İDRAR İNKONTİNANSIİDRAR İNKONTİNANSI

Prof. Dr. Ceyhun ÖZYURTEÜTF Üroloji Anabilim Dalı

İDRAR İNKONTİNANSIİDRAR İNKONTİNANSI

İstemsiz İdrar Kaçırma– Semptom;Semptom; hastanın idrar kaçırdığını hastanın idrar kaçırdığını

ifade etmesiifade etmesi– Bulgu;Bulgu; idrar kaçağının nesnel olarak idrar kaçağının nesnel olarak

gösterilmesigösterilmesi– Durum;Durum; inceleme yöntemleriyle altta inceleme yöntemleriyle altta

yatan nedenin belirlenmesiyatan nedenin belirlenmesi

İNKONTİNANS TİPLERİİNKONTİNANS TİPLERİ

• Urge inkontinansUrge inkontinans• Stres inkontinansStres inkontinans• Sürekli inkontinansSürekli inkontinans• Noktürnal enürezisNoktürnal enürezis• İşeme sonu damlamaİşeme sonu damlama• Ekstraüretral inkontinansEkstraüretral inkontinans

İDRAR İNKONTİNANSIİDRAR İNKONTİNANSI

• Stres I Stres I →→ %26.7 %26.7• Urge I Urge I →→ %9.1 %9.1• Stres I + Urge I Stres I + Urge I →→ %55.3 %55.3• Diğer I Diğer I →→ %8.9 %8.9

URGE İNKONTİNANS URGE İNKONTİNANS NEDENLERİNEDENLERİ

Detrusor OveraktivitesiDetrusor Overaktivitesi– İdiopatik (eski İdiopatik (eski →→ instabilite) instabilite)

• Belirli bir neden saptanamaz; infeksiyon, Belirli bir neden saptanamaz; infeksiyon, mesane taşı, mesane tümörü olmamalıdırmesane taşı, mesane tümörü olmamalıdır

– Nörojenik (eski Nörojenik (eski →→ hiperrefleksi) hiperrefleksi)• Nörolojik bir defisite bağlı ortaya çıkarNörolojik bir defisite bağlı ortaya çıkar

URGE İNKONTİNANSI (+)URGE İNKONTİNANSI (+)AŞIRI AKTİF MESANE (-)AŞIRI AKTİF MESANE (-)

• İnfravezikal obstrüksiyonİnfravezikal obstrüksiyon– BPHBPH– Üretra darlığıÜretra darlığı

• İdrar yolu infeksiyonuİdrar yolu infeksiyonu• Pelvik prolapsusPelvik prolapsus• Mesane taşı – tümörüMesane taşı – tümörü• MedikasyonMedikasyon

– DiüretiklerDiüretikler– Kafein, alkolKafein, alkol

STRES İNKONTİNANS STRES İNKONTİNANS NEDENLERİNEDENLERİ

• Üretral hipermobiliteÜretral hipermobilite– Pelvik taban kaslarının zayıflığıPelvik taban kaslarının zayıflığı– Kontinan kadınlarda da olabilirKontinan kadınlarda da olabilir

• Intrinsik sfinkter yetmezliğiIntrinsik sfinkter yetmezliği– Üretra, vajen veya mesane boynu ameliyatıÜretra, vajen veya mesane boynu ameliyatı– Nörolojik lezyonlar (mesane boynu, proksimal Nörolojik lezyonlar (mesane boynu, proksimal

üretra)üretra)– YaşlılıkYaşlılık

N YAŞ PREVALANS (%)

Swithinbank, 1999 2075 18+ 69

Hannestad, 2000 27936 20+ 25

Temml, 2000 1262 20+ 26

Bartolotti, 2000 5488 40+ 11

Moller, 2000 2860 40-60 72

Kadınlarda İnkontinans Prevalansı

0

10

20

30

40

50

60

70

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Yaş (yıl)

Her

yaş

gru

bund

a da

ğılım

(%)

Stres

Urge

Mixed

Diğer

Kadınlarda İnkontinans Tiplerinin Görülme Sıklığı(Norveç EPINCONT Çalışması, J Clin Epidemiol, 53:1150, 2000)

YAŞ

PREVALANS (%)

Bartolotti, 2000

51-60 61-70 70+

2 3 7

Ueda, 2000

40-49 50-59 60-69 70+

1 2 4 4

Erkeklerde İnkontinans Prevalansı

%

Stres İnkontinans <10

Urge İnkontinans 40-80

Mixed İnkontinans 10-30

Erkeklerde İnkontinans Tiplerinin Görülme Sıklığı(Diokno, 1986; Herzog, 1990; Schulman, 1997; Damian, 1998; Ueda, 2000)

SUI vs UISUI vs UI

Detrusor overaktivitesi

Üretra-sfinkter patolojisi

Durum

Eşzamanlı urge ile beraber idrar kaçağının gösterilmesi

Karın içi basınç artışı ile beraber idrar kaçağının gösterilmesi

Bulgu

Ani ve çok güçlü işeme isteği ile istemsiz idrar kaçırma

Öksürme, hapşırma veya fizik aktivite ile istemsiz idrar kaçırma

Semptom

UISUI

SUI vs UISUI vs UI

TEMEL DEĞERLENDİRMETEMEL DEĞERLENDİRME

• ÖyküÖykü– inkontinansın şekli (urge? stress?)inkontinansın şekli (urge? stress?)– bilinen nörolojik hastalıkbilinen nörolojik hastalık

• Fizik incelemeFizik inceleme• İdrar analiziİdrar analizi• Artık idrar belirlenmesiArtık idrar belirlenmesi• İşeme günlüğüİşeme günlüğü

İŞEME GÜNLÜĞÜİŞEME GÜNLÜĞÜ

• Fakir sistometrisiFakir sistometrisi(Payne 1999)(Payne 1999)

• İşeme zamanı – İşenen miktar – İşemeden İşeme zamanı – İşenen miktar – İşemeden önce kuru veya ıslakönce kuru veya ıslak

• Günlük tutma sırasında bazı hastalar kuru Günlük tutma sırasında bazı hastalar kuru kalabilir (dikkatin mesaneye kalabilir (dikkatin mesaneye yoğunlaştırılması)yoğunlaştırılması)

• En büyük işenen miktar ile sistometrik En büyük işenen miktar ile sistometrik kapasite arasında önemli korelasyon vardır kapasite arasında önemli korelasyon vardır (p<0.01)(p<0.01)

ÜRODİNAMİK İNCELEMEÜRODİNAMİK İNCELEME(Ne Zaman?)(Ne Zaman?)

• Öykü ve fizik bakı bulguları şüpheliÖykü ve fizik bakı bulguları şüpheli

• Nörolojik hastalık öyküsüNörolojik hastalık öyküsü

• İnvazif tedaviİnvazif tedavi

Farmakoterapi Konservatif Tedaviler

Davranış TedavisiBiofeedbackPelvik Taban EgzersizleriElektriksel Uyarım

İntravezikal Tedavi

Nöromodülasyon

CerrahiUI TEDAVİUI TEDAVİ

ZAMANLI İŞEMEZAMANLI İŞEME

• Temel amaç; detrusor aşırı aktivitesi oluşmadan Temel amaç; detrusor aşırı aktivitesi oluşmadan işemeişeme

• Uygun aralık işeme günlüğünden belirlenirUygun aralık işeme günlüğünden belirlenir• Bu aralarda hasta urge olsun olmasın işemelidirBu aralarda hasta urge olsun olmasın işemelidir• Belirlenen zamandan önce urge olursa işenir, Belirlenen zamandan önce urge olursa işenir,

ancak planlanan zamanda tekrar işenmelidirancak planlanan zamanda tekrar işenmelidir• Geceleri uyku bölünmez, urge olursa işenirGeceleri uyku bölünmez, urge olursa işenir

MESANE EĞİTİMİMESANE EĞİTİMİ

• Amaç; mesane kapasitesini arttırmak ve Amaç; mesane kapasitesini arttırmak ve hastanın mesane kasılmalarını önlemesini hastanın mesane kasılmalarını önlemesini sağlamaksağlamak

• Sadece işeme günlüğü tutmakSadece işeme günlüğü tutmak• İşeme günlüğü tutmak ve urge İşeme günlüğü tutmak ve urge

oluştuğunda geciktirmeye çalışmakoluştuğunda geciktirmeye çalışmak• Zamanlı işeme aralarını haftada bir Zamanlı işeme aralarını haftada bir

15-30 dakika arttırmak15-30 dakika arttırmak

FARMAKOTERAPİFARMAKOTERAPİ

Antimuskarinik İlaçlarAntimuskarinik İlaçlaraşırı aktif mesanenin aşırı aktif mesanenin

farmakolojik tedavisinde altın farmakolojik tedavisinde altın standarttırstandarttır

RESEPTÖRLERİN DAĞILIMIRESEPTÖRLERİN DAĞILIMI

Pelvik taban (N)Trigon (α)

Mesane boynu (α)

M → muskarinik

N → nikotinik

α → alfa adrenerjik

β → beta adrenerjik

Üretra (α)

Detrusor kası(M, β)

ANTİMUSKARİNİKLERANTİMUSKARİNİKLER

• Yan etkilerYan etkiler– Ağız kuruluğuAğız kuruluğu– Bulanık görmeBulanık görme– SersemlikSersemlik– KabızlıkKabızlık– TaşikardiTaşikardi

• Kesin kontrendikasyonKesin kontrendikasyon– Dar açılı glokomDar açılı glokom

ANTİMUSKARİNİK ANTİMUSKARİNİK İLAÇLARİLAÇLAR

• OxybutininOxybutininAntikolinerjik etkili muskulotropik relaksan, lokal Antikolinerjik etkili muskulotropik relaksan, lokal

anestetikanestetikDI için ilk seçilecek ilaçDI için ilk seçilecek ilaç2.5mg x 2 – 5mg x 42.5mg x 2 – 5mg x 4Yetersiz kalırsa saf antikolinerjik ile (Pro-Banthine) Yetersiz kalırsa saf antikolinerjik ile (Pro-Banthine)

kombine edilebilirkombine edilebilir

• Probantheline bromidProbantheline bromid İkinci seçenekİkinci seçenek 15-30mg x 4-615-30mg x 4-6

ANTİMUSKARİNİK ANTİMUSKARİNİK İLAÇLARİLAÇLAR

• TolterodineTolterodine• Detrusitol SR tab 4mgDetrusitol SR tab 4mg

• Trospium kloridTrospium klorid• Spasmex tab 30mgSpasmex tab 30mg

• PropiverinPropiverin• Mictonorm tab 15mgMictonorm tab 15mg

• DarifenasinDarifenasin• Emselex tab 15mg – 30mgEmselex tab 15mg – 30mg

• SolifenasinSolifenasin• Vesicare tab 5mgVesicare tab 5mg

DİĞERDİĞER• Trisiklik antidepresanlarTrisiklik antidepresanlar

• İmipramin, doxepinİmipramin, doxepin• Zayıf antimuskarinik etkiZayıf antimuskarinik etki• KVS yan etkiKVS yan etki

• Kalsiyum kanal blokörleriKalsiyum kanal blokörleri• İntrasellüler Ca İntrasellüler Ca ↓↓ →→ düz kas kasılması düz kas kasılması ↓↓• Hipotansiyon, kardiyak disritmiHipotansiyon, kardiyak disritmi

• Potasyum kanal açıcılarıPotasyum kanal açıcıları• Düz kas hücre zarı hiperpolarize Düz kas hücre zarı hiperpolarize →→ düz kas düz kas

eksitabilitesi eksitabilitesi ↓↓• Ciddi sersemlik, ödemCiddi sersemlik, ödem

• Alfa adrenerjik antagonistlerAlfa adrenerjik antagonistler• Yeterli klinik çalışma yokYeterli klinik çalışma yok

İNTRAVEZİKAL TEDAVİİNTRAVEZİKAL TEDAVİ

CapsaicinCapsaicinResiniferatoksinResiniferatoksin

• Myelinsiz C fiber Myelinsiz C fiber afferentleri inaktive afferentleri inaktive ederlerederler

• Yüksek dozda Yüksek dozda desensitizasyondesensitizasyon

• Etki 3-7 ay sürerEtki 3-7 ay sürer

NE KADAR ACI?NE KADAR ACI?

16,000,000,000Resiniferatoksin16,000,000Capsaisin100,000Tayland50,000Cayenne1,000Jalapeno1Tatlı İtalyanScoville DeğeriBiber

BOTULİNUM TOKSİNİBOTULİNUM TOKSİNİ

• Efferent blok yaparEfferent blok yapar• Ölümcül doz 3000 ünite/70 KgÖlümcül doz 3000 ünite/70 Kg• 300-400 ünite + 30 mL izotonik300-400 ünite + 30 mL izotonik• Trigon hariç 20-30 noktayaTrigon hariç 20-30 noktaya

NÖROMODÜLASYONNÖROMODÜLASYON

Sakral nöromodulasyonSakral nöromodulasyon? Sakral pleksusun uyarılması Sakral pleksusun uyarılması →→ afferent uyarım afferent uyarım →→ refleks refleks

mesane inhibisyonumesane inhibisyonu? Sakral pleksusun uyarılması Sakral pleksusun uyarılması →→ pelvik taban kontraksiyonu pelvik taban kontraksiyonu →→

efferent feedbackefferent feedback

A.A. Akut sinir uyarımıAkut sinir uyarımıLevator ani kontraksiyonuLevator ani kontraksiyonuPerianal bölgede dolgunluk hissiPerianal bölgede dolgunluk hissi

B.B. Periferik sinir değerlendirilmesi (PNE)Periferik sinir değerlendirilmesi (PNE)Geçici elektrod yerleştirilir, 72 saat süreyle uyarılırGeçici elektrod yerleştirilir, 72 saat süreyle uyarılırBaşarı Başarı →→ semptomlar en az %50 azalır semptomlar en az %50 azalır

C.C. Kalıcı nöromodulasyon implantı (PNI)Kalıcı nöromodulasyon implantı (PNI)Elektrod foramene yerleştirilirElektrod foramene yerleştirilirHasta voltajı ayarlayabilirHasta voltajı ayarlayabilir

NÖROMODÜLASYONNÖROMODÜLASYON

INTERSTIMINTERSTIM• Etki yolu ?Etki yolu ?• %45 tam kuru%45 tam kuru• İnkontinans İnkontinans

episodlarının sıklığında episodlarının sıklığında %79 azalma%79 azalma

• Revizyon %12-29Revizyon %12-29• EtkinEtkin• PahalıPahalı

CERRAHİCERRAHİ

• İngelman-Sundbergİngelman-Sundberg– Vajinal yoldan periferik denervasyonVajinal yoldan periferik denervasyon

• Detrusor myomektomiDetrusor myomektomi• AugmentasyonAugmentasyon• Üriner diversiyonÜriner diversiyon

SUI TEDAVİSUI TEDAVİErkek Kadın

Yaşam tarzı değişiklikleriFizik tedavilerMesane eğitimiFarmakoterapi

Antiinkontinans Cihazları

Artifisyel üriner sfinkterBulging maddelerMale sling

Sling+ Prolapsus cerrahisiAbdominal kolposüspansiyonBulging maddelerArtifisyel üriner sfinkter

YAŞAM TARZI YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİDEĞİŞİKLİKLERİ

• Kilo verilmesiKilo verilmesi• İş ve Egzersizİş ve Egzersiz• SigaraSigara• BeslenmeBeslenme

• KafeinKafein• Sıvı alımıSıvı alımı

• KonstipasyonKonstipasyon

FİZİK TEDAVİLERFİZİK TEDAVİLER• Pelvik taban kas egzersizleriPelvik taban kas egzersizleri

– PTKE > plaseboPTKE > plasebo– PTKE > hiç tedavi yapmamaPTKE > hiç tedavi yapmama– PTKE + BF > PTKEPTKE + BF > PTKE– Uzun dönem faydası ???Uzun dönem faydası ???

• Kegel eksersizleriKegel eksersizleri– Pelvik taban kontraksiyonu refleks olarak detrusor Pelvik taban kontraksiyonu refleks olarak detrusor

kontraksiyonunu inhibe ederkontraksiyonunu inhibe eder– Pelvik taban dışında tüm kaslar gevşek olmalıdırPelvik taban dışında tüm kaslar gevşek olmalıdır– Urge oluştuğunda tuvalete koşulmamalıdırUrge oluştuğunda tuvalete koşulmamalıdır

FİZİK TEDAVİLERFİZİK TEDAVİLER

• Ağırlıklı vajinal konlarAğırlıklı vajinal konlar– Konu düşürmeme duygusu Konu düşürmeme duygusu →→ PTK kontraksiyonu PTK kontraksiyonu ↑↑– Diğer yöntemlere üstünlüğü yokDiğer yöntemlere üstünlüğü yok– PTKE + VK PTKE + VK == PTKE PTKE

FARMAKOTERAPİFARMAKOTERAPİSUI Patogenezi

Üretral destekMesane boynu işleviÜretral kasların işlevi

FARMAKOLOJİ ???

↓ İstirahat üretra basıncı↓ Üretral kapanma basıncı

FARMAKOTERAPİ Üretral Basıncı Arttırmak

Üretral düz kas tonusuÜretral çizgili kas tonusuPelvik taban kas tonusu

FARMAKOTERAPİFARMAKOTERAPİ

• Alfa Adrenerjik AgonistlerAlfa Adrenerjik Agonistler– EfedrinEfedrin– Norefedrin (PPA)Norefedrin (PPA)

• Üretral alfa AR’lere selektif değilÜretral alfa AR’lere selektif değil∀ ↑↑ TATA• Kullanımı ???Kullanımı ???

• Noradrenalin Gerialım İnhibitörleriNoradrenalin Gerialım İnhibitörleri– İmipraminİmipramin

• Başarı %60Başarı %60• RCT ???RCT ???

– DuloxetinDuloxetin• Yan etki profili düşükYan etki profili düşük• Rutin kullanımda değilRutin kullanımda değil

FARMAKOTERAPİFARMAKOTERAPİ• Beta Adrenerjik Reseptör AgonistiBeta Adrenerjik Reseptör Agonisti

– ClenbuterolClenbuterol• Selektif beta 2 agonistiSelektif beta 2 agonisti• Etki yolu ?Etki yolu ?• Düzelme Düzelme →→ %76,9 %76,9

+ PTKE düzelme + PTKE düzelme →→ %89,5 %89,5

• ÖstrojenÖstrojen– Mesane/üretra/pelvik taban Mesane/üretra/pelvik taban →→ Östrojen duyarlı Östrojen duyarlı →→ Kontinans Kontinans– MetanalizlerMetanalizler

• Objektif parametrelerde değişiklik yokObjektif parametrelerde değişiklik yok• Stres inkontinansın tedavisinde etkin değilStres inkontinansın tedavisinde etkin değil

– Alfa AR agonisti + ÖstrojenAlfa AR agonisti + Östrojen• Stres skorunda anlamlı azalmaStres skorunda anlamlı azalma

ANTİİNKONTİNANS CİHAZLARIANTİİNKONTİNANS CİHAZLARI

•İntravajinal destek

•Ekstraüretral tıkaç

•İntraüretral cihaz

Yeterli çalışma ?Kabul edilme ↓ (hasta + hekim)Yönelim ↑

Introl

FemAssist

Reliance

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

• Abdominal GirişimlerAbdominal Girişimler• Laparoskopik KolposüspansiyonLaparoskopik Kolposüspansiyon• Subüretral SlingSubüretral Sling• Enjektabl AjanlarEnjektabl Ajanlar• Artifisyel Üriner SfinkterArtifisyel Üriner Sfinkter

SUBÜRETRAL SLİNGLERSUBÜRETRAL SLİNGLER

• Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines PanelFemale Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel

““Retropubik süspansiyonlar ve Retropubik süspansiyonlar ve slinglerslingler uzun uzun dönem sonuçları dikkate alındığında en etkili dönem sonuçları dikkate alındığında en etkili yöntemlerdiryöntemlerdir””

• Uzun dönem takipte (3yıl ve Uzun dönem takipte (3yıl ve ↑↑ ) tüm tipler için) tüm tipler için– Objektif kür Objektif kür →→ %80%80– Düzelme Düzelme →→ %90%90

• Otolog > Sentetik > KadaverikOtolog > Sentetik > Kadaverik

MATERYALMATERYAL• OtologOtolog

– Rektus fasyası, fasya lata, vajen mukozasıRektus fasyası, fasya lata, vajen mukozası+ En üst düzeyde biyouygunlukEn üst düzeyde biyouygunluk- Uzamış ameliyat süresiUzamış ameliyat süresi- Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı

• KadaverikKadaverik– Dermis, fasya lataDermis, fasya lata

+ Kısa ameliyat süresiKısa ameliyat süresi+ Azalmış morbiditeAzalmış morbidite- İnfeksiyon taşınma riskiİnfeksiyon taşınma riski- Erken degradasyonErken degradasyon

• SentetikSentetik– Gore-Tex, Mycro-Mesh, polipropilen meshGore-Tex, Mycro-Mesh, polipropilen mesh

+ Kısa ameliyat süresiKısa ameliyat süresi+ Azalmış morbiditeAzalmış morbidite- Sling infeksiyonuSling infeksiyonu- Doku erozyonuDoku erozyonu

ABDOMİNAL GİRİŞİMLERABDOMİNAL GİRİŞİMLER

• Marshall-Marchetti-Krantz (pubis periostu)Marshall-Marchetti-Krantz (pubis periostu)Hegarty PKHegarty PK, 2001, 2001– Subjektif kür %82 (erken) - %61 (8.5y)Subjektif kür %82 (erken) - %61 (8.5y)

Luna MTLuna MT, 1999, 1999– Subjektif kür %58 (3-18y)Subjektif kür %58 (3-18y)McDuffieMcDuffie, 1981, 1981– Subjektif kür %89.7 (1y) - %85.7 (5y) - %75 (15y)Subjektif kür %89.7 (1y) - %85.7 (5y) - %75 (15y)

• Burch (Cooper ligamanı)Burch (Cooper ligamanı)DemirciDemirci, 2001, 2001– Subjektif kür %87.7 (1.5y) - %77.4 (4.5y)Subjektif kür %87.7 (1.5y) - %77.4 (4.5y)Akpınar HAkpınar H, 2000, 2000– Subjektif kür %84 (50.6ay)Subjektif kür %84 (50.6ay)DrouinDrouin, 1999, 1999– Kür + Düzelme %69.9 (7.6y)Kür + Düzelme %69.9 (7.6y)

ENJEKTABL AJANLARENJEKTABL AJANLAR• Noninvazif – Morbidite Noninvazif – Morbidite ↓↓ - Durabilite - Durabilite ↓↓• Wilson TS, 2003Wilson TS, 2003

– Sfinkter yetmezliği (Sling – AUS – Sfinkter yetmezliği (Sling – AUS – Bulking Bulking ajanlarajanlar))

• Pannek J, 2001 (Durasphere)Pannek J, 2001 (Durasphere)– KadınKadın

• 6 ay; %76.9 (düzelme) - 12 ay; %336 ay; %76.9 (düzelme) - 12 ay; %33– ErkekErkek

• 6 ay; %66 - 12 ay; %336 ay; %66 - 12 ay; %33

• Barranger E, 2000 (Silicon microimplant)Barranger E, 2000 (Silicon microimplant)– 1 ay: %52 – 1 yıl: %48 – 2 yıl: %481 ay: %52 – 1 yıl: %48 – 2 yıl: %48

ARTİFİSYEL ÜRİNER SFİNKTERARTİFİSYEL ÜRİNER SFİNKTER• Erkekte altın standartErkekte altın standart• Objektif kür %80; Düzelme %90Objektif kür %80; Düzelme %90

• Başarı Başarı ↓↓– Sekonder girişimSekonder girişim– KadınKadın– AUS öncesi radyoterapiAUS öncesi radyoterapi

• Handikap Handikap →→ %25 %25– RevizyonRevizyon– ÇıkartılmaÇıkartılma– İşlev görmemeİşlev görmeme– İnfeksiyonİnfeksiyon– ErozyonErozyon

• Gousse AE, 2001 (7.7 yıl, Post RP)Gousse AE, 2001 (7.7 yıl, Post RP)– Objektif kür %27Objektif kür %27– Düzelme %47Düzelme %47

AMS 800AMS 800