวณโรค

หลกการใหยารกษาวณโรค

1. ใหยาหลายขนานพรอมๆ กนเพราะยาบางชนดมฤทธฆาเชอ ในขณะทบางชนดมฤทธหยดยง การเจรญเตบโตของเชอโดยเฉพาะในระยะเขมขนของการรกษา (initial phase หรอ intensive phase) ตองใหยา 4–5 ขนานทออกฤทธแตกตางกนเพอชวยก�าจดเชอวณโรคใหมปรมาณลดลงอยางรวดเรว หลงจากนนระยะตอเนองของการรกษา (continuation phase) ใชยาอยางนอย 2 ขนาน เพอฆาเชอวณโรคทหลงเหลออยทเปน dormant form ใหเหลอนอยทสดหรอไมเหลอเลยเพอปองกนการกลบเปนซ�า เนองจากการใหยาขนานเดยว (mono–drug therapy) จะไมสามารถรกษาวณโรคได และยงกอใหเกดเชอดอยานนๆ ดวย

2. ใหยาถกตองตามขนาด ถาขนาดของยาต�าเกนไปเชอวณโรคจะไมตาย รกษาหายชา กลบเปนซ�า และท�าใหเกดปญหาการดอยา ในขณะเดยวกนหากขนาดของยาสงเกนไปผปวยจะไดรบอนตรายจากพษของยา

20



3. ระยะเวลาการรกษาเพยงพอตามก�าหนด เนองจากระบบยามาตรฐานระยะสนมระยะเวลาแตกตางกน (อยางนอย 6 หรอ 8 เดอน) จงจ�าเปนตองไดยาครบตามระบบยาทใช มฉะนนแลวเชอวณโรคอาจจะตายไมหมดและ ผปวยอาจจะเปนวณโรคซ�าอกครง หรอเกดเปนวณโรคดอยาได

4. ควรประเมน compliance กอนเรมรกษาและใช DOT ก�ากบการกนยาทกวนอยางตอเนองจนครบก�าหนด หากผปวยรกษาไมตอเนองเชอวณโรคจะไมตายท�าใหผปวยรายนนไมหายและกอใหเกด เชอดอยา

ยาพนฐานทใชรกษาวณโรค หรอเรยกวายาแนวทหนง (first–line drugs) ไดแก Isoniazid : INH, H Rifampicin : RMP, R Pyrazinamide : PZA, Z Ethambutol : EMB, E Streptomycin : SM, Sยาแนวทสอง (second line drugs) เปนยาส�ารองทใชเมอพบวาเชอวณโรคดอตอยาแนวทหนงแลว ไดแก Kanamycin : K, Km Levofloxacin : Lfx Ethionamide : Eto Para–aminosalicylic acid : P, PAS Cycloserine : Cs Ofloxacin : O, Ofx

สตรยาทใชในการรกษาผปวยวณโรค

ม 3 สตรหลก ดงตอไปน1. สตรยาส�าหรบผปวยใหม (new patient regimen) :

2HRZE/4HR

ใชรกษาผปวยทไมเคยรกษาหรอเคยกนยารกษาวณโรคไมเกน 1 เดอน ระยะเขมขน (intensive phase) จะใชยา 4 ขนาน H, R, Z, E ทกวนเปนเวลา 2 เดอน เมอสนสด

เดอนท 2 ผลตรวจเสมหะยงพบเชออย องคการอนามยโลกแนะน�าใหยารกษาระยะตอเนองไปเลย เนองจากมหลกฐานวาผลเสมหะเมอสนสดระยะเขมขนไมเปนตวท�านายทดวาจะเกด relapse หรอ failure หรอ การดอยา H ตงแตกอนเรมรกษา (pre–treatment isoniazid resistance) ส�าหรบประเทศไทยผเชยวชาญแนะน�าใหพจารณาจากลกษณะ ทางคลนกและภาพรงสทรวงอก ซงอาจใหยา 4 ขนานรวมกบการขยายระยะเขมขนอก 1 เดอนได

ระยะตอเนอง (continuation phase) ใชยา 2 ขนาน คอ H, R ทกวนเปนเวลา 4 เดอน ผปวยวณโรคปอดบางราย เชน ผปวยวณโรคปอดทมแผลโพรงขนาดใหญ ผปวยทเปนเบาหวาน หรอผปวยทตดเชอเอชไอวรวมดวย อาจยดระยะเวลาการรกษาตอเนองออกไปได โดยใหการรกษานานทงสน 9–12 เดอน ผปวยวณโรคนอกปอด เชน วณโรคกระดกและขอ แนะน�าใหรกษา 6–9 เดอน วณโรคเยอหมสมองแนะน�าใหรกษา 9–12 เดอน

2. สตรยารกษาซ�าดวยยาวณโรคแนวท 1 (re–treatment regimen with first–line drugs)

2HRZES/1HRZE/5HRE

ใชรกษาผปวยทกลบมารกษาซ�าหลงจากขาดยา (treatment after default) หรอกลบเปนซ�า (relapse)

กอนเรมการรกษาตองสงเสมหะ culture และสง DST ตอยาทกราย

21



แบบเรยนร ระยะเขมขน (intensive phase) 2 เดอนแรกใหยา 5 ขนาน H, R, Z, E และฉดยา S เดอนท 3

หยดยาฉดและใหยากน 4 ขนานตออก 1 เดอนรวมเปนเวลา 3 เดอน

ระยะตอเนอง (continuation phase) ใหยา 3 ขนาน H, R, E เปนเวลา 5 เดอน3. สตรยาวณโรคดอยาหลายขนาน (Empirical MDR regimen)

≥6Km5LfxEtoCs±PAS / ≥12LfxEtoCs±PAS

ใชในผปวยทมโอกาสสงทจะเปน MDR–TB สวนใหญยงไมมความจ�าเปนตองเปลยนสตรยาทนท ควรรอผล

DST ยนยน แตบางกรณมความเปนไปไดสงทจะเปน MDR–TB ใหตรวจดวย Molecular test ซงใหผลรวดเรว ถาผล

เปน MDR–TB สามารถใหสตรยา Empirical MDR–TB กอน ในขณะเดยวกนสงท�า culture และ DST ดวยวธมาตรฐานเพอยนยนผลเมอไดรบผล DST แลวใหปรบสตรยาตามผลชนสตร (individualized or tailored regimen)

การรกษาในชวงระยะเขมขนควรฉดยาทกวน (หรออยางนอยสปดาหละ 5 วน) เปนเวลาไมนอยกวา 6 เดอน ทงนตองฉดยาจนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 4 เดอนและตองกนยารกษาตอไปจนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 18 เดอน (ศกษาเพมเตมในบทท 12 การดแลผปวยวณโรคดอยา)

ขนาดของยาพนฐานแนวท 1

ตาราง ขนาดยาวณโรคทใชค�านวณตามน�าหนกตว และขนาดยาสงสด

ยา ชวงขนาดยา มก./กก./วน เฉลย มก./กก./วน ขนาดยาสงสด (maximum dose)

H 4–6 5 300 มก./วน

R 8–12 10 600 มก./วน

Z 20–30 25 2,000 มก./วน

E 15–20 15 1,600 มก./วน

S 12–18 15 1,000 มก./วน

ตาราง ขนาดของยาวณโรคตามชวงน�าหนก

น�าหนกกอนเรมการกษา (กก.) ขนาดของยา (มก./วน)

H R Z E

35–49 300 450 1,000 800

50–59 300 600 1,500 1,000

60–69 300 600 1,500 1,200

≥70 300 600 2,000 1,200

ตารางแสดงชวงน�าหนกนมเพอใหงายตอการปฏบตงาน แนะน�าใหค�านวณตามน�าหนกจรงทกครง ปรบเปลยนตามความเหมาะสมตามขนาดยาทมอยเพอหลกเลยงการหกเมดยา

ถามการลด หรอเพมของน�าหนกตวในชวงน�าหนกทตางกนใหปรบขนาดยาตามชวงน�าหนกทเปลยนไป เพอปองกนการดอยา หรอเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา

น�าหนกนอยกวา หรอเทากบ 35 กโลกรมใหค�านวณตามน�าหนกตว ส�าหรบ S ควรเรมตนทขนาด 15 mg./kg./d อาจปรบขนาดยาถาผปวยทนยาไมได หรอปรบขนาดยา

ตามคาการท�างานของไต

หามให S ในหญงทก�าลงตงครรภ

22



ยารวมเมด (Fixed drug combination : FDC)

FDC เปนยารวมหลายขนานผสมในเมดหนงๆ เชน HR หรอ HRZ หรอ HRZE การใช FDC จะชวยเพม

ความสะดวกในการจดการกนยาและหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนานได อนงในกรณทแพทยเหนวาควรเพมขนาดยา

ขนานใดขนานหนงสามารถใชยาแยกเมดเสรมเพมเตมได ยารวมเมดมสวนประกอบของขนาดยาทเหมาะส�าหรบผปวย

วณโรคในผใหญทมน�าหนกตวระหวาง 30–70 กโลกรม แตถาผปวยมน�าหนกนอกเหนอจากเกณฑนแนะน�าใหใชยาแยกเมด

ตาราง ยารวมเมดส�าหรบผใหญ สตร 4FDC

สตร 4FDC (H75 R150 Z400 E275)

ชวงน�าหนก จ�านวนเมด ปรมาณยา Hตอวน (mg.)

ปรมาณยา Rตอวน (mg.)

ปรมาณยา Zตอวน (mg.)

ปรมาณยา Eตอวน (mg.)

30–37 กก. 2 150 300 800 550

38–54 กก. 3 225 450 1,200 825

55–70 กก. 4 300 600 1,600 1,100

ตาราง ยารวมเมดส�าหรบผใหญ สตร 2FDC (H75R 150, H100 R150, H150 R300)

ชวงน�าหนก สตร 2FDC จ�านวนเมด ปรมาณยา H ตอวน (mg.)

ปรมาณยา Rตอวน (mg.)

30–37 กก. H75 R150 2 150 300

38–54 กก.H75 R150

H100 R150

3

3

225

300

450

450

55–70 กก.H75 R150

H150 R300

4

2

300

300

600

600

ขอควรระวงในการใชยา

ยาฉด streptomycin หามใหแกหญงตงครรภ

ยาแตละขนานควรใหกนครงเดยวเพอใหระดบยาในเลอดสงซงจะมประสทธภาพในการรกษามากทสด

แตถาจ�าเปนกรณทผปวยมอาการขางเคยงควรใหยาแยกขนานในเวลาตางกน เชน ยาขนานแรก ใหตอนเชา

อกขนานใหกอนนอน เปนตน

ยา rifampicin ควรใหกนขณะทองวางประมาณ 30 นาทกอนอาหาร ถาใหยาขณะทมอาหารในกระเพาะ

จะท�าใหดดซมยาเขากระแสเลอดไดนอยลง

ยาทบรรจในแผงไมควรแกะออกเพราะท�าใหยาเสอมสภาพไดงาย เชน กรณทแบงบรรจเปน daily package

ควรเกบยาในทเยน ไมมแสงแดดสองถง อณหภมไมเกน 25 องศาเซลเซยส ถาอากาศรอนแนะน�าใหเกบ

ในตเยนไดในชองเยนธรรมดาโดยบรรจในภาชนะทปองกนความชน

การใหยารวมเมด ผปวยบางรายทมชวงน�าหนกทอาจท�าใหขนาดยาบางขนานไมพอเมอค�านวณ ขนาดยา

ตามน�าหนกอาจจ�าเปนตองเพมยาแยกบางขนานเพอใหเหมาะสม

ผปวยทมน�าหนกเพมขน หลงจากรกษาไประยะหนงอาจพจารณาปรบขนาดยาใหเพมขนได

23






1. อธบายความหมายของ DOT และ DOTS ได

2. อธบายวธการบรหารจดการการรกษาวณโรคโดยมพเลยงก�ากบการกนยาได

3. สนบสนนผปวยวณโรคใหกนยาครบได


ความหมายของค�าวา directly observed therapy (DOT) และ DOTS วธการก�ากบการกนยา (DOT) แนวทางการเลอกพเลยง บทบาทหนาทของพเลยง การสนบสนนผปวยวณโรคใหกนยาครบ


ความตางของ DOTกบ DOTS โดย DOT คอ การรกษาภายใตการสงเกตโดยตรง สวน DOTS หมายถง กลยทธ

หลกทองคการอนามยโลกไดเสนอแนะใหประเทศตางๆ ทวโลกน�าไปด�าเนนการควบคมวณโรค

ผปวยทเสมหะตรวจพบเชอวณโรคดวยกลองจลทรรศนทงผปวยใหมและผปวยทเคยไดรบการรกษามาแลว

ควรมพเลยงก�ากบดแลการกนยา (DOT) การเลอกพเลยงมความส�าคญตอการท�า DOT และพเลยงจะตองไดรบการอบรม

ใหมความรความเขาใจในการใหบรการ DOT อยางเหมาะสม รวมถงการท�าหนาทใหก�าลงใจ แนะน�าการปฏบตตว

ของผปวยโดยเฉพาะเมอผปวยมอาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคตลอดจนการสนบสนนดานอนๆ เพอใหผปวย

กนยาจนครบก�าหนด

การสนบสนนและควบคมก�ากบการกนยา (DOT)

DOT และ DOTS คออะไร

directly observed therapy (DOT) คอ การรกษาภายใตการสงเกตโดยตรง หมายถง การรกษาวณโรค

ใหมบคคลทไดรบการฝกอบรม ท�าหนาทสนบสนน ดแลใหผปวยกลนกนยาทกขนานตามขนาดทกมอใหครบถวนซงอาจ

เรยกวา การบรหารยาแบบมพเลยง

24



DOTS หมายถง ยทธศาสตรทเสนอแนะโดยองคการอนามยโลกตงแต พ.ศ. 2537 (ค.ศ. 1994) ทพสจนแลว

วามประสทธภาพมากทสดในการควบคมการระบาดของวณโรค ปจจบนม 5 องคประกอบหลกตอมาเนองจากประเทศ

สวนมากประสบปญหาและอปสรรคในการด�าเนนงานและขยายงานในกจกรรมควบคมวณโรค จงมการตงเครอขายความ

รวมมอระดบโลกเชอมโยงสขภาพเขากบภาคเศรษฐกจสงคมเพอตอสวณโรคสถาบนหนสวนนเรยกวา “เครอขายความ

รวมมอเพอหยดวณโรค” (Stop TB Partnership) ซงไดขยายกรอบงาน (expanded DOTS framework) เมอ พ.ศ.

2545 (ค.ศ. 2002) ใหเปนองคประกอบแรกของ 6 องคประกอบของยทธศาสตรหยดวณโรค (stop TB strategies) เพอ

ตดตามด�าเนนการขยายและสงเสรมยทธศาสตร DOTS ดวยคณภาพ

เหตผลความจ�าเปนทตองน�าวธการก�ากบกนยา (DOT) มาใชในประเทศไทย

ระบบยาระยะสนมาตรฐานทใชในปจจบนไดรบการพฒนาหลงจากมการคนพบยา Rifampicin ซงเปนยา

ทมสรรพคณสง

การควบคมก�ากบการกนยาของผปวยอยางเตมท (หรอ DOT) นนเปนวธเดยวทใหผลเปนทแนใจ ในความ

สม�าเสมอครบถวนของการรกษา

การใหการรกษาโดยจายยาใหผปวยไปกนเองทบานนน พบวาผปวยมกขาดการรกษา ไดแก การกนยา

ไมครบขนาน โดยเลอกหยดกนยาบางขนานเพราะมอาการขางเคยงไมพงประสงค หรอเมอมอาการทเลากมการหยดยา

กอนก�าหนดซงมถงรอยละ 40–50

การขาดการรกษาดงกลาวนอกจากท�าใหผลการรกษาลมเหลวแลว ยงกอใหเกดวณโรคดอยาหลายขนาน

(Multidrug–Resistant Tuberculosis : MDR–TB) และถาไมมการก�ากบการกนยา (DOT) อยางเขมงวดนอกจาก

จะดอยาเปน MDR–TB แลว ยงเกดปญหาดอตอยาแนวท 2 เพมขนจนเปน XDR–TB ยงรกษายากขนและมอตราตายสง

โดยเฉพาะถามการตดเชอเอชไอว รวมดวย

การก�ากบการกนยาและการสนบสนนผปวย

บคคลทมหนาทสนบสนนการรกษาวณโรค (tuberculosis treatment supporter) ซงแตเดมเคยเรยกวา

“พเลยง” ตองไดรบการฝกอบรม โดยมหลกเกณฑพจารณาคณสมบตเรยงตามล�าดบความส�าคญดงน การยอมรบของ

ผปวย (acceptance) ความสะดวกในการเขาถงบรการ (accessibility) และความนาเชอถอได (accountability)

มหนาทคอยก�ากบดแลใหผปวยกนยา สนบสนนใหผปวยกนยารกษาวณโรคอยางสม�าเสมอตามก�าหนดตลอดระยะเวลา

ของการรกษา คอยรบฟงปญหาและใหก�าลงใจผปวย (patient support)

การสนบสนนผปวย (patient support) หมายถง สงทผปวยไดรบการสนบสนนชวยเหลอทางดานขอมล

ขาวสาร วตถ สงของ หรอการสนบสนนทางดานจตใจโดยผใหการสนบสนนอาจเปนบคคล หรอกลมคนเมอใหการ

สนบสนนแลวมผลท�าใหผปวยไดปฏบต หรอแสดงออกทางพฤตกรรมไปในทางทผสนบสนนตองการในทนหมายถง

การทผปวยมสขภาพด การสนบสนนอาจมาจากบคคลในครอบครว เชน พอแม พนอง เพอนบาน ผน�าชมชน เพอนรวมงาน

เพอนนกเรยน คร เจาหนาทสาธารณสข หรออาสาสมครสาธารณสขประจ�าหมบาน (อสม.) เปนตน

การเลอกบคคลทจะท�าหนาทเปนผสนบสนนการรกษาวณโรคใหพจารณาตามความเหมาะสมจากการสมภาษณ

ผปวยและญาต และไดรบการยนยอมของผปวยแตละราย ไมควรใหผปวยเปนผสนบสนนการรกษาวณโรคเอง ผทจะควบคม

ก�ากบการกนยาของผปวยวณโรค หรอท�าหนาท DOT มดงนคอ

1. เจาหนาท หรอบคลากรประจ�าโรงพยาบาล สถานบรการสขภาพ หรอสาธารณสข เชน สถานอนามยทอย

ใกลบานผปวยมากทสด ทผปวยจะไปรบ DOT (ทกวน หรอเวนระยะ) ไดสะดวก หรอถามปจจยพรอมเจาหนาทอาจน�ายา

ไปใหผปวยกนตอหนาทบานได ส�าหรบผปวยทจ�าเปนตองรกษาตวอยในโรงพยาบาล ขอดคอสามารถท�า DOT ขณะอย

โรงพยาบาลได รวมถงผปวยทจ�าเปนตองมาฉดยาตามนดกเปนโอกาสทจะใหกนยาไปดวยพรอมกน

25



แบบเรยนร2. ถาผปวยไมมารบ DOT ทโรงพยาบาล หรอสถานอนามย อสม.หรอผน�าชมชนอน ไดแก คร พระสงฆ บคคลอนๆ

ทอยในหมบานเดยวกบผปวยนาจะเหมาะสมทสดทจะท�าหนาท DOT เพราะอยใกลบานผปวย ยงในระดบหมบาน

ในชนบทมกมอบตการณผปวยวณโรคทจะตองให DOT เฉลยเพยง 1 คนตอป หรออาจไมมผปวยวณโรค นอกจากน

ผดแลสขภาพของคนงานในโรงงานถาไดรบความรวมมอจากผประกอบการ ผปวยวณโรคทไดรบการรกษา (โดยวธ DOT)

หายแลวสามารถฝกอบรม ใหท�าหนาทสนบสนนการรกษาผปวยวณโรคในการให DOT ไดดทดเทยมกบเจาหนาทได

3. อาศยความรวมมอกบแผนงานอนทมเจาหนาททมเวลามาชวยท�าหนาทใหการรกษาแบบ DOT เชน

จากแผนงานโรคเรอน แผนงานโรคทน�าโดยแมลง เปนตน

4. สมาชก หรอญาตของครอบครวผปวยท�าหนาท DOT (โดยทวไปไมควรใหสมาชกในครอบครวผปวย

ท�าหนาท DOT) เจาหนาทผรบผดชอบทองทๆ ผปวยอยควรเยยมตดตามแตเนนๆ โดยเฉพาะในระยะเขมขนของการ

รกษาทก 1 สปดาห ใน 2 เดอนแรกและทกเดอนในระยะตอเนองเพอใหการท�า DOT ถกตอง แตถาขาดการเยยมดงกลาว

ผลมกจะไมดกวาใหผปวยเอายาไปกนเองทบานซงจะมการขาดการรกษามากพอๆ กน

หนาทของผทไดรบมอบหมายใหเปนผสนบสนนการรกษาวณโรค

มดงน

1. ใหก�าลงใจและสนบสนนดแลใหผปวยกลนกนยาทกขนานทกมอโดยครบถวน โดยทวไปใหยารวม 1 มอ/วน

2. ถาม หรอสงเกตอาการของผปวยวามอาการแพยาหรอไม ถามอาการไมมาก เชน คลนไส เบออาหาร

ปวดทอง อาจปลอบใหลดความวตกและแนะน�าใหกนอาหารพรอมกบยา หรอมปสสาวะเปนสสม ควรชวยอธบาย

ใหคลายความกงวล แตถามอาการมากกวาน เชน คน ผนขน ตามตว หรอตาเหลอง อาเจยนไมหยด หออ ตามว ใหหยด

ยาทนทแลวสงพบแพทย

3. จดการใหผปวยเกบเสมหะเพอสงตรวจอยางนอยเดอนท 2 เดอนท 5 และเมอสนสดการรกษา เพอสงผล

การตรวจใหแพทยทราบและทบทวนผลการรกษาทกครง

4. บนทกการให DOT ลงในบตรบนทกการรกษา (กรณเจาหนาทเปนผให) หรอ DOT card (ถาเปนอาสาสมคร

หรอผน�าชมชนเปนผให)

