infección de sitio operatorio
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Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaServicio de Cirugía General y DigestivaServicio de Cirugía General y Digestiva
Sesión ClínicaSesión ClínicaHector NúñezHector Núñez
MIR IVMIR IV
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• La incidencia de infección del sitio quirúrgico continua siendo inaceptablemente alta y muchas de estas pueden ser prevenidas
• Se revisa la literatura con recomendaciones actualizadas, que aplicadas rutinariamente, podrían mejorar los resultados y ahorrar billones de dólares en costes de atención
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• El coste aproximado de una ISO es el doble del de un paciente sin ella. Puede variar de 400 dól/caso a 299 237 dól /caso.
• Aprox 1,6 billones de dólares es el gasto extra promedio anual por ISO; que representa el 10 % del costo total si se incluye las horas de trabajo perdidas y la perdida de trabajo.
• En otro estudio con 288 906 pacientes se encontró una mortalidad de 14,5 % en pacientes con ISO vs 1,8 % en pacientes no infectados.
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Reducción de la contaminación Reducción de la contaminación (Asepsia) en quirófano.(Asepsia) en quirófano.
• Limitar el tráfico y conversaciones inútiles en el quirófano es esencial para reducir la presencia de bacterias en el aire corriente.
• En 4147 cirugías se encontró mayor probabilidad de ISO con guantes rotos, (OR: 2). El uso de doble guante se asoció con menor perforación del guante interno (OR: 0,10).
• Roturas de la bata a nivel de la manga o la zona abdominal son orígenes potenciales que son con frecuencia obviados.
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Baño pre Qx con agentes Baño pre Qx con agentes antisépticosantisépticos
• Un meta análisis reciente mostró solo una reducción no significativa de Infecciones de herida en un gran número de pacientes.
• Limpieza con un paño impregnado en clorhexidina justo antes de la cirugía proveerá la remoción adicional de suciedad y bacterias de la piel.
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PeloPelo
• Cortar el vello con tijera es superior al rasurado, pero las mejores tasas de infección se encontraron cuando no se quitó el pelo.
• Nunca usar el rasurado.
• Cortar el pelo evitando daños en la piel es el mejor método y hacerlo inmediatamente antes de la cirugía.
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Descontaminación de la pielDescontaminación de la piel
• El lavado de manos por 2 a 3 min usando Clorhexidina /alcohol (ambos), produce la mayor reducción en el número de bacterias.
• Para la piel: povacrylex iodado / alcohol o clorhexidina / alcohol.
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Paños /adhesivos en la incisiónPaños /adhesivos en la incisión
• Con la apropiada aplicación, previniendo el despegamiento de los bordes, la contaminación no es posible.
• La tasa de infección es hasta 6 veces mayor si el adhesivo de despega que si no lo hace.
• Se esta estudiando la mejora de la adherencia con adhesivo activado por presión y apósito impregnado con yodo.
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Reducción en consecuencias de la Reducción en consecuencias de la contaminación (Antisepsia) de las suturascontaminación (Antisepsia) de las suturas
• Suturas trenzadas, como la seda, pueden causar una disminución en 10 000 veces el númeor de bacterias necesarias para causar una infección.
• Se prefiere las suturas monofilamentos, en técnica continua.
• Aunque el uso de antimicrobianos en las suturas puede ser beneficioso, aun no se ha estudiado fehacientemente.
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Daño tisular y cuerpos extrañosDaño tisular y cuerpos extraños
• Hay clara evidencia de que el uso de electrocauterio para abrir la incisión puede incrementar la incidencia de infección.
• Una correcta técnica quirúrgica no puede ser reemplazada por el uso de antibióticos u otros métodos
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DrenajesDrenajes• El uso de drenajes no aspirativos y
exteriorizados a través de la herida incrementa la incidencia de infección.
• No se ha encontrado beneficios de los drenajes aspirativos en: cirugía colorrectal, resección hepática no complicada, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía abierta no complicada, bypass gástrico, laparocele, cirugía vascular, cirugía tiroidea, esternotomía media e implante de expansores tisulares.
• El uso de drenajes aspirativos puede ser útil para remover fluidos de de espacios muertos potenciales, pero no para prevenir infección.
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Profilaxis antibiótica tópicaProfilaxis antibiótica tópica• El uso combinado de antibióticos sistémicos y
tópicos puede tener efectos aditivos. Pendiente de confirmar si debe ser el mismo o distintos.
• El ATB tópico trabaja mejor si se instila a través de toda la cirugía versus solo al cierre. El intervalo no se ha establecido.
• El uso de otros antimicrobianos como la povidona iodada para descontaminar las heridas no ha sido efectivo y ha mostrado inhibir la curación de la herida y/o incrementar la infección de la herida. (They should not be used)
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Profilaxis antibiótica sistémicaProfilaxis antibiótica sistémica
• En general, el uso de ATB profilácticos sistémicos disminuye la incidencia de infección de herida a la mitad.
• Excepto para la vancomicina y las fluoroquinolonas (1 a 2 horas), el momento más apropiado para la administración es dentro de los 30 minutos antes de la incisión. Se puede repetir en 3 h.
• ATB más de 24 h no tiene beneficio y se pueden asociar a incremento de resistencia
• La practica de la administración de rutina de 3 dosis de antibióticos debe ser abandonada.
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Mejora de las defensas: Influencia Mejora de las defensas: Influencia de la temperatura corporalde la temperatura corporal
• La hipotermia incrementa el desarrollo de infección de herida.
• Aún no hay estudios sobre el efecto de la hipertermia moderada / normotermia y su sinergismo con la hiperoxia.
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Efecto de la terapia con oxígeno Efecto de la terapia con oxígeno
• Neutrófilos pierden su capacidad para destruir bacterias co tensiones de Oxígeno bajo 20 – 40 mm Hg.
• Tensión de oxígeno en tejidos normales: 65 mm Hg; heridas quirúrgicas: 10 – 55 mm Hg.
• Oxígeno suplementario debe iniciarse con la inducción, pero la concentración óptima y su duración aún no ha sido establecida. Los datos actuales sugieren un período de al menos 2 horas tras el cierre.
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Niveles de glucosaNiveles de glucosa
• La hiperglicemia es un factor de riesgo independiente de la diabetes para ISO. Se recomienda niveles menores de 180 mg/dl.
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Transfusiones y manejo de fluidosTransfusiones y manejo de fluidos
• Transfusión sanguínea altera casi todos los niveles de respuesta inmune y se ha mostrado una clara relación causal con el desarrollo de infecciones.
• Administración de cantidades excesivas de cristaloides debe ser evitada por la posible disminución de la tensión de oxígeno en la herida.
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TabacoTabaco
• El tabaco aumenta la infección de herida por varios mecanismos, incluyendo vasoconstricción y disminución de la tensión de oxígeno en la herida.
• Aunque aun no se ha establecido el tiempo óptimo de abstinencia, los datos actuales sugieren que 4 sem serían suficientes.
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Cierre primario diferidoCierre primario diferido
• El cierre primario en heridas sucias presentó una tasa de infección de 42,5 % vs 2,7 % en cierre diferido.
• Dos metaanálisis no encontraron beneficio del cierre diferido en el tratamiento de la apendicitis.
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