imagenes resonancia magnetica

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SUMMARY

introdUcción

En el pasado la articulación temporomandi-bular(ATM)hasidoevaluadapormediode

radiografías convencionales, como la radiografíatranscraneal, y por tomografías. Estas técnicasentreganinformacióndelmovimientoarticularydecambiosóseosgenerados,peronorespectodeanormalidades en tejidos blandos. Un esfuerzoporobtenerimágenesindirectasdeldiscoarticularfue la introducciónde laartrografía,perosuusoes restringidodebidoal riesgode inyectarmediode contraste intracapsular y porque es difícil derealizar.La tomografía computada (TC)permite

obtener excelentes imágenes multiplanares de lasestructurasóseas,pero tampoco logradiferenciarlostejidosblandosdelaATM(1,2).

Enlaactualidadsehademostradoquelaresonan-ciamagnética (RM)esel examendemayor ren-dimientoparaeldiagnósticodelaspatologíasqueafectan a la ATM, ya que proporciona imágenesanatómicas y funcionales de los tejidos duros yblandos, especialmentedeldisco articular(3-8).LaRMnoesinvasivayentregainformaciónquenoseobtieneenlaevaluaciónclínica,permitiendoreali-zarundiagnósticoacertadoycontrolarlosresulta-dosdeltratamiento(1,5,7,9-11).

Revista HCUCh 2007; 18: 121 - 30

ImágenesporresonanciamagnéticadelaarticulacióntemporomandibularGuillermoConchaS.

Centro de Imagenología, HCUCh.

The term temporomandibular disorder embraces a number of clinical problems that involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint (TMJ) and its associated structures, or both. The most common intra-articular abnormality of the TMJ is internal deragement, which is defined as an abnormal relationship of the articular disk to the mandibular condyle and the articular tubercle. Magnetic resonance imaging is considered the optimum modality for imaging the TMJ in patients with temporomandibular disorders, because could demonstrate fine anatomic details and pathologic changes and provide valuable information for determining the type and stage of joint abnormality. This article consists of a revision of the subject, accompanied by some selected images of made studies in the Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

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EnesteartículoserealizaráunabreverevisióndelosaspectosaconsiderarenelestudiodelaATMmediante RM. Se revisarán los parámetros paraanalizar las imágenes, acompañados de casos re-presentativos de estudios realizados en elCentrodeImagenologíadelHospitalClínicoUniversidaddeChile.

anatomía normal

LaATMeslaarticulaciónsinovialentreelcóndi-lo mandibular y el tubérculo articular del huesotemporal,conundiscofibrosointerpuestoydeli-mitadaporunacápsulafibrosa.Eldiscoarticulardefineuncompartimientosuperioryotroinferior,loscualesnoestáncomunicadosysonlubricadosporlíquidosinovial(12,-14).Lassuperficiesarticula-res seencuentran recubiertasporunacapadefi-brocartílago(1,13).

Eldiscoarticularesuntejidofibrosoovaladoqueposeeuna formabicóncavaenelplano sagital, yenélseidentificantressegmentos:unabandaan-terior,zonaintermediadelgadayunabandaposte-rior.Eltejidoretrodiscalozonabilaminarestejidoconectivolaxoqueunelabandaposteriordeldiscoalcuellodelcóndilomandibularyalhuesotem-poral.Existendos ligamentos:uno lateral yotromedialqueunenfirmementeeldiscoconlosco-rrespondientespolosdelcóndilo,permitiendosólosumovimientoposterior-anterior(12-14).

Fibrasdelvientresuperiordelmúsculopterigoideolateralseintroducenenlacápsulaparainsertarseenlaparteanteriorymedialdelabandaanteriordeldiscoarticular.Laporcióninferiordeestemús-culoseinsertaenlafoveapterigoideayenlasuper-ficieantero-medialdelcóndilo(13,15).

Lacápsulaarticular,losligamentosylosmúsculospermitenunaactividadfuncionalcomplejaymo-vimientos multidireccionales suaves, importantespararealizarlamasticaciónylafonación(12).

patología: desórdenes internos

Los trastornos temporomandibulares (TTM) sonungrupodepatologíasqueinvolucralosmúsculosmasticadores,laATMysusestructurasasociadas,oambos.Sussignosysíntomasson:dolorcrónico,usualmenteagravadoporlafunción;dolormuscularalapalpación;restriccióndelrangodemovimientoy ruidosarticulares(7,13,16).Losdesórdenes internos(DI)sonlosTTMintra-articularesmáscomunesy se definen como una relación anormal entre eldisco,elcóndilomandibular,eltubérculoarticulardelhuesotemporalylafosamandibular(13).

