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Estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales 1

Indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales

Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias SESCS INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

Indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales

Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias SESCS INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

PERESTELO-PÉREZ, L. Indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales / L. Perestelo-Pérez... [et al.]. – Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Santa Cruz de Tenerife: Servicio Canario de la Salud, - 353 p.; 24 cm. – (Colección: Informes, estudios e investigación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad). (Serie: Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias). NIPO: 680-17-010-4

1. Estimulación Cerebral No Invasiva 2. Estimulación Magnética Transcraneal 3. Estimulación Transcraneal de Corriente Directa I. Canarias. Servicio Canario de la Salud II. España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

El Servicio de Evaluación de la Dirección del Servicio Canario de la Salud asume la responsabilidad exclusiva de la forma y el contenido final de este informe. Las manifestaciones y conclusiones de este informe son las del Servicio de Evaluación y no las de sus revisores externos.

Edita: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio Canario de la Salud

Este documento ha sido realizado por Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud en el marco de la financiación del Ministerio

de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para el desarrollo de las actividades del Plan anual de trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, aprobado en el Pleno del Consejo Interterritorial de 13 de abril de 2016 (conforme

al Acuerdo del Consejo de Ministros de 17 de junio de 2016) Para citar este informe: Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, García-Pérez L, Álvarez-Pérez Y, Castellano-Fuentes CL, Toledo-Chávarri A, Cuéllar-Pompa L, González-Hernández N, Serrano-Aguilar P. Indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2016. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Agradecimientos Los autores del presente estudio queremos expresar nuestro especial agradecimiento a Carlos González Rodríguez por el apoyo en la búsqueda y obtención de los artículos de la revisión.


Índice

AgradecimientosAgradecimientosAgradecimientosAgradecimientos 5

Siglas y AcrónimosSiglas y AcrónimosSiglas y AcrónimosSiglas y Acrónimos 15

RRRResumen Ejecutivoesumen Ejecutivoesumen Ejecutivoesumen Ejecutivo 21

Executive SummaryExecutive SummaryExecutive SummaryExecutive Summary 25

I. Introducción 29

I.1. Descripción del problema de salud y uso de la tecnología 29

I.2. Descripción y características técnicas de la tecnología 31

I.2.1. Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr) 31

I.2.2. Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS) 33

II. Objetivos 35

III. Metodología 37

III.1. Seguridad y efectividad 37

III.1.1. Criterios de selección de estudios 37

III.1.2. Fuentes de información, estrategia de búsqueda y proceso de

selección 39

III.1.3. Evaluación crítica del riesgo de sesgo 40

III.1.4. Extracción y síntesis de datos 41

III.2. Coste-efectividad 42

III.2.1. Criterios de selección de estudios 42

III.2.2. Fuentes de información, estrategia de búsqueda y proceso de

selección 43

III.2.3. Evaluación crítica de la calidad metodológica 44

III.2.4. Extracción y síntesis de datos 44

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 8

III.3. Análisis de los aspectos éticos, sociales, legales, organizacionales

y relacionados con los pacientes 45

III.4. Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación de

recomendaciones 45

IV. Resultados 49

IV.1 Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr) 53

IV.1.1. Depresión 53

IV.1.2 Trastorno bipolar 99

IV.1.3 Esquizofrenia 101

IV.1.4 Trastorno obsesivo-compulsivo 117

IV.1.5 Trastorno de estrés postraumático 123

IV.1.6 Trastorno de pánico 130

IV.1.7 Adicciones 134

IV.1.8 Trastornos alimentarios 143

IV.1.9 Trastorno límite de la personalidad 144

IV.1.10 Autismo 146

IV.1.11 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 150

IV.1.12 Tics 153

IV.2 Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS) 158

IV.2.1 Depresión 158

IV.2.2 Esquizofrenia 162

IV.2.3 Adicciones 167

IV.2.4 Autismo 174

IV.3 Análisis de los aspectos éticos, sociales, legales, organizacionales

y relacionados con los pacientes 176

V. Discusión 179

VI. Resumen de las recomendaciones (EMTr y tDCS) 183

Autores y revisores externos 187

Declaración de intereses 188


Referencias 191

Anexos 209

Anexo 1. Estrategia de búsqueda (revisiones sistemáticas y

metanálisis) 209

Anexo 2. Estrategia de búsqueda (ensayos controlados aleatorizados) 215

Anexo 3. Estrategia de búsqueda (evaluaciones económicas) 220

Anexo 4. Escala AMSTAR 224

Anexo 5. Riesgo de sesgo de los estudios primarios incluidos 226


Índice de tablas

Tabla 1. Criterios de selección de los estudios ............................................................. 37

Tabla 2. Bases de datos electrónicas consultadas ....................................................... 39

Tabla 3. Principales sesgos y dominios de los estudios primarios ................................. 41

Tabla 4. Criterios de selección de las evaluaciones económicas ................................... 43

Tabla 5. Variables de interés y su importancia relativa .................................................. 46

Tabla 6. Determinantes de la calidad de la evidencia .................................................... 47

Tabla 7. Niveles de calidad de la evidencia ................................................................... 47

Tabla 8. Resultados en las bases de datos consultadas .............................................. 49

Tabla 9. Principales características de las revisisones sistemáticas (RS) y

metanálisis identificados sobre aplicación de EMTr en Depresión ............... 62

Tabla 10. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en Depresión .................. 67

Tabla 11. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados

(ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Depresión .................. 68

Tabla 12. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en Depresión ...... 72

Tabla 13. Búsqueda bibliográfica de evaluaciones económicas .................................... 74

Tabla 14. Características de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión

sistemática ................................................................................................ 76

Tabla 15. Resultado de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión

sistemática ................................................................................................ 78

Tabla 16. Valoración de la calidad metodológica de las evaluaciones económicas

incluidas en la revisión sistemática ............................................................. 89

Tabla 17. Nivel de evidencia (Depresión). Reducción de síntomas (diferencia

media): EMTr vs. EMTr simulada ................................................................ 95

Tabla 18. Nivel de evidencia (Depresión). Reducción de síntomas (tasa de

respuesta): EMTr vs. EMTr simulada .......................................................... 96


respuesta): EMTr de alta frecuencia vs. EMTr simulada .............................. 97


respuesta): EMTr vs. TEC .......................................................................... 98

Tabla 21. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA)

identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno bipolar ............... 100


Tabla 22. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en el

Trastorno bipolar ..................................................................................... 101

Tabla 23. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada

sobre la aplicación de EMTr en Esquizofrenia ........................................... 106

Tabla 24. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en Esquizofrenia ........... 106


(ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Esquizofrenia ............ 107

Tabla 26. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en

Esquizofrenia ........................................................................................... 111

Tabla 27. Nivel de evidencia (Esquizofrenia). Reducción de alucinaciones auditivas

(tasa de respuesta): EMTr vs. EMTr simulada ........................................... 114

Tabla 28. Nivel de evidencia (Esquizofrenia): Reducción de síntomas positivos

(diferencia media): EMTr vs. EMTr simulada ............................................. 115

Tabla 29. Nivel de evidencia (Esquizofrenia). Reducción de síntomas negativos

(diferencia media): EMTr vs. EMTr simulada ............................................. 116

Tabla 30. Principales características de las revisiones sistemáticas (RS) y

metanálisis (MA) identificados sobre la aplicación de EMTr en el

Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 119

Tabla 31. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en el Trastorno

obsesivo compulsivo ............................................................................... 120


(ECAs) identificados sobre la aplcación de EMTr en el Trastorno

obsesivo compulsivo ............................................................................... 120


Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 121

Tabla 34. Nivel de evidencia (TOC). ............................................................................ 122

Tabla 35. Principales características de la revisión sistemática (RS) y metanálisis

(MA) identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno por estrés

postraumático ......................................................................................... 125

Tabla 36. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en el Trastorno por

estrés postraumático ............................................................................... 126


(ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno por

estrés postraumático ............................................................................... 127


Trastorno por estrés postraumático ......................................................... 128


Tabla 39. Nivel de evidencia (Trastorno por estrés post-traumático, TEPT). ................ 129


sobre la aplicación de EMTr en EL Trastorno de Pánico ........................... 132

Tabla 41. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en el Trastorno de

pánico ..................................................................................................... 133


identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno de pánico ........... 133

Tabla 43. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el Trastorno de

pánico ..................................................................................................... 134

Tabla 44. Principales características de las revisiones sistemáticas (RS) y

metanálisis (MA) identificados sobre la aplicación de EMTr en

Adicciones ............................................................................................... 138

Tabla 45. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) EMTr en Adicciones ................... 139


(ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Adicciones ............... 140


Adicciones ............................................................................................... 142


identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno límite de la

personalidad ............................................................................................ 145

Tabla 49. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el Trastorno

límite de la personalidad .......................................................................... 146

Tabla 50. Principales características de la revisión identificada sobre la aplicación

de EMTr en Autismo ................................................................................ 148

Tabla 51. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) EMTr en Autismo .............. 149


identificado sobre la aplicación de EMTr en Autismo ................................ 149

Tabla 53. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en Autismo ............... 150


identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno por déficit de

atención e hiperactividad ......................................................................... 152

Tabla 55. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el Trastorno por

déficit de atención e hiperactividad .......................................................... 153


sobre la aplicación de EMTr en Tics ......................................................... 155

Tabla 57. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) EMTr en Tics .............................. 156



(ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Tics .......................... 157

Tabla 59. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en Tics ............. 158

Tabla 60. Principales características del metanálisis (MA) identificado sobre la

aplicación de tDCS en Depresión ............................................................. 160

Tabla 61. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) tDCS en Depresión .................... 161


identificado sobre la aplicación de tDCS en Depresión ............................. 161

Tabla 63. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) tDCS en Depresión ............ 162


sobre la aplicación de tDCS en Esquizofrenia ........................................... 164

Tabla 65. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) tDCS en Esquizofrenia ...... 165


(ECAs) identificados sobre la aplicación de tDCS en Esquizofrenia ............ 166

Tabla 67. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en

Esquizofrenia ........................................................................................... 167


sobre la aplicación de tDCS en adicciones ............................................... 170

Tabla 69. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) tDCS en Adicciones .......... 171


(ECAs) identificados sobre la aplicación de tDCS en Adicciones ............... 172

Tabla 71. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en

Adicciones ............................................................................................... 173


(ECAs) identificados sobre la aplicación de tDCS en Autismo ................... 175

Tabla 73. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en Autismo ....... 176

Tabla 74. Recomendaciones (resumen) ..................................................................... 183


Índice de figuras

Figura 1. Proceso de selección de RS.......................................................................... 51

Figura 2. Proceso de selección de ECAs ...................................................................... 52

Figura 3. Proceso de selección de evaluaciones económicas ....................................... 75


Siglas y Acrónimos

ACC Análisis Coste-Consecuencia

ACE Análisis Coste-Efectividad

ACQ-NOW Cuestionario sobre el Ansia de Consumir Alcohol (del inglés, Alcohol Craving Questionnaire)

ACU Análisis Coste-Utilidad

ADC Ansia de Consumir

ADHD-IV Escala para la Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (del inglés, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Scale)

AF Alta Frecuencia

AHRS Escala para la Evaluación de las Alucinaciones Auditivas (del inglés, Auditory Hallucination Rating Scale)

AMC Análisis de Minimización de Costes

AQ Escala para la Evaluación de Síntomas del Espectro Autista (del inglés, Autism Spectrum Quotient)

ATEC Lista de verificación para la Evaluación del Tratamiento del Autismo (del inglés, Autism Treatment Evaluation Checklist scale)

ATHF Formulario de antecedentes de tratamiento antidepresivo (del inglés, Antidepressant Treatment History Form)

AUQ Cuestionario sobre el Ansia de Consumir Alcohol (del inglés, Alcohol Urge Questionnaire)

AVAC Año de Vida Ajustado por Calidad

BAI Inventario de Ansiedad de Beck (del inglés, Beck Anxiety Inventory)

BART Cuestionario para la Evaluación de la Percepción del Riesgo (del inglés, Evaluation of a behavioral measure of risk taking: The Balloon Analog Risk Task)

BDI Inventario de Depresión de Beck (del inglés, Beck Depression Inventory)

BF Baja Frecuencia

BIS Escala de Impulsividad de Barratt (del inglés, Barratt Impulsiveness Scale)

BPDSI Escala para la Evaluación del Trastorno Límite de la


Personalidad (del inglés, Borderline Personality Disorder Severity Index)

CAPS Escala para la Evaluación del Trastorno de Estrés Postraumático administrado por el clínico (del inglés, Clinician-Administered PTSD Scale)

CAQ Cuestionario para la Evaluación de Ansiedad Cardiaca (del inglés, Cardiac Anxiety Questionnaire)

CARS Escala para la Evaluación del Autismo Infantil (del inglés, Childhood Autism Rating Scale)

CDS Costes Directos Sanitarios

CGAS Escala de Evaluación Global Infantil (del inglés, Children’s Global Assessment Scale)

CGI Escala de Impresiones Clínicas Globales (del inglés, Clinical Global Impressions scale)

CGI-I Escala de Impresiones de Mejoras Clínicas Globales (del inglés, Clinical Global Impressions – Improvement)

CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades (Décima Edición)

CF Corteza Frontal CMP Corteza Motora Primaria COF-D Corteza Orbitofrontal Derecha CP Corteza Parietal CPF Corteza Prefrontal CPF-D Corteza Prefrontal Derecha CPFDL Corteza Prefrontal Dorsolateral CPFDL-D Corteza Prefrontal Dorsolateral Derecha CPFDL-I Corteza Prefrontal Dorsolateral Izquierda CPM Corteza Prefrontal Medial CPP Costes por Pérdida de Productividad CTP Corteza Temporoparietal CTP-I Corteza Temporoparietal Izquierda

CY-BOCS Escala para la Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo Infantil de Yale-Brown (del inglés, Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)

DAP Disponibilidad a Pagar DM Diferencia de Medias DME Diferencia de Medias Estandarizada DMP Diferencia de Medias Ponderada DR Diferencia de Riesgo EAs Efectos Adversos ECA Ensayo Controlado Aleatorizado ECNI Estimulación Cerebral No Invasiva


EE.UU. Estados Unidos de América EMT Estimulación Magnética Transcraneal EMTp Estimulación Magnética Transcraneal Profunda EMTr Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva EMTs Estimulación Magnética Transcraneal Sincronizada EQ-5D Cuestionario de Salud EuroQol (5 dimensiones) ETS Evaluación de Tecnologías Sanitarias

EUnetHTA Proyecto de la Red Europea para la Evaluación de las Tecnologías Sanitaria (del inglés, European Network for Health Technology Assessment)

EVA Escala Visual Analógica FAI Frecuencia aBFa Individual

FDA Administración de Alimentos y Medicamentos (del inglés, Food and Drug Administration)

FSCR Flujo Sanguíneo Cerebral Regional

FTND Tes de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (del inglés, Fagerström Test for Nicotine Dependence)

FTCQ-12

Versión francesa de 12 ítems del Cuestionario sobre el Ansia de Consumo de Tabaco (del inglés, 12-item version of the French version of the Tobacco Craving Questionnaire)

G-FCQ-T Cuestionario Rasgo sobre el Ansia de Comer (del inglés, General Craving Food Questionnaire Trait)

GRADE

Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones, sistema GRADE (del inglés, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

GTS-QOL Escala para la Evaluación de la Calidad de Vida de Síndrome de Tourette (del inglés, Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale)

HAM-A Escala de Ansiedad de Hamilton (del inglés, Hamilton Rating Scale for Anxiety)

HCS Escala para la Evaluación de Cambios en Alucinaciones (del inglés, Hallucination Change Scale)

HDRS Escala de Depresión de Hamilton (del inglés, Hamilton Rating Scale for Depression)

Hz Hercio I2 Índice de Heterogeneidad IC Índice de Confianza

IRI Índice de Reactividad Interpersonal (del inglés, Interpersonal Reactivity Index)

ISRN Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y


Noradrenalina ISRS Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina MA Metanálisis mA Miliamperios

MADRS Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg (del inglés, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)

MCCB

Batería sobre el Consenso Cognitivo en la Medición e Investigación de Tratamientos para Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia (MATRICS) (del inglés, MATRICS Consensus Cognitive Battery)

McSad Medida directa de utilidad para la depresión

NHS Sistema Nacional de Salud británico (del inglés, National Health Service)

OBJETIVOS Escala para la Evaluación de Movimientos Involuntarios (del inglés, Abnormal Involuntary Movement Scale)

OCDS Escala para la Evaluación del Beber Obsesivo Compulsivo (del inglés, Obsessive-Compulsive Drinking Scale)

OR Odds Ratio

PANAS Escala de Afecto Positivo y Negativo (del inglés, Positive And Negative Affect Schedule)

PANSS Escala de los Síndromes Positivos y Negativos (del inglés, Positive and Negative Syndrome Scale)

PAS Escala para la Evaluación del Trastorno de Pánico y la Agorafobia (del inglés, Panic and Agoraphobia Scale)

PDSS Escala para la Evaluación del Trastorno de Pánico (del inglés, Panic Disorder Severity Scale)

PSQI Escala de Calidad de Sueño Pittsburgh (del inglés, Pittsburgh Sleep Quality Index)

PSYRATS Escala para la Evaluación de Síntomas Psicóticos (del inglés, Psychotic Symptoms Rating Scales)

QSU Cuestionario sobre el Ansia de Fumar (del inglés, Questionnaire of Smoking Urge)

RAADS Escala Ritvo para el Diagnóstico de Autismo y Asperger (del inglés, Ritvo Autism-Asepergers Diagnostic Scale)

RCEI Ratio Coste-Efectividad Incremental RR Riesgo Relativo RS Revisión Sistemática

SANS Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (del inglés, Scale for the Assessment of Negative Symptoms)

SAPS Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos (del


inglés, Scale for the Assessment of Positive Symptoms)

SCL-90 Inventario de Síntomas (del inglés, Symptom Checklist 90 items)

SNS Sistema Nacional de Salud

sTCQ Versión corta del Cuestionario sobre el Ansia de Consumir Tabaco (del inglés, Short version of the Tobacco Craving Questionnaire)

TBS Estimulación Theta-burst (del inglés, theta-burst stimulation)

TBSc Estimulación Theta-burst intervalos continuos (del inglés, continuous theta-burst stimulation)

TBSi Estimulación Theta-burst intervalos intermitentes (del inglés, intermitent theta-burst stimulation)

TDAH Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

tDCS Estimulación Transcraneal de Corriente Directa (del inglés, transcranial direct current stimulation)

TDM Trastorno Depresivo Mayor TEC Terapia Electroconvulsiva TEPT Trastorno Estrés Postraumático

TESS Escala de Síntomas de Tratamiento Emergente (del inglés, Treatment Emergent Symptom Scale)

TLP Trastorno Límite de la Personalidad TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo UM Umbral Motor

WHOQOL Escala de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (del inglés, The World Health Organization Quality of Life)

Y-BOCS Escala para la Evaluación del Trastorno Obsesivo Compulsivo de Yale-Brown (del inglés, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)

YGTSS Escala para la Evaluación de la Gravedad Clínica del Síndrome de Tourette (del inglés, Yale Global Tic Severity Scale)

YMRS Escala para la Evaluación de la Manía de Young (del inglés, Young Mania Rating Scale)


Resumen Ejecutivo

Introducción La estimulación cerebral no invasiva (ECNI), específicamente la estimulación magnética transcraneal (EMT, por sus siglas en inglés) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS, por sus siglas en inglés), han experimentado en la última década un uso incremental en el área de la psiquiatría, neurología y rehabilitación física.

La EMT es una técnica neurofisiológica que permite la estimulación eléctrica de la corteza cerebral mediante inducción electromagnética. Produce la desactivación o hiperactivación (según el tipo de frecuencia utilizada) de regiones corticales específicas, así como de zonas subcorticales conectadas a aquellas, lo que a su vez se traduce en efectos motores, perceptuales, cognitivos o afectivos, según el área en el que se aplique la estimulación. La EMT puede aplicarse como impulsos simples aplicados cada tres o más segundos sobre una determinada región, como un par de estímulos separados por un intervalo variable de varios milisegundos, o como un tren de estímulos de frecuencia variable aplicados sobre la misma región cerebral durante varios segundos (EMT repetitiva o EMTr).

La tDCS se basa en la aplicación de una corriente continua de baja amplitud que fluye entre dos electrodos localizados sobre el cuero cabelludo, que penetra en el cráneo hasta acceder al cerebro. La corriente eléctrica modifica el potencial de la membrana neuronal, e influye en el nivel de excitabilidad cortical, lo que modula la descarga neuronal espontánea. Debido a que los campos estáticos de la tDCS no son capaces de producir la despolarización rápida requerida para generar un potencial de acción en la membrana neuronal, su efecto final se considera básicamente neuromodulador. En cambio, al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales, la EMTr presenta un efecto tanto modulador como neuroestimulador.

Con una finalidad terapéutica médica, se solicita explorar si los beneficios que parece haber mostrado la estimulación cerebral no invasiva (específicamente la EMTr y la tDCS) en los trastornos mentales graves resistentes a otros tratamientos (esquizofrenia, depresión mayor, trastornos obsesivos compulsivos, etc.), así como su buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias suficientes para fomentar su desarrollo como herramienta terapéutica no farmacológica efectiva y segura.


Objetivo Identificar, evaluar y sintetizar el conocimiento científico disponible sobre las indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la EMTr y de la tDCS en el tratamiento de los trastornos menales en los que se investiga su potencial terapéutico.

Metodología Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE y PreMedline (1950-febrero 2016), EMBASE (1980-febrero 2016), PsycInfo (1887-febrero 2016), CINAHL (1982-febrero 2016), Cochrane Library (1982-febrero 2016), DARE (1973-febrero 2016).

Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudió a un tercer revisor, quien comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores. Se seleccionaron revisiones sistemáticas con y sin metanálisis de ensayos controlados aleatorizados que analizaran la eficacia de la EMTr y/o la tDCS frente al tratamiento simulado, tratamiento farmacológico, psicológico, otros tratamientos cerebrales no invasivos o frente a la terapia electroconvulsiva, para cualquier trastorno mental. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en los idiomas inglés y español.

Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos de interés en unas hojas de extracción de datos. La calidad metodológica de las revisiones incluidas se evaluó utilizando la escala AMSTAR.

Resultados Un total de 1005 revisiones sistemáticas (RS) fueron localizadas en las bases de datos electrónicas. Tras eliminar los duplicados resultaron 586 revisiones. Finalmente se incluyeron un total de 27 RS (24 sobre EMTr y 3 sobre tDCS): 14 RS sobre depresión, 2 RS sobre esquizofrenia, 2 RS sobre el trastorno obsesivo compulsivo, 1 RS sobre estrés postraumático, 1 RS sobre el trastorno de pánico, 1 RS sobre adicciones, 1 RS sobre trastornos alimentarios, 1 RS sobre autismo y 1 RS sobre tics. El total de ensayos controlados aletorizados (ECAs) localizados en las bases de datos electrónicas fue de 4105 y tras eliminar los duplicados resultaron 2105 ensayos. Finalmente se


incluyeron un total de 64 ECAs (52 sobre EMTr y 12 sobre tDCS): 10 ECAs sobre depresión, 1 ECA sobre el trastorno bipolar, 21 ECAs sobre esquizofrenia, 2 ECAs sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, 2 ECAs sobre estrés postraumático, 1 ECA sobre el trastorno de pánico, 14 ECAs sobre adicciones, 1 ECA sobre el trastorno límite de la personalidad, 3 ECAs sobre autismo, 1 ECA sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y 2 ECAs sobre tics.

Conclusiones En lo referente a la seguridad, en ningún caso se observaron diferencias significativas en efectos adversos o tasas de abandonos. En todos los casos los efectos observados fueron leves, principalmente dolor de cabeza transitorio en el caso de la EMTr y sensación de hormigueo o picor en la tDCS.

En cuanto a la eficacia en la reducción de síntomas psiquiátricos, el número de estudios es bastante más alto en el caso de la EMTr, dado que el interés por la tDCS ha aparecido más recientemente. Se han realizado recomendaciones favorables a la EMTr en depresión, trastorno-obsesivo compulsivo y trastorno por estrés post-traumático, aunque en todos los casos han sido recomendaciones condicionadas, ya que el nivel de evidencia según el sistema GRADE ha sido valorado como bajo. También se han encontrado resultados prometedores de la EMTr en trastorno de pánico, adicción al tabaco y a la cocaína, o autismo, pero son necesarios nuevos estudios que confirmen estos resultados. En el caso de la tDCS la evidencia es menos numerosa y no ha sido posible su recomendación en ningún caso.

No se han identificado de forma consistente predictores o moderadores que expliquen significativamente el efecto observado, por lo que aún se está lejos de un protocolo de aplicación estandarizado en cuanto a los parámetros de estimulación para cada técnica y trastorno.

Desde la perspectiva del SNS, no está claro que la EMTr sea una alternativa coste-efectiva frente a farmacoterapia, dado que la EMTr es menos efectiva y más costosa que la TEC. La combinación EMTr seguida de TEC, si fuera necesario, no es una opción coste-efectiva frente a sólo optar por la TEC.


Executive Summary

Introduction Non invasive brain stimulation (NIBS), specifically transcranial magnetic stimulation (TMS) and transcranial direct current stimulation (tDCS), has experienced increased use in the area of psychiatry, neurology and rehabilitation medicine in the last decade.

TMS is a neurophysiological technique that allows the electrical stimulation of the cerebral cortex by electromagnetic induction. It produces the deactivation or hyperactivity (depending on the type of used frequency) of specific cortical regions and subcortical areas connected to those, which in turn translates into effects motor, perceptual, cognitive or affective, depending on the area in which the stimulation is applied. TMS can be applied as simple impulses applied every three seconds or more on a given region, like a pair of stimuli separated by a variable interval of several milliseconds, or as a train of stimuli of variable frequency applied on the same brain region for several seconds (call repetitive TMS or rTMS).

The tDCS is based on the application of a continuous stream of low-amplitude flowing between two electrodes located on the scalp, which penetrates the skull to gain access to the brain. Electrical current modifies the neural membrane potential, and influences the level of cortical excitability, which modulates the spontaneous neuronal discharge. Because tDCS static fields are not capable of producing the depolarization fast required for generate a potential of action in the membrane neuronal, its effect end is considered basically neurotransmitter. However, to be able of depolarize the membrane neural, the rTMS presents an effect both modulator as neurostimulator.

With a purpose therapeutic medical, is requests explore if them benefits that seems have displayed it stimulation brain not invasive (specifically it rTMS and the tDCS) in them disorders mental serious resistant to others treatments (schizophrenia, major depression, obsessive-compulsive disorder, etc.), as well as its good profile of safety and tolerability, provide evidence enough for foster its development as tool therapeutic not pharmacological effective and safe.


Objectives To identifity, evaluate and syntetiseze the available scientific knowledge about the indications, safety, effectiveness and cost-effectiveness or rTMS and tDCS in the treatment of mental disorders where its therapeutic potential is investigated.

Method The following electronic databases were consulted: MEDLINE y PreMedline (1950-february 2016), EMBASE (1980- february 2016), PsycInfo (1887- february 2016), CINAHL (1982- february 2016), Cochrane Library (1982- february 2016), DARE (1973- february 2016).

Two reviewers performed the entire selection process of studies and in case of doubt or disagreement between them a third reviewer was consulted, who revised the protocol criteria and tried to reach a consensus with the other two reviewers. We selected systematic reviews with and whitout meta-analysis of randomized controlled trials examining the efficacy of rTMS and/or tDCS versus placebo (sham EMTr), pharmacotherapy, psychological treatment, other noninvasive brain treatments or electroconvulsive therapy, for any mental disorder. The study selection was limited to those published in English and Spanish.

The data extraction of the studies was carried out on specific sheet. The methodological quality of included reviews was assessed using the AMSTAR scale.

Results A total of 1005 systematic reviews (SR) were found in the electronic databases, and 586 were considered after the elimination of duplicates. Finally, a total of 27 systematic reviews were included (24 in rTMS and 3 in tDCS): 14 in depression, 2 in schizophrenia, 2 in obsessive-compulsive disorder, 1 in posttraumatic stress disorder, 1 in panic disorder, 4 in addictions, 1 eating disorder, 1 in autism and 1 in tics. A total of 4105 random controlled trial (RTC) were found in the electronic databases, and 2105 were considered after the elimination of duplicates. Finally, a total of 64 random controlled triawere included (52 in TMSr and 12 in tDCS): 16 in depression, 1 in bipolar disorder, 21 in schizophrenia, 2 in obsessive-compulsive disorder, 2 in posttraumatic stress disorder, 1


in panic disorder, 14 in addictions, 1 in borderline personality disorder, 3 in autism, 1 in attention-deficit hyperactivity disorder, and 2 in tics.

Conclusions In relation to security, in no case we observed no significant differences in adverse effects or dropout rates. In all cases the effects observed were mainly mild, transient headache for rTMS and tingling or itching for tDCS.

In terms of effectiveness in the reduction of psychiatric symptoms, the number of studies is quite higher in the case of the rTMS, because interest in the tDCS has appeared recently. Is have made recommendations favorable to the rTMS in depression, obsessive-compulsive disorder and post-traumatic stress disorder, although in all those cases have been recommendations conditional, because the level of evidence according to the system GRADE has been valued as low. Also will have found results promising of the rTMS in panic disorder, addiction to tobacco and to cocaine, or autism, but are necessary new studies that confirm these results. In the case of the tDCS evidence is less numerous and its recommendation in any case has not been possible.

Predictors or moderators that significantly explain the effect observed has not been identified, so it is still far from a standardized application protocol regarding the stimulation parameters for each disorder.

From the NHS perspective, it is unclear that rTMS is an alternative cost-effective versus pharmacotherapy, rTMS is less effective and more costly than the electroconvulsive therapy (ECT), and rTMS followed by ECT, if necessary, is not an option cost-effective versus only choose the ECT.


I. Introducción I.1.I.1.I.1.I.1. Descripción Descripción Descripción Descripción del problema de salud y uso del problema de salud y uso del problema de salud y uso del problema de salud y uso de la tecnologíade la tecnologíade la tecnologíade la tecnología

La estimulación cerebral no invasiva (ECNI), y más específicamente la estimulación magnética transcraneal (EMT) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS, por sus siglas en inglés), ha experimentado en la última década un uso incremental en el área de la psiquiatría, psicología, neurología y rehabilitación física; de ahí el interés en continuar investigando sobre sus avances y explorar la viabilidad de incorporarla en el Sistema Nacional de Salud (SNS) [1].

La EMT es una técnica neurofisiológica que permite la estimulación eléctrica de la corteza cerebral mediante inducción electromagnética. Para ello se emplea una bobina de hilo de cobre encapsulada en una carcasa de plástico, situada sobre la cabeza de la persona. Las bobinas utilizadas con mayor frecuencia son la circular y en forma de 8 [2].

La EMT produce la desactivación o hiperactivación (según el tipo de frecuencia utilizada) de regiones corticales específicas, así como de zonas subcorticales conectadas a aquellas, lo que a su vez se traduce en efectos motores, perceptuales, cognitivos o afectivos, según el área en el que se aplique la estimulación [3]. La EMT puede aplicarse como impulsos simples aplicados cada tres o más segundos sobre una determinada región, como un par de estímulos separados por un intervalo variable de varios milisegundos, o como un tren de estímulos de frecuencia variable aplicados sobre la misma región cerebral durante varios segundos ( EMT repetitiva o EMTr). Por tanto, la respuesta neuronal generada por la EMT dependerá de una serie de variables tales como el lugar de aplicación, el uso de estímulos simples o múltiples y su respectiva intensidad [2,4].

Por su parte, la tDCS se basa en la aplicación de una corriente continua de baja amplitud que fluye entre dos electrodos localizados sobre el cuero cabelludo. La corriente eléctrica fluye por el tejido cerebral de un electrodo a otro, modificando el potencial de la membrana neuronal e influyendo en el nivel de excitabilidad cortical, lo que modula la descarga neuronal espontánea [5,6].

Debido a que los campos estáticos de la tDCS no son capaces de producir la despolarización rápida requerida para generar un potencial de acción en la membrana neuronal, su efecto final se considera


básicamente neuromodulador. En cambio, al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales, la EMTr presenta un efecto tanto modulador como neuroestimulador.

Algunos ensayos clínicos han indicado que la EMTr y la tDCS puede ser una opción terapéutica para un amplio número de patologías neurológicas y neuropsiquiátricas, como la esquizofrenia, el trastorno obsesivo compulsivo o las adicciones, entre otros [7–10], aunque sigue siendo el trastorno depresivo mayor la indicación donde la aplicación de estas técnicas de estimulación cerebral no invasivas (ECNI) se ha estudiado más extensamente [11]. De hecho, en los últimos años, un número creciente de centros de referencia en la Unión Europea, Canadá, Australia y EE.UU. ha comenzado a ofrecer la EMTr para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento farmacológico como una estrategia controlada y segura, bien tolerada por parte de los pacientes y con efectos secundarios poco frecuentes y poco intensos que en raras ocasiones obligan a la retirada del tratamiento en adultos [12,13] o en niños [14].

Aunque en años recientes se han realizado diversos estudios para investigar la seguridad y eficacia de las técnicas de ECNI como la EMTr y la tDCS, con resultados positivos en el tratamiento para la depresión y otros trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos, aún existe incertidumbre y algunas inconsistencias en cuanto a cuáles son los parámetros más efectivos, como por ejemplo el grado de estimulación, la intensidad, las zonas cerebrales a estimular y los intervalos de tiempo que son más eficaces para tratar y producir una respuesta o remisión en los pacientes con diferentes problemas de salud mental [15].

Con una finalidad terapéutica, se propone explorar si los beneficios que parece haber mostrado la ECNI (específicamente la estimulación magnética transcraneal repetitiva o EMTr y la estimulación transcraneal de corriente directa o tDCS) en los trastornos mentales resistentes a otros tratamientos (esquizofrenia, depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.), así como su buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias suficientes para recomendar su uso como estrategia terapéutica no farmacológica efectiva y segura y coste-efectiva.


I.2.I.2.I.2.I.2. Descripción Descripción Descripción Descripción y caray caray caray características técnicas cterísticas técnicas cterísticas técnicas cterísticas técnicas de de de de la tecnologíala tecnologíala tecnologíala tecnología

I.2.1. Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr)

La EMT es un sistema de estimulación (o inhibición) no invasivo del córtex cerebral humano. Al aplicar la EMT, una corriente eléctrica pasa a través de una bobina de estimulación situada sobre el cuero cabelludo y, si ésta tiene la intensidad y la duración adecuadas, se generan campos magnéticos que penetran en el cuero cabelludo, cráneo y meninges. Estos campos magnéticos inducen una corriente eléctrica en el tejido neural, cuyo volumen depende de la forma y tamaño de la bobina de estimulación, de la intensidad del campo magnético y de la frecuencia y duración de los pulsos magnéticos producidos. Este fenómeno da lugar a la despolarización de la membrana de las neuronas y produce un potencial de acción que se propaga a lo largo de la membrana.

La corriente eléctrica inducida en el tejido neural corre paralela a la superficie cortical cuando la bobina se sitúa tangencialmente al cuero cabelludo, de forma que la estimulación se da principalmente sobre los elementos neuronales del córtex que tienen una orientación horizontal y no transversal, activando transinápticamente las células piramidales de la corteza cerebral.

Los primeros dispositivos de EMT sólo emitían un breve pulso. En cambio, los dispositivos modernos pueden generar una rápida sucesión de pulsos, denominados EMT repetitiva (EMTr). Existen diferentes tipos de EMTr como la Theta-burst stimulation (TBS), un protocolo de EMTr que utiliza ráfagas de estimulación de alta frecuencia en intervalos repetidos, continuos (TBSc) o intermitentes (TBSi), pudiendo afectar a la función cerebral con mayor profundidad [16]; la EMTr repetitiva sincronizada (EMTs) que consiste en sintonizar la estimulación magnética de ondas alfa con los propios ritmos cerebrales del paciente [17]; o la EMTr profunda (EMTp), que utiliza un tipo de bobina diferente y puede llegar a estimular a una profundidad de 3 cm sin un aumento significativo de los campos eléctricos inducidos en las regiones corticales superficiales [18].

Un dispositivo de EMTr típico produce un campo magnético bastante potente (alrededor de 1.5-3 teslas), pero sólo muy brevemente (milisegundos). Estos dispositivos se utilizan para la investigación del comportamiento o tratamientos clínicos y pueden emitir descargas de


forma intermitente durante varios minutos. Por ejemplo, el tratamiento típico para la depresión se compone de sesiones de 20-40 minutos, 5 días a la semana, durante 4-6 semanas.

El dispositivo básico incluye una bobina magnética, una silla reclinable y una consola. La bobina posee varias formas dependiendo del dispositivo de EMTr empleado (en forma de ocho o alas de mariposa), pero todas están orientadas para ser encajadas al cuero cabelludo. La consola contiene la configuración de los parámetros de los estímulos, incluyendo el lugar de estimulación, la frecuencia de estimulación (≤ 1 Hz: efecto inhibitorio, > 1 Hz: efecto excitatorio o facilitador), la intensidad del campo magnético producido (un porcentaje del umbral motor (80-110%) definido como la intensidad necesaria para provocar una respuesta motora cuando la bobina se coloca sobre la corteza motora), duración del impulso, intervalo entre pulsos y número total de pulsos por sesión de tratamiento [19].

El ajuste de estos parámetros altera los efectos del tratamiento. Por ejemplo, la EMTr de alta frecuencia (20 Hz) administrada en el córtex prefrontal izquierdo está asociada con el aumento del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR) en la corteza prefrontal, la circunvolución cingulada, la amígdala izquierda, la ínsula bilateral, el tálamo bilateral, el hipocampo bilateral y otras estructuras límbicas. La baja frecuencia (1 Hz) de EMTr administrada en la misma zona se asocia con descenso del FSCR en la corteza prefrontal derecha, la amígdala izquierda, la corteza temporal medial izquierda y los ganglios basales izquierdos [20].

Durante la sesión de tratamiento el paciente se encuentra despierto y reclinado cómodamente en la silla mientras que la bobina magnética se coloca sobre el cuero cabelludo. La ubicación de la bobina está determinada por la identificación de la corteza motora y después se mueve la bobina 5 cm de forma rostral para aproximar la ubicación de la corteza prefrontal dorsolateral. Sin embargo, estudios más recientes aplican la EMTr guiada por resonancia magnética, que consiste en localizar la zona a estimular en función de cada paciente haciendo uso de la neuronavegación por resonancia magnética. Los tratamientos pueden durar 45 minutos y pueden llevarse a cabo todos los días. En general, los pacientes toleran bien la EMTr y pueden reanudar sus actividades diarias inmediatamente después del tratamiento [20].

Para la mayoría de las aplicaciones de la EMTr, probablemente es la electricidad inducida por el imán pulsante y no el propio campo magnético, la que produce efectos neurobiológicos. Para mantener el dispositivo colocado correctamente, el paciente se reclina en una silla y


el dispositivo se mantiene firme contra su cabeza mientras están despiertos, sin necesidad de anestesia [20].

La bobina de la EMTr genera un impulso de campo magnético que sólo puede alcanzar las capas exteriores de la corteza. El principal efecto del impulso penetra 2-3 cm por debajo del dispositivo. En particular, las bobinas de la EMTr profunda pueden llegar a inducir una profundidad efectiva de 3 cm sin un aumento significativo de los campos eléctricos inducidos en las regiones corticales superficiales [18]. La bobina de la EMTr profunda está diseñada para estimular las capas profundas de la corteza prefrontal, sobre todo en el hemisferio izquierdo [21]. Cuando el dispositivo de la EMTr produce un pulso sobre la corteza motora, las fibras descendentes se activan y los impulsos eléctricos descienden, a través de las fibras conectadas, hacia la médula espinal y los nervios periféricos en los que pueden, en última instancia, hacer que el músculo se contraiga. La cantidad mínima de energía necesaria para producir la contracción del pulgar (abductor corto del pulgar) se denomina umbral motor (UM). Como es tan fácil de generar, y varía ampliamente entre los individuos, el UM se usa como una medida de excitabilidad cortical y en general la mayoría de los estudios de EMTr informan sobre la intensidad de la estimulación como una función de UM individual (y no como un valor físico absoluto) [19].

En general, con una EMTr con un pulso más intenso se genera una mayor activación de los tejidos del sistema nervioso central y un área de activación más amplia. En general, las frecuencias de menos de un hercio por segundo son inhibidoras. Esto puede deberse a que la baja frecuencia de la EMTr estimula más selectivamente las neuronas inhibidoras GABA. A la inversa, una mayor frecuencia de estimulación provoca un comportamiento de excitación. Sin embargo, la alta frecuencia de la EMTr sobre algunas regiones cerebrales puede temporalmente bloquear o eliminar la función de esa parte del cerebro [22].

