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Il tromboembolismo venoso
Gualtiero PalaretiDept. Angiology & Blood Coagulation
University Hospital S. Orsola-MalpighiBologna, Italy
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TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)
Comprendente:Trombosi venosa profonda (TVP)
Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondoEmbolia polmonare (EP)
Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari
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Vene profonde delle gambe
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Inquadramento della patologia trombotica venosa
• Trombosi venosa profonda degli arti- Arti Inferiori a) Prossimale
b) Distale- Arti Superiori
• Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali
• Trombosi venosa superficiale
• Varicoflebiti
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Arto aumentato di volume.Colorito eritematoso,talvolta cianotico.Cute “lucida”, calda.Segno della fovea.Dolore spontano o dopo stiramentoMuscolare.
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Tromboflebite superficiale
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VARICOFLEBITE
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Venous ThromboembolismVenous Thromboembolism
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Tromboembolia venosa: epidemiologia
• Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti- ma 1 solo con vera TVP
• Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica
(circa 16%)- spesso silenti (senza segni clinici)- prima manifestazione può essere fatale- diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità,
ecocolordoppler = operatore-dipendente)
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Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale
( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102)
• Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di Olmsted (Minnesota)
• 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati658 ambulatoriali
• Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso)96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali
• 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati
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TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856)
•Stasi venosa
•Ipercoagulabilità
• (Danno parietale)
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TVP E STASI VENOSA
Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio
• Età
• Obesità
• Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)
• Ingessature (fratture, distorsioni)
• Vene varicose – Insuff. venosa
• Traumi
• Sindrome della classe economica
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(from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)
Età eTVP
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TVP E IPERCOAGULABILITA’
• Età
• Chirurgia
• Trombofilia
• Cancro
• Pillola – Ter. Orm. Sost.
• Gravidanza - Puerperio
• Policitemia – Iperviscosità
• Malattie flogistiche
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La prevenzione
Profilassi antitromboembolica
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Tromboembolie venose (TEV) a insorgenza ospedaliera
• Chir. generale 25%
• Chir. ortopedica 50-70%
• Chir. per tumore 50%
• Chir. a rapida dimissione non trascurabile
• Paz. medici acuti 16%
• Stroke (arto colpito) 60%
• Politrauma >60%
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Livelli di rischio trombotico in chirurgia generae
• BASSO se chir. maggiore, < 40 a, no altri fattoriminore, < 60 a, no altri fattori
• MODERATO se chir.maggiore, 40-60 a, no altri fattorimaggiore, < 40 a, pillolaminore, > 60 a,minore, < 60 a, + altri fattori
• ALTO se chir.maggiore, > 60 amaggiore + altri fattori
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Inquadramento delle TVP = Cause
• Idiopatiche (senza causa apparente)
• Secondarie= associate a fattore non-rimuovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc)
• Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)
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TVP: Segni e Sintomi
• Dolore
• Edema
• Iperestesia
• Alterazione colorito cutaneo
• Reticolo venoso superficiale
• Dolore dorsiflessione piede
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Diagnosi di TVP
• Impossibile una diagnosi solo su base clinica
• I segni e i sintomi non sono specifici
• L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)
• Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP
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Condizioni che simulano la TVP
• lacerazione del m. gastrocnemio
• rottura di cisti di Baker
• ematoma del polpaccio
• linfedema con cellulite
• ischemia arteriosa acuta
• ostruzione estrinseca nella pelvi
• fratture patologiche
• flebiti superficiali, periflebiti
• artrite acuta
• patologia del ginocchio
• flogosi tendine d'Achille
• edema generalizzato
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Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP
• Non invasivi
• Di rapida esecuzione
• Applicabili ad un alto numero di casi
• Sicuri nell’escludere la TVP
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Strumenti diagnostici per sospetta TVP
Strategia diagnostica validata:
• Probabilità clinica pre-test
• Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS)
• Determinazione dei D-dimeri
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Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [- 2]
Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato)
Probabilità:Alta = 3 (75% TVP); Media = 1 o 2 (17%); Bassa = 0 (3%.)
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D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991
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Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP
Possibili cause di falsi negativi:
• Insufficiente sensibilità del metodo
• Erroneo valore di cut off
• Sintomi da > 7-10 gg
• Trattamento anticoagulante già avviato
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Il trattamento della TVP è basato su:
• Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c.
• Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni)
• Calze elastiche, camminare
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Terapia della TVP
• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5)
• OPPURE• EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni
• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi
• Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)
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Fanno parte della condotta terapeutica
• Calze elastiche (classe 2)
• Camminare
• Controllo eco-doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante
• Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)
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NON fanno parte della terapia
• Allettamento
• Antibiotici
• FANS
• Farmaci di non provata efficacia
• Allarmismo verso paziente e familiari
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Embolia polmonare
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• L’embolia polmonare (EP) è l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare da parte di materiale trombotico più spesso proveniente dalla circolazione venosa sistemica.
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Come si può presentare una tromboembolia venosa
1) TVP isolata2) TVP + Embolia polmonare sintomatica3) TVP + embolia polmonare asintomatica 4) Embolia polmonare (isolata)5) Embolia polmonare con TVP sintomatica6) Embolia polmonare con TVP aisntomatica
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STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA IN BASEAL RISCHIO DI MORTALITA’ PRECOCE
MARKERS DI RISCHIO (ESC 2008)
MORTALITA’ PRECOCE
(intraosp e 30 gg)
CLINICO
(IPOTENSIONE O SHOCK)
DISFUNZIONE VN DX
NECROSI MIOCAR-DICA
IMPLICAZIONI PER IL TRATTAMENTO
ALTA
> 15%
+ (+) (+) TROMBOLISI O EMBOLECTOMIA
NON ALTA INTERME-DIA
3-15%
_ + _
+
RICOVERO OSPEDALIERO
BASSA
< 1%
_ _ _ DIMISSIONE PRECOCE O TRATTAMENTO DOMICILIARE
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Terapia dell’E.P.
• E.P. massiva emodinamicatrombolisi
• E.P. sub-massiva con disfunzione Vent. Dxdiscussa; meglio eparina
• E.P. non-massivaeparina (non frazionata o EBPM)
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Fase acuta: Immediata anticoagulazione
QUANDO
• Appena fatta la diagnosi di TVP/EP
• Anche in attesa di diagnosi se alta probabilità clinica
• Dopo aver escluso controindicazioni assolute agli anticoagulanti
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Sintomi
•Dispnea 80%•Dolore toracico pleuritico 52%•Tosse 20%•Sincope 19%•Dolore retrosternale 12%•Emottisi 11%
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Segni clinici
•Tachipnea (≥ 20/min) 70%•Tachicardia (> 100/min) 26%•Segni di TVP 15%•Cianosi 11%•Febbre (> 38.5°C) 7%
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Diagnosi di embolia polmonare
• Probabilità clinica
• D-dimeri
• Imaging
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Score di Probabilità Diagnostica di EP (Wells)
(Wells et al., Thromb Haemost 2000;83:416-20)
Segni clinici di TVP + 3(edemi declivi e dolore alla palpazione delle vene profonde)
Diagnosi alternativa meno probabile di EP + 3Frequenza cardiaca > 100/min + 1,5Immobilizzazione o chirurgia < 4 settimane + 1,5Pregressa TVP o EP + 1,5Emottisi + 1Cancro + 1
Probabilità Clinica Score Prevalenza di EP
bassa < 2 punti 4%
intermedia 2-6 punti 21%
alta > 6 punti 67%
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D-dimeri
![Page 48: Il tromboembolismo venoso Gualtiero Palareti Dept. Angiology & Blood Coagulation University Hospital S. Orsola-Malpighi Bologna, Italy](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5542eb4d497959361e8bb94b/html5/thumbnails/48.jpg)
DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE
Angio TC polmonare
• iniezione mdc per e.v. periferica (100mL a 3-4 mL/s) e visualizzazione circolo arterioso polmonare (art. principali, lobari e segmentarie, subsegmentarie)
•sensibilità e specificità per EP: variabile in relazione alla evoluzione tecnologica caratteristiche tecniche
• utile per art. centrali
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DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE
Angio TC polmonare
•migliorata risoluzione spaziale, ridotto tempo di acquisizione (apnea 0.4-0.5 sec) e imaging multislice.
Con collimazione sottile ( fino a 1 mm): sensibilità 94-96% e specificità 94-100%
•Valutazione di art.polmonari subsegmentali: controversa
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Scintigrafia polmonare
• ventilation and perfusion phases of a V/Q lung are performed together and may include a chest x-ray defect to be indicative of embolism.
• The perfusion phase of the test involves the intravenous injection of radioactive technetium macro aggregated albumin (Tc99m-MAA). A gamma camera acquires the images for both phases of the study.with positron emission tomography (PET) rather than conventional gamma camera scintigraphy.
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Ventilation (Technegas).
Ventilation
normal matching ventilation and perfusion scans. Pulmonary embolism is excluded
Perfusion
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No mismatch is seen to suggest pulmonary embolic disease.CONCLUSION: Low suspicion
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Trombosi venose cerebrali
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(from Gosk et al., Neurology 2006)
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(from Gosk et al., Neurology 2006)
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TVC: CLINICATVC: CLINICA
SEGNI E SINTOMI
CEFALEA = 80%
PAPILLEDEMA = 50%
CRISI COMIZIALI = 40%
SEGNI NEUROLOGICI FOCALI = 30-80%
ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA = 43%
parziali/generalizzate anche all’esordio paresi di Todds
sintomo più frequente all’esordio progressiva nella > parte dei casi a volte acuta e severa (~ESA) diffusa/localizzata simulante un attacco di emicrania
alterazione visus paralisi VI° nc nausea/vomito
emiparesi
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International Study on Cerebral Vein Thrombosis
(1998-2001)
TVC: FREQUENZA FR (ISCVT)TVC: FREQUENZA FR (ISCVT)
CO = 46% (delle donne)
TROMBOFILIA = 27%
GRAVIDANZA/PUERPERIO = 17%
INFEZIONI = 17%
NEOPLASIE = 8%
VASCULITI = 8%
DISORDINI SNC = 5%
(fistole durali, MAV)
altre patologie sistemiche = 14%
48% FR multipli 38% FR singolo 14% assenza di FR
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• DIAGNOSI DIFFICILE:
- PRESENZA DI NUMEROSI SEGNI E SINTOMI
ASPECIFICI
• SOSPETTO CLINICO:
TVC: DIAGNOSITVC: DIAGNOSI
- DONNE GIOVANI- ASSUNZIONE DI CO- GRAVIDANZA/PUERPERIO
- ASSENZA DI FR VASCOLARI (diabete, ipertensione, dislipidemie..)
- CEFALEA INGRAVESCENTE- SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA- ASSENZA DI IMPORTANTI DEFICIT NEUROLOGICI- CRISI COMIZIALI ALL’ESORDIO
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TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI
• 1° esame effettuato 1° esame effettuato
• utile per diagnosi differenziale utile per diagnosi differenziale (ESA, neoplasie cerebrali, ascessi)(ESA, neoplasie cerebrali, ascessi)
NEGATIVA = 30%NEGATIVA = 30%
SEGNI DIRETTI (rari) =SEGNI DIRETTI (rari) =
SEGNI INDIRETTI =SEGNI INDIRETTI =
1. TC CEREBRALE
- segno del “ DELTA” (SSS)- segno della “corda”
- diminuzione dimensione dei ventricoli (ipertensione endocranica)
- infarti venosi
- emorragie cerebrali (> bilaterali)
FALSI POSITIVI: - ipoplasia seno - duplicazioni SSS - età del trombo…
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TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI
• modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT): modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT):
- sensibilità al flusso- sensibilità al flusso
- esplorazione dei 3 piani spaziali- esplorazione dei 3 piani spaziali
- assenza artefatti dovuti a strutture- assenza artefatti dovuti a strutture ossee nel visualizzare i seni venosi ossee nel visualizzare i seni venosi
Angio-RM: Angio-RM: - alta sensibilità al flusso- alta sensibilità al flusso - assenza di flusso (trombosi)- assenza di flusso (trombosi)
RM:RM: - capacità di discriminare ipoplasia- capacità di discriminare ipoplasia - diretta visualizzazione trombo- diretta visualizzazione trombo
2. RM/Angio-RM
LIMITI:
- età trombo (fasi molto precoci e tardive)
- artefatti legati al flusso (flusso molto rallentato)
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TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI• RM: RM: trombosi della vena di Galeno e del seno rettotrombosi della vena di Galeno e del seno retto
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TVC :TVC : Terapia fase acutaTerapia fase acuta
1) TRATTAMENTO TROMBOSI: Fase iniziale
• TERAPIA EPARINICA: - sicurezza anche in presenza di infarti emorragici
- beneficio “clinicamente importante in termini di efficacia, sicurezza maneggevolezza” (M.G. Bousser ’99)
ENF: bolo iniziale e.v. di 5000 UI (70 UI/kg in un un pz di 70 kg) seguito da infusione continua in pompa 1000 U/h, PTT = 1,5-2
(limita l’accrescimento del trombo e ne promuove la dissoluzione)
LMWH: dosi anticoagulanti, 2 somm. die
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TVC : Terapia fase acutaTVC : Terapia fase acuta
Prosecuzione del trattamento
TERAPIA EPARINICA:proseguire fino a segnali di miglioramento e remissione della fase acuta
WARFARIN: da imbricare non subito (a differenza dalle altre TVP), in 4^- 5^giornata (valutando la clinica),
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