isoinmunización materno fetal
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Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Área 2 Ciencias Biológicas y de la Salud
Carrera de Médico Cirujano
Hospital General “José María Morelos y Pavón” ISSSTE
IsoinmunizaciónMartínez López Viridiana
Grupo: 1505 -B 5 de Junio de 2014
Objetivos• Que el alumno comprenda que es la Isoinmunización.
• Que entienda la etiopatogenia y fisiopatología de esta enfermedad.
• Que el alumno conozca los diferentes cuadros clínicos que se pueden presentar.
• Que el alumno identifique los métodos paraclínicos para el diagnóstico.
• Que el alumno sea capas de proporcionar una profilaxis y tratamiento oportuno para prevenir consecuencias graves a la madre y el producto.
Datos sobre la SangreEn la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Exist
en p
rinci
palm
ente
dos
tipo
s de
pro
teín
as
que
dete
rmin
an e
l tipo
de
sang
re
A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4
grupos sanguíneos
A
B
AB
0
El fa
ctor
Rh Mucoproteína específica que recubre
los hematíes, teniendo capacidad antigénica, aunque no está
constituída por un solo antígeno.
Se han descrito hasta 26 antígenos relacionados con el sistema Rh
Los más importantes son: D, E, C, c, e y Du.
El atígeno D es el que tiene mayor capacidad inmunológica, y su
presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo.
Es el responsable del 90% de los casos de EHP.
Si una persona tiene los genes + +, el factor
Rh en la sangre del bebé será positivo.
Si una persona tiene los genes + – , el factor
Rh en la sangre del bebé será positivo.
Si una persona tiene los genes – – , el factor Rh en la sangre
del bebé será negativo.
PR
OB
LEM
A
33 % 50 %
0 %
Factor RH
Isoinmunización
Definiciones
Incompatibilidad Rh
Alude a dos individuos con factor Rh diferente
IsoinmunizaciónRh
Hace referencia al proceso inmunológico iniciado en una
mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh
positivos
Isoinmunización
Enfermedad hemolítica perinatal
Es una complicación originada por una incompatibilidad
sanguínea entre la madre y el FETO
Causada por diversos antígenos de la
membrana de los eritrocitos fetales, ya
sea del grupo AB0 o del grupo Rh
Como consecuencia
Se origina anemia fetal o neonatal secundaria al fenómeno de hemólisis de origen inmunológico.
EtiopatogéniaLa EHP es la consecuencia de la destrucción de los
hematíes fetales por Ab’s de origen
materno.
Estos Ab’s se producen debido a
inmunización materna por
transfusiones o embarazos previos
Desde una alteración autolimitada que
pasa desapercibida, a una afectación
grave que provocara la muerte fetal.
La severidad va a depender de la cantidad y de las características cualitativas de
estos anticuerpos
Para que se
produzca la EHP
son necesari
as las siguiente
s premisas
:
Paso de una cantidad suficiente de
hematíes fetales Rh + a la circulación
maternaCantidad mínima para la
aloinmunización materna es de 1 ml. de sangre fetal.
Ocurre, sobre todo, durante el parto y alumbramiento.
El volumen de la hemorragia fetomaterna tiene una relación
directa con la cantidad de anticuerpos anti-D producidos por la
madre
Se requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal para producir
respuesta inmune en la
madre.
En gestación : 0.07-0.15 ml
En parto: 0.19 ml
Si es > 0.2 ml se sensibiliza el
14%
En < 1% se transfunde ≥ 5
ml
Si > 60 ml 50% el producto
fallece o deterioro
neurológico severo
Que la madre produzca Ab’s capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la
circulación fetal
La respuesta inmunitaria materna primaria es débil y tardía
consecuencia de que los primeros anticuerpos formados son del tipo IgM, de elevado peso molecular
Motivo por el cual no atraviesan la placenta
Lo más frecuente es que aparezcan a los seis meses del parto
Esto explica que la EHP sea muy rara en la primera
gestación, aparece durante el primer embarazo sólo en el 0,4-2% del total de casos,
debido, principalmente, a la sensibilización previa de la paciente por transfusiones
Primer Embarazo
Segundo Embarazo
Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema
reticuloendotelial fetal
• Que el Ab anti-D ha llegado a la circulación fetal se une a los antígenos Rh de la membrana del hematíe
Una vez
• No activan el complemento, de modo que la hemólisis no es intravascular, sino que ésta se realiza en el sistema reticuloendotelial (bazo)
Estos anticuerpos • Depende de la
concentración de anticuerpos maternos en la membrana eritrocitaria y del número y actividad de los fagocitos fetales.
El grado de hemólisis
Producción materna de Ab’s anti-D (IgG)
Ingreso de Ab’s a la circulación fetal
Hemólisis extravascular
Hiberbilirrubidemia
Anemia Fetal
Anoxia tisular fetal
Hematopoyesis extramedular
Insuficiencia cardiaca
Hepatomegalia Esplenomegalia
Compresión del tejido hepático Trombopenia
Hipertensión portal, ascitis
Metabolismo hepático
Hipoalbuminemia
Déficit de coagulación
Anasacra, Edema, agrandamiento placentario, derrames pericárdicosy pleurales y
Fisiopatología
Presión umbilical elevada
Disminuye la perfusión placentaria.
Lesiona la pared capilar
Facilitando la extravasación de líquidos y proteínas.
Edema
Hidrops generalizado, junto con la hipoxia y la acidosis
Muerte fetal
Cuadro Clínico• Como hallazgos en el neonato se incluyen los siguientes cuadros
clínicos, que son grados evolutivos de un mismo proceso:
Anemia hemolítica
Es el cuadro clínico más frecuente (40-45%).
Es benigna y a veces pasa inadvertida. La anemia es muy ligera y las cifras de
bilirrubina indirecta no exceden los 16 mg/100 ml.
Ictericia grave del
recién nacido
Los niños presentan a las pocas horas del nacimiento un tinte
ictérico, hepatoesplenomegalia
Debido a las altas cifras de bilirrubina
indirecta, puede aparecer un cuadro de daño cerebral por la presencia de ictericia nuclear (kernícterus).
Hidropesía generalizada
Es la forma menos
frecuente y más grave.
Se diagnostica intraútero mediante ecografía.
Los recién nacidos tienen el típico
“aspecto de Buda”, debido al edema
generalizado.
Presentan ascitis, hepatoesplenomegalia y una palidez extrema
Diagnóstico A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal, se le determinará el grupo sanguíneo y el factor Rh.
Si la paciente es Rh negativa se realizará
Anamnesis completa dirigida
Abortos, muertes
intraútero y fetos afectados
por la enfermedad.
Antecedentes hematológicos
(transfusiones o hemoterapia).
Estudio hematológico
completo
Se solicitará el factor Du, el
genotipo Rh y un screening de
anticuerpos irregulares.
Cuantificación de Ab’s anti-D mediante el
test de Coombs indirecto
mediante la técnica ELAT
Coombs indirecto y su determinación en mcg/ml o en U.I./ml, mediante la técnica ELAT (Enzime- Like Antiglobulin Technique) (U.I.=
mcg x .5)
Si el título de Coombs indirecto es positivo y
menor de 1/16,
ELAT es menor a 0,5-0,8 mcg/ml
Se considera una isoinmunización leve-
moderada.
Si el título de Coombs indirecto es positivo y
mayor de 1/16
ELAT está situado entre 0,8 y 4 mcg/ml
Isoinmunización grave, >4 mcg/ml la afectación es severa.
Se repite el screening de anticuerpos en las semanas 20, 24 y 28.
Si se realiza la profilaxis en la semana 28 no son necesarias más determinaciones.
Si no es así, es preciso repetirlo en las
semanas 32 y 36.
En el momento del parto, se determinará, en sangre del cordón, el grupo sanguíneo,
factor Rh, factor Du y test de Coombs
directo.
Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sensibiliza durante la gestación en curso se debe continuar el estudio diagnóstico mediante:
Estudio Hematológico de la pareja
Si el padre, siendo Rh positivo, es
homocigoto (D,
Todos sus hijos serán Rh positivos.
Si el padre es heterocigoto (D,d)
Sólo el 50% heredarán el factor Rh
Funiculocentesis para determinar el tipo de sangre fetal en casos de genotipo paterno
heterocigoto
Se puede determinar el Rh fetal por PCR de
células amnióticas.
Grupo sanguíneo, genotipo Rh y factor
Duf
Explo
raci
ón e
cográ
fica Estado del feto y para
el control del proceso.
edad gestacional
perfil biofísico fetal
signos relacionados con la enfermedad
Signos Ecográficos Directos
Doble halo cefálico Derrame pericardico o pleural
Hepatoesplenomegalia
Signos Ecográficos Directos
Ascitis Hidrocele Anasarca
Signos Ecográficos Indirectos
Idramnios Aumento del grosor placentario
(>4cm)
Aumento del diámetro de la vena umbilical
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la Hb que le correspondería para la edad gestacional), es casi constante la presencia de alguno de ellos.
La presencia de ascitis se traduce invariablemente en títulos de hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
El número y secuencia de las exploraciones ecográficas se valorará en función de cada caso. Se aconseja seguimiento mínimo cada 21-30 días.
Funiculocentesis
Permite establecer con precisión el estado hematológico (niveles exactos de Hb fetal,
recuento reticulocitos, el grupo sanguíneo y test de Coombs directo)
Bioquímico fetal (equilibrio ácido-base)
Difícil de realizar, complicaciones (hematomas de cordón, hemorragias fetales,
bradicardia fetal transitoria asociada a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2%)
Indicada si se detectan valores elevados de bilirrubina indirecta en líquido amniótico tras
amniocentesis
Permite realizar una transfusión intrauterina si el grado de anemia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la edad gestacional)
Amniocentesis
Obtener muestras de sangre fetal, la medición de la bilirrubina indirecta en el
líquido amniótico
Es menos agresiva y permite también obtener material para tipificar el genotipo
fetal mediante técnicas de PCR
Poco eficaz antes de las 28 semanas y causante de hemorragias fetomaternas en
un 2% de casos}
Es importante resaltar que ambas técnicas se deben
reservar para los casos graves, ya que presentan serias
complicaciones y tras ellas aparece un incremento brusco
en la concentración de anticuerpos.
Gráfica Pronóstico de Liley• Bevis describió la curva de absorción espectrofotométrica
del líquido amniótico para evaluar la cantidad de bilirrubina indirecta presente en él.
Son suficientes 10 ml de líquido
amniótico para realizar
el estudio
PosteriormenteEste resultado se
traslada a las gráficas de Liley, que lo relacionan con la semana de gestación y con la severidad de la isoinmunización.
El líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide
con densidad optoca (DO) en un rango de 300 a 700
milimicras de longitud de onda
En la EH aparece un pico a los 450 milimicras, lo que
corresponde a la bulirrubina. A mayor elevación de este pico, mayor es la gravedad
de hemolisi
Las zonas I, II y III de la gráfica de Liley corresponden,
respectivamente, a los casos de no afectación o afectación leve, afectación moderada-grave y afectación severa
LileyA I. El feto es Rh (+) ó Rh (-) y está
poco o nada afectado. Repetir amniocentesis cada 28 días.
B (baja). La probabilidad de afectación es mayor. Hay que repetir
amniocentesis cada 14-21 días.
B (alta). La afectación considerable. Realizar amniocentesis cada 7-14
días.
C. Afectación fetal es muy importante. Repetir amniocentesis , si se confirma estar en C, efectuar
funiculocentesis y determinar valores Hb fetal.
ProfilaxisGammaglobulina
anti-D
72 horas siguientes al parto
Se debe administrar a toda gestante Rh
negativo no sensibilizada
cuyo recién nacido sea Rh positivo y que no
tenga anticuerpos anti-D activos circulantes
300 mcg IM, que cubre hasta 30 ml de
hemorragia fetomaterna, efectiva
en el 99% casos
Se utilizará, tan pronto como sea posible, antes de los 28 días postparto.
Desde 1985 se utiliza la profilaxis antenatal a las 28 SDG en toda primigesta Rh-
300 microgramos, a las pacientes RH - no
sensibilizadas cuando el grupo sanguíneo
fetal es desconocido o Rh +
Alternativa se pueden emplear dos dosis, a las 28 y 34 semanas, de 120 microgramos cada una.
La profilaxis de la EHP se inició en los años 60
Otr
as
situ
aci
ones
Tras un aborto espontáneo o provocado, un embarazo ectópico
o un embarazo molar en una paciente no sensibilizada
Dentro de las primeras 12 SDG, ésta debe recibir una dosis
mínima de 120 mcg
Tras las 12 SDG, la dosis administrada será de 300 mcg
Gestantes Rh - no sensibilizadas tras la realización de una
amniocentesis, cordocentesis o biopsia corial.
300 microgramos de immunoglobulinas anti-D, en el caso de que la biopsia corial se
realice antes 12 SDG
La dosis recomendable será de 120 microgramos.
Traumatismo placentario , abruptio placentae, traumatismo
cerrado de abdomen, cordocentesis y placenta previa
Paso de sangre fetal a la circulación materna supere los 30
ml
Se recomienda una dosis de 120 o 300 microgramos de
inmunoglobulina anti- D en los casos anteriores.
Tratamiento Dependiendo del grado de afectación fetal, existen tres posibilidades de tratamiento:
Vigilancia periódica
Altas dosis de gammaglobulina
endovenosa inespecífica y plasmaféresis.
Transfusión intraútero
Vigilancia• Sólo en los casos leves y
moderados (Coombs indirecto menor de 1/16 y/o ELAT menor de 0,8 mcg/ml, o bien delta a las 450 milimicras en la zona I o II baja de Liley).
Registros cardiotocográficos hasta el momento
del parto
exploraciones ecográficas
determinaciones hematológicas cada
cuatro semanas
Casos de afectación fetal grave y severa (ELAT mayor de 0,8 mcg/ml o Coombs indirecto superior a 1/16
El comienzo del tratamiento depende de la concentración de
anti-D y de los antecedentes obstétricos de la paciente
Es excepcional iniciar el tratamiento después de la semana
28 y nunca se debe realizar después de las 34 semanas.
Tratamiento consiste en ciclos cada 21 días, constando cada ciclo de dos plasmaféresis de 2000 ml en
días alternos, seguidas de la administración de inmunoglobulina
durante dos días a dosis de 0,8 g/kg + 20 g cada día, hasta 37 sdg
Altas dosis de gammaglobulina
endovenosa inespecífica y plasmaféresis.
• Muerte fetal, feto hidrópico o adelanto del parto antes de las 32 SDG, se empezará a las 12-14 SDG.
• Muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión intraútero o parto entre las 32 y 37 SDG, el TX se iniciará a las 20-22 SDG.
• RN a término que requirió transfusión o exanguinotransfusión, se debe empezar a las 26-28 sdg
• el comienzo dependerá exclusivamente de la concentración de anticuerpos y de su control evolutivo.
Si hay ausencia de
antecedentes
Cuando hay un
antecedente
Si el antecedente
es
Si el antecedente
es
Transfusión intraútero
Actualmente es el tratamiento de base en los casos graves y severos
(ELAT mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley).
Liley, en 1963, el primero que propuso esta técnica, mediante administración en la cavidad peritoneal fetal de sangre Rh negativa.
la transfusión intraútero se realiza en
la vena umbilical
bajo visualización directa por ecografía, administrándose entre
20 y 60 ml (dependiendo de la edad gestacional)
Sangre grupo 0 Rh negativo con un
hematocrito del 80%.
Se repite cada 1-3 semanas, dependiendo
de cada caso
Los límites superior e inferior para su
realización son las semanas 34 y 20
Trata
mie
nto
Neon
ata
l
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de
partos, mediante unas maniobras de reanimación
correctas, ya que muchos de estos recién nacidos son
prematuros, pueden tener una alteración bioquímica o estar
anémicos.
Los tratamientos utilizados en el neonato afectado incluyen, además de la fototerapia, la
inmunoglobulina y la exanguinotrasfusión (se utiliza
esta última en los casos en que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl
y/o la bilirrubina de cordón es superior a 6 mg/dl).