issn 0235-4160 ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ · ва оказания медпомощи [2, 6,...

Теоретическийи научно-практический

журнал

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ ISSN 0235-4160

№4’2007

Общество офтальмологов РоссииФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

2007 – год 80-летнего юбилеявыдающегося офтальмолога С.Н. Федорова

«ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ»№ 4, 2007 год

Теоретический и научно-практический журналВыходит ежеквартально с 1989 года.

Зарегистрирован Комитетом Российской Федерации по печати 9 октября 1990 г. (№ 187).

Учредитель ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРХ. П. Тахчиди

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАЛ.Ф. Линник

Б.Э. Малюгин

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬН.С. Ходжаев

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТС.Э. Аветисов (Москва)

А.-Г.Д. Алиев (Махачкала)Л.И. Балашевич (Санкт-Петербург)

Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)В.В. Волков (Санкт-Петербург)

А.В. Дога (Москва)В.В. Егоров (Хабаровск)

Э.В. Егорова (Москва)В.В. Жаров (Ижевск)

В.Д. Захаров (Москва)В.Н. Канюков (Оренбург)

Т.П. Кащенко (Москва)В.Г. Копаева (Москва)Е.С. Либман (Москва)В.М. Малов (Самара)

В.А. Мачехин (Тамбов)З.И. Мороз (Москва)

Л.К. Мошетова (Москва)В.В. Нероев (Москва)

А.П. Нестеров (Москва)А.Д. Семенов (Москва)

В.В. Страхов (Ярославль)О.Б. Ченцова (Москва)

А.Г. Щуко (Иркутск)

Х. Алио (Испания)С. Аршинофф (Канада)

М. Блюменталь (Израиль)Т.К. Ботабекова (Алма-Аты)

С. Георгарас (Греция)А.И. Горбань (Германия)

Р. Ошер (США)И. Палликарис (Греция)

Н.В. Пасечникова (Одесса)Э. Розен (Великобритания)

М.Ж. Тассиньон (Бельгия)Г. Файн (США)

РедакцияЗав. редакцией – Е.А. Политова

Научный редактор – М.В. КосточкинаПомощник редактора – С.М. Будилина

Дизайн и версткаИ.С. Воеводская, А.В. Забородько,

Е.Н. Москвичева, А.В. Шабунин

Адрес редакции: Россия, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, 59а,

ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

Тел.: (495) 488-89-25 Факс: (495) 488-84-09E-mail: [email protected] www.mntk.ru

© «Офтальмохирургия», 2007

"OPHTHALMOSURGERY"No. 4, 2007

Theoretical and research journalThe journal is published quarterly since 1989Registered by the Committee of the Russian Federation of Press,October 9, 1990 (No. 187)"Ophthalmosurgery" is founded by S. Fyodorov Eye Microsurgery Complex State Institution

EDITOR-IN-CHIEFKh.P. Takhchidi

ASSOCIATE EDITORSL.F. LinnikB.E. Malyugin

EXECUTIVE SECRETARYN.S. Khodzhaev

EDITORIAL COUNCILS.E. Avetisov (Moscow)A.-G.D. Aliev (Makhachkala)L.I. Balashevich (St.-Petersburg)E.V. Boyko (St.-Petersburg)V.V. Volkov (St.-Petersburg)A.V. Doga (Moscow)V.V. Egorov (Khabarovsk)E.V. Egorova (Moscow)V.V. Zharov (Izhevsk)V.D. Zakharov (Moscow)V.N. Kanyukov (Orenburg)T.P. Kashchenko (Moscow)V.G. Kopaeva (Moscow)E.S. Libman (Moscow)V.M. Malov (Samara)V.A. Machekhin (Tambov)Z.I. Moroz (Moscow)L.K. Moshetova (Moscow)V.V. Neroev (Moscow)A.P. Nesterov (Moscow)A.D. Semyonov (Moscow)V.V. Strakhov (Yaroslavl)O.B. Chentsova (Moscow)A.G. Shchuko (Irkutsk)

J. Alio (Spain)S. Arshinoff (Canada)M. Blumental (Israel)T.K. Botabekova (Alma-Aty)S. Georgaras (Greece)A.I. Gorban (Germany)R. Osher (USA)I. Pallikaris (Greece)N.V. Pasechnikova (Odessa)E. Rosen (UK)M.J. Tassignon (Belgium)H. Fine (USA)

EditionChief Editor – E.A. PolitovaScientific Editor – M.V. KostochkinaAssistant Editor – S.M. Budilina

Design and make-upI.S. Voevodskaya, A.V. Zaborodko, E.N. Moskvicheva, A.V. Shabunin

Editorial Office Address:Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Complex,Beskudnikovsky bld. 59a, Moscow, Russia 127486Tel.: (495) 488-89-25 Fax: (495) 488-84-09E-mail: [email protected] www.mntk.ru

© "Ophthalmosurgery", 2007

Номер подписан в печать 13.12.07Журнал подготовлен ООО Издательским центром МНТК «Микрохирургия глаза»

СОДЕРЖАНИЕ

Итоги 20-летней работы МНТК «Микрохирургия глаза»Х.П. Тахчиди, Т.В. Беликова, Н.Т. Тимошкина, А.Н. Бессарабов Управление качеством медицинской помощи в головной организации

ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» на примере хирургии катаракты 5

Рефракционная хирургияМ.М. Бикбов, А.А. БикбулатоваСравнительный анализ точности прогнозирования результатов рефракционной ленсэктомии

при использовании различных формул расчета ИОЛ 9И.С. МалютинаПрогнозирование и профилактика осложнений операции Ласик при миопии 13Ю.В. Тахтаев Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени путем одномоментной имплантации

пациентам с пресбиопией двух интраокулярных линз - монофокальной

и дифракционно-рефракционной бифокальной 17

Хирургия катаракты и имплантация ИОЛЛ.И. Балашевич, А.Б. Качанов, Ю.В. Тахтаев, А.А. ВаравкаАберрометрия как метод оценки интраокулярной коррекции 22

Витреоретинальная хирургияВ.В. Нероев, О.И. Сарыгина, О.В. Зайцева, Е.Г. Кускова Возможности использования микроэндоскопа фирмы Endo Optiks в хирургическом лечении тяжелых

форм отслойки сетчатки 27Л.И. Балашевич, Я.В. Байбородов, М.В. Гацу Эффективность закрытой витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки

при лечении рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека 34

Другие разделы офтальмологииА. И. Кирилличев, А. А. Кравченко, А. А. Никоноров, Н.С. Орлова Состояние свободнорадикального окисления в слезной жидкости у больных

с циклохориоидальной отслойкой после антиглаукоматозных операций 39Е.А. Линник, В.Г. Емелина, С.В. Москалев, М.Н. Колединцев Повышение безопасности контактной коррекции зрения после фоторефракционных операций 43

ОфтальмодиагностикаТ.А. Имшенецкая, О.А. ЯрмакПрименение оптической когерентной томографии для оценки результатов хирургического лечения

регматогенной отслойки сетчатки 47А. Х. Пикуза, М. В. Кузнецова, Л. Е. Зиганшина, И. Х. ВалееваСравнительная характеристика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной

защиты сыворотки крови и слезной жидкости у больных после экстракции катаракты 53Х.П. Тахчиди, Э.В. Егорова, Д.Г. Узунян, А.В. Овчинникова Ультразвуковая биомикроскопическая оценка хирургически сформированной фильтрационной системы

у пациентов после лазерной десцеметогониопунктуры при декомпенсации офтальмотонуса

в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомии 57

Случай из практикиА.Г. Щуко, Т.С. Ржохина, Е.М. Урнева, С.А. Алпатов Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике скрытых ранений склеры 64

Организация офтальмологической помощиТ.Н. Юрьева, Н.В. Волкова, А.Г. Щуко, В.В. МалышевАлгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования путей оттока после

непроникающей глубокой склерэктомии 67

Новости научной жизниЮбилейная конференция в городе на Неве 72

5О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 7

ИТОГИ 20-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ МНТК

Научно-технический про-

гресс открывает новые воз-

можности развития меди-

цины. Вместе с тем проблема каче-

ства медицинской помощи не

теряет своей актуальности. Число

граждан, недовольных медицин-

ской помощью, даже в странах с

большими расходами на здравоох-

ранение, достигает высоких про-

центов, например, в США — 44%, в

Канаде — 38%, в Англии — 31%, в Ав-

стралии — 36% [7].

В России проблемы качества

медпомощи стоят особенно остро

в связи с экономическими преобра-

зованиями в стране и проведени-

ем реформ в области здравоохране-

ния. Решение вопросов улучшения

качества лечения начинается с го-

сударственного уровня. Право на

охрану здоровья и медицинскую

помощь закреплено в Конституции

Российской Федерации и Основах

законодательства РФ об охране здо-

ровья граждан [1, 4-5]. Принятие

Закона о медицинском страхова-

нии граждан РФ, система ведомст-

венного и вневедомственного кон-

троля, появление правовой базы

для защиты прав пациентов на вы-

сококачественную медицинскую

помощь, а также возрастающая кон-

куренция на рынке медицинских

услуг ориентируют лечебно-про-

филактические учреждения (ЛПУ)

на необходимость высокого качест-

ва оказания медпомощи [2, 6, 8-11,

13]. В связи с тем, что медицина

превратилась в сложную производ-

ственную технологию, в здравоох-

ранении развитых стран на протя-

жении последних 20 лет использу-

ется модель управления качеством

В последние годы с целью полу-

чения объективных количествен-

ных данных о качестве оказываемой

медицинской помощи используют

числовые показатели, получившие

название индикаторов качества. Раз-

личают индикаторы структуры, про-

цессов и результатов [7, 12].

С момента своей организации

МНТК «Микрохирургия глаза» сто-

ит на передовых позициях не толь-

ко отечественной, но и мировой оф-

тальмологии, владея практически

всем арсеналом современных тех-

нологий офтальмохирургии, имея

мощную базу информационно-вы-

числительных технологий с автома-

тизированной системой управления

основным потоком медицинской до-

кументации, и осуществляя стопро-

центный контроль результатов ле-

чения с помощью специально соз-

данного отдела лечебного контроля

(клинико-экспертного отдела).

В МНТК разработаны и приме-

няются критерии оценки результа-

тов хирургического лечения при

различных нозологиях. Оказание

высококачественной медицинской

помощи на современном высоко-

технологическом уровне в МНТК

обеспечивается постоянным непре-

рывным управлением КМП.

В последние годы из всего много-

образия способов удаления катара-

кты выделились современные тех-

нологии малых тоннельных разре-

зов с применением энергетических

методов воздействия: факоэмульси-

фикация (ФЭ) и лазерная экстрак-

ция катаракты (ЛЭК) с имплантаци-

ей мягких моделей ИОЛ. Использо-

вание этих технологий позволяет

уменьшить хирургическую травму,

медицинской помощи, применяе-

мая в высокотехнологичном про-

изводстве. Эта модель получила на-

звание индустриальной модели уп-

равления качеством медицинской

помощи [3, 7, 12].

Индустриальная модель управ-

ления производством предусмат-

ривает, что качественный продукт

или услуга обеспечиваются через

качество всех составляющих тех-

нологии. Технология — средство

преобразования материала (люди,

информация, физические объекты)

в желаемые продукты и услуги. Со-

ставляющими технологии являют-

ся структура производства (обору-

дование, материалы, кадры), техно-

логические процессы и получаемые

результаты. Качество результатов

определяется качеством техноло-

гических процессов, их формирую-

щих. Индустриальная модель упра-

вления качеством медицинской по-

мощи является частным случаем

модели непрерывного повышения

качества и, по аналогии с промыш-

ленным производством, предусма-

тривает управление результатом

путем совершенствования техно-

логии лечебно-диагностического

процесса.

Современная модель управления

КМП включает:

– создание оптимальной струк-

туры, обеспечивающей оказание ме-

дицинской помощи (здания, кадры,

оборудование, расходное имущест-

во, медикаменты);

– организацию и управление ме-

дицинскими технологическими

процессами;

– управление результатами оказа-

ния медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургияглаза» на примере хирургии катарактыХ. П. Тахчиди, Т. В. Беликова, Н. Т. Тимошкина, А. Н. БессарабовФ Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и » , М о с к в а


ИТОГИ 20-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ МНТКУправление качеством медицинской помощи в головной организации. . .

О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 76

ИТОГИ 20-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ МНТК Х. П. Тахчиди, Т . В . Беликова и др.

сократить длину операционного

разреза до 2,2-3,0 мм с возможно-

стью отказаться от наложения швов

и при этом добиться максимально-

го функционального результата. Та-

ким образом, применение техноло-

гий малых разрезов поднимает каче-

ство результатов лечения на новый

уровень. Однако объемы внедрения

этих методов в МНТК были недос-

таточными. Так, в 2001 году в голов-

ной организации энергетические

методы составляли 30%, а имплан-

тация мягких ИОЛ — 7% от всех слу-

чаев хирургии катаракты.

В этот период перед коллективом

института стояла задача повышения

дикаментов и расходных материа-

лов от ведущих производителей;

2) выделение бригад специали-

стов в хирургии переднего отрез-

ка глаза, в состав которых вошли

офтальмохирурги, профессиональ-

но владеющие современными ме-

тодами оперативного лечения ка-

таракты;

3) создание системы микрохи-

рургических тренажерных залов

(WetLab) для освоения и совершен-

ствования новых технологий;

4) повышение квалификации

персонала, овладение современны-

ми методами лечебно-диагностиче-

ской деятельности в постоянном ре-

жиме, обучение на курсах повыше-

ния квалификации и в тренажерных

залах, а в последующем — в операци-

онных в процессе ассистенции ве-

дущим хирургам;

5) совершенствование системы

контроля технологических процес-

сов и конечного результата, отра-

ботка критериев оценки качества;

6) на основе комиссионной

оценки результатов хирургической

деятельности материальное сти-

мулирование хирургов посредст-

вом определения внутренних ат-

тестационных уровней и еже-

месячной доплаты к заработной

плате в виде определенного про-

цента в зависимости от количест-

ва и качества выполненных опера-

ций, а также объема внедрения но-

вых технологий.

С целью оценки результатов вне-

дрения системы управления каче-

ством медицинской помощи при

хирургии катаракты были постав-

лены следующие задачи:

– определить индикаторы качест-

ва оказания медицинской помощи

при хирургии катаракты;

– с помощью определенных ин-

дикаторов оценить состояние стру-

ктуры, уровень технологических

процессов и результатов, получен-

ных в области хирургии катаракты

в головной организации в динами-

ке за 2001-2006 гг.

Для достижения поставленной це-

ли и решения задач были определе-

ны следующие индикаторы качества.

Индикаторы качества струк-туры:

1) количество хирургов, в лечеб-

ной деятельности которых объем ис-

пользования энергетических техно-

качества медицинской помощи при

операциях по поводу катаракты пу-

тем перехода на бесшовную хирур-

гию малыми разрезами с использо-

ванием энергетических технологий

и имплантацией мягких (гибких,

складных) моделей ИОЛ.

С 2001 по 2006 г. для повышения

качества хирургии катаракты прово-

дились следующие управленческие

мероприятия по совершенствова-

нию структуры и технологических

процессов:

1) закупка нового оборудования:

факоэмульсификаторов, установок

для ЛЭК, диагностической аппарату-

ры; закупка мягких ИОЛ, новых ме-

Рис. 1. Объем внедрения новых технологий хирургии катаракты в головной организации ФГУ МНТК «МГ»

Рис. 2. Количество хирургов головной организации МНТК «МГ», в лечебной деятельности которыхобъем использования новых технологий хирургии катаракты выше среднего по учреждению

логий в хирургии катаракты превыша-

ет средний уровень по учреждению;

2) количество хирургов, в лечеб-

ной деятельности которых объем

имплантации мягких ИОЛ превыша-

ет средний уровень по учреждению.

Индикаторы технологическихпроцессов:

1) объем использования энерге-

тических технологий в хирургии

катаракты по учреждению;

2) объем имплантации мягких

моделей ИОЛ по учреждению.

Индикаторы результата:1) среднее значение остроты зре-

ния без коррекции и с коррекцией

в раннем послеоперационном пе-

риоде после хирургии катаракты;

2) степень послеоперационного

индуцированного астигматизма по

данным физической рефракции;

3) средний срок (в койко-днях)

пребывания в стационаре больных

после операции удаления катаракты;

4) процент случаев атипичного те-

чения операции и послеоперационно-

го периода при хирургии катаракты.

Для получения числовых значе-

ний индикаторов качества была про-

изведена статистическая обработка

данных, внесенных в компьютерные

истории болезни пациентов, опери-

рованных по поводу катаракты в го-

ловной организации МНТК «МГ» в

2001-2006 гг. Возраст пациентов со-

ставил от 18 до 90 лет (М = 68,8 ± 0,1).

Индикаторы результата (средние

значения остроты зрения и после-

операционного астигматизма) были

получены путем формирования ран-

домизированной выборки в объеме

3260 случаев. Послеоперационные

данные были взяты из результатов об-

следований, полученных на 1-7-е су-

тки после операции. Значения осталь-

ных индикаторов получены из ана-

лиза результатов 52 152 операций.

Статистическую обработку дан-

ных проводили с применением ме-

тодов математической статистики

и программы SPSS 11.0.

Степень астигматизма оценивали

по показаниям офтальмометрии с

учетом направления сильных осей

(прямой или обратный астигма-

тизм) до и после операции. К прямо-

му астигматизму относили случаи с

осью сильного меридиана от 45 до

135°. Степень индуцированного ас-

тигматизма определяли как разницу

между послеоперационным и до-

операционным астигматизмом с

учетом знака при изменении вида

астигматизма после операции.

Достоверность внесенных в ком-

пьютер и истории болезни сведе-

ний подтверждена стопроцентным

осмотром прошедших курс лечения

пациентов в клинико-экспертном

отделе, проверкой и корректиров-

кой вводимых данных.

Полученные значения индикато-

ров в динамике показали объектив-

ное ежегодное улучшение качества

медицинской помощи, оказываемой

в области хирургии катаракты в го-

ловной организации МНТК.

Ежегодная положительная дина-

мика внедрения новых технологий

катаракты за 2001-2006 гг. была обес-

печена постоянным нарастающим

совершенствованием хирургическо-

го мастерства врачей (рис. 1 и 2).

Внедрение новых технологий по-

зволило существенно повысить

функциональные и рефракционные

результаты хирургии катаракты, а

также уменьшить средний срок (в

койко-днях) пребывания пациен-

тов в стационаре (табл. 1).

Несмотря на технические трудно-

сти, которые приходилось испыты-

вать хирургам в процессе обучения

новым технологиям и их совершен-

ствования, процентное количество

случаев атипичного течения опера-

ции и послеоперационного периода

при хирургии катаракты за пять лет

снизилось практически в два раза.

Особенно снизилось количество вос-

палительных и сосудисто-геморраги-

ческих реакций (табл. 2).

Таким образом:

1. Система мероприятий по упра-

влению качеством медицинской по-

мощи, проводившихся в головной

организации ФГУ МНТК «Микрохи-

рургия глаза» (постоянное улучше-

ние оснащения оперблоков совре-

менным оборудованием, закупка мяг-

ких ИОЛ и расходного материала у

ведущих производителей, возмож-

ность обучения хирургов на тренаже-

рах, повышение квалификации мед-

персонала, внедрение системы мате-

риального стимулирования врачей в

соответствии с результатами их тру-

да, совершенствование системы кон-

троля технологического процесса и

Таблица 1Средние (по учреждению) качественные показатели раннего послеоперационного периода хирургии неосложненной катаракты

Острота зрения без коррекции 0,43±0,01 0,46±0,01 0,48±0,01 0,55±0,01 0,64±0,01 0,66±0,01

Индуцированный астигматизм 2,64±0,12 1,74±0,08 1,53±0,07 1,13±0,06 0,98±0,07 0,96±0,06

Острота зрения с коррекцией 0,69±0,01 0,68±0,01 0,77±0,01 0,82±0,01 0,92±0,01 0,93±0,01

Средний срок пребыванияв стационаре 5,52±0,04 5,21±0,04 4,86±0,04 4,44±0,04 4,12±0,04 4,08±0,04

Средние показатели

2001 год 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год

Результат в раннемпослеоперационном

периоде

Таблица 2Процент случаев (по учреждению) атипичного течения операции и послеоперационного периода при хирургии катаракты

Технологические сложности 2,6% 2,5%

Сосудисто-геморрагические реакции 0,8% 0,4%

Воспалительные реакции 1,7% 0,5%

Процент случаев атипичного течения

2001 год 2006 годВиды атипичного течения


УДК 617.753-089

Сравнительный анализ точности прогнозированиярезультатов рефракционной ленсэктомии при использовании различных формул расчета ИОЛМ. М. Бикбов, А. А. БикбулатоваУф и м с к и й Н И И гл а з н ы х б ол е з н е й

Цель Сравнительный анализ точности

прогнозирования послеопераци-

онного сфероэквивалента рефрак-

ции при использовании различ-

ных формул расчета ИОЛ у пациен-

тов с миопией и гиперметропией

высокой степени при рефракцион-

ной ленсэктомии.

