Kingdom Of Saudi Arabia

Ministry Of Health

General Directorate of Training and Scholarship

المملكة العربیة السعودیة

وزارة الصحـــــــــــــــة

اإلدارة العامة للتدریب واإلبتعاث

داخلي إیفاداستمارة طلب

رقم الملف السجل المدني

معلومات عن الموظف :١

المیالد : مكان ١/٣ تاریخ المیالد : ١/٢ :الرباعي االسم ١/١

العنوان الدائم بالمملكة: ١/٥ الحالة االجتماعیة: ١/٤

( عدد األبناء متزوج 5 أعزب 5(

آخر مؤھل حصل علیھ: ١/٨ البرید اإللیكتروني: ١/٧ الھاتف ١/٦

الجوال: المنزل: العمل:

التقدیر في الشھادة: ١/١٣ تاریخ التخرج: ١/١٢ جھة التخرج: ١/١١ الكلیة: ١/١٠ التخصص: ١/٩

طبیعة العمل الحالي: ١/١٧ مسمى الوظیفة: ١/١٦ :المنطقة ١/١٥ جھة العمل: ١/١٤

السنتین األخیرتین: لتقییم األداء الوظیفي خال ١/٢٠ بدایة الخدمة في الدولة: ١/١٩ المرتبة أو المستوى: ١/١٨

األولى ( (

الثانیة ( (

ال É 5اإلجابة بنعم الرجاء ذكر *..) (وفي حالة نعم 5 ھل أنت مسجل حالیاً في أي برنامج دراسي ؟ ١/٢٢ :ق* تاریخ االلتحا * الجھة المنفذة والمكان: * اسم البرنامج:

ال É 5(وفي حالة اإلجابة بنعم الرجاء ذكر *..) نعم 5 ھل سبق لك االنسحاب من أي برنامج؟ ١/٢٣

* تاریخ االنسحاب: :ق* تاریخ االلتحا * الجھة المنفذة والمكان: * اسم البرنامج:

)٢ )١ المبررات :

: معلومات عن اإلیفاد الحالي٢

للحصول وفدالدرجة الم ٢/١ :علیھا

: التخصص ٢/٢

: مكانھا ٢/٤ الجھة التعلیمیة : ٢/٣

تاریخ البدء الفعلي ٢/٦ : یفادمدة اإل ٢/٥ للدراسة:

: تعھد خطي:٣ : الموظف في : أتعھد أنا : وفد إلىمال : قةبمنط

: لمدة : للدراسة، وفي حالة رغبتي االنتقال إلى جھة أخرى غیر وزارة الصحة اإلیفادبااللتزام بالعمل في أي قطاع من قطاعات وزارة الصحة في أي موقع تراه الوزارة لمدة تعادل مدة

) في ٣٨٣٤/ب/٧( ، وذلك حسب ما نصت علیھ الئحة اإلیفاد للدراسة بالداخل الصادرة باألمر السامي البرقياإلیفادالتي تحملتھا الوزارة أثناء مدة التكالیفأتعھد بدفع جمیع ھـ).٢٤/٠٣/١٤٢١(

: التوقیع

مصادقة جھة العمل طالب اإلیفاد

: االسم : االسم الختم : الوظیفة : التوقیع : التوقیع : التاریخ

٠٠٩٦٦ -٠١ -٢٩١٩٧٣٢/٢٩١٩٨١١) ھاتف وفاكس : ٤مبنى رقم ( –المعھد الصحي للبنین (سابقاً) – ١١١٧٦ر.ب. -ریق الملك عبد العزیز ط ٢٢٩

KSA, 229 Al Malik Abdul Aziz Road, Building (4), P.O.11176. Tel & Fax :(00966)-1-2919811 / -1-2919732 http://www.moh.gov.sa/training

نأمل استیفاء المسوغات اآلتیة : فضال لطلب الدراسة بالداخل .ھة العملموافقة ج .١ .استیفاء نموذج اإلیفاد المرفق .٢ بیان خدمة حدیث ومصدق. .٣ ضوئیة مصدقة من المؤھالت العلمیة.صور .٤ نموذج القبول من الجھة المنفذة. .٥ ائلة.صورة من بطاقة األحوال المدنیة أو دفتر الع .٦

تعلیمات ھامة :١. � �ع تح �النموذج م �ودة ب �ول الموج �ایلزم تعبئة جمیع الحق �ة المعلوم ت والتص�دیق رى دق

علیھا. ع جمیع المسوغات المطلوبة مكتملة.یلزم التأكد من رف .٢�دة .٣ �ة یلزم رفع طلب اإلیفاد قبل بدایة البرنامج الدراسي المطلوب بم �ن أربع �ل ع ال تق

�ة أشھر على األقل �ة المدنی �وظفي الخدم �اث لم �دریب واإلبتع �ة الت �تراط لجن �را الش نظً (بما ال یقل عن وصول الطلب قبل بدایة البرنامج الدراسي .)ستین یوما

�ة .٤ �ل وزارة الخدم �ن قب �ددة م �اد المح �دة اإلیف �ة م �ل نھای �اد قب �د اإلیف یلزم رفع طلب تمدی مع استیفاء المسوغات الالزمة لذلك. (ستة أشھر)المدنیة قبل