8/18/2019 Indicaciones de Radioterapia Paliativa

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Dolor por metástasis óseasEl dolor por afectación ósea es el síntoma más frecuente delos que necesitan el empleo de radioterapia paliativa, supe-rando en algunas series el 90% de los casos. Los huesos máscomúnmente implicados son las vértebras, la pelvis y el fé-mur. Cuando fracasa el tratamiento antiálgico con analgési-cos y bifosfonatos, la radioterapia consigue el control deldolor en el 80-90% de los enfermos, eliminándolo casi porcompleto y de forma prolongada en al menos el 50% deellos. El volumen de tratamiento suele incluir la totalidad delhueso afectado para prevenir el posible desarrollo de lesiones

en los márgenes, y evitar reirradiaciones posteriores que es-tarían condicionadas por las dosis y campos previos2. Encuanto a la duración del tratamiento, siempre son preferibleslos fraccionamientos cortos, especialmente en pacientes de-teriorados o con movilidad reducida. Las pautas más utiliza-das son 3.000 cGy en 10 fracciones, o 4.000 cGy en 5, aun-que dosis únicas de 800 cGy pueden ser válidas en algunoscasos.

Fractura patológica

 Tanto para prevenir una fractura patológica como para ayu-

dar a su consolidación una vez producida, es en ocasiones

necesaria la administración de radioterapia. Se considera que

existe riesgo de fractura especialmente en los huesos de cargacon lesiones líticas que afecten a más del 50% de la cortical,o sean mayores de 2,5 cm en su diámetro máximo, en cuyocaso la irradiación disminuye claramente las posibilidades defractura (fig. 1). Se debe tener en cuenta a la hora de la pla-nificación del tratamiento que en ocasiones será tambiénnecesaria la cirugía antes o después de la radioterapia.

Compresión medular

 Aproximadamente el 70% de los casos se producen en la co-

lumna dorsal, el 20% en la región lumbo-sacra y el 10% anivel cervical. Sucede cuando una metástasis ósea vertebralafecta al canal medular o a las raíces nerviosas.  El diagnósticotemprano de este cuadro es primordial, ya que constituye una ver-dadera urgencia oncológica en la que debe realizarse el tratamien-to lo antes posible. De hecho, el beneficio de la radioterapiadepende sobre todo de la precocidad del inicio del trata-miento, que debe ser idealmente empezado antes de instau-rados los síntomas motores. Así, si el paciente se presenta conparaparesia establecida, menos del 40% recuperará la fun-ción, en contraste con el 80% si el enfermo aún era ambu-lante al administrarse el tratamiento. Respecto al campo deirradiación, éste debe ser amplio, incluyendo al menos 1-2

cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la compre-

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de radioterapia paliativa J.L. López González, B. Martínez-Amores Martínez, R. Molina Villaverde y F. Navarro Expósito

Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de InvestigacionesCientíficas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

Introducción .........................................................................................................................................................

La meta principal de la radioterapia paliativa es el controlde síntomas, lo cual se consigue en aproximadamente el75% de los casos. Para ello es importante que además deconseguir el objetivo terapéutico se aporte poca toxicidad.Como luego veremos, las indicaciones de esta modalidad de

irradiación son muy diversas: dolor, sangrado, alteracionesneurológicas por metástasis cerebrales, compresiónmedular, síndrome de vena cava superior, etc. (tabla 1). Secalcula que aproximadamente entre el 30 y el 50% de todoslos pacientes atendidos en un servicio de radioterapiareciben dicho tratamiento con intención paliativa1. Elfraccionamiento empleado y las dosis que se administran

 varían mucho de unas patologías a otras, y están en todo

caso condicionadas por lascaracterísticas particulares deestos pacientes. Así por ejemplo,son enfermos que en generaltienen una corta expectativa de

 vida, lo que nos obliga a elegir untratamiento lo más cómodoposible, empleandofraccionamientos rápidos queeviten desplazamientosinnecesarios.Exponemos en este artículo lasprincipales indicaciones de radioterapia paliativa.

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TABLA 1

Principales indicacionesde radioterapia paliativa

Metástasis óseas

Metástasis cerebrales

Síndrome de vena cava superiorCompresión medular

Hemoptisis

Hematuria

Disfagia

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INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PALIATIVA 

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general se administran entre 2.000 y 4.000 cGy en 5 a 20sesiones con resultados comparables5.

El tratamiento radioterápico paliativo tiene una serie delimitaciones de las que la más importante es la irradiaciónprevia de la zona a tratar. Casi todos los tejidos se recuperancon rapidez de las lesiones agudas producidas por la radia-ción. Sin embargo, la capacidad de reparación de posiblesefectos tardíos es muy variable de un órgano a otro. Así, elcerebro, corazón, vejiga y riñón no se restablecen práctica-mente de dichos daños, mientras que la piel, mucosas, pul-món y médula espinal lo hacen parcialmente, pudiendo reci-bir en ocasiones nuevas dosis de radioterapia6,7.

Bibliografía

  Importante    Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Calvo F, Muñoz C. El dolor: Radioterapia antiálgica. En: González Barón M, Ordóñez A, Feliú J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de Medi-

cina Paliativa. Madrid: Ed. Panamericana; 1995. p. 541-57.✔2. Rose C, Kagan R. The final report of the expert panel for the radiation

oncology bone metastases work group of the American College of Radio-logy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40:1117-24.

✔3. Coia LR, Roda PI. Palliation and care of the terminal patient. En: CoiaLR, Moylan DJ, editors. Introduction to Clinical Radiation Oncology. Madison WI. Medical Physics; 1998. p. 442-3.

✔4. Sause WT, Scott C, Krisch R, Rotman M, Sneed PK, Janjan N, et al.Phase I/II trial of accelerated fractionation in brain metastases RTOG85-28. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;26:653.

✔5. Armstrong B, Perez C, Simpson J, Hederman MA. Role of irradiation inthe managment of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol BiolPhys. 1987;13:531.

✔6.   Carsten N, Luka M, Kian A. Tissue Tolerance to Reirradiation.Semin Radiat Oncol. 2000;10:200-9. 

✔7. Mayer R, Sminia P. Reirradiation tolerance of the human brain. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 2008;70:1350-60.

sión, por idénticos motivos que comentamos previamentepara la radioterapia antiálgica.

 Metástasis cerebrales

La afectación metastásica cerebral produce importante sin-tomatología que depende en gran medida de la zona del sis-tema nervioso central afectado. La clínica más frecuentecomprende alteraciones sensitivas y motoras, cuadros cere-belosos y cefalea. La irradiación holocraneal es un eficaz tra-tamiento paliativo en esta indicación, mejorando los déficits

establecidos y ralentizando la progresión de los síntomasneurológicos3. Respecto a las dosis y fraccionamientos, elmás utilizado es de 3.000 cGy en 10 fracciones, sin embargo,se usan muchos otros como 2.000 cGy en 5, o 4.000 cGy en15, que parecen ser equivalentes4. Cuando las lesiones sonpocas y de pequeño tamaño puede ofrecerse una modalidadde tratamiento más eficaz, como es la radiocirugía. Consisteen administrar dosis mayores con un volumen blanco limita-do a las lesiones, con lo que se obtienen mejores resultadoscon una menor toxicidad.

Síndrome de vena cava superiorSe caracteriza por la obstrucción al flujo sanguíneo parcial ototal en la vena cava superior, lo que provoca un aumento dela presión venosa en las extremidades superiores, cabeza ycuello. La causa más frecuente de este cuadro es el cáncer depulmón, seguida por los linfomas no Hodgkin. La radiotera-pia es el tratamiento de elección en el caso del cáncer nomicrocítico de pulmón, mientras que para el carcinoma mi-crocítico y los linfomas la quimioterapia es una alternativageneralmente más rápida y eficaz. Para tratar este cuadro seemplean una gran variedad de fraccionamientos, pero por lo

Radioterapia paliativa

Radioterapia paliativaMal controldel dolor

Buen controldel dolor

Dolor Riesgo de fracturaFractura patológica

Cirugía Radioterapiapaliativa

Metástasis óseas

Fig. 1.  Protocolo de tratamiento radioterápico en las metástasis óseas.PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL