immobilisering av extremitetsfrakturer inom ...286607/fulltext01.pdf · immobilisering av...
TRANSCRIPT
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Immobilisering av extremitetsfrakturer
inom ambulanssjukvård
Ett pilotprojekt med SAM-splint
Författare Handledare
Kathrina Danér Johan Lingsarve
Åsa Edin
Examinator
Birgitta Edlund
Examensarbete i Vårdvetenskap 15hp
Sjuksköterskeprogrammet 180p
Ht 2009
SAMMANFATTNING
Inom ambulanssjukvården i Uppsala län används vakuumsplint för immobilisering av
extremitetsfrakturer. Forskning och kunskap om vilken immobiliseringsmetod som är att
föredra vid prehospital handläggning av extremitetsfrakturer är begränsad.
Syftet med detta pilotprojekt var att i Uppsala län undersöka ambulanspersonalens uppfattning
om användarvänligheten av vakuumsplint och SAM-splint vid immobilisering. Målet med
projektet var även att ta reda på om SAM-splint kunde ses som alternativ eller komplement
till vakuumsplintar samt om det fanns några uppenbara skillnader i patientskattad smärta
mellan de olika immobiliseringsmetoderna.
En deskriptiv komparativ studie genomfördes där alla patienter oavsett ålder och kön i behov
av immobilisering av misstänkta extremitetsfrakturer inkluderas. Patienter med misstänkt
femurfraktur, collumfraktur eller där prehospital immobilisering ej varit möjlig eller aktuell
exkluderades. Insamling av data har skett med hjälp av ett frågeformulär utformat av
projektansvariga studenter. Frågeformuläret besvarades av vårdansvarig ambulanspersonal
efter avslutat vårdtillfälle.
Resultatet visade att samtliga patienter med extremitetsfrakturer immobiliserades. Det fanns
ingen uppenbar skillnad gällande personalupplevd applicering mellan de olika
immobiliseringsmetoderna utan generellt uppfattades de enkla att använda. I Uppsala där
ambulanspersonalen hade tillgång till både SAM-splint och vakuumsplint valdes övervägande
SAM-splint.
Med detta pilotprojekt som grund kan sägas att ambulanspersonalen ansåg att
immobiliseringsmetoderna var enkla att använda vid extremitetsfrakturer. SAM-splint kan ses
som komplement till vakuumsplinten. Någon skillnad i patientskattad smärta mellan de båda
immobiliseringsmetoderna framkom ej.
Nyckelord: Splint, immobilisering, fraktur, prehospital sjukvård
ABSTRACT
Within the ambulance care in Uppsala County a vacuum splint is used to immobilize fractures
on extremities. The research available on which method of immobilizing to prefer during pre-
hospital treatment is limited.
The purpose of this pilot study was to examine the perceptions of the ambulance personal in
Uppsala County on the issue of usability of SAM-splint and vacuum splint when
immobilizing extremities. The project was also aimed at researching if SAM-splint could be
seen as an alternative or a complement to vacuum splint, and to get an apprehension on any
evident differences in patients’ perceived pain when treated with the two different approaches.
A descriptive comparative study was carried out. All patients, regardless of age and sex, with
the need of immobilizing supposed fractures, were included. Patients with suspected femur
fracture, collum fracture, or where pre-hospital care was not possible or in question, was
excluded. The collection of data was done using a questionnaire designed by the students
responsible for the project. The ambulance personal completed the questionnaire after having
concluded the treatment.
The result showed that all patients with fractures to their extremities were immobilized. There
were no evident differences in how the personal experienced the application of the two
methods of immobilizing, but rather they were generally both perceived as easy to use. In
Uppsala, where the paramedics had access to both SAM-splint and vacuum splint, the SAM-
splint was the predominant choice.
Based on this pilot study it can be established that the ambulance personal experienced the
methods for immobilizing as easy in the event of fractures to the extremities. The SAM-splint
is to be seen as a complement to the vacuum splint. Any difference in perceived patient rated
pain connected to the different methods of immobilizing was not to deduce.
Keywords: Splint, immobilizing, fracture, pre-hospital care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Inledning
1.1 Extremitetsfrakturer
1.2 Smärtskattning
1.3 Smärtlindring
1.4 Immobiliseringsmetoder
1.5 Utbildning
1.6 Problemformulering
1.7 Syfte
1.8 Frågeställning
2. Metod
2.1 Forskningsdesign
2.2 Undersökningsgrupp
2.3 Datainsamlingsmetod
2.4 Tillvägagångssätt
2.5 Inklusionskriterier
2.6 Exklusionskriterier
2.7 Analys
2.8 Projektperiod
2.9 Projektets betydelse
2.10 Etiska överväganden
3. Resultat
3.1 Uppfattning om immobiliseringsmetod
3.2 Fördelning mellan immobiliseringsmetoder i Uppsala
3.3 Patientskattad smärta vid immobilisering
3.4 Övriga resultat
4. Diskussion
4.1 Resultatdiskussion
4.1.1 Vilken är ambulanspersonalens uppfattning av immobiliseringsmetodernas
användarvänlighet?
4.1.2 Kan SAM-splint ses som ett alternativ eller komplement till vakuumsplint?
4.1.3 Finns någon uppenbar skillnad i patientskattad smärta mellan de olika
immobiliseringsmetoderna?
4.1.4 Utvärdering av utbildning
4.2 Metoddiskussion
4.2.1 Frågeformulär
4.2.2 Utbildning
4.2.3 Forskningsläge
4.3 Klinisk tillämpning och framtida forskning
4.4 Slutsats
REFERENSER
BILAGOR
Bilaga 1. Frågeformulär
Bilaga 2. Utbildningsmaterial, powerpoint
Bilaga 3. Informationsbrev Ambulansen
Bilaga 4. Informationsbrev Akutmottagning, röntgenavdelning, ambulanshelikopter
1. INLEDNING
Ambulanssjukvården i Sverige bemannades från början av personal som saknade avancerad
sjukvårdsutbildning såsom militärer och brandmän. På 60-talet började man utbilda
ambulanspersonal med en tre veckors utbildning, utbildningskraven har efter detta höjts i
perioder och på 80-talet bestod utbildningen av 20 veckor (Suserud & Haljamäe 1997).
