instituto e departamento de psiquiatria 1.médico psiquiatra 2.supervisor da equipe de...
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
1. Médico Psiquiatra
2. Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP
3. Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, FMUSP
4. Clínica privada
5. Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não
6. Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não
7. Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não
Renério Fráguas JúniorRenério Fráguas Júnior
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo
médico generalista
Porque justo eu???
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full.pdf
Por que eu?
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Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005
Por que eu?Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Doença Doença % %
Doença cardíaca 17-27
Doença Cerebrovascular 14-19
Doença de Alzheimer 30-50
Doença de Parkinson 4-75
Epilepsia 20-55
Diabetes 9-26
Cancer 22-29
HIV-AIDS 5-20
Dor 30-54
Obesidade 20-30
População em Geral 10.3
Elevada
comorbidade com outras condições médicas
Instituto e
Departamento
de PsiquiatriaPrevalência de depressão
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Por que eu?
Episódio depressivo maior ao longo da vida
♀ = 21,3% ♂ = 12,7%
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Introdução
Prevalência elevada
Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry
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Suicídio e atendimento em saúde mental
PaisPaisNúmero de Número de
estudosestudosÚltimo Último
mês (%)mês (%)Último Último
ano(%)ano(%)Estados Unidos 2 27Inglaterra 16 7-28 16-37Suécia 3 21-23 36-46Total 21 18,7 32,08
Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002
Por que eu?Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
PaisPaisNúmero de Número de
estudosestudosÚltimo Último
mês (%)mês (%)Último Último
ano(%)ano(%)
Estados Unidos 1 38
Inglaterra 11 20-76 57-90
Suécia 1 75
Total 13 44,83 76,63
Suicídio e atendimento em atenção primária
Risco de
suicídio
Por que eu?Por que eu?
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Lesperance e cols., Circulation, 2002
Maior
mortalidade
Depressão e mortalidade
Dias após o IM
%
vivos
Por que eu?Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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Uso de antidepressivos = tratamento adequado?
(n= 9282)
Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008
usaram antidepressivos no ano anterior
10,5%
Psiquiatras e clínicos
1,7%Psiquiatras
24,7%
Clínicos
73,6%
Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre avaliadores entrevistadores
reativa
endógena
psicóticaneurótica
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Por que um instrumento?
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A confiabilidade do diagnóstico de depressão
Nova York Londres
Transtorno afetivo 19 44
Depressão neurótica 20 10
Depressão psicótica 24 30
Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Por que um instrumento?
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Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária
Mitchell e cols. Lancet, 2009
Muitos falso positivos!
Situação atualSituação atual
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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Residência MédicaDepartamento de Psiquiatria
HC-FMUSP Grade 2010
Instituto e
Departamento
de PsiquiatriaInstrumentos para detectar depressão pelo médico
generalista
Qual instrumento?
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Depressão • É comum em pacientes com DAC• Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular• Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos• Identificar pacientes para reavaliação e tratamento
Circulation, 2008
Qual instrumento?
PHQ-2
PHQ-9
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Instrumento para detectar depressão pelo médico Instrumento para detectar depressão pelo médico generalistageneralista
MelancoliaTristeza e medo por muito tempo
Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Kroenke e cols., 2003 Med Care
Duas últimas semanas
Freqüência com que foi incomodado por sentir:•Pouco interesse ou prazer em fazer coisas, •Sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança
0- em nenhum momento,
1- alguns dias,
2- mais da metade dos dias,
3- quase todos os dias. Ponto de corte >2
•sensibilidade de 93%
•especificidade de 74%
PHQ-2
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?Nenhum
Vários +
metade
Quase
todos
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3
2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3
5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3
6. Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
0 1 2 3
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 0 1 2 3
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
0 1 2 3
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a 0 1 2 3
PHQ-9P
Nenhuma Dificuldade
Alguma Dificuldade
Muita dificuldade
Extrema dificuldade
□ □ □ □
Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu
trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?
Qual instrumento?
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Menos freqüente:
• Humor depressivo
• Falta de prazer/anedonia*
• Hipersônia
• Culpa
• Diminuição de concentração*
• Ideação suicida*
Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007
Mais freqüente:
• Insônia intermediária• Aumento do apetite
Depressão no contexto médico psiquiátrico
e não psiquiátrico
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil!O psiquiatra ficou com a parte mais fácil!
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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Total
Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
%
Depressão
sem humor
depressivo
Depressão
Depressão pós AVC e psicopatologia
O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil
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• Sintomas vegetativos predizem depressão• Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão
Depressão e interferon
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007
O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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Depressão pós-AVC
Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr. 2008
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
p-valuep-value OROR 95%CI95%CI
Constante 0,011 0,000
Domínios Cognitivos* e Ansiedade
0,012 2,388 1,211-4,710
Retardo e Fadiga/Interesse
0,020 3,8621,238-12,046
Sintomas somáticos são relevantes
O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Depressão pós AVC e psicopatologia
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Fraguas e cols., J A Disorders, 2006
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Número de sintomas
Distinção entre depressão maior
e depressão subsindrômica
Pacientes Muitos pacientes no limite da depressão maior
O psiquiatra ficou com a parte mais fácilO psiquiatra ficou com a parte mais fácil
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Gravidade da depressão
Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
E o depois?E o depois?