Материал и методыВ исследование были включены 34

пациента с артифакией с исходной

монокулярной миопией (17 глаз)

и гиперметропией (17 глаз) вы-

сокой степени. Вычисление расчет-

ной рефракции выполняли рет-

роспективно по формулам SRK II,

SRK T, Holladay, Showa, используя

данные биометрии, кератометрии

и надлежащих констант. Согласно

оптической силе фактически им-

плантированной ИОЛ определяли

соответствующую используемой

формуле расчетную рефракцию и

вычисляли ее отклонение от дос-

тигнутой.

РезультатыДля «длинных» глаз разница между

расчетной и достигнутой рефракци-

ей при проведении вычислений по

формуле SRK II составила M ± m = 1,22

± 0,26 D; по формуле SRK T — M ± m =

0,70 ± 0,13 D; по формуле Holladay —

M ± m = 0,32 ± 0,07 D; по формуле

Showa — M ± m = 1,60 ± 0,30 D. Для

«коротких» глаз величина рефрак-

ционной ошибки по формуле SRK II

следователей отмечает неточность

этой формулы при малых и больших

величинах длины передне-задней оси

(ПЗО) глаза [2, 6, 7]. Данные литера-

туры противоречивы в отношении

выбора оптимальной формулы для

«коротких» и «длинных» глаз [5, 9, 12].

Для повышения точности коррекции

ряд авторов предлагает рассчитывать

персонифицированные константы с

учетом таких факторов, как исполь-

зование определенных моделей эхо-

биометра и кератометра, способ фи-

ксации ИОЛ, методика герметизации

разреза и др. [1, 6, 10]. Разработки но-

вых методов расчета оптической си-

лы ИОЛ на основе общеизвестных

формул продолжаются [3, 4]. Среди

причин рефракционных ошибок ча-

сто выделяют неточность доопера-

ционных измерений аксиальной дли-

ны глаза и кератометрии [8, 9]. В свя-

зи с вышеизложенным вопрос выбора

формулы расчета ИОЛ для «длинных»

и «коротких» глаз в настоящее вре-

мя остается актуальным.

Цель исследования — сравнитель-

ный анализ точности прогнозирова-

ния послеоперационного сфероэк-

вивалента рефракции при исполь-

зовании различных формул расчета

ИОЛ у пациентов с миопией и ги-

перметропией высокой степени при

рефракционной ленсэктомии.

В исследование были включены

34 пациента с артифакией в возрас-

те от 10 до 16 лет (M ± m = 13,10 ±

0,23), из них у 17 до операции была

составила M ± m = 0,51 ± 0,23 D; по

формуле SRK T — M ± m = 1,01 ± 0,22

D; по формуле Holladay — M ± m =

1,48 ± 0,28 D; по формуле Showa —

M ± m = 0,99 ± 0,27 D.

ВыводыВыполненное исследование позво-

ляет сделать заключение о целесо-

образности предпочтительного

применения при расчете оптиче-

ской силы ИОЛ для глаз с осевой

миопией высокой степени форму-

лы Holladay и для глаз с гиперме-

тропией высокой степени форму-

лы SRK II. �

Одним из преимуществ сов-

ременных технологий хи-

рургии катаракты с исполь-

зованием малых операционных раз-

резов является предупреждение

послеоперационного астигматизма.

Стремление к повышению визуаль-

ных результатов операций благодаря

сведению к минимуму остаточной

аметропии, помимо профилактики

астигматизма, предполагает повыше-

ние требований к точности расчета

оптической силы имплантируемой

ИОЛ. Несмотря на существование

множества формул расчета ИОЛ, реф-

ракционные ошибки являются одной

из проблем катарактальной хирур-

гии. Особую важность точность кор-

рекции приобретает при проведе-

нии рефракционных операций. Наи-

более популярной для расчета

оптической силы ИОЛ является фор-

мула SRK II [11]. Однако немало ис-

�РЕФЕРАТ

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

конечного результата), обеспечила

постоянное повышение качества хи-

рургии катаракты с 2001 по 2006 г.

2. Выбранные индикаторы каче-

ства позволили оценить состояние

структуры, обеспечивающей лечеб-

но-диагностический процесс, уро-

вень технологических процессов и

результаты, полученные при хирур-

гии катаракты в головной организа-

ции, в динамике за 6 лет.

3. Динамические данные показа-

ли постоянное повышение качества

структуры — ежегодный рост коли-

чества высококвалифицированных

хирургов.

4. Произошло совершенствова-

ние технологических процессов: по-

вышение объема энергетических

методов удаления катаракты с 30 до

95%, повышение объема импланта-

ции мягких ИОЛ с 7 до 92%.

5. Совершенствование структуры

и технологических процессов при-

вело к существенному повышению

качества результатов при хирургии

катаракты за 5 лет:

– к получению высокого функ-

ционального и рефракционного

результата (средние данные пос-

леоперационной остроты зрения

повысились на 0,2-0,3; послеопе-

рационный индуцированный ас-

тигматизм уменьшился в среднем с

2,64 Д до 0,96 Д);

– к уменьшению сроков послеопе-

рационной реабилитации (средний

срок пребывания в стационаре — в

койко-днях — снизился с 5,52 до 4,08);

– к уменьшению случаев атипич-

ного течения операции и послеопе-

рационного периода (процентное

количество воспалительных реак-

ций уменьшилось практически в

3 раза, сосудисто-геморрагических

— в 2 раза).

1. Закон «О защите прав потребите-

ля» от 07.02.92 г. № 2300/1-1.

2. Закон «О медицинском страхова-

нии граждан в Российской Федерации»

от 28.06.91 г. № 1499-1 (последняя ре-

дакция от 23.12.03 г. № 85-ФЗ).

3. Комаров Ю.М. Здравоохранение

США: уроки для России. — М., 1998.

4. Конституция Российской Федера-

ции, 12.12.1993 г.

5. Основы законодательства РФ об

охране здоровья граждан, принят Вер-

ховным Советом РФ 22.07.93 г.

6. Оценка качества и эффективности

деятельности лечебно-профилактиче-

ских учреждений: Методические мате-

риалы научно-исследовательского ин-

ститута социальной гигиены, эконо-


ИТОГИ 20-ЛЕТНЕЙ РАБОТЫ МНТК Х. П. Тахчиди, Т . В . Беликова и др.

мики и управления здравоохранением

им. Н.И. Семашко. — М., 1996.

7. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э.,Сайткулов К.И. Методические рекомен-

дации Ассоциации медицинских об-

ществ по качеству (АСМОК) «Клиниче-

ские рекомендации и индикаторы ка-

чества в системе управления качеством

медицинской помощи» от 2005 г.

8. Приказ МЗ РФ и Федерального фон-

да ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О со-

вершенствовании контроля качества ме-

дицинской помощи населению РФ».

9. Приказ МЗ России и Федерально-

го фонда ОМС от 21.01.97 г. № 20/13

«О внесении изменений в приказ МЗ

России и Федерального фонда ОМС от

24.10.96 г. № 363/77».

10. Приказ МЗ РФ от 29.04.98 г. № 142

«О перечне видов медицинской деятель-

ности, подлежащих лицензированию».

11. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 г.

№ 303 «О введении в действие отрасле-

вого стандарта, протоколы ведения

больных, общие требования».

12. Управление качеством медицин-

ской помощи в многопрофильном ле-

чебно-профилактическом учреждении:

Методические рекомендации № 2002/92.

Ставропольская краевая клиническая

больница.

13. Федеральный закон об основах

технического регулирования в Рос-

сийской Федерации от 27.12.2002 г.

№ 184-ФЗ.

�

ИНТЕРНЕТ ВЕРСИЯ ЖУРНАЛАНА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

(www.EuroTimesRussian.org)

ЛИТЕРАТУРА

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


ИОЛ определяли соответствующую

используемой формуле расчетную

рефракцию и вычисляли ее отклоне-

ние от полученной рефракции.

Распределение пациентов в зависи-

мости от соответствия достигнутого

и расчетного сферического эквива-

лента рефракции при использовании

различных формул в I и II группах

представлено на рис. 1 и рис. 2. Согласно нашему исследованию в

группе глаз с большой длиной ПЗО

наименьшее отклонение расчетно-

го сфероэквивалента от достигну-

того было выявлено при вычисле-

ниях по формуле Holladay (табл. 1).

Формула SRK T обеспечивала следу-

ющие по точности показатели. При

использовании формулы SRK II на-

блюдалась достаточно существен-

ная разница между расчетной и до-

стигнутой рефракцией. Наименее

точной из рассматриваемых фор-

мул для глаз с миопией высокой сте-

пени представлялась формула Showa.

При сравнительном анализе точ-

ности прогнозирования послеопе-

рационного эквивалента с приме-

нением разбираемых формул для

«коротких» глаз прослеживалась

иная тенденция (табл. 2). Наимень-

шая разница между расчетной и до-

стигнутой рефракцией отмечалась

при использовании формулы SRK II.

Следующая по величине рефракци-

онная ошибка выявлена при вычис-

лениях по формуле Showa. По фор-

муле SRK T во II группе точность

коррекции приближалась к таковой,

рассчитанной по формуле Showa.

Результаты, полученные при приме-

нении формулы Holladay, для глаз с

гиперметропией в отличие от глаз с

миопией, напротив, показывали ма-

ксимальную среди рассматривае-

мых формул разницу между расчет-

ной и достигнутой рефракцией.

Для средних величин ПЗО глаза

наиболее часто применяемой явля-

ется формула SRK II. В то же время

для глаз с миопией и гиперметропи-

ей высокой степени нет единого

мнения о предпочтении формулы

расчета силы ИОЛ. Мы не ставили

целью на основе проведенного

сравнительного анализа разрабо-

тать рекомендации для офтальмо-

точности различных формул расчета

оптической силы ИОЛ // Современные

технологии хирургии катаракты-2003:

Сборник научных статей по материа-

лам научно-практической конферен-

ции. — М., 2003. — С. 20-25.

2. Бессарабов А.Н., Пантелеев Е.Н.Адаптивный расчет оптической силы

ИОЛ для рефракционной ленсэктомии

(I часть) // Офтальмохирургия. — 2000.

— № 4. — С. 46-57.

3. Бессарабов А.Н., Пантелеев Е.Н.Адаптивный расчет оптической силы

ИОЛ для рефракционной ленсэктомии

(II часть) // Офтальмохирургия. — 2001.

— № 1. — С. 40-50.

4. Иванов М.Н., Бочаров В.Р., Мамико-ян В.Р. и др. Новая эмпирическая форму-

ла расчета оптической силы интраоку-

лярных линз // Современные техноло-

гии хирургии катаракты-2003: Сборник

научных статей по материалам научно-

практической конференции. — М., 2003.

— С. 116-120.

5. Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., РезниковаЕ.В., Введенский А.С. Сравнительный ана-

лиз формул расчета ИОЛ при экстрак-

ции катаракты у пациентов с высокой

степенью близорукости // Междуна-

родная научная конференция офталь-

хирургов по выбору метода расче-

та. С учетом выводов других авторов

о роли персонифицированного хи-

рургического фактора [1, 6, 10], в

рамках нашего исследования стоя-

ла задача определения оптималь-

ной для последующего использова-

ния формулы при имплантации

рассматриваемых моделей ИОЛ в

«длинных» и «коротких» глазах.

Таким образом, с учетом однород-

ности материала и достаточной точ-

ности биометрических и кератомет-

рических измерений, выполненные

нами вычисления позволяют сделать

заключение о целесообразности

предпочтительного применения при

расчете оптической силы ИОЛ для

глаз с осевой миопией высокой сте-

пени формулы Holladay и для глаз с

гиперметропией высокой степени —

формулы SRK II.

1. Аветисов С.Э., Мамикоян В.Р., Кась-янов А.А. и др. Ретроспективный анализ

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯСравнительный анализ точности прогнозирования результатов. . .


исходная монокулярная миопия вы-

сокой степени (I группа) и у 17 —

исходная монокулярная гиперме-

тропия высокой степени (II груп-

па). С целью повышения точности

результатов все измерения прово-

дились на одних и тех же аппара-

тах одним исследователем. Особен-

ное внимание уделялось тщатель-

ному 10-кратному ультразвуковому

измерению аксиальной длины гла-

за при минимальном давлении зон-

да на роговицу.

апазоном от 25,49 мм до 29,90 мм), ги-

перметропичных — 20,90 ± 0,20 мм

(от 18,93 мм до 22,28 мм).

Всем больным одним хирургом

выполнена аспирация прозрачного

хрусталика с имплантацией через

тоннельный склерокорнеальный до-

ступ интракапсулярно складываю-

щихся ИОЛ Acrysof (А-константа =

118,9) или Centerflex (А-константа =

118,0). Первый опыт проведения

рефракционных операций при бли-

зорукости высокой степени (10 слу-

чаев) с вычислением оптической си-

лы ИОЛ по формуле SRK II показал

отклонение стабилизировавшейся

послеоперационной рефракции от

расчетной в сторону миопической

рефракции в пределах 1,0-1,5 D. На-

ши наблюдения побудили нас при

дальнейшем использовании форму-

лы SRK II учитывать эту поправку для

глаз с большой длиной ПЗО, умень-

шая силу имплантируемой ИОЛ на

1,0 D от расчетной. При гиперметро-

пии высокой степени силу ИОЛ рас-

считывали по формуле SRK II во всех

случаях. Оптическая сила импланти-

рованных ИОЛ составила в I группе

M ± m = 9,85 ± 0,68 D (от +4,0 D до

+13,0 D) и во II группе — M ± m =

29,62 ± 0,45 D (от +29,0 D до +33,0 D).

Послеоперационные измерения

проводились спустя 1,5-12 мес. пос-

ле хирургического вмешательства.

Достигнутая стабильная клиниче-

ская рефракция составила в I груп-

пе M ± m = -0,97 ± 0,48 D (с учетом

рефракционных результатов первых

операций), во II группе — M ± m =

-0,44 ± 0,35 D. Длина ПЗО и кера-

тометрические данные опериро-

ванных глаз практически не изме-

нились, составив в I группе M ± m =

27,34 ± 0,24 мм и M ± m = 43,81 ±

0,52 D и во II группе — M ± m = 20,92

± 0,34 мм и M ± m = 42,21 ± 0,28 D со-

ответственно.

При оценке результатов учиты-

вали разницу между достигнутой и

расчетной рефракцией, которую вы-

числяли ретроспективно с помо-

щью ультразвукового биометра

(«Tomey AL-3000») с запрограмми-

рованными формулами расчета оп-

тической силы ИОЛ, используя дан-

ные биометрии, кератометрии и

надлежащих констант по четырем

формулам: SRK II, SRK T, Holladay,

Showa. Согласно оптической силе

фактически имплантированной

Дооперационный сферический

эквивалент рефракции был равен

M ± m = -11,78 ± 0,92 D (от -8,00 D и

до -20,38 D) в группе пациентов с ми-

опией и M ± m = 7,85 ± 0,46 D (от 6,38

D и до 12,00 D) — у пациентов с ги-

перметропией. Исходная средняя по

двум главным меридианам прелом-

ляющая сила роговицы составила в

I группе M ± m= 43,77 ± 0,33 D и во

II группе — M ± m = 42,22 ± 0,62 D.

Длина ПЗО миопичных глаз соста-

вила в среднем 27,27 ± 0,37 мм (с ди-

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ М. М. Бикбов, А . А . Бикбулатова

Рис. 1. Распределение пациентов по результатам рефракции в группе пациентов с миопией вы-сокой степени

Рис. 2. Распределение пациентов по результатам рефракции в группе пациентов с гиперметро-пией высокой степени

Таблица 1Результаты расчетного сферического эквивалента (СЭ) и его отклонения от фактического послеоперационного по различным формулам в I группе (M±m)

Расчетный СЭ, D 0,25±0,36 -0,27±0,24 -0,65±0,27 0,63±0,36

Отклонение расчетного СЭ от фактического, D 1,22±0,26 0,70±0,13 0,32±0,07 1,60±0,30

Статистическаядостоверность различий р < 0,1 р > 0,1 р > 0,5 р < 0,05

Формулы расчета оптической силы ИОЛ

SRK II SRK T Holladay ShowaПоказатель

Таблица 2Результаты расчетного сферического эквивалента (СЭ) и его отклонения от фактического послеоперационного по различным формулам во II группе (M±m)

Расчетный СЭ, D -0,07±0,10 0,57±0,11 1,13±0,13 0,55±0,14

Отклонение расчетного СЭ от фактического, D 0,51±0,23 1,01±0,22 1,48±0,28 0,99±0,27

Статистическая достоверность различий р > 0,1 р < 0,05 р < 0,01 р < 0,05

Формулы расчета оптической силы ИОЛ

SRK II SRK T Holladay ShowaПоказатель

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ



УДК 617.753.2-089:615.849.19

Прогнозирование и профилактика осложнений операции Ласик при миопииИ. С. МалютинаО О О « О Ц « Э к си м е р » , г . Ро с т о в - н а - Д о н у

ЦельИзучить клинико-иммунологиче-

ские параллели при разном после-

операционном течении операции

Ласик у пациентов с миопией, вы-

делить критерии прогнозирования

развития осложнений и оценить

эффективность их профилактики.

Материалы и методыВ исследовании участвовали 870

пациентов (1740 глаз) со стабили-

зированной приобретенной бли-

зорукостью, которые были разде-

лены на 2 группы в зависимости от

лечения до и после операции Ла-

сик. Использованы стандартные

офтальмологические методы об-

следования. Иммунологические ис-

следования включали проведение

клинической долабораторной ди-

агностики по анкетам с вопроса-

ми, позволяющими выявить нали-

чие инфекционного и аллергиче-

ского синдромов. Лабораторное

исследование иммунного статуса

выполнялось с помощью тестов гу-

морального и клеточного иммуни-

тета.

РезультатыВ результате клинико-иммуноло-

гических исследований определе-

ны прогностические критерии воз-

можности развития осложнений

после операции Ласик, что явилось

обоснованием для назначения им-

мунокорригирующей терапии в ви-

де суперлимфа в инстилляциях и

вобэнзима в виде общего лечения.

Установлено, что в группе риска

видах офтальмопатологии, и в том

числе при хирургии роговицы, ав-

торы считают наличие иммуноло-

гических нарушений на системном

и локальном уровне [5, 8-9]. Учиты-

вая, что приобретенная близору-

кость имеет сложный патогенез с

разнообразным клиническим тече-

нием, существует высокая вероят-

ность того, что на развитие ослож-

нений после операции Ласик будут

оказывать влияние не только наи-

более освещенные в литературе фа-

кторы (опыт хирурга, техническое

оснащение операционной и про-

чие), но и иммунологические причи-

ны и анатомо-топографические из-

менения близоруких глаз [1, 3, 5].

В задачи данной работы входи-

ло изучение клинико-иммунологи-

ческих параллелей при разном по-

слеоперационном течении опера-

ции Ласик у пациентов с миопией,

определение критериев прогнози-

рования развития осложнений и

оценка эффективности их профила-

ктики.