5. ใหก�าลงใจและแจงผลความกาวหนาในการรกษาใหผปวยและสมาชกครอบครวไดทราบเพอชวยสงเสรม

ใหผมารบการรกษาโดยไมขาด

6. รบด�าเนนการตดตาม หรอเยยมบานถาผปวยผดนดและคอยดแลจดการเบกยามาเตรยมไวใหพรอมอยเสมอ

7. กรณทผสนบสนนการรกษา หรอผปวยจะไมอยเปนการชวคราว ตองจดการใหยาไปชวคราวไมเกน

1 สปดาห หรอใหมการสงตอผปวยไปดแลโดยสถานบรการทมมาตรฐานทเหมาะสม

การจดบรการรกษาผปวยวณโรค (organization of tuberculosis treatment service)

จ�าเปนตองมโดยยดผปวยเปนศนยกลางเพอใหมความแนนอนในการยอมรบการรกษาใหครบถวน ประกอบ

ดวยมาตรการดงตอไปน

1. มหนวยงาน หรอผรบผดชอบแนนอน

2. มการขนทะเบยนการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนและวธอนๆ เชนการเพาะเลยงเชอใน สมดทะเบยน

ชนสตรเชอวณโรคและการขนทะเบยนผปวยวณโรคในสมดทะเบยนผปวยวณโรคเพอตดตามและประเมนผล

3. ใหการปรกษาแกผปวยและครอบครว ใหเขาใจถงความจ�าเปนในการรกษาโดยสม�าเสมอและครบถวน เพอ

ใหเขาใจและยอมรบการรกษาแบบมพเลยง หรอมผสนบสนน

4. พยายามใหผปวยวณโรคทกราย หรออยางนอยผปวยทตรวจเสมหะพบเชอวณโรคดวยกลองจลทรรศนทง

ผปวยใหมและผปวยทเคยไดรบการรกษามาแลวไดรบการรกษาแบบ DOT

26



5. การนดหมาย/การตดตามการรกษาแตละครงควรอยในชวงทเหมาะสม โดยมการบนทกรายละเอยด ทอย

ของผปวย หรอทท�างาน (ถาผปวยยนยอม) เพอตดตอทางโทรศพท จดหมาย หรอผานทางหนวยงานเครอขายทใกลทอย

ของผปวยเพอชวยตดตามให เชน

ใหความสะดวกแกผปวยในการมาตดตอ ทงเวลาและสถานทโดยเฉพาะการมารบ DOT

การแจงเตอนผปวยลวงหนากอนถงวนนดจะไดผลดกวาการตดตามหลงจากการผดนด

การบรการทประทบใจ ใหความเปนกนเอง แสดงความหวงใยและบรการทใหก�าลงใจ เชน การชวย

แกปญหาอปสรรคของผปวยในการมารบการรกษา การแจงผลความกาวหนาในการรกษาเปนตน

6. การเตรยมยาไวใหผปวยกนไดงายและกนลม เชน รวมยาหลายขนานไวในซองทกนรวมครงเดยวตอวน

หรอการใชเมดยาทรวม 2 หรอ 3 หรอ 4 ขนาน (fixed–dose combinations : FDCs) ทไดมาตรฐานในการผลตและ

มการศกษา bioavailability ทเชอถอได

7. มระบบสงตอผปวยทมประสทธภาพ เชน การสงตอไปยงสถานบรการทอยใกลบานผปวย เปนตน

8. ควรมการพบปะปรกษาหารอระหวางเจาหนาทแผนงานวณโรคแหงชาตกบหนวยงานบรการสาธารณสข

ทองถนและชมชน เพอพจารณาหาทางดแลรกษาผปวยวณโรคโดยชมชน เชน สงเสรมการตรวจหาผปวยวณโรคและ

การใหการรกษา DOT โดยผน�าชมชน อาจรวมถงการดแลผปวยเอชไอว โดยชมชนดวย

การตดตามและการสนบสนนผปวยวณโรคกนยาครบ

จ�าเปนตองมการตดตามอยางสม�าเสมอ เพอใหสามารถแกไขปญหาและอปสรรคทเกดขนกอนทจะมผลตอผปวย

การนเทศตดตามรวมถงการใหการสนบสนนผปวยใหไดรบยาครบเพอตดวงจรการแพรกระจายเชอ จะท�าใหผปวย

หายจากการเปนวณโรคและมคณภาพชวตทด

แผนภม ล�าดบการพจารณาการรกษาภายใตการก�ากบการรกษา (DOT)

ไมได

ได

ม

ม

ไมม

27





เมอศกษาบทท 6 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. ระบชวงเวลาในการตรวจตดตามการรกษาไดอยางเหมาะสม2. บนทกขอมลในแบบบนทกไดถกตอง ครบถวน และทนเวลา3. วเคราะหผลการรกษาวณโรคได


การตดตามการรกษาดวยการตรวจเสมหะ การจ�าแนกผลการรกษา


การตดตามการรกษาผปวยวณโรคมวธการตดตามทงหมด 3 วธ คอ1. การตดตามดวยการตรวจเสมหะ2. การตดตามดวยอาการทางคลนก3. การตดตามดวยการถายภาพรงสทรวงอก การตดตามการรกษาดวยผลเสมหะมความส�าคญตอการประเมนประสทธผลของการรกษาสามารถบอกไดด

กวาอาการทางคลนกกอนจ�าหนายผปวยออกจากทะเบยนตองจ�าแนกผลการรกษาใหชดเจนตามนยามทก�าหนด ผปวยทรกษาหาย

และรกษาครบถอวาการรกษาส�าเรจ

การตดตามการรกษา

การตดตามการรกษาผปวยวณโรค

1. ตดตามดวยการตรวจเสมหะ 2. ตดตามดวยอาการทางคลนก3. ตดตามดวยการถายภาพรงสทรวงอกผปวยวณโรคปอดควรตดตามดวยการตรวจเสมหะรวมกบการตดตามดวยอาการทางคลนกและการถายรงสทรวงอก

ระหวางการรกษา แตผลเสมหะจะส�าคญตอการประเมนประสทธผลของการรกษา สามารถบอกไดดกวาอาการทางคลนก สวนภาพรงสทรวงอกบางครงอาจท�าใหประเมนผลผดพลาดได เชน ผปวยทรกษาครบก�าหนด ไมมอาการทางคลนกและ

ผลเสมหะไมพบเชอแลว ภาพรงสทรวงอกดขนแตอาจจะยงเหนเงาผดปกตไดหรออาจลดนอยลงแมวาจะหยดยาแลวกตาม

28



ผปวยวณโรคนอกปอดใหตดตามการรกษาดวยอาการทางคลนกแตถามขอบงชสามารถตรวจเพมเตมดวยการ

ถายภาพรงสทรวงอกและการตรวจเสมหะ

การตดตามการรกษาผปวยวณโรคปอดดวยการตรวจเสมหะ

1. ผปวยทใชสตรยาส�าหรบผปวยใหม

1.1 กรณผปวยกอนรกษา ผลเสมหะ smear เปนพบเชอ

เดอนทรกษา ตรวจเสมหะ เหตผลของการตรวจตดตาม

0 ประเมนกอนรกษา

2 (3) ประเมน sputum conversion

5 ประเมนวาการรกษาลมเหลวหรอไม

6 (7)

สนสดการรกษา

ประเมนผลการรกษาสดทาย (final outcome)

1.2 กรณผปวยกอนรกษา ผลเสมหะ smear เปนไมพบเชอ




สนสดการรกษา – ประเมนผลการรกษาดวยอาการทางคลนก

2. ผปวยทใชสตรยารกษาซ�า 8 เดอน



3 ประเมน sputum conversion


8

สนสดการรกษา

ประเมนผลการรกษาสดทาย (final outcome)

3. ผปวยทใชสตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนาน (ศกษาเพมเตมในบทท 12 การดแลผปวย วณโรคดอยา)

ขอสงเกต 1. การตดตามทกครงเกบเสมหะ 2 ตวอยางโดยเปน collect อยางนอย 1 ตวอยาง

2. กรณผลการตรวจเสมหะในเดอนท 3 (เดอนท 5) ยงพบเชอใหสงเสมหะเพาะเลยงเชอ

รวมดวยโดยไมจ�าเปนตองหยดยา

3. กรณผปวยทไมมเสมหะ เกบไดแตน�าลายสามารถใชในการตรวจตดตามได

การจ�าแนกผลการรกษา

การจ�าแนกผลการรกษาแบงเปน 2 ชวง คอ

1. เมอสนสดระยะเขมขน หมายถง สนสดเดอนท 2 (3) ทรกษาดวยสตรยาส�าหรบผปวยใหม หรอสนสดเดอน

ท 3 เมอรกษาดวยสตรยาส�าหรบผปวยรกษาซ�า ทงนใชส�าหรบผปวยทมผลเสมหะพบเชอกอนเรมการรกษาเทานน

โดยจ�าแนกผลไดดงน

29



แบบเรยนร1) ผลเสมหะเปลยนเปนไมพบเชอ (sputum convert) เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

2) ผลเสมหะยงพบเชอ (sputum not convert) เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

3) ไมมผลตรวจเสมหะ (sputum not examined) เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

4) ตาย (died) : ผปวยทตายดวยสาเหตใดกได ในชวงการรกษาระยะเขมขน

5) ขาดยา (defaulted) : ผปวยทขาดยาตดตอกนนานเกน 2 เดอนดวยสาเหตใดกตามในชวงการรกษา

ระยะเขมขน

6) โอนออก (transferred out) : ผปวยทโอนไปรกษาทอนโดยไมทราบผลเสมหะเมอสนสดการรกษา

ระยะเขมขน

2. เมอสนสดการรกษาจ�าแนกผลไดดงน

1) รกษาหายขาด (cured) : ผปวยทมเสมหะพบเชอเมอเรมตนการรกษาแตมผลเสมหะเปนไมพบเชอ

อยางนอย 2 ครงโดยทผลเสมหะเมอสนสดการรกษาตองเปนไมพบเชอดวย

2) รกษาครบ (treatment completed) : ผปวยทรกษาครบแตไมมผลเสมหะเมอสนสดการรกษา

3) รกษาลมเหลว (treatment failed) :

– ผปวยเสมหะพบเชอเมอวนจฉยกอนเรมการรกษาและผลเสมหะยงคง หรอกลบเปนพบเชอ

ในเดอนท 5 ของการรกษา หรอหลงจากนน

– ผปวยเสมหะไมพบเชอในตอนแรกแตกลบมผลเสมหะเปนพบเชอหลงจากรกษาได 2 เดอน

– กรณทมการสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความไวตอยากอนเรมรกษา หรอระหวาง การรกษา

และผลการทดสอบความไวตอยากลบมาแสดงใหเหนวาเปน MDR–TB

4) ตาย (died) : ผปวยทตายดวยสาเหตใดกตามระหวางการรกษาวณโรค

5) ขาดยา (defaulted) : ผปวยทขาดยาตดตอกนนานเกน 2 เดอนดวยสาเหตใดกตาม

6) โอนออก (transferred out) : ผปวยทโอนไปรกษาทอนโดยไมทราบผลการรกษา

ผลส�าเรจของการรกษา (treatment success) หมายถง รกษาหายรวมกบรกษาครบ

31






1. ประเมนอาการไมพงประสงคจากการใหยารกษาวณโรคได

2. ใหค�าแนะน�าทถกตองเกยวกบอาการไมพงประสงคของยารกษาวณโรคได

3. อธบายหลกการดแล และใหยาในกลมผปวยทมการรกษาไมตอเนอง หรอขาดยาได


อาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคและการรกษา ค�าแนะน�าเมอมอาการแพยา การดแลรกษาผปวยขาดยารกษาวณโรค การบรหารจดการเมอผปวยขาดยากลบมารบยาอก


ผปวยวณโรคจ�านวนมากรบประทานยาวณโรคไดจนสนสดการรกษาโดยไมเกดผลขางเคยง ทส�าคญ ในขณะ

ทผปวยบางรายเกดผลขางเคยงจนอาจตองหยดยาระหวางการรกษา อาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคทพบบอย

เชน ผนผวหนง หหนวก เวยนศรษะ มองเหนภาพไมปกต เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง เปนตน โดยอาการตางๆ

เหลาน ผทท�าหนาทพเลยง เจาหนาท พยาบาล ตองคอยสงเกตอาการพรอมทงใหค�าปรกษาแกผปวยและประสานงาน

กบทางแพทยผท�าการรกษาเพอใหการรกษาอยางใกลชด เพราะจะสงผลตอการขาดยาของผปวยโดยเฉพาะอยางยง

ในชวงการรกษาระยะเขมขน

การจดการเมอมอาการขางเคยงจากยา

ผปวยวณโรคจ�านวนมากรบประทานยาวณโรคไดจนสนสดการรกษาโดยไมเกดผลขางเคยงทส�าคญ ในขณะ

ทผปวยบางรายเกดผลขางเคยงจนอาจตองหยดยาระหวางการรกษา ผลขางเคยงทพบบอย จากยารกษาวณโรค แบงเปน

2 ชนด คอ

1. major side effect ผลขางเคยงทเปนอนตรายตอรางกายซงจะตองหยดยาทนทและสงปรกษาแพทย

2. minor side effect ผลขางเคยงทท�าใหรางกายมอาการผดปกตบางไมตองหยดยา ใหการรกษาตามอาการ

และอธบายใหผปวยเขาใจ

32



ตาราง อาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคและการรกษา

ผลขางเคยงทรนแรง ยาทเปนสาเหต การดแลรกษา

ผนผวหนง ทกตว

หยดยาทเปนสาเหต

หหนวก S

เวยนศรษะ (vertigo และ nystagmus) S

ดซาน (ทไมมสาเหตอน) ตบอกเสบ H, R, Z

สบสน ยาสวนใหญ

การมองเหนภาพผดปกต (ไมมสาเหตอน) E

ชอค ผน purpura ไตวายเฉยบพลน R

ปสสาวะออกนอย ไตวาย S

ผลขางเคยงทไมรนแรง ใหยาตอได ตรวจสอบขนาดยา

เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง Z, R, H รบประทานยาพรอม หรอกอนอาหาร

ปวดขอ Z, E ให Aspirin หรอ NSAIDS หรอ Paracetamol

ชาปลายมอ ปลายเทา H ให Pyridoxine 50–75 มก. ตอวน

งวง H ใหยากอนนอน

อาการคลายไขหวดใหญ Intermittent dosing ของ R เปลยนเปนใหยาทกวน

ปฏกรยาทางผวหนง

ยาทกชนดเปนสาเหตท�าใหเกดปฏกรยาทางผวหนงได โดยแบงความรนแรงของอาการออกเปน 3 ระดบ ไดแก

อาการคนทไมมผนหรอมผนแตไมมอาการตามระบบ

ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบ เชน ไขรวมดวย

ผนผวหนงรนแรงมากทมการอกเสบของเยอบตางๆ รวมดวย

ค�าแนะน�า

∗ มอาการคนแตไมมผนใหยาตานฮสตามนและรบประทานยาตอได อาการจะคอยๆ ดขนซงอาจใชเวลา

หลายสปดาห ถามผนลกษณะคลายสวและอาจคนโดยไมมอาการตามระบบสามารถใหยาตอเนองได

เนองจากไมเปนอนตรายเพยงแตอาจมผลดานความสวยงาม

∗ ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบ เชน ไขรวมดวย หยดยาทกชนด ใหยาตานฮสตามนและพจารณาให

prednisolone ขนาดต�า

∗ ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆ รวมดวย หยดยาทกชนด ให systemic steroid ขนาดสง

เชน prednisolone 40–60 มก.ตอวนและคอยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณนใหปรกษา

ผเชยวชาญเพอวางแผนการรกษา

∗ ในระหวางทมการหยดยาถาวณโรคยงอยในระยะรนแรงใหเลอกยาส�ารองกลมอนไปกอน

∗ เมอผนหายด พจารณาใหยาใหมทละตว โดยมแนวทางดงน

– เรมใหยา H หรอ R ตอดวย E หรอ Z เปนตวสดทาย

– ยาแตละชนดเรมจากขนาด 1/3 ถง 1/2 ของขนาดสงสดแลวเพมจนถงขนาดสงสดใน 2–3 วน จงเรม

ยาตวถดไปไดถายาตวกอนหนานนไมเกดปญหา

– ถาเกดผนขณะไดยาตวใด ใหหยดยาตวดงกลาว รอใหผนยบหมด แลวเรมยาตวถดไปและปรบสตรยา

ใหเหมาะสม

33



แบบเรยนรคลนไส/อาเจยน ปวดทอง ตบอกเสบ

อาการคลนไส อาเจยน อาจเปนผลของยาโดยตรงทระคายเคองทางเดนอาหารโดยไมไดเปนตบอกเสบมกเกด

หลงรบประทานยา ไมไดเปนทงวน อาการจะคอยๆ ดขนภายในวนเดยวกนเมอระยะเวลาหางออกไปจากมอยา สวนใหญ

มกเปนในชวงสปดาหแรกๆ ของการรบประทานยา สวนอาการของตบอกเสบมกจะมอาการ เบออาหาร คลนไส อาเจยน

และอาจพบหลงเรมรบประทานยาไปแลวหลายสปดาห อยางไรกตามการแยกภาวะตบอกเสบออกจากผลของยาทท�าให

มอาการคลนไส หรอปวดทองนนท�าไดโดยตรวจการท�างาน ของตบเทานน ยาทเปนสาเหตท�าใหเกดตบอกเสบ ไดแก

H, R และ Z สวนกรณทมเฉพาะคา bilirubin สงขนโดยไมมความผดปกตของเอมไซม aspartate transaminase (AST)

หรอ serum glutamic–oxaloacetic transaminase (SGOT)/alanine transaminase (ALT) หรอ serum glutamic–

pyruvate transaminase (SGPT) มกเกดจากยา R

ค�าแนะน�ากอนเรมใหยา

∗ พจารณาเจาะดหนาทการท�างานของตบในผปวยทมความเสยงตอการเกดตบอกเสบ ไดแก ผสงอาย > 60 ป

ดมสราเปนประจ�า มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเชอไวรสตบอกเสบ การตดเชอเอชไอว มภาวะ

ทพโภชนาการ หญงตงครรภ

ค�าแนะน�าการตรวจหนาทการท�างานของตบระหวางการใหยา

∗ ผปวยทไมมความเสยงชดเจนในการเกดตบอกเสบตรวจ AST/ALT และ total bilirubin เฉพาะกรณ

ทมอาการสงสยตบอกเสบ

∗ ผปวยทความเสยงในการเกดตบอกเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin ทก 1–2 สปดาห ภายใน

1 เดอนแรก หลงจากนนพจารณาเจาะตามความเหมาะสม

ค�าแนะน�าเมอผปวยมอาการคลนไส อาเจยน ขณะไดรบยา

∗ ผปวยทกรายทมอาการคลนไส หรออาเจยนใหเจาะเลอดดการท�างานของตบ

∗ ถา AST/ALT > 3 เทาของคาปกต หยดยา H, R และ Z

∗ ถา AST/ALT ≤ 3 เทาของคาปกต รบประทานยาตอ สบคนสาเหตอนและตดตามหนาทการท�างานของตบ

ภายใน 3 วน

ค�าแนะน�าในกรณผลเลอดผดปกตโดยไมมอาการขณะไดรบยา

∗ ถา total bilirubin> 3 มก./ดลแต AST/ALT อยในเกณฑปกตหรอเพมไมเกน 3 เทาหยดเฉพาะ R

∗ ถา AST/ALT< 5 เทาของคาปกต ใหรบประทานยาตอ เจาะเลอดดการท�างานของตบทก 1 สปดาห

∗ ถา AST/ALT ≥ 5 เทาของคาปกต หยดยา H, R และ Z และใหยา E, quinolone และ streptomycin

ไปกอน

ค�าแนะน�าในการ re–challenge ยา

∗ ในกรณทเปน fulminant hepatitis หามใชยาในกลมนอก

∗ เมอ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทาของคาปกตและ total bilirubin ลดลงจน < 1.5 มก./ดล.