I.2.2. Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS)

La tDCS es una técnica de estimulación cerebral no invasiva basada en la aplicación de corrientes de estimulación eléctrica directa de baja amplitud a través de unos electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Estas corrientes atraviesan el cráneo hasta penetrar en el cerebro y parece que la corriente que alcanza la corteza cerebral es suficiente para ejercer su acción. Las corrientes suelen tener una


magnitud constante entre 0.5 y 2 mA y son aplicadas de segundos a minutos.

Los electrodos deben colocarse en unos parches empapados en suero salino para favorecer la conducción eléctrica [5,6]. Cuando la corriente alcanza la superficie de la corteza cerebral, la tDCS modifica el potencial de transmembrana neuronal, influenciando así el nivel de excitabilidad y modulando la frecuencia de descarga neuronal [5,6].

Esta capacidad de modificar la polaridad de la membrana neuronal depende de la densidad de la corriente, el tamaño de los electrodos y la duración de la estimulación. La orientación del campo eléctrico, definida por la posición y la polaridad de los electrodos, es otro aspecto importante a valorar. La corriente fluye desde el electrodo con polaridad negativa al electrodo con polaridad positiva, de forma que la posición de los electrodos debe precisarse correctamente, ya que los cambios en la dirección de la corriente eléctrica pueden modificar el efecto de la tDCS.

La aplicación de estimulación con polaridad positiva en la superficie del cuero cabelludo conducirá a un incremento en la actividad de las neuronas superficiales de la corteza cerebral y la estimulación de la estimulación negativa a una reducción en su actividad [5,6].

La tDCS es capaz de inducir cambios a largo plazo y, por tanto, de tener un efecto duradero. Estos cambios son dependientes de la síntesis de proteínas y de modificaciones en los niveles de calcio, fenómenos constituyentes de los mecanismos básicos de plasticidad cerebral [23]. Por ello, la tDCS es una técnica capaz de favorecer y guiar la plasticidad cerebral.


II. Objetivos • Identificar, evaluar y sintetizar el conocimiento científico disponible

sobre las indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la EMTr y de la tDCS en el tratamiento de los trastornos mentales en los que se investiga su potencial terapéutico.


III. Metodología III.1.III.1.III.1.III.1. Seguridad y efectividadSeguridad y efectividadSeguridad y efectividadSeguridad y efectividad

Se realizó una revisión sistemática (RS), basada en la metodología Cochrane, de la evidencia científica sobre las indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales, hasta febrero de 2016.

Para ello se desarrolló un protocolo detallado que describe las siguientes etapas del proceso: 1) definición de los objetivos de la RS, 2) descripción de los criterios de selección de los estudios de la revisión, 3) fuentes de información y estrategia de búsqueda de los estudios, 4) evaluación de la calidad y riesgo de sesgo de los estudios, 5) extracción, análisis y síntesis de datos.

III.1.1. Criterios de selección de estudios

Dada la amplitud del objetivo de este informe en cuanto al número de posibles patologías implicadas, y dado el gran número de estudios primarios disponibles, la revisión se dirigió primeramente a la identificación de RS con metanálisis (MA) sobre la eficacia y seguridad de la EMTr y de la tDCS, y RS sin MA en aquellos casos en los que no estuviese disponible ningún MA previo para una patología en concreto o para una medida de resultado de interés. Una vez revisadas y seleccionadas las RS obtenidas en función de su calidad, fecha final de búsqueda bibliográfica, estudios incluidos y análisis efectuados, se repitió la búsqueda pero restringida a ECA posteriores o no incluidos en dichas RS y MA.

Los estudios fueron seleccionados siguiendo los criterios de selección que se describen en la Tabla 1:

Tabla 1. Criterios de selección de los estudios

Criterio Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Diseño de estudio RS con y sin MA que incluyesen al

menos 1 ECA

Ensayos controlados aleatorizados

(ECA)

RS sin MA (cuando estuviesen

disponibles otras RS con MA)

Estudios no controlados o no

aleatorizados


Tabla 1. Criterios de selección de los estudios


Características de la

población

Personas con un trastorno mental

(depresión, esquizofrenia, trastorno

obsesivo compulsivo, adicciones,

trastornos de la alimentación…)

según la CIE-10 y/o el DSM

Personas sin trastorno mental

establecido

Intervención Estimulación cerebral no invasiva:

estimulación magnética transcraneal

(EMTr) y estimulación transcraneal

de corriente directa (tDCS)

Otras técnicas de estimulación

cerebral

Comparador Tratamiento simulado, tratamiento

farmacológico, psicológico, otros

tratamientos cerebrales no

invasivos, terapia electroconvulsiva

Medidas de resultado Seguridad: número total de

abandonos; número de abandonos

debidos a los efectos adversos;

número de efectos adversos o de

participantes que experimentaron al

menos un efecto adverso, número

de efectos adversos según el tipo

Eficacia: respuesta al tratamiento

(mejoría significativa de los

participantes, según el criterio

establecido por los investigadores

del estudio); nivel de gravedad;

recaídas; tiempo hasta el comienzo

de la reducción de los síntomas o de

la respuesta al tratamiento; calidad

de vida relacionada con la salud;

funcionamiento social; satisfacción

del paciente con el tratamiento;

muerte: suicidio y causas naturales

Estudios en los que no se describan

los resultados de seguridad y/o

efectividad de la intervención

Idioma Inglés, español Otros idiomas


III.1.2. Fuentes de información, estrategia de búsqueda y proceso de selección

En la Tabla 2 se describen las bases de datos electrónicas que fueron consultadas hasta febrero de 2016 y en el Anexo 1 y 2 se hacen explícitas las estrategias de búsqueda para las RS+MA y ECA, respectivamente.

Tabla 2. Bases de datos electrónicas consultadas

Bases de datos Período de búsqueda

MEDLINE y PreMedline (OvidSP) 1950- febrero 2016

EMBASE (Elsevier) 1980- febrero 2016

PsycInfo (Ebsco Host) 1887- febrero 2016

CINAHL (Ebsco Host) 1982- febrero 2016

Cochrane (Wiley Online Library) 1982- febrero 2016

DARE (CRD) 1973- febrero 2016

Con el objetivo de explorar los valores y preferencias de los pacientes en cuanto a la intervención y su comparación, y ayudar a establecer el grado de las posibles recomendaciones de acuerdo a GRADE [24], se buscó específicamente información sobre la aceptabilidad y preferencias de los pacientes en relación con la tecnología evaluada en los ECA incluidos.

El proceso de selección de los estudios se realizó por dos revisores de forma independiente y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor, que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores.

La selección de los estudios se realizó a partir de los abstracts recuperados en las bases de datos según los criterios de selección antes citados y previa valoración de la relevancia para esta RS.

A continuación, se recuperaron las publicaciones completas (incluyendo todas aquellas en las que su elegibilidad no se podía determinar por el abstract) y se volvió a comprobar la concordancia con los criterios de la revisión.

Una vez seleccionados los artículos, se extrajeron posibles referencias de interés. El análisis bibliográfico se complementó con la consulta manual de referencias extraídas de los estudios incluidos, siempre que éstas cumpliesen los criterios de selección establecidos.


Las búsquedas estructuradas se complementaron con varias búsquedas manuales en las referencias de los documentos seleccionados. Finalmente, se consultó con expertos para identificar otras posibles publicaciones de interés. Las referencias bibliográficas fueron gestionadas a través del programa Reference Manager 10.

III.1.3. Evaluación crítica del riesgo de sesgo

Los artículos y otros productos obtenidos en la búsqueda de la literatura científica fueron valorados críticamente por dos revisores de forma independiente y las discrepancias fueron resueltas por consenso.

La calidad de las RS se evaluó mediante la Escala AMSTAR (Anexo 4) [25]. La escala AMSTAR evalúa 11 categorías, que se puntúan con SÍ (se cumple el criterio), NO (no se cumple el criterio), NA (no aplicable) o NS (no se aportan los datos necesarios para valorarlo): i) ¿El diseño se proporcionó a priori?, ii) ¿La selección de estudios y extracción de datos se realizó por pares?, iii) ¿Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva?, iv) ¿El tipo de publicación (por ej.: literatura gris) se empleó como un criterio de inclusión?, v) ¿Se proporcionó un listado de estudios (incluidos y excluidos)?, vi) ¿Se proporcionaron las características de los estudios incluidos?, vii) ¿Se evaluó y documentó la calidad de la evidencia de los estudios incluidos?, viii) ¿Se empleó de manera adecuada la calidad de la evidencia de los estudios incluidos en la formulación de conclusiones?, ix) ¿Se emplearon métodos adecuados para el análisis agregado de los hallazgos de los estudios?, x) ¿Se valoró la probabilidad de sesgo de publicación?, xii) ¿Se declaró la existencia de conflicto de interés?.

El riesgo de sesgo de los estudios primarios se evaluó usando la herramienta de la Colaboración Cochrane [26]. Para ello se consideraron los tipos de sesgo y dominios que se describen en la Tabla 3.

Para el cegamiento (sesgo de realización y sesgo de detección) se evaluó el riesgo de sesgo para los resultados notificados por el paciente y los resultados objetivos por separado. El dominio sobre los datos de resultados incompletos se valoró considerando los resultados a corto plazo (≤ 3 meses) y a largo plazo (> 3 meses) por separado.

Para cada dominio se calificó como “bajo riesgo de sesgo” cuando el criterio se cumplía y se informaba claramente en el artículo; “alto riesgo de sesgo” cuando no se cumplía el criterio y por lo tanto se estimó que el riesgo de sesgo existió; “riesgo incierto de sesgo” cuando en el artículo había elementos que se relacionaban con el dominio evaluado, pero no estaban todos los elementos necesarios para que el


riesgo de sesgo haya sido minimizado al máximo o cuando no se ofrecía información suficiente sobre el dominio a evaluar (Anexo 5).

Tabla 3. Principales sesgos y dominios de los estudios primarios

TIPO DE SESGO DESCRIPCIÓN DOMINIOS

Sesgo de selección

Diferencias sistemáticas entre las

características iniciales de los grupos que se

comparan

• Generación de la

secuencia

• Ocultación de la

asignación

Sesgo de

realización

Diferencias sistemáticas entre los grupos en cuanto a la atención que se proporciona, o en la exposición a actores diferentes de la intervención de interés

• Cegamiento de los

participantes y del

personal

Sesgo de detección Diferencias sistemáticas entre los grupos en cómo se determinaron los resultados

• Cegamiento de los

evaluadores de resultado

Sesgo de desgaste Diferencias sistemáticas entre los grupos en los abandonos de un estudio

• Datos de resultado

Incompletos

Sesgo de

notificación

Diferencias sistemáticas entre los hallazgos presentados y no presentados

• Notificación selectiva de

los resultados

III.1.4. Extracción y síntesis de datos

Una vez identificados los estudios a incluir en la revisión, se realizó la extracción de los datos en dos hojas independientes en formato Excel: una para RS con y sin MA y otra para ECA. Los datos que se extrajeron estaban relacionados con la identificación del artículo, el diseño y metodología y con los resultados del estudio.

En aquellos casos en los que se identificaron un número suficiente de ECA posteriores o no incluidos en los MA obtenidos, siempre que fue posible en función de los datos aportados y la homogeneidad metodológica, se repitió el análisis incluyendo los nuevos estudios y usando el mismo estimador que en el MA original: odds ratio (OR), riesgo relativo (RR), diferencia de medias ponderada (DMP) o diferencia de medias estandarizada (d de Cohen, g de Hedges). La excepción


fueron aquellos MA sobre depresión que ya incluyeron un número alto de estudios (entre 29 y 58 estudios primarios incluidos).

La heterogeneidad se evaluó con los estadísticos Q de Cochran e I2

de Higgins [27]. Cuando resultó significativa (se usó un valor conservador de 0.10 para la significación de Q) o el valor de I2 fue mayor del 30% se usó un modelo de efectos aleatorios [28]. La contribución individual de cada estudio a la heterogeneidad observada se analizó excluyendo un estudio cada vez. En caso de realizar análisis de subgrupos se aplicó la siguiente fórmula: Qint = QTOT – (Q1 + Q2 +…+ Qn), donde QTOT representa la variabilidad total entre estudios y Qn representa la variabilidad entre estudios dentro de cada subgrupo [27]. El estadístico Qint se compara con una distribución χ2 con J-1 grados de libertad, donde J es el número de subgrupos.

III.2.III.2.III.2.III.2. CosteCosteCosteCoste----efectividadefectividadefectividadefectividad

III.2.1. Criterios de selección de estudios

Se incluyeron evaluaciones económicas completas, es decir, aquellas en las que se comparan tanto costes como resultados de al menos dos alternativas. Se incluyeron tanto evaluaciones económicas desarrolladas en paralelo a ensayos clínicos como modelos económicos. Se incluyeron evaluaciones abordadas desde distintos tipos de análisis, esto es, análisis coste-efectividad (ACE), análisis coste-utilidad (ACU), análisis coste-consecuencia (ACC) y análisis de minimización de costes (AMC). La intervención objeto de evaluación debía ser la EMTr o la tDCS en comparación con otras opciones terapéuticas en pacientes con algún problema de salud mental. En la Tabla 4 se describen detalladamente los criterios de selección de los estudios.


Tabla 4. Criterios de selección de las evaluaciones económicas


Diseño de estudio Evaluaciones económicas completas:

análisis coste-efectividad (ACE),

análisis coste-utilidad (ACU), análisis

coste-consecuencia (ACC) y análisis

de minimización de costes (AMC)

Evaluaciones económicas

parciales, protocolos de estudios

que no ofrecen aún resultados,

resúmenes de congresos, cartas al

editor, artículos de discusión,

editoriales, etc.

Características de la

población

Personas con un trastorno mental

(depresión, esquizofrenia, trastorno

obsesivo compulsivo, adicciones,

trastornos de la alimentación…) según

la CIE-10 y/o el DSM

Personas sin trastorno mental

establecido

Intervención EMTr o tDCS o estrategias

terapéuticas que incluyan estos dos

tipos de estimulación cerebral no

invasiva

Otras técnicas de estimulación

cerebral

Comparador Tratamiento farmacológico,

psicológico, otros tratamientos

cerebrales no invasivos, terapia

electroconvulsiva

Tratamiento simulado

Medidas de resultado Eficiencia:

Coste y efectividad de cada

alternativa en comparación y/o ratio

coste-efectividad incremental (RCEI),

expresada como unidad monetaria

por año de vida ajustado por calidad

(AVAC) o por alguna otra medida de

resultado.

Estudios en los que no se describan

los resultados de eficiencia de la

intervención

Idioma Inglés, español Otros idiomas

III.2.2. Fuentes de información, estrategia de búsqueda y proceso de selección

Las estrategias de búsqueda fueron similares a las aplicadas para la revisión de la efectividad y seguridad. Se aplicaron filtros para estudios de costes y se buscó adicionalmente en la base de datos NHS EED del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. No se


aplicaron límites de fechas ya que no se identificó una revisión sistemática de evaluaciones económicas reciente. Para más detalle se puede ver la búsqueda en cada base de datos en el Anexo 1.

El proceso de selección de los estudios se realizó, al igual que en la revisión sistemática de la efectividad y seguridad, por dos revisores de forma independiente y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor, que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores. Al menos dos de los tres revisores fueron economistas de la salud. También se realizó una búsqueda manual de referencias potenciales en los documentos seleccionados.

III.2.3. Evaluación crítica de la calidad metodológica

La calidad de las evaluaciones económicas fue valorada siguiendo los criterios de López Bastida et al. [29]. La valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Las discrepancias fueron resueltas por consenso.

III.2.4. Extracción y síntesis de datos

Los datos extraídos fueron los relacionados con la identificación del artículo (autores, fecha de publicación, país donde se realizó el estudio, etc.), con el diseño y metodología (diseño, características de las intervenciones, características de los pacientes, perspectiva del análisis, horizonte temporal, medidas evaluadas, costes incluidos, etc.) y con los resultados del estudio.

La información recopilada fue resumida mediante una síntesis narrativa con tabulación de resultados de los estudios incluidos. Se presentan los costes de cada alternativa y las ratios en unidades monetarias originales, así como la conversión a euros de España de 2011 mediante el CCEMG-EPPI-Centre Cost Converter [30,31]. En la medida de lo posible se informa separadamente de costes directos sanitarios (CDS) y de costes por pérdida de productividad (CPP) con el fin de reflejar la perspectiva del sistema sanitario y la perspectiva social.


III.3.III.3.III.3.III.3. Análisis de los aAnálisis de los aAnálisis de los aAnálisis de los aspectos éticos, spectos éticos, spectos éticos, spectos éticos, sociales, legales, sociales, legales, sociales, legales, sociales, legales, organizacionalesorganizacionalesorganizacionalesorganizacionales y y y y relacionados con los pacientesrelacionados con los pacientesrelacionados con los pacientesrelacionados con los pacientes

Para la evaluación de los aspectos éticos, sociales, legales, organizacionales y relacionados con los pacientes, se ha adaptado el marco evaluativo de EUnetHTA así como los criterios establecidos por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud [32,33]. El marco evaluativo de EUnetHTA plantea un enfoque multimétodo y una aproximación axiológica que consiste en los siguientes pasos: identificar y analizar los retos éticos, sociales, legales, organizacionales y relacionados con los pacientes y la tecnología, identificar los actores implicados, seleccionar las preguntas relevantes para la implementación de la tecnología, realizar una búsqueda de literatura en relación a las preguntas anteriores, analizar la literatura y responder a las preguntas y resumir los aspectos más importantes. Asimismo, se han utilizado las herramientas de verificación propuestas en el Core Model de EUnetHTA [33].

La búsqueda sistemática realizada para este informe ha permitido identificar algunos aspectos éticos, sociales, legales, organizacionales y relacionados con los pacientes de interés, que se han complementado con otras búsquedas manuales de documentos producidos por los actores interesados en la tecnología analizada (pacientes, asociaciones de pacientes y sociedades científicas).

III.4.III.4.III.4.III.4. Evaluación de la calidad de la Evaluación de la calidad de la Evaluación de la calidad de la Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación de evidencia y formulación de evidencia y formulación de evidencia y formulación de recomendacionesrecomendacionesrecomendacionesrecomendaciones

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se calificó mediante el sistema GRADE (del inglés, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [24], en el que se recomienda establecer de forma explícita las variables de resultado de interés para las preguntas y clasificar su importancia relativa mediante la siguiente escala de nueve puntos (Tabla 5):


Tabla 5. Variables de interés y su importancia relativa

Escala Tipo de variable

7 - 9 Variable de resultado críticacríticacríticacrítica para la toma de decisiones

4 - 6 Variable de resutado importanteimportanteimportanteimportante pero no crítica para la toma de decisiones

1 - 3 Variable de resultado no importanteno importanteno importanteno importante. No se incluye en la tabla de evaluación de la calidad o de resultados. Estas variables de resultado no juegan un papel importante en la formulación de las recomendaciones

En el presente estudio se describirán los datos de seguridad publicados en los estudios incluidos (efectos adversos graves, total de efectos adversos, tasas de abandonos por efectos adversos), pero no se evaluarán mediante el sistema GRADE al considerarse que las técnicas estudiadas han mostrado una seguridad aceptable y cuentan con protocolos de seguridad bien establecidos [15]. En el caso de las medidas de efectividad se considera como variable crítica la reducción de síntomas del trastorno en cuestión. Se obtendrán prioritariamente los resultados de escalas de evaluación clínica, y sólo en caso de no disponer de estos datos se incluirán resultados de instrumentos auto-informados. En cuanto al tipo de medida, se priorizarán los resultados expresados en variables categóricas (tasa de respuesta y/o remisión) frente a los informados en términos dimensionales (diferencia de medias ponderada o estandarizada). En el caso de las variables categóricas, la evaluación GRADE se realizará sólo sobre la tasa de respuesta. Dada la alta cantidad de estudios no se incluirán resultados de variables no relevantes (es decir, no críticas).

En el sistema GRADE se considera que las recomendaciones para realizar o no realizar una intervención, deberían estar basadas en el balance entre los beneficios por un lado y los riesgos, los inconvenientes y, potencialmente, los costes, en otro. Si los beneficios superan a los riesgos e inconvenientes, se recomendará que los clínicos ofrezcan la intervención a los pacientes. La incertidumbre asociada con el balance entre los beneficios, riesgos e inconvenientes será la que determine la fuerza de las recomendaciones.

En el sistema GRADE hay sólo dos niveles de recomendaciones: fuertes y condicionales. En base a la evidencia disponible, si se está muy seguro que los beneficios son claramente superiores a los riesgos e inconvenientes (o al contrario), se llevará a cabo una recomendación fuerte (en la que se usa la expresión “se recomienda”). Si se considera


que los beneficios, los riesgos y los inconvenientes mantienen un equilibrio estrecho, o existe una incertidumbre apreciable sobre la magnitud de los beneficios y riesgos, se debe ofrecer una recomendación condicional (en la que se usa la expresión “se sugiere”). Además, dado que los valores y preferencias de los pacientes son importantes para la toma de decisiones clínicas, se deberían ofrecer recomendaciones condicionales cuando pacientes completamente informados y con distintas preferencias toman opciones diferentes.

A continuación se describen una serie de factores que es necesario considerar a la hora de calificar la evidencia (Tabla 6):

Tabla 6. Determinantes de la calidad de la evidencia

Factores Descripción Valoración

Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de evidenciaevidenciaevidenciaevidencia

- Ensayo controlado aleatorizado - Estudio observacional - Cualquier otra evidencia

- alta - baja - muy baja

Factores Factores Factores Factores que que que que pueden pueden pueden pueden bajar la bajar la bajar la bajar la calidad calidad calidad calidad

- Limitaciones en los estudios - Inconsistencia de los resultados - Carácter indirecto de la evidencia - Imprecisiones - Sesgo de publicación o notificación

- importante: -1; muy importante: -2 - importante: -1; muy importante: -2 - importante: -1; muy importante: -2 - imprecisa o escasa: -1: muy imprecisa: -2 - probable: -1; muy probable: -2

Después de examinar el proceso de clasificación de la evidencia, la calidad global de la evidencia será organizada de la siguiente manera (Tabla 7):

Tabla 7. Niveles de calidad de la evidencia

NIVEL DESCRIPCIÓN

Alta

Mucha confianza en que el verdadero efecto está cerca de la

estimación del efecto. Es muy poco probable que nuevos estudios

modifiquen la confianza que se tiene en el resultado estimado.

+ + + +

Moderada

Confianza moderada en la estimación del efecto. El verdadero efecto es probable que esté cerca del efecto estimado, pero hay posibilidad de que sea sustancialmente diferente. Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado.

+ + +


Tabla 7. Niveles de calidad de la evidencia

NIVEL DESCRIPCIÓN

Baja

Confianza en el efecto limitada. El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto. Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado.

+ +

Muy Baja

Muy poca confianza en la estimación del efecto. El verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto. Cualquier resultado estimado es muy incierto.

+


IV. Resultados Un total de 1005 RS fueron localizadas en las bases de datos electrónicas. En la Tabla 8 se describen los resultados obtenidos en cada una de las bases de datos electrónicas consultadas.

Tabla 8. Resultados en las bases de datos consultadas

Bases de datos para RS Nº de resultados obtenidos

MEDLINE y PreMedline (OvidSP) 201

EMBASE (OvidSP) 299

PsycInfo (Ebsco Host) 204

CINAHL (Ebsco Host) 119

Cochrane Library 94

DARE (CRD) 88

Total de referencias con duplicados 1005

Total de referencias sin duplicados 586

Bases de datos para ECA (2012-2016) Nº de resultados obtenidos

MEDLINE y PreMedline (OvidSP) 931

EMBASE (OvidSP) 636

PsycInfo (Ebsco Host) 738

CINAHL (Ebsco Host) 302

Cochrane Library 1498

Total de referencias con duplicados 4105

Total de referencias sin duplicados 2105

Tras eliminar los duplicados se obtuvieron 586 revisiones, de las que se seleccionaron 226 por título/abstract y finalmente se incluyeron 27 RS a partir de la lectura completa de los artículos.

Las RS incluidas permitieron limitar la búsqueda de los ECA a los últimos 5 años (2012-2016), dado que dichas revisiones incluían los ECA previos a este período.


El total de ECA localizados en las bases de datos electrónicas fue de 4105 y tras eliminar los duplicados resultaron 2105 ensayos (Tabla 8), de los que se seleccionaron 381 por título/abstract y finalmente, tras la lectura completa de los estudios, se incluyeron 64 ECA.

En las Figuras 1 y 2 se muestra el proceso de selección de referencias identificadas en las bases de datos electrónicas consultadas. Se han incluido un total de 27 RS (24 sobre EMTr y 3 sobre tDCS) y 64 ECA (52 sobre EMTr y 12 sobre tDCS). Desglosados por trastornos, los resultados para la EMTr han sido: - Depresión: 13 RS con MA y 15 ECA - Trastorno bipolar: 1 ECA - Esquizofrenia: 1 RS y 17 ECA - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): 2 RS con MA y 2 ECA - Trastorno de estrés postraumático (TEPT): 1 RS con MA y 2 ECA - Trastorno de pánico: 1 RS y 1 ECA - Adicciones: 3 RS (2 con MA y 1 sin MA) y 9 ECA - Trastornos alimentarios: 1 RS - Trastorno límite de la personalidad (TLP): 1 ECA - Autismo: 1 RS y 1 ECA - Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): 1 ECA - Tics: 1 RS y 2 ECA

En el caso de la tDCS, se han incluido: - Depresión: 1 RS con MA y 1 ECA - Esquizofrenia: 1 RS y 4 ECA - Adicciones: 1 RS sin MA y 5 ECA - Autismo: 2 ECA


Figura 1. Proceso de selección de RS

226 referencias seleccionadas

por título/resumen

586 referencias sin duplicados

1005 referencias identificadas

419 duplicados

360 referencias descartadas por título/resumen

199 artículos excluidos

27 RS seleccionadas

2 RS TOC

4 RS Adicciones

1 RS Trastornos alimentarios

1 RS Tics 14 RS Depresión

1 RS Autismo

1 RS Trastorno de

pánico

1 RS TEPT 2 RS Esquizofrenia


Figura 2. Proceso de selección de ECAs

381 referencias seleccionadas

por título/resumen

2105 referencias sin duplicados


2000 duplicados

1724 referencias descartadas por título/resumen

317 artículos excluidos

64 ECA seleccionados

publicados desde 2012

2 ECA TOC

14 ECA Adicciones

1 ECA TDAH

2 ECA Tics

16 ECA Depresión

3 ECA Autismo

1 ECA Trastorno de pánico

2 ECA TEPT

1 ECA Trastorno Bipolar

21 ECA Esquizofrenia

1 ECA TLP


A continuación se describen las características, valoración del riesgo de sesgo y principales resultados de los estudios incluidos en esta revisión, así como las conclusiones y recomendaciones en base a la evidencia científica disponible sobre la seguridad y efectividad de las técnicas para los trastornos mentales en los que se ha evaluado su potencial terapéutico. Por defecto, los resultados descritos se referirán a RS+MA de ECA donde la EMTr se aplica junto al tratamiento estándar o como monoterapia, con un tratamiento simulado como control y en algunas patologías se incluye también la comparación EMTr y Terapia Electroconvulsiva (TEC). Asimismo, se comenta en cada caso si alguna de las revisiones considerada incluyó también estudios con otros diseños (aparte de ECA) o si analizaron conjuntamente los efectos de le EMTr junto a otra técnica.

IV.1 IV.1 IV.1 IV.1 EEEEstimulación stimulación stimulación stimulación MMMMagnética agnética agnética agnética TTTTranscraneal ranscraneal ranscraneal ranscraneal ((((EMTrEMTrEMTrEMTr))))

IV.1.1. Depresión

IV.1.1.1 Seguridad y efectividad

IV.1.1.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Fueron incluidas 13 revisiones sistemáticas (RS) con metanálisis (MA) sobre la eficacia de la EMTr en los trastornos depresivos [34–46] (Tabla 9). Dos de ellas [45,46] compararon la EMTr con la terapia electroconvulsiva (TEC) mientras que el resto analizó la comparación de la EMTr frente al tratamiento simulado o entre distintos protocolos de estimulación. Todas cumplen la mayoría de criterios de calidad AMSTAR salvo que no incluyen listado de estudios excluidos, no se buscan otras fuentes de información más allá de bases electrónicas y listados de referencias, y varias de ellas no evalúan la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos (Tabla 10).

Además se han localizado 15 nuevos ECAs [17,47–60] cuyas características pueden verser en la Tabla 11. La mayoría muestra un riesgo de sesgo incierto en el ocultamiento de la asignación y no explicitan el método de aleatorización. Sólo cuatro ofrecen resultados a 3 meses o más [48,50,54,56], y en varios casos existen dudas sobre el


cegamiento y no se ofrecen datos sobre la influencia de los financiadores y el conflicto de intereses (Tabla 12).

En la mayoría de estudios incluidos la principal variable de resultados, la reducción de los síntomas depresivos, se evaluó con la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), aunque también se utilizaron el Beck Depression Inventory (BDI) y la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). A la hora de realizar nuevos meta-análisis o contrates estadísticos en los nuevos ECA identificados hemos seleccionado siempre que ha sido posible los datos de la Hamilton Depression Rating Scale. Desde un punto de vista categorial, habitualmente se considera respuesta clínica la reducción de un 50% o más de la puntuación en línea base, mientras que se considera que un paciente ha remitido del episodio depresivo cuando obtiene una puntuación por debajo de determinado umbral en la escala que ha sido utilizada. Abandonos y efectos adversos Ninguna de las RS que realizaron meta-análisis de los abandonos obtuvieron diferencias significativas entre los grupos de EMTr y estimulación simulada [34–38,44]. Tan sólo Liu et al. (2014) [44] aportan datos sobre efectos adversos, sin observar diferencias entre grupos. EMTr frente a EMTr simulada

Kedzior et al. (2014) [40] incluyeron en su meta-análisis 58 estudios (n = 2368) que compararon EMTr en el córtex prefrontal dorsolateral (CPDL) frente a estimulación simulada, sin restringir por características de los participantes o parámetros de estimulación. Cuarenta estudios fueron indentificados a partir de meta-análisis previos y 18 en una búsqueda sistemática a partir de 2008. No se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y sólo se ofrecen resultados desde una perspectiva dimensional (d de Cohen). El resultado global fue significativamente favorable a la intervención (d = −0.62, IC 95%: −0.77, −0.48). No se explica la heterogeneidad observada ni el análisis de sesgo de publicación para el total de los 58 estudios, por lo que se calcularon a partir de los datos del artículo. La heterogeneidad resultó estadísticamente significativa (p<0.001; I2 = 60%) y no hubo evidencia de sesgo de publicación (gráfico de embudo simétrico, test de Egger: p = 0.84). Los análisis de subgrupos (tras excluir 4 estudios con resultados extremos) no mostraron diferencias significativas según el grado de


resistencia al tratamiento de los participantes, estar tomando o no medicación concurrente, muestras de pacientes unipolares frente a muestras mixtas (con un porcentaje de pacientes bipolares o con depresión psicótica), tipo de bobina activa (en forma de 8 o circular), o tipo de cegamiento (con una bobina falsa o girando la auténtica 45⁰ o 90⁰). Las meta-regresiones univariadas detectaron que los estudios con más mujeres (p = 0.002) y con más estímulos por sesión (p<0.001) obtuvieron efectos significativamente más altos.

Leggett et al. (2015) [43] incluyeron 31 estudios con adultos con depresión unipolar o bipolar resistentes al tratamiento. Los 31 estudios (n = 1335) que estimaron tasas de respuesta obtuvieron un RR = 2.35 (31.4% vs. 12.6%; IC 95%: 1.70, 3.25; I2 = 36%) favorable a la intervención. Para la tasa de remisión la diferencia también fue significativamente favorable a la EMTr (k = 18, n = 1037; 19% vs. 6.8%; OR = 2.24, IC 95%: 1.53, 3.27; I2 = 1.1%). Para la tasa de respuesta, el test de Begg sobre sesgo de publicación fue significativo (p = 0.025) aunque el gráfico de embudo mostró una distribución simétrica.

La revisión de Gaynes et al. (2014) [39] analizó la eficacia de la EMTr según el grado de resistencia al tratamiento y la composición de la muestra según el diagnóstico (sólo depresión unipolar o mixta unipolar-bipolar). El grado de resistencia se dividió en Nivel 1 (N1: dos o más tratamientos antidepresivos, de adecuada dosis y duración, sin éxito), Nivel 2 (N2: uno o más tratamientos sin éxito) y Nivel 3 (N3: no se especifica el número de tratamientos sin éxito pero el contexto clínico sugiere una alta probabilidad de 2 o más fracasos), aunque para este último ningún estudio aportó tasas de respuesta o remisión, por lo que no se incluyeron en los meta-análisis. Todos los análisis fueron significativamente favorables a la intervención (sin diferencias entre subgrupos), excepto para el único estudio primario con pacientes N2 y muestra mixta. Las tasas de respuesta fueron mayores en los estudios con pacientes N1 con depresión unipolar (k = 11; RR = 3.11, IC 95%: 1.99, 4.86), N1 con muestras mixtas ((k = 3; RR = 5.40, IC 95%: 1.88, 15.5) y N2 con pacientes unipolares (k = 4; RR = 1.87, IC 95%: 1.17, 2.99). Para todos los estudios conjuntamente el resultado fue de RR = 2.62 (IC 95%: 1.93, 3.56; I2 = 0%). Las tasas de remisión fueron también mayores para los grupos de intervención: N1 con depresión unipolar (k = 5; RR = 4.31, IC 95%: 2.02, 9.20), N1 con muestras mixtas ((k = 2; RR = 15.2, IC 95%: 2.13, 108.5) y N2 con pacientes unipolares (k = 4; RR = 1.91, IC 95%: 1.10, 3.31). Para todos los estudios conjuntamente el resultado fue de RR = 2.76 (IC 95%: 1.79, 4.26; I2 = 0%).


EMTr de alta frecuencia frente a EMTr simulada (CPFDL-I)

Berlim et al. (2014a) [37] realizaron un metanálisis con 29 estudios (n = 1371) que aplicaron EMTr como monoterapia o tratamiento de potenciación durante 10 sesiones o más. Las tasas de respuesta fueron significativamente mayores para el grupo de EMTr (29.3% vs. 10.4%; OR = 3.30; IC 95%: 2.35, 4.64), sin heterogeneidad significativa. Lo mismo ocurrió con las tasas de remisión (k = 15; 18,6% vs. 5%; OR = 3.30; IC 95%: 2.04, 5.32). No se observaron diferencias significativas entre sugbrupos según la respuesta previa al tratamiento (resistentes o no), tipo de terapia (monoterapia vs. tratamiento de potenciación), tipo de pacientes (pacientes unipolares vs. muestras mixtas), o manejo de datos perdidos (intención de tratar vs. completadores). Una meta-regresión no encontró efectos significativos de ninguno de los parámetros de estimulación evaluados (frecuencia, intensidad, nº de sesiones y nº de pulsos). No hubo evidencia de sesgo de publicación.

Liu et al. (2014) [44] restringieron este análisis a tratamientos de potenciación en pacientes resistentes al tratamiento convencional. Los resultados fueron significativamente favorables a la intervención en las tasas de respuesta (k = 6, n = 279; 46.6% vs. 22.1%; OR= 5.12, IC 95%: 2.11, 12.45; I2=18%). Dos estudios informaron de tasas de remisión con resultados también significativos en ambos casos.

Berlim et al. (2013a) [34] realizaron este mismo análisis pero con estudios que aplicaran la EMTr como tratamiento iniciado al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico. Se encontraron tasas de respuesta significativamente más altas para el grupo de intervención (43.3% vs. 26.8%; OR = 2.50, IC 95%: 1.12, 5.56; I2 = 56.1%). Sin embargo, las tasas de remisión no difirieron entre los grupos (p = 0.33; I2

= 75.5%). En ambos casos la heterogeneidad fue significativa. En el periodo de seguimiento la tasa de respuesta fue significativamente mayor en el grupo de intervención (62% vs. 46%; OR = 1.89; IC 95%; 1.00, 3.56), ocurriendo lo mismo con las tasas de remisión (53.8%; vs. 38.6%; OR = 2.42; IC 95%: 1.27, 4.61), sin heterogeneidad significativa.

Por último, Kedzior et al. (2015a) [41] analizaron la durabilidad de los efectos de la EMTr de alta frecuencia (sin aplicar terapia de mantenimiento en el seguimiento) incluyendo 16 estudios (n = 495) en su meta-análisis. Diez estudios hicieron seguimientos de entre 1-4 semanas y sólo uno de más de 3 meses. Para todos los estudios conjuntamente, la diferencia entre grupos al final del seguimiento fue significativamente favorable a la EMTr (d = -0.48, IC 95%: -0.70, -0.25; I2 = 27%), independientemente de la duración del seguimiento (aunque no


significativo, el efecto fue de menor intensidad en seguimientos más largos). No se detectó sesgo de publicación. A nivel de subgrupos según diferentes predictores, el efecto sólo fue significativo en subgrupos con 10-15 sesiones de EMTr (vs. sólo 5), intensidad menor al 100% del umbral motor, pacientes resistentes a más de dos ensayos farmacológicos (vs. uno o más), depresión unipolar y no psicótica, y en estudios con pacientes externos. La duración media de la enfermedad se relacionó inversamente y de forma significativa con el tamaño del efecto.

Cinco de los nuevos ECAs localizados en la búsqueda sistemática realizaron esta comparación [47,50,52,53,60]. Concerto et al. (2015) [50] no aportan datos de respuesta o remisión. A nivel dimensional se obtuvo una diferencia significativamente favorable a la EMTr al final de las 4 semanas de tratamiento (20 sesiones) y a los 3 meses de seguimiento (p<0.001 en ambos casos). Kreuzer et al. (2015) [53] no encontraron diferencias significativas a nivel categorial o dimensional tras 15 sesiones. En Xie et al. (2015) [60] la EMTr se aplicó como tratamiento adjuvante a una hierba medicinal china (Shuganjieyu, mezcla de hierba de San Juan y extracto de gingseng siberiano) en pacientes mayores de 60 años, y en Kreuzer et al. (2012) [52] junto a un tratamiento de deprivación de sueño. Ninguno de estos nuevos ECAs observó diferencias significativas entre grupos tras 4 y 20 sesiones de tratamiento, respectivamente. Baeken et al. (2013) [47] aplicaron 20 sesiones de un protocolo intensivo de estimulación (total de 31200 estímulos) y tampoco encontraron diferencias significativas.

EMTr de baja frecuencia frente a EMTr simulada (CPFDL-D)

Berlim et al. (2013c) [36] incluyeron 8 estudios (n = 263) que aplicaron EMTr como monoterapia o tratamiento de potenciación durante 10 sesiones o más. Las tasas de respuesta fueron significativamente mayores para el grupo de EMTr (38.2% vs. 15.1%; OR = 3.35; IC 95%: 1.40, 8.02) sin heterogenidad significativa. Lo mismo ocurrió con las tasas de remisión (k = 7, n = 204; 34.6% vs. 9.7%; OR = 4.76, IC 95%: 2.13, 10.64). El análisis de subgrupos mostró que la tasa de respuesta fue significativamente mayor en los estudios donde la EMTr se aplicó como monoterapia (OR = 27.94, IC 95%: 4.3, 181.5) y en protocolos con más de 1200 pulsos (OR = 6.9, IC 95%: 2.39, 19.9). No hubo efecto significativo del nº de sesiones, la intensidad de la estimulación o el tipo de diagnóstico (unipolar vs. bipolar). No hubo evidencia de sesgo de publicación.


Dos nuevos ECAs localizados en la búsqueda sistemática incluyeron esta comparación [48], si bien en Brunelin et al. (2014) [36] el tratamiento con EMTr se inició al mismo tiempo que el farmacológico, por lo que no se incluyó en el MA. No obtuvo diferencias significativas en respuesta ni remisión. Krstic et al. (2014) [46] aplicaron la EMTr en combinación con deprivación parcial de sueño (n = 19). Al incluirlo en el MA el resultado mejoró ligeramente para la tasa de respuesta y apenas varió para la de remisión.

