ipd preskas ikterus fix
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
1/17
DISKUSI KASUS
IKTERUS
Kelompok B
Adhitya Sigit R
Dewita Nilasari
Inadia Putri Chairista
Nanda Oktavia
Muhammad Akbar Sidiq
Sri Puspita
elita Artha Purba
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
MARET 2013
BAB I
ILUSTRASI KASUS
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
2/17
IDENTITAS PASIEN
Nama ! Ny" #
$sia ! %& tahun
'anggal lahir ! &( N)vember &*+&
enis kelamin ! Perempuan
Alamat ! ,)-a. akarta utara
Peker-aan ! Ibu rumah tangga
Status ! Menikah
Pendidikan ! SMA
Pasien datang ke I/D RSCM tanggal * 0ebruari 12&%
Anamne!
Keluhan Utama
,esadaran menurun se-ak & -am smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar % tahun smrs pasien mengeluh perutnya membun3it yang berlangsung se3ara perlahan dan
semakin memberat. lama4kelamaan men-adi sangat besar" Setelah itu. kedua kaki pasien mulai terlihat
bengkak sebatas betis serta mata dan kulit tampak berwarna kuning" Pasien dibawa ke RS Mitra dan
dikatakan 5ungsi hati terganggu kemudian dirawat inap selama beberapa hari" Setelah perawatan.
pasien men-alani rawat -alan. rutin k)ntr)l di p)liklinik RS tersebut" Saat itu. pasien tidak memiliki
keluhan gusi berdarah. 6A6 hitam. 6A6 dempul. muntah hitam. 6A, berwarna 3)klat seperti teh.
dan kulit terasa gatal" 7asil pemeriksaan hepatitis di RS Mitra dinyatakan negati5"
& tahun smrs pasien kembali mengalami keluhan yang sama dengan sebelumnya dan kembali
rawat inap di RS Mitra" Setelah itu. pasien kembali rutin k)ntr)l" Pada 8 bulan SMRS. pasien kembali
mengeluh hal yang sama lalu ber)bat di RS di ,alimantan"1 bulan smrs. mata dan kulit pasien kembali terlihat kuning" Pada saat yang kurang lebih sama.
mun3ul -uga keluhan4keluhan gusi berdarah. perut membun3it. dan kedua kaki bengkak setinggi betis"
Pasien -uga mengeluh batuk tidak berdahak. tanpa sesak na5as maupun demam" Pasien merasakan
puting payudara kirinya terkadang mengeluarkan 3airan kemerahan -ika ditekan" Pasien tidak merasa
ada ben-)lan di daerah payudara dan tidak merasa nyeri" Pasien dibawa ke RS ,)-a dan men-alani
rawat inap selama % minggu" ,arena k)ndisi tidak membaik. pasien diru-uk ke RSCM" Pasien dirawat
selama 1 minggu dan setelah itu Saat itu. pasien dirawat di RSCM selama 1 minggu kemudian
men-alani rawat -alan"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
3/17
Pada & minggu smrs. pasien ber)bat untuk k)ntr)l di p)liklinik RSCM karena merasa lemas yang
semakin berat se-ak 9 hari sebelumnya" Saat menunggu di p)li. kesadaran pasien tiba4tiba menurun
seperti sangat mengantuk dan sulit dibangunkan atau dia-ak bi3ara" Pasien segera dibawa ke I/D
RSCM untuk mendapat perawatan hingga k)ndisi membaik. lalu dipindahkan ke ruang rawat inap"
Saat itu. pasien -uga mengeluh batuk berdahak dan terkadang disertai demam"
Saat pemeriksaan. pasien mengeluh masih lemas yang semakin memberat" Mata dan kulit masih
terlihat kuning" ,eluhan batuk sudah membaik" 6A, pasien masih berwarna 3)klat seperti teh dan
6A6 berwarna dempul" Pasien tidak memiliki keluhan nyeri di perut yang men-alar" Pasien tidak
memiliki riwayat trans5usi darah sebelumnya"
R!"a#a$ Pen#ak!$ Da%&l&
Riwayat hipertensi. DM. asma. alergi. dan keganasan disangkal"
Pasien sudah masuk rawat inap % kali karena keluhan yang sama dengan sekarang"
R!"a#a$ Pen#ak!$ Kel&a'(a
Riwayat hipertensi. diabetes melitus. asma. alergi. penyakit kuning. dan keganasan disangkal"
R!"a#a$ So!al
Pasien sudah menikah. namun belum mempunyai anak" Saat ini pembiayaan mengunakan ,S"
Pasien tidak memiliki riwayat minum -amu. alk)h)l. dan pemakaian -arum suntik"
Pasien tidak ingat riwayat imunisasi waktu ke3il dan tidak pernah diimunisasi saat dewasa"
PEMERIKSAAN FISIK
&+ Maret 12&%
Tanda Vital
S)mn)len. tampak sakit berat
'ekanan darah ! &12:+2 mm7g
0rekuensi nadi ! ;( kali:menit. isi 3ukup. reguler0rekuensi na5as ! &+ kali:menit. reguler
Suhu ! %8.9?. sklera ikterik =>?
