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INCONTINENCIA URINARIA EN LA
POBLACIÓN ANCIANA
P. Arañó BertránFundació Puigvert
Barcelona
COL.LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA
12 MAIG 2012
• Grupo social en el que más frecuente es la incontinencia
• Más que en pacientes neurológicos
• Está aumentando de forma exponencial en todo el mundo
• El impacto en los sistemas de salud y los costes es y será
cada vez mayor
INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN
ANCIANA
ANCIANIDAD FRAGILIDAD
DEFINICIÓN
El anciano frágil es aquella persona por encima de los
65 a. con una situación clínica en la que se combina el
deterioro de la actividad física, de la movilidad, de la
fuerza muscular, de la coordinación motora, de la
situación cognitiva, de la nutrición y de la resistencia
física (fatiga).
(American Geriatric Society, 2004)
CONDICIONANTES GENERALES
• Múltiples enfermedades o condiciones médicas crónicas
• Múltiples fármacos
• Requieren asistencia de otras personas
• Habitat limitado a su domicilio o instituciones
• Riesgo de enfermedades interrecurrentes
• Aumento progresivo de sus minusvalías
• Riesgo de hospitalización y muerte
ANCIANIDAD FRAGILIDAD
IMPACTO ESPECÍFICO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA EN ESTA POBLACIÓN
• Tiene consecuencias médicas más numerosas y más
graves (complicaciones)
• Puede ser factor condicionante en la admisión en
centros geriátricos, dependiendo de los recursos y de
los cuidadores de estos centros
ETIOLOGÍA
La incontinencia urinaria está aceptada como
componente del “síndrome geriátrico clásico”
entre otras comorbilidades
CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (1)VEJIGA
• ESTRUCTURA
- Degeneración axomal y músculo liso
- Vascularización con fibrosis
• FUNCIÓN
- Capacidad
- Hiperactividad del detrusor
- Contractilidad voluntaria del detrusor
- Residuo postmiccional
URETRA
• P. de cierre en mujeres
CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (2)PRÓSTATA
• HBP con obstrucción infravesical detrusor hiperactivo
• Cáncer de próstata
ESTRÓGENOS
• Infecciones recurrentes
• Vaginitis atrófica y sus síntomas
• Trofismo uretral y corion vascular submucoso P. cierre uretral
POLIURIA NOCTURNA:
• Nicturia, incontinencia nocturna
CAMBIOS GENERALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (3)
• Alteración en concentración y acción de los
neurotransmisores en SNC y SNP, disfunción
vesicouretral
• Alteración del estado inmunológico + higiene
deficiente: infecciones (a veces con
sintomatología atípica: incontinencia, deterioro
estado mental, mobilidad)
CAMBIOS FUNCIONALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (4)• insuficiencia esfinteriana en la mujer
• volúmenes miccionales
• residuo postmiccional
• capacidad vesical
• detrusor hiperactivo (c.i. durante el llenado)
• detrusor hipo/acontráctil durante el vaciado
• obstrucción intravesical (hombre, mujer)
• detrusor hiperactivo en llenado e hipocontráctil en vaciado
• Escasa correlación clínico/urodinámica
COMORBILIDADES RELACIONADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA EN EL ANCIANO
• Diabetes (poliuria, ITUs, VN diabética)
• Enfermedad pulmonar crónica IOE
• ICC + edemas nicturia, inc. nocturna
• Inst. venosa nicturia, inc. nocturna
• Apnea del sueño nicturia, inc. nocturna
• Estreñimiento e impactación fecal rebosamiento
• AVC, Parkinson, demencia DH + movilidad
• Depresión abandono (como causa y como
consecuencia)
CONDICIONES ASOCIADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO
• Deterioro cognitivo IUU
• Movilidad IUU
• Factores de entorno
– Servicio de acceso difícil o inseguro
– Vestimenta engorrosa
– No dispobilidad de cuidadores
FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (1)
• Alfa adrenérgicos: tono cuello vesical y próstata
RPM, RC/AO, inc. rebosamiento
• Alfa adrenolíticos: tono uretral insuf. esfinteriana
• Inhibidores enzima conversora angiotensima TOS, IOE
• Anticolinérgicos:
– Contractilidad vesical
– Estreñimiento
– Cognitiva (oxibutinina)
• Bloqueantes canales de calcio:
– Semejantes anticolinérgicos
– Edema poliuria nocturna
FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (2)
• Inhibidores colinesterasa: DH y IUU
• Diuréticos: poliuria (nocturna)
• Litio: poliuria (por diabetes insipida)
• Opiáceos: retención, estreñimiento, confusión
• Psicotropos (hipnóticos, sedantes, antipsicóticos): efectos
anticolinérgicos, confusión, movilidad
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
efectos colinérgicos IUU
• AINES Edema Poliuria nocturna
VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA
No existen guías de valoración basadas en la evidencia,
pero…
• US Assessing Care of Vulnerable Elders: Developing
quality of care indicators for the vulnerable elderly
(Acove Project) (Rand Corporation)
• UK Clinical Effectiveness and Evaluation Unit (Royal
College of Physicians)
• Presentación de medidas para el cuidado basadas en la
literatura y panel expertos
VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA
Debido al carácter multifactorial, se deben identificar todos
los factores potencialmente implicados y lograr la
colaboración de médicos de cabecera, geriatras,
enfermería, cuidadores, cirujanos y otros profesionales de
la salud.