EMTr de alta frecuencia frente a EMTr de baja frecuencia

Leggett et al. (2015) [43] no obtuvieron diferencias significativas entre ambos procedimientos, para la tasa de respuesta (k = 11, n = 465; RR = 1.19, IC 95%: 0.97, 1.46; I2 = 0%) ni la de remisión (k = 6, n = 250; RR = 1.29, IC 95%: 0.75, 2.22; I2 = 8.1%). Un ECA publicado posteriormente [59] (n = 43) realizó esta comparación aunque aplicando ambas estimulaciones en el CPDL izquierdo y en el caso de la EMTr de alta frecuencia se usó una intensidad de 30 Hz. Tras 3 semanas de tratamiento este grupo mostró una mejoría significativamente mayor (p = 0.01), pero cuando se controló por la toma de litio la diferencia no fue significativa.

EMTr bilateral frente a EMTr simulada

Berlim et al. (2013b) [35] realizaron un metanálisis con 7 estudios (n = 279) donde se aplicó EMTr bilateral (secuencial o simultáneamente) durante 5 o más sesiones, como tratamiento de potenciación o monoterapia. Hubo diferencias significativas a favor de la intervención en la tasa de respuesta (k = 7; 24.7% vs. 6.8%; OR = 4.3, IC 95%: 1,95, 9,52) y en la de remisión (k = 4; 19% vs. 2.6%; OR = 6.0; IC 95%: 1.65, 21.8) sin heterogeneidad significativa en ambos casos. No hubo evidencia de sesgo de publicación.

Entre los nuevos ECAs identificados, Prasser et al. (2015) [58] incluyeron un grupo de estimulación bilateral (3 semanas), que al compararse con la EMTr simulada no demostró diferencias significativas en las tasas de respuesta o remisión al final del tratamiento ni a las 11 semanas.


EMTr bilateral frente a EMTr unilateral

Ninguna de las revisiones que evaluaron esta comparación obtuvo diferencias significativas: Leggett et al. (2015) [43] (respuesta: k = 5; remisión: k = 3) y Chen et al. (2014) [38] (respuesta: k = 7; remisión: k = 5). EMTr sincronizada frente a EMTr sincronizada simulada Dos ECAs localizados en la búsqueda sistemática aplicaron una nueva forma de EMTr, en el que los pulsos de estimulación se sicronizan con la frecuencia alfa individual (FAI) del paciente. Jin et al. (2014) [17] (n = 52) aplicaron una intervención de 4 semanas con dos grupos activos: uno que recibió estimulación con una frecuencia fija ajustada al FAI promedio del paciente ±0.1 Hz, y otro que recibió estimulación de frecuencia aleatoria entre 8-13 Hz (rango alfa). No hubo diferencias significativas entre ambos en la reducción de síntomas. Al compararlos conjuntamente con el grupo de EMTr simulada, la tasa de respuesta fue significativamente superior para el primero (53.3% vs. 12.5%; OR = 8.00, IC 95%: 1.54, 41.5), y lo mismo ocurrió con la tasa de remisión (37.9% vs. 6.25%; OR = 10.0, IC 95%: 1.16, 86.0).

Por su parte, Leuchter et al. (2015) [55] (n = 202) aplicaron este tipo de EMTs durante 6 semanas y no obtuvieron diferencias significativas entre grupos. Estimulación Theta Burst Se incluyeron 5 ECAs [49,51,56–58] que aplicaron este tipo de estimulación, ya sea continua o intermitente, con distintas comparaciones según el estudio. Dado la insuficiente aportación de datos sólo pudieron realizarse dos meta-análisis. Para la TBS continua frente a estimulación simulada, el MA de dos estudios [49,56] produjo un resultado no significativo en la tasa de respuesta (26.7% vs. 20.7%; OR = 1.39, IC 95%: 0.41, 4.74; I2 = 0%). No se ofrecen datos de remisión. A nivel dimensional ninguno de los dos estudios obtuvo resultados significativos.

En el caso de la TBS intermitente frente a la simulada, Li et al. (2014) [56] obtuvieron un OR = 4.33 a favor de la intervención en la tasa de respuesta pero dicha diferencia no fue significativa (p = 0.11). A nivel dimensional, sin embargo, la diferencia entre ambos grupos sí lo fue (p<0.05), no así en Desmyter et al. (2014) [51].


Para la TBS bilateral (continua en el hemisferio derecho e intermitente en el izquierdo) frente a la simulada se meta-analizaron tres estudios [56–58] que informaron de la tasa de respuesta y el resultado estuvo en el límite de la significación a favor de la intervención, sin heterogeneidad significativa (47.1% vs. 22.5%; OR = 3.26, IC 95%: 1.01, 10.5; I2 = 37%). Plewnia et al. (2014) [57] y Prasser et al. (2015) [58] informaron de tasas de remisión sin encontrar diferencias significativas en ambos casos. Desde una perspectiva dimensional, el primero sí obtiene un resultado significativamente mejor para el grupo de intervención (p<0.001).

EMTr profunda frente a EMT profunda simulada

Kedzior et al. (2015b) [42] identificaron un solo ECA (n = 181) [61] que comparara la aplicación de EMT profunda (EMTp) como monoterapia en pacientes con depresión unipolar, frente a estimulación simulada. El tratamiento agudo duró 4 semanas (5 días a la semana) tras lo cual se aplicó un tratamiento de mantenimiento (2 veces por semana durante 12 semanas). Tras las 4 primeras semanas se observaron diferencias significativas favorables a la EMTp en tasas de respuesta (37% vs. 27.8%; p = 0.03) y remisión (30.4% vs. 15.8%; p = 0.02). A las 16 semanas la diferencia sólo fue significativa para las tasas de respuesta (46.6% vs. 26%; p = 0.03).

Kreuzer et al. (2015) [53] (n = 45) usaron un nuevo tipo de bobina (de doble cono) con el objetivo de producir una estimulación de áreas más profundas, en este caso del córtex cingulado anterior. No se obtuvieron diferencias significativas con el grupo de estimulación simulada al final del tratamiento (3 semanas) ni a las 12 semanas. EMTr frente a Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Se incluyeron las RS de Xie et al. (2013) [46] y Ren et al. (2014) [45]. Ninguna observó diferencias significativas en las tasa de abandonos (Xie et al. [34]: k = 4; OR = 0.70, IC 95%: 0.36, 1.39; I2 = 0%; Ren et al. [33]: k = 7; RR = 1.17, IC 95%: 0.66, 2.08; I2 = 0%). No se observaron efectos adversos (EAs) graves ni diferencias significativas entre grupos en el total de EAs; los eventos observados en el grupo de EMTr fueron dolor de cabeza leve, problemas de sueño, eritema, ansiedad/nerviosismo y dolor/incomodidad.

Xie et al. (2013) [46] incluyeron 9 estudios (n = 395) que compararon la EMTr con la TEC de cualquier intensidad y ubicación. Las


tasas de respuesta fueron del 49% para la EMTr y del 63.4% para la TEC, con una diferencia estadísticamente significativa (k = 8; OR = 0.55, IC 95%: 0.34, 0.89; I2 = 32%). Lo mismo ocurrió con las de remisión (k = 7; OR = 0.49, IC 95%: 0.29, 0.85; I 2 = 41%) sin heterogeneidad significativa en ambos casos. No se detectó sesgo de publicación para ninguna de dichas variables. A nivel de subgrupos, no se diferenciaron significativamente de la TEC los estudios que aplicaron EMTr de 20 Hz (k = 2; OR = 1.20, IC 95%: 0.37, 3.87; I2 = 0%), más de 1200 pulsos diarios (k = 3; OR = 1.06, IC 95%: 0.48, 2.31; I2 = 0%), así como los que la aplicaron durante 4 semanas (k = 4; OR = 0.65, IC 95%: 0.33, 1.28; I2 = 28%).

Ren et al. (2014) [45] incluyeron los mismos estudios en el MA, pero ofrecen datos para los subgrupos depresión no psicótica vs. muestras mixtas: el primero no mostró diferencias significativas con la TEC (k = 2; OR = 0.96, IC 95%: 0.60, 1.53; I2 = 0%), mientras que el segundo obtuvo un resultado significativamente peor. En cuanto a la calidad de los estudios, se observó un riesgo incierto de sesgo en el ocultamiento de la asignación en seis estudios, en tres para la secuencia de aleatorización y el cegamiento, mientras que dos estudios mostraron alto riesgo de sesgo en esta última categoría.


Tabla 9. Principales características de las revisisones sistemáticas (RS) y metanálisis identificados sobre aplicación de EMTr

en Depresión

1er autor, año (País)

Diseño Bases de datos

consultadas y fecha de búsqueda

Criterios de selección Nº estudios

incluidos y tamaño muestral

Localización y parámetros de estimulación

Medidas resultado

Berlim 2013a (Canadá)

RS+MA Medline, Embase (2008-2012), EMBASE, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus, ProQuest Disseertations and Thesese (1995-2012).

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes e investigadores cegados al tratamiento, 3) paralelo o cruzado, con grupo control de estimulación simulada, 4) sujetos con depresión mayor - Criterios de exclusión: depresión secundaria

6 (n = 392) AF-EMTr (N=194) EMTr simulada (N=198)

CPFDL-I 5-20 Hz 90-120% UM 10-20 sesiones

Disminución y/o remisión síntomas depresivos: HDRS, MADRS

Berlim 2013b (Canadá)

RS+MA EMBASE, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, SCOPUS (1995-2012), ProQuest Dissertations and Theses y Medline. (2009-2012).

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes y evaluadores cegados al tratamiento), 3) paralelo o cruzado, 4) sujetos con edades entre 18-75 años con depresión mayor, 5) EMRr consecutiva, 6) artículos publicados en inglés. - Criterios de exclusión: 1)Depresión secundaria, 2)EMRr concomitante con un nuevo antidepresivo, 3) no informe tasas de respuesta al tratamiento

7 estudios EMTr bilateral (N=162) vs. EMTr simulada (N=117) N total = 279

CPFDL-I + CPFDL-D 1-20 Hz 90%-120% UM 10-15 sesiones


Berlim 2013c (Canadá)

RS+MA MEDLINE (2008-2012), EMBASE, PsycINFO, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, SCOPUS y ProQuest Dissertations & Theses (1995-2012).

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes y evaluadores cegados al tratamiento), 3) paralelo o cruzado, 4) sujetos con edades entre 18-75 años con depresión mayor, 5) EMRr consecutiva, 6) artículos publicados en inglés - Criterios de exclusión: 1)Depresión secundaria, 2)EMRr concomitante con un nuevo antidepresivo, 3) no informe tasas de respuesta al tratamiento

8 estudios BF-EMTr (N=131) vs. EMTr simulada (N=132) N total = 263

CPFDL-I 1 Hz 90%-110%UM 10-20 sesiones




en Depresión







Medidas resultado

Berlim 2014a (Canadá)

RS+MA MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, SCOPUS y ProQuest Dissertations & Theses (1995-2012).

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes y evaluadores cegados al tratamiento), 3) paralelo o cruzado, 4) sujetos con edades entre 18-75 años con depresión mayor, 5) EMRr, 6) artículos publicados en inglés - Criterios de exclusión: 1)Depresión secundaria, 2)EMRr concomitante con un nuevo antidepresivo, 3) no informe tasas de respuesta al tratamiento

29 estudios AF-EMTr (N=730) vs. EMTr simulada (N=641) N total = 1371

CPFDL-I 5-20 Hz 80%-110% UM 10-30 sesiones


Chen 2014 (China)

RS+MA PubMed, Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), Web of Science, Embase, CBMdisc y CNKI (-2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado que compare EMTr bilateral y unilateral, 2) Sujetos mayores de edad sin patologías ni implantes metálicos, 3) Estado de ánimo evaluado por la HDRS, MADRS o CGI. - Criterios de exclusión: 1)No aleatorizado, 2)Depresión secundaria, 3)Casos únicos y revisiones, 4)Comparación EMTr con grupo control u otra condición

7 estudios N total = 509 EMTr bilateral (N=248) vs EMTr unilateral (N=261)

CPFDL-I y CPFDL-D 10-20 Hz 100%-120% UM 1-6 sesiones


Gaynes 2014 (EE.UU.)

RS+MA MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y PsycINFO (1980-2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2)EMTr vs placebo, 3)sujetos con depresión, 4)Alta calidad de los MA

27 estudios EMTr unilateral vs EMTr bilateral vs EMTr simulada N total = 74

CPFDL 0’3-20Hz 80%-110% UM 5-30 sesiones

Cambio en la severidad depresiva y en las respuestas y remisión (BDI, MADRS, HDRS).

Kedzior 2014 (Alemania)

RS+MA PsycInfo, Medline y Cochrane Central Register of Controlled Trials (1995-2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado en paralelo, 2) diagnóstico de depresión mayor, 3) gravedad de la depresión medida con escalas estandarizadas (HDRS y MADRS), 4) EMTr

58 estudios N total=659 EMTr unilateral derecha, EMTr unilateral izquierda, EMTr bilateral

CPFDL-I + CPFDL-D 1-20Hz 90%-120% UM

Disminución y/o remisión síntomas depresivos: HDRS,



en Depresión







Medidas resultado

- Criterios de exclusión:1) Ausencia grupo control, 2)Depresión secundaria, 3) EMTr tras privación de sueño, 4) CPFDL no estimulado

(N=340) vs. EMTr simulada (N=319)

10-30 sesiones

MADRS, BDI

Kedzior 2015a (Alemania)

RS+MA PsycInfo y Medline (-2013) - Criteris de inclusión: 1)diseño doble ciego aleatorizado, 2) diagnóstico de depresión mayor, 3) medición con escalas estandarizadas: HAMD y MADRS, 4) >1Hz de EMTr administrada en CPFDLI vs EMTr simulada - Criterios de exclusión: 1) EMTr durante el periodo de seguimiento, 2) estudios sin grupo de estimulaicón simulada, 3) datos insuficientes para calcular el tamaño de efecto

16 estudios N total=495 EMTr (n=253) vs EMTr simulada (n=242)

CPFDL-I 5-20Hz 90%-120% 5-15 sesiones

Disminución y/o remisión síntomas depresivos: HDRS y MADRS

Kedzior 2015b (Alemania)

RS+MA PsycInfo y Medline (-2014) - Criterios de inclusión: 1) al menos 5 pacientes con depresión; 2) administración EMTr profunda; 3) depresión evaluada por la escala Hamilton; 4) datos suficientes para calcular el tamaño del efecto - Criterios de exclusión: 1) revisiones; 2) incluir los datos de los mismos pacientes que en otros estudios ya integrado en el análisis; 3) ) informes n=1; 4) depresión secundaria

10 estudios (9 open-label, 1ECA) N total=343 Open label n total=162 ECA n total=181: EMTp (n=89) vs EMTp simulada (n=92)

CPFDL-I 18-20Hz 120%UM 20 sesiones

Disminución y/o remisión síntomas depresivos: HDRS

Leggett 2015 (Canadá)

RS+MA PsycInfo, Medline y Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, Pubmed y Cochrane database of systematic reviews (-2014)

- Criterios de inclusión: 1) diseños aleatorizados, 2) sujetos que no hayan sido tratados anteriormente con EMTr, 3) sujetos con depresión - Criterios de exclusión: 1) No depresión, 2) no EMTr, 3) Modelos animales, 4)

73 estudios EMTr vs EMTr simulada (45 estudios) EMTr unilateral vs EMTr bilateral (5 estudios) AF-EMTr vs BF-EMTr

CPFDL-I 1-20Hz 80%-120% 5-30 sesiones




en Depresión







Medidas resultado

estudio casos (14 estudios) EMTr vs otros EMTr(13 estudios) EMTr vs TEC (6 estudios) N total= 1903

Liu 2014 (China)

RS+MA MEDLINE y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (1995 – 2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes e investigadores cegados al tratamiento, 3) sujetos con edades entre 18-75 años con depresión mayor, 4) uso de las escalas HAMD y MADRS, 5) publicados en inglés

- Criterios de exclusión: 1) diseño no aleatorizdo, 2) depresión secundaria, 3)tamaño de la muestra ≤5 por grupo

7 estudios N total=279 EMTr bilateral y unilateral (N=171) vs EMTr simulada (N=108)

CPFDL-I y CPFDL-D 8-20’1Hz 80%-110% UM 10-30 sesiones


Ren 2014 (China)

RS+MA Medline, Cochrane library, PsycInfo, EBSCO host, Chongqing VIP Data-base (VIP), Wan Fang Database y Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) (-2013)

- Criterios de inclusión: 1) EMTr de alta o baja frecuencia en CPFDL, 2) TEC en alta o baja intensidad - Criterios de exclusión: 1) EMTr no repetitiva, 2) EMTr aplicada menos de una semana

10 estudios N total=429 EMTr (n=217) vs TEC (n=212)

CPFDL-I 1-20Hz 70%-110% UM 10-35 sesiones

Tasas de respuesta, remisión, aceptabilidad y efectos cognitivos: HDRS

Xie 2013 (China)

RS+MA PubMed, CCTR, Web of Science, Embase, CBM-disc y CNKI (-2012)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) EMTr vs TEC, 3) empleo de la escala HDRS, 4) pacientes mayores de edad sin implantes metálicos, antecedentes personales o familiares de epilepsia, riesgo de suicidio, abuso de sustancias y/o haberse sometido a anestesia general, 5) firmar consentimiento informado - Criterios de exclusión: 1) EMTr

9 estudios N total=368 EMTr (N=186) vs TEC (N=182)

CPFDL-I 1-20Hz 70%-110% UM 2-4 semanas

Tasas de respuesta y remisión de los síntomas depresivos: HDRS



en Depresión







Medidas resultado

comparado con grupo control, 2) depresión secundaria, 3) tomar antidepresivos de forma concomitante con la aplicación de EMTr/TEC, 4) Estudio de casos y RS

EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva; EMTp= Estimulación Magnética Transcraneal profunda; TEC= Terapia Electroconvulsiva; CPFDL-D= Corteza prefrontal dorsolateral dereha; CPFDL-I= Corteza prefrontal dorsolateral izquierda; Hz= Hercios; UM= umbral motor; AF= Frecuencia alta; Bf= Frecuencia Baja; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; BDI=Beck Depression Inventory; MADRS= Montgomery and Asberg Depression Rating Scale


Tabla 10. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en Depresión

Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

ón y

ext

racc

ión d

e

dato

s por par

es

Búsq

ueda b

iblio

grá

fica

exh

aust

iva

Tip

o d

e public

aci

ón c

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crite

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clusión

Lista

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e es

tudio

s in

cluid

os

y

excl

uid

os

Car

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los

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Cal

idad

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los

estu

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eval

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menta

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Cal

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Mét

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anál

isis

ag

regados

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los

hal

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os

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valo

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pro

babilidad d

e

sesg

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e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Berlim 2013a

SÍ NS SÍ NO NS SÍ SÍ NO SÍ SÍ SÍ

Berlim 2013b


Berlim 2013c


Berlim 2014a


Chen 2014 SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ NS SÍ SÍ NS

Gaynes 2014

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SI SÍ NO

Kedzior 2014

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ NS SÍ SÍ NO

Kedzior 2015a

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO

Kedzior 2015

Sí SÍ Sí NO NO Sí SÍ SÍ SÍ SÍ NS

Leggett 2015

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ NS SÍ SÍ SÍ NO

Liu 2014 SÍ NS SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO

Ren 2014 SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NS

Xie 2013 SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NS

NS= No se reportan los datos necesarios para valorarlo


Tabla 11. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Depresión

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento

Medicación concurrente

Área de estimulación y comparaciones

Parámetros de estimulación y

sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Baeken 2013 *

N = 21 Mujeres: 61.9%

Edad media: 49.33 Sí No

CPFDL-I 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

20Hz 110%UM

20 sesiones durante 4 días

Pre Durante

tratamiento Post

HDRS

Brunelin 2014 *

N = 155 Mujeres: 66.46% Edad media: 54.5

Sí Sí (61.16%)

CPFDL-D 1) BF EMTr + Venlafaxina 2) BF EMTr + placebo 3) EMTr simulada +

Venlafaxina

1Hz 120%UM 10 sesiones durante 2

semanas 30 sesiones durante 6

semanas

Durante tratamiento

HDRS

Chistyakov 2015 *

N = 29 Mujeres: 62,06%

Edad media: 51.8% Bipolar: 34.48%

No Sí (90%) CPFDL-D 1) TBSc

2) TBSc simulada

50-5Hz 100% UM

10 sesiones durante 2 semanas

2 semanas 4 semanas

HDRS

Concerto 2015

N = 30 Mujeres: 43.3% Edad media: 52

Sí No CPFDL-I 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

10Hz 120% UM


Post 4 semanas 3 meses 6 meses

MADRS HDRS

Desmyter 2014 *

N = 12 Mujeres: 58.3% Edad media:44.91

Sí No CPFDL-I 1) TBSi

2) TBSi simulada

1620 pulsos por sesión 100%UM


Durante tratamiento

Post

HDRS SSI

Jin 2014 N = 45

Mujeres: 55.5% No Sí (100%)

CPFDL-I CPFDL-D

0.1Hz / 8-13Hz 120% UM

Post HDRS



Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Edad media: 44.4 1) EMTr BF fija 2) EMTr AF cambiante 3) EMTr simulada


Kreuzer 2012


No Sí (100%) CPFDL-I 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

10Hz al 110%UM

4 sesiones durante 1 semana

Post 3 semanas

HDRS

Kreuzer 2015

N =40 Mujeres: 52.5% Edad media: 43.3

No No

Corteza cingulada anterior CPFDL-I

1) AF EMTr Corteza cingulada anterior 2) AF EMTr CPFDL-I 3) EMTr simulada

10Hz 110%UM


Durante tratamiento

Post 9 semanas 3 meses

HDRS

Krstic 2014

N = 19 Mujeres: 100%

Edad media: 48.33 SÍ No

CPFDL-D 1) BF EMTr

2) EMTr simulada

1Hz 110%UM


Post 3 semanas 12 semanas 24 semanas

HDRS

Leuchter 2015

N = 120 Mujeres: 60%

Edad media: 46.2 No No

CPFDL-I 1) EMTs

2) EMTs simulada

1 Hz 30 sesiones

Durante tratamiento

Post

HDRS



Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Li 2014 N = 60

Mujeres: 66.67% Edad media: 45.25

Sí Sí (100%)

CPFDL-D 1) TBSc 2) TBSi

3) TBSc+TBSi 4) TBS simulada

1800 pulsos por sesión 80%UM


Post 2 semanas 12 semanas

HDRS

Plewnia 2014

N = 32 Mujeres: 62.5%

Edad media: 47.95 Sí Sí (50%)

CPFDL-I CPFDL-D

1) TBSi CPFDL-I 2) TBSc CPFDL-D 3) TBSc (bilateral) 4) TBS simulada

1800 pulsos por sesión 50Hz

80%UM 30 sesiones durante 6

semanas

6 semanas MADRS HDRS BDI

Prasser 2015

N = 54 Mujeres: 50% Edad media:

47.07

No Sí (100%)

CPFDL-D CPFDL-I

1) EMTr AF + EMTr BF

(bilateral) 2) TBSi + TBSc (bilateral)

3) EMTr simulada

1Hz /10Hz 80%UM / 110%UM

15 sesiones durante 3

semanas

Post 7 semanas 11semanas

HDRS BDI

Ullrich 2012


No Sí (100%) CPFDL-I 1) AF EMTr 2) BF EMTr

1Hz / 30Hz 110%UM


Post HDRS BDI



Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Xie 2015 N = 61

Mujeres: 67.21% Edad media: 65

No No CPFDL-I 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

10Hz 30%UM


Post 1 semana 2semanas 4semanas 6semanas

HDRS

*= Estudio cruzado; EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva; EMTs= Estimulación Magnética Transcraneal sincronizada; CPFDL-D= Corteza prefrontal dorsolateral dereha; CPFDL-I= Corteza prefrontal dorsolateral izquierda; Hz= Hercios; UM= umbral motor; AF= Alta frecuencia; BF= Baja frecuencia; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; BDI=Beck Depression Inventory; MADRS= Montgomery and Asberg Depression Rating Scale



Depresión

Primer autor, año

Generación de la

secuencia

aleatorizada (sesgo de selección)

Ocultación de la

asignación (sesgo

de selección)

Cegamiento (sesgo de realización y

detección) (resultados notificados por

el paciente)


detección) (resultados objetivos)

Manejo de lo

s datos de resu

ltados

incompletos (sesgo de desgaste)

(resultados a corto plazo) [≤ 3 meses]

Manejo de lo

s datos de resu

ltados


(resultados a largo plazo) [> 3 meses]

Notificación selectiva (sesgo de

notificación)

Otros se

sgos

Prevención de la

influencia

inapropiada de lo

s financiadores

Libre de conflictos de in

terés

Baeken 2013* + + + ? + n.d. + + + +

Brunelin 2014*

? ? + + + + + + + n.d.

Chistyakov 2015*

? ? - - + n.d. + - + +

Concerto 2015

? ? n.d. n.d. + + + + n.d. +

Desmyter 2014*

? ? n.d. n.d. + n.d. + - + +

Jin 2014 + + + ? + n.d. + + ? ?

Kreuzer 2012 ? n.d. n.d. n.d. + n.d. + + n.d. n.d.

Kreuzer 2015 ? ?

+ + + n.d. + + n.d. +

Krstic 2014 ? ?

+ + + + + + + +



Depresión

Primer autor, año

Generación de la

secuencia


Ocultación de la

asignación (sesgo

de selección)



el paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros se

sgos

Prevención de la

influencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Leuchter 2015

+ ? + + + n.d. + + ? n.d.

Li 2014 ? ?

+ n.d. + + + + + +

Plewnia 2014 + ? + + + n.d. + + + +

Prasser 2015 ? ?

+ + + n.d. + + n.d. +

Ullrich 2012 ? ?

+ + + n.d. + + n.d. n.d.

Xie 2015 + ? + + + n.d. + + n.d. +

*: estudio cruzado. +: bajo riesgo. ?: riesgo incierto. -: alto riesgo. n.d.: no disponible


IV.1.1.2 Coste-efectividad Mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas (Tabla 13) se identificaron 5 estudios (informados en 6 documentos) que cumplían con los criterios de inclusión especificados [62–67]. En el anexo 1 se hace explícita la estrategia de búsqueda. La búsqueda manual permitió identificar 2 estudios adicionales [68,69] (Figura 3). Todos los estudios llevan a cabo un ACE tomando como medida de resultado AVAC, de la EMTr en comparación con TEC o antidepresivos en pacientes con depresión grave o resistente a medicación. Una de las evaluaciones económicas fue realizada desde la perspectiva del SNS de España [70]. No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evaluara la tDCS ni se identificaron estudios que analizaran el coste-efectividad de la EMTr en otros problemas de salud mental distintos de la depresión (Tabla 14 y Tabla 15). Tabla 13. Búsqueda bibliográfica de evaluaciones económicas

Base de datos Plataforma de acceso Fecha acceso Nº de

resultados obtenidos

Medline y PreMedline OvidSP 06/04/2016 185

Embase Elsevier 06/04/2016 153

Cinahl EBSCOhost 06/04/2016 36

PsycINFO EBSCOhost 06/04/2016 120

Cochrane Wiley Online Library 06/04/2016 5

EED-NHS CRD 06/04/2016 7

TOTAL 506

DUPLICADOS 222

TOTAL SIN DUPLICADOS 284


Figura 3. Proceso de selección de evaluaciones económicas


284 sin duplicados

222 duplicados

6 preseleccionadas

5 estudios incluidos (6 documentos)

+2 obtenidos tras búsqueda

manual

0 referencias excluidas

278 descartadas por título y resumen


Tabla 14. Características de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión sistemática

Estudio País Financiación Diseño Alternativas en comparación

Población Perspectiva del análisis

Horizonte temporal

Descuento Medidas de eficacia

Costes incluidos

Kozel 2004 EE.UU. No dice

ACU Modelo árbol de decisión

EMTr TEC

EMTr + TEC cuando el paciente no responde a

EMTr

Depresión grave no psicótica adultos

Social* 1 año No necesario AVAC

CDS Coste de transporte Coste informal

Knapp 2008

Reino Unido

NHS R&D HTA Programme

ACE y ACU ECA (Eranti 2007)

EMTr TEC

Episodio de depresión

grave (unipolar o bipolar) (≥18

años)

-Sistema de servicios sanitarios y sociales -Social

6 meses No necesario -AVAC

-Mejora en HRSD**

CDS Coste de servicios sociales Coste informal

Simpson 2009

EE.UU. Neuronetics Inc.

ACU Modelo: árbol + Markov

- EMTr vs. tratamiento simulado - EMTr vs.

farmacoterapia

Depresión mayor unipolar sin psicosis, moderada a grave; y con resistencia a tratamiento

entre moderada y

grave

Social 1 año y 9 semanas

No se dice AVAC

CDS Coste de cuidadores

CPP

University of Calgary

2014 Canadá Alberta Health

ACU Modelo de

decisión

- EMTr vs. TEC - EMTr vs. Terapia

estándar

TDM resistente al tratamiento

Sistema sanitario público

3-6 semanas No necesario AVAC Coste de la terapia

Nguyen 2015

Australia Gobierno de Australia

ACU Modelo de

Markov

-EMTr -Tratamiento estándar con antidepresivos

TDM resistente al tratamiento

Sistema sanitario 3 años 5% costes y beneficios

AVAC CDS


Tabla 14. Características de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión sistemática

Estudio País Financiación Diseño Alternativas en comparación

Población Perspectiva del análisis

Horizonte temporal

Descuento Medidas de eficacia

Costes incluidos

Vallejo 2015

España

Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad de

España

ACU Modelo de

Markov

- EMTr -TEC

- EMTr + TEC cuando el paciente no responde a

EMTr

Depresión mayor

(unipolar o bipolar) sin tratamiento antidepresivo (18-75 años)

SNS 1 año No necesario AVAC CDS

Health Quality Ontario 2016

Canadá Health Quality

Ontario

ACU Modelo de

decisión

- EMTr vs. TEC - EMTr vs. EMTr

simulada (farmacoterapia)

TDM resistente a dos o más tratamientos

con antidepresivos

Pagador del sistema sanitario

de Ontario (Ministry of

Health and Long-Term Care)

6 meses No necesario AVAC CDS

ACE: Análisis coste-efectividad; ACU: Análisis coste-utilidad; AVAC: Años de vida ajustados por calidad; CDS: Costes directos sanitarios; CPP: Coste por pérdida de productividad; ECA: Ensayo clínico aleatorizado; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; NHS: National Health Service (Sistema Nacional de Salud británico); EMTr: Estimulación magnética transcraneal repetitiva; SNS: Sistema Nacional de Salud; TDM: Trastorno depresivo mayor; TEC: Terapia electroconvulsiva. *Supuesto basado en costes incluidos ya que los autores no especifican la perspectiva. **Los datos por HRSD no se extraen.


Tabla 15. Resultado de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión sistemática

Estudio Moneda y año

Comparación Coste Efectividad RCEI RCEI en € 2016

Kozel 2004 $ EE.UU. 2004 (a)

EMTr 57.845.347 $ (b)

7.514 AVAC EMTr vs TEC: 460.031 $/AVAC (-128.514.224/-279) EMTr+TEC vs TEC: EMTr+TEC es dominante -39.949 $/AVAC (-61.424.778/1538)

rTMS vs TEC: 382.233 €/AVAC rTMS+TEC vs TEC: rTMS+TEC es dominante

TEC 186.359.571 $ (b)

7.793 AVAC

EMTr+TEC 124.934.792 $ (b)

9.331 AVAC

Knapp 2008

£ (libras esterlinas) 2003/2004

EMTr 10.632 £ 0,0300 AVAC >1.400.000 £/AVAC (c) (4329/0,0003)

>1.731.595 €/AVAC TEC 6303 £ 0,0297 AVAC

Simpson 2009 (d)

$ EE. UU. 2006

EMTr frente a tratamiento simulado

- -

Todos los sujetos: 3544 $/AVAC (con CPP); 36.551 $/AVAC (sin CPP) Sujetos con resistencia a 1 medicamento según ATHF: dominante (con CPP); 29.556 $/AVAC (sin CPP)

Todos los sujetos: 2768 €/AVAC (con CPP); 28.546 €/AVAC (sin CPP) Sujetos con resistencia a 1 medicamento según ATHF: dominante (con CPP); 23.083 €/AVAC (sin CPP)

EMTr frente a farmacoterapia

- -

Todos los sujetos: dominante (con CPP); dominante (sin CPP) Sujetos con resistencia a 1 medicamento según ATHF: dominante (con CPP); dominante (sin CPP)

rTMS es dominante

University of Calgary 2014

$ Canadá 2013

EMTr 952 $ Respuesta: 0,59 AVAC Remisión: 0,53 AVAC

Modelo con solo Respuesta: EMTr es dominante: (-2373/0,02) Modelo con Remisión: 328.325 $/AVAC (-2373/-0,01) (e)

Modelo con solo Respuesta: rTMS es dominante Modelo con Remisión: 184.305 €/AVAC

TEC 3324 $ Respuesta: 0,57 AVAC Remisión: 0,54 AVAC

EMTr 952 $ Respuesta: 0,42 AVAC Remisión: 0,38 AVAC

Modelo con solo Respuesta: 13.084 $/AVAC (907/0,07)

Modelo con solo Respuesta: 7.345 €/AVAC


Tabla 15. Resultado de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión sistemática

Estudio Moneda y año

Comparación Coste Efectividad RCEI RCEI en € 2016

Terapia estándar 45 $ Respuesta: 0,35 AVAC Remisión: 0,34 AVAC

Modelo con Remisión: 20.203 $/AVAC (907/0,04)

Modelo con Remisión: 11.341 €/AVAC

Nguyen 2015

$ Australia 2013-2014

EMTr 31.003 $ 1,25 AVAC EMTr es dominante (-187/0,07)

rTMS es dominante Antidepresivos 31.190 $ 1,18 AVAC

Vallejo 2015

€ España 2013

EMTr 16.858 € 0,3988 AVAC (EQ-5D) 0,1783 AVAC (McSad)

EMTr vs TEC: TEC es dominante (168/-0,0265 (EQ-5D)) (168/-0,0354 (McSad)) EMTr+TEC vs TEC: 103.953 €/AVAC (3589/0,0345) (EQ-5D) 72.668 €/AVAC (3589/0,0494) (McSad)

rTMS vs TEC: TEC es dominante rTMS+TEC vs TEC: 104.999 €/AVAC (EQ-5D) 73.399 €/AVAC (McSad)

TEC 16.690 € 0,4253 AVAC (EQ-5D) 0,2137 AVAC (McSad)

EMTr+TEC 20.279 € 0,4598 AVAC (EQ-5D) 0,2631 AVAC (McSad)


$ Canadá 2014

EMTr 5272,27 $ 0,31 AVAC 37.649,66 $/AVAC (-687,94/-0,01) (e)

20.770 €/AVAC TEC 5960,21 $ 0,32 AVAC

EMTr 5132,44 $ 0,30 AVAC 98.242,37 $/AVAC (2154,33/0,02)

54.196 €/AVAC Farmacoterapia 2978,12 $ 0,28 AVAC

ATHF= Antidepressant Treatment History Form; AVAC= Años de vida ajustados por calidad; CPP= Coste por pérdida de productividad; McSad = Medida directa de utilidad para la depresión; RCEI= Ratio coste-efectividad incremental; EMTr= Estimulación magnética transcraneal repetitiva; TEC= Terapia electroconvulsiva. (a) Año de publicación, año de estudio no especificado. (b) Coste para toda la población susceptible de recibir los tratamientos (estimada por autores en 13.162 personas en EE. UU.). (c) Estimación realizada para este informe para la perspectiva social. (d) Los autores no informan con claridad de costes y AVAC por separado por lo que los datos no se extraen. (e) EMTr es menos costosa y menos efectiva que TEC (cuarto cuadrante).


IV.1.1.2.1 Valoración de la calidad metodológica

En la Tabla 16 se recoge la valoración de la calidad metodológica de las evaluaciones económicas incluidas en esta revisión sistemática. La calidad de los estudios es variable incluyendo desde estudios de buena calidad [63,66] hasta estudios con insuficiente claridad en la exposición [64]. Todos los estudios comparan EMTr con alternativas válidas en la práctica clínica habitual (TEC o antidepresivos), y en todos ellos se utilizan los AVAC como principal medida de resultado. Sin embargo, hay diferencias entre estos estudios en otros aspectos.

Sólo una de las evaluaciones económicas se realizó en paralelo a un ECA que evaluaba la efectividad de la EMTr frente a TEC [63]. Este ECA tiene como principales limitaciones el pequeño tamaño muestral y el horizonte temporal de corto plazo; sin embargo, en otros aspectos es una evaluación económica de cierta calidad: por ejemplo, es la única que realiza el análisis desde dos perspectivas [63]. Los demás estudios consistieron en modelos matemáticos utilizando datos de efectividad de estudios previos.

Simpson et al. (2009), publicaron una evaluación económica promovida por la industria, en la que utilizaron tres estudios clínicos propios, entre otras publicaciones [64]. Los 4 estudios más recientes basan sus valores de efectividad en meta-análisis de estudios clínicos [65,66,68,69]. En uno de ellos, el comparador inicialmente es definido como tratamiento simulado, aunque la lectura completa del informe deja ver que en realidad se comparó EMTr con farmacoterapia [68].

Los modelos utilizados tienen distinto grado de sofisticación. Destaca por su sencillez el modelo de la University of Calgary, que además es el que incluye menos costes, solo aquellos directamente relacionados con las terapias en el corto plazo [69]. En general, los estudios que menos datos aportan sobre el uso de recursos son este último y el realizado por Nguyen et al. (2015) [65]. Este último estudio es el único que modeliza en el largo plazo (3 años, y 5 en el análisis de sensibilidad) y que por tanto aplica, correctamente, una tasa de descuento tanto a los AVAC como a los costes [65]. Todos los estudios realizaron análisis de sensibilidad determinístico y/o probabilístico. Sin embargo, solo los estudios más recientes informan detalladamente de los valores de los parámetros y de las distribuciones empleadas en estos análisis. Simpson et al. (2009) [64] son los únicos que explícitamente presentan resultados por subgrupos. No obstante, éste es el artículo menos transparente ya que no presenta los resultados en AVAC de las alternativas en comparación y solo presenta algunas RCEI.


También informa de varios valores de costes, pero la poca claridad expositiva y la falta de concordancia entre texto y tablas impide comprobar las estimaciones de las ratios.

Por último, Vallejo et al. (2015) [66], realizaron un estudio en España con algunas limitaciones justificadas por los autores. Las principales limitaciones de este estudio radican en el horizonte temporal de un año, justificado por la ausencia de datos a más largo plazo, y en la ausencia del análisis desde la perspectiva social ya que fue un encargo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. No obstante, se trata de una evaluación económica de alta calidad metodológica que además responde a la necesidad explícita de informar la toma de decisiones de las autoridades sanitarias ya que contextualiza el problema a la realidad de nuestro país. Dado que existe cierto grado de conflicto de interés entre los autores del presente informe con respecto al artículo de Vallejo et al. (2015) [66], se incluye en la tabla de valoración de la calidad metodológica (Tabla 16) los Quality Score para todos los estudios según el CEA Registry Center, registro mantenido por una institución independiente y de prestigio. Aunque este estudio no compara EMTr con antidepresivos, la existencia de este artículo hace que la transferibilidad del resto de artículos sea marginal dado el objetivo del presente informe.

IV.1.1.2.2 Descripción y resultados de los estudios incluidos Kozel 2004

La primera evaluación económica publicada (2004) comparó tres alternativas de tratamiento para pacientes adultos con depresión grave no psicótica en EE.UU. [62]. Estas alternativas fueron EMTr, TEC, y EMTr seguido de TEC si el paciente no respondía satisfactoriamente al primer tratamiento. Este estudio se aborda mediante un árbol de decisión, con un horizonte temporal de un año (fase aguda y fase de mantenimiento) y tomando AVAC como medida de resultado. Los costes incluidos fueron CDS, costes de transporte de la persona a las sesiones y coste informal (tiempo de la persona que acompaña al paciente a las sesiones de tratamiento) [62]. No se incluyeron los CPP del propio paciente. Los autores no explicitan cuál era la perspectiva de su análisis pero, teniendo en cuenta los costes que incluyen, podría considerarse que su perspectiva era social. Tomando como referencia una estimación propia de la población adulta que podría recibir TEC, estimaron el coste de las tres alternativas.


Según sus resultados, EMTr no sería una alternativa coste-efectiva en comparación con TEC, ya que la RCEI estimada (460.031 $/AVAC) es superior al umbral de coste-efectividad asumido por los autores (50.000 $/AVAC). Por el contrario, la estrategia consistente en ofrecer EMTr como primera línea de tratamiento y TEC solo a quienes les falla la primera opción sería no solo más efectiva sino también de menor coste, de modo que la RCEI estimada por los autores es negativa [62], es decir, solo TEC es una estrategia dominada por la combinación EMTr + TEC. Según su análisis de sensibilidad los resultados son robustos ya que la RCEI de EMTr frente a TEC siempre es superior a 50.000 $/AVAC y EMTr seguido de TEC siempre es una alternativa dominante frente a TEC. Knapp 2008

Knapp et al. publicaron en 2008 una evaluación económica realizada en paralelo a un ensayo clínico [63]. El ECA comparaba EMTr (n = 24) frente a TEC (n = 22) en pacientes con un episodio de depresión grave (unipolar o bipolar). Los resultados clínicos del ensayo se detallan en una publicación previa [71]; en un informe previo también se informó de la evaluación económica [67], pero dado que algunos resultados son distintos, a continuación se describen únicamente los resultados recogidos en el documento más reciente [63]. El horizonte temporal del análisis fue de 6 meses, y se realizó desde una doble perspectiva, por un lado la del sistema de servicios sanitarios y sociales de Reino Unido, y por otro lado desde una perspectiva social. Dependiendo de la perspectiva se incluyen CDS y costes de servicios sociales, y costes informales. Se dan resultados de coste por AVAC y de coste por mejora en la puntuación del HDRS. En el marco del ensayo clínico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre alternativas para algunas medidas de coste y efectividad (AVAC, por ejemplo), por lo que los autores ofrecen los resultados desagregados pero no estiman ninguna RCEI. Sí que informan de las probabilidades de coste-efectividad para distintos umbrales y presentan varias curvas de aceptabilidad. La diferencia en AVAC entre alternativas es tan pequeña (0,0003) que, para una disponibilidad a pagar (DAP) de 30.000 £/AVAC, la probabilidad de que EMTr sea coste-efectiva es inferior al 20% [63]. Nuestra estimación de la RCEI de EMTr en comparación con TEC es superior a 1 millón de libras por AVAC.


Simpson 2009

Simpson et al. publicaron en 2009 la única evaluación económica promovida por la industria de entre las incluidas en esta revisión sistemática [64]. El estudio evalúa el NeuroStar EMT Therapy System de la compañía Neuronetic Inc. en comparación con tratamiento simulado o con tratamiento estándar. El modelo adopta una forma mixta que incluye un árbol de decisión que abarca 9 semanas de tratamiento agudo, seguido de un modelo de Markov que abarca un año aproximadamente. En realidad se diseñaron dos modelos de Markov separados dependiendo de si los pacientes al final de las 9 semanas de tratamiento agudo son clasificados con depresión grave (puntuación MADRS >27) o no grave. El modelo utiliza los datos clínicos de 3 ensayos propios (denominados estudios 101, 102 y 103), salvo para los pacientes graves en el modelo Markov donde utilizaron datos del estudio STAR*D. El uso de recursos también proviene principalmente de los 3 estudios propios mencionados, donde se recogió de los pacientes mediante cuestionario información sobre pérdida de productividad, utilización de servicios sanitarios y apoyo del cuidador. Las utilidades y los costes provienen de estudios publicados y bases de datos de facturación. Los autores realizaron varios análisis alternativos asemejables a análisis de escenarios, y otros análisis de sensibilidad univariante y multivariante [64].

Los resultados de este estudio no son informados siguiendo los estándares actuales, por lo que no es posible extraer con fiabilidad los resultados de costes y AVAC para cada alternativa en comparación. La falta de concordancia entre los datos ofrecidos en el texto y los ofrecidos en tablas dificulta aún más la comprensión de las RCEI. Según los datos recogidos en tablas, en la comparación entre EMTr y farmacoterapia, todas las RCEI son negativas, es decir, EMTr sería más efectiva y menos costosa que el tratamiento con antidepresivos, tanto para toda la población como para el subgrupo de pacientes que solo había fallado previamente un único tratamiento con medicamento, tanto si se incluyen como si no se incluyen los CPP [64].

University of Calgary 2014

La Universidad de Calgary realizó para Alberta Health (ministerio que establece las políticas, legislación y estándares para el sistema sanitario en la provincia de Alberta, Canadá) un informe de ETS que incluía una evaluación económica en la que se comparaba EMTr frente a TEC y


EMTr frente a terapia estándar en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) resistente al tratamiento [69]. Diseñaron un modelo de decisión sencillo, en el corto plazo (entre 3 y 6 semanas), en el que solo se incluyó el coste de la terapia y los AVAC como medida de resultado principal. La perspectiva es la del sistema sanitario público, en este caso en la provincia de Alberta. Las probabilidades de respuesta y remisión se obtuvieron del meta-análisis de los valores obtenidos en la revisión sistemática incluida en el informe de ETS por los mismos autores [69]. El coste de la terapia estándar se estimó como el coste medio de tres inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El coste de la TEC incluyó el coste del uso de la maquinaria (12 sesiones) y el coste del tiempo de profesionales (enfermero, anestesiólogo y psiquiatra). El coste de la EMTr incluyó el coste del uso de la maquinaria (20 sesiones) y el coste del tiempo de profesionales (enfermero y psiquiatra). Los autores tomaron de la literatura los valores de utilidades para 3 estados de salud, respuesta, remisión y depresión. Finalmente los autores realizaron diversos tipos de análisis de sensibilidad: análisis de umbrales, análisis de escenarios, y análisis probabilístico [69].

Este estudio compara por un lado EMTr frente a TEC, y por otro lado EMTr frente a terapia estándar (farmacológica). Además realiza las estimaciones considerando solo respuesta o incluyendo remisión tras el tratamiento. TEC es mucho más costosa y menos efectiva que EMTr cuando se obtiene respuesta al tratamiento, es decir, EMTr es una tecnología dominante. Cuando se considera remisión, la RCEI es muy elevada por lo que no se consideraría coste-efectiva. Cuando se compara EMTr con la terapia estándar, la primera es más costosa pero también más efectiva, obteniéndose RCEI inferiores al umbral. Estos resultados permiten a los autores concluir que EMTr es coste-efectiva en comparación con terapia estándar, mientras que no es coste-efectiva en comparación con TEC [69].Según los autores del informe, la mayor incertidumbre recae en las estimaciones de riesgos relativos de EMTr. EMTr siempre es más efectiva y más costosa que terapia estándar. Sin embargo, se observa mayor variabilidad en los resultados cuando se compara con TEC, aunque el análisis de sensibilidad revela que EMTr es más coste-efectiva que la terapia estándar o que TEC la mayor parte de las veces [69].


Nguyen 2015

Nguyen et al. evaluaron el coste-efectividad de EMTr comparado con farmacoterapia en pacientes con TDM resistente al tratamiento desde la perspectiva del sistema sanitario australiano [65]. En este estudio se define TDM resistente al tratamiento como aquella con dos tratamientos fallidos con dos clases diferentes de medicamentos, y se define farmacoterapia como una mezcla de varios medicamentos antidepresivos estándares (ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN), tricíclicos, y otros). Los autores diseñaron un modelo de Markov con ciclos de 2 meses, horizonte temporal de 3 años y, dada la perspectiva, solo incluyeron CDS (sesiones, medicamentos, ingresos hospitalarios, eventos adversos relacionados con los antidepresivos). Para los parámetros principales (probabilidad de respuesta y remisión) llevaron a cabo un meta-análisis tras una revisión sistemática [65].

Según los resultados del caso base, el tratamiento con EMTr es dominante, es decir, el coste de EMTr es ligeramente inferior al coste de los antidepresivos mientras que ofrece más AVAC ganados. El análisis de sensibilidad univariante mostró que los resultados eran sensibles principalmente a las probabilidades de remisión y a los costes por sesión. A 5 años el resultado es similar con EMTr como alternativa dominante. El análisis de sensibilidad probabilístico concluyó que la probabilidad de que EMTr fuera una alternativa dominante es del 32% mientras que la probabilidad de que sea coste-efectiva es del 41%, para un umbral de 50.000 $/AVAC [65].

Vallejo 2015

Vallejo et al. (2015) publicaron la única evaluación económica identificada para España [66], que previamente había sido publicada como parte de un informe de ETS [72]. Se trata de un modelo de Markov en el que se comparan tres alternativas al igual que hicieron Kozel et al. (2004) [62]: EMTr, TEC, y EMTr como primera línea de tratamiento seguida de TEC si la primera resulta fallida para el paciente, en pacientes adultos con depresión mayor (unipolar o bipolar) sin tratamiento antidepresivo. El horizonte temporal es de un año. En este tiempo, el paciente puede responder al tratamiento, remitir, recaer y sufrir una recurrencia en su enfermedad. Se supone que tras recibir tratamiento durante la fase aguda de la enfermedad (2 semanas), el paciente puede responder y seguir al tratamiento de continuación o


puede sufrir un evento adverso y discontinuar el tratamiento o no responder al tratamiento. En estos dos últimos casos, el paciente volverá al estado inicial de depresión grave. Si el paciente responde, el tratamiento de continuación puede proseguir durante 6 meses. Durante esta fase el paciente puede sufrir un evento adverso o recaer. En este último caso el paciente recibiría tratamiento agudo de nuevo. Tras la fase de continuación el paciente puede clasificarse como paciente en remisión o como paciente con depresión moderada. Los que entran en fase de remisión podrían abandonar o seguir con el tratamiento. En cualquier caso el paciente puede recaer y volver al estado de depresión grave. En cualquier momento del horizonte temporal analizado el paciente tiene cierto riesgo de fallecimiento debido a suicidio u otro motivo. Para las utilidades atribuidas a los estados de salud definidos (tratamiento agudo, tratamiento de continuación, estable, depresión moderada, depresión grave) se tomaron datos de dos publicaciones, una estimaba las utilidades mediante el cuestionario genérico EQ-5D [73], mientras que la otra utilizaba el instrumento específico para depresión de McSad [74]. El análisis se realiza desde la perspectiva del SNS español por lo que solo se incluyen CDS (sesiones de EMTr y de TEC, ingresos hospitalarios, visitas a especialistas como psiquiatras, visitas a médico de Atención Primaria, visitas a urgencias). En el caso base se supusieron 5 sesiones de EMTr y 2 sesiones de TEC por semana durante las dos semanas de tratamiento agudo; durante el tratamiento de continuación se supusieron 2 sesiones de EMTr y una sesión de TEC cada 15 días; una vez el paciente remite se supone una sesión cada 2 meses para ambos tipos de tratamiento. Para el análisis se tuvieron en cuenta como costes unitarios: 319 € de coste por sesión de EMTr (cifra tomada de eSalud, base de datos de costes unitarios en España (http://www.oblikue.com/bddcostes/)) y 737 € de coste por sesión de TEC (cifra tomada de eSalud y de la contabilidad analítica de un hospital público de Canarias).

Vallejo et al. (2015) [66] estimaron y presentaron los resultados de coste-efectividad del caso base para los dos tipos de utilidades empleadas, EQ-5D y McSad, por separado. Tanto por un método como por el otro, la alternativa que más AVAC ofrece es EMTr+TEC, mientras que la alternativa que menos AVAC ofrece es EMTr. El coste de un año de tratamiento con EMTr y con TEC por paciente para el SNS se estimó en cifras muy parecidas: 16.858 € para EMTr y 16.690 € para TEC. El coste de la alternativa consistente en tratar inicialmente a todos los pacientes con EMTr y aplicar TEC sólo cuando EMTr resulta ineficaz se estimó en 20.279 € por paciente. Esto implica que la alternativa más


efectiva también es la más cara y, por tanto, es necesario un análisis incremental. Cuando se compara EMTr con TEC, TEC resulta ser una alternativa dominante, tanto si se utilizan utilidades basadas en el EQ-5D como utilidades basadas en el instrumento de McSad. Por el contrario EMTr seguida de TEC no es una alternativa coste-efectiva en comparación con solo TEC ya que las RCEI obtenidas (103.953 €/AVAC estimando utilidades con EQ-5D, 72.668 €/AVAC estimando utilidades con McSad) son superiores a los umbrales estimados para España como aceptables hasta el momento [70]. El análisis de sensibilidad probabilístico concluyó que la estrategia con mayor probabilidad de ser coste-efectiva para un umbral de 30.000 €/AVAC es TEC (63% o 70% dependiendo la fuente de utilidades).

Dado que los costes unitarios de EMTr y TEC han permanecido relativamente estables desde 2013, dadas las evidencias de efectividad encontradas en la presente revisión, y teniendo en cuenta los resultados del análisis de sensibilidad en Vallejo et al., es altamente probable que el coste-efectividad de la EMTr actual sea similar al obtenido por Vallejo et al. con anterioridad.


El estudio más recientemente publicado evaluaba EMTr en pacientes con TDM resistentes al tratamiento (sin beneficios tras dos o más antidepresivos) desde la perspectiva del pagador del sistema sanitario en la provincia de Ontario, Canadá [68]. En este estudio se realizó un doble análisis, comparando por un lado EMTr con TEC en pacientes elegibles y dispuestos a recibir cualquier tratamiento; y por otro lado EMTr frente a tratamiento farmacológico en pacientes que no podían recibir TEC por razones médicas o por intolerancia. En ambos casos se diseñaron árboles de decisión con un horizonte temporal de 6 meses y donde la principal medida de resultado era AVAC y los costes incluían solo CDS. El modelo es similar a los descritos anteriormente. El modelo cubre dos fases, fase aguda y fase de mantenimiento, y dos probabilidades fundamentales, de respuesta y de remisión. Estas probabilidades fueron realizadas a propósito para esta evaluación tras una revisión sistemática que incluye meta-análisis por los mismos autores [68]. Las utilidades para estimar los AVAC fueron obtenidas de una única publicación. El tratamiento con EMTr consistió en 5 sesiones por semana durante 4 semanas, 2 sesiones por semana durante 6 semanas, 1 sesión por semana durante 6 semanas, y finalmente 1 sesión al mes. Esto significa 20 sesiones durante la fase aguda y 22


sesiones durante la fase de mantenimiento. Mientras, el tratamiento con TEC implica 12 sesiones durante la fase aguda seguidas de 6 sesiones durante la fase de seguimiento. El número de sesiones y el consumo de medicamentos antidepresivos se basaron en la opinión de expertos. Además se incluyeron en los costes las visitas a médicos y los ingresos hospitalarios [68]

Los resultados de este estudio muestran que EMTr es menos costosa pero también menos efectiva que TEC (RCEI: 37.640,66 $/AVAC). Mientras que EMTr es más efectiva y más costosa que farmacoterapia (RCEI: 98.242,37 $/AVAC). Estos resultados son robustos según el análisis de sensibilidad. Fueron más sensibles a variaciones en las probabilidades de respuesta con TEC y con EMTr y el coste de EMTr. Los autores también realizaron un análisis de sensibilidad probabilístico. Según sus resultados para una DAP de 50.000 $/AVAC, la probabilidad de que EMTr sea coste-efectiva es del 45%, mientras que esta probabilidad se reduce hasta el 20% si la DAP es de 100.000 $/AVAC [68].


Tabla 16. Valoración de la calidad metodológica de las evaluaciones económicas incluidas en la revisión sistemática

Kozel 2004

Knapp 2008

Simpson 2009


2014

Nguyen 2015

Vallejo 2015


Pregunta de investigación y objetivos del estudio

1. ¿El estudio establece claramente su objetivo y la pregunta de investigación? Sí Sí Sí Sí Sí Sí En parte

2. ¿La evaluación económica se efectúa de modo general y posteriormente, si los datos lo permiten, en subgrupos de población (edad, sexo, gravedad, niveles de riesgo) en el caso de que haya diferencias relevantes en la efectividad o en los costes entre ellos?

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Perspectiva

3. ¿La evaluación económica incluye tanto la perspectiva social como la del financiador (Sistema Nacional de Salud)?

En parte Sí

En parte En parte En parte En parte

En parte

4. ¿Se presentan ambas perspectivas de forma separada y diferenciada?

No procede

Sí No

procede No

procede No

procede No

procede No

procede

Opciones a comparar

5. ¿Se compara la tecnología con, como mínimo, la práctica clínica habitual?


6. ¿Se justifica claramente la elección de la opción a comparar?




Kozel 2004

Knapp 2008

Simpson 2009


2014

Nguyen 2015

Vallejo 2015


Tipos de evaluación

7. ¿Se justifica de forma razonable el tipo de análisis elegido en relación a la cuestión planteada? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Datos de eficacia/efectividad

8. ¿Se detalla con precisión la fuente utilizada para la obtención de datos de eficacia o efectividad?


9. ¿Se detallan con precisión el diseño y los métodos utilizados?

En parte

Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Medida de resultados

10. ¿Las medidas de resultados seleccionadas son clínicamente relevantes (medida de eficacia/efectividad final)?


11. ¿Las escalas sociales de valoración de la calidad de vida relacionada con la salud han sido validadas a partir de una muestra representativa de la población?

No Sí No No No No No

Utilización de recursos y costes

12. ¿Se ajustan los costes recogidos a la perspectiva de análisis seleccionada?

En parte

En parte Sí En parte Sí Sí Sí



Kozel 2004

Knapp 2008

Simpson 2009


2014

Nguyen 2015

Vallejo 2015


13. ¿Se han separado y se detallan de forma adecuada las unidades físicas de los costes y los datos de costes?

Sí Sí En parte Sí En parte Sí En parte

Horizonte temporal de los costes y beneficios

14. ¿Es el horizonte temporal considerado el más adecuado para captar todos los efectos diferenciales de las tecnologías evaluadas sobre la salud y los recursos empleados?

En parte

No En parte No Sí En parte

No

Modelización

15. En caso de aplicar técnicas de modelaje, ¿se justifica y es transparente la elección del modelo utilizado, así como los parámetros y supuestos clave de este?

En parte

No procede

En parte En parte Sí Sí Sí

Descuentos para costes y beneficios

16. ¿Se descuentan los costes y resultados que se producen en el futuro empleando la misma tasa?

No procede

No procede

No No

procede Sí No procede

No procede

Variabilidad e incertidumbre

17. ¿Se realizó un análisis de sensibilidad? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí



Kozel 2004

Knapp 2008

Simpson 2009


2014

Nguyen 2015

Vallejo 2015


18. ¿Se justificaron los parámetros clave del estudio y la distribución estadística de las variables analizadas en el análisis de sensibilidad?

En parte

En parte

En parte Sí Sí Sí Sí

Equidad

19. En caso de incorporar argumentos de justicia social en la evaluación (análisis de equidad), ¿se presenta este análisis de forma disgregada al caso principal y son transparentes los argumentos empleados?

No procede

No procede

No procede

No procede

No procede

No procede

No procede

Transferibilidad de resultados

20. ¿Permite el informe extraer conclusiones sobre la transferibilidad o extrapolación de sus resultados a otros contextos?

No Sí No No Sí Sí No

Presentación de resultados

21. ¿Se presentan los resultados mediante un análisis incremental (RCEI) y a su vez de forma desagregada (costes y resultados de las alternativas)?

Sí Sí En parte Sí Sí Sí Sí

Limitaciones del trabajo

22. ¿Se presentan de manera crítica y transparente las limitaciones o puntos débiles del análisis?

En parte

Sí No En parte Sí Sí En parte



Kozel 2004

Knapp 2008

Simpson 2009


2014

Nguyen 2015

Vallejo 2015


Conclusiones

23. ¿Las conclusiones del estudio responden a la pregunta de investigación y se desprenden claramente de los resultados obtenidos?


Conflictos de intereses

24. ¿Se indica quién encarga, apoya o financia el estudio? No En parte

Sí Sí Sí Sí Sí

25. ¿Se informa sobre la posible existencia de conflictos de intereses?

Sí Sí Sí Sí No Sí No

Quality Score para cada estudio según el CEA Registry (*) 3 5 3

No disponible

No disponible

6,5 No

disponible

Respuestas: Sí, No, En parte, No procede Valoración propia de la calidad metodológica a partir del instrumento de López Bastida et al. [75] (*)Dado que existe cierto conflicto de interés de los propios autores de este informe, se añade el Quality Score para cada estudio según el CEA Registry (https://research.tufts-nemc.org/cear4/Home.aspx), donde 1 es baja calidad y 7 es alta calidad.


IV.1.1.3 Valoración de la calidad de la evidencia y recomendaciones

- Existe evidencia de baja calidad de que la EMTr es efectiva en la reducción de síntomas en personas con depresión (Tabla 17, Tabla 18, Tabla 19 y Tabla 20). No existe evidencia de diferencias entre EMTr de alta o baja frecuencia, administrada como monoterapia o como tratamiento de potenciación, o entre muestras de diferente tipo (resistentes al tratamiento o no, con pacientes bipolares o no), aunque el mayor número de estudios corresponde a pacientes refractarios que reciben EMTr de alta frecuencia como tratamiento de potenciación. A pesar de esta baja calidad, se ha considerado que el beneficio de la intervención, con un límite inferior del intervalo de confianza clínicamente significativo, supera razonablemente los riesgos en personas refractarias al tratamiento farmacológico y con alta afectación de su calidad de vida, para los que no existen otras alternativas.

- Existe evidencia de muy baja calidad de que la TEC es más efectiva que la EMTr en la reducción de síntomas depresivos. La magnitud del efecto es incierta y podría ser mayor en pacientes con depresión psicótica. A esta evidencia de efectividad se suma la evidencia a su favor sobre coste-efectividad. Recomendación: se sugiere el uso de la EMTr en el tratamiento del trastorno depresivo refractario al tratamiento farmacológico, cuando no haya otras alternativas de valor terapéutico probado. La decisión de aplicar TEC o EMTr debería ser discutida con el paciente en un marco de toma de decisiones compartidas en el que se debata el balance riesgo-beneficio de cada opción.


Tabla 17. Nivel de evidencia (Depresión). Reducción de síntomas (diferencia media):

EMTr vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste

Evaluación de la calid

ad

Nº de estudios / puntuación inicial 58 estudios1 4

Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el

diseño del estudio Importante2 -1

Inconsistencia Importante3 -1

Naturaleza indirecta

de la evidencia No importante -

Imprecisión No importante -

Sesgo de

publicación No importante -

Puntuación final para la calidad de la evidencia 2

Resu

men de la evaluación

Declaración sobre la calidad de la evidencia

Confianza baja

en la estimación

del efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios

modifiquen el

efecto obtenido

1 Kedzior et al. [40] 2 No se evalua el riesgo de sesgo de los estudios, por lo que el dato se ha extrapolado de Legget et al. [43], cuyos

estudios están incluidos en Kedzior et al. [40] 3 Heterogeneidad significativa (p<0.001; I2 = 60%)



respuesta): EMTr vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste


ad


Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el


Inconsistencia No importante -



Imprecisión Importante3 -1

Sesgo de



Resu



Confianza baja

en la estimación

del efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios

modifiquen el

efecto obtenido

1 Legget et al. [43] 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 El tamaño muestral es inferior al necesario para detectar un RR = 1.25 con una tasa de respuesta del 10% en el GC,

con α = 0.05 y β = 0.20 (n = 4002).



respuesta): EMTr de alta frecuencia vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste


ad


Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el






Sesgo de



Resu



Confianza baja

en la estimación

del efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios

modifiquen el

efecto obtenido

1 Berlim et al.(2014a) [37] 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 El tamaño muestral es inferior al necesario para detectar un RR = 1.25 con una tasa de respuesta del 10% en el GC,

con α = 0.05 y β = 0.20 (n = 4002).



respuesta): EMTr vs. TEC

Valoración Ajuste


ad


Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el





Imprecisión Muy importante3 -2

Sesgo de

publicación - -


Resu



Confianza muy

baja en la

estimación del

efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios

modifiquen el

efecto obtenido 1 Xie et al. [46] 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 El tamaño muestral es inferior al necesario para detectar un RR = 1.25 con una tasa de respuesta del 10% en el GC,

con α = 0.05 y β = 0.20 (n = 4002). El intervalo de confianza incluye un efecto débil a favor de la TEC (0.34, 0.89).


IV.1.2 Trastorno bipolar


IV.1.2.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos La búsqueda sistemática identificó un ECA (n = 26) [76] (Tabla 21) en el que se aplicó EMTr de 20 Hz durante 2 semanas en el CPFDL derecho a adolescentes diagnosticados con manía bipolar. El artículo no aporta detalles sobre cómo se realizaron la aleatorización ni el ocultamiento de la asignación (Tabla 22). No se observaron diferencias significativas en la Young Mania Rating Scale (YMRS) ni en el Clinical Global Impression (CGI).


Tabla 21. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno bipolar

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento



Parámetros de estimulación y sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Pathak 2015


No Sí (100%) CPFDL-D 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

20Hz 120%UM

10 sesiones durante 2 semanas Post YMRS

EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; AF= Frecuencia alta; CPFDL-D= Corteza prefrontal dorsolateral derecho; YMRS= Young Mania Rating Scale



Trastorno bipolar

Primer autor, año

Generación de la

secuencia


Ocultación de la

asignación (sesgo

de selección)



el paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros se

sgos

Prevención de la

influencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Pathak 2015 ? ?

+ + + n.d. + + n.d n.d.

+: bajo riesgo. ?: riesgo incierto. -: alto riesgo. n.d.: no disponible


No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento de la manía en el trastorno bipolar, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder obtener conclusiones sobre la efectividad de la EMTr en esta patología.

IV.1.3 Esquizofrenia


IV.1.3.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos

Se ha incluido la RS de Dougall (2015) [8], una revisión de buena calidad realizada en el marco de la Colaboración Cochrane (Tabla 23 y Tabla 24). Esta revisión incluyó un total de 41 ECAs (n = 1473) donde se compararon la EMTr frente al tratamiento simulado u otros tratamientos activos en personas con esquizofrenia. A pesar de obtener resultados


acumulados significativamente favorables a la EMTr (frente a la estimulación simulada) sobre alucinaciones y síntomas positivos, la calidad de la evidencia valorada mediante el sistema GRADE se consideró baja o muy baja para todas las variables de resultado, y los autores concluyen que no es posible apoyar el uso de la técnica.

La búsqueda sistemática ha localizado 17 nuevos ECAs [77–94] publicados con posterioridad a la fecha límite de búsqueda de dicha revisión (Tabla 25). En cuanto al riesgo de sesgo, la mayoría presenta riesgo incierto respecto al ocultamiento de la asignación y una tercera parte no menciona el método de aleatorización. Seis estudios ofrecen datos a más de 3 meses de seguimiento y en cuatro estudios existen dudas en cuanto al cegamiento (Tabla 26).

Cuatro nuevos ECAs identificados en la búsqueda sistemática aplicaron EMTr en el área temporoparietal [77,82–84] pero debido a su heterogeneidad metodológica o a la escasez de datos no pudieron ser incorporados a ningún MA y se describen narrativamente. Kindler et al. (2013a) [83] compararon la EMTr de baja frecuencia con la TBS, sin encontrar diferencias significativas en ninguna de las escalas utilizadas. En un nuevo estudio, Kindler et al. (2013b) [84] realizaron la misma comparación pero añadiendo un grupo con tratamiento farmacológico. No hubo diferencias significativas entre los grupos de estimulación en la mejoría de síntomas (escala Psychotic Symptoms rating Scale - PsyRats). Tomados conjuntamente mostraron una reducción significativa de las puntuaciones desde línea base, mientras que el grupo control no mostró cambios significativos (no se reporta el contraste inter-grupos). Kim et al. (2014) [82] realizaron un ECA cruzado (n = 23) con cuatro condiciones experimentales (ver Tabla 25), mientras que Bais et al. (2014) [77] compararon la EMTr de baja y alta frecuencia en el área temporoparietal, de alta frecuencia en el área de Broca, y la estimulación simulada. Ninguno de los dos estudios observó diferencias significativas entre grupos en ninguna de las medidas de efectividad evaluadas (alucinaciones auditivas, síntomas positivos y negativos).

Abandonos y efectos adversos

En el caso de la aplicación temporoparietal no se observaron diferencias significativas en la tasa de abandonos (k = 8, n = 320; 11% vs. 15%; RR = 0.78, IC 95%: 0.46, 1.32; I2 = 0%). Dos estudios ofrecieron datos sobre efectos adversos graves y no observaron ningún evento en los grupos en comparación. Los pacientes en el grupo de intervención presentaron significativamente más dolores de cabeza (k = 10, n = 392;


24% vs. 8%; RR = 2.65, IC 95%: 1.56, 4.50; I2 = 0%), así como contracciones faciales y mandibulares (k = 2, n = 70; 27% vs. 0%; RR = 8.32, IC 95%: 1.13, 61.17; I2 = 0%). No se observaron diferencias significativas en problemas de concentración, otalgia, mareos, problemas leves de memoria/amnesia, piernas cansadas, malestar somático, sensación de hormigueo en el brazo o empeoramiento de las alucinaciones (k = 1-3).

Para la aplicación en el córtex prefrontal tampoco se observaron diferencias significativas en la tasa de abandonos (k = 8, n = 174; 14% vs. 11%; RR = 1.19, IC 95%: 0.56, 2.50; I2 = 0%). Los participantes en el grupo de intervención experimentaron significativamente más dolores de cabeza (k = 6, n = 164; RR = 2.77, IC 95%: 1.22 to 6.26; I2 = 0%) y malestar o dolor en la zona de aplicación (k = 2, n = 42; RR = 8.33, IC 95%: 1.68, 41.27; I2 = 0%). No se observaron diferencias significativas en dificultades cognitivas, contracciones faciales, o empeoramiento de acatisia o trastorno obsesivo-compulsivo pre-existente (un estudio en cada caso). Alucinaciones auditivas

Dougall et al. (2015) [8] analizaron por separado los estudios que usaron diferentes escalas (todos aplicaron la EMTr de 1 Hz en el córtex temporoparietal izquierdo, excepto un estudio con aplicación bilateral). Desde una perspectiva categorial, los tres estudios que usaron la HCS (puntuación ≤ 5 como criterio de mejoría) obtuvieron un resultado acumulado significativamente favorable a la intervención (n = 133, 32% vs. 16%; RR = 2.26, IC 95%: 1.18, 4.35; I2 = 0%). En el caso de la AHRS (>30% de mejoría), los tres estudios incluidos ofrecieron un resultado de RR = 2.99 (n = 120; 23% vs. 7%; IC 95%: 1.12, 7.98; I2 = 55%).

Desde una perspectiva dimensional, Dougall et al. (2015) [8] obtuvieron resultados significativos para la HCS (k = 3, n = 162; DM = -1.64, IC 95%: -2.80, -0.48; I2 = 19%) y el ítem sobre alucinaciones del PANSS (k = 4, n = 125; DM = -1.01, IC 95%: -1.97, -0.04; I2 = 81%), mientras que la diferencia no fue significativa para la AHRS (k = 9, n = 327; DM = -2.11, IC 95%: -4.38, 0.16; I2 =62%). Síntomas positivos

Se han meta-analizado conjuntamente los estudios incluidos en Dougall et al. (2015) [8] que usaron la subescala de síntomas positivos del PANSS para la EMTr temporoparietal y la prefrontal, incluyendo además


los seis nuevos ECAs identificados que administraron dicha subescala. El total de 27 estudios (n = 1118) produjo un resultado significativamente favorable a la intervención (DM = -0.76, IC 95%: -1.24, -0.28; I2 = 18%) sin heterogeneidad significativa. El efecto supone un 9.6% de reducción en las puntuaciones. El gráfico de embudo resultó simétrico y el test de Egger no fue significativo (p = 0.507).

Síntomas negativos

Se han meta-analizado conjuntamente los estudios incluidos en Dougall et al. (2015) [8] que usaron la subescala de síntomas negativos del PANSS, para la EMTr temporoparietal y la prefrontal, incluyendo además los siete nuevos ECAs identificados que administraron dicha subescala (k = 26, n = 1039). El resultado acumulado no fue significativo (DM = -1.41, IC 95%: -3.15, 0.32) y la heterogeneidad sí lo fue (p < 0.001; I2 = 88%). El efecto supone un 12% de reducción en las puntuaciones. El gráfico de embudo resultó simétrico y el test de Egger no fue significativo (p = 0.647).

Se realizaron cuatro análisis de subgrupos en función del lado de aplicación de la EMTr (izquierdo vs. bilateral), frecuencia (baja frente a alta), intensidad (100% del umbral motor o menos vs. más del 100%), y número de sesiones (10 o menos vs. más de 10). Tan sólo se obtuvo una diferencia significativa (p = 0.02) para la frecuencia: la EMTr de baja frecuencia no mostró un resultado significativo (k = 8; DM = 0.63, IC 95%: -0.75, 2.01; I2 = 0%) mientras que sí lo hizo la EMTr de alta frecuencia (k = 18; DM = -2.25, IC 95%: -4.34, -0.17). Sin embargo, dentro de este segundo subgrupo la heterogeneidad siguió siendo significativa y alta (I2 = 90%). Los estudios con más de 10 sesiones y aquellos que aplicaron la EMTr en el lado izquierdo (frente a la aplicación bilateral) obtuvieron mejores resultados, pero la diferencia entre grupos no fue significativa (p = 0.11 y 0.12 respectivamente).

Otros protocolos y/o áreas de estimulación

Varios de los nuevos ECAs incluidos aplicaron diferentes protocolos de estimulación y/o comparadores, y por tanto no pudieron ser sintetizados cuantitativamente. Entre ellos, Plewnia et al. (2014) [86] y Koops et al. (2016) [85] compararon la TBS con la estimulación simulada y no obtuvieron diferencias significativas. Kindler et al. (2013a, 2013b) [83,84] compararon la EMTr de baja frecuencia con la TBS continua, sin encontrar diferencias significativas entre ambas. Por último, Ray et al.


(2015) [90] y Slotema et al. (2015) [91] analizaron el efecto de una estimulación “priming” antes del tratamiento sin observar un efecto significativo del priming. Todos estos estudios aplicaron la estimulación en el área temporoparietal.

En cuanto al área de estimulación, de Weijer et al. (2014) [78] aplicaron la EMTr en función de los patrones de actividad relacionados con las alucinaciones, identificados mediante resonancia magnética funcional; compararon la estimulación de alta y baja frecuencia sin obtener diferencias significativas. Por último, Jin et al. (2012) [81] ajustaron la frecuencia de estimulación de forma individualizada en función de las ondas alfa del participante; la reducción de los síntomas positivos fue significativamente favorable al grupo experimental, no así con los síntomas negativos.


Tabla 23. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada sobre la aplicación de EMTr en

Esquizofrenia

1er autor, año

(País)



Criterios de selección

Nº estudios incluidos y tamaño muestral


Medidas resultado

Dougall 2015 (UK)

RS

Cochrane Schizophrenia Group Trials Register, Medline, Embase, Biosis, Cinahl, Dissertation Abstracts, Lilacs, Psyndex, Psycinfo, Russmed y Sociofile (2006,2008, 2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) estudios que tuvieran al menos 5 participantes, 3) comparación EMTr vs. tratamiento simulado, 4) pacientes con diagnóstico de esquizofrenia

- Criterios de exclusión: n.d.

41 estudios

EMTr vs EMTr simulada

N total = 1473

CTP

CPF

Reducción de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia: PANSS

n.d.= no disponible; EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva; CPF = Corteza prefrontal; CTP= Corteza Temporoparietal; PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale

Tabla 24. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en Esquizofrenia

Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

ón y

ext

racc

ión d

e

dato

s por par

es

Búsq

ueda b

iblio

grá

fica

exh

aust

iva

Tip

o d

e public

aci

ón c

om

o

crite

rio d

e in

clusión

Lista

do d

e es

tudio

s in

cluid

os

y

excl

uid

os

Car

acte

ríst

icas

de

los

est

udio

s in

cluid

os

Cal

idad

de

la e

videnci

a de

los

estu

dio

s in

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os

eval

uad

a y

docu

menta

da

Cal

idad

de

la e

videnci

a

incl

uid

a en la

s concl

usiones

Mét

odos

adec

uados

anál

isis

ag

regados

de

los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Dougall 2015 SÍ NS SÍ NS SI SI SI SI SÍ NS NS



Tabla 25. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplicación de

EMTr en Esquizofrenia

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Bais 2014


Sí Sí (100%)

Unión temporo-parietal

1) BF EMTr izquierda 2) BF EMTr Bilateral 3) EMTr simulada

1Hz 90%UM



PANSS AHRS PANAS

de Weijer 2014


Sí Sí (100%)

Patrones de activación individuales

relacionados con las alucinaciones

identificados en las imágenes de RMf

1) BF EMTr 2) AF EMTr

1Hz / 20 Hz 80% / 90%UM

5sesiones durante 1 semana

5 días 3 semanas

AHRS

Dlabac-de Lange

2015


No Sí (100%)

CPFD-L

1) AF EMTr Bilateral 2) EMTr simulada

10Hz 90%UM



SANS PANSS MADRS

Jin 2012 N = 64


No Sí (100%)

CF CP

1) EMTs bilateral CF 2) EMTs

bilateral CP 3) EMTr simulada

8-13Hz 80%UM


Post PANSS MADRS




Kim 2014 * N = 22


No Sí (100%)

Área Temporo-parietal

Área de Broca

1) BF EMTr Bilateral temporoparietal

2) AF EMTr Bilateral temporoparietal

3) AF EMTr Bilateral Broca

4) EMTr simulada

1Hz / 20Hz 100%UM

Hasta 10sesiones durante 1 semana

1 semana AHRS HCS

PANSS

Kindler 2013a N = 24


Sí Sí (100%)

Área temporo-parietal

1) BF EMTr izquierda 2) AF TBSc izquierda

1Hz 90%UM

10sesiones durante 2 semanas

Post

PANSS PSYRATS AHRS HCS

Kindler 2013b N = 45


Sí Sí (100%)

Área temporo-parietal

1) BF EMTr 2) EMTr simulada

3) BF EMTr 4) TBS

1Hz / 30Hz 1000 pulsos por sesión 10sesiones durante 2

semanas

Post PANSS

PSYRATS

Koops 2016 N =71

Mujeres: 43.66% Edad media: 40

No Sí (100%)

Área temporo-parietal izquierda

1) AF TBSc

2) TBSc simulada

50Hz 80%UM

10sesiones durante 2 semanas

Post 1 mes

PANSS AHRS

PSYRATS




Plewnia 2014 N = 16


No Sí (100%) Área temporo-parietal 1) AF TBSc Bilateral 2) TBSc simulada

50Hz 80% UM



PSYRATS

Prikryl 2014 N =35

Mujeres: 0% Edad media: 64.98


2) EMTr simulada

10Hz 110%UM


Post 2 semanas 21 días

PANSS MADRS

Quan 2015 N = 117

Mujeres: 38.46 Edad media: 46.87


2) EMTr simulada

10Hz al 80%UM 10 sesiones durante 2

semanas

Post 24 semanas (sólo grupo AF

EMTr)

PANSS SANS

Rabany 2014 N = 30


No Sí (100%) CPFDL-I

1) AF EMTd 2) EMTp simulada

20Hz al 120%UM 20 sesiones durante 1

mes


PANSS SANS

Ray 2015 N = 40

Mujeres: n.d. Edad media: 30.32

No Sí (100%)


1) BF EMTr precedida por AF EMTr

2) BF EMTr precedida por EMTr simulada

1Hz / 6 Hz 100%UM



PANSS AHRS

PSYRATS

Slotema 2012 N = 23


Sí Sí (100%)


1) BF EMTr precedida por AF EMTr 2) BF EMTr

1Hz / 6Hz 80% UM/ 90%UM


Post PANSS AHRS

PSYRATS




Wobrock 2015 N = 194


No Sí (100%)

CPFDL-I 1) AF EMTr 2) EMTr

simulada

10Hz 110% UM


Post 12 semanas

PANSS MADRS

Wölwer 2014 N = 32


No Sí (100%)

CPFDL-I

1) AF EMTr 2) EMTr simulada

10Hz 110% UM


Post PANSS

Zhao 2014 N = 96


No Sí (100%)

CPFDL-I 1) EMTr 10 Hz 2) EMTr 20Hz

3) EMTr simulada 4) TBS

10Hz / 20Hz 80%UM

20sesiones / 4semanas Post

PANSS SANS TESS

*= estudio cruzado; n.d.= no disponible; EMTr= Estimulación Magnética transcraneal repetitiva; EMTp= Estimulación Magnética transcraneal profunda; EMTs= Estimulación Magnética transcraneal sincronizada; TBS= Theta-burst stimulation; TBSc= Theta-burst stimulation continua; RMf= Resonancia magnética functional; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; AF= alta frecuencia; BF= Baja frecuencia; CF=Corteza Frontal; CP=Corteza Parietal; CPFDL-D= Corteza prefrontal dorsolateral derecha; CPFDL-I= Corteza prefrontal dorsolateral izquierda; SANSS=Scale for the Assessment of Negative Symptoms; TESS=Treatment Emergent Symptom Scale; MADRS= Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale; AHRS= Auditory Hallucination Rating Scale; HCS = Hallucination Change Scale; PSYRATS= Psychotic Symptoms Rating Scales; SANS= Scale for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale



Esquizofrenia

Primer autor, año

Generación de la secuencia


Ocultación de la asignación (sesgo de

selección)


detección) (resultados notificados por el

paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os

Prevención de la in

fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Bais 2014 ? ? + ? + + + + + +

de Weijer 2014 + - n.d. n.d. + n.d. + + + n.d.

Dlabac-de

Lange 2015 + + + + + + + + + +

Jin 2012 + ? - - + n.d. + + + +

Kim 2014* + ? + + + n.d. + + + n.d.

Kindler 2013a ? ? - - + n.d. ? + n.d. n.d.

Kindler 2013b ? ? ? ? + n.d. + + + +

Koops 2016 + ? + + + n.d. + + + +

Plewnia 2014 ? ? + + ? n.d. - + + +



Esquizofrenia

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Prikryl 2014 + ? + + + n.d. + + + n.d.

Quan 2015 + ? + + + + + + + n.d.

Rabany 2014 ? ? + + + n.d. + + + n.d.

Ray 2015 + ? + + + + + + n.d. n.d.

Slotema 2012 + ? + + + + + + n.d. +

Wobrock 2015 ? ? ? + + + + + + +

Wölwer 2014 + ? + + + n.d. + + + +

Zhao 2014 + + + + + n.d. + + + +




- Existe evidencia de muy baja calidad de que la EMTr reduce las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia (Tabla 27).

- Existe evidencia de baja calidad de que la EMTr reduce los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero la significación clínica del efecto es incierta (Tabla 28). - Existe evidencia de muy baja calidad de que la aplicación de la EMTr de alta frecuencia mejora los síntomas negativos de la esquizofrenia (Tabla 29). Recomendación: dado el bajo nivel de la evidencia obtenida y la intensidad de los efectos obtenidos, no es posible recomendar la EMTr para el tratamiento de la esquizofrenia.


Tabla 27. Nivel de evidencia (Esquizofrenia). Reducción de alucinaciones

auditivas (tasa de respuesta): EMTr vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste

Evaluación de la

calid

ad


Factores

que

reducen la

confianza

Limitaciones en el


Inconsistencia No

importante -


de la evidencia

No

importante -


Sesgo de publicación - -


Resu

men de la

evaluación Declaración sobre la calidad de la evidencia

Confianza baja en la

estimación del efecto

Conclusión

Es muy probable que nuevos

estudios modifiquen el efecto

obtenido 1 Meta-análisis propio 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 No se alcanza el tamaño muestra óptimo


Tabla 28. Nivel de evidencia (Esquizofrenia): Reducción de síntomas positivos

(diferencia media): EMTr vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste

Evaluación de la

calid

ad


Factores

que

reducen la

confianza

Limitaciones en el


Inconsistencia No

importante -


de la evidencia

No

importante -


Sesgo de publicación No

importante -


Resu

men de la




Conclusión



obtenido 1 Meta-análisis propio 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 El intervalo de confianza incluye un efecto débil a favor de la intervención (-3.15, 0.32)


Tabla 29. Nivel de evidencia (Esquizofrenia). Reducción de síntomas

negativos (diferencia media): EMTr vs. EMTr simulada

Valoración Ajuste

Evaluación de la

calid

ad


Factores

que

reducen la

confianza

Limitaciones en el




de la evidencia

No

importante -


Sesgo de publicación No

importante -


Resu

men de la


Confianza muy baja en la


Conclusión



obtenido 1 Meta-análisis propio 2 Alto porcentaje de estudios con riesgo incierto de ocultamiento de la asignación, aleatorización y cegamiento 3 Heterogeneidad significativa (p<0.001, I2 = 88%) 3 El intervalo de confianza incluye un efecto a moderado favor y uno débil en contra de la intervención (-3.15, 0.32)


IV.1.4 Trastorno obsesivo-compulsivo


IV.1.4.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Se han incluido dos MA: Berlim et al. (2013d) [7] y Ma et al. (2014) [95], que incluyeron 10 y 9 estudios respectivamente, siendo coincidentes 6 de ellos (Tabla 30). Ambos incluyeron estudios con participantes refractarios al tratamiento farmacológico en los que la EMTr se aplicó como estrategia de potenciación. Se trata de revisiones de buena calidad si bien no se aporta información sobre los estudios excluidos. Además, Berlim et al. (2013d) [7] no evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Ma et al. (2014) [95] no observaron riesgo de sesgo (según los criterios Cochrane) en los estudios incluidos en su RS (Tabla 31).

Además se han incluido dos nuevos ECAs (ambos con diseño cruzado) publicados posteriormente a dichas RS [96,97] (Tabla 32). Haghighi et al. (2015) [96] no describen el periodo de “lavado” entre las fases del ECA. Nauczyciel et al. (2014) [97] muestran un riesgo incierto en cuanto al ocultamiento de la asignación y método de aleatorización (Tabla 33).

Del total de 15 estudios primarios, diez aplicaron la EMTr en el CPDL (tres en el lado izquierdo, cuatro en el derecho y tres bilateralmente), dos en el área motora suplementaria, uno en ambas localizaciones, y dos en el córtex orbito-frontal izquierdo. La principal medida de resultados fue en todos los estudios la escala de síntomas Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS); en Haghghi et al. (2015) [96] se usó la versión auto-informada. Se evalúa como variable crítica la tasa de respuesta (número de pacientes que disminuyen su puntuación en un determinado porcentaje, que varía entre el 25%-40% a través de los estudios).

Abandonos y efectos adversos Berlim et al. (2013d) [7] no encontraron diferencias significativas en la tasa de abandonos (6.3% vs. 5.6%; k = 9, n = 251; OR = 1.27, IC 95%: 0.42, 3.82) y lo mismo ocurrió en Ma (2014) [95] (7.5% vs. 7.5%; k = 5, n


= 201; OR = 0.97, IC 95%: 0.35, 2.71; I2 = 0%). No se aportaron datos sobre efectos adversos.

Síntomas (puntuación total Y-BOCS) Ambos MA obtienen resultados significativamente favorables a la EMTr en la tasa de respuesta. Berlim et al. (2013d) [7] obtuvieron una OR = 3.39 (35% vs. 12.6%; k = 8, n = 207; IC 95%: 1.45, 7.48; I2 = 0%) y Ma (2014) [95] de 2.65 (39.6% vs. 22.1%; k = 8, n = 261; IC 95%: 1.36, 5.17; I2 = 0%). Ninguno encontró evidencia de riesgo de sesgos de publicación.

Se realizó un MA con todos los estudios primarios que aportaron datos, incluidos los dos nuevos ECAs identificados en esta revisión. En el caso de Nauczyciel et al. (2014) [97], que no ofrecen tasas de respuesta pero sí los datos individuales, se calculó dicha tasa aplicando un criterio de reducción de la puntuación del 35%. La tasa de respuesta acumulada obtenida fue significativamente favorable a la intervención (37.1% vs. 17.4%; k = 13, n = 383; OR = 3.03, IC 95%: 1.71, 5.37; I2 = 0%). Al excluir dos estudios con resultados extremos el resultado acumulado quedó en 2.54 (IC 95%: 1.40, 4.60).

Un análisis de subgrupos mostró un mayor efecto en los estudios que aplicaron la EMTr en el córtex orbitofrontal o el área motora suplementaria (k = 4; OR = 4.96, IC 95%: 1.52, 16.24; I2 = 0%) que en los que lo hicieron en el CPDL (k = 8; OR = 2.86, IC 95%: 1.44, 5.68; I2 = 0%) pero la diferencia entre subgrupos no fue significativa. Tampoco hubo diferencias significativas entre estimulación de alta y baja frecuencia.


Tabla 30. Principales características de las revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA) identificados sobre la aplicación

de EMTr en el Trastorno obsesivo compulsivo

1er autor, año

(País)

Diseño

Bases de datos consultadas y

fecha de búsqueda

Criterios selección

Nº estudios incluidos y tamaño

muestral


Medidas resultado

Berlim 2013 (Canadá)

RS + MA

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials y SCOPUS (1998-2012)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) participantes y evaluadores ciegos al tratamiento, 3) Con grupo control, 4)diseño paralelo o cruzado, 5) sujetos con edades de 18-75 años, 6) BF o AF de EMTr durante 5 sesiones, 7)Artículos en inglés

-Criterios de exclusión: 1) EMTr con medicación nueva, 2) No EMTr anteriormente

10 estudios

N total = 282

EMTr (N=161) vs EMTr simulada (N=121)

CPFDL-I y CPFDL-D

1-30Hz

80-110% UM

10 -30 sesiones

Efectos del tratamiento sobre la disminución de los síntomas del TOC (HAM-A, HDRS y MADRS)

Ma 2014 (China)

RS + MA

PubMed, MEDLINE, EMBASE, CCTR, Web of Science, PsycINFO), CBM-disc y CNKI (-2014)

-Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) diseño paralelo o cruzado, 3) pacientes y evaluadores ciegos al tratamiento, 4) sujetos mayores de 18 años, 5) diagnóstico de TOC, 6) EMTr durante más de 5 sesiones, 7) medidas pre y post tratamiento de la escala Y-BOCS

-Criterios de exclusión: n.d.

9 estudios

EMTr (N=154) vs EMTr simulada (N=136)

N total =290

CPFDL-I y CPFDL-D

1-10Hz

80-110% UM

2-6 semanas

Eficacia del tratamiento y disminución en la tasa de respuesta (Y-BOCS)

n.d.= no disponible; TOC= Trastorno Obsesivo Compulsivo; BF= Baja frecuencia; AF= Alta frecuencia; EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= umbral motor; CPFDL-D= Corteza frontal dorsolateral derecha; CPFDL-I= Corteza frontal dorsolateral izquierda; Y-BOCS= Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale; HAM-A= Hamilton Rating Scale for Anxiety; HDRS= Hamilton Rating Scale for Depression; MADRS= Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale


Tabla 32. Principales características de los ensayos controlados

aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplcación de EMTr en el Trastorno

obsesivo compulsivo

Prim

er

autor, año

Muestra

Resistente

al

tratam

iento

Medicación

concurrente

Área de

estim

ulación

y comparacio

nes

Parám

etros

de

estim

ulación

y sesiones

Mom

entos

de medida

Outcomes

Haghighi

2015 *


Sí No

CPF-D 1) EMTr 2) EMTr simulada

10Hz 100%UM


mes

Durante tratamiento

Post

Y- BOCS

Nauczyciel

2014 *


Sí Sí

(100%)

COF-D 1) EMTr 2) MTr

simulada

1Hz 120%UM


Post 1 mes

Y-BOCS MADRS

*= estudio cruzado; EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; CPF-D= Córtex prefrontal derecho; COF-D= Corteza orbitofrontal derecha; Y-BOCS=Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; MADRS= Montgomery and Asberg Depression Rating Scale


obsesivo compulsivo Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

ón y

ext

racc

ión d

e

dato

s por par

es

Búsq

ueda b

iblio

grá

fica

exh

aust

iva

Tip

o d

e public

aci

ón c

om

o

crite

rio d

e in

clusión

Lista

do d

e es

tudio

s in

cluid

os

y

excl

uid

os

Car

acte

ríst

icas

de

los

est

udio

s in

cluid

os

Cal

idad

de

la e

videnci

a de

los

estu

dio

s in

cluid

os

eval

uad

a y

docu

menta

da

Cal

idad

de

la e

videnci

a

Incl

uid

a en la

s co

ncl

usi

ones

Mét

odos

adec

uados

anál

isis

ag

regados

de

los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Berlim 2013

SÍ NS SÍ NO NO SÍ NS SÍ SÍ SÍ NO

Ma 2014 SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO




Trastorno obsesivo compulsivo

Primer autor, año

Gen

eración de la secue

ncia

Gen


ncia

Gen


ncia

Gen


ncia

aleatorizad

a aleatorizad

a aleatorizad

a aleatorizad

a (sesgo

de selección)

Ocu

ltación

de la asign

ación

Ocu

ltación

de la asign

ación

Ocu

ltación

de la asign

ación

Ocu

ltación

de la asign

ación (sesgo de

selección)

Ceg

amiento

Ceg

amiento

Ceg

amiento

Ceg

amiento (sesgo

de realización y

detección) (resultado

s notificados por el

paciente)

Ceg

amiento

Ceg

amiento

Ceg

amiento

Ceg

amiento (sesgo

de realización y

detección) (resultado

s ob

jetivos)

Man

ejo de los datos de resultados

Man


Man


Man


inco

mpletos

inco

mpletos

inco

mpletos

inco

mpletos (sesgo de desgaste)

(resultado

s a corto plazo) [≤ 3 m

eses]

Man


Man


Man


Man


inco

mpletos

inco

mpletos

inco

mpletos

inco

mpletos (sesgo de desgaste)

(resultado

s a largo plazo) [>

3 m

eses]

Notificación

selectiva

Notificación

selectiva

Notificación

selectiva

Notificación

selectiva (sesgo

de

notificación)

Otros sesgo

sOtros sesgo

sOtros sesgo

sOtros sesgo

s

Prevenc

ión de la influen

cia

Prevenc

ión de la influen

cia

Prevenc

ión de la influen

cia

Prevenc

ión de la influen

cia

inap

ropiada de los finan

ciad

ores

inap


ciad

ores

inap


ciad

ores

inap


ciad

ores

Libre de co

nflictos de interés

Libre de co


Libre de co


Libre de co


Haghighi 2015*

++++ ++++ ++++ ++++ ++++ n.d.n.d.n.d.n.d. ++++ ---- n.d.n.d.n.d.n.d. ++++

Nauczyciel 2014*

???? ???? ++++ ++++ ++++ n.n.n.n.d.d.d.d. ++++ ++++ ++++ ++++



- Existe evidencia de baja calidad de que la EMTr mejora los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes refractarios al tratamiento (Tabla 34). A pesar de esta baja calidad, se ha considerado que el beneficio de la intervención, con un límite inferior del intervalo de confianza clínicamente significativo, supera razonablemente los riesgos en personas refractarias al tratamiento farmacológico y con alta afectación de su calidad de vida, para los que existen otras alternativas. Recomendación: se sugiere el uso de la EMTr en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo refractarios al tratamiento habitual. Los datos sugieren un mayor beneficio cuando se aplica sobre el córtex orbitofrontal o el área motora suplementaria que cuando se hace en el CPDL, si bien esta diferencia no fue significativa.


Tabla 34. Nivel de evidencia (TOC).

Comparación: EMTr vs. EMTr simulada

Pacientes con TOC refractarios al tratamiento

Variable: Reducción de síntomas (tasa de respuesta)

Valoración Ajuste

Evaluación de la

calid

ad


Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el

diseño del estudio No importante -


Naturaleza indirecta de

la evidencia No importante -


Sesgo de publicación No importante -


Resu

men de la

evaluación



estimación del

efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios modifiquen

el efecto obtenido

1 Meta-análisis propio 2 Dos estudios con resultados extremos 3 El tamaño muestral es inferior al necesario para detectar un RR = 1.25 con una tasa de respuesta del 10% en el GC,

con α = 0.05 y β = 0.20 (n = 4002). El intervalod e confianza incluye un efecto débil a favor de la TEC (0.34, 0.89).


IV.1.5 Trastorno de estrés postraumático


IV.1.1.5.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Se incluyó la RS de Berlim et al. (2014b) [98] cuyas características y calidad pueden verse en las Tabla 35 y Tabla 36. En ella se identificaron y meta-analizaron 3 ECAs, calificados con 4 puntos (dos de ellos) y 3 puntos (uno) en la escala de calidad metodológica de Jadad (rango 0-5). Todos aplicaron la EMTr en el CPFDL, dos en el lado derecho y otro incluyó dos grupos de EMTr activa, uno con estimulación en el lado derecho y otro en el izquierdo. Un estudio aplicó estimulación de alta frecuencia (20Hz), otro de baja frecuencia (1Hz) y el tercero incluyó dos subgrupos de alta (10Hz) y baja frecuencia (1Hz) respectivamente. La búsqueda de nuevos estudios primarios localizó dos nuevos ECAs no incluidos en la RS anterior [99,100] (Tabla 37). Ambos muestran riesgo incierto de sesgo en cuanto al ocultamiento de la asignación y método de aleatorización (Tabla 38). Abandonos y efectos adversos La RS de Berlim et al. (2014b) [98] no obtuvo diferencias significativas en abandonos entre grupos intervención y control (10.5% vs. 21.9%; OR 0.42, p = 0.23; I2 = 0%). No se aportan datos sobre efectos adversos. Nam et al. (2013) [99] tampoco observaron diferencias significativas en abandonos (p = 0.53), informando de EAs leves (dolor de cabeza, mareos, dificultades de concentración) en cuatro sujetos en cada grupo. Isserles et al. (2013) [100] observaron tres abandonos en los grupos experimentales por uno en el control (p = 0.66).

Reducción de síntomas Berlim et al. (2014b) [98] obtuvieron una diferencia significativamente favorable a la intervención cuando la estimulación se aplicó sobre el CPFDL derecho (k = 4, n = 64; g = 1.65, IC 95%: 1.08, 2.23; I2 = 0%). No hubo evidencia de sesgo de publicación. El único estudio que aplicó la EMTr sobre el lado izquierdo también obtuvo un resultado significativo (DME = 0.97, IC 95%: 0.08, 1.86). El efecto fue de 2.05 (k = 3; p < 0.001) para la EMTr de alta frecuencia y de 1.33 (k = 2; p = 0.001) para la de baja frecuencia.


Nam et al. (2013) [99] estudiaron el efecto de la EMTr de baja frecuencia aplicada sobre el córtex prefrontal derecho durante 15 sesiones en 3 semanas (n = 18), con un seguimiento de 5 semanas tras la intervención. Se obtuvo una mejoría significativa de los síntomas (Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS) en el grupo de EMTr comparado con el control durante todo el periodo de seguimiento (p = 0.008). Este estudio no pudo incorporarse al MA junto con los anteriores debido al insuficiente reporte de datos.

Por último, Isserles et al. (2013) [100] compararon la aplicación de EMTr profunda en el córtex prefrontal medial (n = 30, 12 sesiones en 4 semanas) con la simulada, en ambos casos tras rememorar una experiencia traumática real; un tercer grupo también recibió estimulación activa pero rememoró una experiencia positiva. Los resultados sobre los síntomas no alcanzaron significación estadística (p = 0.11), si bien los cambios intra-grupos sólo fueron significativos en el grupo de intervención.


Tabla 35. Principales características de la revisión sistemática (RS) y metanálisis (MA) identificado sobre la aplicación de

EMTr en el Trastorno por estrés postraumático

1er autor, año

(País)

Diseño


fecha de búsqueda


Nº estudios incluidos y

tamaño muestral


Medidas resultado

Berlim 2014b (Canadá)

RS + MA

MEDLINE, Embase, PsycINFO, CENTRAL y SCOPUS (1995-2013)

- Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) pacientes y evaluadores ciegos al tratamiento, 3) diseño paralelo, 4) utilizando una condición simulada, 5) 5 o más sujetos con TEPT, 6) sujetos de entre 18-75 años, 7)EMTr AF y EMTr BF, 8) EMTr en CPFDL 5 sesiones o más, 9) Artículos en inglés

-Criterios de exclusión: 1) EMTr con tratamiento psicotrópico nuevo

3 estudios

N total = 64

EMTr (n=38) vs EMTr simulada (n=26)

CPFDL-D y CPFDL-I

1-20 Hz

110% UM

10 sesiones

Efectos del tratamiento sobre la sintomatología ansiosa del TEPT

TEPT= Trastorno Estrés Postraumático; EMTr = Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; BF= Baja frecuencia; AF= Alta frecuencia; Hz: Hercios; UM = Umbral Motor; CPFDL-D = Córtex prontal dorsolateral derecho; CPFDL-I = Córtex prontal dorsolateral izquierdo



por estrés postraumático Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

ón y

ext

racc

ión d

e

dato

s por par

es

Búsq

ueda b

iblio

grá

fica

exh

aust

iva

Tip

o d

e public

aci

ón c

om

o

crite

rio d

e in

clusión

Lista

do d

e es

tudio

s in

cluid

os

y

excl

uid

os

Car

acte

ríst

icas

de

los

est

udio

s in

cluid

os

Cal

idad

de

la e

videnci

a de

los

estu

dio

s in

cluid

os

eval

uad

a y

docu

menta

da

Cal

idad

de

la e

videnci

a

incl

uid

a en la

s concl

usiones

Mét

odos

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regados

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los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Berlim 2014b

SÍ NO SÍ SÍ NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO



EMTr en el Trastorno por estrés postraumático

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Isserles 2013

N = 26 Mujeres: 23.07

Edad media: 43.3 Sí Sí (100%)

CPM 1) EMTp tras exposición traumática 2) EMTp tras exposición traumática 3) EMTp simualada tras exposición

traumática

20Hz 120%UM

12 sesiones durante 1 mes

Post 1 semana 2 semanas 1 mes

CAPS HDRS

Nam 2013

N = 16 Mujeres: 62.5% Edad media:

33.75

No Sí (100%) CPF-D 1) EMTr

2) EMTr simulada

1Hz 100%UM


2 semanas 4 semanas 8 semaas

CAPS

TEPT= Trastorno estrés postraumático; EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; EMTp=Estimulación Magnética Transcraneal Profunda; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; CPF-D=Córtex prefrontal derecho; CPM= Córtex prefrontal medial; CAPS= Clinician-Administered PTSD Scale; HDRS= Hamilton Rating Scale for Depression



Trastorno por estrés postraumático

Primer autor, año

Generación de la

secuencia


Ocultación de la

asignación (sesgo

de selección)



el paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros se

sgos

Prevención de la

influencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Isserles 2013 ? ? + + + n.d. + + + +

Nam 2013 ? ? + + + n.d. + + + n.d.



- Existe evidencia de baja calidad de que la EMTr aplicada en el CPDL derecho mejora los síntomas del trastorno por estrés post-traumático (Tabla 39). Un estudio posterior no incluido en el MA replicó este resultado con 5 semanas de seguimiento. A pesar de la baja calidad de la evidencia, se ha considerado que el beneficio de la intervención, con un valor del límite inferior del intervalo de confianza de fuerte intensidad, supera razonablemente los riesgos en personas refractarias al tratamiento farmacológico y con alta afectación de su calidad de vida. - Recomendación: se sugiere el uso de la EMTr en pacientes con trastorno por estrés post-traumático que sean refractarios al tratamiento habitual y para los que no existan alternativas de tratamiento.


Tabla 39. Nivel de evidencia (Trastorno por estrés post-traumático, TEPT).

Comparación: EMTr vs. EMTr simulada

Población: Pacientes con TEPT resistentes al tratamiento

Variable: Reducción de síntomas (diferencia media)

Valoración Ajuste


ad


Factores que

reducen la

confianza

Limitaciones en el



Naturaleza indirecta de

la evidencia No importante -


Sesgo de publicación No importante -


Resu



Confianza baja en

la estimación del

efecto

Conclusión

Es muy probable

que nuevos

estudios

modifiquen el

efecto obtenido 1 Berlim et al. (2014b) [98] 2 Si bien el autor califica los estudios como de buena calidad, usa la escala de Jadad (no recomendada actualmente por

la Colaboración Cochrane) y el MA de puntuaciones en línea base mostró valores significativamente más altos para los

grupos de intervención. 3 No se alcanza el tamaño muestral óptimo para detetctar una diferencia estandarizada de -0.20, con con α = 0.05 y β =

0.20 (n = 400).


IV.1.6 Trastorno de pánico


IV.1.6.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Li et al. (2014) [101] incluyeron dos estudios que compararon EMTr con estimulación simulada como estrategia de potenciación en pacientes con trastorno de pánico [102,103] (Tabla 40). Ambos aplicaron EMTr de baja frecuencia en el CPFDL derecho, durante 10 y 20 sesiones (2 y 4 semanas) respectivamente. No se realizó MA debido a la asimetría de los datos en la principal medida de resultados (Panic Disorder Severity Scale, PDSS). Ambos estudios mostraron un riesgo incierto de sesgo en cuanto a la aleatorización y ocultamiento de la asignación, que en Prasko et al. (2007) [102] se extendió al cegamiento y al informe selectivo de resultados. Mantovani et al. (2013) [103] mostraron un alto riesgo de sesgo por pérdidas (16%). Se consideró improbable el sesgo de publicación (Tabla 41).

La búsqueda sistemática de ECA identificó un nuevo ensayo publicado posteriormente a esta RS. Deppermann et al. (2014) [104] aleatorizaron a 44 pacientes a estimulación TBSi o estimulación simulada en el CPFDL izquierdo durante 15 sesiones (3 semanas) (Tabla 42). Este estudio muestra riesgo incierto de sesgo en el ocultamiento de la asignación y la aleatorización, y alto riesgo en cuanto al cegamiento (Tabla 43). Abandonos y efectos adversos No se observaron diferencias significativas entre grupos en abandonos (k = 2; DR = -0.09, IC 95%: -0.20, 0.11) y ningún participante abandonó debido a EAs. Los EAs leves más frecuentes fueron dolor de cabeza, de cuello y en el cuero cabelludo, sin diferencias significativas entre grupos. Reducción de síntomas

Prasko et al. (2007) (n = 15) [102] no obtuvieron diferencias significativas en la PDSS al final del tratamiento ni dos semanas después. Mantovani et al. (2013) [103] (n = 25) obtuvieron una diferencia significativa favorable a la intervención a nivel dimensional (g = -1.09, IC 95%: -2.03, -0.16) y en el porcentaje de participantes que redujeron su puntuación en la PDSS al menos un 40% (50% vs. 8%; OR = 12.0, IC


95%: 1.16, 123.7). Por su parte, Deppermann et al. (2014) [104] no obtuvieron diferencias significativas en el cuestionario auto-reportado Panic and Agoraphobia Scale (PAS).

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 132 132

Tabla 40. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada sobre la aplicación de EMTr en EL Trastorno

de Pánico

1er autor, año

(País)




Nº estudios incluidos y tamaño

muestral


Medidas de resultado

Li 2014 (China)

RS

MEDLINE (1950-2014), EMBASE (1974 -2014),

PsycINFO (1967-2014), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (-2014), VIP (1989-), Wan Fang Database (1980-), CHKD

(1985-), Chinese Biomedical Database (CBM-disc) (1979-) y China National Knowledge Infrastructure (CNKI) (1994-)

-Criterios de inclusión: 1) diseños aleatorizados, 2) pacientes y evaluadores ciegos al tratamiento, 3) sujetos con trastorno de pánico, 4) sujetos de entre 18-65 años, 5) estimulación en el CPFDLD

- Criterios de exclusión: 1) otros trastornos psicológicos, 2) ansiedad por condiciones médicas, 3) EMTr durante menos de una semana

2 estudios

N total = 40

EMTr (n=27) vs Farmacoterapia + TEC

+ psicoterapia

EMTr simulada (n=13) vs Farmacoterapia + TEC + psicoterapia

CPFDL-D

1Hz

110% UM

10-20 sesiones

Gravedad de los síntomas, la aceptabilidad, abandonos por efectos adversos,

respuesta al tratamiento, cambio en el funcionamiento cognitivo, calidad e

vida y efectos adversos de la EMTr

EMTr = Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; TEC= Terapia electroconvulsiva; Hz: Hercios; CPFDL-D = Córtex prontal dorsolateral derecho; UM = Umbral Motor


Tabla 42. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de EMTr en el

Trastorno de pánico

Primer autor, año

Muestra Resistente al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Depperman 2014


No Sí (32.85%)

CPFDL-I 1) TBSi + verum

2) TBSi simulada + verum

3) TBSi simulada

10 Hz 80% UM


Durante tratamiento

Post

PAS HAM-A CAQ

TBSi= Estimulación Theta Brust intermitente; CPFDL-I= Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo; Hz = Hercios; UM=Umbral motor; PAS= Panic and Agoraphobia Scale; HAM-A=Hamilton Anxiety Rating Scale; CAQ= Cardiac Anxiety Questionnaire

Tabla 41. Nivel de calidad de los MA (escala AMSTAR) EMTr en el Trastorno de pánico

Est

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Diseñ

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priori

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racc

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¿Se

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laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Li 2014 SÍ SÍ SÍ NO SÍ SÍ SÍ SÍ Sí SÍ NO



No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento del trastorno de pánico, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones más robustas.

IV.1.7 Adicciones



Se han incluido tres RS [9,105,106], dos de ellas con MA [9,106], cuyas características y riesgo de sesgo se muestra en las Tabla 44 y Tabla 45. Enokibara et al. (2016) [106] analizan la eficacia de la EMTr para reducir el ansia de consumir (ADC) en personas con adicción a sustancias.

Tabla 43. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el

Trastorno de pánico

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Deppermann 2014

? ? - ? + n.d. + + + +



Grall-Bronnec et al. (2014) [105] incluyen además estudios sobre el ansia de comer, al igual que Jansen et al. (2013) [9], que también incluyen estudios sobre tDCS.

Ninguna informa sobre los estudios excluidos ni buscan en otras fuentes de información salvo bases electrónicas y listados de referencias. Enokibara et al. (2016) [106] tampoco informan sobre las características de los estudios incluidos ni considera su riesgo de sesgo.

Además se han incluido 9 nuevos ECA identificados en la búsqueda [107–115] (Tabla 46). A nivel metodológico la mayoría muestran un riesgo incierto en el ocultamiento de la asinación y el cegamiento, y cuatro en el método de aleatorización. Sólo dos evaluaron resultados a 3 meses o más (Tabla 47).

Tabaco Las tres RS incluyen en total 7 estudios sobre el efecto de la EMTr en personas con adicción a la nicotina, en todos los casos excepto uno aplicada sobre el CPDL (frecuencia de 10 Hz). Enokibara et al. (2016) [106] incluyen 4 estudios en un MA que no produjo un resultado significativo frente a la estimulación simulada en la reducción del ADC (n = 104; DME = 0.24; IC 95%: -1.14, 1.63). Jansen et al. (2013) [9] combinan en el MA estudios de EMTr y tDCS, así como distintas adicciones; los análisis de subgrupos no mostraron diferencias significativas en ADC entre tipo de técnica ni tipo de adicción, pero no se informa sobre el efecto por separado para los 3 estudios incluidos sobre EMTr en la adicción al tabaco. Ninguno de estos dos MA aporta resultados sobre el efecto de la intervención en el consumo de cigarros. Dos de los cinco estudios incluidos en Grall-Bronnec et al. (2014) [105] evaluaron este resultado de forma auto-informada y obtuvieron un efecto significativo a favor de la intervención, en un caso evaluado en las horas siguientes a las dos sesiones de estimulación aplicadas [116] y en el otro tras diez sesiones en diez días consecutivos [117].

La búsqueda sistemática de ECAs publicados desde 2012 localizó tres nuevos estudios no incluidos en estas RS que muestran diferencias metodológicas entre ellos [108,113,115].

Sheffer et al. (2013) [113] compararon la estimulación de 20 Hz, 10 Hz y simulada en CPDL izquierdo en un diseño intra-sujeto (n = 47) de una sola sesión en cada condición, sin observar diferencias significativas entre ellas en el consumo de tabaco 6 y 24 horas después.

Trojak et al. (2015) [115] aplicaron EMTr de baja frecuencia sobre el CPDL derecho (10 sesiones en dos semanas) a pacientes sometidos a terapia de reemplazo de nicotina (n = 37). Al final de este periodo los pacientes en el grupo de intervención mostraron una mayor tasa de abstinencia (88.9% vs. 50%; p = 0.027), pero esta diferencia


desapareció a las 6 semanas. No se encontraron diferencias significativas en la reducción del ADC.

Por último, Dinur-Klein et al. 2014) [108] analizaron el efecto de la EMTr profunda aplicada bilateralmente sobre el córtex prefrontal lateral y la ínsula (13 sesiones en dos semanas) comparando la estimulación de 10Hz, 1Hz y simulada (n = 115). El grupo de 10Hz se diferenció significativamente de los otros dos con un menor número auto-reportado de cigarros fumados al día (DM = -5.9, p = 0.02 frente al grupo de 1Hz; 7, p < 0.001 frente a simulada) y en la tasa de participantes que redujo dicho número al menos a la mitad. Los grupos de 1Hz y EMTr simulada no se diferenciaron significativamente. Estos resultados se vieron confirmados por las diferencias significativas observadas en el mismo sentido en el análisis bioquímico de la ratio cotinina/creatinina y en el grado de dependencia auto-reportado (Fagerström Test for Nicotine Dependence). Sin embargo, no se observaron diferencias en ADC, medido con una versión corta del cuestionario Tobbaco Craving Questionnaire. A los 6 meses la diferencia en cigarros/día entre el grupo de 10Hz y el de EMTr simulada seguía siendo significativa (DM = -11.3, p = 0.002), pero no frente al de 1 Hz (DM = 6.6, p = 0.15). Alcohol Las tres RS seleccionadas incluyen un total de 3 estudios que evalúan el efecto de la EMTr de alta frecuencia (20Hz y 10 Hz) sobre la adicción al alcohol, pero no realizan un MA por separado para dichos estudios. La búsqueda de estudios primarios desde 2012 identificó dos nuevos ECAs sobre EMTr de alta frecuencia, de los cuáles uno aplicó EMTr [107,110]. No se ha podido realizar MA debido al insuficiente reporte de datos.

Los dos estudios de Herremans et al. (2012, 2013) [109,110] (n = 36 y 29, respectivamente) usaron un diseño intra-sujeto con una sola sesión de estimulación activa en el CPDL derecho, evaluando el ADC mediante la escala Obsessive-Compulsive Drinking Scale (OCDS). No se observaron diferencias significativas entre grupos en ambos estudios.

Hoppner et al. (2011) [118], tras 10 días consecutivos de estimulación en el CPDL izquierdo (n = 19), tampoco observaron diferencias significativas en la OCDS.

Por su parte, Mishra et al. (2010) [119] sí obtuvieron una diferencia significativa en ADC a favor de la EMTr usando el cuestionario Alcohol Craving Questionnaire (ACQ-NOW), diferencia que se mantuvo hasta un mes después de la intervención (d = 0.40, p<0.001); esta consistió en 10 sesiones de estimulación en el CPDL derecho (n = 45).

Por último, Ceccanti et al. (2015) [107], tras 10 sesiones de EMTr profunda bilateral en el córtex prefrontal medial (n = 18), obtuvieron


diferencias en ADC (mediante escala visual analógica, EVA) significativamente favorables a la EMTr inmediatamente tras la intervención y un mes después, pero no a los dos meses. El grupo de EMTr redujo su consumo de alcohol (copas diarias) hasta los 3 meses de seguimiento más intensamente que el control, pero no se ofrecen contrastes estadísticos de esta diferencia intergrupos.

Cocaína

Las RS seleccionadas incluyen un solo ECA sobre la aplicación de EMTr en la adicción a la cocaína [120] y la búsqueda sistemática localizó un segundo estudio [114]. Camprodon et al. (2007) [120] usaron un diseño intra-sujeto sin control simulado con seis varones internados por dependencia a la cocaína. Se aplicaron dos sesiones de EMTr sobre el CPDL derecho e izquierdo respectivamente. Sólo esta última aplicación produjo una diferencia significativa en la reducción del ADC (medido mediante EVA), pero fue transitoria.

Terraneo et al. (2016) [114] aplicaron EMTr (15Hz) en 8 sesiones durante 29 días, en el CPDL izquierdo de adictos a la cocaína (n = 36). El grupo control recibió tratamiento farmacológico y no estimulación simulada. Durante ese periodo, la tasa de abstinentes (confirmados por análisis de orina) en el grupo de EMTr fue significativamente mayor (69% vs. 19%, OR controlando por edad = 6.47, IC 95%: 1.14, 36.6). La diferencia en ADC (evaluado mediante EVA) también fue significativamente menor en dicho grupo (p = 0.038).

Meta-anfetamina En las RS incluidas tan sólo se describe un estudio sobre el efecto de la EMTr en la adicción a la meta-anfetamina [112]. Li et al. (2013b) [112] usaron un diseño intrasujeto (1 sesión activa y una simulada, con una hora de intervalo) con 10 personas dependientes de la meta-anfetamina. La estimulación (1Hz) se aplicó en el CPDL izquierdo, y se observó un resultado significativamente peor para el grupo de intervención sobre el ADC, medido mediante EVA.


Tabla 44. Principales características de las revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA) identificados sobre la aplicación

de EMTr en Adicciones




Criterios de selección Nº estudios incluidos y

tamaño muestral



Jansen 2013 (Países bajos)

RS+MA Pubmed, Embase, PsycINFO y The Cochrane Library

- Criterios de inclusión: 1) diseños aleatorizados de doble ciego, 2) EMTr o tDCS en CPFDL, 3) en pesonas con craving; 4) cualquier fecha de publicación; 5) cualquier herramienta de evaluación del craving; 6) cualquier número sesiones - Criterios de exclusión: 1) no usar grupo control; 2) no aportar datos numéricos; 3) estudio de casos

17 estudios (N total = 439)

EMTr CPFDL-I/CPFDL-D

(n=200; 9 estudios) vs

tDCS CPFDL-I/CPFDL-D (n=239; 8 estudios)

CPFDL-I CPFDL-D

1-5 sesiones

Reducción del craving

Grall-Bronnec 2014 (Francia)

RS Medline y ScienceDirect (-diciembre 2013)

- Criterios de inclusión: 1) cualquier ensayo clínico aleatorizado; 2) sujetos con un problema de adicción y craving; 3) EMTr. - Criterios de exclusión: n.d.

18 estudios (N total=398)


CPFDL-I CPFDL-D 1-20 Hz

90-120% UM 1-15 sesiones

Reducción del craving

Enokibara 2016 (Brasil)

RS+MA Medline y Embase

- Criterios de inclusión: 1) diseños aleatorizados, 2) escritos en inglés, español o portugués, 3) provisto de tasas de respuesta y de remisión -Criterios de exclusión:1) infomes de casos, 2) ensayos no controlados, 3) ensayos que no apliquen EMTr en adicciones a sustancias

8 estudios (N total 199)

EMTr vs EMTr simulada EMTr CPFDL-D (N=92) vs EMTr

otras zonas (N=107) AF-EMTr (n=179) vs BF-EMTr

(n=104) EMTr tabaco (n=104) vs EMTr

otras sustancias (n=95)

CPFDL-D <1Hz y >5Hz

Reducción de la

puntuación en escalas craving

n.d.= no disponible; EMTr = Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; tDCS= Estimulación transcraneal de corriente directa; Hz: Hercios; AF= Alta frecuencia; UM = Umbral Motor; CPFDL-D = Córtex prontal dorsolateral derecho; CPFDL-I = Córtex prontal dorsolateral izquierdo


Tabla 45. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) EMTr en Adicciones Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

ón y

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racc

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e

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s por par

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ueda b

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crite

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clusión

Lista

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y

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Car

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uid

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s concl

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Mét

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regados

de

los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

de

inte

rés?

Jansen 2013

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NA

Grall-Bronnec 2014

SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ NS NO

Enokibara 2016

SÍ NS SÍ NO NO NO NO NO SÍ SÍ NO

NS=No se reportan los datos necesarios para valorarlo


Tabla 46. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en

Adicciones

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes Sustancia

Ceccanti

2015

N = 18 Mujeres: 0%

Edad media: 45 No No

CPM-D 1) EMTr

2) EMTr simulada

20Hz 120%UM


1 mes 2 meses 3 meses

EVA Alcohol

Dinur-Klein

2014


50.06

No No

CPFDL ínsula

1) EMTd AF 2) EMTd BF

3) EMTd simulada en Fumadores/Abstención

10Hz / 1Hz 120%UM

13 sesiones durante

3 semanas

6 meses FTND sTCQ

Tabaco

Herremans

2012 *

N = 31 Mujeres: 32.25%

Edad media: 49 No No

CPFDL-D 1) EMTr

2) EMTr simulada

20Hz 110%UM 1 sesión

Post 1 día 2 días 3 días

OCDS Alcohol

Herremans

2013 *


48.14

No No CPFDL-D 1) EMTr

2) EMTr simulada


Post OCDS Alcohol

Li 2013a *

N = 16 Mujeres: 25% Edad media:

42.6

No No

CPFDL-I 1) EMTr

2) EMTr simulada


1 semana 2 semanas

EVA FTND

Tabaco


Li 2013b *


33.6

No No

CPFDL-I 1) EMTr con imágenes

Metanfetamina 2) EMTr con imágenes

neutras 3) EMTr simulada con

imágenes Metanfetamina

4) EMTr simulada con imágenes neutras en

Dependientes Metanfetamina en

abstinencia

1Hz 100%UM

2 sesiones durante 1 día

Post EVA Metanfetamina

Sheffer

2013


41.3

No No CPFDL-I 1) EMTr

2) EMTr simulada

10Hz / 20Hz 110%UM


Post 6 horas 24 horas

FTND Tabaco

Terraneo

2016


40.28

No Sí (50%) CPFDL-I 1) EMTr

2) Fármacos

15Hz 100%UM

8 sesiones durante 1 mes

2 meses EVA Cocaína

Trojak

2015

N = 37 Mujeres: 45.94%

Edad media: 44.95

No

No

CPFDL-D 1) EMTr + ‘Sustitutos’

nicotina 2) EMTr simulada + ‘Sustitutos’ nicotina

1Hz al 120%UM 10 sesiones durante

2 semanas 6 semanas

EVA FTCQ-12 QSU

Tabaco

*= estudio cruzado; EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; AF= Alta frecuencia; BF= Baja frecuencia; CPM-D=Córtex prefrontal medial derecho; CPFDL-I= Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo; CPFDL-D= Córtex prefrontal dorsolateral derecho; EVA= Escala visual analógica; OCDS= Obsessive Compulsive Drinking Scale; FTND=Fagerström Test for Nicotine Dependence; sTCQ=short version of the Tobacco Craving Questionnaire; FTCQ-12= 12-item versión of the French versión of the Tobacco Craving Questionnaire; QSU= Questionnaire of smoking urge


Tabla 47. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en Adicciones

Primer autor, año

Generación de la

secuencia


Ocultación de la

asignación (sesgo

de selección)



el paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros se

sgos

Prevención de la

influencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Ceccanti 2015

+ ? + n.d. + + + + - -

Dinur-Klein 2014

+ + + n.d. ? ? + + - -

Herremans 2012*

+ ? + n.d. + n.d. + + + +

Herremans 2013*

+ ? + n.d. + n.d. + + + +

Li 2013a* + ? + + + n.d. + + + +

Li 2013b* + + + ? n.d. n.d. + - + +

Sheffer

2013 - - n.d. n.d. n.d. n.d. + + + +

Terraneo 2016

? ? ? ? + n.d. + + + +

Trojak 2015

? ? + + + n.d. + + n.d. +




No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento de la adicción a sustancias. Aunque existen resultados prometedores en el caso del tabaco y cocaína, las muestras son pequeñas y los protocolos de estimulación heterogéneos, por lo que no es posible la recomendación a favor. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la EMTr en estas patologías.

IV.1.8 Trastornos alimentarios


IV.1.8.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos La revisión de Grall-Bronnec et al. (2014) [105] (Tabla 44) incluyó 2 ECAs con participantes diagnosticados de bulimia nerviosa. No se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios. Walpoth et al. (2008) [121] (n = 14) aplicaron 3 semanas de estimulación en el CPFDL izquierdo (20 Hz) y no observaron diferencias significativas en atracones o purgas.

Por su parte, Van den Eynde et al. (2010) [122] aplicaron una sola sesión estimulación de 10 Hz en la misma zona (n = 38). Los resultados fueron significativamente favorables a la intervención en el ADC y en los atracones, evaluados en las 24 horas siguientes a la sesión de EMTr. No se identificaron nuevos ECAs.

IV.1.8.2 Valoración de la calidad de la evidencia y recomendaciones No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento de los trastornos alimentarios, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la EMTr en esta patología.


IV.1.9 Trastorno límite de la personalidad


IV.1.9.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos La búsqueda sistemática tan sólo identificó un pequeño ECA de buena calidad metodológica de Cailhol et al. (n = 9) [123] (Tabla 48 y Tabla 49) que compararon 10 sesiones (2 semanas) de EMTr de alta frecuencia (10 Hz) en el CPFDL derecho, frente a la estimulación simulada. No se observaron EAs graves, ni diferencias significativas en la disminución de síntomas, medida con la Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) al mes y a los 3 meses.

IV.1.9.2 Valoración de la calidad de la evidencia y recomendaciones No existe suficiente evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento del trastorno límite de personalidad, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para establecer recomendaciones de la efectivodad de la EMTr en esta patología.


Tabla 48. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno

límite de la personalidad

Primer autor, año Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Cailhol 2014 N = 9

Mujeres: n.d. Edad media: n.d.

No No CPFDL-D 1) AF EMTr

2) EMTr simulada

10Hz 80%UM


Post 1 mes 3 meses

BART BPDSI MADRS SCL-90

n.d.= no disponible; EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; AF= Alta frecuencia; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; CPFDL-D= Córtex prefrontal dorsolateral derecho; BART= Balloon Analog Risk Task; BPDS= Borderline Personality Disorder Severity Index; MADRS= Montgomery and Åsberg Rating Scale; SCL-90=Symptom Check-List 90 items.


Tabla 49. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el Trastorno límite

de la personalidad

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Cailhol 2014

+ + + + + + + + + n.d.


IV.1.10 Autismo


IV.1.10.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Se incluyó la revisión de Oberman et al. (2015) [124] (Tabla 50), una revisión narrativa que no cumple prácticamente ningún criterio de calidad AMSTAR (Tabla 51). Este trabajo incluyó dos pequeños ECAs (n total = 21) que observaron cambios significativos en el nombrado de objetos y medidas electrofisiológicas de la actividad motora, respectivamente, pero no aportaron datos sobre reducción de síntomas conductuales.

La búsqueda sistemática identificó el ECA de Enticott et al. (2014) [125] (Tabla 52), en el que se aplicaron 10 sesiones (2 semanas) de EMTr profunda de forma bilateral en el CPFDM. Este estudio muestra un riesgo inicierto de sesgo en el ocultamiento de la asignación y el método


de aleatorización (Tabla 53). Los resultados tras un mes de seguimiento mostraron reducciones significativas a favor de la intervención en la subescala “relaciones sociales” de la Ritvo Autism-Asperger’s Diagnostic Scale (RAADS) (p = 0.016), y en el límite de la significación estadística para la subescala “distrés personal” del Interpersonal Reactivity Index (IRI) (p = 0.057), pero no en el resto de subescalas ni en el Autism Spectrum Quotient (AQ).


No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento del autismo, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la EMTr en esta patología.


Tabla 50. Principales características de la revisión identificada sobre la aplicación de EMTr en Autismo

1er autor, año

(País)

Diseño


fecha de búsqueda

Criterios de selección Nº estudios incluidos y tamaño

muestral



Oberman 2015 (EE.UU.)

Revisión Pubmed (-2013)

- Criterios de inclusión: 1) diagnóstico de autismo; 2) diagnóstico de asperger.


17 estudios

(9 estudios EMTr como herramienta diagnóstica; N=208)

(8 estudios EMTr como herramienta terapéutica; N=104)


CMP

CPFDL

0.5-5 Hz

54-100% UM

1-12 sesiones

Mejoras en los déficits conductuales

n.d.= no disponible; EMTr = Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz: Hercios; UM = Umbral Motor; CPFDL = Córtex prontal dorsolateral; CMP=Corteza motora primaria


Tabla 52. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de EMTr en Autismo

Primer autor, año





sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Enticott 2014 N = 28


No Sí (39%)

CPFDM 1) EMTr

2) EMTr simulada

5Hz 10%UM


Post 1 mes

RAADS AQ

EMTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; CPFDM= Córtex prefrontal dorsomedial; RAADS= The Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale; AQ= Autism Spectrum Quotient

Tabla 51. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) EMTr en Autismo

Est

udio

Dis

eño a

priori

Sel

ecci

ón y

ext

racc

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e

dat

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Búsq

ued

a bib

liográ

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aust

iva

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clusi

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Lis

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tudio

s in

cluid

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Car

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ríst

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Cal

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viden

cia

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udio

s in

cluid

os

eval

uad

a y

docu

men

tada

Cal

idad

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viden

cia

in

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a en

las

concl

usi

ones

Mét

odos

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anál

isis

agre

gad

os

de

los

hal

lazg

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¿Se

valo

ró la

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bab

ilidad

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se

sgo d

e public

ació

n?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a de

confli

cto d

e in

teré

s?

Oberman 2015 NO NO NO NO NO SÍ NO NO NO NO NO


Tabla 53. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en Autismo

rimer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Enticott 2014 ? ? + + + n.d. + + + +


IV.1.11 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad



La búsqueda sistemática tan sólo identificó un pequeño ECA cruzado de Weaver et al. (n = 9) [126] con participantes entre 14-21 años, que comparó 10 sesiones (2 semanas) de EMTr de alta frecuencia (10 Hz) en el CPF derecho, frente a la estimulación simulada (Tabla 54). El estudio muestra riesgo incierto de sesgo en cuanto al ocultamiento de la asignación y los autores comentan que pudo haber sesgo de arrastre (Tabla 55). No se observaron EAs graves en un mes de seguimiento de seguridad, ni diferencias significativas al final del tratamiento en la disminución de síntomas, medida con la Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Scale (ADHD-IV) o en la mejoría global con la Clinical Global Impressión – Improvement (CGI-I).


IV.1.11.2 Valoración de la calidad de la evidencia y recomendaciones No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la EMTr en esta patología.


Tabla 54. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de EMTr en el Trastorno

por déficit de atención e hiperactividad

Primer autor, año





sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Weaver 2012 * N = 9


No No CPF-D 1) EMTr

2) EMTr simulada

10Hz 100%UM


Post 1 mes

ADHD-IV CGI-I

*= estudio cruzado; MTr=Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; CPF-D=Córtex prefrontal derecho; ADHDIV= Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Scale; CGI-I= Clinical Global Impressión – Improvement


Tabla 55. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) EMTr en el Trastorno por

déficit de atención e hiperactividad

rimer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Weaver 2012* + ? + + + n.d. + - + +


IV.1.12 Tics


IV.1.12.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Se incluyó la RS de Steeves et al. (2012) [127] (Tabla 56 y Tabla 57). En esta RS fueron incluidos 3 pequeños ECAs cruzados (con un total de 29 pacientes con síndrome de Tourette) que compararon la aplicación de EMTr en el córtex motor y premotor frente a la estimulación simulada). Ninguno obtuvo diferencias significativas entre grupos y los autores concluyeron que la calidad de la evidencia, evaluada mediante el sistema GRADE no permite recomendar el uso de la EMTr.

La búsqueda sistemática identificó dos nuevos ECAs [128,129] (Tabla 58), que mostraron riesgo incierto de sesgo en cuanto al ocultamiento de la asignación, y uno de ellos en cuanto a la aleatorización [117] (Tabla 59). Landeros-Weisenberger et al. (2015) [128] (n = 20) aplicaron la EMTr de baja frecuencia durante 15 sesiones (3 semanas) en el área motora suplementaria anterior, y no obtuvieron


diferencias significativas entre grupos. Por su parte, Wu et al. (2014) [129] (n = 12) usaron la TBSc guiada por resonancia magnética funcional; tampoco observaron diferencias significativas en la reducción de síntomas.


No existe suficiente evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento del síndrome de Tourette, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la EMTr en esta patología.


Tabla 56. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada sobre la aplicación de EMTr en Tics

1er autor, año

(País)

Diseño

Bases de datos


Criterios de selección Nº estudios incluidos y tamaño

muestral



Steeves 2012 (Canadá)

RS n.d.

-Criterios de inclusión: 1) ensayos clínicos para el tratamiento de TICS que utilizaran EMTr, DBT y/o Intervención conductual


36 revisiones

DBS (3 estudios, n=6);

EMTr (3 estudios);

Intervención conductual 3 estudios; n=221)

DBS: Núcleo ventromedial

EMTr: CMP

DBS: 100-185Hz

Intervención conductual: 1-14 sesiones

Movimientos involuntarios (OBJETIVOS), TDAH, Depresión (BDI), Afecto positivo y negativo (PANAS)

n.d.= no disponible; EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva; DBS= Estimulación cerebral profunda; CM=Córtex motor primario; OBJETIVOS= Abnormal Involuntary Movement Scale; TDAH= Trastorno por déficit de atención e hiperactividad; BDI= Beck Inventory Depression; PANAS= Positive and Negative Affect Schedule


Tabla 57. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) EMTr en Tics Est

udio

Diseñ

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¿Se

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e

confli

cto d

e in

teré

s?

Steeves 2012

NO NS NS NS NO SÍ SÍ SÍ SÍ NS NO

NS= No se reportan los dats necesarios para valorarlo


Tabla 58. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplicación de EMTr en Tics

Primer autor, año Muestra Resistente

al tratamiento



Parámetros de estimulación y sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Landeros-Weisenberger

2015

N = 20 Mujeres: 20%

Edad media: 33.3 No Sí (55.5%)

Área motora suplementaria

1) EMTr 2) EMTr simulada

1Hz 110%UM


Durante el tratamiento

YGTSS Y-BOCS HDRS HAM-A

Wu 2014 N = 12


No Sí (75%)

Área motora suplementaria

1) TBSc 2) TBSc simulada

30Hz 90%UM


Post 2 días

YGTSS GTS-QOL CY-BOCS

EMTr= Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva; TBSc= Theta Brust stimulation continua; Hz= Hercios; UM= Umbral Motor; YGTSS= Yale Global Tic Severity Scale; Y-BOCS= Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; HAM-A= Hamilton Anxiety Rating Scale; GTS-QOL= Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale; CY-BOCS= Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale


Tabla 59. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) EMTr en Tics

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Landeros-Weisenberger 2015

? ? + + + n.d. + + - -

Wu 2014 + ? + + + n.d. + + + +


IV.2 Estimulación TIV.2 Estimulación TIV.2 Estimulación TIV.2 Estimulación Transcraneal por ranscraneal por ranscraneal por ranscraneal por Corriente DCorriente DCorriente DCorriente Directa (irecta (irecta (irecta (tDCStDCStDCStDCS))))

IV.2.1 Depresión


IV.2.1.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Meron et al. (2015) [10] incluyeron 10 estudios (n = 338) en su metanálisis (Tabla 60 y Tabla 61). El número de sesiones aplicadas estuvo entre 5-15, con una corriente de 2 mA en siete estudios y 1 mA en dos (un estudio aplicó ambas). El ánodo se colocó en el CPFDL izquierdo en todos los estudios, mientras que el cátodo se colocó en el área supraorbital derecha (5 estudios), en el CPFDL derecho (3 estudios) y lateral a la órbita derecha (2 estudios). En ocho estudios los pacientes estaban tomando medicación antidepresiva. Cinco estudios [11,130–


133] mostraron un riesgo de sesgo incierto en cuanto al método de aleatorización y el ocultamiento de la asignación, según los criterios Cochrane, y lo mismo ocurrió con el cegamiento en cuatro estudios. Tres estudios mostraron riesgo incierto en lo que se refiere a los abandonos.

La búsqueda sistemática identificó un ECA de baja calidad metodológica (Tabla 62 y Tabla 63), que aplicó la tDCS junto a estimulación eléctrica craneal. La tDCS activa y simulada no se diferenciaron significativamente.

Abandonos y efectos adversos

No hubo diferencias significativas en la tasa de abandonos (k = 9; OR = 1.05, IC 95%: 0.37, 3.00). Sólo se informa de un EA grave (caso de suicidio) en uno de los estudios, cuyos autores consideraron improbable que se debiera a la intervención.

Reducción de síntomas

Los resultados acumulados no fueron significativos para la tasa de respuesta (k = 9; OR = 1.43, IC 95%: 0.85, 2.41; I2 = 0.86%) ni para la de remisión (k = 9; OR= 1.28, IC 95%: 0.66, 2.48; I2 = 0%). No se detectó sesgo de publicación. Ninguno de los moderadores evaluados (corriente, nº y duración de las sesiones, intervalos entre ellas, tiempo total de estimulación, diagnosis, medicación o psicoterapia concurrente) se relacionó significativamente con el efecto observado.

Cuando se incluyeron en el MA los resultados a 6 semanas del estudio con mayor muestra (Brunoni et al. (2013) [130]), en lugar de los obtenidos inmediatamente tras el tratamiento, el efecto se volvió significativo para las tasas de respuesta (OR = 2.25, IC 95%: 1.32, 3.82) y remisión (OR = 2.08, IC 95%: 1.14, 1.33), y el análisis de moderadores desde una perspectiva dimensional mostró un efecto significativo sólo en aquellos estudios donde los participantes no tomaban antidepresivos concurrentemente con la intervención.


Tabla 60. Principales características del metanálisis (MA) identificado sobre la aplicación de tDCS en Depresión

1er autor, año

(País)

Diseño


fecha de búsqueda





Meron 2015 (UK)

RS + MA

PubMed (-2015)

-Criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado, 2) con grupo control, 3)escrito en inglés, 4) con datos para calcular el tamaño del efecto; 5) con escalas para medir los cambios en depresión, 6) con tasas de respuesta y/o remisión, 7)argumentos por los que la tDCS es una terapia para el tratamiento de la depresión

-Criterios de exclusión: 1) estudios en animales, 2) no controlados y no aleatorizados, 3) estudio de casos, 4) otros trastornos mentales, 5) interveciones con otra técnica diferente a tDCS, 6) duplicados

10 estudios

tDCS (n=178) vs tDCS simulada (n=160)

N total=338

CPFDL-I

1-2 mA

20-30 minutos

5 -15 sesiones

Efectos del tratamiento sobre la disminución de los

síntomas depresivos (HDRS y

MADRS)

tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa; CPFDL-I= Corteza prefrontal dorsolateral izquierda; mA= miliamperio; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; MADRS = Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale


Tabla 62. Principales características del ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado sobre la aplicación de tDCS en Depresión

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Dastjerdi 2015


No No

CPF-D 1) tDCS + TEC simulada

2) tDCS + TEC 3) tDCS simulada + TEC

simulada


semanas Post

BAI

BDI

tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa; TEC= Terapia electroconvulsiva; CPF-D= Corteza prefrotal derecho; BDI=Beck Depression Inventory; BAI= Beck Anxiety Inventory

Tabla 61. Nivel de calidad del MA (escala AMSTAR) tDCS en Depresión

Est

udio

Diseñ

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Meron 2015 SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO


Tabla 63. Riesgo de sesgo del estudio incluido (resumen) tDCS en Depresión

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

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Manejo de lo

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ltados




notificación)

Otros sesg

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fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Dastjerdi 2015

? ? ? ? n.d. n.d. + + n.d. n.d.



No existe suficiente evidencia de calidad de que la tDCS reduzca los síntomas depresivos. El efecto observado depende de los resultados a 6 semanas de un solo estudio. No es posible su recomendación.

IV.2.2 Esquizofrenia


IV.2.2.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Brunoni et. al (2014) [134] incluyeron 3 ECAs que aplicaron tDCS en pacientes diagnosticados de esquizofrenia (Tabla 64 y Tabla 65). Dos de esos estudios (n = 8 y 5 respectivamente) se centran en la seguridad y no observaron resultados de mejoría clínica. El tercero, de Brunelin et al. (2012) [135] (n = 30), aplicó la estimulación 2 veces al día durante 5 días y obtuvieron un efecto significativo y fuerte, favorable a la


intervención, en la disminución de las alucinaciones auditivas y los síntomas negativos, hasta 3 meses después de la intervención.

La búsqueda sistemática de nuevos ECA identificó 4 estudios [136–139] cuyas características y riesgo de sesgo se pueden ver en las Tabla 66 y Tabla 67. Estos nuevos estudios se han meta-analizado junto a Brunelin et al. (2012) [135]. Se ha calculado la DME del cambio en las puntuaciones desde la línea base hasta el final del tratamiento (valores positivos indican reducción de las puntuaciones). En el caso de Fitzgerald et al. (2014) [136], que incluyeron dos subgrupos de estimulación izquierda y bilateral, se han incluido ambos grupos conjuntamente al no especificar el artículo cuantos pacientes recibieron cada tipo de estimulación (el estudio no observó diferencias significativas entre ambas).

Abandonos y efectos adversos La revisión de Brunoni et. al (2014) [134], que además de los ECA mencionados incluye estudios con otros diseños, sólo observó EAs leves y transitorios (como hormigueo, picor, dolor de cabeza, fatiga) en los estudios incluidos, sin diferencias entre grupos. Lo mismo ocurrió en los tres nuevos ECA identificados.

Reducción de síntomas Para las alucinaciones auditivas, dos estudios aplicaron la AHRS y otros dos el ítem sobre alucinaciones del PANSS. El resultado acumulado no fue significativo (k = 4, n = 113; g = 0.22, IC 95%: -0.69, 1.13; I2 = 82%). El estudio de Brunelin et al. (2012) [135] fue el responsable de la heterogeneidad observada, que quedó en un 3% al excluirlo, pero el efecto global siguió siendo no significativo.

Tampoco hubo diferencias globales significativas para los síntomas positivos (g = 0.18, IC 95%: -0.19, 0.55; I2 = 0%) y negativos (g = 0.25, IC 95%: -0.18, 0.78; I2 = 49%), evaluados con el PANSS. En el segundo caso, de nuevo el estudio de Brunelin et al. (2012) [135] fue el responsable de toda la heterogeneidad observada.


Tabla 64. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada sobre la aplicación de tDCS en Esquizofrenia

1er autor, año

(País)

Diseño Bases de datos consultadas y

fecha de búsqueda Criterios de selección




Brunoni 2014 (Brasil)

RS Medline, Scopus, Web of Science y Google Scholar (-2014)

-Criterios de inclusión: 1) tDCS en humanos (independientemente de su diseño)

-Criterios de exclusión:1) revisiones de estudios, 2) revisión de otras técnicas, 3) estudios con animales

12 estudios

N total=56

8 estudio de caso único (n=8)

1 serie de casos (n=5)

3 ECAs (tDCS vs tDCS simulada n=43)

CPFDL-D

CTP-I

1-3 mA

20-30 minutos

10-15 sesiones

Reducción de los síntomas de la esquizofrenia

(PANSS, AHRS, SAPS)

tDCS= Estimulación Transcraneal con Auditory Corriente Directa; CPFDL-D= corteza prefrontal dorsolateral derecha; CTP-I= corteza temporoparietal izquierda; mA= miliamperio; PANSS= The positive and negative syndrome scale; AHRS= Hallucination Rating Scale; SAPS= Schedule for the assessment of positive symptoms


Tabla 65. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) tDCS en Esquizofrenia Est

udio

Diseñ

o a

priori

Sel

ecci

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clusión

Lista

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los

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os

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estu

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s in

cluid

os

eval

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a y

docu

menta

da

Cal

idad

de

la e

videnci

a

incl

uid

a en la

s concl

usiones

Mét

odos

adec

uados

anál

isis

ag

regados

de

los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e co

nfli

cto

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inte

rés?

Brunoni 2014

SÍ NS SÍ NO NO SÍ NO NO NA NO NO



Tabla 66. Principales características de los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) identificados sobre la aplicación de tDCS en

Esquizofrenia

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento




sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Fitzgerald 2014 N = 24


Sí No

CTP 1) tDCS Bilateral

2) tDCS simulada

3) tDCS CTP-I

2mA 15 sesiones durante 3

semanas Post

SANS PANSS

Fröhlich 2016 N = 26


Sí Sí (100%) CTP

1) tDCS 2) tDCS simulada


semana

Post 5 días 1 mes

AHRS PANSS

Gomes 2015 N = 15


No No CPFDL-I 1) tDCS

2) tDCS simulada


semanas Post

SANS PANSS

Smith 2015 N = 33


No No CTP-I 1) tDCS

2) tDCS simulada


semana

Post 1 semana

PANSS MCCB

tDCS= Estimulación Transcraneal con Auditory Corriente Directa; CTP= Corteza temporoparietal; CTP-I=Corteza temporoparietal izquierda; SANSS=Scale for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS=Positive and Negative Syndrome Scale; AHRS = Auditory Verbal Hallucination Rating Scale; MCCB: MATRICS Consensus Cognitive Battery


Tabla 67. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en Esquizofrenia

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

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Manejo de lo

s datos de resu

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notificación)

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Fitzgerald

2014 + ? + + + n.d. + + + n.d.

Fröhlich 2016 + + + + + n.d. + + + +

Gomes 2015 ? ? + + + n.d. + + n.d. n.d.

Smith 2015 ? ? + + + n.d. + + + +

+: bajo m. ?: riesgo incierto. -: alto riesgo. n.d.: no disponible


No existe suficiente evidencia de calidad sobre la efectividad de la tDCS en el tratamiento de la esquizofrenia, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la tDCS en esta patología.

IV.2.3 Adicciones



IV.2.3.1.1 Características, valoración del riesgo de sesgo y resultados de los estudios incluidos Se ha incluido la RS de Mondino et al. (2014) [140], una revisión narrativa de baja calidad según los criterios AMSTAR (Tabla 69). Además de estudios de depresión y esquizofrenia incluyó 4 ECAs sobre adicción a sustancias (Tabla 68). Se han localizado otros 5 nuevos estudios en la búsqueda sistemática [141–144] (Tabla 70), que en todos los casos muestran un riesgo incierto de ocultamiento de la asignación y tres de ellos en la aleatorización (Tabla 71). Tabaco

La revisión de Mondino et al. (2014) [140] incluye dos ECAs cruzados (n = 24 y 27) [145,146] que administraron una y cinco sesiones de tDCS respectivamente; ambos obtuvieron resultados significativamente favorables a la intervención en la disminución del ADC, medido mediante EVA. Boggio et al. (2009) [146] observó además una reducción en el número de cigarros consumidos durante el tratamiento (30% vs. 14%; p = 0.009).

La búsqueda sistemática identificó un nuevo ECA. Fecteau et al. (2014) [143] realizaron un ensayo cruzado con 12 fumadores habituales, en el que el tratamiento activo consistió en 5 días de estimulación en el CPFDL derecho. Al final de la última sesión el grupo de intervención obtuvo una puntuación significativamente menor en la subescala “ansia de fumar” del Questionnaire of Smoking Urges (p = 0.02). El consumo auto-informado de tabaco fue significativamente menor en el grupo de intervención, hasta la última medida, 4 días después de la última sesión de estimulación (DM = -3.5 cigarros, p < 0.001). Cannabis El estudio de Boggio et al. (2010) [143] incluido en Mondino et al. (2014) [140] aplicó una sola sesión de tDCS a consumidores de marihuana, con dos grupos de estimulación activa en el CPFDL (ánodo en la derecha/cátodo en la izquierda y viceversa). La diferencia en ADC (evaluada mediante EVA) frente a la estimulación simulada sólo fue significativa para el grupo ánodo en la derecha/cátodo en la izquierda (p<0.001 para la interacción).


Alcohol Mondino et al. (2014) [140] incluyeron el ECA cruzado de Boggio et al. (2008) [147], (n = 13) con una sesión en cada condición experimental (dos activas y simulada). Se obtuvo una reducción significativamente favorable del ADC (Alcohol Urge Questionnaire) (24% vs. -2%, p<0.001).

La búsqueda sistemática localizó dos nuevos estudios. Da Silva et al. (2013) [142] (n = 13) aplicaron la estimulación una vez por semana durante 5 semanas (más un seguimiento de 4 semanas para algunas variables); la diferencia en la tasa de abstinencia durante todo el periodo fue peor para el grupo de intervención (p = 0.053), mientras que en la reducción de las puntuaciones en la Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) el efecto sí fue significativamente favorable a la intervención al final de las 4 semanas de tratamiento (p = 0.015). Por su parte, Klauss et al. (2014) [148] (n = 35), aplicaron la estimulación durante 5 días consecutivos y no observaron diferencias significativas en el ADC (OCDS); sin embargo, en el periodo de seguimiento de 6 meses la tasa de abstinentes fue significativamente mayor para el grupo de intervención (50% vs. 8%; p = 0.021). Cocaína-crack Batista et al. (2015) [141] aplicaron la tDCS de forma bilateral en el CPFDL durante 5 sesiones (cada dos días) a 36 adictos al crack, obteniendo una mejoría significativa en el ADC (medido con una escala de 5 items extraidos de la OCDS) una semana después del tratamiento (p = 0.028). Meta-anfetamina

Shahbabaie et al. (2014) [144,] en un ensayo cruzado con 13 adictos a la meta-anfetamina en proceso de abstinencia, observaron un efecto contrario sobre el ADC (medido por EVA) según la condición experimental (exposición concurrente a estímulos relacionados con la droga o neutros): en la situación neutra, una sesión de estimulación sobre el CPFDL derecho redujo significativamente el ADC, pero cuando los participantes recibieron la estimulación mientras veían imágenes relacionadas con la droga, el ADC aumentó significativamente.


Tabla 68. Principales características de la revisión sistemática (RS) identificada sobre la aplicación de tDCS en adicciones


Diseño


fecha de búsqueda

Criterios de selección




Mondino 2014 (Francia) RS

Depresión: Cochrane y Pubmed (-2013) Esquizofrenia: Cochrane, ScienceDirect y PubMed (-2013) Adicciones: n.d.

- Criterios de inclusión: n.d.

- Criterios de exclusión: n.d.

N total: 38 estudios (n total=1327) Depresión 22 estudios (13ECAs, 7 open-label; 2 MA): n=1064 Esquizofrenia 9 estudios (6 casos únicos; 3 ECAs): n=83 Adicciones: 7 estudios (n=180)

Depresión: CPFDLD y CPFDLI 1-2mA 1-20 sesiones Esquizofrenia: CPFDLD, CPFDLI y Supraorbital 1-3mA 1-10 sesiones Adicciones:

CPFDLD y CPFDLI 1-2mA 1-5 sesiones

Depresión: HDRS Esquizofrenia: AHRS HCS PANSS Adicciones: AUQ EVA

n.d.= no disponible; tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa; CPFDL-D= Córtex prefrontal dorsolateral derecho; CPFDL-I= Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo; mA= miliamperios; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; AHRS= Auditory Hallucination Rating Scale; HCS=Hallucination Change Score; PANSS=Positiva and Negativa Syndrome Scale; AUQ= Alcohol Urge Questionnaire; EVA= Escala visual analógica


Tabla 69. Nivel de calidad de la revisión (escala AMSTAR) tDCS en Adicciones Est

udio

Diseñ

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rio d

e in

clusión

Lista

do d

e es

tudio

s in

cluid

os

y

excl

uid

os

Car

acte

ríst

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los

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s in

cluid

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Cal

idad

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videnci

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los

est

udio

s in

cluid

os

eva

luada

y docu

menta

da

Cal

idad

de

la e

videnci

a

incl

uid

a en la

s concl

usiones

Mét

odos

adec

uados

anál

isis

a

gre

gados

de

los

hal

lazg

os

¿Se

valo

ró la

pro

babilidad d

e

sesg

o d

e p

ublic

aci

ón?

¿Se

dec

laró

la e

xist

enci

a d

e

confli

cto d

e in

teré

s?

Mondino 2014

SÍ NS SÍ NO NO SÍ NO NO NO NO NS

NS=No se reportan los datos necesarios para valorarlo



Adicciones

Primer autor, año

Muestra Medicación concurrente



sesiones

Momentos de medida

Outcomes Sustancia

Batista 2015 N = 36


No CPFDL 1) tDCS

2) tDCS simulada

2mA 5 sesiones

durante 1 semana Post

HDRS HAM-A

WHOQOL Cocaína

da Silva 2013 N = 13

Mujeres: 0% Edad media: 49

No CPFDL 1) tDCS

2) tDCS simulada

2mA 5 sesiones durante 5 semanas

1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas

OCDS HDRS HAM-A

WHOQOL

Alcohol

Fecteau 2014 * N = 12


No CPFDL-D 1) tDCS

2) tDCS simulada

2mA 5 sesiones

durante 1 semana Post

FTND BDI BIS

G-FCQT PSQI

Tabaco

Klauss 2014 N = 33


No CPFDL 1) tDCS

2) tDCS simulada

2mA 5 sesiones

durante 1 semana 6 meses

OCDS HDRS HAM-A

Alcohol

Shahbabaie

2014 *

N = 30 Mujeres: 0%

Edad media: 29.9 No

CPFDL-D 1) tDCS

2) tDCS simulada

2mA 3 sesiones

durante 3 días Post EVA Metanfetamina

*= estudio cruzado; tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa; CPFDL= Córtex prefrontal dorsolateral; CPFDL-D= Córtex prefrontal dorsolateral derecho; HDRS= Hamilton Rating Scale for Depression; HAM-A=Hamilton Rating Scale for Anxiety; WHOQOL= The World Health Organization Quality of Life; OCDS= Obsessive Compulsive Drinking Scale; FTND=Fagerström Test for Nicotine Dependence; BDI= Beck Depression Inventory; BIS= Barratt Impulsiveness Scale; G-FCQ-T= General Craving Food Questionnaire Trait; PSQI= Pittsburgh Sleep Quality Index; EVA= Escala visual analógica


Tabla 71. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en Adicciones

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Batista 2015 + ? + + + n.d. + + + +

da Silva 2013 ? ? + n.d. + n.d. + + + n.d.

Fecteau 2014*

? ? ? n.d. + n.d. + + + +

Klauss 2014 + ? + + + + + + ? ?

Shahbabaie

2014* ? ? + + + n.d. + + + +



No existe suficiente evidencia de calidad sobre la efectividad de la tDCS en el tratamiento de la adicción a sustancias, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la tDCS en esta patología.


IV.2.4 Autismo



Se han incluido 2 ECAs cruzados identificados en la búsqueda, de buena calidad pero con muestras pequeñas [149,150] (Tabla 72 y Tabla 73). Amatachaya et al. (2014) [149] aplicaron la estimulación durante 5 sesiones (una semana). No se informó de efectos adversos. Los resultados mostraron una diferencia significativamente favorable a la intervención (p<0.001) en la escala Childhood Autism Rating Scale (CARS).

La intervención de Amatachaya et al. (2015) [150] consisitió en 15 sesiones (3 semanas). A los 7 días tras la intervención la puntuación total de la escala Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC) fue significativamente menor para el grupo de intervención (p = 0.002).


A pesar de los resultados prometedores procedentes de la literatura, no existe suficiente evidencia de calidad sobre la efectividad de la tDCS en el tratamiento del autismo, por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios para poder establecer recomendaciones sobre la efectividad de la tDCS en esta patología.



Autismo

Primer autor, año

Muestra Resistente

al tratamiento



Parámetros de

estimulación y sesiones

Momentos de medida

Outcomes

Amatachaya 2014 *

N = 20 Mujeres: 0% Edad media: 6.78

No Sí (100%) CPFDL-I 1) tDCS

2) tDCS simulada

1mA 5 sesiones durante 1 semana

1 semana

CGI CARS ATEC CGAS

Amatachaya

2015 *

N = 20 Mujeres: 0% Edad media: 5.95

No Sí (100%)

CPFDL-I 1) tDCS

2) tDCS simulada

1 mA 15 sesiones durante 3 semanas

Post 24 horas 48 horas 72 horas 1 semana

CARS ATEC

*= estudio cruzado; tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa; CPFDL-I= Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo; mA= miliaperios; CGI=clinical global impression scale; CARS=Childhood Autism Rating Scale; ATEC=Autism Treatment Evaluation Checklist scale, CGAS =Children’s Global Assessment Scale


Tabla 73. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos (resumen) tDCS en Autismo

Primer autor, año




selección)



paciente)



Manejo de lo

s datos de resu

ltados



Manejo de lo

s datos de resu

ltados




notificación)

Otros sesg

os


fluencia

inapropiada de lo

s financiadores


terés

Amatachaya 2014* + ? n.d. n.d. + n.d. + + + +

Amatachaya 2015* + + + + + n.d. + + + +


IV.3 Análisis de los aspectos éticos, sociales, IV.3 Análisis de los aspectos éticos, sociales, IV.3 Análisis de los aspectos éticos, sociales, IV.3 Análisis de los aspectos éticos, sociales, legales, orglegales, orglegales, orglegales, organizacionales y relacionados con anizacionales y relacionados con anizacionales y relacionados con anizacionales y relacionados con los pacienteslos pacienteslos pacienteslos pacientes

La EMTr y la tDCS están indicadas para personas en especial situación de vulnerabilidad como son los pacientes con trastornos mentales graves con resistencia a los tratamientos convencionales. Los riesgos de la EMTr y la tDCS están limitados a los efectos secundarios ya señalados que no son graves. Además existen otros efectos secundarios que son percibidos como beneficiosos (i.e., mejora de la capacidad de memoria). En una revisión narrativa de literatura científica, la organización no gubernamental estadounidense de promoción de la salud mental, Mental Health America, señala que la EMTr es prometedora para la depresión mayor resistente a los tratamientos y, aunque no está probada todavía, los efectos adversos son mínimos por lo que puede ser una elección razonable para quienes los tratamientos anteriores no hayan sido eficaces o los hayan tolerado mal [151].


Por otro lado, no está claro que el uso prolongado y repetido de la estimulación cerebral no pueda derivar en cambios duraderos de la función neuronal pudiendo afectar a la identidad de las personas [152,153].

Los aspectos sociales y de pacientes han sido analizados exclusivamente desde la perspectiva de personas con trastorno depresivo mayor resistente a los tratamientos. No se ha encontrado documentación para otro tipo de perfiles. Una serie de casos (n = 6) apunta a que la EMTr no conlleva el estigma asociado a la terapia electroconvulsiva [154]. En un estudio con cuestionario (n = 48), todos los pacientes respondieron que la EMTr era un tratamiento legítimo, aunque un paciente definió la técnica como “cruel” [155]. En otro cuestionario realizado a 9 adolescentes, la mayoría de los participantes señalaron que se volverían a realizar sesiones de EMTr si su medicación no funcionara, pero 2 respondieron que bajo ninguna circunstancia volverían a pasar por ello [156]. La mayor preocupación de los pacientes con respecto a estas tecnologías son las distintas percepciones sobre su eficacia [154–156].

El consentimiento informado debería incluir datos sobre efectividad y seguridad de las técnicas y hacer mención al hecho de que puede haber otras consecuencias a largo plazo no previstas ni conocidas. Además, se debería asegurar la competencia mental y legal de los pacientes que estén tomando la decisión de tratarse con EMTr o tDCS, o assegurar en caso contrario que se informa y da su consentimient un tutor legal [157].

La implementación de estas técnicas requiere planificar el flujo de pacientes, protocolizar el uso de las tecnologías y formar al personal técnico que las aplique. Es importante definir criterios de acceso y/o las contraindicaciones para el tratamiento con EMTr o tDCS. Una revisión no sistemática discutida por un panel expertos, señala que se debe analizar el balance riesgos/beneficios de la intervención con EMTr o tDCS en los siguientes casos: - Estar embarazada - Padecer epilepsia - Haber tenido convulsiones o síncopes con anterioridad - Haber tenido problemas auditivos - Tener implantes cocleares o neuroestimuladores - Tener metal en la cabeza/cerebro o en el cuerpo (excepto titanio) - Llevar marcapasos o líneas intracardiacas - Haber estado sometido a intervenciones en la médula espinal,

derivaciones espinales o ventriculares


- Haber utilizado estos tratamientos en el pasado o haberse realizado resonancias magnéticas

Estas condiciones no constituyen contraindicaciones absolutas pero pueden modificar la relación de riesgos/beneficios y deben ser consideradas por el profesional sanitario que prescribe el tratamiento [158].

También es necesario definir un protocolo de uso para establecer los parámetros de estimulación (frecuencia, intensidad, tiempo, continua/intermitente y posición de los electrodos). Existen diversos protocolos estandarizados pero no está clara la eficacia relativa de cada uno de ellos [158,159].

La implementación de la EMTr o la tDCS requiere la formación de personal técnico en los protocolos de uso [151]. El uso de parámetros de estimulación no adecuados puede tener efectos secundarios graves, como convulsiones en EMTr [151,158] y, en el caso del tDCS, puede ocasionar discapacidad en ciertas funciones cognitivas o cambios de comportamiento inducidos y no adaptativos [153]. El personal técnico debe estar formado también para responder a las posibles complicaciones [158] y efectos no esperados [157]. Por todo ello, es conveniente que esté bajo la supervisión del profesional sanitario que prescriba el tratamiento [158].

Los riesgos de exposición al campo electromagnético no parecen importantes para los que reciben la terapia pero es necesario aplicar medidas de seguridad para los operadores que pasen varias horas al día realizando EMTr o tDCS. Una directiva del Parlamento Europeo [2004/40/EC] establece niveles máximos de exposición a campos electromagnéticos para trabajadores, así como valores de actuación, refiriéndose a la magnitud del campo electromagnético que es directamente medible [160]. Sólo un estudio ha medido la exposición al campo magnético para la EMTr o la tDCS y se produjeron transgresiones de la medida recomendada a 0.7 metros de la superficie de la bobina en condiciones normales de tratamiento de los pacientes [161]. Serían necesarias más investigaciones para precisar los riesgos para los técnicos de la exposición a campos electromagnéticos a corto y largo plazo y determinar con más certeza la distancia de seguridad adecuada [158].


V. Discusión Las técnicas de neuromodulación analizadas en este trabajo representan una alternativa de interés para el tratamiento de distintos trastornos neurológicos y psiquiátricos, dado su carácter no invasivo y la baja probabilidad de presentar efectos adversos significativos [15]. De las revisiones incluidas en este trabajo que aportaron datos sobre seguridad, en ningún caso se han observado diferencias significativas en efectos adversos o tasas de abandonos. En todos los casos los efectos observados fueron leves, principalmente dolor de cabeza transitorio en el caso de la EMTr y sensación de hormigueo o picor en la tDCS.

En cuanto a la eficacia en la reducción de síntomas psiquiátricos, el número de estudios es bastante más alto en el caso de la EMTr, dado que el interés por la tDCS ha aparecido más recientemente. Se han realizado recomendaciones favorables a la EMTr en depresión, trastorno-obsesivo compulsivo y trastorno por estrés post-traumático, aunque en todos los casos han sido recomendaciones condicionadas, debido a que el nivel de evidencia según el sistema GRADE ha sido valorado como bajo. En este punto es necesario destacar que en un altísimo porcentaje de estudios no se describe el método de ocultamiento de la asignación y en muchos de ellos tampoco el de aleatorización, por lo que en la valoración GRADE se ha penalizado este hecho con un punto. Es necesario que los estudios primarios se atengan a las recomendaciones de buenas prácticas sobre la comunicación de los métodos utilizados y los resultados obtenidos, de cara a una valoración de la evidencia más precisa y efectiva.

En el caso de la EMTr también se han encontrado resultados prometedores en trastorno de pánico, adicción al tabaco y a la cocaína, o autismo, pero son datos procedentes de estudios individuales con pequeñas muestras, por lo que son necesarios nuevos estudios que confirmen estos resultados. En el caso de la tDCS la evidencia es menos numerosa y no ha sido posible su recomendación en ningún caso.

Destaca la dificultad de encontrar predictores o moderadores que se relacionen de forma consistente con el efecto observado, si bien en la mayoría de trastornos el número de estudios es demasiado bajo para realizar meta-regresiones con la suficiente potencia estadística. Por tanto, salvo en el caso de la depresión, aún se está lejos de un protocolo de aplicación estandarizado en cuanto a los parámetros de estimulación para cada técnica y trastorno (intensidad, frecuencia, lugar de estimulación, número de sesiones, etc). Esta incertidumbre es extensible


al efecto de otras posibles variables moderadoras de la intervención como el subtipo y cronicidad del trastorno, el uso concomitante de tratamiento farmacológico, o el método de localización del lugar a estimular. Sobre esta última cuestión, la mayoría de los estudios realizados han utilizado el sistema de la “regla de los 5 cm”, que implica que una vez localizada la corteza motora tras estimular el músculo abductor corto, a partir de este punto se efectúa una medición de 5 cm a lo largo del cuero cabelludo para identificar el córtex prefrontal dorsolateral. Sin embargo, recientemente se han comenzado a utilizar técnicas de neuronavegación que permiten localizar con mayor precisión la zona de estimulación [18], si bien el número de estudios que permitan comparar está técnica con el procedimiento tradicional es aún escaso. Además, siguen investigándose nuevos protocolos y formas de estimulación como la TBS, el uso de “primings” de estimulación, la EMTr aplicada de forma individualizada según los ritmos alfa de cada paciente, o el uso de nuevas bobinas que permiten una mayor profundidad de la estimulación, llegando a estructuras subcorticales. Es necesaria la realización de nuevos ECA con la suficiente potencia estadística para poder llegar a conclusiones definitivas sobre todas estas cuestiones. Por otra parte, se hace también imprescindible investigar los efectos del tratamiento a medio y largo plazo, dada la escasez de datos actuales a ese respecto.

Con respecto al segundo objetivo de este informe, se identificaron un total de 7 evaluaciones económicas completas sobre la EMTr en depresión [62–66,68,69]. Cuatro estudios analizaban más de una comparación de alternativas; 4 estudios evaluaban EMTr frente a farmacoterapia; 5 estudios comparaban EMTr frente a TEC; y de éstos, dos además comparaban la combinación de EMTr y TEC frente a solo TEC.

Dos estudios de no muy alta calidad coinciden en que la EMTr es más efectiva y menos costosa que la farmacoterapia [64,65]. Un tercer estudio encuentra que la EMTr es más efectiva pero también más costosa con una RCEI suficientemente pequeña como para considerar que la EMTr es coste-efectiva en comparación con farmacoterapia [69]; sin embargo, este estudio tiene limitaciones importantes. Excepcionalmente un único estudio estima una RCEI muy elevada al comparar EMTr con farmacoterapia concluyendo que no sería coste-efectiva al ser la EMTr mucho más costosa que la farmacoterapia [68]. De estas evidencias se podría concluir que no está claro que la EMTr sea coste-efectiva en comparación con la farmacoterapia.


También se observan discrepancias entre estudios cuando se compara EMTr con TEC. Por un lado, se identificaron dos estudios de buena calidad, uno realizado en España y otro en Reino Unido, que coinciden en encontrar que la EMTr es más costosa que la TEC y menos efectiva [66] o más efectiva pero no significativamente [63]. Este último estudio, realizado en Reino Unido, es el único ECA que hasta ahora ha acompañado el análisis de la efectividad con un análisis de coste-efectividad. Dado que no encontraron diferencias significativas entre alternativas no estimaron la RCEI, concluyendo, al igual que Vallejo et al. en España, que la EMTr no es coste-efectiva en comparación con la TEC.

Por otro lado, tres estudios obtuvieron que la EMTr es menos costosa que la TEC, pero también menos efectiva [62,68,69]. Esta circunstancia no es habitual entre las tecnologías sanitarias y obligaría a tomar la decisión, controvertida, de si vale la pena renunciar a niveles de efectividad alcanzados a cambio de un mayor ahorro económico. Una revisión de estudios de coste-efectividad encontró que menos del 2% de las innovaciones tecnológicas en el campo de la salud se encuentran en el cuadrante suroeste del plano coste-efectividad, es decir, son menos efectivas y tienen un menor coste que las tecnologías tradicionales con las que son comparadas en estudios de coste-efectividad [162]. Precisamente en esa revisión se cita el caso de Kozel et al., estudio pionero en la evaluación económica de la EMTr [62]. Aunque en ese momento (2004) había cierta controversia sobre la efectividad de la EMTr y no era una tecnología aprobada por la Food Drug and Administration (FDA) en EE. UU., abordaron su evaluación. A la luz de las nuevas evidencias sobre la tecnología, sus resultados pueden ser cuestionados puesto que sus análisis se realizaron tomando fuentes de datos pioneras que hoy en día pueden considerarse superadas.

Kozel et al. (2004) [62] es uno de los dos estudios que comparan la combinación de EMTr y TEC frente a solo ofrecer TEC. Mientras este estudio encuentra que la combinación es dominante, el estudio realizado en España por Vallejo et al. (2015) [66] estima una RCEI elevada de modo que no sería coste-efectiva la estrategia consistente en empezar por EMTr y seguir con TEC cuando la primera no funciona. Por un lado ya hemos mencionado que los resultados del estudio de Kozel podría estar obsoletos; por otro, el estudio de Vallejo ha sido realizado en España y desde la perspectiva de nuestro SNS por lo que supera en aplicabilidad a todos los demás [66]. Vallejo et al. estimaron dos RCEI, utilizando alternativamente utilidades provenientes de tarifas sociales a partir de un cuestionario genérico como es el EQ-5D o utilidades


obtenidas de la aplicación de un cuestionario específico, el cuestionario McSad. Mientras Knapp et al. (2008) [63] no pudieron hacer esto en su análisis al no haber disponibles utilidades obtenidas de población con problemas de salud mental, Vallejo et al. (2015) [66] sí pudieron realizar este doble análisis aunque sus conclusiones no varían. Independientemente del origen de las utilidades, las diferencias de AVAC entre alternativas son pequeñas en comparación con la diferencia de costes, y en su conjunto hacen que las estimaciones de las RCEI sean muy superiores a cualquiera de los umbrales de coste-efectividad mencionados en la literatura para España [163,164] y al estimado más recientemente desde la perspectiva del inversor o del lado de la oferta de entre 20.000 y 25.000 €/AVAC [70].

La estabilidad de costes y las pruebas sobre la efectividad encontradas en la presente revisión, hacen que probablemente los resultados del análisis coste-efectividad del estudio de Vallejo et al. (2015) [66] sean probablemente muy actuales, válidos y, por tanto, aplicables al SNS.

Resumiendo, desde la perspectiva del SNS, no está claro que la EMTr sea una alternativa coste-efectiva frente a la farmacoterapia, la EMTr es menos efectiva y más costosa que la TEC, y la combinación EMTr seguida de TEC, si fuera necesario, no es una opción coste-efectiva frente a optar solo por TEC.

Estos resultados podrían alterarse en el futuro si la investigación mejora los resultados de la EMTr y/o aparecen nuevas evidencias. Igualmente serán necesarios más análisis de coste-efectividad de alta calidad metodológica, especialmente aplicados a otras indicaciones, distintas de la depresión, en salud mental.


VI. Resumen de las recomendaciones (EMTr y tDCS) En la Tabla 74 se resumen las principales recomendaciones por patología e intervención:

Tabla 74. Recomendaciones (resumen)

Patología EMTr tDCS

Depresión

Se sugiere el uso de la EMTr en el tratamiento del trastorno

depresivo refractario al tratamiento farmacológico, cuando no haya

otras alternativas de valor terapéutico probado. La decisión de

aplicar TEC o EMTr debería ser discutida con el paciente en un

marco de toma de decisiones compartidas en el que se debata el

balance riesgo-beneficio de cada opción.

No existe evidencia de calidad de que la tDCS reduzca los

síntomas depresivos. El efecto observado depende de los

resultados a 6 semanas de un solo estudio. No es posible su

recomendación.

Trastorno bipolar

No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la EMTr en

el tratamiento de la manía en el trastorno bipolar, por lo que no es

posible su recomendación. Se necesitan nuevos estudios.

-

Esquizofrenia

Dado el bajo nivel de la evidencia obtenida y la intensidad de los

efectos obtenidos no es posible recomendar la EMTr para el

tratamiento de la esquizofrenia.

No existe evidencia de calidad sobre la efectividad de la tDCS

en el tratamiento de la esquizofrenia, por lo que no es posible

su recomendación. Se necesitan nuevos estudios.




Trastorno Obsesivo

Compulsivo

Se sugiere el uso de la EMTr en pacientes con trastorno obsesivo-

compulsivo refractarios al tratamiento habitual. Si bien la evidencia

es de baja calidad, los datos sugieren un mayor beneficio cuando

se aplica sobre el córtex orbitofrontal o el área motora

suplementaria que cuando se hace en el córtex prefrontal

dorsolateral.

-

Trastorno por

Estrés Pos-

traumático

Se sugiere el uso de la EMTr en pacientes con trastorno por estrés

post-traumático que sean refractarios al tratamiento habitual y

para los que no existan alternativas de tratamiento.

-

Trastorno de

pánico


el tratamiento del trastorno de pánico, por lo que no es posible su

recomendación. Se necesitan nuevos estudios.

-

Adicciones


el tratamiento de la adicción a sustancias. Aunque existen

resultados prometedores en el caso del tabaco y cocaína, las

muestras son pequeñas y los protocolos de estimulación

heterogéneos, por lo que no es posible la recomendación a favor.

Se necesitan nuevos estudios.


en el tratamiento de la adicción a sustancias, por lo que no es


Trastornos

alimentarios


el tratamiento de los trastornos alimentarios, por lo que no es


-




Trastorno Límite de

la Personalidad


el tratamiento del trastorno límite de personalidad, por lo que no es


-

Autismo


el tratamiento del autismo, por lo que no es posible su



en el tratamiento del autismo, por lo que no es posible su


Trastorno por

Déficit de Atención

e Hiperactividad


el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad,

por lo que no es posible su recomendación. Se necesitan nuevos

estudios.

-

Tics


el tratamiento del síndrome de Tourette, por lo que no es posible

su recomendación. Se necesitan nuevos estudios.

-

EMTr= Estimulación magnética transcraneal repetitiva; tDCS= Estimulación transcraneal con corriente directa


Autores y revisores externos Autores • Lilisbeth Perestelo-Pérez. Servicio de Evaluación del Servicio Canario

de la Salud (SESCS). Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN). Tenerife, España.

• Amado Rivero-Santana. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS). Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN). Tenerife, España.

• Lidia García-Pérez. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria

(FUNCANIS). Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN). Tenerife, España.

• Yolanda Álvarez-Pérez. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS). Tenerife, España.

• Carmen Luisa Castellano-Fuentes. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS). Tenerife, España.

• Ana Toledo-Chávarri. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria

(FUNCANIS). Tenerife, España.

• Nerea González-Hernández. Unidad de Investigación. Hospital Galdakao-Usansolo. Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Galdakao, España.

• Leticia Cuéllar-Pompa. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS). Tenerife, España.

• Pedro Serrano-Aguilar. Jefe del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS). Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN). Tenerife, España.


Revisores externos

• Mauro García Toro. Institut Universitari d'Investigació en Ciències de la Salut, Universitat de les Illes Balears, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud, Palma de Mallorca, España.

• Wenceslao Peñate Castro. Departamento de Psicología Clínica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Ciencias de la Salud. Sección de Psicología. Universidad de La Laguna. Tenerife, España.


Declaración de intereses Los autores del presente informe, así como sus revisores externos, declaran que no tienen intereses que puedan competir con el interés primario y los objetivos de este informe e influir en su juicio profesional al respecto.


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Anexos Anexo 1.Anexo 1.Anexo 1.Anexo 1. Estrategia de búsquedaEstrategia de búsquedaEstrategia de búsquedaEstrategia de búsqueda

(revisiones sistemáticas y metanálisis)(revisiones sistemáticas y metanálisis)(revisiones sistemáticas y metanálisis)(revisiones sistemáticas y metanálisis)

Medline y PreMedline (OvidSP)

1 *Transcranial Magnetic Stimulation/ 4758

2 (transcranial adj1 magnetic stimulation$).tw. 9792

3 Transcranial direct current stimulation.tw. 1751

4 ((transcranial magnetic stimulation or tms) adj3 rhythmic).tw. 16

5 ((transcranial magnetic stimulation or tms) adj3 repetitive).tw. 3097

6 ((Repetitive or "single pulse" or "paired pulse") adj1 "transcranial

magnetic stimulation").tw. 3318

7 (tDCS or rTMS or TMS).tw. 12006

8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 15723

9 Meta-Analysis as Topic/ 14478

10 meta analy$.tw. 84788

11 metaanaly$.tw. 1547

12 Meta-Analysis/ 61534

13 (systematic adj (review$1 or overview$1)).tw. 75073

14 exp Review Literature as Topic/ 8358

15 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 158756

16 cochrane.ab. 40586


17 embase.ab. 41002

18 (psychlit or psyclit).ab. 880

19 (psychinfo or psycinfo).ab. 10900

20 (cinahl or cinhal).ab. 13602

21 science citation index.ab. 2267

22 bids.ab. 382

23 cancerlit.ab. 598

24 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 65481

25 reference list$.ab. 11747

26 bibliograph$.ab. 13055

27 hand-search$.ab. 4678

28 relevant journals.ab. 849

29 manual search$.ab. 2873

30 25 or 26 or 27 or 28 or 29 29757

31 selection criteria.ab. 22403

32 data extraction.ab. 11874

33 31 or 32 32501

34 Review/ 2064953

35 33 and 34 21618

36 Comment/ 651287

37 Letter/ 902167

38 Editorial/ 393979


39 Animal/ 5766662

40 Human/ 15660680

41 39 not (38 and 39) 5731769

42 36 or 37 or 38 or 41 7095546

43 15 or 24 or 30 or 35 191485

44 43 not 42 174438

45 8 and 44 315

46 limit 45 to (humans and (english or spanish)) 204

47 remove duplicates from 46 201

Embase (Elsevier)

#9

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 AND ([cochrane

review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim) AND

([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim 299

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 21517

#7 tdcs OR rEMT OR EMT:ab,ti 17148

#6 ((repetitive OR 'single pulse' OR 'paired pulse') NEAR/1 'transcranial

magnetic stimulation'):ab,ti 4622

#5 (('transcranial magnetic stimulation' OR tms) NEAR/3 repetitive):ab,ti 4386

#4 (('transcranial magnetic stimulation' OR tms) NEAR/3 rhythmic):ab,ti 26

#3 'transcranial direct current stimulation':ab,ti 2556

#2 (transcranial NEAR/1 'magnetic stimulation'):ab,ti 13132

#1 'transcranial magnetic stimulation'/mj 6825


PsycINFO (Ebsco Host)

S3 (S1 OR S2) AND (S1 AND S2) Limitadores - Tipo de publicación:

All Journals, Peer Reviewed Journal; Idioma: English, Spanish;

Grupo de población: Human; Tipo de documento:

Erratum/Correction, Journal Article; Excluir disertaciones

(204)

S2 ( TI Transcranial Magnetic Stimulation OR AB Transcranial

Magnetic Stimulation ) OR ( TI magnetic stimulation transcranial

OR AB magnetic stimulation transcranial ) OR ( TI stimulation

transcranial magnetic OR AB stimulation transcranial magnetic )

OR ( TI repetitive transcranial magnetic stimulation OR AB

repetitive transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI paired pulse

transcranial magnetic stimulation OR AB paired pulse transcranial

magnetic stimulation ) OR ( TI single pulse transcranial magnetic

stimulation OR AB single pulse transcranial magnetic stimulation )

OR ( TI Transcranial direct current stimulation OR AB Transcranial

direct current stimulation ) OR ( TI tDCS OR AB tDCS ) OR ( TI

EMTr OR AB EMTr ) OR ( TI EMT OR AB EMT ) OR transcranial

magnetic stimulation N5 rhythmic OR TI transcranial magnetic

stimulation N5 repetitive

(7,907)

S1 (TI (systematic* n3 review*)) or (AB (systematic* n3 review*)) or (TI

(systematic* n3 bibliographic*)) or (AB (systematic* n3

bibliographic*)) or (TI (systematic* n3 literature)) or (AB (systematic*

n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3 literature)) or (AB

(comprehensive* n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3

bibliographic*)) or (AB (comprehensive* n3 bibliographic*)) or (TI

(integrative n3 review)) or (AB (integrative n3 review)) or (JN

“Cochrane Database of Systematic Reviews”) or (TI (information n2

synthesis)) or (TI (data n2 synthesis)) or (AB (information n2

synthesis)) or (AB (data n2 synthesis)) or (TI (data n2 extract*)) or

(AB (data n2 extract*)) or (TI (medline or pubmed or psyclit or

cinahl or (psycinfo not “psycinfo database”) or “web of science” or

scopus or embase)) or (AB (medline or pubmed or psyclit or cinahl

or (psycinfo not “psycinfo database”) or “web of science” or

scopus or embase)) or (MH “Systematic Review”) or (MH “Meta

Analysis”) or (TI (meta-analy* or metaanaly*)) or (AB (meta-analy* or

metaanaly*))

(49,540)


Cinahl (Ebsco Host)

S3 (S1 OR S2) AND (S1 AND S2) Limitadores - Tipo de

publicación: All Journals, Peer Reviewed Journal; Idioma:

English, Spanish; Grupo de población: Human; Tipo de

documento: Erratum/Correction, Journal Article; Excluir

disertaciones

(119)






repetitive transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI paired

pulse transcranial magnetic stimulation OR AB paired pulse

transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI single pulse

transcranial magnetic stimulation OR AB single pulse

transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI Transcranial direct

current stimulation OR AB Transcranial direct current

stimulation ) OR ( TI tDCS OR AB tDCS ) OR ( TI EMTr OR AB

EMTr ) OR ( TI EMT OR AB EMT ) OR transcranial magnetic

stimulation N5 rhythmic OR TI transcranial magnetic stimulation

N5 repetitive

(2,100)

S1 (TI (systematic* n3 review*)) or (AB (systematic* n3 review*)) or

(TI (systematic* n3 bibliographic*)) or (AB (systematic* n3

bibliographic*)) or (TI (systematic* n3 literature)) or (AB

(systematic* n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3 literature))

or (AB (comprehensive* n3 literature)) or (TI (comprehensive* n3

bibliographic*)) or (AB (comprehensive* n3 bibliographic*)) or (TI

(integrative n3 review)) or (AB (integrative n3 review)) or (JN

“Cochrane Database of Systematic Reviews”) or (TI (information

n2 synthesis)) or (TI (data n2 synthesis)) or (AB (information n2

synthesis)) or (AB (data n2 synthesis)) or (TI (data n2 extract*)) or

(AB (data n2 extract*)) or (TI (medline or pubmed or psyclit or

cinahl or (psycinfo not “psycinfo database”) or “web of science”

or scopus or embase)) or (AB (medline or pubmed or psyclit or

cinahl or (psycinfo not “psycinfo database”) or “web of science”

or scopus or embase)) or (MH “Systematic Review”) or (MH

“Meta Analysis”) or (TI (meta-analy* or metaanaly*)) or (AB

(meta-analy* or metaanaly*))

(98,349)


Cochrane (Wiley Online Library)

#1 MeSH descriptor: [Transcranial Magnetic Stimulation] explode all trees 1054

#2 (transcranial near/1 'magnetic stimulation'):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2057

#3 'transcranial direct current stimulation':ti,ab,kw (Word variations have been searched) 744

#4 (('transcranial magnetic stimulation' or EMT) near/3 rhythmic):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 0

#5 (('transcranial magnetic stimulation' or tms) near/3 repetitive):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1104

#6 (('transcranial magnetic stimulation' or EMT) near/3 repetitive):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

1076

#7 ((repetitive or 'single pulse' or 'paired pulse') near/1 'transcranial magnetic stimulation'):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

2148

#8 tdcs or rEMT or EMT:ti,ab,kw (Word variations have been searched)

5

DARE (CRD)

1 MeSH DESCRIPTOR Transcranial Magnetic Stimulation IN DARE 65

2 (tdcs or rEMT or EMT) 72

3 ('repetitive transcranial magnetic stimulation') 0

4 ('rhythmic transcranial magnetic stimulation') 0

5 ('single pulse transcranial magnetic stimulation') 0

6 ('paired pulse transcranial magnetic stimulation') 0

7 ('transcranial magnetic stimulation') 0

8 ('transcranial direct current stimulation') 0

9 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8) IN DARE 88


Anexo 2.Anexo 2.Anexo 2.Anexo 2. Estrategia de búsqueda Estrategia de búsqueda Estrategia de búsqueda Estrategia de búsqueda (ensayos (ensayos (ensayos (ensayos controlados aleatorizados)controlados aleatorizados)controlados aleatorizados)controlados aleatorizados)





4 ((transcranial magnetic stimulation or EMT) adj3 rhythmic).tw. 16

5 ((transcranial magnetic stimulation or EMT) adj3 repetitive).tw. 3135

6 ((Repetitive or “single pulse” or “paired pulse”) adj1 “transcranial

magnetic stimulation”).tw. 3366

7 (tDCS or EMTr or EMT).tw. 12224

8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 16003

9 Randomized Controlled Trials as Topic/ 101656

10 Randomized controlled trial/ 410681

11 Random Allocation/ 85966

12 Double Blind Method/ 133970

13 Single Blind Method/ 21522

14 clinical trial/ 498207

15 clinical trial, phase i.pt. 15793

16 clinical trial, phase ii.pt. 25556

17 clinical trial, phase iii.pt. 10845

18 clinical trial, phase iv.pt. 1140

19 controlled clinical trial.pt. 90338


20 multicenter study.pt. 410681

21 clinical trial.pt. 196926

22 exp Clinical Trials as topic/ 498207

23 Or/ 9-23 289214

24 (clinical adj trial$).tw. 1111866

25 ((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj (blind$3 or mask$3)).tw. 251312

26 PLACEBOS/ 140215

27 placebo$.tw. 33136

28 multicenter study.pt. 173365

29 randomly allocated.tw. 19907

30 (allocated adj2 random$).tw. 22658

31 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 472678

32 24 or 31 1287697

33 case report.tw. 231374

34 letter/ 907704

35 historical article/ 328206

36 33 or 34 or 35 1454501

37 23 not 36 1256669

38 8 and 37 2871

39 limit 38 to (humans and (english or spanish)) 2517

40 limit 39 to yr="2012 -Current" 959

41 remove duplicates from 40 931


Embase (Elsevier)

#9

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 AND ([controlled clinical

trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND ([english]/lim OR

[spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND [2012-

2016]/py

636

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 21777

#7 tdcs OR rEMT OR EMT:ab,ti 17351



#5 (('transcranial magnetic stimulation' OR EMT) NEAR/3 repetitive):ab,ti 4434

#4 (('transcranial magnetic stimulation' OR EMT) NEAR/3 rhythmic):ab,ti 26





S6 S1 AND S5 Limitadores - Fecha de publicación desde: 20120101-

20160431; Idioma: English, Spanish; Grupo de población: Human;

Tipo de documento: Journal Article

(738)

S5 S2 OR S3 OR S4 (317,376)

S4 TI ( (singl* OR doubl* OR trebl* OR tripl*) N3 (blind* OR mask*) ) OR

AB ( (singl* OR doubl* OR trebl* OR tripl*) N3 (blind* OR mask*) ) (22,118)

S3 TI ( (placebo* OR random* OR "comparative stud*" OR clinical N3

trial* OR research N3 design OR evaluat* N3 stud* OR prospectiv*

N3 stud*) ) OR AB ( (placebo* OR random* OR "comparative stud*"

OR clinical N3 trial* OR research N3 design OR evaluat* N3 stud*

OR prospectiv* N3 stud*) )

(286,080)

S2 (((MM "Treatment Effectiveness Evaluation") OR (MM "Treatment (43,617)


Outcomes" OR MM "Psychotherapeutic Outcomes")) OR (MM

"Placebo")) OR (MM "Followup Studies")












EMTr OR AB EMTr ) OR ( TI EMT OR AB EMT ) OR transcranial



(8,022)

Cinahl (Ebsco Host)

S14 S1 AND S13 Limitadores - Fecha de publicación: 20120101-20160431; Humano; Idioma: English, Spanish

(302)

S13 S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12

(1,149,853)

S12 TX allocat* random* (13,333)

S11 (MH "Quantitative Studies") (14,577)

S10 (MH "Placebos") (9,756)

S9 TX placebo* (84,455)

S8 TX random* allocat* (13,333)

S7 (MH "Random Assignment") (41,246)

S6 TX randomi* control* trial* (175,090)

S5 TX ( (singl* n1 blind*) or (singl* n1 mask*) ) or TX ( (doubl* n1 blind*) or (doubl* n1 mask*) ) or TX ( (tripl* n1 blind*) or (tripl* n1 mask*) ) or TX ( (trebl* n1 blind*) or (trebl* n1 mask*) )

(857,466)

S4 TX clinic* n1 trial* (265,820)


S3 PT Clinical trial (79,853)

S2 (MH "Clinical Trials+") (200,185)

S1 ( TI Transcranial Magnetic Stimulation OR AB Transcranial Magnetic Stimulation ) OR ( TI magnetic stimulation transcranial OR AB magnetic stimulation transcranial ) OR ( TI stimulation transcranial magnetic OR AB stimulation transcranial magnetic ) OR ( TI repetitive transcranial magnetic stimulation OR AB repetitive transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI paired pulse transcranial magnetic stimulation OR AB paired pulse transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI single pulse transcranial magnetic stimulation OR AB single pulse transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI Transcranial direct current stimulation OR AB Transcranial direct current stimulation ) OR ( TI tDCS OR AB tDCS ) OR ( TI EMTr OR AB EMTr ) OR ( TI EMT OR AB EMT ) OR transcranial magnetic stimulation N5 rhythmic OR TI transcranial magnetic stimulation N5 repetitive

(2,162)


#1 MeSH descriptor: [Transcranial Magnetic Stimulation] explode all trees

1058

#2 (transcranial near/1 'magnetic stimulation'):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

2085

#3 'transcranial direct current stimulation':ti,ab,kw (Word variations have been searched)

759

#4 (('transcranial magnetic stimulation' or EMT) near/3 rhythmic):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

0

#5 (('transcranial magnetic stimulation' or EMT) near/3 repetitive):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

1122


1094

#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 Publication Year from 2012 to 2016, in Trials

2188

#8 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 Publication Year from 2012 to 2016, in Trials 1498


Anexo 3.Anexo 3.Anexo 3.Anexo 3. Estrategia de búsquEstrategia de búsquEstrategia de búsquEstrategia de búsqueda eda eda eda (evaluaciones económicas)(evaluaciones económicas)(evaluaciones económicas)(evaluaciones económicas)





4 ((transcranial magnetic stimulation or tms) adj3 rhythmic).tw. 16

5 ((transcranial magnetic stimulation or tms) adj3 repetitive).tw. 3138

6 ((Repetitive or "single pulse" or "paired pulse") adj1 "transcranial

magnetic stimulation").tw.

3368

7 (tDCS or rTMS or TMS).tw. 12236

8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 16017

9 limit 8 to ("economics (best balance of sensitivity and specificity)" or

"costs (best balance of sensitivity and specificity)")

190

10 limit 9 to (english or spanish) 186

11 Remove duplicates from 10 185

Embase (Elsevier)

#13 #8 AND #11 AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [medline]/lim 153

#12 #8 AND #11 315

#11 #9 OR #10 830879

#10 'economic evaluation'/mj OR 'cost effectiveness analysis'/mj

OR 'cost'/mj 35199


#9 cost OR costs OR economic:ab,ti 830792

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 21810

#7 tdcs OR rtms OR tms:ab,ti 17378



#5 (('transcranial magnetic stimulation' OR tms) NEAR/3 repetitive):ab,ti 4439

#4 (('transcranial magnetic stimulation' OR tms) NEAR/3 rhythmic):ab,ti 26





S3 S1 AND S2 Limitadores - Idioma: English, Spanish (120)

S2 TI ( cost OR costs OR economic OR 'cost effectiveness analysis'

OR 'economic evaluation' ) OR AB ( cost OR costs OR economic

OR 'cost effectiveness analysis' OR 'economic evaluation' )

(146,838)












rTMS OR AB rTMS ) OR ( TI TMS OR AB TMS ) OR transcranial



(8,026)


Cinahl (Ebsco Host)

S3 S1 AND S2 Limitadores - Idioma: English, Spanish (36)

S2 AB ( cost OR costs OR economic OR 'cost effectiveness analysis' OR

'economic evaluation' ) OR TI ( cost OR costs OR economic OR 'cost

effectiveness analysis' OR 'economic evaluation' )

(112,630)

S1 ( TI Transcranial Magnetic Stimulation OR AB Transcranial Magnetic

Stimulation ) OR ( TI magnetic stimulation transcranial OR AB

magnetic stimulation transcranial ) OR ( TI stimulation transcranial

magnetic OR AB stimulation transcranial magnetic ) OR ( TI repetitive

transcranial magnetic stimulation OR AB repetitive transcranial

magnetic stimulation ) OR ( TI paired pulse transcranial magnetic

stimulation OR AB paired pulse transcranial magnetic stimulation ) OR

( TI single pulse transcranial magnetic stimulation OR AB single pulse

transcranial magnetic stimulation ) OR ( TI Transcranial direct current

stimulation OR AB Transcranial direct current stimulation ) OR ( TI

tDCS OR AB tDCS ) OR ( TI rTMS OR AB rTMS ) OR ( TI TMS OR AB

TMS ) OR transcranial magnetic stimulation N5 rhythmic OR TI

transcranial magnetic stimulation N5 repetitive

(2,164)


#1 MeSH descriptor: [Transcranial Magnetic Stimulation] explode all trees 1058

#2 (transcranial near/1 'magnetic stimulation'):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

2085

#3 'transcranial direct current stimulation':ti,ab,kw (Word variations have been searched) 759

#4 (('transcranial magnetic stimulation' or tms) near/3 rhythmic):ti,ab,kw (Word variations have been searched)

0

#5 (('transcranial magnetic stimulation' or tms) near/3 repetitive):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 1122


1094

#7 tdcs or rtms or tms:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2188

#8 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 in Economic Evaluations 5


EED-NHS (CRD Database)

1 MeSH DESCRIPTOR Transcranial Magnetic Stimulation IN NHSEED 4

2 (transcranial direct current stimulation) 22

3 (rhythmic transcranial magnetic stimulation ) OR (repetitive transcranial magnetic stimulation ) OR (single pulse transcranial magnetic stimulation )

82

4 (paired pulse transcranial magnetic stimulation ) OR (tdcs or rtms or tms) OR (transcranial magnetic stimulation)

143

5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 148

6 (#6) IN NHSEED 7


Anexo 4.Anexo 4.Anexo 4.Anexo 4. Escala Escala Escala Escala AMSTARAMSTARAMSTARAMSTAR

1. ¿El diseño se proporcionó a priori? Las preguntas de investigación y los criterios de inclusion deben estar establecidos antes de realizar la revisión.

− Sí − No − No aplicable (NA) − No se reportan datos suficientes para valorarlo (NS)

2. ¿ La selección de estudios y extracción de datos se realizó por pares? Debe haber al menos dos revisores independientes para la extracción de datos y un procedimiento de consenso para los desacuerdos.


3. ¿Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva? Se deben consultar al menos dos fuentes electrónicas. El estudio debe incluir la fecha y bases de datos consultadas (p.e. Central, EMBASE y MEDLINE). También se deben proporcionar las palabras clave y/o los términos empleados y la estrategia de búsqueda cuando sea posible. Todas las búsquedas deben complementarse con la consulta de contenidos actuales, opiniones, libros de texto, registros especializados o expertos en la materia y mediante la revisión de las referencias de los estudois encontrados.


4. ¿El tipo de publicación (p.e., literatura gris) se empleó como un criterio de inclusión? Los autores deben expresar que buscaron informes independientemente de su tipo de publicación. También si incluyen o excluyen algún informe (de la revision sistemática) en función de su tipo de publicación, idioma, etc.


5. ¿Se proporcionó un listado de estudios (incluidos

y excluidos)? Se debe proporcionar una lista con los estudios incluidos y los excluidos.



6. ¿Se proporcionaron las características de los estudios incluidos? Se debe añadir una tabla con los datos de los estudios primarios incluidos en la revisión en la que aparezcan las características de los participantes, las intervenciones llevadas a cabo y los resultados (p.e., edad, raza, sexo, datos socioeconómicos relevantes, el estado de la enfermedad, la duración, la gravedad u otras enfermedades).


7. ¿Se evaluó y documentó la calidad de la evidencia de los estudios incluidos? Se deben proporcionar ‘a priori’ los métodos de evaluación empleados (p.e., para los estudios de efectividad si se optó por incluir solamente estudios aleatorizados, de doble ciego, controlados con placebo o con ocultación de la asignación como criterios de inclusion); para otros tipos de estudios, cuestiones alternativas que puedan ser relevantes.


8. ¿Se empleó de manera adecuada la calidad de la evidencia de los estudios incluidos en la formulación de conclusiones? Los resultados de rigor metodológico y de calidad científica deben estar considerados en el análisis y conclusiones de la revisión y quedar reflejados explícitamente en la formulación de recomendaciones.


9. ¿Se emplearon métodos adecuados para el análisis agregado de los hallazgos de los estudios? Ante resultados agrupados, se deben hacer pruebas para asegurar que los estudios eran comparables y evaluar su homogeneidad (p.e., prueba Chi cuadrado, I2). Si existe heterogeneidad se debe utilizer un modelo de efectos aleatorios y/o tener en cuenta la idoneidad clínica de la combinación de estudios (p.e., ¿es razonable hacer una combinación?).


10. ¿Se valoró la probabilidad de sesgo de publicación? La evaluación del sesgo de publicación debe incluir debe incluir ayudas gráficas (p.e., un gráfico de embudo, otros ensayos disponibles) y/o pruebas estadísticas (p.e., las pruebas de regression Egger).


11. ¿Se declaró la existencia de conflicto de interés? Las fuentes potenciales de apoyo y financiación deben estar explícitamente reconocidas, tanto en la revisión como en los estudios incluidos.



Anexo 5.Anexo 5.Anexo 5.Anexo 5. RRRRiesgo de sesgo de los iesgo de sesgo de los iesgo de sesgo de los iesgo de sesgo de los estudiosestudiosestudiosestudios primarios incluidosprimarios incluidosprimarios incluidosprimarios incluidos

Depresión_EMTr_Baeken 2013

Dominio Evaluación de

los revisores Observaciones para la valoración



Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo siguiendo un método

de aleatorización simple (lanzar una moneda)

Ocultación de la asignación (sesgo

de selección)

Riesgo incierto

de sesgo Método para ocultar la asignación no descrito

Cegamiento (sesgo de realización

y detección) (resultados

notificados por el paciente)

Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes no tenían acceso a los datos ni a su condición experimental


y detección) (resultados objetivos)

Riesgo incierto

de sesgo

No se explicita que los evaluadores y el resto del personal del estudio estuvieran

cegados a las condiciones de tratamiento

Manejo de los datos de resultados


(resultados a corto plazo) [≤ 3

meses]

Bajo riesgo de sesgo

Los 21 pacientes reclutados completaron el protocolo


Depresión_EMTr_Baeken 2013





(resultados a más largo plazo) [> 3

meses]

n.d. No hubo seguimiento


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan de todos los resultados de interés

Otros sesgos Bajo riesgo de

sesgo Se trata de un estudio cruzado donde los autores tuvieron en cuenta el periodo de

lavado entre intervenciones (washout)

Prevención de la influencia

inapropiada de los financiadores

del estudio


El estudio fue financiado por una beca del Scientific Fund W. GeptsUZ-Brussel y

también por la Asociación Multidisciplinar de Investigación de la Universidad de

Gante

Libre de conflictos de interés Bajo riesgo de

sesgo Los autores declaran que no hubo conflicto de interés


Depresión_EMTr_ Brunelin 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo a través de un código

generado por ordenador


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los evaluadores clínicos estaban cegados



Bajo riesgo de

sesgo Los investigadores también estaban cegados




meses]


De los 170 pacientes reclutados, 155 completaron el protocolo. Se comentan las

características de los participantes que no completaron el estudio y las

complicaciones o eventos significativos que desarrollaron los pacientes


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No se realiza seguimiento


Depresión_EMTr_ Brunelin 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan todos los resultados de los desenlaces de interés


sesgo Se trata de un estudio cruzado en el que los autores tuvieron en cuenta el periodo de

lavado entre intervenciones (washout)



del estudio


Este estudio fue apoyado por el Ministerio de Sanidad francés y ayudado por el

Laboratorio Wyeth (Pfizer) con el placebo de Venlafaxina


sesgo Los autores no declaran la existencia de conflictos de interés


Depresión_EMTr_ Chistyakov 2015





Riesgo inicerto

de sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo pero no se especifica el

procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo inicerto

de sesgo

El profesional técnico que aplicaba la técnica no estaba cegado a la condición de

tratamiento pero no evaluaba a los pacientes. No se especifica que los evaluadores y

pacietes estuvieran cegados a la asignación




Alto riesgo de

sesgo

Los autores comentan que no se garantiza el cegamiento óptimo en el estudio

porque no se evaluó en pacientes ni en evaluadores



Alto riesgo de

sesgo

Los autores comentan que no se garantiza el cegamiento óptimo en el estudio

porque no se evaluó en pacientes ni en evaluadores




meses]


De los 29 pacientes reclutados, 26 completaron el protocolo. Se comenta

brevemente las características de los abandonos

Manejo de los datos de resultados n.d. No se realiza seguimiento


Depresión_EMTr_ Chistyakov 2015





meses]


notificación)


Otros sesgos Alto riesgo de

sesgo

Se trata de un estudio cruzado donde los autores no explicitan haber llevado a cabo

un periodo de lavado entre intervenciones (washout) para prevenir el efecto de

arrastre de la intervención



del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por Niedersachsen Research Foundation


sesgo Los autores no declaran la existencia de conflictos de interés


Depresión_EMTr_ Concerto 2015





Riesgo inicerto

de sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo pero no se especifica el



de selección)

Riesgo incierto

de sesgo

No se describe el procedimiento de ocultación pero los autores garantizan que los

pacientes estuvieron cegados a su asignación durante todo el estudio




Riesgo incierto

de sesgo

No se describe el procedimiento de ocultación pero los autores garantizan que los

pacientes estuvieron cegados a su asignación durante todo el estudio. No se realizó

un análisis para confirmar que el cegamiento tuvo éxito


y detección) (resultados objetivos) n.d.