LosDIsonconsideradosunaenfermedadadquiri-da,progresiva,degenerativa,queocasionacambiosmorfológicosyestructuralesenlaATMyestruc-turasasociadas(6,17).Presentanunpeakdeinciden-ciaenlapubertadenambosgénerosyunarelaciónmujer:hombrede3:1entodoslasedades,situaciónque no tiene una explicación clara(13). Su etiolo-gía es multifactorial e incluye: mal oclusión, há-bitosparafuncionalesquedeterminansobrecarga,microtrauma,hiperlaxitudarticular, episodiosdeaperturabucalexcesiva,etc.(6,15,18,19).

EldiagnósticodepacientesconTTMescomplejoy llenode aspectos controversiales. Sebasa en lainformaciónobtenidaatravésde:anamnesis,exa-menclínico,estudiodemodelos,exámenesimage-nológicos,electromiografíayotrosexámenescom-plementarios(3,20).

diseño del estudio por rm

ExistenalgunaslimitacionespararealizarRMdelaATM.Porejemplo;enlacavidadbucalpuedenencontrarse sustancias magnéticas, como las ob-turacionesmetálicas, que son capaces de generarartefactos, determinando una degradación de lacalidadlaimagenyladeformacióndelasestruc-turas representadas. Antes de realizar el examenes necesario retirar aparatos ortodóncicos, a ex-

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cepciónde losbracketscerámicos(21).LaRMestácontraindicadaenpacientesconmarcapasos,clipsvasculares intracraneales y con partículas metá-licas en las órbitas o enotras estructuras vitales.Existes contraindicaciones relativas que incluyenobesidad,claustrofobiaylaimposibilidaddeper-manecerinmóvilduranteelexamen(2,22).

Ambas ATM se registran simultáneamente me-dianteelusodebobinasdesuperficie,peroenpla-nosindividualizadosparacadalado.Elpacienteseencuentraenposición supinay se realizan las si-guientessecuencias:condensidadprotónica(DP)seobtienencortessagitalesoblicuosperpendicula-resalejemayoraxialdelcóndilomandibularenposicionesdebocacerrada(enposiciónintercuspalo posición mandibular de máxima intercuspida-ción)yendiferentesgradosdeaperturabucalinte-rincisalde10,20,30y40mm.Estasdistanciassemidendesdeelbordeincisaldeunincisivomaxi-larhastaelborde incisaldel incisivomandibularopuestoyseobtienenincrementalmentealcolocarundispositivodemordidaenelpaciente.TambiénserealizancortessagitalesoblicuosponderadosenT2consaturacióngrasaycortescoronalesoblicuosparalelosalejemayordelcóndiloensecuenciaT1,ambos enboca cerrada.Esteplanocoronalobli-cuoesimportanteparaevaluareldesplazamientodiscalensentidomedialolateral.Noserequierenestudiosconmediodecontraste.

condiciones anatómicas normales con rm

En las secuenciasdeT1ydensidadprotónica,eldiscoposeebajaintensidaddeseñal.Enloscortessagitales oblicuos se aprecia su formanormal bi-cóncava(1,23).

Enposicióndeboca cerrada, la zona intermediadeldiscoestáubicadaentrelaconvexidadantero-superiordelcóndiloylaconvexidadposteriordeltubérculoarticulardelhuesotemporal,quedandoel límitede labandaposteriorenposiciónde12

horasrespectodelazonamásaltadelcóndiloman-dibular(1,14).Seaceptaalgúngradodevariacióndeestaposición,esosírespetandoquelabandapos-teriorseencuentrearribadelcóndilomandibularyquelazonaintermediadeldiscoquedeinterpuestaentrelassuperficiesarticulares(18).

Alrealizarlaaperturabucalelcóndilosetrasladahaciaabajoyadelante,siempreconlazonainter-media del disco interpuesta entre las superficiesarticulares(1).

Lazonabilaminarposeeunaaltaseñalensecuen-cias T1 y DP. Existen fibras elásticas, de señalintermediaenestassecuencias,queseextiendendesdelapartesuperiordelabandaposteriorhastainsertarseenlaporcióntimpánicadelhuesotem-poral.Otrasfibraselásticasseextiendendesdelaparteinferiordelabandaposteriorhastainsertar-seenlaparteposteriordelcuellodecóndilo(13).

rm de los desórdenes internos: signos en la imagen

desplazamiento discal

Es cuando la banda posterior del disco articularseencuentraenposiciónanterior,medial,lateraloposterior respectode laparte superiordel cóndilomandibular.Eldesplazamientopuedesercompletooparcialyseevalúaabocacerradaencortessagita-lesoblicuosycoronalesoblicuos(1,8,9,14,18,22,24,25).Eneldesplazamientoanteriorcompletotodoeldiscoarticularseencuentrapordelantedelcóndilo.Eneldesplazamientoantero-medialparcialoantero-lateralparcialsólounapartedeldiscoesanterioralcóndilomandibular(1).Losdesplazamientosan-tero-medial completos o antero-lateral completostambiénpuedenserllamadosdesplazamientosro-tacionales(14).

Lostiposdedesplazamientomáscomunessonelanteriorcompletoyelantero-lateralparcialocom-


pleto(Figura1)(1,14,18,26).Eldesplazamientoante-riorseexplicaporlaaccióndelvientresuperiordelmúsculo pterigideo lateral que tracciona el discoarticular. Mediante estudios por RM, Taskaya-Yilmazetal.demostraronmenoractividaddeestemúsculo en pacientes con desplazamiento discalanteriorsinreducción,considerandocomosignosdedichacondiciónlainfiltracióngrasadelmúscu-loysumenorvolumen(15).Eldesplazamientopos-terioresmuyinfrecuente,quizáspodríaasociarseatrauma(1,14).

Losdesplazamientosdiscalesseclasificanendossubgrupos:con reducción,cuandoeldiscoregresaaquedar interpuestoentre las superficiesarticu-lares durante la apertura bucal, o sin reducción, cuando el disco permanece desplazado (Figura2)(1,9,12,23).Enestadosinicialesdedesplazamien-to sin reducción, la aperturabucal se encuentrarestringida,peroconelpasodeltiemposepuederecuperardebidoalaelongacióndeltejidoretro-

discalyaladeformacióndeldisco(1).Conlapro-gresión del desorden interno, la zona bilaminarseestiraypierdeelasticidad,entoncesfallalare-captura del disco y éste permanece desplazado,disminuyendolatraslacióncondilaroimpidién-dola(13). En casos más severos pude producirseunaperforacióndiscalquecorrespondemásbienaunarupturaenlaunióndelabandaposterioraltejidoretrodiscaloenlazonabilaminarpro-piamente(14).

limitación de la movilidad discal

La funciónde laATMy su rangodemovimientopuedenversecomprometidosporlaformacióndead-hesionesentejidosblandosintracapsularescomores-puestaaepisodiosrepetidosdeinjuriaeinflamación.Estas adhesiones son sinovialesopor tejidofibrosodensoydeterminanlapresenciadeundiscoadheri-do,elcualpuedeestarenunaposiciónnormalodes-plazado,perolimitadoparamoverseacompañandoalcóndilo(1,13,18).EnRMlasadhesionesfibrosaspuedencorresponderazonasdebajaseñalyformairregularenelespacioarticular(23).

alteración en la morfología discal

La morfología discal es evaluada en posición deboca cerrada en el plano sagital y se clasifica enbicóncavo(normal)ydeformado(22).Eltipodede-

Figura 1. Desplazamiento discal lateral en ATM izquierda. Corte coronal a boca cerrada.

Figura 2. Desplazamiento discal anterior sin reducción.

a) Apertura máxima. b) Boca cerrada.


formaciónse relacionaconeldesplazamientodeldiscoycon laduraciónde laenfermedad(13,14,27).Existenalgunasvariantes:aplanamientouniforme(Figura3),bandaposterioraplanada,plegamien-to, engrosamientode labandaposterior y formabiconvexa(14,18,23).

presencia de edema articular

El acumulo patológico de fluido en los espaciosarticulares puede ser identificado como zonas dealta señal en secuenciaT2,quepuedepresentarsecomounadelgadalíneaocomounárea(Figura4).Correspondeaunacondición inflamatoriaenres-puestaalarelacióndisfuncionaldeldiscoarticularyelcóndilomandibular(1,4,24,28,29).Ladeteccióndelíquido o derrame articular es más prevalente enarticulaciones con sintomatología dolorosa(18, 24, 28,

30,31).Grandescantidadesdelíquidoseaprecianenindividuossintomáticosyconestadosavanzadosdedesplazamientodiscal sin reducción, sinembargo,unapequeñacantidaddelíquidopuedeverseenpa-cientesasintomáticos(1,13,19,27).

traslación condilar: hipermovilidad - hipomovilidad

Seevalúaalregistrarlaaperturabucalmáxima.Enaquellospacientesquepresentanhipermovilidadelcóndilosetrasladapordelantedelainserciónan-teriordelacápsulaarticular(ubicadaaproximada-mente4mmpordelantedelápicedel tubérculoarticular),quedandopordelantedeltubérculoar-ticulardelhuesotemporal(Figura5)(12,14).Enestascondicioneslacargadelaarticulaciónserealizaenlavertienteposteriordelcóndilomandibularcon-tralavertienteanteriordeltubérculoarticular(14).Puedepresentarsebloqueode laATMsi enunaapertura excesiva, el cóndilo queda atrapado enestaposiciónynoregresaabocacerrada(12).

