ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL

Dra. NORMA VALENCIA VILDOZOLAPediatra-Neonatóloga

UCIN Hospital Nacional Edgardo RebagliattiMartins – Perú 2006

INCIDENCIA

Ocurre en el 60 – 70% de los RN AT.Presente en casi todos los prematuros. En la mayoría es benigno.Un 6 -10% supera lo fisiológicoRiesgo de desarrollar niveles MUY ALTOS de bilirrubina (1 – 3/1000).1/700rn bili >25 y 1/10000 bili>30

INCIDENCIA

Reingreso (1era sem.): 1 -4% RN AT y el 85% es por ictericia.Resurge el Kernicterus – 77% si BT≥30mg.dl. Y 13% si BT 25-29.9mg.dl– Mortalidad 10% – Morbilidad cerebral 70%.

Nacional …

FISIOLOGÍA

PROTOPORFIRINA

BILIRRUBINA

BILIVERDINA

HEMHEM OXIGENASA

Fe

REDUCTASA DE BILIVERDINA

Globina

CO

75%

BilirrubinaBilirrubina Albúmina

Proteina Y, Z

GLUCURONILTRANSFERASA

Monoglucurónido de bilirrubina

UDPG-DH

Estercobilinógeno - Urobilinógeno

Acidos grasos libresSalicilatosGentamicina

Ac. Glucurónido

AmpicilinaTiazidas

PregnandiolNovoviocina

B-glucuronidasa

CONJUGACION

CIRCULACIONENTEROHEPATICA

ICTERICIA FISIOLOGICA

Aparece después de las 48 horas de vida.no dura más de una semana.BT < 12 mg%.No hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.Los exámenes descartan algún problema hemolítico La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterus a excepción de los prematuros muy pequeños.

ICTERICIA FISIOLOGICAJeffrey Maisels: “ictericia del desarrollo”.Se produce por la combinación:

Aumento de

producción

Aumento reabsorción

Disminución Depuración + +

B I L I R R U B I N A

ICTERICIA PATOLOGICA

Bilirrubina al nacer >2.5 mg/dl.Ictericia detectable < 24 horas.Bilirrubina sube 0.2mg/h.Bilirrubina >95% percentil.Bilirrubina directa >2mg/dlIctericia detectable >2 sem.

Evaluación del paciente ictérico

EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA

Clínica:– Anamnesis. Edad.

Grupo Rh: padre y madre.Antecedentes de ictericia en hermanos.Embarazo y parto.Alimentación: frecuencia, tipo.Evaluar bilirrubina según horas de vida (Buthani 99)

– Examen físico: Kramer

6

9

12

15

18

LABORATORIO

Grupo y factorBilirrubina total y frac.ReticulocitosCoombs directoHematocritoLamina perifericaHemograma completoOtros …

RIESGO DE HIPERBILIRUBINEMIA BUTHANI 1999

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA: AAP

Bili en zona de alto riesgo(95%percentil):>8 EN 24h,> 13 a 48h; >de 16 a 72 h y > 17 posteriormenteIctericia < 24 hABO incompatibilidadEG: 35-36semCefalohematoma , trauma, policitemiaLM Exclusiva, perdida de peso >10%Hermano(a) con historia de ictericia con foto.,Raza: asiática, hispanoHijo de madre diabéticasexo masculino

Bhutani et al / Pediatr Clin N Am (2004)

Criterios de Severidad

Coombs Directo PositivoIctericia en la primeras 24 horasCaida de la Hby/o el Hcto.Incremento de Br > 0.5 mg/horaReticulocitos > 10 %Relación Br/Albúmina > 7.0

SEGUIMIENTO

ALTA ANTES 24H: visita 24-72HALTA 24-48H: visita 96 HALTA 48-72H: visita 120 HVISITAS MAS TEMPRANAS Y MAS FREQUENTES PARA RN DE ALTO RIESGO

HIPERBILIRRUBINEMIA

TRATAMIENTO

BILI NO CONJUGADA

BILI CONJUGADALuz de 450- 460 nm

FOTOISOMERIZACION

FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIAEs el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el niño se encuentra en niveles de EET, mientras se prepara para ello.

La eficacia de la fototerapia está en relación con el tipo de lámpara, la intensidad de luz, la distancia al niño y la superficie de exposición.

FOTOTERAPIA

Inefectiva para BT < 5 mg/dl.Más usada: luz blanca.Más efectiva: luz azul. (450 nmde longitud de onda): ↓ 50% de BI en 24 horas.Luz verde: penetra más: actúa en unión de albúmina.Los sistemas de fibra óptica son útiles en combinación con las lámparas halogenadas o las fluorescentes azulesLuz de galio.

AAP -2004 FOTOTERAPIA EN RN >34 SEM

FOTOTERAPIA SIMPLE

Uso de 1 ó 2 lámparas El niño puede estar en incubadora con pañal, salir para el baño o alimentarse por 20 minutos cada 3 a 4 horas.Descenso esperable: 10 a 20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas.

FOTOTERAPIA INTENSIVAUso de al menos 3 fuentes de luz:1 de fibra óptica debajo del RN y 2 ó 3 alrededor.Uso de lámparas fluorescentes con luz azul a 10 cm del RN y mejor en cuna o incubadora abierta.Máxima superficie de exposición, retirar pañal, solo cubrir ojos. Cubrir con aluminio o ropa blanca la cuna para aumentar el poder reflectanteDescenso esperable: 30 a 40% de la cifra inicial a las 24 horas (0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48 horas)

FOTOTERAPIA COMPLICACIONES

Deshidratación.Termo labilidad.Quemaduras de piel y córnea.Sd. del Niño bronceado.Diarrea, intolerancia a la lactosa.Erupciones cutáneas.Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos ( acción ADN).Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir persistencia del ductus arterioso

FOTOTERAPIA COMPLICACIONES

Efecto adverso sobre el crecimiento celular.Daño de las membranas celulares.

Rotura de las cadenas de ADN.Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.

Suspensión: No hay acuerdo.– < 14 mg/dl en RNT. AAP. 1994

– < 10 mg/dl en RNPT.* ↓ 4 – 5 mg/dl (NEJM. Neonatal hyperbilirubinemia. Feb.

2001)

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN: OBJETIVOS

Retirar los hematíes sensibilizados, los cuales van a ser destruidos.Corregir la anemia.Retirar de la circulación la

bilirrubina producida evitando el kernicterus.Eliminar anticuerpos circulantes.Aportar albúmina no saturada.

EXANGUINEOTRANSFUSIÓNSangre fresca: Menor de 72 hrs. de extraída.2 volemias• Hcto de 40-60%.• Tipo de sangre:

- incompatibilidad Rh O Rh negativo- Incompatibilidad ABO Sangre combinadaMadre O y R.N. A Glóbulos O – Plasma AMadre O y R.N. B Glóbulos O – Plasma BDoble Incompatibilidad (ABO + Rh):

Glóbulos Rojos O Rh negativoPlasma A o B Rh positiva (según

tipo de sangre del R.N.)Calentar la sangre a temperatura corporal.

AAP 2004 ETT EN RN > 34 SEM

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN TOTAL

INMEDIATO si hay signos de EBA o nivelde BS >5mg/dl encima de cualquier curva.RN ALTO RIESGO: ABO, Rh, G6PD, asfixia, letargia, alteracion de temperatura, sepsis, acidosis.SI DESPUES DE 6 H DE FOTOTERAPIA INTENSIVA BILI NO BAJA.

EXANGUINEOTRANSFUSION:COMPLICACIONES

Embolización con aire o coágulos. Trombosis.Arritmias, sobrecarga volumétrica, paro.Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, acidosis.Bacteriemia (Sepsis), hepatitis serica.Lesión mecánica de los eritrocitos dadores.Enterocolitis necrotizantehipotermia.Enfermedad injerto – huesped.

EXANGUINEOTRANSFUSION:COMPLICACIONES

La mayoria de eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio asintomaticos y tratablesTrombocitopenia (44%), hipocalcemia(29%), acidosis metabolica (24%).Mas frecuente en PT<32sem (87%)

Patra et al. Journal of pediatrics 2004 vol 144

ICTERICIA EN PREMATUROSIctericia es muy frecuente (75-90%)No hay guías universales para tratamiento.El kernicterus es infrecuente en prematuros con ictericia no hemolítica.Efecto protector de bili como potente antioxidante ?: < bili ….. > lesiones mediadas por radicales libres de O2:ROP.( la bili no protege de ROP: Journal of Perinatology (2003) Necesidad ETT raro(0.24%) (maisels 2003) porque es menos eficiente que la fototerapia.Más complicaciones con ETT: arritmia, trombosis, nec, trombocitopenia, infeccionesMas posibilidad de morir durante ETT en 3/100 procedimientos.

GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS PESO AL NACER (AAP: 2003)

Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l)

PESO NACER(gr)

FOTOTERAPIA ETT

< 1500 5 – 8 (85-140) 13 – 16 (220-275)

1500 - 1999 8- 12 (140-200) 16 – 18 (275-300)

2000 - 2499 12 –14(200-240) 18 – 20 (300-340)

GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS EN EG (AAP: 2003)

Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l))

E.GESTACIONAl(sem)

FOTOTERAPIA ETTRN ENFERMOS RN SANOS

36 14.6 (250) 17.5(300) 20.5 (350)

32 8.8 (150) 14.6 (250)

11.7 (200)

8.8 (150)

17.5 (300)

28 5.8 (100) 14.6 (250)

24 4.7 (80) 11.7 (200)

RN enfermos: enf. Hemolítica, asfixia, hipoxia, acidosis, hipercapnea

INMUNOGLOBULINA

La inmunoglobulina EV se une a la fracción constante de los anticuerpos maternos fijados en los eritrocitos del RN e impide la destrucción de estos últimos.

Se ha comprobado que reduce la necesidad de ETT, la estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en los niños con enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad Rh y ABO

Se recomienda una dosis única de 0,5-1 g/kg, infundida a lo largo de dos horas,.Efectos adversos (reacciones alérgicas, fiebre, sobrecarga de volumen) excepcional.

METALOPORFIRINASLas metaloporfirinas son análogos del grupo hemque inhiben a la enzima hem-oxigenasa, enzima limitante en la conversión del hem a bilirrubina.

84 RNT. Sn mesoporfirina (6 micromol/kg).Necesidad de fototerapia completamente eliminada.Hospitalización < 30 horas que los tratados con fototerapia.Pico máximo: 19.6 mg/dl de BT.

Martinez JC, Control of severe hyperbilirubinemia in full-termnewborns Pediatrics 1999.

LA MISIÓNPrevenir kernicterus

Screening de bilirrubina al alta evaludo con el normograma.

Información de tratamiento para niños con kernicterus

Establecimientos de salud que manejen discapacidades.Journal of perinatology 2005; 25:227-8

OBSTÁCULOSFalta de un sistema de vigilancia.Alta precozFalta de conocimiento que kernicterus todavía ocurre (1999).Evaluación de costo de bilirrubina vsreadmisión para fototerapia o el cuidado de un niño con daño cerebral.

GUIA AAP 2004POR QUE ?

Alta temprana 24 – 48 horas.Seguimiento inadecuado.Hiperbilirrubinemia 7 – 14días.Aumento de readmisión por hiperbilirrubinemia.El Kernicterus sigue ocurriendo.

Pediatrics 2004 vol 114

RECOMENDACIONES

Promover y fomentar lactancia materna.Establecer protocolo clinico manejo HN.Evaluar riesgo de HN severa antes del alta.Promover seguimiento según riesgo.Cuando indicar fototerapia o ETT para prevenir HN severa y encefalopatia.

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

Encefalopatía Bilirrubínica

Bilirrubina indirecta libre Fosfolípidos

BI-fosfolípidos Hidrogeniones

↓entrada de tirosina↓Sintesis dopamina↓Liberacion de acetilcolina

↓glucosa celular

Alteración de la membrana celular

Concentración y duración de exposiciónTipo de célulaMaduración cerebralMetabolismo cerebralBarrera hematoencefálica

Glicoproteína P

Inhibición de enzimas mitocondriales

↓síntesis de proteínas↓FosforilaciónDaño del DNA

SITUACIONES CLINICAS

Injuria de la BHE.Exagerada elevación de la bilirrubina.Desplazamiento de los sitios de unión a la albúmina por otras moléculas.

PERMEABILIDAD DE BHEHiperosmolaridadConvulsiones, MeningitisSepsis Acidosis, hipercarbiaHemorragia intracraneanaInjuria hipóxicaHipertensión HipotermiaHipoproteinemia.

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRUBINA

Primera etapa (1 a 2 días)– ictericia severa - letargo– hipotonía - succión débil

Segunda etapa (1/2 semana)– Estupor, irritable, hipertónico, febril

Etapa avanzada (> 1 semana)– Irreversible, opistótonos, perdida succión– Apnea fiebre, coma, convulsión, muerte

N EnglJ Med, Vol. 344, No. 8; February22, 2001

KERNICTERUS

Parálisis cerebral, atetosis.SorderaDisplasia dentariaParálisis de la mirada conjugadaAlgunos no hicieron encefalopatia.

