impella ou ecmo en sortie de cec bloc de chirurgie cardio-vasculaire institut du cœur groupe...
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IMPELLA OU ECMO EN SORTIE DE CEC
Bloc de chirurgie cardio-vasculaireInstitut du cœur
Groupe Pitié-Salpêtrière
Perrine BOUCHER – IBODE
Incidence actuelle du choc
cardiogénique réfractaire en sortie de
CEC 1%
INTRODUCTION
Depuis quelques mois dans notre service,
Nous développons l’utilisation de l’IMPELLA 5.0
Dans les cas de DEFAILLANCE CARDIOGENIQUE REFRACTAIRE
MONO-ventriculaire GAUCHE
Recours habituel à l’ECMO
• Consiste à mettre en place un cathéter sur lequel est montée une pompe axiale à débit continu, qui va aspirer le sang du ventricule gauche pour l’éjecter dans l’aorte ascendante, permettant ainsi d’assurer un bon débit cardiaque et de réaliser une décharge ventriculaire gauche.
PRINCIPE
• La voie d’abord est prioritairement axillaire, elle peut également être fémorale ou trans-aortique.
CONTRE-INDICATIONS
• Anomalie anatomique de l’aorte ascendante et/ou de la crosse
• Anomalie valvulaire aortique
• Valve aortique prothétique mécanique
• Sténose valvulaire mitrale sévère
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
• Défaillance ventriculaire droite
1) Consommable IMPELLA
- Le kit IMPELLA est composé de :
- Cathéter Impella 5.0
- Guide de mise en place
MATERIEL
1) Consommable IMPELLA
-Le kit IMPELLA est composé de :
- Cathéter Impella 5.0
- Guide de mise en place
- Câble de connexion
- Ligne de purge
MATERIEL
1) Consommable IMPELLA
-Le kit IMPELLA est composé de :
- Catheter Impella 5.0
- Guide de mise en place
- Câble de connexion
- Système de purge
- La console IMPELLA
MATERIEL
MATERIEL
2) Matériel chirurgical
- Instruments chirurgicaux pour aborder l’artère
axillaire/fémorale : écarteur de Beckmann, dissecteur,
pince à disséquer, ciseaux, clamps vasculaires.
- 1 tube de dacron (diamètre 8mm)
- Suture : Prolene 5/0
- Lacs de suspension
3) Amplificateur de brillance et matériel de radioprotection
(tabliers de plomb, caches-thyroïdes, dosimètres)
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un billot sous les épaules, les bras le long du corps, sur une table radiotransparente (contrôle scopique)Les points d’appuis sont vérifiés et protégés.
INSTALLATION
1. Aborder l’artère axillaire droite2. Mettre en place une prothèse vasculaire en dacron de 8 ou 10 mm,
secondairement tunnelisée à la peau3. Insérer un introducteur de 6 french et le solidariser à la prothèse
vasculaire4. Insérer le guide Impella par l’introducteur jusqu’au VG (scopie)5. Retirer l’introducteur 6 french, clamper la prothèse vasculaire sur le
guide
PROCEDUREPour la voie axillaire droite
PROCEDUREPour la voie axillaire droite
6. Introduire l’Impella (en déclampant la prothèse vasculaire) en la faisant
progresser jusqu’au VG (SCOPIE/ETO), l’étanchéité est assurée « au doigt »
7. Ajuster la longueur du tube en dacron en le recoupant près de la peau
8. Retirer le guide
9. Pousser le désilet hémostatique jusque dans le tube en dacron
10. Nouer tube en dacron et désilet hémostatique
11. Démarrer la pompe à P1 puis ajuster son débit selon l’état
hémodynamique du patient
12. Fixer le désilet hémostatique bleu à la peau du patient, mettre
en place la gaine de repositionnement, LA LOQUER ET LA VISSER
PROCEDUREPour la voie axillaire droite
13. Fermer la peau, bien protéger la connectique rouge et faire en
sorte qu’on la voie, bien visser les 2 extrémités de la gaine
PROCEDUREPour la voie axillaire droite
PROCEDURE
• Un système de purge, raccordé à une poche de sérum glucosé hépariné (G10% 500 ml + 25000 UI HNF), est introduit dans la console puis connecté au cathéter Impella
PROCEDURE
• A la fermeture, le pansement doit être occlusif
Limiter le risque infectieux
• Le câble du cathéter est positionné sur le thorax de façon circulaire
Limiter le risque de plicatures, de tractions sur le cathéter
• 9 assistances IMPELLA 5.0 depuis Janvier 2011
• Elles ont été mise en place dans un contexte de choc
cardiogénique compliquant une dysfonction ventriculaire G en
post-CEC :• Après chirurgie valvulaire : n = 1• Après pontage aorto-coronarien : n = 2• Après cure d’anévrysme du VG : n = 1• Après chirurgie combinée / complexe : n = 5
RECOURS A L’IMPELLA 5.0EN SORTIE DE CEC
NOTRE EXPERIENCE
• Durée moyenne d’assistance = 9 j
• Évolution :
- Récupération VG conduisant à l’ablation de l’impella : n = 7
(Avec Association transitoire ECMO + Impella : n = 1)
- Décès sous Impella : n = 2
INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE
• Pas de complications dans notre série
COMPLICATIONSNOTRE EXPERIENCE
• Complications rapportées avec l’Impella 5.0 dans d’autres séries :
• Hémolyse (rare)
• Saignement (abord vasculaire) indiquant une reprise chirurgicale
• Embolie/thrombose
• Infection-Septicémie (point de départ : site d’insertion)
• Traumatisme valvulaire iatrogène
• Dysfonctionnement de la pompe IMPELLA indiquant son ablation
• Intérêts d’une telle technique par rapport à une assistance
conventionnelle de type E.C.M.O périphérique :
• Implantation endovasculaire mini-invasive
• Meilleure décharge ventriculaire gauche : met le VG au repos et donc
facilite sa récupération
• Possibilité de mobiliser le malade (position assise, passage au fauteuil)
lorsque l’abord est axillaire ou pas mini sternotomie
INTERET DE LA TECHNIQUE NOTRE EXPERIENCE
• Inefficacité en cas de dysfonction VD sévère ou de dysfonction
ventriculaire gauche majeure. Intérêt dans cette situation d’une association
ECMO + IMPELLA
EN REVANCHE :
IMPELLA 5.0 :
Assistance de courte durée mono ventriculaire G
d’implantation chirurgicale
Alternative intéressante à l’E.C.M.O périphérique dans la prise
en charge transitoire des défaillances ventriculaires gauches
réfractaires en sortie de CEC
Séduisante pour sa facilité d’utilisation et de sevrage
CONCLUSION