instituto avanÇado de ensino superior de barreiras...
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INSTITUTO AVANÇADO DE ENSINO SUPERIOR DE
BARREIRAS
FASB - FACULDADE SÃO FRANCISCO DE BARREIRAS
COORDENAÇÃO DE FISIOTERAPIA
INFLUÊNCIA DO MÉTODO BOBATH EM UM PACIENTE
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO DE CASO
BARREIRAS – BA
OUTUBRO 2017
Jéssica Venâncio Messias de Araújo
Raiane Cardoso Barreto
Jéssica Venâncio Messias de Araújo
Raiane Cardoso Barreto
INFLUÊNCIA DO MÉTODO BOBATH EM UM PACIENTE
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO DE CASO
Monografia apresentada a Faculdade São Francisco de Barreiras como requisito para obtenção da graduação em Fisioterapia, sob orientação da professora Ana Paula Rodrigues Camargo.
BARREIRAS – BA
OUTUBRO 2017
Jéssica Venâncio Messias de Araújo
Raiane Cardoso Barreto
INFLUÊNCIA DO MÉTODO BOBATH EM UM PACIENTE
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO DE CASO
_______________________________________
Luciane Cristina Joia
Coordenadora do curso de Fisioterapia
BANCA EXAMINADORA
______________________ ____________________
Nome do professor Nome do professor
Dedico este trabalho primeiramente a Deus por estar comigo em todos os
momentos, me livrando das dificuldades e provendo muitas alegrias em
minha vida, dedico a minha mãe ANGELITA MESSIAS DUTRA DE
ARAÚJO, meu pai MARIO VENÂNCIO MARQUES DE ARAÚJO, aos meus
irmãos (ãs) SUZY, DEYSE, LEONARDO e LAVÍNIA, ao meu sobrinho
DIOGO. FAMÍLIA vocês são a minha essência e o que há de mais
importante para mim.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS por me proporcionar esta vitória, obrigada por todas as
coisas que aprendi e vivencie, por toda a felicidade que me proporcionou,
obrigada por ter me dado uma família maravilhosa, agradeço a força e a
coragem que sempre vem me dando para continuar meu caminho todos os
dias, sem você não seriamos nada. OBRIGADA MEU SENHOR!
Ao meus pais, ANGELITA MESSIAS DUTRA DE ARAÚJO E MARIO
VENÂNCIO MARQUES DE ARAÚJO, que sempre me incentivam a buscar
o melhor para mim, que sem as suas lutas e suas batalhas vencidas, eu não
estaria aqui realizando mais uma conquista em minha vida, obrigada por ter
me ensinado a ter caráter, a respeitar os outros, as ser uma pessoa boa e
batalhadora. Eu tenho muito orgulho de ser filha dessas duas pessoas
maravilhosas e guerreiras. AMO VOCÊS INCONDICIONALMENTE!
A meus irmãos (âs) SUZY VENÂNCIO MESSIAS DUTRA MARQUES DE
ARAÚJO que mesmos estando longe, me dá os melhores conselhos, que
me da força e apoia em tudo que eu quero realizar, TE AMO e mesmo você
estando em outra cidade, você ainda está perto de mim, á DEYSE
VENÂNCIO MESSIAS DE ARAÚJO, que me apoia todos os dias e que me
ajuda em todas as dificuldade, ao LEONARDO VENÂNCIO MESSIAS DE
ARAÚJO, apesar de todas as desavenças que tivemos ele sempre me deu
força e apoio, e agradeço a mais linda, o amor da minha vida LAVÍNIA
VENÂNCIO MESSIAS DE ARAÚJO, mesmo ela sendo pequeninha, ela é
meu pilar, ela é quem me inspiro todos os dias, que faz meu dia brilhar cada
vez mais, que ilumina meu caminho, vou me tornar melhor por você meu
amor, vou lhe proporcionar tudo que há de melhor nesta vida, TE AMO.
Vocês são meu maior tesouro, amo todos vocês, OBRIGADA POR TUDO.
Um agradecimento em especial a minha a minha Vozinha, Dona ALZIRA,
que mesmo debilitada me acompanhou, me apoiou, dando força em tudo
que eu desejo, orando por mim todos os dias, desejando que meu caminho
seja repleto de conquistas. Agradeço muito a senhora, obrigada minha vó,
pode apostar seu desejo será realizo, conquistarei o mundo por você. TE
AMO.
Muito obrigada a todos da minha família, titia CARMOSITA, CARMESSITA
E JOELITA, aos primos (as) e amigos, obrigada por estarem sempre
comigo. AMO TODOS VOCÊS!
Meu sincero agradecimento a minha orientadora e professora ANA PAULA
RODRIGUES CAMARGO, obrigada por todos ensinamentos, e com
absoluta certeza irão estar presentes em minha vida pessoal e profissional,
obrigada por me apresentar uma nova visão sobre sua área, por aprender a
ama-la da mesma forma que a senhora ama, obrigada por tudo, a senhora
é uma excelente pessoa e profissional.
Agradeço a minha dupla e melhor amiga RAIANE CARDOSO BARRETO,
por tudo que aprendi com ela, pelo carinho, companheirismos, os
conselhos, as batalhas vividas e conquistadas, se tornaram melhores e
mais fácil com você ao meu lado, obrigada por esses cinco anos de
amizade e alegria, fico muito feliz por estarmos conquistando mais uma
vitória juntas. OBRIGADA AMIGA.
“Obrigada a todos por fazerem parte da minha história”
Jéssica Venâncio Messias de Araújo
A Deus, a minha mãe MARIA ANTONIA CARDOSO BARRETO, meu pai
ALTERMAR DE SOUSA BARRETO, minha irmã PÂMILA CARDOSO
BARRETO, meus sobrinhos, EVILLY, EMILLY e PIETRO. FAMÍLIA vocês
são tudo para mim.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a DEUS pela vida e por ter me dado forças
nessa árdua jornada, sem a tua divina misericórdia não seriamos nada.
OBRIGADA PAI.
Em segundo lugar agradeço a pessoa mais importante da minha vida,
minha amada e querida mãe MARIA ANTONIA CARDOSO BARRETO.
Definitivamente sem a senhora eu não seria nada, é a minha inspiração,
mulher guerreira, batalhadora. Hoje estou concluindo um sonho que é
nosso e que sem você isso não seria possível. Palavras não são suficientes
pelo tamanho da minha gratidão. Se um dia me tornar metade da pessoa
que você é estarei feliz. MUITO OBRIGADA, TE AMAREI ATÉ MEU
ULTIMO SUSPIRO.
Agradeço também ao meu querido pai ALTEMAR DE SOUSA BARRETO,
tão carinhosamente denominado de “teupainho”. Sempre esteve presente
me apoiando, me fazendo sorrir com o seu jeito carismático. Sempre
quando nos despedíamos mesmo que temporariamente ele sempre falava
“não chora Raianinha daqui a pouco você está aqui novamente, e quando
voltar vou assar uma carne pra gente”. Não tenho como agradecer por
todos esses momentos. OBRIGADA pai. TE AMO
A minha irmã PÂMILA CARDOSO BARRETO pelo carinho, pelas palavras
de incentivo quando tudo parecia não dar certo, pelo amor, apesar do seu
jeito duro sempre demonstrou isso através de palavras. Obrigada também
por ter me dado as pessoinhas que mais amo na vida, meus sobrinhos,
EVILLY, EMILLY e PIETRO, crianças maravilhosas e que tenho como
meus filhos. Quando voltava para casa cansada de uma jornada dura de
trabalhos, seminários, provas era necessário apenas um abraço deles e
ouvir “titia estava morrendo de saudade” para tudo melhorar. Daria a minha
vida por vocês, OBRIGADA por existirem e fazerem parte da minha vida.
AMO VOCÊS.
Um agradecimento em especial a minha tia ELIENE ALVES CARDOSO,
que me acolheu em sua casa, me incentivou, me ensinou como realmente
era essa tão sofrida vida acadêmica, nunca esquecerei as madrugadas
juntas estudando e é claro comendo aquela boa farofa para suportar a
jornada de estudos. OBRIGADA por me colocar em um bom caminho.
Muito obrigada família, titia APARECIDA, avós ISABEL e LURDES, primos,
primas, tios, tias. AMO TODOS VOCÊS INCONDICIONAMENTE.
Agradeço ao meu namorado MATEUS LEONARDO por estar comigo nessa
jornada, pelo carinho, amor e paciência. Sempre com as suas palavras
serenas e calmas em momentos difíceis, constantemente com
pensamentos positivos e afirmando que tudo dará certo.
Agradeço a minha professora, orientadora e amiga ANA PAULA
CAMARGO, muito obrigada pelos ensinamentos e sempre ser solicita
quando necessário, com certeza os seus ensinamentos foram fundamentais
para minha formação pessoal e profissional, pois além de uma ótima
profissional é um ser humano incrível. Obrigada por passar esse amor pelas
crianças e me fazer amar também essa área.
Por fim, agradeço a minha dupla JÉSSICA VENÂNCIO MESSIAS DE
ARAÚJO, pela parceria nessa etapa final e tão sofrida que é o TCC, mas,
além disso, obrigada pela nossa amizade, por cinco anos de alegrias,
risadas, tristezas, companheirismo. Você definitivamente foi a minha família
em Barreiras. Nossa amizade é da faculdade para vida. OBRIGADA
AMIGA.
Raiane Cardoso Barreto
RESUMO
Introdução: A patologia síndrome de Down é uma alteração autossômica congênita causada pela trissomia do cromossomo 21. Essa alteração gera déficits motores, hipotonia muscular, distúrbios da coordenação, dentre outros. O Conceito Neuroevolutivo Bobath é um método em que consiste no tratamento de pessoas com alterações do movimento, controle postural, descoordenação, sendo de suma importância para adequar o tônus muscular. A GMFM (Medida da Função Motora Grossa) é uma escala que serve para mensurar de forma quantitativa as funções motoras grossas em crianças, através de suas dimensões. Objetivo: A pesquisa teve como principal objetivo verificar a eficácia do método Bobath em um paciente portado de Síndrome de Down. Casuística e Método: A amostra foi composta por um indivíduo portador dessa síndrome, portanto sendo caracterizado como um estudo de caso. Foi aplicado o Método Bobath em um período de cinco meses, o pesquisado foi avaliado em dois momentos distintos, no início e no final do tratamento utilizando a escala GMFM. Resultados: Nos resultados após o tratamento verificou-se que houve diferença estatisticamente significante ao comparar o desempenho das habilidades motoras pré e pós aplicação. No somatório das pontuações dos itens contidos nas dimensões A e B da escala GMFM pré aplicação obteve 6 pontos na dimensão A e 4 pontos na dimensão B, já pré aplicação obteve 46 pontos na dimensão A e 39 pontos na dimensão B. Conclusão: O estudo demonstrou que houve melhora significativa por parte do portador de Síndrome de Down, pois antes da aplicação do Método Bobath o mesmo apresentava atraso nas aquisições motoras e posteriormente a aplicação a melhora foi expressiva.
Palaras-chave: SÍNDROME DE DOWN- AVALIAÇÃO- ESTIMULAÇÃO PRECOCE
ABSTRACT
Introduction: Down Syndrome pathology is a congenital autosomal alteration caused by the trisomy of chromosome 21.Such alteration causes motor deficits, poor muscle tone, developmental coordination disorder, among others. The Bobath Neuroevolution concept is a method consisting of therapy for people with movement alterations, postural control, discoordination, in which it is extremely important to adapt the muscle tones. The GMFCS (Gross Motor Function Classification System) is a scale used to measure in a quantitative way the gross motor functions on children through their dimensions. Objective: The research aimed to verify the efficiency of the Bobath method on a patient who is a down syndrome carrier, Methodology and casuistry: The sample was composed by an individual carrier of the syndrome, therefore being characterized as a case study. The Method Bobath was applied for a period of five months, the subject was looked into in two different moments, in the beginning and at the end of therapy using GFMCS system. Results: The results after treatment confirmed that there was significant statistically differencewhen comparing the motor abilities developmentpre and post application. Summing up the points of the items obtained in the dimensions A and B of the GMFCS pre- application obtained 6 points in the dimension A and 4 points in the dimension B, now, pre- application obtained 46 points in the dimension A and 39 points in the dimension. Conclusion: The study showed that there was some significant improvement by the Down Syndrome carrier, for before the application of the Bobath Method, the carrier presented delay in motor acquisition and after the application the improvement was significant.
