INCONTRO CON LINCONTRO CON L’’ASSOCIAZIONE ASSOCIAZIONE DEI DIABETICI SANVITESIDEI DIABETICI SANVITESI

Dott. Nazzareno Dott. Nazzareno TrojanTrojan

diabetologo ed endocrinologodiabetologo ed endocrinologo

Ospedale Ospedale ““Santa Maria dei BattutiSanta Maria dei Battuti””

San Vito al Tagliamento San Vito al Tagliamento

Malattia rara Malattia rara

‘‘900900

Fattore maggiore diFattore maggiore di

morbilitmorbilitàà e mortalite mortalitàà

anno 2000anno 2000

����

DIABETE MELLITODIABETE MELLITO““TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICATRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA””

CAUSE DELLCAUSE DELL’’EPIDEMIA DEL EPIDEMIA DEL DIABETE MELLITODIABETE MELLITO

CRESCITA DELLA PREVALENZA DEL DM T2CRESCITA DELLA PREVALENZA DEL DM T2

IL DIABETE MELLITO: IL DIABETE MELLITO: UNA PANDEMIA ANNUNCIATAUNA PANDEMIA ANNUNCIATA

EPIDEMIA DEL DIABETE MELLITO NEL MONDOEPIDEMIA DEL DIABETE MELLITO NEL MONDO

Mod. da WHO - 2001

IL DIABETE MELLITO: IL DIABETE MELLITO: UNA PANDEMIA ANNUNCIATAUNA PANDEMIA ANNUNCIATA

COSTI DEL DIABETE MELLITOCOSTI DEL DIABETE MELLITO

COSTI DEL DIABETE MELLITOCOSTI DEL DIABETE MELLITO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La dichiarazione dell’ONU sui diritti all’assistenza delle persone

con diabete

La Conferenza di Vienna sul diabete in Europa

AZIONI A LIVELLO INTERNAZIONALEAZIONI A LIVELLO INTERNAZIONALE

Fonte ISTAT 1994

Per ogni caso di diabete noto c’e’ un 30-50% non noto

Quanti pazienti diabetici ha un medico di medicina generale tra i suoi assistiti

e quanti tra i suoi assistiti non hanno ancora una diagnosi di diabete.

dati epidemiologici generali

e standardizzando per eta’

anagrafica

Assistiti Diabetici

noti

Diabetici

non noti

Totale

diabetici

500 22-30 11-15 33-45

1000 44-60 22-30 66-90

1500 66-90 33-45 99-135

Esempio:

No.Età

media Dev. St.

F 6.847 68,0 16,2

M 7.926 65,1 12,7

14.773 66,4 14,5

POTENZIALI DIABETICI AREA VASTA PN, 2007POTENZIALI DIABETICI AREA VASTA PN, 2007

PERSONE AFFERENTI AGLI SPECIALISTI PERSONE AFFERENTI AGLI SPECIALISTI DIDIRIFERIMENTO, 2007RIFERIMENTO, 2007

SpecialistaNo

specialistaTotale

Insulina 2 270 924 3 194

No insulina 5 220 6 306 11 526

Totale 7 490 7 230 14 720

DISTRIBUZIONE DELLE VISITE EFFETTUATE DAGLI DISTRIBUZIONE DELLE VISITE EFFETTUATE DAGLI SPECIALISTI SPECIALISTI DIDI RIFERIMENTO PER PERSONA, 2007RIFERIMENTO PER PERSONA, 2007