Lahipomovilidadcondilarsediagnosticacuandoelcóndilonoalcanzaelápicedel tubérculoarti-cular (Figura 6)(4). El movimiento limitado deldisco articular se correlaciona con una menor latraslación condilar, mientras que la presencia dedolorarticulartambiénfavorecelahipomovilidadcondilar(32).

Figura 3. Aplanamiento del disco articular. Corte sagital a 30 mm de apertura bucal.

Figura 4. Desplazamiento discal anterior con presencia de edema en compartimiento superior de la ATM. Esta imagen corresponde al mismo caso de la figura 2.

Figura 5. Hipermovilidad

condilar. Imagen de apertura bucal

máxima en donde el cóndilo queda por

delante del tubérculo articular del hueso

temporal, con el disco interpuesto.

Figura 6. Hipomovilidad

condilar. Imagen de apertura bucal máxima donde el

cóndilo queda por detrás del tubérculo

articular del hueso temporal. Presenta

desplazamiento discal anterior sin reducción.


osteoartrosis / osteoartritis

La osteoartrosis/osteoartritis (OA) es una enfer-medad crónica no inflamatoria caracterizadaporundeterioroprogresivodelassuperficiesarticula-res,conremodelaciónóseaadyacenteyusualmenteeselresultadodedesórdenesinternos,mayoritaria-menteasociadasadesplazamientodiscalsinreduc-ción(7,14,16,18,33).Eltérminoosteoartrosisenfatizalanaturalezadegenerativadelaenfermedad,mien-trasquelaosteoartritishacereferenciaalcompo-nenteinflamatorioqueacompañaalprocesodege-nerativoyseasociaclínicamentealapresenciadedolor(14).

LaOAsecaracterizaporundeteriorodelassu-perficies articulares, las cuales presentan signosdegenerativoscomo:alteracióndelaforma,apla-namiento(Figura7),erosiónoaspectoirregular,esclerosis subcondral y formación de osteofitos(Figura8)(1,4,7-9,13,24).Tambiénpuedeapreciarseunadisminucióndelespacioarticular(14).

Cuandoexisteaplanamientodelassuperficiesarti-cularesymientrasexistaindemnidaddelacorticalósea,puedeserconsideradocomounaremodela-ción adaptativa funcional, condiciónqueha sidodetectadaunilateralmenteenun35%deATMdeindividuossanos(18).

cambios en la señal de la médula ósea

Lamédulaóseadelcóndilomandibularencondi-cionesdenormalidadpresentaunaseñalhomogé-neaybrillanteensecuenciasdeT1yDP,yunaseñalhomogéneaintermediaenT2.Estacondiciónpue-deversealteradaporlapresenciadeedemayosteo-necrosis(necrosisasépticaonecrosisavascular)(1,18).CuandohayedemaexisteunamenorintensidaddeseñalenT1yDP,conaumentodelaseñalenT2.

Cuandohayosteonecrosisseapreciamenorinten-sidaddeseñalentodaslassecuenciasyunpatrónóseo esclerótico(1). En TC la osteonecrosis se ca-racterizaporsuperficiesaplanadaseirregularesdelcóndilo,esclerosisyformacióndequistessubcon-drales(13).Eldesplazamientodiscalesunfactorquefavoreceeldesarrollodecambiosenlamédulaósea.Laevidenciahistológicasugierequelapresenciadeedemapuedeserprecursordeosteonecrosis(1,8,18).

osteocondritis disecante

Esuntérminousadoparadescribir laseparacióndeunaporcióndecartílagoarticulardesdelasu-perficie articular, generando un cuerpo libre in-tra-articular. Se aprecia conmayor frecuencia enarticulaciones largasdel cuerpo,mientrasque enlaATMesextremadamenterara(34).Semanifies-taporeldesprendimientodeuntrozodelcóndi-lomandibular,elcualsedesplazahaciaelespacioarticular.Estacondiciónhasidodescritaasociada

Figura 7. Aplanamiento de superficies articulares en cóndilo mandibular izquierdo.

a) En boca cerrada se aprecia desplazamiento discal anterior.

b) Corte coronal.

Figura 8. Aplanamiento de vertiente posterior de cóndilo mandibular y presencia de pequeño osteofito en su vertiente anterior. El disco articular se observa aplanado y desplazado anteriormente.


a osteonecrosis. Aún no está totalmente clara suetiología,pudiendoatribuirseamicrotrauma,osi-ficaciónanormal,factoresgenéticosoendocrinos,yaunacombinacióndeellos(1,34).

cambios en el tejido retrodiscal

UnaumentodelaseñalensecuenciaT2deltejidoretrodiscalestáasociadoadolorarticular,debidoaunaumentodelavascularización(1,8,13).

Unadisminuciónenlaseñaleneltejidoretrodis-calenT1yDPhasidodescritaenestadosavanza-dosdedesórdenesinternosyseasociadaadismi-nucióndelavascularizaciónyfibrosis(1,13).Frentealdesplazamientodiscalsinreduccióncrónico,eltejidoretrodiscalseelonga,pudiendohialinizarse,induciendolaformacióndeunpseudodisco.Estasituaciónpuede interpretarseerróneamentecomounaposicióndiscalnormal(13).

otras condiciones patológicas de la atm

Otrasenfermedadesde laATMincluyentrastor-nos del desarrollo, enfermedades inflamatorias,anquilosis,fracturasytumores.

Cuandoelexamenclínicorevelaunaasimetríafacial,especialmentesiesprogresiva,sesospechadeuntras-tornodeldesarrollocomoaplasiacondilar,hipoplasia,hiperplasiaocóndilobífido.Estascondicionespue-denirasociadasaanomalíasenelconductoauditivoexternoyeneloídomedio.AquíserecomiendaunestudioimagenológicodelostejidosdurosmedianteTCoconvariasproyeccionesradiográficas(2,13,35).

Artropatías como artritis reumatoide, artritissoriática, espondilitis anquilosante y lupus erite-matososistémicopuedeninvolucraralaATM,secaracterizanpor generar inflamaciónprominentedelamembranasinovialysumanifestaciónima-genológicaessemejantea losdesordenes internosy osteoartritis(2, 18). El desplazamiento discal que

seapreciaenestoscasospuedeseratribuidoades-truccióndeltejidoretrodiscalydelasinsercionesmedialylateraldeldiscoenelcóndilomandibu-lar(13).Larheinproponelautilizacióndegadolinioenpacientesconartropatías(18).

Laartritisinfecciosaesraraypuededesarrollarseporextensióndeunprocesoinfecciosoquecom-prometaoído,parótida,piezasdentariasymenosfrecuenteporvíahematógena(13).

Lapseudogotaesvariedaddeenfermedadporde-posicióndecalciopirofosfatoque sepresenta in-frecuentemente,comprometeelfibrocartílagoyseapreciacomounamasacalcificadaquecomprome-teelcóndilooelespacioarticular,semejanteauncondrosarcoma(13).

La anquilosis produce una restricción del mo-vimiento mandibular por adhesión fibrosa o porproliferaciónóseaenlaATM.Suscausaspuedenser infección, traumaocomosecuelaquirúrgica.LaTCeselexamenapropiadoparaevaluarlaex-tensiónynaturalezadelaanquilosis(2,12,35).

EltraumaagudodelaATMpuedeserevaluadome-dianteTC,obienconradiografías(radiografíapa-norámicayRxposteroanteriorabocaabierta)(2).EnocasioneslaRMpuedemostrarunrasgodefracturasindesplazamiento,condicióndelacápsulaarticular,presenciadeedemaylesionesentejidosblandos(1,35).

LaATMesinfrecuentementeafectadaportumoresylesionesseudotumorales.Algunosquesepuedenpresentarson:osteocondroma,osteoma,tumordecélulasgigantesyquisteóseoaneurismático.Lostumoresmalignospuedensermetástasisdetumordepulmónoriñón,condrosarcoma,osteosarcoma,sarcomasinovialyfibrosarcoma.EstascondicionespuedenserevaluadasconTCyRM(1,13,35).Muyraravezpuedenpresentarseprocesossinovialesnoneoplásicos tales como osteocondromatosis sino-vialysinovitisvillonodularpigmentada(1,13).


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correspondenciaDr. Guillermo Concha SánchezServicio DentomaxilofacialHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, Santiago.Teléfono: 534 4502 Celular: 09 840 3681E-mail: [email protected]

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