INCONTINENCIA

URINARIANicolás Ordaz

Interno Ginecoobstetricia

Universidad de Talca

GENERALIDADES

Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico

Puede ocurrir tanto en personas sanas como estar asociada a diversas enfermedades

Como tema ha adoptado relevancia pública debido en parte importante al envejecimiento de la población

SINTOMAS DEL TRACTO

URINARIO INFERIOR (LUTS) La International Continence Society realiza regularmente

consensos donde se acuerda el uso de de terminología común paralas diversas disfunciones del tracto urinario inferior

Los síntomas del tracto urinario inferior se definen comosubjetivos, cualititavos y no-diagnósticos por si mismos

Síntomas del tracto urinario inferior

Llenado

Incrementofrecuencia

diurnaNocturia Urgencia incontinencia

Sensaciónvesical

MiccionalesPost-

miccionales

TIPOS DE INCONTINENCIA

Incontinenciaurinaria de

esfuerzo

Incontinenciapor urgencia

Incontinenciaurinaria mixta

EnuresisIncontinencia

urinariacontinua

Incontinenciaurinaria por

rebalse

Incontinenciasituacional

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE

INCONTINENTE

• ntoma de incontinencia

• rgicos o no)

•Movilidad del paciente y factores ambientales

•Estado mental y comorbilidad

•Medicaciones concomitantes

• n sexual e intestinal

Anamnesis

•Diario miccional

•Cuestionarios sobre calidad de vida asociada a la patología

Cuantificación de los síntomas

DIARIO MICCIONAL

CUESTIONARIO ICIG-SF

Rev Med Chile 2012; 140: 340-346

Rev Med Chile 2012; 140: 340-346

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE

INCONTINENTE

• n abdominal: excluir globo vesical

• - sico

•Evaluación musculatura del piso pelvico

• ctil y dolorosa genital, anal y tea

•Tacto rectal

•Constatar el signo de incontinencia

•Constatar presencia concomitante de prolapso de organos pélvicos

sico

•Orina completa/urocultivo:

•Residuo postmiccional

• n abdominal

•Cateterismo uretral

• a

sticas

ESTUDIOS ADICIONALES

Cuestionarios más detallados

Pruebas de función renal

Estudios urodinámicos

Estudios de imagen

• Ecografía abdominopélvica

• PieloTAC

• Cistouretrografía retrógada y miccional

Cistoscopía

INCONTINENCIA

“COMPLICADA”

Incontinencia recurrente

Incontinencia asociada a Dolor

Hematuria

Infecciones recurrentes

Sintomas de vaciamiento

Irradiación pélvica

Cirugía pélvica radical

Sospecha de fístula

INCONTINENCIA

Esfuerzofísico

MixtaUrgencia/fr

ecuencia

Evaluación movilidad/prolapso de órganos pélvicosConsiderar estudios de imágenes del tracto urológico/piso pévico

Estudios urodinámicos

Incontinenciaurinaria de

esfuerzo

IncontinenciaurinariaMixta

Incontinenciapor hiper-

actividad del detrusor

Incontinenciaasociada a

vaciamientodisminuido

INCONTINENCIA URINARIA

DE ESFUERZO

GENERALIDADES

Pérdida involuntaria de orina asociada actividades que produzcan un aumento de la presión intraabdominal

•Estornudar

•Toser

•Reir

•Desplazarse

El aumento de la presión intrabdominal se transmite hacia la vejiga, aumentando la presión intravesical

La incontinencia se produce cuando la presión intravesicual supera a la presión del sistema esfinteriano uretral

ANATOMIA SISTEMA

ESFINTERIANO URETRAL

Ele

men

tos

anat

óm

ico

s es

enci

ales

en

la

con

tin

enci

aIntegridad capa mucosa y

plexos venosos submucosos

Tono uretral normal dado por las capas musculares

lisas de la uretra

Mantención del cuello de la vejiga/uretra proximal en una posición retropúbica

FISIOPATOLOGÍA

↑Presiónintraabdominal

↑Presiónintravesical

↓Presión sistemaesfinteriano

Factoresintrínsecos: deficienciaesfinteriana

Factoresextrínsecos:

Hipermovilidadvesical

HIPERMOVILIDAD VESICAL

FACTORES DE RIESGO

Raza blanca (EEUU)