Från den 1 november 2005 kom bestämmelser från socialstyrelsen att läkare endast får
delegera generella läkemedelsdelsordinationer till legitimerad personal. Detta har lett till att
varje ambulans bemannas med minst en legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsens
författningssamling [SOSFS] (2000:1)).
I prehospital sjukvård möter sjuksköterskan patienter i behov av avancerad akutsjukvård.
Omhändertagande av traumapatienter kan vara mångfacetterat där hänsyn måste tas till
samtliga skador och anpassas till rådande omständigheter. Livshotande tillstånd måste först
åtgärdas innan extremitetsfrakturer behandlas (Cander, Girisgin, Koylu, Gul & Koçak 2005).
Frakturer och luxationer orsakar ofta smärta och/eller obehag för patienterna dessutom
föreligger risk för cirkulationssvikt relaterat till blödning eller nedsatt cirkulation distalt om
skadan vilket kan ge vävnadshypoxi och neurologiskt bortfall. Dessa risker kan minskas med
hjälp av immobilisering med enkla splintar t.ex. vakuumsplint (Blumfeld, Green, Kalamovich
& Melamed, 2007; Lee & Porter 2005).
Extremitetsfrakturer bör prehospitalt behandlas utifrån två problemområden, blödning och
instabilitet. Blödning uppstår från skadad hud, muskler, blodkärl eller benmärg. Instabilitet
orsakas av trasig stödjestruktur i led, skelett, muskler och/eller senor. Frakturer bör
immobiliseras för att reducera risken för ytterligare skada på blodkärl, nerver och
muskelvävnad och för att lindra smärtan. Immobilisering sker vanligen med någon form av
splint vilken kan vara utformad på olika sätt. Den kan vara rigid där storleken inte kan
anpassas till frakturen eller extremiteten alternativt vara formbar och anpassas i sin form till
frakturens typ och lokalisation (PHTLS 2007 & Caroline 1991).
De vakuumsplintar som idag finns och används fungerar ofta bra men har några nackdelar. De
tar stor plats i ambulansen, det behövs olika storlekar, förmågan till vakuum kan förloras på
grund av skada i materialet eller trasig ventil. Vissa frakturer, som överarmsfrakturer är svåra
att immobilisera med vakuumsplinten och de kan upplevas som svåra att kombinera med
spineboard och/eller KED väst, dessutom är de relativt dyra i inköp (Blomberg, H.
Ambulansöverläkare i Uppsala län, 20090529).
Det material som har använts i detta pilotprojekt är en aluminiumsplint av märket SAM
Medical Products, SAM-splint. Denna är redan i bruk på andra orter i Sverige men har inte
tidigare använts inom Uppsala läns landsting.
1.1 Extremitetsfrakturer
Extremitetsfrakturer kan orsakas av lågenergivåld såsom idrottsskador eller fall t.ex. att halka
på en isfläck. Frakturer kan även orsakas av högenergivåld såsom bilolyckor, penetrerande
våld, fall från hög höjd eller fotgängare som blir påkörd av en bil (Höglund 2009).
Det finns olika typer av frakturer vilka delas in i öppna eller slutna beroende på om huden
penetrerats eller ej. Hos den slutna frakturen är huden kring skadan hel medan huden hos den
öppna är trasig. Öppna frakturer har oftast ett mer komplicerat behandlingsförlopp hospitalt
då riskerna för blödning och infektion är stor. Barn har ett mjukare skelett vilket gör att ett
frakturerat ben ofta hålls ihop av benhinnan, detta kallas greenstickfraktur då frakturens
utseende påminner om en avbruten vidja (Järhult & Offenbartl 2006).
Distalstatus kontrolleras alltid vid en fraktur, detta innebär att kontroll av färg, puls, känsel,
rörlighet och temperatur görs distalt om skadan. Om den skadade extremiteten är kraftigt
felställd görs en grovreponering vilket betyder att genom drag och vridning försöka återställa
extremiteten i dess ursprungliga läge (Järhult & Offenbartl 2006).
De flesta patienter beskriver att de hört ett knakande ljud eller känt att något gått sönder i
samband med skadetillfället, annars kan symtom såsom deformation, dislokation och
blödning som uppstår vid en fraktur variera mellan patienter. Prehospital behandling för alla
typer av frakturer oavsett om de är slutna, öppna eller av greensticktyp är immobilisering av
skadan. Immobilisering ska alltid involvera leden ovanför och nedanför skadan för att
förhindra att den frakturerade delen rör sig. Om frakturen rör sig kan detta orsaka ytterligare
skada genom att vassa bendelar skaver mot nerver, blodkärl och hud (Perkins 2008).
1.2 Smärtskattning
Smärtskattning är det verktyg som finns för att kunna bedöma intensitet och patientens
upplevda smärta, följa förändringar och utvärdera smärtbehandlingen. För att kunna skatta
smärta hos patienter finns en mängd olika smärtskattningsverktyg framtagna. Målet är att hitta
en metod som bäst fungerar inom sitt omvårdnadsområde. Prehospital smärtskattning bör vara
snabb och enkel att utföra och inte vara beroende av särskild utrustning. Smärtskattningen bör
kunna påvisa trender, vara patientskattad och applicerbar på alla individer. Den numeriska
smärtskattningsskala där 0 motsvarar ingen smärta och 10 motsvarar värsta tänkbara smärta
uppfyller dessa kriterier. Smärtskattningen sker genom att patienten muntligen uppger den
siffra som bäst motsvarar dennes upplevda smärta. Denna numeriska smärtskattningsskala
lämpar sig bäst för prehospital smärtskattning (Jennings, Cameron & Bernad 2009).
1.3 Smärtlindring
Frakturomhändertagande med immobilisering och smärtlindring är av vikt i det prehospitala
omhändertagandet (Green, Greaves & Porter, 2000). Cohen, Christo och Moroz (2004)
påpekar vikten av adekvat smärtlindring då det minskar patientens smärtupplevelse vid
trauma. Till följd av att smärtan ofta ter sig nyckfull måste regelbundna utvärderingar av
smärtan göras likväl som läkemedel och dos måste justeras vartefter.
Morfin har god smärtlindrande effekt vid mindre trauman medan ketamin är att föredra vid
multitrauma då det inte sänker blodtrycket och patientens spontanandning bibehålls. Ketamin
har även mycket god effekt vid avancerade extremitetsfrakturer som är i behov av
grovreponering och immobilisering (Porter 2004).
De läkemedel som används inom ambulanssjukvården i Uppsala län vid frakturhandläggning
är medimix vilket är en blandning av lustgas och oxygen (50/50), morfin, paracetamol och
ketamin (Blomberg, H. Ambulansöverläkare i Uppsala län, 20090529).
1.4 Immobiliseringsmetoder
Innan en fraktur immobiliseras smärtlindras patienten, distalstatus kontrolleras och eventuell
grovreponering genomförs. Frakturen stabiliseras sedan manuellt och splinten sätts på plats.
Det finns en mängd olika typer av splintar men det är viktigt att de ger stabilitet och är enkla
att applicera (Perkins 2008).
En korrekt applicerad splint ger bra smärtlindring, förhindrar ytterligare mjukdelsskador och
underlättar transport av patienten. En splint måste immobilisera leden ovan och nedanför
skadan samt inkludera benet på endera sidan av dislokeringen. Underarm och handled
immobiliseras bäst med bolstrade splintar eller kuddar. Vid immobilisering av handen bör
detta ske i en funktionell position där gripstöd bör finnas (Willett, Dorrell & Kelly 1990).
Vakuumsplint är en enkel och effektiv metod för prehospital immobilisering av extremiteter.
Splinten består av ett hölje av vinylplast som innehåller små plastkulor, genom en ventil sugs
sedan luften ur och det vakuum som uppstår ger splinten dess stabilitet. Splinten är
genomsläpplig för röntgenstrålar (Letts, Hobson & Winnipeg 1973).
SAM-splint är en aluminiumskena täckt med skumplast vilket ger en viss bolstring, den finns
tillgänglig i olika längder men kan även kortas med vanlig sax för att anpassa storleken.
Splinten väger lite, tar liten plats, är relativt billig i inköp, är återanvändbar och ändrar inte
karaktär vid extrema temperaturer. Den är även genomsläpplig för röntgenstrålar. Dess
nackdelar är att den inte kan immobilisera femurfrakturer. Till vissa frakturimmobiliseringar
krävs två splintar (90cm långa) och de nedre extremiteterna på mycket stora patienter kan
vara svåra att immobilisera då splinten endast är 10cm bred (SAM Medical Products 1998).
Vakuumsplint och SAM-splint är båda formbara splintar som kan anpassas till frakturens typ
och extremitetens utseende. De krav Willett et al. (1990) har på en effektiv splint uppfylls av
båda immobiliseringsmetoderna, dock har SAM-splint en fördel jämfört med vakuumsplinten
då denna enklare kan formas och ge det gripstöd som behövs för t.ex. handfrakturer.
Prehospitalt används inom ambulanssjukvården i Uppsala län vakuumsplintar för stabilisering
av extremitetsfrakturer, undantaget femurfrakturer som stabiliseras med hjälp av HARE
(Blomberg, H. Ambulansöverläkare i Uppsala län, 20090529).
1.5 Utbildning
I sjuksköterskans yrkesroll ingår att kontinuerligt utveckla sina kunskaper, att kritiskt granska
och förhålla sig till ny forskning och nya behandlingsmetoder. Som sjuksköterska ska man
utöver patientundervisning kunna utbilda kollegor av olika yrkeskategorier och implementera
nya behandlingsmetoder (Socialstyrelsen, 2005).
Sjuksköterskan är ständigt i behov av att uppdatera och utveckla sina kunskaper då nya
behandlingsrön kommer. Utbildning som är nära länkad med praktik kan ge goda effekter för
utförandet av vården, den måste ge relevant kunskap inom det område som berörs för att vara
effektiv och kliniskt kunna implementeras (Jordan, Coleman, Hardy & Hughes 1999).
En stor del av pilotprojektet har bestått av att utbilda och informera ambulanspersonalen i
Uppsala län om projektet och det nya materialet i form av SAM-splint.
1.6 Problemformulering
Inga studier som klart påvisar vilken immobiliseringsmetod som är att föredra vid prehospital
handläggning av extremitetsfrakturer har påträffats. Forskning på SAM-splint, vakuumsplint
och andra immobiliseringsmetoder behöver således vidareutvecklas för att god evidens och
beprövad erfarenhet ska uppnås.
1.7 Syfte
Att undersöka vilken uppfattning ambulanspersonalen har av immobiliseringsmetoderna
SAM-splint och vakuumsplint och om användarvänligheten vid prehospital handläggning av
extremitetsfrakturer. Vidare undersöktes om SAM-splint kan vara ett alternativ eller
komplement till vakuumsplint och om det finns några uppenbara skillnader i patientskattad
smärta mellan de båda immobiliseringsmetoderna.
1.8 Frågeställningar
1. Vilken är ambulanspersonalens uppfattning av immobiliseringsmetodernas
användarvänlighet?
2. I vilken utsträckning användes SAM/vakuumsplint som immobiliseringsmetod?
3. Finns någon skillnad i patientskattad smärta mellan de olika
immobiliseringsmetoderna?
2. METOD
2.1 Forskningsdesign
En deskriptiv komparativ studie.
2.2 Underökningsgrupp
Vårdande ambulanspersonal och de patienter som behandlats för misstänkta
extremitetsfrakturer i Uppsala län under projektperioden.