'elinga ! de5)rmitas =4?. nyeri tekan =4? liang telinga lapang. membran timpani intak
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
4/17
7idung ! de5)rmitas =4?. deviasi septum =4?. sekret =4?. nyeri tekan =4?
'engg)r)kan ! arkus 5aring simetris. t)nsil '&:'&. hiperemis =4?. sekret =4?
/igi dan mulut! higienitas )ral baik. karies dentis =4?. bekuan darah =>? pada muk)sa bibir
@eher ! P 941 3m71O. ,/6 tidak teraba"
antung
Inspeksi ! iktus k)rdis tidak terlihat
Palpasi ! iktus k)rdis teraba pada sela iga 9. linea midklavikula sinistra.
tidak terdapat thrill, tapping, lifting. maupun heaving
Perkusi ! batas -antung kanan di linea sternalis dekstra. sela iga (
batas -antung kiri di linea midklavikula sinistra. sela iga 9
pinggang -antung di sela iga 1 linea parasternal kiri"
Auskultasi ! S& S1 n)rmal. murmur h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8. gall)p =4?
Paru
Inspeksi ! simetris statis4dinamis"
Palpasi ! ekspansi dada simetris. 5remitus v)kal kanan B kiri"
Perkusi ! s)n)r:s)n)r
Auskultasi ! vesikuler. r)nki =4? wheezing=4?
Abd)men
Inspeksi ! bun3it. tidak terdapat venektasi
Palpasi ! lemas. nyeri tekan di hip)k)ndriak kanan. hepar tidak teraba. limpa S3hu55ner 1
Perkusi ! timpani.shifting dullness =>?
Auskultasi ! bising usus n)rmal
kstrimitas ! akral hangat. CR' 1 detik. terdapat edema di kedua tungkai bawah
Status Lkalis
Pada regi) paraare)la mammae sinistra. teraba massa s)liter di arah -am 8 berukuran & 3m E & 3m E &
3m berbatas tidak tegas. k)nsistensi padat. m)bile. nyeri =4?" Dari papila mamae keluar 3airan
kemerahan"
PEMERIKSAAN PENUN)AN*
Peme'!kaan La+o'a$o'!&m
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
5/17
Nilai
*:%412&%
Nilai
&%:%412&%
Nilai N)rmal
Darah Peri5er @engkap
,+ -(./l 1 &14&(
,$ -4 2554 26 %;4(%
Le&ko!$ -'!+&.7l 8+12 82(2 94&2
T'om+o!$ -'!+&.7l 6000 53000 &924(22
M8V 105 1032 +24*8
M8, 366 35 1;4%(
M8,8 %9"; %9"( %14%9
Di55 3)unt
Bao!9!l 2"%F 1"9F 24&
Eo!no9!l 2"*F 2F 14(
Ne&$'o9!l ;9"*F +&"8F 924;2
L!m9o!$ &2"&F 8"%F 124(2
Mono!$ &1"+F *"8F 14+
La:& En/ap /a'a% ;6 mm 3 mm &9
7em)stasis
PT 2;; /e$!k 2;1detik *"+4&1"8
APTT 661 /e$!k 55detik %&4(;
Ka/a' 9!+'!no(en &%8"1 &%84%+(
D
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
6/17
Fo$o Polo -2.2.2013
Ekoka'/!o('a9!(1 9e+'&a'! 2013
0ungsi @ dan R sist)lik baik" 0ungsi diast)lik baik"!itral regurgitatin mild
Eop%a(o *a$'o D&o/eno>op#
US* pa#&/a'a
@esi padat multipel mammae sinistra. sugesti5 maligna"
'ak tampak pembesaran kelen-ar lim5e aksila bilateral
RIN*KASAN
Ny" #. %& tahun. mengeluh perut membun3it pada % tahun smrs. disertai edema tungkai dan
ikterus" ,eluhan berulang pada & tahun dan 8 bulan smrs" Pada 1 bulan smrs. mata dan kulit pasien
ikterik. gusi berdarah. perut membun3it. dan edema tungkai. disertai batuk tidak berdahak" Papila
,ardi)megali" Paru tidak ada
kelainan
1+:&:12&%'ak tampak varises pada es)5agus
maupun gaster" /astr)pati hipertensip)rtal berat
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
7/17
mammae mengeluarkan sekret merah. massa =4? nyeri =4?" & minggu smrs. kesadaran pasien menurun
sehingga dirawat" Saat pemeriksaan. pasien mengeluh lemas yang semakin memberat" Ikterus =>?
6A, warna teh. 6A6 berwarna dempul" Pada pemeriksaan 5isik. pasien s)mn)len. ikterik.
k)n-ungtiva anemis. nyeri tekan hip)k)ndriak kanan. dan ada bekuan darah di muk)sa mulut"
Ditemukan -uga murmur h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8"
Pada hasil lab! anemia. tr)mb)sit)penia. peningkatan @D. P' dan AP'' meman-ang.
peningkatan D4dimer kuantitati5. peningkatan S/O' dan S/P'. peningkatan bilirubin. dan
peningkatan ureum" 0)t) t)raks! kardi)megali" k)kardi)gra5i! MR mild" /D! gastr)pati hipertensi
p)rtal. tanpa varises es)5agus" $S/ mammae! lesi padat multipel mammae sinistra. sugesti5 maligna"
DAFTAR MASALA,
&" Sir)sis hepatis dengan ense5al)pati hepatik perbaikan
1" DIC )vert dengan perdarahan%" 'um)r payudara '&N2ME suspek maligna
(" /astr)pati hipertensi p)rtal
9" C70 53 II e"3 regurgitasi mitral
TATALAKSANA
Diet lunak &;22 kkal:hari
7eparin %E& s3h
'rans5usi 00P dengan target aP'' &"9 kali k)ntr)l
itamin , %E92 mg iv
OmepraH)l &E(2 mg iv
@asiE &E12 mg iv
Spir)n)la3t)ne &E&22 mg p)
PRO*NOSIS
ad vitam ! dubia ad malam
ad 5un3ti)nam ! dubia ad malam
ad sanati)nam ! dubia ad malam
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
8/17
BAB II
TIN)AUAN PUSTAKA
21 Ik$e'&
Ikterus adalah keadaan dimana ter-adi perubahan warna -aringan men-adi kuning karena ada
dep)sit bilirubin yang hanya ter-adi dalam hiperbilirubinemia" Peningkatan kadar bilirubin tersebut
ter-adi karena ketidakseimbangan pr)duksi dan ekskresinya" Ikterus umumnya men-adi tanda adanya
kelainan hepar. tetapi dapat -uga disebabkan )leh kelainan hem)litik" Pada pemeriksaan 5isik. ikterus
dapat bermani5estasi di sklera. yang menandakan kadar bilirubin serum sekurangnya % mg:d@" Pada
pr)ses yang lebih pan-ang. ikterus dapat berubah men-adi hi-au karena )ksidasi bilirubin men-adi
biliverdin" Indikat)r lain dari hiperbilirubinemia adalah perubahan warna urin men-adi warna teh yang
berarti ada peningkatan bilirubin direk pada kelainan hepar"
,eadaan lain yang dapat menyebabkan pewarnaan kuning pada kulit adalah kar)ten)derma dan
penggunaan kuinakrin" ,uning karena kar)ten)derma terpusat di telapak tangan. telapak kaki. kening.
dan lipatan nas)labial selain itu. sklera tidak men-adi kuning" Pada penggunaan kuinakrin. (4%;F
pasien akan mengalami pewarnaan kuning yang dapat ter-adi -uga pada sklera"
22 Pen/eka$an Kl!n! Ik$e'&
,adar bilirubin serum dipengaruhi )leh pr)duksi bilirubin dan eksresinya" Dengan demikian.
hiperbilirubinemia dapat disebabkan )leh peningkatan pr)duksi bilirubin. gangguan metab)lisme
bilirubin. atau regurgitasi bilirubin dari hepat)sit" ,adar bilirubin indirek yang meningkat disebabkan
)leh pr)ses pr)duksi dan gangguan metab)lisme sedangkan apabila direk. disebabkan )leh gangguan
ekskresi dan keb)3)ran pigmen" Dengan demikian. langkah awal pendekatan pasien dengan ikterus
adalah menentukan 5raksi bilirubin yang meningkat dan mengevaluasi 5ungsi hepar lainnya"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
9/17
6erdasarkan tabel di atas. dapat dilihat bahwa penyebab hiperbilirubinemia teris)lasi tidak terlalu
banyak sedangkan hiperbilirubinemia yang disertai kelainan bi)kimia lainnya dapat disebabkan )leh
berbagai ma3am hal" Se3ara garis besar. pasien dengan peningkatan bilirubin dan bi)kimia lainnya
dapat dig)l)ngkan atas pr)ses hepat)seluler primer dan k)lestasis"
221 Anamne!
Anamnesis dapat mengarahkan penilaian d)kter dalam menghadapi pasien dengan ikterus" 7al4
hal yang perlu digali antara lain.
,)nsumsi segala -enis )bat atau ramuan
Pa-anan parenteral! trans5usi. )bat intravena. tat). hubungan seks
Riwayat per-alanan
Riwayat k)nsumsi makanan
Riwayat k)ntak dengan pasien ikterus
,)nsumsi alk)h)l
/e-ala penyerta! artralgia. mialgia. ruam. an)reksia dan penurunan berat badan. nyeri perut.
demam. pruritus. serta perubahan pada urin dan 5eses"
/e-ala penyerta dapat membantu mengarahkan diagn)sis" Adanya artralgia dan mialgia sebelum
-aundi3e mungkin disebabkan )leh hepatitis viral atau )bat" Apabila ikterus disertai nyeri abd)men
akut di kuadran kanan atas dan demam menggigil. perlu di3urigai ter-adi k)led)k)litiasis dan
k)langitis asendens"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
10/17
222 Peme'!kaan F!!k
Pada pemeriksaan 5isik umum. harus dilakukan evaluasi status giHi pasien! penge3ilan )t)t dapat
disebabkan penyakit kr)nik seperti kanker pankreas atau sir)sis" Stigmata penyakit hepar kr)nik. yang
dapat ditemui terutama pada sir)ksis alk)h)lik. meliputi spider nevi. eritema palmar. ginek)mastia.
kaput medusa. k)ntraktur Dupuytren. pembesaran kelen-ar par)tis. dan atr)5i testis" Pembesaran
n)dus lim5a di supraklavikula kiri atau periumbilikus dapat men-adi tanda keganasan abd)men"
Peningkatan P dapat ter-adi pada k)ngesti hepar e5usi pleura tanpa disertai asites dapat ter-adi pada
sir)sis lan-ut"
Pada pemeriksaan abd)men. selain memeriksa hepar. perlu diperhatikan -uga limpa dan asites"
Pada sir)sis dapat ditemukan pembesaran l)bus kiri hepar dan splen)megali
Pada keganasan. terdapat hepat)megali n)dular atau massa abd)men
7epatitis viral atau alk)h)lik. dan k)ngesti hepar pada gagal -antung kanan. dapat menyebabkan
hepat)megali dengan nyeri tekan ,)lesistitis dan k)langitis asendens ditandai )leh nyeri kuadran kanan atas dengan MurphyJs sign
Sir)sis atau keganasan yang menyebar ke perit)neum dapat menyebabkan asites
223 Peme'!kaan Pen&n:an(
Pemeriksaan lab)rat)rium awal untuk pasien ikterus. selain kadar bilirubin. bertu-uan untuk
membedakan antara pr)ses hepat)seluler atau k)lestasis" Pemeriksaan meliputi S/O'. S/P'. dan
A@P" Perbandingan antara peningkatan transaminase dan 5)s5atase alkali bisa membedakan kedua
penyebab hiperbilirubinemia tersebut"Pemeriksaan lab)rat)rium tambahan yang dapat dilakukan adalah albumin dan pr)thr)mbin time"
Penurunan albumin ter-adi pada pr)ses kr)nik" Peman-angan P' dapat disebabkan de5isiensi vitamin
, atau gangguan hepat)seluler apabila P' tidak memendek setelah pemberian vitamin , parenteral.
maka disebabkan )leh gangguan hepat)seluler"
23 S!'o! ,epa$!
Sir)sis hepatis adalah sebuah k)ndisi hist)pat)l)gis dengan mani5estasi klinis yang sangat
beragam dan k)mplikasi yang dapat mengan3am nyawa" Pada sir)sis ter-adi 5ibr)sis pada -aringan
hepar hingga menyebabkan gangguan arsitektural -aringan dengan pembentukan n)dul4n)dul"
Kalaupun ter-adi pembesaran hepar. massa hepat)selulernya berkurang dan mempengaruhi 5ungsi
hepar itu sendiri" Sebagai 3)nt)h. gangguan 5ungsi hepar pada sir)sis dapat menyebabkan ikterus.
kelainan k)agulasi darah. dan hip)albuminemia"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
11/17
231 S!'o! Alko%ol!k,)nsumsi alk)h)l berlebih yang sudah kr)nik dapat menyebabkan berbagai kelainan hepar
seperti al"hli" fatty liver. al"hli" hepatitis. dan al"hli" "irrhsis" Selain itu. k)nsumsi alk)h)l
-uga dapat memperberat kerusakan hepar pada pasien dengan penyakit hepar lainnya" 0ibr)sis yang
ter-adi pada alk)h)lik dapat bersi5at sentril)bular. periseluler. ataupun perip)rtal dan ter-adi tanpa
disertai in5lamasi atau nekr)sis" Sir)sis alk)h)lik biasanya berupa mikr)n)dular % mm. tetapi
setelah k)nsumsi alk)h)l berhenti maka dapat mun3ul makr)n)dul"
,eluhan pasien alk)h)lik dengan kelainan hepar sangat beragam dari yang n)nspesi5ik seperti
nyeri abd)men. demam. mual4muntah. hingga spesi5ik seperti asites. perdarahan saluran 3erna atas.
dan ikterus" Pada pemeriksaan 5isik. hepar dan limpa mungkin teraba membesar dengan k)nsistensi
keras dan permukaan bern)dul" 'anda4tanda lainnya adalah ikterus. eritema palmar. spider nevi.
pembesaran kelen-ar par)tid. -ari tabuh. dan edema serta asites" /angguan h)rm)nal dapat
menyebabkan ginek)mastia dan atr)5i testis pada pria serta gangguan menstruasi pada wanita"
'atalaksana untuk penyakit hepar pada alk)h)lisme berpusat pada abstinens" Apabila ter-adi
k)mplikasi dari sir)sis maka perlu ditangani sesuai k)ndisinya"
232 S!'o! pa/a ,epa$!$! K'on!k
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
12/17
Sebanyak +2F pasien yang terin5eksi virus hepatitis C =7C? akan mengalami hepatitis C kr)nik
dan 124%2F dari pasien tersebut akan mengalami sir)sis dalam 124%2 tahun" $ntuk hepatitis 6. hanya
9F yang mengalami hepatitis 6 kr)nik namun 12F dari -umlah itu akan men-adi sir)sis" ,erusakan
hepar yang ter-adi dimediasi sistem imun" $kuran hepar akan menge3il. dan 5ibr)sis ter-adi di sekitar
sistem p)rta dengan bridging 5ibr)sis dan n)dul makr)4mikr)"
Pasien sir)sis akibat hepatitis akan datang dengan keluhan umum dari penyakit hepar kr)nik.
disertai hasil pemeriksaan 5isik dan penun-ang yang mendukung" Apabila ada ke3urigaan hepatitis.
maka perlu diperiksa ser)l)gi terhadap 7C dan 76"
233 S!'o! B!l!e'
Kalaupun memiliki tanda dan ge-ala yang sama. sir)sis bilier menun-ukkan 3iri pat)l)gis yang
berbeda dibandingkan dengan sir)sis alk)h)lik ataupun hepatitis" Se3ara garis besar. penyebabnya
dapat berupa intrahepatik dan ekstrahepatik pembagian tersebut sangat menentukan terapi" Penyebab
sir)sis bilier antara lain! sir)sis bilier primer. k)langitis aut)imun. k)langitis skler)tik primer. dan
dukt)penia idi)patik pada dewasa"
2; Kompl!ka! S!'o!
Per-alanan penyakit pada pasien sir)sis umumnya dipersulit )leh berbagai k)mplikasi yang akan
ter-adi terlepas dari penyakit dasarnya"
2;1 ,!pe'$en! Po'$al
ena p)rta menerima aliran darah dari hampir seluruh traktus gastr)intestinal" 7ipertensi p)rtal
adalah peningkatan hepati3 ven)us pressure gradient lebih dari 9 mm7g. disebabkan )leh peningkatan
resistensi vaskular hepar akibat sir)sis dan peningkatan aliran darah ke )rgan dalam akibat
vas)dilatasi" Sebanyak *9F hipertensi p)rtal disebabkan )leh pr)ses intrahepatik. terutama sir)sis"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
13/17
,)mplikasi sir)sis yang se3ara langsung disebabkan )leh hipertensi p)rtal adalah perdarahan varises
es)5agus. asites. dan hipersplenisme"
Pada pasien sir)sis. umumnya hipertensi p)rtal mulai di3urigai apabila ditemukan
tr)mb)sit)penia. splen)megali. atau asites" arises dapat ditemukan akibat ter-adi perdarahan atau
pada pemeriksaan end)sk)pi untuk skrining"
2;2 A!$e
Pat)genesis asites melibatkan peningkatan resistensi vaskuler dan vas)dilatasi pembuluh darah
splanknik yang mengaktivasi sistem renin4angi)tensin4ald)ster)n sehingga ter-adi retensi natrium"
Selan itu. hip)albuminemia yang ter-adi pada kerusakan hepar -uga berk)ntribusi pada perpindahan
3airan dari intravaskualr ke perit)neum"
Pasien asites umumnya baru menyadari pembesaran abd)men apabila sudah terakumulasi 3airan
sebanyak &41 @ dan kadang disertai edema peri5er" Apabila 3airan asites yang terkumpul sudah begitu
banyak. maka dapat mengganggu 5ungsi perna5asan dan menyebabkan hidr)t)raks" Pemeriksaan 5isik
dapat mengk)n5irmasi adanya asites dengan inspeksi abd)men. palpasi gel)mbang 3airan. atau
perkusi shifting dullness" Asites dengan v)lume yang lebih ke3il dapat dideteksi dengan $S/ atau
C'4s3an"
,arena asites tidak hanya ter-adi pada sir)sis. maka dapat dilakukan pemeriksaan lab)rat)rium
untuk memastikan asal asites tersebut" Pada pasien sir)sis. k)nsentrasi pr)tein pada 3airan asitesnya
rendah & g:d@ dan gradien albumin serum4asites L &.& g:d@" Apabila gradien tersebut kurang dari
&.& g:d@ maka perlu di3urigai pr)ses in5eksius atau keganasan" ,adar pr)tein yang sangat rendah pada
3airan asites merupakan 5akt)r risik) sp)ntane)us ba3terial perit)nitis. terutama bila didapatkan
-umlah PMN L 192 sel:@"
'atalaksana asites dipengaruhi )leh v)lumenya" Asites dengan v)lume ke3il dapat mereda dengan
restriksi natrium diet 1 g:hari disertai dengan edukasi" Apabila v)lumenya lebih besar. maka diuretik
dapat mulai digunakan. yaitu spir)n)lakt)n &224122 mg:hari dan bisa ditambahkan 5ur)semide (24+2
mg:hari pada pasien dengan edema peri5er" $ntuk menilai keberhasilan tatalaksana. diet pasien tetap
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
14/17
harus diperhatikan" Apabila diet dan peng)batan tersebut belum berhasil. maka spir)n)lakt)n dapat
ditingkatkan hingga (224822 mg:hari dan 5ur)semide hingga &124&82 mg:hari" Asites yang belum
mereda dengan tatalaksana ini diklasi5ikasikan sebagai asites re5rakter"
2;3 Ene9alopa$! ,epa$!k
nse5al)pati hepatik adalah gangguan pada status mental dan k)gniti5 pasien pada keadaan
kerusakan hepar. dan umumnya ter-adi pada pasien dengan penyakit hepar kr)nik" /angguan sistem
sara5 pusat ter-adi karena adanya neur)t)ksin yang tidak diekskresi )leh hepar" ,adar amm)nia
umumnya meningkat tetapi tidak menggambarkan dera-at ense5al)pati ataupun kerusakan hepar"
Pada gagal hepar akut. gangguan status mental pasien ter-adi dalam hitungan minggu ataupun
bulan dan disertai )leh edema )tak. terutama di substansia grisea" ,)mplikasi yang ditakutkan adalah
hernia serebri"Pada sir)sis. ense5al)pati disebabkan )leh beberapa pen3etus seperti hip)kalemia. in5eksi.
peningkatan asupan pr)tein. dan gangguan elektr)lit" Perubahan status mental yang tampak dapat
berupa gangguan m))d. agitasi. ataupun penurunan kesadaran" $ntuk memastikan dan mengatasi
pen3etus ense5al)pati. maka diperlukan pemeriksaan 3airan asites. evaluasi perdarahan
gastr)intestinal. dan pemeriksaan elektr)lit" Pasien ense5al)pati hepatik yang masih sadar dapat
menun-ukkan tanda asteriksis atau liver flap" Apabila sudah pernah mengalami ense5al)pati
sebelumnya. pasien kadang dapat mendeteksi mun3ulnya ge-ala ense5al)pati yang berulang"
'atalaksana ense5al)pati hepatik meliputi k)reksi 5akt)r pen3etus dengan hidrasi yang 3ukup dan
k)reksi elektr)lit" Restriksi pr)tein tidak lagi dilakukan. tetapi pr)tein hewani dapat diganti dengan
pr)tein nabati" Peng)batan lain yang dapat diberikan adalah laktul)sa. k)mbinasi ne)my3in dan
metr)nidaH)le. dan ri5aEimin senyawa tersebut dapat men3egah abs)rpsi amm)nia dari usus ke
sirkulasi sistemik" Selain itu. Hink dapat diberikan untuk memaksimalkan ker-a enHim dalam
metab)lisme amm)nia"
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
15/17
BAB III
PEMBA,ASAN
31 S!'o! %epa$! /en(an ene9alopa$! %epa$!k pe'+a!kan
#tas dasar anamnesis! perut bun3it. edema tungkai. ikterus berulang se-ak % tahun terakhir"
Perdarahan gusi =>?" Riwayat penurunan kesadaran. sekarang perbaikan" Pemeriksaan 5isik! sklera dan
kulit ikterik. shifting dullness =>?. splen)megali S3hu55ner 1. edema tungkai bilateral" 7asil
lab)rat)rium! tr)mb)sit)penia. peningkatan @D. P' dan aP'' meman-ang. S/O' 1+1 : S/P' &+2 :
bilirubin t)tal (9.&8 : bilirubin direk %9.*%" 76sAg =4?. IgM anti47A =4?. anti4763 =4?"
/e-ala yang ditemukan pada pasien merupakan ge-ala tipikal gangguan 5ungsi hepar dan sir)sis.
termasuk yang disebabkan gangguan 5ungsi ekskresi dan sintesis hepar" ,arena gangguan 5ungsi
metab)lisme dan ekskresi. maka ter-adi penumpukan neur)t)ksin di dalam darah yang mempengaruhi
status mental. membawa pasien memasuki ense5al)pati hepatik"
Pada pasien dengan hiperbilirubinemia dan kelainan 5ungsi hati lainnya. maka perlu ditentukan
apakah penyebabnya bersi5at hepatitik atau k)lestatik" Pada pasien ini ter-adi peningkatan bilirubinterutama bilirubin direk serta peningkatan S/O':S/P' yang sangat tinggi sehingga diduga
disebabkan )leh kelainan4kelainan hepat)seluler" Pemeriksaan penun-ang akan diarahkan untuk
menentukan eti)l)gi penyebab dari sir)sis ini yaitu hepatitis kr)nik. alk)h)lisme. kera3unan )bat. dan
hepatitis aut)imun" Pada anamnesis. alk)h)lisme dan kera3unan )bat dapat disingkirkan"
Ren"ana diagnstik
DP@ serial. elektr)lit. enHim hepar S/O':S/P':A@P. 5ungsi hepar albumin. P':aP''
$S/ abd)men
Marker hepatitis kr)nik! 76sAg. anti47C
Marker hepatitis aut)imun! ANA
6i)psi hepar
Observasi perdarahan saluran 3erna atas dari varises es)5agus
Ren"ana tatalaksana
Diet lunak &;22 kkal:hari
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
16/17
Ren"ana edukasi
dukasi mengenai sir)sis hepatis yang bersi5at ireversibel. edukasi mengenai penyebab keluhan
32 DI8 o?e'$ /en(an pe'/a'a%an
#tas dasaranamnesis! perdarahan di gusi" Pemeriksaan 5isik! bekuan darah di muk)sa mulut"
Pemeriksaan lab)rat)rium! P' dan AP'' meman-ang. D4dimer kuantitati5 meningkat"
Ren"ana diagnsis
Pemeriksaan hem)stasis dan tr)mb)sit serial
Ren"ana tatalaksana
7eparin %E& s3h
'rans5usi 00P dengan target aP'' &"9 kali k)ntr)l
itamin , %E92 mg
33 T&mo' mammae !n!$'a T1N0M@ &pek mal!(na
#tas dasaranamnesis! puting kiri pasien bersekret merah bila ditekan" Pemeriksaan fisik! pada regi)
paraare)la mammae sinistra. teraba massa s)liter di arah -am 8 berukuran & 3m E & 3m E & 3m
berbatas tidak tegas. k)nsistensi padat. m)bile. nyeri =4?. ,/6 tidak teraba" Dari papila mamae keluar
3airan kemerahan" $S/! lesi multipel sugesti5 maligna"
Ren"ana diagnsisadalah bi)psi
Ren"ana tatalaksana)bservasi. tatalaksana selan-utnya menunggu hasil bi)psi
3; *a$'opa$! %!pe'$en! po'$a
#tas dasarpemeriksaan es)5ag)gastr)du)den)sk)pi
Ren"ana diagnsis! Observasi
Ren"ana tatalaksana! OmepraH)l &E( mg I
3 8,F 9> I Re(&'(!$a! m!$'al
#tas dasaranamnesis! sesak na5as =4?. edema tungkai bawah" Pemeriksaan 5isik! murmur
h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8" R)ntgen t)raks! kardi)megali" k)kardi)gra5i! mild mitral
regurgitatin$
Ren"ana diagnsis%)bservasiRen"ana tatalaksana
0ur)semide &E12 mg iv
Spir)n)la3t)ne &E&22 mg p)
DAFTAR PUSTAKA
-
7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix
17/17
&" 6i3kley @S. SHilagyi P/" 6atesJ guide t) physi3al eEaminati)n and hist)ry taking" &2th ed"
@ippin3)tt Killiams Kilkins. 122*"
1" D)uglas /. Ni3)l 0. R)berts)n C" Ma3le)dJs 3lini3al eEaminati)n" &1th ed" lsevier. 122*"
%" @)ng) D@. ,asper D@. ames)n @. 0au3i AS. 7auser S@. @)s3alH) " 7arris)nJs prin3iples )5
internal medi3ine" &+th ed" M3/raw47ill. 12&1"
(" 'h)ms)n A6R. Sha55er A" 0irst prin3iples )5 gastr)enter)l)gy and hepat)l)gy" &st ed"
CAPst)ne. 12&1"