∗ เรยงการใหยาจาก H, R และ Z ตามล�าดบ

∗ ใหเรมจากขนาดยาปกตไดเลย

∗ หลงการใหยาแตละชนด เจาะเลอดด AST/ALT และ total bilirubin ภายใน 1 สปดาห ถาไมพบ

ความผดปกตจงเรมยาตวตอไปได

∗ ระหวาง re–challenge ถาคา AST/ALT หรอ total bilirubin กลบสงขนตามเกณฑทกลาวไวกอนหนา

ใหหยดยาและไมกลบมาใหยานอก

34



ประสาทตาอกเสบ (optic neuritis, retrobulbar neuritis)

ยาทท�าใหเกดผลขางเคยงนคอ E โดยมความสมพนธกบขนาดยาทไดรบ และอาจพบจาก H ได อาการแรกสด

อาจเปนการมองเหนสผดปกต (dyschromatopsia สแดง–เขยว หรอน�าเงน–เหลอง) อาการอนของประสาทตาอกเสบ

ไดแก ตามว ภาพตรงกลางด�า มด (central scotoma) มองเหนภาพไมชดเจนในเวลากลางคน ผปวยสวนใหญมอาการ

เจบตาเวลากลอกตาน�ามากอนในชวงแรก ประสาทตาอกเสบมกเกดหลงไดรบยามาเปนเดอนโดยมกพบในผสงอาย

ผปวยทมการท�าหนาทของไตผดปกต อาจเพมความเสยงตอการเกดผลขางเคยงน อยางไรกตามผปวยมากกวารอยละ 50

หายเปนปกตหลงจากหยดยา

ค�ำแนะน�ำกอนเรมใหยำ E

∗ สอบถามความผดปกตของการมองเหนกอนเรมใหยาทกรายและคอยสอบถามบอยครง

∗ ตรวจการมองเหน (visual acuity) และภาวะตาบอดส ถาสงสยมความผดปกต

ค�ำแนะน�ำระหวำงกำรใหยำ E

∗ เลอกขนาดยา E 15 มก./กก./วน และ ไมเกน 20 มก./กก./วน

∗ แจงใหผปวยหยดยาทนท เมอเกดความผดปกตในการมองเหน และแจงใหแพทยทราบ

∗ ไมจ�าเปนตองตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดสทกครง

∗ สอบถามความผดปกตของการมองเหนทกครงทมาตดตามการรกษา

∗ ถามความผดปกตในการมองเหน ใหตรวจการมองเหน และภาวะตาบอดส หยดยา ปรกษาจกษแพทย

∗ กรณทอาการไมดขนอาจเกดจากยา H ใหพจารณาหยด H ดวย

ตาราง สตรยาทดแทน กรณไมสามารถใชยาบางตวได

ยาทจ�าเปนตองหยด สตรยาทดแทน

H 2RZE/10RE, 6–9RZE

R 2SHE/16 HE, 2–3SHZEQ/9–10HEQ

Z 2HRE/7HR

E 2HRZ/4HR

หมายเหต : – Quinolone (Q)

– ส�าหรบยา ofloxacin ขนาดทใช 600–800 มก./วน วนละครงและในกรณผปวยมโอกาสเกด

rifampicin resistance ใหระมดระวงการใช ofloxacin รวมกบ rifampicin เนองจากอาจท�าใหเกด

efflux pump resistance ของ ofloxacin ได ควรปรกษาผเชยวชาญ

35





เมอศกษาบทท 8 จบผทเขารบการอบรมสามารถ 1. อธบายการรกษาตอส�าหรบผปวยทรกษาไมตอเนอง หรอผปวยขาดยาได2. ใหค�าแนะน�าในการรกษาตอส�าหรบผทรกษาไมตอเนองได


การดแลรกษาผปวยขาดยา การบรหารจดการเมอผปวยขาดยาและกลบมารบยา


ส�าหรบผปวยทรกษาไมตอเนองการตดสนเลอกเรมการรกษาใหม หรอใหการรกษาตอ ขนกบการขาดยาอยในระยะเขมขน หรอระยะตอเนอง โดยทวไปการขาดยาในระยะแรกของการรกษาและขาดยาเปนเวลานานมผลรายแรงและจ�าเปนตองเรมการรกษาใหม

ผปวยวณโรคบางรายอาจกนยาไมสม�าเสมอ การวางแผนการรกษาส�าหรบผปวยทขาดยามแนวทาง การรกษาส�าหรบผปวยทไดรบสตรยา 2 สตร คอ สตรส�าหรบผปวยใหม : 2HRZE/4HR และสตรยารกษาซ�า : 2HRZES/1HRZE/5HRE

การรกษาตอส�าหรบผปวยทรกษาไมตอเนอง

การดแลรกษาผปวยขาดยา

เมอผปวยผดนดควรตดตามภายใน 1 วนส�าหรบการรกษาระยะเขมขน และภายใน 1 สปดาหส�าหรบการรกษาระยะตอเนอง หากมลกษณะตอไปน จ�าเปนตองระมดระวงยงขน หรอเพมการรกษา

ผปวยมผลเสมหะเปนพบเชอ (ยอม AFB หรอ culture) เมอกลบมารกษาซ�าหลงจากขาดยาตดตอกน เกน 2 เดอน

ขาดยาในระยะเขมขนของการรกษา

ขาดยาในชวงตนของระยะตอเนองของการรกษา

ขาดยาเปนระยะเวลานาน

ผปวยมภมคมกนบกพรอง (เชน ตดเชอเอชไอว หรอภาวะอนๆ ทมภมคมกนบกพรอง)

ผปวยตอบสนองไมดตอการรกษา กอนขาดยา

รหรอสงสยวาเปนวณโรคดอยา

36



การตดสนเลอกเรมการรกษาใหม หรอใหการรกษาตอ ขนกบการขาดยาอยในระยะเขมขน หรอระยะตอเนอง

โดยทวไปการขาดยาในระยะแรกของการรกษาและขาดยาเปนเวลานานมผลรายแรงและจ�าเปนตองเรมการรกษาใหม

การบรหารจดการเมอผปวยขาดยากลบมารบยาอก

ผปวยวณโรคบางรายอาจกนยาไมสม�าเสมอ การวางแผนการรกษาส�าหรบผปวยทขาดยา มแนวทางตามตาราง

แยกเปน 2 ตาราง ตามสตรยาทผปวยไดรบ ดงน

ตาราง สตรส�าหรบผปวยใหม : 2HRZE/4HR

รกษามานาน ระยะ

เวลาขาดยา

ตรวจเสมหะ ผลเสมหะ ขนทะเบยน

ใหม

การรกษา

Smear สง c/s

<1 เดอน

< 2 สปดาห ไมตรวจ ใหยาตอ

2–8 สปดาห ไมตรวจ เรมรกษาใหม

> 8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก TAD เรมรกษาใหม

ลบ Other เรมรกษาใหม

1–2 เดอน


2–8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก ขยายระยะเขมขน 1 เดอน

ลบ ใหยาตอ

> 8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก TAD เรมสตรยารกษาซ�า

ลบ Other ใหยาตอ

> 2 เดอน


2–8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก

ใหยาตอ รอผล culture/DST และปรบ

สตรยาตามผล DST


8–12 สปดาห ตรวจเสมหะบวก TAD

เรมสตรยารกษาซ�า รอผล culture/DST

และปรบสตรยาตามผล DST


> 12 สปดาห ตรวจเสมหะบวก TAD

เรมสตรยารกษาซ�า รอผล culture/DST

และปรบสตรยาตามผล DST


37



แบบเรยนรตาราง สตรยารกษาซ�า : 2HRZES/1HRZE/5HRE

รกษามานาน ระยะ

เวลาขาดยา

ตรวจเสมหะ ผลเสมหะ ขนทะเบยน

ใหม

การรกษา

Smear สง c/s

<1 เดอน


2–8 สปดาห ไมตรวจ เรมรกษาใหม


ลบ Other เรมรกษาใหม

1–3 เดอน


2–8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก ขยายระยะเขมขน 1 เดอน




> 3 เดอน


2–8 สปดาห ตรวจเสมหะบวก

เรมรกษาใหม รอผล culture/DST และ

ปรบสตรยาตามผล DST


8–12 สปดาห ตรวจเสมหะบวก TAD

เรมรกษาใหม รอผล culture/DST และ

ปรบสตรยาตามผล culture/DST


> 12 สปดาห ตรวจเสมหะ

บวก TADเรมรกษาใหม รอผล culture/DST และ

ปรบสตรยาตามผล culture/DST

ลบ Otherใหยาตอ รอผล culture/DST และปรบ

สตรยาตามผล culture/DST

39





เมอศกษาบทท 9 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. อธบายหลกการโอนและสงตอผปวยได2. โอนและสงตอผปวยได


การโอนและสงตอผปวยโดยไมขนทะเบยน (refer) การโอนและสงตอหลงขนทะเบยน (transfer)


การโอนและสงตอผปวย (refer & transfer) สามารถจ�าแนกใหได 2 วธ คอ 1) การโอนหรอสงตอโดย ยงไมขนทะเบยน (refer) หมายถง การโอนผปวยไปรบการรกษาวณโรคทหนวยบรการอนโดยยงไมไดขนทะเบยนรกษา ณ หนวยงานทโอน หรอสงตอและ 2) การโอน หรอสงตอหลงจากขนทะเบยนแลว (transfer) หมายถง การสงผปวย ไปรบการรกษาวณโรคตอทหนวยบรการอนหลงจากขนทะเบยนและรกษาแลวระยะหนง ณ หนวยงานทโอน หรอสงตอ เมอรกษาครบ หรอจ�าหนายผปวยดวยเหตผลอนตองแจงผลการรกษากลบไปยงหนวยงานทขนทะเบยนครงแรก

การโอนและการสงตอผปวย

การใหผปวยกนยาวณโรคจนครบก�าหนดเปนเรองไมงายนกโดยเฉพาะในอดตซงใชระบบยา long course (กนยา 18–24 เดอน) มผปวยขาดยาจ�านวนมาก ตอมาเมอมการพฒนาระบบรกษาเปนระยะสน (6–8 เดอน) ท�าให ผลการรกษาดขน อยางไรกตามยงพบวามผปวยอกสวนหนงทมการขาดยาอก มผลการศกษาชดเจนพบวาผปวยทรกษาทสถานพยาบาลใกลบานจะใหผลการรกษาโดยเฉพาะ completion และ cure rate ดกวาพวกทตองเดนทางไกล ดงนนการสงตอผปวยไปรบยายงโรงพยาบาลใกลบานจงเปนเรองจ�าเปน (ถาหากทองทใดทมสถานอนามยทมประสทธภาพพอ อาจจะใชเจาหนาทสถานอนามยเปนผจายยาให)

การโอนและสงตอผปวย (refer & transfer)

การโอนหรอสงตอโดยยงไมขนทะเบยน (refer) หมายถง การโอนผปวยไปรบการรกษาวณโรค ทหนวยบรการอนโดยยงไมไดขนทะเบยนรกษา ณ หนวยงานทโอนหรอสงตอ (ดงรป)

การโอนหรอสงตอหลงจากขนทะเบยนแลว (transfer) หมายถง การสงผปวยไปรบการรกษาวณโรคตอท

หนวยบรการอนหลงจากขนทะเบยนและรกษาแลวระยะหนง ณ หนวยงานทโอนหรอสงตอ (ดงรป)

40



รป การโอนหรอสงตอโดยยงไมขนทะเบยน (refer)

รป การโอนหรอสงตอหลงจากขนทะเบยนแลว (transfer)

ในการโอนผปวย ใชแบบฟอรมการโอน หรอสงตอผปวยวณโรค (TB09) ส�าหรบผปวยโอนออก โดยยงไมขน

ทะเบยน (refer) หนวยงานทรบโอนจะเปนผขนทะเบยนและรายงานผลการรกษา ส�าหรบผปวยโอนออกหลงขนทะเบยนแลว

(transfer) หนวยงานทโอนออกจะจ�าหนายผปวยเปน “โอนออก (transfer–out) ” หนวยงานทรบโอนจะขนทะเบยน

เปน “รบโอน (transfer–in)” เมอหนวยงานทรบโอนผปวยมารกษาทราบผลการรกษาแลวจะแจงไปหนวยงานทโอนออก

หนวยงานทโอนออกจะเปลยนผลการรกษาตามท ไดรบแจง หากไมรผลการรกษาจะคงผลการรกษาเปน “โอนออก”

41





เมอศกษาบทท 10 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. อธบายลกษณะ วธการวนจฉย การรกษาและการปองกนวณโรคในเดกได2. ใหค�าแนะน�าและประสานทมสหวชาชพใหผปวยวณโรคเดกไดรบการรกษาทถกตองและเหมาะสม


การวนจฉยวณโรคในเดก การรกษาวณโรคในเดก การปองกนวณโรคในเดก


วณโรคในเดกมกวนจฉยยาก การตรวจหาเชอวณโรคจากเสมหะของเดกโอกาสพบเชอนอยท�าใหการวนจฉยสวนใหญใชลกษณะอาการทางคลนก ประวตการสมผสผปวยวณโรค การถายภาพรงสทรวงอกและการทดสอบการตดเชอเพอประกอบการวนจฉยวณโรค

สตรยาทใชรกษาวณโรคในเดกไมแตกตางกบสตรยารกษาวณโรคในผใหญ แตการรกษาวณโรคในเดกตองใหยาตามขนาดยาส�าหรบเดก สวนการก�ากบการรกษาโดยการกนยาใหใชระบบ DOT เชนเดยวกบผใหญ ส�าหรบเดกสมผสวณโรคทตดเชอแลวแนะน�าใหยาเพอการปองกนการปวยเปนวณโรค

การดแลผปวยวณโรคในเดก

เดกทปวยเปนวณโรคจะมจ�านวนเชอวณโรคในรอยโรคของวณโรคจ�านวนนอย สวนใหญตรวจ ไมพบเชอ ในเสมหะ จงท�าใหวณโรคในเดกไมเปนปญหาในการแพรกระจายเชอสผอนและไมมผลกระทบตอระบาดวทยาของวณโรคในภาพรวม แตเมอมวณโรคในเดกเกดขนจะเปนการสะทอนใหเหนขนาดของอบตการณของวณโรคปอดชนดเสมหะ ยอมพบเชอของผใหญในชมชนเพราะเดกจะไดรบเชอจากผใหญ ซงแสดงใหเหนถงประสทธภาพของการควบคมวณโรคในชมชนนนๆ

การคนหาผปวยวณโรคในเดก

อาการและอาการแสดงทพบบอยของวณโรคชนดตางๆ ในเดก1. วณโรคปอดมกจะมาดวยอาการทวไป เชน ไขต�าๆ เรอรง เบออาหาร น�าหนกลด สวนอาการเฉพาะท

เชน ไอเรอรง เจบหนาอก หอบ พบไดประมาณรอยละ 50

42



2. วณโรคนอกปอดสวนใหญจะมวณโรคปอดรวมดวย อาการขนอยกบอวยวะทเกดโรค ไดแก วณโรคเยอหมสมอง

มอาการแสดงของความดนในสมองสง (increased intracranial pressure) เชน ปวดศรษะมาก อาเจยน เกรง ชก ฯลฯ

รวมกบไข รายทเปนมากจะมอาการซม หมดสต การตรวจน�าไขสนหลงจะพบลกษณะจ�าเพาะ คอ ความดนสงกวาปกต

น�าไขสนหลงมลกษณะใสหรอสเหลองฟาง โปรตนสง น�าตาลต�า เมดเลอดขาวนอยกวา 1,000/ลบ.มม. และมกเปนชนด

ลมโฟซยต วณโรคตอมน�าเหลองสวนใหญจะพบทคอคล�าไดกอนโต กดไมเจบ เปนเรอรงอาจแตกออก มหนองไหล เปนๆ

หายๆ นานเปนเดอน และวณโรคทางเดนอาหารจะมาดวยอาการทวไป เชน ไข น�าหนกตวลดรวมกบอาการเฉพาะท อาจ

มอจจาระรวงเรอรง ปวดทอง มล�าไสอดตน มกอนในทอง มน�าในชองทอง เปนตน

การวนจฉยวณโรคในเดก

วณโรคในเดกวนจฉยยากกวาในผใหญเพราะโอกาสจะตรวจพบเชอวณโรคมนอย ดงนนการวนจฉยสวนใหญ

จงตองใชอาการทางคลนกและประวตการสมผสกบผใหญทปวยเปนวณโรคปอด

1. การวนจฉยทางคลนก

แนวทางการประเมนและรกษาวณโรคปอดเบองตนในเดก

เกณฑท 1 อาการทางคลนก ไขเรอรง น�าหนกไมขน เบออาหาร มภาวะโลหตจาง ไอเรอรง

เกณฑท 2 ถามประวตสมผสวณโรค และผลการทดสอบ TST หรอ IFRAs ใหผลบวก

เกณฑท 3 ภาพรงสปอด เขากบวณโรค

แนวทางปฏบต

ก. ผปวยเดกทมครบทง 3 เกณฑใหสงตรวจ AFB และเพาะเชอวณโรคจากเสมหะหรอ น�าในกระเพาะ

ใหการวนจฉยทางคลนกเปนวณโรค เรมยาตานวณโรค

ข. ผปวยเดกทมอาการเหมอนวณโรค (เกณฑท 1) และโดยเฉพาะถามประวตสมผส หรอท�าการทดสอบ

TST ใหผลบวก (เกณฑท 2) แตถายภาพรงสปอดไมพบความผดปกต ควรประเมนโรควณโรคนอกปอด

หรอปรกษาผเชยวชาญ

ค. ผปวยเดกทมอาการเหมอนวณโรค (เกณฑท 1) และภาพรงสปอดมความผดปกต (เกณฑท 3) แตไมม

ประวตสมผสวณโรคและการทดสอบ TST/IGRAs ใหผลลบ ใหการรกษาการตดเชอปอดอกเสบ

จากแบคทเรยทวไปและ/หรอปอดอกเสบจากแบคทเรยมยโคพลาสมา พรอมกบสงตรวจ AFB และ

เพาะเชอวณโรคจากเสมหะ หรอน�าในกระเพาะ (หรอน�าในเยอหมปอด) แลวตดตามอาการและภาพ

รงสปอดหลงการรกษา 1–2 สปดาหหากไมดขนใหท�าการรกษาวณโรคดวยสตรยาทเหมาะสมยกเวน

ภาพรงสปอดชนด miliary infiltration ใหเรมการรกษาวณโรคไดโดยไมตองรอ แตตองตดตามผล

การตรวจยนยนการวนจฉยและการตอบสนองตอการรกษา

2. การวนจฉยยนยนทางหองปฏบตการ

ถามอาการและอาการแสดงเขาไดกบวณโรครวมกบตรวจพบเชอจากการยอมส หรอ เพาะเลยงเชอถอวา

เปนการวนจฉยทชวยยนยน (definite diagnosis) สวนเชอวณโรคอาจไดจากการยอม หรอเพาะเลยงเชอจากสงสงตรวจ

เชน เสมหะ น�าจากชองเยอหมปอด น�าไขสนหลง น�ายอยจากกระเพาะ เปนตน เมอเพาะเลยงเชอแลวควรพจารณาสง

ทดสอบความไวของเชอตอยาวณโรคดวยกอนเรมรกษาเสมอ เพอปรบยาใหเหมาะสมตอไป

43



แบบเรยนร3. การทดสอบการตดเชอวณโรค

3.1 การทดสอบปฏกรยาทเบอรคลน

ในผปวยเดกการทดสอบปฏกรยาทเบอรคลนทผวหนงยงปฏบตกนทวโลกมประโยชน คอ

1. ชวยในการวนจฉยและแยกโรคในเดกทมอาการและอาการแสดงเขาไดกบวณโรค ถาปฏกรยา

ทเบอรคลนเปนบวกรวมกบเกณฑการวนจฉยอนอก 2–3 ขอจะชวยวนจฉยแนนอนขน

2. ชวยตรวจสอบภาวะตดเชอในบคคลทไดรบเชอวณโรคเขาไปแตไมมอาการแสดง เพอจะพจารณา

ใหกนยาปองกนมใหเปนวณโรค

วธการทดสอบใช mantoux test โดยฉดน�ายาทเบอรคลน 0.1 ลบ.ซม. เขาทางผวหนงบรเวณ

ทองแขนใหหางจากขอพบประมาณ 2–3 นว อานผล 48–72 ชวโมง หลงฉด การแปลผลดงน

ปฏกรยา >15 มม. จะสนบสนนมากวาเปนการตดเชอวณโรคโดยเฉพาะเดกทเคยฉดวคซน BCG มากอน

3.2 การตรวจเลอดหาปรมาณ Interferon gamma

QuantiFERON TB Gold (QTF–G) เปนการตรวจวดปรมาณ interferon gamma ซงเปนสาร

ทหลงจากเมดเลอดขาวชนดทลมโฟไซท จากการท�าปฏกรยากบแอนตเจนทจ�าเพาะตอเชอ M. tuberculosis จงท�าให

การตรวจมความจ�าเพาะตอเชอ M. tuberculosis มากกวา TST โดย QTF–G สามารถใชแยกการตดเชอ M. tuberculosis

ออกจากการฉดวคซน BCG แตขอจ�ากดของ QTF–G คอ ไมสามารถแยกระหวางการปวยเปนวณโรคกบการตดเชอวณโรค

ระยะแฝงได การสงตรวจตองสงเลอดไปถงทหองปฏบตการภายใน 12 ชวโมงและมคาใชจายในการตรวจสง

4. การตรวจวธใหมๆ ทางหองปฏบตการอน การตรวจโดยวธอณชววทยาทใชกนมาก คอ การตรวจ Xpert

MTB/RIF สงสงตรวจในผใหญแนะน�าใหใชเสมหะ ในเดกอาจใชน�าจากกระเพาะอาหาร (morning gastric aspirate)

ได จากรายงานวจยในเดกพบวา Xpert MTB/RIF มความไวรอยละ 74 เมอเทยบกบ การเพาะเชอวณโรค

การรกษาวณโรคในเดก

เพอใหสอดคลองกบการรกษาวณโรคในผใหญและจาก rapid advice ของ WHO/HTM/TB/2010.13 และ

guideline for the programmatic management of drug–resistant tuberculosis WHO/HTM/TB/2011.6

1. ปรบขนาดยา โดยเฉพาะเพมขนาด isoniazid เพอปองกนการดอยา

H : 10 มก./กก. (10–15 มก./กก.) max 300 มก./วน วนละ 1 ครง

R : 15 มก./กก. (10–20 มก./กก.) max 600 มก./วน วนละ 1 ครง

Z : 35 มก./กก. (30–40 มก./กก.) วนละ 1 ครง

E : 20 มก./กก. (15–25 มก./กก.) วนละ 1 ครง

2. สตรยาทใชรกษาผปวยเดก เหมอนกบสตรยาทใชรกษาผใหญ

สตรยาส�าหรบผปวยใหม (new patient regimen) คอการให H รวมกบ R, Z และE ใน 2 เดอนแรก

หลงจากนนให H และ R อก 4 เดอน (2HRZE/4HR) ใชในผปวยเดกทเปนวณโรคปอด หรอ

วณโรคตอมน�าเหลองรกษาเหมอนวณโรคปอดใชสตรยา 2HRZE/4HR

เดกทปวยเปนวณโรคเยอหมสมองควรใหการรกษาดวยสตรยา 2HRZE/10HR ขนาดยาเทากบ

ขนาดยาทใชในการรกษาวณโรคปอด ผปวยเดกทมผลการตรวจรงสทรวงอกเปนแบบวณโรคชนด

miliary มกพบวณโรคเยอหมสมองรวมดวยถงรอยละ 50 จงควรตรวจน�าไขสนหลงและให การรกษา

ดวยสตรยารกษาวณโรคนาน 12 เดอนเชนเดยวกน

เดกทปวยเปนวณโรคกระดกและขอควรใหการรกษาดวยสตรยา 2HRZE/10HR

สตรยาส�าหรบผปวยรกษาซ�าดวยยาแนวท 1 (retreatment regimen with first line durg) มทใช

นอยมากในเดก คอ การให H รวมกบ R, Z, E และ S ใน 2 เดอนแรก ตามดวย H รวมกบ R, Z และ E อก 1 เดอน

44



แลวตามดวย H รวมกบ R และ E อก 5 เดอน (2HRZES/1HRZE/5HRE) ใชในวณโรคชนดกลบเปนซ�า หรอ treatment after default (ขาดยาตดตอกนนานกวา 2 เดอน) ทงนควรสงเสมหะ หรอน�าจากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) เพอเพาะเลยงเชอและทดสอบความไวของยาดวยกอนเรมรกษาดวยสตรยาน

สตรยาส�าหรบผปวยดอยาหลายขนาน (empirical MDR regimen) ใชในผปวยทมการวนจฉยยนยน หรอสงสยอยางมากวาเปนวณโรคชนดดอยาหลายขนาน (MDR–TB) ใหยาทไมเคยใช หรอผลทดสอบยนยนวายงไวตอยาอยางนอย 4 ขนาน ซงม fluoroquinolone ดวยและมยาฉด 1 ชนดและรกษาจนเพาะเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 18 เดอน (≥ 6Km5LfxEtoCs±PAS/≥ 12LfxEtoCs±PAS) ทงนควรสงเสมหะ หรอน�าจากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) เพอเพาะเลยงเชอและทดสอบความไวของยาดวยกอนเรมรกษาดวยสตรยานและอาจปรบสตรยาไดตามผลการทดสอบความไวของยา

การตดตามผลการรกษา

อาการตางๆ จะดขนในเวลา 1–2 สปดาห รอยละ 80 อาการดชดเจนใน 3 เดอนและรอยละ 90 อาการดมากใน 4 เดอน ภาพรงสทรวงอกทมรอยโรคในเนอปอดอาจใชเวลา 10–12 เดอนจงจะหาย ดงนนเมอรกษาครบ 6 เดอนแลว ถายงเหนรอยโรคในภาพรงสทรวงอกไมจ�าเปนตองใชยานานกวานน ส�าหรบตอมน�าเหลองทขวปอดอาจใชเวลา 2–3 ป จงจะยบเปนปกต ดงนนจงไมจ�าเปนตองถายภาพรงสทรวงอกบอยๆ เชนเดยวกนกบวณโรคของตอมน�าเหลองโดยเฉพาะทบรเวณคอใชเวลาเกอบ 2–3 ป จงจะยบหายหมดภายหลงการรกษาถกตองและครบถวนแลว

อาการขางเคยงของยาตานวณโรคพบนอยมาก การรกษาวณโรคปอดในเดกไดผลดมากกวารอยละ 95 พบ relapse นอยกวารอยละ 1

การปองกนวณโรคในเดก

การปองกนทดทสด คอ การคนหาผปวยวณโรคปอดโดยเฉพาะผปวยวณโรคปอดทเสมหะยอมพบเชอ และใหการรกษาอยางถกตองเพอไมใหแพรเชอตอไป ในเดกมการใหภมคมกนโดยการฉดวคซนบซจ (Bacillus Calmette Guerin : BCG) การให ยาตานวณโรคเพอปองกนเดกทสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคนนมประโยชนโดยเฉพาะเดก อายต�ากวา 5 ป

1. การฉดวคซน BCG การฉดวคซน BCG ไดผลในการปองกนวณโรคในเดกแตประสทธภาพยงไมเปนทนาพอใจเพราะการวเคราะห

จากการรายงานทวโลกกวา 1,200 รายงาน สรปวาวคซน BCG สามารถปองกนวณโรค ในภาพรวมเพยงรอยละ 50 ปองกนวณโรคเยอหมสมองไดรอยละ 64 และปองกนวณโรคชนดแพรกระจายไดรอยละ 78

แนวทางการใหวคซน BCG ในประเทศไทยใหวคซน BCG แกทารกแรกเกดทกรายโดยแนะน�าใหฉดแกเดกกอนออกจากโรงพยาบาล

กรณพลาดการไดรบวคซนในชวงอาย 1 ปแรกสามารถใหวคซน BCG เมอพบเดกครงแรก หรอเมอ เดกอาย 7 ป (ป. 1) ควรใหวคซน BCG ในกรณทไมมหลกฐานวาเคยไดรบเมอ แรกเกดและไมมแผลเปน (หากมบนทกหลกฐานวาเคยไดรบ BCG มากอนไมจ�าเปนตองใหซ�าแมจะไมมแผลเปนบรเวณทไดรบวคซน)

ในกรณทเดกทเกดจากแมทตดเชอเอชไอว ถาเดกคลอดปกตไมมอาการแนะน�าใหวคซน ไดเลยแตถามอาการของเอดสจะไมฉดวคซน

2. การใหยารบประทานปองกนการปวยเปนวณโรค หรอเรยกวาการรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝง (treatment of latent tuberculosis infection : TLTI)

โดยทวไปผปวยทเปนวณโรคปอดระยะแพรเชอจะแพรไดประมาณ 3 เดอนกอนทจะไดรบการวนจฉยโรค (จากอาการเจบปวย ตรวจพบเชอในเสมหะ หรอเหนความผดปกตในภาพถายรงสทรวงอก) การสมผสทถอวามความส�าคญ คอ การสมผสกบวณโรคปอดระยะแพรเชอและวณโรคกลองเสยง ทไดรบการรกษามาไมเกน 1–2 เดอนแตถาสมผส กบผปวยวณโรคนอกปอด (ยกเวนวณโรคกลองเสยง) จะถอวาเปนการสมผสทไมจ�าเปนตองคนหาผตดเชอเพมเตม

45



แบบเรยนรระยะเวลาในการสมผสทถอวามความส�าคญใหพจารณาดงน สมผสใกลชดกบบคคลทปวยเปนวณโรคปอด

ระยะแพรเชอ อาศยอยในบานเดยวกน หรอเดนทางรวมกน เชน ในรถโดยสาร หรอเครองบน ในแถวเดยวกนและนงหางกน

ไมเกน 1–2 แถวนานมากกวา หรอเทยบเทา 8 ชวโมงใหถอวามความส�าคญ ถาเปนการสมผสกนผปวยวณโรคปอด

ทไมมโพรงแผล ใหรวมระยะเวลาทสมผสถานานกวา 120 ชวโมง ตอเดอนใหถอวามความส�าคญเชนกน

เดกทตดเชอวณโรคจากการสมผสกบผใหญทเปนวณโรคปอด (โดยเฉพาะอยางยงชนดเสมหะยอม

พบเชอ) และเดกยงไมปวยเปนวณโรคจะถอวาเดกอยในวณโรคระยะแฝง (latent tuberculosis infection : LTBI)

ตองรบประทานยาปองกนเพอมใหเชอวณโรคในเดกเหลานด�าเนนตอไปจนปวยเปนวณโรค

เดกอายนอยกวา 1 ป เมอตดเชอวณโรคจะปวยเปนวณโรครอยละ 40–50 ในชวง 2 ปแรกทไดรบเชอ

และมโอกาสปวยเปนวณโรคชนดรนแรง เดกโตมโอกาสเปนวณโรครอยละ 10–15 ขณะทผใหญตดเชอวณโรค มโอกาส

เปนวณโรครอยละ 5–10 ในชวงตลอดชวตหลงตดเชอวณโรค

เดกสมผสกบผปวยวณโรคปอดชนดเสมหะยอมพบเชอ (infectious index case) แพทยทตรวจผปวย

ผใหญจะแนะน�าใหพาเดกทกคนในบานไปใหกมารแพทยตรวจ การตรวจเดกมวตถประสงคเพอคนหาวาเปนวณโรค

หรอตดเชอวณโรคหรอไม (ขบวนการคนหานเรยก contact investigation) โดยซกประวต การเจบปวย ตรวจรางกาย

ถายภาพรงสทรวงอกและท�าการทดสอบปฏกรยาทเบอรคลนแกเดกทสมผส รวมบาน ดงแผนภมแสดงแนวทางการบรการ

เดกสมผสกบผปวยวณโรค

แผนภม แนวทางการบรหารเดกสมผสกบผปวยวณโรคปอด (contact investigation and management)

ใหการรกษา

พา เดกในครอบครวมาตรวจ

ใหยา isoniazid 6–9 เดอน ทกรายง

ถา TST ≥15 มม. ให isoniazid 6–9 เดอนจ

ถา TST 10–14 มม. ใหพจารณารกษาเปนรายๆ ไปถา TST <10 มม. ใหสงเกตอาการ ถาเจบปวยใหพามาตรวจ

รกษาดวยระบบยามาตรฐานแบบ DOTS

ใหยา isoniazid 9 เดอนฉ

46



ค�าอธบายเพมเตม

ก. ผใหญในบานทตรวจเสมหะไมพบเชอผสมผสมโอกาสตดวณโรครอยละ 16–17 เทยบกบตรวจเสมหะ

พบเชอโอกาสตดวณโรครอยละ 49–58 กรณสมผสกบผปวยวณโรคปอดไมทราบผลเสมหะ หรอไมแนใจ

ใหถอวาเปนเสมหะชนดพบเชอไปกอนและปฏบตตามแนวทางดานบนจนกวาจะทราบผลเสมหะทถกตอง

กรณปวยเปนวณโรคทต�าแหนงอนโดยทไมมวณโรคปอดรวมดวยไมถอวาเสยงตอการแพรเชอ

ข. การท�าการทดสอบทเบอรคลนเปนสวนหนงของเกณฑการวนจฉยวณโรคทางคลนกเพอคนหาดวาปวย

เปนวณโรคอยในขณะนนหรอไม

ค. เดกอายยงนอยเมอไดรบเชอวณโรคมโอกาสปวยเปนวณโรคหลงไดรบเชอมากกวาเดกโต หรอผใหญ

และมโอกาสเปนวณโรคนอกปอดมากกวาเชนกน ผเชยวชาญบางทานแนะน�าให isoniazid เปนเวลา

3 เดอน ในเดกทมประวตสมผสวณโรคแตมผลทเบอรคลนเปน “ลบ” และใหท�าการตรวจซ�าหากพบวา

ผลทเบอรคลนยงคงเปน “ลบ” ใหหยดยาได หากวาเปน “บวก” จงใหยาตอจนครบ 6–9 เดอน

ง. ประสทธภาพในการปองกนวณโรค การรบประทานยา isoniazid เปนเวลา 6 เดอน ปองกนไดรอยละ

70–80 ถาใหนานขนเปน 9 เดอนปองกนไดรอยละ 80–90

จ. เดกทเคยไดรบวคซน BCG ควรใชขนาดรอยนนท 15 มลลเมตร เปนเกณฑในการตดสนวาไดรบเชอวณโรค

แลว และควรไดรบยาปองกน อยางไรกดกรณทมรอยนนอยระหวาง 10–14 มลลเมตร อาจพจารณา

ใหยาปองกนวณโรคเปนรายๆ ไป

ฉ. เดกทตดเชอเอชไอวมโอกาสปวยเปนวณโรคหลงไดรบเชอวณโรคสงถงรอยละ 5–10 ตอป ดงนนกรณ

ผปวยตดเชอเอชไอวและมประวตสมผสวณโรค หรอเปนวณโรคระยะแฝง (LTBI) ควรพจารณาใหยา

isoniazid นาน 9 เดอน หากมปญหาเรอง immunosuppression อาจพจารณาใหยา isoniazid

นานเปน 12 เดอน

การรกษาวณโรคระยะแฝง หรอปองกนไมใหปวยเปนวณโรคมประโยชนมากโดยเฉพาะในเดกอายนอยกวา

5 ป เนองจากเดกมโอกาสเกดโรคสงเมอปวยเปนวณโรคมกเปนวณโรคชนดรนแรงและอาจเสยชวตได ยาทใหปองกน

(isoniazid) ถอวาเปนยาปลอดภยส�าหรบเดก ขนาดยาทใหคอ isoniazid (ประมาณ 10 มลลกรม/กโลกรมไมเกน

300 มลลกรม) นาน 6–9 เดอน แตถาตดเชอเอชไอวตองใหยานานเปน 9–12 เดอน

กรณสมผสกบวณโรคเชอดอยาหลายขนาน (MDR–TB) ผเชยวชาญไมแนะน�าใหยาเพอปองกน (secondary

chemoprophylaxis) แตใหตดตามสงเกตอาการทเขาไดกบวณโรคเมอปวยเปนวณโรค จงคอยรกษา

47





เมอศกษาบทท 11 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. อธบายความสมพนธระหวางวณโรคและเอชไอว/เอดส แนวทางการควบคมวณโรคและเอชไอว/เอดส

แนวทางการดแลเอชไอว/เอดสในผปวยวณโรค และแนวทางการดแลวณโรคในผตดเชอเอชไอว/เอดสได2. ประสานงานทมงานวณโรคทเกยวของใหผปวยไดรบการรกษาทถกตองและเหมาะสม


จดมงหมายและวตถประสงคเพอลดปญหาวณโรคและโรคเอดส มกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและโรคเอดส ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว ลดปญหาของโรคเอดสในผปวยวณโรค ขอควรระวงในการใหยาตานไวรสแกผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว การด�าเนนงานผสมผสานงานระหวางคลนกวณโรคและคลนกเอดส


การผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสมจดมงหมายเพอลดปญหาวณโรคและโรคเอดสในกลมประชากร ทไดรบผลกระทบของการตดเชอรวมกนมวตถประสงค 3 ขอ คอ 1) มกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและโรคเอดส 2) ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอวดวยหลกการ 3 I คอ ICF, IPT, IC และ 3) ลดปญหา ของโรคเอดสในผปวยวณโรค โดยผปวยวณโรคควรรตรวจเลอดเอชไอว เมอพบวาตดเชอเอชไอวรวมดวยแนะน�า ใหยาตานไวรสระหวางรกษาวณโรคทกรายไมวาระดบ CD4 เทาใดกตาม แตมขอควรระวงเรอง IRIS กบ drug interaction ของยารกษาวณโรคกบยาตานไวรสเอดส

คลนกวณโรคและคลนกเอดสตองจดระบบการบรการการผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสโดยมระบบ สงตอผปวยระหวาง 2 คลนกทมประสทธภาพเพอใหผปวยทง 2 โรคไดรบการดแลรกษาทมคณภาพและรวดเรวเพอลดอตราการตาย เพมอตราการรกษาหายและเพมคณภาพชวตของผปวย

การผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส

ความสมพนธระหวางวณโรคและการตดเชอเอชไอว

วณโรคมความสมพนธอยางใกลชดกบการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว ซงการตดเชอเอชไอว ท�าใหปญหาวณโรครนแรงขนหลายประการ คอ การตดเชอเอชไอวท�าใหการปวยวณโรคลกลามเนองจากระบบภมคมกน

48



ในรางกายออนแอ ทงนโอกาสทผตดเชอเอชไอวทตดเชอวณโรครวมดวยจะปวยเปนวณโรคสงถง รอยละ 10 ตอป

และการตดเชอเอชไอวเพมการปวยเปนวณโรคซ�า (recurrent tuberculosis) จากสาเหต การลกลามของเชอวณโรคเดม

หรอการรบเชอวณโรคใหมเขาไปในรางกาย

ประเทศไทยเปนประเทศทมอตราความชกของการตดเชอเอชไอวในกลมประชากรทวไปมากกวา รอยละ 1

หรอมอตราการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคมากกวารอยละ 5 จงควรมการด�าเนนงานผสมผสานงานวณโรคและงานเอดส

เพอลดปญหาวณโรคและโรคเอดสในกลมประชากรทไดรบผลกระทบของการ ตดเชอรวมกน โดยมวตถประสงค 3 ขอ

ดงตอไปน

1. มกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและโรคเอดส

2. ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว

3. ลดปญหาของโรคเอดสในผปวยวณโรค

วตถประสงคท 1 มกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและโรคเอดส กลวธด�าเนนการ ไดแก

1.1 การประสานงานรวมกนระหวางผรบผดชอบงานวณโรคและผรบผดชอบงานเอดส

1.2 การเฝาระวงความชกของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรค

1.3 การจดท�าแผนบรณาการการผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส

1.4 การควบคม ก�ากบ ตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน

วตถประสงคท 2 ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว กลวธด�าเนนการ คอ 3 I ไดแก

2.1 การเรงรดการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว (intensified case finding : ICF)

เมอตรวจพบผตดเชอเอชไอว ควรใหความรเรองวณโรคและคดกรองวณโรค โดยคดกรองเบองตน

ดวยค�าถามเพอหาผทมอาการสงสยวาอาจจะเปนวณโรครวมดวยโดยใชค�าถาม 4 ค�าถามตอไปน

1. อาการไอผดปกต

2. อาการไขภายใน 1 เดอน

3. น�าหนกลดเกน 5% ของน�าหนกตวเดมภายใน 1 เดอน

4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคนมากกวา 3 สปดาหใน 1 เดอน

ถามอาการใดอาการหนง ใหสงสยวณโรคและสงตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยวณโรค เนองจาก

ผตดเชอเอชไอวมโอกาสเกดวณโรคนอกปอดไดมากกวาผปวยทวไป ดงนนควรตรวจหาวณโรคอวยวะอนๆ ดวย

ถาการตรวจพบการตดเชอเอชไอวครงแรกและคดกรองแลวไมพบวณโรคควรคดกรองวณโรคซ�า

ทก 3 เดอน หรอทกครงทมารบบรการสขภาพทสถานพยาบาล

2.2 การใหยา isoniazid ในการปองกนวณโรค (Isoniazid preventive therapy : IPT)

เนองจากประเทศไทยเปนประเทศทมความชกของวณโรคสง ดงนนผตดเชอเอชไอวทไดรบการ

คดกรองและตรวจวนจฉยแลวไมพบวณโรคสวนหนงอาจมการตดเชอวณโรคแฝง (latent TB infection) ซงมการศกษา

พบวาการใหยา isoniazid อยางนอย 9 เดอนสามารถปองกนไมใหการตดเชอแฝงลกลามเปนโรควณโรคได โดยเฉพาะ

อยางยงถารบยาตานไวรสฯรวมดวยและถากนยาสม�าเสมอจะไมพบการดอตอยา isoniazid อยางไรกตามหลงจากหยดยา

isoniazid แลวถาผปวยรบเชอวณโรคซ�าใหมอกกมโอกาสตดเชอและปวยเปนวณโรคได

ดงนน แนะน�าใหพจารณาให IPT แกผตดเชอเอชไอว โดยมการด�าเนนการตามขนตอนดงน

คดกรองและวนจฉยใหแนชดวาผตดเชอเอชไอวไมปวยเปนวณโรคและไมมอาการปวยใดๆ เลย

(no any symptom)

49



แบบเรยนร ทดสอบการตดเชอวณโรคแฝงโดยการทดสอบทเบอรคลนผลเปนบวก (>5 มลลเมตร) ผเชยวชาญ

บางทานเสนอแนะวาใหยา H ไดเลยโดยไมตองทดสอบทเบอรคลนเนองจากแปลผลยากเพราะวาผตดเชอเอชไอวมภมตานทานต�าอาจตรวจพบผลลบลวงได

ใหยา isoniazid เปนเวลา 9 เดอนและตดตามการกนยาใหสม�าเสมอ 2.3 การจดใหมระบบการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล (infection

control : IC) ในสถานพยาบาลทมการใหบรการแกผตดเชอเอชไอวและผปวยวณโรค อาจมการแพรกระจาย

เชอ วณโรคไปยงผตดเชอเอชไอวได จงจ�าเปนตองมมาตรการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคอยางจรงจง ถกตอง และมประสทธภาพเพอเปนการปองกนและควบคมปญหาการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล (ศกษา รายละเอยดในบทท 15 การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล)

วตถประสงคท 3 ลดปญหาของโรคเอดสในผปวยวณโรค 3.1 การใหบรการการปรกษาและตรวจเลอดเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอว (HIV counseling and

testing) ผปวยวณโรคทกรายเมอไดรบการวนจฉยและเรมรกษาวณโรคแลว ควรไดรบการปรกษาเพอ

ตรวจเลอดเอชไอวโดยเรวทสด โดยใหการปรกษาแบบ provider–initiated HIV testing and counseling (PITC) โดยผใหบรการสาธารณสขใหความรเรองความสมพนธของการตดเชอเอชไอวและวณโรค ประโยชนของการรสถานการณตดเชอเอชไอวและพยายามโนมนาวใหผปวยเหนความส�าคญและยนยอมตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอว การให การปรกษาตองอยบนหลกการของ 3 C ไดแก

1. informed consent ผปวยสมครใจและลงนามในใบยนยอมเพอตรวจเลอด 2. counseling มการใหการปรกษาทงกอนและหลงการตรวจเลอด 3. confidentiality การรกษาความลบ

3.2 การปองกนการตดเชอและการแพรกระจายเชอเอชไอว คลนกวณโรคควรจดใหมบรการดงตอไปน สนบสนนและใหความรการปองกนการแพรเชอเอชไอว เชน การใชถงยางอนามย การไมม

พฤตกรรมเสยงทางเพศ การไมยงเกยวกบยาเสพตด เปนตน ผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอวรวมดวย ควรสงตอผปวยใหไปอยในความดแลของคลนกเอดสทนท 3.3 การใหยาโคไตรมอกซาโซลปองกนและรกษาการตดเชอฉวยโอกาส (co–trimoxazole preventive

therapy : CPT) ในผปวยผใหญทตดเชอเอชไอวทปวยเปนวณโรคซงเปน AIDS–defining illness เปนขอบงชทสามารถใหยา co–trimoxazole เพอปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสไดเลยไมวาผปวย จะมระดบ CD4 เทาใดกตาม

3.4 การใหยาตานไวรส (anti–retro viral therapy : ART) ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวรวมดวย พบอตราการเสยชวตสงกวาผปวยวณโรคทไมตดเชอเอชไอว

ดงนน แนะน�าใหยาตานไวรสในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทกรายไมวาระดบ CD4 เทาใดกตาม เมอเรมรกษาวณโรคแลวเสนอแนะใหยาตานไวรสใหเรวภายใน 2 เดอนแรก แตถาอาการรนแรง หรอ CD4 < 50 cells/mm3 เสนอแนะ ใหยาตานไวรสใหเรวภายใน 2 สปดาหแรก

แตมขอควรระวงเรอง IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome) กบ drug interaction ของยารกษาวณโรคกบยาตานไวรสเอดส ผปวยตองอยในความดแลอยางใกลชด หรออยภายใตค�าแนะน�าของแพทยผเชยวชาญ

ภาวะ IRIS คอ กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน เปนสงทพบไดบอยหลงการเรมรกษาดวยยาตานไวรสในผทเปนวณโรคโดยเฉพาะในรายทเรมยาตานไวรสเรว หรอเปนวณโรคนอกปอด จะมความเสยงตอการเกดภาวะ IRIS มากขน ซงภาวะ IRIS อาจมอาการรนแรงในบางราย

50



ขอควรระวงในการใหยาตานไวรสแกผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

∗ rifampicin (R) เปนยาหลกในสตรยารกษาวณโรคระยะสน ท�าใหระดบของยากลม non–nucleoside

reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) และ protease inhibitors (Pls) ในเลอดลดลง

∗ กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (immune reconstitution inflammatory

syndrome : IRIS) เปนสงทพบไดบอยหลงการเรมรกษาดวยยาตานไวรสในผทเปนวณโรค

โดยเฉพาะในรายทเรมยาตานไวรสเรว หรอเปนวณโรคนอกปอด

∗ ยาตานไวรสและยารกษาวณโรคมผลขางเคยงจากยาทคลายกนโดยเฉพาะผลขางเคยงทผวหนง

และตบ

3.5 ใหการดแลและรกษาอยางตอเนองทงดานสงคมและจตใจ การจดบรการดแลอยางครบถวนและ

ตอเนอง แบงเปน 2 ลกษณะ ไดแก

การดแลอยางครบถวน (comprehensive care) ทงทางการแพทย การพยาบาล ดานสงคม

จตวทยาและทางดานเศรษฐกจ การด�ารงชวตการบรการทางสงคมและการคมครองสทธ

การดแลอยางตอเนอง (continuous care) การดแลและการสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาล

เครอขายบรการสขภาพ สงคม บานและชมชน รวมไปถงการท�าใหเกดความตอเนองของกจกรรม

ตางๆ ในแตละชวงเวลาของการด�าเนนของโรค

การด�าเนนงานผสมผสานงานระหวางคลนกวณโรคและคลนกเอดส

คลนกวณโรคและคลนกเอดสตองจดระบบการบรการการผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสโดยมระบบสง

ตอผปวยระหวาง 2 คลนกทมประสทธภาพเพอใหผปวยทง 2 โรคไดรบการดแลรกษาทมคณภาพและรวดเรวเพอลดอตรา

การตาย เพมอตราการรกษาหายและเพมคณภาพชวตของผปวย

แผนภม การด�าเนนงานผสมผสานงานของคลนกเอดสและคลนกวณโรค

คลนกเอดส

เมอตรวจผตดเชอเอชไอว

คดกรองวณโรคดวย 4 ค�าถาม

ไมมอาการ มอาการสงสยวณโรคสง investigate

พจารณาให IPT

No TB TB

ตดตามเพอคดกรอง

วณโรคทก 3 เดอน

สงตอคลนกวณโรครกษาวณโรค

คลนกวณโรค

เมอตรวจพบผปวยวณโรค

ใหการรกษาวณโรคกอนทนท

ใหการปรกษาและตรวจเลอดเอชไอว

สงตอคลนกเอดสHIV care (CPT, ART)

ใหความรเรองการปองกน HIV

HIV+ HIV–

51





เมอศกษาบทท 12 จบผทเขารบการอบรมสามารถ1. อธบายความหมายค�านยาม หลกการคนหาผปวยทสงสยวามการดอยาวณโรคหลายขนาน การดแลรกษา

ผปวยทมอาการดอยาวณโรคหลายขนาน ยาทใชในการรกษาผปวยทมการดอยาวณโรคหลายขนาน การขนทะเบยน และการรายงาน การตดตามและประเมนผลการรกษา และแนวทางการปฏบตส�าหรบผทสมผสผปวยทมการดอยาวณโรคหลายขนานได

2. ใหค�าแนะน�าและประสานทมสหวชาชพใหผปวยไดรบการรกษาทถกตองเหมาะสม3. อธบายวธการ และขนทะเบยนและรายงานผปวยทมการดอยาวณโรคหลายขนานได


ค�านยาม การคนหาผปวยดอยาวณโรคหลายขนาน (multidrug–resistant tuberculosis : MDR–TB) การวนจฉยวณโรคดอยา การขนทะเบยนรกษาผปวย MDR–TB ยาและสตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนาน การตดตามและประเมนผลการรกษาผปวย MDR–TB การจ�าแนกผลการรกษา


แนะน�าใหคนหาวณโรคดอยาหลายขนานในกลมทเสยงไดแก ผปวยทมประวตการรกษาวณโรคมากอน ผปวยวณโรคขณะก�าลงรกษาแตเสมหะยงเปนบวกเมอสนสดเดอนท 3 และผปวยวณโรครายใหมทมประวตเสยงตอการเปนวณโรคดอยาหลายขนาน

การวนจฉยวณโรคดอยาดวยการสงเสมหะเพาะเลยงเชอและการทดสอบความไวตอยาถาผลทดสอบพบวาเปน MDR–TB ควรทดสอบความไวตอยาแนวท 2 เพอคนหารายปวยทอาจเปน XDR–TB

สตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนานประกอบดวยยาอยางนอย 4 ขนาน โดยมยาฉด 1 ขนาน ควรฉดยา อยางนอย 6 เดอนทงนตองฉดยาจนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอ ตดตอกนอยางนอย 4 เดอน และตองรกษาจนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 18 เดอน

การตดตามผลการรกษา โดยการตรวจเสมหะ culture ทกเดอน ในชวงทมการฉดยาหลงจากนน ทก 2 เดอน

จนรกษาครบ

52



การดแลรกษาผปวยวณโรคดอยา (PMDT)

ค�านยาม

Mono–resistance หมายถงการดอยารกษาวณโรคหนงขนาน Poly drug– resistance หมายถง การดอยารกษาวณโรคมากกวาหนงขนานแตไมใช H และ R Multidrug–resistance (MDR) หมายถง การดอยารกษาวณโรคอยางนอย 2 ขนานทส�าคญคอ H และ

R และอาจจะดอยาขนานอนรวมดวยกได Extensive drug– resistance (XDR) หมายถง การดอยารกษาวณโรคอยางนอย 4 ขนานทส�าคญ คอ

H และ R รวมกบการดอตอยาในกลม aminoglycoside ซงเปนยาฉดหนงขนานและยาในกลม fluoroquinolone อกหนงขนาน

Primary drug resistance* หมายถง การดอยาของเชอวณโรคทเกดขนในผปวยทยงไมเคยไดรบการรกษาวณโรคมากอน

Acquired drug resistance* หมายถง การดอยาของเชอวณโรคซงพบในผปวยทเคยรกษาวณโรค มากอน โดยตอนแรกไมดอยาแตเกดการดอยาขนภายหลงสาเหตอาจเกดจาก การขาดแคลนยารกษา ไดรบยาไมเพยงพอ การรกษาไมสม�าเสมอของผปวย

Initial drug resistance* หมายถง การดอยาของเชอวณโรคทตรวจพบในผปวยใหมทไมสามารถ บอกประวตไดแนนอนวาเคย หรอไมเคยรบยามากอน การดอยาอาจเปน Primary drug resistance หรอ Acquired drug resistance

หมายเหต * ปจจบนในทางปฏบตไมนยมใช

การคนหาผปวยทสงสยวามการดอยาวณโรคหลายขนาน

การเฝาระวงการดอยาครงท 3 ในป พ.ศ. 2548–2549 (ค.ศ. 2005– 2006) พบวา ประเทศไทยมความชกของวณโรคดอยาหลายขนานในผปวยใหมรอยละ 1.65 ซงยงไมสงนก ผปวยรกษาซ�ารอยละ 34.5 และในสภาวะทม ขอจ�ากดของทรพยากรและความพรอมของเครอขายหองปฏบตการชนสตร จงแนะน�าใหคนหาวณโรคดอยาในกลม ทเสยง ซงไดแก

1. ผปวยทมประวตการรกษาวณโรคมากอน (retreatment cases) ไดแก ผปวยทเคยรกษาแตลมเหลว (treatment after failure) ผปวยทขาดยาเกน 2 เดอนตดตอกนเมอกลบมารกษาซ�าพบเชอในเสมหะ (treatment after default

sputum smear positive) ผปวยวณโรคทกลบเปนซ�า (relapse)

2. ผปวยวณโรคขณะก�าลงรกษา (during treatment cases) ทยงพบเชอในเสมหะเมอสนเดอนท 3 หรอ หลงจากนน

3. ผปวยวณโรครายใหม (new cases) ทมประวตเสยงตอการเปนวณโรคดอยาหลายขนาน ไดแก ผปวยทมประวตการสมผสกบผปวย MDR–TB ผปวยทอาศยอยในพนททมความชกของ MDR–TB สง เชน ผปวยในเรอนจ�า ผอาศยในคายอพยพ ผปวยทมโรครวมและกลมอนๆ ทมความเสยงตอเชอดอยา เชน ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ผปวย

แรงงานขามชาต (migrants)

การวนจฉยวณโรคดอยา

ผปวยวณโรคทเปนกลมเสยงดงกลาวขางตนมโอกาสพบเชอดอยาวณโรคหลายขนานจงตองสงเสมหะ เพาะเลยงเชอวณโรค (culture) และการทดสอบความไวตอยา (drug susceptibility testing : DST) กอนเรมการรกษา

หรอรกษาตอ (กรณทก�าลงรกษา)

53



แบบเรยนรหองปฏบตการทตรวจทดสอบความไวตอยาแนวท 1 (first–line DST : FLDST) และผลทดสอบพบวาเปน

MDR–TB ควรด�าเนนการ หรอสงตอไปยงหองปฏบตการอางองทสามารถทดสอบความไวตอยาแนวท 2 (second–line

DST : SLDST) เพอคนหารายปวยทอาจเปน XDR–TB

การเพาะเลยงและทดสอบความไวตอยาไมวาจะตรวจดวยอาหารแขง (solid media) หรอ อาหารเหลว (liquid

media) เปนวธการตรวจทเปนมาตรฐาน (gold standard) แตเนองจากตองใชเวลานานเปนเดอนจงจะทราบผล สงผล

กระทบตอผปวยทอาจไดรบการรกษาทถกตองเหมาะสมลาชา ปจจบนมเครองมอทสามารถวนจฉยวณโรคดอยาไดอยาง

รวดเรว เชน Xpert MTB/RIF เปน molecular test ทสามารถวนจฉยวาเปนเชอวณโรคและวนจฉยไดวามการดอ

ตอยา rifampicin ซงเกอบทงหมดเปน MDR–TB (เมอใชตรวจในพนททมหลกฐานการดอยาเฉพาะ rifampicin ต�ามาก)

การวนจฉยดวย Xpert MTB/RIF ใชเวลาตรวจในหองปฏบตการเพยง 2 ชวโมง

เนองจากเครองมอ Xpert MTB/RIF มจ�ากดในบางหนวยงานเทานน จงมการก�าหนดแนวทางการตรวจวนจฉย

และดแลรกษาผปวยทเสยงสงตอการเปน MDR–TB ไดแก

1. ผปวยรกษาซ�าทกราย (TAF, TAD, relapse)

2. ผปวยทก�าลงรกษาเสมหะยงพบเชอเมอสนสดเดอนท 3 และ 5

3. ผปวยใหมทมประวตสมผส MDR–TB

การตรวจดวย Xpert MTB/RIF สามารถตรวจการดอตอยา rifampicin ไดเพยงตวเดยวและยงไมใชวธทเปน

มาตรฐานสากลยอมรบในการหาเชอดอยา ดงนนตองทดสอบซ�าดวยวธมาตรฐาน (หมายถงการท�า culture และ DST ดวย

solid media หรอ liquid media หรอวธ line probe assay) เพอยนยนนอกเหนอจากนแลววธมาตรฐานยงสามารถ

ทดสอบความไวตอยาแนวทหนงทง 4 ขนานไดดวย

เมอทดสอบดวย Xpert MTB/RIF พบวา ดอตอยา R ระหวางทรอผลตรวจมาตรฐานเพอยนยน ใหปฏบตดงน

ถาผลเปน MTB detected, R resistance แสดงวาดอตอยา R ซงสวนใหญเปน MDR–TB ใหการรกษา

ดวยสตรยา empirical MDR regimen ไปกอน

ถาผลเปน MTB detected, R resistance not detected หรอ MTB not detected ใหใชสตรยาเดม

รกษาตอไปกอน

ถาผลเปน MTB detected, R resistance indeterminate หรอ ผลเปน invalid or error แสดงวา

มความคลาดเคลอนของการทดสอบใหสงตรวจ Xpert MTB/RIF ซ�าทนท เมอไดผลตรวจซ�าแลวจงใหยา

รกษาเหมอน 2 กรณขางบน

เมอทราบผล DSTทเปนมาตรฐานแลวใหปรบสตรยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละคน ส�าหรบผปวยใหมอนๆ

ทเสยงตอการดอยาแตไมเสยงสงมาก ไดแก ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ผปวยในเรอนจ�า ผปวยแรงงานขามชาต

(หรอ migrant) รวมทงผปวยทเปนบคลากรสาธารณสขแนะน�าใหสงเสมหะตรวจ liquid หรอ solid culture และ DST

ตอยาแนวทหนงทง 4 ขนาน (หรอ LPA ถาสามารถสงตรวจได) ระหวางรอผล ใหรกษาดวยสตรยาผปวยใหมไปกอน

แลวปรบสตรยาใหเหมาะสมเมอทราบผล

54



แผนภม แนวปฏบตของการตรวจวนจฉยและดแลผปวยเสยงตอการดอยาหลายขนาน

ในพนททไมสามารถสงตรวจดวยเครอง Xpert MTB/RIF ใหสงตรวจดวยวธมาตรฐาน คอ LPA หรอ culture

and DST (liquid or solid)

การขนทะเบยนรกษาผปวย MDR–TB

ขนทะเบยนผปวย MDR–TB เมอมผล DST ยนยนแลวเทานน (confirmed MDR–TB) ในรายทสงสย MDR–

TB แตไมมผลทดสอบ DST ยนยนใหอยในทะเบยนเดม (TB03) ไปกอนยงไมตองขนทะเบยน MDR–TB

ประเภทของผปวย MDR–TB อาจแยกตามประวตการรกษา ไดดงน

1. MDR–TB : new หมายถง

1.1 ผปวยทไมเคยรบยาวณโรคมากอน

1.2 ผปวยวณโรคทเคยรบยาวณโรคนอยกวา 1 เดอน

2. MDR–TB : relapse หมายถง ผปวยทเคยรกษาสตรยา FLD และหายแลวตอมากลบเปนวณโรคซ�าอก

โดยมผลเสมหะพบเชอและผล DST เปน MDR–TB

3. MDR–TB : treatment after default (TAD) หมายถง ผปวยทรกษาดวยสตรยา FLD และขาดยา >2 เดอน

ตดตอกนและกลบมารกษาอกครงซงมผลเสมหะพบเชอและผล DST เปน MDR–TB

55



แบบเรยนร4. MDR–TB : treatment after failure of new regimen (TAF) หมายถง ผปวยทรกษาสตรยา FLD

ส�าหรบผปวยใหมและพบวาลมเหลว (ผลเสมหะเมอสนเดอนท 5 ยงพบเชอ) และผล DST เปน MDR–TB 5. MDR–TB : treatment after failure of retreatment regimen (TAF) หมายถง ผปวยทรกษา

สตรยา FLD รกษาซ�าและพบวาลมเหลว (ผลเสมหะเมอสนเดอนท 5 ยงพบเชอ) และผล DST เปน MDR–TB 6. MDR–TB : transfer in หมายถง ผปวยทรกษาดวยสตรยาแนวทสอง (SLD) จากโรงพยาบาลอน

และโอนมาเพอรกษาตอ7. MDR–TB : others หมายถง ผปวยอนๆ ทไมสามารถจดเขาในกลม 1–6 ได เชน

ก) ผปวยเสมหะพบเชอทไมทราบประวตการรกษาเดม (หายหรอขาดยา) ข) ผปวยทเคยรกษาทอนและยงไมขนทะเบยนมากอนค) ผปวยทมผลการรกษาลมเหลวหลายครง เปนตน

หมายเหต ในกรณทผลเสมหะเดอนท 3 พบเชอและผล DST พบวาเปน MDR–TB ใหขนทะเบยนโดยพจารณาผลเสมหะกอนเรมรกษาดงน1. ไมไดสงเสมหะเพาะเชอกอนเรมการรกษา

1.1 ผปวยรบยา new patient regimen ใหขนทะเบยนเปน MDR–TB : new 1.2 ผปวยรบยา retreatment regimen ใหขนทะเบยนเปน MDR–TB : relapse

2. สงตรวจกอนเรมการรกษาผล DST ไมดอตอ FLD แตผลเดอนท 3 เปน MDR–TB ใหขนทะเบยนเปน TAF (MDR–TB : treatment after failure of new regimen)

ยาและสตรยารกษาวณโรคดอยา

เดมมการแบงประเภทของยาเปน 2 ประเภทหลกๆ คอ ยาแนวท 1 (first– line drugs) ซงเปนยาพนฐาน ทใชรกษาผปวยทวไปทยงไมมปญหาการดอยาหลายขนานและยาแนวท 2 (second– line drugs) ซงใชรกษาผปวย ทมปญหาดอยาหลายขนาน

ตาราง ชอยาและขนาดยาทใชรกษาผปวยวณโรคดอยา

การใชยาใหปรบขนาดยาตามน�าหนกจรงของผปวยแตละรายทค�านวณได ทงนไมแนะน�าใหมการหกเมดยา

ยา ขนาดยา ขนาดยาสงสด

Group 1 : First–line oral anti–tuberculosis agents

Pyrazinamide (Z) (500 มก.) วนละ 1 ครง 20–30 มก./กก./วน 2,000 มก./วน

Ethambutol (E) (400,500 มก.) วนละ 1 ครง 15–20 มก./กก./วน 1,600 มก./วน

Group 2 : Injectable anti–tuberculosis agents

Streptomycin (S) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง 15 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Amikacin (Amk) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง 15 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Kanamycin (Km) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง 15 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Capreomycin (Cm) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง 15 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Group 3 : Fluoroquinolones

Levofloxacin (Lfx)(250, 500 มก.) วนละ 1 ครง 7.5–10 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Moxifloxacin (Mfx) (400 มก.) วนละ 1 ครง 7.5–10 มก./กก./วน 400 มก./วน

56



ยา ขนาดยา ขนาดยาสงสด

Group 4 : Oral bacteriostatic second–line anti–tuberculosis agents

Ethionamide (Eto) (250 มก.) วนละ 2ครง 15–20 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Prothionamide (Pto) (250 มก.) วนละ 2 ครง 15–20 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Cycloserine (Cs) (250 มก.) วนละ 2 ครงทก 12 ชม. 10–20 มก./กก./วน 1,000 มก./วน

Para–Amino Salicylic acid (PAS) (1 ก.)

วนละ 3–4 ครง

150–200 มก./กก./วน 12,000 มก./วน

Group 5 : Anti–tuberculosis agents with unclear efficacy

Clofazimine (Cfz) (50,100 มก.) 100 มก./วน 100 มก./วน

Linezolid (Lzd) (600 มก.) 600 มก./วน 1,200 มก./วน

Amoxycillin (Amx) /Clavulanate (Clv) ขนาดยาปกตของผใหญ 875/125 มก. วนละ 2 ครง 4 ก. ของ Amx/250–400 มก.

ของ Clv

Clarithromycin (Clr) (500 มก.) 500 มก. วนละ 2 ครง 1,000 มก.

Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln) ฉดเขาหลอดเลอดด�า 500–1,000 มก. ทก 6 ชม. 4 ก. หรอ 50 มก./กก./วน

(เลอกคาทนอยกวา)

High–dose Isoniazid (High–dose H) 10–15 มก./กก./วน NA

สตรยาทใชรกษาผปวย mono–drug resistance หรอ poly–drug resistance

ผปวยทเสยงตอการดอยา ซงแนะน�าใหสง culture และ DST ผลการทดสอบอาจพบวา ดอยารกษาวณโรค

ขนานใดขนานหนง หรอดอตอยาหลายขนานทไมใช MDR–TB แนะน�าใหพจารณาปรบสตรยา ดงตารางตอไปน

ตาราง ชอยาทดอและสตรยาทแนะน�าในการปรบยา

การดอตอยา สตรยาทแนะน�า ระยะเวลาอยางนอย (เดอน)

หมายเหต

H (± S) R, Z และ E 6–9 ถาปวยรนแรงอาจใหยา fluoroquinolone ดวย

H และ Z R, E และ fluoroquinolone 9–12 ถาปวยรนแรงอาจใหยานานขน

H และ E R, Z และ fluoroquinolone 9–12 ถาปวยรนแรงอาจใหยานานขน

R H, E, fluoroquinolone และ Z อยางนอย 2 เดอน 12–18 ถาปวยรนแรงอาจใหยาฉดดวย

R และ E (±S) H, Z fluoroquinolone และยาฉดอยางนอย 2–3 เดอน

18 ถาปวยรนแรงอาจใหยาฉดนานขน (6 เดอน)

R และ Z (±S) H, E fluoroquinolone และยาฉดอยางนอย 2–3 เดอน


H, E, Z (±S) R, fluoroquinolone ยาแนวทสอง 1 ขนานและยาฉดอยางนอย 2–3 เดอน


57



แบบเรยนรสตรยารกษาผปวย MDR–TB

ผปวยทมโอกาสสงทจะเปน MDR–TB สวนใหญยงไมมความจ�าเปนตองเปลยนสตรยาทนท ควรรอผล DST

ยนยน แตบางกรณมความเปนไปไดสงทจะเปน MDR–TB ใหตรวจดวย molecular test ซงไดผลรวดเรว ถาผล

เปน MDR–TB สามารถใหสตรยา Empirical MDR–TB กอนในขณะเดยวกนสงท�า culture และ DST ดวยวธมาตรฐาน

เพอยนยนผลเมอไดรบผล DST แลว ใหปรบสตรยาตามผลชนสตร (individualized or tailored regimen)

≥ 6Km5LfxEtoCs±PAS / ≥ 12 LfxEtoCs±PAS

ส�าหรบยาฉดควรฉดทกวน (หรออยางนอยสปดาหละ 5 วน) เปนเวลาไมนอยกวา 6 เดอน ทงนตองฉดยา

จนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 4 เดอน ยาทใหตองไมเคยใช หรอผลทดสอบยนยนวายงไวตอยา

และใหยาอยางนอย 4 ขนาน (ไมรวม FLD) ซงม fluoroquinolone ดวยและมยาฉด 1 ชนดโดยตองรกษาจนกวา

ผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 18 เดอน

หมายเหต : องคการอนามยโลกแนะน�าใหยาฉด 8 เดอนและตองฉดจนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอ

ตดตอกนอยางนอย 4 เดอน ท�าใหระยะเวลารกษาทงหมดอยางนอย 20 เดอนโดยตองรกษา

จนกวาผลการเพาะเลยงเชอไมพบเชอตดตอกนอยางนอย 18 เดอน

เนองจากการรกษาวณโรคดอยามความซ�าซอนและยงยากแนะน�าใหปรกษาคณะผเชยวชาญวณโรคดอยา

การรกษาดวยสตรยาส�าหรบผปวยดอยาหลายขนาน (Empirical MDR–TB regimen) จ�าเปนตองใหการรกษา

ดวยระบบ DOT ทมคณภาพ โดยเนนใหเจาหนาทสาธารณสข หรออาสาสมครสาธารณสขทผานการอบรม หรอ

มประสบการณเปนพเลยงและควรประเมน compliance กอนเรมยา

ส�าหรบผปวยวณโรคนอกปอดทเปน MDR–TB ใหการรกษาเหมอนกบวณโรคปอดแตสงทควรค�านงถง คอ

วณโรคนอกปอด วณโรคเยอหมสมองนนรอยโรคอยทระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) ยาทเลอก

ใชตองมคณสมบตผานเยอหมสมองไดด ดงน

ยา H, Z, Pto, Eto สามารถผานเยอหมสมองได 100% และ Cs สามารถซมผานเยอหมสมองได 80–100%

ยา R ซมผานเขาสสมองไดนอย (10–20%)

ยา E และ PAS นนปกตจะซมผานเขาสสมองไดนอยมาก หรอไมผานเลยแตจะซมผานเขาสสมองได

เมอมการอกเสบเกดขน

ยาฉด Km, Am, S ซงเปนยากลม aminoglycoside ซมผานเขาสสมองไดนอยแตจะซมผานได มากขน

เมอมการอกเสบของสมองไดเชนกน

การตดตามและประเมนผลการรกษาผปวย MDR–TB

การตดตามผลการรกษาควรมการตรวจทางหองปฏบตการ ดงน

การตรวจเสมหะ smear ทกเดอนตลอดการรกษา

การตรวจเสมหะ culture ทกเดอนในชวงทมฉดยา หลงจากนนทก 2 เดอนจนรกษาครบ

การทดสอบ DST ตรวจกอนเรมรกษาและเมอมขอบงช

การถายภาพรงสทรวงอกควรตรวจเมอเรมรกษา หลงจากนนทก 6 เดอนและเมอสนสดการรกษา

58



ตาราง การการตดตามและประเมนผลการรกษาผปวย MDR–TB

สนสดเดอนทรกษา Smear Culture CXR

0

1

2

3

4

5

6

7 ∗

8 ∗

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

หมายเหต * ถาฉดยา 8 เดอน ตองสง culture เดอนท 7 และ 8 ดวย

การประเมนผล culture conversion ใหดจากผล culture ทมผลไมพบเชอ 2 ครงตดตอกนโดยตรวจหางกน

อยางนอย 30 วน การนบวนทผลเพาะเลยงเชอไมพบเชอ (culture conversion) นบจากวนทมผลเพาะเลยงเชอ

ไมพบเชอครงแรก

59



แบบเรยนรการจ�าแนกผลการรกษา

1. ผลการรกษาระยะแรก (interim outcome) เปนชวงเวลาทประเมนผลการรกษาเมอสนสดเดอนท 6

1.1 ผลเพาะเชอเมอสนสดเดอนท 6

sputum culture conversion : ผล culture ไมพบเชอ 2 ครงตดตอกนภายใน 6 เดอน

โดยเกบเสมหะหางกนไมนอยกวา 30 วน

sputum culture not conversion

ไมมผลตรวจ (N/A)

1.2 หยดการรกษา สาเหตจาก

ตาย (died)

ขาดยา >2 เดอนตดตอกน (defaulted)

โอนออก (transferred out)

2. ผลการรกษาเมอสนสด (final outcome) กอนจ�าหนาย

1) หาย (cured) หมายถง รกษาครบและมผล culture ไมพบเชออยางนอย 5 ครงสดทายตดตอกน

ในชวง 12 เดอนสดทายของการรกษา โดยเกบเสมหะหางกนไมนอยกวา 30 วน

2) รกษาครบ (completed) หมายถง รกษาครบแตผล Culture ไมม หรอมไมครบชวง 12 เดอนสดทาย

ของการรกษา

3) ลมเหลว (failed) หมายถง

มผล culture พบเชออยางนอย 2 ครงในการตรวจ 5 ครงตดตอกนในชวง 12 เดอนสดทาย

ของการรกษา

มผล culture พบเชอ 1 ใน 3 ครงสดทายของการตรวจ หรอ

แพทยตดสนใจหยดการรกษาเนองจากไมตอบสนองการรกษา หรอมฤทธขางเคยงจากยามาก

จนผปวยทนไมได

4) ตาย (died) หมายถง ตายระหวางการรกษาไมวาดวยสาเหตใด

5) ขาดยา >2 เดอนตดตอกน (defaulted) หมายถง ขาดการรกษาเกน 2 เดอนตดตอกน

6) ประเมนผลไมได (not evaluated) หมายถง ไมทราบผลการรกษา ซงรวมผปวยทโอนออกดวย

การตดตามหลงรกษาหาย

หลงจากรกษาครบก�าหนดควรตดตามผปวยเพอเฝาระวงการกลบเปนซ�า โดยนดมาตรวจ ทก 3 เดอน

ใน 6 เดอนแรกและหลงจากนนตรวจซ�าทก 6 เดอนจนครบ 2 ป

การบรหารจดการกบผทสมผสกบผปวย MDR–TB

ผสมผสใกลชดกบผปวย MDR–TB มโอกาสรบเชอดอยาจากผปวย เกดการตดเชอและปวยเปน MDR–TB

เลยตงแตแรก ดงนนแนะน�าใหผสมผสใกลชดผปวยมารบการตรวจวนจฉย ถาพบวาปวยเปนวณโรคถอเปนกลมเสยง

ทจะเปน MDR–TB ตองรบตรวจวนจฉยดอยาตามแนวทางทก�าหนดขางตน ถาตรวจแลวไมพบวณโรค แนะน�าใหตดตาม

เฝาระวงอยางใกลชดเปนเวลาอยางนอย 2 ป ไมแนะน�าใหกนยาปองกน

61






1. อธบายแนวทางการดแลรกษา และการใหค�าแนะน�าในผปวยวณโรคในกลมปญหาเฉพาะได

2. ใหค�าแนะน�าและประสานทมสหวชาชพใหผปวยวณโรคในกลมปญหาเฉพาะใหไดรบการรกษาทถกตอง

และเหมาะสม


การรกษาวณโรคในผปวยทตงครรภ การรกษาวณโรคในผปวยไตวาย การรกษาวณโรคในผปวยโรคตบ


ผปวยวณโรคในกลมปญหาเฉพาะจะตองอาศยแนวทางการดแลรกษา การใหค�าแนะน�า ตลอดจนกระบวนการ

การรกษาทตองอาศยทมสหวชาชพในการดแลรกษาอยางใกลชด ซงกลมปญหาเฉพาะทจะตองไดรบการดแลเปนพเศษ

ไดแก ผปวยทตงครรภ ผปวยไตวายและผปวยโรคตบ เปนตน

การดแลรกษาผปวยทมปญหาเฉพาะ

การรกษาผปวยทตงครรภ หรอใหนมบตร

ผปวยทตงครรภสามารถใหยาตามสตรมาตรฐานไดตามปกต ค�านวณขนาดยาตามน�าหนกกอนตงครรภ

ผปวยตงครรภทไดยา H พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ขนาด 50–100 มก./วน

เพอปองกนผลตอระบบประสาท

ผปวยทใหนมบตรสามารถใหนมบตรไดตามปกตเนองจากมปรมาณยานอยในน�านม ดงนนไมมผลตอเดก

แตตองระวงการแพรกระจายเชอวณโรคจากมารดาสบตร ในกรณยงไอมากและเสมหะยงพบเชออาจเลยงโดยการ

บบน�านมใสขวดแลวใหเดกดดจากขวดแทน

หลกเลยงการใหยา aminoglycosides ในผปวยตงครรภ หรอก�าลงใหนมบตรเนองจากเกดพษตอห

(ototoxic) ของทารกในครรภ

หลกเลยงยากลม fluoroquinolone ในผปวยตงครรภ หรอก�าลงใหนมบตร ถามความจ�าเปนตองใช

ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณารวมกบผปวยและญาตเปนรายๆ ไป

62



การรกษาวณโรคในผปวยไตวาย

ถาผปวยก�าลงลางไต (haemodialysis) สามารถใหยาทกขนานไดตามปกต ถาไมไดลางไต (haemodialysis)

สามารถใหยา INH และ rifampicin ไดโดยไมตองลดขนาดของยาลง ส�าหรบตวอนๆ นน จะตองลดขนาดของยาลงตาม

creatinine clearance และตดตามผลการแพยาทางตา หรอขยาย (ยด) ระยะเวลาของการใหยา (increase the dosing

interval) เพราะการลดขนาดยาจะมผลตอระดบยาในเลอด ท�าใหต�าเกนไปได (too low peak serum concentration)

ในผปวยกลมน ซงตองอาศยขอมล creatinine clearance ประกอบการใหยาดวย

การรกษาวณโรคในผปวยโรคตบ

ถาผปวยมประวตการปวยดวยโรคตบแตผลการตรวจเลอด พบวาสภาพการท�างานของตบปกต สามารถ

ใหยาทกชนดได

ถาผปวยมประวตของโรคตบและมผลตรวจเลอดผดปกต กลาวคอ

– ถาคา SGOT/SGPT สงแตนอยกวา 3 เทาของคาปกตใหยา 2HRE (S) /7HR ผเชยวชาญบางทาน

แนะน�าวา ถาเปนผปวยสงอายมากๆ หรอมปญหาตบอน อาจพจารณาใชยา 2SHE/10–16HE เลย

– ถาคา SGOT/SGPT สงมากกวา 3 เทาของคาปกต ใหยา 2SHE/16HE

ผปวยทอยในภาวะ Acute hepatitis และม Jaundice ให S และ E ไปจนกวา Jaundice จะหายไป

จากนนใหยา H และ R ตามปกต ในกรณทผปวยม active TB และมอาการรนแรง อาจใหยากลม Quinolone

(เชน Ofx) โดยเรมยาหลงจากให S และ E ไปแลว 2–3 สปดาห หรอให Ofx, S และ E ไปพรอมๆ กน

63






1. อธบายประเภท ชนดและวธการจดท�าระบบทะเบยนรายงานผปวยวณโรคได

2. จดท�ารายงาน บนทกและประมวลผลขอมลผปวยวณโรคได


ระบบทะเบยนและรายงาน การจดท�ารายงานประเมนผล ระบบทะเบยนและรายงานผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน


แผนงานควบคมวณโรคมการออกแบบแบบบนทก แบบรายงาน ทใชในการตดตามประเมนผลการรกษาผปวย

วณโรค โดยจ�ากดใหมการใชแบบฟอรมและรายงานตางๆ ใหมจ�านวนนอยทสด ซงไดรบการออกแบบใหเขาใจไดงายและ

สะดวกในการจดท�าแบบฟอรมทะเบยนและรายงานตางๆ นอกเหนอจากการพฒนาระบบบนทกรายงานอเลคทรอนกส

ซงตดใหมความสอดคลองกนและเกดประโยชนตอผปฏบตงาน ทกระดบ

การประเมนผลการด�าเนนงานควบคมวณโรคโดยการท�ารายงานประเมนผลแบงเปน 4 รอบๆ ละ 3 เดอน

ดงนนใน 1 ป งบประมาณจะแบงได 4 รอบ (quarterly report)

การจดท�ารายงานประเมนผลแบงเปน 5 กจกรรม คอ 1) กจกรรมคนหารายปวย ในรอบ 3 เดอน 2) กจกรรม

ค�านวณอตราผลเสมหะกลบจากบวกเปนลบในรอบ 3 เดอน 3) กจกรรมประเมนผลการรกษาในรอบ 3 เดอน 4) กจกรรม

การด�าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในรอบ 3 เดอน และ 5) กจกรรมการด�าเนนงานวณโรคดอยา

การจดท�าทะเบยนและรายงาน

แบบบนทกและรายงาน

1. บตรประวตการศกษา : tuberculosis treatment card (TB card) หรอ (TB 01)

คอแผนประวตรกษาส�าหรบผปวยวณโรคโดยเฉพาะใชแทน OPD card

ประโยชน : ใชแทน OPD card ส�าหรบผปวยวณโรค

สามารถตรวจสอบระบบยา ความสม�าเสมอของการรบยา ผลการตรวจเสมหะระหวาง

การรกษา ตลอดจนการจ�าหนายออกจากระบบการรกษาไดอยางรวดเรว

64



สะดวกตอการน�าขอมลไปบนทกใน TB register หรอ TB 03

cross check ในการท�า cohort analysis

ใชบนทกการท�า DOT โดยเจาหนาท

2. DOT card (TB 02)

ประโยชน : เพอเปนแบบบนทกส�าหรบการท�า DOT โดยอาสาสมครสาธารณสข อาสาสมครอนๆ หรอ

สมาชกในครอบครว

3. ทะเบยนผปวยวณโรค (TB 03)

คอ สมดทะเบยนคมผปวยวณโรคทอยในความดแลของสถานบรการสาธารณสข

ประโยชน : เปนทะเบยนรวมส�าหรบคมจ�านวนผปวยในความดแล ท�าใหสามารถทราบรายละเอยดตางๆ ได

เชน มผปวยกคน เพศ อาย ทอย ผลตรวจเสมหะเรมรกษา ผลเสมหะระหวางรกษา ระบบ

ยาทใชตลอดจนผลการรกษาและวนทจ�าหนาย ใชท�า cohort analysis ของ case finding,

sputum conversion, treatment outcome

4. ทะเบยนบนทกผลการชนสตรเสมหะ (tuberculosis laboratory register) หรอ (TB 04)

คอ ทะเบยนบนทกผลการตรวจเสมหะของผปวยวณโรค โดยเลข Lab serial number เรมตน 1 ใหม

ของทกวนท 1 ตลาคมของทกป

ประโยชน : ท�า cross check กบ TB card และ/หรอ TB register

5. แบบฟอรมการสงตรวจหาเชอวณโรค (TB 05)

ประโยชน : เพอระบประเภทผปวยและเหตผลการสงตรวจ ซงเปนประโยชนในการบนทก TB 04 และ

ด�าเนนการเกบสงสงตรวจไดอยางเหมาะสม

6. แบบฟอรมสงตวอยางตรวจ culture/sensitivity (TB 05/1)

ประโยชน : เพอการเฝาระวงการดอยาวณโรค

7. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของการคนหาผปวยวณโรคใหมและรกษาซ�าทขนทะเบยนรกษา 0–3 เดอน ทผานมา

(quarterly report on new and previously treated of tuberculosis patients registered 0–3

months earlier : TB 07)

ประโยชน : ดกจกรรมการคนหารายปวยและขนทะเบยนผปวยตามประเภททก�าหนด

ดแนวโนมของวณโรคตามเพศ และหมวดอายของผปวยวณโรคปอดรายใหมเสมหะพบเชอ

8. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนของผปวยใหมและรกษาซ�าทขน

ทะเบยน 6–9 เดอนทผานมา (quarterly report of outcome at the end of intensive phase of

treatment for patients (new, retreatment) registered 6–9 months earlier : TB 07/1)

ประโยชน : ดประสทธภาพการรกษาในระยะเขมขน

9. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาวณโรคของผปวยทขนทะเบยนรกษา 12–15 เดอนทผานมา

(quarterly report of treatment outcome of patients registered 12–15 months earlier :

TB 08)

ประโยชน : ดประสทธภาพในการรกษาวณโรคของสถานบรการสาธารณสข

10. แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค (TB 09)

ประโยชน : ใหขอมลของผปวยเพอใหการรกษาตอเนองทถกตองแกหนวยงานทรบโอน/สงตอ

11. สมดก�ากบการสงตอผปวยวณโรค (TB 10)

ประโยชน : ใชตดตามผลการรกษาผปวยท transfer ไปรกษาทอนเมอสนสดการรกษา

65




4 (TB/HIV 01)2 (TB07/1)

3 (TB 08), 5 (PMDT 07)

1 (TB 07)

12. แบบรายงานรอบ 3 เดอน การด�าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในชวง 3–6 เดอนทผานมา

(quarterly performance report of TB/HIV collaboration patients registered 3–6 months

earlier : TB–HIV 01)

ประโยชน : เพอประเมนกจกรรมการด�าเนนงานผสมผสานของคลนกวณโรคและคลนกเอดส

13. แบบบนทกผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน (PMDT03)

ประโยชน : เพอใชบนทกกจกรรมการเฝาระวงและรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน

การท�ารายงานประเมนผลแบงเปน 4 รอบๆ ละ 3 เดอน ดงนนใน 1 ปงบประมาณจะแบงได 4 รอบ (quarterly

report) ดงน

รอบท 1 : 1 ตลาคม–31 ธนวาคม

รอบท 2 : 1 มกราคม–31 มนาคม

รอบท 3 : 1 เมษายน–30 มถนายน

รอบท 4 : 1 กรกฎาคม–30 กนยายน

การจดท�ารายงานประเมนผล แบงเปน 5 กจกรรม

หลงจากสนสดรอบ 3 เดอนแตละรอบ ผประสานงานวณโรคตองท�ารายงานประเมนผลการปฏบตงานใน

5 กจกรรม ดงน

รอบท 1/2555

1 ต.ค.–31 ธ.ค. 54

รอบท 2/2555

1 ม.ค.–31 ม.ค. 55

รอบท 3/2555

1 เม.ย–30 ม.ย. 55

รอบท 4/2555

1 ก.ค.–30 ก.ย. 55

รอบท 1/2556

1 ต.ค.–31 ธ.ค. 55

1–7 ม.ค. 56

แผนภม การจดท�ารายงานประเมนผลการปฏบตงานใน 5 กจกรรม

67






1. อธบายความหมายของตวชวดงานวณโรคได

2. ระบชวงเวลาทเหมาะสมในการท�าประเมนตวชวดแตละประเภทได


ตวชวดทใชประเมนแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต

การก�ากบตดตามการด�าเนนงานวณโรค


กระทรวงสาธารณสขตระหนกวาวณโรคเปนโรคตดตออนตรายทส�าคญของประเทศและเปน โรคตดเชอฉวย

โอกาสทพบบอยในผตดเชอไวรสเอดส ในพนททมการควบคมวณโรคไมเขมแขงพอ มกจะมอตราการขาดยาสง อตราการ

รกษาหายต�า และผลเสยของการรกษาทไมครบถวนเหลานทส�าคญ คอ มเชอวณโรคดอตอยาเพมขนรวมถงเชอวณโรค

ทดอตอยาหลายขนานดวย ผลคอท�าใหเชอวณโรคโดยทวไปและเชอวณโรคชนดทดอตอยาวณโรคมโอกาสแพรกระจาย

ในชมชน ดงนนการก�ากบ ตดตามและประเมนผลจงเปนกลไกส�าคญทจะชวยใหประชาชนไดรบการเฝาระวงปองกน

ควบคมวณโรคทมคณภาพตามมาตรฐานสากล

การควบคมวณโรคมงบรรลเปาหมายทส�าคญคอ ลดการปวย ลดการตาย และปองกนการเกด วณโรคดอยา

จงจ�าเปนตองมการก�ากบตดตามและประเมนผลของหนวยงานทกระดบ ไดแก ต�าบล อ�าเภอ จงหวด และเขต รวมถง

การนเทศเฉพาะกจ นเทศบรณาการ ประเมนคลนกวณโรคทมคณภาพ ประเมนอ�าเภอควบคมโรคเขมแขง และงานตรวจ

ราชการกรณปกต เพอใหการด�าเนนงานสอดคลองกบแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต การประเมนผลการด�าเนน

งานจงไดมการก�าหนดตวชวดทใชประเมนแผนงานการควบคม วณโรคแหงชาตขน

68



การประเมนผลการด�าเนนงาน

การประเมนแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต ไดก�าหนดตวชวดทส�าคญดงตาราง คอ

ตาราง ตวชวดทใชประเมนแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต

ตวชวด จ�านวนเศษ จ�านวนสวน หมายเหต

1. อตราการคนหาผปวย ทกประเภท (case detection

rate for all form of TB)

จ�านวนผปวยใหมและกลบเปนซ�าทตรวจพบและขนทะเบยนรกษาและถกรายงานในแผนงานวณโรค

จ�านวนผ ปวยวณโรครายใหมและกลบเปนซ�าทองคการอนามยโลกคาดประมาณ

คาคาดประมาณขององคการอนามยโลกเปนคาคาดประมาณระดบประเทศ ถาน�ามาใชระดบเขต หรอจงหวดอาจคลาดเคลอนได

2. อตราการเปลยนของเสมหะจากบวกเปนลบ (sputum conversion rate)

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทผลเสมหะเปลยนจากบวกเปนลบ เมอสนสดระยะเขมขน

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทขนทะเบยนทงหมด ในชวงเวลาเดยวกน

3. อตราความส�าเรจของการรกษา (treatment success rate)

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทรกษาหายและรกษาครบ


4. อตราการขาดการรกษา (defaulted rate)

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทขาดการรกษาตดตอกนนานเกน 2 เดอน


ผปวยวณโรคทไดรบการวนจฉยแตไมสามารถตดตามมารบการรกษา ถอวาขาดยากอนเรมรกษา ใหขนทะเบยนและจ�าหนายเปนขาดการรกษา

5. อตราการรกษาลมเหลว (failure rate)

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทลมเหลวตอการรกษา


6. อตราตาย (death rate) จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทตายดวยสาเหตใดกไดระหวางการรกษาวณโรค


ผปวยวณโรคทไดรบการวนจฉยแตผปวยตายกอนเรมรบการรกษา วณโรคใหขนทะเบยนและจ�าหนายเปน died

7. อตราการโอนออก (transferred out rate)

จ�านวนผ ปวยวณโรค (แตละประเภท) ทโอนไปรกษาทอนและไมทราบผลการรกษา


8. อตราการสมครใจตรวจเลอดเอชไอว (HIV testing rate)

จ�านวนผปวยวณโรคทกประเภท (ยกเวนรบโอน) ทสมครใจตรวจเลอดเอชไอว (รวมผปวยททราบผลเอชไอวมากอนการวนจฉยวณโรค)

จ�านวนผปวยวณโรค ทกประเภท (ยกเวน รบโอน) ทขนทะเบยนทงหมดในชวงเวลาเดยวกน

รวมถงผปวยทเคยตรวจเลอดและมรายงานผลการตรวจชดเจน

9. อตราการตรวจพบเอชไอวในผปวยวณโรค (HIV

positive rate)

จ�านวนผปวยวณโรคทมผลเลอด เอชไอวเปนบวก

จ�านวนผปวยวณโรค ทไดรบการตรวจเลอดเอชไอว

รวมผปวยทเคยตรวจเลอดและ มรายงานผลการตรวจชดเจน

69



แบบเรยนรตวชวด จ�านวนเศษ จ�านวนสวน หมายเหต

10. อตราการไดรบยาตานไวรส

เอดส (ART rate)

จ�านวนผปวยวณโรคทกประเภท

(ยกเวนรบโอน) ทตดเชอเอชไอว

ไดรบยาตานไวรสขณะรกษาวณโรค

(รวมผปวยทเคยไดรบยาตานฯ

กอนเรมรกษาโรค)

จ�านวนผปวยวณโรค ทกประเภท

ทผลเอชไอวเปนบวก (รวมผปวย

เอชไอวกอนการวนจฉยวณโรค)

รวมผปวยททราบผลเลอดเอชไอว

เปนบวกและไดรบยาตานฯ มา

กอนเรมรกษาวณโรค

11. อตราการไดรบยา

co–trimoxazole (CPT rate)


(ยกเวนรบโอน) ทตดเชอเอชไอว

ไดรบยา co–trimoxazole ขณะ

รกษาวณโรค


ทผลเอชไอวเปนบวก (รวมผปวย

เอชไอวกอนการวนจฉย วณโรค)

ผ ปวยอาจมคา CD4 < 200

cell/mm3 หรอมากกวา หรอไม

ทราบผล CD4 กได

12. อตราการไดรบการคดกรอง

อาการวณโรค (TB screening

rate)

จ�านวนผตดเชอเอชไอวทตรวจ

พบใหมไดรบการคดกรองอาการ

สงสยวณโรค

จ�านวนผตดเชอเอชไอวทตรวจ

พบใหม ท งหมดในช วงเวลา

เดยวกน

ผตดเชอเอชไอวไดรบคดกรอง

อาการและอาการแสดงสงสย

วณโรคดวย 4 ค�าถาม

13. อตราการตรวจพบวณโรค

ในผตดเชอเอชไอวรายใหม

ทไดรบการคดกรอง

จ�านวนผตดเชอเอชไอวรายใหม

ทไดรบการคดกรองและวนจฉย

วาเปนวณโรค

จ�านวนผตดเชอเอชไอวรายใหม

ทไดรบการ คดกรองวณโรคดวย

4 ค�าถาม ในชวงเวลาเดยวกน

ไมรวมผปวยวณโรคทไดรบการ

วนจฉยและรกษากอนการตรวจ

เลอดเอชไอวและไมรวมผตดเชอ

เอชไอวรายเกาทมารบการตรวจ

ตดตาม

71






1. อธบายการเกดการแพรกระจายและการรบเชอวณโรค ปจจยทมผลตอการแพรกระจาย เชอวณโรค ปจจย

ของผตดเชอวณโรคทจะปวยเปนวณโรคและกลยทธการควบคมการแพรกระจาย เชอวณโรคในโรงพยาบาลได

2. ประสานงานกบหนวยงานทควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลเพอควบคมการแพรกระจายและรบเชอวณโรคได


กระบวนการเกดการแพรกระจายและการรบเชอวณโรค

ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรค

กลยทธการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

มาตรการการลดความเสยงตอการแพรกระจายและตดเชอวณโรค


ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรคประกอบดวย ปจจยของผปวยวณโรค ปจจยของสงแวดลอม

และปจจยทเกยวของกบระยะเวลาการสมผสเชอโรค ความเขมขนของเชอโรค โดยการน�ากลยทธการควบคมการ

แพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล และการใชมาตรการการลดความเสยงตอการแพรกระจายและตดเชอวณโรค

โดยแบงเปน 3 ระดบ คอ การบรหารจดการ การควบคมสงแวดลอมและ การปองกนระดบบคคล

การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล

การศกษาเกยวกบความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานบรการสาธารณสขในประเทศ ทก�าลง

พฒนาหลายประเทศ พบวาบคลากรทดแลผปวยวณโรคมความเสยงตอการตดเชอและปวยเปนวณโรค ถาหนวยงานใด

ไมม หรอมมาตรการการควบคมการตดเชอทไมมประสทธภาพจะสงเสรมใหมการแพรเชอ ในสถานบรการสาธารณสข

ทกระดบ นอกจากนยงพบวาปจจยหลายอยางสามารถแกไขดวยวธงายๆ ไมเสยคาใชจายมากนก เพยงแตผทเกยวของ

จะใหความส�าคญและด�าเนนการใหเปนรปธรรมสามารถปองกนบคลากรและประชาชนใหปลอดภยจากการตดเชอวณโรค

เมอมาใชบรการทสถานบรการสาธารณสขได

72



ขบวนการเกดการแพรกระจายและการรบเชอวณโรค

เมอผปวยวณโรคไอ จาม พด หรอแมแตรองเพลงสามารถท�าใหเชอวณโรคหลดออกมาลองลอย ในอากาศ

โดยเกาะอยกบละอองเสมหะเปน particle หรอ droplet nuclei ทมขนาดประมาณ 1–5 ไมครอน สวนละอองเสมหะ

ทมขนาดใหญจะตกลงสพนดน แตละอองเสมหะทมขนาดเลกจะลองลอยอยท�าใหเชอวณโรคสามารถอยในบรรยากาศ

เปนวนๆ ได เมอมผสดเอาเชอวณโรคเขาไปในรางกาย เชอวณโรคจะเขาไปสถงลม เลกๆ ในปอด (alveoli) แลวจะถกจบดวย

alveolar macrophages และแพรกระจายไปทวรางกายเกด การตดเชอ เชอวณโรคบางตวทสงบอย (dormant bacilli)

อาจอยนานหลายปเรยกวาตดเชอแฝง (latent TB infection) โดยไมมอาการและไมสามารถแพรเชอวณโรค ผตดเชอ

สวนนอย (รอยละ 5–10 ในประชากร ทวๆ ไป) มโอกาสปวยเปนวณโรคในเวลาตอมาได

ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรค

ปจจยของผปวยวณโรค คอ ผปวยทเปนวณโรคของระบบทางเดนหายใจ มอาการไอ จาม หรออาการอนๆ

ทท�าใหเกดการหายใจแรงๆ โดยไมปดปากและจมก การมเชอในเสมหะและผปวยม แผลโพรงในปอดซงจะมเชอจ�านวนมาก

นอกจากนยงเกดจากระบบการบรการสาธารณสขทใหการรกษาลาชา ใหยารกษาไมถกตอง หรอจากการใหยากระตนการไอ

ปจจยของสงแวดลอม ไดแก สถานทททบและคบแคบ การถายเทอากาศทไมเหมาะสม

ปจจยทมผลตอการตดเชอวณโรค

ขนอยกบ

ความเขมขนของปรมาณเชอทลอยอยในอากาศ

ระยะเวลาและความใกลชดในการสมผส

ปจจยเสยงของผทตดเชอจะเสยงตอการปวยเปนวณโรค

ไดแก

การตดเชอใหม (recent infection)

การตดเชอเอชไอวจะเสยงตอการเปนวณโรคสงกวาคนทวไปอยางนอย 10 เทา

กรณอนๆ เชน ผทเคยเปนวณโรคและหายเองในอดตโดยมแผลเปนเหลออย ผปวยเบาหวาน ผปวย

ขาดอาหาร ผปวยโรค silicosis เปนตน

กลยทธการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

ระบบการใหบรการดแลรกษาผปวยวณโรคไดผสมผสานไปกบการบรการของสถานบรการ สาธารณสขทวไป

ซงรวมไปถงการใหบรการตรวจและรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคอนๆ ทมผลกระทบตอระบบภมตานทาน

ของรางกายผปวย ดงนนผปวยวณโรคระยะแพรเชอกจะสามารถแพรกระจายเชอวณโรคไปยงผอนรวมถงผปวยโรคอนๆ

ทมภมตานทานต�าและบคลากรของสถานบรการนนๆ ได ส�าหรบมาตรการ การลดความเสยงตอการแพรกระจาย

และตดเชอวณโรค ม 3 ระดบ คอ

1. การบรหารจดการ

2. การควบคมสภาพแวดลอม

3. การปองกนระดบบคคล

การบรหารจดการ

การบรหารจดการถอเปนดานแรกของมาตรการควบคมการแพรเชอและเปนมาตรการทส�าคญทสด จดประสงค

ของมาตรการนกเพอปองกนไมใหวณโรค expose ตอบคลากรและผปวยอนๆ และลดการแพรเชอโดยการวนจฉยผทม

อาการสงสยและใหการรกษาผปวยวณโรคโดยเรวทสด

73



แบบเรยนรการบรหารจดการทด ประกอบดวย

1. การประเมนความเสยงตอการแพรกระจายเชอวณโรคโดยพจารณาถงสงตอไปน

จ�านวนผปวยวณโรคในแตละปของสถานบรการและของหนวยงานยอย เชน แผนกอายรกรรมของ

ตกผปวยนอก เปนตน

จ�านวนครงของการใหบรการผปวยวณโรคในแตละแผนก

บรเวณทมความเสยงสงในการแพรกระจายเชอ เชน ทเกบเสมหะ เปนตน

2. การวางแผนควรจดตงคณะกรรมการเพอรบผดชอบการวางแผนงานและมาตรการ รวมทง การด�าเนนการ

ควบคม โดยพจารณาถงอาคารสถานท ลกษณะของผปวยกลมเสยงตางๆ เชน ความชกของผปวยตดเชอเอชไอว เงอนไข

เวลาและงบประมาณ รวมทงการประเมนวณโรคในบคลากร เปนตน

3. การอบรมบคลากรสาธารณสขทปฏบตงานเพอใหเขาใจถงนโยบายการควบคมการแพรกระจายเชอ

ในสถานบรการ ควรอบรมบคลากรทกระดบเพอใหทราบถงบทบาทของแตละคนในการด�าเนนงาน

เนอหาของการอบรมควรประกอบไปดวยหวขอส�าคญ 7 หวขอ ดงตอไปน

ความรพนฐานของการแพรกระจายเชอและพยาธก�าเนดของวณโรค

ความเสยงของการแพรเชอวณโรคไปยงบคลากรและเจาหนาทของสถานบรการ

อาการและอาการแสดงของวณโรค

ความสมพนธของวณโรคและโรคเอดส ผตดเชอเอชไอวเสยงตอการปวยเปนวณโรค

ความส�าคญของการควบคมการแพรกระจายเชอในสถานบรการ

มาตรการทจ�าเพาะในการปฏบตงานเพอลดการแพรกระจายเชอ

มาตรการทจะสามารถปองกนตนเองจากการรบเชอ

4. การคนหาผปวยวณโรคเพอใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกเพอลดระยะเวลาทผปวยจะแพรเชอใหแก

ผปวยอนๆ และบคลากร ดงนนผปวยทสงสยเปนวณโรค (TB suspect) ควรไดรบการตรวจเสมหะโดยเรว ควรมเจาหนาท

สอบถามอาการขณะท�าบตรตรวจพรอมใหสญญลกษณ ถาผปวยรายใดมอาการไอเรอรงเกน 2 สปดาห ควรมชองทางดวน

(fast tract) หรอชองทางพเศษใหบรการตรวจวนจฉยทแยกตางหาก ไมควรใหนงรอควตรวจรวมกบผปวยอนๆ และ

หองปฏบตการควรตรวจและตอบผลทนทเพอใหแพทยสามารถใหการวนจฉยโรคไดอยางแมนย�าและใหการรกษาผปวย

เรวทสด ซงจะท�าใหลดเวลาในการแพรกระจายเชอ

5. การใหสขศกษาแกผปวยทมอาการไอเรอรงในการปองกนการแพรเชอ โดยเฉพาะอยางยงความส�าคญ

เรองสขนสยในการปดปากและจมกทกครงทไอ จาม รวมกบการแจกหนากากอนามย หรอกระดาษทชช แนะน�าไมให

ผปวยเกบเสมหะในหองน�า ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคจะตองไดรบความร ในการปฏบตตวในการดแลตนเอง

โดยเนนการรบประทานยาใหครบ ทงจ�านวนยาทครบถวน ขนาดยา ทเหมาะสมและระยะเวลาทเพยงพอเพอใหเสมหะ

ปราศจากเชอโดยเรวทสด ซงจะสามารถลดการแพรกระจายเชอได

6. จดสถานททใหบรการแกผปวยและผมอาการสงสยวณโรคโดยเฉพาะ บรเวณทเสยงตอการแพรเชอควรมดงน

บรเวณทผปวยนงรอ ควรเปนทโลงมการถายเทอากาศทเหมาะสม

ควรมคลนกวณโรคแยกออกจากผปวยอนๆ และมทนงรอแยกตางหากดวย ควรมวสดอปกรณเฉพาะ

ทจ�าเปน

ไมควรใหผปวยอนๆ ทเสยงตอการตดเชอและปวยเปนวณโรค เชน ผตดเชอเอชไอว ผปวยเดก เปนตน

ผานบรเวณทจดเตรยมส�าหรบผปวยวณโรคโดยเฉพาะอยางยงผปวยเสมหะบวก

ทตกผปวยนอกถามผปวยทไอเรอรงเกน 2–3 สปดาหซงสงสยวาอาจเปนวณโรค ถาไมสามารถแยก

จากผปวยอนได ควรพจารณาใหบรการกอนอยางฉบไวเพอลดความเสยง ทบคลากรและผปวยอนๆ

ในการสมผสโรค

74



ควรเนนใหผมอาการสงสยวณโรคใสหนากากอนามย (surgical mask) ตลอดเวลาทอยโรงพยาบาล

จดหาสถานทเกบเสมหะทมอากาศถายเท ตดปายชดเจนและจดหาใหเพยงพอ

7. การลดการสมผสเชอโรคในหองชนสตร ควรพจารณาถงสงตอไปน

ควรจ�ากดเฉพาะบคคลทเกยวของเทานนทจะเขาไปในหองชนสตร

บรเวณทใหผปวยเกบเสมหะไมควรอยในหองชนสตร

ควรมชองหนาตางในการสงตวอยางเสมหะทเหมาะสม

8. การรกษาแบบผปวยใน ควรจดใหมหองแยกผปวยวณโรคเสมหะบวกโดยเฉพาะอยางยงผปวย MDR–TB

ถาไมสามารถจดหองแยกตางหากได ควรแยกบรเวณใหอยหางจากผปวยอนๆ และเมอผปวยจะตองออกจากหองแยก

เพอไปรบการตรวจวนจฉยภายนอกหอง ควรใหสวม surgical mask และแยกหองจนกระทงใหการรกษาดวยระบบยา

ทเหมาะสมอยางนอย 2 สปดาห หรอเมอมอาการดขน เชน ไมมอาการไอ เปนตน

9. การใหความรแกประชาชนในชมชนรวมถงกลมผตดเชอเอชไอวซงมกจกรรมรวมกนในชมชน เพอใหรถง

ความเสยงของการปวยเปนวณโรค อาการสงสยวณโรคและการปองกนการรบเชอวณโรคจากผอน

การควบคมสงแวดลอม

เปนการควบคมสงแวดลอมใหปราศจากเชอวณโรคในอากาศ ซงมอยหลายวธ บางวธไมจ�าเปนตองใชเทคโนโลย

ทยงยากซบซอนและอาจจะไมจ�าเปนตองเสยคาใชจายมาก แตบางวธตองใชเทคโนโลยชนสงจงเหมาะสม เชน โรงพยาบาล

ขนาดใหญทมการใหบรการดแลรกษาผปวยจ�านวนมากนอกจากจะตองใชเทคโนโลยชนสงแลวจ�าเปนตองมงบประมาณ

เพยงพอ ดงนนจงควรเลอกวธทจ�าเปนและเหมาะสมกบสถานบรการแตละแหง

วธการตางๆ มดงตอไปน

1. การถายเทอากาศตามธรรมชาต เปนวธทงายทสดและเสยคาใชจายนอยทสด อาศยหลกการถายเทอากาศ

จากบรเวณทมผปวยวณโรค หรอโรคตดตอของระบบทางเดนหายใจตางๆ เชน มการถายเทอากาศออกทางหนาตาง

สภายนอกอาคาร ส�าหรบสถานททมความเสยงตอการแพรเชอ เชน TB clinic หรอ TB ward ควรมหนาตางทอากาศ

ภายในสามารถถายเทสอากาศภายนอกอาคารไดสะดวกและไมควรมการ ตดเครองปรบอากาศ ซงจะเปนอปสรรค

ในการถายเทอากาศสภายนอก

2. การใชอปกรณระบายอากาศ เชน มพดลมระบายอากาศทหนาตาง หรอใชอปกรณดดอากาศออกภายนอก

เพอใหเกดความกดอากาศเปนลบ (negative pressure) ส�าหรบปองกนอากาศทปนเปอนเชอโรคเขามาในอาคาร

หรอบรเวณรอบๆ การก�าหนดทศทางของลมมความส�าคญเพอใหอากาศทมเชอปนเปอนถกดดออกหางจากผคนอนๆ

การก�าหนดทศทางตองค�านงถงวาอากาศทสะอาดบรสทธควรผานจากบคลากร ทปฏบตงานไปยงผปวยแลวออกส

ภายนอก บรเวณทเปนทางเขาของอากาศควรอยหางจากบรเวณท ดดอากาศออกเพอหลกเลยงการไหลกลบของอากาศ

ทปนเปอนเชอวณโรค

3. การใชอปกรณทมเทคโนโลยยงยากซบซอนและตองเสยคาใชจายมาก ไดแก การกรองอากาศ เพอเอา particles

ทมเชอโรคออกไปเรยกวา high–efficiency particulate air (HEPA) filter หรอการฆาเชอดวยแสงอลตราไวโอเลต

(ultraviolet germicidal irradiation–UVGI)

เครองกรอง HEPA

เปนเครองกรองอากาศ โดยน�าอากาศทมเชอวณโรคปนเปอนเขาไปในเครองกรองผานขบวนการท�าลาย

เชอวณโรคและปลอยอากาศทสะอาดออกมาใชใหม เหมาะส�าหรบหองเลกๆ ทมบรเวณจ�ากดและ อบ ทบ ทไมสามารถ

ระบายอากาศตามธรรมชาตได การตดตงเครองกรองอากาศควรพจารณาตามความเหมาะสมและตองมการตรวจสอบ

คณภาพอยางสม�าเสมอ

75



แบบเรยนรการใชแสงอลตราไวโอเลตท�าลายเชอ (UVGI)

จากการศกษาพบวา เชอวณโรคจะตายเมอถกแสงอลตราไวโอเลตทนานเพยงพอจงน�ามาใชในการท�าลาย

เชอวณโรค มประโยชนส�าหรบ ward ขนาดใหญ หรอบรเวณผปวยนอกทมผปวยจ�านวนมากๆ แตเปนวธทตองเสย

คาใชจายสงและสงทตองค�านงถง คอ อาจเกดผลขางเคยงขนได เชน การระคายเคองตอตาและผวหนงของผปวย

และบคลากรทสมผสมากเกนไปได ดงนนควรระมดระวงในการน�ามาใช

การปองกนระดบบคคล

การปองกนการตดเชอเฉพาะตวบคคลเปนเพยงมาตรการเสรมจากการควบคมดานการบรหารจดการและ

การควบคมสภาพแวดลอม ดงนนความส�าคญและประสทธภาพของการปองกนเฉพาะตวบคคลคอนขางต�า เมอเปรยบเทยบ

กบมาตรการอนๆ และเปนการปองกนการตดเชอดานสดทาย ซงไดประโยชนเฉพาะตวบคคลเทานน การใชอปกรณ

บางอยางจงแนะน�าใหใชในสถานททมความเสยงตอการตดเชอสง เชน ในหองแยกของผปวยวณโรคโดยเฉพาะอยางยง

ผปวย MDR–TB หอง bronchoscopy หองผาตดฉกเฉนแกผปวยวณโรค ระยะแพรเชอ เปนตน

อปกรณทใชในการปองกนการตดเชอเฉพาะบคคล ไดแก

1. surgical mask เปนการปองกนการแพรกระจายเชอจากผสวมใส คอ ผปวยวณโรคไปสบคคล รอบขาง

โดยท�าใหเสมหะ หรอน�าลายทมเชอวณโรคตดอยท mask แตไมสามารถปองกนการรบเชอถาใหบคลากร หรอญาตผปวย