Insulina

N. visite per persona

TOT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > 10

Si 508 855 495 218 91 42 22 15 10 3 11 2 270

22,4 37,7 21,8 9,6 4,0 1,9 1,0 0,7 0,4 0,1 0 100,0

No 2 646 2 025 391 98 33 11 6 3 3 2 2 5 220

50,7 38,8 7,5 1,9 0,6 0,2 0,1 0,1 0,1 0,0 0 100,0

TOT 3 154 2 880 886 316 124 53 28 18 13 5 13 7 490

42.1 38.5 11.8 4.2 1.7 0.7 0.4 0.2 0.2 0.1 0.2 100.0

Resistenzaperiferica

all’insulina

Ridottatolleranzaglucidica

Diabete in fase iniziale

Diabete dilunga durata

IperisulinemiaIperisulinemia

DifettoDifetto didiriconoscimentoriconoscimento

del del segnalesegnaleglucidicoglucidico

Deficit Deficit ββββββββ--cellularecellulare

Mod. da Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

FASI METABOLICHE FASI METABOLICHE DIDI SVILUPPO SVILUPPO DEL DIABETE TIPO 2DEL DIABETE TIPO 2

33% 33% NormaleNormale

33% IGT33% IGT 33% Diabete33% Diabete

Dopo 10 anni

Dopo 10 anni

IGTIGT

STORIA NATURALE DELLSTORIA NATURALE DELL’’IGTIGT

PERCENTUALE DELLE MORTI IN RELAZIONE ALLA PERCENTUALE DELLE MORTI IN RELAZIONE ALLA GLICEMIA A DIGIUNO (GLICEMIA A DIGIUNO (��������)) O A 2O A 2--HR HR ((��������)) NELLA NELLA

POPOLAZIONE DELLO STUDIO DECODEPOPOLAZIONE DELLO STUDIO DECODE

Mod. da DECODE Study Group Arch Intern Med 2001;161:397.

Malattie cardiovascolariMalattie cardiovascolari Tutte le causeTutte le cause

% d

elle

mor

ti%

del

le m

orti

NormaleNormale IGTIGT DiabeteDiabete

% d

elle

mor

ti%

del

le m

orti

NormaleNormale IGTIGT DiabeteDiabete

1010

99

88

77

66

55

3030

2727

2424

2121

1818

1515

Vilbergsson S. et al. J. Int. Med. 244:309-16,1998

Studio di popolazione su 18.912 soggetti

Uomini

DIABETE E MORTALITDIABETE E MORTALITÀÀ (STUDIO REYKJAVIK) (STUDIO REYKJAVIK)

Vilbergsson S. et al. J. Int. Med. 244:309-16,1998

Studio di popolazione su 18.912 soggetti

Donne

DIABETE E MORTALITDIABETE E MORTALITÀÀ (STUDIO REYKJAVIK) (STUDIO REYKJAVIK)

GLICEMIA A DIGIUNO E MORTALITAGLICEMIA A DIGIUNO E MORTALITA’’

ECCESSO ECCESSO DIDI MORTALITAMORTALITA’’ DM VS NON DMDM VS NON DM

MORTALITAMORTALITA’’ STATI UNITISTATI UNITI

EPIDEMIOLOGIA DEL DIABETEEPIDEMIOLOGIA DEL DIABETE

Lo screening del diabete deve essere effettuato prima di 45 Lo screening del diabete deve essere effettuato prima di 45 anni o pianni o pi ùù frequentemente se frequentemente se èè presente:presente:

Individui ad alto rischioIndividui ad alto rischio

ADA, Diabetes Care 2002

�� FamiliaritFamiliaritàà (es. genitori, fratelli con diabete)(es. genitori, fratelli con diabete)

�� ObesitObesitàà (BMI (BMI ≥≥25 Kg/m25 Kg/m22))

�� InattivitInattivitàà fisica abitudinariafisica abitudinaria

�� Pregressa IGT o IFGPregressa IGT o IFG

�� Ipertensione (Ipertensione (≥≥140/90 mmHg)140/90 mmHg)

�� Colesterolo HDL Colesterolo HDL ≤≤35 mg/dl e/o trigliceridi 35 mg/dl e/o trigliceridi ≥≥250 mg/dl250 mg/dl

�� Storia di GDM o neonati macrosomici (> 4000 g) Storia di GDM o neonati macrosomici (> 4000 g)

�� Sindrome dellSindrome dell ’’ovaio policisticoovaio policistico

�� Popolazioni ad elevato rischio (Ispanici, Asiatici, origine Popolazioni ad elevato rischio (Ispanici, Asiatici, origine Africana, ecc.)Africana, ecc.)

SCREENING DEL DIABETE MELLITO TIPO 2SCREENING DEL DIABETE MELLITO TIPO 2

�� Gli individui ad alto rischio di sviluppare il diab ete possono bGli individui ad alto rischio di sviluppare il diab ete possono b eneficiare di un modesto calo eneficiare di un modesto calo ponderale e dello svolgimento di una regolare attiv itponderale e dello svolgimento di una regolare attiv it àà fisica.fisica.