Key-words: DOWN SYNDROME – ASSESSMENT - EARLY STIMULATION
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................... 14
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ 15
LISTAS DE TABELAS E GRÁFICOS .............................................................. 16
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 17
2. CAPITULO I ................................................................................................. 19
2.1 História da Síndrome de Down ................................................................... 19
2.2 Etiologia ...................................................................................................... 21
2.3 Incidência ................................................................................................... 22
2.4 Classificação .............................................................................................. 23
2.4.1 Trissomia livre do 21 ........................................................................... 23
2.4.2 Translocação cromossômica .............................................................. 24
2.4.3 Mosaicismos ....................................................................................... 24
2.5 Diagnóstico ................................................................................................. 25
2.6 Manifestações clínicas ............................................................................... 26
2.6.1 Alterações osteomioarticulares ........................................................... 27
2.6.2 Alterações Cardíacas .......................................................................... 28
3. CAPITULO II ................................................................................................ 29
3.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor ............................................................ 29
3.2 Marcos do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida. ..................... 34
3.2.1 Primeiro trimestre ................................................................................ 34
3.2.2 Segundo trimestre ............................................................................... 35
3.2.3 Terceiro trimestre ................................................................................ 35
3.2.4 Quarto trimestre .................................................................................. 36
3.3 Desenvolvimento Neuropsicomotor na Síndrome de Down ....................... 36
4. CAPITULO III ............................................................................................... 41
4.1 Fisioterapia ................................................................................................. 41
4.2 Estimulação precoce .................................................................................. 43
4.3 Breve histórico do Conceito Neuroevolutivo Bobath ................................... 45
4.4 Conceito Neuroevolutivo Bobath ................................................................ 47
4.4.1 Pontos-chaves de controle .................................................................. 48
4.4.2 Técnicas de inibição e facilitação ........................................................ 49
4.4.3 Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva .................................... 50
4.4.4 Transferência de peso ........................................................................ 50
4.4.5 Tappings, plaicing e Holding ............................................................... 50
5. OBJETIVOS ................................................................................................. 52
5.1 Objetivo Primário. ....................................................................................... 52
5.2 Objetivos Secundário. ................................................................................ 52
6. CASUÍSTICA E MÉTODO ........................................................................... 53
6.1 Tipo de estudo. ........................................................................................... 53
6.2 Local da pesquisa. ...................................................................................... 53
6.3 População. ................................................................................................. 53
6.4 Amostra. ..................................................................................................... 53
6.5 Instrumentos da Coleta de Dados. ............................................................. 53
6.6 Descrição da Coleta dos Dados. ................................................................ 54
6.7 Descrição da análise dos Dados. ............................................................... 55
6.8 Critérios para inclusão do sujeito................................................................ 55
6.9 Critérios para exclusão do sujeito............................................................... 55
7. RESULTADOS ............................................................................................. 57
7.1 Tabela 1: Aquisições motoras nas dimensões A e B pré-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 57
7.2 Tabela 2: Aquisições motoras nas dimensões A e B pós-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 59
7.3 Gráfico 1: Resultados das dimensões A-B no pré e pós aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 61
7.4 Gráfico 2: Percentual total da escala GMFM-88 na pré e pós-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 62
8. DISCUSSÃO ................................................................................................ 67
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 71
11. ANEXOS .................................................................................................... 80
11.1 ANEXO 1: Carta de Aceite Institucional ................................................... 81
11.2 ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................ 81
11.3 ANEXO 3: Escala de Medida da Função Motora Grossa ......................... 86
11.4 ANEXO 4: Parecer consubstanciado do CEP .......................................... 92
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SD: Síndrome de Down
GMFM: Medida da Função Motora Grossa
OMS: Organização Mundial da Saúde
RTCA: Reflexo Tônico Cervical Assimétrico
SNC: Sistema Nervoso Central
DNPM: Desenvolvimento Neuropsicomotor
Sr: Senhor
Sra: Senhora
PIT: Padrões Influenciando o Tônus
PIR: Padrões de Inibição Reflexa
NT: Não Testado
PC: Paralisia Cerebral
FASB: Faculdade São Francisco de Barreiras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Pré-aplicação: Déficit de controle cervical em DV ................................. 64
Figura 2. Pós- aplicação: Controle cervical em DV .............................................. 64
Figura 3. Pré-aplicação: Não consegue realizar trsferências ............................... 64
Figura 4. Pós- aplicação: Realizando trsferências de DV-DD-DL ........................ 64
Figura 5. Pré-aplicação: Não realiza a posição puppy ......................................... 65
Figura 6. Pós-aplicação: Iniciando a posição puppy ............................................ 65
Figura 7. Pós-aplicação: Evoluindo da posição puppy para quatro apoios .......... 65
Figura 8. Pós-aplicação: Iniciando sedestação com reação de proteção
anterior ................................................................................................................. 66
Figura 9. Pós-aplicação: Realizando sedestação completa ................................. 66
Figura 10. Pós-aplicação: Sedestação com MSE livre (reações de balance) ...... 66
Figura 11. Pós-aplicação: Sedestação mantendo os pés livres (reações de
balance) ................................................................................................................ 66
LISTAS DE TABELAS E GRÁFICOS
7.1Tabela 1: Aquisições motoras nas dimensões A e B pré-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 57
7.2 Tabela 2: Aquisições motoras nas dimensões A e B pós-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 59
7.3 Gráfico 1: Resultados das dimensões A-B no pré e pós aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 61
7.4 Gráfico2: Percentual total da escala GMFM-88 na pré e pós-aplicação do
Método Bobath. ................................................................................................ 62
17
1 INTRODUÇÃO
Os primeiros relatos sobre a Síndrome de Down foram em 1866, pelo médico
Inglês Jonh Langdon Down sendo denominada de idiotia mongoliana, pois ele
comparava suas características físicas com os indivíduos da etnia mongólica,
Down descreveu estas características em face arredondada, boca pequena e
língua protusa, olhos amendoados (SANTOS; PÁDUA; PARAIZO; et al., 2013).
Segundo Barbosa et al., (2011) os portadores de Síndrome de Down
apresentam trissomia do cromossomo 21, em pessoas normais as células
possuem 46 cromossomos, já nos indivíduos com Síndrome de Down o par 21
porta um cromossomo a mais, obtendo um total de 47 cromossomos. Essa
síndrome provoca alterações na coordenação motora, hipotonia muscular,
hiperflexibilidade, diminuição do coeficiente de inteligências.
As manifestações clínicas globais apresentadas pelos portadores de Síndrome
de Down são, face achatada, nariz em sela pequeno, epicanto, deformidades
das orelhas, região occipital achatada, baixa estatura, braquicefalia, pescoço
curto e achatado, mão e pés pequenos e largos, disfunções do sistema
endócrino-metabólico, alterações no sistema hematológico, gastrointestinal,
apneia do sono e cardiopatias congênitas (CARAVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-
REBELLO, 2010).
O Conceito Neuroevolutivo Bobath ou também denominado de método Bobath,
foi criado pelo casal Berta e Karen Bobath em 1943, a partir de suas técnicas
clínicas, descreveram como método para tratamento de indivíduos com
alterações físicas e motoras. O Bobath promove o desenvolvimento da
plasticidade cerebral, estimulação e reparação do estado natural ocorrido após
uma lesão no Sistema Nervoso Central com também a facilitação e regulação
da capacidade postural, melhorando as reações de proteção, endireitamento e
equilíbrio (SOTORIVA; SEGURA, 2013).
18
De acordo com Martins et al., (2015) existe uma escala de avaliação que
permite de forma quantitativa averiguar as mudanças na função motora grossa
das crianças portadoras de déficit motor, sendo esta denominada de GMFM
(Medida da Função Motora Grossa) que é um método utilizado para mensurar
o quanto de atividade motora grossa esta criança pode realizar e não o seu
desempenho propriamente dito, sendo que foi criada pelo pesquisador Russell
e seus colaboradores no ano de 2000.
Essa escala possui oitenta e oito perguntas, que são divididas em cinco
dimensões sendo, A: deitar e rolar (dezessete itens), B: sentar (vinte itens), C:
engatinhar e ajoelhar (quatorze itens), D: ficar de pé (treze itens), E: andar,
correr e pular (vinte e quatro itens), a pontuação é feita a partir de uma escala
de 0 a 3 pontos, classificando 0: não inicia o movimento, 1: inicia o movimento,
2: completa parcialmente o movimento, 3: completa o movimento. O percentual
é calculado para cada uma das dimensões e a pontuação total se dará de
acordo com a média adquirida pelo percentual total das cinco dimensões. Além
da GMFM-88 (original), há também a GMFM-66 que será a modificação da
GMFM-88 (original) de uma forma unidimensional (MARTINS; ROCHA;
VERISSIMO; et al., 2015).
De acordo com Torquato (2013) é estimado que os portadores de Síndrome de
Down (SD) possua um retardo do desenvolvimento motor, assim é de suma
importância que os mesmos sejam estimulados precocemente, sendo que
esses estímulos se baseiam nos marcos de desenvolvimento normal, fazendo
com que diminua os atrasos já instalados e acautelar os que poderão ocorrer,
consequentemente melhorando a qualidade de vida.
Esses pacientes necessitam de um suporte por parte de uma equipe
multidisciplinar, incluindo o fisioterapeuta, pelo fato de apresentar dentre uma
das características o atraso motor. Em decorrência do que foi exposto se faz
necessário a realização desse estudo para verificar a possível evolução dos
pacientes portadores de Síndrome de Down utilizando a estimulação precoce
19
através do método Bobath.
2. CAPITULO I
2.1 História da Síndrome de Down
A patologia Síndrome de Down (SD) possui apontamentos bem antigos em
toda história, os primeiros estudos científicos acerca do tema se iniciaram no
século XIX, todavia só foi apresentada como quadro clínico através dos
estudos de John Langdon Down, em 1866 (BARBOSA; SATO; ALVES et al.,
2011).
Antes mesmo de John Langdon Down, Juan Esquirol em 1838, descreveu um presumível caso de SD. Em 1866, Seguin relata uma criança provavelmente portadora de SD, definindo-a como portadora de Idiotia Furfurárica. Em 1866, Duncan descreve uma menina com “cabeça pequena e redonda, olhos lembrando os dos chineses, língua ampla e protusa e que conhecia algumas palavras”. A descrição de J.L. Down foi muito mais clara e até hoje caracteriza os pontos cardinais da SD. Antes mesmo de publicações de relatos, há sugestões na literatura de prováveis casos, por exemplo, no quadro de Sir Joshua Reynolds (pintado em 1773 e intitulado “Lady Cockburn y sus hijos”), que mostra o menino com traços faciais geralmente observados nos portadores de SD (MUSTACCHI, 2015).
Assim é possível verificar que a Síndrome de Down já possuía seus relatos há
muitos anos atrás, porém foi apenas com os relatos de John Langdon Down
que a sua descrição e definição se tornaram mais claras.
Relatos de Pimentel (2007) afirmam que exemplos são citados dos povos
Olmecas que viveram em 1500 a.C. até por volta de 30 d.C. em um local que
atualmente chama-se Golfo do México, onde na sua cultura pode ser
encontrada esculturas e desenhos de indivíduos portadores de Síndrome de
Down, pois essas esculturas e imagens são totalmente diferente dos povos
Olmecas e possuem as características física análogo ao portador da Síndrome
de Down. Através das informações históricas acredita-se que os povos
Olmecas julgavam um portador de Síndrome de Down semi-deus, merecedor
de adoração e fruto do cruzamento entre uma mulher idosas e um jaguar.
20
Ainda de acordo com os autores acima citados na cultura grega especialmente
a esparta, as pessoas com deformidades eram menosprezadas, isso se
justifica por acreditarem que esses indivíduos eram criaturas não-humanas,
desse modo como escravos e mulheres, eram denominados de idiotas,
nomenclatura esta que até nos dias atuais está ligada as pessoas com
deficiências cognitivas (CATAFESTA, 2013).
Na comunidade europeia antigamente os indivíduos que possuíam alguma
alteração e deficiência eram menosprezados, bebes que apresentavam
características físicas semelhantes a Síndrome de Down eram submissos a
morrer devorados por animais selvagens ou por abatimento. Já na Idade
Média, os que possuíam deficiências eram caracterizados como produto da
junção não abençoada por Deus, portanto, genitora e filho eram queimados
vivos em plena via pública (MATA; PIGNATA, 2014).
A Síndrome de Down era denominada como idiotia do tipo mongoloide, sendo
que os portadores da Síndrome possuíam características físicas semelhantes
com a tribo mongóis (indivíduos asiáticos considerados sem inteligência).
Dessa forma surgiu o termo mongoloide que carrega uma grande carga de
preconceito (CARVALHO; CAMPOS; CRUSOÉ-REBELLO, 2010).
Por anos a Síndrome de Down ostentou sinônimos insultuosos, dentre eles:
idiota mongoloide, cretinismo, criança mal-acabada e mongolismo, entretanto
essas nomenclaturas utilizadas trazem uma grande carga preconceituosa,
assim não são mais utilizadas nos dias atuais, porém foi apenas em 1965 que
a Organização Mundial da Saúde (OMS) elegeu a denominação “Síndrome de
Down” para reporta-se e homenagear o médico inglês John Langdon Down
(FIGUEREDO; FIGUEIRAS; MORAES; et al., 2012).
Foi no ano de 1866 que o John Langdon Down observou que existia grande
homogeneidade fisionômicas entre as crianças que possuíam atraso mental,
21
notando também que os portadores da Síndrome tinham mais aparências entre
si, do que com os seus próprios pais (MATA; PIGNATA, 2014).
De acordo Gundim (2007) existem diversas pinturas que retratam pessoas com
características do portador de Síndrome de Down na Renascença, em exemplo
a obra de Madona dos Humildes pintada por Filippo Lippi, outros pintores que
retrataram obras semelhantes foram: Andrea Mantegna e Jacobs Jordaens,
sendo que o último pintor citado retratava os portadores de Síndrome de Down
e os assemelhavam à anjos.
2.2 Etiologia
O primeiro a descrever este termo foi o médico John Langdon Down em 1866,
pois o mesmo observou as fisionomias dos indivíduos portadores com outros
que possuíam atraso mental, denominando-os de mongoloides. No entanto o
geneticista Jérome Lejeune em 1958, investigou que havia um erro no
compartilhamento cromossômico, porque ao invés de existirem em cada célula
46 cromossomos, nestes indivíduos suas células apresentam 47 cromossomos,
descobrindo assim que um cromossomo extra se ligava ao 21, sendo titulado
de Trissomia do 21 (MATA; PIGNATA, 2014).
Segundo Barbosa et al.,(2011) aproximadamente 95% dos portadores de
Síndrome de Down apresenta trissomia do cromossomo 21, ocasionando o não
afastamento meiótico do par de cromossomo 21. Em pessoas normais as
células possuem 46 cromossomos, sendo que os mesmos são subdivididos em
23 pares, em indivíduos acometidos pela Síndrome de Down o par 21 porta um
cromossomo a mais, consequentemente obtendo um total de 47 cromossomos
(TORQUATO; LANÇA; PEREIRA; et al., 2013).
Relatos de Carvalho, Campos e Crusó-Rebello (2010) a Síndrome de Down é
uma alteração autossômica congênita, em que provoca déficit na coordenação
motora, hipotonia muscular, hiperflexibilidade, diminuição do coeficiente de
22
inteligências, envelhecimento precoce, desenvolvimento facial comprometido e
disfunções no sistema estomatognático.
Segundo Figueiredo et al., (2012) essa síndrome acontece durante o
desenvolvimento fetal por alguma alteração genética, podendo assim ser
gerada por degeneração das fibras cromossômicas ou do centrômero. Porém
ainda não apresenta uma causa comprovada, mas a idade materna avançada
ou menor de 15 anos se torna um grande fator que leva a criança portar
Síndrome de Down, ela é apresentada como um desequilíbrio durante a divisão
celular, fazendo com que ocorra material genético demasiado em um
cromossomo, em particular o cromossomo 21, característico da Síndrome de
Down. Este autor cita que a três tipos de Síndrome de Down, sendo elas
translocação cromossômica, trissomia livre do 21 e mosaicismo.
Relatos de Nakadonari (2014) mulheres com menos de 25 anos, atinge cerca
de 2% de chances de suas proles possuírem a Síndrome de Down, já mulheres
com idades igual ou acima de 40 anos possuem uma incidência maior que seu
filho nasça portador da doença, abrangendo assim 35% chance, outro fator que
poderia levar a trissomia do 21, seria a diminuição dos números de ovócitos,
podendo ser por alterações congênitas, procedimento cirúrgicos de retirada
total ou parcial de um ovário.
2.3 Incidência
A Síndrome de Down é conhecida há muito tempo, sendo que a sua
prevalência em diversas regiões pelo mundo gira em média de um para cada
nascido vivo. Assim com os dados expostos, estima-se que no Brasil a sua
incidência é de aproximadamente 300 mil pessoas com esse distúrbio
cromossômico (SICA,2012).
A Síndrome de Down é frequentemente a cromossomopatia que mais
sobrevive ao período gestacional. Cerca de 50% dos fetos que possui algum
23
tipo de crossomopatia são abortados de forma espontânea, onde 25%
provavelmente são portadores da trissomia. A Síndrome de Down é a mais
frequente alteração cromossômica do mundo, acontece cerca de 1 em cada
600 a 800 nascidos vivos. Entretanto há contrariedades em relação a sua
epidemiologia, pois a imprecisão na determinação do diagnóstico altera esses
dados, em exemplo: nos períodos de 1965 a 1974 nos Estados Unidos, apenas
40% dos recém-nascidos portadores de Síndrome de Down foram confirmados
ao nascer (MUSTACCHI, 2015).
2.4 Classificação
2.4.1 Trissomia livre do 21
A Trissomia Livre do 21 é o tipo mais comum da Síndrome de Down,
acometendo 95% dos portadores, ocorre devido a não disjunção meiótica, um
erro principalmente da meiose materna na primeira divisão meiótica com 90%,
podendo ser na meiose paterna na segunda divisão meiótica atingindo
somente 10% dos casos. O cromossomo não consegue se separar durante a
primeira meiose, fazendo com que o os dois pares do 21 permaneçam juntos
formando células haploide e se localizando em uma das células, refletindo em
3 pares do 21, apresentando 47 cromossomos em cada célula, ao invés de
serem 46 cromossomos (TORQUATO; LANÇA; PEREIRA; et al., 2013).
De acordo com Nakadonari (2014) a trissomia livre do 21 acontece devido aos
cromossomos homólogos não se separam durante a meiose I, ou quando as
cromátides irmãs não se separam durante a meiose II. Pois geralmente esses
cromossomos teriam que se separar durante a meiose I, porém devido a algum
alteração que ainda não está esclarecida, eles permanecem juntos e são
transportados para um dos polos que irão originar as células haplóides.
24
2.4.2 Translocação cromossômica
Segundo Coelho (2016) esse tipo de Síndrome de Down ocorre devo a
translocação do braço longo do cromossomo 21 se unir a outro cromossomo,
que esse geralmente se liga ao cromossomo 14, isso acontece um 4% dos
casos de paciente com Síndrome de Down, ela é adquirida de forma
hereditária, pois um dos pais é portador da translocação, mais comum a mãe
ser a portadora, diferentemente de trissomia livre do 21 que pode ser por idade
materna avançada, seu cariótipo é demonstrado como 46 cromossomos XY
(14;21) no sexo masculino e 46 XX (14;21) no sexo feminino.
Porisotto (2015) relata que na translocação o indivíduo possuindo 46
cromossomos, se torna portador da Síndrome de Down, enfatizando que isso
ocorre devido aos pais serem portadores da mesma, obtendo assim grandes
chances de seu filho possuir a Síndrome de Down, sendo de muita importância
que os pais realizem o aconselhamento genético.
2.4.3 Mosaicismos
O portador do mosaicismo apresenta uma linhagem de células normais e
células trissômicas, demonstrando aparência normal ou fenótipos da síndrome
de Down, esses indivíduos possuem um melhor desenvolvimento intelectual e
físico do que os portadores das outras classificações da Síndrome Down
(NAKADONARI, 2014).
De acordo com Coelho (2016) o mosaicismo é o tipo mais leve desta síndrome,
sendo causada no desenvolvimento do zigoto, ocasionando um erro no
momento da segunda ou da terceira divisão celular, pois algumas células se
constituíram de 46 cromossomos e outras de 47, apresentado assim
diferenciação na linhagem destas células.
25
É a classificação mais rara da Síndrome de Down, acometendo apenas 2% dos
indivíduos, ela ocorre devido a não disjunção meiótica nas primeiras divisões
de um zigoto normal, promovendo alterações celulares, fazendo com que
algumas células apresentem 47 cromossomos e outras células 46
cromossomos (MATA; PIGNATA, 2014).
2.5 Diagnóstico
O diagnóstico do portador de Síndrome de Down pode também ser realizado
através das características físicas, quanto mais dessas características
específicas, maior a probabilidade e a segurança para esse diagnóstico clínico.
Independentemente de existir três possibilidades na visão citogenética
cromossômica a Síndrome de Down exibe fenótipos com expressividade
variada. Dentre as características algumas são: língua protusa, olhos
amendoados, face aplanada, base nasal plana, cabelo fino, dentre outras
(CATAFESTA, 2013).
Entretanto, nem todas as características citadas necessariamente precisam
estar presentes para realizar o diagnóstico clínico, da mesma forma a presença
individual de uma destas características não representa o diagnóstico clínico,
uma vez que 5% da população pode apresentar algumas dessas
características (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
O diagnóstico da Síndrome de Down no pré-natal pode ser feito através da
análise bioquímica sérica, do líquido amniótico, estudo citogenético, genética
molecular, diagnóstico por imagem e cariotipagem nas mães que possuem
idade avançada, por exames de tiragem sérica maternal (teste triplo) e
ultrassonografia. Nesses exames é possível realizar avaliação bioquímica
relacionado com a dosagem sérica maternal de hormônio gonadotrófico e
alfa1fetoproteina, na maioria dos casos se encontra diminuída. Alterações no
canal atrioventricular, atresia duodenal, comprimento diminuído do úmero ou
fêmur, translucência nucal, respectivamente. Atualmente existem métodos
26
invasivos para esse diagnóstico sendo eles a aminiocentese e a amostragem
das vilosidades coriônicas, entretanto esses métodos são indicados apenas
para algumas grávidas por apresentar uma pequena porcentagem de risco
(NASCIMENTO, 2011).
2.6 Manifestações clínicas
Figueredo et al., (2012) cita que os portadores da Síndrome de Down possuem
características fenotípica que surgem desde seu nascimento, sendo elas, a
hipotonia muscular que geralmente é a primeira característica evidenciada ao
nascimento, olhos amendoados, podendo apresentar manchas de Brushfield
ao redor da íris, face arredondada, pescoço curto, nariz pequenos com
achatamento na asa, orelhas pequenas com dobras na ponta, boca aberta,
língua grande, mão curta e larga podendo apresenta linha palmar única, dedos
dos pés e mãos pequenos e grossos, clinodactilia do quinto dedo, baixa
estatura, alterações na densidade óssea.
Relatos indicam que existem outras características que levem ao atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, como fraqueza muscular, hipermobilidade
articular, déficits na capacidade sensório-motora, déficits de equilíbrio,
hipotonia muscular e alterações na coordenação motora (MATA; PIGNATA,
2014).
A alteração do gene nos portadores de Síndrome de Down, gera disfunções no
desenvolvimento e crescimento do sistema nervoso central atingindo assim as
redes neurais, desencadeando um atraso na mielinização dos neurônios do
córtex cerebral levando a redução da velocidade de transmissão dos impulsos
nervoso, como também o cérebro e o corpo caloso apresentam uma proporção
menor do que aos indivíduos não portadores, menor agrupamentos neurais,
podendo ser a junção desses fatores que levam ao retardos das habilidades
motoras nestes portadores (TEIXIERA, 2010).
27
2.6.1 Alterações osteomioarticulares
A hipotonia muscular é a principal característica presentes nos indivíduos
portadores da Síndrome de Down, ela está relacionada com alguma alteração
do sistema nervo central que atinge o cerebelo e os gânglios da base, gerando
um déficit no controle e recrutamento das fibras musculares, a hipotonia leva a
estes indivíduos possuírem retardo no controle de cervical e tronco,
aumentando assim o atraso nas aquisições posturais, equilíbrio e motricidade
grossa e fina, desenvolvidas ao longo de sua evolução (NASCIMENTO, 2011).
De acordo com Bassani (2012) a hipotonia afeta deste toda a musculatura
como também o sistema ligamentar do indivíduo, promovendo alterações em
sustentar a cabeça, tronco e membros, dificuldade para sugar, engolir e falar,
prejudicando a aprendizagem e a exploração da criança com o meio ambiente,
interferindo diretamente sua relação com o mundo.
Tobo, Khouri e Mourão (2009) descrevem que esses portadores apresentam
grande instabilidade atlantoaxial, devido a hipermobilidade articular, cerca de
15% a 20% dos portadores possuem essa característica. Outros autores
relataram que foi averiguado um deslocamento anterior entre o atlas sobre o
áxis, podendo ser uma predisposição desta instabilidade articular.
Para Defilipo et al., (2015) a instabilidade atlantoaxial é caracterizada por
comprometimento no endireitamento do seguimento atlantoaxial, sendo
causado por hipotonia muscular e hiperfrouxidão ligamentar, o primeiro a citar
esta instabilidade foi Spitzer em 1961, relatando que a mesma aparece de
forma assintomática, como também 1% a 2% dos portadores apresentem
comprometimento neurológico devido a compressão medular, como algia em
28
região cervical, fadigabilidade, déficit da marcha, déficit sensorial e entre
outros.
Outras alterações musculoesqueléticas presentes, são a diminuição do ângulo
acetabular e ilíaco, displasia acetabular atinge 60% a 70% indivíduos,
instabilidade patelo-femural com 12%, 50% sofrem de luxação articular, 95%
dos portadores apresentam pés planos, hálux varo ou valgo. (MUSTACCHI,
2015).
2.6.2 Alterações Cardíacas
As cardiopatias congênitas acontecem em 40% a 60% dos casos em
portadores da Síndrome de Down, sendo a principal causa da
morbimortalidade nesses indivíduos especialmente nos dois primeiros anos de
vida, entretanto, as sintomatologias dessas cardiopatias podem não estar
presente nos primeiros dias de vida, consequentemente leva ao diagnóstico
tardio (JÚNIOR; GUEDES; NORONHA et al., 2011).
Mourato, Villachan e Matos (2014) realizaram um estudo com 138 pacientes
portadores de Síndrome de Down e desses 138, 112 apresentavam cardiopatia
congênita, tendo o sexo feminino maior índice. Dentre os tipos de cardiopatia
congênita a mais comum foi a comunicação interatrial ostium secundum, logo
depois defeito do septo atrioventricular. É relevante ressaltar que a maioria dos
pacientes apresentaram mais que uma alteração estrutural cardíaca.
Entre as alterações clínicas do portador de Síndrome de Down uma grande
preocupação é a grande prevalência de cardiopatia congênita. Um estudo
realizado no período entre 2005 a 2013 no sul do Brasil analisou os dados de
1.207 indivíduos com Síndrome de Down, sendo que desse número 604
possuíam cardiopatia congênita e dentre as alterações mais comuns então a
comunicação interatrial, defeito de septo atrioventricular, comunicação
29
interatrial em conjunto com comunicação interventricular, dentre outras
(BERMUDEZ; MEDEIROS; BERMUDEZ et al., 2015).
3. CAPITULO II
3.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor
O desenvolvimento do ser humano é um processo que acontece no decorrer de
toda vida e é resultado de diversos fatores, dentre eles estão biológicos,
psicológicos, culturais e ambientais. Sendo então sua definição como
“alterações que ocorrem na vida de uma pessoa desde o nascimento até a sua
morte” (LIMA; LIMA, 2012).
Segundo Carvalho (2011) desenvolvimento físico normal é classificado pela
maturidade progressiva do controle postural e ausência dos reflexos primitivos,
evento esse que acontece em torno de quatro a seis meses de idade, onde
estão inclusos o reflexo de galant, reflexo de moro, reflexo tônico cervical
assimétrico (RTCA), dentre outros. O desenvolvimento motor é um processo
sucessível de aprimoramento e integração das habilidades motoras, afim de
que essa junção resulte em um comportamento motor consciente e eficiente.
Bellani e Weinert (2011) relata que o desenvolvimento neuropsicomotor possui
diversas nomenclaturas como: desenvolvimento motor normal,
desenvolvimento neurosensoriomotor, desenvolvimento motor típico e
desenvolvimento motor atípico. Entretanto é de suma importância considerar
que o desenvolvimento neuropsicomotor refere-se ao fato que existe aspectos
neurológicos, isto é, as estruturas do sistema nervoso devem amadurecer para
ocorrer desenvolvimento.
O desenvolvimento motor é uma junção de características incessante da
evolução humana, onde permite que um bebê possua atividade motora
30
inicialmente reflexa ao nascimento e posteriormente aprimore e evolua para
motricidade voluntária e realize movimentos coordenado e complexos como
movimentos finos das mãos, marcha e corrida (ARAKI; BAGAGI, 2014).
As discrepâncias no desempenho dependem diversas vezes do modo e
eficácia dos sistemas de feedbeck sensitivo motor. Apesar de algumas
respostas motoras estarem presentes a partir do nascimento, nem todas as
pessoas obtém as mesmas habilidades motoras ao mesmo tempo na sua idade
cronológica (HASSAO, 2011).
O desenvolvimento refere-se ao conjunto de alterações mais ou menos contínuas na vida de um organismo. Obedece a uma certa sequência progressiva e irreversível, em condições normais, que pode ocorrer ao nível molecular, funcional ou comportamental. Essas modificações se dão em idades dependentes e consistem de alterações quantitativas e qualitativas, tendo características que permitem a identificação de certas etapas previsíveis para os organismos de certa espécie (CARVALHO, 2011).
Assim o desenvolvimento ocorre de forma progressiva na vida dos indivíduos,
entretanto em alguns casos esse desenvolvimento acontece de maneira lenta e
não adequada, sendo que pode acometer desde o comportamento até a
funcionalidade, afetando de forma quantitativa e qualitativa. Por toda extensão
do desenvolvimento motor infantil, a enorme versatilidade de movimentos é
normal e a diminuição dessa versatilidade leva a se suspeitar de sinais
patológicos.
Nos marcos de desenvolvimento motor a idade é utilizada como dados
estatísticos e adequam-se como um guia para reconhecer alterações e
anormalidades. O desenvolvimento retrata um aglomerado de variações que
ocorrem em um organismo de forma mais ou menos contínua, sendo que
respeita uma sequência progressiva e irreversível, quando em condições
normais, podendo acontecer a nível molecular, comportamental ou funcional.
Essas variações acontecem dependendo da idade, sendo elas tanto
qualitativas quanto quantitativas. Dessa forma, essas características iram
31
permitir a identificação de determinadas etapas do desenvolvimento (LIMA;
LIMA, 2012).
Carvalho (2011) relata que o desenvolvimento e o crescimento são processos
completamente distintos, sendo que o crescimento refere-se a um aspecto
quantitativo dos tamanhos do corpo (altura, diâmetro), ou seja, do aumento
físico das proporções corporais. O crescimento para em certa idade do ser
humano, quando ela atinge a sua maturidade biológica. Já o desenvolvimento
trata-se de um aspecto qualitativo que estará presente desde a concepção do
indivíduo até a sua morte.
O crescimento e o desenvolvimento não dependem somente do processo de
maturação definido pelo código genético, são provenientes também da
experiência vivida pela criança, isto é, a sua interação com o meio ambiente,
com as diferentes sensações e estímulos. Através dos movimentos a criança
perceberá diversas sensações, orgânicas, motoras, afetivas e sensoriais.
Assim quando conseguir identificar o movimento como um todo e ser capaz de
realizá-lo de maneira voluntária lembrará e reviverá as sensações que viveu
anteriormente (ROCHA; NETO, 2012).
Rodrigues et al., (2013) afirmam que a aquisição e o aprimoramento das
habilidades motoras são influenciados por diversos fatores, embora o
desenvolvimento motor aparente ser semelhante entre todos os indivíduos,
várias características são específicas ao ser em desenvolvimento. Dentre as
características específicas está a característica individual que inclui orgânica,
psicológica, motivacional e a ambiental, isto é, no ambiente em que esse
indivíduo em desenvolvimento está inserido. Assim esse ambiente é de
fundamental importância para que novas habilidades motoras sejam
adquiridas.
A teoria maturacional do crescimento e desenvolvimento de Gessel (1997) enfatiza os componentes físicos e motores do comportamento humano. Consideram o desenvolvimento como uma interação entre forças biológicas, sociais e culturais, pelos quais os indivíduos estão
32
continuamente aumentando suas habilidades para funcionar efetivamente na sociedade (CARVALHO, 2011).
Ou seja, para que ocorra o desenvolvimento é necessário que componentes
físicos e estímulos motores esteja constantemente presente na vida das
crianças, pois é por meio desses estímulos que haverá o aumento e
aperfeiçoamento das suas habilidades.
Desde o nascimento há o início de uma complexa interação entre o bebê e o
ambiente que o cerca. As estruturas neurológicas estão em formação,
entretanto já estão razoavelmente formadas, especialmente o cérebro e suas
funções sensoriais exteroceptivas (olfato, paladar, tato, audição e visão), assim
oportunizando uma difícil interação entre o bebê e seu meio. As atividades
motoras dos recém-nascidos são bem ativas, porém descoordenadas e sem
objetivo, movimentos assimétricos nos membros superiores e inferiores
(BELLANI; WEINERT, 2011).
Os reflexos são próprios para cada idade e está presente em quase todos os
bebês, no entanto desaparecem nos meses subsequentes, isso acontece
principalmente pelo amadurecimento do cérebro, especificamente o córtex
frontal. Posteriormente ao desaparecimento dos reflexos surgem os
movimentos voluntários, sendo eles mais organizados e coordenados, como a
manipulação de objetos, controle postural, locomoção, dentre outros. Nesse
sentido é de suma importância que essa criança seja exposta a estímulos
motores adequados para o seu desenvolvimento (ROCHA; NETO, 2012).
Esse conjunto de relações com o mundo deixa clara a interferência que o ambiente exerce no desenvolvimento humano, sendo fundamental para a estruturação e a organização do sistema nervoso no que se refere aos aspectos emocionais, cognitivos e motores. Assim, o potencial de futuras aquisições começa a ser estruturado desde o nascimento, e muito do que vai ocorrer no futuro está diretamente ligado a essas interações iniciais entre o ambiente e o desenvolvimento biológico (NICOLAI RÉ, 2011).
Assim, o ambiente que a criança se desenvolve é de fundamental importância
para o seu desenvolvimento, pois é esse ambiente que irá proporcionar
33
estímulos, que consequentemente iram interferir nas suas habilidades em
realizar movimentos mais complexos, coordenados e organizados.
No desenvolvimento motor nota-se que desde o nascimento a criança
apresenta pequenos movimentos, sendo eles chamados de movimentos
reflexos, que se originam de estímulos provenientes do meio externo, como luz,
som, ou posição do corpo. Pequeno número desses reflexos são muito simples
e mediados ao nível da medula espinhal, já outros são bastante complexos e
precisam da associação dos centros do tronco cerebral, labirintos e outros
centros nervoso em desenvolvimento (NARIO; ARINS; KURZ, 2011).
As primeiras movimentações que o feto realiza na vida intra-uterina são
classificados como reflexos. Os reflexos são movimentos involuntários
controlados subcorticalmente, durante o tempo em que, provavelmente venha
fundar a base para as posteriores bases do desenvolvimento motor. Esses
reflexos são movimentos inatos e involuntários de um seguimento corporal
devido a um estímulo externo. O simples fato de girar a cabeça, preensão,
sucção são reflexos. Ao longo dos quatro últimos meses intra-uterinos e até
mais ou menos o quarto mês pós-natal, os reflexos e estereótipos dos bebês
são o modo predominante do movimento, sendo que esses reflexos se iniciam
entre o terceiro mês intra-uterino e entende-se em torno do sexto mês após o
nascimento (RODRIGUES; AVIGO; VALDEVINO et al., 2013).
Os mesmos autores ainda ressaltam que:
Até aproximadamente o quarto mês o bebê atravessa o estágio de codificação de informações, no qual as diversas reações causadas por seus centros cerebrais inferiores servem como meios primários para conhecer seu ambiente, buscar alimentos e procurar proteção. Ao final do quarto mês tem início o estágio de decodificação de informações, proposto pelos mesmos autores supracitados. É quando o comando subcortical dos movimentos do bebê começa a ser substituído por atividade motora voluntária gerenciada pelo córtex, agora mais desenvolvido (NARIO; ARINS; KAURZ, 2011).
34
Desse modo os primeiros movimentos que ocorrem são de fundamental
importância, pois são através deles que iram realizar movimentos básicos para
sobrevivência, como busca de alimentos, procura, proteção. Posteriormente há
o controle dos movimentos que até então eram involuntários.
Urzêda et al (2009) cita alguns exemplos de reflexos que estão presentes em
bebês: reflexos de sucção, reflexo de busca, reflexo de preensão palmar e
plantar, reflexo de extensão cruzada, reflexo da marcha, reflexo de moro,
reação de galant, reflexo tônico cervical simétrico, dentre outros. Ainda afirma
que a presença desses reflexos até uma certa idade é considerada normal,
entretanto quando esses reflexos permanecem podem ser considerados
patológicos.
3.2 Marcos do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida.
3.2.1 Primeiro trimestre
No primeiro trimestre após o nascimento o recém-nascido adquire diversas
habilidades motoras, como: controle cervical, posição de puppy, interesse a
estímulos auditáveis, visuais, dentre outros. Em relação ao controle cervical ao
nascimento possui pouco controle, por conta da fraqueza da musculatura do
pescoço, entretanto isso muda, o bebê consegue girar a cabeça de um lado
para o outro, sendo esse o primeiro movimento que consegue realizar contra a
gravidade (PRETTI; MILAN; FOSCHIANE et al., 2010).
A postura do recém-nascido possui um padrão flexor, acredita-se que seja pelo
fato de se manter em posição de flexão durante a vida intra-uterina, porém
também tem sido associada aos níveis do desenvolvimento do sistema
nervoso. Quando o bebê está na posição supino os membros superiores e
inferiores matém o padrão flexor, os pés perto das nádegas e as mãos
próximas ao tronco, entretanto ao final do primeiro trimestre a flexão diminui, os
pés e os braços não ficam tão próximos ao corpo (CARVALHO, 2011).
35
Na posição de prona recém-nascido fica em uma posição que a flexão
predomina, com a cabeça virada para um lado, entretanto, ele já possui a
capacidade de virar a cabeça de um lado para o outro e não permitir que haja a
obstrução do nariz e da boca, brinca com mãos e pés. Nesse período não
consegue permanecer na posição sentado, nem tão pouco na posição
ortostática (GOLDBERG; SANT, 2011).
3.2.2 Segundo trimestre
O segundo trimestre é um período em que há grandes evoluções, por ser um
período em que a criança consegue vencer a força da gravidade. Consegue
manter a cabeça alinhada em relação ao corpo e até sentar sozinho por curtos
períodos. Quando o bebê está na posição supino consegue realizar uma
grande quantidade de atividades, leva à mão a linha média, brinca com objetos,
brinca com os pés, leva as mãos a boca para explorá-las (BELLANI;
WEINERT, 2011).
Na posição prona consegue realizar diversas atividades, rasteja, rola para
supino, na posição sentado consegue se manter de uma forma estável e ereta.
Já na posição em pé consegue se manter por um curto período de tempo,
transfere o peso de um membro para o outro, pula (HASSANO, 2011).
3.2.3 Terceiro trimestre
No terceiro trimestre a criança já consegue mudar da posição prono para
supino, sentar por longos períodos sem apoio, brincar com objetos enquanto
estiver sentado, ao final desse período consegue se apoiar em quatro apoios e
engatinhar, suas reações de proteção já estão presentes (CARVALHO, 2011).
Nesse período consegue se manter na posição ortostática e consegue realizar
uma marcha lateral com apoio, sendo que esse posicionamento é o seu
36
predileto, ficam tão impressionados que passam a maior parte do tempo nessa
posição, e quando colocado em sedestação fazem grande esforços para
conseguir sair da posição ajoelhado para em pé (GOLDBERG; SANT, 2011).
3.2.4 Quarto trimestre
Quando a criança está acordada as posições de prono e supino não são as
suas favoritas, por esse fato torna-se posições apenas transitórias. Conseguem
realizar o engatinhamento com grande habilidade e se locomovem dessa forma
por um longo período de tempo. A posição sentada torna-se funcional nesse
período, seu equilíbrio em realizar rotações de tronco, elevar objetos é notável
(PRETTI; MILAN; FOSCHIANE et al., 2010).
A postura em pé é a posição preferida pela maioria das crianças, no final do
quarto semestre elas já conseguem se transferir de maneira fácil e rápida,
surge a habilidade de mover-se para uma postura agachada a partir da posição
em pé, subir em móveis e locomover-se de um local para outro, inicialmente
com apoios, seguido da independência e posteriormente consegue até realizar
a deambulação segurando objetos (BELLANI; WEINERT, 2011).
3.3 Desenvolvimento Neuropsicomotor na Síndrome de Down
As crianças adquirem seu estado sensório-motor a partir da relação com o
meio em que vivemos, através de sensações, ações e percepções,
promovendo assim uma exploração corporal e ambiental, uma conexão entre
percepção cognitiva, motora e social fazem com que a criança tenha melhor
organização nas suas aquisições e habilidades, porém uma criança
apresentando atraso no desenvolvimento desencadearia retardo nas demais
percepções, por isso o portador da Síndrome de Down consegue adquirir as
habilidade motoras típicas de uma crianças “normal”, contudo, estas
habilidades serão adquiridas de forma mais lenta, gerando atrasos nas
atividades motoras e de interação com o meio (BONOMO; ROSSETTI, 2010).
37
O retardo no desenvolvimento neuropsicomotor é desencadeado pela hipotonia
associada a frouxidão ligamentar, promovendo um atraso das habilidades para
os portadores da Síndrome de Down, alguns autores citam que esta hipotonia
desaparece com o passar dos anos, fazendo com que estas capacidades como
controle de cervical e tronco, rolar de decúbitos, 4 apoios, sentar, engatinhar e
andar, serão desenvolvidas tardiamente (AGOSTINI; BISOGNIN; BONINI et al.,
2011).
Os portadores da Síndrome de Down possuem um desenvolvimento motor e
mental mais atrasados do que os indivíduos normais, pois elas aprendem
deambular com 15 a 36 meses, já os indivíduos normais começam aos 12 e 14
meses de vida, ela também possuem retardo na fala e linguagem corporal,
devendo assim realizar uma estimulação precoce para que estes portadores
adquiram melhor e de forma mais rápida um desenvolvimento motor e
intelectual, executando suas atividades de forma criativa, espontânea e efetiva
(BELLANI; WEINERT, 2011).
O desenvolvimento motor das crianças com SD são parecidas com a de crianças normais, a única diferença são as etapas, estas se apresentam lentas. O desenvolvimento sensório motor começa com movimentos das mãos e do corpo da criança, quando ela descobre seu rosto, seu corpo. A criança conhece sua mão e os dedos colocando-os na boca, juntando as mãos e brincando com elas. Aprende através de texturas, formas e temperatura dos objetivos tocando-os e levando a boca, conhece seu próprio tamanho quando alcança objetos e pessoas, quando engatinha por baixo dos moveis ou quando sobe neles. Enfim, elas descobrem seu ambiente, indo de um lugar para outro, rolando e se arrastando, engatinhando e mais tarde andando (ARAKI; BAGAGI, 2014)
Os indivíduos portadores da Síndrome de Down possuem o mesmo
desenvolvimento e aquisições que os outros indivíduos considerados
“normais”, pois ambos começam a se desenvolver e descobrir o mundo
explorando seu próprio corpo e espaço, porém este desenvolvimento é
adquirido de forma mais lenta, apresentando assim o retardo destas
aquisições.
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Os sinais básicos deste retardo se apresentam desde os marcos motores como
sorrir, balbuciar, falar, controle cervical, manipular objetos, rolar, sentar e
andar, tudo indica que isso leva à uma dificuldade em associar as aquisições
básicas, provocando um maior déficit em desenvolver habilidade motoras mais
complexas (OLIVEIRA; OLIVEIRA; ANTUNES et al., 2016).
A dificuldade que os indivíduos com Síndrome de Down demostram é a falta do
controle motor, pois eles não possuem uma adequada preparação do
movimento, que seria a organização das informações que são recebidas pelo
SNC para a promoção deste movimento, dois sistemas explicam este déficit,
seriam eles o sistema de ação, que nos portadores não apresentariam a
percepção das informações adquiridas do meio ambiente dificultando o ciclo
percepção-ação e o sistemas motores que seria o retardo nas informações
sensoriais, memoriais, cognitivas, que levariam a alterações e limitações na
realização da atividades de motoras (TEIXIERA, 2010).
O DNPM nesses indivíduos ocorre de forma lenta cronologicamente, adquirindo
um movimento desorganizado, inicialmente porque seu tempo de reação é
menor, eles demoram mais para responder a algum estímulo, como também
execução lenta do movimento voluntário devido a falha na reorganização das
informações, apresentam hipotonia e déficit na sinergia muscular, prejudicando
a sua mobilidade e ação do movimento, possuem déficit na pré-organização e
planejamento da resposta motora afetando diretamente as adaptações
posturais estáticas e dinâmicas (CARVALHO; ALMEIDA, 2008).
Segundo Mustacchi (2015), as etapas de desenvolvimento das aquisições
motoras na Síndrome de Down apareceram mais tardiamente em comparação
aos outros indivíduos não portadores da síndrome, citando algumas delas a
seguir no quadro a baixo.
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DNPM na Síndrome de Down X Normal
Síndrome de Down Normal
Sorrir 2 meses 1 mês
Rolar 8 meses 5meses
Sentar 10 meses 7 meses
Rastejar 12 meses 8 meses
Engatinhar: 15 meses 10 meses
Ficar em pé 20 meses 13 meses
Andar sozinho 26 meses 14 meses
Palavras 16 meses 10 meses
Sentenças 24 meses 21 meses
Comer com as mãos 12 meses 8 meses
Comer com talheres 20 meses 13 meses
Beber no copo 23 meses 13 meses
Controle do esfíncter
vesical
4 anos 2 anos e 8 meses
Controle do esfíncter
anal
3 anos e 6 meses 2 anos e 5 meses
Despir-se 3 anos e 4 meses 2 anos e 8 meses
Vestir-se 4 anos e 9 meses 3 anos e 11 meses
Fonte: MUSTACCHI (2015)
O atraso do DNPM dos portadores da Síndrome de Down para com os
indivíduos “normais” é em média de 2 meses de diferenças para aquisições
iniciais como rolar, controle de cervical e tronco, transferir objetos entre outros,
já as aquisições mais complexas como andar poderão ter um retardo de um a
dois anos, os reflexos de preensão, marcha automática e moro demoram mais
para desaparecerem nesses indivíduos, com por exemplo a idade média de
um portador da Síndrome de Down para sentar-se sozinho é com 9 meses de
idade, ficar em ortostase com apoio seria com 15 meses, deambular com 19
meses (BONOMO; ROSSETTI, 2010).
40
A hiperfrouxidão ligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tronco, e consequentemente no atraso e na imaturidade da aquisição da marcha, legitimando o deficit de equilíbrio dinâmico presente nesses indivíduos. A eficiência dinâmica da marcha é resultado da integração sensorial dos sistemas visual, vestibular, somatossensitivo, tátil e da força muscular adequada, boa mobilidade articular e controle neuromuscular eficiente. A manutenção do equilíbrio é adquirida segundo um conjunto de mecanismos interligados, tais como elasticidade dos ligamentos, tendões e músculos que proporcionam estabilização das articulações, com isso o equilíbrio dinâmico torna-se ineficaz (Torquato; Lança; Pereira et al., 2013).
As alterações clinicas e morfofisiológicas adquiridas devido a patologia, levam
ao retardo das aquisições motoras, fazendo com que estes indivíduos
apresentem uma grande imaturidade das suas habilidades motoras, pois para o
indivíduo normal apurar suas habilidades devem-se haver interação em todos
as aquisições, tanto motoras como sensórias.
A dificuldade do equilíbrio é explicada pelo fato dos portadores com essa
síndrome possuírem desequilíbrio na habilidade de compreender as
informações sensoriais de velocidade e posicionamento em que o corpo está
se movendo no espaço, já o retardo no controle de tronco e marcha se dá
devido a fraqueza muscular e ao comprometimento motor, ambos acarretam
em déficit no equilíbrio estático e dinâmico (JUNIOR, 2015).
41
4. CAPITULO III
4.1 Fisioterapia
A Fisioterapia foi regulamentada como profissão através do decreto lei nº938
no dia 13 de outubro de 1969. Sua atuação aborda a realização de diversas
técnicas e métodos que possuem embasamentos científicos, é a profissão que
tem menos tempo em atuação na área da saúde, sendo assim, possui como
principal objetivo prevenir e tratar lesões cinéticos-funcionais como
consequência de doenças, traumas, mediante mecanismos terapêuticos
próprios (ALVES, 2012).
A Fisioterapia é uma ciência da saúde que estuda, previne e trata as
disfunções cinético-funcionais que ocorrem em órgãos e sistemas do corpo,
que acontecem devido a doenças, traumas e alterações genéticas. Baseia-se
em compreender as questões fisiológicas, morfológicas, bioquímicas,
biofísicas, biomecânica e patológica do corpo humano, ou seja, dos órgãos e
sistemas, para dessa forma utilizar mecanismos terapêuticos próprios para
cada indivíduo. A fisioterapia é uma área que possui grande relevância para
saúde da população e atua utilizando bases científicas para determinado
objetivo (SANTOS; MOYA; SOUZA, 2010).
O fisioterapeuta é um profissional habilitado a traçar diagnósticos cinético-
funcionais, prescrever condutas fisioterapêuticas, acompanhar a evolução do
paciente, dentre outros. Atua desde a prevenção de enfermidades até a
reabilitação de lesões e disfunções já instaladas, com o intuito de fazer com
que o indivíduo consiga realizar as suas atividades de vida diárias e se tornar
independente funcional, para isso, utiliza de recursos próprios como,
eletroterapia, hidroterapia, terapia manual, crioterapia, cinesioterapia. Tendo
em vista sempre os aspectos culturais, sociais, econômicos e psicológicos de
cada indivíduo (GOMES; MEJIA, 2013).
42
A fisioterapia vem se destacando nos processos de reabilitação com uso de técnicas não invasivas que justamente evitam transtornos aos pacientes, uma maneira de acolhê-los no serviço e demonstrar resolutividade nas consequências oriundas de inúmeras afecções e processos patológicos. A Fisioterapia, com a utilização de seus recursos terapêuticos pode proporcionar um alívio das condições sintomatológicas e/ou etiológicas, buscando restabelecer a função normal (GOMES; MEJIA, 2013).
Desse modo, a fisioterapia utiliza técnicas específicas e não invasivas, assim
trazendo benefícios diretos a função dos pacientes e consequentemente
melhora da sua qualidade de vida. Para que isso aconteça, traça tratamentos
específicos e particulares para cada indivíduo.
O fisioterapeuta atua em hospitais, centros de reabilitação, clínicas, clubes,
academia, asilo, empresas, programas de saúde da família, docência em
faculdades, dentre outros. Atualmente o papel do fisioterapeuta não se limita
apenas em reabilitar os pacientes que se encontra em um estado sequelar,
atuam também na prevenção e promoção de saúde para população,
melhorando dessa forma a qualidade de vida. As áreas de atuação são
diversas, dentre elas estão: geriatria, pediatria, hospitalar, ginecológica,
desportiva, cardiológica, estética. A fisioterapia oferta técnicas que atuam como
protagonista na obtenção de melhores resultados para pessoas que buscam
melhora da qualidade de vida (CAPOTE; MEJIA, 2012).
O profissional de fisioterapia antes de qualquer intervenção realiza uma
avaliação completa do paciente, a contar da anamnese que possui perguntas
como história da molesta atual, história da patologia pregressa, dentre outros.
A avaliação também conta com o exame físico que possui, inspeção, palpação,
verifica a goniométrica, provas de força muscular, avaliação postural,
comprometimento da caixa torácica, analise da marcha. Os testes neurológicos
também são verificados, como reflexos, coordenação motora, equilíbrio estático
e dinâmico, teste de sensibilidade. Na parte pediatria avalia todo histórico da
genitora, idade gestacional, alguma complicação no parto, apgar, verifica na
criança presença de reflexos normais, patológicos, presença de sucção dentre
outros (GAVIM; OLIVEIRA, COSTA et al.,2012).
43
4.2 Estimulação precoce
As modificações importantes se dão nos primeiros anos de vida do indivíduo,
surgindo melhorias no cognitivo e habilidades motoras, tornando estas
aquisições mais maduras promovendo maior evolução nos marcos de
desenvolvimento e crescimento geral da criança, portanto é de grande
relevância que se utilize uma estimulação de forma mais precoce em crianças
portadoras de déficit nas habilidades neuropsicomotoras, para que elas não
percam a esta evolução retardado ainda mais o ganhos das suas habilidades
(PERIN, 2010).
A falha de estímulos nos primeiros dias de vida do lactente, pode levar ao
mesmo apresentar alterações nas adequações psicomotoras e ao retardo de
seu desenvolvimento, deve se aplicar uma intervenção quando a criança se
apresenta já com estas disfunções psicossomática evitando que habilidade
atípicas se instalem, a idade fundamental para aplicação da estimulação seria
nos primeiros quatro meses de vida (MATTOS; BELLANI, 2010).
De acordo com Silva (2017) a estimulação precoce é descrita como uma
estimulação primordial para o desenvolvimento do lactente prematuro,
abrangendo como objetivo o aprendizado e o desenvolvimento do mesmo nas
habilidades cognitiva e sensórios-motoras, como também a relação entre o
lactente e seu espaço, pois esta estimulação se torna indispensável para
equilíbrio das capacidades, tornando assim o lactente mais desenvolvido
promovendo melhor competência da maturidade mental, social e física.
O objetivo da estimulação precoce é promover intensificação das atividades
cerebrais, trabalhando a neuroplasticidade, fazendo com que estas crianças
aprendam suas habilidades cognitivas e motoras de formas mais rápida e
correta, pois uma criança bem estimulada já adquire melhor aprendizado,
adaptação e exploração com o meio, realizado uma interação global com suas
percepções e sentidos, essa estimulação pode ser realizada através de jogos,
44
atividades e exercícios, possibilitando ao cérebro os ensinamentos das
aquisições que foram comprometidas (CRUZ; SOUSA, 2014).
Segundo Dobrochinski e Parra (2016) a estimulação precoce é utilizada como
um modo de prevenção, pois ela impede e minimiza as complicações
adquiridas devidos aos déficits do desenvolvimento neuropsicomotor
comprometido, esta abordagem precoce é sugerida para promover melhor
realização das aquisições motoras, para que se adequem aos padrões
normais, diminuindo ou evitando padrões atípicos, gerando uma independência
tanto social quanto individual, respeitando as limitações do indivíduo.
A estimulação precoce dentro da fisioterapia é baseada no comportamento neuromuscular e também nos princípios da plasticidade neural, determinando períodos do desenvolvimento neonatal como altamente receptivos a intervenções com exercícios sensórios motores. Dentro da estimulação o fisioterapeuta conduz uma avaliação inicial e contínua da criança, desenvolvendo metas e objetivos, utilizando métodos adequados as suas necessidades (PERIN, 2010).
Entende-se que a fisioterapia utiliza meios para estimular as habilidades do
indivíduo mais precocemente, sendo então através de atividade sensório
motoras, trabalhando a capacidade em que o sistema nervoso central tem de
se adaptar e moldar suas aquisições sendo elas fisiológica ou com alguma
alteração, executando planos e condutas visando a necessidade do indivíduo.
O método fisioterapêutico é essencial para realizar a aplicação desta
estimulação, porque possibilita melhor aptidão global das capacidades, permite
melhorar a qualidade da mobilidade e postura dos indivíduos prevenindo-se os
padrões patológicos, deformidade e contraturas, normaliza tonus, trabalha
percepções de movimento, ações e reações adequadas a idade do lactente,
promove interações entre o indivíduo com objetos e seu meio, possibilitando
melhor diagnóstico da patologia e realizando um atendimento correto para cada
situação (SILVA, 2017).
45
A fisioterapia exerce a função de orientar os pais quanto ao treinamento da
atividade de vida diária do seu filho, estímulos da fala, interação com a família
e organização do meio em que o lactente vivi, utilização de dispositivos
adequados. Com tudo, possui destaque em sua estimulação motora, pois visa
as aquisições posturais, sentar, levantar, deambular com ou sem apoio,
trabalhando o aprendizado neuropsicomotor desta criança, como também
abrange a manipulação de objetos, prevenções de complicações
osteomioarticulares e respiratórias (JUNIOR, 2015).
4.3 Breve histórico do Conceito Neuroevolutivo Bobath
Os criadores do Método Bobath são os cônjuges Karel Bobath e Berta Bobath,
ambos naturais de Berlim, Karel teve sua graduação em medicina, enquanto
que sua esposa se graduou em ginástica reparadora, onde estudou as
percepções de movimento e atividades de relaxamento. Pouco antes da
Segunda Guerra Mundial o Sr. e a Sra. Bobath fugiram da capital para Londres
no ano de 1938, Karel Bobath iniciou como médico neuro-pediatra se
especializando em paralisia cerebral, já Berta Bobath se tornou fisioterapeuta
no ano de 1950 pelo Chartered Society of Physiotherapy (ALCÂTARA; COSTA;
LACERDA, 2014).
A origem deste método se deu em 1942, quando Berta Bobath teve como
paciente um pintor, que possuía diagnóstico de hemiplegia e espasticidade
grave, ao decorrer da avaliação fisioterápica, ela analisou que este quadro de
espasticidade poderia ser alterado, através de movimentos e posturas, a partir
da verificação do quadro clínico e assim, ela iniciou o desenvolvimento do
conceito neuroevolutivo Bobath (WEINERT; BELLANI, 2011).
