IMPACTAvril 2013 / Magazine thématique de la CTB - l’Agence belge de développement

santé

Sommaire

ConCernant « impact »

La CtB est l'agence belge de développement. nous appuyons et encadrons des programmes de développement pour le compte de l'état belge et d'autres donneurs d'ordre.

ImpaCt est une revue biannuelle qui braque les projecteurs sur les résultats de nos interventions dans un secteur particulier.

Ce premier numéro se penche sur la santé. Il éclaire l’expertise que nous mettons au service de nos partenaires et les partenariats que nous nouons, tant en Belgique qu’au niveau international.

Les prochaines éditions traiteront de l’agriculture (fin 2013), l’éducation (début 2014) et l’infrastructure (fin 2014).

www.btcctb.org

Double ancrage : du local au ministère Interview de Paul Bossyns, Coordinateur cellule Santé 3

La couverture en santé : un droit universel ? 4

étude de cas au Sénégal : des projets pilotes dans le bassin arachidier 5

Du travail de terrain naît la politique avisée 6

étude de cas au Congo : réforme du système de santé 7

Rwanda : santé mentale 8

Congo : éradication de la maladie du sommeil ? 9

Programme Junior : mes premiers pas dans la coopération au développement 9

étude de cas en Bolivie : programme national de lutte contre la malnutrition 10

Basket Funding : mise en commun de fonds 11

Une attention permanente accordée au VIH et à la santé sexuelle et reproductive 12

étude de cas en Tanzanie : les enfants, catalyseurs du changement 13

Objectifs du Millénaire pour le Développement : la référence 13

Entre experts : la CTB échange son expertise 14

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Quelle est l'importance du secteur de la santé dans la coopération belge au développement ? traditionnellement, le secteur de la santé a toujours revêtu beaucoup d'importance pour la Belgique. Dans les années 60 déjà, la Coopération belge a mis en place l'un des systèmes de santé les plus complets en Répu-blique démocratique du Congo, et ce, des grandes villes jusqu'aux plus petits villages. par la suite, l'Organisa-tion mondiale de la santé a repris en grande partie ce système en l'expor-tant à d'autres pays.

pour l'heure, nous disposons de notes d'orientation politique de l'administra-tion publique belge.

pour quelle raison la santé est-elle importante dans le cadre du développement ?

La santé est avant tout un bien précieux en soi. Mais au-delà, des personnes en bonne santé sont plus à même de par-ticiper à la vie active et de contribuer au développement de leur pays. Dans les pays en développement, c'est l'état qui est responsable de la politique et de l'organisation des soins de santé. nous pouvons aider l’état dans sa mission en renforçant le rôle public de ses minis-tères (voir page 6) ainsi qu'en appuyant un réseau interactif de services de santé de qualité. Dans le secteur, cela s'appelle le « système de référence/contre référence » : chaque niveau peut, le cas échéant, référer un patient vers le niveau suivant et vice-versa. ain-si, dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle, des systèmes de

La CtB dans le secteur de la santé

Double ancrage : Du local au miniStèreInterview de Paul Bossyns, médecin, PhD Santé publique Coordinateur cellule Santé, CtB Bruxelles

référence de ce type s'avèrent littérale-ment vitaux.

Outre les structures centralisées et le réseau local, l'assurance maladie pu-blique (voir page 4) constitue un autre pilier. C'est la seule façon de garantir à la population qu'elle bénéficiera des soins nécessaires sans devoir prendre de risques financiers.

De quelle manière la ctb se distingue-t-elle dans le secteur de la santé ?

au niveau local, nous entretenons des liens étroits avec le niveau opérationnel, à savoir les services de santé mêmes. Cela nous met en position de témoin privilégié de ce qui fonctionne ou non. alors que d'autres organisations bila-térales sont essentiellement actives au niveau central et que les OnG centrent leurs actions sur le niveau local, nous, nous sommes ancrés aux deux niveaux. La Belgique a la volonté politique de continuer à afficher sa présence à l'échelon local et d'être le témoin de la réalité. C'est une condition nécessaire pour pouvoir entamer un dialogue poli-tique et institutionnel crédible, aussi bien au niveau local qu’au plus haut ni-veau politique, avec l’aide des attachés en poste dans les ambassades belges.

Une autre de nos caractéristiques est la manière explicite dont nous concré-tisons le principe de partenariat. toutes les planifications, actions et adapta-tions sont débattues avec les parties belges concernées ainsi qu’avec celles du pays partenaire.

Nous nous efforçons d'impliquer au-tant que possible toutes les parties

prenantes : le Ministère de la Santé publique, la société civile, le person-nel de santé, les fonctionnaires, les communautés religieuses et les autres organisations actives dans le secteur de la santé. sur ce plan, la coopération au développement peut jouer le rôle de médiateur afin de permettre une concer-tation entre ces différents groupes dans un but commun.

Quel est, en fin de compte, le résultat de tous ces efforts ?

La durée de vie normale d'un projet - 4 ans - permet de réaliser quelques changements concrets. Toutefois, pour avoir un impact plus conséquent, il faut envisager une période de 10 à 15 ans, voire plus encore. En voici un exemple :

Au milieu des années 90, le Niger, avec l'appui des coopérations bilatérales belge et allemande, a mis sur pied des projets pilotes destinés à améliorer l'entretien des hôpitaux et centres de santé ruraux. Cette initiative a connu un grand succès et grâce à l'appui ul-térieur, de la CtB notamment, le niger est parvenu à créer pas moins de 42 ateliers de maintenance. Ces ateliers sont responsables de l'entretien (élec-tricité, plomberie, menuiserie...) dans les hôpitaux et centres de santé. Au-jourd'hui, l'État nigérien finance inté-gralement leurs frais de gestion et de personnel.

Ce qui, à la base, a démarré comme une petite initiative a, vingt ans plus tard, des répercussions institutionnelles conséquentes. C'est le cap que nous devons garder, si nous voulons pouvoir parler de changements structurels en profondeur.

paul BoSSynS

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Dans un système d'assurance maladie, les pouvoirs publics déterminent combien ils financent, à quelle hauteur s'élève la contribution de la population et qui est exempté de cette contribution. L'idée des « soins de santé gratuits pour tous », très en vogue dans le passé, s'est avérée irréalisable en pra-tique. Ce type de système met en effet en péril la qualité des soins tout en déchargeant l'utilisateur de sa responsabilité. Celui qui paie une contribution se sent responsable et est en droit d'exiger des soins de santé de qualité.

la couverture en Santé : un Droit univerSel ?

À travers ses programmes de santé au Sénégal (voir page 5), Bénin, Rwanda, Burundi, niger et Ouganda, la CtB aide les décideurs politiques à mettre sur pied une couverture univer-selle en santé dans leur pays. La CtB apporte son appui pour toutes les questions relatives aux modalités d'intégration de l'ensemble de la population dans un système de santé. Elle aide aussi les décideurs à définir le type de services à délivrer et la contribution financière de la population.

Un système bien développé d'assurance maladie est considéré, à l'échelon mondial, comme l'un des piliers d'un bon système de santé. C'est la seule façon de garantir aux patients qu'ils bénéficieront des soins nécessaires sans devoir consentir de lourds sacrifices financiers.

© CTB / Dieter Telemans

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Le gouvernement sénégalais a la volonté de développer une assurance maladie universelle afin de garantir l’accès aux soins à tous, en répartissant les risques entre les malades et les non-malades, entre les riches et les pauvres. mais com-ment convaincre la population d’investir dans une assurance santé si les services offerts sont défaillants ? Et comment amé-liorer l’état de santé de la population si les soins offerts ne sont pas accessibles financièrement à la majorité ? Depuis 2011, la CtB appuie le ministère de la santé et de la prévention dans la réalisation de ce vaste chantier dans les cinq régions du bassin arachidier (Diourbel, Fatick, Kaffrine, Kaolack et Thiès).

une double approcheLe programme appuie en parallèle l’offre (de soin de qualité) et la demande (un meilleur accès) de soins. Il s’attèle à garan-tir à la population l’accessibilité aux soins de santé tout en s’engageant dans un processus d’amélioration de leur qualité au niveau du fonctionnement, de la planification et de l’organi-sation de 28 districts concernés. Tous bénéficient d’un appui technique et financier. Des projets pilotes sont développés dans certains districts pour tester un type d’organisation et de fonctionnement qui permet de développer un modèle d’Assu-rance Maladie Universelle à l’échelle du pays.

réforme du financement des soins de santéL’un des projets pilotes actuellement menés est l’instauration d’un système de paiement forfaitaire. Ce dispositif remplace le paiement à l’acte. Le prix payé par le patient correspond au coût réel moyen d’un épisode maladie. Il inclut toute la prise en charge : le service (consultation, hospitalisation), les examens complémentaires (radio, écho, labo…) ainsi que le traitement. Le système de paiement à l'acte a en effet montré ses li-

Sénégal Des projets pilotes dans le bassin arachidier

© CTB / Dieter Telemans© CTB / Dieter Telemans

mites. Le prestataire de soins rémunéré à l'acte a tendance à effectuer des examens médicaux inutiles, à prescrire trop de médicaments… dans le but de réaliser plus de recettes. Cette pratique se solde par une détérioration de l'accès aux soins de qualité pour le patient et par une hausse du prix qu'il doit débourser. Pour sa part, le système de paiement forfai-taire résout ce problème en fixant les actes à poser et les soins/médicaments à prescrire durant chaque épisode mala-die, ainsi que les frais couverts précisément par le forfait. Ce système permet d'éviter les soins et médicaments superflus, tout en rendant prévisibles et transparents les coûts pour le patient. La gestion devient plus efficiente (simplification des procédures au niveau comptable, clinique et organisationnel).

pour mettre en place un tel système et le rendre accessible financièrement, un modèle de subvention est expérimenté. Le patient est encouragé à consulter d’abord l’infirmier du Poste de Santé et, si celui-ci le juge nécessaire, il le réfère au Centre de santé, où il peut consulter un médecin. Ce recours n’inter-vient qu’en cas de réelle nécessité. Le patient qui a suivi un tel trajet peut bénéficier d’une subvention et ne paie qu’une partie du tarif forfaitaire. Cette mesure vise à réguler le sys-tème de santé et à encourager une utilisation rationnelle des ressources disponibles, le médecin se concentrant alors sur les cas les plus graves.

Ce modèle implique des réformes profondes, au niveau des modalités de financement des soins de santé, de la gestion des ressources humaines et des médicaments. Il bouleverse l’ensemble du système de soins, mais représente une étape essentielle vers le développement de l’assurance maladie Universelle.

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Outre des actions au niveau « matériel » (bâtiments, équipe-ments…), la CTB centre aussi ses efforts sur le volet « soft » : renforcement des capacités, gestion des connaissances...

Les actions « soft » se déroulent toujours à deux niveaux. Au niveau opérationnel, la CtB appuie les équipes des districts sanitaires à gérer leur réseau de centres de santé et d'hôpi-taux et à coordonner tous les acteurs concernés. Le renforce-ment des services de santé locaux par le biais d'une étroite collaboration avec les parties prenantes locales fournit à la CtB des expériences intéressantes concernant la traduction de la politique nationale sur le terrain. Extrêmement utiles pour la poursuite du dialogue à un niveau supérieur, ces activi-tés concrètes permettent aux acteurs locaux de faire entendre leur voix.

Du travail De terrain naît la politiQue aviSée

Au niveau central, la CTB appuie le Ministère de la Santé à développer et mettre en œuvre des stratégies à long terme adaptées aux besoins de la population ainsi qu'à réguler et coordonner l'ensemble des acteurs impliqués dans le sys-tème de santé. En facilitant le dialogue entre les acteurs lo-caux et les décideurs politiques du ministère de la santé, la CTB encourage un cycle d'apprentissage qui permet à la po-pulation locale de faire entendre sa voix au niveau central. Les décisions prises par le ministère reposent sur des expériences de terrain. Résultat : un dialogue approfondi, qui consolide le processus d'élaboration de la politique nationale.

Cependant, ce processus n'intervient pas spontanément dans la réalité quotidienne. Il requiert une volonté politique et un ren-forcement des capacités, tant au niveau central qu'opérationnel.

Le dialogue aux niveaux local et central est essentiel pour améliorer la politique.

michel VIgneUL

« la collaboration avec la ctb permet à l’inami d’intégrer

la mise en place de systèmes de protection sociale en santé

dans une politique plus générale de développement des pays

partenaires. »

l'inami et la ctb unissent leurs effortsLes collaborateurs de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) pos-sèdent une expérience spécifique dont la CTB peut faire usage, tant pour la prépa-ration que pour la mise en œuvre de ses projets et programmes de santé. C'est la raison pour laquelle l'INAMI et la CTB ont noué un partenariat. L’accord permet à l’InamI de s'inscrire concrètement dans la lutte contre la pauvreté en aidant les pays partenaires de la Coopération belge à mettre en place des systèmes de protection sociale en santé.

Michel Vigneul, Manager des projets de la cellule « Expertise & COOPAMI » de l’INAMI, à Bruxelles explique :« À ce stade, nos interventions dans le cadre de notre partenariat avec la CtB consistent en des formations groupées sur des thématiques différentes : « Finance-ment et gestion des systèmes d’assurance maladie » au Sénégal, « Développement de l’assurance maladie universelle » au Niger et « Gestion de la protection sociale – orientation santé » en République démocratique du Congo. À ce jour, nous avons formé 89 personnes sur le terrain.

À Bruxelles aussi, nous organisons des formations en « Gestion de la sécurité sociale – orientation santé » pour des participants en provenance de pays parte-naires. Plus de 30 personnes venant d’Algérie, du Burundi, d’Ouganda, du Congo, du Sénégal, du Niger et du Bénin ont ainsi été formées. »

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© CTB / Dieter Telemans © CTB / Colin Delfosse

La politique sanitaire du Congo prône un système décen-tralisé, avec un accent particulier sur la personne, afin de lui assurer une accessibilité, y compris financière, à des services de santé de qualité.

Depuis 2002, la CTB apporte son appui aux différentes phases de développement d'un tel système : évalua-tion de la politique, développement d'une nouvelle stra-tégie par le Ministère de la Santé publique en 2006, et mise en œuvre de celle-ci tant au niveau local que central. La Coopération belge a assumé un rôle de leadership dans la coordination des partenaires techniques et financiers.

Les réformes de la politique du Ministère ont trait aux do-maines suivants : réforme de l’administration publique, finan-cement du secteur, gestion des ressources humaines, modali-tés managériales et gestion des médicaments essentiels.

appui aux équipes localesL’appui de la CtB a permis de réorganiser les zones d’inter-vention, en accompagnant les équipes locales dans le tra-vail de développement de leur zone de santé (Bas-Congo, Bandundu, Équateur et Kisangani). Chaque zone est consti-tuée d’un hôpital général de référence lié à un réseau de centres de santé ruraux, sur la base d’une vision partagée avec la population. Les équipes locales s’attèlent notamment à l’amélioration de l’offre et de la qualité des soins, au dé-veloppement de centres de santé de « démonstration » qui servent d’exemples pour les autres centres, à l’équipement des formations sanitaires avec le matériel nécessaire, tout en facilitant l’accès aux soins par l’introduction de tarifs forfai-taires subventionnés (voir page 5).

république démocratique du Congo réforme du système de santé

Les responsables nationaux de chaque zone reçoivent des moyens pour superviser les centres de santé et former leur personnel. Ces moyens permettent également le transfert des malades graves du centre de santé vers l’hôpital de référence, notamment en assurant l’équipement en ambulances et en système de radiophonie.

au niveau centralparallèlement au niveau national, un projet permet de mettre à disposition de la population de médicaments de qualité. C'est sur base de cette expérience qu'a été élaborée la poli-tique pharmaceutique nationale pour l'achat, la distribution, le contrôle et le financement de médicaments.

La CTB apporte aussi son appui à la Direction de la Lutte contre la Maladie du Ministère de la Santé publique. C'est à cette Direction qu'il incombe de remplir un rôle de dirigeant, coordinateur et régulateur dans la lutte contre les maladies infectieuses et les épidémies. La CTB centre son action sur une coordination renforcée des différents programmes de santé et sur l'amélioration de la qualité des laboratoires dans les centres de santé et surtout les hôpitaux.

Depuis plus de 10 ans, la Coopération belge appuie égale-ment la Direction d'Études et Planification du Ministère. De-venue peu à peu un modèle, cette Direction particulièrement stratégique assume le rôle d'organe de coordination pour le ministère.

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Cette situation est due en particulier aux conséquences du Génocide de 1994 où, en moins de 100 jours, près d’un mil-lion de personnes a péri. La Belgique est aujourd’hui le seul partenaire bilatéral qui assure un appui institutionnel en santé mentale au Rwanda, et ce, depuis 2002.

intégrer la santé mentale dans les soins de baseLa politique nationale de santé considère la santé mentale comme une intervention prioritaire et insiste sur le fait que les services de santé mentale soient intégrés dans toutes les structures de santé du système national et que les problèmes de santé mentale soient pris en charge au niveau communau-taire. La CtB supporte ce processus en assurant un appui technique, méthodologique et financier.

Quels résultats ?aujourd’hui, nous pouvons dire que la décentralisation des services de santé mentale est une réalité : la totalité des hôpi-taux de district du pays (43) offre des prestations de soins de santé mentale. six d’entre eux disposent de lits d’hospitali-sation spécifiques. L’effort d’intégration se poursuit avec des formations ciblant les infirmiers des centres de santé et les agents de santé communautaires. La santé mentale est ac-

rwanda

Santé mentale : une priorité nationale

tuellement intégrée dans le cursus général de la formation de ces derniers. Le Rwanda souffre d’un manque de ressources humaines qualifiées en psychiatrie. Un troisième cycle de spé-cialisation en psychiatrie sera lancé dès la prochaine rentrée académique 2013, en collaboration avec l’Université Nationale du Rwanda. Il s’agit donc d’assurer une intervention la plus proche possible de l’émergence de la souffrance, mais aussi de former des spécialistes pour assurer des soins de qualité. Ci-dessous, un schéma donne un aperçu des objectifs et des formations dispensées à chaque niveau de la pyramide sani-taire. Pour chaque niveau (excepté le village), un système de supervision par les équipes du niveau supérieur a été mis en place pour assurer le suivi et la qualité des soins.

