introduksjon til motiverende samtale (mi)

Helsedirektoratet • Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet • R-BUP/RKBU • RVTS • De regionale kompetansesentrene på rusfeltet • Bufetat • NKVTS

DAG

2

Dag 2 – side 1

4. time Introduksjon til motiverende samtale (MI) Endringsprosess


Dag 2 – side 2

Motiverende samtale (MI)

■ Mi er en samtale om endring og om motivasjon for endring der klienten selv har mulighet for å endre noe i sin adferd eller tenkemåte og er usikker på hva han skal gjøre

■ Motiverende samtale er en måte å gjøre det du gjør i dag klientsentrert og målrettet.

■ Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid


En profesjonell samtale, samarbeidsorientert og

klientsentrert . Styrende mot personens indre motivasjon

• Vektlegger, trygghet og å bli forstått og lyttet til.

• Anerkjennelse, støtte, bekreftelser og autonomi

• I MI lokker vi frem personens egne tanker og følelser og

grunner for endringen, isteden for å komme med nyttig

informasjon tips og råd vi selv har

• Personen er selv ekspert på kva som blir best for

han/henne å gjøre

Motiverende intervju er:


Dag 2 – side 4

Teorien bak Motiverende Samtale

■ Motstand er naturlig ved endring og kan vekkes i relasjon

■ Relasjonen er det viktigste

■ Fokus på personens egne grunner tanker tvil og følelser (ikke ekspertenes grunner)

■ Den gravide har ansvar for egen endringsprosess

■ Den Gravide vet best hvorfor og hvordan hun endre i sitt liv ■ Rådgiver tilbyr informasjon til den gravide

■ Fokus på den gravides tro på mestring


Dag 2 – side 5

Motiverende samtale handler om

EDRAS ■ Empati

■ Diskrepans

■ Rulle med motstand

■ Unngå Argumentering

■ Støtte mestring


Dag 2 – side 6

Å synliggjøre diskrepans

Den jeg vil

være

Det jeg /

andre

observerer at

jeg er

Vil og er


Dag 2 – side 7

MI – stil & holdning MI – spirit

Utforskende stil ■ Utløse, søker etter klientens ideer, er tålmodig og nysgjerrig Samarbeidende stil ■ Samarbeide, respekt for klientens ideer, ikke overtale, ikke

ekspert Autonomi ■ Respektere klientens valg, også ikke-endring


Dag 2 – side 8

Kort historikk

■ Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982 ■ Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991) Inspirert av: ■ Carl Rogers & Thomas Gordon – foreldresentrert psykoterapi.

Humanistisk teori

■ Transtheoretical Stages of Change – Prochaska & DiClemente

■ Selvpersepsjonsteori – Daryl Bem

■ Kognitiv dissonansteori – Leon Festinger


Dag 2 – side 9

Forskning

■ Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner

■ Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet

■ Der personen selv kan gjøre noe for egen positive utvikling er Motiverende intervju nyttig.

■ Profesjonelle hjelpere er en av flere viktige støttespillere i en endringsprosess


Dag 2 – side 10


Dag 2 – side 11

Engasjere; innled samtalen og bygg relasjon

Ønsk velkommen og introduser deg selv

1. Forklar rammene for samtalen

2. Still åpne spørsmål 3. Lytt uten å dømme og

avbryte 4. Reflekter og

oppsummer det klienten sier

5. Gi passende informasjon (husk å spørre om lov)

Verktøy

1. Åpningsstrategi

2. Håndter eventuell motstand med

reflekterende lytting

3. UTU for å gi informasjon

4. Åpne spørsmål:


U-T-U • Innlede forberede

• Det er en sammenheng mellom søvn og alkohol. Er du interessert i å vite noe mer om det?

• U Utforske hva klienten vet fra før

• Hva vet du om denne sammenhengen fra før?

• T Tilby klienten informasjon. En liten bit i gangen for å

holde dialog. • De fleste blir trettere av å drikke alkohol om kvelden, men

kvaliteten på søvnen blir dårligere og ofte våkner en igjen etter kort tid.

• U Utforske hva det betyr for Klienten. Knytte dette til

Klientens liv. • Hva tenker du om dette ?


Dag 2 – side 13

Fokusere; forhandle tema og fokuser på forandring

Tilby flere forskjellige emner 1. Fremkall klientens egne

ønsker 2. Gi passende informasjon 3. Samarbeid om fokus 4. Fortell evt. om hva andre i

lignende situasjon har gjort

5. Avklar evt. Ambivalens 6. Hold det avtalte fokus

Verktøy 1. Meny/agenda setting 2. UTU 3. Ambivalensvekten 4. Åpne spørsmål:


Kosthold/ folat

Fysisk aktivitet

Medikamenter/helsekost

Vold

Alkohol

Røyk/ Snus

Kosthold/folat

Psykisk helse

Vold


Dag 2 – side 15

Hente frem endringssnakk og øke motivasjonen

Verktøy for å øke viktigheten: 1. ulemper er det ved nå 2. fordeler 3. Hva ville være det verste som

kan skje, hvis du fortsetter 4. Hva ville være det beste som

kan skje, hvis du avstår 5. Hvilken innflytelse vil det ha på

familie/fremtid? 6. Skalaspørsmålet

Verktøy for å øke troen på egne evner:

1. Hva har du gjort tidligere? 2. Hvem kan hjelpe? 3. Hvordan kan jeg hjelpe? 4. Hva kan være det

minste/letteste/første,du kan gjøre?

5. Be om lov til å fortelle om muligheter/hva andre har gjort

6. Skalaspørsmålet

Overordnede mål Still spørsmål som skaper endringssnakk. Når du hører endringssnakk så rett forsterk ved å reflektere og spørre åpent


DAG

2

Dag 2 – side 16

Endringsprosess


Dag 2 – side 17

Øvelse del en : endringshjulet

■ Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på.

■ Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke.

■ Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt.


Dag 2 – side 18

Endringsprosessen Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem

Overveier Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape?

Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen

Handler Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe

Vedlikehold Må fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra!


Dag 2 – side 19

Stages of Change – Prochaska & DiClemente


Dag 2 – side 20

Endringsprosess – Prochaska & DiClemente

■ En generell modell for planlagt atferdsendring – røykere ■ Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser,

spiseforstyrrelser ■ Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring ■ Endring en gradvis prosess

Tre hovedmomenter ■ Endringsarbeid starter før en er motivert for endring ■ Tilbakefall er vanlig ■ Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase tilpass deg til

hvor klienten er i fasene


Dag 2 – side 21

Øvelse endringshjul del 2.

■ Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene

■ Tenk på den historien du ble fortalt Plasser sidemannen i en av fasene

■ Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre


Dag 2 – side 22

Føroverveielse Kjennetegn

■ Manglende problemopplevelse ■ Lite mottakelig for informasjon ■ Lite innstilt på endring ■ De positive konsekvensene

oppleves som større enn de negative

■ Andre mennesker opplever at atferden fører til problemer

■ Atferdsendring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører

Beskyttelse i for av

■ Benektelse/vegring ■ Rasjonalisering/bortforklaring ■ Projeksjon/opprør ■ Introjeksjon/oppgitthet

Intervensjon ■ Skape ambivalens ■ Understreke autonomi.


Dag 2 – side 23

Overveielse

Kjennetegn

■ Problemopplevelse – Personen opplever

negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er.

■ Ambivalens – Opplevelsen av at

atferden har både gode og mindre gode sider.

– Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?»

■ varierende motivasjon

Feller

■ Søker 100% sikkerhet ■ Venter på det magiske øyeblikket ■ Ønsketenking ■ Søker etter det umulige kompromiss ■ For tidlig handling

Intervensjon ■ Utforske og løse ambivalens og

ta en beslutning


Dag 2 – side 24

Planlegg forandringen og lag avtaler om neste skritt

Hva er personen klar for? 1. Snakk om neste

skritt/handling/nytt møte 2. Anerkjenn personens

villighet til forandring eller innsats

3. Avslutt med en oppsummering av samtalen og hva dere har avtalt

Verktøy 1. Åpne spørsmål – Hva er du klar for? – Hva er avtalen rettet

mot fremover? 2. Husk SMARTe planer:

Spesifikk, Målbar, Attraktiv, Realistisk, Tid

3. Anerkjenn og bekreft personens ønsker, innsats, villighet etc.

4. Oppsummering 5. Uttrykk tiltro til hennes

ressurser og kompetanse


Dag 2 – side 25

Handling Kjennetegn

■ En positiv og optimistisk fase ■ Endring er nå synlig for andre ■ Reduksjon av problematferden ■ Betydeleg innsats fra den gravide. Endring av atferd, tanker og miljø.

Feller

■ For dårlig forberedelse ■ For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi ■ For liten investering i endringene ■ Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med

Intervensjon ■ Iverksette endringen ■ Aktiv bruk av mestringsstrategier optimisme ■ Følgje planen fokus på mestring og steg ■ Oppmuntring, forenklinng fokus


Dag 2 – side 26

Vedlikehold (Iverksatt handling er ikke varig endring)

Oppgaver ■ Konsolidere endringen ■ Gjenkalle målsetting og gevinster ■ Vedlikeholde motivasjonen ■ Hindre tilbakefall ■ Lære av tilbakefall ■ Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk)


Dag 2 – side 27

Tilbakefall

TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL ■ Sosialt press

■ Tankemessig utfordring av beslutning

■ Situasjoner som er risikable for tilbakefall

■ Smakt på fordelene, hvorfor forsake

■ Grunnene til slitet falmer ■ Tapte slag er ikkje tapt krig.


Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer

Vurder beredskap til forandring

Ikke klar Ambivalent Klar

Tilby informasjon

Undersøk ambivalens

Støtt handling

Tilpassing av hjelp til der klienten er

Spør om tillatelse

Øk problemforståelse gjennom U-T-U

Støtt selvtilliten

’De gode og mindre gode sidene’

Realistisk plan

Støtt mestringsevne

Konkrete fremgangsmåter


Dag 2 – side 29

Motivasjon og mestringstillit. Viktighet og troen på å klare det

Viktighet.

mestringstillit

Vil men kan ikke

Kan og vil

Vil ikke kan ikke Kan men vil

ikke

Motivasjon


Styrke mestringstillit

– Forsterke K sin tro å egne muligheter og

kapasitet ved støtte av autonomi og verdi

– Tro på deres evne til å endre andre ting

– Hjelpe K med å identifisere hva de har gjort

tidligere når de har lykkes/ mislyktes og bygge

på tidligere gode erfaringer og innsikt

– Bekrefte små fremskritt og forsterke positive

endring


Dag 2 – side 31

Mestringstillit forts.

– Fremme håp og optimisme

– Omformulere tidligere ”mislykkede” forsøk til erfaringer

en kan lære av

– Lære å takle barrierer

– Si hva som hjalp andre

– Se og hente egne suksesser

– Skap håp


DAG

2

Dag 2 – side 32

Ambivalens, motivasjon og endringssnakk

.


Dag 2 – side 33

Ambivalens

■ Fra latin: satt sammen av ambi (begge) og valens (kraft)

■ Splitting av motstridende ønsker

■ En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere samtidig – en motivasjonskonflikt

■ Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser

■ Å utforske en ambivalens – bruke den som energikilde til bevisst valg og endringsmotivasjon .


Dag 2 – side 34

ambivalensutforsking

■ Innta en balansert posisjon, åpen utforskende og empatisk

■ Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom

■ Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot

endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle


Dag 2 – side 35

Dobbeltsidig refleksjon

■ Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom:

– Språklige formuleringer, «innerst inne…», «egentlig…»

– Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang»

■ Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli

akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen

En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring.


Dag 2 – side 36

ET DILEMMA

Ene siden… ? Andre siden …?

hva mer…? hva mer…?

Oppsummere Oppsummere

ene siden andre siden

Stor oppsummerig

Den ene siden og den andre siden …

Hva tenker du om dette?


Ambivalenskorset

SITUASJONEN NÅ…

OM FORANDRING

+det gode med ikke endring

Ulemper

med ikke endring

+det gode med endring

-

ulemper ved endring


Dag 2 – side 38

Når en ikke bør utforske ambivalens?

■ Person i alvorlig krise

■ Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse

■ Hos svært resignerte/håpløse foreldre

■ Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS)

■ Hos de som ikke er i tvil (ambivalent)

I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp


DAG

2

Dag 2 – side 39

Motivasjon og endringssnakk

.


Dag 2 – side 40

Skalaspørsmål – en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon

■ Viktigheten av forandring På en skala fra 0–10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig – hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner?

■ Tiltro til egen mestringsevne På en skala fra 0–10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro – hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken?