สวมใส ดงนนจงควรจดหา surgical mask ใหแกผปวยทสงสย หรอรแนชดวา เปนวณโรค

2. อปกรณทใชปองกนการรบเชอจากอากาศทหายใจเขาไป โดยอปกรณจะสามารถกรองชนสวนเลกๆ

ขนาด 1 ไมครอนได เชน HEPA mask, N 95 ซงแนะน�าใหใชกบบคลากรในหอง bronchoscopy หรอหองปฏบตการ

ทตองจดการกบเชอวณโรค

การเฝาระวงการตดเชอและปวยเปนวณโรคในบคลากรสาธารณสข

บคลากรทางการแพทยเปนผทมความเสยงตอการรบเชอจากอากาศระหวางการปฏบตงาน ซงตองมการ

ปองกนตนเองโดย

1. มความรเกยวกบวณโรค ลกษณะการแพรเชอและแนวทางการปองกน

2. บคลากรทก�าลงเรมท�างาน ควรตรวจเชครางกายวาเปนวณโรคหรอไม ถาปกตดอาจตองตรวจการตด

เชอวณโรคโดยการทดสอบ tuberculin

2.1 ถาผล tuberculin เปนบวกแสดงวาเคยรบเชอวณโรคและรางกายมภมคมกนวณโรคแลว ใหเฝาระวง

การปวยเปนวณโรคและปองกนการรบเชอใหม โดยตรวจรางกายทก 6 เดอนถง 1 ป

2.2 ถา Tuberculin เปนลบอาจตรวจซ�าหลงจากนน 1 สปดาห (two step testing) ถาครงท 2

เปนบวกแสดงวาเปน boosted reaction ด�าเนนการตามขอ 2.1 ถาครงท 2 เปนลบแสดงวา

ยงไมเคยรบเชอวณโรคและไมมภมคมกน ใหเฝาระวงและทดสอบ tuberculin ซ�าอก 6 เดอน ถง

1 ป ถาผลภายหลง เปนบวก (tuberculin conversion) แสดงวามการรบเชอใหมในชวง 6 เดอน

ถง 1 ป ถาตรวจรางกายแลว ไมพบการปวยเปนวณโรค อาจพจารณาใหยาปองกนวณโรคตาม

ความเหมาะสมเฉพาะราย

77






1. อธบายมาตรฐานการดแลรกษาวณโรคใหบคลากรทางสาธารณสขทใหบรการดแลรกษา ผปวยวณโรคได

2. น�ามาตรฐานการดแลรกษาวณโรคมาใชได


มาตรฐานการวนจฉย

มาตรฐานการรกษา

มาตรฐานการดแลผปวยทตดเชอเอชไอว หรอมโรคอนๆ รวมดวย

มาตรฐานงานสาธารณสข


องคกรนานาชาตทท�างานดานวณโรคทวโลกไดรวมกนจดท�ามาตรฐานการดแลรกษาวณโรค เพอใหบคลากร

ทางสาธารณสขใชเปนแนวทางมาตรฐานในการดแลรกษาผปวยวณโรค มาตรฐานการดแลรกษา วณโรคมทงหมด 21 ขอ

โดยแบงเปน มาตรฐานการวนจฉย 6 ขอ มาตรฐานการรกษา 7 ขอ มาตรฐานการดแลผปวยทตดเชอเอชไอว หรอ

มโรคอนๆ รวมดวย 4 ขอและมาตรฐานงานสาธารณสข 4 ขอ

มาตรฐานการดแลรกษาวณโรค

(International Standards for Tuberculosis Care : ISTC)

มาตรฐานสากลเพอการดแลรกษาวณโรคน ไดพฒนาขนโดยมจดมงหมายเพอสนบสนนความสะดวกของ

ผปฏบตงานทงในภาครฐและภาคเอกชน ในการน�าไปใชดแลรกษาผทปวยหรอสงสยวาจะปวยเปนวณโรคในทกหมวด

อายอยางมคณภาพ ซงรวมทงผปวยทผลการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนเปนบวกและเปนลบ วณโรคนอกปอด

วณโรคทเกดจากเชอวณโรคทดอตอยารกษาวณโรคและวณโรคทเปนรวมกบการตด เชอเอชไอว โดยสามารถน�าไปใช

ไดทงผทปฏบตงานอยในแผนงานควบคมวณโรคและผปฏบตงานทมไดอยในแผนงานควบคมวณโรคดวย นอกจากนน

ยงชวยใหผปวยวณโรคและชมชนไดมความร ความเขาใจและสามารถตดสนคณภาพของบรการทไดรบ เนองจากการดแล

รกษาบคคลแตละคนทปวยเปนวณโรคใหหายหรอไมแพรเชอยอมเปนผลดตอชมชนดวย

78



1. มาตรฐานการวนจฉย

มาตรฐานท 1 ผมอาการไอมเสมหะนาน 2–3 สปดาห หรอนานกวาทไมสามารถอธบายสาเหตได ควรตรวจหา

วณโรค

มาตรฐานท 2 ผมอาการสงสยวณโรคทงผใหญและเดกทสามารถไอเกบเสมหะได ควรเกบเสมหะตรวจ

อยางนอย 2 ตวอยาง สงหองปฏบตการทไดการรบรองคณภาพเพอตรวจหาเชอดวย

กลองจลทรรศนโดยอยางนอย 1 ตวอยางเกบหลงตนนอนตอนเชา

มาตรฐานท 3 ผปวยทสงสยวณโรคนอกปอดทงผใหญและเดก ควรสงชนเนอจากอวยวะทสงสยวณโรค

ตรวจหาเชอวณโรคดวยกลองจลทรรศน การเพาะเลยงเชอและตรวจทางพยาธวทยา

มาตรฐานท 4 ผทตรวจภาพรงสทรวงอกพบเงาผดปกตทนาจะเปนวณโรค ควรสงเสมหะตรวจทางหอง

ปฏบตการ

มาตรฐานท 5 การวนจฉยวณโรคปอดทผลเสมหะลบ หมายถง ผลการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน

อยางนอย 2 ตวอยาง (อยางนอย 1 ตวอยางเกบหลงตนนอนตอนเชา) แลวผลเปนลบ

ภาพรงสทรวงอกพบเงาผดปกตเขาไดกบวณโรค ซงไมแสดงผลตอบสนองตอการรกษา

ดวยยาปฏชวนะ (หมายเหต : เนองจากยาประเภท fluoroquinolone มฤทธตอ เชอวณโรค

อาจมผลท�าใหผทปวยวณโรคดขนชวคราวจงไมควรใช) ในกรณนควรสงเสมหะเพาะเลยงเชอ

ในบคคลททราบหรอสงสยการตดเชอเอชไอว เพอพยายามใหไดผลการวนจฉยและถาม

อาการทางคลนกเขาไดกบวณโรคควรเรมรกษาไดเลย

มาตรฐานท 6 ผปวยเดกทสงสยวณโรคในทรวงอก (เชน ปอด เยอหมปอด ตอมน�าเหลองทขวปอด)

ควรตรวจยนยนการวนจฉยโรคดวยการตรวจเสมหะ (โดยเกบจากการ gastric aspirate

หรอ induced sputum) ตรวจดวยกลองจลทรรศนและเพาะเลยงเชอ ถาผลการตรวจทาง

หองปฏบตการเปนลบ การวนจฉยโรคจะขนกบเงาผดปกตจากภาพรงสทรวงอก ประวตการ

สมผสวณโรคระยะแพรเชอ หลกฐานการตดเชอวณโรค (ผลบวกของปฏกรยาทเบอรคลน

หรอ Interferon– gamma release assay) และอาการทางคลนกเขาไดกบวณโรค ผปวย

ทสงสยวณโรคนอกปอดควรสงชนเนอจากอวยวะทสงสยโรค ตรวจหาเชอวณโรคดวย

กลองจลทรรศน การเพาะเลยงเชอ และตรวจทางพยาธวทยา

2. มาตรฐานการรกษา

มาตรฐานท 7 ผทใหการรกษาผปวยวณโรคยอมรบผดชอบในดานสาธารณสขอยางส�าคญดวย เพอปองกน

การแพรกระจายและการเกดเชอดอยา โดยนอกจากการใหการรกษาดวยระบบยาทเหมาะสม

แลว ควรจะประสานหนวยงานบรการสาธารณสขในพนท หรอ หนวยงานอนๆ ทเกยวของ

เมอจ�าเปนตองตดตามการรกษาอยางตอเนองจนครบก�าหนด และเมอผปวยขาดยา

มาตรฐานท 8 ผปวยทกราย (รวมผปวยทมการตดเชอเอชไอว) ทไมเคยไดรบการรกษามากอน ควรไดรบ

การรกษาดวยระบบยาแนวทหนงซงเปนทยอมรบตามมาตรฐานสากล ดวยยาทมการยนยน

ผล bioavailability โดยระยะเรมตน 2 เดอนแรกประกอบดวยยา isoniazid, rifampicin,

pyrazinamide และ ethambutol ระยะตอเนองประกอบดวยยา isoniazid และ

rifampicin อก 4 เดอน ขนาดของยาแตละขนานควรใชตามขอเสนอแนะสากล และแนะน�า

ใหใชยารวมเมดหลายขนาน ซงมทงสองขนาน สามขนาน และสขนาน

มาตรฐานท 9 ใหถอผปวยเปนศนยกลางในการบรหารจดการการรกษาตามความตองการของผปวย แตละราย

และการยอมรบนบถอระหวางผปวยและผใหบรการ โดยตองมการเกอกล สนบสนนทกรปแบบ

79



แบบเรยนรเพอสงเสรมใหผปวยรบการรกษาอยางสม�าเสมอโดยรวมทงการสนบสนนการรกษาดวยการมพเลยงทไดรบการอบรม (ทงเรองวณโรคและเรองเอชไอว) และเปนทยอมรบของผปวย และระบบสาธารณสข ในการชวยดแลก�ากบการกลนยาของผปวย (Directly Observed Treatment : DOT) การสนบสนนรางวล หรอสงตอบแทน เพอสรางเสรมก�าลงใจและ การจดสรรงบประมาณจะชวยเพมอตราการรกษาใหดขนได

มาตรฐานท 10 ตดตามและประเมนผลตอบสนองตอการรกษาผปวยวณโรคปอด โดยการตรวจเสมหะ (2 ตวอยาง) เมอสนสดระยะเขมขน (2 เดอน) ถาผลเปนบวกใหตรวจซ�าเมอสนสดเดอน ท 3 ถาผลยงเปนบวกอกใหสงเสมหะเพาะเลยงเชอและทดสอบความไวตอยา สวนผปวยวณโรคนอกปอดและเดกอาจตดตามประเมนผลตอบสนองดวยอาการทางคลนก

มาตรฐานท 11 การประเมนภาวะดอยา ควรพจารณาจากประวตการรกษามากอน หรอมประวตสมผสวณโรคดอยา หรออยในชมชนทมความชกของวณโรคดอยา ผปวยทเคยรกษามากอน ควรพจารณาสงเสมหะเพอตรวจทดสอบความไวตอยากอนเรมรกษา ผปวยทเรมรกษา ไปแลวและมผลเสมหะเปนบวกเมอสนสดเดอนท 3 ผปวยทมผลการรกษาลมเหลว หรอขาดยา หรอรกษาซ�าควรไดรบการประเมนการดอยา โดยสงเสมหะเพาะเลยงเชอและทดสอบความไวตอยา isoniazid และ rifampicin เปนอยางนอย การใหความรและค�าปรกษาแกผปวยรวมทงการมมาตรการการควบคมการตดเชอในสถานบรการสาธารณสข จะชวยลดการเผยแพรกระจายเชอได

มาตรฐานท 12 ผปวยวณโรคทดอยา หรอมลกษณะดอยา (โดยเฉพาะ MDR/XDR–TB) ควรไดรบการรกษาดวยระบบยาซงประกอบดวยยาแนวทสอง อาจเปนระบบยามาตรฐาน หรอระบบยาทปรบตามผลการทดสอบความไวตอยา ประกอบดวยยาททราบ หรอนาจะยงไดผลอยอยางนอย 4 ขนานซงมยาฉดรวมอยดวย รกษาเปนเวลาอยางนอย 18–24 เดอนหลงจากผลเพาะเชอเปลยนเปนลบและตองดแลก�ากบการกนยาอยางเขมงวดเพอใหผปวยไดรบยาครบถวน ถามปญหาควรปรกษาผเชยวชาญ

มาตรฐานท 13 บนทกยาทจาย อาการทางคลนก อาการขางเคยงและผลการตรวจทางหองปฏบตการ ทกครงลงในแผนประวตการรกษา

3. มาตรฐานการดแลผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอว หรอมโรคอนๆ รวมดวย

มาตรฐานท 14 ใหการปรกษาเพอตรวจเอชไอวแกผปวย หรอผมอาการสงสยวณโรคในพนททมความชก ของ การตดเชอเอชไอวสง ควรมการผสมผสานวณโรคและโรคเอดสเพอปองกนและรกษาทงสองโรค

มาตรฐานท 15 ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ควรไดรบการประเมนและถาเขาเกณฑการไดรบยาตานไวรสควรจดการใหเหมาะสมโดยการรกษาวณโรคนนเรมไปไดทนทเลยและใหยาตานไวรสระหวาง ทยงรกษาวณโรคอยและควรใหยา co–trimoxazole เพอปองกนการตดเชอฉวยโอกาสอนดวย

มาตรฐานท 16 ผทตดเชอเอชไอว ทตรวจแลวไมพบการปวยเปนวณโรคควรไดรบการรกษาการตดเชอวณโรค ทอาจแฝงอยดวยยา isoniazid 6–9 เดอน

มาตรฐานท 17 ผใหบรการสาธารณสขควรประเมนภาวะ หรอตรวจวนจฉยโรคอนๆ ทอาจเกยวของและ มผลกระทบตอผลการรกษาวณโรค วางแผนการรกษาทเหมาะสม ซงรวมถงการสงตอไปยงแผนกทดแลเฉพาะ ถาผปวยวณโรคมโรค หรอภาวะอนๆ เชน คลนกเบาหวาน คลนกรกษา

การตดยาเสพตด แอลกอฮอล หรอบหรและการสนบสนนทางสงคมจตวทยา เปนตน

80



4. มาตรฐานงานสาธารณสข

มาตรฐานท 18 ผใหบรการสาธารณสขควรใหค�าแนะน�าและตรวจตดตามผสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค

ระยะแพรเชอ โดยพจารณากลมทสมผสโรค ดงน

1. ผทไมไดรบการวนจฉยวณโรค

2. ผทเสยงจะปวยเปนวณโรคถาตดเชอ

3. ผทเสยงจะปวยรนแรงถาเปนวณโรค

4. ผทเสยงจะตดเชอจากผปวย

กลมผสมผสทมความส�าคญสงสดทควรจะตดตาม ไดแก

ผมอาการสงสยวณโรค

เดกมอายต�ากวา 5 ป

ผสมผสทมภาวะภมคมกนบกพรองโดยเฉพาะอยางยงผตดเชอเอชไอว

ผสมผสวณโรคดอยา (Multi Drug Resistance/Extensively Drug Resistance

Tuberculosis : MDR/XDR–TB ผสมผสอนๆ มความส�าคญนอย

มาตรฐานท 19 เดกอายต�ากวา 5 ปและผตดเชอเอชไอวทกกลมอายทสมผสผปวยวณโรคระยะแพรเชอ

ทตรวจไมพบวณโรคควรไดรบการรกษาการตดเชอวณโรคทอาจแฝงอย ดวยยา isoniazid

มาตรฐานท 20 สถานบรการสาธารณสขทใหบรการการดแลรกษาผปวยวณโรค ควรมแผนและด�าเนนการ

มาตรการปองกนควบคมการแพรกระจายเชอวณโรค

มาตรฐานท 21 ผใหบรการสาธารณสขตองรายงานผปวยทงผปวยใหมและเกาทตรวจพบและผลการรกษา

ของผปวยทกรายไปยงส�านกงานสาธารณสขในพนท เพอการวางแผนและก�าหนดนโยบาย

ตอไป

81




1. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต พ.ศ. 2556 (ฉบบปรบปรง

เพมเตม). พมพครงท 2 กรงเทพฯ : โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ, กนยายน 2556.

ISBN 978-616-11-1866-2.

2. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางเวชปฏบตการรกษาวณโรคในผใหญ พ.ศ. 2555 (ฉบบปรบปรง

เพมเตม). พมพครงท 2 กรงเทพฯ : โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ, กนยายน

2556. ISBN 978-616-11-1839-6.

3. สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย, ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, กองทนโลก

ดานวณโรค. แนวทางเวชปฏบตการรกษาวณโรคในเดก พ.ศ. 2557. กรงเทพฯ : จดพมพโดยสมาคมโรคตดเชอ

ในเดกแหงประเทศไทย 2557. ISBN 978-616-91609-1-5.

4. ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมออบรมแนวทางมาตรฐานการด�าเนนงานควบคมวณโรค

ส�าหรบคลนกวณโรค เมษายน 2552.

5. Division of tubercolosis elimination, CDC. Core curriculum on tuberculosis, what the clinician

should know, sixth edition 2013.

แบบฟอรม TB 01แบบฟอรม TB 03แบบฟอรม TB 04แบบฟอรม TB 05แบบฟอรม TB 05/1แบบฟอรม TB 07แบบฟอรม TB 07/1แบบฟอรม TB 08แบบฟอรม TB 09แบบฟอรม TBHIV 01แบบฟอรม PMDT 03แบบฟอรม PMDT 07แบบฟอรม PMDT 07/1แบบฟอรม PMDT 08

84



85




86 หลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรค และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลแบบเรยนร

87

หลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรค และผประสานงานวณโรคโรงพยาบาล


88



89




90



91



93



แบบเรยนรTB 09

ปรบปรงวนท 12 มถนายน 2557

โรงพยาบาล / สถานทรกษา ทสงตอผปวย .............................................................................................................................................. โรงพยาบาล / สถานทรกษา ทรบรกษาตอ .............................................................................................................................................. ชอผปวย ........................................................................................................... อาย .........................ป เพศ ชาย หญง ทอย .......................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................

1. การวนจฉย วณโรคปอด วณโรคนอกปอด

2. การขนทะเบยน ใหม กลบเปนซา รกษาซาภายหลงลมเหลว รกษาซาภายหลงขาดยา รบโอน อน ๆ ยงไมไดขนทะเบยน

3. ผลการเอกซเรย ปกต ผดปกต มแผลโพลง ผดปกต ไมมแผลโพลง ไมไดตรวจ

4. ผลการตรวจเสมหะ Positive (ระบ...................) Negative

5. ระบบยา สตรยาสาหรบผปวยใหม สตรยารกษาซาดวยยาวณโรคแนวท 1 สตรยาวณโรคดอยาหลายขนาน อน ๆ (ระบ....................) ยงไมไดรกษา

4. เรมรกษาเมอ ........................................................................................................................................................................................ 5. ไดรบยาไปแลวตงแตเรมรกษาถงวนท................/................../.................เปนจานวนยาทไดรบไปแลว................เดอน..................วน

หมายเหต ..................................................................................................................................................................................................

ลงชอ .................................................................... (...................................................................) วนท ......... เดอน ......................... พ.ศ.................

✄- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - แบบฟอรมการตอบรบผปวยวณโรค

โรงพยาบาล / สถานทรกษา ทรบรกษาตอ .............................................................................................................................................. ชอผปวย ........................................................................................... อาย .........................ป เพศ ........................................ วนทสงตอ ........................................................................................ วนทรบรกษา ...............................................................................

หมายเหต ..................................................................................................................................................................................................

ลงชอ .................................................................... (...................................................................) วนท ......... เดอน ......................... พ.ศ.................

( โปรดฉกตามรอยปรและสงสวนลางกลบจดทสงคนไข

District TB No. ………………………………..

แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค

District TB No. ………………………………..

94



95



97




99



100



คณะผเรยบเรยงและจดท�าหลกสตรการอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรคโรงพยาบาลแบบเรยนร

รายนามคณะทปรกษา

นายแพทยโสภณ เมฆธน อธบดกรมควบคมโรค

นายแพทยสมศกด อรรฆศลป รองอธบดกรมควบคมโรค

นายแพทยเฉวตสรร นามวาท ผอ�านวยการส�านกวณโรค

นายแพทยนดดา ศรยาภย ทปรกษาส�านกวณโรค

นายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ ทปรกษาส�านกวณโรค

แพทยหญงดารณ วรยกจจา ทปรกษาโครงการกองทนโลกดานวณโรค

บรรณาธการ

แพทยหญงศรประพา เนตรนยม นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

ดร.แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

คณะผเรยบเรยงและจดท�า

นายสมศกด เหรยญทอง นกวทยาศาสตรการแพทยช�านาญการพเศษ

นางสภาษร สรยะวงศไพศาล นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ

นายบญเชด กลดพวง นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ

นายสขสนต จตตมณ นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ

นางสนจตร พงษพานช พยาบาลวชาชพช�านาญการพเศษ

นางพรยา เหรยญไตรรตน เภสชกรช�านาญการพเศษ

แพทยหญงเกวล สนทรมน นายแพทยช�านาญการ

นางวรรณเพญ จตตววฒน นกวชาการสาธารณสขช�านาญการ

นางสาวอษณย องเจรญ เภสชกรปฏบตการ

นายอรรถกร จนทรมาทอง นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ

นางสาวลดดาวลย ปญญา พยาบาลวชาชพปฏบตการ

นางปทมา มนคงด ศนยรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข

ดร.จนทมา จารณศร นกวชาการสาธารณสขช�านาญการพเศษ

นางสาวสายใจ สมทธการ นกเทคนคการแพทยช�านาญการ

นางสาวชวลพชร โลศร นกจดการงานทวไป

ขอขอบคณ เจาหนาทของส�านกงานปองกนควบคมโรคทง 12 เขตของกรมควบคมโรค หนวยงาน

สาธารณสขทกทานทงในและนอกกระทรวงสาธารณสขรวมถงทกทานทใหขอเสนอแนะและรวมกนท�าหลกสตร

การอบรมแนวทางการด�าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตส�าหรบเจาหนาทคลนกวณโรคและผประสานงานวณโรค

โรงพยาบาล

iii - e-lib.ddc.moph.go.the-lib.ddc.moph.go.th/pdf/eb330/eb330.pdf · ส่วนที่ 3...

Documents