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Insuficiencia Cardiaca. Betabloqueantes vs. Ivabradina. A favor de Ivabradina
Afonso Barroso de Freitas Ferraz
Índice La FC en las enfermedades CV
Betabloqueantes en IC
Mecanismo de acción de la ivabradina
Ivabradina en la IC
SHIFT
Subestudios del SHIFT
Inclusión de la ivabradina en las guías de práctica
clínica
Conclusiones
Frecuencia cardiaca Marcador de riesgo y objetivo terapéutico
Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular
Meta-análisis: en estudios de pacientes con IC se evaluó la relacion entre el tratamiento, la FC y la mortalidad observando una relacion entre el grado de
reduccion de la FC y la mortalidad. (3)
(3) Kjekshus J, Gullestad L. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J Suppl 1999;1 Suppl H:H64–9.
Relación entre la magnitud de la reducción de la FC y los eventos en IC
McAlister, Ann Intern Med. 2009
Reducción de la FC (lpm)
.
.
.
.
.
0
1
-15 -10 -5 -20 0
-2
-1
-3
Meta-análisis de 23 ensayos en IC con BB incluyendo 19.209 pacientes
La magnitud de la reduccion de la FC
obtenida y no la dosis de
betabloqueantes se relaciona con la reduccion
en la mortalidad.
Por cada 5 latidos de reduccion en la FC en
reposo la mortalidad se
reduce en un 18%.
Efecto de FC en la supervivencia Efecto de la dosis de BB en la supervivencia
Cullington et al Eur J Heart F 2012;14:737-747
Tanto el empleo de ß-bloqueantes como la frecuencia cardiaca alcanzada fueron predictores
independientes de supervivencia
Pero NO la dosis de BB.
IMPACT RECO III
1407 pacientes
HF OUTCOME
3480 pacientes
ESC PILOT HF
2450 pacientes
FC 70 lpm
FC >75 lpm
FC >80 lpm 54,6
31
22,5
53,4
29,7
17,2
55,6
33,7
20,7
Pa
cie
nte
s (%
)
Registros de IC: más del 50 % de los pacientes tiene una FC ≥70 lpm
FC 70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm
HF OUTCOME
Be
ta-b
loq
ue
an
te (
%)
Be
ta-b
loq
ue
an
te (
%)
ESC HF PILOT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
20
40
60
80
100
Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes
Ensayos clínicos IC % dosis
objetivo BB Registros IC
% dosis objetivo BB
CIBIS 38 COHERE(USA,2004) 44
CIBIS II 43 VA NATIONAL (USA, 2009) 25
MERIT HF 64 EURO H. SURVEY (2005) 10
COPERNICUS 65 IMPACT RECO (FR,2009) 23
SENIORS 67 IMPROVE HF (USA,2010) 17
COMET 75 Carved.
78 Metopr. ESC-HF Pilot (Europe,2010) 26
En la practica clínica las dosis alcanzadas de beta-bloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las
de los ensayos clínicos Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros
Betabloqueantes: Efectos secundarios
¿Por qué no se alcanzan las dosis objetivo de BB?
