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Il paziente con..alterazioni della diuresi
Dott. Giulio Malmusi - Nefrologo
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Il paziente con alterazioni della diuresi
Dottore, io non urino più anuria ?
Dottoressa, io urino poco oliguria ?
Dottoressa, io urino molto poliuria ?
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Come posso inquadrare il mio paziente?
Disidratato Normoidrat. Iperidratato
NON urina
Urina «poco»
Urina «normale»
Urina «molto»
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Come valutare lo stato di idratazione (1)
Valutare lo stato della mucosa orale (se è asciutta, o
umida come di norma).
Valutare lo stato di idratazione del sottocute: la plica cutanea
rimane sollevata? o vi è invece formazione di fovea alla
pressione digitale nelle parti declivi (caviglie, sacro)?
Ricercare se vi sono rantoli fini alle basi polmonari, come segno di sovraccarico del circolo polmonare.
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Come valutare lo stato di idratazione (2)
Determinare il peso del paziente, e confrontarlo con il
peso abituale: se c’è stata una variazione rapida, il
paziente che si trova sottopeso è disidratato, il paziente
sovrappeso è in ritenzione di liquidi.
Misurare la pressione arteriosa, e confrontarla coi valori
abituali; misurare anche la sua variazione nel passaggio
dal clino all'ortostatismo: l'ipotensione ortostatica è un
indice di disidratazione.
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Serve fare un bilancio dei liquidi ?
• SI, se ci aiuta a capire come nasce il problema di
disidratazione o di iperidratazione
• NO, se ci dimentichiamo di valutare apporti e perdite
occulte (liquido degli alimenti «solidi» e perspiratio)
• NO, se rischiamo di perpetuare con un bilancio
forzatamente pari lo stato anomalo, di disidratazione
o di idratazione
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Altri dati da valutare
• La diuresi: bisogna trasformare
– il dato “qualitativo” (molto, poco)
– in un dato “quantitativo” (un numero)
•Il senso della sete (ma è adeguato?)
–può essere eccessivo in diabetici e cardiopatici
–può essere ridotto negli anziani e dementi
•I farmaci abituali (vasodilatatori, diuretici)
•I farmaci estemporanei (es.: FANS)
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Possono aiutarci gli ESAMI di laboratorio ?
• nell'esame delle urine si devono valutare peso specifico
e proteinuria
• urea e uricemia elevate rispetto alla creatinina sono
segno indiretto di contrazione del volume circolante;
• l'inversione del rapporto Na / K nelle urine è indice di
iperaldosteronismo secondario;
• sodio e potassio ematici sono importanti per la successiva
correzione degli squilibri.
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In che casella sta il mio paziente?Disidratato Normoidrat. Iperidratato
Urina «poco»disidratazione per febbre e sudorazioni ripetute
oliguria fisiologica: persona sana che beve poco
il cardiopatico che si scompensa dopo aver preso FANS
Urina «normale» Prende diuretico che non gli serve ?
cirrotico, nefrosico, diabetico con insufficienza renale
Urina «molto»Danno tubulare con perdita del potere di concentrazione
poiiuria fisiologica: persona sana che beve molto
sta eliminando l’edema !
Dottore, mi guardi, «sono tutta gonfia»
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IL PAZIENTE CHE URINA POCODifferenziare il normale dal patologico:
• l'oliguria "fisiologica": il paz. con FG normale e normale
capacità di concentrare le urine, che beve poco
• l'oliguria da disidratazione, ad es. per febbre e
sudorazioni ripetute
• l'oliguria da addome acuto, con sequestro di liquidi
• l'oliguria con progressiva ritenzione di liquidi: la
sindrome premestruale; il cardiopatico che si
scompensa, il nefrosico; dopo assunzione di FANS,...
• l'oliguria della cirrosi epatica e dell'ultima fase della
insufficienza renale.
Altro sintomo di presentazione: "mi sento gonfia”..
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Interroghiamo il paziente:
• ha sete? ha bevuto? beve solo a pasto, o anche fuori dai
pasti?
• ha fatto sport? ha sudato? molto?
• ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto vomito?
• com'è l'urina? chiara, giallo carico, marrone?
• e' in fase premestruale? le è successo anche nei mesi
precedenti?
• ha preso antiinfiammatori? ha preso diuretici?
• complessivamente, sta bene o no? Ha altri sintomi?
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Ricerchiamo altri sintomi e segni:
• facciamo misurare l'urina di 24 ore
• misuriamo il peso attuale e confrontiamolo col peso
abituale
• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel
sottocute)
• cerchiamo segni di iperidratazione (nelle caviglie, ai
fianchi, in viso; auscultando le basi polmonari)
• misuriamo la pressione arteriosa, in clino e in
ortostatismo
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Quale trattamento?
•Nell’oliguria fisiologica: non somministrare diuretici
•Nella disidratazione: idratare
•Nella sindrome premestruale: antialdosteronici
•Nella ritenzione idrosalina: diuretici.
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IL PAZIENTE CHE NON URINA
E’ sempre patologico: c’è urgenza?Bisogna differenziare:
•La ritenzione acuta di urina (da ipertrofia della prostata,
da farmaci)
•L'anuria da disidratazione
•L'anuria da addome acuto, con sequestro di liquidi
•L'anuria ostruttiva: dopo colica renale, o da ostruzione
neoplastica
•L'anuria da farmaci (FANS presi da chi è già sotto
associazione di ACEinibitori + diuretici)
•L'anuria dell'ultima fase dell'insufficienza renale.
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Interroghiamo il paziente:
•E’ un'anuria improvvisa o progressiva?
•Com'era l'ultima urina? chiara, giallo carico, marrone?
•Prima d'ora, ha avuto altre volte difficoltà nella minzione?
•Ha sete? ha bevuto? ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto
vomito?
•Ha dolore addominale? all'ipogastrio, al fianco, alla schiena?
•Ha avuto dolori nei giorni precedenti? Ha altri disturbi?
•Ha preso farmaci? i soliti? altri?
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Ricerchiamo altri sintomi e segni:
• valutiamo il peso attuale rispetto al peso abituale
• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel
sottocute)
• cerchiamo segni di iperidratazione (alle caviglie,
fianchi, viso; auscultando le basi polmonari)
• misuriamo la pressione arteriosa in clino e in
ortostatismo
• palpiamo l'addome: si apprezza globo vescicale,
masse renali o altre masse?
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Cosa facciamo?
Il paziente anurico, che non abbia evidenza di semplice ritenzione
di urina, deve essere ospedalizzato d'urgenza.
Se è evidente una causa ostruttiva, sarà indirizzato all'urologo;
negli altri casi, guiderà le indagini il nefrologo (ecografia, RMN..)
Poichè spesso il paziente, all'arrivo in ospedale, non ricorda o
non riferisce dati precisi, è molto importante che il medico
scriva con accuratezza i dati raccolti: modalità di insorgenza
dell'anuria, fatti patologici rilevanti, terapie abituali e nuove;
stato di idratazione, pressione arteriosa, ecc.
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IL PAZIENTE CHE URINA MOLTO
In genere, non è la grande quantità dell'urina emessa che
spinge il paziente a rivolgersi al medico, ma
la frequenza delle minzioni, che diventa fastidiosa;
tra i pazienti che si lamentano per questo, bisogna
differenziare:
> la pollachiuria con volume urinario normale,
problema di competenza urologica,
> dalle poliurie vere, di cui ora parliamo.
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- da eccessivo apporto di liquidi
(potomania, informazioni errate)
- da diuretici
- da diabete
- da insufficienza renale cronica
- da nefropatie interstiziali, compresa l'ostruzione
cronica
- la poliuria notturna nello scompenso di cuore.
Le cause piu’ frequenti di poliuria:
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Anche nella poliuria, bisogna differenziare fra
• il paziente ben idratato, in cui la poliuria è una
risposta corretta del rene per mantenere un
giusto bilancio idrosalino;
• il paziente che urina molto anche se è disidratato,
perchè ha una patologia, renale o internistica.
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Interroghiamo il paziente:
• Chiediamo quanto beve: acqua, altre bevande
• cosa mangia: zuppa di latte, minestra, verdura, frutta
• se è convinto che "bere molto fa bene"
• o se è costretto a bere molto perchè ha sempre sete
• se urina poco di giorno e molto di notte
• se prende diuretici, e a che ora li prende
• com'è l'urina? bianca, giallina, giallo carico
• complessivamente sta bene? ha altri sintomi?
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Andiamo avanti nelle ricerche..
Bisogna far misurare l'urina di 24 ore
controllare lo stato di idratazione, la pressione arteriosa… e
palpare l'addome: ha globo vescicale, masse renali o altre masse?
Bisogna fare eseguire esami “di base”: urine, urea, glucosio,
creatinina, uricemia; Na e K sangue e urine, calcemia, ricerca
componenti monoclonali.
Poi, una ecografia addominale (reni, vescica, prostata; con
determinazione del residuo urinario dopo minzione).
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a parte quello di una eventuale malattia di base?
Bisogna spiegare che è inutile bere molto;che conviene assumere i diuretici al mattino;
se serve una seconda dose, nel primo pomeriggio.
Chi inviare allo specialista?il prostatico, il nefropatico, il cardiopatico.
C’è un trattamento,