Autre acquis : en 2012, une Division de la Santé Mentale a été créée au sein du ministère de la santé. Elle a repris, notam-ment, les missions de l’ancien programme national de santé mentale. avec la démarche d’intégration totale des activités au niveau des districts et l’effort de formation des profession-nels de la santé, la mise en place de cette Division est un autre gage en faveur de la durabilité de l’intervention et de la pérennisation des actions en faveur de la santé mentale au Rwanda.

Le rwanda connaît une morbidité élevée associée aux troubles mentaux. Certains troubles, comme les états dépressifs majeurs et les états de stress post-traumatiques, atteignent des niveaux bien au-delà des moyennes internationales.

Des professionnels formés à chaque niveau de la pyramide sanitaire

Ministère de la Santé

Structure nationale de référence

Hôpital de district

Centre de santé & village(communauté)

Hôpital neuropsychiatrique de Ndera et Centre hospitalier universitaire de Kigali. Trois psychiatres ont été formés et l’un d’entre eux s’est spécialisé dans les troubles psychiques des enfants et des jeunes. Il est le premier pédopsychiatre du pays. Tous ont bénéficié du programme des bourses de la Coopération belge.

Hôpital de district 158 médecins généralistes et 98 infirmiers généralistes ont déjà été formés à la prise en charge des troubles mentaux communs. Objectif : au moins un médecin généraliste formé en activité dans l’équipe soignante par hôpital de district.

Centre de santé & village (communauté) 778 infirmiers généralistes et 12.000 Agents de santé communautaire ont été formés. Objectif : au moins un infirmier formé par centre de santé et un Agent formé par village.

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Une jeune économiste au Bénin

mes premiers pas dans la coopération au développement

Il y a un an et demi, je faisais mes premiers pas au Bénin. J’ai eu la chance d’être sélectionnée par le Programme Junior de la CTB pour rejoindre l'équipe du Projet d’Appui au Renforcement des Zones et dépar-tements Sanitaires. Une opportunité pour moi qui souhaitais profiter de cette première expérience profes-sionnelle pour travailler dans un projet « santé » en Afrique.

Les domaines dans lesquels le projet intervient sont très variés : renforce-ment de l’offre de soins de qualité, de la gestion et de la gouvernance des zones sanitaires et des directions départementales de la santé, renfor-cement des liens de collaboration entre tous les acteurs concernés par la santé ainsi que l’amélioration de la structuration de la demande de soins par la population.

Principalement recrutée pour docu-menter les bonnes pratiques suscitées par le projet, mes activités se sont diversifiées au fil du temps.

Nous travaillons dans des zones sa-nitaires qui ont obtenu le statut de « zones pionnières ». Nous avons donc

l’opportunité de développer certaines initiatives qui doivent être capitalisées afin d’être répliquées à plus grande échelle si elles sont porteuses de bons résultats. Comme la plupart des Assis-tants juniors, je suis particulièrement intéressée par le travail de terrain. Pouvoir observer le réel impact de nos activités, voilà ce dont j’avais besoin pour me sentir utile. J’ai donc cherché à orienter mon travail dans ce sens. Je participe aux études de terrain et suis impliquée dans le renforcement de la participation communautaire. J’ai ain-si pris part à la formation de plusieurs centaines de citoyens actifs au sein des instances de gestion des centres de santé : initiation à leur rôle, aide à la rédaction des plans d’action afin de renforcer la promotion de la santé et suivi de proximité pour garantir une meilleure exécution des activités.

Ma première étape professionnelle se termine maintenant. Elle m’aura per-mis d’acquérir de nombreuses com-pétences, tant humaines que profes-sionnelles. L’étape suivante se profile : valoriser ce que j’aurai appris en tant qu'Assistante junior pour poursuivre mon chemin dans le monde de la coo-pération !

Florence PenSon, 25 anS

Études : sciences économiques -

spécialisation en développement

le programme Junior offre aux jeunes la possibilité d'acquérir de l'expérience professionnelle dans la coopération au développement. guidés par un coach, les jeunes collaborent pendant 1 à 2 ans à un projet de la ctb ou de tout autre acteur agréé par la coopération belge.

ce faisant, le programme entend contribuer au développement d'une nouvelle génération de professionnels de la coopération internationale.

www.blogcooperation.be

À propos du programme Junior

république démocratique du Congo

éradication de la maladie du sommeil ?

Évolution de la trypanosomiase au Congo

La maladie du sommeil (trypanoso-miase) est une maladie meurtrière transmise par la mouche tsé-tsé. À ses débuts, la maladie est souvent confondue avec la malaria à cause des épisodes de fièvre. En l'absence de traitement, ses parasites traver-sent le cerveau y causant des lé-sions fatales. Il n’existe ni répulsif pour se protéger des mouches tsé-tsé, ni vaccin. La seule chose qu'on puisse faire, c'est de diagnostiquer précocement la maladie en exami-nant toutes les personnes à risque et ensuite traiter tous les malades.

En 2000, la CTB a été chargée par la Coopération belge d’appuyer la lutte contre la maladie du sommeil au Congo, pays le plus touché en Afrique. Un défi, car après la suspen-sion de la coopération bilatérale en 1990, la maladie du sommeil y était revenue en force, atteignant le même niveau qu’en 1930 ! La tendance à la baisse depuis 2000 montre l’impact de l’intervention CtB dans la zone où elle appuie le programme national de lutte contre la maladie du som-meil : le nombre de cas a fortement diminué. pour atteindre ce résultat, 25 millions de personnes ont été examinées entre 2000 et 2012 par 35 équipes mobiles qui sillonnent les villages à la recherche de malades dans des conditions de travail très difficiles. Plus de 250.000 vies ont ainsi pu être sauvées grâce à l’action de ces équipes.

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Indépendance

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10Bolivie

appui au programme national De lutte contre la malnutritionLa malnutrition chronique touche un enfant sur trois parmi les moins de cinq ans en Bolivie. La situation est surtout criante dans les communes confrontées à des taux élevés d'insécuri-té alimentaire et de pauvreté dus, souvent, à l'analphabétisme et au manque d'éducation des mères. De plus, le taux de mor-talité est particulièrement élevé chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë.

Cette problématique est l'une des préoccupations majeures du gouvernement bolivien ainsi que du président actuel, Evo morales, qui a lancé un programme présidentiel de lutte contre la malnutrition intitulé « Desnutrición Cero » (Malnu-trition Zéro). Celui-ci s'inscrit entièrement dans le cadre du premier Objectif du Millénaire, qui vise à éradiquer l'extrême pauvreté et la faim, et contribue d'autre part au 4e Objectif, à savoir la lutte contre la mortalité infantile.

En 2009, la Bolivie, le Canada, la France et la Belgique ont signé une convention régissant le financement de ce pro-gramme à travers un fonds commun de type basket fund (voir page 11), auquel notre pays contribue à hauteur de 10 millions d'euros. Le programme dispose ainsi des moyens nécessaires pour éradiquer la malnutrition dans le pays.

une collaboration intersectorielle… Si la malnutrition est fréquemment constatée par les agents de santé, elle ne constitue pas pour autant un problème pure-ment médical. Une approche multisectorielle, qui transcende le niveau des hôpitaux et des centres de santé, s'avère par conséquent indispensable. C'est aussi la raison pour laquelle le programme se focalise sur tous les déterminants socioéco-nomiques de la malnutrition.

En vue de la cogestion du programme, des organes de concertation ont été mis en place au niveau national, dépar-temental et communal. Des représentants de divers secteurs (enseignement, eau et assainissement, agriculture, industrie, économie...) siègent par ailleurs au Conseil national de l'ali-mentation et de la nutrition ainsi qu'aux Conseils départemen-taux et communaux.

… et localeLa contribution internationale est largement affectée aux « primes communales ». Ces primes sont attribuées aux com-munes touchées par un taux élevé de malnutrition, du moins si elles rencontrent les exigences du programme, et sont des-tinées à la mise en place d'initiatives de lutte contre la malnu-trition. Elles permettent de la sorte d'assurer l'implication de toutes les instances dans le programme, ainsi que le renforce-

ment de la participation des communautés locales et l'amélio-ration de la gestion locale des investissements.

Des résultats porteurs d'espoirLes résultats engrangés sont plus qu'encourageants : la mal-nutrition aiguë a pratiquement été éradiquée, la mortalité des enfants suite à des complications dues à la malnutrition a baissé de deux tiers et le gouvernement bolivien espère ra-mener la malnutrition chronique chez les enfants à moins de 10 %. Pour l'aider à atteindre cet objectif, la Belgique s'est engagée à contribuer à raison de 3,5 millions d’euros à une deuxième phase, qui sera lancée en 2013.

© CTB / Julio Pedroza

Affiche de la campagne « Desnutrición Cero »

« le programme ‘Desnutrición cero’ nous a fait réaliser que la lutte contre

la malnutrition chez les enfants n'engage pas la seule responsabilité des services

de santé, mais qu'elle relève également de l'éducation, de l'agriculture et de

l'approvisionnement en eau. »

Felipe ortuño - Maire de Presto, Chuquisaca

Ces fonds externes sont mis en commun dans un compte conjoint placé sous la responsabilité d'un ministère, celui de la santé, par exemple.

Ils sont généralement destinés à financer des investisse-ments, des initiatives de développement des capacités et des approches novatrices ; pour sa part, le pays partenaire prend en charge les frais récurrents et de fonctionnement du pro-gramme à travers des canaux séparés.

pourquoi le basket Funding ?Cette modalité de financement permet aux partenaires de développement de rassembler leurs ressources en vue d'har-moniser leurs interventions d'appui à un programme natio-nal. L'organisme national chargé de la mise en œuvre du programme est entièrement responsable de la gestion et de l'exécution de ces fonds.

Dans les pays affichant un bon niveau de gouvernance écono-mique, les basket funds sont entièrement alignés et intégrés au processus national de planification, et respectent la plupart des procédures nationales de gestion des finances publiques.

Dans ce sens, le Basket Funding réduit considérablement la charge administrative incombant aux pays partenaires qui

Basket Funding

mise en commun de fonds

bénéficient d'une aide au développement fournie sous des formes diverses et par un certain nombre de donateurs.

comment les donateurs restent-ils impliqués ?L'intention de mettre sur pied un basket fund est concrétisée dans une Convention de financement commune signée tant par le gouvernement du pays partenaire que par les parte-naires de développement. Ce document précise les objec-tifs du basket fund, la programmation financière établie sur la base des engagements faits par les donateurs ainsi que le cadre dans lequel les donateurs contribueront au suivi de l'exécution du fonds et à la mise en œuvre du programme. De plus, chaque partenaire de développement signe une conven-tion bilatérale avec le pays partenaire afin de formaliser ses engagements.

Les donateurs et le gouvernement du pays partenaire se réu-nissent régulièrement pour discuter du plan d’action et du budget annuels ainsi que des rapports techniques et finan-ciers relatifs à la mise en œuvre du programme. Des visites conjointes sur le terrain sont organisées afin de permettre à l'ensemble des parties prenantes d'évaluer les progrès ac-complis et de formuler des recommandations d'amélioration. L'ensemble de ce processus est souvent dénommé dialogue politique et technique.

Le programme « Malnutrition Zéro » (voir page 10) bénéficie d'une aide au développement sous la forme de Basket Funding : les donateurs mettent en commun leurs ressources financières pour garantir un financement complémentaire d'une réforme nationale, un programme sectoriel… dans un pays partenaire.

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Qui paie « Desnutrición cero » ?Les trois quarts du Programme national « Desnutrición Cero » sont supportés par la Bolivie, les 25 % restants par la communauté internationale des donateurs. La volonté politique de mobiliser des fonds propres est donc, sans le moindre doute, présente en Bolivie. La contribution élevée des communes est remarquable : elles prennent en charge pas moins 60 % des frais, ce qui dénote une très grande « appropriation » par cet acteur.

La démarche est encouragée par le mécanisme mis en place par le ministère pour obtenir des « primes communales ». Pour pouvoir prétendre à cette subvention, les communes doivent satisfaire à plusieurs conditions. Notamment, consentir avant tout des investissements financiers, par exemple, acheter – sur fonds propres – l'aliment « Nutribebé ». Ce n'est qu'alors qu'elles peuvent introduire, à l'échelon national, un dossier de projet soutenu par la communauté, dans l'optique d'obtenir le financement requis.

Contributions financières à « Desnutrición Cero » (Chiffres 2012)

communeS : 60 %DonateurS : 26 %DépartementS : 8 %miniStère : 6 %

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groupes vulnérablesDe larges franges de la population de nos pays partenaires sont insuffisamment, voire pas du tout informées des causes du VIH, de la prévention des risques et de l'importance d'entamer à temps un traitement. La stigmatisation et la dis-crimination des personnes porteuses du VIH demeurent un grand problème. Bien souvent, la CtB collabore avec ou travaille pour des groupes vulnérables, comme les femmes enceintes (à travers nos programmes de santé), les enfants et les adolescents (à travers nos programmes d'éducation), les pêcheurs et les travailleurs saisonniers (à travers nos pro-grammes d'agriculture), les ouvriers du bâtiment et ceux des routes (à travers nos programmes d'infrastructure) ainsi que les « hommes en uniforme » (soldats et agents de police dans le cadre de la consolidation de la paix).

intégration via les systèmes nationauxDans le passé, la coopération bilatérale a contribué à la poli-tique nationale relative au VIH en Afrique du Sud, au Mali et en Tanzanie à travers des projets VIH dans le secteur de la santé et de l'éducation. Ces dernières années, l'appui à ces secteurs a toutefois évolué vers une approche plus large et plus intégrée. L'accent est à présent mis sur la consolidation des systèmes nationaux au moyen d'un appui institutionnel et d'une amélioration du dialogue entre les différents acteurs. Depuis 2011, la CTB consent des efforts « transversaux » considérables, en ce sens que chaque intervention recherche le point de départ le plus approprié pour intégrer la lutte contre le VIH et pour la santé sexuelle et reproductive.

au niger, au Rwanda, au sénégal, au Burundi, au Congo et au Bénin, l'appui technique apporté dans le cadre de la décen-tralisation des opérations de césarienne a joué un rôle déter-minant dans la lutte contre la mortalité maternelle.

une attention permanente accorDée au vih et À la Santé Sexuelle et reproDuctive

Au Burundi, l'informatisation et l'optimisation du système na-tional d'information sanitaire contribuent à une certaine rigueur dans la fourniture de moyens contraceptifs, de tests de dépis-tage du sida et d'antirétroviraux.

au Congo, le ministère de la santé publique assume pleine-ment son rôle de modèle en instaurant en 2013 une politique relative au VIH sur le lieu de travail.

Le nouveau programme de santé au Bénin requiert que l'at-tention nécessaire soit accordée à des thèmes comme la sé-curité transfusionnelle, l'hygiène générale dans les hôpitaux, l'accès à des services de qualité en matière de planification familiale et de traitement des déchets hospitaliers.

approche transsectorielleL'approche transversale ne se limite pas au secteur de la santé.Ainsi, les nouveaux programmes consacrés à l'agricul-ture, à l'éducation et à la construction de routes au Congo contiennent tous une composante VIH claire, axée sur une politique appropriée en matière de VIH sur le lieu de travail. Un nouveau programme en Ouganda consacré à la forma-tion d'enseignants accorde une grande attention à la politique relative au VIH sur le lieu de travail de même qu'à l'approche de la violence sexuelle dans les collèges. au Burundi, le programme de pavage des routes accomplit un travail important de pionnier à travers la sensibilisation et l'information des ouvriers à la planification des naissances, aux infections sexuellement transmissibles et au VIH.

au moment de la rédaction de cette publication, les résul-tats de ces actions ne sont pas encore connus, mais le coup d'envoi de cette approche transversale a été donné, celle-ci pouvant se prévaloir de plans réalistes et mûrement réfléchis.

La CtB est active dans bon nombre de pays lourdement touchés par l'épidémie de VIH (afrique du Sud, Mozambique, ouganda et tanzanie) ainsi que dans des régions où la prévalence du VIH est nettement supérieure à la moyenne nationale (Kirundo au Burundi ou Kasaï-oriental au Congo).

conférence avec l'activiste mark heywood

Mark Heywood est un activiste sud-africain militant pour les droits des per-sonnes atteintes du VIH et pour le droit à la santé. Il a traduit le gouvernement du président mbeki devant la Cour constitutionnelle, lorsque celui-ci a omis de distribuer des antirétroviraux gratuits, et... il a gagné son pari.

mark Heywood est le principal orateur du séminaire sur le VIH et le sida, organisé fin 2012 par la CTB. Il précise clairement que la lutte contre l'épidémie de VIH est tout sauf terminée et qu'il y a bien plus en jeu que la simple éradication d'un virus. Cette lutte porte également sur les déterminants sociaux de la santé et sur l'autonomisation des personnes vulnérables.

© thomas Vanden Driessche

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tanzanie

les enfants, catalyseurs du changement

© CTB / Anna Patton

objectifs du millénaire pour le Développement : la référenceLes Objectifs du Millénaire pour le Dé-veloppement (OMD), fixés en 2000 et censés être réalisés en 2015, consti-tuent le point de référence de la coopé-ration internationale.

Les objectifs 4, 5 et 6 portent respecti-vement sur la réduction de la mortalité infantile, l'amélioration de la santé ma-ternelle et la réduction de la pandémie de VIH. Une cible 5.B a été ajoutée, à savoir : rendre universel l'accès à des soins de santé sexuelle et reproductive.

Il n'est toutefois possible de garantir la durabilité des initiatives prises dans le cadre des OmD qu'en les intégrant au système national de santé.

ainsi, au Congo et au Burundi, la CtB apporte une contribution significative à l'intégration des différents programmes verticaux dans une seule politique de santé nationale cohérente.

planification familiale : pas toujours une évidenceL'un des principaux défis à relever pour atteindre les OMD est l'accès à des informations et des services de qua-lité en matière de planification familiale. L'accès à des méthodes modernes de contraception permet aux femmes, aux hommes et aux couples de déterminer le nombre d'enfants souhaités et à quel moment. Ce genre de choix ne coule pas de source dans de nombreux pays. Des tabous de toutes sortes abou-tissent même, dans certains cas, à une interdiction des moyens modernes de contraception.

En équateur, la CtB soutient un projet de la municipalité de Quito qui sensibi-lise les adolescents à la santé sexuelle, et à leurs droits en la matière. L'un des thèmes abordés est précisément la pla-nification familiale.

au Bénin, un projet s'assure que les sages-femmes bénéficient d’une for-mation sur ce thème.

au Burundi, une recherche-action ana-lyse le rôle joué par le personnel de santé sur le plan de la promotion de la planification familiale auprès des pa-tients. Les premiers résultats semblent prometteurs ; ils indiquent en effet un doublement en 2 ans du nombre d’utilisateurs de moyens modernes de contraception. après tout, le voyage le plus long commence lui aussi par un premier pas...

« Agents of Change » : Enseignements tirés

Les résultats et enseignements tirés de ce projet pilote ont été rassemblés dans une brochure qui comprend aussi des recommandations en vue d'étendre ces activités à un nombre beaucoup plus élevé d'écoles.

téléchargeable sur www.btccb.org

Agents of ChAngeLessons from A piLot hiV & AiDs AwAreness projeCt in primAry sChooLs in tAnzAniA

Ministry of Education and Vocational Training

En Tanzanie, la CTB a soutenu, dans 28 écoles primaires, la politique VIH édictée par le Ministère de l’Éducation. Au total, ce sont plus de 36.000 élèves qui ont été touchés par cette action.

Une formation intensive consacrée au VIH et au sida a été donnée à des chefs de district, inspecteurs, directeurs d'écoles, enseignants, parents et leaders religieux. Ils se sont ensuite sentis plus en confiance pour transmettre leurs connaissances aux jeunes et les aider à se protéger contre une contamination par le VIH et/ou le sida. Quant aux élèves, ils ont été formés à transmettre leurs savoirs à leurs condis-ciples et amis, afin de toucher également les jeunes non scolarisés.

Des attentes dépasséesL'impact du projet a finalement dépassé toutes les attentes. Un ancien membre du Conseil tanzanien du sida a admis avoir été très sceptique au départ par rapport à cette énième initiative de lutte contre le VIH. par la suite, il a été particulièrement impressionné par l'implication très active (empowering) des enfants. Non seulement ils se sont avérés posséder de bonnes connaissances élémentaires sur le VIH, mais en plus, ils ont pris l'initiative de dénoncer des situations à risque dans leur environ-nement scolaire et leur habitat.

Des directeurs d'écoles et des enseignants ont admis que depuis l'instauration du projet, plus aucune fille n'a été déclarée enceinte. Un père séropositif a raconté que le projet lui avait donné le courage de révéler sa séropositivité. Après avoir assisté à une présentation donnée par des peer educators, un responsable du Conseil tanza-nien du sida a déclaré avoir été profondément ému par ce qu'il avait vu et entendu, et a dit espérer que ses enfants bénéficieraient eux aussi de cette chance.

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Vers la couverture maladie universelle au Bénin

Un livre publié par le programme santé de la CtB au Bénin, ses partenaires et l’Institut tropical d’amsterdam revient sur les expériences de la coopération bénino-belge dans le processus de développement de la couverture maladie universelle.

Il essaie de fournir des éléments de réponses aux questions suivantes : comment renforcer la pyramide sanitaire? Comment assurer l’équité et la qualité des soins, permettre l’expression de la voix de la population? Comment appuyer la professionnalisation des mutuelles?

téléchargeable sur www.btcctb.org

Vers la couverture maladie universelle au Bénin

VERS LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE AU BÉNINRéflexions et perspectives

Cette publication présente des expériences de la coopération bénino-belge dans le secteur béninois de la santé. Les interventions ont pur but d’accompagner le processus de développement de la couverture maladie universelle. Les auteurs de cette publication essaient de fournir des réponses aux questions comme: comment appuyer la professionnalisation des mutuelles? Comment assurer l’équité, la qualité des soins, l’expression de la voix de la population? Comment renforcer la pyramide sanitaire?Les auteurs reviennent sur les experiences mises en place dans le système de santé béninois et les connaissances qui en découlent, afin de tenter de répondre à ces preoccupations.

Sous la direction de:• ChristelJansen• ElsbetLodenstein• EvaristeLodi• JurrienToonen

9 789460 222375

ISBN 978-94-6022-237-5

entre expertSL'échange de connaissances et d'expériences entre experts est très important pour la CtB et s'effectue à travers la participation à des conférences nationales et internationales, des publications et des réseaux professionnels.

pour soutenir le secteur de la santé dans un pays, il ne faut pas que des profes-sionnels de la santé. si les médecins sont bien entendu incontournables, on trouve aussi au sein de la cellule santé de la CtB des experts en développe-ment organisationnel et en gestion des centres de santé, sans parler des ingé-nieurs biomédicaux, des sociologues, des anthropologues ou des économistes de la santé. Bref, une expertise très diver-sifiée, qui s'avère absolument nécessaire pour parvenir à intégrer, dans un système cohérent et efficace de soins de santé,

des thèmes aussi variés que la bonne gouvernance, le droit à la santé, la plani-fication familiale et l'assurance maladie.