Обследовано 870 пациентов

(1740 глаз) со стабилизированной

приобретенной близорукостью, ко-

торые были разделены на 2 группы

в зависимости от лечения до и пос-

ле операции Ласик. В первую группу

вошло 290 пациентов (580 глаз), у

которых послеоперационное лече-

ние было традиционным (тобрадекс

или макситрол в инстилляциях 4-6

раз в день). Во вторую группу вошло

580 пациентов (1160 глаз) с выяв-

ленной иммунологической недос-

иммунокоррекция до и после опе-

рации Ласик позволяет снизить

ранние послеоперационные ос-

ложнения в 4-4,5 раза. Визуальный

эффект операции Ласик повыша-

ется по сравнению с традицион-

ным лечением, обеспечивающим

остроту зрения, равной 1,0, в 98,8%

случаев при миопии высокой сте-

пени и в 99% — при миопии сред-

ней степени.

ВыводОпределена группа риска в разви-

тии осложнений после операции

Ласик. Иммунокоррекция до и по-

сле операции Ласик позволяет

уменьшить частоту осложнений и

повысить остроту зрения у паци-

ентов с миопией. �

Близорукость остается одной

из важных медико-социаль-

ных проблем в связи со значи-

тельным снижением остроты зре-

ния, ограничением выбора профес-

сии у лиц молодого возраста, а при

развитии осложнений является при-

чиной инвалидности в 18-22% в раз-

ных регионах России [1, 6]. В пос-

ледние годы активно внедряется в

практику эксимерлазерная коррек-

ция миопии по разным технологиям

(ФРК, Ласик, Ласек), позволяющая

достичь высокой остроты зрения в

95-98% случаев [2, 4, 7, 11-12]. Несмо-

тря на высокую технологичность ме-

тода, операция Ласик как наиболее

щадящая может сопровождаться ос-

ложнениями [4, 7, 10, 13-14]. Одним

из механизмов развития послеопе-

рационных осложнений при разных

�РЕФЕРАТ



мологов Причерноморья, 2-я: Сб. тези-

сов. — Одесса, 2004. — С. 61.

6. Hoffer K. The Hoffer Q formula: a com-

parison of theoretic and regression for-

mulas // J. Cataract Refract. Surg. — 1993.

— Vol. 19. — № 11. — P. 700-712.

7. Holladay J . , Gills J . , Leidlein J . ,Cherchio M. Achieving emmetropia in

extremely short eyes with two piggy-

back posterior chamber intraocular lens-

es // Ophthalmology. — 1996. — Vol. 103.

— P. 1118-1123.

J. Cataract Refract. Surg. — 1990. — Vol. 16.

— P. 333-340.

11. Sanders D.R., Retzlaff J.A., Kraff M.C.Comparison of the SRK-II formula and

other second-generation formulas //

J. Cataract Refract. Surg. — 1988. — Vol. 14.

— № 5. — P. 136-141.

12. Zaldivar R., Shultz M.C., DavidorfJ.M., Holladay J.T. Intraocular lens power

calculations in patients with extreme

myopia // J. Cataract Refract. Surg. — 2000.

— Vol. 26. — № 5. — P. 668-674.

Поступила 19.02.07

8. Holladay J.T., Prager T.C., Ruiz R.S. et al. Improving the predictability of

intraocular lens power calculation // Arch.

Ophthalmol. — 1986. — Vol. 104. —

P. 539-541.

9. Huber C. Effectiveness of intraocular

lens calculation in high ametropia // J.

Cataract Refract. Surg. — 1989. — Vol. 15.

— № 11. — P. 667-672.

10. Retzlaff J.A., Sanders D.R., Kraff M.C.Development of the SRK/T intraocular

lens implant power calculation formula //

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ М. М. Бикбов, А . А . Бикбулатова

Уважаемые коллеги!

Регистрация участников конференции состоится 23 мая с 8 до 10 часов, начало работы – 23 мая в 10 ч.

Планируется издание сборника материалов конференции.

Правила оформления статей:объем статьи, включая рисунки, таблицы, графики и реферат – до 3 стр.; формат статьи формат MS Word, А4 (поля свер-ху, снизу и справа — 2 см, слева — 3 см); шрифт Times New Roman, размер шрифта 14, интервал 1,5, без переносов, чер-но-белые рисунки в пригодном для печати виде (приложенный файл); графики — в формате Excel; таблицы — в форма-те MS Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта 14;

Структура статьи:название статьи заглавными буквами; инициалы и фамилия автора/ов; учреждение, где выполнялась работа, город; текстработы должен содержать выделенные заголовками разделы: цель, материал и методы, результаты, выводы (заключение).

Статьи представляются до 15 марта 2008 г. по электронной почте [email protected].Электронная версия статьи должна быть направлена по электронной почте (обязательно в виде вложен-

ного файла, названного по фамилии первого автора). В сопроводительном письме указываются: назва-

ние статьи; инициалы и фамилии всех авторов; фамилия, имя и отчество докладчика и контактного ли-

ца полностью; телефон; факс; e-mail для переписки; форма участия (докладчик, публикация, слушатель).

Стоимость публикации статьи составляет 200 рублей (независимо от количества авторов). Участники, оп-

латившие публикацию, получают один экземпляр сборника бесплатно.

Копии квитанций об оплате просим высылать по факсу: 8 (87246) 5-22-20 или по электронной почте на

адрес [email protected] или по адресу: 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д.1,

Дагестанская Государственная медицинская академия, кафедра офтальмологии.

Банковские реквизиты для перечисления оплаты.

Отделение по г. Каспийску УФК по РД (ГУ НПО «Дагестанский Центр микрохирургии глаза» л/с: 04054170260) р/с: 40603810700001000001 ИНН:0545016922 КПП: 054501001 БИК: 048270002 ПУ Банка России Матвеевское г. Каспийск 71. Наименование платежа: КБК 054 0901 4700000 327

Доходы от предусмотренных уставом услуг.

Оплата публикации участника конференции, май 2008 г. Ф.И.О.

За дополнительной информацией обращаться в оргкомитет конференции

по электронной почте [email protected] или по телефону 8 (8722) 91-91-11

факс: 8 (87246) 5-22-20

С уважением, оргкомитет конференции.

Приглашаем вас принять участие

во Всероссийской конференции офтальмологов

«Состояние и пути совершенствования офтальмологии в регионах России»,

которая состоится 23-25 мая 2008 г. на базе ГУ НПО «Дагестанский Центр

микрохирургии глаза», г. Махачкала, Республика Дагестан

�



СД4/СД8 до 1,3 и ниже, с повышени-

ем ЦИК на 60% и более и IgA — в 1,5

раза и более. Именно эти сущест-

венные отличительные признаки со-

ставили сущность «Способа прогно-

зирования возможности осложне-

ний после операции Ласик» (Патент

РФ № 2290870 от 25.07.2005 г.).

В дальнейшей работе пациентам

с наличием признаков риска разви-

тия осложнений назначали имму-

нокорригирующую терапию до и

после операции Ласик.

По такой тактике после эксимер-

лазерной коррекции проанализи-

рована частота послеоперационных

осложнений и визуальный резуль-

тат у 580 пациентов (1160 глаз) 2-й

группы (рис. 2).

На рис. 2 показано, что предпола-

гаемая тактика лечения позволила

снизить частоту ранних послеопе-

рационных осложнений в 4-4,5 раза,

а отек роговичного лоскута — в 9 раз.

Анализ иммунологических пока-

зателей позволил выявить достовер-

ное (р < 0,05) их улучшение на фо-

не иммунокоррекции: число СД4 уве-

личилось на 47,7%, а содержание

ЦИК снизилось на 58%. Существен-

ное значение имеет тенденция к

нормализации уровня аутоантител

к антигенам н. ДНК и д. ДНК, кото-

рый снизился соответственно на 32

и 47,3%, что позволяет говорить об

улучшении трофики, видимо, на об-

щем и местном уровне на фоне ком-

плексного местного (суперлимф) и

общего (вобэнзим) лечения. Про-

веденное лечение позволило улуч-

шить и визуальный результат опе-

рации ЛАСИК по сравнению с тради-

ционным лечением (рис. 3).

Таким образом, результаты прове-

денных исследований убедительно

показывают положительную роль

иммунокоррекции в профилактике

осложнений и повышении визуаль-

ного эффекта операции ЛАСИК.

1. Выявленные прогностические

критерии развития ранних ослож-

нений после операции ЛАСИК:

– клинические (миопия более

7,0 дптр, ПЗО > 27,0 мм, ПХРД про-

тяженностью более 180°);

– иммунологические (снижение

иммунорегуляторного соотноше-

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯПрогнозирование и профилактика осложнений операции. . .


таточностью, которые дополнитель-

но, до и после операции Ласик, по-

лучали иммунокорректоры в виде

суперлимфа в инстилляциях и во-

бэнзима внутрь по схеме. По возрас-

ту (19-28 лет) и миопической реф-

ракции (от 3,5 до 11,0 дптр) сравни-

ваемые группы были идентичны.

Методы исследования включали: ви-

зометрию, рефрактометрию, па-

химетрию, кератотопографию, эхо-

биометрию, тонометрию, биомик-

роскопию, офтальмоскопию. Имму-

нологические исследования вклю-

чали проведение клинической

долабораторной диагностики по ан-

кетам с вопросами, позволяющими

выявить наличие инфекционного

или аллергического аутоиммунно-

го синдрома. Лабораторное иссле-

дование иммунного статуса выпол-

нялось с определением Т-лимфоци-

тов и их субпопуляций с помощью

моноклональных антител серии ЛТ

(СД4, СД8). Функциональную актив-

ность В-лимфоцитов оценивали по

содержанию в сыворотке крови им-

муноглобулинов A, G методом ради-

альной иммунодиффузии по Ман-

чини. Выявление растворимых цир-

кулирующих иммунных комплексов

(ЦИК) осуществляли осаждением по-

лиэтиленгликоля. Учитывая боль-

шую значимость показателей уров-

лись различные осложнения после

операции Ласик: длительный отек

роговичного лоскута — 11,6%; эпи-

телиопатия роговицы — 5%; клеточ-

ные включения в интерфейсе — 6%.

Анализ анатомо-топографических

и клинико-функциональных пара-

метров пациентов двух подгрупп

выявил ряд различий (табл. 1).

Данные табл. 1 показывают, что

у пациентов подгруппы В преобла-

дала миопия более 7,0 дптр, ПЗО >

27,0 мм, периферическая хориоре-

тинальная дистрофия 2-й степени

носила почти круговой характер, в

связи с чем была проведена профи-

лактическая лазерная коагуляция

сетчатки. У абсолютного большин-

ства диагностировано снижение

электрогенеза сетчатки; у 80% об-

следуемых на долабораторном уров-

не определены признаки иммуно-

логической недостаточности: по ин-

фекционному синдрому — у 55%, по

аллергическому синдрому — у 25%.

Анализ иммунологических пока-

зателей позволил установить у па-

циентов подгруппы В достоверное

(р < 0,05) снижение числа лимфо-

цитов СД4 с хелперно-индукторным

действием, повышение содержания

лимфоцитов с супрессорно-цитото-

ксическим действием (СД8), что при-

вело к существенному снижению им-

мунорегуляторного соотношения

СД4/СД8 до 1,3, что на 46% ниже дан-

ных контрольной группы. Кроме то-

го, установлена активация гумораль-

ного звена с достоверным (р < 0,05)

повышением концентрации IgA и

уровня ЦИК, что свидетельствует об

усиленной реакции антиген-анти-

тело и, по-видимому, связано с выра-

женной ПХРД (рис. 1).

Достоверное повышение уровня

аутоантител к антигенам н. ДНК на

75%, к д. ДНК — в 2,5 раза, свидетель-

ствует о наличии выраженных де-

структивных процессов у пациен-

тов подгруппы В.

Полученные результаты позволи-

ли выявить рубежные прогностиче-

ские показатели высокой вероятно-

сти развития осложнений после опе-

рации Ласик, так как были выявлены

тесные корреляционные связи (r =

0,70-0,74) между частотой послеопе-

рационных осложнений, увеличе-

нием ПЗО > 27,0 мм, протяженно-

стью ПХРД > 180°, снижением имму-

норегуляторного соотношения

ня аутоантител к антигенам натив-

ной и денатурированной ДНК в

характеристике дистрофических из-

менений, исследовали эти показа-

тели в сыворотке крови методом

ИФА с помощью тест-систем ЗАО

«Вектор-Бест» (г. Кольцово). Полу-

ченные результаты обработаны ме-

тодом вариационной статистики по

программам Microsoft Excel.

Операция Ласик выполнялась по

традиционной технологии на при-

боре «VISX Star S2» с длиной волны

193 нм и энергией лазерного воз-

действия 160 мДж/см2, с использо-

ванием микрокератома «Moria

Evolution 2». Зона абляции 6,5 мм,

бленд-зона составила 8,0 мм, тол-

щина поверхностного лоскута ро-

говицы 130 мкм.

На первом этапе исследования

пациенты первой группы были раз-

делены на 2 подгруппы в зависимо-

сти от особенностей послеопера-

ционного течения. В подгруппу А

вошло 110 пациентов (220 глаз), у

которых послеоперационный пе-

риод протекал благоприятно. В под-

группу В мы включили 180 пациен-

тов (360 глаз), у которых развива-

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ И. С . Малютина

Таблица 1Клинические признаки миопии у пациентов подгрупп А и В

Рефракция (дптр)

3,5-7,0 n = 220-100% 170-47,2%

7,5-11,0 - 190-62,8%

ПЗО (мм)

25-27,0 220-100% 42-11,6%

27,1-29,0 – 318-88,4%

Протяженность ПХРД 2 степени 220-100% 32-8,9%

до 180°

более 180° – 328-91,1%

Порог ЭЧ сетчатки (мкА)

до 100 212-96,4% 62-17,2%

101-140 8-3,6% 298-82,8%

Всего глаз 220-100% 360-100%

Группы сравнения

Подгруппа А Подгруппа ВПоказатели

Рис. 1. Степень (%) изменения иммунологических показателей пациентов подгрупп А и В (исход-ные данные) по отношению к контролю

Обозначения:

— контроль;

— показатели подгруппы А (с благоприятным послеоперационным течением);

— показатели подгруппы В (с осложненным послеоперационным течением).

Рис. 2. Частота ранних осложнений после операции Ласик у пациентов 2-й группы с иммуноло-гической недостаточностью и с иммунокоррекцией

Обозначения: 1 — длительный отек роговичного лоскута; 2 — эпителиопатия роговицы; 3 — кле-точные включения в интерфейсе;

— показатели пациентов с иммунологической недостаточностью;

— показатели пациентов с иммунокоррекцией.

ния СД4/СД8 до 1,3 и ниже; повыше-

ние ЦИК на 60% и более, IgA — в 1,5

раза, аутоантител к антигенам н.

ДНК на 70% и д. ДНК — в 2,5 раза по

отношению к физиологической

норме).

2. Иммунокоррекция в виде су-

перлимфа (местно) в сочетании с

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОДЫ


УДК 617.753.1-089

Хирургическая коррекция гиперметропии высокойстепени путем одномоментной имплантации пациентам с пресбиопией двух интраокулярных линз —монофокальной и дифракционно-рефракционнойбифокальнойЮ. В. Тахтаев С а н к т - П е т е р б у р г с к и й ф и л и ал Ф Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Цель Анализ отдаленных результатов кор-

рекции гиперметропии высокой сте-

пени и пресбиопии путем замены

прозрачного хрусталика на комби-

нацию монофокальной ИОЛ «AcrySof

SN60AT» и «AcrySof ReSTOR SA60D3».

Материал и методы С ноября 2003 по сентябрь 2007 г.

было прооперировано 14 пациен-

тов в возрасте от 38 до 44 лет (сред-

ний возраст 41,3 ± 0,5 года). У всех

пациентов была гиперметропиче-

ская рефракция, которая варьирова-

ла от 9,0 до 13,5 дптр (в среднем

10,54 ± 0,2 дптр). Острота зрения с

коррекцией была не ниже 0,8. Опти-

ческая сила роговицы в среднем со-

ставила 43,5 ± 0,5 дптр. Роговичный

астигматизм не превышал 1,0 дптр.

Длина глаз определялась с помощью

оптической интерферрометрии на

приборе «IOL Master» и была в пре-

делах от 17,8 до 21,3 мм (в среднем

19,42 ± 0,04). Из 14 пациентов 9 не

переносили полной очковой кор-

рекции как для дали, так и для бли-

зи и у 8 пациентов прогрессирую-

щая гиперметропия стала причи-

ной потери трудоспособности. Всем

пациентам было выполнено уда-

ление прозрачного хрусталика че-

рез 2,4 мм роговичный туннельный

дифракционно-рефракционной

бифокальной ИОЛ позволяет кор-

ригировать сверхвысокие степени

гиперметропии, сохраняя при этом

мультифокальный характер зре-

ния, обеспечивая высокий уровень

очковой независимости.

2. Появление современных диф-

ракционно-рефракционных линз

«AcrySof ReSTOR» открывает путь к

более широкому использованию

метода удаления прозрачного хру-

сталика с целью коррекции гипер-

метропии высокой степени. �

Пресбиопия как естественный

процесс физиологического

старения глаза у лиц 40-50

лет и старше, сопровождается мед-

ленным ослаблением рефракции, а

у пациентов с гиперметропией —

повышением степени дальнозорко-

сти [3, 9]. Традиционным и наибо-

лее распространенным методом

коррекции пресбиопии являются со-

бирательные очковые линзы [1-3].

Проблемы, с которыми сталкивают-

ся пациенты с гиперметропией в

этот период, связаны с необходимо-

стью использования 2-х пар очков

(для дали и близи) с частым подбо-

ром более сильной оптики, непере-

носимостью полной очковой кор-

рекции, появлением астенопических

жалоб в связи с ношением оптически

разрез на факоэмульсификаторе

«INFINITI» с имплантацией двух ИОЛ

общей оптической силой от 34,0 до

38,0 дптр: монофокальной линзы

модели «AcrySof SN60AT» и бифо-

кальной ИОЛ модели «AcrySof

ReSTOR SA60D3»: при этом бифо-

кальная ИОЛ имплантировалась в

капсульный мешок, а монофокаль-

ная ИОЛ — в заднюю камеру.

В качестве контрольной была взя-

та группа пациентов из 15 человек,

сопоставимая по возрасту и степе-

ни гиперметропии, которым была

проведена операция факоэмульси-

фикации с имплантацией монофо-

кальной ИОЛ «AcrySof SA60AT».

Результаты Острота зрения 0,5 и выше была

получена у всех пациентов основ-

ной и контрольной групп. Острота

зрения 0,8 и выше была получена у

8 пациентов с полиартифакией и

у 10 пациентов контрольной груп-

пы. В основной группе острота зре-

ния для близи 0,5 и выше без кор-

рекции была достигнута у всех па-

циентов, а в 8 случаях клинических

наблюдений — 0,8 и выше, в то вре-

мя как в контрольной группе остро-

та зрения вблизи ни в одном клини-

ческом случае не превысила 0,3.

Выводы 1. Полиартифакия в варианте с

комбинацией монофокальной и

�РЕФЕРАТ



вобэнзимом (per os) до и после опе-

рации ЛАСИК позволяет снизить ча-

стоту послеоперационных ослож-

нений в 4-4,5 раза и повысить ост-

роту зрения до 1,0 в 98,8-99% при

миопии высокой и средней степени.

1. Аветисов Э.С. Близорукость. –

М.: Медицина, 2002. – 285 с.

2. Дога А.В. Эксимер-лазерная реф-

ракционная микрохирургия роговицы

на базе сканирующей установки «Мик-

6. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и

инвалидность по зрению в России //

Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез.

докл. – М., 2005. – С. 78-79.

7. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Ослож-

нения LASIK: анализ 12500 операций //

Клин. офтальмология. – 2000. Т. 1. – № 4.

– С. 96-100.

8. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Азер-баев Т.Э., Першин Б.Б. Иммунодиагно-

стические, иммунопрофилактические

и иммунореабилитационные проблемы

офтальмологии // International Journal

on Immunorehabilitation. – April 1999. –

No. 11. – Р. 168-190.

9. Теплинская Л.Е., Архипова Л.Т., Ка-либердина А.Ф. Клиническая долабора-

торная диагностика иммунологической

недостаточности при заболеваниях со-

судистой оболочки и сетчатки // Вестн.

офтальмол. – 1991. – № 1. – C. 32-35.

10. Шелудченко В.М., Розенблюм Ю.З.Некорригируемая острота зрения после

рефракционных операций // Офталь-

мохирургия. – 1995. – № 2. – C. 7-12.