2.3 Datainsamlingsmetod
Insamling av data har erhållits med hjälp av ett frågeformulär utformat av projektansvariga
studenter.
Frågeformuläret är utformat att innehålla datum, ärendenummer, ambulansstation och
ansvarig vårdares anställningsnummer samt typ av fraktur, reponering av fraktur,
immobilisering och immobiliseringsmetod, smärtskattning och smärtlindring, kontroll av
distalstatus, personalupplevd användarvänlighet. Om personalen har fått tillfredsställande
information om projektet och övriga kommentarer/upplysningar. Svaren är uppbyggda med
givna svarsalternativ, skattningsskalor med en bredd från mycket svårt till mycket enkelt och
med en intensitetsskala mellan 0-10. De läkemedel som tas upp i formuläret är de som
används enligt generella direktiv inom ambulanssjukvården i Uppsala län (bilaga1).
Frågeformulären har fyllts i av vårdansvarig ambulanspersonal för varje enskilt patientfall
efter avslutat vårdtillfälle. Formulären fanns tillgängliga på de olika ambulansstationerna samt
journalskrivningsrum för ambulanspersonal på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset,
Uppsala. Formuläret innehåller inte några patientuppgifter såsom personnummer. Vårdandes
anställningsnummer har fyllts i för att projektansvariga skulle ha möjlighet till återkoppling
vid oklarheter och är inte redovisade i resultatet. Ärendenummer har fyllts i på uppdrag av
utvecklingssjuksköterskan vid ambulansen i Uppsala för eventuell vidare studie.
Projektansvariga har påmint samtliga stationer om projektet under studietidens gång för att på
detta sätt få en högre svarsfrekvens.
2.4 Tillvägagångssätt
Ambulanspersonalen på ambulansstationen i Uppsala blev utbildad på SAM-splint och
informerades om projektets syfte, frågeställningar och utformning. Ambulanspersonalen i
Uppsala är indelad i fem arbetsgrupper och varje grupp har vid ett tillfälle fått utbildning och
information i samband med pågående arbetspass. Utbildningens utformning baserades på en
powerpoint-presentation (bilaga 2) och valda delar ur en instruktionsvideo från tillverkaren av
splinten, SAM Medical Products. Varje utbildningstillfälle varade 20 minuter. Frågeformulär
placerades vid projektstart i varje ambulans och i journalskrivningsrum på akutmottagningen,
Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Instruktionsvideon visar på ett tydligt sätt hur SAM-splint kan appliceras. Denna fanns
tillgänglig under hela projektet på intranätet samt i cd-format. Splintar och fixationsmaterial
fanns tillgängliga för egen övning på ambulansstationen, initialt i larmhall där de är lätt
tillgängliga för personalen samt senare i utbildningsrum på stationen.
Utbildningen bygger på att personalen har förkunskaper om frakturlära och immobilisering av
extremitetsfrakturer samt att de har erfarenhet av att tillgodogöra sig ny kunskap efter en kort
genomgång och att genom egen övning ta nytt material i bruk.
Två olika immobiliseringsmetoder användes under detta pilotprojekt, immobilisering enligt
gällande rutiner med vakuumsplintar och kuddar eller immobilisering med SAM-splint
fixerade med hjälp av lindor. Vilken immobiliseringsmetod som använts redovisas i
frågeformuläret, det gäller även om utrustning saknats eller inte varit komplett.
Ambulansstationerna i Enköping, Tierp och Östhammar har fortsatt använda vakuumsplinten
enligt gängse rutiner och har via stationschef alternativt biträdande stationschef informerats
om pilotprojektet. Denna information skedde genom att projektansvariga bokat möte med
representanten på respektive ambulansstation där projektansvariga gick igenom projektet och
visade den nya splinten. Tyngdpunkten på dessa informationsmöten låg på frågeformuläret
och vikten av respektive stations medverkan för utvärdering och jämförelse. Representanterna
för respektive station förde informationen vidare till sin personal. Att ambulansstationerna i
Enköping, Tierp och Östhammar enbart hade tillgång till vakuumsplint berodde på den
begränsade tillgången på SAM-splints. Utrymme fanns inte heller för projektansvariga
studenter att utbilda all ambulanspersonal på det nya materialet.
2.5 Inklusionskriterier
Alla patienter oavsett ålder och kön i behov av immobilisering av misstänkta
extremitetsfrakturer ingick i projektet.
2.6 Exklusionskriterier
Patienter med misstänkt femurfraktur som immobiliseras med HARE, collumfraktur eller där
prehospital immobilisering ej varit möjlig eller aktuell har uteslutits ur projektet.
2.7 Analys
Insamlad data har behandlats med statistikbearbetningsprogrammet SPSS 17.0. Beskrivande
statistik användes för att sammanställa data från frågeformulären.
2.8 Projektperiod
Utbildning och information av ambulanspersonal genomfördes under vecka 42. Data samlades
in mellan 2009 10 19 – 2009 12 02.
2.9 Projektets betydelse
Vissa frakturer kan vara svåra att immobilisera med de metoder som idag används inom
Uppsala läns landsting. Resultatet av en studie inom detta område skulle kunna användas för
att optimera behandlingen av patienter med extremitetsfrakturer inom den prehospitala vården
och motivera inköp och utrustning till ambulanserna. Att personal är med och utprovar nytt
material är av stor vikt då användarvänligheten för personal och god omvårdnad av patienten
är en central del av den prehospitala sjukvården.
2.10 Etiska överväganden
Inga personnummer eller namn på patienter eller ambulanspersonal har sparats så att andra
kan ta del av dessa. Tillstånd för studien har getts av ambulansöverläkare i Uppsala län.
Medgivande att medverka i pilotprojektet med SAM-splint har getts av samtliga
stationschefer. Metoderna som har använts är kända och etablerade inom den prehospitala
vården.
Författarna har följt rådande och vedertagna forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet
2009).
3. RESULTAT
Tolv frågeformulär besvarades, tio av dessa kom från Uppsala ambulansstation och två från
Östhammars ambulansstation. Inga resultat kan redovisas från kontrollstationerna i Enköping
eller Tierp.
3.1 Uppfattning om immobiliseringsmetod
Den personalupplevda appliceringen av immobilisering med vakuumsplint och SAM-splint
skattades från mycket enkel till svår. Fördelningen av svaren var sådan att två ansåg
immobilisering mycket enkel, åtta enkel och två svår (tabell 1).
Tabell 1. Uppfattning om immobiliseringsmetod
Personalens uppfattning om
applicering
Total Immobiliserings Metod
Mycket enkelt Enkelt Svårt
Vakuumsplint 2 2 1 5
SAM-splint 0 6 1 7
Total 2 8 2 12
3.2 Fördelning mellan immobiliseringsmetoder i Uppsala
SAM-splint användes endast i Uppsala. Fördelningen mellan SAM-splint och vakuumsplint
var i 70 % av fallen (7 av 10) SAM-splint och 30 % av fallen (3 av 10) vakuumsplint. I
samtliga fall där SAM-splint använts som immobiliseringsmetod har de misstänkta
frakturerna varit överarm eller handledsfrakturer. I de fall där vakuumsplint använts har
frakturerna i två fall varit överarmsfrakturer och i ett fall en underbensfraktur (tabell 2).
Tabell 2. Typ av fraktur och val av immobiliseringmetod i Uppsala.
Immobiliserad med:
Total Typ av Fraktur/Lux
Vakuumsplint SAM-splint
Överarm 2 3 5
Underarm 0 2 2
Handled 0 2 2
Underben 1 0 1
Total 3 7 10
3.3 Patientskattad smärta vid immobilisering
Svarsfrekvensen för patientskattad smärta med numerisk smärtskattningsskala före och efter
immobilisering var endast 58,3 % (7 av 12). Det var stor spridning på svaren, i tre fall finns
ingen skillnad mellan skattad smärta före och efter immobilisering, i fyra fall var den skattade
smärtan lägre efter immobilisering (tabell 3 och 4).
Tabell 3. Patientskattad smärta före immobilisering (n=7).
Numerisk smärtskattningsskala
Total Immobiliserad Med
0 8 9 10
Vakuumsplint 0 0 1 2 3
SAM-splint 1 1 2 0 4
Total 1 1 3 2 7
Tabell 4. Patientskattad smärta efter immobilisering (n=7).
Numerisk smärtskattningsskala
Total Immobiliserad Med
0 1 3 4 7 9 10
Vakuumsplint 0 1 0 0 1 0 1 3
SAM-splint 1 0 1 1 0 1 0 4
Total 1 1 1 1 1 1 1 7
3.4 Övriga resultat
I elva fall har patienten fått någon form av smärtlindring och i ett fall har patienten själv
avböjt smärtlindring. I tio av de elva fall där patienten erhöll smärtlindring har denna
administrerats av ambulanspersonal. Vanligast var att patienten fick morfin mot sin smärta.
Vid kontroll av distalstatus visade resultatet för SAM-splint att tre ansåg det vara mycket
enkelt medan fyra ansåg det vara enkelt efter immobilisering. För vakuumsplinten visar
resultaten i samtliga fall att de upplevt det enkelt att kontrollera distalstatus efter
immobilisering.
4. DISKUSSION
I detta projekt framkom att samtliga patienter med extremitetsfrakturer immobiliserades med
antingen SAM-splint eller vakuumsplint. Det fanns ingen uppenbar skillnad gällande
personalens uppfattning om metoderna utan båda uppfattades generellt enkla att använda. I
Uppsala uppmanades ambulanspersonalen att använda SAM-splint men båda
immobiliseringsmetoderna fanns tillgängliga. SAM-splint valdes i övervägande fall.
4.1 Resultatdiskussion
4.1.1 Vilken är ambulanspersonalens uppfattning av immobiliseringsmetodernas
användarvänlighet?
I resultatet redovisas att personalen upplevde applicering för SAM-splint och vakuumsplint
vid immobilisering av extremitetsfrakturer som i huvudsak enkla att använda. Personalen
upplevde det som enkelt eller mycket enkelt att kontrollera distalstatus efter immobilisering.
Upplevelsen av applicering och möjlighet att kontrollera distalstatus är de parametrar som vi
anser bäst besvarar hur användarvänliga immobiliseringsmetoderna är. Vi anser med
bakgrund av detta att immobiliseringsmetoderna har en hög personalupplevd
användarvänlighet.
Immobilisering av frakturer i den prehospitala miljön är av vikt då detta förhindrar ytterligare
skada är smärtlindrande och då miljön för prehospitalt omhändertagande varierar är det en
fördel om splinten är enkel att använda (Perkins 2008; Lee & Porter 2005).
4.1.2 Kan SAM-splint ses som ett alternativ eller komplement till vakuumsplint?
Ett av projektets syften var att se om SAM-splint kunde ersätta vakuumsplinten eller om den
är att se som ett komplement. Här kan vi inte ge något entydigt svar utifrån vårt projekt.
Tendensen har varit att misstänkta frakturer på de övre extremiteterna har immobiliserats med
SAM-splint medan de nedre extremiteterna immobiliserats med vakuumsplinten. Detta gör att
vi i nuläget anser SAM-splint vara ett komplement till vakuumsplinten.
4.1.3 Finns någon skillnad i patientskattad smärta mellan de olika
immobiliseringsmetoderna?
Vår avsikt var även att undersöka om det fanns några uppenbara skillnader i patientskattad
smärta mellan de olika immobiliseringmetoderna. Under projektets gång insåg vi att detta
syfte inte var möjligt att besvara till följd av ett litet svarsunderlag och felformulerad fråga
gällande patientskattad smärta i frågeformuläret.
