impresum - krohem.hr€¦ · asimptomatski multipli mijelom je defi-niran kao vrijednosti...

ImpresumBilten Krohema

Glasilo Hrvatske kooperativne grupe za hematološke bolesti KROHEM Volumen 7., Broj 2., Studeni 2015.

Nakladnik: Hrvatska kooperativna grupa za hematološke bolesti KROHEM

Za nakladnika: Damir Nemet

Glavni urednik: Dražen Pulanić

Tajnica Uredništva: Lana Desnica

Uredništvo: Srđana Čulić, Ivan Host, Inga Mandac Rogulj, Vlatka Periša, Mario Piršić

Tajnica KROHEM-a: Dijana Perčin

Autori tekstova: Igor Aurer

Sandra Bašić KindaJosip BatinićAna Boban

Barbara DretaKatarina Cepo

Desiree Coen-HerakBožena Coha

Romana ČeovićStefan DojcinovSnježana Dotlić

Nadira DurakovićAntica Duletić-Načinović

Ute Friedrich Zorana Grubić

Velka Gverić-KrečakIda Hilden

Ivana Horvat

Agon Hyseni Ivana Ilić

Branko JakšićOzren Jakšić

Ika Kardum-SkelinInga Mandac Rogulj

Damir Nemet Slobodanka Ostojić Kolonić

Vlatko PejšaVlatka Periša

Dražen PulanićMargareta Radić Antolic

Jasminka Sinčić-PetričevićMarijo VodanovićRadovan Vrhovac

Renata ZadroSilva Zupančić Šalek

Uputa suradnicima:Materijali se šalju na adresu Uredništva „Bilten Krohema“, Buzinski prilaz 10, 10 010 Zagreb,

u elektronskom i tiskanom obliku, te obvezno i na adresu E-pošte urednika [email protected] tekstovi predstavljaju stav autora i Uredništvo se ne mora slagati s iznešenim mišljenjima.

Opis slika na naslovnici:Eritrodermija u primarnom kožnom limfomu (gore lijevo), onihodistrofija u bolesnika s mycosis fungoides

(sredina gore) i kožne promjene u mycosis fungoides (gore desno), ustupljeno i priređeno ljubaznošću doc. dr. sc. Romane Čeović, dr. med., Klinika za dermatovenerologiju, Klinički bolnički centar Zagreb

i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

Patohistološke slike kožnih limfoproliferativnih bolesti ustupljene su i priređene ljubaznošću dr. sc. Ivane Ilić, dr. med., Klinički zavod za patologiju i citologiju, KBC Zagreb.

Ulcerirana promjena na koži (slika dolje posve lijevo). U dermisu se nalazi obilan infiltrat velikih atipičnih stanica (slika dolje sredina lijevo) koje imunohistokemijski pokazuju membranski pozitivitet

na CD30+ (slika dolje sredina desno) i zrnati citoplazmatski pozitivitet na TIA-1+ (slika dolje posve desno).

1Bilten KROHEMA – Vol. 7, br. 2

SadržajDamir Nemet: Uvodnik ...................................................................................................................................................................... 2Barbara Dreta, Josip Batinić, Damir Nemet: Obnovljeni kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma prema International Myeloma Working Group (IMWG) ........................................................................................................................................... 3Ivana Horvat, Margareta Radić Antolic, Renata Zadro: Preporuke za izražavanje rezultata pretrage kvantitativnog PCR bcr-abl1 u svrhu praćenja minimalne ostatne bolesti i procjene dubokog molekularnog odgovora u terapiji kronične mijeloične leukemije ..................... 6Inga Mandac Rogulj: Inhibitor kinaza u liječenju mijelodisplastičnog sindroma visokog rizika ................................................................ 9Zorana Grubić: Uloga polimorfizma gena HLA u programu transplantacije krvotvornih matičnih stanica s nesrodnog davatelja u Hrvatskoj ........................................................................................................................... 12Nadira Duraković: Haploidentična transplantacija u Hodgkinovoj bolesti: je li stiglo vrijeme za mijenjanje paradigme? ................... 18Romana Čeović: Primarni limfomi kože ............................................................................................................................................. 22Snježana Dotlić: Patološka dijagnostika kožnih limfoma ................................................................................................................... 29Ivana Ilić: Problemi u patohistološkoj dijagnostici kožnih limfoma ........................................................................................ 32Stefan Dojcinov: “Minimum Dataset” for Reporting of Lymphomas ................................................................................................. 34Igor Aurer: Liječenje Burkittovog limfoma ................................................................................................................................ 39Igor Aurer: Vijesti iz Limfomske radne skupine Europskog hematološkog društva (EHA LyG) .............................................. 40Branimir Jakšić, Vlatko Pejša, Slobodanka Ostojić Kolonić, Ika Kardum-Skelin, Sandra Bašić Kinda, Božena Coha, Velka Gverić-Krečak, Radovan Vrhovac, Ozren Jakšić, Igor Aurer, Jasminka Sinčić-Petričević, Antica Duletić-Načinović, Damir Nemet: Nove smjernice za liječenje kronične limfocitne leukemije .................................................................................... 41Ozren Jakšić: Procjena odgovora na liječenje u kroničnoj limfocitnoj leukemiji .......................................................................... 47Silva Zupančić Šalek: Liječenje hemofilije: danas i sutra ............................................................................................................................51Agon Hyseni, Ute Friedrich, Katarina Cepo, Ida Hilden: Inhibition of TFPI - A novel approach to bypassing therapy in Haemophilia? ....................................................... 52Marijo Vodanović, Dražen Pulanić, Ana Boban, Renata Zadro, Desiree Coen-Herak, Silva Zupančić Šalek, Damir Nemet: Stečena hemofilija A – pristup u dijagnostici i liječenju .......................................................................................... 54Intervju s prof. dr. Srđanom Verstovšekom: „Otkriće JAK2 mutacije pokrenulo je dramatičan napredak liječenja mijeloproliferativnih bolesti” ..................... 58Vlatka Periša: Kalendar predstojećih hematoloških skupova ......................................................................................................... 62Dubravka Sertić: Fotografije s posljednjeg sastanka KROHEM-a na Plitvičkim jezerima u svibnju 2015. ...................................... 64Fotografije s 2. Simpozija o kroničnom GVHD i kasnim komplikacijama nakon transplantacije matičnih krvotvornih stanica, Zagreb, 29.5.2015. .................................................................................................................. 65

2 Bilten KROHEMA – Vol. 7, br. 2

D. Nemet Uvodnik

Uvodnik

Drage kolegice i kolege, članice i članovi KROHEM-a,

pred nama je novi sastanak KROHEM-a koji će se održati u Zadru, a njegova posebnost je u tome što će se održati Izbor-na skupština i izglasavanje novog Statuta KROHEM-a. Naime, nakon donošenja novog Zakona o udrugama u RH dužni smo uskladiti Statut i funkcioniranje KROHEM-a u skladu s no-vim Zakonom. Radi se uglavnom o formalnom usklađivanju i u Statutu kao i u funkcioniranju KROHEM-a nema bitnih promjena u sadržaju. Tako će se na Izbornoj skupštini KRO-HEM-a u Zadru uz novi Statut izabrati i novo rukovodstvo KROHEM-a. Sve informacije bitne za Skupštinu i izbore do-bili ste na vrijeme.

Novost je da je KROHEM uselio u novi poslovni prostor na adresi Buzinski prilaz 10, Zagreb, u poslovnoj zoni. KROHEM je do sada svoje poslovne prostorije dijelio s pet udruga raznih djelatnosti, uključujući i Udrugu HULL, u najstrožem centru grada. Iz praktičnih razloga Upravni odbor je odlučio da za ured KROHEM-a unajmi vlastiti poslovni prostor radi lakšeg, jednostavnijeg i transparentnijeg gospodarenja prostorom. Ured je veličine 23.70 m2, u novoj poslovnoj zgradi, a cijena najma s režijama iznosi 11€ po m2 + PDV mjesečno.

Kao što smo članove već u više navrata pozivali potrebno je upotpuniti podatke o članstvu u Registar članova. Do sada još uvijek jedan dio članova KROHEM-a nisu upisali svoje podat-ke i aktivnosti u Registar članova. Kako je postojanje Registra članova zakonska obveza, pogotovo nakon stupanja na snagu novog Zakona o udrugama, radi se o važnom pitanju. Tako-đer je Registar članova bitan za praćenje aktivnosti članova što je jedan od uvjeta članstva i uživanja pogodnosti članstva u KROHEM-u. Stoga pozivamo sve članove da do siječnja 2016., kada će se, kako je i Statutom KROHEM-a predviđeno, obaviti revizija članstva, dopune svoje podatke u Registru i ispune po-datke o svojim aktivnostima u KROHEM-u.

Pravilnikom o stručnom usavršavanju članova KROHEM-a utvrđeno je da svaki član koji putuje radi edukacije na kongre-se i druge oblike usavršavanja treba Povjerenstvu za stručno usavršavanje KROHEM-a uputiti molbu, a Povjerenstvo tada odobrava financiranje troškova. Propisani su obrasci za molbu i izvješće o provedenom usavršavanju. Izrađena je poboljšana verzija postojećeg programa čime je olakšano slanje obrazaca pa se članovi pozivaju da obvezno šalju zahtjeve za edukaciju prilikom putovanja ali i izvješća nakon provedene edukacije. Kako su ovi dokumenti sastavni dio obrazloženja za plaćanje računa za edukaciju, bez odgovarajuće dokumentacije neće se moći realizirati plaćanje računa.

Svi registri bolesnika su sada u punoj funkciji u što su ulo-žena značajna sredstva. Čini se da u nekim registrima ne po-stoji adekvatno unošenje podataka o bolesnicima, prvenstveno s novootkrivenom bolešću, a također i unošenje podataka o praćenju. Kako su registri bolesti jedan od najvažnijih projeka-ta KROHEM-a, koji će biti temelj za vrlo značajne i kvalitetne analize i istraživanja, posebno se pozivaju mlađi, ali i ostali članovi na veću aktivnost u upisivanja bolesnika u registre.

Upisivanje određenog broja bolesnika u registre je i uvjet za članstvo u KROHEM-u, što će se evaluirati prilikom revizije članstva u siječnju.

U rujnu je ponovno održan Kongres Leukemia & Lympho-ma u Dubrovniku. KROHEM je omogućio većem broju mla-dih članova KROHEM-a sudjelovanje na ovom vrlo vrijednom edukativnom sastanku financirajući troškove njihova sudjelo-vanja na kongresu kao što smo to učinili i za kongres o mijelo-proliferativnim bolestima u proljeće u Zagrebu.

Predloženo je osnivanje KROHEM-ovog Fonda za eduka-ciju mladih kadrova i školarina doktorskih studija i to primar-no onima koji nemaju nikakvog drugog izvora financiranja. Treba razraditi mehanizam financiranja ovog fonda i načina dodjele sredstava kandidatima. Također se razmišlja i o osni-vanju fonda koji bi podržavao određene projekte KROHEM-a. Treba pronaći fiksna financijska sredstva isključivo za ovu na-mjenu. U sljedećem periodu bilo bi potrebno razraditi načine funkcioniranja ovih fondova i napisati Pravilnike kojima će rad fondova biti reguliran na djelotvoran i transparentan način.

U listopadu je završeno projektno razdoblje od dvije godine za projekt „Clinical and biological factors determining severity and activity of chronic graft-versus-host disease after alloge-neic hematopoietic stem cell transplantation“. Projekt je omo-gućio okupljanje impresivnog tima od tridesetak stručnjaka različitih specijalnosti i potvrdio snagu i mogućnosti naše me-dicine. Rad na projektu će rezultirati značajnim znanstvenim doprinosom te stručnim napretkom u liječenju bolesnika. Uz to je pozicionirao naš tim za transplantaciju na značajno mjesto u međunarodnim okvirima u ovom području. Organizirana su i dva međunarodna simpozija. Završetak projektnog perioda ne znači prestanak rada na projektu nego je poslužio kao značajan poticaj i zamašnjak istraživanju problema GvHD.

Osim toga, ovo istraživanje je izvanredan primjer vraćanja naših stručnjaka u Hrvatsku nakon što su u inozemstvu ostva-rili značajne rezultate i karijeru, poput našeg kolege i prijatelja prof. dr. Stevena Živka Pavletića. To pokazuje da „vraćanje“ ne mora biti fizičko i trajno nego se može ostvariti radom i potica-njem zajedničkih projekata, znanstvenih i stručnih zadataka u suradnji inozemnih i domaćih centara i stručnjaka.

Gotovo sve radne skupine KROHEM-a funkcioniraju, objavljuju se prvi radovi kao rezultat rada KROHEM-a, polu-godišnji sastanci su vrlo kvalitetni, iznimno dobro posjećeni, vrlo edukativni i poticajni. Svi novi trendovi u hematologiji se prikazuju i raspravljaju, informacije i stavovi su dostupni svim hematolozima i kolegama suradnih struka koji su člano-vi KROHEM-a, što je posebno važno za mlađe kolege. Radne skupine su temelj funkcioniranja KROHEM-a i realiziranja njegovih ciljeva. Pozivamo vas na što veću aktivnost u radnim skupinama te nove ideje o projektima KROHEM-a. Okvir je dobar i stabilan, treba ga još više ispuniti sadržajem.

Prof. dr. sc. Damir Nemet, dr. med.Predsjednik KROHEM-a


B. Dreta i suradnici Obnovljeni kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma prema International Myeloma Working Group (IMWG)

Obnovljeni kriteriji za dijagnozu multiplog mijeloma prema International Myeloma Working Group (IMWG)*

Barbara Dreta, Josip Batinić, Damir Nemet

Adresa autora za dopisivanje:Barbara Dreta, dr. med.Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički centar ZagrebE-pošta: [email protected]

Multipli mijelom je citogenetski heterogena klo-nalna proliferacija plazma stanica. U prijašnjoj kla-sifikaciji multiplog mijeloma od strane IMWG-a (engl. International Myeloma Working Group), iz-danoj 2003. godine, razlikuju se simptomatski mul-tipli mijelom, nesekretorni multipli mijelom, asimp-tomatski (engl. “smouldering“) multipli mijelom, monoklonalna gamapatija nepoznatog značenja (MGUS), ekstramedularni plazmocitom, multipli solitarni plazmocitom i plazmastanična leukemija. MGUS je definiran kao prisutnost monoklonalnog imunoglobulina u serumu manji od 30 g/L, manje od 10% plazma stanica u koštanoj srži te izostanak simptoma. Asimptomatski multipli mijelom je defi-niran kao vrijednosti monoklonalnog proteina u se-rumu više od 30 g/L, više od 10% plazma stanica u koštanoj srži, ali i dalje bez prisutnog oštećenja cilj-nih organa, dok je simptomatski, odnosno aktivni multipli mijelom definiran kao vrijednost monoklo-nalnog proteina u serumu veća od 30 g/L, više od 10% plazma stanica u koštanoj srži te zahvaćanje ciljnih organa. Pod zahvaćanjem ciljnih organa sma-tra se postojanje renalne insuficijencije (kreatinin> 175 mmol/l), hiperkalcemiju (Ca viši od 0,25 mmol/L iznad granice normale ili više od 2,75 mmol/L), pri-sutnost anemije (Hgb <100 g/L ili više od 20 g/L ispod granice normale), postojanje koštanih lezija na roentgenu skeleta te prisutnost drugi simptoma kao što su hiperviskoznost, učestale infekcije (više od dvije infekcije u godinu dana) i/ili amiloidoza. Tije-kom vremena javila se potreba za kreiranjem novih kriterija za multipli mijelom. Potreba za revizijom kriterija za definiciju multiplog mijeloma i ostalih monoklonalnih gamapatija proizlazi, s jedne strane zbog razvoja te povećane dostupnosti novih dijagno-stički mogućnosti kao što su magnetska rezonanca (MR), pozitron emisijska tomografija u kombinaci-ji s kompjuteriziranom tomografijom (PET CT) te kompjuterizirana tomografija (CT) te s druge strane zbog razvoja novih lijekova i terapijskih pristupa. I

dalje ostaje aktualno pitanje kada započeti liječenje tj. treba li liječiti bolest dok je još u asimptomatskoj fazi. Stoga IMWG 2014. predstavlja nove kriterije za dijagnozu multiplog mijeloma.

Prema novim kriterijima definicija aktivnog (simptomatskog) multiplog mijeloma se postav-lja na temelju prisustva klonalnih plazma stanica i barem jednog od simptoma koji definiraju multipli mijelom. Pod prisustvom klonalnih plazma stanica podrazumijeva se prisutnost više od 10% klonalnih plazma stanica u koštanoj srži, dokazanih u uzorku koštane srži dobivenog iz aspirata koštane srži i/ili patohistološkom analizom bioptata kosti. Ukoliko se postotak plazma stanica u aspiratu i biopsiji razliku-ju, za procjenu stanja bolesti koristi se veći postotak plazma stanica. Također pod prisustvom klonalnih plazma stanica smatra se i biopsijom dokazani ek-stramedularni plazmacitomom ili tumorske mase koja raste iz kosti. Dokaz klonalnosti plazma stanica se temelji na dokazu restrikcije kappa/lambda lakih lanaca imunohistokemijskom analizom ili imunoflu-orescencijom; dokazom fenotipske klonalnosti pro-točnom citometrijom ili analizom preuredbe gena za imunoglobuline.

U simptome kojima definiramo multipli mije-lom ubrajamo od prije utvrđene simptome i znako-ve oštećenja ciljnih organa (eng. CRAB) te prema novim smjernicama i biomarkeri maligniteta. Kao biomarkeri maligniteta utvrđeni su: postotak plaz-ma stanica u koštanoj srži veći od 60%; omjer kappa i lambda lakih lanaca u serumu veći od 100 u ko-rist zahvaćenog lanca te prisutnost više od jedne fo-kalne lezije na magnetnoj rezonanci (MR) skeleta (svaka lezija mora biti veća od 5 mm). U slučaju da je na MR skeleta vidljiva jedna fokalna lezija, difu-zni infiltrati ili nespecifične promjene, preporuka je učiniti kontrolni MR skeleta kroz 3 do 6 mjeseci. Znakovi zahvaćanja ciljnih organa i dalje se defi-niraju prema CRAB skraćenici uz manje izmjene. Anemija se i dalje definira kao vrijednost hemoglo-bin manja od 100 g/L odnosno vrijednost manja za 20 g/L od donje granice normale, i hiperkalcemija 0,25 nmol/L više od granice normale odnosno više od 2,75 nmol/L. Izmjene su uvedene i u definiciji renalne insuficijencije koja se više ne definira s fik-snom razinom kreatinina, već ovisno o vrijednosti glomerularne filtracije (GF): vrijednost manja od


40 ml/min se smatra znakom bubrežnog oštećenja. Time se smanjuje razlika u bubrežnom oštećenu kod različitih skupina ljudi ovisno o dobi, spolu i konstituciji. Važna nova odrednica u definiranju bu-brežnog oštećenja u sklopu multiplog mijeloma je ta da se jedino oštećenje uzrokovano odljevnom nefro-patijom slobodnim lakim lancima smatra znakom/simptomom multliplog mijeloma. Definicija i dokaz odljevne nefropatije temelji se na tipičnom histo-loškom nalazu nakon biopsije bubrega, ali se može pretpostaviti da se radi odljevnoj nefropatiji i teme-ljem visokih vrijednosti monoklonskih slobodnih lakih lanaca u serumu, obično višim od 1500 mg/L). Iako postoje i drugi mehanizmi bubrežnog ošteće-nja u bolesnika s multiplim mijelomom (npr. AL amiloidoza, bolest odlaganja imunoglobulinskih de-pozita, memebranoproliferativni glomerulonefritis povezan s monoklonalnim gamapatijama i sl.), oni nisu karakteristični samo za multipli mijelom već se mogu javiti i u sklopu drugih plazmastaničnih bo-lesti (MGUS) i/ili limfoproliferativnih poremećaja. Također, nužno je isključiti druge uzroke bubrežnog oštećenja kao npr. dijabetičku nefropatiju, toksično oštećenje, pre-renalno oštećenje i sl. S obzirom na navedeno preporučuje se učiniti biopsiju bubrega u slučaju sumnje na odljevnu nefropatiju lakih lanaca, posebno ako je razina monoklonskog slobodnog la-kog lanaca u serumu manja od 500 mg/L.

Do sada je zlatni standard za definiranje košta-ne bolesti i ispunjavanje dijagnostičkog kriterija – osteolitičkih lezija – bio dokaz na klasičnim ro-entgenogramima, dok su druge radiološke metode poput MR i/ili CT-a bile korištene za razjašnjavanje nejasnih nalaza ili dokaz ekstramedularne bolesti. Tijekom posljednjih nekoliko godina pokazalo se da novije radiološke metode imaju veću senzitiv-nost u detekciji koštanih lezije, te je stoga u novim smjernicama u definiranju koštane bolesti stavljen naglasak upravo na njih (CT, PET-CT, MR). Prema novim smjernicama koštana bolest se definira kao prisutnost jedne ili više osteolitičkih lezija većih od 5 mm na CT-u ili PET CT-u. Zanimljivo, prisutnost samo kompresivne frakture vidljive na roentgenu skeleta ili prisutnost osteoporoze bez drugih osteoli-tičkih lezija više nije dovoljna za definiranje koštane bolesti u dijagnostičke svrhe. U evaluaciji asimpto-matskog multiplog mijeloma preporučuje se učini-ti niskodozni CT tijela, PET CT ili MR skeleta ili kralješnice. Kao što je ranije spomenuto u evaluaciji koštane bolesti u slučaju nejasnih rezultata preporu-čeno je učiniti kontrolni pregled za 3 do 6 mjeseci.

U simptomima kojima definiramo aktivni multipli mijelom odbačeni su drugi simptomi: hipervisko-znost krvi koja je bila jedan od simptoma (javlja se najčešće kod IgA multiplog mijeloma prilikom kon-centracije više od 45 g/L te će bolesnik s hipervisko-znosti sigurno zadovoljavati i druge kriterije multi-plog mijeloma); sistemska amiloidoza, odnosno AL amilodioza se izdvaja kao zaseban entitet; dok su rekurentne infekcije i periferna neuropatija previše nespecifične za definiranje bolesti.

Već u IMWG smjernicama iz 2003. godine iz de-finicije multiplog mijeloma uklonjen je uvjet prisut-nosti monoklonalnog proteina, obzirom da postoje bolesnici s tzv. nesekretornim mijelomom (oko 3% bolesnika) koji zadovoljavaju sve ostale kriterije za multipli mijelom, ali nemaju detektibilan monoklon-ski protein u serumu i/ili urinu. U novim smjernica-ma potvrđeno je to načelo, odnosno prisutnost mo-noklonalnog proteina koristi se za podjelu multiplog mijeloma na sekretorni i nesekretorni tip.

Kada je riječ o asimptomatskom odnosno „šulja-jućem“ multiplom mijelomu, prema novim smjer-nicama definiran je vrijednostima serumskog mo-noklonalnog proteina (IgG ili IgA) većim ili jedna-kim 30 g/L ili monoklonskog proteina u urinu ≥ 500 mg/L u 24 sata; prisutnošću više od 10%, ali manje od 60% klonalnih plazma stanica u koštanoj srži te odsutnošću znakova/simptoma oštećenja ciljnih or-gana i/ili amiloidoze. MGUS je zadržao dosadašnju definiciju: vrijednost monoklonskog proteina u se-rumu (IgA ili IgG) manja od 30 g/L, manje od 10% plazma stanica u koštanoj srži i nedostatak znakova/simptoma oštećenja ciljnih organa i/ili amiloidoze

Određene promjene napravljene su i u definiciji solitarnog plazmocitoma. Prema novim smjernica-ma solitarni plazmocitom se dijeli na solitarni plaz-mocitom i solitarni plazmocitom s minimalnim za-hvaćanjem koštane srži. Oba zahtijevaju biopsijom dokazani plazmocitom, s urednim CT ili MR tijela, bez zahvaćanja ciljnih organa. U solitarnom plaz-mocitomu s minimalnim zahvaćanjem koštane srži moguća je infiltracija koštane srži s < 10% plazma stanica dok kod solitarnog plazmocitoma nema in-filtracije koštane srži.

Temeljem svega navedenog može se zaključiti da je posljedica uvedenih promjena u kriterije mul-tiplog mijeloma pomicanje određene skupine bole-snika, koje bi prema dosadašnjim kriterijima pripa-



dale u skupinu asimptomatskog multiplog mijeloma dakle bez potrebe za terapijom, u skupinu aktivnog mijeloma koji zahtjeva početak liječenja. Način na koji su odabrani kriteriji temeljio se na vjerojatnosti progresije asimptomatskog mijeloma u simptomat-ski multipli mijelom u određenom vremenu. Tako su definirane skupine visokorizičnih pacijenata kod kojih je potrebno terapiju započeti odmah. Cilj ova-kvog pristupa je otkrivanje bolesnika s multiplim mijelomom u njegovoj ranoj fazi razvoja, u kojoj još nije došlo do oštećenja ciljnih organa. U tijeku su daljnja istraživanja kojima se pokušavaju naći novi

biomarkeri aktivnosti bolesti, čime bi se dodatno definirale različite rizične skupine bolesnika. Neki od potencijalnih biomarkera koji su u razmatranju su visoka razina cirkulirajućih plazma stanica, ab-normalni imunofenotip plazma stanica, citogenet-ske promjene t(4;14), 1q amp, del 17p, visoka razina proliferacije plazma stanica u koštanoj srži, porast serumskog monoklonalnog proteina više od 10% u 6 mjeseci, neobjašnjivi pad klirensa kreatinina za 25% uz porast monoklonalno proteina u serumu ili serumskih laki lanaca.


Tablica 1. Obnovljeni dijagnostički kriteriji za multipli mijelom prema IMWG-u*

Definicija multiplog mijelomaKlonalna proliferacija plazma stanica ≥ 10% u koštanoj srži ili biopsijom dokazani ekstramedularni plazmocitom i/ili tumorska masa koja raste iz kosti I jedan ili više od simptoma/znakova:

• Znakovi/simptomi kojima se definira multipli mijelom:o Dokaz oštećenja ciljnog organa koje se može pripisati proliferaciji plazma stanica:

Hiperkalcemija: serumski kalcij > 0,25 mmol/L od gornje granice normale ili > 2,75 mmol/LBubrežno oštećenje: klirens kreatinina < 40 mL/min ili serumski kreatinin > 177 μmol/LAnemija: vrijednost hemoglobina > 20 g/L manja od donje granice normale ili vrijednost hemoglobina < 100 g/LKoštane lezije: jedna ili više osteolitičkih lezija vidljivih na klasičnim roentgenogramima skeleta, CT-u ili PET-CT-u

o Prisutnost jednog ili više biomarkera malignosti:Infiltracija koštane srži klonalnim plazma stanicama ≥ 60%Omjer monoklonskog : ne-monoklonskog slobodnog lakog lanca u serumu ≥ 100> 1 fokalna lezija na MR-u

Definicija asimptomatskog (šuljajućeg) multiplog mijeloma - oba kriterija moraju biti zadovoljena:• Serumski monoklonalni protein (IgG ili IgA) ≥ 30 g/L ili monoklonalni protein u urinu ≥ 500 mg/L u 24

satnom uzorku i/ili 10-60% infiltracija koštane srži plazma stanicama• Izostanak znakova/simptoma kojima se definira multipli mijelom

*Preuzeto i modificirano prema Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV: Internatio-nal Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48.


Preporuke za izražavanje rezultata pretrage kvantitativnog PCR bcr-abl1 u svrhu praćenja minimalne ostatne bolestiI. Horvat i suradnici i procjene dubokog molekularnog odgovora u terapiji kronične mijeloične leukemije

Preporuke za izražavanje rezultata pretrage kvantitativnog PCR bcr-abl1 u svrhu praćenja minimalne ostatne bolesti i procjene dubokog

molekularnog odgovora u terapiji kronične mijeloične leukemije

Ivana Horvat, Margareta Radić Antolic, Renata Zadro

Adresa autora za dopisivanje:Ivana Horvat, spec. med.biokemije i laboratorijske medicineOdjel za laboratorijsku hematologiju i koagulacijuKlinički zavod za laboratorijsku dijagnostikuKlinički bolnički centar ZagrebE-pošta: [email protected]

Još ne tako davne 1996. godine kada se liječe-nje kronične mijeloične leukemije temeljilo na lije-kovima poput interferona, hidroksiureje, busulfana ili na transplantaciji koštane srži pojavila se potreba za praćenjem fuzijskog prijepisa bcr-abl1 kao osjet-ljivog molekularnog biljega ove bolesti. U to vrije-me praćenje se zasnivalo na semikvantitativnom ili kvalitativnom PCR-u koji se sastojao od 2 ciklusa umnažanja (tzv. ugnježđeni PCR) prilikom čega se uz pomoć umnažanja standarda bcr-abl1 mogao u grubo procijeniti broj kopija fuzijskog prijepisa bcr-abl1. Da bi došli do podataka o ekspresiji fuzijskog gena bcr-abl1 iz kojeg nastaje određeni broj kopi-ja fuzijskog prijepisa bcr-abl1 potrebna je RNA. S obzirom na to da je RNA vrlo osjetljiva molekula sklona degradaciji nakon njene izolacije potrebno ju je pomoću metode reverzne transkripcije prepisati u puno stabilniju komplementarnu DNA (cDNA). Zbog toga je prilikom same reakcije umnažanja uvi-jek potrebno provjeriti i kvalitetu izolirane RNA od-nosno cDNA. U tu svrhu paralelno se umnažao i gen ABL1 kao kontrolni gen odnosno određivao se broj kopija prijepisa abl1. Tadašnja istraživanja su poka-zala da istodobno umnažanje fuzijskog prijepisa bcr-abl1 i kontrolnog prijepisa abl1 te njihov omjer kao rezultat relativne kvantifikacije dobro koreliraju s postotkom kromosoma Philadelphia (Ph) dobivenih metodom fluorescentne in situ hibridizacije (FISH). Na ovaj način mogla se kod bolesnika pratiti mole-kularna razina fuzijskog prijepisa bcr-abl1 i kad bi % kromosoma Ph metodom FISH bio negativan (1,2).

Otkrićem „pametnog lijeka“ imatiniba koji dje-luje kao tirozin kinazni inhibitor, tj. sprječava kon-stantnu aktivaciju signalnih puteva uzrokovanu proteinom bcr-abl1, bilo je potrebno razviti još osjet-ljivije tehnike i otkriti preostale još niže razine fuzij-skog prijepisa bcr-abl1.

Zbog toga je počela standardizacija samog po-stupka kvantitativnog PCR-a za fuzijski prijepis bcr-abl1 jer su laboratoriji iz svih krajeva svijeta koji ko-riste različite reagense i instrumente trebali na neki način ujednačiti svoje rezultate prema referentnom laboratoriju. Prvi takav referentni laboratorij je bio u gradu Adelaideu u Australiji, no pokazala se potreba i za referentnim laboratorijem na razini Europe, te je stoga laboratorij u gradu Mannheimu u Njemačkoj preuzeo tu ulogu. Dugotrajnim procesom razmjene određenog broja uzoraka s jasno naznačenim rezul-tatom % bcr-abl1/abl1 dio laboratorija u Europi je dobio svoj konverzijski faktor (CF) kojim množe svoje rezultate kako bi rezultati bili što sličniji re-zultatima u referentnom laboratoriju u Mannheimu i tako su rezultati bili izraženi prema internacional-noj ljestvici (IS) i međusobno usporedivi (3).

Međutim, kako je liječenje kronične mijeloične leukemije uznapredovalo otkrićem tirozin kinaznih inhibitora druge generacije, koji su potentniji od imatiniba, pokazalo se da neki bolesnici puno brže postižu dublje molekularne odgovore te su za pra-ćenje same bolesti potrebne tehnike dovoljno visoke osjetljivosti koje mogu detektirati i svega nekoliko kopija fuzijskog prijepisa bcr-abl1 (5).

Samim time došlo je i do promjene u nazivu mo-lekularnog odgovora.

Kako onda definiramo molekularni odgovor (MR)?

Prema IRIS studiji, prilikom dijagnoze smatra se da bolesnici imaju fuzijski prijepis bcr-abl1/ abl1 =100%, a očekuje se da će nakon godine dana tera-pije tirozin kinaznim inhibitorima, postići smanje-nje od 3 logaritma od početne vrijednosti, što iznosi 0,1% IS i definirano je kao veliki molekularni odgo-vor (MMR).

Iz upotrebe nestaje CMR (kompletan molekular-ni odgovor) jer naziv „kompletan“ nije odgovarajući u slučaju da fuzijski prijepis bcr-abl1 još uvijek može biti mjerljiv, a uvode se razine molekularnih odgovo-ra ovisno o tome koliko je logaritama smanjenje u odnosu na 100% IS kao bazičnu vrijednost. Tako je MMR isto što i MR3, MR4 iznosi ≤0,01% IS, MR4,5 iznosi ≤ 0,0032% IS a MR5 iznosi ≤ 0,001% IS (4).



Slika 1. Definicije molekularnih odgovora

Iz do sada navedenog je vidljivo koliko je bitno da rezultati budu izraženi prema internacionalnoj ljestvici jer bez njih nema definicije razine mole-kularnog odgovora. Stoga je analizu kvantitativnog PCR-a za fuzijski prijepis bcr-abl1 potrebno izvoditi u laboratorijima koji imaju standardizirane protoko-le počevši od volumena krvi i broja leukocita koje je potrebno uzeti u postupak do točno definirane koli-čine RNA, standardiziranog protokola za reverznu transkripciju mRNA u cDNA te potom standardizi-rani postupak kvantifikacije prijepisa bcr-abl1 i abl1 kako bi se rezultat izrazio kao bcr-abl1/abl1 % IS. (3)

No postavlja se pitanje što sa rezultatima koji su negativni na fuzijski prijepis bcr-abl1, na koji način kod njih zaključiti o kojoj razini molekularnog od-govora je riječ. Smjernice za standardizirano izra-žavanje molekularnog odgovora iz 2012. nisu bile previše određene po tom pitanju, prema njima kod negativnog fuzijskog prijepisa bcr-abl1 i broja kopija kontrolnog gena abl1 > 10 000 rezultat se izražava kao MR4, dok u slučaju negativnog bcr-abl1 i broja kopija abl1 ≥ 32 000 govorimo o MR4,5.

Potom je grupa koja radi na smjernicama sva-ke godine izdavala nove radne verzije smjernica u kojima bi svaki put točno odredili neka dotad ne-jasna područja poput onog što ako se uzorak bole-snika kvantificira u duplikatu i jedan uzorak bude pozitivan a drugi negativan na bcr-abl1, te je li zbog povećanja osjetljivosti laboratorija koji nemaju to-liko osjetljive tehnike potrebno zbrajati rezultate kontrolnog gena i određivati razinu molekularnog odgovora prema takvim zbrojenim vrijednostima.

U tu svrhu u veljači 2015. godine su objavljene zadnje smjernice za načine izražavanja molekular-nog odgovora (6). Prema njima možemo molekular-ni odgovor podijeliti na:

a) MR kad je bcr-abl1 mjerljiv (pozitivan) b) MR kad je bcr-abl1 nemjerljiv (negativan).U slučaju mjerljivog bcr-abl1 potrebno je zbrojiti

sve dobivene vrijednosti bcr-abl1 (najčešće se sva-ki uzorak analizira u duplikatu) i sve dobivene vri-jednosti abl1. Potom izračunati omjer bcr-abl1/abl1, pomnožiti ga s konverzijskim faktorom i s brojkom 100 kako bi dobili % izražen prema IS.

Ovdje treba naglasiti da u slučaju kvantifikacije uzorka u duplikatu, ako je bcr-abl1 mjerljiv u jed-nom mjerenju a u drugom nemjerljiv, prilikom nji-hovog zbroja uzorak se na kraju ipak proglašava po-zitivnim na bcr-abl1.

U slučaju nemjerljivog bcr-abl1 potrebno je zbro-jiti sve dobivene vrijednosti abl1 prijepisa i prema broju abl1 prijepisa odrediti razinu molekularnog odgovora. Pri čemu govorimo o MR4 ako je ekspre-sija abl1 ≥ 10 000, MR4,5 ako je abl1 ≥ 32 000 i MR5

ako je abl1 ≥ 100 000 kopija.Ove smjernice također govore i o procjeni kva-

litete uzorka, te uzorke koji imaju broj kopija kon-trolnog gena abl1 < 10 000, ne možemo koristiti za procjenu molekularnog odgovora i takav uzorak proglašavamo neodgovarajuće kvalitete za analizu.

Slijedi nekoliko primjera određivanja molekular-nog odgovora iz našeg laboratorija:

Procjena MR uz mjerljivu bolest1. bolesnikbcr-abl1 1020 abl1 98 500bcr-abl1 1410 abl1 127 000 Izračun= (∑ bcr-abl1) / (∑ abl1)x CFx 100 = (2430 / 225 500)x CFx 100= 0,5339% (IS) Bolesnik nije postigao molekularni odgovor.

2. bolesnikbcr-abl1 18 abl1 202 000bcr-abl1 18 abl1 232 000 = (36 / 434 000)x CFx 100= 0,0041 % (IS) Bolesnik je postigao MR4.

3. bolesnik bcr-abl1 0 abl1 185 000bcr-abl1 10 abl1 240 000 = (10 / 425 000)x CFx 100= 0,0012% (IS) Bolesnik je postigao MR4,5.

4. bolesnik bcr-abl1 3 abl1 234 000bcr-abl1 0 abl1 233 000 = (3 / 467 000)x CFx 100 =0,0003% (IS) Bolesnik je postigao MR5.


Procjena MR uz nemjerljivu bolest

1. bolesnik bcr-abl1 0 abl1 43 100bcr-abl1 0 abl1 48 600 = Fuzijski prijepis bcr-abl1 nije dokazan uz ek-spresiju gena abl1= 91 700.Bolesnik je postigao MR4,5.

2. bolesnik bcr-abl1 0 abl1 291 000bcr-abl1 0 abl1 291 000 = Fuzijski prijepis bcr-abl1 nije dokazan uz ek-spresiju gena abl1= 582 000.Bolesnik je postigao MR5.

Procjena MR nije moguća:1. bolesnikbcr-abl1 0 abl1 7000bcr-abl1 0 abl1 8000= Ekspresija kontrolnog gena abl1 u svakom mjerenju < 10 000 kopija, u uzorku nije moguće procijeniti molekularni odgovor.

Na temelju ovih prikaza očitava se važnost ko-rištenja metode kvantitativnog PCR-a koja je do-voljno osjetljiva da detektira i svega nekoliko kopija fuzijskog prijepisa bcr-abl1 kako bi se mogle uočiti rane promjene u odgovoru na terapiju. U tu svrhu Laboratorij za molekularnu hematologiju u sklopu Odjela za laboratorijsku hematologiju i koagulaciju, Kliničkog zavoda za laboratorijsku dijagnostiku se odmah uključio u projekt kojeg organizira Europska leukemijska mreža pod nazivom EUTOS (European Treatment and Outcome Study) kojom se procjenju-je koji laboratoriji imaju dovoljno osjetljivu tehniku kvantitativnog PCR-a za detekciju molekularnog odgovora razine 4,5.

Naš laboratorij sudjelovao je u oba ciklusa pro-cjene dubine molekularnog odgovora i zadovoljio je visoke kriterije koji su bili potrebni za dobivanje ovih potvrda.

Prof. Nicholas CP CrossSalisbury, UK

Prof. Dr. Martin C. MüllerMannheim, Germany

Prof. Fabrizio PaneNaples, Italy

Prof. Dr. Andreas HochhausJena, Germany

Department of Laboratory Diagnostics, University Hospital Center Zagreb, Kispaticeva 12, 10000 Zagreb, Croatia

Slika 2. Potvrde o mogućnosti kvantifikacije na razini MR4,5

Literatura:1. Hochhaus A, Lin F, Reiter A, Skladny H, Mason PJ,

van Rhee F i sur. Quantification of residual disease in chronic myelogenous leukemia patients on interferon-a therapy by competitive polymerase chain reaction. Blood 1996;87:1549-55.

2. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda J i sur. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood. 2006;108:28-37.

3. Müller MC, Cross NCP, Erben P, Schenk T,Hanfstein B, Ernst

T i sur. Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia. 2009;23:1957-63.

4. Cross NCP, White HE, Müller MC, Saglio G, Hochhaus A. Standardized definitions of molecular response in chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2012; 26:2172-75.

5. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S, Apperley JF i sur. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood. 2013;122:872-84.

6. Cross NCP, White HE, Colomer D, Ehrencrona H, Foroni L, Gottard E i sur. Laboratory recommendations for scoring deep molecular responses following treatment for chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2015;29:999-1003.



I. Mandac Rogulj Inhibitor kinaza u liječenju mijelodisplastičnog sindroma visokog rizika

Inhibitor kinaza u liječenju mijelodisplastičnog sindroma visokog rizika

Inga Mandac Rogulj, dr. med.

Zavod za hematologijuKlinika za unutarnje bolestiKlinička bolnica Merkur, ZagrebE-pošta: [email protected]

Za većinu bolesnika s mijelodisplastičnim sindro-mom visokog rizika (MDS-VR), a koji nisu kandi-dati za liječenje alogeničnom transplantacijom peri-fernih matičnih stanica, liječenje hipometilirajućim lijekovima (HMA) predstavlja standard u liječenju te su od početka svoje primjene u brojnim randomi-ziranim kliničkim studijama i svakodnevnoj praksi, pokazali produljenje ukupnog preživljenja kod te skupine bolesnika.

Iako su se 5-azacitidin i decitabin pokazali lije-kovima izbora za dio bolesnika s MDS-VR-om, u slučaju progresije pod navedenom terapijom ili izo-stanka odgovora, daljnji terapijski put ograničen je na potporno liječenje, niske doze citarabina, hidrok-siureju (1).

U AZA-001 studiji, bolesnici koji su postigli za-dovoljavajući hematološki odgovor nakon 3, 6 ili 9 mjeseci, imali su bolje ukupno preživljenje u odnosu na one liječene najboljom potpornom terapijom (2).

U slučaju izostanka odgovora na HMA, medijan ukupnog preživljenja za bolesnike je oko 5,5 mje-seci. Kod primarnog izostanka odgovora na HMA, od početka liječenja nema nikakvog terapijskog od-govora, dok se kod sekundarnog gubitka odgovora na HMA uočava gubitak početnog hematološkog odgovora nakon nekoliko ciklusa liječenja. Postoji i takozvani „treći“ gubitak odgovora kod bolesni-ka kojima je odgađano liječenje zbog nuspojava na HMA, neovisno o početnom odgovoru. Bolji odgo-vor na azacitidin opisan je kod ženskog spola, mla-đih bolesnika, uredne citogenetike i niskog postotka blasta u koštanoj srži (1,2,3).

Itzykson i kolege su analizirali 282 MDS bole-snika s IPSS INT-2 i visokog rizika, te su oni bole-snici prethodno liječeni niskim dozama citarabina, postotkom blasta u koštanoj srži većim od 15% i abnormalnim kariotipom, imali i lošiji odgovor na HMA. Mutacija TET2 se u nekim studijama poka-zala kao potencijalni pretkazatelj zadovoljavajućeg odgovora na HMA (4).

Ako dođe do progresije bolesti u akutnu mijelo-ičnu leukemiju, liječenje se može nastaviti intenziv-

nom indukcijskom kemoterapijom, ako je bolesnik kandidat za istu. Pokušaji da se utječe na ishod za bolesnike koji nemaju odgovor na HMA ili su pod terapijom progredirali, rezultirali su istraživanjima novih terapijski ciljnih molekula.

Patofiziologija mnogih malignih bolesti je veza-na uz specifične signalne puteve brojnih onkogena. Ciljana inaktivacija kinaza je postala svojevrsna pa-radigma u liječenju neoplazmi, a inhibitori tirozin kinaza su dokazali svoju učinkovitost u brojnim so-lidnim tumorima i hematološkim poremećajima.

Rigosertib je novi inhibitor fosfoinozitid-3-kina-ze (PI-3 kinaza) i polo-sličnih multi-kinaznih pute-va koji inducira mitotsku smrt i apoptozu u neopla-stičnim stanicama, dok ne utječe na stanični ciklus zdravih stanica. Djeluje kao Ras mimetik i veže se na Ras-vezujuću domenu koja je prisutna na mno-gim Ras efektorskim proteinima kao što je Raf i PI3K kinaze (5,6) (Slika 1.).

Ras proteini prenose signale od receptora na sta-ničnoj površini na koje djeluju čimbenici rasta, in-tegrini i ostale signalne molekule te preko brojnih protein-protein veza prenose signal u unutrašnjost stanice i utječu na brojne mitotske funkcije poput sinteze DNA, organizacije staničnog skeleta i me-tabolizma lipida. Aktivnost Ras proteina ovisi o ko-ličini receptorskih signalnih proteina na staničnoj površini, međutim, ako dođe do onkogene mutacije Ras-a, aktivnost Ras onkogena je stalna što može dovesti do nekontroliranog staničnog rasta. Rigoser-tib blokira interakciju između Ras i njegovih brojnih efektorskih proteina, djelujući na multiple signalne puteve u kojima Ras ima važnu ulogu (5,6,7).

Eksperimentalne studije pokazale su učinak rigo-sertiba na selektivno induciranu apoptozu u CD34+ stanicama MDS-a, dok su zdrave CD34+ stanice ostale netaknute.

Displastične stanice koštane srži MDS bolesnika s trisomijom 8 i s izražajem ciklin-D1, izložene su in vitro rigosertibu. Uočena je apoptoza, a učinak je bio ovisan o dozi. Rigosertib nije imao učinak na zdrave stanice koštane srži. Rigosertib pojačava i p53-posredovanu apoptozu kroz mitohondrije (6-8).



Slika 1. Mehanizam djelovanja rigosertiba. Rigosertib alosterički inhibira aktivnost protein kinaze vezanjem za ciljni protein. (Iz: Fan AC et al. Expert Opin Investig Drugs.2013;22(11):1495-1509.)

U 4 kliničke studije faze I i II, intravenski rigo-sertib kod 77 bolesnika s MDS-VR-om pokazao je zadovoljavajući sigurnosni profil bez značajnije mijelosupresije. Većina bolesnika (71%) već je ra-nije bila liječena inhibitorom DNA-metiltransferaze (DNMT), od njih 39 bolesnika sa RAEB-1, RAEB-2 i t-MDS. Od 30 MDS bolesnika koji su analizirani, kod njih 12 (40%) postignuto je više od 50% sma-njenje postotka blasta u koštanoj srži, dok je 17% bolesnika postiglo kompletnu remisiju u koštanoj srži. Kod 50% bolesnika je postignuta stabilna bo-lest s manje od 50% smanjenjem postotka blasta u koštanoj srži. Među analiziranih 39 bolesnika koji su liječeni DNMT inhibitorima, hematološki odgovor je uočen kod njih 5 (13%), a među navedenih 5 bole-snika, kod jednog je postignut kompletan odgovor u koštanoj srži, kod jednog parcijalni odgovor, a 3 su imala stabilizaciju broja blasta u koštanoj srži (6,8,9).

Smanjenje postotka blasta u koštanoj srži nakon terapije rigosertibom kod ovih je bolesnika pokaza-telj ukupnog preživljenja, koji u ukupnoj MDS-po-pulaciji visokog rizika ipak još nije generalno pri-hvaćen kao prediktor preživljenja u MDS-u.

Rezultati ove četiri studije faze I-II, dovele su do istraživanja faze III studije o primjeni intravenskog rigosertiba kod MDS bolesnika RAEB-1, RAEB-2, RAEB-t ili CMML. Uključni kriterij studije je pro-

gresija ili refrakternost na DNMT inhibitore, a bole-snici su randomizirani na najbolju potpornu terapiju niskim dozama citarabina ili rigosertib (2,11).

ONTIME studija faze III je uspoređivala rigoser-tib uz najbolju potpornu terapiju (bez citostatske) kod jedne grupe bolesnika s MDS-om visokog rizika koji nisu imali zadovoljavajući terapijski odgovor, ili su imali progresiju na hipometilirajuće lijekove, dok je druga grupa dobivala samo najbolju potpornu terapi-ju (transfuzijsko liječenje, čimbenike rasta granulo-cita, hidroksiureja, niske doze citarabina). Uključeno je 299 bolesnika, a rigosertib je primijenjen u dozi 1800mg/24h kao 72h infuzija kroz centralni venski put. Medijan praćenja bolesnika je bio 17,6 mjeseci, a medijan preživljenja 8,2 mjeseca, dok je u grupi s najboljim potpornim liječenjem medijan preživlje-nja bio 5,9 mj. Duži medijan ukupnog preživljenja uočen je kod grupe bolesnika s monosomijom 7, delecijom 7q, trisomijom 8 i vrlo visokim IPSS-R skorom. Rigosertib nije postigao klinički značajan terapijski učinak kod bolesnika starijih od 80 godina što se može protumačiti manjim brojem ciklusa koji su im primijenjeni, višim indeksom komorbiditeta, različitim genetskim mutacijama u MDS klonu koji se može uočiti kod starijih bolesnika (2,12).

INSPIRE studija će uključiti bolesnike s MDS-om visokog rizika, mlađe od 80 godina, koji nisu od-



govorili na raniju HMA terapiju te bolesnike s pri-marnim izostankom odgovora na HMA unutar 9 mjeseci od početka terapije. Zadnja primjena HMA treba biti unutar 6 mjeseci od uključivanja u studiju s rigosertibom (8).

Kako je još 2006.godine Skidan pokazao in vitro sinergistički učinak kombinacije azacitidina i rigo-sertiba, u fazi I/II studije kod 18 bolesnika s MDS INT-1, INT-2, MDS-VR, CMML i AML-om, pri-mijenjena je kombinacija peroralnog rigosertiba i azacitidina. Dosadašnji rezultati su zadovoljavajući, osobito sa strane hematološkog odgovora, a kombi-nacija nije imala značajnijih nuspojava, osim onih uobičajenih uz azacitidin (13).

Rigosertib se dosad u većine bolesnika pokazao kao lijek koji se dobro tolerira. Najčešće nuspoja-ve uključuju mučninu, dijarealni sindrom, dizuriju, abdominalnu bol, a bez značajnije mijelotoksičnosti. Peroralni rigosertib se ne metabolizira in vivo, nego se nepromijenjen izlučuje urinom, s čime se povezu-je njegova toksičnost na mokraćni sustav (9,10).

U nedavnim godinama veliki je broj objavljenih rezultata istraživanja genetske osnove MDS-a, mo-lekularnih promjena u signalnim putevima, ključ-nih enzima te ostalim kompleksnim patofiziološkim mehanizmima. Novi lijekovi u kombinaciji s azaci-tidinom, ili kao monoterapija, potrebni su kod MDS bolesnika, s obzirom na heterogenost bolesti te sla-bljenje ili izostanak odgovora na dosad dostupno li-ječenje (14). Vrijeme će pokazati koji će terapijski model imati najviše uspjeha u postizanju zadovolja-vajućeg terapijskog odgovora i produljenje ukupnog preživljenja bolesnika s visokim rizikom MDS-a.

Literatura: 1. Duong VH, Lin K, Reljic T et al. Poor outcome of patients

with myelodysplastic syndrome after azacitidine treatment failure. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013;13(6):711-5.

2. Komrokji RS. Treatment of high-risk MDS after failure of hypomethylating agents. Clin Lymphoma Myeloma Leuk, 2015;15(S1):56-9.

3. Bejar R, Steensma DP. Recent developments in myelodysplastic syndromes. Blood. 2014.

4. Itzykson R, Thepot S, Quesnel B. Et al. Prognostic factors for response and overall survival in 282 patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated with azacitidine. Blood. 2011;(117):403-11.

5. Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O et al. Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndrome. N Engl J Med. 2011;364(26):2496-506.

6. Bejar R, Lorda A, Stevenson K, Bar-Natan M et al. TET2 mutations predict response to hypomethylating agents in myelodysplastic syndrome patients. Blood. 2014.

7. 7. Fan AC et al. Expert Opin Investig Drugs. 2013;22(11):1495-1509.

8. Xu F, He Q, Li X et al. Rigosertib as a selective anti-tumor agent can ameliorate multiple dysregulated signaling transduction pathways in high-grade myelodysplastic syndrome. Scientific Reports. 2014;4:7310.

9. Garcia-Manero G FP, Al-Kali A et al. Randomized phase 3 study of intravenous rigosertib vs best supportive care (B) in higher-risk myelodysplastic syndrome (HR-MDS) patients (pts) after hypomethylating agent (HMA) failure-topline results. JCO. ASCO 2014.

10. Raza AGP, Olnes MJ, Silverman LR et al. Final phase I/II results of rigosertib (ON 01910).Na) hematological effects in patients with myelodysplastic syndrome and correlation with overall survival. Blood (ASH Ann Meet Abstr) 2011;118:3822.

11. Komrokji RS, Raza A, Lancet JE et al. Phase I clinical trial of oral rigosertib in patients with MDS. Br J Haematol. 2013;162(4):517-24.

12. Roberts AR, Steensma DP. Outlook and management of patients with MDS failed by hypomethylating agents. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015;15:S56-9.

13. Navada SC, Garcia-Maner G, Wilhelm F et al. A Phase I/II Study of the Combination of Oral Rigosertib and Azacitidine in Patients with Myelodysplastic Syndrome (MDS) or Acute Myeloid Leukemia (AML). Blood. 2014;124(21).

14. Zeidan AM, Kharfan-Dabaja MA, Komrokji RS. Beyond hypomethylating agents failure in patients with myelodysplastic syndromes. Curr Opin Hematol. 2014;21(2):123-130.


Z. Grubić Uloga polimorfizma gena HLA u programu transplantacije krvotvornih matičnih stanica s nesrodnog davatelja u Hrvatskoj

Uloga polimorfizma gena HLA u programu transplantacije krvotvornih matičnih stanica s nesrodnog davatelja u Hrvatskoj

Prof. dr. sc. Zorana Grubić

Klinička jedinica za tipizaciju tkiva Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC Zagreb, ZagrebE-pošta: [email protected]

Jedno od najznačajnijih obilježja gena HLA, koje se time odražava i na ulogu molekula HLA (produ-kata gena HLA) u imunološkoj reakciji, odnosno u transplantaciji tkiva i organa, velika je raznolikost. Sustav HLA obuhvaća brojne gene od kojih su veći-na izrazito polimorfni te predstavlja najraznovrsni-ji genski sustav kod čovjeka. Ova je raznovrsnost posljedica nekoliko genetskih mehanizama koji uključuju gensku konverziju, točkaste mutacije i re-kombinacije, a do danas je prijavljeno više od 12000 alela HLA razreda I i II. Međutim, to sigurno nije konačan broj jer se svake godine prijavljuju sve više novih alela HLA. Lokus HLA s najvećim brojem alela (do danas poznatih) je lokus HLA-B, a slijede ga lokusi HLA-A i HLA-C (Tablica 1.). Tablica 1. Broj alela HLA

HLA RAZRED IGEN HLA- BROJ ALELA BROJ PROTEINA BROJ NUL ALELA

A 3192 2245 150B 3977 2938 128C 2740 1941 89E 17 6 1F 22 4 0G 50 16 2

HLA RAZRED IIGEN HLA- BROJ ALELA BROJ PROTEINA BROJ NUL ALELA

DRA1 7 2 0DRB1 1764 1290 39DRB3 59 47 1DRB4 16 9 3DRB5 21 18 2DQA1 54 32 1DQB1 807 539 20DPA1 40 20 0DPB1 550 447 15

prilagođeno prema referenci 1

Ono što je vidljivo iz Tablice 1. jest da su aleli HLA razreda I brojniji nego aleli HLA razreda II (1). Razlike među alelima HLA najvećim dijelom smještene su u egzonima koji kodiraju pukotinu za vezanje stranih peptida. To su egzoni 2 i 3 koji ko-diraju podjedinice α-lanaca (α1 i α2) molekule HLA

razreda I, te egzon 2 gena A i gena B koji kodira-ju podjedinice α-lanca (α1), odnosno, β-lanca (β1) molekule HLA razreda II. Aleli HLA se s obzirom na učestalost dijele se u 3, odnosno 4 skupine: česte (engl. common), dobro dokumentirane (engl. well-documented), rijetke (engl. rare) i vrlo rijetke (engl. very rare) ovisno o tome kolika im je zastupljenost u pojedinim populacijama, odnosno koliko su puta do sada uočeni širom svijeta (2).

Drugo važno obilježje sustava HLA je nerav-noteža udruživanja (engl. linkage disequilibrium, LD), odnosno pojava da pojedini aleli HLA češće formiraju zajedničke haplotipove HLA, nego što bi se to očekivalo na temelju njihovih pojedinač-nih učestalosti. Naime, s obzirom na broj poznatih alela HLA u svijetu i veći broj gena HLA koji čine jedan haplotip, potencijalan broj mogućih haploti-pova HLA-A, -B, -DRB1 iznosi 2,23x1010 odnosno haplotipova HLA-A, -C, -B, -DRB1, -DQB1 iznosi 4,95x1016. Međutim, stvaran broj fenotipova HLA, kako u svijetu tako i na razini pojedine populacije, znatno je manji. Postoji nekoliko objašnjenja za po-stojanje LD-a među alelima HLA kao što su djelo-vanje selekcijskih sila ili genetički uvjetovanih me-hanizama koji potiču specifična udruživanja alela HLA u zajednički haplotip te činjenica da je sam LD rezultat male udaljenosti među pojedinim lokusima HLA. Međutim, ni jedno od objašnjenja do sada nije u potpunosti dalo odgovor na ovo pitanje. Upravo ova dva obilježja sustava gena HLA važni su faktori u pronalaženju podudarnog nesrodnog davatelja (3).

Podudarnost HLA između primatelja i potencijal-nog davatelja krvotvornih matičnih stanica (KMS) jedan je od ključnih čimbenika za uspješan ishod transplantacije. Približno 30% bolesnika pronalazi genotipski ili fenotipski HLA podudarnog davatelja unutar obitelji, a za preostalih 70% bolesnika, kad unutar obitelji nemaju genotipski HLA, odnosno, fe-notipski HLA identičnog davatelja, pristupa se pro-nalaženju fenotipski HLA podudarnog nesrodnog davatelja (4,5).

Podudarnost HLA između bolesnika i davatelja se prema kriterijima europske skupine za TKMS (European Bone Marrow Transplantation, EMBT) i američkog nacionalnog programa darivanja KMS (National Marrow Donor Program, NMDP) temelji na tipizaciji gena HLA-A, -B, -C i -DRB1 (podu-darnost 8/8) odnosno gena HLA-A, -B, -C, -DRB1 i -DQB1 (podudarnost 10/10) na visokoj razini (rezo-



luciji) (6, 7). Pojam ”visoka rezolucija” podrazumi-jeva tipizaciju HLA na razini alela, odnosno četiri znamenke (npr. HLA-A*02:01, B*27:02). S druge strane, pojam ”niska rezolucija” odgovara tipizaciji HLA na razini gena, odnosno dvije znamenke (npr. HLA-A*02, B*27).

Jedan od važnih preduvjeta za uspješno pronala-ženje HLA podudarnog nesrodnog davatelja pozna-vanje je raspodjele alela HLA u populaciji iz koje potječe davatelj, ali i u svijetu, što je velika pomoć pri predviđanju vjerojatnosti pronalaženja fenotip-ski HLA podudarnog nesrodnog davatelja (engl. matched unrelated donor, MUD). Tako je i istraži-vanje provedeno u Hrvatskoj na uzorku od 4000 ne-srodnih davatelja KMS dalo uvid u raspodjelu alela HLA-A, -B i -DRB1, dvaju-lokus haplotipova, kao i triju-lokus haplotipova u našoj populaciji (8). U istraživanju je uočeno 52 različita alela na lokusu HLA-A, 71 alel na lokusu HLA-B i 45 alela na lo-kusu HLA-DRB1. Neki od tih alela bili su prisutni samo jednom, takav je slučaj bio s 11 (26,8%) alela lokusa HLA-A, 12 (16,9%) alela lokusa HLA-B i 7 (15,6%) alela na lokusu HLA-DRB1 (8,9). Ako to usporedimo s brojem do danas poznatih alela HLA na tim lokusima, vidimo da je u našoj populaciji ot-kriven tek mali broj od tog mnoštva, a slična je situ-acija uočena i u brojnim drugim populacijama. Tablica 2. Aleli HLA-A, -B i -DRB1 s učestalošću od > 5,0% u Hrvatskoj (N=4000)

HLA-A* % HLA-B* % HLA-DRB1* %02:01 29,16 51:01 11,13 03:01 10,0101:01 12,44 18:01 8,16 01:01 9,7903:01 11,84 08:01 7,78 07:01 9,7824:02 10,98 07:02 6,81 16:01 9,4111:01 6,91 35:01 6,11 15:01 8,71

44:02g 5,89 13:01 6,4435:03 5,83

U Tablici 2. prikazane su učestalosti 5 najčešćih alela HLA-A, -B i -DRB1 u našoj populaciji, pri čemu njihova zastupljenost nije statistički značajno odstupala od zastupljenosti tih alela HLA u drugim europskim populacijama (10). Uočena razlika u ve-ćoj učestalosti alela B*40:02 (2,28%) u usporedbi s drugim čestim alelom gena B*40, alelom B*40:01 (1,39%), omjer zastupljenosti alela B*27:05 (3,98%) i alela B*27:02 (2,14%), kao i podjednaka učesta-lost alela DRB1*11:01 (7,88%) i alela DRB1*11:04 (7,66%) u skladu je s rastom/padom učestalosti tih alela HLA od sjevera prema jugu Europe, odnosno od istoka prema zapadu Europe i može se smatrati obilježjem naše populacije (11). Na Slikama 1a., 1b. i 1c. prikazane su raspodjele navedenih alela u svijetu

(12). Analiza haplotipova HLA-A-B-DRB1 pokaza-la je da je 13 haplotipova imalo učestalost veću od 0,5% (Tablica 3.). Tablica 3. Haplotipovi HLA-A-B-DRB1 s učestalošću od > 0,5% u Hrvatskoj (N=4000)

Pozicija HLA-A*-B*-DRB1* %1 01:01-08:01-03:01 4,152 02:01-18:01-11:04 1,483 03:01-07:02-15:01 1,204 02:01-27:05-01:01 0,855 02:01-51:01-11:01 0,776 02:01-13:02-07:01 0,767 02:01-27:02-16:01 0,748 2:01-44:02g-16:01 0,729 02:01-07:02-15:01 0,68

10 11:01-35:01-01:01 0,6711 02:01-51:01-16:01 0,6312 23:01-44:03-07:01 0,6213 25:01-18:01-15:01 0,53

Usporedba s drugim europskim populacijama nije pokazala razlike za haplotipove na pozicijama 1., 3. i 6., a najveća je razlika primijećena za haplo-tip HLA-A*29:02-B*44:03-DRB1*07:01 koji je vrlo čest među populacijama zapadne Europe dok u na-šoj populaciji nije ni među prvih 50 haplotipova, ali je u skladu s podacima za druge (do danas referira-ne) populacije iz jugoistočne Europe (11,13).

Ujedno je nužna spoznaja o postojanju razlike u raspodjeli alela i haplotipova HLA među bolesnici-ma u programu traženja MUD-a i zdravih ispitani-ka, odnosno o „rizičnim“ alelima HLA u postupku pronalaženja 10/10 MUD-a (14,15). Analiza prove-dena u Hrvatskoj među bolesnicima u programu nesrodne TKMS pokazala je da raspodjela alela HLA-A, -B, -C, -DRB1 i -DQB1 među bolesnicima u programu nesrodne TKMS u hrvatskoj populaciji ne pokazuje statistički značajne razlike u usporedbi s raspodjelom među zdravim ispitanicima kao i to da su najčešći aleli među bolesnicima bili: A*02:01, B*18:01, C*07:01, DRB1*03:01 i DQB1*03:01, a najzastupljeniji haplotip: HLA-A*01:01-C*07:01-B*08:01-DRB1*03:01-DQB1*02:01 (16).

Usporedbom zastupljenosti haplotipova HLA među našim bolesnicima (Tablica 4.) s podacima za populaciju europskog porijekla (EURCAU) i bijelce (CAU) vidimo da su haplotipovi s alelom B*51:01 puno češći u našoj populaciji, nego u navedenim po-pulacijskim skupinama. Činjenica je, međutim, da u dosadašnjim populacijskim istraživanjima u Europi postoji manjak istraživanja upravo populacija jugoi-stočne Europe. Budući da je iz slike raspodjele alela B*51:01 u svijetu (Slika 2.) vidljivo smanjenje uče-


stalosti ovog alela od juga prema sjeveru Europe, tu vjerojatno leži i objašnjenje za razlike u učestalosti za alel B*51:01 (11,12).Tablica 4. Deset najčešćih haplotipova HLA-A-B-C-DRB1-DQB1 među bolesnicima u programu nesrodne TKMS i njihova učestalost u svijetu

HLA-A*-B*-C*-DRB1*-DQB1* EURCAU CAU01:01-08:01-07:01-03:01-02:01 1 102:01-18:01-07:01-11:04-03:01 33 2802:01-51:01-14:02-01:01-05:01 231 24101:01-57:01-06:02-07:01-03:03 8 801:01-52:01-12:02-15:02-06:01 58 4703:01-18:01-07:01-11:04-03:01 482 43011:01-35:01-04:01-01:01-05:01 14 1502:01-27:05-02:02-01:01-05:01 94 5702:01-51:01-14:02-16:01-05:02 633 54224:02-51:01-14:02-01:01-05:01 2112 3321

EURCAU – populacije evropskog porijekla; CAU – bijelci; # - položaj na rangi listi učestalosti haplotipova (prilagođeno prema referenci 25)

Daljnje analize skupine bolesnika u postup-

ku traženja MUD-a (N=190) pokazale su da je za 130 (68,4%) bolesnika pronađen 10/10 MUD, za 53 (27,9%) bolesnika pronađen je 9/10 MUD, a za 7 (3,7%) bolesnika pronađen je 8/10 MUD što je u skladu s rezultatima sličnih analiza provedenih u drugim centrima (17,19).

Bolesnici za koje je pronađen 10/10 MUD imali su barem jedan česti haplotip HLA. Isto tako, pri-sustvo čestog haplotipa ne znači da će se za bole-snika pronaći 10/10 podudaran davatelj jer pojedini haplotipovi HLA češći su u našoj populaciji, odno-sno u ovom dijelu Europe, nego u zapadnoj i sjever-noj Europi. S obzirom na to da je većina davatelja KMS u BMDW-u, koji u ovom trenutku broji preko 25.800.000 davatelja, većinom iz zemalja zapadne Europe (Njemačka > 6.200.00, Velika Britanija > 960.000, Francuska > 240.000, …), odnosno SAD > 8.100.000., očita je potreba za osnivanjem većeg broja nacionalnih registara u onim dijelovima Euro-pe koji su nedovoljno zastupljeni (20). Naime, unatoč mnoštvu zajedničkih obilježja, vezanih uz raspodje-lu alela HLA, u brojnim populacijama europskog porijekla (npr. visoka zastupljenost alela A*02:01, ...) neosporno postoje i razlike između pojedinih popu-lacija, odnosno regija kako u Europi, tako i u svijetu.

U Tablici 5. prikazane su nepodudarnosti (engl. mismatch, MM) između primatelja i davatelja u našoj analiziranoj skupini. Najveći broj nepodudar-nosti para primatelj-MUD uočen je za alele HLA-C (niska rezolucija) i alele HLA-DRB1 (visoka rezo-lucija). Nalaz je u skladu sa zaključcima drugih au-tora koji su došli do sličnih rezultata (21,22). Uzrok

tome prisustvo je nekog od alela HLA-B koji je u LD-u s različitim alelima HLA-C (npr. B*51:01 s C*15:02 u 30,7% haplotipova, s C*14:02 u 22,9% haplotipova, s C*01:02 u 20,7% haplotipova), a sve su preostale kombinacije B*51:01-C znatno manje zastupljene. Iz tog je razloga bolesnik s haplotipom B*51:01-C*07:02 imao vjerojatnost od 0% pronaći 10/10 MUD-a te mu je izabran davatelj s 1 MM-om. Skupina alela B*35 također je jedan od razloga za nepodudarnost među našim primateljima. Naime, u hrvatskoj populaciji među alelima gena B*35, alel B*35:03 pokazuje visoku učestalost (41,8%) što nije slučaj u populacijama na sjeveru Europe (11,23). Upravo to je bio razlog nepodudarnosti na loku-su HLA-B na visokoj rezoluciji kod četiriju od pet slučajeva. Tablica 5. Broj i vrsta nepodudarnosti HLA u parovima primatelj – nesrodni davatelj u HrvatskojLOKUS HLA- BOLESNICI

S 1 MM (n)NISKA

REZOLUCIJA (n)VISOKA

REZOLUCIJA (n)A 17 10 7B 2 - 2C 16 16 -DRB1 15 1 14DQB1 3 1 2S 53 28 25

LOKUS HLA- BOLESNICI S 2 MM (n)

NISKA REZOLUCIJA (n)

VISOKA REZOLUCIJA (n)

A+B 1 1A+DRB1 1 A DRB1B+DRB1 2 2C+DRB1 1 C DRB1DRB1+DRB1 1 1DRB1+DQB1 1 1

S 7 2 12

n-broj ispitanika; MM – nepodudarnost HLA

Jedan od razloga nepodudarnosti na lokusu HLA-DRB1 je što su bolesnici imali alele DRB1 s vrlo niskom zastupljenošću, ne samo u našem registru, već i u BMDW-u, (np. DRB1*04:15, DRB1*11:15, DRB1*11:28, ...) (8,9,24). Međutim, i prisustvo če-stog alela DRB1*11:04, koji je kod nas zastupljen približno jednako kao i DRB1*11:01, bila je ogra-ničavajući faktor budući da alel DRB1*11:04 nema raspodjelu sličnu našoj u registrima iz kojih većina nesrodnih davatelja za naše bolesnike dolazi (Zen-Zen-trales Knochenmarkspender-Register Deutschland – ZKRD, NMDP).

Zanimljivo je spomenuti kako za pet (2,6%) bo-lesnika iz analizirane skupine u BMDW-u nije pro-nađen ni jedan davatelj s podudarnošću 10/10, 9/10 ili 8/10 (Tablica 6.). Riječ je o bolesnicima koji ima-



ju ili neki alel niske učestalosti (npr. aleli A*69:01, A*30:04, A*80:01) ili neuobičajene halotipove (npr. B*35:08-C*12:03, B*18:01-C*06:02). Najvažnije je,

međutim, istaknuti da je riječ o haplotipovima čije su učestalosti vrlo niske, a za neke od njih nema ni podataka (25).

Tablica 6. Tipizacija HLA bolesnika u programu nesrodne TKMS u Hvatskoj kojima nije pronađen niti jedan mogući davatelj u BMDW-u

BOLESNIKTIPIZACIJA

HAP.HLA-A* HLA-B* HLA-C* HLA-DRB1* HLA-DQB1* EURCAU# CAU#

H.M.30:04 13:02 06:02 07:01 02:02 a 12083 974030:01 08:01 07:01 07:01 02:02 b 12541 11570

K.Š.26:01 07:02 07:02 13:01 06:03 a 1998 169331:01 51:01 14:02 13:01 06:03 b 3078 3063

M.D.26:01 35:08 12:03 04:04 03:02 a - 21724569:01 51:01 15:02 04:07 03:02 b - 216678

P.Ž.24:02 50:01 06:02 03:01 02:01 a 2913 221631:01 51:01 15:02 04:08 03:01 b 878 943

B.A.01:01 18:01 06:02 03:01 02:01 a - -80:01 58:01 07:18 03:01 02:01 b - -

HAP. – haplotip; EURCAU - populacije evropskog porijekla; CAUS – bijelci; # - položaj na rangi listi učestalosti haplotipova (prilagođeno prema referenci 25)

U zaključku možemo reći da su bolesnicima u pro-gramu traženja nesrodnog fenotipski HLA podudar-nog davatelja rizični faktori: prisustvo manje zastu-pljenih alela HLA (A*02:17, B*27:14, DRB1*04:15, DRB1*11:15) i haplotipova (npr. HLA-A*30:01-

B*08:01-C*07:01-DRB1*07:01-DQB1*02:02) kao i prisustvo alela HLA-B (B*15:01, B*18:01 i B*51:01) koji dolaze u haplotipu s različitim alelima HLA-C, odnosno alela DRB1 (DRB1*04 i DRB1*07:01) koji tvore haplotipove s više alela lokusa DQB1.

Slika 1.

a) Raspodjela alela B*40:01 i B*40:02 u svijetu

b) Raspodjela alela B*27:02 i B*27:05 u svijetu



c) Raspodjela alela DRB1*11:01 i DRB1*11:04 u svijetu

prilagođeno prema referenci 12

Slika 2. Učestalost alela B*51:01 u svijetu

prilagođeno prema referenci broj 12



Literatura:1. IMGT®, the international ImMunoGeneTics information

system® http://www.imgt.org (founder and director: Marie-Paule Lefranc, Montpellier, France).

2. Mehra N. K. (2010): The HLA Complex in Biology and Medicine: A Resource Book. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd., New Delhi.

3. Petersdorf EW. The major histocompatibility complex: a model for understanding graft-versus-host disease. Blood 2013;122(11):1863-72.

4. Horan J, Wang T, Haagenson M, Spellman SR, Dehn J, Eapen M, i sur. Evaluation of HLA matching in unrelated hematopoietic stem cell transplantation for non-malignant disorders.Blood 2012;120(14):2918-24.

5. Petersdorf EW. Optimal HLA matching in hematopoietic cell transplantation. Curr Opin Immunol 2008;20(5):588–93.

6. Lee SJ, Klein J, Haagenson M, Baxter-Lowe LA, Confer DL, i sur. High-resolution donor-recipient HLA matching contributes to the success of unrelated donor marrow transplantation. Blood 2007;110(13):4576-83.

7. Woolfrey A, Lee SJ, Gooley TA, Malkki M, Martin PJ, i sur. HLA-allele matched unrelated donors compared to HLA-matched sibling donors: role of cell source and disease risk category. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16(10):1382-7.

8. Grubic Z, Burek Kamenaric M, Mikulic M, Stingl Jankovic K, Maskalan M, Zunec R. HLA-A, HLA-B and HLA-DRB1 allele and haplotype diversity among volunteer bone marrow donors from Croatia. Int J Immunogenet 2014;41(3):211-21.

9. Grubic Z, Burek Kamenaric M, Maskalan M, Stingl Jankovic K, Zunec R. Nonfrequent but well-documented, rare and very rare HLA alleles observed in the Croatian population. Tissue Antigens 2014;84(6):560-4.

10. Nunes J. M., Buhler S., Roessli D., Sanchez-Mazas A. 2014. The HLA-net GENE[RATE] pipeline for effective HLA data analysis and its application to 145 population samples from Europe and neighbouring areas. Tissue Antigens 2014;83(5):307-323.

11. http://www.allelefrequencies.net/12. http://www.pypop.org/popdata/index.html13. Pingel J, Solloch UV, Hofmann JA, Lange V, Ehninger G,

Schmidt AH. High-resolution HLA haplotype frequencies of stem cell donors in Germany with foreign parentage: how can they be used to improve unrelated donor searches? Hum Immunol 2013;74(3):330-40.

14. Gourraud P A, Balère M L, Faucher C, Loiseau P, Dormoy A, Marry E, Garnier F. HLA phenotypes of candidates for HSCT: comparing transplanted versus non-transplanted candidates, resulting in the predictive estimation of the probability to find a 10/10 HLA matched donor. Tissue Antigens 2014;83(1):17-26.

15. Tiercy JM, Claas F. Impact of HLA diversity on donor selection in organ and stem cell transplantation. Hum Hered 2013;76(3-4):178-86.

16. Grubic Z, Stingl Jankovic K, Maskalan M, Serventi-Seiwerth R, Mikulic M, Burek Kamenaic M, Nemet D, Zunec R. HLA allele and haplotype polymorphisms among Croatian patients in an unrelated hematopoietic stem cell donor search program. Transpl Immunol 2014;31(3):119-24.

17. Testi M, Andreani M, Locatelli F, Arcese W, Troiano M, Battarra M, Gaziev J, Lucarelli G. Influence of the HLA characteristics of Italian patients on donor search outcome in unrelated hematopoietic stem cell transplantation. Tissue Antigens 2014;84(2):198-205.

18. Tiercy JM. Unrelated hematopoietic stem cell donor matching probability and search algorithm. Bone Marrow Res 2012; 2012:695018.

19. Rosenmayr A, Pointner-Prager M, Mitterschiffthaler A, Bozic L, Pelzmann B, i sur. What are a patient’s current chances of finding a matched unrelated donor? Twenty years’ central search experience in a small country. Bone Marrow Transplant 2012;47(2):172-80.

20. http://www.bmdw.org/index.php?id=9721. Tiercy JM. HLA-C incompatibilities in allogeneic unrelated

hematopoietic stem cell transplantation. Front Immunol 2014;19(5): 216-220.

22. Fernandez-Viña MA, Wang T, Lee SJ, Haagenson M, Aljurf M, i sur. Identification of a permissible HLA mismatch in hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2014;123(8):1270-8.

23. Calusic M, Grubic Z, Stingl K, Kamenaric MB, Zunec R. Diversity of HLA-B*35 alleles and haplotypes among Croatians. Immunol Invest 2012; 41(8):856-63.

24. Grubic Z, Stingl K, Zunec R. Heterogeneity of HLA-DRB1*04 alleles and haplotypes in the Croatian population.Tissue Antigens 2012;80(3):219-23.

25. http://www.haplostats.org/haplostats?execution=e3s1



N. Duraković Haploidentična transplantacija u Hodgkinovoj bolesti: je li stiglo vrijeme za mijenjanje paradigme?

Haploidentična transplantacija u Hodgkinovoj bolesti: je li stiglo vrijeme za mijenjanje paradigme?

Doc. dr. sc. Nadira Duraković, dr. med.

Zavod za hematologiju Klinika za unutarnje bolesti KBC Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuE-pošta: [email protected]

Hodgkinova bolest je odličan primjer hematološ-ke bolesti u koje je moguće izliječiti veliku većinu bolesnika već primjenom prve linije liječenja1, a po-zornost kliničkih istraživanja se sve više okreće ka smanjivanju dugotrajnih posljedica liječenja bolesti.

Iako se alogenična transplantacija u oboljelih od Hodgkinove bolesti razmatra tek kao treća linija li-ječenja, ona svakako ima svoje mjesto u terapiji bo-lesnika s refraktornom bolešću odnosno relapsom bolesti nakon autologne transplantacije. Današnji standard pripreme za transplantaciju je kondicioni-ranje reduciranog intenziteta te transplantacija peri-fernih matičnih stanica srodnog odnosno nesrodnog HLA podudarnog darivatelja dok je mijeloablativno kondicioniranje uglavnom napušteno budući da se pokazalo isuviše toksičnim2.

Godine 2011. objavljeni su rezultati istraživanja faze II nemijeloablativne haploidentične transplan-tacije s poslijetransplantacijskim ciklofosfamidom3. U to je istraživanje uključeno 210 bolesnika, redom bolesnici s visoko rizičnom bolešću koja je procije-njena da ne može biti izliječena samo kemoterapi-jom, Od ukupnog broja bolesnika njih 30 je imalo Hodgkinovu bolest a 22 bolesnika su prethodno li-ječena autotransplantacijom. Rezultati su bili doj-mljivi: 87% bolesnika postiglo je trajan prihvat tran-splantata; kumulativna incidencija aGVHD gradusa II-IV bila je 27%, cGVHD 13%. Petogodišnja kumu-lativna incidencija mortaliteta bez znakova relapsa bila je 18%, incidencija relapsa osnovne bolesti 55%. Trogodišnje ukupno preživljenje iznosilo je 41%, preživljenje bez događaja (smrt, relaps) 32%, s na-pomenom da je u skupini bolesnika s Hodgkinovom bolesti ukupno preživljenje iznosilo 62%. Haploi-dentična transplantacija uz poslijetransplantacijski ciklofosfamid se tako pokazala provedivom, sigur-nom transplantacijom kojom je moguće polučiti re-zultate vrlo slične rezultatima nakon «standardne» transplantacije, a upotreba poslijetransplantacijskog ciklofosfamida je ne samo svela incidenciju akutnog GVHD-a na prihvatljivu razinu usporedivu onoj nakon HLA podudarne transplantacije, nego je čini

se smanjila incidenciju kroničnog GVHD-a. Nakon objavljivanja ovih rezultata se ponovno aktualizira-la haploidentična transplantacija i sve više centara u svijetu se odlučuje na ovaj vid transplantacije u slučaju nedostupnosti HLA identičnog darivatelja.

Prednosti haploidentičnog darivatelja su brojne, vjerojatno najvažnija je gotovo univerzalna dostu-pnost darivatelja. Bolesnici imaju u prosjeku 2.7 po-tencijalnih HLA-haploidentičnih darivatelja unutar najuže rodbine, dok za usporedbu samo oko 30% bolesnika ima HLA-podudarnog srodnika, a HLA podudarnog nesrodnog darivatelja moguće je naći za 16 do 75% bolesnika, ovisno o njihovoj etničkoj pripadnosti4. HLA-podudarni darivatelj su brzo do-stupni, unutar mjesec dana darivatelj može biti iden-tificiran i mobiliziran. Svakako je prednost HLA-podudarnog darivatelja pred transplantacijom krvi iz pupkovine mogućnost transplantacije adekvatnih doza stanica, te prisutnost memorijskih T stanica u transplantatu. Također, darivatelj je uglavnom do-stupan i za naknadnu mobilizaciju ako je potrebna primjena DLI. Nije zanemarivo i da je korištenje HLA-haploidentičnog darivatelja višestruko jefti-nije od identifikacije HLA-podudarnog nesrodnog darivatelja i pribavljanja transplantata.

Lako se tako može zaključiti da je transplantaci-ja od HLA-haploidentičnog darivatelja dobra opcija u slučaju nepostojanja HLA identičnog darivatelja. No, otkako su Raiola i sur. objavili rezultate njiho-vog praćenja bolesnika transplantiranih od haploi-dentičnih darivatelja po tzv «Baltimore» protokolu5, sve se češće postavlja pitanje je li haploidentična transplantacija bolji izbor u oboljelih od Hodgkino-ve bolesti i je li vrijeme da haploidentični darivatelj ima prednost pred HLA podudarnim?

Spomenuta publikacija prikazuje rezultate jed-nog centra i retrospektivna je analiza 26 bolesnika s lošom prognozom transplantiranih u periodu iz-među travnja 2009. i ožujka 2011. Svi su bolesnici liječeni transplantacijom od haploidentičnog srod-nog darivatelja nakon nemijeloablativnog kondici-oniranja uz polijetransplantacijski ciklofosfamid (Baltimore protokol) ako HLA srodni ili podudarni nesrodni darivatelj nije bio dostupan. Svi su također prethodno liječeni autotransplantacijom radi refrak-torne bolesti odnosno relapsa nakon konvencionalne “salvage“ kemoterapije. Infundirano je medijan 4 x 108/kg stanica s jezgrom i 3.2 x 106/kg CD34+ sta-nica, nakon čega je vrijeme do oporavka neutrofila



iznosilo 18 dana (13-32), do oporavka trombocita 23 dana (16-51). Prihvat transplantata bio je vrlo dobar: uz samo jedan slučaj primarnog odbacivanja, na dan +30 25 bolesnika imalo je 100% kimerizam (anali-zirane nefrakcionirane stanice koštane srži i CD3+ stanice periferne krvi). Kumulativna incidencija akutnog GVHD-a iznosila je 24%, kroničnog 9%, uz incidenciju relapsa od 31% i iznenađujuće nizak mortalitet nevezan uz relaps od samo 4% (Slika 1.). Slika 1.

Autori zaključuju da je transplantacija od HLA-haploidentičnog darivatelja podnošljiva terapija ua pretretirane bolesnike a rezultate uspoređuju s vlastitim povijesnim iskustvima transplantacije 21 bolesnika od srodnika i 16 bolesnika od “alterna-tivnog” darivatelja, gdje je mortalitet bez znakova relapsa (NRM od engl. non-relapse mortality) izno-sio 33% i 37%, te da nisu primijetili razliku ovisno o tipu kondicioniranja. Također naglašavaju da je trogodišnje ukupno preživljenje u “alternativnoj” skupini bilo 30% (u usporedbi sa 77% nakon HLA-haploidentične transplantacije (Slika 2.).

Slika 2. Ukupno preživljenje i preživljenje bez znakova bolesti

Incidenciju relapsa od 31% smatraju kompara-bilnom prethodnim serijama (koje su koristile HLA podudarne nesrodne darivatelje odnosno umbilikal-nu krv. Autori naglašavaju da su potvrdili rezultate Baltimorske skupine, da je relaps bolesti i dalje pro-blem i to posebno kod kemorezistentnih bolesnika i da novo antiCD30 protutijelo može pridonijeti sma-njivanjem tumorske mase prije transplantacije.

Izneseni rezultati su svakako impresivni, ali... Studija je provedena u jednom centru, retrospek-tivno, a bolesnici su liječeni transplantacijom od haploidentičnog darivatelja jer nisu imali drugog darivatelja i/ili nisu mogli čekati transplantaciju. Autori ukupno preživljenje, preživljenje bez zna-kova bolesti i mortalitet bez znakova relapsa uspo-ređuju s povijesnim rezultatima pri čemu nije do kraja jasno što se sve podrazumijeva pod pojmom “alternativni” donori. Posebno je zanimljiv podatak da u toj povijesnoj skupini nisu vidjeli razlike u is-hodu ovisno o tipu kondicioniranja, što je u drugim serijama opetovano pokazivano2. Osim ove studi-je, objavljene su još dvije publikacije koje su ana-lizirale uspješnost haploidentične transplantacije u Hodgkinovoj bolesti. Burroughs i sur.6 su objavili retrospektivnu analizu svih bolesnika s HL koji su liječeni alogeničnom transplantacijom u jednom od 12 centara u SAD, u razdoblju od prosinca 1998 do listopada 2007. Ukupno su analizirani podaci 90 bo-lesnika, od čega je 38 transplantirano od HLA podu-darnih srodnih darivatelja, 24 od HLA podudarnog nesrodnog darivatelja a 28 od HLA haploidentičnog srodnog darivatelja. Kondicionirani su primjenom zračenja cijelog tijela u dozi od 2Gy, s ili bez do-datka fludarabina u dozi od 30 mg/m2 kroz 4 dana, odnosno HLA haploidentična transplantacija prema Baltimore protokolu. Slika 3. Kumulativna incidencija GVHD. A. Akutnog gradus II-IV; B. Akutnog gradus III-IV; C. Ekstenzivnog kroničnog GVHD


Kumulativna incidencija akutnog GVHD-a nije se razlikovala između skupina (Slika 3.), dok je inci-dencija ekstenzivnog kroničnog GVHD-a bila niža u halploidentičnoj skupini. Štoviše, multivarijatna ana-liza (tumorska masa ≥ 5 cm ili < 5 cm, HCT-CI (0-1, 2+) i stanje bolesti prije TKS (CR, PR ili SD/PR) pokazala je trend prema manjoj incidenciji eksten-zivnog cGVHD haplo vs HLA srodni (HR = 0.54, 95%CI (0.2-1.2), p = 0.14) odnosno nesrodni (HR = 0.45, 95%CI (0.2-1.0), p = 0.06). Bolesnici liječeni haploidentičnom transplantacijom bili su također uspješniji u ukidanju imunosupresivne terapije. Nije bilo statističke razlike u ukupnom preživljenju iz-među skupina (Slika 4.A.), dok je preživljenje bez znakova bolesti bilo značajno poboljšano u haplo grupi u odnosu na srodne i nesrodne darivatelje (Sli-ka 4.B.). Slika 4. A. Ukupno preživljenje; B. Preživljenje bez znakova bolesti

NRM bio je značajno manji u grupi bolesnika transplantiranoj od HLA haploidentičnog darivate-lja u odnosu na transplantirane od HLA srodnog ali ne i HLA nesrodnog darivatelja. U zaključku auto-ri naglašavaju da je ukupno preživljenje jednako u sve tri skupine, te da je NRM neočekivano nizak u haplo skupini. Naglašavaju da nije bilo značajnih razlika u aGVHD i cGVHD, a da je u haplo grupi zabilježena niža incidencija relapsa i bolje preživlje-nje bez znakova bolesti nakon 2 godine. Zaključuju da alternativni darivatelji pružaju dobru mogućnost osobito u onih bolesnika koji imaju kratko vrijeme u kojima je liječenje transplantacijom moguće, no da je relaps bolesti i dalje problem.

Castagna EL i sur. su objavili studiju provedenu u dva europska centra (Milan & Marseille) u koju su uključili 49 bolesnika s uznapredovalim limfo-mom koji su transplantirani od HLA haploidentič-nog darivatelja prema Baltimore protokolu s po-slijetransplantacijskim ciklofosfamidom u te dvije institucije, od čega je 27 bolesnika transplantirano radi Hodgkinove bolesti. Analiza svih bolesnika po-kazala je kumulativno ukupno preživljenje od 71% nakon 2 godine, dok je preživljenje bez znakova bo-lesti iznosilo 65% (Slika 5.). Slika 5. Ukupno preživljenje i preživljenje bez znakova bolesti

Autori zaključuju da nemijeloablativna platforma s haploindetičnim darivateljem provediva i sigurna terapija za bolesnika s uznapredovalim limfomom. Smatraju da je potrebno razmišljati o ovakvom pri-stupu u bolesnika s limfomom, osobito HL, koji nemaju HLA podudarnog srodnika, odnosno kada HLA podudarni nesrodni darivatelj ne može biti na-đen u razumnom vremenskom roku.



Uzevši u obzir sve ovdje navedeno, zaključak je Tima za transplantaciju KBC Zagreb da se haplo-identična transplantacija ne čini inferiornom u od-nosu na srodnu i nesrodnu RIC transplantaciju u ovoj populaciji bolesnika. Donesena je odluka da će bolesnici koji imaju srodnog darivatelja i dalje biti liječeni alogeničnom transplantacijom od srodnog darivatelja (RIC kondicioniranje), dok će bolesnici koji nemaju HLA podudarnog srodnog darivatelja biti transplantirani od HLA haploidentičnog dariva-telja (ako je isti dostupan) prema Baltimore protoko-lu (NMA + PtCy).

Literatura: 1. Ng AK, Mauch PM. Late Effects of Hodgkin’s Disease and Its

Treatment. The Cancer Journal 2009; 15: 164-82. Sureda A, Robinson S, Canals C, Carella AM, Boogaerts MA,

Caballero D et al. Reduced-intensity conditioning compared with conventional allogeneic stem-cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin’s lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol. 2008 Jan 20;26(3):455-62

3. Munchel A, Kesserwan C, Symons HJ, Luznik L, Kasamon YL, Jones RJ, Fuchs EJ. Nonmyeloablative, HLA-haploidentical bone marrow transplantation with high dose, post-transplantation cyclophosphamide. Pediatr Rep. 2011 Jun 22;3 Suppl 2:e15.

4. Gragert L, Eapen M, Williams E, Freeman J, Spellman S, Baitty R et al. HLA match likelihoods for hematopoietic stem-cell grafts in the U.S. registry. N Engl J Med. 2014;371(4):339.

5. Raiola A, Dominietto A, Varaldo R, Ghiso A, Galaverna F, Bramanti S et al. Unmanipulated haploidentical BMT following non-myeloablative conditioning and post-transplantation CY for advanced Hodgkin’s lymphoma.Bone Marrow Transplant. 2014 Feb;49(2):190-4.

6. Burroughs LM, O’Donnell PV, Sandmaier BM, Storer BE, Luznik L, Symons HJ, Jones RJ et al. Comparison of outcomes of HLA-matched related, unrelated, or HLA-haploidentical related hematopoietic cell transplantation following nonmyeloablative conditioning for relapsed or refractory Hodgkin lymphoma.Biol Blood Marrow Transplant. 2008 Nov;14(11):1279-87.

7. Castagna L, Bramanti S, Furst S, Giordano L, Crocchiolo R, Sarina B et al. Nonmyeloablative conditioning, unmanipulated haploidentical SCT and post-infusion CY for advanced lymphomas. Bone Marrow Transplant. 2014 Dec;49(12):1475-80.



R. Čeović Primarni limfomi kože

Primarni limfomi kože

Doc. dr. sc. Romana Čeović, dr. med.

Klinika za dermatovenerologiju KBC Zagreb iMedicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuE-pošta: [email protected]

Primarni limfomi kože (PKL) imaju različit kli-nički tijek i prognozu od histološki sličnih sistem-skih limfoma. Sistemski limfomi kožu zahvaćaju sekundarno te zahtijevaju različit terapijski pristup. Budući da klinička i histopatološka slika primarnih i sekundarnih limfoma kože može biti slična, važno je napraviti cjelovitu obradu svakog bolesnika da bi se odredile te razlike, što je vrlo važno za izbor od-govarajuće terapije i prognozu bolesti.

Od godine 2005. za razvrstavanje primarnih kožnih limfoma primjenjuje se klasifikacija Svjet-ske zdravstvene organizacije (WHO-World Health Organization) i EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer; Tablica 1.). Temelj svake klasifikacije limfoma je njihova po-djela u T- ili B-limfome, tj. podjela uzima u obzir prisutnost T- ili B-limfocita. WHO-EORTC klasifi-kacija razlikuje T-stanične limfome kože, B-stanič-ne limfome kože i skupinu nezrelih hematopoetskih novotvorevina.

Slika 1. Eritrodermija u primarnom kožnom limfomu

Za pristup klasifikaciji limfoma potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre: kliničku sliku (promje-ne kože, promjene jetre, slezene i tonzila), biopsiju kože, rutinske laboratorijske pretrage (hemogram, testovi jetre, funkcija bubrega, ac.uricum, LDH, bakar u serumu), elektroforezu serumskih prote-ina, biopsiju povećanog limfnog čvora, sternalni punktat, biopsiju kosti, UZV i CT limfnih čvorova, imunohistokemijske i molekularno-biološke karak-teristike limfocita. Cilj je klasifikacije limfoma pre-poznavanje homogenih skupina bolesnika kojima je potrebna različita terapija. Stupanj bolesti određuje se primjenom TNMB sustava kao i u većine drugih malignih bolesti.

Dijagnostički postupci i liječenje primarnih lim-foma kože zahtijevaju interdisciplinarni pristup. Zbog postavljanja dijagnoze, određivanja stupnja bolesti (engl. staging) i plana liječenja svaki novi bolesnik s limfomom kože treba biti predstavljen timu u kojem su dermatolog (dermatoonkolog), pa-tolog i hematolog, a po potrebi stručnjaci drugih specijalnosti.

Tablica 1. WHO-EORTC klasifikacija kožnih limfoma s primarnim kožnim očitovanjem

Kožni T stanični i NK stanični limfomi

Mycosis fungoidesPodtipovi MF Folikulotropni MF Reticulosis pagetoides Granulomatous slack skin

Sézaryev sindromAdultna T stanična leukemija/limfom Primarne kožne CD30+ limfoproliferacijske bolesti Primarnikožnianaplastičnivelikostaničnilimfom LimfomatoidnapapulozaSubkutani panikulitisu sličan T stanični limfom Ekstranodalni NK/T stanični limfom – nazalni tip Primarni kožni periferni T stanični limfom – nespecificirani PrimarnikožniagresivniepidermotropniCD8+citotoksični Tstaničnilimfom(provizornientitet) Kožnig / dTstaničnilimfom(provizornientitet) PrimarnikožniCD4+limfommalihdosrednjevelikihpleomorfnih Tstanica(provizornientitet)

Kožni B stanični limfomi Primarni kožni B stanični limfom marginalne zone Primarni kožni limfom folikularnog centra Primarni kožni difuzni velikostanični B limfom, nožni tip Primarni kožni difuzni velikostanični B limfom, drugi oblici IntravaskularnivelikostaničniBlimfom

Prekursorska hematološka neoplazma CD4+/CD56+hematodermijskeneoplazme(blastičniNKstanični

limfom)



T-STANIČNI LIMFOMI KOŽE (Cutaneous T-cell Lymphomas -CTCL)

T-stanični limfomi kože (CTCL) su heterogena skupina neoplazmi obilježena bujanjem maligno promijenjenih, u koži udomljenih (engl. skin-homing T-cells) T-limfocita. Riječ je o složenoj i raznolikoj skupini bolesti sa značajnim razlikama u kliničkoj slici, histopatološkoj prezentaciji, imunofenotipu, kliničkom tijeku i prognozi bolesti. CTCL čine 75% svih primarnih limfoma kože, a najčešći su oblici Mycosis fungoides (MF) i Sẻzaryjev sindrom.

MYCOSIS FUNGOIDESMycosis fungoides (MF) je epidermotropni

T-stanični primarni limfom kože obilježen prolife-racijom malih do srednje velikih limfocita s cerebri-formnim jezgrama. Pripada skupini limfoma niskog stupnja maligniteta. Najčešće je indolentnog tijeka sa sporom progresijom tijekom godina, od makulo-znih promjena do infiltriranih plakova i tumorskih tvorbi. U kasnijim stadijima bolesti mogu biti za-hvaćeni limfni čvorovi i visceralni organi. Slika 2. Mycosis fungoides

Epidemiologija. MF je najčešći kožni T stanični limfom i čini 50% svih primarnih kožnih limfoma. Bolest se najčešće pojavljuje u muškaraca starije ži-votne dobi (srednja dob 55-60 godina), ali se može pojaviti i u dječjoj dobi kao i u adolescenata. Inci-dencija je 0,5-1,0/100 000 stanovnika.

Etiopatogeneza MF-a nije poznata. Opisana je udruženost s dugotrajnom izloženošću nekim aler-

genima iz okoliša. Pomišlja se na ulogu nekih virusa budući da je zabilježena značajna seropozitivnost na citomegalovirus (CMV).

Klinička slika može biti vrlo raznolika, a na te-melju prisutnosti najizraženijih simptoma razlikuju se sljedeći stadiji bolesti: rani (patch, premikotički), infiltrativni i tumorski stadij.

Slika 3. Mycosis fungoides

Rani, premikotični stadij bolesti obilježen je okruglim, ovalnim i policikličkim obično crven-kasto-lividnim, oštro ocrtanim mrljama na čijoj površini se opaža pitirijaziformno ljuštenje. U sre-dišnjem dijelu često se vidi fina naboranost – pseu-doatrofija. Promjene su najčešće smještene na trupu i glutealno, ali se mogu pojaviti bilo gdje na koži. Bolesnici se često tuže na svrbež. U ovom stadiju bolesti dijagnozu MF-a često je teško postaviti. Oso-bitu pozornost treba posvetiti bolesnicima u kojih je postavljena dijagnoza parapsoriasis in placibus (ve-likožarišni, maložarišni i poikilodermatski oblik). Promjene u premikotičnom stadiju bolesti također valja razlikovati od psorijaze, atopijskog dermatiti-sa, kontaktnog alergijskog dermatitisa te numular-nog ekcematoidnog dermatitisa.

Opisane promjene mogu potrajati godinama. Prijelaz ranog u infiltrativni stadij MF-a obič-

no započinje pojavom infiltrata (zadebljanja) pret-hodnih promjena, ili se pojavljuju novi infiltrirani plakovi lividno-crvenkaste boje, obično ljuskave površine. Često je prisutan svrbež, a može se razviti


alopecija kao izraz folikularne mucinoze. Često je povećanje limfnih čvorova izraz nespecifičnih upal-nih promjena (dermatopatska limfadenopatija).

Tumorski stadij MF-a obilježava pojava tumo-ra na postojećim promjenama ili de novo. Tumori obično brzo rastu, crvenkasto su smeđe boje i često ulceriraju. U slučaju pojave tumora na licu, razvi-ja se slika facies leonina. Svojim izgledom tumori podsjećaju na klobuke gljiva, po čemu je bolest do-bila ime. Moguća je pojava tumora i bez prethodnih stadija te se tumori pojavljuju kao prva manifestaci-ja bolesti (mycosis fungoides d’emblee).

Bolest može započeti i pojavom eritrodermije, ili se eritrodermija pojavi kasnije. Ovu eritrodermiju potrebno je razlikovati od syndroma Sẻzary, u kojeg se u perifernoj krvi nalaze Sẻzaryjeve stanice.

Sistemske promjene u kasnijim stadijima MF-a nalaze se ponajprije u limfnim čvorovima. Mogu biti zahvaćene tonzile, jetra, slezena, pluća, probav-ni sustav te središnji živčani sustav.

Histološki, u ranim promjenama MF-a nalaze se trakasti ili lihenoidni infiltrati limfocita i histioci-ta. Mali do srednje veliki atipični limfociti s cere-briformnim, ponekad hiperkromatičnim jezgrama su malobrojni i smješteni poglavito u epidermisu (epidermotropizam). U pločasto-infiltrativnom sta-diju MF epidermotropizam je jače izražen. Opaža-ju se intraepidermalne nakupine atipičnih limfocita (Pautrier-ov mikroapsces). S prijelazom u tumorski stadij dermalni infiltrati postaju više difuzni i epi-dermotropizam se može izgubiti.

Imunofenotipski atipične stanice u MF-u ima-ju zreli CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8- memorijski T stanični fenotip.

Genetička obilježja - klonska preuredba gena T staničnog receptora (TCR – engl. T cell receptor) opaža se u većine bolesnika u pločasto-infiltrativ-nom i tumorskom stadiju i u oko 50% bolesnika s ranim promjenama. Kromosomske abnormalnosti p15, p16 i p53 tumorskih supresorskih gena često se nalaze u bolesnika s MF-om.

Dijagnoza MF-a se postavlja na temelju klinič-ke slike i tijeka bolesti, histološke i imunohistoke-mijske analize bioptata kožnih promjena i limfnih čvorova. Stupanj bolesti određuje se na temelju na-vedenih dijagnostičkih postupaka kao i radiološke, ultrazvučne i CT obrade prsnog koša i abdomena. Stupnjevanje bolesti provodi se na prema TNM kla-sifikaciji prilagođenoj za MF (Tablica 2).

Tablica 2. TNMB klasifikacija i stupnjevanje za MFKlasifikacija OpisT:kožaT0 Kliničkii/ilihistopatološkisuspektnepromjeneT1 Ograničeniplakovi,papuleilieritematoznažarišta

prekrivaju<10%kožeT2 Generaliziraniplakovi,papuleilieritematoznažarišta

prekrivaju>10%površinekožeT3 Tumori,jedanilivišeT4 EritrodermijaN:LimfničvoroviN0 Bezkliničkihabnormalnostiperifernihlimfnihčvorova,

patološkaanalizazaMFjenegativnaN1 Kliničkeabnormalnostiperifernihlimfnihčvorova,

patološkaanalizazaMFjenegativnaN2 Bezkliničkihabnormalnostiperifernihlimfnihčvorova,

patološkaanalizazaMFjepozitivnaN3 Kliničkeabnormalnostiperifernihlimfnihčvorova,

patološkaanalizazaMFjepozitivnaB:PerifernakrvB0 <5%atipičnih(Sézary)cirkulirajućihlimfocitaB1 >5%atipičnih(Sézary)cirkulirajućihlimfocitaM:UnutarnjiorganiM0 BezzahvaćenostiunutarnjihorganaM1 Zahvaćenostunutarnjihorgana(potvrditipatološkom

analizom,navestiorgan)

Stupanj T N MIA 1 0 0IB 2 0 0IIA 1-2 1 0IIB 3 0,1 0III 4 0,1 0IVA 1-4 2,3 0IVB 1-4 0-3 1

Iz :Whittaker SJ, Foss FM . Efficacy and tolerability of currently available therapies for the mycosis fungoides and Sézary syndrome variants of cutaneous T-cell lymphoma. Cancer Treatment Reviews 2007; 33:146-60.

Liječenje. U ranim stadijima MF-a (stadij IA, IB, IIA) najprihvatljivija je na kožu usmjerena terapija. Primjenjuju se lokalni kortikosteroidi, lokalni ci-tostatici (mekloretamin, HN2), karmustin (BCNU), lokalni retinoid beksaroten gel, fototerapija (uskos-pektralna UVB), te fotokemoterapija (PUVA). U ranim stadijima treba izbjegavati potencijalno tok-sičnu i agresivnu terapiju. U kasnijim stadijima MF primjenjuje se PUVA terapija uz retinoide (re-PUVA), beksaroten, PUVA u kombinaciji s rekom-binantnim interferonom a, niske doze metotreksata i radioterapija uz primjenu linearnog akceleratora (Total Skin Electron Beam – TSEB) kao i površin-ska radioterapija. Kod diseminacije MF-a u limfnim čvorovima i organima primjenjuje se kemoterapi-ja (klorambucil, doksorubicin) te polikemoterapija (CHOP – ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednisolon). U liječenju kasnih stadija kožnih limfoma može se pokušati liječenje monoklonskim protutijelom usmjerenim protiv CD52 antigena,



alemtuzumabom i rekombinantnim proteinom de-nileukin diftitoksom te fotoferezom. Liječenje su-stavno proširenih kožnih limfoma je velik problem, jer nedostaju kontrolirane, randomizirane studije o pojedinim lijekovima i metodama liječenja.

Prognoza MF-a ovisi o stadiju u kojem je postav-ljena dijagnoza i započeto liječenje.

Slika 4. Onihodistrofija kod bolesnika s MF

Folikulotropni MF-aFolikulotropni MF-a je podtip MF-a obilježen fo-

likulotropnim infiltratom koji najčešće ne zahvaća epidermis. Većinom se opaža i mucinozna degene-racija dlačnih folikula (mucinosis follicularis).

Klinički, folikulotropni MF prvenstveno je loka-liziran na glavi i vratu. Pojavljuje se češće u odraslih muškaraca, a opisan je i u djece i adolescenata. Bo-lest se očituje grupiranim folikularnim papulama, akneiformnim promjenama, induriranim plakovima i tumorskim tvorbama. Promjene na koži su često udružene s alopecijom. Ponekad se postraničnim pritiskom na leziju može istisnuti mucin (mucino-reja). Svrbež je često vrlo jak i može upozoravati na progresiju bolesti. Često se opisuju bakterijske superinfekcije.

Histološki, tipičan nalaz je perivaskularna i periadneksalna lokalizacija dermalnih infiltrata s malim srednje velikim i velikim hiperkromatičnim stanicama s cerebriformnim jezgrama. Epidermis je pošteđen (folikulotropizam umjesto epidermotro-pizma). Većina neoplastičnih T stanica ima CD3+, CD4+, CD8- fenotip kao i klasični MF.

Prognoza je slična onoj u tumorskom stadiju MF-a. Petogodišnje preživljenje je 70-80% što je slično kao u tumorskom stadiju MF-a, ali lošije nego u pločasto-infiltrativnom stadiju MF-a.

Liječenje zbog perifolikularne lokalizacije tu-morskih infiltrata mora biti agresivnije. U nekih bo-

lesnika djelotvorna je kombinacije PUVA terapije s retinoidima i interferonom.

SÉZARIJEV SINDROMSézarijev sindrom (SS) agresivan je i rijedak

oblik T-staničnog limfoma kože kojeg obilježava eritrodermija, generalizirana limfadenopatija te in-filtrati atipičnih limfocita, tzv. Sézary stanica u koži, limfnim čvorovima i perifernoj krvi.

Bolest se češće pojavljuje kod muškaraca, a po-činje u petom ili šestom desetljeću života. Slično kao i u MF-u i u SS-u je opažen povećan rizik ra-zvitka druge maligne bolesti. Etiologija bolesti nije poznata.

Klinički, koža cijelog tijela je eritematozna, in-filtrirana, lihenificirana sa pitirijaziformnim ljuska-njem. Ponekad je jako izražena pigmentacija (mela-noerythrodermia). Javljaju se hiperkeratoze dlanova i stopala te onihodistrofija. Kod teže kliničke slike SS-a osobito je upečatljiv izgled lica, tzv. facies leo-nina, koji nastaje kao posljedica upalnog edema kože lica i upalnih tumorskih infiltrata na tipičnim dije-lovima lica. Postupno se razvija ektropion. Često se razvija alopecija. Svrbež je obično vrlo jak. Limfni čvorovi su povećani u početku kao izraz dermato-patske limfadenopatije, a kasnije kao posljedica infil-tracije limfnih čvorova atipičnim stanicama. Iako se SS može shvatiti kao leukemijska inačica CTCL-a, zahvaćenost koštane srži opaža se tek u kasnijem stadiju bolesti.

Histološka obilježja su slična kao u MF-u. U gor-njem dermisu nalazi se gusta infiltracija tkiva limfo-citima i histiocitima te varijabilnim brojem Sézarye-vih stanica. Sézaryeve stanice veličine su 6-10 μm, a obilježava ih mala citoplazma i relativno velike hipersegmentirane jezgre. U epidermisu se opažaju tzv. Pautrierovi mikroapscesi koje tvore Sézaryeve stanice i dermalni stanični infiltrati. U oko trećine bolesnika histološka slika može biti nespecifična. U limfnim čvorovima nalaze se gusti monomorfni in-filtrati Sézary stanica.

Imunofenotipski atipične stanice su CD3+, CD4+, CD45 RO+, CD30-, CD8- fenotipa. Cirkulira-juće Sézary stanice pokazuju gubitak CD7 i CD 26.

U mjerila za dijagnozu SS ubrajaju se apsolutni broj Sézary stanica (najmanje 1000 /mm3) te odnos CD4/CD8 veći od 10. Primjenom tih mjerila može se potvrditi dijagnoza SS-a i mogu se isključiti razli-čite druge bolesti s kliničkom slikom eritrodermije.

Genetička obilježja. Nalazi se monoklonska preuredba gena TCR. Prikaz klonskih stanica u pe-rifernoj krvi ima veliku dijagnostičku važnost.



Prognoza SS-a je općenito loša, bolesnici sa SS-om obično žive dvije do pet godina nakon po-stavljene dijagnoze. Kao loši prognostički čimbenici navode se nepostojanje CD7, velik broj Sézaryjevih stanica (> 2,6 x 109L) i povišena razina LDH u krvi. Većina bolesnika umire od oportunističnih infekcija uzrokovanih imunosupresijom.

Liječenje. Ekstrakorporalna fotofereza kao mo-noterapija ili u kombinaciji s drugim terapijskim mogućnostima (primjerice interferon a) pokazala se učinkovitom u SS-u i kod eritrodermijskog obli-ka MF-a. Učinkovitom se pokazala i primjena inter-ferona a u monoterapiji ili u kombinaciji s PUVA terapijom kao i primjena klorambucila (2-4 mg/dan) ili metotreksata (5-25 mg/tjedan).

Slika 5. Sezarijev sindrom-melanoeritrodermija

NAJČEŠĆI B STANIČNI LIMFOMI KOŽE (Cutaneous B-cell lymphoma, pCBCL)

Primarni B stanični limfomi kože su klinički i hi-stološki podtip ekstranodalnih limfoma. Prema po-dacima iz velikih studija, pCBCL čine oko 25% svih kožnih limfoma u Europi, a 5% do 10% u SAD-u. Pretpostavlja se da kombinacija etioloških čimbeni-ka-infekcijskih, imunoloških i genetičkih ima funk-ciju u nastanku B staničnih limfoproliferacijskih kožnih bolesti. Primarni pCBCL razlikuju se od no-dalnih po svom kliničkom ponašanju i prognozi te

zahtijevaju različit terapijski pristup. Poznavanjem biološkog ponašanja pCBCL kao i prognoze tih pri-marnih kožnih limfoma izbjegava se često nepo-trebna primjena agresivnih terapijskih protokola.

Primarni B stanični limfom kože rubne marginalne zone

Primarni B stanični limfom kože marginalne zone (PCMZL) je limfom niskoga stupnja mali-gnosti, obilježen malim B stanicama uključujući stanice marginalne zone (slične centrocitima), lim-foplazmocitoidnim stanicama i plazma stanicama. PCMZL pripada širokoj skupini ekstranodalnih B limfoma marginalne zone koji često zahvaćaju slu-znice kao MALT (mucosa-associtaed lymphoid ti-ssue) limfomi.

Klinički, PCMZL se pojavljuje pretežito u mla-đih odraslih, nešto češće u muškaraca nego u žena. Očituje se lividnim ili smećkastim papulama, plako-vima ili čvorovima u predjelu trupa i udova, osobi-to na rukama. Ponekad se vidi i na licu. Ulceracije se vide rijetko. Izvankožna diseminacija je također rijetka. U nekih bolesnika opažena je spontana re-gresija kožnih promjena. Udruženost s infekcijom s Borrelia burgdorferi opisana je u nekim skupina-ma europskih bolesnika za razliku od bolesnika iz SAD-a i Azije gdje ta udruženost nije opisana.

Histološki se nalazi uredan epidermis. Infiltra-ti se sastoje od malih limfocita, stanica marginalne zone B stanica (centrocitima slične stanice), limfoci-toidnih i plazma stanica. Vidi se po koji centroblast. Plazma stanice se obično nalaze na periferiji infil-trata i u površinskom dijelu dermisa. PCMZL se rijetko može preobraziti u difuzni velikostanični B limfom.

Imunofenotipski te stanice su CD20+, CD79a+ i izražavaju bcl 2. CD5, CD10 i Bcl 6 su negativni što je važno za diferencijaciju prema primarnom kož-nom limfomu folikularnog centra (PCFCL).

Genetički se nalazi klonska preuredba gena teš-kih lanaca imunoglobulina (IgH).

Prognoza je izvrsna. Petogodišnje preživljenje je do 100%.

Liječenje. Kod pojedinačnih lezija primjenjuje se kirurška ekscizija ili radioterapija. Ako je PCMZL udružen s infekcijom s Borrelia burgdorferi po-trebno je primijeniti odgovarajuće antibiotike. U bolesnika s višebrojnim promjenama učinkovit je klorambucil. Također se primjenjuje interferon a. Dobri rezultati postižu se primjenom anti CD 20 protutijela (rituksimab).



Primarni limfom kože folikularnog centra Primarni limfom kože folikularnog centra

(PCFCL) građen je od centrocita (male stanice) i centroblasta (velike stanice) centra folikula. Razli-kuju se folikularni, folikularno difuzni i difuzni podtip toga limfoma.

Klinički, PCFCL se očituje pojedinačnim ili grupiranim plakovima ili tumorima lokaliziranim ponajprije u predjelu vlasišta i čela te na trupu. Tu-mori u predjelu trupa često su okruženi eritemato-znim papulama i induriranim plakovima koji mjese-cima ili godinama mogu prethoditi pojavi tumora. Tumori obično ne ulceriraju. Izvankožna disemina-cija je rijetka.

Histološki se nalazi uredan epidermis, te ovisno o starosti infiltrata, populacija tumorskih stanica i reaktivnih stanica. U ranim promjenama dominiraju centrociti, ali i brojni reaktivni T limfociti. Mogu se vidjeti reaktivni folikuli, dok su neoplastični foliku-li rijetki. Brzorastući tumori su građeni pretežno od velikih stanica tipa centroblasta i imunoblasta.

Imunofenotipski tumorske stanice su pozitivne na B stanične biljege: CD19, CD20 i CD79a.

Genetička obilježja. Nalazi se klonska preured-ba gena za imunoglobuline. Ne nalazi se transloka-cija zbog čega nema izražajnosti bcl-2. Izražajnost bcl-2 nalazi se u nodalnih i sekundarnih folikular-nih limfoma što je važno u diferencijalnoj dijagnozi.

Prognoza je dobra. Petogodišnje preživljenje je 95%.

Liječenje. Radioterapija u pojedinačnih i loka-liziranih tumora. Recidivi se pojavljuju u oko 20% bolesnika. I u liječenju recidiva primjenjuje se radio-terapija. Kemoterapija je indicirana u bolesnika s jako izraženim kožnim promjenama i kod izvankož-nog širenja bolesti.

Primarni difuzni velikostanični B limfom kože– nožni tip

Primarni kožni, difuzni velikostanični limfom – nožni tip je PCLBCL u kome prevladavaju cen-troblasti i imunoblasti i koji se klinički očituje tipič-nim promjenama u predjelu donjih udova. Ponekad se kožne promjene sličnih morfoloških obilježja i fenotipa mogu pojaviti i na drugim predjelima kože.

Klinički, PCLBCL se pojavljuje u starijoj život-noj dobi, češće u žena. Očituje se brzo rastućim cr-venkastim ili plavkastim tumorima na jednoj ili obje noge. Za razliku od PCFCL izvankožna diseminaci-ja je česta, a prognoza lošija.

Histološki, nalaze se B stanice tipa imunoblasta i centroblasta. Često se opažaju mitoze.

Imunofenotipski, neoplastične stanice izražava-ju B stanične antigene CD20 i CD79a. Za razliku od folikularnih limfoma, u PCLBCL se gotovo uvi-jek nalazi izražajnost bcl-2. Većinom se nalazi izra-žajnost bcl-6. Genetički, translokacija se ne nalazi. Izražajnost bcl-2 se može objasniti amplifikacijom bcl-2 gena.

Prognoza. Petogodišnje preživljenje je 55%.Liječenje. Polikemoterapija se primjenjuje u ve-

ćine bolesnika. Kod malih, pojedinačnih tumora učinkovita je radioterapija. Dobri rezultati postižu se primjenom CD20 protutijela (rituksimab).

SEKUNDARNI B-LIMFOMI NA KOŽINa kožu se sekundarno mogu proširiti i nodalni

B-limfomi. Klinička i histopatološka slika primar-nih i sekundarnih kožnih limfoma mogu biti vrlo slične te je potrebna cjelovita obrada svakog bole-snika i staging da bi se odredile te razlike što je od neprocjenjive važnosti za izbor odgovarajuće terapi-je i prognozu bolesti.

NAŠA ISKUSTVAU okviru Referentnog centra za dermatološku

onkologiju Klinike za dermatovenerologiju KBC Zagreb i MF Sveučilišta u Zagrebu od 2001. godine sustavno se prate i analiziraju bolesnici s primarnim kožnim limfomima u Republici Hrvatskoj. Anali-ziramo podatke o kliničkom tipu limfoma, stadiju bolesti, dobi bolesnika u vrijeme dijagnoze bolesti, tijeku bolesti kao i primijenjenoj terapiji. Najčešći T stanični limfom u naših bolesnika je Mycosis fun-goides (MF) koji je dijagnosticiran u 70% bolesnika s PKL. Valja istaknuti da je dijagnoza MF-a u 40% naših bolesnika postavljena rano, u stadijima IA, IB i IIA. Rano kliničko prepoznavanje promjena na koži i rano postavljanje dijagnoze od neprocjenjive je vrijednosti za bolesnika.

U ranim stadijima bolesti terapija većine PKL je u domeni dermatologije i primjenjuje se na kožu usmjerena terapija. Bolesnicima u kasnim stadijima PKL kao i bolesnicima s nekim tipovima PKL koje od početka obilježava agresivno biološko ponašanje potrebno je odgovarajuće liječenje (najčešće poli-kemoterapija) u zavodima ili odjelima za hematolo-giju. U svim stadijima PKL od velike je važnosti timski pristup na razini dermatološke i hematološke struke kao i suradnja s patolozima, onkolozima te radioterapeutima.




Literatura: 1. Čeović R. Primarni limfomi kože. U: Basta Juzbašić A, ur.

Dermatovenerologija.1.izdanje. Zagreb: Medicinska Naklada; 2014.str. 709-733.

2. Čeović R, Pašić A, Lipozenčić J. Primarni limfomi kože. U: Šitum M, ur. Smjernice u dijagnostici i liječenju najčešćih dermatoza i tumora kože. Zagreb: Naklada Slap, 2012: 277-91.

3. W.Kempf, Burg G. Cutaneous lymphomas.U: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH; Landhaler M, ur. Braun-Falco’s Dermatology. 3. izdanje. Heidelberg: Springer; 2009: 1478-1502.

4. Planinc Peraica A, Jakšić B. Ne-Hodgkinovi limfomi. U: B. Vrhovac i sur. Interna medicina. Četvrto promijenjeno i dopunjeno izdanje: Zagreb: Naklada Ljevak, 2008: 1065-72.

5. Willemze R , Jaffe ES, Burg G, Cerroni L. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768-85

6. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. Ur. Skin Lymphoma: The Illustrated Guide. Četvrto izdanje. Wiley-Blackwell. 2014.

7. Willemze R, Dreyling M. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010 (5); 21:177-80.

8. Willemze R, Dreyling M. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010 (4); 20:115-18.

9. Whittaker SJ, Francine MF. Efficacy and tolerability of currently available therapies for the mycosis fungoides and Sezary syndrome variants of cutaneous T-cell lymhphoma. Cancer Treatment Reviews 2007; 33: 146-60.

10. Willemze R. Primary cutaneous B-cell lymphoma: classification and treatment. Curr Opin Oncol 2006; 18: 425-31.


Patološka dijagnostika kožnih limfoma

Dr. sc. Snježana Dotlić, dr. med.

Klinički zavod za patologiju i citologiju KBC ZagrebE-pošta: [email protected]

Primarni kožni limfomi su drugi najčešći tip ek-stranodalnih non Hodgkinovih limfoma (NHL), na-kon limfoma gastrointestinalnog sustava. Ovi tumo-ri zbog specifičnih karakteristika zahtijevaju zna-čajno drugačiji dijagnostički pristup od sistemskih limfoma. Važnost navedenih osobitosti istaknuta je u klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) (1) s naglaskom na klinički kontekst i feno-tipsko-genetske specifičnosti u limfomima različi-tih organskih sustava koje definiraju dijagnostički pristup, liječenje i prognozu. Današnja klasifikacija temelji se na klasifikaciji EORTC/WHO iz 2005. godine u kojoj su definirani najvažniji kliničko-pa-tološki entiteti (2).

Radi se o rijetkim tumorima za čiju je adekvatnu dijagnostiku potrebno iskustvo i multidisciplinarni pristup, moguć isključivo u većim centrima s odgo-varajućim brojem bolesnika. Primarni kožni limfo-mi su uglavnom T-stanični limfomi (65%), za razli-ku od sistemskih limfoma koji su najčešće tumori B-imunofenotipa (oko 90%). Poznavanje specifičnih kliničko-patoloških karakteristika kožnih limfoma neophodno je za točnu dijagnozu. U usporedbi sa sistemskim limfomima, za dijagnostiku kožnih lim-foma ključna je klinička prezentacija bolesti. Zbog toga patolozi koji sudjeluju u dijagnostičkom proce-su moraju biti upoznati s kliničkim podacima, uz posebnu edukaciju i dovoljno iskustva za adekvat-nu interpretaciju histoloških promjena u određenom kontekstu. Važno je naglasiti i podršku dobro opre-mljenog patohistološkog laboratorija, što uključuje široki spektar imunohistokemijskih protutijela, kao i molekularni laboratorij za dokazivanje klonalnosti limfocita, odnosno preuredbe imunoglobulina teš-kog lanca ili T staničnog receptora.

Spektar patohistoloških karakteristika kožnih limfoma je širok, međutim među pojedinim entiteti-ma postoje brojne morfološke i fenotipske sličnosti, što često predstavlja dijagnostičke probleme. Ovaj spektar vrlo dobro ilustriraju dva najučestalija tipa kožnih limfoma.

Mycosis fungoides je najčešći primarni kožni limfom, definiran kliničkim, morfološkim, imuno-fenotipskim i genetskim promjenama (3).

Tablica 1.

International Society for Cutaneous Lymphomas Pimpinelli et al. J Am Acad Dermatol 2005

Karakteristike MF

KLINIČKIPerzistentna i/ili progresivna bolest„Patch”/ plakovi, uz:

1) koža koja nije izložena suncu2) varijacija veličine/ oblika kožnihpromjena3) poikiloderma

PATOHISTOLOŠKISuperficijalni limfocitni infiltrat, uz:

1) epidermotropizam bez spongioze2) Atipija limfocita

MOLEKULARNO (GENETSKI)Klonalna preuredba TCR gena

IMUNOFENOTIPSKI<50% CD2, CD3, CD5<10 % CD7Razlika u fenotipu epidermalnih idermalnih limfocita

Za određivanje stadija histološka analiza nije po-uzdana. Iako postoje određene histološke promjene karakteristične za različite faze bolesti, procjena sta-dija ovisi isključivo o kliničkoj prezentaciji i odre-đuje se detaljnim pregledom bolesnika (Slika 1.). Slika 1.

Mycosis fungoidesPatch Plaque Tumor

Bolesti sa značajno različitim prognostičkim im-plikacijama mogu se očitovati sličnim histološkim promjenama. Jedan od takvih primjera je CD8-pozi-tivni agresivni epidermotropni limfom citotoksičnih T-stanica (tzv. „Bertijev limfom“), građen od malih i srednje velikih limfocita s izraženim epidermo-tropizmom (4). Histološke karakteristike poput epi-dermotropizma, atipije limfocita, pa čak i fenotipa mogu se vidjeti i kod bolesnika s Mycosis fungoi-des, međutim klinička prezentacija i agresivan tijek bolesti ključni su za postavljanje točne dijagnoze.

Patohistološke podudarnosti nalaze se i kod CD30-pozitivne limfoproliferativne bolesti, druge po učestalosti među primarnim kožnim limfoproli-ferativnim tumorima. Sličnosti u histološkim pro-mjenama su toliko izražene da se entitet na temelju dijagnostičke biopsije definira kao CD30-pozitivna

S. Dotlić Patološka dijagnostika kožnih limfoma


limfoproliferativna bolest, a subklasifikacija u smi-slu limfomatoidne papuloze na jednom kraju spek-truma, i primarnog kožnog velikostaničnog limfoma T-stanica temelji se isključivo na kliničkoj prezenta-ciji, odnosno praćenjem tijeka bolesti (Slika 2.). Slika 2.

Kožne CD30+ limfoproliferativne bolesti

Limfomatoidna papuloza

Primarni kožni anaplastični velikostanični

limfom

SPEKTAR

CD 30

Na Slici 3. primjeri limfomatoidne papuloze tipa A i tipa C ilustriraju značajne histološke varijacije unutar istog entiteta, obje s odličnom prognozom. Slika 3.

Kožne CD30+ limfoproliferativne bolesti

Diferencijalno dijagnostički problemi uzrokova-ni su i varijabilnim imunofenotipom većine kožnih limfoma, što se dobro očituje na primjeru Mycosis fungoides s ekspresijom biljega CD8, tumora koji je najvažnije razlikovati od CD8-pozitivnog agresiv-nog epidermotropnog limfoma citotoksičnih T-sta-nica (Tablica 2.).

Tablica 2.

MF i CD30+ LPD Morfološka i fenotipska varijabilnost

Tip limfoma Morfološki Imunofenotip

Mycosis fungoides Solitarna lezija Hipo- i hiperpigmentirana MF Poikilodermatozni oblik purpurični oblik folikulotropni MF granulomatozni oblik MF Bulozni oblik MF Spongiotični MF pustularni MF hiperkeratotični verukozni MF papilomatozni MF ihtiozni oblik MF Palmoplantarni MF

CD4- CD8+ CD4- CD8- CD4+ CD30+ CD4+ CD56+ CD8+ CD56+

Kožni CD30+ LPD LyP tip A LyP tip B LyP tip C LyP tip D LyP tip E ALCL

CD8+

Slične dijagnostičke dileme nalaze se i kod kož-nih limfoma B-imunofenotipa kod kojih je najvaž-nije razlikovati agresivni nožni tip velikostaničnog B-limfoma od ostalih, uglavnom indolentnih pri-marnih kožnih limfoma (Slika 4.). Slika 4.

Primarni kožni B-stanični limfomi

Follicle center lymphoma DLBCL, leg type 10-15% 35% 50-55%

Marginal zone B-cell lymphoma

Sistemski B-limfomi često infiltriraju kožu, pri čemu tipično imitiraju histološku sliku primarnih kožnih limfoma, pa je za točnu dijagnozu i u ovom slučaju neophodna kliničko-patološka korelacija i temeljita hematološka obrada bolesnika.

Za definitivnu dijagnozu kožnih limfoma po-nekad je nužna molekularna analiza i dokazivanje klonalnosti T ili B limfocita. Iako se patohistološka dijagnoza nikada ne postavlja samo na temelju do-kaza klonalnosti, u određenom kontekstu (primje-rice u ranoj fazi Mycosis fungoides kada su histo-loške promjene nespecifične) potvrda preuredbe T staničnog receptora i dokaz istog klona u različitim



fazama bolesti važan je dio dijagnostičkog procesa. U kasnijim fazama bolesti korelacija klona tumor-skih stanica u limfnom čvoru i u primarnoj biopsiji kože (ili perifernoj krvi) potrebna je za potvrđivanje progresije bolesti.

Suvremena dijagnostika kožnih limfoma temelji se na multidisciplinarnom pristupu i objedinjavanju različitih kliničkih i laboratorijskih metoda, a dobra komunikacija i neposredna suradnja dermatologa, hematologa, patologa i ostalih članova dijagnostič-kog tima preduvjeti su za točnu dijagnozu i uspješno liječenje ovih bolesnika (Slika 5.).Slika 5.

Kliničkopatološka korelacija = Konačna dijagnoza

CD 30

Klinička slika

Staging

Histologija Fenotipe

Genotipe

Literatura:1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein

H et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. Lyon: IARC, 2008.

2. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105(10):3768-85.

3. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, Vonderheid E, Haeffner AC, Stevens S, et al. International Society for Cutaneous Lymphoma. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):1053-63.

4. Berti E, Tomasini D, Vermeer MH, Meijer CJ, Alessi E, Willemze R. Primary cutaneous CD8-positive epidermotropic cytotoxic T cell lymphomas. A distinct clinicopathological entity with an aggressive clinical behavior. Am J Pathol. 1999;155(2):483-92.



Problemi u patohistološkoj dijagnostici kožnih limfoma

Dr. sc. Ivana Ilić, dr. med.

Klinički zavod za patologiju i citologijuKlinički bolnički centar Zagreb E-pošta: [email protected]

Patohistološka analiza potpomognuta imunohi-stokemijskim bojanjima za rezultat najčešće ima konkretnu (engl. strait forward) dijagnozu. Ipak ponekad ovaj oblik dijagnostike ima nekih ograni-čenja. Jedno od ograničenja je upravo dijagnostika kožnih limfoma za koje je već dugo poznato da zlat-ni standard predstavlja klinička slika, a ne, kako je uobičajeno u dijagnostici tumora, patohistološki na-laz. Slijede prikazi najčešćih problema u patohisto-loškoj dijagnostici kožnih limfoma.

Prikaz slučajeva

1. Rani Mycosis fungoides, hipopigmentirani oblikDevetogodišnja djevojčica pregledana je na Kli-

nici za dermatovenerologiju zbog pojave hipopi-gmentiranih žarišta po koži ruku i nogu. U uzorci-ma biopsije kože nađen je oskudan infiltrat limfocita dijelom u lihenoidnom rasporedu uz dermoepider-malnu granicu, ali većim dijelom perivaskularno (Slika 1.). U infiltratu su uočeni malobrojni limfociti s nepravilnim, indentiranim jezgrama kakvih se na-lazilo i unutar epidermisa. Imunohistokemijski dio opisanih limfocita je pokazivao gubitak CD7 pan T biljega, a omjer pomoćničkih i citotoksičnih T lim-focita bio je uredan (4:1) (Slika 1.A.). Samo gubi-tak CD7 biljega nije dovoljan kriterij za dijagnozu Mycosis fungoides.Slika 1.

Mycosis fungoides je najčešći kožni limfom i kod nas i u svijetu, najčešće zahvaća kožu trupa, javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi te kod oba spola podjednako. Dijagnosticiranje ranog stadija MF-a izuzetno je teško, kako dermatolozima tako i patolo-zima. Ako patohistološki nalaz nije potpuno tipičan za MF ali bolesnik ima tipičnu kliničku sliku tada će bolesniku biti postavljena dijagnoza MF na temelju kliničke slike. Međutim, u ovom je slučaju i patohi-stološka i klinička slika nekarakteristična, što odga-đa dijagnozu MF-a. Bolesnica će biti praćena s po-vremenim ponavljanjem biopsija kožnih promjena.Slika 1.A.

2. Pseudolimfom ili limfom marginalne zonePedesettrogodišnjoj ženi odstranjen je čvorić na

licu na Klinici za kirurgiju. Nije bilo drugih ana-mnestičkih niti kliničkih podataka. U biopsiji kože nađen je nodularni infiltrat u dubokim dijelovima dermisa građen od pravilnih limfnih folikula među kojima se nalazio oskudan infiltrat T limfocita i po-jedinačne politipične plazma stanice (Slika 2.). Iako B limfociti nisu pokazivali morfološku ni imunofe-notipsku atipiju zbog obilnog infiltrata smještenog u dubokim dijelovima dermisa napravljena je analiza uzorka PCR-a metodom kojom je dokazana poliklo-nalnost B limfocita u infiltratu. Na temelju histološ-ke slike i rezultata imunohistokemijske i molekular-ne analize postavljena je dijagnoza kožne limfocitne hiperplazije. U međuvremenu je bolesnica pregleda-na te su nađeni brojni čvorići po koži trupa. Biop-sijom jednog od čvorića nađen je obilniji dermalni infiltrat koji je bio dijelom nodularan, a dijelom di-fuzan, građen od malih, srednje velikih i velikih B limfocita, plazma stanica i histiocita.

I. Ilić Problemi u patohistološkoj dijagnostici kožnih limfoma


Slika 2.

U većini nodula bili su slabo vidljiva zametna središta prožeta malim B limfocitima kakvi difu-zno prožimaju i interfolikularnu zonu. Imunohi-stokemijski B limfociti nisu imali biljege limfocita zametnog središta (BCL-6-, CD10-) niti aberantnih biljega kakvi se nalaze u limfomima malih limfo-cita, odnosno limfomima plaštene zone (CD23-, CD5-, cyclin D1-). Imunohistokemijskim bojanjem na kappa i lambda lake lance, nađeno je oko 80% B limfocita s kappa lakim lancima u citoplazmama što potvrđuje monotipiju B limfocita, odnosno, uz već opisani fenotip dijagnozu non Hodgkin limfoma marginalne zone.Slika 2.A.

Primarni kožni limfom marginalne zone pojav-ljuje se na koži glave, trupa i okrajina odraslih osoba oba spola, iako nešto češće kod žena. Može se poja-viti u obliku jednog ali i više čvorića koji histološ-ki mogu imati različite slike. Limfociti u limfomu marginalne zone nemaju jaku morfološku atipiju niti specifičnih, odnosno, aberantnih biljega zbog čega ga je teško razlučiti od kroničnog upalnog pro-cesa. Zbog toga je nužno, ako postoji više kožnih promjena, uzeti biopsije s više mjesta. U slučaju kad

histološki nije potvrđena dijagnoza limfoma, a po-stoji klinička sumnja, potrebno je ponoviti biopsiju.Slika 2.B.

3. Primarni limfom folikularnog centra ili sistemski folikularni limfom

Na histološku analizu je primljen u cijelosti od-stranjen tumor leđa pedesetogodišnjeg muškarca. Biopsija je napravljena u ambulanti Odjela za plastič-nu kirurgiju te nije bilo dodatnih anamnestičkih niti kliničkih podataka o mogućim prošlim ili sadašnjim bolestima. Histološki se u dermisu nalazio obilan, dijelom nodularan, a dijelom difuzan infiltrat građen od malih atipičnih limfocita čije je porijeklo iz sta-nica zametnog središta limfnog folikula dokazano imunohistokemijski (CD20+, BCL-6+, CD10+). Iako je morfološki i imunohistokemijski nedvojbeno riječ o limfomu porijekla folikularnih limfocita, na teme-lju histološke slike i rezultata imunohistokemijske analize nije moguće odrediti radi li se o primarnom limfomu kože ili diseminaciji folikularnog limfoma nekog drugog sijela u kožu. S ciljem da olakšamo odgovor na ovu dvojbu napravili smo imunohisto-kemijsko bojanje BCL-2. Tumorske stanice u ovom uzorku bile su BCL-2- što je rezultat koji ide u pri-log dijagnozi primarnog kožnog limfoma stanica fo-likularnog centra, no konačna dijagnoza primarnog kožnog limfoma može se postaviti tek kad se isključi postojanje sistemskog limfoma stoga je kod ovog bo-lesnika nužno napraviti hematološku obradu.

Dijagnostika kožnih limfoma je izuzetno zahtjev-na, nerijetko jako skupa, a često i iscrpljujuće dugo-trajna. Ono što može olakšati, ali i smanjiti troškove postavljanja točne dijagnoze kožnog limfoma je te-meljiti pregled i detaljna anamneza. No bez obzira na cijenu troška, treba koristiti i modernije, a da-nas neizostavne molekularne metode, u prvom redu analizu klonalnosti lančanom reakcijom polimeraze (PCR) zbog neprocjenjive koristi u rješavanju broj-nih dvojbi u analizi limfocitnog kožnog infiltrata.

I. Ilić Problemi u patohistološkoj dijagnostici kožnih limfoma


“Minimum Dataset” for Reporting of Lymphomas

Dr. Stefan Dojcinov, MD., FRCPath.

Consultant HistopathologistLaboratory DirectorDepartment of Cellular PathologyUniversity Hospital of WalesCardiff, United Kingdom

Secretary to the British Lymphoma Pathology Group

E-mail: [email protected]

The Royal College of Pathologists (RCPath) is a professional body in the United Kingdom which regulates training and practice in the family of Pathology specialties, including Cellular Pathology. Over the past 20 years the College has been standardising various aspects of Cellular Pathology reporting through so-called cancer “Datasets”. They are a combination of textual guidance, educational information and reporting proformas. Datasets enable pathologists to provide most relevant diagnostic and prognostic information on cancers in an accurate, consistent manner in compliance with international standards, thereby allowing clinicians to provide the highest level of care and appropriate management for specific clinical circumstances. Each dataset contains mandatory “Core Data” supported by robust published evidence, required for cancer staging, optimal patient management and prognosis.

The new “Standards for Specialist Laboratory Integration and Dataset for the Histopathological Reporting of Lymphomas” published in 2015 incorporate the most recent advances in lymphoma pathology.1 In addition to highlighting the new WHO entity specific “Core Data” which must be included in each individual report, the Dataset provides recommendations for the organisation of Haematopathology diagnostic services and integrated reporting. It gives recommendations for tissue handling and referral by non-specialists so to avoid any voluntarism and non-standardised approach. Specific recommendations refer to handling of small tissue samples and trucut needle biopsies.

Organisation of servicesThese recommendations indicate a requirement

for a centralised, dedicated diagnostic service to cover a population of at least 2 million, to be supported by multidisciplinary professional teams and specialised centralised laboratories, including molecular diagnosis.

Integrated laboratories and integrated pathology reports

A central part of the diagnostic process in the course of reporting biopsies with suspected lymphoma is full integration of various types of investigations. This is possible only if tissue samples are managed in a structured way through different laboratories. The RCPath Dataset prescribes a model for an integrated diagnostic process through laboratory multidisciplinary teams and IT integration. In such a model, each tissue sample is treated in a standardised way were investigations are not performed unnecessary and are chosen so that they are contributory to each other (Figure 1.).

Figure 1. Upon receipt, fresh tissue is assessed, placed for routine processing and, if a sufficient amount is deemed available, one part is forwarded to flow cytometry laboratory where cells are disaggregated. An aliquot is forwarded to central molecular and genetic services for DNA/RNA isolation, cell culture and storage. These materials are available for further testing, which is indicated by pathologists based on the H&E appearances, immunohistochemistry and/or flow cytometry. If formalin-fixed material only is available, paraffin sections are forwarded for molecular investigations after

S. Dojcinov “Minimum Dataset” for Reporting of Lymphomas


initial assessment of HE sections +/- immunohistochemistry. Once all investigations have been completed, the members of the laboratory multidisciplinary team (LMDT) discuss the results and agree on their interpretation. All the results are amalgamated into a single pathology report and final interpretation and conclusion is provided by the pathologist. This information is further discussed at the clinical multidisciplinary team meeting (MDT), with participation of cellular pathologists, where definitive management plans are devised.

Handling of small tissue samples and trucut needle biopsies

Referring pathologists are advised to utilise this material sparingly, without upfront broad immunohistochemistry panels. The use of trucut needle biopsy for diagnosis of lymphoma has increased massively from 9% 10 years ago to a UK average of 33%. There is a significant rate of achieving non-diagnostic samples of 30-40%. To maximise utility of this biopsy modality the Dataset recommends a core diameter of 1 mm (needle gauge 17) which provides likelihood of successful diagnosis of 95%. Certain differential diagnoses remain difficult to resolve in core biopsies (distinction between: T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma and both nodular lymphocyte predominant and classical Hodgkin lymphomas; follicular lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma; classical Hodgkin lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma).

Specific recommendations for reporting of WHO lymphoma entities

The latest RCPath dataset provides detailed recommendations and diagnostic requirements for each WHO classification entity. Examples for most common lymphoid malignancies and those which have recently been most affected by improved understanding of their biology are provided here.

CLL/SLL: The largest proportion of patients with CLL/SLL are diagnosed by haematologists based on the investigations undertaken on peripheral blood and bone marrow, yet a proportion of cases are diagnosed by histological examination of lymph node specimens or represent an incidental finding in lymph nodes removed for unrelated reasons. Risk stratification and choice of therapy is highly dependent on identification of genetic abnormalities in tumour cells 2, 3 which is beyond the scope of this

text. It needs to be emphasised that assessment of important genetic hallmarks of CLL/SLL is best made using blood or a bone marrow aspirate, not fixed, paraffin-embedded lymph node tissue.

Follicular lymphoma (FL): Distinction between subtypes of follicular lymphomas (FL) in pathology reports must be clearly made in conjunction with the clinical context. Systemic FL must be distinguished from primary paediatric, primary intestinal, FL in situ and primary cutaneous follicle centre cell lymphoma.4-7 For systemic FL, grade remains the only prognostic histological parameter impacting on management, with a key distinction to be made between grade 3A and grade 3B.4 Other forms of FL are not graded. Diagnosis of paediatric FL must be supported by FISH analysis for BCL2, BCL6 and IGH clonality by PCR, since critical distinction from reactive hyperplasia cannot be made reliably by morphology and immunophenotype alone. Diagnosis of FL of the Waldeyer’s ring in young individuals should also include immunohistochemistry for MUM1.

Mantle cell lymphoma (MCL): MCL represents a spectrum of disease, ranging from very indolent to highly aggressive. This must be assessed in conjunction with the clinical features in each patient. A relatively common problem is absence of demonstrable cyclin D1 expression, in which case demonstration of SOX11 expression and FISH to show t(11;14) are helpful. Most conventional forms of MCL are positive for SOX11 while the clinically indolent variants and MCL in situ lack expression of this marker. Proliferation fraction assessed by Ki67 immunostaining is a valuable prognostic parameter.5, 8-10

Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), ‘B-cell lymphoma, unclassifiable with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma’ (BCLU) and Burkitt lymphoma (BL)

Assessment of cell of origin - Germinal centre B-cell (GCB) versus activated B-cell type (ABC): Phenotyping of DLBCL by immunohistochemistry to determine GCB or ABC types as a surrogate for gene expression profiling has been in routine use for some years. The two main immunophenotyping algorithms have been proposed by Hans et al and Choi et al.11, 12 Recent studies show a high level of concordance with gene expression profiling in the



range of 95% and provide prognostic stratification in the R-CHOP era. The practice has become routine and the upcoming update of the WHO lymphoma classification (due in 2016) includes this subtyping by means of IHC as a mandatory requirement. 11-18

B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma (BCLU): Considerable pathological overlaps exist between DLBCL and Burkitt lymphoma (BL). In the most recent attempt to clarify diagnostic ambiguity which arises in some cases, the 2008 WHO classification introduced the entity of BCLU.4 However, this category remains relatively vaguely defined and its use provides little to guide management. Patients with lymphomas classified into this group based on morphology and immunophenotype alone show no survival or treatment response differences compared with DLBCL patients.19 A significant proportion of lymphomas categorised as BCLU are ‘double-hit’ (DH) or ‘triple-hit’ (TH) lymphomas with rearrangements of MYC most often alongside rearrangements of BCL2 and/or BCL6. These have been shown to pursue a particularly aggressive clinical course but, as yet, no specific effective therapy is available. It has also been shown that DLBCL is significantly heterogeneous with respect to rearrangements of MYC, BCL2 and BCL6.19-23 In particular, the presence of MYC rearrangement has been shown to affect prognosis and response to therapy adversely; in this regard there is not much difference between DLBCL and BCLU.19 The forthcoming revision of the WHO classification will reiterate the importance of these genetic alterations and the recognition of “intermediate” morphology. This group of lymphomas will be renamed as “high-grade B-cell lymphoma, NOS”, with the requirement to specify the DH/TH genotype or document absence of rearrangements of BCL2, BCL6 or MYC (personal communication, Dr Leticia Quintanilla-Martinez de Fend).

MYC and BCL2 gene rearrangements and expression in DLBCL: Clinical factors are still unable to predict DLBCL patients in the R-CHOP era with progression-free survival of less than 40%. Recent studies have demonstrated that there are means of up-regulation and over-expression of MYC in DLBCL other than gene rearrangement.

Figure 2. While 8-10% of DLBCL harbour MYC gene rearrangement, up to 30% show evidence of significant MYC gene expression by immunohistochemistry. While MYC appears up-regulated as a result of translocation in lymphomas of GCB phenotype, over-expression unrelated to translocation is a feature of DLBCL of ABC phenotype.24 Over-expression of MYC, assessed by immunohistochemistry, in conjunction with the expression of BCL2, even without rearrangement of either gene, provides prognostication independent of the IPI. These cases are referred to as “Double Expressors” (DE) and are almost exclusively of activated B-cell type (ABC). DLBCLs with concurrent MYC and BCL2 gene rearrangements confer the worst outcomes in comparison with DEs and cases without either co-rearrangements or co-expression of the two genes. These cases are referred to as DH DLBCLs and are almost exclusively of GCB type. The DH DLBCLs are different from those described under the BCLU category. The distinction is purely morphological (intermediate cell size is required for diagnosis of BCLU, excluding lymphomas with large cell morphology). Especially in elderly patients, DE and DH DLBCLs exert particularly aggressive clinical behaviour with a high risk for treatment failure. In young patients, diagnosis of DE or DH DLBCL may aid the decision to consider allogeneic bone marrow transplantation earlier in the course of disease. Novel therapeutic protocols more successful for the management of these lymphomas are emerging. 25, 26 Different groups of researchers have proposed a variety of approaches to use this information and provide best prognostication, ranging from the application of immunohistochemistry alone to combining protein expression with the assessment of MYC rearrangement by FISH.19-23, 27-33

A recommendation for diagnostic practice in assessing DLBCL, BL and BCLU regarding determination of phenotype (GCB versus ABC), application of IHC for expression of MYC, BCL2 and BCL6 and application of FISH is provided below.

• Phenotyping for determination of GCB versus ABC DLBCL should be undertaken utilising the Hans or Choi algorithm and



represents a core data item in all cases of DLBCL.11, 12

• All DLBCL benefit from immunophenotyping and should be tested for MYC and BCL2. The antibodies for these tests have proved easy to introduce into routine use; reproducibility has been shown in a number of studies.19-23,27-33 Testing is inexpensive and represents part of the core dataset for DLBCL.

• Testing for MYC and BCL2 rearrangements in DLBCL could be conducted in different ways depending on local preference and levels of financial support. Each of the testing approaches provides certain advantages but also some downsides.

• All cases being considered for a diagnosis of BCLU should be assessed by FISH for MYC, BCL2 and BCL6.

• Morphologically typical cases of BL with a typical CD10+/BCL2- immunophenotype and ~100% Ki67 expression do not require additional genetic investigations. In instances where diagnosis of BL is suspected but the morphological features and/or phenotype are atypical (particularly with BCL2 and MUM1 expression), FISH for MYC, BCL2 and BCL6 should be undertaken as per diagnosis of BCLU.

EBV associated entities: A number of WHO lymphoma entities are characterised by the presence of EBV. For these entities, testing for EBV is a diagnostic prerequisite and represents a core data item. Pathologists should be mindful that clinical information regarding known or potential causes of immunosuppression is frequently omitted from pathology request forms. This information should be sought proactively and testing for EBV is mandatory in all instances where underlying immunosuppression is suspected. It provides diagnostic and prognostic information.

The majority of EBV-positive non-Hodgkin lymphomas are aggressive malignancies with poor outcomes arising in old age (Large B-cell lymphoma of the elderly (LBLE) or associated with immunosuppression). While the majority of cases with systemic involvement are aggressive, variants presenting with localised mucosal and cutaneous disease (EBV positive mucocutaneous ulcer (EBV+ MCU)) are important to identify as they have a

good prognosis and require little treatment. This lymphoma can be encountered in young individuals. Consequently, in the WHO classification update due in 2016 the entity of EBV+ LBLE will be renamed as EBV+ DLBCL, NOS, as they arise in younger age as well. EBV+ MCU will comprise a separate entity to highlight its indolent clinical behaviour. 34-41

Routine testing for EBV by in situ hybridisation for EBER should be undertaken in the following circumstances:

• polymorphous (PTLD-like) morphology • Hodgkin-like morphology in an extranodal

site (particularly skin and mucosa)• copious necrosis and angioinvasion.

Summary

RCPath Guidance for pathological reporting is essential for provision of meaningful evidence based information which optimises management and prognosis. It specifies criteria for organisation of specialist haematopathology services with emphasis on laboratory integration and integrated pathology reports, overseen by multidisciplinary teams of experts of various profiles. It also addresses all aspects of reporting with particular emphasis on specimen handling and protocols for use by non-specialist referring pathologists. Specific diagnostic guidance is provided for each WHO entity with definitions of mandatory tests. Most contentious diagnostic areas including genetic and immunophenotypic testing for DLBCL and BCLU is standardised based on best evidence.



Literature:1. Dojcinov S, Wilkins B, Calaminici M. The Royal College of

Pathologists, 20152. Hallek M. Am J Hematol 2013; 88:803–816.3. Hallek M. Am Soc Hematol Educ Program 2013;

2013:138–150.4. Swerdlow SH, Campo E, et al. Lyon: IARC, 2008.5. Fend F, Cabecadas J et al. J Hematop 2012; 5.6. Senff NJ, Noordijk EM et al. Blood 2008;112:1600–1609.7. Willemze R, Jaffe ES et al. Blood 2005;105:3768–3785.8. Navarro A, Clot G et al. Cancer Res 2012;72:5307–5316.9. Vegliante MC, Palomero J et al. Blood 2013;121:2175–2185.10. Klapper W, Hoster E et al. J Hematop 2009; 2:103–111.11. Choi WW, Weisenburger DD et al. Clin Cancer Res

2009;15:5494–5502.12. Hans CP, Weisenburger DD et al. Blood 2004;103:275–282.13. Thieblemont C, Briere J et al. J Clin Oncol

2011;29:4079–4087.14. Visco C, Li Y, Xu-Monette ZY et al. Leukemia

2012;26:2103–2113.15. Read JA, Koff JL et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk.

2014;14(6):460-46716. Meyer PN, Fu K et al. J Clin Oncol. 2011; 29(2):200-7. 17. Hwang HS, Park CS et al. J. Am J Surg Pathol. 2014;

38(8):1046-57. 18. Culpin RE, Sieniawski M et al. Histopathology. 2013;

63(6):788-801.19. Cook JR, Goldman B et al. J Clin Oncol 2012; 30:3452–3459.20. Johnson NA, Slack GW et al. J Clin Oncol 2012;

30:3452–3459.21. Green TM, Young KH et al. J Clin Oncol 2012; 30:3460–3467.22. Hu S, Xu-Monette ZY et al. Blood 2013; 121:4021–4031.23. Perry AM, Alvarado-Bernal Y et al. Br J Haematol

2014;165:382–391.24. Thieblemont C, Brière J. Blood 2013; 121:2165–2166.25. Petrich AM, Gandhi M et al. Blood. 2014; 124(15):2354-6126. Dunleavy K, Pittaluga S et al. Blood 2013;122(21): Abstract

302927. Foot NJ, Dunn RG et al. J Clin Pathol 2011; 64:802–808.28. Horn H, Ziepert M et al. Blood. 2013;121(12):2253-63. 29. Caponetti GC, Dave BJ et al. Leuk Lymphoma. 2015; 1-8.30. Ott G, Rosenwald A, Campo E. Blood. 2013;122(24):3884-91. 31. Hu S, Xu-Monette ZY et al. Blood. 2013;121(20):4021-3132. Horn H, Ziepert M et al. Leukemia. 2015; 29(7):1564-70.33. Karube K, Campo E. Semin Hematol. 2015; 52(2):97-10634. Dojcinov SD, Venkataraman G et al. Am J Surg Pathol 2010;

34:405–417.35. Dojcinov SD, Venkataraman G et al. Blood 2011;

117:4726-4735.36. Oyama T, Yamamoto K et al. Clin Cancer Res 2007;

13:5124–5132.37. Shimoyama Y, Asano N et al. Pathol Int 2009; 59:835–843.38. Nicolae A, Pittaluga S et al. Blood. 2015; 126(7):863-72.39. Hong JY, Yoon DH et al. Ann Oncol. 2015; 26(3):548-55.40. Uccini S, Al-Jadiry MF et al. Hum Pathol. 2015; 46(5):716-24.41. Cohen M, Narbaitz M et al. Int J Cancer. 2014;

135(12):2816-24.



Liječenje Burkittovog limfoma

Prof. dr. sc. Igor Aurer, dr. med.

Zavod za hematologijuKlinika za unutarnje bolestiKlinički bolnički centar Zagreb iMedicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuE-pošta: [email protected]

Prof. dr Igor Aurer je na ovogodišnjem kongresu EHAe u sekciji koju je organizirala radna skupina za limfome (EHA LyG) održao predavanje o liječenju Burkittovog limfoma (BL).

BL je rijedak, vrlo agresivan B-stanični limfom koji je ime dobio po britanskom liječniku koji ga je opisao krajem pedesetih godina prošlog stoljeća u djece i mladeži u tadašnjoj britanskoj istočnoj Afri-ci, danas Ugandi. Ubrzo je postalo jasno da se bo-lest javlja i izvan tropa. Isprva je bila poznata kao “Afrički tip limfoma”, potom je naziv promijenjen u BL.

BL dolazi u 3 oblika: endemski (u tropima), spo-radični (izvan tropa) i povezan s imunodeficijenci-jom (najčešće HIV infekcijom). Potonja dva se jav-ljaju i u našim krajevima. Bolest se obično javlja u djece i mlađih odraslih, s kliničkom slikom brzo rastuće velike retroperitonealne tvorbe i ascitesa ili akutne leukemije. Bolest ima sklonost širenju u SŽS. Tumor je građen od srednje velikih stanica B-imu-nofenotipa koje su CD10+, BCL6+, BCL2-, TdT-. Udio stanica u ciklusu je ekstremno velik, Ki67+ je preko 90%, nerijetko dosiže 99%. FISHem se nala-zi translokacija MYC gena, bez translokacija BCL2 i BCL6. Diferencijalno-dijagnostički bolest treba ra-zlikovati od B-velikostaničnog limfoma (DLBCL) s visokim Ki67, odnosno neklasificiranog agresivnog B-staničnog limfoma sa značajkama između BL-a i DLBCL-a.

Liječenje BL-a je priča o uspjehu medicine. Bo-lesnici s leukemijskim oblicima BL-a liječeni kao ALL su umirali unutar dvije godine, manje od 1/3 bolesnika s limfomskim oblikom bolesti je odgova-ralo na CHOP. Uvođenje terapije temeljene na viso-kim dozama metotreksata (HD-MTX) je povećalo stopu izlječenja na oko 50%, a potom dodatak rituk-simaba (R) na oko 80%, uz cijenu vrlo visoke toksič-nosti sa smrtnošću od komplikacija liječenja od oko

10%. U svijetu se koristi nekoliko takvih protokola (njemački B-NHL ili GM-ALL protokoli, britanski CODOX-M/IVAC, američki Hyper-CVAD, fran-cuski LMB), ishodi liječenja su vrlo slični. Mi ko-ristimo modificirani njemački B-NHL86 protokol. Prema iskustvima KroHema je BL danas limfom s najboljom prognozom s petogodišnjim preživljava-njem, što je ekvivalentno izlječenju, od preko 90%.

Prije nekoliko godina je NCI objavio odlične re-zultate (petogodišnji PFS > 90%, ukupno preživlja-vanje 100%) liječenja DA-R-EPOCH-om uz znatno manju toksičnost, no postoje dvojbe oko toga mogu li se ovakvi rezultati postići i u neselekcioniranih bolesnika. U tijeku je kliničko ispitivanje nizozem-ske kooperativne skupine (HOVON) koje uspoređu-je CODOX-M/IVAC+R s DA-R-EPOCH-om u bole-snika s BL-om srednjeg rizika. Po svemu sudeći će, do završetka ovog ispitivanja, centri s iskustvom u primjeni protokola temeljenih na HD-MTX-u nasta-viti s dosadašnjim načinom liječenja.

Buduća istraživanja će utvrditi ulogu ciljane tera-pije, inhibitora MYC-a, signalnog puta B-staničnog receptora ili ciklina D3 u liječenju BL-a. Kombina-cija ovih lijekova s DA-R-EPOCH-om će vjerojat-no dovesti do manje toksične i vrlo učinkovite, no i puno skuplje terapije BL-a. Ne bi nas trebalo čuditi da za desetak godina i u Europi postoje dva standar-da terapije BL-a: DA-R-EPOCH + ciljana terapija za bogate i imunokemoterapija temeljena na HD-MTX+R za manje bogate zemlje poput Hrvatske.

I. Aurer Liječenje Burkittovog limfoma


Vijesti iz limfomske radne skupine Europskog hematološkog društva (EHA LyG)

Prof. dr. sc. Igor Aurer, dr. med.

Zavod za hematologijuKlinika za unutarnje bolestiKlinički bolnički centar Zagreb iMedicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuE-pošta: [email protected]

EHA LyG je osnovana početkom prošle godine u Amsterdamu, jedan od osnivača je i KROHEM. Skupina je održala sastanke u Pragu 30.10.2014. i Lecceu (Italija) 2.10.2015., organizirala sekcije s predavanjima na kongresima EHA-e 2014. i 2015. te objavila pregledni članak u Haematologici.

Na sastancima su analizirane teškoće koje se jav-ljaju pri pokušaju provođenja akademskih kliničkih ispitivanja u više država. Općenit je stav da ni nova regulativa EU, koja na snagu stupa 2016. ili 2017. godine, tu neće puno pomoći. Političare ne zanima-ju primjedbe liječnika, kliničkih istraživača, i jedini način da se stvari pomaknu na bolje se čini intenzi-viranje suradnje s europskim koordinacijama udru-ga bolesnika radi učinkovitijeg lobiranja.

Započeti su projekti o istraživanju transformacije folikularnog limfoma, liječenju starijih bolesnika s DLBCL i HL te kvantifikaciji interpretacije interim PETa u bolesnika s DLBCL. KROHEM surađuje na prva dva. Razmatra se mogućnost europske surad-nje u ispitivanjima liječenja Burkittovog i tzv. “dou-ble hit” limfoma.

Naposljetku, ponovno pozivamo članove KRO-HEM-a zainteresirane za liječenje limfoma da se učlane na mrežnoj stranici www.ehalyg.org. Osim što time podupirete istraživanje i liječenje limfoma u Europi, dobit ćete pristup PowerPoint prezentaci-jama sa sastanaka skupine i sekcija održanih pod pokroviteljstvom EHALyG na kongresima EHA-e.

I. Aurer Vijesti iz limfomske radne skupine Europskog hematološkog društva (EHA LyG)


Nove smjernice za liječenje kronične limfocitne leukemijeBranimir Jakšić1, Vlatko Pejša2, Slobodanka Ostojić Kolonić1, Ika Kardum-Skelin1, Sandra Bašić Kinda3, Božena Coha4, Velka Gverić-Krečak5, Radovan Vrhovac3, Ozren Jakšić2, Igor Aurer3, Jasminka Sinčić-Petričević6, Antica Duletić-Načinović7, Damir Nemet3

1Klinička bolnica Merkur, 2Klinička bolnica Dubrava, 3Klinički bolnički centar Zagreb, 4Opća bolnica Slavonski Brod, 5Opća bolnica Šibenik, 6Klinički bolnički centar Osijek, 7Klinički bolnički centar Rijeka

Adresa autora za dopisivanje:Prof. dr. sc. Branimir Jakšić, dr. med.Klinička bolnica Merkur i Medicinski fakultet Sveučilišta u ZagrebuE-pošta: [email protected]

UvodNedavni napredak u istraživanju biologije i pa-

togeneze kronične limfocitne leukemije (B-KLL) doveo je do identifikacije brojnih novih terapijskih meta i omogućio razvitak brojnih specifičnih, cilja-nih terapija.

Provedba kliničkih pokusa koji su uslijedili bila je iznenađujuće učinkovita, vjerodostojno je dokazana učinkovitost liječenja uz prihvatljivu toksičnost, što je dovelo do FDA i EMA odobrenja za 4 nove CLL

terapije u posljednjih 12 mjeseci. ASCO je zbog toga nazvao B-KLL terapije “Napretkom godine u liječe-nju raka”. Nema sumnje da svjedočimo izvanredno uspješnom razdoblju istraživanja B-KLL koje ima prijelomni utjecaj na promjenu dosadašnjih konce-pata i promjenu paradigme.

Radi se o dva nova anti-CD20 monoklonska an-titijela (ofatumumab i obinutuzumab) te dva inhibi-tora signalnih putova (ibrutinib i idelalisib) koji su odobreni i u Hrvatskoj (Tablica 1).

Tablica 1. Datumi odobrenja i odobrene indikacije za nove lijekove u B-KLL.

Na tablicu je pridodat i bendamustin, koji još uvi-jek nije formalno registriran u našoj zemlji. Posljed-nje dvije kolone prikazuju preporuke koje utječu na

financiranje liječenja, što nije zanemarivo, jer su nova liječenja uz bolju terapijsku učinkovitost u pravilu višestruko skuplja od do sada dostupnih liječenja.

B. Jakšić i suradnici Nove smjernice za liječenje kronične limfocitne leukemije


Zbog svega navedenog smo u okviru radne sku-pine za B-KLL odlučili osuvremeniti smjernice za liječenje B-KLL sa stručno-medicinskog stajališta na temelju do sada prihvaćenih i odobrenih terapij-skih indikacija.

PostupakProširili smo radnu skupinu, pripremili smo pod-

loge i proučili relevantne podatke o ključnim rado-vima na temelju kojih je došlo do odobravanja indi-kacija za nova liječenja. Pri tome smo konzultirali i vodeće preporuke na ovom području (Tablica 2).

Tablica 2. Odabrane referentne važeće preporuke za B-KLL

Na temelju strukturiranih pitanja provodili smo usuglašavanje u više krugova, o temeljnim načeli-ma preporuka, o odabiru lijekova (i kombinacija) i preferencijalnom redoslijedu preporučenih liječenja.

Zadržali smo i dalje osnovnu stratifikaciju u 4 stratuma (2x2) za bolesnike koji imaju indikacije za liječenje i to s obzirom na opće stanje bolesnika (na temelju dobi bolesnika i vrijednosti CIRS skora) i nalaz molekularne citogenetike prema dosadašnjim kriterijima.

Preporuke se razlikuju u slučaju prve linije te-rapije i terapije relapsa/refraktorne B-KLL, u kojoj

je situacija složenija, pa su prikazane u odvojenim tablicama.

U svaki od stratuma ubacili smo za standardnu terapiju odobrene terapije prema preferencijalnom redoslijedu na temelju stručno-medicinskih razloga.

Postigli smo potpuni konsenzus, u samo tri slu-čaja konsenzus nije bio potpun. Na temelju provede-nog postupka smo formulirali zajednički prijedlog koji je usvojen na plenarnom sastanku Krohema na Plitvicama 7. svibnja 2015. godine u formi aman-dmana na dosadašnje Smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične limfocitne leukemije.



Nove preporukeNove preporuke prikazane su sumarno na tablici

5.12 za prvu liniju terapije, a na tablici 5.13 za lije-čenje relapsa/refraktorne B-KLL, koji su dio aman-dmana na Smjernice (Slika 1).Slika 1.

SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE KRONIČNE LIMFOCITNE LEUKEMIJE

7. svibanj 2015

Branimir Jakšić, Vlatko Pejša, Slobodanka Ostojić Kolonić, Ika Kardum-Skelin, Sandra Bašić Kinda, Božena Coha, Velka Gverić-Krečak, Radovan Vrhovac, Ozren Jakšić, Igor Aurer, Jasminka Sinčić-Petričević, Antica Duletić-Načinović, Damir Nemet za KROHEM KLL radnu skupinu

KROHEM B-kLL v.1. 2015

OVAJ AMANDMAN JE KROHEM ODOBRIO 07-05-2015

Tablica preporuka za prvu liniju terapije pokazu-je u prvoj koloni stadij bolesti ovisno o prisutnosti indikacije za liječenje. Kod bolesnika bez indikaci-je za terapije standardni postupak je praćenje bez terapije. Bolesnike kod kojih je prisutna indikacija za terapiju stratificiramo u 4 stratuma s obzirom na opće stanje i dob bolesnika te nalaz molekular-ne citogenetike. Prikazane su i procjene udjela (%) bolesnika u svakom stratumu. U koloni standarda

prikazana su odobrena liječenja poredana prema preferencijalnom redoslijedu s obzirom na stručno-medicinske razloge. U posljednjoj koloni prikazane su alternative, među kojima na prvo mjesto stavlja-mo uključivanje u kliničke pokuse, jer smatramo da oni povisuju razinu skrbi. Vidljivo je da nove tera-pije zauzimaju preferencijalnu poziciju za otprilike 70% bolesnika koji imaju indikaciju za prvu liniju terapije.



Smje

rnic

a za

dija

gnos

tiku

liječ

enje

B-K

LL (a

man

dman

) KR

OHE

M B

-KLL

v1.

201

5 St

rani

ca 1

od

2

5.12

PRV

A LI

NIJA

LIJE

ČEN

JA K

LL (K

ROHE

M v

1 20

15) 0

7-05

-201

5 St

adij

%

* O

pće

stan

je

%

Mol

ekul

ska

cito

gene

tika

%

Prva

lini

ja li

ječe

nja

Stan

dard

**

Alte

rnat

ive

***

Asim

ptom

atsk

i ;

Bine

t:A-B

; Ra

i 0-II

; TTM

<9 (1

5)

33

Nev

ažno

Nev

ažno

Bez t

erap

ije (p

raće

nje)

Kl

inič

ki p

okus

Bine

t C, R

ai II

I-IV;

TTM

>15;

ili

pris

utni

sim

ptom

i -

(pris

utna

indi

kaci

ja za

tera

piju

) 67

Dobr

o 33

Bez d

el(1

7p)

30

FCR

(1)

Be

ndam

ustin

****

+ R

ituks

imab

Kl

inič

ki p

okus

Del(1

7p)

3

Ibru

tinib

Id

elal

isib

+ Ri

tuks

imab

FC

R

HDM

P +

Ritu

ksim

ab

→

Allo

SCT

(ele

ktiv

no)

Klin

ički

pok

us

CHO

P +

R

DHAP

+ R

HD

Dex

+ R

OFA

R

Loše

67

Bez d

el(1

7p)

62

Klor

ambu

cil +

Obi

nutu

zum

ab (

1)

Klor

ambu

cil +

Ritu

ksim

ab

Klor

ambu

cil +

Ofa

tum

umab

Be

ndam

ustin

****

+ R

ituks

imab

Klin

ički

pok

us

FCR

redu

c

CVP

+ R,

HD

Klo

ram

buci

la ±

Pre

d

Del(1

7p)

5

Ibru

tinib

Id

elal

isib

+ Ri

tuks

imab

FC

R re

duc

HD

MP

+ Ri

tuks

imab

Klin

ički

pok

us

Smje

rnic

e za

lije

čenj

e m

oraj

u da

ti op

ća n

ačel

a te

rapi

je i

ne m

ogu

zam

ijeni

ti kr

itičk

o kl

inič

ko p

rosu

điva

nje

o sv

akom

poj

edin

om b

oles

niku

. *P

osto

ci se

tem

elje

na

zbirn

im p

odac

ima

iz za

padn

ih ze

mal

ja i i

z Hrv

atsk

e. P

osto

ci b

oles

nika

s ra

zliči

tim o

pćim

stan

jem

i cito

gene

tikom

odn

ose

se n

a lij

ečen

e bo

lesn

ike.

Dob

ro

opće

stan

je =

man

je o

d 70

god

ina

i CIR

S sk

or m

anji

od 6

. Mla

đi b

oles

nici

s CI

RS sk

orom

od

6 i v

iše te

bol

esni

ci st

ariji

od

70 g

odin

a ne

ovisn

o o

CIRS

skor

u =

Loše

opć

e st

anje

. **

Stan

dard

na li

ječe

nja

pore

dana

su p

rem

a pr

efer

enci

ji, sv

a su

2A

prem

a N

CCN

kon

senz

usu,

lije

čenj

e na

jviše

g st

upnj

a oz

nače

no je

s (1

). **

*Klin

ički

pok

usi s

e pr

epor

učuj

u, je

r sm

atra

mo

da o

ni p

ovisu

ju ra

zinu

skrb

i. **

**Be

ndam

ustin

još n

ije fo

rmal

no o

dobr

en u

Hrv

atsk

oj (a

li je

odo

bren

u v

ećin

i čla

nica

EU

).

FCR

(flud

arab

in, c

iklo

fosf

amid

i rit

uksim

ab );

R =

ritu

ksim

ab; A

llo S

CT =

alo

gena

tran

spla

ntac

ija m

atič

nih

stan

ica;

HDM

P (v

isoke

doz

e m

etilp

redn

isolo

na);

CHO

P (c

iclo

fosf

amid

, do

ksor

ubic

in,

vink

ristin

, pr

edni

son)

; DH

AP (

deks

amet

azon

, ci

tara

bin

i cisp

latin

(CD

DP));

HDD

ex (

viso

ke d

oze

deks

amet

azon

a);

OFA

R (o

ksal

ipla

tin,

fluda

rabi

n, c

itara

bin,

rit

uksim

ab);

CVP

(cik

lofo

sfam

idyc

loph

osph

amid

e, v

inkr

istin

e, p

redn

ison)

; HD

Klor

ambu

cil (

viso

ke d

oze

klor

ambu

cila

kon

tinui

rano

).



Smje

rnic

a za

dija

gnos

tiku

liječ

enje

B-K

LL (a

man

dman

) KR

OHE

M B

-KLL

v1.

201

5 St

rani

ca 2

od

2

5.13

LIJE

ČEN

JE R

ELAP

SA/R

EFRA

KTO

RNE

KLL

(KRO

HEM

v1

2015

) 07-

05-2

015

Rela

ps

%*

(FCR

) O

pće

stan

je

%

Mol

ekul

ska

cito

gene

tika

%

Lije

čenj

e na

kon

prve

lini

je

Stan

dard

**

Al

tern

ativ

e **

*

Rani

(< 3

god

ine)

R

efra

ktor

na b

oles

t (<

1 go

d)

30

Dobr

o 9

No

del(1

7p)

7

Ibru

tinib

(1)

Idel

alisi

b +

Ritu

ksim

ab

FCR

(>18

mje

seci

bez

DP)

Be

ndam

ustin

****

+ R

ituks

imab

Fl

udar

abin

+ A

lem

tuzu

mab

****

* (>

12 m

jese

ci b

ez D

P)

HDM

P +

Ritu

ksim

ab

Ofa

tum

umab

Klin

ički

pok

us

CHO

P +

R DH

AP +

R

OFA

R →

Allo

SCT

Del(1

7p)

2

Ibru

tinib

Id

elal

isib

+ Ri

tuks

imab

HD

MP

+ Ri

tuks

imab

Al

emtu

zum

ab ±

Ritu

ksim

ab

Klin

ički

pok

us

→Al

loSC

T CH

OP

+ R

Loše

21

No

del(1

7p)

15

Ibru

tinib

(1)

Idel

alisi

b +

Ritu

ksim

ab

FCR

redu

c Be

ndam

ustin

****

+ R

ituks

imab

Kl

oram

buci

l + a

ntiC

D20

(koj

i nije

prim

an u

prv

oj li

niji)

HD

MP

+ Ri

tuks

imab

Klin

ički

pok

us

Flud

arab

in +

Ale

mtu

zum

ab**

***

CVP

+ Ri

tuks

imab

Del(1

7p)

6 Ib

rutin

ib

Idel

alisi

b +

Ritu

ksim

ab

HDM

P +

Ritu

ksim

ab

Klin

ički

pok

us

Kasn

i (>

3 go

dine

) 70

Do

bro

&

Loše

70

Po

novi

ti pr

vu li

niju

(ili

izabr

ati i

zmeđ

u go

rnjih

opc

ija)

Klin

ički

pok

us

Smje

rnic

e za

lije

čenj

e u

KLL

rela

psu

su m

nogo

slo

ženi

je n

ego

u pr

voj l

iniji

, jer

uz

elem

ente

koj

i su

potr

ebni

za

prvu

lini

ju li

ječe

nja

treb

a vo

diti

raču

na i

o pr

etho

dno

prim

ljeno

j ter

apiji

(sva

ka

tera

pije

ima

svoj

a ob

iljež

ja) i

o o

paže

nom

tra

janj

u od

govo

ra. Z

bog

toga

kao

ope

rativ

na d

efin

icija

ran

og r

elap

sa m

ože

uzet

i PFS

< o

čeki

vano

g m

edija

na z

a pr

imije

njen

o pr

etho

dno

liječ

enje

(K

lora

mbu

cil+

Ritu

ksim

ab =

12

mje

seci

, Klo

ram

buci

l+O

binu

tuzu

mab

= 2

4 m

jese

ca, F

CR =

36

mje

seci

). *P

osto

ci se

tem

elje

na

najb

oljim

pub

licira

nim

pod

acim

a FC

R te

rapi

je (T

am C

S et

al,

Bloo

d 20

14;1

24:3

059)

. S m

anje

efik

asni

m te

rapi

jam

a vj

eroj

atno

st re

laps

a u

prve

3 g

odin

e se

bitn

o po

veća

va.

Tako

đer s

e po

veća

va u

dio

bole

snik

a u

loše

m st

anju

i ud

io b

oles

nika

s de

l(17p

). Do

bro

opće

stan

je d

obro

= m

anje

od

70 g

odin

a i C

IRS

skor

man

ji od

6. M

lađi

bol

esni

ci s

CIRS

skor

om o

d 6

i više

te

bol

esni

ci st

ariji

od

70 g

odin

a ne

ovisn

o o

CIRS

skor

u =

Loše

opć

e st

anje

. **

Stan

dard

na li

ječe

nja

pore

dana

su p

rem

a pr

efer

enci

ji, sv

a su

2A

prem

a N

CCN

kon

senz

usu,

lije

čenj

e na

jviše

g st

upnj

a oz

nače

no je

s (1

). **

*Klin

ički

pok

usi s

e pr

epor

učuj

u, je

r sm

atra

mo

da o

ni p

ovisu

ju ra

zinu

skrb

i. **

**Be

ndam

ustin

još n

ije fo

rmal

no o

dobr

en u

Hrv

atsk

oj (a

li je

odo

bren

u v

ećin

i čla

nica

EU

).

****

*Ale

mtu

zum

ab is

with

draw

n fr

om m

arke

t, bu

t can

be

obta

ined

free

of c

harg

e fr

om p

rodu

cer u

pon

requ

est.

FC

R (fl

udar

abin

, cik

lofo

sfam

id i

rituk

simab

); R

= ri

tuks

imab

; Allo

SCT

= a

loge

na tr

ansp

lant

acija

mat

ični

h st

anic

a; H

DMP

(viso

ke d

oze

met

ilpre

dniso

lona

); CH

OP

(cic

lofo

sfam

id, d

okso

rubi

cin,

vi

nkris

tin, p

redn

ison)

; DHA

P (d

eksa

met

azon

, cita

rabi

n i c

ispla

tin (C

DDP)

); HD

Dex

(viso

ke d

oze

deks

amet

azon

a); O

FAR

(oks

alip

latin

, flu

dara

bin,

cita

rabi

ne, r

ituks

imab

); CV

P (c

iklo

fosf

amid

, vi

nkris

tine,

pre

dniso

n); H

D Kl

oram

buci

l (vi

soke

doz

e kl

oram

buci

la k

ontin

uira

no).



Situacija je kod liječenja relapsa/refraktorne bo-lesti mnogo složenija kao što je opisano u tekstu ispod tablice 5.13. Procjena udjela (%) rađena je prema rezultatima najbolje FCR terapije, tako da su vjerojatno preoptimistični u usporedbi s općom ne-selektiranom populacijom bolesnika. Zbog toga je udio bolesnika s ovako definiranim kriterija ranog relapsa/refraktorne bolesti vjerojatno mnogo veći od navedene procjene. Kod svih takvih bolesnika nove terapije zauzimaju preferencijalnu poziciju. Za točniju procjenu navedenih udjela Krohem ima alate u registru, pa bi brzo mogao doći do pouzdanijih rezultata, a što je preduvjet planiranju stabilnog fi-nanciranja standardne terapije.

Što možemo očekivati u bliskoj budućnostiZa dodatne nove terapije već su podneseni zahtje-

vi i nalaze se u procesu odobravanja, a najavljeno je još mnogo novih terapija uključujući razne kom-binacije pojedinih lijekova i terapijskih strategija. Već do kraja godine možemo očekivati odobravanje novih lijekova i kombinacija s do sada odobrenim lijekovima, a sve to će i dalje utjecati na promjenu strategija i paradigme liječenja. Velika je vjerojat-nost da će se uloga kemoterapije i dalje postupno smanjivati, a nove ciljane terapije koje u kombina-cijama utječu na različite zahvatne točke a imaju prihvatljivu toksičnost dobivati i dalje na važnosti. U vremenu koje dolazi možemo očekivati ne samo značajna poboljšanja u liječenju potpuno razvijene i uznapredovale bolesti, nego i u novim pristupima liječenju rane bolesti.

Zbog svega toga današnje preporuke će trebati trajno prilagođavati novim saznanjima koja će do-vesti do odobravanja novih terapija u pojedinim sub-populacijama bolesnika. Zbog toga će radna skupi-na za KLL na svakom polugodišnjem sastanku izvi-jestiti da li je došlo do novih odobrenja te po potrebi predložiti modifikaciju važećih preporuka.

Pred nama je i vrlo važan proces planiranja i odo-bravanja održivog financiranja standardne terapije od strane HZZO-a, jer bez definiranja financijskog okvira stručno-medicinski redoslijed preferencijal-nih terapija će se svesti na odabir dostupnih (naj-manje financijski zahtjevnih) liječenja za pojedinu kategorije (stratume) bolesnika.

Literatura:1. http://www.fda.gov/Drugs/ (pristupljeno 20-04-2015)2. http://www.ema.europa.eu/ema/index.

jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (pristupljeno 20-04-2015)

3. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf (pristupljeno 20-03-2015)

4. http://www.uptodate.com/contents/chronic-lymphocytic-leukemia-cll-in-adults-beyond-the-basics (pristupljeno 20-03-2015)

5. (www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/CLL/patient/) (pristupljeno 20-04-2015)

6. http://emedicine.medscape.com/article/2005390-overview (pristupljeno 20-04-2015)

7. Oscier D et al. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of chronic lymphocytic leukaemia Br J Haematol. 2012;159:541-564

8. http://www.krohem.hr/Documents/KROHEM_CLL_GUIDELINES%20_v1_2013.pdf

9. http://www.krohem.hr/Documents/GUDELINES%20FOR%20DIAGNOSIS%20AND%20TREATMENT%20OF%20CLL%20-%20KROHEM%202015%20AMENDMENT.pdf



Procjena odgovora na liječenje u kroničnoj limfocitnoj leukemiji

Prof. dr. sc. Ozren Jakšić, dr. med.

Zavod za hematologiju, KB Dubrava, ZagrebE-pošta: [email protected]

Uvod

Glavna mjera agresivnosti bolesti ali i učinkovi-tosti liječenja u onkologiji jest djelovanje na duljinu preživljavanja bolesnika (OS – engl. overall survi-val). Iako se radi o mjeri koja je razumljivo i klinič-ki najrelevantnija, u bolestima kao što su kronična limfocitna leukemija (KLL) potrebno je vrlo dugo razdoblje praćenja, što bitno otežava kliničko istra-živanje usporedbe sve brojnijih terapijskih opcija. Zbog toga se sve češće koriste ostale longitudinal-ne mjere kao što su preživljenje bez progresije (PFS – engl. progression free survival), preživljenje bez bolesti (DFS – engl. disease free survival) i slično, jer mogu doći do rezultata ranije (1). Ove mjere me-đutim zahtijevaju precizno i nepristrano definiranje parametara veličine ukupne tumorske bolesti kako bi se mogla pratiti dinamika kako smanjenja tako i eventualnog porasta tumora te kako bi se mogli odrediti početak i kraj razdoblja koje pojedina mje-ra prati. Bez toga rezultati dobiveni u pokusu imaju mnogo manju vjerodostojnost. Nažalost, ovaj nužan metodološki zahtjev se često ne poštuje pa se umje-sto (ili u nedostatku) jasnih i egzaktnih kriterija pri-bjegava metodologiji „neovisnog panela“ koji pro-cjenjuje medicinsku dokumentaciju koju prikupljaju istraživači u kliničkom istraživanju kako bi se taj nedostatak pokušao nadomjestiti.

Najprije je moguće doći do rezultata istraživanja neposrednom procjenom odgovora na terapiju. To je dodatno nametnulo potrebu za definiranjem jasnih kriterija za procjenu stupnja odgovora na liječenje kao jasnoj i ranoj mjeri učinkovitosti terapije (zbog često nađene povezanosti između odgovora na lije-čenje i preživljavanja) te posljedičnim odlukama o daljnjem tijeku liječenja.

Procjena odgovora na liječenje temelji se dakle predominantno na procjeni ukupne veličine tumor-ske bolesti, pa je potrebno definirati jasne i nepris-trane parametre kako bi se taj cilj postigao.

Međutim, jedno od glavnih obilježja KLL-a jest da se radi o sustavnoj bolesti koja u različitoj mjeri zahvaća sve limfoidne odjeljke tj. u KLL-u maligni

limfociti uz perifernu krvi koštanu srž mogu zna-čajno infiltrirati i limfoidne organe s posljedičnim limfadenopatijom i splenomegalijom. Ta raspodjela tijekom bolesti može varirati, a posebno su moguće dramatične promjene nakon primjene terapije, pa to može otežati procjenu ukupne veličine tumora.

Metode procjene odgovora na liječenje

Tradicionalno se odgovor na liječenje više ili manje uspješno definirao djelovanjem na limfoci-tozu, limfadenopatiju, splenomegaliju te utjecajem na funkciju hematopoeze mjerenu razinom parame-tara eritropoeze i trombopoeze. Pri tome je potreb-no voditi računa da parametri eritro i trombopoeze mogu biti posljedica učinka same aktivne tumorske bolesti, ali kod primjene terapije mogu biti (i često jesu) posljedica toksičnosti primijenjene terapije. Zbog toga nalaz funkcije hematopoeze treba gleda-ti u kontekstu parametara koji procjenjuju direktno veličinu samog tumora i tako procjenjivati stvarni razlog insuficijencije hematopoeze.

Od 1988., zatim 1996. i 2008. godine pod okriljem NCI i iwCLL-a publicirane su smjernice za procjenu odgovora na liječenje koje se temelje s manjim vari-jacijama također na procjeni odgovora u pojedinač-nim limfoidnim odjeljcima (2-4) (Tablica 1.).

O. Jakšić Procjena odgovora na liječenje u kroničnoj limfocitnoj leukemiji


Tablica 1. Definicija odgovora na liječenje (iwCLL updated guidelines, Blood 2008)

Parametar CR* PR* PD*

Grupa A• Limfadenopatija ** Nemanitijedan>1.5cm Smanjenje≥50% Povećanje≥50%• Hepatomegalija Nema Smanjenje≥50% Povećanje≥50%• Splenomegalija Nema Smanjenje≥50% Povećanje≥50%• Limfocitoza u krvi <4x109/L Smanjenje≥50%odosnovnelinije Povećanje≥50%odosnovne

linije• Koštana srž*** Normocelularna,<30%limfocita,bez

B-limfoidnihnodula.HipocelularnasrždefiniraCRi.

50%smanjenjeinfiltratasržiiliBlimfoidninoduli.

Grupa B• Trombociti >100x109/L >100x109/Lilipovećanje≥50%od

osnovnelinijeSmanjenje≥50%odosnovnelinije

kaoposljedicaKLL• Hemoglobin >110g/L >110g/Lilipovećanje≥50%od

osnovnelinijeSmanjenje>2g/dLosnovnelinije

kaoposljedicaKLL• Neutrofili3 >1.5x109/L >1.5x109/Lili>50%poboljšanjaod

osnovnelinijeKriteriji grupe A definiraju tumorsku masu, kriteriji grupe B definiraju funkciju hematopoetskog sustava (ili koštane srži)*CR (kompletna remisija): svi kriteriji moraju biti prisutni i bolesnici moraju biti bez općih simptoma povezanih s KLL; PR (parcijalna remisija): najmanje dva kriterija grupe A plus jedan kriterij grupe B moraju biti prisutni; SD (stabilna bolest) je odsutnost progresivne bolesti (PD) ako nije postignuta najmanje PR; PD: najmanje jedan kriterij iz grupe A ili grupe B mora biti prisutan.**Zbroj produkata multiplih limfnih čvorova (kako se evaluira u pomoću CT-a u kliničkim pokusima, ili fizikalnom pretragom u općoj praksi.***Ovi parametri su irelevantni za neke kategorije odgovora.

Prikazani kriteriji koriste se za odrađivanja stup-nja remisije bolesti i procjenu progresije. Dok su kriteriji za kompletnu remisiju jasni i nedvosmisle-ni, kod procjene djelomičnog odgovora i progresije bolesti pojavljuju se problemi. Naročito se pokaza-lo problematičnim procjena djelomičnog odgovora na liječenje (parcijalna remisija) koja je zahtijevala 50% smanjenje tumorske mase u svim odjeljcima. Npr. pojedini lijekovi imaju osobito snažno djelova-nje u odjeljcima periferne krvi i koštane srži (čak do razine negativne minimalne ostatne bolesti) no uz perzistirajuću limfadenopatiju (fludarabin, alem-tuzumab), što je dovelo do pojave kategorije nodu-larne PR. Danas svjedočimo izrazito učinkovitim lijekovima (npr. antagonisti signalnih putova B re-ceptora) koji uz antilimfocitno djelovanje dovode i do redistribucije iz limfodnih organa u perifernu krv tako da imamo prolazni porast tumorske mase u perifernoj krvi (što bi prema važećim kriterijima bila progresija bolesti) te je stoga uvedena kategori-ja djelomičnog odgovora s limfocitozom. Različite kategorije odgovora i mjerila specifične za pojedine

lijekove dodatno svjedoče nedostatnosti i nedosljed-nosti sadašnjih iwCLL kriterija.

Osnovni je problem svih dosadašnjih kriterija za procjenu odgovora (NCI-a i iwCLL-a) je zasebno promatranje pojedinih odjeljaka u bolesti u koja je sustavna sa stalnom recirkulacijom limfocita izme-đu odjeljaka i dinamičkom ravnotežom na koju dje-luju pojedini patogenetski čimbenici i liječenje.

Praktično rješenje tog problema je u promatra-nju tumorske mase u KLL-u kao cjeline, neovisno o odjeljcima koje zahvaća i njenim mjerenjem je-dinstvenim kontinuiranim kvantitativnim parama-terom. TTM skor objedinjuje vrijednosti limfocito-ze, limfadenoparije i splenomegalije. Taj je koncept predložen već 1981- godine (5) i dio je TTM skora. Od 1981. godine procjena odgovora na temelju TTM skora je upotrebljena i validirana na više tisuća bo-lesnika u brojnim kliničkim istraživanjima uklju-čujući i međunarodne kooperativne grupe IGCI i EORTC (6-8), te u metanalizama sa studijama koje su se bazirale na (NCI/iwCLL) kriterijima (9, 10) (Tablica 2.).

Tablica 2. Definicija odgovora na liječenje (TTM /EORTC, IGCI, KROHEM/).Parametar CR* PR* PD*TTM TTM<2(limfocitoza<4x109/l,bez

limfadenopatije,organomegalije)SmanjenjeTTM≥50%i

TTM<9PovećanjeTTM≥25%

Funkcija KS Trombociti>100x109/LHemoglobin>110g/l,Neutrofili>1,5x109/l

A–bezinsuficijencijeKSB–sinsuficijencijomKS

*U Krohemov KLL registar integriran je automatski kalkulator koji automatski izračunava veličinu ukupne tumorske mase kao i njene raspodjele na temelju jednostavnih ulaznih parametara koji su identični parametrima potrebnim za NCI/IWCLL procjenu.



Za procjenu vremena podvostručenja (DT) je po-uzdaniji od samo broja limfocita, jer može kompen-zirati pojavu promjene raspodjele tumorske mase npr. nakon primjene kortikosteroida, kada može doći do porasta broja leukocita uz istovremeno sma-njenje čvorova ili slezene. Procjena odgovora teme-ljena na TTM-u može biti naročito korisna u eri no-vih lijekova sa značajnom redistribucijom tumorske mase (11-13).

Kod procjene odgovora na terapiju jednako pro-cjenjuje kompletnu remisiju kao i NCI/IWCLL, a prednost pokazuje u procjeni parcijalne remisije us-poredbom ukupne tumorske mase prije i nakon te-rapije, pa je moguće postaviti granicu za minimalnu remisiju (MR), npr. smanjenje za > 25%, parcijalnu remisiju (PR) > 50%, vrlo dobru PR > 75% i slično. Jednako tako preciznije i bez pristranosti procje-njuje stabilnu bolest (SD) i progresivnu bolest (PD). Kontinuirani kvantitativni karakter veličine TTM omogućuje usporedbu trendova između kriterija grupe A (TTM) i grupe B (funkcija ostatka normal-ne hematopoeze). Pri tome je moguće procjenjivati korisni antineoplatički učinak terapije neovisno o toksičnom učinku na hematopoezu.

Prijedlog istraživanja Krohem KLL02Naslov: Usporedbaprocjeneterapijskogodgovoranatemelju

NCI/IWCLLsustavaiTTMsustavaubolesnikaskroničnomlimfocitnomleukemijom(KLL)liječenihibrutinibom.

Cilj: UstanovitidinamikuodgovoranaliječenjeiustanovitieventualnerazlikeizmeđuNCI/IWCLLiTTMsustava

Tip studije: Longitudinalna,opservacijska,dijelomretrospektivnaBolesnici: Bolesniciliječeniibrutinibom(NPP)Očekivani broj: >30Metode: Praćenjerutinskihkliničkih,hematološkihi

primjerenimmetodamaoslikavanjapotrebnihzaevaluacijuNCI/IWCLLiTTMsustavomodređivanjaodgovoranaliječenjetijekomprvih6mjeseciterapije

Vremenske točke: Minimum:0(baseline);1mjesec,3mjeseca,6mjeseci

Hipoteza: TTMsustavodpočetkaterapijepokazujesmanjenjeukupnetumorskemase(vidisliku1)

Dodatni troškovi: Nema

Sudjelovanje: Krohemcentri,ev.inozemnicentriUpisivanje u registar:

Krohemcentri

Koordinacija: KrohemDokumenti: Sinopsis,protokol(www.b-cll.org)Očekivani rezultati:

EHA 2016 Zajedničkapublikacija

Slika 1. Prikazuje model dinamike nakon različitih terapija procijenjen prema dva sustava. Lijevo je primjer liječenja kemo-imunoterapijom (FCR), a desno monoterapijom ibrutinibom.

PK +KS

Slezena

0

2

4

6

8

10

12

-24 -12 -6 0 1 3 6

PK +KS

LČ

Slezena

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

-24 -12 -6 0 1 3 6

Slezena

LČ

PK +KS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

-24 -12 -6 0 1 3 6

Slezena

LČ

PK +KS

PK +KS

Slezena

0

2

4

6

8

10

12

-24 -12 -6 0 1 3 6

PK +KS

LČ

Slezena

Ovo opservacijsko istraživanje namjerava pratiti prvih 6 mjeseci liječenja ibrutinibom bez obzira na stadij i tip kronične limfocitne leukemije. Kod svih bolesnika će biti primjenjivana preporučena doza

ibrutiniba. Klinički tijek će biti praćen rutinskim kliničkim i laboratorijskim pretragama i po potrebi metodama oslikavanja. Precizno će biti definirani parametri limfocitoze, veličine limfnih čvorova i



slezene neposredno prije početka terapije ibrutini-bom, te će nakon početka terapije biti precizno bilje-ženi i u skladu s dobrom kliničkom praksom nakon početka terapije. U početku će razmaci između vi-zita biti kraći, a u tijeku prvih 6 mjeseci razmaci će se produljivati u skladu s preporukama za liječenje ibrutinibom. Za ovo istraživanje će se kvalificirati svi oni bolesnici koji će imati precizno utvrđene ula-zne parametre koji se odnose na limfocitozu, broj i veličinu perifernih limfnih čvorova i slezene uz nalaz hemoglobina i broja trombocita neposredno prije početka terapije što će pružiti obrada koja je potrebna za kvalificiranje u NPP. U praćenju biti će uključeni oni bolesnici koji imaju podatke potrebe za praćenje dinamike u točkama (minimalno) nakon 4 tjedna terapije (1 mjesec), nakon 3 mjeseca i nakon 6 mjeseci. U slučaju nepostojanja palpabilne limfa-denopatije i/ili splenomegalije dostupnih kliničkim pregledom, biti će potrebno verificiranje nalaza ab-domena metodom oslikavanja (UZV ili CT), a za praćenje izolirane abdominalne limfadenopatije će se koristiti UZV. Za praćenje će se moći koristiti ala-ti koji su prisutni u Krohemovom registru za KLL. Na svakoj od navedenih minimalnih točaka praće-nja dosljedno će se provoditi klasifikacija učinka prema kriterijima koje predlaže NCI/IWCLL sustav i TTM sustav. Očekuje se da će broj od 30 bolesnika koje je moguće evaluirati biti dovoljan za testiranje postavljene hipoteze.

Za detalje može se kontaktirati adresa www.b-cll.org, na kojoj će biti sinopsis i protokol.

Literatura:1. Booth CM, Eisenhauer EA. Progression-Free Survival:

Meaningful or Simply Measurable? Journal of Clinical Oncology. 2012;30(10):1030-3.

2. Cheson BD, Bennett JM, Rai KR, Grever MR, Kay NE, Schiffer CA, et al. Guidelines for clinical protocols for chronic lymphocytic leukemia: recommendations of the National Cancer Institute-sponsored working group. American journal of hematology. 1988;29(3):152-63.

3. Cheson BD, Bennett JM, Grever M, Kay N, Keating MJ, O’Brien S, et al. National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood. 1996;87(12):4990-7.

4. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Dohner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008;111(12):5446-56.

5. Jaksic B, Vitale B. Total tumour mass score (TTM): a new parameter in chronic lymphocyte leukaemia. British journal of haematology. 1981;49(3):405-13.

6. Zittoun R, de Witte T, Cataldo D, Delmer, Gandra, Haak, et al. A randomized phase II trial of high-dose chlorambucil vs. fludarabine in patients with advanced B-chronic lymphocytic leukemia. Hematol Cell Ther. 1999;41(3):127-36.

7. Jaksic B, Brugiatelli M, Krc I, Losonczi H, Holowiecki J, Planinc-Peraica A, et al. High dose chlorambucil versus Binet’s modified cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone regimen in the treatment of patients with advanced B-cell chronic lymphocytic leukemia. Results of an international multicenter randomized trial. International Society for Chemo-Immunotherapy, Vienna. Cancer. 1997;79(11):2107-14.

8. Jaksic B, Brugiatelli M. High dose continuous chlorambucil vs intermittent chlorambucil plus prednisone for treatment of B-CLL--IGCI CLL-01 trial. Nouvelle revue francaise d’hematologie. 1988;30(5-6):437-42.

9. Bauduer M, Gribben J, Herrmann R, Thiel E, Rai K, Larson R, et al. Systematic review of purine analog treatment for chronic lymphocytic leukemia: lessons for future trials. Haematol-Hematol J. 2012;97(3):428-36.

10. Geisler C, Hansen MM, Yeap BY, Wiernik P, Binet JL, Chastang C, et al. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: A meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer I. 1999;91(10):861-8.

11. Jaksic O, Vrhovac R, Kusec R, Kardum MM, Pandzic-Jaksic V, Kardum-Skelin I, et al. Clinical tumor cell distribution pattern is a prognostically relevant parameter in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2001;86(8):827-36.

12. Byrd JC, Furman RR, Coutre SE, Flinn IW, Burger JA, Blum KA, et al. Targeting BTK with Ibrutinib in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. New Engl J Med. 2013;369(1):32-42.

13. Jaksic O, Vitale B, Jaksic B. An old and simple solution for a new problem -more on clinical staging and evaluation of response in B-cell chronic lymphocytic leukaemia in the era of new therapies. British journal of haematology. 2014;165(5):737-40.



S. Zupančić Šalek Liječenje hemofilije: danas i sutra

Liječenje hemofilije: danas i sutra

Prof. dr. sc. Silva Zupančić Šalek, dr. med.

Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Medicinski fakultet Osijek Sveučilišta „J. J. Strossmayer“ u Osijeku E-pošta: [email protected]

Danas temeljno liječenje hemofilije predstavlja pri-mjena supstitucijske terapije plazmatskim i/ili rekom-binantnim koncentratima faktora VIII/IX. Raspoloži-vost lijekova i relativno novi modeli liječenja značajno su unaprijedili skrb i život bolesnika s hemofilijom. Najbolji pokazatelj napretka je životni vijek bolesni-ka s hemofilijom koji je značajno produžen, gotovo kao u zdrave muške populacije. Plazmatski koncen-trati faktora zgrušavanja danas su sigurni lijekovi koji podliježu strogim postupcima tijekom prikupljanja krvi, probiranja i primjene različitih metoda virusne inaktivacije i eliminacije virusa koji se prenose krvlju i same proizvodnje. Usprkos visoke razine sigurnosti da plazmatski koncentrati faktora zgrušavanja više ne prenose poznate patogene poput HCV, HIV ili drugih relevantnih infekcija, postoji strah od nadolazećih i ne-poznatih patogena. To je i razlogom zašto je danas opti-malno liječenje rekombinantnim koncentratima faktora zgrušavanja. To su sigurni lijekovi sa značajno većim kapacitetom raspoloživosti. Dijele se u četiri generaci-je. Prva generacija rekombinantnih faktora zgrušava-nja (Recombinate i Kogenate) sadržavala je albumin u staničnom mediju koji je stvarao rekombinantni fak-tor. Kako je FVIII nestabilan, albumin su koristili kao stabilizator u finalnom proizvodu. Humani albumin je imao odlične sigurnosne karakteristike i nije uzroko-vao probleme u primatelja, no ipak je zamijenjen u slje-dećim generacijama gdje je stabilizator sukroza (Ko-gente FS). Druga generacija rekombinantnih faktora zgrušavanja (Kogenate FS, Helixate) sadrži kompletnu dužinu molekule faktora VIII, dok Refacto predstavlja molekulu faktora VIII bez B-domene. Treća generacija rekombinantnog faktora FVIII nema dodatka albumina u cijelom proizvodnom postupku. Četvrta generacija sadrži B domenu molekule faktora VIII. Najnoviji re-kombinantni FVIII proizveden je u humanim embrio-nalnim bubrežnim staničnim linijama.

Različitim metodama moguće je poboljšati karak-teristike koncentrata faktora zgrušavanja. Mogućnosti poboljšanja su: produžen poluvijek života FVIII, FIX, zatim pojačana funkcionalna aktivnost faktora, interfe-rencija s putem proteina C i hibridne molekule. Faktori zgrušavanja dugog djelovanja zahtijevaju rjeđu primje-nu faktora zgrušavanja i doimaju se manje imunogeni.

Produženje poluvijeka života uspostavlja se spajanjem s drugim proteinom koji ima mnogo duži poluvijek kao npr. neonatalna Fc regija IgG koja ima poluvijek 3 tjed-na, zatim polietilen glikol (PEG) polimeri, druga for-mulacija PEG-a u liposomima, fuzija albumina i drugo. Produženje vijeka molekule faktora IX moguće je fuzi-jom s Fc PEG-om. Hemofilija B danas ima mogućnost liječena s rekombinantnim faktorom IX produženog djelovanja (efrenonacog) nastao fuzijom Fc fragmenta i koji se za sada pokazao sigurnim i učinkovitim. To je prvi lijek produženog djelovanja koji je primijenjen u čovjeka. Postoje još dva nova koncentrata faktora zgru-šavanja IX s produženim poluvijekom u kojem je mole-kula FIX povezana s 40-kDa PEG molekulom. Druga je mogućnost vezanje s albuminom čiji je poluvijek 20 dana. Ta dva faktora zgrušavanja FIX nisu još u klinič-koj primjeni.

Drugi, novi pristup u liječenju hemofilije ima nekoli-ko mogućnosti koje povisuju hemostatsku učinkovitost tako što ciljaju direktno inhibitore faktora zgrušavanja. Mimetici kompleksa FX-aze, nastoje nadomjestiti ne-dostatan FVIII. Tako malu molekulu moguće je primi-jeniti supkutano ili čak na usta. Indikacija za primjenu su bolesnici s hemofilijom s ili bez inhibitora.

Inhibicija TFPI potiče generaciju trombina i tako li-ječi krvarenja u hemofiliji. Opisano je nekoliko tvari koje mogu inhibirati TFPI i tako postati moguće tera-pijske opcije. Jedno je aptamer nukleinske kiseline koji se specifično veže za TFPI i inhibira njegovu funkciju in vitro i in vivo. U tijeku je kliničko ispitivanje koje će pokazati sigurnost i učinkovitost.

Treća je mogućnost antitrombin (ALN-AT3). On suprimira stvaranje antitrombina u jetri nakon supku-tane injekcije. Sniženjem antitrombina pada inhibicija trombina i tako potencijalno poboljšava hemostazu u bolesnika s hemofilijom.

Napredak u liječenju bolesnika s hemofilijom ovisi o puno faktora no najvažniji je entuzijazam i suradnja li-ječnika i bolesnika, ispitanika u kliničkim istraživanji-ma koja će nam dati jasne odgovore i smjer o budućem liječenju hemofilije.

Literatura: 1. Powell JS. Lasting power of new clotting proteins. Hematology 2014

p355-363.2. Peyvandi F, Garagiola I and Seregeni S. Future of caogulation factor

replacement therapy. J Throm & Hemost 11 (Suppl 1) :84-98, 2013. 3. Coppola A et al. Current and evolving features in the clinical

management of haemophilia. Blood Transf 12, Suppl 33, 554-62, 2014.

4. Casademunt E, et al The first recombinant human coagulation factor VIII of human origin: human cell line and manufacturing chracteristics. Europ J Haematol 9 May 2012.

5. Shetty S and Ghosh K. Novel therapeutic approaches for haemophilia. Haemophilia 21, 152-161, 2015.


Inhibition of TFPI - A novel approach to bypassing therapy in Haemophilia?

Agon Hyseni, MD., PhD., Ute Friedrich, PhD., Katarina Cepo, MD., and Ida Hilden, PhD.

Novo Nordisk A/S, Research & Development, DenmarkE-mail: [email protected]

Severe haemophilia A and B are inherited bleeding disorders with patients lacking either FVIII or FIX, characterized by recurrent and spontaneous bleeding into joints, muscles and soft tissues, resulting in musculoskeletal damage and chronic disability. Patients with haemophilia are treated by intravenous (i.v.) replacement therapy with recombinant or plasma-derived human FVIII or FIX, administered either on demand, to resolve bleeding, or as prophylaxis (1). Unfortunately, 20 - 30% of severe haemophilia A patients develop inhibitory antibodies toward the injected coagulation factor. Inhibitor formation is usually associated with much poorer outcomes and quality of life for these patients (1) due to in part lesser effectiveness of approaches to prophylaxis. In patients without inhibitors, prophylactic therapy administered two to three times a week reduces the number of bleeds and associated long-term complications such as haemarthrosis (2). The need for i.v. injections tends to negatively affect patient compliance and quality of life. Another barrier to prophylactic treatment is the requirement for venous access. This can be problematic, especially in small children and adults with poor venous access (3). Thus, improved treatment for haemophilia patients may be provided by drugs that are administered subcutaneously (s.c.), have a reduced risk of inhibitor formation towards FVIII or FIX, and require less frequent administration. In haemophilia patients with inhibitors, improved efficacy of prophylaxis is the standard to aim for.

In the evaluation of novel approaches to promote coagulation and prevent bleedings in haemophilia patients, Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) is a potential and interesting target. TFPI is a multivalent Kunitz type protease inhibitor consisting of three Kunitz type protease inhibitor domains (KPI-1, KPI-2 and KPI-3). TFPI is a potent inhibitor of the

initiation phase of coagulation, in which inhibition of the tissue factor–activated FVII (TF-FVIIa) complex is dependent on FXa inhibition. The TFPI KPI-2 domain inhibits the active site of FXa. Inhibition of the TF–FVIIa complex by TFPI requires initial binding of KPI-2 to FXa, and subsequent formation of a TF–FVIIa–FXa–TFPI complex, in which the KPI-1 domain inhibits FVIIa (4,5).

Pioneering in vitro studies (6) and studies in a rabbit haemophilia model (7) suggested that blockage of TFPI may provide an alternative approach to the current therapy for haemophilia. The rationale for targeting TFPI is based on the assumption that blockage of TFPI inhibition via the KPI-2 domain will prevent TFPI binding to both FXa and FVIIa/TF and, by this dual mechanism, fully abolish TFPI inhibition of the initiation of coagulation. In this manner, enough thrombin could be generated to prevent bleedings independently of FVIII and FIX.

Concizumab is a humanized monoclonal antibody that specifically blocks the binding of FXa to KPI-2, of TFPI. By preventing FXa binding to TFPI, concizumab also prevents TFPI inhibition of the TF–FVIIa complex. This will abrogate the TFPI function as a regulator of the TF pathway, resulting in enhanced FXa and thrombin generation in vitro (8). Nonclinical studies characterizing the effect of concizumab in vitro and in vivo have shown that concizumab binds with high affinity to both free and cell surface–bound TFPI (a substantial fraction of TFPI is associated with endothelial cell surfaces). In haemophilia blood and plasma, improved clot formation was noted in a concizumab concentration-dependent manner. In a rabbit haemophilia cuticle bleeding model, an i.v. or s.c. concizumab dose substantially reduced blood loss, with an effect comparable to that of recombinant FVIIa. The efficacy data in rabbits demonstrate the potential

A. Hyseni i suradnici Inhibition of TFPI - A novel approach to bypassing therapy in Haemophilia?


effect of concizumab in efficiently preventing bleeding in haemophilia patients (8).

In the first in human, single dose study, in healthy volunteers and patients with haemophilia (explorer ™ 1), concizumab appeared to be well tolerated after i.v. or s.c. administration. Nonlinear pharmacokinetics was observed due to target-mediated clearance. A concentration-dependent procoagulant effect of concizumab on coagulation parameters such as prothrombin fragment 1+2 and D-dimer was observed. Overall, explorer ™ 1 supports further clinical development of concizumab (9).

Monoclonal antibodies bring the advantage of a long t½ and the possibility of s.c. administration. Thus, if proven to be successful in further clinical development, concizumab may constitute a novel approach for better and more convenient treatment of haemophilia patients with and without inhibitors.

Literature: 1. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS,

Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN, Mulder K, Poon MC, Street A. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 2013; 19: e1–47.

2. Nilsson IM, Berntorp E, Lofqvist T, Pettersson H. Twenty-five years’ experience of prophylactic treatment in severe haemophilia A and B. J Intern Med 1992; 232: 25–32.

3. Santagostino E, Mancuso ME. Venous access in haemophilic children: choice and management. Haemophilia 2010; 16 (Suppl. 1): 20–4.

4. Wood JP, Ellery PE, Maroney SA, Mast AE. Biology of tissue factor pathway inhibitor. Blood 2014; 123: 2934–43

5. Bronze GJ Jr, Girard TJ. Tissue factor pathway inhibitor: structure-function. Front Biosci (Landmark Ed) 2012; 17: 262–80.

6. Nordfang O, Valentin S, Beck TC, Hedner U. Inhibition of extrinsic pathway inhibitor shortens the coagulation time of normal plasma and of hemophilia plasma Thromb Haemost 1991; 66(4) : 464-467

7. Erhardtsen E, Ezban M, Madsen MT, et al. Blocking of tissue factor pathway inhibitor (TFPI) shortens the bleeding time in rabbits with antibody induced haemophilia A. Blood Coagul Fibrinolysis 1995;6(5):388-394

8. Hilden I, Lauritzen B, Sorensen BB, Clausen JT, Jespersgaard C, Krogh BO et al. Hemostatic effect of a monoclonal antibody mAb 2021 blocking the interaction between FXa and TFPI in a rabbit hemophilia model Blood 2012; 119(24):5871-5878.

9. Chowdary, P. et al, Safety and pharmacokinetics of anti-TFPI antibody (concizumab) in healthy volunteers and patients with hemophilia: a randomized first human dose trial, Journal of Thrombosis and Haemostasis, J Thromb Haemost May 2015; 13(5):743-755.

A. Hyseni i suradnici Inhibition of TFPI - A novel approach to bypassing therapy in Haemophilia?


Stečena hemofilija A – pristup u dijagnostici i liječenju

Marijo Vodanović1, Dražen Pulanić1,2,3, Ana Boban1,2, Renata Zadro4, Desiree Coen-Herak4, Silva Zupančić Šalek1,2,3, Damir Nemet1,2,3

1Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb2Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu3Medicinski fakultet Osijek Sveučilište J.J. Strossmayera u Osijeku4Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinički bolnički centar Zagreb

Adresa autora za dopisivanje:Marijo Vodanović, dr. med.Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički centar ZagrebE-pošta: [email protected]

Stečena hemofilija A (SHA) je rijetki, steče-ni poremećaj koagulacije s incidencijom od 0.1-1.5/1.000.000 bolesnika. Predstavlja potencijalno životno ugrožavajuće stanje ako se na vrijeme ne prepozna i ne započne liječenje. Ovaj poremećaj koagulacije karakterizira pojava autoprotutijela na faktor VIII. Incidencija SHA raste s dobi. Znatno je rjeđa prije 65. godine (incidencija 0.3/1.000.000) a iznad 85. godine je u porastu (15/1.000.000).1,2 Javlja se i u mlađoj dobi kod žena zbog razvoja autoprotuti-jela postpartalno. U dvije najveće publicirane studije medijan dobi kod postavljanja dijagnoze iznosio je 78 odnosno 74 godine (UKHCDO i EACH2 studi-je).3,4 SHA definiramo s prisutnosti neutralizirajućih inhibitora na FVIII ≥ 0,6 BU/ml i snižene aktivnosti FVIII < 50%.5

Bolesnici mogu imati kliničku sliku od blagih kr-varenja pa sve do životno ugrožavajućih krvarenja. SHA se razlikuje prema tipu krvarenju od nasljedne hemofilije, te praktički nema krvarenja u zglobove. Najčešća su mukokutana krvarenja, ali i životno ugrožavajuća poput gastrointestinalnih, u retroperi-toneum, pluća te na mjestu postavljanja centralnog venskog katetera. Slika 1 prikazuje tipično krvare-nje kod bolesnika sa stečenom hemofilijom A.

Bolesnici sa SHA imaju visoki rizik od nepredvi-đenog krvarenja koje može biti smrtonosno i ne ovi-si o razini faktora i inhibitora. Smrtnost se značajno smanjila zbog primjene hemostatskih lijekova koji zaobilaze aktivnost FVIII. Smrtnost zbog krvarenja u prvim studijama iznosila je 8-22% zbog krvarenja u pluća, probavni sustav ili retroperitoneum.6

Slika 1.

Potrebno je pravovremeno posumnjati na SHA, te dijagnosticirati i liječiti bolest. Dva su najvažni-ja cilja liječenja: 1) kontrola i zaustavljanje akutnog krvarenja koje nosi najveću neposredno smrtnost, te 2) eradikacija autoprotutijela (inhibitora) u svrhu postizanja normalne hemostaze.7

Dijagnostički postupak u stečenoj hemofiliji ANa stečenu hemofiliju treba posumnjati kod po-

jave nepredviđenog spontanog krvarenja ili nakon manje traume (postavljanje CVK, intramuskularne injekcije, endoskopski zahvati, nakon kirurških za-hvata) uz negativnu raniju osobnu kao i obiteljsku anamnezu za krvarenja. Treba isključiti osnovnu bolest /stanje koje može dovesti do SHA (autoimune bolesti, maligne bolesti, limfoproliferativne bolesti, lijekovi, postpartalno) dok je u 50% slučajeva SHA idiopatska.3,4,8

Slika 2 prikazuje algoritam u dijagnostici stečene hemofilije A. U kliničkom statusu prisutna su opsež-na krvarenja u kožu, sluznice (epistaksa, zubno meso, metroragija, gastrointestinalno krvarenje) ili u miši-će. Retroperitonealno krvarenje javlja se u oko 20% slučajeva te može biti fatalno. Krvarenja su u SHA češće teža nego nasljedne hemofilije.9 SHA-autopro-tutijela su poput aloprotutijela u nasljednoj hemofiliji poliklonska IgG1 i IgG4 klase (rjeđe IgM ili IgA), djeluju na iste domene kao aloprotutijela (A2,A3 i C2) što dovodi do interakcije s FIX-om, fosfolipidi-ma, vWF. Pokazuju kompleksnu kinetiku inaktivaci-je drugog reda ili čak eksponencijalno. Razina FVI-II ne korelira s titrom protutijela, jer nakon početne inaktivacije protutijela slijedi sporija faza eliminaci-je, dok kod nasljedne hemofilije razina inaktiviranog faktora korelira s koncentracijom protutijela.10,11

M. Vodanović i suradnici Stečena hemofilija A – pristup u dijagnostici i liječenju


Slika 2.

ALGORITAM za postavljanje dijagnoze stečene hemofilije A

Krvarenje, negativna obiteljska anamneza za koagulopatije, produženo aPTV, uredno PV

aPTV test mješanja

>2h, T37 ̊C

Isključiti uzimanje heparinske terapije, trombinsko vrijeme

aPTV korigirano u testu mješanja

aPTV nije korigirano u testu

mješanja

Isključiti deficit faktora unutarnjeg/intrinzičnog

puta:FVIII, FIX, FXI, FXII

Isključiti LAC (lupus antikoagulant)

Odrediti aktivnost FVIII, FIX; FXI, FXII

Snižene razine više faktora

Snižen FVIII:C

Određivanje razine inhibitora na FVIII

Bethesda testom ili modifikacija Nijmegen

STEČENA HEMOFILIJA A

Odrediti razinu faktora

s dodatnim razrjeđenjima

Drugi faktori uredniDokazani inhibitori na FVIII

Glavni dijagnostički test kod sumnje na stečenu hemofiliju jest produženi aPTV (aktivirano parci-jalno tromboplastinsko vrijeme) koje se ne korigira dodavanjem normalne plazme (test miješanja – eng. „mixing test“) uz normalan PV (protrombinsko vrijeme). Test miješanja bolesnikove plazme i nor-malne plazme u različitim razrjeđenjima mora se odrediti prije i nakon inkubacije na temperaturi od 37 °C kroz 2 sata, jer inaktivacija FVIII protutije-lima ovisi od temperaturi i vremenu. Treba se is-ključiti primjena heparina (produženo trombinsko vrijeme, TV) te prisutnost LAC (lupus antikoagu-lansa) inhibitora.12,13 Dijagnoza inhibitora potvrđuje

se specifičnim testom određivanja faktora i titraciju inhibitora Bethesda metodom ili modificiranim Nij-megen testom. FVIII inhibitori posebno u visokom titru mogu nespecifično interferirati s drugim fak-torima unutarnjeg puta, uzrokujući lažno snižene aktivnosti faktora FIX, FXI, FXII.14

Liječenje stečene hemofilije ANa SHA potrebno je pomisliti što prije kod bo-

lesnika s anamnezom krvarenja, U radu mađarskih autora prosječno vrijeme od kliničke manifestacije krvarenja do postavljanja dijagnoze iznosilo je 6 tje-dana.15 U EACH2 studiji prosječno vrijeme iznosilo



je 3 dana (0-12).16 Liječenje se sastoji od zaustavljanja krvarenja i eradikacije autoprotutijela/inhibitora.17

U zaustavljanju krvarenja primjenjuju se oba lije-ka koja zaobilaze aktivnost FVIII: koncentrat akti-viranog protrombinskog kompleksa (aPCC- Feiba®) ili rekombinantni aktivirani FVII (rFVIIa- NovoSe-ven®). Oba lijeka pokazala su podjednaku učinko-vitost u liječenju krvarenja: rFVIIa 91.2%, a aPCC 93.3%. Prosječna doza rFVIIa je 90-120 μg/kg sva-kih 3-4 sata ovisno o težini krvarenja. Prosječna doza aPCC-a je 50-100 IU/kg i primjenjuje se svakih 8-12 sati.4,5,18,19

Primjena rekombinantnog ili FVIII iz ljudske plazme primjenjuje se ako lijekovi koji zaobilaze FVIII nisu dostupni. FVIII pokazao je značajno ma-nju učinkovitost oko 70% u zaustavljanju krvarenja kod 55 bolesnika u EACH2 studiji. Traneksamična kiselina može biti korisna kod manjeg mukoznog krvarenja.8

Eradikacijska terapija je važan dio liječenja uz liječenje osnovne bolesti koja je dovela do pojave protutijela. Temelji se na imunosupresivnoj terapiji, najčešće steroidi (prednizon), ciklofosfamid, azatio-prin, rjeđe ciklosporin, vinkristin, imunoglobulini. Sve je češća primjena monoklonskog anti CD-20 protutijela (rituksimab) kao monoterapija ili u kom-binaciji s drugim imunosupresivima. Prognostički čimbenici koji upućuju na uspješnu eradikaciju in-hibitora su nizak titar protutijela (< 5 BIU/ml) i krat-ko vrijeme od detekcije protutijela do početka eradi-kacijske terapije.5,11,20 Kod mlađih bolesnika i SHA uz trudnoću može se pričekati s imunosupresivima ili primjeniti samo steroid. Kod idiopatske SHA ili SHA pridružene uz autoimunu bolest, limfoprolife-rativnu bolest ili rak, primjenjuje se kombinirana te-rapija (prednizon 1-2 mg/kg kroz 4-6 tjedana) uz ci-klofosfamid 1-2 mg/kg kroz maksimalno 5 tjedana) i uspješnoću eradikacije inhibitora oko 80%. Doda-tak ciklofosfamida uz steroid povisio je stopu eradi-kacije inhibitora s 58% na 80%, a u slučaju relapsa uspješnost liječenja iznosila je 70%.21,22 Rituksimab se koristi kod rezistencije ili neuspjeha kombinirane terapije, uspješnost je veća u kombinaciji s drugim imunosupresivom. Najveća komplikacija eradikacij-ske terapije su sklonost infekcijama, što predstavlja važan uzrok smrti, posebno kod starijih bolesnika. Rituksimab je također pokazao učinkovitost u li-ječenju postpartalne SHA.23 Uspješan odgovor na terapiju predstavlja klinički zaustavljanje krvare-nja uz rezoluciju hematoma, eradikacija inhibitora (< 0,6 BU/ml), normalizacija aPTV-a i normalizacija

vrijednosti FVIII (> 70%). Parcijalna remisija (PR) predstavlja FVIII > 50% i prestanak krvarenja na-kon prekida hemostatske terapije > 24h. Kompletna remisija (KR) je PR + negativizacija inhibitora.5,24

Stupanj relapsa iznosio je u velikim studijama 10-20%, najčešće unutar prve godine s medijanom 7.5 mjeseci.3,8,23 Važno je praćenje FVIII da se sma-nji rizik od tromboembolijskih incidenata, koji je povišen kod bolesnika starije dobi, s komorbidite-tom, kod imobiliziranih te liječenih hemostatskim lijekovima.8 Zadnji rezultati njemačko-austrijske studije pokazali su da niska razina FVIII < 1% utječe na značajno niži stupanj remisije i smanjeno preživljenje.24

Protokol koji se koristi na Zavodu za hematolo-giju KBC Zagreb: prva linija eradikacijske terapije je kombinacija ciklofosfamid (1.5-2.0 mg/kg) + me-tilprednizolon (1-2 mg/kg) kroz 4-6 tjedana.

U drugoj liniji uvodi se rituksimab (MabThera® 375 mg/m2) 4 ciklusa 1x tjedno.

Kao hemostatska terapija koristi se aPCC- FEI-BA (30-80 IU/kg) svakih 12 sati i/ili rFVIIa (Novo-Seven) 90 mcg/kg kod težih krvarenja svaka 3 sata.

Literatura:1. Baudo F, de Cataldo F. Acquired hemophilia: a critical

bleeding syndrome. Haematologica. 2004;89(1):96-100. 2. Green D. The management of acquired haemophilia.

Haemophilia 2006; 12 (suppl.5): 32-36.3. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris

M et al. Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Blood. 2007;109(5):1870-1877.

4. Baudo F, Collins P, Huth-Kühne A, Levesque H, Marco P, Nemes L et al. Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry. Blood 2012;120(1):39-46.

5. Huth Kühne A, Baudo F, Collines P, Ingerslev H, Kessler GM, Levesque H, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologica, 2009; 94(4):566-575.

6. Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to Factor VIII. Thromb Haemost. 1981;45(3):200-203.

7. Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A, Ingerslev J, Kessler CM, Castellano ME et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Research Notes 2010;3:161.

8. Franchini M, Castaman G, Copppola A, Santoro C, Zanon E, Di Minno G et al. Acquired inhibitors of clotting factors: AICE recommendations for diagnosis and management. Blood Transfus 2015;13:498-513.

9. Collins PW. Management of acquired haemophilia A. Thromb Haemost. 2011;9(suppl.1):226-235.



10. Favaloro E et al. Identification of factor inhibitors by diagnostic haemostatic laboratories: a large multicentre evaluation.Thromb Haemost 2006;96:73-78.

11. Franchini M, Lippi G. Acquired factor VIII inhibitors. Blood 2008;112:250-255.

12. Sborov DW, Rodgers GM. Acquired Hemophilia A: A Current Rewiev of Autoantibody Disease. Clinical Advances in Hematology & Oncology. 2012;10(1):19-27.

13. Baudo F, Mostarda G, de Cataldo F. Acquired factor VIII and factor IX inhibitors: survey of Italian haemophilia centres (AICE). Haematologica 2003;88(Suppl 12):93-99.

14. Sahud MA. Factor VIII inhibitors. Laboratory diagnosis of inhibitors. Semin Thromb Hemost 2000;26:195-203.

15. Collins PW. Treatment of acquired hemophilia A. Thromb Haemost. 2007;5:893-900.

16. Arokszallasi A, Ilonczai P, Raszo K, Olah Z, Bereczky Z, Boda Z, Schlammadinger A. Acquired haemophilia: an often overlooked cause of bleeding – experience from a Hungarian tertiary care centre. Blood Coagul Fibrinolysis, 2012;23(7):584-9.

17. Knobl P, Marco P, Baudo F, Collins P, Huth Kühne A, Nemes L et al. Demographics and clinical data in acquired haemophilia A: results of the European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. Thromb Haemost, 2012;10:622-31.

18. Franchini M, Mannucci PM. Acquired haemophilia A: A 2013 update Thromb Haemost 2013;(110):1114-1120.

19. Baudo F, Collins PW, Huth-Kuhne A, et al. EACH2 registry contributors. Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry. Blood 2012;120:39-46.

20. Collins PW, Chalmers E, Hart D et al. United Kingdom Haemophilia Centre Doctor’s Organisation. Diagnosis and management of acquired haemophilia and inhibitors: a guideline from UKHCDO. Br J Haematol 2013;162: 758-73

21. Borg JY, Guillet B, Le Cam-Duchez V, Goudemand J, Levesque H. Outcome of acquired haemophilia in France: the prospective SACHA (Surveillance des Auto antiCorps au cors de l’Hemophile Acquise) registry. Haemophilia 2013,19:564-570.

22. Nemes L, Tengborg L, Collins P, Baudo F, Huth Kuehne A, Knoebl P, Marco P, Levesque H. Acquired Haemophilia A and pregnancy/postpartum – a report from a European registry. Blood, 2010;116:117.

23. Delgado J, Jimenez Yuste V, Demers C, Hernandez-Navarro F, Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. British Journal of Haemathology 2003;121:21-35.

24. Tiede A, Klamroth R, Scharf RE, Trappe RU, Holstein K, Huth-Kuhne A, et al. Prognostic factors for remission of and survival in acquired hemophilia A (AHA): results from the GTH-AH 01/2010 study. Blood 2015;125(7):1091-1097.



„Otkriće JAK2 mutacije pokrenulo je dramatičan napredak liječenja mijeloproliferativnih bolesti” – intervju s prof. dr. Srđanom Verstovšekom*

Razgovarao doc. dr. sc. Dražen Pulanić, dr. med.

* Intervju je preuzet iz Lijecnickih novina Hrvatske liječničke komore broj 140, lipanj 2015.

Prof. dr. sc. Srđan Verstovšek, dr. med.

Profesor doktor Srđan Verstovšek je jedan od naj-produktivnijih i najcitiranijih znanstvenika hrvat-skog porijekla u svijetu, kliničar, internist, hemato-onkolog iz MD Anderson Centra za rak Sveučilišta Teksas, Houston, Teksas, SAD. Vodeći je autor niza radova publiciranih u najprestižnijim međunarod-nim časopisima, a svjetski je poznat po svom istra-živanju i liječenju Philadelphia negativnih kroničnih mijeloproliferativnih neoplazmi, posebno mijelofi-broze. Prof. Verstovšek je vodio prva klinička istra-živanja novoga „pametnog” lijeka - JAK inhibitora ruksolitiniba - koji je značajno unaprijedio liječenje mijelofibroze, a ispituje se i u drugim indikacijama. Neposredan povod za ovaj razgovor bio je recentno održan velik međunarodni hematološki simpozij o mijeloproliferativnim bolestima i mijelodisplastič-nom sindromu koji je prof. Verstovšek organizirao u Zagrebu od 24. do 26. travnja.

Pitanje: Profesore Verstovšek, diplomirali ste na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu te doktorirali na Prirodoslovno-matematičkom fakul-tetu Sveučilišta u Zagrebu. Kako ste se odlučili za odlazak u SAD i kako se razvijala Vaša karijera u Americi?

Moj interes za istraživanje tumora razvio se još studirajući medicinu u Zagrebu, tako da sam tije-kom studija proveo ljetne praznike radeći u labora-toriju u Institutu za tumore u Buffalu, država New York, SAD (Roswell Park Cancer Center). Kao go-stujući student radio sam na eksperimentima u mi-

ševa koji su imali leukemiju/limfom i tu sam prvi put vidio testiranje i razvoj novih lijekova. Kad sam diplomirao na MEF-u u Zagrebu i položio državni ispit, zaputio sam se natrag u Buffalo, ovoga puta u dogovoru i s kolegama s PMF-a Sveučilišta u Za-grebu, gdje su moje studije iz SAD-a uzete u obzir za obranu doktorata na PMF-u. Nakon polaganja potrebnih ispita u SAD-u kojima mi je priznata li-ječnička diploma, prebacio sam se na specijalizaciju iz interne medicine i, na kraju, na subspecijalizaciju iz onkologije i hematologije. Uvijek se šalim da sam u školi cijeli život – eto, s 35 godina dobio sam prvi posao. Čini se da se cijela moja karijera vrti oko te-stiranja i razvoja novih lijekova za zloćudne bolesti krvi i koštane srži, prvo u miševa a u zadnjih 14 go-dina u pacijenata. Tijekom svih ovih godina mnogi dragi ljudi su mi pomogli u mom profesionalnom životu, savjetima ili konkretnim djelima, i uz sve-srdnu podršku i razumijevanje moje obitelji; eto tu sam gdje jesam i jako je uzbudljivo.Slika 2. Glavni kampus MD Anderson Centra za rak Sveučilišta Teksas, Houston, Teksas, SAD.

Pitanje: Kako je nastao Vaš interes za istraživanje mijelofibroze, odnosno kroničnih mijeloprolifera-tivnih bolesti?

Već tijekom subspecijalizacije iz onkologije i he-matologije na MD Andersonu posvetio sam se po-dručju leukemija, posebno razvoju novih lijekova, tako da sam uz klinički rad proveo i dosta vremena u laboratoriju, što se nastavilo i nakon što sam po-stao članom Odjela za leukemije na MD Anderso-nu 2001. To je kulminiralo licencom novog lijeka, organskog derivata arsenika, kompaniji Ziopharm

„Otkriće JAK2 mutacije pokrenulo je dramatičan napredak liječenja mijeloproliferativnih bolesti” intervju s prof. dr. Srđanom Verstovšekom


2004. godine. Tijekom tih godina, kao i svaki mladi liječnik, klinički sam stjecao iskustva u tretiranju svih vrsta malignih bolesti koštane srži, no posebno sam se zainteresirao za bolesnike s mijeloprolifera-tivnim bolestima (MPB) (od kojih je mijelofibroza najagresivnija) jer za te pacijente nije bilo nikakvih odobrenih lijekova, niti je bilo interesa za kliničke studije. Tako je bilo primarno zbog toga što su te bolesti relativno rijetke i u to vrijeme se jako malo znalo o njihovoj patobiologiji. No 2004. odlučili smo formirati bazu podataka o svim MPB pacijentima od osnutka MD Andersona, ustanoviti MPB banku tkiva u mom laboratoriju i agresivno krenuti u tra-ženje lijekova za kliničke studije tih bolesti, poseb-no za mijelofibrozu. Zatim je došla 2005. i otkriće mutacije u JAK2 genu u MPB-u, što je dovelo do transformacije cijelog projekta.

Slika 3. Nastavnici Odjela za leukemiju MD Anderson Centra za rak Sveučilišta Teksas, Houston, Teksas, SAD.

Pitanje: Voditelj ste prvih kliničkih studija JAK inhibitora ruksolitiniba u liječenju mijelofibroze još 2007. godine u MD Anderson, Houston, Teksas, SAD. Kako zapravo taj lijek djeluje i jesu li bole-snici liječeni ruksolitinibom izliječeni?

Otkrićem mutacije u JAK2 genu krenula je pra-va mala revolucija u MPB-u. Ova mutacija, uz ne-koliko drugih koje su u međuvremenu otkrivene, vodi tome da unutarstanični signalni put, takozvana JAK-STAT kaskada proteina, postane aktivan cijelo vrijeme i uzrokuje nekontrolirani rast stanica košta-ne srži, odnosno mijeloproliferaciju. To je patološka promjena u svih pacijenata s MPB-om, a JAK in-hibitori - tako i ruksolitinib - inhibiraju aktivnost JAK-STAT signaliziranja. Na taj način je prolife-racija zakočena, a smanjuje se i inflamacija koja je sastavni dio bolesti. U bolesnika s mijelofibrozom uz terapiju ruksolitinibom tipično nastane značajno

smanjenje slezene (inače izrazito povećane u sklopu bolesti), poboljšanje tjelesnih simptoma, oporavak tjelesne težine i aktivnosti, i mogu živjeti nekoliko godina duže uz dobru kontrolu simptoma i znakova bolesti. JAK inhibitori ne eliminiraju bolest već je dobro kontroliraju. Do sada je deset različitih JAK inhibitora bilo testirano u različitim studijama za MPB pacijente, što je rezultiralo, na primjer, da kod nas na MD Andersonu sada vidimo četiri puta više novih MPB pacijenata na godinu (oko 200-250 paci-jenata) nego 2004. godine. Uz JAK inhibitore i dru-ge lijekove, u zadnjih smo desetak godina napravili preko 50 različitih studija za pacijente s MPB-om te smo postali najveći centar za te bolesti na svijetu. Ustanovili smo MPB web stranicu, te elektronski i tiskani newsletter za liječnike i pacijente, kao i go-dišnji simpozij za pacijente.

Slika 4. Profesor Verstovšek s kolegama iz svog laboratorija.

Pitanje: Možete li nam ispričati kako se razvijalo istraživanje ruksolitiniba i kakva su bila Vaša prva klinička iskustva u liječenju ruksolitinibom bolesni-ka s mijelofibrozom?

U ljeto 2007. mi smo otvorili tri studije za mijelo-fibrozu, s tri različita JAK inhibitora, prvi u svijetu. Interes je bio ogroman jer je to bilo prvi put da se ispituju lijekovi koji direktno inhibiraju patobiološki problem u MPB-u. Dobro se sjećam prvog pacijen-ta, s jako povećanom slezenom i jetrom, ascitesom i natečenim nogama, kahektičnog, za kojeg nije bilo nikakvog lijeka koji bi mu pomogao. Već nakon mjesec dana povećani organi su se značajno smanji-li i on je dobio na težini; nakon tri mjeseca slezena i jetra su postali skoro normalne veličine, ascites i otok nogu su nestali i on je postao normalno aktivna osoba. Uskoro je ponovo počeo igrati golf, o čemu



smo se često šalili, i nastavio je život tako još tri godine. Sa skoro svakim sljedećim pacijentom imali smo slična iskustva. Od oko 150 pacijenata koji su sudjelovali u studiji faze 1-2, oko 100 ih je bilo iz moje ambulante; nakon 6,5 godina prosječnog pra-ćenja tih bolesnika oko 20 ih je još uvijek na ruksoli-tinibu. Rado se sjećam tih vremena i promjena koje smo donijeli pacijentima s novim lijekom. Nadam se da će još nekoliko JAK inhibitora biti odobreno za liječenje mijelofibroze, dva su u završnom testira-nju, studijama faze 3.

Pitanje: Sve više se ispituje uloga ruksolitiniba u liječenju policitemije vere. Očekujete li da će lijek biti učinkovit i u nekim drugim indikacijama?

Policitemija vera (PV) je relativno benigna bolest za koju postoje dobri lijekovi, kao hidroksiureja, no oko 20% pacijenata ne odgovori dobro na standar-dnu terapiju ili tijekom vremena izgube taj dobar terapijski učinak. Za takve pacijente trebamo nove lijekove. U PV-u, kao i u mijelofibrozi, problem je patobiološki nekontrolirana aktivnost JAK-STAT si-gnalnog puta u stanicama. Na temelju toga nekoliko je JAK inhibitora bilo testirano u kliničkim studija-ma za pacijente s PV-om. Ruksolitinib je nedavno odobren u SAD -u za liječenje pacijenata s PV-om koji nisu imali dobar odgovor ili su izgubili korist od hidroksiureje (za tzv. drugu liniju terapije). JAK in-hibitori su se također pokazali kao aktivna terapija za pacijente s esencijalnom trombocitemijom, limfo-mima i nekim oblicima akutne limfocitne leukemi-je; u tim drugim malignim hematološkim bolestima studije su u tijeku. Nedavno se pokazalo da rukso-litinib može pomoći pacijentima s metastatskim tu-morom pankreasa, gdje vjerojatno djeluje kao jako dobar protuupalni lijek, jer odlično smanjuje simp-tome uznapredovalog tumora, tako da se poboljša kvaliteta života i pacijenti mogu bolje i duže vrijeme podnijeti ciljano liječenje tumora pankreasa. Slične su studije u tijeku u pacijenata s metastatskim tumo-rima drugih solidnih organa.

Pitanje: Krajem travnja 2015. održan je u Zagrebu veliki međunarodni hematološki simpozij o mije-loproliferativnim bolestima i mijelodisplastičnom sindromu (MDS) koji ste organizirali zajedno s dr. Alessandrom Vannuchijem iz Italije. Kako ocjenju-jete cijeli sastanak?

Simpozij nazvan „Europski fokus na MPB i MDS“ počeli smo organizirati 2012. s kompanijom Imedex, s ciljem edukacije kolega koji se bave tim pacijentima u svome svakodnevnom radu. Cilj nam

je skupiti odlične predavače koji su specijalizirani za MPB i MDS, koji mogu pružiti predavanja koja su informativna (s novim saznanjima) i praktična u isto vrijeme. Simpozij u Zagrebu bio nam je četvr-ti i prisustvovalo je preko 260 sudionika, 30% više nego prošle godine u Pragu. Bilo je odlično, s vrlo dobrom interakcijom između predavača i slušača, koji su aktivno sudjelovali u diskusijama i debata-ma. Primijetio sam da mnogi europski kolege nisu nikada bili u Zagrebu niti u Hrvatskoj, i bili su jako ugodno iznenađeni ljepotom grada i ljubaznošću lju-di. Pripreme za sljedeći skup su već u tijeku i nadam se da ćemo se ponovo vratiti u Zagreb u budućnosti.

Slika 5. Prof. Verstovšek na simpoziju u Dubrovniku 2011. godine.

Pitanje: Aktivno surađujete sa Zavodom za hema-tologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb u organiziranju međunarodnog sastanka „Leuke-mia and Lymphoma“ koji će se održati u rujnu u Dubrovniku. Riječ je o sastanku s već dugom tra-dicijom gdje se okuplja velik broj svjetski priznatih hematologa koji se bave liječenjem zloćudnih he-matoloških bolesti. Kako je nastala ideja o takvom sastanku i kada je započela suradnja između MD Andersona i zagrebačke hematologije na Rebru u organiziranju takvog sastanka?

Sastanak u Dubrovniku nam je svima posebno drag. Taj je skup prvi put organiziran još 1987. go-dine pod vodstvom profesora Borisa Labara, gdje su se mogla, u manjem krugu sudionika, razmijeniti



iskustva vrhunskih europskih i svjetskih liječnika u liječenju zloćudnih tumora krvi i koštane srži. Mora se znati da hrvatska hematologija ima dugu tradi-ciju u razvoju novih pristupa liječenju tih bolesti u ovom dijelu svijeta, od prve alogene transplantacije krvotvornih matičnih stanica na Rebru 1983. godine (među prvima u ovom dijelu Europe), pa prve au-tologne transplantacije 1988. godine (također među prvima u ovom dijelu Europe) sve do danas kada se na Rebru provode svi najsuvremeniji postupci u li-ječenju hematoloških malignih bolesti. Tako je skup u Dubrovniku upotpunio na neki način sve napore u razvoju hematologije u Hrvatskoj. Kako se moja karijera razvijala na MD Andersonu, tako se razvi-

la i želja da povežemo naše interese i upotpunimo skup u Dubrovniku s prisutnošću mnogih liječnika s MD Andersona, gdje je Odjel za leukemije daleko najveći takav odjel na svijetu (oko 20 liječnika i oko 1600 novih pacijenata na godinu). Zajedno smo or-ganizirali skup u Dubrovniku 2007., na oduševljenje svih, i nastavili s drugim skupom 2011. s preko 750 sudionika. Nadamo se da će ovogodišnji skup biti još bolji; imamo oko 70 internacionalnih predavača, s predavanjima o svim aspektima malignih hemato-loških bolesti, tijekom pet dana, od 23. do 27. rujna. Nadam se da će mnogi naši kolege prisustvovati jer je dobit neprocjenjiva i pomoći će daljnjem razvoju hrvatske hematologije.

Slika 6. Brojno osoblje Odjela za leukemije MD Anderson Centra za rak Sveučilišta Teksas, Houston, Teksas, SAD.



Kalendar predstojećih hematoloških skupova

Priredila: Vlatka Periša, dr. med.

• Jesenjski sastanak KROHEMA od 05.11. do 07.11.2015. u Zadru (Hrvatska)

• 2nd Congress on Controversies in Thrombosis & Hemostasis (CiTH) od 05.11. do 07.11.2015. u Barceloni (Španjolska)

• International Hematology Club: Focus on Lymphoid Diseases od 06.11. do 08.11.2015. u Parizu (Francuska)

• BBTS: Spotlight on Platelets 11.11.2015. Birmingham (Engleska)

• 2015 BSHT Annual Meeting od 12.11. do 13.11.2015. u Londonu (Engleska)

• 26th Congress of the Hellenic Society of Haematology od 12.11. do 14.11.2015. u Ateni (Grčka)

• Annual Congress of the Portuguese Society of Hematology od 12.11. do 14.11.2015. u Figueira da Foz (Portugal)

• 37th Hematology Tutorial on Anemia of Chronic Disease and Myelodysplastic Syndromes od 13.11. do 14.11.2015. u Pragu (Češka)

• Belgian Society of Thrombosis and Haemostasis 22nd Annual Meeting od 19.11. do 20.11.2015. u Mechelenu(Belgija)

• Autoimmune diseases Working Party Educational Course and Business Meeting od 20.11. do 21.11.2015. u Berlinu (Njemačka)

• Current Perspectives in Haematological Malignancies – BRISTOL 24.11.2015. u Bristolu (Engleska)

• Learning the best ways for caring for blood donor: the significance of this for safer blood and better European Transfusion Medicine od 03.12. do 05.12.2015. u Milanu (Italija)

• 57th ASH Annual Meeting & Exposition od 05.12. do 08.12.2015. u Orlandu (SAD)

• Training Course on Diagnosis and Management of Very Rare Red Cell and Iron Disorders od 29.01. do 30.01.2016. u Lisabonu (Portugal)

• 39th Hematology Tutorial on Myeloid Malignancies & Multiple Myeloma od 29.01. do 31.01.2016. u Mumbai (Indija)

• 9th Annual Congress of EAHAD od 03.02. do 05.02.2016. u Malmö (Švedska)

• Expert Reviews in Hematology 2016: Highlights from the Annual Hematology Meeting 10.03.2016. u Las Vegasu (SAD)

• International Conference on Aging and Hematological Malignancies: Biology and Therapy od 11.03. do 13.03.2016. u Ateni (Grčka)

• 20th Annual International Congress on Hematologic Malignancies®: Focus on Leukemias, Lymphomas and Myeloma od 18.03. do 20.03.2016. u Miami (SAD)

• 2016 BMT Tandem Meetings od 18.02. do 22.02.2016. u Honolulu, Hawaii

• CONGRÈS SFH 2016. od 23.03. do 26.03.2016. u Parizu (Francuska)

V. Periša Kalendar predstojećih hematoloških skupova


• Great Debates & Updates in Hematologic Malignancies od 01.04. do 02.04.2016. TBA

• 42nd Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation od 03.04. do 06.04.2016. Valencia (Španjolska)

• 8th International Conference on Thrombosis and Hemostasis Issues in Cancer od 08.04. do 10.04.2016. u Bergamo (Italija)

• THSNA 2016 od 14.4. do 16.04.2016. u Chicago (SAD)

• 5th International Conference on Myelodysplastic Syndromes od 14.04. do 16.04.2016. u Estoril (Portugal)

• 24th EMLTD Biennial International Congress on Thrombosis od 4.5. do 07.05.2016. u Istanbulu (Turska)

• European Focus on Myeloproliferative Neoplasms and Myelodysplastic Syndromes od 06.05. do 08.05.2016. u Zagrebu (Hrvatska)

• 20th Training Course on Haemopoietic Stem Cell Transplantation od 11.05. do 14.05.2016. u Budimpešti (Mađarska)

• 8th Symposium on Hemostasis od 12.5. do 14.05.2016. u Chapel Hill (SAD)

• SSC 2016: 62nd Annual Meeting of the SSC of the ISTH od 25.05. do 28.05.2016. u Montpellier (Francuska)

• Proljetni sastanak KROHEMA u 5 mj. 2016. u Hrvatskoj

• 21st Congress of of the European Hematology Association EHA od 09.06. do 12.06.2016. u Kopenhagenu (Danska)

• 2016 ASH Meeting on Lymphoma Biology od 18.06. do 21.06.2016. Broadmoor (SAD)

• World Federation of Hemophilia World Congress od 24.07. do 28.07.2016. u Orlandu (SAD)

V. Periša Kalendar predstojećih hematoloških skupova


D. Sertić Fotografije s posljednjeg sastanka KROHEM-a na Plitvičkim jezerima u svibnju 2015.

Fotografije s posljednjeg sastanka KROHEM-a na Plitvičkim jezerima u svibnju 2015.

Prim. dr. Dubravka Sertić, dr. med.

Fotografije s 2. Simpozija o kroničnom GVHD i kasnim komplikacijama nakon transplantacije matičnih krvotvornih stanica, Zagreb, 29.5.2015.