Índice bode e ocorrência de exacerbações em pacientes com dpoc suzana e tanni, fernanda f...
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Índice BODE e ocorrência de Índice BODE e ocorrência de
exacerbações em pacientes com DPOCexacerbações em pacientes com DPOC
Suzana E Tanni, Fernanda F Sanchez, Paulo A Lucheta, Suzana E Tanni, Fernanda F Sanchez, Paulo A Lucheta, Márcia M Faganello, Nilva G Pelegrino, Irma GodoyMárcia M Faganello, Nilva G Pelegrino, Irma Godoy
Disciplina de Pneumologia Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de BotucatuFaculdade de Medicina de BotucatuUnespUnesp
ClínicaMédica
DPOC Marcadores Prognósticos
VEF1
Tolerância ao exercício
Estado nutricional
Dispnéia
VEF1
Dispnéia
Exacerbação
Hospitalização
Mortalidade
Exacerbação
Hospitalização
Mortalidade
Spencer et al., 2004 (ocorrência e frequencia)
Dewan et al., 2000 (freqüência);
Boushy et al., 1973, Postma et al., 1979, Traver et al., 1979, Anthonisen et al., 1986
Vestbo & Rasmussen, 1989; Vestbo et al., 1996; Dewan et al., 2000; Miravitlles et al., 2000; Niewoehner et al., 2007
Nishimura et al. 2002;
Kessler et al., 1999
?
Tolerância ao exercício
Composição do corpo
Exacerbação
Hospitalização
Mortalidade
Exacerbação
Hospitalização
Mortalidade
Pinto-Plata et al., 2004; Celli et al., 2004
Vandenbergh et al., 1967; Wilson et al., 1989; Gray-Donald et al., 1996; Landbo et al., 1999, Schols, 2000 Prescott et al., 2002
Connors et al., 1996; Vitacca et al., 1996; Kessler et al., 1999
?
?
Hallin et al., 2006
ÍNDICE BODE
body mass index (IMC)body mass index (IMC)
airflow obstruction (VEFairflow obstruction (VEF11))
dyspnea (MMRC)dyspnea (MMRC)
exercise capacity (DP6)exercise capacity (DP6)Celli et al., N Engl J Med 2004Celli et al., N Engl J Med 2004
B
O
D
E
Índice BODEÍndice BODEÍndice BODEÍndice BODE
Exacerbação Hospitalização Mortalidade
Ong et al., 2005Cote & Celli, 2005
Celli et al., 2004Cote & Celli, 2005?
OBJETIVOOBJETIVO
Avaliar de forma prospectiva o papel do índice BODE Avaliar de forma prospectiva o papel do índice BODE
como fator de predição de exacerbação moderada e como fator de predição de exacerbação moderada e
grave em pacientes com DPOC ambulatoriaisgrave em pacientes com DPOC ambulatoriais
120 pacientes
DPOC (I)20%
DPOC (IV)25%
CASUÍSTICA
Masculino: 71%Masculino: 71% Idade: 65,0 Idade: 65,0 ± 9,5 a± 9,5 a
DPOC (III)17%
DPOC (II)38%
Espirometria pré- e pós-BD (Koko, Ferraris,Louisville, USA)Espirometria pré- e pós-BD (Koko, Ferraris,Louisville, USA)
SpOSpO22 ( (oxímetro portátil Onyx 9500. Nonin Medical Inc. Mineapolis, USA)oxímetro portátil Onyx 9500. Nonin Medical Inc. Mineapolis, USA)
Qualidade de vida (SGRQ)Qualidade de vida (SGRQ)
Avaliação da dispnéia (Escala de dispnéia MMRC)Avaliação da dispnéia (Escala de dispnéia MMRC)
Antropometria Antropometria
Bioimpedância (Bioimpedância (BIA 101, RJL Systems, Detroit, MI, USA)BIA 101, RJL Systems, Detroit, MI, USA)
Depleção de MMC = IMMC<15 kg/mDepleção de MMC = IMMC<15 kg/m22 ( mulheres) e <16 kg/m ( mulheres) e <16 kg/m22 ( homens) ( homens)
Teste de caminhada de seis minutos Teste de caminhada de seis minutos
Índice BODE ( classe 1: 0 – 2; classe 2: 3 - 4; classe 3: 5 – 6; classe 4: >7 Índice BODE ( classe 1: 0 – 2; classe 2: 3 - 4; classe 3: 5 – 6; classe 4: >7
MÉTODOS
• As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação
de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção
brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a
necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.
EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOSEXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS
Rodrigues-Roisin Chest 2000
Hospitalizações e ÓbitosHospitalizações e Óbitos
CausasCausas pulmonarespulmonares
CausasCausas extra-pulmonaresextra-pulmonares
• Análise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste deAnálise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste de Tukey Tukey
ouou teste teste Kruskal-WallisKruskal-Wallis, sendo complementado pelo teste de, sendo complementado pelo teste de Dunn’s Dunn’s
• Associação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste xAssociação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste x22
• A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável
binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da
razão das chances (“razão das chances (“Odds RatioOdds Ratio”), com intervalo de confiança de 95%”), com intervalo de confiança de 95%
ANÁLISE ESTATISTICA
Dois modelos foram selecionados para análise de regressão logística de Dois modelos foram selecionados para análise de regressão logística de
acordo com a conhecida associação com exacerbação e mortalidade:acordo com a conhecida associação com exacerbação e mortalidade:
ANÁLISE ESTATISTICA
Modelo 2: Idade, gênero, índice BODE, hospitalizações por causas extra-
pulmonares, SpO2
Modelo 1: Idade, gênero, estadiamento, BDI, DP6, IMMC, hospitalizações
por causas extra-pulmonares, SpO2
EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS
Óbitos (5)Óbitos (5)Causas extra-pulmonares (3)Causas extra-pulmonares (3)
Causas pulmonares (2)Causas pulmonares (2)
Exacerbações = 60 pacientes (50%)- 0,8 Exacerbações = 60 pacientes (50%)- 0,8 exacerbações/paciente/anoexacerbações/paciente/ano
Exacerbações graves: 25 pacientes (21%)Exacerbações graves: 25 pacientes (21%)
Um episódio: 27%Um episódio: 27%Dois episódios: 18%Dois episódios: 18%Três ou mais: 6%Três ou mais: 6%
Hospitalizações extra-pulmonares (8)Hospitalizações extra-pulmonares (8)Cardiovascular (5)Cardiovascular (5)
Outras (3)Outras (3)
CaracterísticasCaracterísticasExacerbação ausente Exacerbação ausente
(N=60)(N=60)
Exacerbação Exacerbação
presente (N=60)presente (N=60)pp
Gênero, M/FGênero, M/F 44/1644/16 41/1941/19 NSNS
Idade, anosIdade, anos 63,5±8,763,5±8,7 66,0±10,266,0±10,2 NSNS
DPOC I-II / DPOC III-VI, nDPOC I-II / DPOC III-VI, n 44/1644/16 25/3525/35 p=0,001p=0,001
CVF, %CVF, % 96,2±24,096,2±24,0 87,5±25,787,5±25,7 NSNS
VEFVEF11, % previsto, % previsto 67 (49-79)67 (49-79) 49 (39-62)49 (39-62) p<0,001p<0,001
SpOSpO22, %, % 95 (93-97)95 (93-97) 93 (91-95)93 (91-95) p<0,001p<0,001
FFMI, kg/mFFMI, kg/m22 16,4 16,4 ± 1,8± 1,8 16,0 16,0 ± 2,2± 2,2 NSNS
6MWD,m6MWD,m 459,2 ± 87,6459,2 ± 87,6 414,7 ± 87,8414,7 ± 87,8 p<0,05p<0,05
MMRCMMRC 2 (2-3)2 (2-3) 2 (1-4)2 (1-4) NSNS
BODE indexBODE index 1 (0-3)1 (0-3) 2 (1-4)2 (1-4) p<0,001p<0,001
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS PACIENTES DE ACORDO COM
A OCORRÊNCIA DE EXACERBAÇÃO
Influência da hipoxemia crônica (SpOInfluência da hipoxemia crônica (SpO22 < 90) e das < 90) e das
internações extra-pulmonares na ocorrência de internações extra-pulmonares na ocorrência de
exacerbaçãoexacerbação
x2 = 7,4 ; p=0,006
2
0
20
40
60
80
100
120
SIM NÃO
Hospitalizações por causas extra-pulmonares
(%
)
Ausente Presente
x2 = 4,8 ; p=0,02
• Estudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de Estudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de
hospitalizações por exacerbação da doençahospitalizações por exacerbação da doença
• O achado da associação entre hospitalização por doenças extra-pulmonares e exacerbação da DPOC é novoO achado da associação entre hospitalização por doenças extra-pulmonares e exacerbação da DPOC é novo
• A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como
fatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOCfatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOC
Kessler - Kessler - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 1999 1999
Garcia-Aymerich - Garcia-Aymerich - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2001 2001
Oestenbrink -Oestenbrink - Respir Med Respir Med 2004 2004
MiravitllesMiravitlles - - RespirationRespiration 2000 2000, Eur Respir J 2001, Eur Respir J 2001
EXACERBEXACERB EXACERBEXACERB
Modelo 1*Modelo 1*
RR (IC 95%)RR (IC 95%)
Modelo 2**Modelo 2**
RR (IC 95%)RR (IC 95%)
GOLD, cada estádio GOLD, cada estádio 2,13 (1,44 a 3,17)2,13 (1,44 a 3,17) Não incluídoNão incluído
BODE index, cada classeBODE index, cada classe Não incluídoNão incluído 2,10 (1,24 a 3,57)2,10 (1,24 a 3,57)
*Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMCseis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC
Risco de ocorrência de exacerbação: stepwise Risco de ocorrência de exacerbação: stepwise forward regressionforward regression
VariávelVariáveldeterminantedeterminante
Coeficiente ±Coeficiente ±Erro padrãoErro padrão
Odds Ratio Odds Ratio (OR)(OR)
IC (95%)IC (95%) pp
BODE 3-4 BODE 3-4 vs vs 11 0,725±0,2770,725±0,277 4,9684,968 1,493-16,5341,493-16,534 0,0090,009
BODE 3-4 BODE 3-4 vs vs 22 0,152±0,3290,152±0,329 2,8002,800 0,729-10,7550,729-10,755 0,6440,644
VariávelVariáveldeterminantedeterminante
Coeficiente ±Coeficiente ±Erro padrãoErro padrão
Odds RatioOdds Ratio(OR)(OR)
IC (95%)IC (95%) pp
DPOC IV DPOC IV vs vs II 0,879±0,4030,879±0,403 9,0829,082 2,452-33,6382,452-33,638 0,030,03
DPOC IV DPOC IV vs vs IIII 0,446±0,3100,446±0,310 5,8925,892 1,974-17,5861,974-17,586 <0,05<0,05
DPOC IV DPOC IV vs vs IIIIII 0,002±0,3840,002±0,384 3,7793,779 1,065-13,4031,065-13,403 <0,05<0,05
Comparação entre as classes do Índice BODE e Comparação entre as classes do Índice BODE e entre os estádios GOLD para o risco de entre os estádios GOLD para o risco de
ocorrência de exacerbaçãoocorrência de exacerbação
EXACERB GRAVEEXACERB GRAVE EXACERB GRAVEEXACERB GRAVE
Modelo 1*Modelo 1*
RR (IC 95%)RR (IC 95%)
Modelo 2**Modelo 2**
RR (IC 95%)RR (IC 95%)
GOLD, cada estádio GOLD, cada estádio 1,89 (1,21 a 2,95)1,89 (1,21 a 2,95) Não incluídoNão incluído
BODE index, cada classeBODE index, cada classe Não incluídoNão incluído 2,03 (1,12 a 3,66)2,03 (1,12 a 3,66)
*Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMCem seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC
Risco de ocorrência de exacerbação grave: Risco de ocorrência de exacerbação grave: stepwise forward regressionstepwise forward regression
CONCLUSÕES
• Aproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento Aproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento
ambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao anoambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao ano
• A classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica A classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica
grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de
exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os
pacientes com DPOC leve, moderado ou gravepacientes com DPOC leve, moderado ou grave
• A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE) A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE)
permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco
elevado de ocorrência de exacerbação da doençaelevado de ocorrência de exacerbação da doença
• A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes
hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia
crônica;crônica;
• Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado
nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a
ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais;ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais;
• A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da
qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida.qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida.
CONCLUSÕES