INCIDENCIA DE ENCEFALOPATÍA Y NIVELES DE BILIRRUBINA

8 % Bili: 19 a 24 mg/dl .33 % Bili: 25 a 29 mg/dl73 % Bili 30 a 40 mg/dl.

HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia significativa: significativa: EggertEggertL.DL.D, 2005, 2005

En 18 hospitales (RN: 101272).Estudio histórico de cohorte en 2 periodos de tiempoPrograma screening de bilirrubina al alta.Antes del programa : 1/77 RN bili >20

1/1522 bili >25Después del programa: 1/142 bili >20

1/4037 bili >25La tasa de readmision fue de 0.55 a 0.43%el programa junto con nomograma reduce la HB significativa y la readmision con ictericia.

Hiperbilirrubinemia significativa:Newman TB,2006

En 140 RN AT con BST ≥ 25 (10 con bili>30) y 419 controlesNo casos de kernicterusNo diferencia en inteligencia, integración motora – visual. Con fototerapia efectva solo 5 fueron a ETT.BST 20 -25 es improbable de tener riesgo de EBA sin otros factores.

RECOMENDACIONES AAP 2004

RECOMENDACIONES

Promover y fomentar la LME.Protocolo en AC para identificar y evaluar hiperbilirrubinemia.Medir BS o BTc cuando ictérico en primeras 24h.Estimación visual…… puede tener errores.

RECOMENDACIONES

Interpretar bili según horas de vida.RN< 38sem + LME, con mayor riesgo.Seguimiento sistematico.Proveer información escrita y oral a los padres.Tratar a los RN cuando esta indicada, con fototerapia o ETT.

Total de nacimientos: 7390Total de ingresos 1162Fototerapia : 230 /1162 (20%)ETT 33 /230 (14%)

HNERM HNERM -- 2005 2005

ETT: Edad Gestacional

Edad Gest N promedio≤ 32 sem 3 1531

33 -36 sem 7 2015≥ 37sem 23 3255

total 33

Prematuros = 10

A termino = 23

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ETT

< 37sem(n=10)

≥ 37 sem( n=23)

Total(n=33)

P.Nac 1870(1420– 2515)

3255(2740- 3900)

2839(1420-3900)

EG 33.5 ss 38.6 ss 37.1 ss

Masc. 7 (70%) 10 (43.5%) 17 (51.5%)

HNER 10 (100%) 14 (60.8%) 24 ( 72.7%)

Reing. 0 (0)0 (0) 3 (13%)3 (13%) 3 (9%)3 (9%)

<37 sem( n = 10)

≥ 37 sem( n = 23)

Total( n = 33)

Causas Ictericia* Enfermedad Rh* ISO ABO* Esferocitosis* Idiopatica

2 (20%)2 (20%)1 (10%)5 (50%)

3 (13%)11 (47.8%)1 (4.4%)8 (34.8%)

5 (15.2%)13 (39.4%)

2 (6%)13 (39.4%)

Max. BT (prom) 20.7 ( 6-25) 25.7 (6 -39) 24.2 (6-39)

Presenta < 24h 3 (30%) 7 (30.4%) 10 (30%)

Presenta 24 - 47 7 (70%) 15 (65.2%) 22 (66.6%)

CAUSAS DE ICTERICIA HNERM

EVENTOS ADVERSOS<37sem(n =10)

≥ 37 sem(n = 23)

Total(n =33)

plaquetopenia 8 (80%) 12 (52.2%) 20 (60.6%)

Hipocalcemia(se tomo a 28)

1 / 9 (11.1%)

4 / 19(21%)

5 / 28(17.8%)

Leucopenia 6 (60%) 10 (43.5%) 16 (48.5%)

Tolerancia VO 6 (60%) 20 (87%) 26 (78.8%)

BT (mg/dl) < 37s ≥ 37s < 37s ≥ 37s

5 – 9 1 1 1 1

10 – 14 - - - -

15 – 19 2 3 2 3

20 – 24 6 5 6 4

25 – 29 1 7 1 4

30 – 34 - 6 - 2

35 – 39 - 1 - -

total 10 23 10 14

HNERM (n = 24)Total = 33

VALORES DE BT ANTES DE ETT

71.4%

82.6%

CONCLUSIONESProtocolo Único de paciente con HBNAplicar AAP 2004Reevaluación tempranaAplicar Fototerapia IntensivaExamenes pre y post los mismos.Primer control Tabla para prematurosAl alta: AR, neurologia, PEA, Eco T?

Debemos estar vigilantes en el screening de

hiperbilirrubinemia neonatalNeonatologia - HNERM