Obesidad: mujeres obesas tienen el doble de riesgo de padecer incontinencia de esfuerzo, independiente de la edad y paridad

Paridad: asociado a disrupción de los elementos de sostén de la uretra

COMORBILIDADES

Disminución de la libido

Sequedad vaginal

Dispareunia

Incontinencia durante el acto

sexual

Prolapso de organos pélvicos

Q-TIP TEST

TRATAMIENTO: ESTILOS DE

VIDA Y FISIOTERAPIA

•Fortalecimiento de musculatura del piso pelviano

•Fortalecimiento directo del los músculos del esfinter urogenital

•Mayor soporte muscular a elementos de la fascia endopélvica

•Procedimiento (para pacientes)

•Identificar músculatura correcta

•Con vejiga vacía, posicionarse en decúbito supino

•Realizar contracción de musculos del piso pélvico por 5 segundos, luego relajar por 5 segundos

•Completar 4-5 ciclos

•Aumentar progresivamente la duración de los ciclos de contracción y relajación

•Objetivo final: 10 repeticiones de 10 segundos 3 veces al día

Ejercicios de Kegel

•Una reducción del 5-10% del peso basal incide en una reducción del 50% en la frecuencia de la oncontinencia

Reducción de peso

TRATAMIENTO: FARMACOS

ADYUVANTES

Duloxetina

•Disminución significativa de la frecuencia de los episosios de incontinencia de esfuerzo (50%), con mejora significativa de la calidad de vida

•Efectos adversos comunes pero menores

Clonidina

•No apoyado por estudios rigurosos

•Eficacia limitada

Estrógenos post-menopáusicos

•El estudio Heart and Estrogen/ProgestinReplacement Studymostró un riesgo significativamente mayor de ncontinenciade esfuerzo y por urgencia entre mujeres que recibieron TRH con estrógenos y estrógenos + progesterona vs placebo

TRATAMIENTO: PESARIOS

Estructuras intravaginales que soportan los órganos pélvicos

Los pesarios de incontinencia tienen “nudos” que descansan bajo la uretra, incrementando el soporte de esta

Los riesgos asociados son mínimos, e incluyen erosión del tejido vaginal y descarga vaginal

TRATAMIENTO: CIRUGÍA Colposuspensión de Burch Exposición de la vejiga por

vía abdominal Disección y liberación de

la uretra Identificación de la uretra

proximal y la uniónuretrovesical

Colocación de tres puntosde material no reabsorbiblesparauretrales a través de la fascia endopélvica hasta los ligamentos de Cooper ipsilaterales

TRATAMIENTO: CIRUGÍA Suspensión retropúbica

Marcar los dos puntos de salidasuprapúbicos

Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior por debajo del meatourinario

Disección mucosa vaginal anterior Introducción de la aguja por el tunel

periuretral, atravesando la fascia endopélvica, hasta atravesar por la incisión suprabúbica. Repetir ladocontralateral

Posicionamiento de la cinta en el ladode las agujas que protuye a través de la vagina

Tracción de la malla a través de la incisión suprapubica

Ajuste de la malla de un modo “librede tension”

Cierre de incisiones vaginales y suprabúbicas

TRATAMIENTO: CIRUGÍA Cinta transobturatriz

Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior pordebajo del meato urinario

Disección mucosa vaginal anterior

Introducción con agujas de Emmet a través de la membrana obturadora

Tracción de la malla a travésde la aguja de Emmet hacia la incisión inguinal

Ajuste tensión de la malla Cierre de incisiones vaginales

y laterales

FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO

TRATAMIENTO DE 1a LINEA

Se randomizaron 230 pacientes para recibir fisioterapia (entrenamiento del piso pélvico + biofeedback/electroestimulación si se consideraba necesario) y 230 pacietes para ser intervenidos por suspensión retropúbica o transobturatriz

Pacientes fueron seguidas por 12 meses para evaluar resultados

215 pacientes tratadas con fisioterapia y 202 con cirugia fueron incluidas en el análisis final

N Engl J Med 2013;369:1124-33

FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO

TRATAMIENTO DE 1a LINEA

•49% de las mujeres en el grupo de la fisioterapia y 11,2% en el grupo quirúrgico requirieron, en los 12 meses de seguimiento, del tratamiento del otro grupo.

•Mejora subjetiva (PGI-I)

•90,8% grupo quirúrgico

•64,4% grupo de fisioterapia

•Cura subjetiva (paciente no refiere incontinencia de esfuerzo al ser consultado)

•85,2% grupo quirúrgico

•53,4% fisioterapia

•Complicaciones quirurgicas (9,8% n total del estudio)

•Perforaciones de vejiga y epitelio vaginal

•7 reoperaciones

Resultados

N Engl J Med 2013;369:1124-33

INCONTINENCIA POR

URGENCIA Y VEJIGA

HIPERACTIVA

INTRODUCCIÓN

Vejiga hiperactiva

Nocturia

Aumentofrecuencia

diurna

Urgencia (c/s incontinencia)

GENERALIDADES

5-10% mujeres presentan incontinencia por urgencia al menos una vez al mes

Vejiga hiperactiva afecta al 10-15% de las mujeres

Curso clínico variable

•Ciclos de remision-recidiva

•Resolución espontanea en un periodo de 1 año en ¼ de mujeres

•Persistencia por años en un % importante

FACTORES DE RIESGOEdad

Obesidad

Discapacidad

Depresión

ITU recurrente

Diabetes

Patología neurológica

Síntomas vesicales en la infancia

Antecedentes de cirugía para incontinencia de esfuerzo

ETIOLOGÍA

Hiperactividaddel detrusor

Lesiónmedular

Esclerosismúltiple

AVEInfeccionesrecurrentes

Lesionesvesicales

Idiopáticas

EVALUACIÓN

Vejiga hiperactiva y incontinencia porurgencia son diagnósticos clínicos

Urodinamia no indicada como estudio inicial

Examen físico

Descartar condiciones neurológicas

Descartar ITU/bacteriuria

TRATAMIENTO: ESTILOS DE

VIDA

Obesidad Pacientes sometidos a intervención para bajar de peso presentaron reducciones significativas de los episodios de urgeincontinencia vs los sometidos solo a terapia habitual (41% vs 19%)

Tabaquismo Asociación con urgeincontinencia variable

No está avalado por estudios el cese de tabaquismo como terapia

Ingesta de agua

No se recomienda disminuir el consumo a menos que la diuresis diaria sea elevada (>3000 mL)

TRATAMIENTO: TERAPIA

CONDUCTUAL

• Se enseña a pacientes a orinar según horario, lo que se consigue mediante

• Conocimiento del comportamiento miccional del paciente

• Técnicas de distracción y relajación

• Aumento progresivo intervalos sin orinar

Entrenamiento vesical

• Evidencia escasa y controversial

Electroestimulación del piso pélvico

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

Bloqueadores de receptores muscarínicos No-específicos: Oxibutinina Específicos: Solifenacin y Darifernacin

No existe mayor eficacia o efectos adversos de unosobre los otros

Efectos adversos: Leves, bien tolerados. Sequedad mucosa oral Xeroftalmia Constipación

Equivalente a terapia conductual en cuanto a resultados

TRATAMIENTOS

INTERVENCIONALES

Estimulación nervios sacros

Inyección de toxina botulínica

en el detrusor

Cistoplastia

PROLAPSO

GENITAL

DEFINICIÓN Descenso de alguno(s) de los elementos de los

órganos pélvicos dentro o más allá de la vagina

Parte de las disfunciones del piso pelviano juntocon la incontinencia

Correlación compleja con la incontinencia de esfuerzo Coexistencia de ambas patologías, en diversa

proporción

Cirugía diseñada para tratar una condición puedeexacerbar la otra

EPIDEMIOLOGÍA Falta de definición epidemiológica clara y

diferencias en la técnica de estudio hace dificilconocer la prevalencia real

Se estima 2-4% de prevalencia de prolapso etapaII o superior

Indicación más frecuente de histerectomía en pacientes post-menopáusicas 1/3 todas las histerectomías en pacientes sobre 50