“Quando cheguei, encontrei-o na cama, o seu braço e mão extremamente rígidos em flexão, a sua mão inchada, uma síndrome de mão lesada no ombro e perna coberta”, “ ao invés de fazer exercícios que me tinham sido ensinados, observei o paciente. Aos poucos, por tentativa e erros, através da observação e dedução, comecei por relacionar o que ele fazia em resposta ao que eu estava a fazer. Funcionou melhor do que qualquer coisa que foi feita antes”, “Eu percebi pela primeira vez que o paciente ao estar em flexão
46
produzia a sua espasticidade, e que a espasticidade não era um estado inalterável que só poderia ser tratado por alongamento dos músculos espásticos”. O tratamento da Sra. Bobath era focado no lado lesado, baseando as suas intervenções no seu conhecimento sobre o desenvolvimento humano normal e relaxamento. Ela observou que com um handlig especifico o tônus mudava e que o paciente apresentava potencial para a recuperação do movimento e uso funcional do lada lesado, depois de 18 meses o pintos conseguiu trabalhar em suas telas (MOREIRA, 2012).
Na citação acima, Berta relata como surgiu a ideia da criação do método
Bobath, pois foi a partir de uma observação adequada e minuciosa do quadro
de seu paciente associado aos ensinamentos adquiridos por ela, que se
desenvolveu essa técnica inovadora, averiguado que através da aplicação da
técnica o tônus do paciente poderia ser modulado, melhorando assim o quadro
do mesmo.
De acordo com Alcântara, Costa e Lacerda (2014) Berta compreendeu que
conseguia alterar e influenciar o tônus dos indivíduos espásticos através da
manipulação, onde realizou extensão o membro lesado atingindo o limite,
captando que a cada manipulação o padrão flexor iria cedendo, ganhando mais
a amplitude de extensão do membro acometido.
Berta continuou aperfeiçoando o conceito Bobath com o auxílio de seu esposo,
que utilizou de conhecimentos neurofisiológicos para prover melhorias da
técnica, esta técnica que alavancou a fisioterapia neurológica naquela época. O
casal Bobath referiram este conceito de forma hipotética sendo fundamentada
pela história clínica e literaturas disponíveis, sendo a maioria baseada em
estudos neurofisiológicos da década de 50 (MOREIRA, 2012).
Em Londres na década de 50, o Sr. e a Sra. Bobath fundaram o Centro Bobath,
é neste centro onde este conceito vem se evoluindo e desenvolvendo ano após
ano, mesmo após a morte de seus criadores, O método Bobath deixou de ser
um método devido a essa constante evolução e aperfeiçoamento, tornando se
um conceito, ele também é descrito como neuroevolutivo, porque respeita
47
todas as fases do desenvolvimento motor normal do indivíduo (WEINERT;
BELLANI, 2011).
4.4 Conceito Neuroevolutivo Bobath
O conceito Bobath é um tratamento que visa à avaliação e resolução de
alterações dos indivíduos com desordem do movimento, função motora e
controle postural, decorrente a uma lesão no sistema nervoso central ou outra
enfermidade que gere distúrbio nesses componentes. O método Bobath possui
como princípio a manipulação utilizando padrões influenciadores do tônus
muscular, assim através dos pontos chaves de controle, acontecerá a
estimulação na mudança desse tônus muscular, que consequentemente irá
influenciar no controle postural dos indivíduos tratados por esse método, como
também o seu desempenho nas atividades funcionais (LOBATO; MEJIA, 2014).
Weinert e Bellani (2011) explanam que o principal objetivo do Conceito Bobath
é efetuar o manuseio utilizando técnicas de inibição, facilitação e estimulação
de padrões de movimentos normais, possibilitando assim a melhora da
habilidade funcional dos pacientes. Para que isso aconteça, deve-se inibir os
padrões de tônus postural atípico e facilitar o aparecimento de padrões de
movimentos normais, o que promove o surgimento de movimentos ativos e
perto do normal. As técnicas propostas pelo método baseiam-se em facilitação,
inibição e estimulação, sendo que a facilitação e a inibição são executadas por
meio de pontos-chaves.
No início o conceito Bobath usava posturas estáticas para inibir alterações do
tônus e de padrões irregulares do movimento. Como apenas a inibição do
padrão reflexo não era satisfatório para facilitar a movimentação, o casal
Bobath aprimoraram os seus conhecimentos através de mais estudos e
verificaram a sequência do desenvolvimento motor típico, a partir disso passou
a inibir os padrões reflexos e posicionar as crianças em posturas
neuroevolutivas. Entretanto, mesmo com essas intervenções para organizar o
48
tônus e as posturas, a realização das transferências de uma postura para outra
ainda não eram executáveis. Foi a partir desse momento que o casal notou que
o princípio para o movimento frente à gravidade estava nas reações posturais
involuntárias, e assim o tratamento transfigurou-se para mais dinâmico. Dessa
forma o Conceito compreendeu os Padrões Influenciando o Tônus (PIT) (DIAS,
2007).
Os Padrões Influenciando o Tônus (PIT) inibem padrões atípicos e facilita o
surgimento de movimentação ativa próximo ao normal. Eles trocaram os
denominados Padrões de Inibição Reflexa (PIR), que no início eram utilizados
no Conceito. Houve grande mudança nas bases teóricas e aplicação prática do
Conceito, sendo que a facilitação denominada de PIR foi alterada para PIT,
repercutindo em mudanças no entendimento do controle motor e do tônus
postural. Por fim, o Conceito adicionou a relevância do treino das reações de
balance (reações de equilíbrio, proteção e retificação) e das tarefas funcionais,
com o intuito de promover o aprendizado motor (QUEIROZ, 2013).
O Método Bobath tornou-se referência para o tratamento de indivíduos com
distúrbios neurológicos e patologias que alteram o movimento, tônus, postura,
sendo que possui um resultado positivo para essas pessoas. Por meio das
suas técnicas inibem o padrão patológico do movimento e promove
movimentos perto dos normais (LOBATO; MEJIA, 2014).
4.4.1 Pontos-chaves de controle
No Conceito Bobath é utilizado os pontos-chaves que são as articulações, para
auxiliar nas técnicas de inibição e facilitação do tônus muscular, possibilitando
melhor manipulação do membro e diminuindo o desgaste físico do paciente
como também do fisioterapeuta, esses pontos chaves são essenciais porque
não provocam estímulos negativos, como por exemplo, na realização de um
manuseio segurando no ventre muscular, isso provocaria estímulos nos
receptores sensoriais causando estiramento e alterações no tônus, fazendo
49
com que o indivíduo aumente sua espasticidade. Durante a evolução do
paciente deve-se reduzir a ajuda promovida pelo terapeuta, fazendo utilização
de pontos chaves mais distais, colaborando para uma melhor independência
(WEINERT; BELLANI, 2011).
Nesse conceito é empregado técnicas para influenciar o tônus do indivíduo
com distúrbios patológicos, e através dos pontos-chaves que se aplica métodos
que irão modular o tônus, tendo assim como consequência melhora no controle
postural e aquisições de atividades de vida diária, dando a estes indivíduos
maior independência e funcionalidade, dentro de seu limites patológicos
(BARRETO, 2012).
4.4.2 Técnicas de inibição e facilitação
Antes de realizar qualquer facilitação do movimento é de suma importância e
necessário organizar o tônus muscular do indivíduo, seja por meio de inibição
ou estimulação, inibição nos casos em que o paciente possui uma
espasticidade e estimulação quando o paciente apresenta uma hipotonia. O
período de estimulação é iniciado quando o tônus está adequado para tal
atividade. As técnicas de inibição e facilitação são realizadas pelo
fisioterapeuta pelos chamados pontos chaves de controle, onde a manipulação
desses pontos-chaves influencia seguimentos à distância (DUARTE;
RABELLO, 2015).
A facilitação do movimento tem como principal objetivo possibilitar ou facilitar a
movimentação da criança, por intermédio dos pontos-chave. A inibição também
é realizada por meio dos pontos-chaves, é a capacidade de reduzir uma noção
em favor de outra, ou seja, adicionar uma resposta normal da criança que iniba
uma resposta patológica. O intuito da técnica é diminuir os padrões anormais e
propiciar a melhora dos padrões normais, esse fato acontece pela inibição dos
padrões anormais e facilitação do movimento normal (DIAS, 2007).
50
4.4.3 Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva
Segundo Weinert e Bellani (2011) as técnicas de estimulação tátil e
proprioceptiva são frequentemente utilizadas em indivíduos atáxicos, hipotônico
e atetóides, pois ajustam ação simultânea da musculatura agonista,
antagonista e sinergista, porém esta técnica só poderá ser efetuada em casos
que haja baixo tônus postural e escassez de reflexos tônicos, como o reflexo
tônico labiríntico, reflexo tônico cervical simétrico e o reflexo tônico
assimétrico). A estimulação tátil e proprioceptiva deve ser aplicada associado
com os padrões influenciando o tônus (PIT), sendo realizada por meio de
estímulos repetitivo.
4.4.4 Transferência de peso
A transferência de peso é uma técnica proposta pelo método, ao realizar essa
transferência gera pressão e recrutamento das unidades motoras, e estimulam
a musculatura inativa, se não houver a transferência do peso,
consequentemente não haverá movimento. Assim é de suma importância que
haja a transferência de peso é um requisito fundamental para que o paciente
consiga se movimentar de maneira ativa. Essa transferência deve ser feita
latero-lateral, antero-posterior, diagonalmente e em outras diversas atividades
(GOMES; GOLIN, 2013).
4.4.5 Tappings, plaicing e Holding
O tapping é utilizado para aumentar o tônus postural através do estímulo tátil
proprioceptivo, ativação dos grupamentos musculares fracos, ganho da
graduação adequada da inervação recíproca, instigar as reações de balance
(equilíbrio, proteção e retificação), proporcionar padrões sinérgicos do
movimento. A técnica constitui-se da aplicação de pequenas batidas sobre o
seguimento do corpo que se quer estimular, essa batida provoca uma
estimulação tátil e proprioceptiva, contração simultânea da musculatura
51
agonista, antagonista e sinergista (co-contração), e possibilita movimento de
estabilidade. O propósito da técnica é possibilitar a sustentação automática de
uma posição desejada. Há quatro tipos de tapping: tapping de pressão, tapping
de inibição, tapping de deslizamento e tapping alternado (DUARTE; RABELLO,
2015).
Os tappings só devem ser aplicados quando o paciente se encontrar em um
alinhamento biomecânico adequado para aplicação da técnica. Cada tapping
possui uma finalidade, o tapping de inibição serve para ativa os grupamentos
musculares fracos, atua estimulando os músculos agonistas que se encontram
hipotônicos, o tapping de pressão aumenta o tônus muscular e permite a
sustentação do corpo contra a gravidade, o tapping de deslizamento serve para
estimular um músculo ou grupamento muscular que se encontra inativo, o
tapping alternado estimula o controle de posições intermediárias, ou seja,
graduação apropriada da intervenção recíproca, porém esse tapping só é
utilizado quando o indivíduo consegue manter uma posição intermediária de
maneira eficaz (AMORIM; SANTOS, 2009).
De acordo com Barreto (2012) o placing e holding são tapping que sevem para
controlar e sustentar o movimento em qualquer amplitude e posição sendo ela
voluntária ou automática, o placing é a capacidade alterar o direcionamento do
movimento durante a realização em diferentes amplitudes, realizando uma
desestabilização do mesmo, onde o indivíduo deve realizar uma auto-ajuste
deste posicionamento novamente, já o holding é a capacidade de sustentar o
movimento que foi redirecionado, ou seja quando realizamos o placing onde
será interrompido a movimentação e o indivíduo terá que se manter na posição
imposta.
52
5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo Primário.
Analisar a eficiência do método Bobath para o portador de Síndrome de
Down.
5.2 Objetivos Secundário.
Verificar o efeito do método Bobath na hipotonia do portador de
Síndrome de Down através dos tapping de pressão e deslizamento.
Observar a melhora dos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor
(reações adequadas para a idade cronológica, coordenação áudio-viso-
cefálica, ganho de controle cervical e tronco, mudanças de decúbito,
levar a mão a linha média e transferências de objetos).
53
6. CASUÍSTICA E MÉTODO
6.1 Tipo de estudo.
O presente estudo trata-se de uma pesquisa científica quantitativa de caráter
longitudinal do tipo estudo de caso.
6.2 Local da pesquisa.
O estudo foi realizado na Clínica Escola de uma instituição privada de ensino
superior de grande porte, situada na cidade de Barreiras localizada na Região
Oeste do estado da Bahia.
6.3 População.
A população constituiu-se por 146 pacientes que frequentaram o atendimento
de fisioterapia da Clínica Escola, de ambos os gêneros e faixas etárias no
período de 2017.
6.4 Amostra.
A amostra foi selecionada por conveniência, constituindo-se por um indivíduo
do sexo masculino, com idade cronológica de 1 (um) ano e 5 (cinco) meses,
portador de Síndrome de Down frequentador do atendimento de fisioterapia da
referida Clínica Escola.
6.5 Instrumentos da Coleta de Dados.
Para a realização da coleta de dados utilizou-se uma escala denominada
medida da função motora grossa (GMFM-88), onde a mesma é de alta
confiabilidade para constatar alterações no predomínio motor da criança, com
objetivo de realizar essa análise através de atividades funcionais, sendo que foi
criada na Universidade McMaster no Canadá pelo pesquisador Russell e seus
54
colaboradores, onde o mesmo realizou no ano 2000 um estudo com 537
indivíduos desse modo validando a escala e verificando sua confiabilidade
(CASTILHO; FORTI, 2011). A mesma foi aplicada em dois tempos distintos da
pesquisa, no início e no final, dessa forma verificando a progressão do
tratamento. Sendo que essa escala possui oitenta e oito perguntas, que são
divididas em cinco dimensões onde, A: deitar e rolar (dezessete itens), B:
sentar (vinte itens), C: engatinhar e ajoelhar (quatorze itens), D: ficar de pé
(treze itens), E: andar, correr e pular (vinte e quatro itens), a pontuação é feita a
partir de uma escala de 0 a 3 pontos, classificando 0: não inicia o movimento,
1: inicia o movimento, 2: completa parcialmente o movimento, 3: completa o
movimento e NT: não testado. Como também foi utilizado uma câmera
fotográfica digital da marca Samsung.
6.6 Descrição da Coleta dos Dados.
Com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade São
Francisco de Barreira, onde a mesma é reconhecida pelo Conselho Nacional
de Pesquisa com Seres Humanos, a coleta foi realizada no ano de 2017.
A coleta de dados aconteceu dentro da referida Clínica Escola de uma
Instituição privada de grande porte na cidade de Barreiras-BA, sendo o
atendimento realizado na área de fisioterapia, onde o mesmo dispõe de um
espaço amplo, climatizado, confortável com todos os instrumentos necessários
para reabilitação do paciente, dentre esses instrumentos estarão presentes,
macas, tatames, bola suíça, rolos de posicionamento, cunhas, caneleiras,
halteres, brinquedos para trabalho lúdico com o paciente, aparelhos
proprioceptivos, escada de canto, espaldar, barra paralela dentre outros.
Para a aplicação da escala (GMFM-88) medida da função motora grossa, foi
proporcionado ao paciente um tatame onde o mesmo foi posicionado de forma
confortável onde observou-se as dimensões que são propostas nessa escala
(A: deitar e rolar, B: sentar, C: engatinhar e ajoelhar, D: ficar de pé, E: andar).
Os pesquisadores não interviram ou auxiliaram no movimento do paciente,
55
assim o pesquisado participou de forma ativa, contudo os mesmos e
responsáveis legais utilizam estímulos lúdicos e verbais para incentivar a
execução da tarefa proposta pela escala. Todos os procedimentos realizados
foram informados e esclarecidos para os responsáveis legais do pesquisado.
Utilizou-se uma câmera fotográfica digital da marca Samsung para fotografar o
portador de Síndrome de Down e verificando a evolução do mesmo. Sendo que
todas as informações e imagens coletadas estão em total incumbência dos
pesquisadores, dessa forma todas os dados originais se mantém restringidos
somente aos mesmos, onde o responsável legal do pesquisado poderá a
qualquer momento obter informações sobre a coleta, como também os
resultados obtidos ao término da pesquisa.
6.7 Descrição da análise dos Dados.
Posteriormente a coleta de dados, os mesmos foram analisados
minuciosamente pelos pesquisadores através dos escores das dimensões e o
escore total da GMFM e após essa análise foram descritos através de tabelas e
gráficos, utilizando o programa Excel 2013 e Word 2013, obtidos através de
frequência simples.
6.8 Critérios para inclusão do sujeito.
Foi incluído no estudo um paciente do sexo masculino, com idade cronológica
entre 0 (zero) a 2 (dois) anos, portador de Síndrome de Down, com retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor.
6.9 Critérios para exclusão do sujeito.
Foram excluídos aqueles indivíduos não portadores de Síndrome de Down,
com idade maior que dois anos, que não frequentavam a ala pediátrica, sexo
56
feminino, portadores de outras patologias, alteração cognitiva, falte quatro
sessões ou falhe em sua frequência.
57
7. RESULTADOS
Os resultados foram apresentados em forma de gráficos e tabelas, sendo que
cada item da avaliação foi mensurado através da observação do pesquisado e
classificado de acordo com a proposta da escala Medida da Função Motora
Grossa (GMFM-88), através das suas cinco dimensões, na qual 0 não inicia o
movimento; 1 inicia; 2 completa parcialmente, 3 completa e NT não testado. Os
dados foram analisados por meio de cálculos estatísticos. O registro das
aquisições motoras e da evolução do paciente, foram apresentados em forma
de imagens.
7.1 Tabela 1: Aquisições motoras nas dimensões A e B pré-aplicação do
Método Bobath.
PONTUAÇÃO
0: Não inicia 1: Inicia 2: Completa
parcial
DIMENSÃO A:
Deitar e Rolar
12 4 1
DIMENSÃO B:
Sentar
17 2 1
Fonte: Autor
Na Tabela 1, demonstra as pontuações obtidas antes da aplicação do Método
Bobath, nas dimensões A-B, sendo que na dimensão A apresenta 17 itens
relacionas as aquisições motoras, dentro dos 17 itens, o portador de Síndrome
de Down apresentou pontuação 0 em 12 itens, pontuação de 1 em 4 itens e
apenas 1 item apresentou a pontuação de 2. Já na dimensão B possui 20 itens,
dentro dos 20 itens, obteve-se a pontuação 0 em 17 itens, pontuação de 1 em
2 itens e pontuação 2 em 1 item. As dimensões C-D-E não foram expostas na
tabela, pois o pesquisado não conseguiu iniciar o movimento obtendo
pontuação 0 em todos os itens.
58
Na dimensão A, as aquisições motoras em que houve a pontuação 0, estão
incluídas os seguintes itens, em supino: traz as mão para linha média; levanta
a cabeça a 45°; alcança com o braço direito; alcança com o braço esquerdo;
mão cruza a linha média em direção ao brinquedo; rola para posição prono
sobre o lado direito; rola para posição prono sobre o lado esquerdo; em prono:
sobre os antebraços estende completamente o braço contra lateral para frente;
rola para posição supino sobre o lado direito; rola para posição supino sobre o
lado esquerdo; pivoteia 90° para direita usando os membros; pivoteia 90° para
esquerda usando os membros.
Na pontuação 1 os itens inclusos foram, em supino: cabeça na linha média: vira
a cabeça com membros simétricos; flexiona quadril e joelho direito em
amplitude completa; flexiona quadril e joelho esquerdo em amplitude completa;
em prono: sobre os antebraços levanta a cabeça na vertical, cotovelos
estendidos e peito elevado. Na pontuação 2, realizou apenas um item, em
prono: levanta a cabeça na vertical.
Na dimensão B as aquisições motoras em que houve a pontuação 0, estão
inserida os seguintes itens, em supino: rola para o lado direito, consegue
sentar; rola para o lado esquerdo, consegue sentar; sentada sobre o tapete,
apoiada no tórax pelo terapeuta: levanta a cabeça na linha média, mantém por
10 segundos; sentada sobre o tapete, braço(s) apoiado(s): mantém por 5
segundos; sentada sobre o tapete: mantém braços livres por 3 segundos;
sentada sobre o tapete com um brinquedo pequeno na frente: inclina-se para a
frente, toca o brinquedo, endireita-se sem apoio do braço; sentada sobre o
tapete: toca o brinquedo colocado 45º atrás do lado direito da criança, retorna
para a posição inicial; sentada sobre o tapete: toca o brinquedo colocado 45º
atrás do lado esquerdo da criança, retorna para a posição inicial; sentada sobre
o lado direito: mantém, braços livres, por 5 segundos. sentada sobre o lado
esquerdo: mantém, braços livres, por 5 segundos; sentada sobre o tapete com
os pés para a frente: atinge 4 apoios sobre o lado direito; sentada sobre o
tapete com os pés para a frente: atinge 4 apoios sobre o lado esquerdo;
59
sentada sobre o tapete: pivoteia 90º sem auxílio dos braços; sentada no banco:
mantém, braços e pés livres, por 10 segundos; em pé: atinge a posição
sentada em um banco pequeno; no chão: atinge a posição sentada em um
banco pequeno; no chão: atinge a posição sentada em um banco grande.
Na pontuação 1 os itens inclusos foram, em supino: mãos seguradas pelo
avaliador: puxa-se para sentar com controle de cabeça; sentada sobre o
tapete: abaixa-se para a posição prona com controle. Já na pontuação 2 o item
incluso foi, sentada sobre o tapete, apoiada no tórax pelo terapeuta: levanta a
cabeça na vertical, mantém por 3 segundos.
É possível observar que anteriormente a aplicação do Método Bobath, a
pontuação obtida na escala apresentou-se baixa, dessa forma indicando que o
portador da Síndrome de Down possuía um atraso motor exacerbado.
7.2 Tabela 2: Aquisições motoras nas dimensões A e B pós-aplicação do
Método Bobath.
PONTUAÇÃO
0: Não
Inicia
1: Inicia 2: Completa
parcial
3: Completa
DIMENSÃO A:
Deitar e rolar
__ 1 3 13
DIMENSÃO B:
Sentar
3 3 2 12
Fonte: Autor
Na Tabela 2, expõe as pontuações obtidas após a aplicação do Método
Bobath, na dimensão A, dos 17 itens, o portador de Síndrome de Down
apresentou pontuação 1 em somente 1 item, pontuação 2 em 3 itens e 13 itens
apresentaram a pontuação de 3. Já na dimensão B dos 20 itens, apresentou
60
pontuação 0 em 3 itens, pontuação 1 em 3 itens, pontuação 2 em 2 itens e
pontuação 3 em 12 itens.
Na dimensão A as aquisições motoras em que houve a pontuação 1, esta
inclusa o item, em prono sobre os antebraços: peso sobre antebraço direito,
estende completamente o braço contralateral para frente. Na pontuação 2,
estão inclusos os itens, em prono: sobre os antebraços: peso sobre antebraço
esquerdo, estende completamente o braço contralateral para frente, pivoteia a
90° para direita, pivoteia a 90° para esquerda usando os membros. Os 13 itens
restantes obtiveram a pontuação 3.
Na dimensão B as aquisições motoras em que houve a pontuação 0, em pé:
atinge a posição sentada em um banco pequeno; no chão, atinge a posição
sentada em um banco grande. Na pontuação 1 os itens inclusos foram,
sentada sobre o lado direito: mantém, braços livres, por 5 segundos; sentada
sobre o lado esquerdo: mantém, braços livres, por 5 segundos; sentada no
banco: mantém, braços e pés livres, por 10 segundos. A pontuação 2 os itens
inclusos foram, sentada sobre o tapete com os pés para a frente: atinge 4
apoios sobre o lado direito; sentada sobre o tapete com os pés para a frente:
atinge 4 apoios sobre o lado esquerdo. Já os 12 itens restantes obtiveram a
pontuação 3.
Deste modo verificou-se que após a aplicação do Método Bobath, houve
significante aumento da pontuação, sendo que 13 dos 17 itens compostos na
dimensão A obtiveram a pontuação 3, o que significa que o pesquisado
consegue realizar de forma completa as aquisições motoras proposta pela
escala GMFM-88, verificou-se assim melhora significante em todos os itens,
pois em comparação com a pontuação descrita na tabela 1 que obteve a
maioria da pontuação 0, essa demonstra maior ganho das habilidades motoras
no pesquisado.
61
7.3 Gráfico 1: Resultados das dimensões A-B no pré e pós aplicação do
Método Bobath.
Fonte: Autor.
No Gráfico 1, Após análise estatística verificou-se que houve diferença
estatisticamente significante ao comparar o desempenho das habilidades
motoras pré e pós aplicação do Método Bobath no portador da Síndrome de
Down. Através do somatório das pontuações dos itens contidos nas dimensões
A e B da escala GMFM-88 chegou-se a um resultado, sendo que o somatório
da dimensão A pré aplicação do Método foi de 6 pontos, já na dimensão B foi
de 4 pontos. Posteriormente a aplicação do Método o somatório da dimensão A
foi de 46 pontos e a dimensão B obteve 43 pontos.
Assim, após o cálculo estatístico para obtenção da porcentagem do somatório
da pontuação das dimensões obteve os seguintes números; pré aplicação na
dimensão A: 11,8%, dimensão B: 6,7%; pós aplicação na dimensão A: 90,2%,
dimensão B: 71,7 %.
Os resultados demonstram que houve grande progresso por parte do
pesquisado, pois antes de haver a aplicação do Método Bobath obteve uma
porcentagem muito baixa nas dimensões, o que demonstra que o mesmo não
11,8%6,7%
90,2%
71,7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DIMENSÃO A DIMENSÃO B
PRÉ-APLICAÇÃO PÓS-APLICAÇÃO
62
possuía habilidades motoras eficazes, entretanto após a aplicação do método
na dimensão A a porcentagem alcançada foi de quase 100%, demonstrando
que ocorreu aperfeiçoamento e ganho das aquisições motoras, na dimensão B
a ascensão também foi notória, enquanto que conseguiu apenas 6,7% pré
aplicação, conquistou 71,7% pós aplicação.
Os resultados obtidos afirmam a eficácia do Método Bobath no tratamento de
indivíduos portadores de Síndrome de Down, anteriormente a aplicação do
Método o portador apresentava-se com deficiência nas aquisições motoras,
não conseguia levar a mão a linha média, não realizava transferências, não
possuía controle de tronco, não realizava sedestação, dentre outros, já após a
aplicação as habilidades motoras melhoraram de maneira significante, pois o
mesmo já consegue realizar a transferência, levar à mão a linha média,
sedestar, dentre outros. Os números constatam realmente a eficiência do
Método.
7.4 Gráfico 2: Percentual total da escala GMFM-88 na pré e pós-aplicação do
Método Bobath.
Fonte: Autor.
0,74%
6,5%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Pontuação total
Pré-aplicação Pós-aplicação
63
O Gráfico 2, constata a porcentagem total das dimensões Motoras dos itens
realizados pelo portador da Síndrome de Down. Este percentual foi calculado
estatisticamente por cada uma das dimensões efetuadas e a pontuação total se
deu pela média atingida pelo percentual total das duas dimensões utilizadas
(Dimensão A e B).
Este gráfico acima demonstra o ganho bastante abrangente que o pesquisado
do estudo adquiriu durando a aplicação do Método Bobath, relatando que
houve uma grande evolução durante seu período de tratamento, pois
anteriormente a aplicação deste método, ele apresentou somente 0,74% da
pontuação total da escala, e na pós-aplicação já apresenta 6,5% no total,
certificando assim, a eficácia da evolução e aprendizagem das habilidades
motoras utilizando o método Bobath no tratamento destes indivíduos como a
Síndrome de Down.
64
7.5 Registros das aquisições motoras pré e pós aplicação do Método Bobath
Fonte: Autor
65
Fonte: Autor
66
Fonte: Autor
67
8. DISCUSSÃO
A Síndrome de Down é uma alteração cromossômica, essa alteração faz com
que os indivíduos portadores possuam características específicas e déficits
motores, sendo uma característica peculiar a hipotonia muscular. A hipotonia
conjuntamente com outras variações geram atrasos das aquisições motoras. O
pesquisado inicialmente possuía um grau de hipotonia significante que o
impossibilitava de realizar o seu desenvolvimento motor de maneira normal
como outros indivíduos. Matos e Ballani (2013) afirmam que 100% dos recém-
nascidos portadores de Síndrome de Down, a hipotonia está presente, o que
colabora para que o desenvolvimento motor seja afetado. Isso acontece porque
os impulsos descendentes que regem um grupo de neurônios motores na
medula espinhal estão deficientes.