11. Farah S.G., Azar D.T., Gurdae C., WongL. Laser in situ Keratomileusis: Litera-

ture review of a developing technique //

J. Cataract Refract. Surg. – 1998. – Vol. 24.

– P. 989-1006.

12. Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E.,Siganos D.S., Tsilimbaris M.K. A corneal flap

technique for laser in situ keratomileu-

sis; human studies // Arch. Ophthalmol. –

1991. – Vol. 109. – P. 1699-1702.

13. Pallikaris I.G., Siganos D.S. «LASIK».

– 1998. – P. 319-329.

14. Trokel S.L., Srinivasan R., Braren B.Excimer laser surgery of the cornea // Am. J.

Ophthalmol. – 1983. – Vol. 96. – P. 710-715.


роскан»: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.

– М., 2004. – 47 с.

3. Должич Г.И., Чугунова И.И., Шапо-валова В.М. Анатомо-топографические

и клинико-физиологические параме-

тры глаз пациентов с миопией // Ак-

туальные вопросы офтальмологии. –

М., 1996. – Ч. 1. – С. 55-57.

4. Ивашина А.И. Современные проб-

лемы рефракционной офтальмохирур-

гии // Съезд офтальмологов России,

7-й: Тез. докл. – М., 2000.– Ч. 1. – С. 250.

5. Лазук А.В. Роль аутоиммунных фа-

кторов в прогрессировании миопии и

развития осложнений: Автореф.дис. ...

канд. мед. наук. – М., 1994. – С. 22.

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ И. С . Малютина

Рис. 3. Частота полной коррекции миопии с помощью операции Ласик

�



«AcrySof ReSTOR», которая выпуска-

ется фирмой-производителем). Ряду

пациентов с гиперметропией высо-

кой степени для достижения эмме-

тропии необходимо имплантировать

более сильную ИОЛ (превышающую

30,0 дптр). С целью достижения мак-

симально высокой некорригирован-

ной остроты зрения вдаль в таких

случаях имплантируют две ИОЛ, сум-

марная оптическая сила которых да-

ет искомую рефракцию. Метод полу-

чил название «piggy back implanta-

tion», или полиартифакия [5, 8, 13].

Цель данной работы — анализ от-

даленных результатов коррекции

гиперметропии высокой степени и

пресбиопии путем замены прозрач-

ного хрусталика на комбинацию мо-

нофокальной ИОЛ «AcrySof SN60AT»

и «AcrySof ReSTOR SA60D3».

С ноября 2003 по сентябрь 2007 г.

было прооперировано 14 пациентов

в возрасте от 38 до 44 лет (средний

возраст 41,3 ± 0,5 года). У всех паци-

ентов была гиперметропическая

рефракция, которая варьировала от

9,0 до 13,5 дптр (в среднем 10,54 ±

0,2 дптр). Острота зрения с коррек-

цией была не ниже 0,8. Оптическая

сила роговицы в среднем составила

43,5 ± 0,5 дптр. Роговичный астигма-

тизм не превышал 1,0 дптр. Длина

глаз определялась с помощью опти-

ческой интерферрометрии на при-

боре «IOL Master» и была в пределах

от 17,8 до 21,3 мм (в среднем 19,42 ±

0,04). Из 14 пациентов 9 не перено-

сили полной очковой коррекции как

для дали, так и для близи, а у 8 паци-

ентов прогрессирующая гиперме-

тропия стала причиной потери тру-

доспособности. В нашем исследова-

нии все пациенты стремились к

эмметропии и к уменьшению посто-

янной очковой зависимости как для

дали, так и для близи.

Всем пациентам было выполнено

удаление прозрачного хрусталика

через 2,4 мм роговичный туннель-

ный разрез на факоэмульсификато-

ре «INFINITI» с имплантацией двух

ИОЛ общей оптической силой от

34,0 до 38,0 дптр: монофокальной

линзы модели «AcrySof SN60AT» и

бифокальной ИОЛ модели «AcrySof

ReSTOR SA60D3»: при этом бифо-

гиперметропии, которым была про-

ведена операция факоэмульсифи-

кации с имплантацией монофокаль-

ной ИОЛ «AcrySof SA60AT».

Анализ данных послеоперацион-

ной субъективной рефрактометрии

показал высокую эффективность

операции экстракции прозрачного

хрусталика с заменой его на искус-

ственную оптику и высокий уровень

прогнозирования результата. Реф-

ракция цели с отклонением от нее не

более чем на ±0,5 дптр достигнута

у 10 пациентов основной группы.

В четырех случаях отклонение от

прогнозируемой рефракции соста-

вило от 0,5 до 0,75 дптр (рис. 3). Об-

кальная ИОЛ имплантировалась в

капсульный мешок, а монофокаль-

ная ИОЛ в заднюю камеру (рис. 3).

Была проведена проверка биноку-

лярной остроты зрения пациентов

вдаль и вблизи, определена ближай-

шая точка ясного зрения, проведена

сравнительная оценка частотно-кон-

трастной чувствительности при раз-

личных условиях освещенности. Для

выяснения субъективной оценки па-

циентами состояния собственного

зрения был проведен опрос паци-

ентов о наличии у них проблем су-

меречного зрения, устойчивости к

засветам, наличию оптических све-

товых эффектов вокруг точечных

источников света.

В качестве контрольной была взя-

та группа пациентов из 15 человек,

сопоставимая по возрасту и степени

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯХирургическая коррекция гиперметропии высокой степени. . .


нуть к особенностям зрения в муль-

тифокальных очках — наличию про-

грессивного коридора с градиентом

оптической силы, расположенного

между двумя «слепыми» зонами, ухуд-

шению глубинного восприятия и

снижению контрастной чувстви-

тельности [11-12].

Эксимерлазерная хирургия оказа-

лась неэффективной при коррек-

ции гиперметропии высокой сте-

пени [14-15]. Все большее количе-

ство офтальмологов сегодня отдают

предпочтение интраокулярной кор-

рекции высокой гиперметропии. За-

мена прозрачного хрусталика на ис-

кусственный с рефракционной це-

лью позволяет не только достичь

максимально высокой некорреги-

рованной остроты зрения вдаль, но

и решить проблему восстановления

зрения вблизи без дополнительной

очковой коррекции. Новые перспе-

ктивы связаны с появлением ИОЛ с

улучшенными оптическими харак-

теристиками, способными созда-

вать две или более фокальные пло-

скости на разных расстояниях от

задней поверхности линзы. Улучше-

ние зрительных функций при ис-

пользовании подобных моделей до-

стигается за счет увеличения глуби-

ны зрения [4, 7, 10].

В Санкт-Петербургском филиале

МНТК «Микрохирургия глаза» с ноя-

бря 2003 года было начато клиниче-

ское исследование новой модели

псевдоаккомодирующей ИОЛ с ди-

фракционно-рефракционным хара-

ктером оптики «AcrySof ReSTOR

SA60D3» (Алкон, США) (рис. 1). Диф-

ракционная структура у данной мо-

дели расположена в центральной ча-

сти диаметром 3,6 мм, которая делит

световой поток приблизительно по-

ровну для дали и близи, а перифери-

ческая сферическая часть прелом-

ляет только для дали. Впервые в кон-

струкции фазовой решетки был

применен принцип аподизации

(уменьшения высоты и ширины рас-

положения дифракционных колец

от центра к периферии), что позво-

ляет достичь определенного компро-

мисса между мультифокальностью и

качеством изображения (рис. 2).

Однако возможности хирургиче-

ской коррекции дальнозоркости вы-

сокой степени ограничены диоп-

трийным рядом (30,0 дптр — макси-

мально высокая оптическая сила ИОЛ

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ Ю.В. Тахтаев

Рис. 1. Псевдоаккомодирующая дифракционно-рефракционная ИОЛ «AcrySof ReSTOR SA60D3»

Рис. 2. Принцип аподизации: уменьшение от центра к периферии расстояния между дифракци-онными кольцами и высоты от 1,3 до 0,4 мкм

Рис. 3. Положение ИОЛ при полиартифакии: бифокальная дифракционно-рефракционная ИОЛв капсульном мешке и монофокальная ИОЛ — в задней камере

сильных линз [3]. Бифокальные, три-

фокальные и прогрессивные стекла

не принесли ожидаемого улучшения

качества зрения пациентам с гипер-

метропией. Многие пациенты ока-

зываются не в состоянии привык-

Рис. 4. Острота зрения для дали без дополнительной коррекции в основной и контрольной груп-пах при бинокулярной проверке

Рис. 5. Острота зрения для близи без дополнительной коррекции в основной и контрольной груп-пах при бинокулярной проверке




1. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Боро-дина Н.В. Возрастная недостаточность

аккомодации (пресбиопия): термино-

логия, теории возникновения, прин-

ципы коррекции // Вестн. офтальмоло-

гии. – 2004. – Т. 120. – № 5. — С. 51-54.

2. Милова С.В. , Линник Е.А. , Янов-ская Н.П., Плюснина С.И. и др. Хирур-

гическая коррекция пресбиопии

у пациентов с аномалиями рефрак-

ции // Съезд офтальмологов России,

7-й: Тез. докл.; Москва, май 2000 г. – М.:

Издательский центр «Федоров», 2000.

– Ч. 1. – С. 265-266.

3. Розенблюм Ю.З. Коррекция прес-

биопии // Веко. – 1997. – № 8. – С. 6-12.

4. Bleckmann H., Schmidt O., Sunde T.,Kaluzny J. Visual results of progressi-

ve multifocal posterior chamber intra-

ocular lens implantation // J. Refract.

Surg. – 1996. – Vol. 22. -№ 8. – P. 1102-

1107.

5. Donoso R., Rodriguez A. Piggyback

implantation using AMO array multifo-

cal intraocular lens // J. Cataract Ref-

congress of the ESCRS – Nice, France. –

2002. – Sept. 7-11. – Р. 159.

11. Lord S.R., Dayhew J., Howland A.Multifocal glasses impair edge-contrast

sensitivity and depth perception and

increase the risk of falls in older people //

J. Amer. Geriatr. Soc. – 2002. – Vol. 50. –

№ 11. – P. 1760-1766.

12. Markovits A.S., Reddix M.D., O’ConnellS.R., Collyer P.D. Comparison of bifocal and

progressive addition lenses on aviator tar-

get detection performance // Aviat. Space

Environ. Med. – 1995. – Vol. 66. – № 4. –

P. 303-308.

13. Mittelviefhaus H. Pyggyback intraoc-

ular lens with exchangeable optic // J.

Cataract Refract. Surg. – 1996. – Vol. 22.

– № 6. – P. 676-681.

14. Nagy Z.Z., Krueger R.R., Hamberg-Nystrom H. et al. Photorefractive keratec-

tomy for hyperopia in 800 eyes with the

Meditec MEL 60 laser // J. Refract. Surg. –

2001. – Vol. 17. – № 5. – P. 525-533.

15. Stevens J.D., Ficker L.A. Results of

photorefractive keratectomy for hyper-

opia using the VISX star excimer laser sys-

tem // J. Refract. Surg. – 2002. – Vol. 18.

– № 1. – P. 30-36.


ract. Surg. – 2001. – Vol. 27. – № 9. –

P. 1506-1510.

6. Dick H.B., Krummenauer F., SchwennO., Krist R., Pfeiffer N. Objective and sub-

jective evaluation of photic phenomena

after monofocal and multifocal intraocu-

lar lens implantation // Ophthalmology.

– 1999. – Vol. 106. – № 10. – P. 1878-

1886.

7. Javitt J .C. , Steinert R.F. Cataract

extraction with multifocal intraocular

lens implantation: a multinational clin-

ical trial evaluation clinical, functio-

nal, and quality-of-life outcomes //

Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. –

№ 11. – P. 2040-2048.

8. Gayton J., Sanders V. Implanting two

posterior chamber intraocular lenses in

microphthalmos // Ocular Surg. News. –

1994. – Vol. 12. – № 14. – P. 64-65.

9. Glasser A. Thoughts on surgical cor-

rection of presbyopia // Refractive sur-

gery: Theses of Subspecialty Day of AAO

Annual Meeting, Dallas, Tх, 2000. – P. 177-

180.

10. Knorz M.C. Presbyopic lens

exchange (PREFLEX) using the Array mul-

tifocal IOL: Abstracts of free papers of XX

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯХирургическая коррекция гиперметропии высокой степени. . .


следования пациентов, проведенные

через 3 и 6 мес. после операции, по-

казали те же данные рефракции, что

и через месяц после операции.

У всех пациентов обеих групп по-

лучена острота зрения для дали 0,5

и выше, у 8 пациентов основной

группы и 10 пациентов контроль-

ной группы соответственно остро-

та зрения для дали была 0,8 и выше,

острота зрения 1,0 без дополнитель-

ной коррекции получена у 3 и 5 па-

циентов соответственно (рис. 4). Ос-

трота зрения вблизи на расстоянии

28-32 см у 13 пациентов с полиарти-

факией была 0,5 и выше, у 7 пациен-

тов — 0,8 и выше, в то время как в

контрольной группе острота зре-

ния вблизи ни в одном клиническом

случае не превысила 0,3 (рис. 5).

Контрастная чувствительность в

фотопических и мезопических ус-

ловиях у пациентов с полиартифа-

кией была несколько ниже на низ-

ких и средних частотах, чем в кон-

трольной группе, однако разница

не носила клинически значимого

характера (рис. 6, 7).

Опрос пациентов с полиартифа-

кией показал, что характерные для

предыдущих моделей мультифо-

кальных ИОЛ проблемы с ночным

зрением [6] встречались только у

4-х пациентов основной группы и

были выражены умеренно (рис. 8).Все пациенты основной группы удо-

влетворены результатами операции,

которая оправдала их ожидания и

позволила в большинстве случаев

избавиться от постоянной очковой

зависимости.

1. Полиартифакия в варианте с

комбинацией монофокальной и ди-

фракционно-рефракционной би-

фокальной ИОЛ позволяет корри-

гировать сверхвысокие степени ги-

перметропии, сохраняя при этом

мультифокальный характер зрения,

обеспечивая высокий уровень оч-

ковой независимости.

2. Появление современных диф-

ракционно-рефракционных линз

«AcrySof ReSTOR» открывает путь к

более широкому использованию ме-

тода удаления прозрачного хруста-

лика с целью коррекции гиперме-

тропии высокой степени.

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ Ю.В. Тахтаев

Рис. 6. Контрастная чувствительность (бинокулярно) при фотопических условиях освещенности(Vector Vision CSV 1000)

Рис. 7. Контрастная чувствительность (бинокулярно) при мезопических условиях освещенности(Vector Vision CSV 1000)

Рис. 8. Проблемы ночного видения: частота и степень выраженности при полиартифакии

КНИГИ

Е.Н. Севастьянов, Е.Н. Горскова

Кератоконус плюс

Севастьянов Е.Н., Горскова Е.Н. Кератоконус плюс. – Челябинск: Издательство «ПИРС»,2006. – 148 с., цв. вкладки.

В книге на основании эпидемиологических, иммуногенетических, иммуноло-гических, биохимических, морфологических исследований освещены вопро-сы эпидемиологии, этиологии, кератоконуса, представлена оригинальнаясхема его патогенеза. Рассмотрены вопросы клиники, ранней диагностики,хирургических способов лечения и реабилитации больных конусовиднойдистрофией роговицы. На основании полученных данных предложено пато-генетически направленное консервативное лечение кератоконуса.

Книга рассчитана на широкий круг читателей: офтальмологов, иммунологов,психиатров, педиатров, врачей общей практики и специалистов, занимающих-ся фундаментальными исследованиями в медицине, а также курсантов меди-цинских академий дополнительного образования и студентов высших учеб-ных заведений.

�

ВЫВОДЫ



ракте значительно увеличивается и

кома [7]. Таким образом, аберромет-

рия оказалась весьма чувствитель-

ным и тонким методом исследова-

ния, дающим возможность по дан-

ным оценки качества оптической

системы глаза судить о преимущест-

венной локализации помутнений

в хрусталике, о скорости их про-

грессирования и об эффективности

медикаментозного лечения ката-

ракты [4].

Вторым следствием внедрения

аберрометрии в клиническую пра-

ктику стал новый подход к интра-

окулярной коррекции афакии пос-

ле удаления катаракты.

В глазу молодого человека поло-

жительная сферическая аберрация

роговицы нейтрализует отрицатель-

ную сферическую аберрацию хру-

сталика, что обеспечивает высокую

остроту зрения и хорошую контра-

стную чувствительность в молодом

возрасте. Со сферической ИОЛ этот

баланс нарушается, что приводит к

росту сферических аберраций в ар-

тифакичном глазу [6]. В отличие от

стандартной ИОЛ, такая линза с

асферической оптической поверх-

ностью имеет меньший радиус кри-

визны периферической части, что

позволяет приблизить ее прелом-

ляющие свойства к естественному

хрусталику в юном возрасте [5].

В литературе уже появились пуб-

ликации, которые объективно под-

тверждают уменьшение сфериче-

ской аберрации при широком зрач-

ке после имплантации таких линз и

повышение контрастной чувстви-

тельности в условиях сумеречного

зрения. В частности, Х. П. Тахчиди с

соавторами (2006) пришли к выво-

ду, что сферические ИОЛ можно ре-

комендовать для имплантации ли-

цам, занятым трудом, предъявляю-

щим особо высокие требования к

зрению в сложных условиях осве-

щения [3, 9]. Интерес к проблеме оп-

тимизации качества оптической

системы артифакичного глаза стре-

мительно растет. Об этом свидетель-

ствует тот факт, что на последнем

XXIV Конгрессе Европейского об-

щества катарактальной и рефракци-

онной хирургии (ESCRS) в Лондоне

19 докладов из разных стран было

посвящено оценке эффективности

имплантации вышеназванных асфе-

рических ИОЛ.

ровал от 24 до 52 лет и в среднем со-

ставлял 37,1 ± 6,4 года (среднее зна-

чение ± стандартное отклонение).

Пациенты основной и контроль-

ной групп не имели сопутствующей

патологии органа зрения.

Во всех группах выполнялись

стандартные офтальмологические

исследования состояния пациентов,

включавшие визометрию, рефрак-

тометрию, кератометрию, тономет-

рию, ультразвуковое А-сканирова-

ние и оптическую интерферромет-

рию на приборе «IOL-Master» (Carl

Zeiss Meditec), с расчетом ИОЛ на

основе полученных данных.

Пациентам выполнялась также

аберрометрия в варианте Хартма-

на-Шека и корнеальная топография

на отражающем топографе второго

поколения «TMS-3 Autotopographer»

(фирма TOMEY).

Аберрометрия Хартмана-Ше-

ка выполнялась на аберрометре

«WASCA» фирмы Carl Zeiss Meditec,

который оценивает качество опти-

ки глаза в пределах диаметра зрач-

ка (рис. 1). Определялись суммар-

ные уровни аберраций, выражен-

ные величиной RMS, включая

дефокус и аберрации высших по-

рядков, а также определялись уров-

ни сферической аберрации Z (4, 0)

и астигматизма косых пучков

Z (4, 4).

Целью и задачей нашего иссле-

дования стала оценка качества опти-

ки глаз после факоэмульсификации

с имплантацией различных типов

ИОЛ с помощью аберрометриче-

ских исследований.

В основную группу вошли 46 па-

циентов с катарактой (64 глаза), опе-

рированных методом ультразву-

ковой факоэмульсификации через

2,4 мм роговичный туннельный


«INFINITI» с имплантацией различ-

ных моделей заднекамерных ИОЛ.

Основная группа была разбита на

4 подгруппы, в зависимости от им-

плантированной модели ИОЛ: I под-

группа — 18 глаз после имплантации

ИОЛ SA60AT (Alcon); II подгруппа —

14 глаз с ИОЛ Т-26 производства ЭТП

«Микрохирургия глаза» (Москва); III

подгруппа — 12 глаз с металлокри-

сталлической ИОЛ «Сапфир» фир-

мы «ИОЛ» (Санкт-Петербург); IV —

20 глаз с псевдоаккомодирующей

(рефракционно-дифракционной)

ИОЛ «AcrySof Restor» SA60D3 (Alcon).

Контрольная группа состояла из 10

пациентов с эмметропией (20 глаз).

Возраст всех пациентов в основ-

ной и контрольной группах варьи-

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛАберрометрия как метод оценки интраокулярной коррекции


ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ

УДК 617.741-007.21-07

Аберрометрия как метод оценки интраокулярнойкоррекцииЛ. И. Балашевич, А. Б. Качанов, Ю. В. Тахтаев, А. А. ВаравкаС а н к т - П е т е р б у р г с к и й ф и л и ал Ф Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Цель Оценка качества оптики глаз после

факоэмульсификации с импланта-

цией различных типов ИОЛ с помо-

щью аберрометрических исследо-

ваний.

Материалы и методы В основную группу вошли 46 паци-

ентов с катарактой (64 глаза), опе-

рированных методом ультразвуко-

вой факоэмульсификации через

2,4 мм роговичный туннельный


«INFINITI» с имплантацией различ-

ных моделей заднекамерных ИОЛ.

Основная группа была разбита на

4 подгруппы, в зависимости от

имплантированной модели ИОЛ:

I подгруппа — 18 глаз после им-

плантации ИОЛ SA60AT (Alcon); II

подгруппа — 14 глаз с ИОЛ Т-26

производства ЭТП «Микрохирур-

гия глаза» (Москва); III подгруппа —

12 глаз с металлокристаллической

ИОЛ «Сапфир» фирмы «ИОЛ»

(Санкт-Петербург); IV — 20 глаз

с псевдоаккомодирующей (реф-

ракционно-дифракционной) ИОЛ

«AcrySof Restor» SA60D3 (Alcon).

Контрольная группа состояла из 10

пациентов с эмметропией (20 глаз).

Результаты Отмечено возрастание уровня об-

щих аберраций при имплантации

различных типов ИОЛ в I, II и III

основных подгруппах по сравне-

нию с показателями факичных глаз

эмметропов и в IV подгруппе с ИОЛ

менений хрусталика (его начальных

помутнений или дислокации) [2, 4, 7-

8] и аберрометрические исследова-

ния, связанные непосредственно со

всеми аспектами хирургии катарак-

ты — разработка новых поколений

ИОЛ и оценка качества интраоку-

лярной коррекции [3, 5-6, 9].

Аберрометрические исследова-

ния при катаракте возможны лишь

в начальной стадии заболевания, ко-

гда помутнения не полностью бло-

кируют прохождение тестового из-

лучения прибора через оптические

среды глаза. Важно отметить, что

характер изменения аберраций за-

висит от локализации помутнений

в хрусталике [8]. Так, в случае ядер-

ной катаракты, из-за увеличения ко-

эффициента преломления в ядре

хрусталика, появляются отрицатель-

ные сферические аберрации, для

которых характерно более сильное

преломление центральной части

линзы по сравнению с перифери-

ческой. Если оперировать привыч-

ными понятиями доаберрометри-

ческой эры, то рост отрицательной

сферической аберрации можно

представить как своеобразную «не-

полноценную» миопизацию глаза с

ядерной катарактой [1, 8]. Напро-

тив, при начальной корковой ката-

ракте помутнение хрусталика пре-

имущественно локализуется в его

периферической части и также со-

провождается некоторым увеличе-

нием положительной сферической

аберрации, так как периферия хру-

сталика преломляет сильнее центра.

Однако, в связи с тем, что помутне-

ния на периферии нерегулярны и

несимметричны, при корковой ката-

«AcrySof Restor». Интегральный уро-

вень аберраций высшего порядка

(RMS PV OPD HO в мкм) также был

минимальным у пациентов конт-

рольной группы и в IV подгруппе и

статистически значимо возрастал в

I, II и III основных подгруппах.

Выводы 1. Имплантация сферических ИОЛ

приводит к незначительному, но

статистически значимому росту

суммарных аберраций и аберра-

ций высших порядков оперирован-

ных глаз по сравнению с аберра-

циями здоровых глаз с эмметропи-

ей.

2. На глазах с артифакией мини-

мальные уровни суммарных абер-

раций и аберраций высших поряд-

ков, сопоставимые с таковыми при

эмметропии, были отмечены после

имплантации современных псев-

доаккомодирующих ИОЛ «AcrySof

Restor» фирмы Alcon. �

Сначала XXI столетия одной

из наиболее бурно развива-

ющихся технологий в оф-

тальмологии стала клиническая

аберрометрия глаза. Поскольку

аберрометрия является относитель-

но новым методом исследования, в

литературе имеются немногочис-

ленные сообщения о применении

аберрометрии в хирургии катарак-

ты [1, 3-9].

Основными направлениями ис-

пользования аберрометрии в этой

области считаются следующие: тон-

кая диагностика патологических из-

�РЕФЕРАТ

Рис. 1. Аберрометр «WASCA» (Carl Zeiss Meditec) оценивает качество оптики в пределах диамет-ра зрачка



Современные исследования каче-

ства интраокулярной коррекции ме-

тодом аберрометрии позволяют точ-

но количественно сравнить аберра-

ции низших и высших порядков при

имплантации различных типов ИОЛ.

Аберрометр «WASCA» позволяет по-

лучать количественные значения то-

тального уровня аберраций глаза с

учетом, как дефокуса (аберраций

низших порядков), так и аберраций

высших порядков, включая кому

(аберрации третьего порядка) и сфе-

рические аберрации (четвертого по-

рядка). Математический формализм,

предложенный Zernike, позволяет

описывать эти аберрации (отдель-

ные оптические несовершенства гла-

за) при помощи специальных ма-

тематических фигур — так называе-

мых полиномов Zernike. Эти поли-

номы обозначаются как Z (4, 4), Z (4,

0) и т.д.

Результаты аберрометрического

исследования могут быть представ-

лены графически на специальной

карте оптических погрешностей

глаза — аберрограмме (по аналогии

с кератотопограммой — цветокоди-

рованной распечаткой оптических

и геометрических характеристик

роговицы). Типичная аберрограм-

ма пациента после успешной им-

плантации ИОЛ «AcrySof Restor» мо-

дели SA60D3 (фирма Alcon) пред-

ставлена на рис. 5.

Учитывая то обстоятельство, что

операции в исследуемых нами кли-

нических случаях осуществлялись

по стандартной технологии ультра-

звуковой факоэмульсификации с

однотипным подходом, разница в

уровне аберраций у этих пациен-

тов объясняется, главным образом,

разным качеством оптики имплан-

тированных ИОЛ.

Данные аберрометрии показыва-

ют, что имплантация сферических

ИОЛ всегда приводит к некоторо-

му ухудшению качества оптики гла-

за по сравнению с оптикой пациен-

тов с факичными глазами. Оказа-

лось также, что единственная из

исследуемых нами ИОЛ, которая не

ухудшала качество оптики глаза по

сравнению с нормой — рефракци-

онно-дифракционная псевдоакко-

модирующая линза «AcrySof Restor»

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛАберрометрия как метод оценки интраокулярной коррекции


Основные показатели, определя-

емые на аберрометре «WASCA»,

включая показатели тотального

уровня аберраций после импланта-

ции различных типов ИОЛ, сферы,

цилиндра и диаметра зрачка по

сравнению с показателями основ-

ной группы, приведены в табл. 1.

В первую очередь, необходимо

отметить, что минимальные пока-

затели сферического эквивалента

коррелировали с уровнем тоталь-

ных аберраций, т.е. с уменьшени-

ем «рефракционной ошибки» уро-

вень тотальных аберраций стано-

вился ниже. Так, в IV подгруппе с

ИОЛ «AcrySof Restor» минимальное

Так, по табл. 1 и рис. 2 видно, что

тотальный уровень аберраций (RMS

PV OPD) был минимальным в конт-

рольной группе и в IV подгруппе по-

сле имплантации псевдоаккомоди-

рующей ИОЛ «AcrySof Restor» (0,96 ±

0,47 мкм и 0,97 ± 0,49 мкм соответ-

ственно).

В указанных группах отмечался

максимальный диаметр зрачка, хо-

тя известно, что с расширением

зрачка уровни аберраций возраста-

ют. Этот факт подтверждает высо-

кое качество оптики глаз с эмметро-

пией и в IV основной подгруппе.

В I, II и III основных подгруппах по-

казатель RMS PV OPD статистически

значимо возрастал: 0,99 ± 0,52 мкм,

1,09 ± 0,59 мкм и 1,33 ± 0,83 мкм соот-

ветственно (р < 0,01).

В табл. 2 приведены данные

аберраций высшего порядка в ос-

новной и контрольной группах за

вычетом дефокуса.

Интегральный уровень аберраций

высшего порядка (RMS PV OPD HO в

мкм) также был минимальным у па-

циентов контрольной группы (0,30 ±

0,25 мкм) и в IV подгруппе с псев-

доаккомодирующей ИОЛ «AcrySof

Restor» (0,37 ± 0,24 мкм) и статисти-

чески значимо возрастал в I, II и III ос-

новных подгруппах: 0,39 ± 0,26 мкм,

0,41 ± 0,23 мкм и 0,42 ± 0,25 мкм со-

ответственно (р < 0,01), что нагляд-

но представлено на рис. 3.

Как видно из табл. 2 величина

сферической аберрации высшего

порядка, описываемой полиномом

Zernike Z (4,0), практически не отли-

чалась в основной и контрольной

группах. Величина астигматизма ко-

сых пучков, описываемого полино-

мом Z (4, 4), была значительно мень-

ше у пациентов после имплантации

ИОЛ фирмы Alcon в I и IV подгруп-

пах и в контрольной группе с эмме-

тропией, чем у пациентов во II и III

подгруппах.

По табл. 2 и рис. 3 видно, что ве-

личины аберраций высшего поряд-

ка на глазах после имплантации псев-

доаккомодирующей ИОЛ «AcrySof

Restor» (рис. 4) оказались меньше на

глазах с другими типами ИОЛ. Веро-

ятно, по своим оптическим и аберро-

метрическим характеристикам псев-

доаккомодирующая ИОЛ «AcrySof

Restor» приближается к характери-

стикам естественного хрусталика на

здоровых глазах с эмметропией.

значение сферы (-0,42 ± 1,23 дптр)

и цилиндра (-0,60 ± 0,99 дптр) кор-

релировало с минимальным уров-

нем тотальных аберраций PV OPD

(4,98 ± 1,90 мкм) по сравнению с

соответствующими показателями

III подгруппы с ИОЛ «Сапфир», в

которой были отмечены более вы-

сокие их значения; сфера -0,79 ±

1,59 дптр; цилиндр -1,55 ± 0,90 дптр

и тотальный уровень аберраций

1,33 ± 0,83 мкм.

Данные статистически значимо-

го возрастания уровня общих абер-

раций при имплантации различных

типов ИОЛ в I, II и III основных под-

группах по сравнению с показателя-

ми факичных глаз эмметропов и в IV

подгруппе с ИОЛ «AcrySof Restor»

наглядно представлены на рис. 2.

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ Л. И. Балашевич, А . Б . Качанов и др.

Таблица 1Данные исследования дефокуса, диаметра зрачка и общего уровня аберраций у пациентов с разными моделями ИОЛ и при эмметропии (естественный хрусталик)

SA60AT (Alcon) 0,47±1,18 -1,75±0,99 4,02±0,82 5,06±2,78 0,99±0,52

T-26 -0,71±1,29 -1,56±1,44 4,37±0,51 5,70±3,67 1,09±0,59

«Сапфир» -0,79±1,59 -1,55±0,90 4,47±0,83 6,52±3,45 1,33±0,83

SA60D3 «Restor» (Alcon) -0,42±1,23 -0,60±0,99 5,02±0,75 4,98±1,90 0,97±0,49

Естественный при эмметропии 0,16±0,64 -0,25±0,24 5,89±1,00 4,43±1,95 0,96±0,47

Сфера (дптр)

Цилиндр (дптр)

Диаметр зрачка (мм)

PV OPD(мкм)

RMS PV OPD(мкм)

Хрусталик

Таблица 2Данные исследования аберраций высших порядков у артифакичных пациентов с разными моделями ИОЛ и при эмметропии (естественный хрусталик)

SA60AT (Alcon) 2,32±1,64 0,39±0,26 -0,20±0,13 -0,01±0,19

T-26 2,52±1,53 0,41±0,23 -0,33±0,17 -0,25±0,26

«Сапфир» 2,63±1,65 0,42±0,25 -0,16±0,30 -0,28±0,29

SA60D3 «Restor» (Alcon) 1,93±0,95 0,37±0,24 -0,32±0,15 -0,01±0,17

Естественный при эмметропии 1,83±1,14 0,30±0,14 -0,23±0,21 -0,09±0,18

RMS PV OPDHO (мкм)

Z (4, 0) (мкм)

Z (4, 4) мкм

ХрусталикPV OPD HO

(мкм)

Рис. 2. Среднее значение уровня тотальных аберраций после имплантации различных типовИОЛ (показатель RMS PV OPD в мкм)

Рис. 4. Глаз пациента в первый день после им-плантации ИОЛ «Restor SA60D3» (Alcon)

Рис. 3. Среднее значение интегрального уров-ня аберраций после имплантации различныхтипов ИОЛ (показатель RMS PV OPD HO в мкм)

Рис. 5. Аберрограмма пациента после успешной имплантации «псевдоаккомодирующей» ИОЛSA60D3 «AcrySof Restor» (фирма Alcon)

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ


УДК 617.735-007.281-089

Возможности использования офтальмоэндоскопа фирмы Endo Optiks в хирургическом лечении тяжелых форм отслойки сетчаткиВ. В. Нероев, О. И. Сарыгина, О. В. Зайцева, Е. Г. КусковаФ Г У « М о с к о в с к и й н а у ч н о - и с с л е д о в а т ел ь с к и й и н с т и т у т гл а з н ы х б ол е з н е й и м . Гел ь м г ол ь ц а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Цель Оценка эффективности использо-

вания интраоперационного лазер-

ного офтальмоэндоскопа фирмы

Endo Optiks при хирургическом ле-

чении тяжелых форм отслойки сет-

чатки. Актуальность проблемы обу-

словлена невысокой эффективно-

стью традиционных способов

хирургии в таких случаях, особен-

но при наличии сопутствующей па-

тологии переднего отдела глаза, за-

трудняющей визуализацию внут-

риглазных структур.

Материалы и методы С использованием офтальмоэндо-

скопа фирмы Endo Optiks проопе-

рировано 10 больных (10 глаз) с

крайне тяжелыми формами от-

слойки сетчатки, осложненной

пролиферативной витреоретино-

патией стадии С3-Д2, сопутствую-

щей патологией переднего отдела

глаза. Интраоперационный осмотр

и проведение всех необходимых

манипуляций в недоступных для

транспупиллярного осмотра зонах

проводился под эндоскопическим

контролем (изображение выводи-

лось на монитор компьютера).

Интраоперационная эндоскопия

позволила осуществить панорам-

ный осмотр полости глаза с после-

дующим приближением наконеч-

ника эндоскопа к интересующей

зоне с максимальным увеличени-

ем (до 20 раз). Это сделало возмож-

диагностики при отслойке сетчат-

ки, осложненной изменениями пе-

реднего отдела глаза (ригидностью

зрачка, помутнением роговицы, ка-

тарактой, афакией, артифакией).

4. Возможность контроля за мани-

пуляциями внутри полости глаза

при вышеуказанных состояниях. �

Отслойка сетчатки занимает

одно из ведущих мест в

структуре слепоты и слабо-

видения. Среди страдающих этим

заболеванием 84% составляют лю-

ди трудоспособного возраста [2, 4].

К наиболее тяжелой категории мож-

но отнести отслойки, осложненные

пролиферативной витреоретино-

патией (ПВР) стадии С3-Д3 по меж-

дународной классификации (1983),

когда сетчатка иммобилизована па-

тологически измененным стекло-

видным телом и эпиретинальными

мембранами. Методом выбора в та-

ких случаях является проведение

комбинированного хирургического

лечения, включающего как интра-

витреальные, так и экстрасклераль-

ные вмешательства, при этом его

эффективность не превышает 50%

[2-4, 13, 16].

Современное развитие хирурги-

ческой техники позволяет улучшить

результаты лечения больных с тя-

желыми формами отслойки сетчат-

ки. Одним из достижений является

внедрение в клиническую практику

новейших эндоскопических при-

боров, позволяющих проводить

ным во всех клинических случаях

оценить состояние внутриглазных

структур в целом, провести точную

диагностику патологических изме-

нений и произвести весь комплекс

необходимых хирургических ма-

нипуляций.

Результаты В большинстве случаев благодаря

эндоскопическому контролю уда-

лось добиться прилегания сетчатки

и повышения остроты зрения в по-

слеоперационном периоде. На мо-

мент выписки у 4 больных острота

зрения повысилась с правильной

светопроекции до счета пальцев с

20 см — 0,01, у 2 пациентов — с дви-

жения руки у лица, правильной све-

топроекции до 0,02, у 2 пациентов

— с 0,01-0,02 до 0,05-0,07. В двух

случаях неприлегания сетчатки со-

хранялась неправильная светопро-

екция. Полученные функциональ-

ные результаты можно объяснить

исходной тяжестью заболевания.

ВыводыВ ходе проведения интраопераци-

онной офтальмоэндоскопии были

выявлены следующие преимуще-

ства этой методики:

1. Возможность осмотра во время

операции труднодоступных для ви-

зуализации зон и внутриглазных

структур.

2. Возможность проведения лазе-

рокоагуляции и других манипуля-

ций в этих зонах.

3. Значительное расширение воз-

можностей интраоперационной

�РЕФЕРАТ

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


модели SA60D3 фирмы Alkon. Воз-

можно, исследование аберраций ги-

бридной дифракционно-рефракци-

онной оптики на существующих

приборах не дает полной картины,

но нам представляется, что такое

исследование корректно вследст-

вие того, что периферия линзы, вы-

зывающая сферическую аберрацию,

является рефракционной. Кроме

того, при аберрометрии по Шеку-

Хартману, основанной на анализе

вышедшего из глаза света, не может

иметь существенного значения вид

преломляющей среды.

Высокая чувствительность абер-

рометрии впервые открывает воз-

можности оценивать качество ин-

траокулярной коррекции после

хирургии катаракты, а также опе-

раций удаления прозрачного хру-

сталика с рефракционной целью,

и проводить сравнительную оцен-

ку с кераторефракционными вме-

шательствами при коррекции вы-

соких аметропий.

1. Имплантация ИОЛ приводит к

незначительному, но статистически

факоэмульсификации катаракты // VII

Междунар. научно-практ. конф. «Сов-

ременные технологии катарактальной

и рефракционной хирургии»: Сб. науч.

статей. – М., 2006. – С. 244-247.

4. Applegate R. (interv. to L.Castellucci).

Aberrometry – a potential tool for mon-

itoring cataracts // Euro Times. – 2004. –

Vol. 9. – Nо. 10. – P. 1, 20.

5. Holladay J.T., Piers P.A., Koracyi G. etal. A new intraocular lens design to redu-

ce spherical aberration of pseudophakic

eye // J. Refract. Surg. – 2002. – Vol. 18. –

No. 6. – P. 683-691.

6. Iseli H.P., Jankov M., Bueleer M. et al.Corneal and total wavefront aberrations

in phakic and pseudophakic eyes after

implantation of monofocal foldable

intraocular lenses // J. Cataract Refract.

Surg. – 2006. – Vol. 32. – No. 5. – P. 762-771.

7. Kuroda T., Fujikado T., Maeda N. et al.Wavefront analysis in eyes with nuclear or

cortical cataract // Am. J. Ophthalmol. –

2002. – Vol. 134. – No. 1. – P. 1-9.

8. Kuroda T., Fujikado T., Naeda N. et al. Wavefront analysis of higher-order

aberrations in patients with cataract //


– No. 3. – P. 438-444.

9. Packer M., Fine I.H., Hoffman R.S., Pi-ers P.A. Improved functional vision with

a modified prolate intraocular lens //


– No. 5. – P. 986-992.


значимому росту суммарных абер-


ков оперированных глаз по сравне-

нию с аберрациями здоровых глаз с

эмметропией.

2. На глазах с артифакией мини-

мальные уровни суммарных абер-


ков, сопоставимые с таковыми при

эмметропии, были отмечены после

имплантации современных псевдо-

аккомодирующих ИОЛ «AcrySof

Restor» фирмы Alcon.

1. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Кли-

ническая корнеотопография и абер-

рометрия. – СПб., 2007.

2. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Ва-равка А.А., Тахтаев Ю.В. Аберрометрия

при подвывихе хрусталика // Всерос-

сийская научно-практическая конфе-

ренция, посвященная 20-летию Чебок-

сарского филиала ФГУ МНТК «Микро-

хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова:

Сб. науч. ст. – Чебоксары: Чувашия,

2007. – С. 20-21.

3. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Демьян-ченко-Шульга С.К. Среднесрочные ре-

зультаты имплантации асферических

ИОЛ Acreos Adapt AO Baush&Lomb при

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ Л. И. Балашевич, А . Б . Качанов и др.

�

Подписные индексы

по каталогу «Газеты и журналы» агентства «Роспечать».

70689 — теоретический и научно-практический

журнал «Офтальмохирургия»

72173 — реферативно-информационный

журнал «Новое в офтальмологии»

82145 — научно-клинический журнал «Глаукома»

* * * * *по каталогу «Пресса России», каталогу Украины и каталогу Казахстана.

87917 — «Офтальмохирургия»

87916 — «Новое в офтальмологии»

87915 — «Глаукома»

ВЫВОДЫ



внутриглазные вмешательства под

визуальным контролем в тех случа-

ях, когда применение традицион-

ных методов наблюдения неэффе-

ктивно [7].

Сообщение о первом эндоскопе

для обследования полости глаза бы-

ло сделано Thorpe в 1934 г., но трав-

матичность метода и технические

недоработки данного инструмента

не позволили широко использовать

его в клинике. H. Neubauer (1966)

одним из первых стал активно при-

менять интраокулярный эндоскоп

со световолоконной оптикой и воз-

можностью аспирации. В начале

90-х годов Fisher и Slakter предложи-

ли новую одноразовую офтальмоло-

гическую эндоскопическую систе-

му, подключающуюся к источнику

света и видеосистеме и используе-

мую во время проведения биману-

альных витреоретинальных вмеша-

тельств [11]. M. Uram впервые при-

менил интраокулярный лазерный

эндоскоп для операций на перед-

нем и заднем отделах глаза.

В нашей стране интраоперацион-

ная офтальмоэндоскопия получила

своe развитие благодаря В.В. Волко-

ву, А.В. Данилову (1991), В.В. Нероеву

(1998), А.Г. Андронову (1999), Б.М. Аз-

набаеву (2000). В.В. Нероевым был

разработан офтальмологический эн-

доскоп, обеспечивающий точную

локализацию внутриглазного ино-

родного тела и диагностику патоло-

гических изменений внутренних

структур глаза в процессе хирургиче-

ского вмешательства в условиях по-

мутнения оптических сред. Была

доказана высокая информативность

метода офтальмоэндоскопии, поз-

волившего значительно повысить

результативность операций по уда-

лению внутриглазных инородных

тел [6].

Офтальмоэндоскопия имеет два

основных преимущества. Во-пер-

вых, она позволяет производить

вмешательствo на заднем отделе

глаза при сочетании витреорети-

нальной патологии с поражением

переднего отдела глаза и помутне-

нием оптических сред, когда интра-

операционный визуальный конт-

роль с помощью традиционных

средств затруднeн. Во-вторых, дела-

ет доступными для визуализации

зоны, невидимые при транспупил-

лярном осмотре (корень радужки,

и оптимально дозировать глубину

лазерного воздействия, сводя к ми-

нимуму поражение окружающих

тканей. Данное вмешательство обес-

печивает контролируемое сниже-

ние внутриглазного давления и низ-

кий риск послеоперационных ос-

ложнений, что позволяет проводить

эту процедуру пациентам с остаточ-

ным зрением на единственном видя-

щем глазу [15, 17].

На сегодняшний день накоплен

более чем 10-летний опыт одномо-

ментного проведения факоэмуль-

сификации катаракты и эндоско-

пической диодной фотокоагуляции

цилиарных отростков. Данное вме-

шательство сопровождается зна-

чительно меньшей выраженностью

реактивного воспаления и низким

риском послеоперационной гипо-

тонии по сравнению с сочетанием

факоэмульсификации катаракты и

фистулизирующей операции. Ис-

следование, проведенное на 2193

глазах, продемонстрировало, что

одновременное проведение фа-

коэмульсификации катаракты и

эндоскопической циклофотокоа-

гуляции позволяет добиться значи-

тельного стойкого снижения интра-

окулярного давления и улучшить

качество жизни пациентов с глауко-

мой, приводя к снижению количе-

ства используемых капель [17].

В ряде случаев интраоперацион-

ная эндоскопия позволяет повысить

точность имплантации заднекамер-

ной интраокулярной линзы при не-

состоятельности задней капсулы

хрусталика [12].

Однако особая актуальность оф-

тальмоэндоскопии при лечении ви-

треоретинальной патологии, по на-

шему мнению, продиктована как тя-

жестью самого патологического

состояния, так и технической слож-

ностью и частой неэффективностью

традиционного хирургического

вмешательства.

По данным литературы, проведе-

ние витрэктомии под контролем эн-

доскопии значительно расширяет

возможности хирургии при тяже-

лой патологии глаза. Ben-nun сооб-

щает о ряде витреоретинальных

вмешательств с использованием оф-

тальмоэндоскопии у пациентов со

значимым отеком роговицы. Новая

методика позволила избежать кера-

топротезирования и кератопласти-

зонулярная система, цилиарное те-

ло, базис стекловидного тела). Да-

же при использовании широко-

угольных контактных фундус-линз

эти зоны остаются недоступными

для визуализации [1]. Для улучше-

ния обзора в этих зонах в ходе про-

ведения витрэктомии предлагалось

максимально полное расширение

зрачка, в том числе с использовани-

ем ирис-ретракторов, а также метод

склерокомпрессии в области пло-

ской части цилиарного тела [5].

Однако эти способы достаточно

травматичны и не всегда позво-

ляют создать необходимый визу-

альный эффект. Интраоперацион-

ная офтальмоэндоскопия является

единственным методом, позволя-

ющим хирургу добиться выполне-

ния тотальной витрэктомии и уст-

ранения тракционного компонен-

та с отслоенной сетчатки в области

базиса стекловидного тела.

В последние годы благодаря ис-

пользованию метода офтальмоэн-

доскопии удалось улучшить резуль-

таты хирургического лечения край-

не тяжелых состояний глаза, в том

числе при травмах глаза, тяжелой

пролиферативной диабетической

ретинопатии, особенно с передней

фиброваскулярной пролифераци-

ей, передней витреоретинопатии

различного генеза, отслойке сетчат-

ки, осложнениях катарактальной

хирургии (дислокация ИОЛ, экс-

пульсивная геморрагия и т. д.).

Помимо тяжелой витреорети-

нальной патологии, офтальмоэндо-

скопия используется при лечении

больных с рефрактерной глаукомой

различного генеза. В настоящее вре-

мя эндоскопическая диодная фото-

коагуляция цилиарных отростков

является методом выбора при лече-

нии пациентов с вторичной неова-

скулярной глаукомой. Максималь-

ный гипотензивный эффект в этом

случае достигается при минималь-

ном риске послеоперационных ос-

ложнений [14].

Кроме того, в итоге масштабных

исследований получены обнадежи-

вающие результаты проведения эн-

доскопической фотокоагуляции

цилиарного тела у пациентов с гла-

укомой иного генеза [17]. Эндоско-

пический контроль позволяет точ-

но оценить анатомическое распо-

ложение отростков цилиарного тела

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ В. В . Нероев, О . И . Сарыгина и др.

Трейдомед Инвест: 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 3, стр. 1, офис 311.

Тел.: (495) 785-88-32. Факс: (495) 627-36-67. E-mail: [email protected] http://www.tradomed-invest.ru

ОсвещениеКсеноновыйисточник светамощностью 175 Вт дает панорамноеосвещение до 110° и позволяет макси-мально визуали-зировать опера-ционное поле

ИзображениеВозможность получения пано-рамного и локаль-ного изображенияструктур перед-него и заднегоотрезков глаза с разрешением 10 000 пикселей

ЛазерДиодный лазер с длиной волны 810 нм, мощностью2,0 Вт, возмож-ностью работать в импульсном и непрерывномрежимах

Освещение

ИзображениеЛазер

Роговичный разрез

Разрез, выполненный в проекции pars plana

Фирма «Трейдомед Инвест» представляет новейшую систему для эндоскопической

лазерной офтальмохирургии

• Эндоциклофотокоагуляция цилиарных отростков при лечении рефрактерной глаукомы различного генеза

• Эндоскопия в ходе интраокулярных хирургических вмешательств на заднем отделе глаза с целью визуализации труднодоступных участков, при помутнении оптических сред

• Эндоскопия с одновременной эндофотокоагуляцией сетчатки в ходе интраокулярных хирургических вмешательств на заднем отделе глазного яблока

• Высокая точность и эффективность лечебнойпроцедуры

• Компактный блок, включающий видеокамеру,ксеноновый источник света и диодный лазер

Многофункциональная эндоскопическая система предназначена для интраоперационной эндоскопии

и эндофотокоагуляции сетчатки и цилиарного тела


(до 20 раз) позволила нам во всех

клинических случаях оценить со-

стояние внутриглазных структур

в целом и провести точную диаг-

ностику патологических изме-

нений. Визуализация тканей не-

посредственно перед эндоско-

пическим зондом (в отличие от

наблюдения через оптическую си-

стему микроскопа) сделала воз-

можной оценку характера, локали-

зации патологических образова-

ний и позволила произвести их

полное удаление.

Следует отметить, что у всех 10

прооперированных пациентов бы-

ли выявлены явные признаки перед-

ней витреоретинопатии. Под эндо-

скопическим контролем пролифе-

ративная ткань в области базиса

стекловидного тела была успешно

удалена.

В 7 случаях вокруг перифериче-

ских разрывов произведена лазеро-

коагуляция сетчатки с помощью эн-

доскопического наконечника, сов-

мещенного с диодным лазером, в

трех случаях — эндолазерокоагуля-

ция по валу вдавливания.

В случае старой отслойки сетчат-

ки и центрального разрыва с ри-

гидными плотными краями, после

частичного удаления задней гиало-

идной мембраны и прилегания сет-

чатки, проводили двухрядную под-

ковообразную эндолазерокоагуля-

цию при мощности 200 мВт,

экспозиции 0,3 с (до слабовыражен-

ных коагулятов).

В обоих случаях невыявленных

при дооперационном обследовании

разрывов интраоперационно, при

помощи эндоскопа, удалось обна-

ружить разрывы, расположенные на

периферии, и отграничить их с по-

мощью эндолазерокоагуляции.

В 4 случаях для длительной фик-

сации сетчатки применялся газ, в 3

случаях проводилась тампонада ви-

треальной полости силиконовым

маслом.

Результаты оценивались по сте-

пени прилегания сетчатки и ост-

роте зрения пациента на момент

выписки.

В большинстве случаев под эндо-

скопическим контролем удалось

тированные преципитаты, перед-

няя камера средней глубины, еди-

ничные воспалительные клетки во

влаге передней камеры, радужка

субатрофична, зрачок неправиль-

ной формы, по максимальному

диаметру 3 мм, радужка ригидна,

умеренный фиброз задней капсулы

хрусталика, остатки хрусталико-

вых масс по периферии, заднека-

мерная ИОЛ в правильном поло-

жении, на передней поверхности

ИОЛ пигментированные преципи-

таты, в стекловидном теле взвесь

свежих и пигментированных вос-

палительных клеток ++. Имеющая-

ся патология крайне затрудняла

осмотр глазного дна. При осмот-

ре с помощью трехзеркальной лин-

зы Гольдмана: ДЗН частично при-

крыт пузырями отслоенной сетчат-

ки, артерии узкие, извиты, вены

расширены, тотальная отслойка

сетчатки с выраженным интра-

и эпиретинальным фиброзом, кла-

панный разрыв соответственно

9.30-10 часам.

Данные эхографии: ОД — высокая

тотальная воронкообразная отслой-

ка сетчатки, в стекловидном теле

плавающие помутнения.

Данные электрофизиологическо-

го исследования: ОД — резко повы-

шен порог электрической чувстви-

тельности (400-500 мка).

На фоне предоперационного

противовоспалительного лечения

отмечено купирование активного

воспаления.

Во время операции первым эта-

пом проведено круговое эпискле-

ральное пломбирование силико-

новой губкой. Вскоре после начала

проведения витрэктомии по стан-

дартной трехпортовой методике

появился отек роговицы. В связи с

отсутствием условий для нормаль-

ной визуализации глазного дна

(отек роговицы, ригидность радуж-

ки, наличие хрусталиковых масс)

решено было использовать офталь-

моэндоскоп.

Наблюдение за ходом вмеша-

тельства осуществляли на экране

цветного монитора эндоскопа. При

интраоперационном осмотре вы-

явлена тотальная воронкообразная

отслойка сетчатки с интрарети-

нальным фиброзом, иммобилизо-

ванная витреоретинальными швар-

тами; ранее описанный клапанный

ликвидировать тракцию со сто-

роны патологически измененного

стекловидного тела в области пе-

риферии сетчатки и добиться при-

легания сетчатки в этой зоне.

У 3 пациентов полное прилегание

сетчатки достигнуто без дополни-

тельной интравитреальной тампо-

нады. У 5 больных полное приле-

гание стало возможным за счет там-

понады газом или силиконовым

маслом. У 2 пациентов добить-

ся полного прилегания сетчатки

не удалось вследствие невозмож-

ности расправления сетчатки из-

за выраженного интраретинально-

го фиброза.

На момент выписки у 4 больных

острота зрения повысилась с пра-

вильной светопроекции до счета

пальцев с 20 см — 0,01, у 2 пациен-

тов — с движения руки у лица, пра-

вильной светопроекции до 0,02, у 2

пациентов — с 0,01-0,02 до 0,05-

0,07. В двух случаях неприлегания

сетчатки сохранялась неправиль-

ная светопроекция. Полученные

функциональные результаты мож-

но объяснить исходной тяжестью

заболевания.

Наш опыт показал, что интра-

операционное использование оф-

тальмоэндоскопии повышает каче-

ство хирургического лечения, ана-

томический и функциональный ре-

зультат операций в случаях тяжелых

форм отслойки сетчатки с выра-

женной ПВР, подчас относящихся к

разряду неоперабельных, а также

при невозможности адекватного

транспупиллярного осмотра внут-

риглазных структур.

Клинический пример. Паци-

ент С., 47 лет, поступил в институт

с диагнозом ОД — старая тоталь-

ная воронкообразная отслойка сет-

чатки, ПВР Д2, токсико-аллергиче-

ский увеит, артифакия. От момента

выявления отслойки сетчатки про-

шло 3 мес. Экстракция катаракты с

имплантацией ИОЛ на ОД прове-

дена в 2004 году.

Офтальмологический статус при

поступлении: острота зрения ОД —

движение руки у лица, правильная

светопроекция, ОС — 1,0 с коррек-

цией 0.

Правый глаз умеренно раздра-

жен, смешанная инъекция конъ-

юнктивы, на эндотелии роговицы

множественные свежие и пигмен-

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯВозможности использования офтальмоэндоскопа. . .


ки, и, после устранения имеющихся

осложнений, в нескольких случаях

способствовала улучшению состоя-

ния роговицы в послеоперацион-

ном периоде [8].

Значительно расширяются по-

казания для офтальмоэндоскопии

при проведении витреоретиналь-

ных вмешательств у больных с по-

ражением переднего отдела глаза

при сахарном диабете (катаракта,

артифакия или афакия с фиброзом

задней капсулы хрусталика, ригид-

ность зрачка, гифема). Кроме то-

го, офтальмоэндоскопия позволя-

ет эффективно проводить хирур-

гическое вмешательство при пе-

редней тракционной отслойке сет-

чатки и неоваскуляризации в об-

ласти цилиарного тела у больных

с пролиферативной диабетической

ретинопатией [10]. На большом

клиническом материале доказана

высокая эффективность диодной

эндофотокоагуляции сетчатки,

проводимой под контролем оф-

тальмоэндоскопии пациентам с

пролиферативной диабетической

ретинопатией и помутнением оп-

тических сред [9].

Claude Boscher провела ретро-

спективный анализ 79 операций

витрэктомии под контролем оф-

тальмоэндоскопии у пациентов с

первичной регматогенной отслой-

кой сетчатки. Признаки передней

витреоретинопатии были выявле-

ны в 80% случаев. Использование

интраоперационной офтальмоэн-

доскопии позволило провести ви-

трэктомию в области базиса стек-

ловидного тела с успешным удале-

нием витреоретинальных мембран

и других патологических измене-

ний в этой зоне [9].

Цель нашей работы — оценка

эффективности использования ин-

траоперационной офтальмоэндо-

скопии в хирургическом лечении

тяжeлых форм отслойки сетчатки.

Нами использовался лазерный

офтальмоэндоскоп фирмы Endo

Optiks. Главный компонент нового

портативного лазерного эндоско-

пического прибора — система E2

Micro Probe. В состав этой систе-

мы входят цветной монитор, ис-

Максимально корригированная

острота зрения колебалась от не-

правильной светопроекции до 0,02.

Всем больным проводилось об-

щепринятое предоперационное об-

следование, включающее визомет-

рию, периметрию, тонометрию,

биомикроскопию, прямую и обрат-

ную офтальмоскопию, осмотр глаз-

ного дна с помощью трехзеркаль-

ной линзы Гольдмана, ультразвуко-

вое и электрофизиологическое

исследование.

Техника операции была следую-

щей: при необходимости (в 6 слу-

чаях) проводили круговое эпискле-

ральное пломбирование силиконо-

вой губкой. После этого приступали

к выполнению тотальной витрэкто-

мии по общепринятой трехпорто-

вой методике. В случаях возможной

транспупиллярной визуализации

структур глаза сначала проводилось

удаление центральных передних от-

делов стекловидного тела под кон-

тролем зрения через микроскоп

с помощью панорамной пристав-

ки с инвертором изображения

«EIBOS 200» (фирмы Holler-Wedel

International, Германия).

Затем в разрез, используемый для

введения световода, вводили нако-

нечник эндоскопа, с помощью кото-

рого осматривали зону за радужкой

в области цилиарного тела, базиса

стекловидного тела и периферию

сетчатки, недоступную для осмотра

с помощью традиционных средств.

Под эндоскопическим контролем

(изображение выводилось на мо-

нитор) проводили витрэктомию в

этой зоне с удалением патологиче-

ски измененного базиса стекловид-

ного тела и витреоретинальных

мембран.

В случаях невозможности транс-

пупиллярного осмотра глазного дна

с помощью системы «EIBOS 200» то-

тальная витрэкомия проводилась

исключительно под эндоскопиче-

ским контролем.

В большинстве случаев для рас-

правления сетчатки, вытеснения

субретинальной жидкости в витре-

альную полость вводили жидкое

ПФОС.

Возможность панорамного ос-

мотра полости глаза с последую-

щим приближением наконечни-

ка эндоскопа к интересующей зо-

не с максимальным увеличением

точник света (ксеноновая лампа),

видеокамера, диодный лазер, ди-

одный лазер луча наводки, панель

управления, педаль, интраокуляр-

ный микроэндоскопический нако-

нечник.

Интраокулярный диаметр нако-

нечника составляет 1,2 мм. Он поз-

воляет осуществлять наблюдение за

внутриглазными структурами с уг-

лом обзора 110 градусов и глуби-

ной фокуса от 1 мм до 30 мм. В на-

конечнике объединены 4 группы

световолоконных нитей: проводя-

щие свет, изображение, лазерный

луч и луч наводки лазера.

Встроенная ССD камера исполь-

зуется для обработки полученных

изображений и вывода их на мони-

тор. Диодный лазер прибора имеет

длину волны 810 нм и выходную

мощность 1,2 Вт.

Панель управления позволяет

плавно изменять мощность источ-

ника света, мощность лазерного воз-

действия с интервалом 10 мВт, дли-

тельность лазерного воздействия от

0,05 до 2,0 с или до непрерывного

импульса.

С использованием эндоскопа на-

ми прооперировано 10 больных

(10 глаз) в возрасте от 39 до 62 лет

с крайне тяжелыми формами от-

слойки сетчатки, осложненной ПВР

стадии С3-Д2, распространенность

отслойки — от субтотальной до во-

ронкообразной, давность — от 2 до

10 мес. У троих пациентов был

рецидив ранее прооперированной

отслойки сетчатки. Из сопутству-

ющей глазной патологии у 2 паци-

ентов отмечался токсико-аллерги-

ческий увеит (у 1 больного — с ок-

клюзией зрачка), в 3 случаях —

незрелая катаракта (степень помут-

нения хрусталика — 2, по класси-

фикации AREDS), у 1 больного —

помутнение роговицы 2 степени.

В 1 случае у пациента имелась арти-

факия, у 1 — афакия, задние сине-

хии. В связи со значительными тру-

дностями осмотра глазного дна

у 2 пациентов разрыв сетчатки при

дооперационном обследовании не

был обнаружен. В остальных слу-

чаях был выявлен разрыв сетчатки

на периферии. У 1 больного име-

лись субтотальная старая отслой-

ка сетчатки с клапанным разрывом

на периферии в сочетании с цент-

ральными ПВР С3.





12. Hannush S.B. Sutured posterior

chamber intraocular lenses: indications and

procedure // Curr. Opin. Ophthalmol. –

2000. – Aug. – V. 11. – No. 4. – P. 233-240.

13. Jalkh A.E., Aliva M.P., Schepens C.L.,Azzolini L., Duncan J.E., Trempe C.L. Surgical

treatments of proliferative vitreo-

retinopathy // Am. J. Ophthalmol. – 1984.

– Vol. 102. – P. 1135-1139.

14. Kawai K. The microendoscope for

ciliary process photocoagulation in neo-

retinopathy // Retina – 1984. – Vol. 4. –

P. 63-83.

17. Stanley J. Berke Endolaser cyclopho-

tocoagulation in glaucoma management

// Techniques in Ophthamology. – 2006.

– V. 4. – No. 2. – P. 74-81.

18. Uram M. Ophthalmic laser micro-

endoscope endophotocoagulation //

Ophthalmology. – 1992. – Dec. – V. 99. –

No. 12. – P. 1829-1832.


vascular glaucoma // Tokai. J. Exp. Clin.

Med. – 2002. -Apr. – V. 27. – No. 1. – P. 27-

34.

15. Lee P.P., Walt J.G., Doyle J.J . , et al.A multicenter, retrospective pilot stu-

dy of resource use and costs associa-

ted with severity of disease in glaucoma

// Arch. Ophthalmol. – 2006. – 124. –

P. 2-19.

16. Michels R.G. Surgery of retinal

detachement with proliferative vitreo-

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯВозможности использования офтальмоэндоскопа. . .


зрачка, помутнением роговицы, ка-

тарактой, афакией, артифакией).

4. Возможность контроля за ма-

нипуляциями внутри полости гла-

за при вышеуказанных состояниях.

1. Андронов А.Г. Комплексная систе-

ма использования микроэндоскопиче-

ской техники в интраокулярной оф-

тальмохирургии // Дисc. ... д-ра мед. на-

ук. – М., 1999.

2. Балинская Н.Р. Комбинированные

интравитреальные вмешательства при

отслойке сетчатки, осложненной вит-

реальной тракцией // Дисc. ... канд. мед.

наук. – М., 1994.

3. Глинчук Я.И., Шкворченко Д.О., Си-доренко В.Г. Лечение отслоек сетчатки,

осложненных пролиферативной вит-

реоретинопатией // Съезд офтальмоло-

гов России, 6-й: Тезисы докл. – М., 1994.

– С. 132.

4. Захаров В.Д. Хирургия отслойки

сетчатки // Дисс. ... д-ра. мед. наук. – М.,

1985.

5. Комарова М.Г. Комбинированная

хирургия катаракты и отслойки сет-

чатки с применением трансциллиар-

ной факоэмульсификации // Дисс. ...

канд. мед. наук. – М., 1998. – 163 с.

6. Нероев В.В. Разработка системы

диагностики и хирургического лече-

ния больных с внутриглазными ино-

родными телами // Дисс. ... д-ра мед.

наук. – М., 1998. – 326 с.

7. Фёдоров С.Н., Захаров В.Д., Тимош-кина Н.Т., Шкворченко Д.О., МалюгинБ.Э., Андронов А.Г. Хирургическое лече-

ние отслойки сетчатки с использовани-

ем интраокулярного микроэндоскопа

// Актуальные проблемы офтальмоло-

гии: Сб. науч. тр. – Уфа, 1999. – С. 320-

323.

8. Ben-nun J. Cornea sparing by endo-

scopically guided vitreoretinal surgery //

Ophthalmology. – 2001. – Aug. – V. 108.

– No. 8. – P. 1465-1470.

9. Boscher C. Endoscopy for anteri-

or proliferative vitreoretinopathy //

Vitreoretinal symposium. – Frankfurt-

Main, 2001.

10. Ciardella A.P., Fisher Y.L., CarvalhoC., Slakter J.S., Bryan R.G., Sorenson J.A.,Spaide R.F., Freund K.B., Guyer D.R.,Yannuzzi L.A. Endoscopic vitreoretinal sur-

gery for complicated proliferative dia-

betic retinopathy // Retina. – 2001. – V. 21.

– No. 1. – P. 20-27.

11. Fisher Y.L., Stalker J.S. A disposab-

le ophthalmic endoskopic system / Arch.

Ophthalmology. – 1994.– Vol. 112. –

P. 984-986.

разрыв с фиброзно-измененными

краями (рис. 1).

Под эндоскопическим контролем

удалены передние отделы стек-

ловидного тела. Произведен тща-

тельный осмотр периферии сетчат-

ки. Выявлен второй дырчатый раз-

рыв соответственно 1 часу (рис. 2).

Произведена полная витрэктомия,

швартэктомия. После расправления

отслоенной сетчатки с помощью

ПФОС выявлен выраженный фиб-

роз макулярной и парамакулярной

зоны (рис. 3). Проведена эндолазеро-

коагуляция вокруг разрывов сетчат-

ки. Произведена замена ПФОС на

силиконовое масло.

В послеоперационном периоде

сетчатка прилежит, острота зрения

ОД 0,02 эксцентрично.

Таким образом, интраопераци-

онная офтальмоэндоскопия пере-

водит на качественно новый уро-

вень проведение хирургических

вмешательств по поводу тяжелых

форм отслойки сетчатки, расширя-

ет диагностические и микрохирур-

гические возможности, что позволя-

ет улучшить результаты лечения

больных с тяжелыми формами от-

слойки сетчатки. Хотя на выработ-

ку навыка манипуляции наконечни-

ком эндоскопа в полости глаза под

контролем видеомонитора необхо-

димо некоторое время, значитель-

ное расширение возможностей хи-

рурга при лечении крайне тяжелых

заболеваний глаза, по нашему мне-

нию, диктует необходимость широ-

кого использования эндоскопии в

офтальмологической практике.

В ходе проведения интраопера-

ционной офтальмоэндоскопии бы-

ли выявлены следующие преимуще-

ства этой методики:

1. Возможность осмотра во время

операции труднодоступных для ви-

зуализации зон и внутриглазных

структур.

2. Возможность проведения ла-

зерокоагуляции и других манипу-

ляций в этих зонах.

3. Значительное расширение воз-

можностей интраоперационной ди-

агностики при отслойке сетчатки,

осложненной изменениями перед-

него отдела глаза (ригидностью


Рис. 1. Тотальная воронкообразная отслойкасетчатки с выраженным эпи- и интраретиналь-ным фиброзом

Рис. 2. Выявлены разрывы сетчатки

Рис. 3. После тотальной витрэктомии и швар-тотомии сетчатка расправлена ПФОС

�

КНИГИ

А.В. Куроедов, В.В. Городничий

Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность

Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динами-ка, достоверность. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. – 236 с.: ил.

В книге представлена информация об анатомии и физиологии диска зри-тельного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, приведены авторские об-зоры методик объективизации в исследовании ДЗН и данные о современныхметодах диагностики, в первую очередь конфокальной лазерной сканирую-щей офтальмоскопии (компьютерной ретинотомографии - HRT), включая ис-торию создания HRT, описание принципов сканирования, интерпретациюработы программных алгоритмов (преимущества и ограничения), многочис-ленные примеры диагностического поиска и динамического наблюдения.

Книга предназначена для врачей-офтальмологов.ВЫВОДЫ



Операции выполнены на 17 гла-

зах 14 пациентов с сахарным диабе-

том 1 и 2 типа, у которых имела мес-

то непролиферативная форма диа-

бетической ретинопатии (ДР),

осложненная диффузным макуляр-

ным отеком, не разрешившимся по-

сле лазерокоагуляции и неоднократ-

ных интравитреальных введений ке-

налога. Вследствие длительного

существования отека на 8 глазах вы-

явлена деструкция пигментного эпи-

телия (ПЭ), на 4 глазах — крупные

твердые экссудаты в фовеолярной

области. На 4 глазах с помощью био-

микроскопии и оптической коге-

рентной томографии была обнару-

жена уплотненная ВПМ с деформаци-

ей внутренней поверхности сетчатки.

Перед операцией и через 1, 3, 6 и 12

мес. после нее оценивали остроту зре-

ния с коррекцией и поле зрения на

дуговом проекционном периметре.

Объективное исследование вклю-

чало биомикроскопию стекловидно-

го тела и сетчатки на щелевой лампе

в условиях медикаментозного мид-

риаза с помощью бесконтактной лин-

зы +60 D фирмы «ОЛИС» (Россия)

или трехзеркальной линзы Гольдма-

на. Цветное фотографирование глаз-

ного дна осуществляли с помощью

цифровой системы «VISUCAM lite»

фирмы Carl Zeiss (Германия).

Кроме того, исследовали зону ви-

треомакулярного интерфейса с по-

мощью оптического когерентного

томографа «STRATUS OCT4» (Carl

Zeiss, Германия). Регистрировали по-

казатели толщины сетчатки в цент-

ральной зоне диаметром 1 мм и ее

объем в зоне диаметром 6 мм [4].

Для оценки выявленных измене-

ний по сравнению с исходными зна-

чениями использовали формулу

А. Chan и J.C. Ducer [5]. Так, для опре-

деления коэффициента изменений

толщины сетчатки в зоне диамет-

ром 1 мм и объема в зоне диаметром

6 мм относительно исходных значе-

ний и нормы, воспользовались сле-

дующими формулами:

числением парных коэффициентов

корреляции Спирмена.

Техника операции. Выполняли

двухпортовую закрытую витрэкто-

мию с удалением контрастирован-

ной кеналогом задней гиалоидной

мембраны. Внутреннюю погранич-

ную мембрану окрашивали 0,05%

раствором трипанового синего в те-

чение 20 с. С помощью пинцета про-

изводили захват ВПМ с последую-

щим ее удалением. Диаметр рексиса

мембраны колебался от 2,0 до 5,6 мм.

Анализ полученных данных по-

казал, что уже через месяц после

операции наступало достоверное

уменьшение толщины и объема сет-

чатки в макулярной области по срав-

нению с исходными значениями

(табл. 1, рис. 1). В последующем про-

исходило дальнейшее уменьшение

изучаемых величин, которые через

год наблюдения были очень близ-

ки к норме. На двух глазах причиной

сохранявшегося утолщения сетчат-

ки был субретинальный фиброз, об-

разовавшийся на месте твердого

экссудата. На одном глазу макуляр-

ный отек уменьшился незначитель-

но с сохранением кистообразова-

ния, на двух других — сохранился

фокальный отек сетчатки вне фо-

веолы, в зоне папилломакулярного

пучка, где ВПМ не удаляли (рис. 2).

В случае, когда результат расчета

равен 1,0, — оба показателя достиг-

ли нормы. Если полученные коэф-

фициенты меньше 1,0, но больше 0,

то показатели уменьшились, не до-

стигнув нормальных значений. Ес-

ли коэффициенты меньше 0, то оце-

ниваемые показатели увеличились.

Статистическую обработку полу-

ченных результатов проводили с по-

мощью программы Statistica 6,0@

abhvs StatSoft, Inc. При статистиче-

ском анализе использовали непара-

метрические методы обработки дан-

ных. Для проверки гипотезы о ра-

венстве двух средних зависимых

выборок применяли тест согласо-

ванных групп Вилкоксона. Корре-

ляционный анализ проводили с вы-

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯЭффективность закрытой витрэктомии с удалением внутренней. . .


ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

УДК 617.736-089:616.379-008.64

Эффективность закрытой витрэктомии с удалениемвнутренней пограничной мембраны сетчатки при лечении рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека Л. И. Балашевич, Я. В. Байбородов, М. В. Гацу С а н к т - П е т е р б у р г с к и й ф и л и ал Ф Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Цель Оценить лечебную эффективность

закрытой витрэктомии с удалени-

ем внутренней пограничной мем-

браны (ВПМ) при рефрактерном

диффузном диабетическом маку-

лярном отеке (ДМО).

Материал и методы Операции выполнены на 17 гла-

зах 14 пациентов с сахарным диа-

бетом 1 и 2 типа, у которых имела

место непролиферативная форма

диабетической ретинопатии, ос-

ложненная диффузным макуляр-

ным отеком, не разрешившимся

после лазерокоагуляции и неодно-

кратных интравитреальных введе-

ний кеналога. Выполняли двухпор-

товую закрытую витрэктомию с

удалением контрастированной ке-

налогом задней гиалоидной мемб-

раны. ВПМ окрашивали 0,05% рас-

твором трипанового синего в те-

чение 20 с. С помощью пинцета

производили захват ВПМ с после-

дующим ее удалением. Диаметр ре-

ксиса мембраны колебался от 2,0

до 5,6 мм.

РезультатыАнализ полученных данных по-

казал, что уже через месяц после

операции наступало достоверное

уменьшение толщины и объема

Многоцентровое исследова-

ние ETDRS доказало эффе-

ктивность лазерокоагуля-

ции при фокальном диабетическом

макулярном отеке (ДМО) [7]. Одна-

ко при наличии диффузного отека

лазерокоагуляция не дает лечебно-

го эффекта [3, 6, 11].

Интравитреальное введение ке-

налога позволяет добиться быст-

рого исчезновения или умень-

шения отека, но только на огра-

ниченный период порядка 3-

6 мес. с момента введения препара-

та [1, 9-10]. Неоднократное же

введение препарата увеличивает

риск развития стероидной глауко-

мы и заднекапсулярной катарак-

ты [2].

В последнее время появились

данные о том, что при ДМО проис-

ходит увеличение плотности и

утолщение внутренней погранич-

ной мембраны (ВПМ) сетчатки, что,

в свою очередь, способствует под-

держанию ДМО [12].

Исходя из этого, предпринима-

ются попытки проведения закры-

той витрэктомии (ЗВЭ) с удалени-

ем ВПМ в целях более эффектив-

ного и стойкого устранения отека

[2, 8, 13].

Целью нашего исследования бы-

ла оценка лечебной эффективности

закрытой витрэктомии с удалением

ВПМ сетчатки при рефрактерном

диффузном диабетическом макуляр-

ном отеке.

сетчатки в макулярной области по

сравнению с исходными значени-

ями. В последующем происходило

дальнейшее уменьшение изучае-

мых величин, которые через год

наблюдения были очень близки к

норме. У большинства пациентов

острота зрения статистически зна-

чимо улучшилась уже через месяц.

У всех пациентов острота зрения

не превысила уровня 0,4. Это объ-

ясняется наличием в макуле изме-

нений, связанных с длительным су-

ществованием отека. Кроме того,

обнаружено, что при величине ре-

ксиса ВПМ, превышающего 3,0 мм,

происходит сужение перифериче-

ских границ поля зрения с носо-

вой стороны.

Выводы Закрытая витрэктомия с одновре-

менным удалением ВПМ сетчат-

ки — эффективный метод лечения

пациентов с рефрактерным диф-

фузным ДМО. Она способствует

улучшению зрительных функций,

уменьшению жалоб и повышению

качества жизни пациентов. С це-

лью предотвращения сужения пе-

риферических границ поля зрения

целесообразно проводить мембра-

норексис размером не более 3 мм

в диаметре. Требуется дальнейшее

совершенствование техники опе-

рации с целью снижения возмож-

ных послеоперационных ослож-

нений. �

�РЕФЕРАТ

(а–в)

(а–181 мкм)

где К1 — коэффициент изменения ре-

тинальной толщины в зоне диамет-

ром 1 мм; а — исходная толщина сет-

чатки в зоне диаметром 1 мм; в — тол-

щина сетчатки в зоне диаметром 1 мм

к концу наблюдения; 181 мкм — тол-

щина сетчатки в зоне диаметром 1 мм

у больных с диабетической ретино-

патией без макулярного отека [4];

(а–в)

(а–6,9 мм3)

где К2 — коэффициент изменения ре-

тинального объема в зоне диаметром

6 мм; а — исходный объем сетчатки в

зоне диаметром 6 мм; в — объем сет-

чатки в зоне диаметром 6 мм к концу

наблюдения; 6,9 мм3 — объем сетчат-

ки в зоне диаметром 6 мм у больных с

диабетической ретинопатией без ма-

кулярного отека [4].

Таблица 1Динамика высоты и объема отека сетчатки в различные сроки после операции

До ЗВЭ 480,47±27,02 — —

1 мес. 276,75±39,75 0,0117 0,68

3 мес. 234,00±28,24 0,0022 0,82

6 мес. 257,75±45,28 0,0117 0,74

12 мес. 235,83±31,40 0,0117 0,82

До ЗВЭ 11,48±0,36 — —

1 мес. 8,43±0,49 0,0076 0,66

3 мес. 7,67±0,47 0,0033 0,83

6 мес. 7,99±0,37 0,0117 0,76

12 мес. 7,18±0,31 0,0022 0,94

Данные исследования

M ± m

Сроки наблюдения p-level Wilcoxon К1, К2

Показатели

Высота зоны макулыдиаметром 1 мм (мкм)

Объем зоны сетчаткидиаметром 6 мм (мм3)

К1 = ,

,К2 =




операции. У двух других пациентов

сформировались ламеллярные раз-

рывы, которые сохраняли стацио-

нарный характер в течение всего

срока наблюдения. Еще на двух гла-

зах сразу после операции выявили

окклюзию ветвей центральной арте-

рии сетчатки. На одном глазу через

6 мес. после операции возник гемо-

фтальм с последующей тракцион-

ной отслойкой сетчатки. На 7 из 13

факичных глаз развилась катарак-

та в ближайшие 3-4 мес. после опе-

рации, что потребовало выполне-

ния операции факоэмульсифи-

кации катаракты с имплантацией

интраокулярной линзы.

1. Закрытая витрэктомия с одно-

временным удалением ВПМ сетчат-

ки является эффективным методом

лечения пациентов с рефрактерным

диффузным диабетическим маку-

лярным отеком.

2. ЗВЭ с удалением ВПМ способст-

вует улучшению зрительных функ-

ций, уменьшению жалоб и повыше-

нию качества жизни пациентов.

3. С целью предотвращения су-

жения периферических границ по-

ля зрения целесообразно проводить

мембранорексис размером не бо-

лее 3 мм в диаметре.

4. Требуется дальнейшее совер-

шенствование техники операции с

целью снижения возможных после-

операционных осложнений.

1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байборо-дов Я.В. Эффективность интравитреаль-

ного введения кеналога при лечении

рефрактерного диффузного диабети-

ческого макулярного отека, осложнен-

ного наличием твердых экссудатов //

Офтальмохирургия. – 2006. – № 2. –

С. 25-29.

2. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байборо-дов Я.В. и др. Современные методы ди-

агностики и лечения диабетических

макулярных отеков // Научно-практи-

ческая конференция «Сахарный диа-

бет и глаз», Москва, 29-30 сентября 2006

года. Сборник научных трудов. – М.,

2006. – С. 31-38.

3. Балашевич Л.И., Гацу М.В., ИзмайловА.С. Отдаленные результаты лечения

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯЭффективность закрытой витрэктомии с удалением внутренней. . .


У большинства пациентов остро-

та зрения статистически значимо

улучшилась уже через месяц (табл. 2,рис. 4). Незначительное ухудшение

остроты зрения после операции

произошло только на одном глазу

в связи с развитием катаракты в ран-

нем послеоперационном периоде.

У всех пациентов острота зрения не

превысила уровня 0,4. Это объясня-

ется наличием в макуле атрофиче-

ских изменений пигментного эпи-

телия, связанных с длительным су-

ществованием отека.

