infections liées aux cathéters (ilc) natacha mrozek cca réanimation médicale février 2012

Infections liées aux cathéters (ILC)

Natacha MrozekCCA réanimation médicale

Février 2012

Présence de micro-organismes à la surfaceinterne et/ou externe du C.V.C responsable d'une infection locale et/ou générale

Présence de micro-organismes à la surfaceinterne et/ou externe du C.V.C responsable d'une infection locale et/ou générale

Définitions Infection liée aux cathéters

• Selon la technique de culture-technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU

-technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml

• Culture systématique du cathéter non recommandée

Maki, N Engl J Med, 1977

Brun Buisson, Arch Med Int, 1987

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Définitions Culture de cathéter positive

Colonisation exoluminale

Colonisation endoluminale

Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC)

l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVCou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci n’est pas retiré d’emblée

l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVCou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci n’est pas retiré d’emblée

SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou culture du CVC > 10^3 UFC/mlSOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou culture du CVC > 10^3 UFC/mlSOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

ET

DéfinitionsCTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Définitions

ILC locale :- culture de CVC 10^3 UFC/mlet -purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou tunnelite

ILC locale :- culture de CVC 10^3 UFC/mlet -purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou tunnelite

ILCVC non bactériémique

ILC générale :- culture de CVC 10^3 UFC/mlet -régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.

ILC générale :- culture de CVC 10^3 UFC/mlet -régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.

CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Définitions

l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP

et l’un des éléments suivants :- culture du CVP 10^3 UFC/ml avec le même micro-organisme,- ou la présence de pus au site d’insertion du CVP, en l’absence d’une autre porte d’entrée identifiée

l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP

et l’un des éléments suivants :- culture du CVP 10^3 UFC/ml avec le même micro-organisme,- ou la présence de pus au site d’insertion du CVP, en l’absence d’une autre porte d’entrée identifiée

Bactériémie/fongémie liée aux CVP


ILC locale :- culture de CVP 10^3 UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion d’infection- ou la présence de pus au site d’insertion du cathéter avec culture positive du site d’insertion ou absence de culture du site d’insertion (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas).

ILC locale :- culture de CVP 10^3 UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion d’infection- ou la présence de pus au site d’insertion du cathéter avec culture positive du site d’insertion ou absence de culture du site d’insertion (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas).

ILCVP non bactériémiqueDéfinitions

ILC générale :- culture de CVP 10^3 UFC/mlet une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.

ILC générale :- culture de CVP 10^3 UFC/mlet une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.


Définitions

Infections liées aux cathéters artériels

Infections liées aux cathéters de dialyse

Infections liées aux cathéters pulmonaires

Infections liées aux cathéters de longue durée

Définitions identiques que pour les CVC

Définitions identiques que pour les CVC



DéfinitionsBactériémie/fongémie liée aux

cathéters veineux centraux (CVC)

• Bactériémie ou fongémie • Patient porteur d’un cathéter intravasculaire• Signes cliniques d’infection• Pas de cause apparente en dehors du cathéter

ET un des éléments suivants doit être présent :• Culture de cathéter positive au même

microorganisme que l’hémoculture périphérique• rapport hémoculture quantitative

central/hémoculture périphérique>3• délai différentiel de positivité des hémocultures >2

heures

DéfinitionsBactériémie/fongémie liée aux

cathéters veineux centraux (CVC)


• Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter

Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

Définitions

• Contamination extraluminale– Mécanisme dominant la première semaineSite d'insertion contaminé lors de la pose– Contamination secondaire plus rare (pansement)– La plus fréquente

• Contamination endoluminale– Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuseManipulations septiques (injections, déconnexion...)– Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant

• Hématogène ( <10% )– secondaire à un foyer infectieux à distance

• Contamination de l'infusat• Importance du biofilm

Physiopathologie

Physiopathologie

• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8%

• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %• Augmentation de la durée de séjour en réanimation

(5à10j)• Principaux microorganismes impliqués :

Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., entérobactéries

• ILC plus graves avec S. aureus, Candida sp., P. aeruginosa.

Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010


Timsit, JAMA, 2009

Epidémiologie Généralités

• Densité d’incidence pour la colonisation et pour les infections similaires pour les cathéters artériels et veineux centraux

• Augmentation du risque avec le temps pour les cathéters artériels contrairement aux cathéters veineux centraux

• microorganismes en cause similaires

Epidémiologie

Lucet, Crit Care Med, 2010

Généralités

Epidémiologie

Facteurs de risque liés aux patientsMal évalués dans la littérature. •Sexe masculin?•Immunodépression ?•Grande densité des soins +++

Facteurs de risque liés aux patientsMal évalués dans la littérature. •Sexe masculin?•Immunodépression ?•Grande densité des soins +++

Facteurs de risque liés à la pose• Matériaux :moins d’ILC avec les polyuréthanes et les élastomères de silicones que les PVC.• Site d’insertion : discuté… risque d’infection possiblement supérieur avec les voies fémorales et jugulaires internes. • Technique de pose : Risque d’infection augmenté en l’absence de condition d’asepsie chirurgicale

Facteurs de risque liés à la pose• Matériaux :moins d’ILC avec les polyuréthanes et les élastomères de silicones que les PVC.• Site d’insertion : discuté… risque d’infection possiblement supérieur avec les voies fémorales et jugulaires internes. • Technique de pose : Risque d’infection augmenté en l’absence de condition d’asepsie chirurgicale

Facteurs de risques d’ILC

Facteurs de risque liés à l’utilisation•Fréquence des manipulations de la ligne veineuse•Produits perfusés par la voie veineuse •Pas de réduction du risque d’ILC avec prophylaxie par un antibiotique (Mais utilisation d’antibiotiques intraveineux pendant la durée d’insertion du cathéter associée à un risque moindre d’infection)•Durée du cathétérisme: Augmentation du risque cumulé d’infections liées aux cathéters avec la durée de cathétérisation (CA>CVC, cathéters artériels pulmonaires, augmentation du risque au-delà du quatrième jour de cathétérisation)

Facteurs de risque liés à l’utilisation•Fréquence des manipulations de la ligne veineuse•Produits perfusés par la voie veineuse •Pas de réduction du risque d’ILC avec prophylaxie par un antibiotique (Mais utilisation d’antibiotiques intraveineux pendant la durée d’insertion du cathéter associée à un risque moindre d’infection)•Durée du cathétérisme: Augmentation du risque cumulé d’infections liées aux cathéters avec la durée de cathétérisation (CA>CVC, cathéters artériels pulmonaires, augmentation du risque au-delà du quatrième jour de cathétérisation)

Epidémiologie Facteurs de risques d’ILC

• Signes locaux– Erythème– Douleur– Œdème– Ecoulement purulent +++

• Signes généraux– Fièvre– Dégradation hémodynamique (marbrures, choc)

Diagnostic Clinique

Safdar, Crit Care Med, 2002

• Syndrome inflammatoire (Hyperleucoctose, CRP, PCT)

• Diagnostic microbiologique– Culture de cathéter– Hémocultures standards et différentielles voire

quantitatives– Eliminer un autre foyer infectieux

Diagnostic Biologique/microbiologique

Hémocultures différentielles :Temps comparé de positivation des HC

Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optiqueSi HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph

Infection sur KT (1-b)Sensibilité = 91%Spécificité = 94%

Hémocultures différentielles :Temps comparé de positivation des HC

Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optiqueSi HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph

Infection sur KT (1-b)Sensibilité = 91%Spécificité = 94%

Blot, Lancet, 1999

Hémocultures quantitatives :2 HC simultanées KT et périphSi concentration bactérienne KT/Périph 5

Evoque infection

Hémocultures quantitatives :2 HC simultanées KT et périphSi concentration bactérienne KT/Périph 5

Evoque infection

Prise en charge

Suspicion infection liée au cathéter

choc

tunnelite

endocardite

thrombophlébite

Ablation du cathéterAblation du cathéter

NB…3/4 des cathéters sont enlevés à tort

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), TimsitRecommandations IDSA, Mermel, CID 2009

Antibiothérapie probabiliste

Antibiothérapie probabiliste

Autres infections?

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit

Choc ou sepsis sévère ou pus

(tunnelite)

Choc ou sepsis sévère ou pus

(tunnelite)

Ablation du cathéter

Ablation du cathéter

Antibiothérapie probabiliste (CGP+++) Culture de

cathéter- +

Culture de cathéter

- +

Autres infections ?

Si échange sur guide : ablation du cathéter

Hémoculture- +

Si échange sur guide : ablation du cathéter

Hémoculture- +

Amélioration après ablation du KT

Non Oui

Amélioration après ablation du KT

Non Oui

Probable colonisation Probable ILC

ILC certaine

Pas de signes de gravité

Pas de signes de gravité

Echange sur guide Culture du point

de ponction+ -

SurveillanceAutre infection?

Hc périph et centrale :Ratio quantitatif >5

DDP>2hOui Non

Autres infections?

ou

Prise en charge

Amélioration après ablation du KTNon Oui


Culture de cathéter positiveCulture de cathéter positive

Si échange sur guide : ablation du cathéterHémoculture

- +


- +

Probable ILCProbable colonisation

-S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours-SCN, BGN, Candida sp. : Pas d’AB sauf ID° ou maladie valvulaireAlternative : Pas d’AB et surveillance rapprochée et HC répétées

Persistance du sepsis>3jHC + >3j

Oui Non


Oui Non

ETO + doppler obligatoireEndocardite AB 4-6sem.Infection profonde? TDMThrombophlébite AB 4-6sem.Osteomyelite AB 6-8sem.


