indonesiagranteedrfdraf.files.wordpress.com · web viewtenggat waktu: 10 maret, 2015 permohonan...

Membangun kapasitas komunitas untuk mewujudkan hak asasi manusia bagi semua

penyandang disabilitas

Memajukan Hak dan Pengembangannya –2015 dan SetelahnyaPutaran 1 2015: Permohonan Proposal

Aliran Pendanaan Koalisi Tingkat Menengah

Tenggat Waktu: 10 Maret, 2015Permohonan Proposal ini memberikan menetapkan instruksi mengenai penyerahan proposal serta formulir aplikasinya. Harap membaca instruksi yang diberikan dengan seksama sebelum mengisi dan menyerahkan aplikasi / permohonan Anda.

DAFTAR ISI Tentang Disability Rights FundMengenai Aliran Pendanaan Koalisi Tingkat MenengahNegara-negara sasaran Kelayakan Persyaratan Jumlah Pendanaan dan Masa Berlangsung nya Proyek Pertimbangan Penting terhadap RFP (Permohonan Proposal) Bidang yang Diprioritaskan Apa yang tidak kami danaiPenilaian Aplikasi / Permohonan Dana Hibah Pemantauan Dana Hibah dan Persyaratan PelaporanPetunjuk Penting Aplikasi / Permohonan Dana HibahKemana mengirimkan aplikasi / permohonan Dana HibahDaftar Periksa aplikasi / permohonan Dana Hibah Aplikasi / permohonan dana hibah

TENTANG DISABILITY RIGHTS FUND Didirikan pada tahun 2008, Disability Rights Fund (DRF) mendukung organisasi-organisasi dari, oleh dan untuk penyandang disabilitas (DPO) di negara-negara berkembang untuk menggunakan Konvensi mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas (CRPD) sebagai upaya memajukan HAM semua penyandang disabilitas.

Dana hibah DRF mendukung kapasitas dari kelompok penyandang disabilitas yang terpinggirkan dan kelompok penyandang disabilitas yang baru muncul untuk bisa melakukan advokasi atas hak-hak mereka serta mendukung usaha berkelanjutan yang telah dilakukan DPO-DPO di tingkat nasional, negara bagian, provinsi, daerah dan kabupaten/kota untuk memajukan penerapan CRPD.1

Termasuk dalam pemberi dana DRF adalah American Jewish World Service, Ansara Family Fund dari Boston Foundation, Leir Charitable Foundations, The Foundation to Promote Open Society, yang merupakan bagian dari Open Society Foundations, dan U.K. Aid.2

Untuk informasi lebih lanjut mengenai DRF, silakan kunjungi situs kami di www.disabilityrightsfund.org .

1 Catatan bahwa jika terdapat permohonan yang memasukkan kegiatan lobi, maka seperti yang ditentukan UU AS maka permohonan tersebut akan disampaikan ke organisasi yang merupakan keluarga kami, Disability Rights Advocacy Fund (DRAF), untuk mereka pertimbangkan. 2 Kementerian Luar Negeri dan Perdagangan Australia (DFAT) adalah Donor DRAF.

Disability Rights Fund / Permohonan Proposals / Putaran 1 2015 Hal 1

http://www.disabilityrightsfund.org/

MENGENAI ALIRAN PENDANAAN KOALISI TINGKAT MENENGAHAliran pendanaan Koalisi Tingkat Menengah mendukung koalisi masyarakat sipil di tingkat aderah, untuk memastikan bahwa perundang-undangan dan kebijakan nasional terkait dengan hak-hak penyandang disabilitas bisa diterapkan di tingkat yang lebih rendah atau di tingkat daerah. Hal ini khususnya sangat penting pada negara yang memiliki sistem federal atau serikat dan negara yang menganut sistem politik desentralisasi – yang merupakan mayoritas dari negara-negara sasaran DRF. Dana Hibah Koalisi Tingkat Menengah memungkinkan para penerimanya untuk bekerja sama di tingkat negara bagian (untuk sebuah sistem federal), provinsi, daerah atau kabupaten/kota. Pemohon dari negara-negara Kepulauan Pasifik hanya bisa mengajukan permohonan pendanaan sebagai kelompok yang terdiri dari DPO-DPO dari negara-negara yang berbeda untuk bisa kemudian menjalin kerja sama secara regional.

Karena melakukan advokasi bersama juga penting untuk tingkat ini, maka hanya koalisi yang terdiri dari tiga atau lebih organisasi yang akan didanai. Organisasi yang mengajukan permohonan harus merupakan organisasi dari, oleh dan untuk penyandang disabilitas (DPOs), sementara organisasi mitranya bisa juga merupakan DPO atau organisasi masyarakat sipil lainnya yang bergerak aktif untuk mempromosikan terwujudnya HAM.

NEGARA-NEGARA SASARAN Koalisi-koalisi Tingkat Menengah dari negara-negara berikut dipersilakan untuk menyerahkan proposal mereka:

Haiti Gana Indonesia Malawi Myanmar

KELAYAKAN PERSYARATAN (ELIGIBILITAS)Koalisi Tingkat Menengah yang terdiri dari tiga atau lebih organisasi dimana Koalisi ini dibentuk dan dipimpin oleh sebuah DPO3 bisa menyampaikan permohonannya.

Permohonan dari Koalisi Tingkat Menengah harus diserahkan oleh satu DPO pengelola atas nama Koalisi. Organisasi pemohon ini akan bertanggungjawab untuk melakukan koordinasi Koalisi dan pengelolaan dana hibah. Organisasi induk nasional atau sebuah federasi akan dianggap sebagai satu organisasi saja untuk tujuan permohonan dana hibah ini dan karenanya, harus membentuk sebuah Koalisi dengan organisasi-organisasi lainnya agar memenuhi kelayakan persyaratan.

Harap dicatat bahwa organisasi pemohon dan tujuan dari permohonan yang diajukan harus memiliki cakupan negara bagian (untuk negara federal), daerah, provinsi, atau kabupaten/kota.

JUMLAH PENDANAAN DAN MASA BERLANGSUNGNYA PROYEKJumlah dana hibah akan berkisar antara 30.000 – 40.000 Dolar AS per tahunnya (60.000 hingga 80.000 Dolar AS untuk masa dua tahun).

Dana hibah ini akan mendukung kegiatan yang akan dilaksanakan selama masa dua tahun, akan tetapi dana hibah akan diberikan per tahun sekali . Dana hibah tahun kedua akan diberikan hanya jika kegiatan tahun pertama diselesaikan dengan memuaskan.

Proyek akan mulai berjalan pada bulan September 2015.