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Eficácia de antidepressivo em ICC
Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009
VariávelVariável Grupo PlaceboGrupo Placebo Grupo CitalopramGrupo Citalopram p-valorp-valor
Redução
HAM-D-17 9,1 6,5 9,7 6,2 ,798MADRS 9,4 9,25 15,0 9,7 ,082
HAM-D-17 % %
Remissão 9 56,3 13 68,4 ,458
MADRS
Remissão 10 55,6 15 78,9 ,129
Examinar e ouvir o paciente e
familiares
E o depois?E o depois?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
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De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007
%
Pacientes
Sem
evento
cardíaco
Dias desde a randomização para o tratamento
Não basta detectar
Tem que tratar
Não basta tratar
Tem que atingir a remissão
Resposta ao tratamento e prognóstico
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
E o depois?E o depois?
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O que não funciona:
• Guias sem mudança organizacional• Screening sistemático isoladamente• Educação dos médicos isoladamente
Gilbody e cols., JAMA, 2003Gilbody e cols., JAMA, 2003
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalistamédico generalista
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O que funciona
2. Complexo de intervenções 1. Screening sistemático
2. Manejo de caso
3. Realização de diagnóstico categorial e etiológico
4. Farmacológicas e psicoterápicas
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
3. Treinamento de equipe, manuais
4. Avaliação de eficácia e eficiência
Gilbody e cols., JAMA, 2003
1. Trabalhar em integração com demais serviços e níveis de atenção
Instrumentos para detectar depressão pelo Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalistamédico generalista
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Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Currículo básico em Psiquiatria
para a Graduação
OMS
Descrever formas de apresentação da depressão no ambiente não psiquiátrico.
Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica.
Dep. Psych, Univ. Pennsylvania http://www.wpanet.org/education/core-curric-eng.shtml
Instrumentos para diagnostico da depressão pelo Instrumentos para diagnostico da depressão pelo médico generalistamédico generalista
Principal instrumento:
Ensino na graduação
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““A identificação do risco de suicídio e os passos para A identificação do risco de suicídio e os passos para preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de
sua área de atuação. sua área de atuação.
““Todo consultório médico deve ser uma estação de Todo consultório médico deve ser uma estação de prevenção de suicídio”prevenção de suicídio”
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Ativamente investigar risco de suicídio
Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas
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ECA VI-BR wave:
0,05% dos Brasileiros
apresentavam depressão no
ano anterior
Andrade L–II, Menezes P-III, Wang III, e cols.,
New England J Medicine,2099
Nós Nós estamosestamosOK!!OK!!
Brazilian last Brazilian last ECA survey!ECA survey!
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas
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Agradecimentos
Interconsultas -pesquisaCamila C S Freitas
Cristina Gallerani
Danyella de Melo Santos
Luisa de Marillac Niro Terroni
Matildes de Freitas Menezes Sobreiro
Patrícia Mattos
Renata Telles
Sérgio Gonçalves Henriques Junior
Telma Ramos Trigo
Teng Chei Tung
Valeri Alexandra Delgado Guajardo
Outras áreas Ana Nery E. Pereira
Anna Andrei
Carlos Vicente Serrano
Claudia Leite
Eduardo Amaro
Eliane Correa Mioto
Gisele Tinone
Glaucia R G Benute
Irineu Tadeu Velasco
João Augusto Bertuol Figueiró
Luiz Eugênio Garcez Leme
Manoel Jacobsen Teixeira
Martino Martinelli Filho
Mauricio Wajngarten
Mara Cristina S. de Lucia
Milton de Arruda Martins
Paulo Rossi Menezes
PsiquiatriaBeny Lafer
Euripedes Constantino Miguel Filho
Francisco Lotufo Neto
Geraldo Bussato Filho
Tania Correa de Toledo Ferraz Alves
Valentim Gentil Filho
Wagner Farid Gattaz
PreceptoresMarcus Zanetti
Milena G Andrade
Saulo V Ciasca
Simone Soares
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
BostonDan V. Iosifescu Maurizio Fava
Equipe do
Interconsultas-PS
Equipe da Divisão de
Psicologia do ICHC
Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o meu trabalho e formação acadêmica
SecretariaEliza Fukushima
Luciana Paula
M Rosângela Machado
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Conclusões e PerspectivasConclusões e Perspectivas
Diagnóstico
Desequilíbrio dos humores com excesso de bile negra
MelancoliaTristeza e medo por muito tempo
Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Sempre realizar diagnóstico
etiológico: medicamentos, condição
médica, fatores psicossociais.