ATB 10-14j

ILC certaine

S. aureus (ETO+++)PseudomonasA.BaumanniiChampignonsAblation KTAB 14-21j

SCNAutre BGNAblation KT+AB 7jOumaintien KT + AB 14-21j


Prise en charge


ILC certainePrise en charge


Prise en charge ILC probable

• 6 études publiées limitées à 1 microorganisme– Ruhe, Clin microbiol Infect,2006, S.aureus– Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008, S.aureus– Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009, Candida sp.– Zafar, J Hosp Infect, 2009, S.aureus– Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2011, A. Baumanii– Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2012, P. aeruginosa

• A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital

• Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait

• Surveillance des complications

culture de cathéter positive isoléePrise en charge

ns

ns

Avantage à traiter

Avantage à traiter

Avantage à traiter

Avantage à traiter

• 1 métanalyse avec les études concernant S. aureus en faveur du traitement

Hetem, Medicine, 2011



Culture de cathéter positiveCulture de cathéter positive


- +


- +

Probable ILCProbable colonisation

-S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours-SCN, BGN, Candida sp. : Pas d’AB sauf ID° ou maladie valvulaireAlternative : Pas d’AB et surveillance rapprochée et HC répétées


Oui Non


Oui Non



ATB 10-14j

ILC certaine

S. aureus (ETO+++)PseudomonasA.BaumanniiChampignonsAblation KTAB 14-21j

SCNAutre BGNAblation KT+AB 7jOumaintien KT + AB 14-21j


Prise en charge

A. BaumaniA. Baumani

Prise en charge

4 groupes de microorganismes impliqués-Staphylococcus coagulase négative +++-Staphylococcus aureus-Entérobactéries-Candida

4 groupes de microorganismes impliqués-Staphylococcus coagulase négative +++-Staphylococcus aureus-Entérobactéries-Candida

Antibiothérapie probabiliste active sur les CGP vancomycine

Antibiothérapie active sur les BGN selon la flore du patient et la sévérité de son état

Antibiothérapie active sur Pseudomonas aeruginosa

si patient neutropénique, choc/sepsis sévère, ou colonisé à pseudomonas.

+/-betalactamine +aminoside Discuter antifongiques selon le

terrain azolés/candines/ampho B

Antibiothérapie probabiliste ?Antibiothérapie probabiliste ?

• Infections liées aux cathéters

5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008

Prévention

Concernant les cathétersLimiter les indications…réévaluation fréquente de leur maintien..Pas d’utilisation systématique des cathéters veineux centraux (CVC) imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques. Indication dans les unités où incidence des ILC élevée malgré la mise en place des autres mesures préventives.Pas de CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue d’ILC.Privilégier l’insertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur.Privilégier la voie artérielle radiale. Pas d’antibioprophylaxie à l’insertionPas de changement systématique du cathéter à intervalle régulier (KTA???)

Concernant les cathétersLimiter les indications…réévaluation fréquente de leur maintien..Pas d’utilisation systématique des cathéters veineux centraux (CVC) imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques. Indication dans les unités où incidence des ILC élevée malgré la mise en place des autres mesures préventives.Pas de CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue d’ILC.Privilégier l’insertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur.Privilégier la voie artérielle radiale. Pas d’antibioprophylaxie à l’insertionPas de changement systématique du cathéter à intervalle régulier (KTA???)

Prévention

Concernant l’asepsie locale et le pansementMesures d’hygiène standardUtilisation des solutions antiseptiques alcooliques pour l’asepsie de type chirurgical. Chez l’enfant de moins de 30 mois, chlorhexidine alcooliqueNe pas refaire le pansement plus d’une fois toutes les 72 heures sauf en cas de souillure ou de perte d’étanchéitéPas de pommade antibiotique au point d’insertionUtilité des pansements à la chlorhexidine et HP en cours d’évaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point d’insertion

Concernant l’asepsie locale et le pansementMesures d’hygiène standardUtilisation des solutions antiseptiques alcooliques pour l’asepsie de type chirurgical. Chez l’enfant de moins de 30 mois, chlorhexidine alcooliqueNe pas refaire le pansement plus d’une fois toutes les 72 heures sauf en cas de souillure ou de perte d’étanchéitéPas de pommade antibiotique au point d’insertionUtilité des pansements à la chlorhexidine et HP en cours d’évaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point d’insertion

5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008

Concernant le matériel associé aux cathéterNe pas changer les lignes de perfusion à intervalle de moins de 3 ou 4 joursChangement des tubulures après chaque transfusion sanguine ou tous les jours après perfusion d’émulsion lipidique (!propofol!)Pas de filtres antibactériensPas de boîtiers protecteurs

Concernant le matériel associé aux cathéterNe pas changer les lignes de perfusion à intervalle de moins de 3 ou 4 joursChangement des tubulures après chaque transfusion sanguine ou tous les jours après perfusion d’émulsion lipidique (!propofol!)Pas de filtres antibactériensPas de boîtiers protecteurs

Prévention 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008

PréventionVVP, HAS, 2007

• ILC= 3ème cause infection nosocomiale en réanimation

• Diagnostic difficile• Ablation du cathéter à discuter selon la clinique• Bilan d’extension• Antibiothérapie active sur les CGP• Importance des moyens de prévention …

asepsie chirurgicale+++

Conclusion

Merci de votre attention

Merci de votre attention

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