Bradicardia 13 – 17%
Fatiga 20 – 21%
Hipotensión 20 – 23%
Descompensación de IC 6- 7%
Mareos y vértigos 6%
Disfunción sexual 4 - 7%
Fox K, et al. Eur Heart J. 2009; 30:2337-47
Ivabradina Mecanismo
de acción
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Posibles efectos adversos de otros
antianginosos
Posibles efectos adversos de
Ivabradina
Hipotensión arterial -
Astenia -
Bradicardia x
Disfunción eréctil -
Broncoespasmo -
Depresión -
Alteración del sueño -
Efectos visuales x
Vasoconstricción periférica -
Diseño del estudio
FC y tolerancia Ivabradina 5 mg c/12h
Placebo c/12h
Cada 4 meses D0 D14 D28 M4
Ivabradina 7.5/5/2.5 mg c/12h según
Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
3.5 años
Screening
7 a 30 días
Tratamiento médico
89 91
84
61
22
3
90 91
83
59
22
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Beta-bloq IECAS y/o ARAII
Diureticos Antagonistas aldosterona
Digitálicos ICD/CRT
Ivabradina
Placebo
Pacientes (%)
End point primario combinado
Hospitalización por insuficiencia cardiaca
30
20
10
Objetivo
primario
Muertes
totales
Muertes
CV
Muertes
por IC Ingresos
totales
Ingresos
por IC Ingresos
CV
Re
du
cc
ión
de
ev
en
tos
co
n iv
ab
rad
ina
(%
)
p < 0.0001
18
NS
10
NS 9
p < 0.014
26
p < 0.003
11
p < 0.0001
26
p < 0.002
15
Subestudios
1.00
Objetivo primario combinado
Mortalidad CV
Hospitalización por IC
Mortalidad por IC
Mortalidad total
Hospitalización por cualquier causa
Hospitalización por causa CV
0.76 0.68-0.85
0.83 0.71-0.97
0.70 0.61-0.80
0.61 0.46-0.81
0.83 0.72-0.96
0.82 0.75-0.90
0.79 0.71-0.88
0.20
<0.0001
0.0166
<0.0001
0.0006
0.0109
<0.0001
<0.0001
P Hazard ratio
1.20 0.40 0.60 0.80
Efectos de ivabradina en pacientes con FC 75 lpm (n=4150)
A favor de Ivabradina A favor de placebo
95% CI
Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.
Patient reported outcome
Mejora significativa en los
índices de calidad de
vida, determinados
mediante el cuestionario
del Kansas City
Cardiomyopathy (KCCQ)
a los 12 meses de
seguimiento.
La ivabradina aumentó en 1,8 y en 2,4 puntos,
respectivamente, los
índices clínico y global
(p=0,01 y p<0,01).
Ekman I et al. Eur Heart J 2011;32:2395-2404
Inc
ide
nc
ia (
%)
Tiempo (meses)
≥75
50-<75
<50
Objetivo primario combinado en función de la puntuación en el cuestionario Kansas City
P<0.001
Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje « tiempo total »
1.2 0.8 0.6 1.0 0.4
A favor de ivabradina A favor de placebo
Primera
hospitalización
Segunda
hospitalización
Tercera
hospitalización
Placebo (n=3264)
Ivabradina (n=3241)
Hazard
ratio
p
p<0.001
p<0.001
p=0.012
514 (16%)
189 (6%)
90 (3%)
672 (21%)
283 (9%)
128 (4%)
0.75
0.66
0.71
Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820.
0 6 12 18 24 30
Placebo
Ivabradina
40
10
0
IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87)
P=0.0002
Incidencia acumulada de hospitalizaciones por IC (primera y sucesivas)
Tiempo (meses)
20
30
- 25%
Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje « tiempo total »
Las hospitalizaciones representan la mayor
parte de los costes asociados a la IC
Hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje « tiempo total »
Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine in Patients with CHF: Is there an Influence of BB
Dose?
0
4
8
12
16
<72
72 to <75
75 to <80
80 to <87
≥87
No BB BB<25% BB ≥100%
% dosis de BB
FC basal (lpm)
Reducción de la FC
en 28 días con ivabradina* (lpm)
BB 25-50% BB 50-100%
*Corregido con placebo No hay impacto de la dosis de BB en la
reducción de la FC con ivabradina
Impacto de la
reducción de
la FC basal con
ivabradina
Swedberg K, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1938-1945
La reducción de la FC obtenida con BB+Ivabradina
determina los resultados, independientemente de la dosis
de BB
Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine in Patients with CHF: Is there an Influence of BB
Dose?
Bagriy AE et al. ACC 2013.
Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar
41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC ≥ 70 lpm, sin BB ≥ 2 m . 20 p Carv y 21
Carv+Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h
1956 pacientes con IC
Estudio observacional , multicéntrico. Valoración de la tolerabilidad, efectividad y efecto de la ivabradina en la calidad de vida.
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
Eur Heart J .2012
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina
Conclusiones Frecuencia cardiaca como objetivo terapéutico
Ivabradina:
Disminuye el combinado de muerte CV y reingresos por IC
Efecto beneficioso en el remodelado ventricular
Buena tolerancia
Mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio
Betabloqueantes
El efecto beneficioso se debe, en gran parte, a la disminución de la FC.
Las dosis objetivo se alcanzan en un bajo porcentaje de pacientes.