Los inmunomoduladores se dividen en dos grandes grupos:

a) Inmunosupresores: Su uso principal es para inhibir la respuesta inmune ante el rechazo de órganos, y para enfermedades autoinmunes

- Glucocorticoides- Inhibidores de calcineurina: Ciclosporina y tracolimus- Agentes antiproliferativos (sirolimus) y antimetabolitos (Aziatoprina)- Agentes biológicos o anticuerpos: Muromonab-CD3. Los monoclonales

tienen actividad específica, los policlonales son variables e inespecíficos.

b) Inmunoestimulantes: Se usan principalmente para persona inmunodeficientes, para atacar infecciones y para combatir el cáncer

- Levamisole- Talidomida- Lanalidomide- Bacilo Calmate Guerin (BCG)- Citocinas recombinantes:

Interferones alfa, beta y gamma IL2 Globulinas inmunes Anti Rh

Inmunosupresores

Principios generales del tx inmunomodulador en transplante de órgano:- Histocompatibilidad y ABO- Monoterapia o combinación de inmunosupresores- Terapia de largo periodo para minimizar rechazo- Evaluar reacciones de rechazo- Ajustar dosis

Tipos de tx inmunosupresor- Prevención: Reducir el rechazo. Se da después del transplante y es de

forma crónica- Rescate: Es en episodios agudos de rechazo. Se da junto con un

inmunosupresor profiláctico hasta que haya resolución del evento.- Inducción: Inmunosupresor de rescate con fin profiláctico. Se da antes del

transplante y después del transplante- Combinación: Es un inmunosupresor de rescate con o sin inmunosupresor

de inducción. Minimiza los efectos secundarios del agente dado que se dan dosis bajas de los agentes inmunosupresores.

Fármaco y comentarios

Mecanismo de acción Usos Efectos adversos y contraindicaciones

Glucocorticoides

Se activan cuando son hidroxilados en C11 (cortisol y prednisolona)

Se unen a globulinas.La enfermedad hepática y el sx nefrótico incrementan la concentración en plasma por disminución de proteínas plasmáticas.La vida biológica (sus

Se unen a receptores citoplasmásticos asociados a glucocorticoides y se internalizan al núcleo.

Sus efectos son bifásicos inflamatorios:

1.Altera opsonización2. Interfiere en adhesión celular3. Altera sintésis de citosinas, prostaglandinas, leucotrienos,

Se usa Prednisona (inactivo), prednisolona (activo por hidroxilasión) y metilprednisolona.

-Ins suprarrenal aguda e hiperplasia suprarrenal congénita.-Inflamación crónica: asma, alergias, AR, LES, esclerósis multiple, psoriasis, rechazo inverso.-Infecciones: cuadors oculares

Toxicidad:-óseo: osteopenia, retraso de crecimiento, osteoporosis, necrosis vascular de huesos-Ojo: cataratas-Endocrinos: hiperglucemia, sx Cushing-Otros: hipertensión e infecciones oportunistas

efectos en el sistema) es más grande que la vida media.

superóxido y de Igs4. Inhibe depuración de Globulos rojos

Otros efectos:1.Altera metabolismo de macromoléculas2.Funcionan como mineralcorticoides3. Aumentan el factor surfactante en estado hidroxilado dado que el bebé es incapaz de hidroxilar los glucocortidoides como la cortisona o prednisolona

-Bloqueo de tormenta de citosinas o de primer dosis por muromonab-CD3

Usar con ciclosporina A para disminuir dosis de glucocorticoides

Ciclosporina Inhibidor de la calcineurina. Se une a la ciclofilina para formar un complejo con la calcineurina e inhibir la actividad de la calcineruina fosfatasa. De esta manera no hay actividad NFAT y hay inhibición de la actividad de LTh (inhibiendo la respuesta humoral), de IL2, IL1.

Incrementa el TGF beta. No causa mielosupresión ni disminuye la defensa inespecífica

-AR y psoriasis que no respondan a tx convencional-Activación de LT: Sx Crohn y CUCI-Transplantes: corazón, hígado y pulmón (profilaxis)-Autoinmunes: PTI, anemia aplásica, miastenia gravis y LES nefríticoOcular: uveítis éndogena y sx ocular de bechts

Combinar con glucocorticoides (vigilar a DM cuando se dan en combinación) y azatioprina o mofetil micofenolato o sirolimus.

Toxicidad:NEFROTOXICIDAD: Primer indicador de ajuste de dosis

Hepatotoxico

Metabólicos: hipercolesterolemia, hiperuricemia (Artritis gotosa), hiperlipidemias. Hipertensión

Electrolitos: hipercalcemia

Interacciones:Incrementan los niveles plasmáticos por bloqueo de la CYP: rifampicina, fenobarbital, fenilhidantoina, octeotrida.

Disminuye niveles por inducción de CYP: verapamilo, ketoconazol, eritromicia, jugo de toronja

Tacrolimus

Se obtiene del streptomices tsukubaensis

Se une a la FK506-BP-12 (FKBP-12) que es como la ciclofilina.Inhibe a la calmodulina y a la treonina serina calcio dependienteInhibe IL2,3,4, TNF e INT GAMA.

No efecto mielosupresor

Rechazos agudos de transplantesPsoriasis refractariaModificar dosis con la edad

NEFROTOXICOAstenia, hirsutismo, dolor abdominal, insomnio, confusión.

Dietas altas en potasio incrementan la hipercalcemia.

Cuidado con vacunas atenuadas.

Interacciones: las mismas que la ciclosporina

SirolimusStreptomices hidroscopus

Combinas con dieta alta en grasa disminuye su absorción

Se une a la FKBP-12 para inhibir a la proteína cinasa llamada mTOR de esta manera disminuye la proliferación de LT, bloqueando la transición de G1 a S

Profilaxis en RECHAZO de transplante de órgnaos prinicplamente en px con daño renal.

Se usa con inhibidores de la calcineurina.

La dosis depende de la edad y de la función hepática

Endocrinos: hiperlipidemias e hipercolesterolemiasHematopoyéticos: leucopenia, trombocitopenia y anemiaNefrotoxicoOtros: infecciones oportunistas por CMV y p. carini

Interacciones: las mismas que el anterior

Aziatoprina Antimetabolito purinico, es una base falsa.

Se transforma a 6-mercaptopurina para inhibir la síntesis de purinas inhibiendo la proliferación celular.

Prevención de rechazo de transplante de órgano y en la AR severa

Depresión de médula ósea: leucopenia, trombocitopenia, anemia. Vigilar con BHAlopecia, pancreatitis y neoplasias e infecciones oportunistas (varciela y herpes)

Interacciones: Aumentan la concentración por: inhibidroes de la xantina oxidasa, alopurinol, IECAs, mielosupresores, radiación, carbamazepina

Mofetil micofenolato

Es un profármaco que se transforma en 2-morfolinoetil ester (MPA) inhibiendo a la deshidrogenasa monofosfato inosina, una enzima para la síntesis de guanina (purina). Inhibe la proliferación de B y T. Interrumpe la memoria de los linfocitos y la formación de Anticuerpos.

Transplante renal y AR refractaria.

Se combina con GC, inhibodres de la calcineurina y sirolimus

Los mismos que la aziatoprina, hipofosfatemia, hipercalcemia, hipertensión, disuria, poliuria.

Interacciones: Antiacidos y colesteramina inhiben absorciónAntirreumaticos desplazan proteínasTeofilina e hidantoina bajan concentraciónProbencida aumenta vida media

Globulinas antitimociticas o de conejo

Bloquean CD2, CD3, CD8, CD18, CD25, CD44, CD45, HLAI, HLAII, bloqueando LT

Indicado en inmusupresión y rechazo renal

Toxicidad: Trombocitopenia, fiebre, anafilaxia, leucopenia. Los efectos son prevenidos con

paracetamol, gc y antihistamínicos.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a proteína de conejo e infecciones activas.

Atgam Inmunoglobulina inmunolinfocitica

Rechazo renal, hepático, cardiaco de forma aguda y profiláctico.

Interacciones: antimetabolitos

Muromonab CD3 Origen murino. IgG que se une a la cadena épsilon de CD3

Rechazo renal. Duración de efecto 14 días.

Adverso: liberación de citosinas con fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, hipotensión. Administración previa de GC.Linfoma, edema de pulmón, infecciones, encefalopatía

Anti CD25 o bloqueador IL2

Profilactico de rechazo agudo de transplante en adultos

Riesgo de infecciones oportunistas