�� Screening:Screening: basandosi sulle correnti linee guida per lo screeni ng del diabetbasandosi sulle correnti linee guida per lo screeni ng del diabet e, sono candidati ad e, sono candidati ad effettuare lo screening per l'identificazione di IG T o IFG, uomieffettuare lo screening per l'identificazione di IG T o IFG, uomi ni e donne di etni e donne di et àà ≥≥45 anni, in modo 45 anni, in modo particolare coloro che presentano BMI particolare coloro che presentano BMI ≥≥ 25 Kg/m25 Kg/m 22. Lo screening dovrebbe essere anche effettuato . Lo screening dovrebbe essere anche effettuato nei soggetti pinei soggetti pi ùù giovani con BMI giovani con BMI ≥≥ 25 Kg/m25 Kg/m 22 che presentano uno dei seguenti fattori di rischio: storia che presentano uno dei seguenti fattori di rischio: storia familiare di diabete, pregresso diabete gestazional e o figlio cofamiliare di diabete, pregresso diabete gestazional e o figlio co n peso alla nascita > 4 Kg, razza non n peso alla nascita > 4 Kg, razza non Caucasica, Caucasica, dislipidemiadislipidemia o o ipertesioneipertesione . Nei soggetti che risultano . Nei soggetti che risultano normoglicemicinormoglicemici èè consigliabile consigliabile ripetere lo screening ogni tre anni.ripetere lo screening ogni tre anni.

�� Come effettuare lo screening:Come effettuare lo screening: lo screening dovrebbe essere effettuato durante una visita lo screening dovrebbe essere effettuato durante una visita ambulatoriale. Anche il dosaggio della glicemia a d igiuno o dopoambulatoriale. Anche il dosaggio della glicemia a d igiuno o dopo due ore dal carico orale di due ore dal carico orale di glucosio (OGTT con 75 g di glucosio) glucosio (OGTT con 75 g di glucosio) èè appropriato e i test risultati positivi dovrebbero essere appropriato e i test risultati positivi dovrebbero essere riconfermati in una seconda occasione.riconfermati in una seconda occasione.

�� Strategie di intervento:Strategie di intervento: i pazienti con IGF o IGT dovrebbero essere stimolat i a perdere pi pazienti con IGF o IGT dovrebbero essere stimolat i a perdere p eso e eso e ad intraprendere unad intraprendere un ’’attivitattivit àà fisica regolare. Il followfisica regolare. Il follow --up up èè importante per il successo. Il monitoraggio importante per il successo. Il monitoraggio dello sviluppo del diabete dovrebbe essere effettua to ogni 1 dello sviluppo del diabete dovrebbe essere effettua to ogni 1 -- 2 anni. Particolare attenzione 2 anni. Particolare attenzione dovrebbe essere posta alla concomitante presenza di altri fattordovrebbe essere posta alla concomitante presenza di altri fattor i di rischio cardiovascolare (fumo, i di rischio cardiovascolare (fumo, ipertensione, ipertensione, dislipidemiadislipidemia ) e al loro trattamento. La terapia farmacologica n on trova indi) e al loro trattamento. La terapia farmacologica n on trova indi cazione cazione nella prevenzione del diabete, almeno fin quando no n saranno disnella prevenzione del diabete, almeno fin quando no n saranno dis ponibili dati relativi alla sua ponibili dati relativi alla sua efficaciaefficacia .

ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

RACCOMANDAZIONI PER PREVENIRE O RACCOMANDAZIONI PER PREVENIRE O RITARDARE IL DIABETE TIPO 2 RITARDARE IL DIABETE TIPO 2

Mod. da DPP Research Group N Engl J Med 346:393-403, 2002

Cum

ulat

ive

Cum

ulat

ive

inci

denc

ein

cide

nce

ofof

Dia

bete

sD

iabe

tes

(%)

(%)

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

00 0,50,5 11 1,51,5 22 2,52,5 33 3,53,5 44YearYear

PlaceboPlacebo

MetforminMetformin

LifestyleLifestyle

RIDUZIONE DELLRIDUZIONE DELL’’INCIDENZA INCIDENZA DIDI DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2 MEDIANTE MODIFICAZIONI DELLO STILE MEDIANTE MODIFICAZIONI DELLO STILE DIDI VITAVITA

DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUPDIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP

ATTIVITAATTIVITA’’ FISICA E DIABETE MELLITOFISICA E DIABETE MELLITO

IMC E RISCHIO DIABETE MELLITOIMC E RISCHIO DIABETE MELLITO

Visita diabetologica

• anamnesi orientata (con particolare riguardo a: stile di vita, insorgenza-evoluzione di sintomi cardiovascolari, fattori di rischio, complicanze, comorbidità)

• Pressione arteriosa • Indice di Massa Corporea (BMI)• Circonferenza addominale• Polsi periferici • Stato cardiocircolatorio• Organi ipocondriaci• Anomalie cutanee• Sensibilita’ vibratoria• Ispezione del piede

ESAMI VISITA DIABETOLOGICA

• Glicemia basale e postprandiale• HbA1C• colesterolo totale• colesterolo HDL• Trigliceridi• Creatininemia o clearance creatinina• Microalbuminuria uricemia• Transaminasi e GGT • Fundus oculi e Tonometria*• ECG • Ecodoppler TSA e arti inferiori*• Test di neuropatia autonomica *

DCCTDCCT

DICHIARAZIONE DICHIARAZIONE DIDI S. VINCENTS. VINCENT

Sotto l'egida di Oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) e Idf (International DiabetesFederation), i rappresentanti di governi, ministeri della Sanità e organizzazioni di pazienti di tutti i Paesi europei hanno approvato e firmato, nell'ottobre 1989 a Saint Vincent, un documento storico, che è tuttora il principale riferimento internazionale per la lotta al diabete. Ne riepiloghiamo di seguito i punti più qualificanti.• Poiché il diabete minaccia almeno dieci milioni di cittadini europei, occorre porsi come obiettivo per i pazienti diabetici una vita vicina alle aspettative normali, sia per qualità sia per durata.• Avviare programmi per l'individuazione e il controllo del diabete e delle sue complicanze, che siano basati su due componenti principali: l'autocura e l'appoggio della comunità.• Sensibilizzare i professionisti della salute e la popolazione a prevenire la malattia, organizzando l'addestramento alla gestione del diabete non soltanto per i malati, ma anche per le loro famiglie, i loro ambienti di lavoro, le équipe di assistenza sanitaria.• Promuovere l'indipendenza, la parità di diritti e l'autosufficienza dei diabetici di ogni età, eliminando ogni ostacolo a una piena integrazione dei cittadini diabetici nella società.• Mettere in atto misure efficaci per la prevenzione delle complicanze, diminuendo di almeno un terzo i casi di cecità e di insufficienza renale, abbattendo la metà del numero di amputazioni di arti per cancrena diabetica, riducendo morbilità e mortalità per malattie coronariche e, infine, raggiungendo fra le donne diabetiche esiti di gravidanze vicini a quelli delle non diabetiche.• Costituire sistemi di monitoraggio delle procedure diagnostiche e terapeutiche utilizzando la tecnologia informatica più avanzata.

FINEFINE

Domande

Domande

Domande

Domand

e

Domand

e

Domand

e

DomandeDomandeDomande

DomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomandeDomande

Glicemia (plasma venoso) a digiuno < 100mg% . Soggetto non diabetico.

Non sono necessari altri esami

Glicemia (plasma venoso) “randon” tra 100 e 200mg% . Vi e’ la necessita’ di

una misurazione a digiuno e/o di un test orale di tolleranza ai glucidi (la

cosiddetta curva da carico)

Glicemia (plasma venoso) a digiuno tra 110 e 126 : diagnosi di alterata glicemia a

digiuno (IFG). Lo screening deve essere completato con il test orale di

tolleranza ai glucidi.

Glicemia (plasma venoso) a digiuno > 126mg%. Soggetto diabetico.

OGTT Test orale di tolleranza ai glucidi (standard con 75 gr)con prelievo al

tempo 0 e a 120 minuti: il valore del tempo 0 viene valutato come il prelievo a

digiuno. La glicemia (plasma venoso) a 120 min. dal carico < 140, soggetto non

diabetico; tra 140 e 200mg%, soggetto con ridotta tolleranza ai glucidi (IGT);

glicemia (plasma venoso)>200mg%, soggetto diabetico.

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL DIABETE TIPO 1DEL DIABETE TIPO 1°°

ATTUALE SCENARIOATTUALE SCENARIO

World Health Organization. Mod. da The World Health Report 1997.

ALGORITMO ALGORITMO DIDI TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO DEL DM TIPO 2DM TIPO 2°°