＜様式2＞...

＜様式２＞個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称患者台帳（入退院）

独立行政法人等の名称独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

仙台医療センター事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的患者管理、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目１氏名、２保険情報、３入退院日、４入院病棟、５受診科

記録範囲仙台医療センターに入院退院した患者（平成１９年度以降）

記録情報の収集方法患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名称）仙台医療センター事務部企画課

（所在地）〒983-8520 宮城県仙台市宮城野区宮城野2-11-12

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

－

個人情報ファイルの種別

□法第２条第６項第１号

（電算処理ファイル） ■法第２条第６項第２号

（マニュアル処理ファイル）令第７条第３号に該当するフ

ァイル

□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

－

個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与えられる旨

－

独立行政法人等非識別加工情報の概要

－

作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

－

作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間

－

備考


個人情報ファイルの名称診療録




個人情報ファイルの利用目的医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のために

利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病歴、

６診療経過、７身体状況

記録範囲仙台医療センターに入院退院した患者（平成４年度以降）



含む






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ァイル

□有 □無


非該当


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－


－


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備考


個人情報ファイルの名称診療会計カード




個人情報ファイルの利用目的医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために

利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過、

６病名

記録範囲仙台医療センターで受診した患者（平成１９年度以降）



含む






－


■法第２条第６項第１号

（電算処理ファイル） □法第２条第６項第２号


ァイル

□有 ■無


非該当


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－


－


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備考


個人情報ファイルの名称診察申込書




個人情報ファイルの利用目的診療録の作成のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、

６電話番号、７保険情報、８受診科

記録範囲仙台医療センターで受診した患者及び患者の家族

（平成１９年度以降）

記録情報の収集方法患者又はその家族の記載した書面の提出


含まない






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ァイル

□有 □無


非該当


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－


－


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－

備考


個人情報ファイルの名称入院申込書




個人情報ファイルの利用目的入院診療録作成のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、

６受診科

記録範囲仙台医療センターに入院した患者（平成１９年度以降）

記録情報の収集方法患者又はその家族の記載した書面の提出


含まない






－





ァイル

□有 □無


非該当


－


－


－


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備考


個人情報ファイルの名称病院情報システム




個人情報ファイルの利用目的患者診療、医療保険事務のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、

６電話番号、７保険情報、８受診科、９診療内容

１０病名

記録範囲仙台医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法患者の保険証、患者の診察


含まない






－





ァイル

■有 □無


非該当


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－


－


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備考


個人情報ファイルの名称診療報酬請求明細書




個人情報ファイルの利用目的医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために

利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過、

６病名

記録範囲仙台医療センターで受診した患者（平成１９年度以降）



含む

記録情報の経常的提供先業務委託先、審査支払機関





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ァイル

□有 ■無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称手術台帳



仙台医療センター中央手術室

個人情報ファイルの利用目的手術情報保存のために利用する

記録項目

１氏名、２定期・臨時区分、３入院・外来区分、

４使用手術室、５診療科、６病名、７手術名、

８麻酔の種類、９入室時刻、麻酔開始時刻、手術開始時刻、

麻酔終了時刻、手術終了時刻、退室時刻、１０執刀医名、

１１麻酔科医名、１２機械出し外回り看護師名

記録範囲仙台医療センターで手術した患者

記録情報の収集方法患者の診療


含む






－





ァイル

□有 □無


非該当


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－


－


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備考


個人情報ファイルの名称処方箋



仙台医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的処方状況の保存のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３患者番号、４診療科、５処方日、

６処方内容

記録範囲仙台医療センターで処方した患者



含まない






－





ァイル

□有 □無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称検査伝票



仙台医療センター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的検査情報の保存のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３患者番号、４診療科、５検査日、

６検査内容

記録範囲仙台医療センターで検査した患者



含まない






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ァイル

□有 □無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称照射録



仙台医療センター診療放射線科

個人情報ファイルの利用目的照射情報保存のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３患者番号、４年齢、５診療科、

６照射日

記録範囲仙台医療センターで照射した患者



含まない






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ァイル

□有 □無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称学籍簿



仙台医療センター附属看護助産学校

個人情報ファイルの利用目的学生（卒業・中退を含む）の管理・把握ために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績、５住所、

６本籍、７電話番号、８生年月日、９学歴、

１０卒業・退学・除籍状況、１１保証人、１２卒業証書番号、

１３国家試験受験番号、１４卒業時進路

記録範囲仙台医療センター附属看護助産学校の学生並びにその家族

及び保証人

記録情報の収集方法学生による提出、講義、試験


含まない



（名称）仙台医療センター事務部管理課



－





ァイル

■有 □無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称診療録（電子カルテデータファイル）




個人情報ファイルの利用目的医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のために

利用する

記録項目１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病歴、

６診療経過、７身体状況

記録範囲仙台医療センターを診察した患者（平成２５年１月以降）



含む






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ァイル

□有 □無


非該当


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備考


個人情報ファイルの名称照射録（電子カルテデータファイル）



仙台医療センター診療放射線科

個人情報ファイルの利用目的照射情報保存のために利用する

記録項目１氏名、２性別、３患者番号、４年齢、５診療科、

６照射日

記録範囲仙台医療センターで照射した患者（平成２５年１月以降）



含まない






－





ァイル

□有 □無


非該当


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備考

＜様式2＞...

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