INTESTINO DELGADO

El intestino delgado es un tubo flexuoso que se extiende desde el píloro a la válvula ileocecal, en donde se continúa con el intestino grueso.

El intestino delgado mide de 6 a 8 metros de largo, y su diámetro disminuye progresivamente desde su inicio hasta su terminación.

El intestino delgado está situado en la zona central e inferior del abdomen, generalmente, dentro del marco que le hace el colon. Está en relación por delante con el epiplón mayor y la pared abdominal anterior, extendiéndose hacia abajo a la pelvis.

Consta de: a) una porción corta y curvada, que no tiene mesenterio, que es fija y que se llama duodeno, y b) una porción grande, muy flexuosa, que está unida a la pared abdominal posterior por el mesenterio y de la cual los 2/5 proximales constituyen el yeyuno, y los 3/5 distales el íleon.

Estructura.

Todo el intestino delgado y el grueso presentan 5 capas que son: una externa o serosa, una capa muscular longitudinal, una capa muscular circular, una capa submucosa, y una capa interna o mucosa. En la capa submucosa se halla un plexo nervioso denomina plexo de Meissner, mientras que entre las dos capas musculares se encuentra el plexo de Auerbach o plexo mientérico. Ambos plexos se hallan interconectados y controlan el peristaltismo del intestino.

DUODENO.

El duodeno es la porción más corta (20 a 25 cm de longitud), más ancha y más fija del intestino delgado; no tiene mesenterio, y por tanto sólo está cubierto en parte por el peritoneo. Su curso forma una curva llamativamente constante, que tiene algo de la forma de un círculo incompleto y que rodea la cabeza del páncreas. Está situado en su totalidad por encima del nivel del ombligo.

Comienza en el píloro, se dirige hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha durante unos 5 cm, cubierto por arriba por la parte posterior del lóbulo cuadrado del hígado, hasta llegar al cuello de la vesícula biliar, variando ligeramente su dirección de acuerdo con el grado de distensión del estómago; dibuja entonces una estrecha curva (ángulo o rodilla duodenal superior) y desciende en una longitud aproximada de 7,5 cm por delante de la parte interna del riñón derecho, generalmente a nivel del borde inferior del cuerpo de L3. Aquí efectúa un segundo arco (el ángulo o rodilla duodenal inferior) pasando horizontalmente hacia la izquierda, por delante de la columna vertebral, en una longitud de 5 a 10 cm, inmediatamente por encima del nivel del ombligo y con una ligera inclinación hacia arriba; asciende luego por delante y por el lado izquierdo de la aorta abdominal, durante 2,5 cm, y acaba en el yeyuno por delante de LII. En su unión con el yeyuno gira abruptamente hacia delante, formando el ángulo duodenoyeyunal, que está situado a 2,5 cm a la izquierda del plano medio y a 1 cm por debajo del plano transpilórico.

Desde un punto de vista descriptivo se puede dividir en cuatro porciones, siendo las dos primeras superior y descendente respectivamente, mientras la tercera y la cuarta se describen como horizontal y ascendente.

Relaciones duodenales.

La porción superior (primera porción) mide aproximadamente 5 cm de longitud y es la más móvil de las cuatro. Comienza en el píloro y acaba a nivel del cuello de la vesícula biliar. Está cubierta por el peritoneo en su cara anterior, pero no en la posterior, excepto cerca del píloro, donde contribuye a formar una pequeña parte de la pared anterior de la transcavidad de los epiplones; la parte derecha del epiplón menor se inserta en su borde superior, y el epiplón mayor en el borde inferior de su mitad proximal. Presenta:

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Por arriba y por delante está en relación con el lóbulo cuadrado del hígado y la vesícula biliar; por arriba, y en un plano más posterior, con el orificio o hiato de Winslow o entrada a la transcavidad de los epiplones.

Por detrás, con la arteria gastroduodenal, el colédoco y la vena porta. Por abajo y detrás, con la cabeza y el cuello del páncreas.

La porción descendente (segunda porción) mide de 8 a 10 cm de largo y desciende desde el cuello de la vesícula biliar, a lo largo del lado derecho de la columna vertebral, hasta el borde inferior del cuerpo de L3. La cruza el colon transverso, de forma que su cara posterior se conecta al duodeno por una pequeña cantidad de tejido areolar; las zonas situadas por encima y por debajo del colon están cubiertas en su cara anterior por el peritoneo. Presenta:

Por delante, de arriba abajo, con la impresión duodenal del lóbulo derecho hepático, el colon transverso y la raíz de su mesocolon y el yeyuno.

Por detrás, tiene una relación variable con la cara anterior del riñón derecho en la vecindad de su hilio, los vasos renales derechos, la pelvis renal derecha, el borde de la vena cava inferior y el psoas mayor.

Su cara medial se relaciona con la cabeza del páncreas y con el colédoco y el conducto pancreático, que desembocan en esta porción.

Su cara lateral, con el ángulo cólico derecho o ángulo hepático.

La porción horizontal (inferior o tercera porción) tiene aproximadamente 10 cm de longitud y comienza en el lado derecho del límite inferior de L3, desde donde cruza de derecha a izquierda, con una discreta inclinación hacia arriba, por delante de la vena cava inferior para terminar en la cuarta porción delante de la aorta abdominal. Presenta:

Por delante, está cubierta por el peritoneo, excepto en la vecindad del plano medio, donde se encuentra atravesada por los vasos mesentéricos superiores y por la raíz del mesenterio.

Por detrás, no presenta revestimiento peritoneal, excepto en la proximidad de su extremidad izquierda, en la que a veces se encuentra cubierta por la hoja izquierda del mesenterio. Esta cara se encuentra situada sobre el uréter derecho, el psoas mayor derecho, los vasos testiculares (u ováricos) derechos, la vena cava inferior y la aorta abdominal con el nacimiento de la arteria mesentérica inferior.

Por arriba se relaciona con la cabeza del páncreas. Por abajo se relaciona con las asas del yeyuno.

La porción ascendente (cuarta porción) mide unos 2,5 cm y asciende inmediatamente a la izquierda de la aorta, hasta alcanzar el nivel del borde superior de LII, donde gira hacia delante en el ángulo duodenoyeyunal y se continúa con el yeyuno. Se relaciona:

Por atrás, con el tronco simpático izquierdo, el psoas mayor izquierdo, los vasos renales y testiculares izquierdos, y la vena mesetérica inferior.

Sobre su borde derecho se ancla la porción superior de la raíz del mesenterio, cuya hoja izquierda se continúa revistiendo la cara anterior y el lado izquierdo.

A su izquierda se encuentran el riñón izquierdo y el uréter. Por arriba, el cuerpo del páncreas. Por delante el colon transverso con su mesocolon (este último separa aquí el

ángulo duodenoyeyunal de la transcavidad de los epiplones y del estómago).

La parte superior del duodeno, como ya se ha indicado, es hasta cierto punto móvil, pero el resto se encuentra en posición relativamente fija, sésil respecto de las vísceras vecinas y de la pared abdominal posterior. La parte superior del duodeno se aprecia radiológicamente, y tras la ingesta de una papilla de bario, como una sombra homogénea vagamente triangular, y recibe el nombre de "bulbo duodenal". La porción terminal del duodeno y el ángulo duodenoyeyunal se describen, en general, como suspendidos y fijos en posición por el músculo suspensor del duodeno (músculo suspensor de Treitz), del que se dice posee dos partes: a) una banda de músculo estriado, derivado del diafragma en la vecindad de su orificio esofágico y que termina en el tejido conjuntivo adyacente al tronco celiaco, y b), una banda fibromuscular que posee fibras de músculo liso, y que se extiende desde el duodeno (porciones tercera y cuarta, y ángulo duodenoyeyunal) hasta unirse con el mismo tejido conjuntivo périceliaco.

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Vasos y nervios.

Las arterias que riegan el duodeno derivan de las arterias gástrica derecha o pilórica, gastroduodenal, y pancreaticoduodenales superior e inferior.

La arteria pilórica irriga parte de la primera porción del duodeno.La arteria gastroduodenal da la arteria pancreaticoduodenal superior, la cual se divide

en dos ramas, una anterior y otra posterior, que discurren por delante y detrás de la cabeza del páncreas respectivamente, y se anastomosan con las ramas anterior y posterior de la arteria pancreáticoduodenal inferior, rama de la arteria mesentérica superior.

Las venas del duodeno se unen para formar las venas pancreaticoduondenales superior e inferior. La primera termina en la vena porta, mientras que la inferior termina en la vena mesentérica superior.

Los nervios provienen del plexo celíaco o solar, y de los ganglios mesentéricos superiores.

Funciones del duodeno.

En el duodeno comienza la digestión de los alimentos ingeridos, para ello, el duodeno recibe el alimento mezclado con el jugo ácido secretado en el estómago. Para contrarrestar la acidez, la mucosa duodenal secreta moco y además recibe la secreción pancreática, alcalina que neutraliza la acidez.

Allí, las enzimas pancreáticas digieren el alimento y lo solubilizan en medio acuoso para que sean absorbidas. Como los lípidos no son solubles en agua, las sales biliares permiten que se disuelvan y de esta manera son absorbidas.

YEYUNO E ÍLEON.

El resto del intestino delgado se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal o de Treitz hasta la válvula ileocecal, donde termina, a nivel de la unión del ciego con el colon ascendente; está dispuesto en una serie de asas o bucles unidos a la pared abdominal posterior por medio del mesenterio. Toda esta región del intestino se encuentra revestida por peritoneo, excepto en una fina banda situada a lo largo de su borde mesentérico, donde las dos hojas del mesenterio se separan para envolverla.

Se divide en yeyuno e íleon; el primero se extiende a los primeros 2/5, y el segundo a los 3/5 restantes. No existe un claro nivel de separación entre uno y otro, por lo que la división es, hasta cierto punto, arbitraria.

El yeyuno y el íleon se mantienen unidos a la pared abdominal posterior por un pliegue peritoneal amplio, el mesenterio, que permite una gran libertad de movimientos, de forma que cada asa pueda acomodarse fácilmente a los cambios de forma y posición. El mesenterio tiene forma de abanico; su raíz, de unos 15 cm de longitud, está unida a la pared abdominal posterior a lo largo de una línea que se extiende desde el lado izquierdo del cuerpo de L2 hasta la articulación sacroiliaca derecha, cruzando sucesivamente la porción horizontal del duodeno, la aorta, la vena cava inferior, el uréter derecho y el psoas mayor derecho. Su amplitud media, desde el borde vertebral al intestinal, es de 20 cm, pero en el centro es mayor que en sus extremos superior e inferior. Las dos hojas del mesenterio contienen el yeyuno, el íleon, las ramas yeyunal e ileal de los vasos mesentéricos superiores, los nervios, quilíferos y ganglios linfáticos, y asimismo una cantidad variable de grasa.

El divertículo ileal o de Meckel se sitúa en el borde antimesentérico de la parte inferior del íleon en el 3 % de los individuos aproximadamente. Su localización media está a 1 m de la válvula ileocecal, por arriba, y su longitud habitual es de 5 cm. Su calibre es, por lo general, similar al del íleon, y su extremo ciego puede encontrarse libre o unido a la pared abdominal o a cualquier otra región del intestino por medio de una banda fibrosa. Representa la persistencia de la porción proximal del conducto vitelino.

Las arterias del intestino delgado provienen de la arteria mesentérica superior a través de sus ramas yeyunales e ileales, las discurren dentro del mesenterio.

Las venas salen del intestino y terminan en la vena mesentérica superior.Los nervios provienen del plexo celíaco o solar a través de los nervios esplácnicos, de

los ganglios mesentéricos superiores y de los nervios vagos.

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Funciones del yeyuno y el íleon.

En el yeyuno y el íleon se produce la absorción del alimento que ha sido digerido. Los hidratos de carbono y las proteínas son absorbidas y pasan directamente a las venas intestinales, mientras que los lípidos y ácidos grasos, pasan a los quilíferos que llevan el quimo a las venas intestinales.

Las venas intestinales se unen para formar la vena mesentérica superior, que luego recibe a las venas esplénica y mesentérica inferior para formar la vena porta. Así, la vena porta transporta todos los nutrientes hacia el hígado.

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