No se especifica que los evaluadores y resto de personal de la evaluación estuvieran

cegados a la condición de tratamiento de los pacientes




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 30 pacientes reclutados completaron el estudio

Manejo de los datos de resultados Bajo riesgo de

sesgo Los 30 pacientes reclutados completaron el estudio


Depresión_EMTr_ Concerto 2015





meses]


notificación)



sesgo No parece haber otras fuentes de sesgo



del estudio

n.d. Información no disponible

Libre de conflictos de interés Bajo riesgo de sesgo Los autores declaran que no existe conflicto de interés


Depresión_EMTr_ Desmyter 2014





Riesgo inicerto

de sesgo

Los autores comentan que pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo

de tratamiento pero no se especifica el procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto

de sesgo

No se describe el procedimiento de cegado en los pacientes y no se realizó un

análsis para confirmar que el cegamiento tuvo éxito



No se especifica que los evaluadores y el resto del personal del estudio estuviera

cegado a la condición de tratamiento de los pacientes




meses]


De los 22 pacientes reclutados, 12 completaron el estudio. Se comentan las



Manejo de los datos de resultados n.d. No se realizó periodo de seguimiento


Depresión_EMTr_ Desmyter 2014





meses]


notificación)


Otros sesgos Alto incierto de

sesgo

Se trata de un estudio cruzado, pero no está claro que los autores tuvieran en cuenta

la duración del efecto del tratamiento. Además declaran que el periodo de evaluación

fue demasiado corto para reflejar datos consistentes



del estudio


El estudio fue subvencionado por el Ghent University Multidisciplinary Research

Partnership y por el Institute for Neuroscience, University Hospital Ghent


sesgo Los autores declaran que no existe conflicto de interés


Depresión_EMTr_ Jin 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo a través de la

generación de números aleatorios


de selección)

Bajo riesgo de

sesgo Se describe el método de la ocultación de la asinación




Bajo riesgo de

sesgo La asignación estuvo cegada para los pacientes



No se especifica que los evaluadoresy el resto del personal del estudio estuvieran

cegados a la condición experimental de los pacientes




meses]





Manejo de los datos de resultados n.d. No hubo seguimiento


Depresión_EMTr_ Jin 2014





meses]


notificación)






del estudio

Riesgo incierto de sesgo

El estudio fue fianciado por NeoSync, Inc. Ambos autores son empleados de esta

empresa

Libre de conflictos de interés Riesgo incierto

de sesgo El estudio fue fianciado por NeoSync, Inc. Ambos autores son empleados de esta

empresa


Depresión_EMTr_ Kreuzer 2012





Riesgo inicerto

de sesgo


pero no se especifica el procedimiento llevado a cabo


de selección) n.d. No se especifica que se llevara a cabo ocultación en la asignación




n.d. No se especifica que hubiera algún cegamiento


y detección) (resultados objetivos) n.d. No se especifica que hubiera algún cegamiento




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 37 pacientes reclutados completaron el estudio no hubo abandonos


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. Seguimiento inferior a 3 meses






meses]


notificación)



sesgo No se encuentran otras fuentes de sesgos



del estudio


Libre de conflictos de interés n.d. Información no disponible







Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo inicerto





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y los evaluadores clínicos estuvieron cegados a la condición de

tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y los evaluadores clínicos estuvieron cegados a la condición de

tratamiento




meses]


De los 45 pacientes reclutados, 40 fueron incluidos en los análisis. Se comentan las




incompletos (sesgo de desgaste) n.d. El periodo de seguimiento fue inferior a 3 meses






meses]


notificación)



sesgo No parece haber otras fuentes de riesgo



del estudio





Depresión_EMTr_ Krstic 2014





Riego inicerto de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes y los evaluadores estaban cegados a la condición de tratamiento



Bajo riesgo de





meses]


De las 19 pacientes reclutadas, 10 completaron hasta la última fase de seguimiento.

Se comentan las características de los participantes que no completaron el estudio y

las complicaciones o eventos significativos que desarrollaron los pacientes




De las 19 pacientes reclutadas, 10 completaron hasta la última fase de seguimiento.



Depresión_EMTr_ Krstic 2014




meses]



notificación)






del estudio


El estudio en parte fue subvencionado por el Ministerio de Educación y Ciencia de la

República de Serbia y el Ministerio de Defensa de la República de Serbia




Depresión_EMTr_ Leuchter 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo a través de una

secuencia de ordenador


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




Bajo riesgo de





meses]








Depresión_EMTr_ Leuchter 2015




meses]


notificación)



sesgo No parece haber otras fuentes de sesgos



del estudio


El estudio fue financiado por NeoSync, Inc. la empresa participó en el diseño del estudio, así como en la recopilación, análisis e interpretación de los datos. Los

autores tienen la autoridad final y la responsabilidad de los datos



Depresión_EMTr_ Li 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes cegados fueron instruidos para no revelar ningún dato de las sesiones

con los evaluadores. Ninguno de los pacientes del estudio admitió conocer su

condición experimental



Bajo riesgo de

sesgo

Todas las medidas de resultado de eficacia fueron evaluados por evaluadores

cegados, quienes no tenían acceso a las sesiones




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 60 pacientes reclutados completaron todo el estudio



Bajo riesgo de sesgo Los 60 pacientes reclutados completaron todo el estudio


Depresión_EMTr_ Li 2014




meses]


notificación)



sesgo No parece haber otra fuente de sesgo



del estudio


El estudio fue subvencionado por Taipei Veterans General Hospital y Yen Tjing Ling

Medical Foundation




Depresión_EMTr_ Plewnia 2014





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo La condición de tratamiento estuvo cegada para los pacientes y para los evaluadores



Bajo riesgo de

sesgo La condición de tratamiento estuvo cegada para los pacientes y para los evaluadores




meses]






incompletos (sesgo de desgaste) n.d. El periodo de seguimiento fue inferior a 3 meses


Depresión_EMTr_ Plewnia 2014




meses]


notificación)



sesgo No parece que haya otras fuentes de sesgo



del estudio


El estudio fue subvencionado por una beca de investigación del Werner Reichardt

Centre for Integrative Neuroscience




Depresión_EMTr_ Prasser 2015





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Se realizó un análisis para confirmar que el cegamiento tuvo éxito



Bajo riesgo de

sesgo Médicos y pacientes estuvieron cegados a la condición de tratamiento




meses]






incompletos (sesgo de desgaste) n.d. El seguimieto es inferior a los 3 meses


Depresión_EMTr_ Prasser 2015




meses]


notificación)



sesgo No parece que existan otras fuentes de sesgo



del estudio





Depresión_EMTr_ Ullrich 2012





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




Bajo riesgo de





meses]



incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No hubo periodo de seguimiento


Depresión_EMTr_ Ullrich 2012




meses]


notificación)






del estudio




Depresión_EMTr_ Xie 2015





Bajo riesgo de

sesgo


secuencia numérica aleatoria


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo La asignación estuvo cegada para los pacientes y para los evaluadores



Bajo riesgo de

sesgo La asignación estuvo cegada para los pacientes y para los evaluadores




meses]






incompletos (sesgo de desgaste) n.d. El periodo de seguimiento fue inferior a los 3 meses


Depresión_EMTr_ Xie 2015




meses]


notificación)






del estudio

n.d. Los autores no obtuvieron financiación para este estudio




Depresión_tDCS _ Dastjerdi 2015





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto

de sesgo

Los pacientes no conocían su asignación al grupo de tratamiento. No se especifica si

los evaluadores estaban cegados la condición de los pacientes



Riesgo incierto

de sesgo

Los pacientes no conocían su asignación al grupo de tratamiento. No se especifica si

los evaluadores estaban cegados la condición de los pacientes




meses]

n.d. No se especifica si los 30 pacientes reclutados completaron el estudio




Depresión_tDCS _ Dastjerdi 2015




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan de los resultados de interés





del estudio




Trastorno bipolar_EMTr_ Pathak 2015





Riesgo incierto

de sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo pero no se

especifica el procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes y los investigadores etaban cegados a la condición de tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la condición de tratamiento




meses]




Trastorno bipolar_EMTr_ Pathak 2015





meses]


notificación)



sesgo El estudio parece estar libre de otras fuentes de sesgo



del estudio




Esquizofrenia_EMTr_Bais 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la técnica (investigadores o alguna enfermera

entrenada) conocían la condición de tratamiento (participantes, evaluadores y

clínicos estaban cegados). Los participantes fueron informados sobre el tratamiento

recibido al completar la fase de seguimiento a los 3 meses




El 62’5% de los pacientes del grupo experimental unilateral y el 75% de pacientes

del grupo experimental bilateral pensaron que recibieron tratamiento real; 62’5% de

los pacientes del grupo de simulación creían que recibieron EMTr simulada.




meses]


De los 51 participantes reclutados en el estudio, 47 completaron el protocolo. Se

comentan las características de los participantes que no completaron el estudio y las



Esquizofrenia_EMTr_Bais 2014






meses]






notificación)






del estudio


La Universidad de Groningen apoyó la realización de este proyecto pero no

contribuyó en la redacción del mismo ni en el manejo de los datos


sesgo Los autores se declaran libres de conflictos de interés


Esquizofrenia_EMTr _de Weijer 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria por un script de ordenador a

una de las dos condiciones de tratamiento (EMTr de alta o baja frecuencia)


de selección)

Alto riesgo de

sesgo

El tipo de tratamiento era desconocido para los pacientes hasta el primer día de la

estimulación, luego se les explicó las dos condiciones de tratamiento pero no se les

dijo la eficacia de cada una ni el protocolo de estimulación del otro grupo




n.d. Información no dispobible



No se especifica que los evaluadores estuvieran cegados a las condiciones de

tratamiento




meses]





Manejo de los datos de resultados n.d. El seguimiento fue a las 4 semanas de haber terminado el tratamiento


Esquizofrenia_EMTr _de Weijer 2014





meses]


notificación)






del estudio


Todos los pacientes fueron reclutados del Centro médico universitario de Utrecht

pero no se especifica la fuente de financiación para dicho estudio



Esquizofrenia_EMTr_ Dlabac-de Lange 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo mediante el uso

de sobres sellados numerados secuencialmente por un colaborador externo


de selección)

Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos mediante el uso

de sobres sellados numerados secuencialmente por un colaborador externo




Bajo riesgo de

sesgo

Después de los 3 meses, los participantes fueron informados sobre el tratamiento

recibido y a los pacientes del grupo control se les ofreció la posibilidad de

tratamiento. Se pidió a todos los participantes que rellenaran un cuestionario sobre

los efectos secundarios y qué tratamiento (real o simulado) pensaban que habían

recibido para comprobar si el cegamiento tuvo éxito y lo tuvo.



Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la técnica (investigadortes o alguna enfermera

entrenada) conocían la condición de tratamiento (participantes y evaluadores estaban

cegados al tratamiento)




meses]


De los 47 participantes reclutados en el estudio, 32 completaron el protocolo.




Esquizofrenia_EMTr_ Dlabac-de Lange 2015






meses]






notificación)






del estudio


El estudio fue apoyado por las becas de investigación AstraZeneca y Stichting Roos

y en parte subvencionado por la Fundación Europea de la Ciencia EURY




Esquizofrenia_EMTr_Jin 2012





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos controles o

experimentales mediante el uso de una secuencia numérica aleatoria


de selección)

Riesgo incierto

de sesgo Método de ocultación no descrito




Alto riesgo de sesgo

Los autores declaran que existe la posibilidad de que los participantes no

permanecieran cegados a la condición de tratamiento por la naturaleza de la

condición control, ya que no porporcionó una simulación somatosensorial




Los autores declaran que existe la posibilidad de que los participantes no

permanecieran cegados a la condición de tratamiento por la naturaleza de la

condición control, ya que no porporcionó una simulación somatosensorial




meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Esquizofrenia_EMTr_Jin 2012





meses]


notificación)






del estudio


El estudio fue financiado por el Stanley Medical Research Institute y los autores que

el Dr. Jin tiene patentes sobre el uso de EMTr guiadas-EEG, incluyendo los métodos

descritos en el estudio actual y tiene un interés financiero en NeoSync. No obstante,

ninguno de estos factores fue concurrente con el momento de la recogida de datos o

el análisis de cualquiera de los resultados reportados en el estudio.




Esquizofrenia_EMTr_Kim 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria al grupo control o grupos

experimentales mediante el uso de una secuencia numérica aleatoria


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Sólo los técnicos que administraban la EMTr conocían la condición de tratamiento

(participantes, médicos, resto de técnicos y evaluadores estaban cegados al

tratamiento)



Bajo riesgo de

sesgo

Sólo los técnicos que administraban la EMTr conocían la condición de tratamiento

(participantes, médicos, resto de técnicos y evaluadores estaban cegados al

tratamiento)




meses]

Bajo riesgo de

sesgo




Manejo de los datos de resultados n.d. El seguimiento fue inferior a 3 meses


Esquizofrenia_EMTr_Kim 2014





meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado donde los autores afirman que no hubo efectos

significativos de la interacción entre el tiempo y tratamiento



del estudio


El estudio fue subvencionado por Kim Jae Jung Memorial Fund y la Fund of

Biomedical Research Institute del National University Hospital.



Esquizofrenia_EMTr_Kindler 2013a





Riesgo incierto

de sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada uno de los grupos

experimentales pero no se especifica el procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Alto riesgo de sesgo Sólo los pacientes fueron cegados a la condición experimental



Alto riesgo de sesgo Sólo los pacientes fueron cegados a la condición experimental




meses]

Bajo riesgo de

sesgo Los 24 participantes reclutados en el estudio completaron el protocolo


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No hubo seguimiento a largo plazo


Esquizofrenia_EMTr_Kindler 2013a




meses]


notificación)

Riesgo incierto de sesgo No se hace una descripción detallada de los resultados





del estudio




Esquizofrenia_EMTr_ Kindler 2013b





Riesgo incierto

de sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos experimentales o

al grupo control pero no se especifica el procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto de sesgo Información no especificada



Riesgo incierto de sesgo Información no especificada




meses]

Bajo riesgo de

sesgo

En el grupo control, la disminución de la puntuación PSYRATS no fue significativa,

mientras que los pacientes sometidos a EMTr mostraron una mejora clínica

(reducción de los PSYRATS). Al comparar la mejoría clínica entre EMTr de 1 Hz y

TBS, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los protocolos


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No se realizó seguimiento


Esquizofrenia_EMTr_ Kindler 2013b




meses]


notificación)






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencia de Suiza


sesgo Los autores informan que no existe conflicto de interés


Esquizofrenia_EMTr_ Koops 2016





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos experimentales o

al grupo control a través de una secuencia numérica de ordenador


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los investigadores realizaron una prueba para verificar que el cegamiento tuvo éxito.



Bajo riesgo de

sesgo

Se confirmó que el cegamiento tuvo éxito y se les ofreció realizar el tratamiento a los

participantes del grupo control, de los cuales solamente 1 no aceptó




meses]

Bajo riesgo de

sesgo







Esquizofrenia_EMTr_ Koops 2016




meses]


notificación)






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencia de Suiza




Esquizofrenia_EMTr_ Plewnia 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Pacientes y evaluadores cegados al tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo

El psiquiatra que evaluó la gravedad de las alucinaciones estaba cegado al

tratamiento




meses]

Riesgo incierto

de sesgo

16 participantes fueron reclutados en el estudio pero no se informa de la tasa de

abandono




Esquizofrenia_EMTr_ Plewnia 2014




meses]


notificación)

Alto riesgo de

sesgo No se informan de los todos los resultados de los desenlaces de interés





del estudio


El estudio fue financiado por el Consejo de Investigación Alemán, el Ministerio

Federal de Educación e Investigación Alemana, la Fundación Alemana de

Investigación y las becas de investigación de la Clínica Universitaria de Tubinga y

Astra Zenec,




Esquizofrenia_EMTr_Prikryl 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo a través de una



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Salvo el personal técnico que aplicaba la técnica, los pacientes y el resto de personal

de evaluación estaban cegados a la condición de tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo

Salvo el personal técnico que aplicaba la técnica, los pacientes y el resto de personal

de evaluación estaban cegados a la condición de tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo







Esquizofrenia_EMTr_Prikryl 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan de los todos los resultados de los desenlaces de interés





del estudio


El estudio fue financiado por el proyecto “CEITEC — Central European Institute of

Technology” del Fondo de Desarrollo Regional del Ministerio de Salud de la

República Checa



Esquizofrenia_EMTr_Quan 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo a través de una



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Además de los pacientes, los evaluadores estaban cegados al tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo Además de los pacientes, los evaluadores estaban cegados al tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Bajo riesgo de

sesgo




Esquizofrenia_EMTr_Quan 2015




meses]



notificación)

Bajo riesgo de

sesgo Se informan de los todos los resultados de los desenlaces de interés





del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por Beijing Municipal Science y Technology Commission



Esquizofrenia_EMTr_Rabany 2014





Riesgo incierto

de sesgo


especifica el procedimeinto llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes no tenían acceso a la información del estudio



Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la EMTr conocían la condición de tratamiento

(participantes y evaluadores estaban cegados al tratamiento)




meses]

Bajo riesgo de

sesgo





incompletos (sesgo de desgaste) n.d. El seguimiento fue inferior a 3 meses


Esquizofrenia_EMTr_Rabany 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por Brainsway Ltd.

Libre de conflictos de interés n.d. Los autores no explicitan que no hubiera conflicto de interés


Esquizofrenia_EMTr_Ray 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo a través de un

método de aleatorización


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo





Bajo riesgo de

sesgo






meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Bajo riesgo de

sesgo




Esquizofrenia_EMTr_Ray 2015




meses]



notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

n.d. No se especifica si el estudio fue financiado

Libre de conflictos de interés n.d. Los autores no explicitan que no hubiera conflicto de interés


Esquizofrenia_EMTr_Slotema 2012





Bajo riesgo de

sesgo


programa de ordenador


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo





Bajo riesgo de

sesgo






meses]

Bajo riesgo de

sesgo


Se comentan las características del participante que no completó el estudio



Bajo riesgo de

sesgo




Esquizofrenia_EMTr_Slotema 2012




meses]


notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

n.d. No se especifica si el estudio fue financiado




Esquizofrenia_EMTr_Wobrock 2015





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto

de sesgo

El 50% de los pacientes que recibieron EMTr real pensaron que recibían EMTr

simulada y el 52% de los pacientes del grupo control pensaron que recibían EMTr

real



Bajo riesgo de

sesgo Tanto los pacientes como los evaluadores estaban cegados al tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Bajo riesgo de

sesgo




Esquizofrenia_EMTr_Wobrock 2015




meses]



notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue apoyado por la Deutsche Forschungsgemeinschaft Grant




Esquizofrenia_EMTr_Wölwer 2014





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




Bajo riesgo de





meses]

Bajo riesgo de

sesgo





incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No seguimiento al finalizar el estudio


Esquizofrenia_EMTr_Wölwer 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de






del estudio


El estudio se auto-financió por medio de los departamentos de los autores. El

soporte técnico por Medtronic no tuvo impacto en el diseño del estudio, recogida de

datos, análisis o interpretación, escritura del informe o la decisión de presentar el

documento para su publicación.




Esquizofrenia_EMTr_Zhao 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a cada grupo a través de la

generación de una secuencia numérica


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes y los evaluadores clínicos estaban cegados a la asignación de los

particpantes



Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes y los evaluadores clínicos estaban cegados a la asignación de los

particpantes




meses]

Bajo riesgo de

sesgo





incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No seguimiento


Esquizofrenia_EMTr_Zhao 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por Guangzhou Medical Technology Project




Esquizofrenia_tDCS_Fitzgerald 2014





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento a través

de la generación de una secuencia numérica


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los médicos y los pacientes estaban cegados a las condiciones de tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo Los médicos y los pacientes estaban cegados a las condiciones de tratamiento




meses]

Bajo riesgo de



incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No hay periodo de seguimiento


Esquizofrenia_tDCS_Fitzgerald 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan todos los resultados de las medidas de resultados evaluadas





del estudio


El estudio ha sido subvencionado por una beca NHMRC, por el Cervel Neurotech,

Sepracor Inc y AstraZeneca, además de la Fundación de Salud Mental de Ontario,

los Institutos Canadienses de Investigación en Salud y la Fundación de Investigación

del Cerebro, Comportamiento y la Familia Temerty a través del Centro para la

Adicción y Fundación de la Salud Mental (CAMH) y el Instituto Campbell.



Esquizofrenia_tDCS_Fröhlich 2016






Cada participante recibió un código numérico de la asignación al azar realizada por

un tercero sin el conocimiento o interés en el resultado del estudio


de selección)

Riesgo incierto






El cegamiento de los pacientes y de todo el personal de estudio se realizó a través

de un modo de la propia máquina dirigido a los estudios de doble ciego




Todos los autores del estudio y el resto del personal involucrado etaba cegado a la

condiciçon de tratamiento




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 26 pacientes reclutados completaron el ensayo




n.d. El seguimiento fue inferior a los 3 meses


Esquizofrenia_tDCS_Fröhlich 2016



meses]


notificación)






del estudio


El estudio fue parcialmente subvencionado por el Instituto Nacional de Salud Mental

y también parcialmente por el Departamento de Psiquiatría de la UNC y la Escuela de

Medicina de la UNC, además de la Fundación Nacional de Ciencia de Suiza


sesgo Los autores se declaran libres de conflicto de interés


Esquizofrenia_tDCS_Gomes 2015





Riesgo incierto

de sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos pero no se



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes estaban cegados a la condición de tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo Los evaluadores estaban cegados a la condición de tratamiento




meses]


De los 15 pacientes reclutados, 13 completaron el protocolo. Se describe brevemente el motivo de los abandonos


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No se lleva a cabo seguimiento


Esquizofrenia_tDCS_Gomes 2015




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan de todos los resultados de interés





del estudio




Esquizofrenia_tDCS_Smith 2015





Riesgo incierto

de sesgo


describe el procedimiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los participantes estuvieron ciegos a la condición experimental



Bajo riesgo de

sesgo Se comprobó estadísticamente si el cegamiento tuvo éxito




meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Esquizofrenia_tDCS_Smith 2015




meses]


notificación)

Bajo riesgo de






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por el Nathan Kline institute for Psychiatric Research




Trastorno Obsesivo-Compulsivo_EMTr_Haghighi 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo de intervención

mediante fichas de colores extraídas de una caja cerrada


de selección)

Riesgo bajo de

sesgo

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo de intervención

mediante fichas de colores extraídas de una caja cerrada




Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y los evaluadores estaban cegados a la asignación a cada condición

experimental



Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y los evaluadores estaban cegados a la asignación a cada condición

experimental




meses]

Bajo riesgo de



incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No hubo seguimiento


Trastorno Obsesivo-Compulsivo_EMTr_Haghighi 2015




meses]


notificación)

Bajo riesgo de

sesgo Se informan de los resultados de interés


sesgo

Estudio cruzado donde los autores no explicitan haber llevado un periodo de lavado

entre intervenciones (washout) para efivar el posible efecto de arrastre de la

intervención



del estudio

n.d. Información no especificada




Trastorno Obsesivo-Compulsivo_EMTr_Nauczyciel 2014





Riesgo de sesgo

incierto

La asignación de los pacientes fue aleatorizada a cada grupo pero no se describe le



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes y los evaluadores clínicos estaban cegados a la condición de

tratamiento de cada paciente



Bajo riesgo de

sesgo






meses]

Bajo riesgo de





Trastorno Obsesivo-Compulsivo_EMTr_Nauczyciel 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo El estudio es un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta el periodo de lavado entre

intervenciones (washout) de cada condición



del estudio

Bajo riesgo de sesgo Este estudio estuvo financiado por Fondation Pierre Deniker.




Trastorno Estrés Postraumático_EMTr_ Isserles 2013





Riesgo incierto

de sesgo

La asignación de los pacientes fue aleatorizada a cada grupo pero no se describe el



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo


tratamiento de cada paciente. A los pacientes del grupo control se les ofreció el

tratamiento una vez finalizó y se eliminó el cegamiento



Bajo riesgo de

sesgo






meses]

Bajo riesgo de

sesgo De los 30 pacientes reclutados, 26 completaron el estudio




Trastorno Estrés Postraumático_EMTr_ Isserles 2013




meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo El estudio es un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta el posible efecto de

arrastre



del estudio

Bajo riesgo de sesgo Este estudio estuvo financiado por Brainsway, Inc.




Trastorno Estrés Postraumático_EMTr_Nam 2013





Riesgo de sesgo

incierto

La asignación de los pacientes fue aleatorizada a cada grupo pero no se especifica el



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los participante, los evaluadores clínicos y el resto del personal de investigación del

estudio estaban cegados a la condición de tratamiento de cada paciente



Bajo riesgo de

sesgo

Los evaluadores clínicos y el resto del personal de investigación del estudio estaban

cegados a la condición de tratamiento de cada paciente y no tenían acceso a sus

datos




meses]

Bajo riesgo de

sesgo De los 18 pacientes reclutados, 16 completaron el estudio

Manejo de los datos de resultados n.d. Seguimiento inferior a 3 meses


Trastorno Estrés Postraumático_EMTr_Nam 2013





meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo No parece haber otras fruentes de sesgo



del estudio


Este estudio estuvo financiado por las becas del Korean Research Foundation y del

Seoul R&BD Program



Trastorno de pánico_EMTr_Depperman 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Alto riesgo de

sesgo

Se intentó llevar a cabo el cegamiento de los pacientes, pero más de la mitad de

ellos eran conscientes del grupo al que pertenecían



Riesgo incierto

de sesgo No se especifica haber evaluado el cegamiento en los evaluadores




meses]

Bajo riesgo de

sesgo Los 44 pacientes reclutados completaron el protocolo


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No se lleva a cabo periodo de seguimiento


Trastorno de pánico_EMTr_Depperman 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de sesgo Se informan de los datos de interés





del estudio


El estudio fue apoyado por becas del German Federal Ministry of Education and

Research como subproyecto del BMBF Psychotherapy Research Funding Initiative




Adicciones_EMTr_Ceccanti 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos a través de una

secuencia numérica aleatoria


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




No se especifica que los evaluadores y el resto del personal de la investigación

estuvieran cegados a la condición de tratamiento de los pacientes




meses]

Bajo riesgo de

sesgo Los 18 pacientes reclutados completaron todo el estudio



Bajo riesgo de

sesgo Los 18 pacientes reclutados completaron todo el estudio


Adicciones_EMTr_Ceccanti 2015




meses]


notificación)






del estudio

Alto riesgo de sesgo El estudio fue parcialmente financiado por Brainsway

Libre de conflictos de interés Alto riesgo de

sesgo Uno de los autores declara que tiene intereses finacieros en la compañía que financió

el estudio. El resto se declara libre de conflictos


Adicciones_EMTr_Dinur-Klein 2014





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Bajo riesgo de

sesgo Se describe el método de ocultación




Bajo riesgo de



y detección) (resultados objetivos) n.d. Información no disponible




meses]


De los 115 sujetos asignados al azar para el estudio, 77 se incluyeron en el estudio y

69 completaron el seguimiento. 15 que completaron sólo una sesión y no asistieron a

la segunda se supuso un cambio nulo del consumo de cigarrillos.




De los 115 sujetos asignados al azar para el estudio, 77 se incluyeron en el estudio y

69 completaron el seguimiento. 15 que completaron sólo una sesión y no asistieron a


Adicciones_EMTr_Dinur-Klein 2014




meses]

la segunda se supuso un cambio nulo del consumo de cigarrillos.


notificación)






del estudio


El estudio fue parcialmente financiado por Brainsway. Uno de los autores tiene

intereses financieros


sesgo Uno de los autores declara que tiene intereses finacieros en la compañía que financió

el estudio. El resto se declara libre de conflictos


Adicciones_EMTr_Herremans 2012





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes estuvieron cegados la condición de tratamiento


y detección) (resultados objetivos) n.d. No se especifica que los evaluadores estuvieran cegados al tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo





incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No realizan seguimiento






meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado donde se llevó a cabo un periodo de lavado entre

intervenciones (washout) para evitar el efecto de arrastre



del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue subvencionado por AstraZeneca









Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo Los pacientes estaban cegados a la condición experimental



No se especifica que los evaluadores estuvieran cegados a la condición de

tratamiento de los pacientes




meses]


De los 50 pacientes reclutados, 29 pacientes reclutados completaron el estudio. Se










meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta el periodo de lavado entre

intervenciones (washout) para evitar el efecto de arrastre



del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue subvencionado por una beca de investigación de AstraZeneca


sesgo Los autores no declaran conflicto de interés


Adicciones_EMTr_Li 2013a





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos a través de un



de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la técnica conocían la condición de tratamiento,

participantes y resto de investigadores estaban cegados



Bajo riesgo de

sesgo






meses]








Adicciones_EMTr_Li 2013a




meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado y los autores declaran tuvieron en cuenta el efecto de

arrastre entre los pacientes



del estudio


El estudio estuvo finaciado por Grant-In-Kind from Brain Stimulation Laboratory at

the Medical University of South Carolina y por una beca del National Institute of

Health




Adicciones_EMTr_Li 2013b





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos a través de un



de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto

de sesgo

Sólo se especifica que los pacientes estaban cegados a la condición de tratamiento,

no se comenta el cegamiento de los evaluadores



Riesgo incierto

de sesgo

Sólo se especifica que los pacientes estaban cegados a la condición de tratamiento,

no se comenta el cegamiento de los evaluadores




meses]

n.d. De los 18 participantes reclutados no se especifica cuántos completaron el protocolo




Adicciones_EMTr_Li 2013b




meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado. No se especifica si hubo efecto de arrastre ni si

consideraron el periodo de lavado entre intervenciones (washout)



del estudio


El estudio fue subvencionado por una beca de investigación del National Institutes of

Health




Adicciones_EMTr_Sheffer 2013





Alto riesgo de

sesgo Los participantes no fueron asignados de forma aleatoria a los grupos


de selección)

Alto riesgo de

sesgo Los participantes no fueron asignados de forma aleatoria a los grupos




n.d. No se especifica si los participantes del grupo control estaban cegados


y detección) (resultados objetivos) n.d. No se especifica si los participantes del grupo control estaban cegados




meses]

n.d. De los 66 participantes que fueron reclutados, no se especifica cuántos completaron

el protocolo




Adicciones_EMTr_Sheffer 2013




meses]


notificación)






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio recibió apoyo de Pfizer, Inc. y HealthSIm LLC.




Adicciones_EMTr_Terraneo 2016





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





n.d. No se especifica si hubo cegamiento para los pacientes ni para los investigadores


y detección) (resultados objetivos) n.d. No se especifica si hubo cegamiento para los pacientes ni para los investigadores




meses]








Adicciones_EMTr_Terraneo 2016




meses]


notificación)






del estudio


IRCCS San Camillo, Venice, “Novella Fronda” Foundation, Department of

Neuroscience of the University of Padua, NIDA Intramural Research Program y NIAAA

Division of Intramural Clinical and Biological Research




Adicciones_EMTr_Trojak 2015





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a los grupos a través de la

generación de una secuencia numérica


de selección)

Bajo riesgo de

sesgo Método de ocultación a través de sobres cerrados




Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la conocían la condición de tratamiento,

participantes, evaluadores y clínicos estaban cegados



Bajo riesgo de

sesgo

Sólo las personas que administraban la conocían la condición de tratamiento,

participantes, evaluadores y clínicos estaban cegados




meses]






incompletos (sesgo de desgaste) n.d. Seguimieto inferior a 3 meses


Adicciones_EMTr_Trojak 2015




meses]


notificación)






del estudio



sesgo Los autores declaran conflictos de interés


Adicciones_tDCS_Batista 2015





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y el resto del personal investigador estaban cegados a la condición de

tratamiento. Se evaluó el cegamiento y fue adecuado



Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y el resto de evaluadores e investigadores estaba cegado a la

condición de tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo







Adicciones_tDCS_Batista 2015




meses]


notificación)






del estudio


El estudio fue financiado por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq)




Adicciones_tDCS_da Silva 2013





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




No se especifica que los evaluadores y el resto del personal de la investigación

estuvieran cegados a la condición de tratamiento de los pacientes




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 13 pacientes recultados completaron el estudio




Adicciones_tDCS_da Silva 2013




meses]


notificación)






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue suvbencionado por las becas CNPq y CAPES



Adicciones_tDCS_Fecteau 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Riesgo incierto

de sesgo

Destacan como limitación no haber comprobado que el cegamiento en los pacientes

fue exitoso



No se especifica que los evaluadores estuvieran cegados a la condición de

tratamiento de los pacientes




meses]

Bajo riesgo de sesgo Los 12 pacientes que fueron reclutados completaron el protocolo




Adicciones_tDCS_Fecteau 2014




meses]


notificación)



sesgo

Se trata de un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta periodo de lavado entre

intervenciones (washout) bastante amplio para evitarar el efecto de arrastre de la

intervención



del estudio


El estudio fue financiado por Canadá Research Chair and Canadian Institutes of

Health Research, Harvard-Thorndike Clinical Research Center y Harvard Clinical and

Translational Science Center


sesgo Los autores no declaran existencia de conflicto de interés


Adicciones_tDCS_Klauss 2014





Bajo riesgo de

sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de




Bajo riesgo de

sesgo

Los evaluadores y el personal del estudio estaba cegado a la condición experimental

de los pacientes




meses]

Bajo riesgo de

sesgo






Bajo riesgo de

sesgo




Adicciones_tDCS_Klauss 2014




meses]



notificación)






del estudio

Riesgo incierto de sesgo El estudio estuvo apoyado por Neuroelectrics

Libre de conflictos de interés Riesgo incierto

de sesgo Uno de los autores es consejero en la compañía que financió el estudio. El resto se

declara libre de conflictos


Adicciones_tDCS_Shahbabaie 2014





Riesgo incierto

de sesgo


especifica el procedmiento llevado a cabo


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo





Bajo riesgo de

sesgo






meses]








Adicciones_tDCS_Shahbabaie 2014




meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado, los autores tienen en cuenta el periodo de lavado

entre intervenciones (washout) para evitar el efecto de arrastre



del estudio


El estudio fue apoyado por RSO de forma no económica y suvbencionado por las

becas del Iranian National Center for Addiction Studies (INCAS), Tehran University of

Medical Sciences y del Institute for Cognitive Science Studies (ICSS)


sesgo Los autores no declaran conflictos de interés


Trastorno Límite de la Personalidad_EMTr_Cailhol 2014





Riesgo incierto

de sesgo




de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

La evaluación clínica y los análisis estadísticos estuvieron cegados a la condición de

tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo

La evaluación clínica y los análisis estadísticos estuvieron cegados a la condición de

tratamiento




meses]

Bajo riesgo de




Bajo riesgo de



Trastorno Límite de la Personalidad_EMTr_Cailhol 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de

sesgo Se informa de los todos los resultados de los desenlaces de interés





del estudio


El estudio fue subvencionado por una beca de investigación de University Hospital of

Toulouse



Trastorno autismo_EMTr_Enticott 2014





Riesgo incierto

de sesgo


procedimiento empleado


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Los participantes y los evaluadores estaban cegados a la condición de tratamiento

de cada paciente



Bajo riesgo de

sesgo


de cada paciente




meses]

Bajo riesgo de

sesgo







Trastorno autismo_EMTr_Enticott 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo No parece haber otra fuente de sesgo



del estudio


Este estudio estuvo financiado por Clinical Research Fellowship from the National

Health and Medical Research Council (NHMRC) y Brain and Behavior Foundation

through a NARSAD Young Investigator Award




Trastorno autismo_tDCS_Amatachaya 2014





Bajo riesgo de

sesgo

La asignación de los pacientes fue aleatorizada a cada grupo a través de bloques de

secuencias numéricas


de selección)

Riesgo incierto







y detección) (resultados objetivos) n.d. Información no disponible




meses]

Bajo riesgo de

sesgo

Los 24 pacientes reclutados, 20 fueron incluidos en los análisis y 12 completaron el

estudio. Se comentan las características de los participantes que no completaron el

estudio y las complicaciones o eventos significativos que desarrollaron los pacientes




Trastorno autismo_tDCS_Amatachaya 2014




meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo Es un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta el periodo de lavado entre

intervenciones (washout)



del estudio


Este estudio estuvo financiado por KKU-Integrated Multidisciplinary Research

Cluster, Sub-Cluster of Integrated Multidisciplinary Researches in Health Sciences;

National Research University (NRU), Khon Kaen University, Faculty of Medicine, Khon

Kaen University, Thailand y National Research Council of Thailand (NRCT)




Trastorno autismo_tDCS_ Amatachaya 2015





Bajo riesgo de

sesgo

La asignación de los pacientes fue aleatorizada a cada grupo a través de bloques de

secencias numéricas


de selección)

Bajo riesgo de

sesgo El personal que desarrolló la secuencia era ajeno a la investigación




Bajo riesgo de

sesgo Los participantes y evaluadores estaban cegados a la condición de tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo Los participantes y evaluadores estaban cegados a la condición de tratamiento




meses]

Bajo riesgo de

sesgo

Los 24 pacientes reclutados, 20 fueron incluidos en los análisis y 12 completaron el

estudio. Se comentan las características de los participantes que no completaron el

estudio y las complicaciones o eventos significativos que desarrollaron los pacientes




Trastorno autismo_tDCS_ Amatachaya 2015




meses]


notificación)

Bajo riesgo de



sesgo Es un estudio cruzado donde se tuvo en cuenta el periodo de lavado entre

intervenciones (washout)



del estudio


Este estudio estuvo financiado por KKU-Integrated Multidisciplinary Research

Cluster, Sub-Cluster of Integrated Multidisciplinary Researches in Health Sciences;

National Research University (NRU), Khon Kaen University, Faculty of Medicine, Khon

Kaen University, Thailand y National Research Council of Thailand (NRCT)




Trastorno por déficit de atención e hiperactividad _EMTr_Weaver 2012





Bajo riesgo de

sesgo


secuencia por ordenador


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo

Sólo el personal que administraba la técnica conocía la asignación de los pacientes a

cada condición. Los pacientes y el resto de evaluadores estaban cegados al

tratamiento



Bajo riesgo de

sesgo

Sólo el personal que administraba la técnica conocía la asignación de los pacientes a

cada condición. Los pacientes y el resto de evaluadores estaban cegados al

tratamiento




meses]

Bajo riesgo de


Manejo de los datos de resultados n.d. Seguimiento inferior a 3 meses


Trastorno por déficit de atención e hiperactividad _EMTr_Weaver 2012





meses]


notificación)



sesgo Se trata de un estudio cruzado donde los autores declaran que pudo existir efecto de

arrastre



del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue parcialmente financiado por Parker Fund




Tics_EMTr_ Landeros-Weisenberger-2015





Riesgo incierto

de sesgo


procedimiento empleado


de selección)

Riesgo incierto





Bajo riesgo de

sesgo


de cada paciente



Bajo riesgo de

sesgo


de cada paciente




meses]

Bajo riesgo de

sesgo

De los 20 pacientes reclutados, 18 completaron el estudio. Se comentan brevemente

las características de los participantes que abandonaron el estudio




Tics_EMTr_ Landeros-Weisenberger-2015




meses]


notificación)






del estudio


El estudio ha sifo financiado por Tourette Syndrome Association, el National Institute

of Mental Health y la Fundación Rembrandt. 2 de los autores del estudio son

asalariados de estas compañías


sesgo 5 de los 7 autores del estudio declaran que no existe conflicto de interés


Tics_EMTr_ Wu-2014





Bajo riesgo de

sesgo


secuencia por ordenador


de selección)

Riesgo incierto

de sesgo Se comenta que sólo uno de los investigadores tenía acceso a la asignación de los pacientes. Método de ocultación no descrito




Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y evaluadores del estudio, salvo uno, estaban cegados a la condición

experimental



Bajo riesgo de

sesgo

Los pacientes y evaluadores del estudio, salvo uno, estaban cegados a la condición

experimental




meses]

Bajo riesgo de

sesgo Los 12 pacientes comletaron el estudio


incompletos (sesgo de desgaste) n.d. No realiza seguimiento


Tics_EMTr_ Wu-2014




meses]


notificación)






del estudio

Bajo riesgo de sesgo El estudio fue financiado por Tourette Syndrome Association



indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la … · tabla 7. niveles de calidad...

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