2019

Para: Observatorio de Mortalidad Materna (OMM)

Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Julio 2019 Chiapas, México

GIS Grupo Consultor

Informe técnico Situación de la cadena de suministro de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de Chiapas, México

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Cláusula de exención de responsabilidad Las opiniones de los autores expresadas en esta publicación no reflejan necesariamente las opiniones de la agencia o institución financiadora.

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Informe técnico Situación de la cadena de suministro de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de Chiapas, México

Gestión e Innovación en Salud (GIS) Grupo Consultor

RNC: 1-31-44870-4

Presentado a: Observatorio de Mortalidad Materna en México Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Julio de 2019 Chiapas, México.

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Autores: QF. Henrry Espinoza, Experto en Gestión de Suministro. Dra. Claudia Valdez, Consultora Líder. Dr. Edgar Barillas, Experto en Salud Pública. Dra. Hilda Argüello, Directora del OMM. Cita recomendada Espinoza, H; Valdez, C; Barillas E; Argüello, H. (2019). Informe técnico: Situación de la cadena de suministro de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de Chiapas, México. Presentado por GIS Grupo Consultor al OMM y proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI). Chiapas, México.

Palabras claves Planificación Familiar, Suministro, Disponibilidad. Gestión e Innovación en Salud – GIS- Grupo Consultor Calle Plaza La Trinitaria #10. Apto. 301. El Millón Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: +809.616.1773 E-mail:info@grupogis.com Web: www.grupogis.com

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Abreviaturas ...................................................................................................................................... 6

Colaboradores ................................................................................................................................... 7

a. Introducción ............................................................................................................................... 8

b. Objetivos .................................................................................................................................... 9

c. Metodología ............................................................................................................................... 9

d. Resultados ................................................................................................................................ 12

Organización ................................................................................................................................ 12

Políticas y normas ....................................................................................................................... 13

Actores y roles ............................................................................................................................. 15

Recursos humanos y capacitación ............................................................................................. 16

Selección ....................................................................................................................................... 17

Programación de la compra ....................................................................................................... 18

Adquisición .................................................................................................................................. 19

Almacenamiento .......................................................................................................................... 20

Distribución ................................................................................................................................. 25

Dispensación ................................................................................................................................ 27

Sistema de información ............................................................................................................... 31

Supervisión................................................................................................................................... 32

Disponibilidad .............................................................................................................................. 32

e. Análisis ..................................................................................................................................... 36

Secretaría de Salud/ISECH ........................................................................................................... 36

IMSS-Bienestar ............................................................................................................................. 37

f. Recomendaciones .................................................................................................................... 38

Para el PAI y el OMM .................................................................................................................. 38

Para la Secretaría de salud ............................................................................................................. 39

CONTENIDO

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Para el IMSS-Bienestar ................................................................................................................. 40

Anexos .............................................................................................................................................. 42

Notas y citas bibliográficas ............................................................................................................. 43

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Abreviaturas

CAUSES Catálogo Universal de Servicios de Salud CNEGSR Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva GEPEA Grupo Estatal para la Prevención del Embarazo en Adolescentes GIS Gestión e Innovación en Salud ISECH Instituto de Salud del Estado de Chiapas IMI Informe de Movimiento de Insumos IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social OMM Observatorio de Mortalidad Materna PAI Champions of Global Reproductive Rights PF Planificación Familiar TECU Tarjeta Electrónica de Control de Usuarias/usuarios de métodos

anticonceptivos

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Colaboradores

La elaboración de este documento fue posible gracias al apoyo del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM), en la persona de Hilda E. Argüello Avendaño, y a la información proporcionada por funcionarios de la Secretaría de Salud y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) -Bienestar en el nivel estatal, en la Jurisdicción Sanitaria de San Cristóbal de Las Casas, en la Región Altos y en las unidades médicas seleccionadas. El equipo de profesionales para el desarrollo del trabajo de campo estuvo conformado por: Aracelly María Pereira Patrón, Ana María Gómez Serna, Adriana Patricia Ton Méndez, Rafael Argüello Avendaño y Rafael Josaphat Toledo Cruz.

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a. Introducción En las últimas décadas México ha conseguido mejoras importantes en la salud materno infantil1,2,3. Estas mejoras se han producido debido al crecimiento económico, al aumento del gasto público en salud y a las reformas en el sector4. Sin embargo, estos promedios nacionales no reflejan la situación de los estados más pobres como Chiapas5,6. En el Estado de Chipas el 77% de sus 5.6 millones de habitantes se encuentran en situación de pobreza y el 28% en extrema pobreza7. El 51% de la población habita en el área rural, mientras que el promedio nacional es 22%; los habitantes mayores de 15 años tienen 7.3 grados de escolaridad8, mientras que el promedio nacional es 9.2; el 28% de sus habitantes son hablantes de lengua indígena, mientras que el promedio nacional es 7%9. Chiapas presenta las tasas más altas del país en mortalidad materna (60.9 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos)10, mortalidad infantil (20.28 por cada 100 mil nacidos vivos), fecundidad global (2.75 hijos por mujer) y fecundidad en adolescentes (87.17 nacimientos por cada 1.000 mujeres entre 15 y 19 años)11. La ubicación aislada y dispersa de las comunidades y las barreras económicas, culturales y lingüísticas dificultan el acceso a los servicios públicos de educación y salud12. El sistema de salud en Chiapas está constituido por diversas instituciones públicas y privadas. La red de servicios de la Secretaría de Salud, financiada por el seguro público de Salud, y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) son los principales proveedores de servicios de salud en el Estado. El IMSS tiene un programa de atención a población sin seguridad social denominado IMSS-Bienestar el cual ofrece servicios de salud gratuitos principalmente a personas que habitan en zonas rurales e indígenas. De acuerdo con las normas nacionales, ambas redes deben ofrecer servicios de consejería y provisión de métodos de Planificación Familiar (PF) temporal o definitiva, de forma gratuita a hombres y a mujeres de 10 a 49 años, en los tres niveles de atención13,14, 15,16. Desde el 2018, PAI o Champions of Global Reproductive Rights17 y el OMM formularon un proyecto para incrementar el acceso a los servicios de salud reproductiva, incluyendo anticonceptivos reversibles de acción prolongada, para adolescentes y jóvenes en Chiapas, México. La primera fase del proyecto incluyó dos grandes líneas: (a) la organización de un sistema de monitoreo de la prestación de servicios de PF en establecimientos públicos de zonas indígenas para promover acciones operativas de corto plazo y propuestas de mejora en el Grupo Estatal para la Prevención del Embarazo en Adolescentes (GEPEA) y autoridades sanitarias; (b) labores de cabildeo técnico y político para que los GEPEA y las autoridades sanitarias incorporen en su plan de trabajo criterios de pertinencia cultural y lingüística en las prestaciones de servicios de PF. El proyecto abarca 6 municipios con alto porcentaje de población hablante de lengua indígena Tsotsil y Tseltal. Los municipios tsotsiles son: Aldama, Larráinzar y Santiago el Pinar; los tseltales: San Juan Cancuc y Tenejapa y, Huixtán es un municipio en el que se hablan las dos lenguas. En la primera fase, el sistema de monitoreo implementado por el proyecto identificó desabastecimiento de métodos anticonceptivos en los establecimientos públicos de zonas indígenas18. Por esta razón, en la segunda fase, el OMM planteó desarrollar un estudio sobre la situación de las cadenas de suministro de la Secretaría de Salud y del IMSS-Bienestar, que proveen de métodos anticonceptivos a las unidades médicas de las zonas de influencia del proyecto. De esta manera se

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espera contar con elementos que brinden mayor precisión a las actividades de incidencia política ya iniciadas. Este informe describe los resultados del mencionado estudio.

b. Objetivos Del proyecto Incrementar el acceso a los servicios de salud reproductiva, incluyendo anticonceptivos reversibles de acción prolongada para adolescentes y jóvenes en Chiapas, México. Del estudio

1. Describir la situación actual de la gestión de suministros de métodos anticonceptivos en la

Secretaría de Salud de Chiapas y en el programa IMSS-Bienestar.

2. Identificar el nivel de disponibilidad de métodos anticonceptivos y los factores que pudieran estar afectándola.

3. Brindar elementos para la construcción de una propuesta de fortalecimiento de la gestión de suministros de métodos anticonceptivos.

c. Metodología Tipo de estudio Se trata de un estudio exploratorio, observacional, descriptivo y de corte transversal, realizado en dos dominios independientes: Secretaría de Salud de Chiapas y el IMSS-Bienestar. Muestra Se utilizó una muestra no probabilística con criterio intencionado que abarcó 17 instancias. La unidad de observación es la gestión del suministro de métodos anticonceptivos. La muestra incluyó: a nivel estatal, las oficinas del Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH) en la Secretaría Salud y del IMSS-Bienestar, que son las entidades responsables de la gestión de suministro de métodos anticonceptivos; en el nivel intermedio una Jurisdicción Sanitaria de la Secretaría de Salud y una Región (subdelegación) del IMSS-Bienestar, que son niveles de gestión o almacenamiento intermedio y; en el nivel local 13 unidades médicas en los 6 municipios de influencia del proyecto (Tabla 1).

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Tabla 1. Tamaño de la muestra Nivel IMSS Secretaría de Salud/

ISECH Total

Estatal 1 1 2 Intermedio 1 1 2 Local, municipios de: 7 6 13 Aldama 0 1 1 Huixtán 2 1 3 Larráinzar 1 0 1 San Juan Cancuc 1 2 3 Santiago el Pinar 0 1 1 Tenejapa 3 1 4 Total 9 8 17

Fuente: Elaborado por los autores, 2019 Las unidades médicas dentro de cada sistema de suministro fueron seleccionadas al azar, utilizando la función de número aleatorio del programa Excel. El anexo 1, muestra la lista de unidades médicas seleccionadas. Técnicas y procedimiento de acopio de datos La recolección de información se realizó entre el 3 y el 12 de junio de 2019. Se aplicaron formularios de entrevistas semi estructurados a personal clave. Se verificaron documentos y se inspeccionaron los almacenes. La información en el nivel estatal e intermedio fue recolectada por el coordinador del estudio. La recolección en las unidades médicas fue realizada por profesionales capacitados. Los formularios fueron sometidos a control de calidad y depuración antes de su digitación. Se utilizó solo un formulario estándar dirigido al nivel estatal, intermedio y unidades médicas. Para completar el formulario en cada nivel se entrevistó a los informantes claves que se describen en la Tabla 2. Tabla 2. Informantes claves según instancias y formulario

Nivel Instancia Informante Estatal Secretaría de Salud/ISECH Encargada de Salud de la Mujer

Encargada del Programa de PF Estatal IMSS-Bienestar Supervisor médico delegacional

Encargado del almacén delegacional Intermedio Jurisdicción Sanitaria y Delegación Encargada del Programa de PF

Encargado del almacén María Auxiliadora Intermedio IMSS-Bienestar Supervisora médica de Región Altos

Supervisor administrativo de Región Altos Local Unidades médicas-Secretaría de

Salud/ISECH Personal encargado de los servicios de PF Personal médico encargado de la unidad Personal de enfermería de la unidad

Local Unidades médicas IMSS-Bienestar Personal médico encargado de la unidad Personal de enfermería de la unidad

Fuente: Elaborado por los autores, 2019

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Procesamiento y análisis La información cuantitativa fue procesada de forma centralizada en una base de datos en Microsoft Excel. Para asegurar la calidad de los datos se realizaron análisis de consistencia y validación con los formularios físicos. Con los datos digitados se prepararon tablas de frecuencia simple con los indicadores establecidos en el protocolo de estudio. Por el carácter descriptivo no se aplicó ningún otro procedimiento de análisis estadístico. La información cualitativa fue transcrita y organizada en tablas correlacionadas con la pregunta primaria. Se analizaron en función de las repeticiones de opiniones de los participantes sobre un tema. Para el análisis se compararon los hallazgos con los lineamientos establecidos por el Gobierno Central y Estatal acerca de la provisión de servicios de PF y la gestión del suministro; así como, referencias bibliográficas internacionales sobre el tema.

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d. Resultados Los resultados se presentan organizados por procesos y componentes de la cadena de suministro. En cada uno se describe de forma independiente la situación encontrada en la Secretaría de Salud/ISECH y en el IMSS-Bienestar. Organización Para dar al lector un panorama general y facilitar la compresión de las siguientes secciones, a continuación se describe la organización del suministro de métodos anticonceptivos de acuerdo con la información recolectada durante las entrevistas. En esta sección no se incluyen hallazgos ni valoraciones sobre el desempeño de los sistemas. Secretaría de Salud/ISECH El suministro de métodos anticonceptivos no está integrado al de medicamentos e insumos de uso de otros programas de salud. La selección de los métodos utilizados en las prestaciones de PF en el Estado la realiza el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR), en el marco de la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos19 y el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)20. Este mismo organismo cuantifica las necesidades nacionales de métodos anticonceptivos y los recursos financieros para su adquisición a partir de la información de existencias y consumos proveída por los Estados. Los resultados de la cuantificación son compartidos con los responsables de PF en cada Estado para su validación. Con la cuantificación validada, el CNEGRS realiza la adquisición centralizada con recursos públicos. Los productos son ingresados al almacén central de esta institución y se distribuyen cada 3 o 4 meses a los Estados, según la programación realizada el año anterior. En el Estado, los métodos son depositados en el almacén general de la Secretaría de Salud/ISECH ubicado en Tuxtla. En base a cuadros de asignación elaborados por el área encargada de PF se distribuyen a los almacenes intermedios de las 10 Jurisdicciones Sanitarias de Chiapas. El transporte es realizado por el destinatario. Las Jurisdicciones Sanitarias distribuyen mensualmente los métodos anticonceptivos a las unidades médicas en base a solicitudes elaboradas en el Informe de Movimiento de Insumos (IMI). El transporte es realizado por el destinatario. En las unidades médicas los métodos se ingresan a los consultorios que prestan los servicios de PF, donde son entregados o administrados a las/los usuarios/as previa consejería. La información de servicios, consumos y existencias se reporta mensualmente a la Jurisdicción Sanitaria mediante los formularios IMI, Tarjeta Electrónica de Control de Usuarias/usuarios (TECU) de métodos anticonceptivos y el Informe de actividades del Sistema de Información en Salud (SISalud). En este nivel la información es validada, consolidada o ingresada a aplicaciones electrónicas para su envío a los niveles superiores.

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IMSS-Bienestar El IMSS-Bienestar es un programa del IMSS que brinda servicios médicos gratuitos a personas que viven en zonas rurales o urbanas marginadas que no tienen un seguro de salud. Se rige bajo las mismas normas y estructuras operativas del IMSS y tiene un presupuesto independiente, aunque menor. En las zonas de influencia del proyecto los servicios del IMSS-Bienestar se complementan con los prestados por la Secretaría de Salud, ya que atiende a la misma población. El suministro de los métodos anticonceptivos está integrado al de medicamentos e insumos médicos de uso para otros programas y condiciones de salud. La selección de los métodos utilizados en las prestaciones de PF la realiza el nivel nacional del IMSS, en el marco de la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, de su Cuadro Básico de Medicamentos21, el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos22 y las Reglas de Operación del Programa IMSS-Bienestar. La cuantificación para la compra de los métodos anticonceptivos es realizada por las unidades médicas, consolidada en la Delegación Estatal y enviada a nivel nacional del IMSS para su adquisición. La adquisición es centralizada en el nivel federal del IMSS. Los productos ingresan a su almacén central, se distribuyen al almacén estatal de Chiapas ubicado en Tapachula y de este al del IMSS-Bienestar en Tuxtla. La distribución se realiza de acuerdo a los pedidos formulados por el área de Control de Abasto. El almacén de Tuxtla distribuye los productos a las unidades médicas del IMSS-Bienestar, incluidas las que se encuentran en los lugares de influencia de este proyecto. Para la distribución, las unidades médicas hacen un pedido cada 2 meses en el formulario OCE-99. El pedido es recibido y revisado en la zona y luego remitido a la Región y de esta al almacén de Tuxtla para autorizar el despacho. El almacén transporta los productos hasta las zonas, desde donde los supervisores los trasladan a las unidades médicas. En las unidades médicas los métodos son ingresados a las farmacias y de allí se entregan o administran a las usuarias y usuarios previa consejería. La información de consumos y existencias se reporta mensualmente mediante el OCE 99, el mismo que se utiliza para los pedidos. Políticas y normas Todo sistema de suministro requiere de normas y procedimientos que regulen y estandaricen sus operaciones para garantizar la satisfacción de los usuarios y las usuarias al menor costo posible. El estudio indagó sobre este requisito en ambas instituciones evaluadas. En las unidades médicas de la Secretaría de Salud, la promoción y el uso de los métodos anticonceptivos se rigen por:

a) la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar,

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b) la Norma Oficial Mexicana NOM-047-SSA2-2015 para la atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años,

c) los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos y d) las Guías de Prácticas Clínicas para el manejo de anticonceptivos23 (Ilustración 1).

Respecto del suministro de anticonceptivos, el estudio no pudo identificar la existencia de normas o procedimientos que lo regulen en la Secretaría de Salud. En las unidades médicas del IMSS-Bienestar, la promoción y uso de los métodos anticonceptivos se rigen por

a) la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, b) la Norma Oficial Mexicana NOM-047-SSA2-2015 para la atención a la salud del Grupo

Etario de 10 a 19 años, c) los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos y d) las Guías de Prácticas Clínicas para el manejo de anticonceptivos7 (Ilustración 1).

Respecto del suministro de anticonceptivos, el estudio identificó procedimientos y directrices que maneja el área de Control de Abasto y que son aplicados por las unidades médicas. Ilustración 1. Normas para la promoción y el uso de métodos anticonceptivos identificadas en unidades médicas

De izquierda a derecha: Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993, Guía de Práctica Clínica para el manejo de anticonceptivos y Discos de Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos de la Secretaría de Salud/ISECH y del IMSS. Fotos: Rafael Argüello Avendaño.

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Actores y roles Dependiendo de la institución, los actores que participan de la gestión del suministro pueden variar; sin embargo, estos deben estar claramente identificados y con funciones definidas para evitar vacíos o duplicidad de esfuerzos. En la Secretaría de Salud/ISECH se observan tres niveles que participan de la gestión del suministro. El nivel estatal participa en:

• la programación, • la adquisición, • el almacenamiento, • la distribución, • en el sistema de información y • la supervisión.

Las Jurisdicciones Sanitarias participan en:

• el almacenamiento, • la distribución, • en el sistema de información • y la supervisión.

El nivel local, conformado por las unidades médicas, participa en:

• el almacenamiento, • la dispensación, • el uso y • en el sistema de información.

En el IMSS-Bienestar se observan cuatro niveles que participan de la gestión del suministro. El nivel estatal (también llamado Delegacional) participa en:

• la programación, • el almacenamiento, • la distribución, • la información y • la supervisión.

Las Regiones participan en:

• la programación, • la información y • la supervisión.

El nivel Zonal participa en:

• la distribución y • la supervisión.

El nivel local, conformado por las unidades médicas, participan en:

• la programación anual,

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• el almacenamiento, • la dispensación, • el uso y • la información (ver Tabla 3).

En las siguientes secciones se detalla la participación de cada nivel. Tabla 3. Instancias que participan en el suministro de métodos anticonceptivos

Proceso del suministro

IMSS-Bienestar Secretaría de salud/ISECH Delegación

de salud Región Altos

Zona Unidad médica

Secretaría de salud

Jurisdicción sanitaria

Unidad médica

Selección

Programación

Adquisición

Almacenamiento

Distribución

Dispensación/uso

Información

Supervisión

Fuente: Elaborado por los autores, 2019. Recursos humanos y capacitación En la Secretaría de Salud/ISECH, los recursos humanos que participan del suministro varían según el nivel y la función que desarrollan. En el nivel estatal el equipo está conformado por un médico, dos psicólogos y tres administrativos. Todos fueron capacitados en temas relacionados con el suministro de métodos anticonceptivos en los pasados 12 meses. Los entrevistados expresaron que sus recursos humanos no son suficientes para las actividades que realizan. La Jurisdicción cuenta con una enfermera a cargo del Programa de PF y tres administrativos, ninguno recibió capacitación en temas relacionados con el suministro de métodos anticonceptivos en los pasados 12 meses. En opinión de la encargada del PF, los recursos humanos con los que cuenta son suficientes para las actividades que realizan. Al parecer esta situación es ventajosa frente a otras Jurisdicciones que tiene menos recursos humanos. En las unidades médicas el personal médico y de enfermería realizan el suministro y la dispensación de los métodos anticonceptivos. No participa el personal de farmacia debido a que no se trata de un sistema integrado de suministro. Ninguno de los recursos humanos de este nivel fue capacitado en temas relacionados con el suministro de anticonceptivos en los pasados 12 meses. La mayoría de los entrevistados (5/6) opina que los recursos humanos con los que cuentan son suficientes para las actividades que realizan. En el IMSS-Bienestar, los recursos humanos que participan del suministro varían según el nivel y la función que desarrollan. En el intermedio el equipo está conformado por un médico, un administrador y personal administrativo. Todos fueron capacitados en temas relacionados con el suministro de

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métodos de anticonceptivos en los pasados 12 meses. Los entrevistados expresaron que sus recursos humanos son suficientes para las actividades que realizan. En las unidades médicas el personal médico (47%) y de enfermería (53%) realizan el suministro y la dispensación de los métodos anticonceptivos. Este personal es el mismo que administra la farmacia debido a que se trata de un sistema integrado de suministro. El 40% de los recursos humanos de este nivel fue capacitado en temas relacionados con el suministro de anticonceptivos en los pasados 12 meses. El 43% (3/7) de los entrevistados opina que los recursos humanos con los que cuenta son suficientes para las actividades que realizan. Selección La selección es el proceso que establece, con base en criterios sanitarios y económicos, los métodos anticonceptivos que se utilizan en las prestaciones de salud y que el sistema de suministro debe proveer. La selección de los métodos anticonceptivos que se ofrecen en las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH, son establecidos por el CNEGSR. Se realiza en el marco de la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, del Cuadro Básico y del Catálogo CAUSES. En el IMSS-Bienestar la selección es realizada en el nivel nacional de esta entidad, en el marco de la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, su Cuadro Básico de Medicamentos, el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos y las Reglas de Operación del Programa IMSS-Bienestar para el ejercicio fiscal 2019. De acuerdo con la información recopilada, la Secretaría de Salud/ISECH y el IMSS-Bienestar deben ofertar los 14 métodos que se muestran en la Tabla 4, de forma gratuita a hombres y a mujeres de 10 a 49 años, en los tres niveles de atención. Se observan algunas variaciones en los métodos que ofertan. Tabla 4. Oferta de métodos anticonceptivos por institución

Secretaría de Salud/ISECH IMSS-Bienestar Clave Método Clave Método 3510 Etonogestrel implante 68.0 mg. 3510 Etonogestrel 68.0 mg implante. 2208 Levonorgestrel polvo 52 mg

(micronizado) con DIU. 2208 Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) con

DIU. 3509 Medroxiprogesterona + Cipionato de

Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg.

3509 Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de estradiol 5 mg inyectable.

2210 Levonorgestrel tableta 0.750 mg. 2210 Levonorgestrel 0.750 mg tableta. 3515 Noretisterona Enantato y Estradiol

Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg.

3515 Enantato de noretisterona 50 mg + Valerato de estradiol 5 mg inyectable.

3511 Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 MG+0.60 mg.

3511 Norelgestromina 6.00 mg + Etinilestradiol 0.60 mg parche.

193 DIU para Nulípara 193 DIU para Nulípara

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Secretaría de Salud/ISECH IMSS-Bienestar 29 Dispositivo Intrauterino 380 29 Dispositivo Intrauterino 380

177 Condón Masculino 177 Condón Masculino 3508 Desogestrel+ Etinilestradiol tableta

0.15 mg + 0.03 mg con 28 tabletas 3505 Desogestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.15 mg

+ 0.03 mg con 21 tabletas 4526 Levonorgestrel gragea 0.03 mg. 3504 Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03

mg. 3507 Levonorgestrel + Etinilestradiol

gragea 0.15 mg + 0.03 mg. 3045 Medroxiprogesterona 150 mg suspensión

inyectable. 3503 Noretisterona Enantato solución

inyectable oleosa 200 mg. 151 Dispositivo Intrauterino 375 Corto

227 Condón Femenino 169 Dispositivo Intrauterino 375 Estándar Fuente: Elaborado por los autores. 2019 Programación de la compra La programación es el proceso del suministro que cuantifica las cantidades de métodos anticonceptivos y los recursos financieros necesarios para su adquisición. Secretaría de Salud/ISECH El CNEGRS es el organismo que realiza la programación nacional, utilizando información de existencias y consumos proveída por los Estados mediante los Informes de Movimiento de Insumos-IMI y los informes de actividades del Sistema de Información en Salud- SISalud. Los resultados son compartidos con los responsables de PF en cada Estado para su validación. Los entrevistados en la Secretaría de Salud/ISECH mencionan que validan la programación utilizando datos de la población de mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años). No se identificó una metodología oficial aprobada para realizar la programación anual a nivel estatal. De los 14 métodos que deben utilizarse/ofertarse en sus unidades médicas, sólo ocho fueron programados en el 2018. De estos, siete fueron adquiridos o recibidos en las mismas cantidades y uno no fue adquirido, obteniéndose que el 66% de las unidades programadas fueron efectivamente adquiridas/obtenidas en el 2018 (Tabla 5). Tabla 5. Unidades programadas y efectivamente adquiridas en el 2018 por la Secretaría de Salud/ISECH

Método Unidades programadas

Unidades adquiridas/recibidas

Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg 0 0 Etonogestrel implante 68.0 mg 10,000 10,000 Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) con DIU 650 650 Levonorgestrel tableta 0.750 mg 355 355 Levonorgestrel gragea 0.03 mg 9,016 9,016 Levonorgestrel + Etinilestradiol gragea 0.15 mg + 0.03 mg

17,094 17,094

Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg

0 0

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Método Unidades programadas

Unidades adquiridas/recibidas

Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 MG+0.60 mg

6,000 6,000

Noretisterona Enantato solución inyectable oleosa 200 mg 87,118 87,118 Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg

67,862 0

Dispositivo Intrauterino 0 0 Condón Masculino 0 0 Condón Femenino 0 0 DIU nulípara 0 0 Total 198,095 130,233 % de unidades programadas que fueron efectivamente adquiridas/obtenidas

66%

Fuente: Elaborado por los autores. 2019 IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, por tratarse de un sistema de suministro integrado, la programación se realiza para todos los productos, incluidos los métodos anticonceptivos. La programación se realiza anualmente en base al consumo mensual promedio y el presupuesto disponible. Es realizada por las unidades médicas durante el primer semestre del año anterior a la compra, en un formulario electrónico (en Excel) denominado PCM (iniciales de Promedio de Consumo Mensual). Este formulario tiene precargado los métodos, los precios y una propuesta de pedido basado en sus consumos históricos más un stock de seguridad. El personal de la unidad médica evalúa la propuesta y decide la programación final considerando el número de mujeres y sus métodos que utilizan regularmente y el presupuesto por usuarios históricamente asignado por el IMSS24. El presupuesto por usuarios induce a la programación de métodos de menor costo en las unidades médicas del primer nivel de atención. Los métodos de mayor costo son programados principalmente por los hospitales. En julio de cada año, el Equipo de Gestión del IMSS-Bienestar consolida la programación de todas sus unidades en el software Sistema de Administración de Inventarios (SAI) y lo envía a la Delegación Estatal de IMSS, donde se consolidan las necesidades para todos los regímenes y se envían al nivel federal. No fue posible obtener las unidades de métodos programadas y recibidas en el Estado durante el 2018. Adquisición Es el proceso mediante el cual el sistema de suministro obtiene los métodos anticonceptivos de calidad, de forma oportuna y eficiente para el sistema de salud. Secretaría de Salud/ISECH Los métodos que utilizan las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH son adquiridos centralizadamente por el CNEGRS. En el 2018, debido a demoras en la compra centralizada, parte de los recursos fueron transferidos al Estado para la adquisición local de tres productos (Ver Tabla 6). Estas compras se realizaron a proveedores locales de acuerdo con las normas de compras públicas.

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Los productos arribaron en promedio 45 días después de iniciada la compra. No se realizaron controles de calidad (Tabla 1). Ni los niveles intermedios ni las unidades médicas realizan compras de métodos anticonceptivos, estos los obtienen por distribución del nivel estatal. En la sección de distribución se describe este proceso. Tabla 6. Métodos adquiridos por la Secretaría de Salud/ISECH en el 2018

Método Cantidad programa

da

Cantidad adquirida

Precio unitario en pesos

MXN

Precio unitario en

USD1

Etonogestrel implante 68.0 mg 10,000 10,000 1,149.00 59.92 Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) con DIU

650 650 1,730.35 90.24

Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 MG+0.60 mg

6,000 6,000 160.88 8.39

1 Tipo de cambio oficial de la SEGOB mediante el Diario Oficial de la Federación el 20 de junio de 2019: 19.175300 pesos por dólar. Fuente: Elaborado por los autores. 2019 IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, la compra de métodos anticonceptivos es centralizada (nivel federal). Se realiza aproximadamente en octubre de cada año. El nivel estatal, los niveles intermedios y las unidades médicas no realizan compras de los métodos anticonceptivos. Almacenamiento Los métodos anticonceptivos contienen sustancias sensibles a las condiciones de almacenamiento. El estudio indagó sobre los lugares donde se almacenan los anticonceptivos y si estos cumplen con condiciones mínimas de almacenamiento que garanticen la calidad de los productos. Secretaría de Salud/ISECH El almacén central de la Secretaría de Salud distribuye los métodos anticonceptivos al almacén estatal. De este pasan a los 10 almacenes intermedios ubicados en las Jurisdicciones de Salud que los distribuyen a las 1,051 unidades médicas del primer nivel, 42 hospitales del segundo nivel y 2 hospitales del tercer nivel, donde son recibidos y almacenados en los consultorios que prestan los servicios de PF. No fue posible visitar el almacén estatal debido a que se encontraba en proceso de transferencia a un operador logístico contratado por la Secretaría de Salud/ISECH. Este operador realizará la recepción de todos los medicamentos e insumos adquiridos por la Secretaría, el almacenamiento bajo condiciones controladas y el transporte hacia las Jurisdicciones de Salud de acuerdo con las instrucciones del Programa de PF.

21

En la Jurisdicción Sanitaria, los métodos anticonceptivos fueron encontraron en las oficinas de PF y en un almacén alquilado (Ilustración 2). Del almacén se trasladan a las oficinas donde son entregados al personal de las unidades médicas. Los métodos encontrados en el almacén le fueron entregados en abril de 2019 debido a que el anterior almacén estaba por cerrar. Se trata de una nave de gran volumen con espacio suficiente para los productos que almacena. No cuenta con registros físicos o electrónicos de las existencias. Estos ambientes no cumplen con todos los criterios de almacenamiento evaluados. El porcentaje de cumplimiento del almacén fue de 75% (9/12). Ilustración 2. Instalaciones de almacenamiento en la Jurisdicción Sanitaria visitada

Arriba: Productos en las oficinas de PF. Abajo: Área de almacenamiento del almacén jurisdiccional. Fotos: Adriana Patricia Ton Pérez

22

Ninguna de las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH cumple con todos los criterios de almacenamiento evaluados. En promedio el porcentaje de cumplimiento en estas unidades fue de 72% (mínimo 50% y máximo 92%). Las observaciones más frecuentes incluyen:

a) ausencia de termómetros para el control diario de temperatura (6/6),

b) ausencia de equipo de control de incendios (3/6),

c) exposición de los métodos anticonceptivos a la luz del sol (2/6),

d) presencia de productos en gavetas o cajones de escritorios (2/6) y

e) ausencia de documentación del almacén (2/6). Los detalles se presentan en la Tabla 7 e Ilustración 4. Ilustración 4. Porcentaje de cumplimiento de los criterios de almacenamiento en las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH

Fuente: Elaborado por los autores. 2019

75% 75% 75%

50%

92%

67%

50%

92%

72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CañadaGande

Crusilja Aldama LázaroCárdenas

San JuanCancuc

Santiago ElPinar

Mínimo Máximo Promedio

Ilustración 3. Almacenamiento en consultorio de la unidad médica de la secretaría de salud. Foto: Aracelly Pereira Patrón

23

Tabla 7. Frecuencia de cumplimiento de los criterios de almacenamiento en unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH

Criterio Secretaría n=6

¿Los métodos anticonceptivos se encuentran protegidos de la luz directa del sol? 4 ¿Cada producto tiene una etiqueta de identificación? 3 ¿El tamaño del área está acorde a la cantidad de productos almacenados y actividades que realiza?

6

¿El área esta climatizada y mantiene temperaturas inferiores a 30ºC? 6 ¿El área es segura? 5 ¿El área está libre de humedad, goteras y filtraciones? 6 ¿Cuenta con Termómetros para el control diario de temperatura? 0 ¿Aplica la regla PEPE (Primero en expirar- Primero en entregar? 5 ¿Los productos se encuentran todos en tarimas, anaqueles y/o paletas? (no deben estar en el piso)

4

¿Se separan los productos vencidos o dañados? 6 ¿Cuenta con archivos de documentación del almacén? 4 ¿Cuenta con equipo de control de incendios funcionando y bien ubicado? 3

Fuente: Elaborado por los autores. 2019 IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, el almacén central distribuye los métodos anticonceptivos al almacén estatal de Tapachula y de este mensualmente al de Tuxtla que pertenece al IMSS-Bienestar. El almacén de Tuxtla distribuye los productos a las 605 unidades médicas de primer nivel y 10 hospitales de segundo nivel, donde son recibidos y almacenados en las farmacias. El almacén de Tuxtla es una nave de gran volumen con espacio suficiente para los productos que almacena. Almacena todos los medicamentos que utilizan las unidades médicas incluyendo los anticonceptivos. Tiene un área de almacenamiento general y un área para productos de alto precio donde se encuentran, entre otros, los parches e implantes (Ilustración 5). Este almacén no cumple con todos los criterios mínimos de almacenamiento evaluados. Su porcentaje de cumplimiento fue de 83%, debido a que el área no está climatizada y no cuentan con termómetro para el control diario de la temperatura ambiental. Ilustración 5. Instalaciones del almacén del IMSS-Bienestar en Tuxtla

De izquierda a derecha: área de almacenamiento general. Área de almacenamiento de productos de alto valor. Fotos: Adriana Patricia Ton Pérez

24

En las unidades médicas los métodos anticonceptivos se almacenan junto con todos los medicamentos en el área de farmacia que se encuentra dentro del consultorio médico. Ninguna de las unidades médica del IMSS-Bienestar cumple con todos los criterios de almacenamiento evaluados. En promedio el porcentaje de cumplimiento en estas unidades es de 85% (mínimo 75% y máximo 92%). Las observaciones más frecuentes incluyen la ausencia de termómetros para el control diario de temperatura (7/7) y de equipos de control de incendios (5/7). Mayores detalles se presentan en la Tabla 8 e Ilustración 7. Tabla 8. Frecuencia de cumplimiento de los criterios de almacenamiento en unidades médicas del IMSS-Bienestar

Criterio IMSS-Bienestar N=7

¿Los métodos anticonceptivos se encuentran protegidos de la luz directa del sol?

7

¿Cada producto tiene una etiqueta de identificación? 7 ¿El tamaño del área está acorde a la cantidad de productos almacenados y actividades que realiza?

7

¿El área esta climatizada y mantiene temperaturas inferiores a 30ºC? 7 ¿El área es segura? 7 ¿El área está libre de humedad, goteras y filtraciones? 7 ¿Cuenta con termómetros para el control diario de temperatura? 0 ¿Aplica la regla PEPE (Primero en expirar- Primero en entregar? 7 ¿Los productos se encuentran todos en tarimas, anaqueles y/o paletas? (no deben estar en el piso)

7

¿Se separan los productos vencidos o dañados? 7 ¿Cuenta con archivos de documentación del almacén? 6 ¿Cuenta con equipo de control de incendios funcionando y bien ubicado? 2

Fuente: Elaborado por los autores. 2019

Ilustración 6. Almacenamiento en consultorio de unidad médica del IMSS-Bienestar. Foto: Rafael Argüello Avendaño

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Ilustración 7. Porcentaje de cumplimiento de los criterios de almacenamiento en el IMSS-Bienestar

Fuente: Elaborado por los autores. 2019 Distribución Consiste en el reparto de los métodos anticonceptivos a los almacenes y unidades médicas de acuerdo a sus necesidades, en forma constante, oportuna y en condiciones adecuadas. El estudio indagó sobre los flujos, procedimientos y efectividad de la distribución. Secretaría de Salud/ISECH Los métodos anticonceptivos son distribuidos por el almacén central federal cada 3 o 4 meses a los Estados, de acuerdo a la programación realizada el año anterior. Sin embargo, en los últimos meses se han suscitado retrasos por problemas con las compras del nivel federal. En el Estado, los métodos son almacenados en el almacén general de la Secretaría de Salud/ISECH y desde allí se distribuyen a los almacenes de las 10 Jurisdicciones Sanitarias en base a cuadros de asignación, elaborados por el área encargada de PF, a partir de los datos de consumos y existencias reportados por las unidades médicas en sus Informe IMI. Los cuadros de distribución son enviados a las Jurisdicciones para que acudan al almacén a recoger los métodos. El transporte es realizado por las Jurisdicciones con recursos institucionales siempre que estén disponibles. Se identifican dificultades en el transporte debido a la falta de vehículos y de combustible. En ocasiones se utilizan los vehículos que recogen otros productos, vehículos con poca capacidad teniendo que realizar varios viajes, ocasionalmente los viajes son cancelados porque el vehículo es asignado para otra actividad. No se identificó un procedimiento escrito ni cronograma de distribución en este nivel. Las distribuciones pueden realizarse cada 5 o 6 meses o cuando llega un método que estuvo desabastecido. En el 2018 el estado programó para la compra ocho métodos anticonceptivos por una cantidad total de 198,095 unidades. De estas, el 57% fueron atendidas directamente por el almacén central, el 8%

75%

92%83%

92%83% 83% 83%

75%

92%86%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

26

fueron compradas localmente con recursos transferidos desde el nivel federal y el 34% (que corresponde a un método) no fueron atendidas. En el mismo periodo se distribuyeron a las Jurisdicciones de Salud 11 productos por un total de 1,138,110 unidades, de las cuales el 76% fueron condones masculinos. Las Jurisdicciones Sanitarias distribuyen los métodos anticonceptivos a las unidades médicas con un cronograma mensual y en base a sus informes IMI. El IMI es un formulario electrónico que contiene datos consolidados mensuales de la cantidad recibida, utilizada y en existencia, consumo promedio y cantidad a solicitar. Esta última se calcula multiplicando el consumo promedio mensual por 3 menos las existencias (Ilustración 8). No existen instrucciones para realizar ajustes al resultado cuando se tienen episodios de desabastecimiento. Mensualmente el personal de las unidades médicas acude a entregar sus formularios: IMI, TECU y el Informe de actividades SISalud. Los formularios son validados en el momento de la entrega para asegurar que los datos coincidan. Luego se evalúa la solicitud y se realizan ajustes cuando se trata de métodos que estuvieron desabastecidos por largos periodos. La entrega se realiza en las oficinas de PF y como constancia el solicitante firma un formulario denominado Cuadro de Entregas. El transporte es realizado por el personal solicitante con recursos de su bolsillo. En las cuatro unidades médicas evaluadas las solicitudes recientes de anticonceptivos fueron atendidas por el almacén de la Jurisdicción en un 94%, en promedio. Dos unidades médicas fueron atendidas con cantidades inferiores a las solicitadas, una en las mismas cantidades y una con cantidades superiores (Tabla 9). En dos unidades médicas no se pudo obtener la información porque no tenían disponibles los registros. Tabla 9. Porcentaje de unidades solicitadas que fueron entregadas en las unidades médicas

Unidad médica Secretaría de Salud/ISECH IMSS-Bienestar Cañada Grande, Tenejapa 60%(15/25)

Cessa Aldama, Aldama 87% (145/166)

Lázaro Cárdenas (Chilil), Huixtán 100% (22/22) Santiago el Pinar, ¿SEP? 141% (55/39) Tzajalchén, Tenejapa 100% (63/63) Jomanichim, Tenejapa 66% (33/50) Total 94% 85%

Fuente: Elaborado por los autores. 2019

Ilustración 8. Informe de Movimiento de Insumos (IMI). Foto: Rafael Argüello Avendaño

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IMSS-Bienestar Los productos adquiridos son ingresados al almacén central y se distribuyen al almacén estatal de Tapachula y de este mensualmente al de Tuxtla que pertenece al IMSS-Bienestar. Esto se realiza de acuerdo a los pedidos formulados por el área de Control de Abasto. El almacén de Tuxtla prepara un cronograma y distribuye los anticonceptivos junto con los otros medicamentos a las 605 unidades médicas de primer nivel y 10 hospitales de segundo nivel. Para la distribución las unidades médicas presentan cada 2 meses el formulario electrónico OCE-99 (4/7) o mediante oficios (3/7). Las solicitudes son enviadas al supervisor de la Zona, quien las revisa y remite a la Región, y de estas se remitan al almacén de Tuxtla para la atención. El almacén transporta los productos hasta las Zonas, donde los supervisores los trasladan hasta las unidades médicas. En este último tramo se reportan retrasos en las entregas debido a la falta de vehículos y recursos financieros para el transporte. El tiempo que trascurre desde el pedido hasta la recepción de los productos en las unidades médicas oscila entre 1 y 2 meses. No se identificó un procedimiento escrito para la distribución en ninguno de los lugares visitados. No fue posible obtener información sobre las cantidades de métodos anticonceptivos solicitadas y las que fueros efectivamente recibidas en el 2018 por nivel estatal del IMSS-Bienestar. Tampoco se obtuvo información sobre las cantidades distribuidas a todas las unidades médicas en el mismo periodo. En dos unidades médicas evaluadas las solicitudes recientes de métodos anticonceptivos de PF fueron atendidas en promedio en un 85% por parte del almacén de Tuxtla. Una unidad médica fue atendida con cantidades inferiores a las solicitadas y una en las mismas cantidades (Tabla 9). En cinco unidades médicas no se pudo obtener la información porque las solicitudes no estaban disponibles. De acuerdo a los entrevistados, estas son enviados al encargado de zona y no se queda con copias. Dispensación Es el proceso más visible a los usuarios y de él depende la calificación de calidad del suministro en su conjunto. Abarca la entrega oportuna, racional e informada de los métodos anticonceptivos. De acuerdo con las normas nacionales, las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH y del IMSS-Bienestar deben ofrecer servicios de consejería y provisión de métodos anticonceptivos temporal o definitiva, de forma gratuita a hombres y a mujeres de 10 a 49 años, en los tres niveles de atención. El estudio no realizó entrevistas a usuarios o usuarias y no evalúo la demanda actual o potencial de los servicios. Secretaría de Salud/ISECH El estudio identificó que en todas las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH se dispensan métodos anticonceptivos, aunque la oferta varía entre 7 a 10 métodos de los 14 que deberían ofertar. Los menos utilizados son:

a) DIU para nulípara (6/6), b) Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg (6/6), c) Levonorgestrel gragea 0.03 mg (5/7) y d) Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg l (4/7).

28

Según la información recopilada, los prolongados periodos de desabastecimiento de estos métodos han desincentivado su uso. En promedio, el 89% de los entrevistados señala que entrega los métodos anticonceptivos a los usuarios dentro del establecimiento y con la respectiva consejería. Sólo los condones masculinos y femeninos se entregan en el establecimiento o fuera de este mediante actividades comunales (11%). Cabe mencionar que el estudio no verificó la entrega de métodos a los usuarios (ver Tabla 10). Para la dispensación el personal cuenta con materiales de referencia como Guías de Práctica Clínica para el manejo de anticonceptivos y Discos de Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos (5/6) o la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 (1/6). Tabla 10. Formas de dispensación de los métodos anticonceptivos según los entrevistados en la Secretaría de Salud/ISECH

Método Consejería y entrega

Consejería y entrega; Extramuro

s

Entrega sin consejería; Extramuro

s

Extramuros

Total

Condón Femenino 60% 20% 0% 20% 100% Condón Masculino 17% 50% 17% 17% 100% Dispositivo Intrauterino 100% 0% 0% 0% 100% Etonogestrel implante 68.0 mg 100% 0% 0% 0% 100% Levonorgestrel + Etinilestradiol gragea 0.15 mg + 0.03 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) 100% 0% 0% 0% 100% Levonorgestrel tableta 0.750 mg 100% 0% 0% 0% 100% Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 MG+0.60 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Noretisterona Enantato solución inyectable oleosa 200 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Promedio 89% 6% 2% 3% 100% Fuente: Elaborado por los autores. 2019 El 67% (4/6) de estas unidades médicas cuenta con personal que fue capacitado en dispensación en los pasados 12 meses. Todas (6/6) llevan registros de entrega a usuarios finales en la Tarjeta TECU que es reportada mensualmente al nivel superior. El 83% (5/6) cuenta con algún tipo de material educativo que brindan a los usuarios (Ilustración 9). Los materiales educativos impresos fueron distribuidos por el nivel federal, no son específicos para la población de Chiapas y están redactados en idioma español.

29

Ilustración 9.Materiales utilizados para la dispensación de los métodos anticonceptivos en las unidades médicas de la Secretaría de Salud/ISECH.

Fotos: Aracelly Pereira Patrón IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, el estudio identificó que en todas las unidades médicas visitadas se dispensan métodos anticonceptivos, con una oferta que varía entre 7 a 9 métodos de los 12 que deberían ofertar25. Los menos utilizados son:

a) DIU para nulípara (7/7), b) Etonogestrel implante 68.0 mg (7/7), c) Levonorgestrel polvo 52 mg (DIU medicado) (6/7) y d) Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 mg+0.60 mg (6/7).

De acuerdo con la información recopilada el alto costo de estos métodos ha desincentivado su oferta y en consecuencia su uso. El 95.2% de los entrevistados señalan que entregan los métodos anticonceptivos a los usuarios dentro del establecimiento y con la respectiva consejería. Sólo los condones masculinos se entregan con o sin consejería, dentro del establecimiento o fuera de este en actividades comunales (4.8%). Cabe mencionar que el estudio no verificó la entrega de métodos a los usuarios (ver Tabla 11). Para la dispensación el personal cuenta con materiales de referencia como infografías sobre el manejo de métodos anticonceptivos (5/7) o la Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 (1/6). El 43% (3/7) de las unidades médicas cuentan con personal que fue capacitado en dispensación en los

Ilustración 10. Dispensador de condones masculinos en una unidad médica del IMSS-Bienestar

30

pasados 12 meses. Todas (7/7) llevan registros de entrega a usuarios finales. En su mayoría son formularios de control de usuarias activas. Sólo el 29% (2/7) cuenta con algún tipo de material educativo para la atención que brindan a los usuarios (Ilustración 11). Los materiales educativos impresos fueron distribuidos por el nivel federal, no son específicos para la población de Chiapas y están redactados en idioma español. Tabla 11. Formas de dispensación de los métodos anticonceptivos según los entrevistados en el IMSS-Bienestar

Método Consejería y entrega

Consejería y entrega, entrega

sin consejería

Consejería y entrega;

Extramuros

Entrega sin

consejería Total

Condón Masculino 57% 14% 14% 14% 100% Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Dispositivo Intrauterino 100% 0% 0% 0% 100% Levonorgestrel + Etinilestradiol gragea 0.15 mg + 0.03 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) 100% 0% 0% 0% 100% Levonorgestrel tableta 0.750 mg 100% 0% 0% 0% 100% Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Medroxiprogesterona 150 mg/ml inyectable 100% 0% 0% 0% 100% Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 MG+0.60 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg

100% 0% 0% 0% 100%

Promedio 95.2% 1.6% 1.6% 1.6% 100% Fuente: Elaborado por los autores. 2019 Ilustración 11. Materiales educativos utilizados para la dispensación de los métodos anticonceptivos en las unidades médicas del IMSS-Bienestar.

Fotos: Aracelly Pereira Patrón

31

Sistema de información Consiste en la generación periódica de información para la gestión del suministro mediante el registro y comunicación de datos en formularios y herramientas electrónicas estandarizadas. El estudio indagó sobre la existencia de registros primarios del movimiento de los métodos en tarjetas de control de inventarios (físico o electrónicos), el desarrollo de inventarios periódicos y el reporte periodos de datos existencias y consumos. Secretaría de Salud/ISECH El almacén de la Jurisdicción y el 50% (3/6) de las unidades médicas evaluadas no cuenta tarjetas de control de inventarios, físicas o electrónicas. En las unidades médicas que sí cuentan con tarjetas, el 70% de estos registros coinciden con las existencias físicas. El almacén de la Jurisdicción no realiza inventarios periódicos de sus existencias. El 100% (6/6) de las unidades médicas evaluadas realizan inventarios mensuales antes de elaborar sus informes. Los que cuentan con tarjetas de control los contrastan con estos registros. El 100% de las unidades médicas reporta mensualmente información de servicios, consumos y existencias a la Jurisdicción Sanitaria mediante los formularios IMI, Tarjeta TECU de métodos anticonceptivos y el Informe de actividades del Sistema de Información en Salud (SISalud). En este nivel es validada, consolidada o ingresada a aplicaciones electrónicas para su envío a los niveles superiores. IMSS-Bienestar El almacén estatal del IMSS-Bienestar cuenta con un software para el control de inventarios y los registros coinciden con las existencias físicas. El 71% (5/7) de las unidades médicas evaluadas no cuenta tarjetas de control de inventarios, físicas o electrónicas. Una unidad médica posee tarjetas, pero no estaban actualizadas al momento de la visita. En la unidad médica que sí cuentan con tarjetas actualizadas, estas coinciden con las existencias físicas. El almacén estatal y el 100% (7/7) de las unidades médicas evaluadas realiza inventarios. En las unidades médicas los inventarios son mensuales, se realizan antes de elaborar sus informes y verifican las fechas de vencimiento de los métodos anticonceptivos. El 100% de las unidades médicas reporta mensualmente información de consumos y existencias mediante el formulario OCE 99, que es entregado al Asesor Médico de la zona de salud quien lo revisa y lo envía al nivel estatal.

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Supervisión Secretaría de Salud/ISECH El nivel estatal de la Secretaría de Salud/ISECH realiza supervisiones sólo a nivel de Jurisdicciones de Salud con una ficha de supervisión, no visitan las unidades médicas. Las supervisiones son esporádicas debido a la falta de recursos. El área de PF en la Jurisdicción Sanitaria visitada no realiza supervisiones ni cuenta con procedimiento o formularios para esta actividad. El 50% (3/6) de las unidades médicas fueron supervisadas en los pasados 12 meses por parte de Áreas o Programas diferentes al de PF de la Jurisdicción Sanitaria. IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, el nivel estatal, la región y la zona realizan supervisiones a las unidades médicas. Han establecidos cuotas de supervisión en cada nivel y cuentan con cédulas (formularios) de supervisión. Las supervisiones son más frecuentes de las Zonas a las unidades médicas. El 100% (7/7) de las unidades médicas fueron supervisadas en los pasados 12 meses por parte de los asesores médicos de las zonas. Disponibilidad La disponibilidad de métodos anticonceptivos es uno de los requisitos básicos para el acceso de la población a estos insumos. Permite medir la eficiencia de la gestión del suministro y es un indicador de alerta temprana de potenciales problemas que pueden afectar el acceso. El estudio evaluó la disponibilidad al momento de la visita y en los pasados seis meses de los métodos que utilizan regularmente, las razones del desabastecimiento, la existencia de sobre stock, vencimiento y pérdidas de métodos anticonceptivos. No se evalúo la disponibilidad expresadas en meses (para cuántos meses alcanza el stock) debido a que los datos de consumos son insuficientes o inconsistentes, ya sea por la falta de registros o por los prolongados periodos de desabastecimiento. Secretaría de Salud/ISECH Al momento de la visita, el almacén jurisdiccional y las unidades médicas no contaban con todos los métodos anticonceptivos que utilizan regularmente26. El almacén de la jurisdicción tenía disponibles el 46% (6/13) de los métodos y las unidades médicas en promedio 71%, con un mínimo de 57% y un máximo de 88%, ver Ilustración 12. No se pudo obtener información de existencias en el almacén estatal. Para identificar si el desabastecimiento se presentó sólo al momento de la visita o si se trataba de una situación crónica, el estudio indagó el porcentaje de días de desabastecimiento en los pasados 6 meses. El almacén y todas (6/6) las unidades médicas reportan haber sufrido episodios de desabastecimiento en los pasados seis meses. Los registros del almacén mostraron 35% de días de desabastecimiento. Los métodos con episodios de desabastecimiento fueron:

33

a) Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg (100%), b) Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg (100%), c) Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg (100%), d) Levonorgestrel tableta 0.750 mg (67%), Etonogestrel implante 68.0 mg (50%) y, e) Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 mg+0.60 mg (33%).

La principal razón del desabastecimiento identificada por los entrevistados fue “que le enviaron insuficiente cantidad o no le enviaron el producto”. Los días de desabastecimiento en las unidades médicas reflejan el impacto del desabastecimiento del almacén. En promedio el porcentaje de días de desabastecimiento en los pasados 6 meses fue de 26%. Los métodos anticonceptivos con episodios de desabastecimiento fueron:

a) Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg (100%), b) Etonogestrel implante 68.0 mg (81%), c) Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 mg+0.60 mg (72%), d) Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg (40%), e) Levonorgestrel gragea 0.03 mg (33%), f) Dispositivo Intrauterino (14%), g) Levonorgestrel tableta 0.750 mg (13%) y, h) Levonorgestrel + Etinilestradiol gragea 0.15 mg + 0.03 mg (11%).

En este nivel se observan tres métodos que presentaron episodios de desabastecimiento pese a estar disponibles en el almacén. La principales razones del desabastecimiento identificadas por los entrevistados fueron “que le enviaron insuficiente cantidad” y “no le enviaron su reabastecimiento a tiempo”. Ilustración 12. Indicadores de disponibilidad de métodos anticonceptivos en lugares de la Secretaría de Salud/ISECH

Fuente: elaboración por los autores. 2019.

46%

86%

58% 57%

70%

88%

70%

35%

14%

32%40%

33%

13%

23%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Jurisdicción deSalud

Cañada Grande Aldama Crusiljá, SJC Lázaro CárdenasChili

San JuanCancuc,Cabecera

Santiago El Pinar

% de disponibilidad % de días de desabastecimiento

34

El nivel estatal, el intermedio y ninguna de unidades médicas reportan vencimiento de métodos anticonceptivos. El nivel estatal señala que en el último tuvieron pérdidas de:

a) Etonogestrel implante 68.0 mg, b) Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado), c) Noretisterona Enantato solución inyectable oleosa 200 mg.

El nivel intermedio y el 50% (3/6) de las unidades médicas mencionan haber sufrido sobre stock de productos en los pasados 12 meses, el más común fue del condón femenino (2/6). IMSS-Bienestar En el IMSS-Bienestar, se observa un mejor nivel de disponibilidad de métodos anticonceptivos. Al momento de la visita, el almacén estatal y dos (2/7) unidades médicas no tenían todos los métodos anticonceptivos que utilizan regularmente27. El almacén tenía disponibles el 91% (10/11) de los métodos y las unidades médicas en promedio 96%, con mínimo un de 88% y un máximo de 100%, ver Ilustración 12. El Levonorgestrel polvo 52 mg (micronizado) con DIU es el insumo ausente en el almacén. Al indagar sobre los episodios de desabastecimiento de al menos un método en los pasados seis meses, el 57% (5/7) unidades médicas reportó esta situación. En promedio el porcentaje de días de desabastecimiento en estas unidades médicas fue de 7%. Los métodos anticonceptivos con episodios de desabastecimiento fueron:

a) Medroxiprogesterona 150 mg/ml inyectable (24%), b) Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg (10%), c) Noretisterona Enantato y Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg (10%), d) Levonorgestrel + Etinilestradiol gragea 0.15 mg + 0.03 mg (7%) y, e) Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg (7%).

Se observa que cinco métodos que presentaron episodios de desabastecimiento estaban disponibles en el almacén. La principal razón del desabastecimiento identificada por los entrevistados fue “que el pedido no llega a tiempo debido a falta de recursos para la distribución desde la zona a la unidad médica”.

35

Ilustración 13. Indicadores de disponibilidad de métodos anticonceptivos en lugares del IMSS-Bienestar

Fuente: elaboración por los autores. 2019.

Ni el nivel estatal ni las unidades médicas reportan pérdidas o vencimiento de métodos anticonceptivos. El 86% (6/7) de las unidades médicas mencionan haber sufrido sobre stock de productos en los pasados 12 meses, los más comunes fueron el condón masculino (6/7) y el dispositivo intrauterino (4/7).

91%100% 100% 100%

88%100% 100%

88%

0% 0%13%

2%

25%

0%10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

% de disponibilidad % de días de desabastecimiento

36

e. Análisis Secretaría de Salud/ISECH El estudio identifica desabastecimiento crónico de métodos anticonceptivos en las unidades médicas y en el almacén jurisdiccional. Algunos métodos desabastecidos en las unidades médicas tuvieron un abastecimiento continuo en el almacén del cual se abastecen. Los demás métodos no fueron suministrados por el almacén estatal porque no contaban con existencias. Esta situación representa una importante barrera al acceso e impacta en la alta tasa de embarazos en adolescentes. De acuerdo con los hallazgos, el desabastecimiento en el almacén estatal, los frecuentes retrasos en el transporte, las insuficientes asignaciones del nivel estatal a las Jurisdicciones y las deficientes solicitudes de las unidades médicas son las causas más relevantes del desabasto identificadas en el estudio (Ilustración 14). Ilustración 14. Causas del desabastecimiento de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud

Fuente: Elaboración por los autores. 2019. El desabastecimiento en el almacén estatal se debe a dos factores:

a) retrasos en compras del nivel federal y,

Desabastecimiento crónico en unidades

médicas

Barreras al acceso en adolescentes indígenas

Desabastecimiento en almacén estatal

Programación de insuficientes cantidades

Asignaciones o solicitudes

insuficientes

Retrasos en el transporte

Falta de vehículos y recursos

Ausencia de procedimientos

Personal no capacitado en

suministro

Retraso en compras nacionales

Consumo subestimado por

desabastecimiento

Ausencia de cronograma de

distribución

Pago del bolsillo

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b) cuantificación de cantidades para la compra que no cubren la demanda de los servicios de PF en el Estado. Este último factor se debe al uso de datos de consumo influenciados por largos periodos de desabastecimiento, generando un bucle negativo de desabastecimiento-consumo subestimado-compra insuficiente-desabastecimiento.

La ausencia de procedimientos idóneos y estandarizados para la distribución, la falta de capacitación del personal en temas de suministro y el uso de datos subestimados de consumo en las fórmulas de asignación o solicitud, son los factores que explican las insuficientes asignaciones del nivel estatal a las Jurisdicciones y las deficientes solicitudes de las unidades médicas. Los retrasos en el transporte se deben a:

a) la usencia de cronogramas de distribución desde el nivel estatal a las Jurisdicciones que no permiten anticipar las necesidades de transporte,

b) a la falta de vehículos y recursos financieros para su operación y c) al pago de bolsillo que hace el personal de las unidades médicas para transportar los

productos. IMSS-Bienestar El estudio identifica desabastecimiento esporádico en las unidades médicas y oferta limitada de métodos anticonceptivos modernos de PF, especialmente los de mayor costo (Ilustración 15). Considerando que los servicios del IMSS-Bienestar se complementan con los ofrecidos por la Secretaría de Salud, la situación encontrada también representa una importante barrera al acceso de estos servicios e impacta negativamente, entre otros factores, en la tasa de embarazos en adolescentes. De acuerdo con los hallazgos, el desabastecimiento esporádico en las unidades médicas se debería a retrasos en el transporte, ocasionado por la falta de vehículos y recursos financieros para su operación en la Zonas y, a los prolongados e imprecisos periodos de espera del reabastecimiento que oscilan entre uno y dos meses. La oferta de métodos anticonceptivos por el personal de salud está orientada a los de menor costo, tratando de optimizar el presupuesto por usuarios que históricamente le asigna el IMSS. Ilustración 15. Causas del desabastecimiento de métodos anticonceptivos en el IMSS-Bienestar

Fuente: Elaboración por los autores. 2019.

Desabastecimiento esporádico en

unidades médicas

Barreras al acceso en adolescentes indígenas

Solicitud de métodos de menor

costo

Retrasos en el transporte

Falta de vehículos y recursos

Prolongados periodos de espera del

reabastecimiento

Oferta limitada de métodos modernos

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f. Recomendaciones Las recomendaciones presentadas a continuación fueron analizadas en una reunión de trabajo desarrollada el San Cristóbal de las Casas el 25 de julio de 2019, con Técnicos del OMM, del Comité Promotor por una Maternidad Segura y Voluntaria y del equipo central del PAI. Para el PAI y el OMM

a. Realizar acciones de incidencia a las autoridades estatales Se sugiere en primer lugar presentar los resultados de este estudio a los técnicos y a las autoridades del nivel estatal e intermedio de la Secretaría de Salud/ISECH y del IMSS-Bienestar. La reunión debería concluir en acuerdos para la implementación de las recomendaciones y un cronograma de reuniones de seguimiento en las que participarían representantes de ambas instituciones públicas y del Proyecto PAI/OMM.

b. Apoyar la implementación Se sugiere al OMM que mediante su equipo de monitores apoye las acciones de mejora en las unidades médicas cubiertas por el proyecto. Estos equipos deberán ser capacitados previamente en aspectos claves del suministro y en las intervenciones acordadas.

c. Monitorear la disponibilidad Se sugiere al OMM incorporar dentro de sus indicadores de monitoreo algunos utilizados en este estudio:

• % de unidades médicas visitadas con disponibilidad de todos los métodos anticonceptivos que utilizan regularmente.

• Mediana o promedio del % de métodos anticonceptivos disponibles al momento de la visita.

• % de días de desabastecimiento en los pasados 3 meses. Todos los indicadores deben ser calculados cada tres meses en unidades médicas y en el almacén jurisdiccional. Con este paquete de indicadores se sugiere hacer incidencia a los niveles directivos de la Jurisdicción y del Estado.

d. Desarrollar un estudio de la demanda Los participantes de la reunión de trabajo, a partir de los resultados del estudio y de sus experiencias institucionales, sugirieron que el proyecto realice un estudio sobre la demanda de métodos anticonceptivos que incluya, entre otros aspectos: características de la población, creencias, acceso y calidad de los servicios prestados en las unidades médicas, fuentes de provisión de anticonceptivos y consecuencias de la falta de acceso a servicios de planificación familiar.

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e. Desarrollar materiales educativos adaptados a la población local

Los participantes de la reunión de trabajo, a partir de los resultados del estudio y de sus experiencias institucionales, sugirieron que el proyecto apoye el desarrollo de materiales educativos para la promoción de los métodos anticonceptivos adaptados a los idiomas locales y validados con representantes de las comunidades indígenas.

Para la Secretaría de salud/ISECH

a. Establecer nueva metodología de programación Se sugiere al nivel estatal establecer una metodología de programación con las siguientes características:

• Que utilice los consumos reportados por las unidades médicas. • Que permita realizar correcciones por situaciones de desabastecimiento. • Que considere existencias de reserva en el nivel estatal, jurisdiccional y local. • Que extrapole los datos según su tendencia histórica.

De esta manera, las cantidades programadas responderán mejor a la demanda de métodos anticonceptivos y en el mediano plazo los datos de consumo reflejarán las necesidades reales.

b. Implementar procedimientos operativos de distribución Se sugiere implementar estos procedimientos en la distribución del nivel estatal a la jurisdicción y de esta a las unidades médicas. A continuación, se describen algunos aspectos a considerar:

• La distribución del nivel estatal a la jurisdicción debe realizarse mediante pedidos, es decir por requisición no por asignación.

• La elaboración y difusión de cronogramas de distribución. • La cantidad máxima a solicitar basada en el periodo de reabastecimiento mensual o

bimensual. • La posibilidad de realizar ajustes a la solitud en situaciones de desabastecimiento. • El registro obligatorio de existencias y consumos en tarjetas de control de inventario.

La propuesta de procedimientos debe ser sometida a validación en grupos focales conformados por representantes de los tres niveles: estatal, jurisdiccional y unidades médicas. Para la implementación se sugiere lo siguiente:

• Aprobación oficial de los procedimientos mediante alguna directriz del nivel estatal. • Capacitación descentralizada a todos los involucrados. • Supervisión capacitante para reforzar la implementación de los nuevos

procedimientos.

40

c. Asignar mayor presupuesto para el transporte de productos

De acuerdo con la información recopilada, se encuentra en marcha el contrato de un operador logístico que en el corto plazo mejorará el transporte desde el almacén estatal hasta las jurisdicciones salud; sin embargo, queda pendiente el traslado de los productos hasta las unidades médicas. La resolución de este problema requiere de la dotación mayores de recursos financieros (estatales o federales) para la compra de vehículos con características adecuadas o para la tercerización mediante operadores logísticos locales. En cualquier caso resulta conveniente integrar la distribución de los métodos anticonceptivos a los medicamentos e insumos sanitarios de uso general de las unidades médicas, evitando así múltiples desplazamientos del personal y sobre costos.

d. Monitoreo de la disponibilidad Se sugiere implementar, a nivel estatal y jurisdiccional, un mecanismo de monitoreo (mensual o trimestral) de la disponibilidad de los métodos anticonceptivos en los almacenes y en las unidades médicas, utilizando datos de los informes IMI. Los resultados deberían difundirse a autoridades y técnicos de entidades públicas y de la sociedad civil para promover un mejoramiento continuo. Tres indicadores son claves:

• % de disponibilidad métodos anticonceptivos. • Meses de disponibilidad. • Tendencia de consumo.

Para el IMSS-Bienestar

a. Asignar mayores recursos para el transporte de productos Se sugiere al nivel estatal gestionar la asignación de mayores recursos para el transporte oportuno de las zonas de salud hasta las unidades médicas. Se sugiere, también, establecer un plazo máximo para la entrega desde las zonas a los destinatarios finales, el cual no debería ser mayor s 5 días.

b. Uniformizar los periodos de espera del reabastecimiento Se sugiere al nivel estatal identificar el tiempo máximo que transcurre en cada paso entre la solicitud y la recepción de métodos anticonceptivos en las unidades médicas. A partir de esta información establecer plazos estándares para: la recepción y revisión de las solicitudes en las zonas, el envío al nivel estatal, la aprobación de solicitudes, el despacho y el transporte. Estos plazos deben incluirse en sus cronogramas de distribución y en las fórmulas de cálculo de las solicitudes.

c. Ampliar la oferta de métodos El estudio identificó que los unidades médicas ofertan métodos anticonceptivos de menor precio, pese a que las normas nacionales no establecen restricciones. En ese sentido, se sugiere al nivel estatal difundir una directriz a las regiones y unidades médicas instruyendo a

41

la programación, a la solicitud y a la oferta de todos los métodos anticonceptivos que establecen las normas de PF vigentes. Si esto no es posible en el corto plazo, se sugiere desarrollar un análisis más detallado para identificar otras alternativas que amplíen la oferta de los métodos anticonceptivos en el primer nivel de atención.

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Anexos Anexo 1. Lista de unidades médicas seleccionadas.

Nombre del municipio

Nombre de la unidad Nombre de la institución

Huixtán Adolfo López Mateos (Huixtán) IMSS Bienestar Huixtán Huixtán, Huixtán IMSS Bienestar San Juan Cancuc El Pozo (San Juan Cancuc) IMSS Bienestar Tenejapa Jomanichim IMSS Bienestar Larráinzar Talonhuitz IMSS Bienestar Tenejapa Tzajalchén IMSS Bienestar Aldama Aldama Secretaría de Salud/ISECH San Juan Cancuc Centro de salud con servicios ampliados, San

Juan Cancuc Secretaría de Salud/ISECH

Tenejapa Centro de Salud Micro regional Cañada Grande

Secretaría de Salud/ISECH

San Juan Cancuc Centro de salud Micro regional Crusiljá Secretaría de Salud/ISECH Huixtán Lázaro Cárdenas Chili Secretaría de Salud/ISECH Santiago El Pinar Santiago El Pinar Secretaría de Salud/ISECH

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Notas y citas bibliográficas

1 Periodo 1990 al 2015. 2 Banco Mundial. (23 de noviembre de 2018). Datos de libre acceso del Banco Mundial. Obtenido de https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.STA.MMRT?locations=MX&year_low_desc=true 3 Consejo Nacional de Población. (23 de noviembre de 2018). Indicadores demográficos de México de 1950 a 2050. Obtenido de http://www.conapo.gob.mx/work/models/CONAPO/Mapa_Ind_Dem18/index_2.html 4 Secretaría de Salud Pública. (2016). Informe sobre la Salud de los Mexicanos 2016. Ciudad de México: Secretaría de Salud. 5 Secretaría de Salud Pública. (2016). Informe sobre la Salud de los Mexicanos 2016. Ciudad de México: Secretaría de Salud. 6 Consejo Nacional de Población. (2018). La situación demográfica de México 2017. México: Consejo Nacional de Población. 7 CONEVAL. (23 de noviembre de 2018). MEDICIÓN DE LA POBREZA. Obtenido de https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Paginas/Pobreza_2016.aspx 8 Lo que significa un poco más de la secundaria concluida. 9 INEGI. (23 de noviembre de 2018). Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Obtenido de http://www.inegi.org.mx/ 10 Observatorio de Mortalidad Materna en México. (23 de noviembre de 2018). Boletines de mortalidad materna 2017. Obtenido de http://www.omm.org.mx/index.php/indicadores-nacionales/boletines-de-mortalidad-materna/2017 11 Consejo Nacional de Población. (23 de noviembre de 2018). Indicadores demográficos de México de 1950 a 2050. Obtenido de http://www.conapo.gob.mx/work/models/CONAPO/Mapa_Ind_Dem18/index_2.html 12 Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2017). La anticoncepción: implicaciones en el embarazo adolescente, fecundidad y salud reproductiva en México: Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014. México: INEGI. 13 Secretaría de Salud. (12 de Agosto de 2015). NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 047-SSA2-2015, Para la atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años. México, México, México. 14 Secretaría de Salud . (20 de Abril de 1994). NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar. México, México, México. 15 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. (2016). Catálogo Universal de Servicios de Salud CAUSES 2016. México: Secretaría de Salud. 16 Instituto Mexicano de Seguro Social. (2014). Programa Institucional del Instituto Mexicano de Seguro Social 2014 2018. México: IMSS. 17 Es una organización sin fines de lucro creada con la finalidad de defender las políticas que ponen a las mujeres a cargo de su propia salud reproductiva. 18 Monitoreo de la prestación de servicios de planificación familiar en establecimientos públicos de zonas indígenas, realizado en julio de 2018, en 43 unidades médicas pertenecientes a una Jurisdicción Sanitaria de la Secretaría de Salud de Chiapas y dos gerencias regionales del IMSS. 19 Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. (2016). Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. México: Consejo de Salubridad General. 20 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. (2016). Catálogo Universal de Servicios de Salud CAUSES 2016. México: Secretaría de Salud. 21 IMSS, Dirección de Prestaciones Médicas. (2018). Cuadro Básico de Medicamentos. México: IMSS.

44

22 Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. (2016). Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. México: Consejo de Salubridad General. 23 Mayor información en https://cenetec-difusion.com/gpc-sns/ 24 El presupuesto establecido por usuario registrado en la clínica o unidad médica es de 960 pesos anuales. 25 Para este indicador se considera el Dispositivo Intrauterino 380, Dispositivo Intrauterino 375 Corto, Dispositivo Intrauterino 375 Estándar como Dispositivo Intrauterino genérico, de esta manera el número de métodos que deben tener las unidades médicas se reducen de 14 a 12. 26 En cada lugar evaluados se excluyeron los métodos que no utilizan regularmente. 27 En cada lugar evaluados se excluyeron los métodos que no utilizan regularmente.

Presentado por GIS Grupo Consultor al Observatorio de Mortalidad Materna y al proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI). Chiapas, México. Agosto, 2019.

Antecedentes Chiapas presenta las tasas más altas del México en fecundidad global (2.75 hijos por mujer) y fecundidad en adolescentes (87.17 nacimientos por cada 1.000 mujeres entre 15 y 19 años). La ubicación aislada y dispersa de las comunidades y las barreras económicas, culturales y lingüísticas dificultan el acceso a los métodos anticonceptivos. El sistema público de salud en Chiapas está constituido por la red de servicios de la Secretaría de Salud, financiada principalmente por el Sistema de Protección Social en Salud y un programa del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para la atención a la población sin cobertura denominado IMSS-Bienestar, que ofrece servicios de salud gratuitos principalmente a personas que habitan en zonas rurales e indígenas. De acuerdo con las normas oficiales nacionales, ambas redes deben ofrecer servicios de consejería y provisión de métodos de anticonceptivos temporales o definitivos, de forma gratuita a hombres y a mujeres de 10 a 49 años. Desde el 2018, Champions of Global Reproductive Rights (PAI)1 y el Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) apoyan un proyecto para incrementar el acceso a los servicios de salud reproductiva para adolescentes y jóvenes en Chiapas, México. Para mejorar el conocimiento sobre la oferta de métodos anticonceptivos de los proveedores públicos, PAI y el OMM solicitaron a la empresa consultora GIS2 un estudio para caracterizar las cadenas de suministro del IMSS-Bienestar y la Secretaria de Salud. El mencionado estudio exploratorio fue conducido durante junio de 20193. La información fue recolectada por profesionales del proyecto PAI/OMM, en los niveles estatales, en una Jurisdicción Sanitaria, una Región de Salud y en ocho servicios de salud de la Secretaria de Salud o Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH) y siete del IMSS-Bienestar.

Resultados El estudio demostró desabastecimiento de métodos anticonceptivos al momento de la vista, más significativos en los servicios del ISECH que en los del IMSS-Bienestar. Los periodos de desabastecimiento durante los meses anteriores al estudio también fueron mayores en los servicios del ISECH (gráficos 1 y 2). La oferta de métodos anticonceptivos en la unidades médicas del ISECH varía de 7 a 10 de los 14 que deberían ofertar, los menos utilizados son: DIU para nulípara (6/6), Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03

1 https://pai.org/who-we-are/ 2 http://grupogis.com/ 3 Espinoza, H; Valdez, C; Barillas E; Argüello, H. (2019). Informe técnico: Situación de la cadena de suministro de métodos

anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de Chiapas, México. Presentado por GIS Grupo Consultor al OMM y proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI) en Chiapas, México

Resumen Ejecutivo

Situación de la cadena de suministro de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de Chiapas, México

1

mg (6/6), Levonorgestrel gragea 0.03 mg (5/7) y Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg l (4/7). En el IMSS-Bienestar la oferta varía entre 7 a 9 métodos de los 12 que deberían ofertar4, los menos utilizados son: DIU para nulípara (7/7), Etonogestrel implante 68.0 mg (7/7), Levonorgestrel polvo 52 mg (DIU medicado) (6/7) y Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 mg+0.60 mg (6/7). Los métodos con más días de desabastecimiento en los seis meses previos al estudio en el ISECH fueron: Medroxiprogesterona + Cipionato de Estradiol suspensión inyectable 25 mg +5 mg (180 días), Etonogestrel implante 68.0 mg (145 días), Norelgestromina + Etinilestradiol parche 6.00 mg+0.60 mg (130 días), Noretisterona Enantato + Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg (72 días). En el IMSS-Bienestar fueron: Medroxiprogesterona 150 mg/ml inyectable (43 días), Desogestrel + Etinilestradiol tableta 0.15 mg + 0.03 mg (17 días) y Noretisterona Enantato + Estradiol Valerato solución inyectable 50 mg +5 mg (17 días). Las causas principales del desabastecimiento en los servicios del ISECH son:

a) desabastecimiento en el almacén estatal debido a estimaciones insuficientes y retrasos en las compras nacionales;

b) frecuentes retrasos en el transporte, generados por la ausencia de cronogramas, la falta de vehículos y recursos financieros para su operación y el pago de bolsillo del personal de las unidades médicas, y;

c) las insuficientes asignaciones del nivel estatal a las Jurisdicciones y las deficientes solicitudes de las unidades médicas, producidas por la ausencia de procedimientos para la distribución, la falta de capacitación del personal en temas de suministro y el uso de datos subestimados de consumo (por los desabastecimientos crónicos) en las fórmulas de asignación o solicitud.

En el IMSS-Bienestar se identifican dos factores que afectan el acceso a métodos anticonceptivos:

a) desabastecimiento esporádico en las unidades médicas, debido a retrasos en el transporte de las zonas a unidades médicas y a los prolongados e imprecisos periodos de espera del reabastecimiento, que oscilan entre uno y dos meses, y

b) la oferta limitada de métodos anticonceptivos modernos de PF, especialmente los de mayor costo, inducida por los techos presupuestarios por usuarios que históricamente asigna el IMSS.

4 Para este indicador se considera el Dispositivo Intrauterino 380, Dispositivo Intrauterino 375 Corto, Dispositivo Intrauterino 375

Estándar como Dispositivo Intrauterino genérico, de esta manera el número de métodos que deben tener las unidades médicas se

reducen de 14 a 12.

Gráfico 1. Indicadores del ISECH Gráfico 2. Indicadores del IMSS – Bienestar

2

Alternativas de intervención La presentación de estos resultados a las autoridades de salud estatales de las respectivas instituciones podría corregir algunos problemas que dependen de decisiones políticas de este nivel, como el desarrollo de procedimientos operativos estandarizados para la operación de la cadena de suministro del ISECH y la revisión u optimización de los presupuestos disponibles para la compra de métodos anticonceptivos en el IMSS-Bienestar. La presentación de estos resultados a los encargados del suministro en los almacenes intermedio y unidades médicas, podría corregir dos problemas que pueden no necesitar consultas a niveles políticos altos:

• Corregir los requerimientos periódicos de métodos anticonceptivos considerando los días de desabastecimiento, de forma que el despacho no sea resultado de un consumo subóptimo, sino de la demanda real.

• Ajustar el stock de seguridad de los establecimientos, de forma que se cubran eventualidades como la falta de transporte oportuno.

El OMM puede apoyar en las acciones de mejora mediante visitas a las unidades médicas del ISECH y del IMSS-Bienestar por parte de los jóvenes monitores del proyecto, quienes además recolectarán información primaria que permita construir y reportar:

• El desabastecimiento al momento de la visita de monitoreo.

• El desabastecimiento durante los meses previos a la visita de monitoreo.

• La disponibilidad de métodos anticonceptivos medida en meses de acuerdo al consumo.

Conclusión Este estudio demostró que, en Chiapas, además de los problemas de acceso a métodos anticonceptivos que enfrentan adolescentes y jóvenes indígenas debido a barreras culturales, sociales, geográficas y económicas, el desabastecimiento y la limitada oferta de métodos en las unidades médicas constituye una importante barrera que aporta al incremento de la tasa de embarazo en adolescentes. En consecuencia, las intervenciones para reducir las barreras a la demanda, que el OMM y sus socios desarrollan, requieren ser complementadas con el fortalecimiento de las cadenas de suministro tanto en el ISECH como en el IMSS-Bienestar.

Cita recomendada

Espinoza, H; Valdez, C; Barillas E; Argüello, H. (2019). Informe técnico: Situación

de la cadena de suministro de métodos anticonceptivos en la Secretaría de Salud y en

el Programa IMSS-Bienestar del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Estado de

Chiapas, México. Presentado por GIS Grupo Consultor al OMM y proyecto

Champions of Global Reproductive Rights (PAI) en Chiapas, México.