Infekce dolních cest dýchacích

as. MUDr. Gabriela Krákorová, PhD.

Plicní klinika Fakultní nemocnice Plzeň

Přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.

Infekce DCD:

Akutní (tracheo)bronchitida

Pneumonie

Exacerbace chronické bronchitidy

Chřipka

Akutní bronchitis:

Definice: Akutní virová nebo bakteriální infekce bronchů

„Běžná“ infekce

Často spojená s infektem dalších etáží dých. cest – často tracheobronchitis (pro postižení trachey typické pocit „peříčka v krku“ )

Akutní bronchitis Predominantně virová

Také termické vlivy (chlad) nebo mechanické (např. intubace)

Klinický obraz:

subfebrility

suchý dráždivý kašel (někdy se měnící v produktivní)

Terapie: antipyretiika, antitussiva nebo mukolytika (dle

charakteru kašle a domi¨nujících obtíží)

Antibiotika – jestliže je purulentní sputum (event. doložené

bakteriální agens – kultivačně, sérologicky)

Nekomplikovaná (tracheo)bronchitis se zhojí do 2 týdnů

Pneumonie

Definice:

Akutní infekce respiračních bronchiolů, alveolů a okolní intersticiální tkáně.

Klasifikace podle:

Etiologie (bakteriální, virová, mykotická…)

Epidemiologie (CAP, HAP, VAP..)

Radiologie (alární, lobární, bronchopneumonie *)

Trvání (akutní, chronická)

* Nerespektuje anatomické hranice plíce, infekce se šíří se z průdušek do periférie

1. Etiologie:

„Typické“ patogeny - Baktérie: G+: Streptoccocus pneumoniae, stafylokoky (aureus)

… G-: Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis,

Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Legionella … Anaeroby (zápach !)

“Atypické” patogeny:

Viry: influenza, parainfluenza, adenoviry, RS-viry..

Mykoplazma, Chlamýdie

Legionella

Ricketsie (Q horečka)

Etiologie - další:

Mykobaktéria (M. tuberculosis complex – klasická TBC, nebo ostatní mykobaktéria, atypická – onemocnění = mykobakteriózy )

Houby (Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii)

Protozoa (Toxoplasma gondii...)

Helminté (Ascaris lumbricoides…)

Etiologie – údaje ze studie ERS z 90-tých let

Streptococcus pneumoniae / 50-80% /

Aerobní gram negativní bacily / 3-11% /

Staphylococcus aureus / 1-10% /

Mycoplasma pneumoniae / 3-44% /

(často epidémie po 2-3 letech, častěji u mladých dospělých)

Haemophilus influenzae / 2.5-15% /

Virové /influenza A, B, parainfluenza, adenovirus/

Legionella pneumophila / 5-20% /

Streptococcus pyogenes / 0-1% /

Pneumocystis carinii (u AIDS nemocných)

2. Epidemiologie:

Pro klinika nejdůležitější úhel pohledu – umožňuje predikovat predominantní patogeny:

CAP: community acquired pneumonia (Str.pneumoniae, Staph. aureus, H.influenzae)

HAP: hospitaly acquired pneumonia (Pseudomonas aerug., Klebsiella pneum., Staph. aureus – obvykle rezistentní kmeny)

VAP: ventilatory associated pneumonia (vysoká mortalita)

Zvláštní postavení má pneumonie u:

imunokompromitovaných jedinců (HIV, leukémie, kortikosteroidy, diabetes, imunosupresiva, chemo, radioterapie) - fungi, Pnemocystis, CMV

Klinický obraz - toto dělení ve vztahu k agens neplatí takto ostře! – typické symptomy a přesto se zjistí atypické agens a naopak!:

Typické symptomy: náhlý začátek („jakoby mě do vody hodili“), dominantní symptomy - triáda:

1/ horečka (obvykle vysoká)

2/ dušnost

3/ kašel – produktivní

+/- třesavka, pocení, pleurální bolesti (při pleuritidě, plíce nebolí!)

Typické agens?

Atypické symptomy: pomalu se rozvíjející obtíže, mírné nebo střední příznaky:

subfebrility

chřipce podobné obtíže

suchý dráždivý kašel

Atypické agens?

Základní diagnostický sloupecPo všech vyšetřeních by měla být u všech případů (myšleno nejen

u pneumonií!) stanovena diagnóza alespoň u 95% nemocných

Pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření

Laboratorní vyš. – základní (biochemie, krevní obraz +

diferenciál, mikrobiologická vyš.- mikroskopie a kultivace

sputa, hospitalizovaných febrilních - hemokultura)

Radiologické metody (PA – zj. zadopřední skia(=stín)gram(=zápis) hrudníku + příslušný bočný snímek

Speciální laboratorní vyšetření (sérologie)

Bronchoskopie – zvláště jestliže se pneumonie nehojí

Další speciální vyšetření (funkční vyšetření plic, CT….)

Skiagram hrudníku

Infiltrát (konsolidace plicní tkáně)

Diseminace (drobné skrvnité, tečkovité, infiltráty difúzně)

Anamnéza

Precizní anamnéza představuje 70-80% diagnózy!

Věk, období roku

Příznaky – kompletní a přesný výčet všech příznaků – charakter kašle?, charakter sputa – barva, zápach, krev?, byly třesavky? (třesavka je známkou bakteriémie!), jak vysoké teploty? Pleurální bolesti? Tíže dušnosti? – klidová, námahová - při jaké tíží námahy – ranní toaleta, chůze po rovině, do kopce? Kdy dušnost vzniká?– v noci, po námaze, je trvale…

Nezapomenout!!!: předchozí plicní onemocnění, užívání ATB (jaká a jak dlouho a dávky!), profese, koníčky (zvířata), cestování

Komorbidity, další podmínky, např. predispozice k aspiraci (alkoholismus,

anestézie, neurologický deficit..)

Vyloučit neinfekční příčiny - plicní infarkt, srdeční selhávání, tumory,

kolagenózy, vaskulitídy, granulomatózní onemocnění, inhalace toxických látek.

Laboratorní vyšetření:

Bílý krevní obraz (leukocytóza, tyče), CRP, FW, biochemie

Mikrobiologie:

1. Vyšetření sputa (a/ mikroskopie: barvení dle Grama –

validní sputum ? Agens? b/ kultivace

2. Hemokultivace (v nemocnici)3. Bakteriologické vyšetření pleurálního výpotku

(samozřejmě i biochemické a cytologické!)

Sérologické testy

Legionella, Mycoplasma, Chlamýdie, virové infekce, Q horečka, Aspergillus

Antigeny v moči (pneumokokový, legionelový)

Další vyšetření:

Bronchoskopie (u perzistující, nehojící se, či opakující se

pneumonie) - možnost získat agens (může to některé vzácnější

agens – napři houba, může to být i TBC!!, možno bronchiální

výplach poslat i na PCR TBC), zjistit překážku – tumor, cizí

těleso, hlenová zátka)

CT – zrovna tak, u nehojící se či opakující se (tumor? vhodné i

HRCT k vyloučení bronchiektázií, které mohou být rovněž

příčinou opakující se pneumonie)

Funkční vyšetření plic (dle doporučení po 6 týdnech od

pneumonie - zůstala nějaká funkční porucha?, nebo se plíce

zhojily ad integrum?)

Léčba pneumonie

1. Potřeba hospitalizace?(nebo JIP?)

2. ATB – jaká? Většinou empiricky…

3. Léčba příznaků horečka - antipyretika kašel - antitussiva, mukolytika (ambroxol,

erdostein, carbocystein) dehydratace – hydratace p.o., event. infúze hypoxémie - kyslík bolest (pleurální) - analgetika

Léčba pneumonie

4. Adekvátní nutrice pacienta

5. Fyzioterapie – zlepšuje hojení a urychluje návrat k normálním plicním funkcím, prevence srůstů

6. Jestliže je pneumonie rozsáhlá a pacient je těžce dušný, vyčerpaný a Astrup se zhoršuje i přes oxygenoterapii – neinvazivní ventilace – tlaková podpora, až i mechanická ventilace - intubace

Doporučující kritéria k hospitalizaci I.

Věk nad 60 let

Dechová frekvence nad 30/min, tachykardie nad 140/min, hypotenze pod 90 torr systoly a/nebo pod 60 diastoly

Zmatenost

Postižení více laloků dle skiagramu hrudníku

Respirační insuficience

Závažné laboratorní odchylky (leukocyty pod 4 000/mm3 , leukocytóza nad 20 000/mm3, anémie, renální dysfunkce, hypalbuminémie pod 35g/l)

Doporučující kritéria k hospitalizaci II.

Podezření na rozpadový proces

Komplikace pneumonie (absces, artritida, meningitida, endokarditida)

Jiné závažné plicní onemocnění (CHOPN, bronchiektázie, fibróza, tracheostomie, tracheobronchiální stent, karcinom plic…)

Jiné mimoplicní onemocnění (nemocní s imunodeficitem, fibrilace síní a jiné onemocnění srdce, ledvin, jater nebo diabetes mellitus)

Kritéria k přijetí na JIP

Porucha vědomí

Příznaky šoku

Závažná respirační insuficience (pO2 pod 8 kPa při léčbě kyslíkem, hyperkapnie – pCO2 nad 6,4 kPa)

Renální selhání a metabolický rozvrat

(Převzato podle Kolek, V.: Standard diagnostiky a léčby pneumonie. Bulletin ČPFS, 1999, 2, s. 9-12)

Antibiotická léčba

Empirická – častěji. Neznáme patogena, léčba vychází z naší empirie* (jaká jsou nejčastější agens?, jak to vypadá s rezistencemi u nás?) – u nekomplikovaných, ambulantních nemocných, doporučen amoxicilin p.o., pneumokoky často potřebují vysoké MIC, proto doporučení dávka 50mg/kg/den!!! – nepoddávkovávat ATB !!! (toto je jednou z nejčastějších příčin selhání ATB léčby), zejména u méně toxických ATB to není logické, u atypických pneumonií makrolidy či tetracyklíny

Kauzální - podle testů citlivost

U hospitalizovaných nutno pokrýt jak typická, tak typická agens - penicilínové ATB (nebo CEP** II. či III.generace) + makrolid

*empirie = zkušenost, CEP** = cefalosporín