PUNTOS ESPECÍFICOS EN LA VALORACIÓN
• Test de la tos (Resnick, NUU 1996)
– En 200 mujeres el test de la tos fue tan eficaz como el EUD en el
diagnóstico de la IOE
– Congruencia entre ambos 77%
• Residuo postmiccional (Grosshans, Agers 1993)
– Alta prevalencia asociación DH + D. Hipoc.
– 100 pacientes ingresados el 34% > 50 ml
– Los incontinentes el 57%
• Estudio urodinámico
– Factible y seguro
– No cambia la conducta terapéutica
– Si prequirúrgico (cir. min. inv.)
MANEJO: FACTORES A TENER EN CUENTA
• El manejo es distinto al de adultos sanos
• Entran otros factores a tener en cuenta:
– Psicológicos
– Sociológicos
– Económicos
– Espectancia de vida
– Comorbilidades
– Coste/Beneficio
– Dependencia
– Cuidado global
– Farmacológicos
– Preferencias paciente/cuidador
EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO
• La preferencia entre paciente y cuidador del tipo de
manejo suele ser discordante
• Los cambios farmacodinámicos debidos a la edad
(absorción, distribución, metabolismo hepático, función
renal…) deben ser tenidos en cuenta
• Con dosis menores se obtienen resultados semejantes
• Polifarmacia y edad efectos adversos e interacciones
farmacológicas
• El coste/beneficio de estos tratamientos no está bien
establecido
TRATAMIENTO (1)
Intervención en el estilo de vida:
Medidas adyuvantes
• Pérdida de peso
• Selección y manejo de la ingesta líquida
• Evitar el tabaco
• Tratamiento del estreñimiento
TRATAMIENTO (2)
Medidas conductuales
• Motivación (“vaciado motivado”)
• Vaciado programado registro
• Frecuencia/volumen para incontinecias prevaciado
• Micción pautada vaciado a intervalos fijos (x 3 horas)
Evidencia
• Motivación: eficaz a corto plazo en personas que se
autorreconocen
• La eficacia depende de la colaboración de los cuidadores
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Indicación genérica en incontinencia
• Cuando han fallado los métodos conductuales y de estilo de
vida
• Cuando se pretende tratar factores causales claramente
diagnósticados
Fármacos a considerar
• Anticolinérgicos
• Duloxetina
• Estrógenos
• Desmopresina ( hipomatremia edema cerebral)
EVIDENCIA MÉDICA SOBRE FARMACOLOGÍA
• Oxibutinina
– IR Eficacia moderada en Sd. U/F
– IR Efectos cognitivos adversos (demencia/Parkinson),
desorientación y taquicardia
– ER a bajas dosis No efectos cognitivos adversos
• Tolterodina Taquicardia, deterioro cognitivo
• No evidencia médica sobre eficacia, tolerabilidad y seguridad
de: Tolterodina, Fesoterodina, Solifemacina, Cl. de Trospio,
Duloxetina, estrógenos
• Evidencia de no eficacia: (nivel 2.3) de Propantelina, Flavoxato,
Imipramina, Emepronio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Puede plantearse en casos seleccionados
• Se prefieren otras opciones
• Mínimamente invasivos
• Con anestesia local (locoregional).
• Analgesia dosis/pacientes adaptada
• Procedimientos más considerados
– Inyectables parauretrales en la insuficiencia esfinteriana
femenina
– Inyección toxina botulínica en D.H. masculino o
femenino
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
• International continence society
• Neurology and urodynamics
• International consultation on urological diseases (ICUD): 4th
international consultation on incontinence, Paris 2009
• American Geriatric Society
• Rand Corporation: U.S. assesing care of vulnerable elders
(Acove Project)
• Royal College of Physicians: UK clinical efectiveness and
evaluation unit for UI care in frail elderly people
Dr. Arañó Bertrán
Fundació Puigvert. Barcelona
INYECCIÓN BÓTOX INTRADETRUSOR
Dr. Arañó Bertrán
Fundació Puigvert. Barcelona
INYECTABLES PERIURETRALES
Dr. Arañó Bertrán
Fundació Puigvert. Barcelona
Utilidad de las Técnicas Urodinamicas: Utilidad clínica
P. Arañó BertránFundació Puigvert, Barcelona
CICLO MICCIONAL
�Fase de llenado
�Fase de vaciado
Con sus disfunciones y sus patologías bien definidas de cada fase:
Disfunciones de la fase de llenado
Detrusor hiperpresor:�Fásico � Detrusor Hiperactivo�Tónico � Hipoacomodación
Alteraciones en la sensibilidad:�Aumento � Urgencia sensitiva�Disminución
Insuficiencia esfinteriana
Disfunciones de la fase de vaciado
Obstrucción intravesical:�Anatómica
�Funcional
Detrusor hipocontractil:�Tiempo
�Magnitud
Detrusor acontractil