3 Istilah DPO bagi DRF mengacu kepada organisasi-organisasi atau kelompok-kelompok yang mewakili para penyandang disabilitas (persons with disabilities - PWD), dimana para penyandang disabilitas merupakan mayoritas dari keseluruhan staf dan pimpinannya, dan juga terwakili dengan baik di seluruh lapisan organisasi. Termasuk di dalamnya juga adalah organisasi keluarga para penyandang disabilitas (hanya untuk perwakilan penyandang disabilitas anak, penyandang disabilitas intelektual atau Buta-tuli/ deafBlind) dimana tujuan utama dari organisasi-organisasi seperti ini adalah untuk memberdayakan dan memperkuat kemampuan advokasi diri para penyandang disabilitas. selain itu, DPO-DPO ini juga harus memahami disabilitas sesuai dengan model sosial (Social model).


PERTIMBANGAN PENTING UNTUK RFP (PERMOHONAN PROPOSAL)Bagi para pemohon yang telah mengenal proses pendanaan DRF, kami hanya ingin menyoroti beberapa perkembangan yang bisa berdampak pada organisasi Anda:

1. Kegiatan Politik dan Lobi: Sejak awal tahun 2014, kami meminta agar para pemohon mengidentifikasi kegiatan dan pendanaan yang diusulkan yang bisa digunakan untuk “mempengaruhi legislasi” (juga dikenal dengan istilah “lobi”) sebagai bagian dari permohonan yang diajukan. Jika terpilih menerima pendanaan, maka penerima dana hibah ini bisa mendapatkan sebagian dana dari organisasi keluarga kami, Disability Rights Advocacy Fund (DRAF) untuk kegiatan proyek yang merupakan kegiatan lobi dan menerima dana hibah dari Disability Rights Fund untuk kegiatan proyek yang merupakan kegiatan non-lobi. Silakan lihat bagian Memo DRF tentang Kegiatan Politik dan Lobi untuk informasi lebih lanjut.

2. Mengacu pada Kegiatan terkait Khusus dengan Pasal-Pasal CRPD: Semua pemohon harus dengan jelas mengindikasikan pasal (atau pasal-pasal) mana saja dari CRPD yang ingin diwujudkan melalui kegiatan proyek yang diusulkan. Para pelamar hendaknya tidak mengacu kepada CRPD secara umum; tapi sebaliknya harus fokus pada bidang yang nyata terkait dengan hak atau pasal-pasal di dalam Konvensi yang menjadi ketertarikannya. DRF memahami bahwa dalam beberapa hal akan ada kegiatan proyek yang bisa jadi terkait dengan sejumlah pasal-pasal yang ada di CRPD (seperti ketika mengembangkan peraturan tentang hak-hak penyandang disabilitas atau melakukan hak untuk diikutsertakan di dalam penganggaran umum), tapi jika dimungkinkan, maka acuan terhadap pasal-pasal tertentu yang ingin diwujudkan oleh proyek harus disebutkan (dengan mempertimbangkan bidang yang memang menjadi keahlian dari anggota-anggota koalisi).

3. Kebijakan Perlindungan Anak: Agar bisa memenuhi syarat kelayakan pendanaan DRF, maka para pemohon yang aktif bergiat atau berinteraksi dengan anak-anak (mereka yang berusia di bawah 18 tahun) –termasuk yang dilakukan organisasi induk, pemohon yang ingin mencari dana untuk proyek pendidikan inklusif, dan pemohon yang bekerja sama dengan orang tua penyandang disabilitas anak – harus bisa menunjukkan bahwa mereka saat ini telah memiliki atau sedang dalam proses mengembangkan sebuah Kebijakan Perlindungan Anak, yang akan mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anak dari segala bentuk pelecehan. DRF bisa menyediakan standar kebijakan, sumber informasi dan bantuan teknis terhadap upaya Anda mengembangkan kebijakan ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan Kebijakan Perlindungan Anak DRF, silakan lihat tautan berikut ini di situs DRF. Jika terpilih untuk menerima pendanaan DRF, maka organisasi-organisasi terkait akan dipersyaratkan untuk menyerahkan Formulir Verifikasi Kebijakan Perlindungan Anak paling lambat tanggal 1 Desember 2015.

4. Dampak Perubahan Iklim terhadap Penyandang Disabilitas: Permasalahan perubahan iklim semakin terasa pentingnya. DRF mengakui bahwa para penyandang disabilitas khususnya sangat rentan terhadap dampak perubahan iklim ini dan mencoba memastikan bahwa pemberian dana hibah kami bisa juga merekam usaha-usaha para penerima dana hibah di dalam mengatasi masalah kerentanan ini. Walau memang usaha mengatasi dampak perubahan iklim ini bukanlah persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, tapi sebagai bagian dari proses permohonan, kami meminta para pelamar untuk menjelaskan segala bentuk langkah yang telah mereka lakukan atau rencana untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas. Jika memang belum ada tindakan untuk itu, maka para pelamar harus juga menyatakan hal ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan dampak perubahan iklim terhadap para penyandang disabilitas, silakan klik di sini.


http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=climate+change

http://www.disabilityrightsfund.org/policies.html

http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=child+protection


5. Kebijakan dan Prosedur Keselamatan di Tempat Kerja: DRF percaya akan usaha mempromosikan/mendorong terwujudnya keselamatan dan kesehatan lingkungan kerja, baik di dalam organisasi kami sendiri maupun di dalam organisasi yang kami danai. Hal ini semakin terasa penting khususnya di belahan dunia dimana keadaan seperti peperangan, kekerasan di tempat kerja, dan kekerasan terhadap kelompok tertentu memang terjadi. Walau hal ini bukan menjadi persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, kami sangat mendorong para pelamar untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur keamanan yang mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anggota dewan dan staf, fasilitas kantor dan data proyek. DRF bisa menyediakan sumber informasi dan bantuan teknis untuk mendukung upaya Anda di dalam mengembangkan kebijakan keamanan ini.


http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=security

BIDANG YANG DIPRIORITASKAN DRF akan mempertimbangkan permohonan yang masuk dari negara-negara yang disebutkan di atas untuk salah satu dari dua bidang berikut ini. Mohon dicatat bahwa semua usulan kegiatan legislasi haruslah yang sejalan dengan CRPD.

Pengembangan kerangka kerja di tingkat negara bagian (atau daerah, provinsi atau kabupaten/kota) untuk:

1. Meloloskan perundang-undangan atau kebijakan khusus di tingkat daerah yang sejalan dengan CRPD4 Setelah CRPD diratifikasi, maka biasanya terjadi perubahan pada perundang-undangan dan kebijakan nasional agar bisa sejalan dengan kerangka Konvensi ini. Untuk sebuah negara dengan sistem federal atau politik desentralisasi, perubahan undang-undang atau kebijakan di tingkat nasional haruslah diikuti dengan perubahan yang sama di tingkat di bawahnya (tingkat negara bagian, daerah, provinsi atau kabupaten/kota). Masyarakat sipil bisa memainkan peran penting di dalam melakukan advokasi reformasi peraturan dan kebijakan di tingkat ini, termasuk di dalamnya melakukan advokasi hukum.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja: Sebuah koalisi untuk melakukan penelitian tentang bagaimana peraturan di tingkat

daerah telah sejalan (atau tidak sejalan) dengan CRPD; misalnya apakah Perda yang terkait pendanaan pembangunan telah inklusi untuk para penyandang disabilitas;

Koalisi organisasi penyandang disabilitas yang berbeda (cross disability) yang melakukan lobi untuk memastikan peraturan daerah mendapat masukan dari pengalaman yang telah dirasakan oleh organisasi-organisasi penyandang disabilitas serta sesuai dengan CRPD; misalnya memastikan adanya peraturan tentang konstruksi dibuat sesuai dengan Pasal 9 atau memastikan bahwa peraturan yang baru tentang akses air bersih juga memperhitungkan keberadaan penyandang disabilitas sebagai salah satu penerima manfaatnyaatau memastikan bahwa disposisi / usulan kebijakan yang baru tentang dunia kerja memberikan peluang yang sama kepada penyandang disabilitas atau mempromosikan adanya peraturan mengenai akses informasi kepada buta-tuli/disabilitas netra dan rungu

Koalisi antara DPO dan organisasi (lembaga) bantuan hukum bekerja untuk melakukan proses pengadilan yang strategis dalam rangka melakukan perubahan peraturan atau penerapan perundang-undangan di tingkat daerah untuk memastikan bahwa peraturan dan perundang-undangan tersebut telah sejalan dengan CRPD; misalnya, mendapatkan pemulihan terhadap tindakan diskriminasi berdasarkan disabilitas yang terjadi di tempat kerja;

Koalisi DPO untuk melakukan advokasi agar mendapatkan tempat untuk ikut serta dalam pengembangan kebijakan pembangunan di tingkat lokal, misalnya di dalam strategi penghapusan kemiskinan atau langkah-langkah perlindungan sosial di tingkat lokal.

Hanya untuk negara-negara Kepulauan Pasifik, sebuah koalisi DPO bekerja di tingkat regional agar bisa menghasilan perubahan yang sama terhadap perundang-undangan masing-masing negara untuk memastikan bahwa perundang-undangan tersebut sejalan dengan CRPD.

2. Advokasi bagi langkah-langkah penganggaran pemerintah untuk melaksanakan CRPD di tingkat daerahWalau memang kerangka kerja perundang-undangan dan kebijakan penting untuk mewujudkan hak-hak yang ada, kesemua itu tidak akan bisa diterapkan tanpa adanya pendanaan. Karena itu masyarakat sipil perlu memahami proses penganggaran

4 PENTING: Perlu dicatat bahwa DRF (atau DRAF) perlu mengkaji ulang segala bentuk perubahan pada perundang-undangan atau peraturan yang diusulkan oleh penerima dana untuk memastikan bahwa hal ini memang konsisten dengan CRPD. Kajian ulang ini dilakukan sebelum usulah perundang-undangan atau peraturan baru atau amandemennya diajukan ke pihak pemerintah.


pemerintah, ikut serta ketika dimungkinkan, dan menuntut sumber daya yang memadai untuk memastikan bahwa hak-hak mereka bisa nyata terwujud.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja: Koalisi DPO yang melakukan petisi kepada pemerintah untuk mengalokasikan dana

dalam mendukung penerapan peraturan atau kebijakan, seperti misalnya kebijakan pendidikan inklusi;

Koalisi DPO dan kelompok masyarakat madani lainnya yang bekerja untuk melakukan analisa anggaran agar bisa mendapatkan pemahaman yang lebih baik dan mempengaruhi pengalokasian dana di tingkat pemerintah untuk berbagai permasalahan dari sudut pandangan disabilitas yang inklusif.

Koalisi DPO yang mempromosikan terciptanya Dana Akomodasi/Penyesuaian Disabilitas untuk menutupi biaya akomodasi/penyesuaian yang wajar yang diperlukan untuk mendukung diikutsertakannya penyandang disabilitas (inklusi) di tempat kerja;

Koalisi DPO yang menuntut partisipasi di dalam melakukan koordinasi alokasi sumber daya kerjasama internasional di tingkat daerah;

Koalisi DPO yang menuntut partisipasi pada tahap yang relevan dalam proses perencanaan dan persetujuan anggaran lokal, termasuk, misalnya, pembahasan tentang alokasi anggaran untuk tunjangan perlindungan sosial.

Semua proposal harus secara tertulis memberikan acuan kepada dan mempromosikan terwujudnya CRPD. Koalisi Tingkat Menengah yang bekerja di sektor lintas disabilitas dan bekerja dengan sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan sangatlah didorong untuk mengajukan proposalnya.

APA YANG TIDAK KAMI DANAIDRF tidak mendukung kegiatan-kegiatan berikut ini:

Organisasi yang bekerja untuk penyandang disabilitas, tapi para penyandang disabilitas tidak terwakili dengan baik di tingkat tata kelola, manajemen serta stafnya

Alat bantu atau layanan rehabilitasi (misalnya, rehabilitasi berbasiskan masyarakat, dll.) Kegiatan yang menghasilkan pendapatan atau penyediaan layanan Pembebasan/pembelian lahan atau bangunan Rekonstruksi atau renovasi ruang fisik (misalnya, kantor, dll.) Untuk individu atau bea siswa Perjalanan untuk konferensi di luar negara Anda (ke luar negeri) Biaya sekolah dan universitas negeri Untuk instansi pemerintah Kegiatan keagamaan Kegiatan olah raga Pelatihan untuk mempelajari bahasa isyarat, Braille atau komunikasi sentuh / taktil Keikutsertaan atau intervensi di dalam sebuah kampanye pemilihan suara yang

menyatakan pandangan untuk mendukung atau menentang seorang calon untuk jabatan publik

Silakan lihat Pertanyaan yang Sering Ditanyakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut (http://disabilityrightsfund.org/faq).

PENILAIAN PERMOHONAN / APLIKASIPermohonan dana hibah/ aplikasi dan lampiran yang telah dilengkapi harus sudah tiba di [email protected] pada tengah malam (di tempat Anda) pada tanggal 10 Maret, 2015. Proposal yang masuk setelah tanggal ini tidak akan dipertimbangkan.

Berikut adalah beberapa dari kriteria yang akan digunakan untuk mengkaji permohonan yang masuk:

Korelasi atau hubungan antara proyek yang diusulkan pemohon dengan bidang yang menjadi prioritas DRF


mailto:[email protected]

http://disabilityrightsfund.org/faq

Sejauh mana pemohon menggunakan pasal-pasal tertentu CRPD sebagai dasar dan mendorong pelaksanaan proyek dan potensi proyek di dalam mempromosikan dan memajukan CRPD

Kapasitas organisasi untuk melaksanakan proyek yang direncanakan dan mendapatkan hasil yang diharapkan, termasuk kualifikasi tim dan kapasitas pengelolaan keuangannya

Sejauh mana penyandang disabilitas memimpin usaha yang dilakukan di tingkat organisasi dan proyek

Sejauh mana sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan diikutsertakan Bukti akan adanya kemitraan dengan berbagai sektor komunitas disabilitas atau antara

DPO dan organisasi-organisasi HAM lainnya

Pemohon bisa diminta untuk menyerahkan informasi dan dokumen tambahan sebagai bagian dari proses pengkajian yang dilakukan.

Keputusan akhir tentang pendanaan akan dikomunikasikan pada bulan Juli 2015 dan proyek akan mulai berjalan pada bulan September 2015.

PEMANTAUAN DANA HIBAH DAN PERSYARATAN PELAPORANOrganisasi yang didanai akan dipersyaratkan untuk menyerahkan sebuah laporan perkembangan (narasi dan keuangannya) untuk tahun pertama, kecuali jika organisasi tersebut menerima dana hibah dalam dua tahap (ketika dua laporan kemudian menjadi persyaratan). Jika yang diberikan adalah dana hibah tahun kedua, maka laporan akhir (narasi dan keuangannya) akan menjadi persyaratan. Organisasi yang didanai juga bisa menerima kunjungan ke lapangan selama proyek berjalan. Format pelaporan akan diberikan pada saat dana hibah telah disetujui.

PEDOMAN PENTING PERMOHONAN DANA HIBAH/ APLIKASIPermohonan Proposal bersifat penuh persaingan, dan DRF menerima lebih banyak permohonan dibandingkan apa yang bisa kami danai. Untuk memastikan bahwa permohonan saudara nantinya dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya, silakan kaji kembali tentang petunjuk penyerahan permohonan berikut ini:

Sebelum menyampaikan sebuah permohonan, silakan kaji kembali bagian Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (http://disabilityrightsfund.org/faq ) untuk menentukan kelayakan persyaratan dan kesesuaian Anda

Silakan ajukan pertanyaan mengenai formulir aplikasi dan proses pengkajian proposal ke [email protected]

Silakan isi formulir aplikasi dengan menggunakan Bahasa Indonesia, Birma, Inggris, Perancis atau Creole Haiti dan disimpan sebagai sebuah dokumen tunggal. Semua pertanyaan harus dijawab

Serahkan semua materi/dokumen yang ada di dalam “Daftar Periksa Aplikasi - Application Checklist”

Jika dimungkinkan, silakan konsolidasikan (kumpulkan) semua lampiran yang terdiri dari beberapa halaman, seperti misalnya AD/ART atau registrasi organisasi ke dalam satu dokumen PDF

Cantumkan juga nama organisasi pemohon, negara dan alamat emailnya di dalam isi email yang disampaikan agar kami bisa dengan mudah mengidentifikasi organisasi pemohon ini

Jika dimungkinkan, masukkan semua dokumen yang dipersyaratkan di dalam satu email. Semua nama dokumen harus juga memasukkan singkatan atau akronim organisasi saudara, sebagai tambahan terhadap nama dokumen yang diberikan

Serahkan/kirimkan materi permohonan / aplikasi ini sekali saja KEMANA MENGIRIMKAN APLIKASI / PERMOHONAN ANDAKirimkan secara lengkap dokumen permohonan beserta lampirannya ke [email protected] selambat-lambatnya tengah malam (waktu di tempat Anda) pada 10 Maret, 2015. Di dalam bagian Subyek email saudara, sebutkan nama negara pemohon dan nama organisasi pemohon. (Contoh: Indonesia – Organisasi Pemuda Penyandang Disabilitas)





Para pemohon akan menerima konfirmasi email dalam waktu dua minggu setelah email diterima.


Permohonan Koalisi Tingkat MenengahDAFTAR PERIKSA PERMOHONAN / APLIKASI

Tenggat Waktu: 10 Maret, 2015Serahkan dokumen-dokumen berikut ini sebagai bagian dari permohonan secara lengkap. Mohon untuk tidak menyerahkan materi yang tidak diminta. Jika saudara sebelumnya pernah menerima dana hibah dari DRF, silakan tetap melihat kembali dafar periksa ini karena memang berbeda dengan yang ada di tahun-tahun sebelumnya.

Permohonan yang lengkap, termasuk lengkap dengan bagian-bagian berikut ini:__ Informasi tentang organisasi __ Status Hukum__ Informasi Sponsor Fiskal (jika berlaku)__ Gambaran Umum Organisasi __ Informasi Keuangan Organisasi __ Rangkuman Proyek __ Informasi Koalisi Tingkat Menengah__ Penjelasan / Deskripsi Proyek __ Anggaran Proyek__ Laporan Perkembangan (jika saudara menerima pendanaan DRF di tahun 2014, berikan laporan

perkembangan secara singkat terkait dengan kegiatan yang dilakukan sejak 1 September 2014 hingga tanggal pengajuan permohonan)

__ Otorisasi

LAMPIRAN__ Nota Kesepahaman antara para organisasi anggota koalisi__ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek __ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan__ Laporan pendapatan dan pengeluaran untuk dua tahun terakhir__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda __ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi__ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda

pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

PERMOHONAN DOKUMEN DI MASA MENDATANG Jika pemohon dipilih untuk melangkah lebih lanjut di dalam proses permohonan ini, maka sang pemohon bisa diminta untuk memberikan dokumen-dokumen berikut ini. Mohon untuk tidak menyerahkan dokumen-dokumen berikut ini pada saat mengajukan permohonan ini .__ Formulir untuk mentransfer uang ke rekening bank (Bank Wire Form)

Untuk pemohon yang menggunakan Sponsor Fiskal, dokumen yang disebutkan di atas bisa juga diminta, bersama dengan:__ Daftar nama dan posisi dewan direksi atau badan pengatur lainnya dari sponsor fiskal tersebut __ Daftar staf kunci dari organisasi sponsor fiskal tersebut bersama dengan posisi jabatannya__ Daftar relawan hanya untuk yang terlibat pada program, operasional, dan tanggungjawab keuangan tingkat tinggi saja dari sponsor fiskal tersebut


__ Nota Kesepahaman antara pemohon dan sponsor fiskal (permohonan mengenai format standar Nota Kesepahaman ini bisa didapatkan di [email protected])



PERMOHONAN DANA HIBAH KOALISI TINGKAT MENENGAHTenggat Waktu: 10 Maret, 2015

Sebelum mengisi permohonan ini, mohon membaca terlebih dahulu bagian tentang instruksi Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (http://disabilityrightsfund.org/faq ) . Untuk mengisi permohonan ini, simpan terlebih dahulu dokumen yang ada dalam bentuk Microsoft Word dan isi jawaban saudara di bidang yang telah disediakan. Kotak yang ada di formulir ini akan berkembang sebagaimana saudara mengisinya nanti. Saudara bisa menambahkan baris baru pada tabel ini.

INFORMASI ORGANISASI Nama Resmi OrganisasiSingkatan atau Akronim Organisasi Alamat surat menyurat organisasiKota

Negara Kode Pos

Nomor telepon organisasi (masukkan juga kode negara/kota)

Nomor Faks

Email Organisasi Situs Internet Username Organisasi di Twitter

Username Organisasi di Facebook

Nama Belakang Orang yang dari Organisasi yang bisa dihubungi

Nama Depan

Sebutan Orang yang Bisa Dihubungi (Mr. Mrs. Ms.)

Email Orang yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang Bisa DihubungiUsername Orang yang bisa Dihubungi di Skype

Informasi untuk menghubungi Pimpinan Organisasi (diisi jika berbeda dari nama yang bisa dihubungi dari organisasi)Nama Belakang Pimpinan Dewan

Name Depan

Panggilan Pimpinan (Mr. Mrs. Ms.)

Email Pimpinan

Nomor Telepon Pimpinan

Username Pimpinan di Skype

Jabatan dari Pimpinan Organisasi / Usaha Pimpinan

Informasi untuk menghubungi Pengawas Proyek (diisi jika berbeda dari nama-nama yang disebutkan di atas)Nama Belakang Orang yang dihubungi untuk Proyek

Nama Depan

Panggilan Orang yang dihubungi untuk Proyek (Mr./Mrs./Ms.)

Email yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang



dihubungi untuk ProyekHP Orang yang dihubungi untuk Proyek

No telepon lainnya

Username Skype Orang yang dihubungi untuk Proyek

STATUS HUKUM Tahun dan Nomor Pendaftaran Status Hukum

INFORMASI SPONSOR FISKAL (JIKA BERLAKU)Nama Organisasi Sponsor FiskalTahun dan Nomor Pendaftaran hukum Sponsor Alamat surat menyurat Sponsor FiskalKota Negara Kode Pos Telepon(termasuk kode negara dan kota)

Nomor Faks

Email Situs InternetNama Belakang Orang yang bisa dihubungi

Nama Depan orang yang bisa dihubungi

Panggilan Orang yang bisa dihubungi (Mr./Mrs./Ms.)

Email orang yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang bisa dihubungi

Username Orang yang bisa dihubungi di Skype

Informasi tentang Organisasi Sponsor Fiskal (Visi Misi dan penjelasan singkat)

GAMBARAN UMUM ORGANISASI Berikan gambaran umum tentang organisasi Anda, termasuk kapan didirikan, tanggal pendaftarannya, visi, area geografis yang dilayani, dan perkiraan jumlah anggota (organisasi dan/atau individu). Untuk organisasi induk (payung), berikan informasi tentang jumlah organisasi yang ikut bergabung.

Mohon indikasikan juga kelompok (kelompok-kelompok) yang dilayani organisasi Anda:Orang Albino Buta / Hambatan dalam melihatCidera Otak Disabilitas berbeda (Cross-disability)Buta-tuli Tuli / kemampuan mendengar terbatasPenyandang disabilitas intelektualOrang bertubuh mini Penyandang disabilitas fisikPenyandang disabilitas psikososialLainnya (harap sebutkan)

Berikan informasi secara mendetil tentang staf, dewan pimpinan dan keanggotaan organisasi Anda: Perempuan

penyandang Perempuan bukan

Laki-laki penyandang

Laki-laki bukan

Jumlah keseluruhan


disabilitas penyandang disabilitas disabilitas penyandang

disabilitasStaf tetap yang digaji Staf paruh waktu yang digaji Dewan pimpinan Anggota Berapa banyak staf yang merupakan orang tua dari penyandang disabilitas?Berapa banyak anggota dewan pimpinan yang merupakan orang tua dari penyandang disabilitas?

Apa saja kegiatan utama organisasi Anda? Jelaskan secara spesifik tentang tujuan serta seberapa sering kegiatan-kegiatan tersebut dilaksanakan.

Apa saja tiga pencapaian paling penting akhir-akhir ini yang didapatkan organisasi Anda? Jelaskan secara mendetil tentang pencapaian penting ini, tidak sekedar menyebutkan kegiatan yang baru dilakukan. Mohon juga sebutkan jika pencapaian tersebut didapatkan dengan dukukungan DRF atau bukan

Organisasi atau jaringan kerja apa saja yang bekerja sama dengan organisasi Anda? Berikan informasi tentang organisasi lokal, nasional atau internasional yang bekerja sama dengan organisasi Anda.

Berikan dua referensi dari luar organisasi Anda yang bisa dihubungi terkait dengan pekerjaan yang organisasi Anda lakukan. Berikan nama, jabatan, organisasi, email dan informasi lainnya untuk menghubungi mereka.

Apa Organisasi Anda memiliki Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __TidakApa organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __TidakJika memang sedang proses pengembangan kebijakan perlindungan anak, kapan hal ini diperkirakan akan selesai? (Tanggal/Bulan/Tahun)Apakah organisasi Anda memiliki kebijakan dan/atau protocol keamanan? (contoh aturan tentang pengamanan data, tenaga kerja, tempat kerja, menghadapi bencana)? __Ya __TidakApakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan kebijakan dan/atau aturan pengamanan keamanan ini?__Ya __TidakTolong jelaskan langkah-langkah apa saja yang telah diambil (berencana untuk dilakukan) oleh organisasi Anda untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas. Bagaimana DRF bisa membantu meningkatkan kesadaran tentang perubahan iklim dan dampaknya terhadap para penyandang disabilitas di organisasi Anda

INFORMASI KEUANGAN ORGANISASI Berikan informasi keuangan untuk tahun keuangan berjalan dan tahun sebelumnya dari keseluruhan organisasi Anda (bukan dari sponsor fiskal Anda), termasuk semua terkait dengan program, kegiatan, jasa, gaji pegawai, sewa-menyewa, dll. Berikan informasi tanggal/bulan/tahun untuk tahun fiskal yang ada. Berikan komentar di kolum Catatan.

Tahun Fiskal Berjalan: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun) Jumlah dalam

Dolar ASCatatan

Total pengeluaran yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalanTotal pendapatan yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalanSumber Pendapatan (buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya). Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD, Abilis)

Jumlah dalam Dolar AS

Apa Anda telah menerima dana

ini?


Tahun Fiskal yang telah berlalu: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun)Jumlah dalam

Dolar ASCatatan

Total pendapatan untuk tahun fiskal yang telah lewatTotal pengeluaran untuk tahun fiskal yang telah lewatSumber Pendapatan (buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya). Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD, DRF)

Jumlah dalam Dolar AS

Catatan

Apakah ada anggota dewan pimpinan / dewan pengelola organisasi yang dipekerjakan oleh organisasi? __Ya __TidakJelaskan.Apakah Organisasi Anda memiliki seseorang di tingkat dewan pimpinan atau staf yang memiliki pengalaman mengelola keuangan? __ Ya __ TidakJelaskan.Apakah organisasi Anda memiliki dokumentasi prosedur keuangan (seperti misalnya petunjuk pelaksanaan keuangan)? __Ya __TidakApakah prosedur keuangan ini dengan jelas membagi peran dan tanggungjawab yang ada? __ Ya __ TidakJelaskan.Apakah organisasi Anda menyimpan catatan keuangan, antara lain: (berikan tanda centrang pada yang Anda miliki)__ Buku kas untuk semua catatan transaksi tunai dan uang tunai yang dipegang__ Buku bank yang mencatat semua pembayaran dan penerimaan melalui bank__ Fail/Berkas dari semua dokumentasi pembelian termasuk di dalamnya tanda terima dan tagihan asli__ Sebuah Berkas laporan keuangan bank dan catatan buku bankApa rekening organisasi Anda diaudit secara independen? __ Ya __ TidakJika ya, seberapa sering rekening ini diaudit? Tanggal berapa terakhir kali audit dilakukan? (Jika terpilih untuk menerima pendanaan, maka pelamar bisa diminta untuk menyerahkan laporan audit terakhir mereka.)Apa organisasi Anda bisa menerima dana asing? __Ya __TidakApa organisasi Anda memiliki rekening bank? __Ya __Tidak(Catatan, jika organisasi Anda tidak memiliki rekening bank, maka Anda akan memerlukan sponsor fiskal.)

Rangkuman ProyekJudul Proyek Bidang Prioritas DRF (Lihat bagian Permohonan Proposal dan berikan indikasi hanya untuk bidang prioritas utama proyek Anda)

Meloloskan perundang-undangan atau kebijakan khusus di daerah yang sejalan dengan CRPD (1)Advokasi bagi langkah-langkah penganggaran pemerintah untuk melaksanakan CRPD di tingkat daerah (2)

Lokasi Proyek(Cukup indikasikan lokasi utama proyek Anda)

__ Negara Bagian (Nama)_________________________ Provinsi ________________________________ Daerah _________________________________ Kab/kota ________________________________

Total Anggaran Dolar AS Jumlah dimohonkan dari DRF Dolar AS


Proyek

KESELARASAN KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK DENGAN CRPDJika proyek Anda fokus pada perubahan peraturan atau advokasi atau pemantauan salah satu hak yang disebutkan di dalam Pasal CRPD, sebutkan pasal (pasal-pasal) CRPD yang terkait tersebut (misal, Pasal 18, Perlindungan Sosial)

INFORMASI KOALISI TINGKAT MENENGAHSebutkan nama-nama organisasi anggota Koalisi, termasuk nama resmi, informasi yang bisa dihubungi (nama penanggungjawab dan informasi menghubunginya), jenis dari masing-masing organisasi (misalnya DPO, LSM), dan penjelasan singkat dari visi dan tujuan dari masing-masing organisasi ini.

Apakah organisasi-organisasi ini pernah bekerja bersama sebelumnya? Jika ya, berikan penjelasan singkat tentang pengalaman sebelumnya ini dan contoh bagaimana Koalisi ini telah mengatasi tantangan yang pernah dihadapi.

Apakah peran dan tanggungjawab masing-masing organisasi di dalam Koalisi ini?

Untuk masing-masing organisasi di dalam Koalisi, sebutkan kualifikasi dalam hal pengalaman dan keahlian dari anggota Anda yang menjadi pimpinan dan staf kunci proyek ini (misalnya selama beberapa tahun bekerja untuk mengadvokasi hak-hak penyandang disabilitas, bekerja di dalam manajemen proyek, bekerja dalam kegiatan inklusi disabilitas, atau keahlian di bidang CRPD). Apakah peran orang (-orang) ini di dalam proyek yang diusulkan? Apakah mereka penyandang disabilitas?

Bagaimana Koalisi ini akan dikelola? Jelaskan dengan spesifik hal-hal berikut ini: Bagaimana keputusan nantinya akan dibuat? Mekanisme apa yang digunakan untuk berkomunikasi dan bekerja sama? Bagaimana keuangan proyek akan dikelola (misalnya bagaimana Anda menentukan bagaimana dan kapan masing-masing anggota Koalisi akan menerima dana mereka?)


PENJELASAN PROYEK Mohon berikan penjelasan tentang proyek Koalisi Tingkat Menengah ini dan bagaimana Anda merencanakan penggunaan dana hibah yang akan diberikan untuk proyek ini secara keseluruhan. Bagian ini hendaknya berkisar antara 5-6 halaman. Berikan informasi yang spesifik dan mendetil sehngga kami bisa memberikan penilaian yang akurat mengenai proyek yang Anda usulkan. Mohon berikan rangkuman tentang proyek yang diusulkan (satu halaman), termasuk kegiatan-kegiatan kuncinya dan jumlah orang yang akan merasakannya (artinya berapa yang akan terlibat di dalam pelatihan, berapa banyak yang akan merasakan dampaknya, dll). Jelaskan konteks dari proyek ini, mengapa penting untuk melakukannya sekarang, dan permasalahan-permasalahan hak yang mana yang ingin diatasi. Juga jelaskan bagaimana proyek ini dibangun berdasarkan dari pekerjaan organisasi Anda ini sebelumnya.

Apa tujuan keseluruhan dari proyek yang diusulkan untuk kedua tahun pelaksanaan proyek? Bagaimana tujuan ini bisa sesuai dengan bidang prioritas DRF (Seperti yang dinyatakan pada halaman 4 dari bagian Permohonan Proposal)?

Apa saja tujuan-tujuan spesifik proyek Anda untuk Tahun Kesatu dan Tahun Kedua? Sebutkan tidak lebih dari tiga tujuan proyek Anda di bawah ini.

Perubahan apa yang Anda harapkan didapatkan dari proyek ini? Contohnya, jelaskan perubahan yang diharapkan terhadap legislasi, kebijakan, atau program yang ada. Jika Anda melakukan kegiatan advokasi, jelaskan secara mendetil jenis advokasi yang akan dilakukan (misalnya petisi, protes, pertemuan, surat menyurat, dll.) dan sasaran dari advokasi ini (misalnya anggota parlemen, instansi pemerintah, masyarakat, dll.) Jika melakukan pelatihan, sebutkan dengan mendetil mengapa pelatihan ini diperlukan dan apa yang akan dilakukan peserta pelatihan dengan informasi yang didapatkan dari pelatihan tersebut.

Jelaskan bagaimana Proyek Anda terkait dengan pelaksanaan CRPD di negara Anda.

Bagaimana kemitraan Koalisi dan jejaring kerja lainnya membantu pelaksanaan proyek ini secara efektif? Bagaimana bekerja di dalam sebuah Koalisi akan mendukung keefektifan pelaksanaan proyek ini?

Masalah, permasalahan dan/atau peluang spesifik apa yang akan ditangani oleh proyek saudara dan bagaimana kesemua itu bisa relevan terhadap para penyandang disabilitas (misalnya sekarang ini sedang akan dilakukan pembahasan peraturan daerah tentang akses kesehatan dan terdapat sebuah peluang unik untuk mengadvokasikan agar Perda ini sesuai dengan Pasal 25 CRPD)?

Bagaimana kegiatan-kegiatan yang Anda usulkan di dalam proyek bisa mendukung tujuan keseluruhan yang ingin dicapai proyek?

Siapa yang mendapatkan keuntungan dari proyek Anda dan bagaimana hal ini terjadi? Berikan kepada kami gambaran yang jelas tentang keadaan mereka, dan jelaskan jumlah, usia, jender, suku, keadaan sosial ekonomi mereka serta dimana mereka tinggal dan hambatan khusus mereka.

Keperluan staf seperti apa yang Anda antisipasi untuk proyek ini? Apakah proyek ini akan dilaksanakan oleh staf dari organisasi Koalisi yang telah ada atau haruskah koalisi mempekerjakan staf yang baru?

Tantangan apa saja yang Anda bisa hadapi ketika melaksanakan proyek ini? Bagaimana Anda akan mengatasinya?

Bagaimana proyek ini bisa dipertahankan keberlanjutannya ketika masa pemberian dana hibah berakhir? Opsi pendanaan apa yang Anda miliki untuk proyek ini?

Bagaimana Koalisi Anda akan terus bekerja bersama setelah jangka waktu proyek berakhir? Apakah Anda memiliki sebuah strategi jangka panjang untuk bekerja sama?


DETIL KEGIATAN LOBI DAN NON LOBIBagian terakhir dari permohonan ini (terkait Kegiatan Proyek dan Anggaran Proyek) akan dibagi ke dalam dua bagian. Anda akan diminta untuk menggambarkan kegiatan-kegiatan lobi proyek Anda (kegiatan yang diusulkan untuk mempengaruhi legislasi) dan kegiatan non-lobi (kegiatan yang diusulkan yang tidak mencoba untuk mempengaruhi legislasi). Mohon lengkapi kegiatan proyek yang bersifat lobi dan no lobi jika proyek Anda melibatkan kedua jenis kegiatan lobi dan non lobi. Jika tidak, silakan lengkapi bagian yang terkait saja. Silakan melihat Memo Kegiatan Politik dan Lobi DRF untuk informasi lebih lanjut. Mohon dicatat bahwa Anda harus mengulangi tujuan dari proyek saudara dari bagian yang telah dijabarkan diatas di bagian berikut ini agar kami bisa memahami kegiatan apa saja menjadi bagian dari tujuan yang mana.

Total anggaran untuk Lobi Dolar ASTotal anggaran untuk non Lobi Dolar ASTotal anggaran Proyek Dolar AS

Persentase waktu proyek yang digunakan untuk kegiatan Lobi ___ %Persentase waktu proyek yang digunakan untuk kegiatan non Lobi

___ %Total Waktu Proyek

100%

KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK – HANYA KEGIATAN LOBI SAJATAHUN PERTAMA Tujuan 1:

KEGIATAN SASARAN AUDIENS INDIKATOR

Tujuan 2: KEGIATAN SASARAN AUDIENS INDIKATOR


TAHUN KEDUA Tujuan 1:






ANGGARAN PROYEK – HANYA UNTUK KEGIATAN LOBI SAJA Format penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar AS. Saudara bisa menambahkan baris tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih mendetil.

Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung* (Sebutkan jabatan

posisi)

Persentase waktu digunakan untuk

kegiatan lobi

Jumlah yang Dimintakan (Tahun

Pertama)

Jumlah yang Dimintakan

(Tahun Kedua)

Total Anggaran Proyek

(EXAMPLE)Project Manager

75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000

USD USD USD USD USD USDUSD USD USD USD USD USD USD USD USD

Jumlah Pegawai Langsung

USD USD USD

Pengeluaran Proyek selain untuk pegawai (Sebutkan jenis pengeluaran)


Pertama)


(Tahun Kedua)


(CONTOH) Akomodasi 100 orang untuk pelatihan 3 hari

USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000

(CONTOH) Terjemahan Material CRPD ke bahasa Indonesia

USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000

USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD

TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD Biaya Pegawai Tidak Langsung dan

Pengeluaran Administrasi dan Lainnya (Sebutkan jenis pengeluaran)


Pertama)


(Tahun Kedua)


(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750

USD USD USD Biaya Bank USD USD USD TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI DAN LAINNYA

USD USD USD

Jumlah total untuk Kegiatan-Kegiatan Lobi

USD USD USD

Penjelasan Anggaran Jelaskan tentang mata anggaran yang pengeluarannya lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata anggaran, jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah donasinya.

* Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti misalnya Proyek Manajer. Staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya


disebutkan dengan mendetil pada bagian “Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi dan Lainnya” di anggaran ini.


KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK – HANYA UNTUK KEGIATAN-KEGIATAN NON LOBI

TAHUN PERTAMA Tujuan 1:




TAHUN KEDUA Tujuan 1:





ANGGARAN PROYEK – HANYA UNTUK KEGIATAN-KEGIATAN NON LOBIFormat penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar AS. Saudara bisa menambahkan baris tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih mendetil.

Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung*

(Sebutkan jabatan posisi)

Persentase waktu digunakan untuk kegiatan non lobi


Pertama)


(Tahun Kedua)


(EXAMPLE)Project Manager

75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000

USD USD USD USD USD USDUSD USD USD USD USD USD USD USD USD

Jumlah Pegawai Langsung

USD USD USD

Pengeluaran Proyek selain untuk pegawai (Sebutkan jenis pengeluaran)


Pertama)


(Tahun Kedua)


(CONTOH) Akomodasi 100 orang untuk pelatihan 3 hari

USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000

(CONTOH) Terjemahan Material CRPD ke bahasa Indonesia

USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000

USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD

TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD Biaya Pegawai Tidak Langsung dan

Pengeluaran Administrasi dan Lainnya (Sebutkan jenis pengeluaran)


Pertama)


(Tahun Kedua)


(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750

USD USD USD Biaya Bank USD USD USD TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI DAN LAINNYA

USD USD USD

Jumlah total untuk Kegiatan-Kegiatan Non Lobi

USD USD USD

Penjelasan Anggaran Jelaskan tentang mata anggaran yang pengeluarannya lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata anggaran, jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah donasinya.

* Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti misalnya Proyek Manajer. Staf tambahan atau tidak langsung adalah yang


terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada bagian “Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi dan Lainnya” di anggaran ini.


LAPORAN PERKEMBANGAN (PROGRESS REPORT) (HANYA diisi jika Anda juga menerima dana hibah DRF/DRAF di tahun 2014)Berikan laporan perkembangan secara singkat mengenai dana hibah DRF / DRAF Anda sekarang ini (untuk kegiatan hibah dari tanggal 1 September, 2014 – tanggal pengajuan permohonan ini). Berikan jawaban Anda untuk masing-masing pertanyaan tidak lebih dari beberapa paragraf saja. Berikan jawaban Anda dengan mengacu kepada tujuan dan kegiatan berdasarkan aplikasi atau permohonan Anda yang terakhir yang telah disetujui.

Rangkuman Eksekutif atau Gambaran Umum (2-4 kalimat merangkum tujuan proyek dan pencapaian-pencapaian utamanya).

Perkembangan Proyek: a) Jika total dana hibah yang diberikan kurang daripada jumlah total yang pada awalnya dimohonkan

organisasi Anda, mohon indikasikan perubahan apa yang telah dilakukan pada waktu pelaksanaan, kegiatan dan indikator yang ada pada awalnya dan proses apa yang dilakukan sehingga perubahan-perubahan ini terjadi.

b) Untuk masing-masing tujuan proyek, berikan indikasi kegiatan apa yang telah diselesaikan selama enam bulan pertama. Jelaskan secara spesifik jika dimungkinkan hasil dari kegiatan yang ada dan sebutkan siapa yang bertanggungjawab untuk masing-masing kegiatan tersebut. Contoh, jika di dalam usulan Anda menyatakan bahwa Anda ingin melakukan pelatihan selama masa enam bulan pertama, beritahukan kepada kami kapan dan dimana pelatihan itu telah dilakukan, apa yang dilatihkan, siapa pelatihnya, berapa orang yang telah menyelesaikan pelatihan sejauh ini dan apa dampak dari pelatihan ini.

c) Apakah ada kegiatan-kegiatan tambahan yang telah Anda selesaikan dalam waktu enam bulan ini yang tidak ada di dalam usulan proyek? Jika ada, jelaskan apa saja kegiatan-kegiatan tersebut – dan bagaimana kegiatan-kegiatan tersebut telah bisa membantu mencapai tujuan dari proyek Anda ini.

Tantangan: a) Jelaskan segala bentuk hambatan yang ditemui (baik secara internal organisasi maupun eksternal,

dalam konteks negara Anda), apa yang telah dilakukan untuk mengatasi hal-hal tersebut, dan bagaimana hal-hal ini telah mengubah kegiatan dari yang telah direncanakan sebelumnya.

b) Apakah koalisi berjalan sesuai rencana? Mohon jelaska.

Strategi: a) Kegiatan-kegiatan utama apa saja yang akan Anda lakukan untuk enam bulan ke depan untuk

mencapai tujuan proyek Anda?b) Apakah kegiatan-kegiatan ini mengalami perubahan dari apa yang telah dituliskan di dalam usulan

awal Anda?c) Apakah rencana kegiatan untuk proyek Anda telah berubah dari apa yang tertulis di dalam usulan

awal? Jika ya, bagaimana perubahannya? d) Bagaimana staf DRF bisa memberikan arahan atau bantuan untuk bisa membantu Anda mewujudkan

tujuan Anda?

Pembelajaran yang didapatkan: Pembelajaran penting apa yang telah Anda dapatkan selama masa enam bulan pertama?

Lain-lain: Apakah ada permasalahan khusus lainnya yang ingin Anda sampaikan kepada DRF?

Cerita Keberhasilan: Mohon berikan sebuah cerita singkat menggambarkan bentuk dampak positif apapun dari pekerjaan yang Anda sedang lakukan (ikut sertakan gambar, kutipan, publikasi, atau lampiran lainnya, jika dimungkinkan) yang terkait dengan usaha memajukan penerapan CRPD.


LAMPIRAN Mohon lampirkan dokumen-dokumen berikut bersama dengan formulir permohonan yang telah diisi ini. Jika Anda pernah menerima dana hibah dari DRF sebelumnya, mohon tidak perlu menyerahkan kembali dokumen tentang pendirian organisasi Anda serta dokumen pendaftaran organisasi kecuali jika memang terjadi perubahan di dokumen-dokumen tersebut. Jangan mengirimkan materi atau dokumen yang tidak diminta.

__ Nota Kesepahaman antara anggota-anggota Koalisi__ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek __ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan__ Laporan pemasukan dan pengeluaran selama dua tahun terakhir__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda__ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi __ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda

pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

OTORISASI Sang penghubung yang bertanda tangan di bawah, ketika menyerahkan permohonan dana hibah ini, dengan ini menyatakan bahwa:

__ Organisasi yang mengisi formulir permohonan ini bertanggungjawab secara langsung terhadap persiapan, pengelolaan dan pelaksanaan proyek.

__ Semua informasi yang ada di dalam formulir permohonan ini telah disusun dan disetujui dengan melalui konsultasi dengan semua pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan proyek.

__ Informasi yang ada di dalam formulir ini adalah akurat dan benar adanya.

Tandatangan

Nama

Posisi / Jabatan

Organisasi

Tanggal

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang Permohonan Proposal ini?__ Dari staf DRF __ Dari federasi nasional DPO atau organisasi induk DPO__ Dari DPO lainnya di dalam negeri__ Dari donor lainnya __ Dari daftar layanan untuk disabilitas (disability listserv)__ Lain-lain (sebutkan) _________________________________________________________________________


indonesiagranteedrfdraf.files.wordpress.com · web viewtenggat waktu: 10 maret, 2015 permohonan...

Documents