Oliveira et al., (2014) em seu estudo analisou 28 crianças portadoras de
Síndrome de Down e 28 crianças não portadora da doença e constatou que
todos os 28 que possuíam SD apresentava hipotonia muscular, sendo os locais
mais afetados os músculos, escalenos (89,3%), esternocleidomastoideo
(92,9%) e abdominais (100%). Afirmando o que o presente estudo constatou
que o portador de Síndrome de Down possuía hipotonia principalmente na
musculatura abdominal e paravertebrais, pois não conseguia se manter em
posturas que necessita dessa musculatura, a sedestação ou transferências.
O portador de Síndrome de Down submetido a pesquisa inicialmente
apresentava atraso nas aquisições motoras, como controle cervical e tronco,
transferência, sedestação, ortostase e deambulação, corroborando com o
estudo de Rangel e Dornelas (2013) afirmam que por conta da hipotonia
muscular os indivíduos portadores de Síndrome de Down iram realizar
atividades motoras de maneira mais lenta que as crianças normais, isso irá
afetar diretamente o desenvolvimento motor. Desta maneira as atividades
como controlar a cabeça, sentar, rolar engatinhar e andar estarão prejudicadas
e demorariam mais para serem adquiridas.
68
Uma técnica utilizada para tratar indivíduos portadores de Síndrome de Down
com déficit motor é o Método Bobath, ele utiliza de ferramentas especificas
para modificar o tônus muscular e consequentemente tratar os atrasos motores
adquiridos por influência do tônus muscular. Para o tratamento do pesquisado
foi utilizado o método proposto em um período de cinco meses, sendo que
verificou-se melhora significativa no seu desenvolvimento motor, anteriormente
a aplicação o mesmo não possuía habilidades adequadas para a sua idade.
Sotoriva e Segura (2013) explanam que o Método Bobath é utilizado como
intervenção precoce para o tratamento da SD, ela age inibindo os reflexos
patológicos e facilitando o movimento. O método possui eficácia e atua
desenvolvendo a plasticidade neural, estimulando a restauração do estado
normal posteriormente a lesão no SNC e até modificando a própria estrutura e
sua função.
De acordo com o estudo de Silva (2017), o Método Bobath possui grande
importância na melhora das aquisições motoras e qualidade de vida em
portadores de deficiências motoras, promovendo melhor coordenação e
independência do mesmo, descrevendo que esse método é aplicado através
de diversos tappings que inibem e facilitam modulando o tônus destes
indivíduos, sendo esse: tapping de inibição que ativa a função dos músculos
fracos e inibindo a espasticidade, tapping de pressão que promove o aumento
do tônus e manutenção da postura gravitacional, tapping deslizamento gerando
fortalecimento da musculatura e tapping alternado promovendo equilíbrio.
A pesquisa citada acima confirma o que o estudo propôs, pois, o tratamento
durante cinco meses visou o Método Bobath como um todo, mas
principalmente a utilização do tapping de deslizamento para ativar a
musculatura inativa como também fortalece-la, e tapping de pressão para
promover o fortalecimento muscular e habilidade para manter-se em
determinadas posturas. Após esse período houve melhora na modulação do
tônus muscular e consequentemente melhora das habilidades motoras.
69
Dias (2007) explana que o Método Bobath tem como objetivo inibir os reflexos
patológicos e modular tônus, fazendo com que os padrões anormais sejam
abolidos concedendo que o indivíduo realize os movimentos de forma
coordenada e “mais normal”, isso ocorre através da técnica de facilitação, que
é executado conjuntamente com a inibição utilizando pontos chaves, permitindo
a movimentação espontânea.
No estudo de caso realizado é possível analisar que houve grande melhora das
aquisições motoras do portador de Síndrome de Down, corroborando com a
pesquisa de Queiroz (2013) que também realizou um estudo de caso com um
paciente portador de Síndrome de Down para verificar a eficácia do Método
Bobath e constatou que houve grande melhora das aquisições motoras após a
aplicação do método.
Barreto (2012) realizou um estudo de caso com uma criança portadora de
Paralisia Cerebral, aplicou o Método Bobath e constatou que a técnica possui
grande eficácia no desenvolvimento neuropsicomotor, pois nos seus resultados
obteve pontos positivos na diminuição do tônus muscular, melhora no equilíbrio
principalmente na posição sentada, nas aquisições de postura e melhora no
controle cervical e tronco, evidenciando que este indivíduo apresentou uma
evolução psicomotora tanto física quanto social.
Ávila e Rocha (2014) realizaram uma pesquisa com um portador de PC do tipo
tetraparesia espástica assimétrica, aplicaram o Método Bobath em um período
de 11 seções de fisioterapia e analisaram os resultados, sendo que houve uma
melhora significativa no desenvolvimento motor, com diminuição da
espasticidade, melhora do equilíbrio e consequentemente melhora da
qualidade de vida. Corroborando com o estudo, pois após um período de 6
meses realizando a fisioterapia o pesquisado obteve melhora expressiva em
seu desenvolvimento motor.
70
Gomes e Golin (2013) ao realizarem uma pesquisa com 3 crianças portadoras
de PC do tipo tetraparesia espástica, utilizou-se do método Bobath para
promover a melhora do controle cervical e tronco, dissociação de cinturas e
estímulos para transferências de decúbitos, foi através da aplicação dos
tappings e pontos chaves que houve a melhora das aquisições motoras desses
indivíduos. Dessa forma, colaborando com o estudo, pois demonstra que a
aplicação do método Bobath, pode influenciar na melhoria da qualidade de vida
dos pacientes portadores de diferentes patologias.
Torquato et al., (2013) fez um estudo com 33 crianças portadoras de Síndrome
de Down, em que foram divididos 2 grupos: grupo 1 realizava equoterapia;
grupo 2 fisioterapia. Verificou-se que o grupo 2 (fisioterapia) apresentou ganho
maior no equilíbrio estático e dinâmico, já o grupo 1 (equoterapia) teve melhor
resposta no rolamento. Destacando-se que a intervenção e promoção de
estímulos para esses indivíduos geram melhora em suas aquisições motoras.
No estudo de 3 crianças com Síndrome de Down que apresentava ausência
das reações de endireitamento, equilíbrio e proteção, sedestação sem apoio e
presença do reflexo palmar, realizado por Godzicki, Silva e Blume (2010), foi
evidenciado que após o tratamento fisioterápico estimulando a reações de
balance, os participantes da pesquisa, adquiriram melhor controle da
sedestação sem apoio, equilíbrio, melhor controle postural e retificação da
coluna, conseguiram realizar manipulação de objetos durante a sedestação,
como também houve a abolição do reflexo palmar.
Amorim e Santos (2009) realizaram um estudo de caso com uma portadora de
PC utilizando o Método Bobath durante 6 meses, nesse estudo ficou
comprovado que devido a aplicação do Bobath, a paciente apresentou melhor
do tônus muscular, fazendo com que a portadora consiga realizar melhores
amplitudes de movimento, melhor mobilidade, sedestação em postura
adequada, houve relatos da mãe da criança que quando posicionada de
maneira errônea a mesma se corrigia de forma rápida.
71
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devido a Síndrome de Down ser uma alteração cromossômica as crianças
portadoras possuem características específicas, o que resulta em um atraso no
seu desenvolvimento neuropsicomotor. Assim, a partir do pressuposto foi
identificado uma resposta significativa por parte do portador de Síndrome de
Down através do Método Bobath auxiliando na modulação do tônus e
consequentemente na obtenção do controle postural com melhora nas
aquisições motoras, às reações de balance (equilíbrio, proteção, retificação) e
coordenação dos movimentos visando principalmente a funcionalidade,
independência e qualidade de vida.
72
10. REFERÊNCIAS
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80
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11. ANEXOS
81
11.1 ANEXO 1: Carta de Aceite Institucional
11.2 ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
82
Comitê de Ética em Pesquisa - CEP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
“INFLUÊNCIA DO MÉTODO BOBATH EM UM PACIENTES
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN: ESTUDO DE CASO”
Instituição dos pesquisadores: Faculdade São Francisco de Barreiras
Professor(a) orientador(a)/Pesquisador responsável: Ana Paula
Rodrigues Camargo/ Jéssica Venâncio Messias de Araújo/ Raiane
Cardoso Barreto
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade São
Francisco de Barreiras/FASB, com o CAAE _________ em ___/___/___,
telefone 3613- 8854, e-mail [email protected].
Este documento que você está lendo é chamado de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ele contém explicações sobre o
estudo que você está sendo convidado à autorizar a participação do seu
filho.
Antes de decidir se deseja autorizar a participação do menor (de livre e
espontânea vontade) você deverá ler e compreender todo o conteúdo. Ao
final, caso decida autorizar, você será solicitado a assiná-lo e receberá uma
cópia do mesmo.
Antes de assinar faça perguntas sobre tudo o que não tiver entendido bem.
A equipe deste estudo responderá às suas perguntas a qualquer momento
(antes, durante e após o estudo).
O seu filho está sendo convidado a participar do estudo INFLUÊNCIA DO
MÉTODO BOBATH EM UM PACIENTES PORTADOR DE SÍNDROME DE
DOWN: ESTUDO DE CASO, que se justifica pelo fato de o portador
necessário de suporte por parte de um equipe multidisciplinar incluindo o
fisioterapeuta, pois o mesmo apresentar dentre uma das características o
atraso motor, sendo assim se faz necessário a realização desse estudo para
verificar a possível evolução dos pacientes portadores de Síndrome de
Down utilizando a estimulação precoce através do método Bobath. Cujos
objetivos específicos são: Verificar a eficácia do método Bobath na hipotonia
83
do portador de Síndrome de Down através dos tapping de pressão e
deslizamento.
Observar a melhora dos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor
(reações adequadas para a idade cronológica, coordenação áudio-viso-
cefálica, ganho de controle cervical e tronco, mudanças de decúbito, levar a
mão a linha média e transferências de objetos).
A participação do menor é voluntária, não remunerada e não haverá
nenhuma outra forma de envolvimento ou comprometimento neste estudo.
A coleta de dados será realizada nas dependências da Clínica Escola onde o
mesmo frequenta os atendimentos fisioterápicos, sendo que no local estarão
presentes o responsável legal e os pesquisadores, a coleta ocorrerá no
período de 2017, será ofertado para o pesquisado um tatame em local
climatizado e amplo, brinquedos lúdicos para estimular a atividade proposta
pela escala (GMFM-88), sendo disponibilizado entre 45 minutos a 1 hora
para a sua realização. Para o responsável legal será proporcionado água e
uma cadeira confortável para se acomodar durante a coleta de dados.
A coleta dos dados será realizada através da escala (GMFM-88), sendo que
a mesma avalia a medida de função motora grossa, composta por 88
questões que são divididas em cinco dimensões. Será também utilizado uma
câmera fotográfica digital da marca Samsung para fotografar o pesquisado e
verificar a possível evolução do mesmo. Este estudo possui riscos de ordem
psicológica como constrangimento e frustração, como também físicos, que
são inerentes do procedimento de aplicação da medida de função motora
grossa, porém medidas preventivas/protetivas durante toda a pesquisa serão
tomadas para minimizar qualquer risco ou incômodo. Sendo que a pesquisa
irá proporcionar benefícios como conhecimento acerca do tema proposto,
identificando assim a possível eficácia do tratamento com o método Bobath
para os pacientes portadores de Síndrome de Down, como também a
formulação de políticas públicas de saúde como forma de investimentos
relacionado ao tratamento de pessoas com essas necessidades especiais.
Caso este procedimento gere algum tipo de constrangimento, seu filho não
precisa realizá-lo.
84
A participação do seu filho é voluntária e caso queira se retirar em qualquer
etapa da pesquisa não haverá nenhum dano ou prejuízo, e para isso basta
entrar em contato com um dos pesquisadores responsáveis.
Conforme previsto pelas normas brasileiras de pesquisa (Resolução 466/12)
que regulamenta sobre a participação com seres humanos, você não
receberá nenhum tipo de compensação financeira pela participação do seu
filho neste estudo.
Os dados do seu filho serão manuseados somente pelos pesquisadores e
não será permitido o acesso de outras pessoas. O material com as
informações de seu filho, tanto a escala (GMFM-88), quanto as imagens
obtidas do pesquisado ficará guardado sob a responsabilidade da
pesquisadora Ana Paula Rodrigues Camargo com a garantia de manutenção
do sigilo e confidencialidade em arquivo, físico ou digital, sob sua guarda e
responsabilidade, por um período de 5 anos após o término da pesquisa.
O/ (a) Sr. (a) tem acesso a qualquer etapa do estudo, bem como aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais
dúvidas. A principal investigadora desta pesquisa é a professora Ana Paula
Rodrigues Camargo, que pode ser encontrado no endereço RUA
MARTINHO LUTERO 158, JARDIM OURO BRANCO, Cep: 47802222,
Barreiras-Ba e o telefone (77)3612-8800.
Se o Sr (a) tiver alguma consideração ou dúvida sobre a Ética da Pesquisa,
entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), localizado na
Rua: Br 135, Km 01, nº 2.341, Bairro Boa Sorte, Cep: 47805-270, Barreiras –
BA, Prédio II, 1º andar. Fone: (77) 3613 - 8854, E-mail:
Os resultados deste trabalho poderão ser apresentados em encontros ou
revistas científicas, entretanto, ele mostrará apenas os resultados obtidos
como um todo, sem revelar seu nome, instituição a qual pertence ou
qualquer informação que esteja relacionada com sua privacidade.
Eu,
______________________________________________________________,
85
RG ________________, após receber uma explicação completa dos objetivos
do estudo e dos procedimentos envolvidos, concordo voluntariamente em fazer
parte deste estudo.
Barreiras, _____ de _____________________ de _______
________________________________________________________
Responsável pelo Participante da Pesquisa
_________________________________________________________
Assinatura da testemunha (por extenso)
_______________________________________________________
Pesquisadora Responsável
Ana Paula Rodrigues Camargo (77) 3612-8800
________________________________________________________
Pesquisadoras Auxiliares
Jéssica Venâncio Messias de Araújo (77) 99201-1981
Raiane Cardoso Barreto (77) 98823-8788
Faculdade São Francisco de Barreiras, Prédio II, Barreiras-BA –
Fone: (77) 3613.8854www.fasb.edu.br – [email protected]
86
11.3 ANEXO 3: Escala de Medida da Função Motora Grossa
87
88
89
90
91
92
11.4 ANEXO 4: Parecer consubstanciado do CEP
93