años son indicadas por prolapso

Incidencia anual de cirugía por prolapso es de 16,2/10000

ANATOMIA: MUSCULATURA

DEL PISO PÉLVICO

Grupo de músculos estriados dependientesde control voluntario

Forman una especie de “hamaca” para los órganos de la pelvis

Los músculos se disponen en tres planos

Superficial

Medio

Profundo

M. isquiocavernoso

M. Transverso

superfical del

periné

M. Bulbocavernoso

Musc diafragma urogenital

FASCIA PÉLVICA

FASCIA PÉLVICA

NIVELES DE SUSPENSIÓN DE

DeLANCEY

Nivel Elementos

I LigamentosuterosacrosLigamentos cardinales

2 Arco tendineoMusculo elevador del ano• Fascia pubocervical• Fascia rectocervical

3 UretraCuerpo perinealMusculo elevador del año

NIVEL1

Prolapso uterino

Prolapso de la cúpula vaginal

NIVELES 2 Y 3

Distintos tipos de prolapso anterior o posterior

PROLAPSO SEGÚN

COMPARTIMIENTOS

Apical Prolapso uterino

Prolapso de cúpula

Anterior Cistocele

Cistouretrocele

Posterior Rectocele

FACTORES DE RIESGO

•1,2 veces por cada parto vaginal

Parto vaginal

Edad

•Obesidad

•Constipación crónica

•EPOC

•Levantar carga en forma repetida

Aumento crónico presión intrabdominal

Hipoestrogenismo asociado a menopausa

•Musculoesqueléticas

•Nueromusculares

•Tejido conectivo

Comorbilidades

CLÍNICA

Anamnesis

•Presión/Pesadez pélvica

•Protusión de tejidos desde la vagina

•Malestar inguinal

•Lumbago

•Dispareunia

•Constipación

•Incontinencia/retención

•Dolor, sangramiento y descarga cervical

•Posición litotomia dorsal

•Observación en reposo y con Valsalva

•Especuloscopía

•Posición de pie

•Evaluar incontinencia oculta al reducir el prolapso

Examen físico

POP-Q

Medición cuantitativa del grado de prolapso

Punto de referencia el himen, desde donde se obtienen 6 medidas

Sobre el himen mediciones son positivas

Bajo el himen mediciones son negativas

3 medidas complementarias

Los resultados se trasladan a unaclasificación por estadios

PUNTOS DE MEDICIÓN

PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO ANTERIOR – ESTADIO POP-Q DE 3

PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 3

PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 4

TRATAMIENTO: CONDUCTA

EXPECTANTE

Pacientes con prolapsos

asintomáticos

Prevención de factores de riesgo

Intervención en caso de:

• Incontinencia urinaria

• Hidronefrosis

TRATAMIENTO: PESARIOS

•Paciente prefiere tratamiento no quirúrgico

•Contraindicación quirúrgica

•Tratamiento temporal previo a la cirugía

Paciente sintomática

•Soporte/Anillo

•Prolapso de pared anterior

•Apicales grado II

•Rellenadores de espacio/Plato

•Prolapsos grados III-IV

Dos tipos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PROLAPSO APICAL

Histerectomía vaginal simple inefectiva

Fundamental el suspender la cúpula

Mujeres con paridad cumplida

• Histerectomía con suspensión de la cúpula

• Se privilegia el uso de materiales endógenos y la restauración del eje vaginal normal

Mujeres que desean preservar su útero

• Procedimeintos escasamente descritos en la literatura

• Evidencia pobre en cuanto a tasa de exito y complicaciones

Prolapso post-histerectomía

• Debe considerarse como posibilidad cierta que sea un evento recidivante

• Reparación de las paredes vaginales y suspensión de la cúpula

Sacrocolpopexia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

PROLAPSO ANTERIOR

•Primarios: anormalidades de la pared misma

•Secundarios: defecto apical

Clasificación de defectos

•Colporrafia anterior

•Tasa de falla 50%

•Se prefiere por su sencillez y baja morbilidad asociada

•Reparaciones paravaginales

•Demandantes tecnicamente

•Tasas de exito más elevadas

Aproximaciones

TRATAMIENTO: PROLAPSO

POSTERIOR

Clasificación de defectos Primarios: anormalidades de la pared misma

Secundarios: defecto apical

Consideraciones Síntomas descritos para prolapso de pared posterior

son en gran parte inespecíficos

Procedimientos reconstructivos se asocian a tasasimportantes de dispareunia

Procediminento más utlizado colporrafiaposterior

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