En décembre 2012, la CTB organise pour la première fois des journées sectorielles consacrées à la santé. Les experts de la CtB et leurs collègues des ministères de la santé du monde entier se rencontrent à Bruxelles pendant une semaine pour échanger leurs idées et expériences, pour apprendre les uns des autres et pour discuter de solutions innovantes avec d'autres spécialistes.

médecins… et autres experts présentation de recherches à un symposium à beijing Le deuxième symposium mondial sur la recherche dans les systèmes de santé se tient du 31 octobre au 3 novembre 2012 à Beijing. À l'occasion de ce symposium, financé par l'Organisation mondiale de la santé, la CtB présente les travaux qu'elle mène dans le secteur de la santé au Congo.

En instaurant un système de paiement différent dans le secteur de la santé, la Coopération belge est parvenue à ac-croître la qualité, l'efficacité ainsi que la portée des soins de santé dans la pro-vince de Kisantu (Bas-Congo).

La participation des experts de la CtB au symposium à Beijing vise à per-mettre le partage de leurs expériences sur le terrain avec d'autres acteurs ainsi que l’acquisition de nouvelles connais-sances.

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Renforcement des systèmes de santé

En septembre 2011, la CTB et ses partenaires organisent un atelier régional réunissant les acteurs en santé de la sous-région des Grands Lacs africains (Burundi, Congo, Rwanda) autour du thème du renforcement des systèmes de soins de santé. Les actes de cet atelier ont été publiés, ce qui constitue un pas important dans la capitalisation des expertises.

Éditeur : L’Harmattan

Dirk Van Der rooStancien secrétaire Be-Cause Health

« la force de cette plateforme est qu'elle rassemble tous les

acteurs de la coopération belge du secteur de la santé.

Jusqu'en 2004, chacun travaillait de façon isolée. aujourd'hui,

les professionnels du secteur se connaissent et travaillent

ensemble sur le transfert des connaissances, la fourniture

de conseils sur les politiques et les synergies. »

Deux chartes pour améliorer les soins de santéÀ l'initiative de Be-Cause Health, des organisations belges actives dans la Coopération au développement, dont la CtB, ont signé deux chartes dans l'optique d'améliorer les soins de santé dans le Sud : la première porte sur la qualité des médi-caments (2008) et la seconde sur le personnel de santé (2012).

la qualité des médicamentsL’Organisation mondiale de la santé estime qu’environ un quart des médicaments utilisés dans les pays en dévelop-pement ne satisfont pas aux exigences de qualité requises. Pour remédier à cette situation, les membres de la plateforme Be-Cause Health ont signé une charte concernant la qualité des médicaments, des vaccins, des diagnostics et du matériel médical. Par cette signature, ils s'engagent à veiller à la qua-

lité des produits médicaux dans le cadre de l’action de leur organisation et à répercuter cet engagement auprès de leurs fournisseurs et des fabricants.

appui au personnel de santé dans le Sud Afin de rencontrer les besoins en santé des populations, un personnel de qualité s'avère indispensable. mais, dans le monde, et en particulier dans les pays les plus pauvres, le per-sonnel de santé qualifié fait cruellement défaut. La charte rela-tive au personnel de santé engage les organisations à investir dans la formation continue des agents de santé locaux. Elle contribue aussi à faire en sorte que le recrutement internatio-nal de personnel de santé n'ait pas d'incidences négatives sur les centres de santé locaux.

be-cause health, la plateforme belge pour la santé internationaleFondée en 2004, Be-Cause Health est une plateforme informelle et pluraliste réu-nissant plus de 40 organisations et 250 individus impliqués dans la Coopération belge dans le secteur de la santé : ONG, institutions académiques, CTB, DGD, assurances maladie, organisations de la diaspora africaine, sociétés de consul-tance et particuliers.

La riche expérience de la Coopération belge dans le domaine de la santé inter-nationale est partagée et valorisée à travers des séminaires et des ateliers. Le réseau comprend des groupes de travail techniques planchant sur la disponibilité de ressources humaines compétentes et motivées, la qualité des médicaments dans les pays à faible revenu, l'émergence de maladies chroniques non transmis-sibles, les soins de santé axés sur la personne, le VIH et la santé reproductive et sexuelle, la protection sociale en matière de santé et l'Afrique centrale.

La CTB participe activement à la plateforme. Lors sa création, un expert de la CTB a été délégué en vue de siéger au comité de pilotage. D'autre part, plusieurs collaborateurs de la CTB sont des membres actifs des groupes de travail et Karel Gyselinck, expert santé à la CTB, assure la présidence depuis 2009.

www.be-causehealth.be

la Santé

Au 31/12/2012

SeCteUr PrIorItaIre DanS 11 PayS

aMÉrIqUe LatIne aFrIqUe

ÉDITEUR RESPONSABLECarl michiels

PHOTO COUVERTURE© CTB / Dieter Telemans

IMPRESSIONwww.ipmprinting.com

Ont contribué à cette édition : achour ait mohand marleen Bosmans paul Bossyns Lieve Goeman Karel Gyselinck Fabienne Ladrière aurélie mayence Florence penson stéphanie stasse Charlotte taylor Stefaan Van Bastelaere Wim Van Der Veken

Cette publication est imprimée avec de l'encre végétale sur papier FSC, recyclé à 60%.

lutte contre la malaDie Du Sommeil aU Congo

© CTB / Dieter Telemans

ctbagence belge De Développement

rUe HaUte 1471000 BrUxeLLeSt +32 (0)2 505 37 00 F +32 (0)2 502 98 62 InFo@BtCCtB.org www.BtCCtB.org

BéninBurundi

CongoMozambique

nigerouganda rwandaSénégal

Bolivie Équateur Pérou

25 000 000 250 000PLUS De

De perSonneS examinéeS entre 2000 et 2012

vieS SauvéeS