1

Stephen A Fayle

Konsulent i Paediatric Dentistry

Leeds Dental Institute

7:1000 levendefødte

> 80% lever som voksne

Yorkshire (6 mil) 1900 nye / år

60% (1100) hjertestans patologi

Infeksiøs endokarditt

Cyanose

Antikoagulantia

Transplanterte

Orale helseutfordringer ◦ Karies

◦ Emaljedefekter

◦ Angst

◦ Årsak til bekymring?

Dental prosedyre

Bakteriemi

Infeksjon i utsatt område

Britiske Retningslinjer -Endokarditt arbeidsgruppen av BSAC 2001

Tannbehandling som krever antibiotika profylakse:

Ekstraksjoner

Scaling

Kirurgi som involverer gingivalt vev

Cardiologiske tilstander Septumdefekt

Persisterende ductus

Kunstig hjerteklaff

Spesiell (høy) risiko: Tidligere gjennomgått endokarditt

Kunstig hjerteklaff KUN ved behandling i GA

Pasienter du bør henvise til spesialistbehandling

Tidligere gjennomgått endokarditt Pasienter som har behov for narkose

2

Hobson & Clark 1993 (BJO; 20: 241)

Tilfelle av IE i forbindelse med kj-ort-behandling

Strep mitis

IE opptrådte to uker etter siste kj.ort-behandling: - bue ble endret og powerchain ble benyttet

Ingen direkte sammenheng til kj.ort-behandling kunne indentifiseres

Hobson & Clark 1995 (BDJ; 178: 289)

Spørreskjema sendt til 1038 medlemmer av BSSO & BAO

8 tilfeller av IE i løpet av 44 år kunne knyttes til kj.ort-behandling

62% kontakt med fastlege/ konsultert for råd

12% nektet behandling av risiko-pasienter

Flertallet benyttet AB-profylakse før montering og fjerning av fastsittende apparatur / manipulering av ikke frembrutt tann

Høy standard på OH må etableres og vedlikeholdes

McLaughlin et.al. 1996 (Am J ODO; 109: 639)

30 voksne, friske frivillige

Alle fikk bånd på første molarer

Venøst blod før, en og to minutter etter

Blodkulturer

RESULTAT:

10% hadde en påvisbar bakteriemi

Erverdi et.al. 1999 (Am J ODO; 116: 687)

40 friske kj.ort-pasienter

Alle fikk bånd på første molarer

Venøst blod før og etter

Blodkulturer

RESULTAT:

7,5% hadde en påvisbar bakteriemi

Roberts et al 2000 (BDJ; 188: 95)

blodprøver 30 sek etter behandling I GA

RESULTATER cfu/ml

Baseline (før behandl) 9.3% 1.2

Kofferdam 29,4% 1962.0

Sakte fart H / P 12.2% 0.3

Høy hastighet H / P 4,3% 1.9

Matrisebånd med kile 32,1% 4.8

Lucas et.al. 2002 (Euro J Ortho, 24: 293-301)

Undersøkt sammenhengen mellom bakteriemi og kj.ort prosedyrer

81 barn i GA, 61 ut pts

Baseline og 30 sek prøver etter kj.ort manipulasjoner:

Alginat avtrykk

Påsetting av bånd

Justering av bånd

Montering av separator

3

Lucas et.al. 2002 (Euro J Ortho, 24: 293-301)

RESULTATER: Ingen signifikant økning i forekomsten av registrerbar

bakteriemi etter noen prosedyre

Betydelig økning i intensiteten av bakteriemi ved følgende montering av separator - økning i intensitet etter andre prosedyrer

Konklusjon: Den eneste kjeveortopedisk prosedyre som fører til en betydelig bakteriemi er montering av en separator

Roberts 2000 (JRCS Edin: 45; 141)

Estimert risiko for IE 0,0009 tilfeller/ kjeveortoped/ år

(dvs.: et tilfelle/ kjeveortoped hvert 1000 år)

Anbefalinger Optimal OH før og under behandling - vanlig OH forsterkning

0,2% munnskyll i 2 dager før hver justering

Erstatning for band der det er mulig

Antibiotikaprofylakse nødvendig ved prosedyrer som forårsaker gingival blødning

Inngrep I forb med ikke-erupterte tenner bør utsettes - direkte trekkraft (limt sleper som krever kirurgisk inngrep er kontraindisert)

Pasient og foresatte må involveres vedrørende informert samtykke

Extractions, scaling and periodontal surgery

YES - frequently

Orthodontic bands YES - occasionally

Orthodontic Separators YES

Rubber dam, matrix bands, wedges YES

Intraligmental LA YES – frequently Other types of LA OK

Endodontics YES for working length and obturation

Toothbrushing, flossing, chewing ALL cause bacteraemia

Guntheroth 1984 (Am J Cardiol; 54: 797)

………………… 40%

Tygging 38%

Tannpuss 25%

Forekomst høyere hos pasienter med dårlig oral helse

Seymour et al 2000

BDJ: 189; 610

Tannpuss 0-26%

Tanntråd 20-58%

Tannpirkere 20-40%

Waterpicks 7-50%

Tygging 17-51%

Lucas and Roberts 1999

Ped Dent, 22: 96

Tannpuss 39%

Tanntråd 86%

Polering 25%

Scaling 40%

Guntheroth 1984 (Am J Cardiol; 54: 797)

Understreket rollen ved god oral helse i forebygging dersom IE

Bayliss et al 1983 (Br Hjerte J; 50: 506)

Høy andel av pasienter hadde abscesser - understreket viktigheten av god tannpleie

Roberts1999 (Ped Cardiol, 20: 317)

Tannlegen er uskyldig! Hverdags-bakteriemi er den virkelige synderen – Hypotese om kumulativ eksponering

4

Antibiotikaprofylakse IKKE nødvendig

Men dette betyr ikke at disse pasientene kan

"behandles som vanlige"!

◦ Pasienter FREMDELES med økt risiko for IE

◦ Viktigheten av å opprettholde god oral helse må

understrekes

◦ Risiko vs fordeler bør vurderes nøye

◦ Pasient / foreldre må gi informert samtykke

◦ Stopp med kjeveortopedisk apparatur dersom oral

helse blir betydelig dårligere

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095

“Antibiotikaprofylakse er fornuftig ved all

tannbehandling som involverer manipulasjon av

gingivalt vev eller periapikalt område eller perforasjon

av oral mucosa bare for pasienter med hjertetilstander

som er assosiert med den høyeste risiko for dårlig

resultat ved IE”

5

Alle pasienter innlagt for endokarditt i England januar 2000 til april 2010

78.6% reduksjon (P <0.001) i forskrivning av antibiotika profylakse

Gradvis økning i forekomsten av IE synes ikke endret

Usikker diagnose

Ufullstendig anamnese fra pasient

Udiagnostiserte "murmers"

KONTAKT PASIENTENS kardiolog

Cyanose

Hypoksi

Økt antall røde blodceller og

polycytemi

Treg mikrosirkulasjonen -

hypoksisk skade

Leverskader

Clotting

Benmarg

Kvantitative og kvalitative

blodplatedefekter

Full Blood Count ◦ Blodplater

◦ Polycytemi

Clotting skjerm

Prothrombin tid (INR)

Grundig samtale med Anaesthetist

Hematologiske hensyn hos pasienter med cyanotisk

medfødt hjertesykdom: Review

Auluck and Manohar, Dental Update 2006; 33:617-622 NHS UK medicines information service 2007

6

Høyere nivåer av ubehandlede karies Balmer 2003, Franco et al 1996, Jowet og Cabot 2000

Høyest behov hos cyanotiske pasienter

Glasgow (Skottland): 32% hadde ubehandlet karies

Busuttil Naudi m.fl. 2006

Kun 37% av generelt praktiserende tannleger følte seg trygge nok til å behandle barn med hjertesykdom

Parry og Khan 2000

Reported dmft of children with congenital heart

disease

0

1

2

3

4

5

6

Urq

uhart

1990

Polla

rd

1992*

Halle

tt

1992*

Fra

nco

1996

Da S

ilva

2002

Ste

ckse

n-B

licks

2004*

Tasio

ula

2004

Study

Control

Comparison of dmft in study to national findings

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

England and

Wales

West Yorkshire Study Control

ft

mt

dt

Studiegruppens dmft 1.57 (+ 3.01)

Kontrollgruppens dmft 1.81 (+ 3.64)

37% i studiegruppen hadde karies

28 barn med ◦ Tidligere historie av infeksiøs endokarditt

◦ Kunstige hjerteklaffer

dmft/ DMFT

Høy andel manglende tenner

36% av studiegruppen hadde ubehandlet karies

96% rapporterte regelmessige tannlegebesøk

Booras G, Balmer R and Parsons J MDent Sci 2007

Nasjonalt 13%

Tasiola et al 10%

Booras m.fl. 11.9%

Ja ◦ Hakala (1967)

Økning i cyanose

◦ Hallett et al (1992) Økning i det primære tannsett

Nei ◦ Franco et al (1996)

7

54 barn med hjertesykdom 8-16 -åringer

53 friske “matchede” kontroller som går til kjeveortopedisk behandling

Modifisert Child Dental Anxiety Scale (MCDAS)

Barnets lege- og tannlege- historie

RESULTATER

Kardiologiske barnepasienter er betydelig mer engstelig for tannbehandling (p <0,05)

ANCOVA: Anamnese er eneste signifikante variable

Hollis and Balmer 2013

De fleste foreldre rapporterer vanlige tannlegebesøk

På tross av dette er nivået av ubehandlet karies fortsatt høyt

Aktivt engasjement fra barnekardiologi-teamet ◦ Oppmuntre kardiologer til å sjekke om pasienter går til tannlege

◦ Anbefale tannlegebesøk (henvise)når det foreligger tvil

◦ Tilrettelegge for tilsyn av tannlege

Tannbehandling på pedodontiske spesialistsentre i Yorkshire

Opplæring av foreldre

Utdanning av tannleger og tannhelseteams

Antibiotikaprofylakse er ikke lenger anbefalt i Storbritannia for de med risiko for IE

Ferske resultater tyder på at dette ikke har endret forekomsten av IE

Barn med cyanotiske defekter kan ha konkrete atferdsproblemer

Endringer i orale antikoagulantia-doseringer er til vanlig ikke anbefalet før tannbehandling

Karieserfaring er vanlig hos barn med hjertesykdom

Høyere nivåer av ubehandlet karies

Høyere andel av ekstraksjoner

Barn med hjertesykdom kan være mer engstelig for tannbehandling

Sørg for god oral helse