Smärtskattningsmetoden enligt den numeriska smärtskattningsskala som använts i detta
pilotprojekt har ansetts fungera väl. Den metod som bäst lämpar sig för den prehospitala
vården är den numeriska smärtskattningsskalan då denna uppfyller flera av de egenskaper en
smärtskattningskala bör besitta. Detta för att ge en god grund för smärtbehandling av
traumapatienter och vara användbar oberoende av den omvårdnadsmiljö i vilken
ambulanspersonalen befinner sig i (Jennings, Cameron & Bernard 2009).
4.1.4 Utvärdering av utbildning
Av ambulanspersonalen i Uppsala ansåg sig åtta av nio ha fått tillräcklig information och
utbildning gällande splintprojektet, åtta av dessa ansåg att det var mycket enkelt eller enkelt
att applicera SAM-splint. Här kan man se en tendens att om personalen anser att de fått
tillräckligt med utbildning så upplevs det enkelt att applicera den nya
immobiliseringsmetoden. Detta stöder Miller, Wong och Ryan (2005) som i sin studie påvisar
att en kort utbildning kan ge ett gott resultat vid införande av nya behandlingsmetoder.
4.2 Metoddiskusssion
4.2.1 Frågeformulär
Frågeformuläret utformades så att svar enkelt kunde fås på de uppgifter vi sökte genom att
använda en överskådlig och luftig modell med enkla kryssfrågor i kolumnindelning. Stor
hänsyn har även tagits till respondenten där projektansvariga har försökt följa de olika stegen i
omvårdnaden genom frågeformuläret, detta för att formuläret skall bli så logiskt uppbyggt
som möjligt (Wärneryd 1993).
Varför inte Enköping eller Tierp besvarat några formulär är svårt att förklara. Det skulle
kunna bero på att de inte haft några patienter som fallit in under inklusionskriterierna, en
annan förklaring kan vara enkätuttröttning som kan drabba sjukvårdspersonal då de ofta ingår
i studier och utsätts för frågeformulär från forskare och studenter (Parahoo 1997).
I endast sju av tolv frågeformulär var frågan om patientskattad smärta korrekt besvarad.
Bortfallet kan förklaras på olika sätt och en orsak kan vara att svarsformuläret var otydligt
konstruerat för denna fråga. Detta hade kunnat upptäckas om ett kliniskt test av formuläret
genomförts innan projektets start. Frågan var utformad så att respondenten skulle skriva den
siffra som motsvarar den patientskattade smärtan enligt den numeriska smärtskattningsskalan
i motsats till övriga frågor där svaren markerades med kryss. Utformningen av frågan skulle
förtydligats med en ruta att markera med kryss för varje steg mellan 0 till 10 på den
numeriska smärtskattningsskalan. Feltolkade frågor som denna kan leda till
reliabilitetsproblem för studien (Parahoo 1997).
En annan förklaring kan vara att ambulanspersonalen tvingats dubbeldokumentera den
patientskattade smärtan i frågeformulär och i patientjournal. Då de projektansvariga inte hade
som syfte och därmed inte heller tillstånd/tillgång till patientjournaler har denna parameter
blivit underrapporterad i detta projekt. Detta bortfall kan ge denna fråga validitetsproblem, då
utrymme finns för att tolka frågan på fel sätt (Parahoo 1997).
Frågeformuläret innehåller ingen fråga om SAM-splint och om denna metod anses som
komplement eller ersättning för vakuumsplint. Ambulanspersonalens åsikt i denna fråga hade
kunnat vara värdefull. Slutsatsen att SAM-splint anses som ett komplement till vakuumsplint
är baserad på projektansvarigas analys av svarsunderlaget. Att inte konkret ställa denna fråga
kan ge frågeformuläret validitets- och reliabilitetsproblem (Parahoo 1997).
4.2.2 Utbildning
Utformning och utförande av utbildning för ambulanspersonalen har utgjort en stor del av
projektet. Den har innefattat information om syfte, produktmaterial, praktisk användning och
genomförande av splintprojektet. Utbildningen har riktats till samtlig personal inom
ambulanssjukvården: ambulanssjukvårdare, sjuksköterskor samt vidareutbildade
sjuksköterskor.
Under utbildningen gavs generell information med powerpoint, delar ur en instruktionsvideo
visades följt av att ambulanspersonalen fick ställa egna frågor och bekanta sig med det nya
materialet.
Resultatet från frågeformuläret visade att de allra flesta ansåg sig ha fått tillräckligt med
utbildning och information. De få kommentarer som lämnats under övriga
kommentarer/upplysningar i frågeformuläret avsåg oftast att personalen önskat fler handledda
praktiska övningar då de ansåg sig ha svårt att minnas applikationstekniken för SAM-splint.
Att utbildningsdelen fungerat väl kan relaterats till att projektansvariga genomförde en
testutbildning där handledaren, stationschef, biträdande stationschef och bemanningsassistent
för Uppsala ambulansstation närvarade.
4.2.3 Forskningsläge
Det sammanlagda forskningsläget gällande prehospital frakturhandläggning vid
extremitetsfrakturer visar på konsensus gällande immobilisering för att lindra smärta, att
förhindra att ytterligare skada uppstår, farmakologisk smärtlindring samt att
frakturhandläggning ej får ta fokus från övriga skador.
Urvalet av artiklar blev väldigt begränsat då de studier som är gjorda på prehospital
immobilisering av extremitetsfrakturer var få och relativt gamla, vissa träffar så tidigt som
från mitten av 70-talet, vilket skulle kunna bero på att frakturhandläggning inom den
prehospitala vården inte ändrats nämnvärt de senaste årtiondena och att relativt få studier
gjorts. Med tanke på att nyare studier trots detta använt dessa äldre artiklar som referenser
anser vi de ändå som relevanta. All litteratur vi kommit i kontakt med poängterar vikten av
smärtlindring och immobilisering, dock inte vilken immobiliseringsmetod som är att föredra
vid extremitetsfrakturer undantaget lårbensfrakturer.
4.3 Klinisk tillämpning och framtida forskning
För att kunna implementera SAM-splint och förankra den nya immobiliseringsmetoden i
verksamhet i Uppsala län krävs mera forskning. Utvecklingssjuksköterskan för ambulansen i
Uppsala län har beslutat att överta projektet och låta det fortgå.
4.4 Slutsats
Med detta pilotprojekt som grund kan sägas att ambulanspersonalen upplever
immobiliseringsmetoderna som enkla att använda vid extremitetsfrakturer. SAM-splint kan
ses som komplement till vakuumsplinten. Någon skillnad i patientskattad smärta mellan de
båda immobiliseringsmetoderna gick ej att utläsa.
REFERENSER
Caroline, N L. (1991) Emergency Care in the Streets. USA; Little, brown and Company
Cohen, S., Christos, P., Moroz, L. (2004) Pain management in trauma patients. American
journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 83; 142-160.
Doi:10.1097/01.PHM.0000107499.24698.CA
Green, M., Greaves, I., Porter, K. (2000) Assessment and management of limb injuries in the
pre –hospital environment. Trauma, 2: 171-177. Doi:10.1177/146040860000200301
SAM Medical Products (1998) SAM Splint: A multiuse device. International journal of
trauma nursing/Trauma Technology 1998;4:29-30. Hämtad från CINHAL databas.
Höglund, A. (2009) Initial handläggning av öppna underbensfrakturer. Läkartidningen.
2009;23:106 1567-1571. Hämtad från CINHAL databas.
Jennings, PA., Cameron, P., Bernad, P. (2009) Measuring acute pain in the prehospital
setting. Emergency medical journal. 2009;26;552-555. Doi:10.1136/emj.2008.062539.
Järhult, J, Offenbartl, K. (2006) Kirurgiboken. Stockholm; Liber
Lee, C., Porter, KM. (2005) Prehospital management of lower limb fractures. Emergency
medical jounal. 2005;22:660-663. Doi: 10.1136/emj.2005.024489.
Letts, R M., Hobson D A. (1973) The vacuum splint: an aid in emergency splinting of
fractures. Medical Practice. CMA journal 1973; 109: 599-600. Hämtad från PubMed databas.
Melamed, E., Blumenfeld, A., Kalmovich, B., Kosashvili, Y., Lin, G. (2007) Prehospital care
of orthopedic injuries. Prehospital and Disaster medicine. 2007;22(1):22-25. Hämtad från
PubMed databas.
Miller, N K., Wong, W C F., Ryan, D P. Improvement in the emergency splinting of fractures
after a simple educational exercise. ANZ J. Surg. 2005;75:754-756.Hämtad från PubMed
databas.
Parahoo, K. (1997) Nursing research Principles, process and issues. London; MacMillan.
Perkins, T J. (2008) Fracture Management Effective prehospital splinting techniques. EMS-
Responder 2008 05:26. Hämtad från Cochrane databas.
PHTLS (2007) Pre Hospital Truma Life Support. Kanada; Elseiver
Porter, K. (2004) Ketamine in prehospital care. Emergency Medical Journal. 2004 21:351-
354 Doi: 10.1136/emj.2003.010843
Socialstyrelsen, (2005). SOSFS 2000:1 (Grundföreskrift) Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Från
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1 [20091207].
Socialstyrelsen, (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2005/8673/2005-105-1.htm.
[20090605].
Suserud, B-O., Haljamäe, H. (1997) Role of nurses in pre-hospital emergency care. Accident
and Emergency nursing. 1997;5:145-151. Hämtad från CINHAL databas.
Vetenskapsrådet (2009). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig
forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
[20091222].
Willett, K M., Dorrell, H., Kelly,P. (1990) Management of limb injuries. ABC of major
trauma. BMJ 1990;301: 229-233. Hämtad från PubMed databas.
Wärneryd,Bo m fl (1993), att fråga?, Om frågekonstuktion vid intervjuundersökningar och
postenkäter. Örebro; Statistiskacentralbyrån, SCB-tryck
Immobilisering av extremitetsfrakturer. Ett pilotprojekt med SAM-splint. Projektansvariga studenter: Kathrina Danér
Åsa Edin
Datum: Anställningsnummer ansvarig vårdare:
Ärendenummer:
Ambulansstation:
Enköping
Tierp
Uppsala
Östhammar
Typ av fraktur/luxation:
Överarm
Underarm
Handled
Knä
Underben
Fotled
Reponering av fraktur:
Ja
Nej
Immobilisering:
Ja:
Vakuumsplint/kudde
SAM-splint
Annat
Nej:
Material ej komplett/saknas helt
Material trasigt
Smärtlindring:
Paracetamol
Medimix
Morfin
Ketamin
Patient avböjer smärtlindring
Annat:
Patientskattad smärta enligt numerisk smärtskattningsskala 0-10 (0=ingen smärta, 10=värsta
tänkbara smärta):
Före Immobilisering
Efter Immobilisering
Möjlighet att kontrollera distalstatus efter immobilisering:
Vakuumsplint/kudde:
Mycket enkelt
Enkelt
Svårt
Mycket svårt
Möjligt efter släpp på vakuum
SAM-splint:
Mycket enkelt
Enkelt
Svårt
Mycket svårt
Möjligt efter annat
Personalupplevd applicering:
Mycket enkelt
Enkelt
Svårt
Mycket svårt
Anser du att du fått tillräcklig information och utbildning om projektet av de projektansvariga:
Ja
Nej
Egen kommentar:
Övriga kommentarer/upplysningar:
Vid frågor kontakta gärna projektansvariga studenter.
Immobilisering av
extremitetsfrakturer.
Ett pilotprojekt med SAM-splint
Examensarbete sjuksköterskeprogrammet i Uppsala
Projektansvariga studenter:
Kathrina Danér och Åsa Edin
2009-10-07
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Syfte
Att undersöka vilken uppfattning ambulanspersonalen har av immobiliseringsmetoderna SAM-splint och vakuumsplint.
Om SAM-splint kan ses som alternativ eller komplement till vakuumsplintar.
Finns uppenbara skillnader i patientskattad smärta mellan de två olika immobiliseringsmetoderna.
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Frågeformulär
Datum, ambulansstation, ärendenummer
och anställningsnummer
Typ av fraktur
Reponering
Immobiliseringsmetod
Smärtlindring
Patientskattad smärta
Kontroll av distalstatus
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Splintskenan
Är en aluminiumskena täckt med
polyuretan skumplast.
Materialet får stabilitet genom att böjas.
Fixeras med linda.
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Splinten är
Vattentålig
Återanvändbar
Väger lite
Genomsläppligt för röntgenstrålar
Tål extrema temperaturer
Lätt att rengöra och desinficera
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Exempel på frakturer som kan
immobiliseras med SAM-splint
Överarm
Underarm
Handled
Knä
Underben
Fotled
SAM-splint får EJ användas som nackkrage i Uppsala län!
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Olika sätt att använda splintskenan
C-form
Inverterad C-form
T-form
SAM-splint fixeras med linda
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
I bilen kommer 3 splintar och 4 lindor
finnas i väskan med nackkragar.
Enkäter för i fyllnad kommer finnas i bilarna och lämnas i journalrummet på akm.
Bakom bilarna, sen i övningsrummet kommer splintar finnas för övning.
Instruktionsvideo finns tillgänglig i gruppledarrummet och på Tilda.
Projektstart Måndag vecka 43.
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Tack!
Referenser och bilder från :
SAM medical products.
http://www.sammedical.com/sam_splint.html
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Bilaga 3
Information om splintprojektet
Projektansvariga: Kathrina Danér och Åsa Edin
Inom ramen för sjuksköterskeprogrammet termin 6 skriver vi nu vår c-uppsats. Vi
kommer att på uppdrag av utvecklingssjuksköterskan för ambulanssjukvården i
Uppsala län genomföra ett projekt där vi ska utvärdera användarvänligheten av en
aluminiumsplint av märket SAM-Splint som alternativ eller komplement till
vakuumsplint/kudde vid immobilisering av extremitetsfrakturer.
Projektet genomförs på ambulansstationerna i Uppsala län under vecka 43-49.
Personal på ambulansstationen i Uppsala kommer att utbildas på och tilldelas SAM-
splint, samt få ett frågeformulär som skall fyllas i vid vård av patienter med
extremitetsfrakturer.
Ambulansstationerna i Enköping, Tierp och Östhammar kommer att informeras om
studien och tilldelas frågeformulär som skall fyllas i vid vård av patienter med
extremitetsfrakturer.
Akutmottagningen och röntgenavdelningen på Uppsala Akademiska sjukhus kommer
att informeras om projektet och SAM-splint.
SAM-Splint är en aluminiumskena täckt med polyuretan skumplast och materialet får
stabilitet genom att böjas i olika former. Den fixeras med linda. SAM-splint är
återanvändbar, genomsläpplig för röntgenstrålar, vattentålig, lätt att rengöra och
desinficera. Om misstanke finns att splinten kommer att sitta kvar i timmar kan
bolstring av känsliga kroppsdelar som immobiliseras behövas.
De splintar som initialt används i projektet är av samma typ som SAM-splint även om
de inte är från samma tillverkare.
SAM-splint kommer att finnas i samtliga 6 ”dygnsbilar”. 3st splintar märkta med
ambulansen-uppsala och 4st lindor placeras i halskragsväskan.
Frågeformuläret placeras i mappar i ambulansen. Ifyllda formulär lämnas i anvisad
svarskorg i journalskrivningsrummet på akutmottagningen i Uppsala. I fyllda
frågeformulär för ytterstationerna där patienten ej lämnats i Uppsala tas med tillbaka
till stationen där projektansvariga hämtar dem under vecka 50. I frågeformuläret ska
anställningsnummer fyllas i, detta för att vi ska kunna återkomma om frågor uppstår.
Dessa kommer inte att sparas eller användas i den slutliga uppsatsen. Ärendenummer
är för att fortsatta större studier ska kunna genomföras på efterfrågan av
utvecklingssjuksköterska inom ambulanssjukvården i Uppsala län.
Instruktionsvideo kommer att finnas tillgänglig på gruppledarexpiditionen och senare
även på Tilda. Övningsmaterial kommer initialt finnas bakom ambulanserna i
larmhallen och senare i övningsrummet.
Kontakt projektansvariga studenter:
Kathrina Danér E-mail: Tel:
Åsa Edin E-mail: Tel:
Bilaga 4
Information om splintprojekt till akutmottagning, röntgen och ambulanshelikopter UAS
Inom ramen för sjuksköterskeprogrammet kommer en c-uppsats skrivas där utvärdering av
användarvänligheten vid immobilisering av extremitetsfrakturer med en aluminiumsplint av
märket SAM-splint att genomföras. På uppdrag av utvecklingssjuksköterskan för
ambulanssjukvården i Uppsala län.
Denna kan komma att användas i situationer där i vanliga fall vakuumsplint/kudde används.
SAM-splint är en aluminiumskena täckt med polyuretan skumplast och materialet får stabilitet
genom att böjas i olika former. Den fixeras med linda. SAM-splinten är återanvändbar,
vattentålig, lätt att rengöra och desinficera.
SAM-splint ska även vara genomsläpplig för röntgenstrålar. Utvecklingssjuksköterska Johan
Lingsarve vid ambulansen i Uppsala län skulle vara mycket tacksam om patienter
immobiliserade med SAM-splint fick genomgå röntgenundersökning med splinten på vid
några tillfällen. Detta för att kunna utvärdera materialets genomsläpplighet av röntgenstrålar
och bildkvalitet vid undersökningen.
Då splinten är återanvändbar följ samma rutiner som vid hantering av vakuumsplint.
Projektet kommer initialt att pågå från vecka 43 till och med vecka 49.
Önskas mer information om SAM-splint gå gärna in på tillverkarens hemsida.
http://www.sammedical.com/sam_splint.html
Kontakt projektansvariga studenter:
Kathrina Danér E-mail:
Åsa Edin E-mail: