il cuore - elettrocardiogramma- le emergenze aritmiche

Lezione

Scienze infermieristiche

ElettrocardiografiaElettrocardiografia

Sistema di Sistema di conduzione conduzione dell’impulso dell’impulso elettrico del elettrico del cuorecuore

L’onda progressiva di L’onda progressiva di stimolazione (depolarizzazione) stimolazione (depolarizzazione)

percorre il cuore da un’estremità percorre il cuore da un’estremità all’altra provocando all’altra provocando

successivamente la contrazione successivamente la contrazione di tutto il miocardiodi tutto il miocardio

Quando un’onda di Quando un’onda di stimolazione stimolazione

(depolarizzazione) si (depolarizzazione) si diffonde in direzione diffonde in direzione

di un elettrodo di un elettrodo positivo cutaneo, positivo cutaneo,

sull’ECG si sull’ECG si determina una determina una

deflessione positiva; deflessione positiva; quando la stessa onda quando la stessa onda

si allontana si allontana dell’elettrodo positivo dell’elettrodo positivo cutaneo si determina cutaneo si determina

una deflessione una deflessione negativanegativa

Propagazione dello Propagazione dello Stimolo e Segnale Stimolo e Segnale

ECGECG Formazione dello stimolo nel Nodo Formazione dello stimolo nel Nodo

del Seno, nessun segnaledel Seno, nessun segnale Propagazione dello stimolo negli AtriPropagazione dello stimolo negli Atri

Depolarizzazione ripolarizzazione Depolarizzazione ripolarizzazione completa degli Atri, nessun segnalecompleta degli Atri, nessun segnale

Propagazione dello stimolo nel setto Propagazione dello stimolo nel setto intraventricolareintraventricolare

Propagazione agli apici dei ventricoliPropagazione agli apici dei ventricoli

Depolarizzazione completa dei Depolarizzazione completa dei ventricoli, nessun segnaleventricoli, nessun segnale

Ripolarizzazione VentricolareRipolarizzazione Ventricolare

PP

QQ

RR

SS

TT

11

22

2222

44

55

55

Onda POnda P

Tratto P-QTratto P-Q

Salita della RSalita della R

Discesa della RDiscesa della R

Tratto S-TTratto S-T

Onda TOnda T

Nodo del Nodo del SenoSeno

AtriAtri

Setto Setto InterventricolareInterventricolare

VentricoliVentricoli

Depolarizzazione e Depolarizzazione e ripolarizzazione Atrialeripolarizzazione Atriale

PP

Depolarizzazione Depolarizzazione VentricolareVentricolare

PP

QQ

RR

RR

Ripolarizzazione Ripolarizzazione VentricolareVentricolare

PP

QQ

RR

SS

TT

Periodo RefrattarioPeriodo Refrattario corrisponde alla prima fase corrisponde alla prima fase

della ripolarizzazione della ripolarizzazione ventricolare (le fibre muscolari ventricolare (le fibre muscolari ritornano al loro stato iniziale di ritornano al loro stato iniziale di riposo)riposo)

in questo periodo le fibre in questo periodo le fibre muscolari sono refrattarie agli muscolari sono refrattarie agli impulsi (temporaneamente impulsi (temporaneamente incapaci di rispondere ad un incapaci di rispondere ad un successivo impulso elettrico)successivo impulso elettrico)

la parte finale della fase di la parte finale della fase di ripolarizzazione è detta anche ripolarizzazione è detta anche ““periodo vulnerabileperiodo vulnerabile” poichè un ” poichè un impulso che cade in quel impulso che cade in quel periodo potrebbe innescare una periodo potrebbe innescare una Fibrillazione VentricolareFibrillazione Ventricolare

Periodo Refrattario AssolutoPeriodo Refrattario Assoluto

Periodo Refrattario RelativoPeriodo Refrattario Relativo

CicloCiclo cardiacocardiaco

Elettrocardiogramma (1)Elettrocardiogramma (1)

DefinizioneDefinizione

Rappresentazione grafica dell’attività elettrica delle cellule cardiache

(depolarizzazione e ripolarizzazione)in rapporto al tempo.


Un elettrocardiografo è un galvanometro che registra variazioni di voltaggio

Il primo elettrocardiografo è stato ideato da Wilhelm Einthoven nel 1906 (vincitore di premio

Nobel)


Secondo Einthoven la corrente di attivazione del cuore può essere rappresentato da un vettore con una sua lunghezza (determinata dall’ampiezza del voltaggio), una sua direzione (determinata da una

linea di riferimento) ed una direzione.

Intervalli di Tempo Intervalli di Tempo della Conduzione dello Stimolodella Conduzione dello Stimolo

Intervallo P-Q:Intervallo P-Q: < 200 ms< 200 ms

Complesso QRS: Complesso QRS: < 120 ms< 120 ms

Periodo QTPeriodo QT dipendente dalla dipendente dalla frequenzafrequenza

Intervallo R-R: Intervallo R-R: dipendente dalla dipendente dalla frequenzafrequenza

Intervallo P-Q:Intervallo P-Q: < 200 ms< 200 ms

Complesso QRS: Complesso QRS: < 120 ms< 120 ms

Periodo QTPeriodo QT dipendente dalla dipendente dalla frequenzafrequenza


QRSPQ

QT

AV2

213

A

V

VV1 Valori NormaliValori Normali

Intervallo P-Q:Intervallo P-Q: > 200 ms> 200 ms

Complesso QRS: Complesso QRS: > 120 ms> 120 ms

Periodo QTPeriodo QT allungatoallungato


Intervallo P-Q:Intervallo P-Q: > 200 ms> 200 ms

Complesso QRS: Complesso QRS: > 120 ms> 120 ms

Periodo QTPeriodo QT allungatoallungato


Valori PatologiciValori Patologici

V1=Depolarizzazione VentricolareV2=Ripolarizzazione Ventricolare

ECG Normale (1)

-Rappresentato su carta con linee spaziate di 1 mm

-La variazione di 1 mv produce lo spostamento della penna di 10mm

-Ogni spazio verticale rappresenta una modificazione di 0,1 mv ogni spazio orizzontale un intervallo di tempo di 0,04 secondi

ECG Normale (2)

- Onda P è l’onda di depolarizzazione e ripolarizzazione degli atrii. Quest’onda deve essere osservata in II derivazione:

> alta 2, 5 mm (0,25 mv)

> della durata 0,11 secondi

- Intervallo P-R è la misura del tempo intercorrente tra l’inizio della depolarizzazione atriale e ventricolare. Non deve essere > 0,2 secondi

ECG Normale (3)- Onda Q è l’onda di depolarizzazione settale. Ed è la prima deflessione del complesso QRS rivolta verso il basso

-Onda R è l’onda di depolarizzazione dell’apice del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione positiva del complesso QRS rivolta verso il basso (non > 27 mm)

-Onda S è l’onda di depolarizzazione della regione basale e posteriore del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione negativa del complesso QRS dopo l’onda R

L’intervallo QRS non deve essere > 0,1 s.

Quindi……..Quindi……..

Una deflessione Una deflessione verso l’alto viene verso l’alto viene definita “positiva”.definita “positiva”.

Una deflessione Una deflessione verso il basso verso il basso viene definita viene definita come “negativa” come “negativa” sull’ECGsull’ECG

ECGECG

Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono posizionati sul:posizionati sul:

BRACCIO DX COLORE BRACCIO DX COLORE ROSSOROSSO

BRACCIO SX COLORE BRACCIO SX COLORE GIALLOGIALLO

GAMBA SX COLORE GAMBA SX COLORE VERDEVERDEun elettrodo viene posizionato anche sulla gamba dx allo scopo

di stabilizzare il tracciato.

GAMBA DX COLORE NERO

Registrano le forze elettriche provenienti dal cuore , come se fossero osservate dalla giunzione degli arti

Triangolo di Einthoven (Triangolo di Einthoven (da da Willem Einthoven che teorizzò la prima Willem Einthoven che teorizzò la prima

macchina per ECG nel 1901)macchina per ECG nel 1901)

Derivazioni toracicheDerivazioni toraciche

Per ottenere le Per ottenere le 6 derivazioni 6 derivazioni toraciche un toraciche un

elettrodo elettrodo positivo viene positivo viene

posto in 6 posto in 6 diversi punti diversi punti della parete della parete

toracicatoracica

V1 = Quarto spazio intercostale, linea V1 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra parasternale destra

V2 = Quarto spazio intercostale, linea V2 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistraparasternale sinistra

V3 = Quinto spazio intercostale, tra V2 e V3 = Quinto spazio intercostale, tra V2 e V4V4

V4 = Quinto spazio intercostale, linea V4 = Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistraemiclaveare sinistra V5 = Quinto spazio intercostale, linea V5 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare anterioreascellare anteriore

V6 = Quinto spazio intercostale, linea V6 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare mediaascellare media

Derivazioni precordialiDerivazioni precordialiLe derivazioni V1 e V2 sono Le derivazioni V1 e V2 sono

posizionati all’altezza della posizionati all’altezza della parte destra del cuore, mentre parte destra del cuore, mentre la V5 e la V6 sono poste nella la V5 e la V6 sono poste nella parte sinistra; le derivazioni V3 parte sinistra; le derivazioni V3 e V4 sono situate in e V4 sono situate in corrispondenza del setto corrispondenza del setto interventricolareinterventricolare

Le derivazioni toraciche vengono Le derivazioni toraciche vengono proiettate attraverso il nodo AV verso proiettate attraverso il nodo AV verso

il dorso del paziente, che quindi il dorso del paziente, che quindi costituisce il terminale negativo di costituisce il terminale negativo di

ogni derivazione toracicaogni derivazione toracica

Come leggere un tracciato Come leggere un tracciato E.C.GE.C.G

1. E’ presente attività elettrica?1. E’ presente attività elettrica?2. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 2. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 3. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)?3. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)?4. Il QRS è di durata normale o allargato?4. Il QRS è di durata normale o allargato?5. L’attività atriale è presente?5. L’attività atriale è presente?6. Qual è la correlazione fra l’attività atriale 6. Qual è la correlazione fra l’attività atriale

eel’attività ventricolare?l’attività ventricolare?

2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o 2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o irregolare?irregolare?

Confrontare gli intervalli R-RConfrontare gli intervalli R-R (RR costante = ritmo (RR costante = ritmo regolare, RR varia continuamente = ritmo irregolare)regolare, RR varia continuamente = ritmo irregolare)

Irregolarmente irregolare (= FA)Irregolarmente irregolare (= FA) Incerto a frequenza elevataIncerto a frequenza elevata

3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?

Normale Normale 60-100 min60-100 min BradicardiaBradicardia < 60 min< 60 min TachicardiaTachicardia > 100 min> 100 min

La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm)

La carta millimetrata è suddivisa in:• quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec• quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi = 1 sec

Nella lettura di un ECG vanno Nella lettura di un ECG vanno presi in considerazione presi in considerazione 5 5 elementi fondamentalielementi fondamentali

1. Frequenza1. Frequenza

2. Ritmo2. Ritmo

3.3. Asse Asse

4.4. Lesione Lesione

5. Infarto5. Infarto

Osservando un ECG per prima cosa Osservando un ECG per prima cosa va presa in esame la frequenzava presa in esame la frequenza

La frequenza viene La frequenza viene rappresentata come rappresentata come

numero di numero di

cicli cardiaci al minutocicli cardiaci al minuto

In condizioni normali è il nodo SA In condizioni normali è il nodo SA che agisce da pacemaker e che agisce da pacemaker e

stabilisce la frequenza del battito stabilisce la frequenza del battito cardiacocardiaco

Ritmo sinusaleRitmo sinusale

La depolarizzazione che si diffonde in onde La depolarizzazione che si diffonde in onde concentriche dal nodo SA provoca la concentriche dal nodo SA provoca la

comparsa di un’onda comparsa di un’onda PP sull’ECG sull’ECG

Altre zone del cuore hanno Altre zone del cuore hanno capacità di prendere il comando capacità di prendere il comando

del ritmo cardiaco se viene a del ritmo cardiaco se viene a mancare il pacemaker fisiologicomancare il pacemaker fisiologico

Determinazione della Determinazione della frequenzafrequenza

RicordaRicorda

ELETTRODI ELETTRODI

DERIVAZIONI DERIVAZIONI PERIFERICHE PERIFERICHE

DERIVAZIONI TORACICHEDERIVAZIONI TORACICHE

ARITMIE ARITMIE CARDIACHE CARDIACHE GENERALITA’GENERALITA’

Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità, Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità, la frequenza sono alterati vengono definite la frequenza sono alterati vengono definite aritmiearitmie. .

Le aritmie sono Le aritmie sono alterazioni del ritmo normale del alterazioni del ritmo normale del cuore che si evidenziano, abitualmente, attraverso cuore che si evidenziano, abitualmente, attraverso un'alterazione del battito del polso.un'alterazione del battito del polso.

Si parlerà di Si parlerà di - - tachicardietachicardie (battiti cardiaci accelerati) o (battiti cardiaci accelerati) o tachiaritmietachiaritmie (oltre ad essere accelerati i battiti (oltre ad essere accelerati i battiti sono anche irregolari nel tempo) e sono anche irregolari nel tempo) e - bradicardie - bradicardie (battiti cardiaci rallentati) o(battiti cardiaci rallentati) o bradiaritmie bradiaritmie ( (oltre ad essere rallentati i battiti ( (oltre ad essere rallentati i battiti sono anche irregolari nel temposono anche irregolari nel tempo) )

COME SI VERIFICANOCOME SI VERIFICANO

Diverse le cause che possono alterare la “centralina del cuore“Diverse le cause che possono alterare la “centralina del cuore“::

farmacifarmaciinfiammazione infiammazione ischemiaischemiaprocessi degenerativiprocessi degenerativi

Classificazione delle Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo Anomalie dell’Automatismo

e della Conduzionee della Conduzione Blocco Seno-AtrialeBlocco Seno-Atriale

BradicardiaBradicardia

TachicardiaTachicardia

Blocco Atrio VentricolareBlocco Atrio Ventricolare

Blocco di Conduzione Blocco di Conduzione IntraventricolareIntraventricolare

ExtrasistoleExtrasistole

FlutterFlutter

FibrillazioneFibrillazione

ANOMALIE DEL NODO DEL ANOMALIE DEL NODO DEL SENOSENO

BRADICARDIA SINUSALEBRADICARDIA SINUSALE

Un ritmo che si origina dal Un ritmo che si origina dal nodo del seno ad un ritmo nodo del seno ad un ritmo inferiore ai 60 battiti minuto inferiore ai 60 battiti minuto viene definito bradicardia viene definito bradicardia sinusale.sinusale.

Tutti i complessi sono normali, Tutti i complessi sono normali, disposti a distanza regolare.disposti a distanza regolare.

L’allenamento fisico, per L’allenamento fisico, per esempio, aumenta il volume esempio, aumenta il volume sistolico e riduce in genere la sistolico e riduce in genere la frequenza cardiaca a riposo.frequenza cardiaca a riposo.

TACHICARDIA SINUSALETACHICARDIA SINUSALE

Tutti i complessi sono normali, a Tutti i complessi sono normali, a distanza regolare ; la frequenza distanza regolare ; la frequenza

è > di 100/minuto.è > di 100/minuto.

ARITMIA SINUSALEARITMIA SINUSALE

Nonostante il fatto che gli intervalli PP Nonostante il fatto che gli intervalli PP varino, tutte le onde P e gli intervalli PR varino, tutte le onde P e gli intervalli PR sono identici in ogni singola derivazione.sono identici in ogni singola derivazione.

Questo ci determina l’irregolarità Questo ci determina l’irregolarità sinusale dal pacemaker atriale migrantesinusale dal pacemaker atriale migrante

ARITMIE ARITMIE SOPRAVENTRICOLARISOPRAVENTRICOLARI

FLUTTER ATRIALEFLUTTER ATRIALE- focolaio ectopico atriale.- focolaio ectopico atriale.

-onde P si seguono in rapida -onde P si seguono in rapida successione, ognuna identica successione, ognuna identica all’altra. - ogni ondaP è all’altra. - ogni ondaP è identica alle altre. identica alle altre.

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE- focolai ectopici con ritmo - focolai ectopici con ritmo atriale disordinato e atriale disordinato e irregolare,irregolare,

- frequenza atriale è - frequenza atriale è compresa tra 350 e 450 compresa tra 350 e 450 battiti al minuto.battiti al minuto.

ARITMIE ARITMIE VENTRICOLARIVENTRICOLARI

TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)- presenza di pacemaker ectopico - presenza di pacemaker ectopico ventricolare. (150/200/min)ventricolare. (150/200/min)- presenta complessi ventricolari - presenta complessi ventricolari denominatidenominatiPVC (Premature Ventricular Contraction).PVC (Premature Ventricular Contraction).- Gli atri si depolarizzano normalmente ma - Gli atri si depolarizzano normalmente ma le le onde P sono rilevabili solo occasionalmente.onde P sono rilevabili solo occasionalmente.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)- non più riconoscibile un QRS ,- non più riconoscibile un QRS ,- ritmo veloce di onde di morfologia - ritmo veloce di onde di morfologia variavaria - vertigini, sincope o collasso. - vertigini, sincope o collasso.

NO QRS = MORTE in pochi minuti.NO QRS = MORTE in pochi minuti.

MASSAGGIO CARDIACO E CARDIOVERSIONE ELETTRICA IMMEDIATA !!!!

Defibrillazione

DC-Shock

Sinus RhythmVentricular Fibrillation

Classificazione delle Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo Anomalie dell’Automatismo

e della Conduzionee della Conduzione Blocco Seno-AtrialeBlocco Seno-Atriale

BradicardiaBradicardia

TachicardiaTachicardia

Blocco Atrio VentricolareBlocco Atrio Ventricolare

Blocco di Conduzione Blocco di Conduzione IntraventricolareIntraventricolare

ExtrasistoleExtrasistole

FlutterFlutter

FibrillazioneFibrillazione

Difetti nel Sistema di Difetti nel Sistema di ConduzioneConduzione

possono verificarsi a possono verificarsi a qualunque livello della qualunque livello della rete di conduzionerete di conduzione

possono essere provocati possono essere provocati da difetti anatomici e/o da difetti anatomici e/o funzionali, congeniti o funzionali, congeniti o derivanti da patologie derivanti da patologie (IMA, trauma, (IMA, trauma, insufficienza renale acuta, insufficienza renale acuta,

effetti di farmaci ...effetti di farmaci ...)) evidenziabili sul evidenziabili sul

tracciato ECGtracciato ECG

TURBE DELLA TURBE DELLA CONDUZIONECONDUZIONE

BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)(BAV)

è il rallentamento è il rallentamento dell’impulso dagli atrii al dell’impulso dagli atrii al nodo AV .nodo AV .

BAV 1° GRADOBAV 1° GRADO

Il rallentamento del blocco AV di Il rallentamento del blocco AV di primo grado primo grado

sul tracciato ECG prolunga sul tracciato ECG prolunga l’Intervallo P-R l’Intervallo P-R

sull’ECG di oltre un quadrato sull’ECG di oltre un quadrato grande (0,2 sec).grande (0,2 sec).

L’entità del prolungamento è la L’entità del prolungamento è la stessa in ogni stessa in ogni

ciclo cardiaco.ciclo cardiaco.

BAV 2° GRADOBAV 2° GRADOFENOMENO DI WENCHEBACH FENOMENO DI WENCHEBACH

E’ un BAV di secondo grado in cui E’ un BAV di secondo grado in cui l’intervallo l’intervallo P-R si allunga P-R si allunga progressivamente progressivamente fino al momento in fino al momento in cui il nodo AV non viene più cui il nodo AV non viene più stimolato con assenza di complessi stimolato con assenza di complessi QRSQRS

NON WENCHEBACH (Mobitz II)NON WENCHEBACH (Mobitz II)

Senza che si verifichi l’allungamento Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un dell’intervallo P-R, manca un

complesso QRS. complesso QRS.

Blocco A-V di 2° grado tipo Blocco A-V di 2° grado tipo Mobitz 2Mobitz 2

Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un

complesso QRS.

BAV 3° GRADOBAV 3° GRADONessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli Nessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli sono costretti ad assumere una propria frequenza indipendente.sono costretti ad assumere una propria frequenza indipendente.

La frequenza atriale e ventricolare è diversa tra loroLa frequenza atriale e ventricolare è diversa tra loro. .

Si ha un QRS apparentemente normale che viene definito “Si ha un QRS apparentemente normale che viene definito “idionodaleidionodale” ” (pacemaker giunzionale);(pacemaker giunzionale);

Se i complessi hanno un aspetto simile a PVC il ritmo viene definito Se i complessi hanno un aspetto simile a PVC il ritmo viene definito ““idioventricolareidioventricolare” (pacemaker ventricolare)” (pacemaker ventricolare)

Blocco A-V di 3° gradoBlocco A-V di 3° grado

Attività atriale

Attività ventricolare

BLOCCO DI BRANCABLOCCO DI BRANCAIl blocco di branca è causato Il blocco di branca è causato da un blocco nella branca da un blocco nella branca destra o sinistra . Così accade destra o sinistra . Così accade che nel blocco di branca uno che nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto leggermente in ritardo rispetto all’altro provocando due QRS all’altro provocando due QRS riuniti. (R-R1)riuniti. (R-R1)

TURBE DELLA FREQUENZA TURBE DELLA FREQUENZA

DEL RITMODEL RITMO EXTRASISTOLIA:EXTRASISTOLIA:

Nella extrasistolia si Nella extrasistolia si osservano alcuni battiti osservano alcuni battiti fuori tempo su un fuori tempo su un ritmo cardiaco normale: ritmo cardiaco normale: a seconda del punto in a seconda del punto in cui si originano, le cui si originano, le extrasistoli vengono extrasistoli vengono distinte in distinte in atriali e atriali e ventricolariventricolari. .

Nella lettura di un ECG Nella lettura di un ECG importanza dell’elemento importanza dell’elemento

MORFOLOGIA (qRsT)MORFOLOGIA (qRsT)

1. Frequenza1. Frequenza

2. Ritmo2. Ritmo

3.3. Asse Asse

4.4. LesioneLesione

5. Infarto5. Infarto

LESIONE MIOCARDICALESIONE MIOCARDICA

Vasospasmo con intensa ischemia miocardica Vasospasmo con intensa ischemia miocardica

Lesione Miocardica Acuta

Le emergenze Le emergenze aritmichearitmiche

il cuore - elettrocardiogramma- le emergenze aritmiche

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