Современное состояние вопроса об Современное состояние вопроса об ишемической болезни сердца и новые ишемической болезни сердца и новые

методы леченияметоды лечения

Проф. ПлоткинПроф. Плоткин

Владимир ЯковлевичВладимир Яковлевич

Ишемическая болезньИшемическая болезнь

Участок сердечной мышцы, Участок сердечной мышцы, который снабжается суженной который снабжается суженной атеросклеротической бляшкой атеросклеротической бляшкой артерией, периодически артерией, периодически испытывает недостаток кислорода испытывает недостаток кислорода (ишемию), поэтому заболевание (ишемию), поэтому заболевание при котором это наблюдается, при котором это наблюдается, называется называется ишемической ишемической болезнью сердцаболезнью сердца

ИБСИБС

Состояие, при котором дисбалланс Состояие, при котором дисбалланс между потребностью миокарда в между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой кислороде и его доставкой приводит к ишемии миокарда и приводит к ишемии миокарда и накоплению продуктов накоплению продуктов метаболизма.метаболизма.

Стенокардия является первым Стенокардия является первым клиническим проявлением ИБС у клиническим проявлением ИБС у женщин, ИМ – у мужчин женщин, ИМ – у мужчин

Этапы развития Этапы развития бляшкибляшки

Классификация ИБСКлассификация ИБСОстраяОстрая

Внезапная коронарная смертьВнезапная коронарная смерть Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардияНестабильная стенокардия Стенокардия Принцметала (вариантная,Стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая)вазоспастическая)

ХроническаяХроническая Стенокардия напряжения (с указанием Стенокардия напряжения (с указанием функционального класса) и покояфункционального класса) и покоя Постинфарктный кардиосклероз с развитиемПостинфарктный кардиосклероз с развитием

нарушения сердечного ритма и проводимостинарушения сердечного ритма и проводимости Аневризма сердцаАневризма сердца Безболевая ишемияБезболевая ишемия

Целевые уровни Целевые уровни снижения липидов в снижения липидов в

крови при ИБСкрови при ИБС Общий ХС ниже 4,5 ммоль/лОбщий ХС ниже 4,5 ммоль/л ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/лХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л ХС ЛПВП выше 1,0-1,2 ммоль/лХС ЛПВП выше 1,0-1,2 ммоль/л ТГ ниже 1,7 ммоль/лТГ ниже 1,7 ммоль/л

Категории факторов Категории факторов рискариска

Большие независимые ФРБольшие независимые ФР ФР образа жизниФР образа жизни Приобретаемые (еПриобретаемые (еmergingmerging)) ФРФР

ФРФР ГипердислипопротеидемияГипердислипопротеидемия ДиабетДиабет Ожирение (больше 30% нормального веса)Ожирение (больше 30% нормального веса) Курение сигаретКурение сигарет ГипертонияГипертония ( (АДАД 140/90 mmHg 140/90 mmHg или на или на

гипотензивной терапии)гипотензивной терапии) Низкий ХС ЛПВПНизкий ХС ЛПВП (<1,0 mmol/L) (<1,0 mmol/L)†† Семейный анамнез ранней ИБССемейный анамнез ранней ИБС

ИБС у мужчин первой степени родстваИБС у мужчин первой степени родства <55 <55 yearsyears

ИБС у женщин первой степени родстваИБС у женщин первой степени родства <65 <65 yearsyears

ВозрастВозраст ( (мужчинымужчины 45 45 летлет; ; женщиныженщины 55 55 летлет))

† ХС ЛПВП 1,6 mmol/L считается как «отрицательный» ФР; его наличие удаляет один ФР из общего счета

Категории ФРКатегории ФР

Большие независимые ФРБольшие независимые ФР ФР образа жизни (ожирение - ИМТ ФР образа жизни (ожирение - ИМТ

30 30 малоподвижный образ жизни, малоподвижный образ жизни, атерогенная диета)атерогенная диета)

Возникающие ФР (ЛПВозникающие ФР (ЛП-a-a, , гомоцистеин, протромботические гомоцистеин, протромботические факторы, провосполительные ф-факторы, провосполительные ф-ры, повышение глюкозы натощак, ры, повышение глюкозы натощак, субклинический атеросклерозсубклинический атеросклероз

Три категории риска, Три категории риска, которые модифицируют цели которые модифицируют цели

для ХС ЛПНПдля ХС ЛПНПКатегории Категории

рискариска

ИБС и ИБС ИБС и ИБС эквивалентыэквиваленты

Многие(2+) ФРМногие(2+) ФР

0 или 1 ФР0 или 1 ФР

Цели ХСЦели ХС((mmol/Lmmol/L))

<2,6<2,6

<3<3,4,4

<<4,4,11

Последствия ишемии

Дефицит снабжения

Физиологические последствия

Клинические проявления

Атеросклеротическая обструкцияТромбозСпазм сосудовПовышение тонуса сосудов

Снижение: Скорости сокращения Податливости стенкиАкинезии/дискинезииИзменения ST сегмента

Безболевая ишемияСтенокардияЭквиваленты стенокардии: одышка слабостьИМ

Определение Определение стенокардиистенокардии

Стенокардия — это клинический синдром, Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.челюсть, эпигастральную область.

Стенокардия обусловлена преходящей Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком кровотоком

Факторы рискаФакторы риска мужской полмужской пол, , пожилой возрастпожилой возраст, , дислипидемия (ДЛП)дислипидемия (ДЛП), , АГАГ, , табакокурениетабакокурение, , СДСД, , повышенная ЧССповышенная ЧСС, , нарушения в системе гемостазанарушения в системе гемостаза, , низкая физическая активностьнизкая физическая активность, , избыточная масса тела (МТ)избыточная масса тела (МТ), , злоупотребление алкоголемзлоупотребление алкоголем. .

Факторы рискаФакторы риска

В последние годы уделяется В последние годы уделяется пристальное внимание изучению пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный осложнений как психосоциальный стресс, иммунное воспаление (СРБ и стресс, иммунное воспаление (СРБ и др.), гипергомоцистеинемия, др.), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.ЧСС.

ПризнакиПризнаки ХарактеристикаХарактеристика

Характер болейХарактер болей давящие, сжимающие, ноющие, жгучиедавящие, сжимающие, ноющие, жгучие

ЛокализацияЛокализация За грудиной и левее от нееЗа грудиной и левее от нее

ИррадиацияИррадиация в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, реже в эпигастральную областьчелюсть, реже в эпигастральную область

ДлительностьДлительность От 30 сек до 20 минОт 30 сек до 20 мин

Провоцирующие Провоцирующие факторыфакторы

физическая и психоэмоциональная физическая и психоэмоциональная нагрузка, выход на холод, ветер, еда, нагрузка, выход на холод, ветер, еда, курение, высокое АДкурение, высокое АД

Купирующие Купирующие факторыфакторы

прекращение нагрузки, отдых, прием прекращение нагрузки, отдых, прием нитроглицеринанитроглицерина

Реакция на Реакция на нитроглицериннитроглицерин

Положительная – прекращение боли через Положительная – прекращение боли через 0,5-3 мин после приема0,5-3 мин после приема

Клинические признаки типичной стенокардии

Клиническая классификация болей в Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации грудной клетке (Рекомендации

ACC/AHA. 2003ACC/AHA. 2003 г.) г.) Типичная стенокардия Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт Загрудинная боль или дискомфорт

характерного качества и продолжительностихарактерного качества и продолжительностиВозникает при физической нагрузке или Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессеэмоциональном стрессеПроходит в покое или после приема Проходит в покое или после приема нитроглицеринанитроглицерина

Атипичная стенокардияАтипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаковДва из вышеперечисленных признаков Несердечная больНесердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных Один или ни одного из вышеперечисленных

признаковпризнаков

Минимальный перечень лабораторных показателей при Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС первичном обследовании больного с подозрением на ИБС

и стенокардиюи стенокардию

определение содержания в крови: определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС; ХС ЛВП, ХС гемоглобина, ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина креатинина

Дополнительные лабораторные Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить показатели, позволяющие оценить

патогенез заболевания и его прогнозпатогенез заболевания и его прогноз субфракции холестерина (АпоА, субфракции холестерина (АпоА,

АпоВ), липопротеин (а);АпоВ), липопротеин (а); параметры гемостаза (тромбоциты параметры гемостаза (тромбоциты

крови, АЧТВ, время свертываемости, крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.)фибриноген и др.)

высокочувствительный С-реактивный высокочувствительный С-реактивный белокбелок

при наличии ожирения желательно при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.глюкозой, определение уровня HbA1с.

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс 1 (все больные)Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и

триглицериды (В)*Гликемия натощак (В)

Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)

Уровень креатинина (С)Класс 1 (при наличии клинических показаний)

Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А)

Показатели функции щитовидной железы (С)Класс II а

Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)Класс II b

Высокочувствительный С-реактивный белок (В)Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В)

HbA1c (B)NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натриуретического

пептида (В)

Основные инструментальные Основные инструментальные

методы диагностики Ст Стметоды диагностики Ст Ст ЭКГЭКГ ЭхоКГЭхоКГ Нагрузочные стресс-тестыНагрузочные стресс-тесты Стресс-визуализирующие исследованияСтресс-визуализирующие исследования КАГКАГ Сцинтиграфия миокардаСцинтиграфия миокарда Однофотонная эмиссионная Однофотонная эмиссионная

томография миокардатомография миокарда Компьютерная томография Компьютерная томография

Цель лечения хронической Цель лечения хронической ИБСИБС

Снижение степени ишемии и ее Снижение степени ишемии и ее симптомов за счет восстановления симптомов за счет восстановления равновесия между снабжением равновесия между снабжением миокарда кислородом и миокарда кислородом и потребностью в нем.потребностью в нем.

Цель лечения хронической Цель лечения хронической ИБСИБС

Снижение частоты приступов стенокардииСнижение частоты приступов стенокардии Профилактика острого инфаркта миокардаПрофилактика острого инфаркта миокарда Улучшение выживаемостиУлучшение выживаемости Долгосрочная перспектива – воздействие Долгосрочная перспектива – воздействие

на факторы риска, лежащие в основе на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения атеросклеротического поражения коронарных сосудов: отказ от курения, коронарных сосудов: отказ от курения, снижение уровня холестерина, контроль снижение уровня холестерина, контроль за уровнями АД глюкозы. за уровнями АД глюкозы.

Учет таких факторов риска как контроль Учет таких факторов риска как контроль за массой тела, ведение активного образа за массой тела, ведение активного образа жизнижизни

Лечения острого приступа Лечения острого приступа стенокардиистенокардии

Прекратить физическую нагрузкуПрекратить физическую нагрузку Принять нитроглицеринПринять нитроглицерин

РанолазинРанолазин Четвертый тип противоишемических Четвертый тип противоишемических

препаратов. Снижает частоту приступов препаратов. Снижает частоту приступов стенокардии, увеличивает толерантность к стенокардии, увеличивает толерантность к нагрузкам б-ных хронической ИБС.нагрузкам б-ных хронической ИБС.

Механизм действия V ингибирует позднюю Механизм действия V ингибирует позднюю фазу потенциала действия входящего тока фазу потенциала действия входящего тока натрия (натрия (I na+I na+) миоцитов) миоцитов

При ишемии продолжительность этой фазы При ишемии продолжительность этой фазы увеличена, в клетке накапливается увеличена, в клетке накапливается NaNa,который обменивается на Са, что приводит ,который обменивается на Са, что приводит к перегрузке Са в клетке и нарушению к перегрузке Са в клетке и нарушению расслабления в диастоле (диастолическая расслабления в диастоле (диастолическая дисфункция) дисфункция)

Варианты начала ОИМ:Варианты начала ОИМ:

• • ангинозный,ангинозный, • • абдоминальный,абдоминальный, • • астматический,астматический, • • церебральный,церебральный, • • аритмический,аритмический, • • безболевой.безболевой.

ИМИМ

Типичный вариант – ангинозный: Типичный вариант – ангинозный: интенсивные острые боли за интенсивные острые боли за грудиной и в области сердца, грудиной и в области сердца, продолжительностью от 30 мин. до продолжительностью от 30 мин. до нескольких часов, без эффекта от нескольких часов, без эффекта от приёма нитропрепаратовприёма нитропрепаратов

ИМИМ

Состояние средней тяжести или Состояние средней тяжести или тяжёлое.тяжёлое.

• • Кожные покровы бледные, Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом.покрыты холодным липким потом.

• • Пульс учащённый и часто Пульс учащённый и часто аритмичный.аритмичный.

• • Возможно расширение левой Возможно расширение левой границы относительной сердечной границы относительной сердечной тупости.тупости.

ИМИМ

Ослабление I тона на верхушке, Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется тон и формируется протодиастолический ритм протодиастолический ритм галопа.галопа.

• • Артериальное давление может Артериальное давление может быть различным, но часто быть различным, но часто развивается гипотензияразвивается гипотензия

ИМИМ

• • В клиническом анализе крови В клиническом анализе крови лейкоцитоз в первые три дня, к 5 -7 лейкоцитоз в первые три дня, к 5 -7 дню нормализация уровня лейкоцитов дню нормализация уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ.и ускорение СОЭ.

• • В липидограмме повышение уровня В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция, повышение уровня гиперкоагуляция, повышение уровня АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобина, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобина, тропонина Ттропонина Т

ИМИМ

ЭКГ меняется по стадиям:ЭКГ меняется по стадиям: - в острейшей стадии элевация - в острейшей стадии элевация

сегмента ST,сегмента ST, - в острой стадии наряду с - в острой стадии наряду с

монофазной кривой формируется монофазной кривой формируется патологический зубец Q, патологический зубец Q, дальнейшая динамика предполагает дальнейшая динамика предполагает формирование отрицательного зубца формирование отрицательного зубца Т при сохраняющейся элевации ST,Т при сохраняющейся элевации ST,

ИМИМ

- в подострой стадии ST встаёт на - в подострой стадии ST встаёт на изоэлектрическую линию, изоэлектрическую линию, сохраняется патологический Q и сохраняется патологический Q и отрицательный Т,отрицательный Т,

- в рубцовой стадии сохраняется - в рубцовой стадии сохраняется патологический зубец Q, Т патологический зубец Q, Т постепенно возвращается к норме.постепенно возвращается к норме.

ИМИМ

При ЭХО-КГ в зоне инфаркта гипо- При ЭХО-КГ в зоне инфаркта гипо- или акинезия, признаки ГЛЖ, или акинезия, признаки ГЛЖ, снижение ударного объёма, МОК. снижение ударного объёма, МОК.

Table 1 Clinical classification of different types of myocardial infarction

Type 1Spontaneous myocardial infarction related to ischaemia due to a primary coronary event such as plaque erosion and/orrupture, fissuring, or dissectionType 2Myocardial infarction secondary to ischaemia due to eitherincreased oxygen demand or decreased supply, e.g. coronary artery spasm, coronary embolism, anaemia, arrhythmias, hypertension, or hypotension

Type 3Sudden unexpected cardiac death, including cardiac arrest,often with symptoms suggestive of myocardial ischaemia,accompanied by presumably new STelevation, or new LBBB, or evidence of fresh thrombus in a coronary artery by angiography and/or at autopsy, but death occurring before blood samples could be obtained, or at a time before the appearance of cardiac biomarkers in the bloodType 4aMyocardial infarction associated with PCIType 4bMyocardial infarction associated with stent thrombosis asdocumented by angiography or at autopsyType 5Myocardial infarction associated with CABG