Ikke viktig i det hele tatt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært viktig

In

gen tiltro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært stor tiltro


Dag 2 – side 41

■ På en skala fra 0 til 10

■ Hvor viktig er det for deg å gjøre denne endringen?

■ K svare for eksempel 6

■ Spør nedover – hvorfor 6 og ikke 4?

■ Dette fremkaller endringssnakk til fordel for endring. Hva skjer om du her spør oppover ?

Skala om viktighet


Dag 2 – side 42

Skala om bevegelse fremover mestringstillit

■ Du har svart 6 på viktighet. ■ Hva tenker du skulle til for at du kunne svart 7 eller 8? ■ ( her spør vi oppover, men om hva som K tror kan hjelpe)


Dag 2 – side 43

Skala som beveger fremover verdi

■ Om du ser 5-10 år frem i tid. ■ Hvor viktig tror du denne endringen er for deg da?


Dag 2 – side 44

Hovedstrategien i MI; Fokus på endringssnakk

Å lytte etter, hente frem og forsterke klientens egenformulerte motivasjon Endringssnakk: Alt det klienten sier til fordel for endring. ( måladferd må være

klar) ■ Ulemper med nåtid ■ Fordeler med forandring ■ Optimisme ■ Intensjon


Dag 2 – side 45

Fem kategorier for endringssnakk

■ Opplevelse av problem

– jeg strever med å avstå fra det ene glasset på fredagskvelden

■ Bekymring og negative følelser, skam

• Det kjennes ikke godt å risikere noe for den lilles del ■ Ønske og intensjon om forandring

– Jeg vil ikke at mine alkoholvaner skal gå ut over den lille i magen

■ Planer, styrker, muligheter

– Jeg har jo greid å slutte å røyke så jeg vet jo hvordan jeg skal gå frem.

■ Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer

– Jeg bruker gjennomføre det jeg bestemmer meg for.


Dag 2 – side 46

Teknikker for å få frem endringssnakk

■ Åpne spørsmål om problemopplevelse, bekymringer, ønsker tro på egen mestring, planer om å endre

■ «fortell litt mer», «hva mer» – utbroderinger av utsagn ■ Utforskning av bekymringer ■ Andre personers synspunkt / bekymring ■ Se tilbake på tider før problemene oppsto ■ Se fremover. Fokus på håp om bedring ■ Utforske mål / verdier ■ Underdrivende refleksjon


Dag 2 – side 47

Spørsmål for endringssnakk

■ På hvilken måte ville det være bra for deg å … ? ■ Hva ville være de gode tingene med … ? ■ Om du bestemte deg for å …

Hvordan ville du gjøre det? ■ Hvorfor ville du ønske å … ? ■ Balansen: Hva er de gode tingene med …

Hva er de mindre gode tingene med … ? ■ Se fremover. Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da?

Hvor vil du like å være innen fem år. Hva håper du vil være forskjellig?


Dag 2 – side 48

ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for

■ Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og

observatør. ■ Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol

i svangerskapet

- Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk bra osv

- Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte ■ Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig)

og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon.

■ Observatøren registrerer rådgiverens ytringer. ■ Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene.


Dag 2 – side 49

Litteratur om motiverende samtale

■ Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale -endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007).

■ Tom Barth 2013 ■ Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk

(2001) ■ Ivarsson B H. MI - Motiverande intervju. Praktisk håndbok for helse- og

omsorgssektoren. Gothia (2010) ■ Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Motiverande samtal för barnmorskor (2009) ■ Miller WR og Rollnick S. Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People

Change. Guilford Press (2012) ■ Prescott P og Børtveit T. Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk (2004) ■ Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping

patients change behavior. Guilford Press (2007)


Dag 2 – side 50

Informasjon om MI på nettet

■ www.motivationalinterview.org ■ www.snakkomrus.no ■ http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-

rus/motiverende-samtale-mi ■ http://www.denmotiverendesamtale.dk

■ tidligintervensjon.no ■ Mi filmer på helsedirektoratet.no ■ Motiverende intervju studier ■ Kurs i regi av KoRus , innføringskurs 2 dager, fordypningskurs 2+1

dag med samtale og tilbakemelding

http://www.motivationalinterview.org

http://www.snakkomrus.no

http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/motiverende-samtale-mi











http://www.denmotiverendesamtale.dk/

http://www.denmotiverendesamtale.dk/

introduksjon til motiverende samtale (mi)

Documents