Проведенный статистический

анализ показал наличие прямой

корреляционной связи между

уровнем остроты зрения через год

после операции и исходным ее

значением (коэффициент корре-

ляции Спирмена равен 0,87; р =

0,0045). Влияния каких-либо дру-

гих факторов на конечную остро-

ту зрения после операции выявить

не удалось.

Даже те пациенты, у которых ост-

рота зрения не повысилась, отме-

чали существенное уменьшение ту-

мана перед оперированным глазом,

уменьшение размера и плотности

видимого пятна. Пять пациентов, у

которых в исходе лечения острота

зрения достигла 0,2-0,3, стали чи-

тать и увереннее чувствовать себя в

повседневной жизни.

С помощью кинетической пери-

метрии на 6 глазах было выявлено

значительное сужение перифери-

ческих границ поля зрения с носо-

вой стороны (рис. 5). Статистиче-

ский анализ показал, что эти на-

рушения связаны с величиной диа-

метра рексиса ВПМ сетчатки. На-

ми обнаружена прямая корреля-

ционная зависимость между эти-

ми показателями (коэффициент

корреляции Спирмена равен 0,78;

р = 0,0003). Ни у одного пациента,

на глазах которых производили

рексис ВПМ сетчатки диаметром

3,0 мм и менее, сужения перифе-

рических границ поля зрения не

было выявлено.

В ходе исследования были зафи-

ксированы 3 случая интраопераци-

онных осложнений. У одного паци-

ента в ходе проведения рексиса мем-

браны возник сквозной разрыв

сетчатки с височной стороны от ма-

кулы, который сразу же был огра-

ничен лазерокоагулятами в ходе

На 5 глазах было выявлено явное

истончение сетчатки как в фовеаль-

ной, так и в зоне диаметром 6 мм.

В 4-х случаях мы объяснили этот факт

наличием атрофии ПЭ в фовеоле из-

за длительно существующего отека

(рис. 3). Истончение сетчатки за пре-

делами аваскулярной зоны произош-

ло из-за атрофии ПЭ, возникшей на

месте лазерной коагуляции (рис. 3), и

наличия ишемической макулопатии.

Рецидивов отека макулы после

операции не было выявлено ни в од-

ном случае.

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Л. И. Балашевич, Я . В . Байбородов и др.

Таблица 2Динамика остроты зрения в различные сроки после операции

До ЗВЭ 0,088±0,015 —

1 мес. 0,132±0,021 0,0076

3 мес. 0,158±0,024 0,0054

6 мес. 0,220±0,030 0,0117

12 мес. 0,179±0,028 0,0076

Данные исследования

M ± m

Сроки наблюдения p-level Wilcoxon

Показатели

Острота зрения

Рис. 1. Оптический срез сетчатки в меридиане 90° правого глаза больного Т. до операции (а), че-рез 1 мес. (б), через 6 мес. (в), через 12 мес. (г), и фото сетчатки того же глаза до операции (д) ичерез 12 мес. (е). Острота зрения до операции — 0,1, через 12 мес. — 0,35

а б

в г

д е

Рис. 2. Оптический срез сетчатки в меридиане 0° правого глаза больной З. до (а) и через 6 мес.после ЗВЭ с удалением ВПМ (б). Стрелкой показан неудаленный участок ВПМ. Острота зрения дооперации — 0,1, через 6 мес. — 0,2.

а б

Рис. 3. Оптический срез сетчатки в меридиане 0°правого глаза больной Т. через 12 мес. после ЗВЭс удалением ВПМ сетчатки. Тонкая стрелка ука-зывает на зону атрофии ПЭ и нейроэпителия,возникшую из-за длительно существовавшегоотека. Толстая стрелка указывает на зону атрофииПЭ в исходе надпороговой лазерокоагуляции

Рис. 4. Динамика остротызрения в различные срокипосле ЗВЭ с удалениемВПМ сетчатки

Рис. 5. Данные кинетической периметрии правого глаза больной Т. до ЗВЭ с удалением ВПМ диа-метром 4,5 мм (а) и через 3 дня после операции (б)

а б

ВЫВОДЫ



УДК 617.7-007.681-089:617.764.1-008.8

Состояние свободнорадикального окисления в слезнойжидкости у больных с циклохориоидальной отслойкойпосле антиглаукоматозных операцийА. И. Кирилличев, А. А. Кравченко1, А. А. Никоноров, Н. С. Орлова2

ГОУ В П О « О р е н б у р г с к а я г о с у д а р с т в е н н а я м е д и ц и н с к а я а к а д е м и я Ро с з д р а в а » ; 1Г УЗ . О р е н б у р г с к а я о б л а с т н а я к л и н и ч е с к а я б ол ь н и ц а ;2Ц е н т р ал ь н а я н а у ч н о - и с с л е д о в а т ел ь с к а я л а б о р а т о р и я , Ч ел я б и н с к

Цель Исследование процессов свобод-

норадикального окисления у боль-

ных с циклохориоидальной от-

слойкой после антиглаукоматоз-

ных операций.

Материалы и методыКлинические исследования выпол-

нены на 35 больных, которые были

разделены на 2 группы. Группа I (19

человек) — без осложнений после

операции. Группа II (16 человек) —

оперированные больные, у кото-

рых в послеоперационном перио-

де возникла отслойка сосудистой

оболочки.

Состояние свободнорадикальных

процессов в слезе оценивали по со-

держанию первичных (диеновые

конъюгаты), вторичных (сопряжен-

ные кетотриены) и конечных (шиф-

фовые основания, ТБК-реагирую-

щие вещества) продуктов липопе-

роксидации и активности основных

ферментов антирадикальной защи-

ты — супероксиддисмутазы и ката-

лазы.

РезультатыРазвитие циклохориоидальной от-

слойки после операций по поводу

глаукомы сопровождается увели-

чением концентрации продуктов

перекисного окисления липидов в

слезной жидкости. В наибольшей

вреждение зоны цилиарного тела с

возникновением ранних или позд-

них циклохориоидальных отслоек

(ЦХО) сопровождается резким уси-

лением процессов перекисного

окисления липидов (ПОЛ) клеточ-

ных мембран, приводящих к по-

вышению содержания продуктов

липопероксидации в слезной жид-

кости [1, 3]. При этом активация

ПОЛ приводит к изменениям в сис-

теме гемостаза, развитию тромбо-

за капилляров и расстройству мик-

роциркуляции с нарушением функ-

ции локальных участков органов и

систем [7].

Таким образом, целью нашей

работы было изучение состояния

свободнорадикальных процессов в

слезной жидкости у больных после

антиглаукоматозных операций с

отслойкой сосудистой оболочки

и без нее.

Клинические исследования вы-

полнены на 35 больных в возрасте

от 60 лет и выше, которые были раз-

делены на 2 группы. Группа I (19 че-

ловек) — без осложнений после опе-

рации. Группа II (16 человек) — опе-

рированные больные, у которых в

послеоперационном периоде воз-

никла отслойка сосудистой оболоч-

ки. Контрольную группу составили

25 здоровых людей в возрасте от 25

до 35 лет.

степени изменяется концентрация

сопряженных кетотриенов и дие-

новых конъюгатов, в меньшей —

малонового диальдегида и шиффо-

вых оснований.

После антиглаукоматозного опе-

ративного вмешательства содержа-

ние в слезе продуктов перекисного

окисления липидов изменяется и

достигает максимума на 5-е сутки

после операции.

Вывод При отслойке сосудистой оболоч-

ки, помимо традиционной тера-

пии, показано применение анти-

оксидантов. �

Известно, что структурным

макро- и микроизменени-

ям, обусловливающим кли-

ническую картину заболевания, как

правило, предшествуют нарушения

метаболизма. Поэтому биохимиче-

ским исследованиям, позволяющим

выявлять нарушения функции ор-

ганов и систем до формирования

структурных изменений, особенно

в офтальмологической практике [1,

2, 5-6], в настоящее время необходи-

мо отдавать предпочтение.

Известно, что в основе патогене-

за многих заболеваний лежит акти-

вация перекисного окисления ли-

пидов, признанная универсальным

механизмом повреждения биологи-

ческих мембран. Показано, что по-

�РЕФЕРАТ

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


диффузного макулярного отека после

панретинальной коагуляции в сочета-

нии с лазерокоагуляцией в макуле //

Офтальмохирургия. – 2006. – № 3. – С.

20-24.

4. Гацу М.В., Чиж Л.В., Измайлов А.С. Оп-

тическая когерентная томография маку-

лы в норме и при диабетическом маку-

лярном отеке // Научно-практическая

конференция «Современные методы ди-

агностики в офтальмологии. Анатомо-

физиологические основы патологии ор-

гана зрения»: Сборник научных статей. –

М., 2006. – С. 92-95.

5. Chan A., Ducer J.S. A standardized

Method for reporting changed in macular

thickening using optical coherence tomog-

raphy // Arch. Ophthalmol. – 2005. – Vol.

123. – P. 939-943.

6. Degenring R.F., Hugger P., Sauder G. et al.[Grid laser photocoagulation in diffuse diabetic

10. Jonas J.B., Sofker A. Intraocular injection

of crystalline cortisone as adjunctive treat-

ment of diabetic macular edema // Am. J.

Ophthalmol. – 2001. – Vol. 132. – No. 3. –

P. 425-427.

11. Ladas I.D., Theodossiadis G.P. Long-

term effectiveness of modified grid laser pho-

tocoagulation for diffuse diabetic macular

edema // Acta Ophthalmol. (Copenh). –

1993. – Vol. 71. – No. 3. – P. 393-397.

12. Matsunara N., Ozeki H., Hirabayas-hi Y. et al. Histopathologic evaluation of

the internal limiting membrane sur-

gically excised from eyes wish diabe-

tic maculophathy // Retina. – 2005. –

Vol. April/May. – P. 311-316.

13. Patel J.I., Hykin P.G., Schadt M. et al. Pars

plana vitrectomy with and without peeling

of inner limiting membrane for diabetic

macular edema // Retina. – 2006. – Vol. 26

(1). – P. 5-13.


macular edema] // Klinische Monatsblatter Fur

Augenheilkunde. – 2004. – Vol. 221. – No. 1.

– P. 48-51.

7. ETDRS report number 19. Early treat-

ment diabetic retinopathy study group. Focal

photocoagulation treatment of diabetic mac-

ular edema. Relationship of treatment effect

to fluorescein angiografic and other retinal

characteristics at baseline // Arch. Ophthalmol.

– 1995. – Vol. 113 (9). – P. 1144-1155.

8. Gandorfer A., Messmer E.M., Ulbig M.W. etal. Resolution of diabetic macular edema

after surgical removal of the posterior hyaloid

and the inner limiting membrane // Retina

(Philadelphia, Pa). – 2000. – Vol. 20. – No. 2.

– P. 126-133.

9. Jonas J.B., Kreissig I., Sofker A. et al.Intravitreal injection of triamcinolone for

diffuse diabetic macular edema // Arch.

Ophthalmol. – 2003. – Vol. 121. – No. 1. –

P. 57-61.

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Л. И. Балашевич, Я . В . Байбородов и др.

�

20–21 марта 2008 г. в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» состоитсянаучно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии–2008»

В рамках конференции будет проведена выставка офтальмологического оборудования крупнейших зарубежных и российских фирм

Для участия в конференции обязательна предварительная регистрация в срок до 1 марта 2008 г. включительно. Регистрация будет проводиться на сайте ФГУ МНТК «МГ» www.mntk.ru

Перед началом конференции 19-20 марта 2008 г. регистрация будет проводиться в соответствии с наличием свободных мест в конференц-зале.

Программа конференции будет формироваться исключительно из числапредставленных для публикации тезисов.

Научно-практическая конференция

По вопросам участия в конференции просим обращаться в Оргкомитет.Телефон Оргкомитета: (495) 484-72-98.

Факс: (495) 906-17-75 E-mail: [email protected]




пы не наблюдалось. Несуществен-

ность различий между I и II группа-

ми по показателям липоперокси-

дации на 3-и сутки, по-видимому,

объясняется тем, что в раннем пос-

леоперационном периоде еще пре-

валируют как признаки операцион-

ной травмы, так и операционного

стресса, однако на 5-е сутки наблю-

дений исследуемые показатели в

первой группе приближаются к нор-

ме, а во второй — продолжают пре-

вышать показатели контрольной

группы, что свидетельствует о важ-

ной роли нерегулируемой актива-

ции ПОЛ в развитии ЦХО.

Учитывая роль ферментов анти-

радикальной защиты в стабилиза-

ции процессов ПОЛ, в слезной жид-

кости была измерена активность

СОД и каталазы (табл. 2).

Из табл. 2 видно значительное

повышение в исследуемых группах

активности обоих ферментов отно-

сительно нормы. При этом у боль-

ных с ЦХО показатели активности

каталазы и СОД превышали соот-

ветствующие показатели больных

без ЦХО на 18 и 10% на 3-и сутки и

на 27 и 6% — на 5-е сутки после опе-

рации. Известно, что об эффектив-

ности ферментативной системы ан-

тирадикальной защиты можно су-

дить по стабилизации процессов

ПОЛ. При этом, если повышение

мощности СОД и каталазы у боль-

ных без отслойки сосудистой обо-

лочки приводит к заметному умень-

шению уровня токсических проду-

ктов липопероксидации (ДК — на

27%, СКТ — на 14%, ШО — на 13%,

антиоксидантов как препаратов,

действующих на первичное звено

патогенеза.

1. Развитие циклохориоидальной

отслойки после операций по пово-

ду глаукомы сопровождается увели-

чением концентрации продуктов

перекисного окисления липидов в

слезной жидкости.

2. В наибольшей степени изме-

няется концентрация сопряженных

кетотриенов и диеновых конъюга-

тов, в меньшей — малонового ди-

альдегида и шиффовых оснований.

3. После антиглаукоматозного

оперативного вмешательства содер-

жание в слезе продуктов перекис-

ного окисления липидов изменяет-

ся и достигает максимума на 5-е су-

тки после операции.

ТБК-РВ — на 12%), то у больных II

группы динамика практически от-

сутствует — уровень ДК снижается

на 5%, ТБК-РВ на 7%, а СКТ и ШО ос-

таются на том же уровне. По-види-

мому, это может быть связано с чрез-

мерной лабилизацией биомембран

и формированием порочного круга

поддержания нерегулируемой ак-

тивации ПОЛ вследствие большей

доступности субстратов свободно-

радикального окисления за счет

прямого повреждения биомембран

и межклеточного матрикса лизосо-

мальными ферментами [1].

А поскольку в основе одного из

механизмов развития ЦХО лежит

разрушение хориосклеральных со-

единений за счeт высвобождения

лизосомальных ферментов вслед-

ствие свободнорадикального повре-

ждения лизосомальных мембран [4],

то становится очевидной необхо-

димость включения в терапию ЦХО

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИСостояние свободнорадикального окисления в слезной жидкости. . .


Все больные до и после опера-

ции проходили традиционное оф-

тальмологическое обследование: ви-

зометрия, тонометрия, периметрия,

биомикроскопия переднего отрез-

ка глаза, преломляющих сред, пря-

мая и обратная офтальмоскопия, го-

ниоскопия.

Клинико-инструментальное об-

следование включало ультразвуко-

вое исследование глазного яблока

после операции при подозрении на

циклохориоидальную отслойку. Ди-

агноз ЦХО ставился только на ос-

новании инструментальных иссле-

дований.

Группы формировались с учетом

проанализированных 489 историй

болезни и включали пациентов с

наибольшим риском развития ЦХО.

Всем была выполнена фистулизи-

рующая антиглаукоматозная опера-

ция — глубокая склерэктомия с ба-

зальной иридэктомией.

Забор слезы для биохимического

анализа осуществлялся из нижнего

конъюнктивального свода под кон-

тролем щелевой лампы в количестве

до 0,2 мл на 3-и и 5-е сутки после-

операционного периода [1, 3, 8]. Со-

стояние свободнорадикальных про-

цессов в слeзной жидкости (СЖ) оце-

нивали по содержанию первичных

(диеновые конъюгаты — ДК), вто-

ричных (сопряжeнные кетотриены

— СКТ) и конечных (шиффовые ос-

нования — ШО, ТБК-реагирующие

вещества — ТБК-РВ) продуктов ли-

попероксидации (И.А. Волчегорский,

2001) и активности основных фер-

ментов антирадикальной защиты —

супероксиддисмутазы (СОД) и ката-

лазы. Для этого к 20 мкл слeзной жид-

кости добавляли 1 мл смеси гептан —

изопропанол в соотношении 1:1,

встряхивали и оставляли на 1 ч при

температуре -2°С для полной экс-

тракции липидов, далее в микропро-

бирку добавляли 0,1 мл раствора HCl

(рH -2,0) и 0,2 мл гептана и изопро-

пилового спирта в соотношении 7:3.

Интенсивно встряхивали и, после

отстаивания и расслоения смеси на

фазы, отдельно отбирали верхний

гептановый слой и нижний изопро-

панольный слой, к которому до-

бавляли прокалeнный хлористый

натрий для удаления воды из изо-

пропилового спирта. Осторожно от-

сасывали его в другую микропро-

бирку и проводили измерения при

оптическую плотность на спектро-

фотометре «СФ-46» при длине вол-

ны 540 нм, затем добавляли в мик-

рокювету спектрофотометра 0,1 мл

0,8 мМ НАДН, перемешивали и оста-

вляли в темноте на 10 мин. После

чего повторно измеряли оптиче-

скую плотность. Об активности СОД

судили по разнице экстинкций ме-

жду первым и вторым измерения-

ми. Активность фермента выражали

в условных единицах на мл.

При отборе больных учитывался

риск развития ЦХО, зависящий от

стадии глаукомы. Поэтому в наши

исследования вошли преимущест-

венно больные с развитой, далеко

зашедшей и терминальной стадия-

ми первичной декомпенсирован-

ной глаукомы и соответственно с

наиболее высоким риском развития

ЦХО. Количество осложнений со-

ставило 45,7% от общего количест-

ва больных. Высота ЦХО до 2 мм бы-

ла у 37,5% (6 больных), 3-4 мм — у

43,8% (7 больных), 6 мм — у 18,7% (2

больных).

Результаты, отражающие состо-

яние свободнорадикальных процес-

сов в тканях глаза в послеопераци-

онном периоде, представлены в

табл. 1.

Из табл. 1 видно, что на 3-и сутки

после операции наблюдается акти-

вация процессов липопероксидации

в обеих группах, сопровождающая-

ся накоплением в слезной жидкости

как первичных, так и вторичных

продуктов ПОЛ, в большей степени.

Следует отметить, что уже в эти сро-

ки между I и II группами наблюда-

ется 21% отличий в концентрации

сопряженных кетотриенов, увели-

чивающийся к 5-м суткам наблюде-

ния, что свидетельствует о высокой

диагностической значимости дан-

ного показателя. На 5-е сутки после

операции у больных с ЦХО концен-

трация ДК превышала контроль на

67%, у больных без ЦХО — только

на 40% (достоверно, р < 0,05). Раз-

ница в концентрации СКТ между

группами еще более заметна. В пер-

вой группе они были повышены на

19% от нормы, а во второй — на 68%.

При этом отличий в концентрации

ШО и ТБК-РВ от контрольной груп-

длине волны 220, 232, 278 и 400 нм.

Содержание продуктов ПОЛ выра-

жали в относительных единицах экс-

тинкции/мл СЖ:

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ А. И. Кирилличев, А . А . Кравченко и др.

ДК =Е232

Е220

; СКТ =Е278

ШО = Е400

Е220

Е220

;

Для определения концентрации

ТБК-РВ к 20 мкл слезной жидкости,

добавляли 50 мкл 17% раствора три-

хлоруксусной кислоты и 50 мкл Н2О,

центрифугировали, к надосадочной

жидкости добавляли 500 мкл 0,8%

раствора ТБК. Пробу прогревали в

кипящей водяной бане в течение

60 мин. Интенсивность окраски

измеряли при длине волны 535 и

580 нм в микрокюветах на спектро-

фотометре «СФ-46». Концентрацию

ТБК-РВ выражали в мкмоль/л, ис-

пользуя формулу:

Смкм/л =Еon × 10

6

1,56 × 105 × 0,02

где Е = Е535–Е580; 0,02 — объем слезной

жидкости в мл; 106

— коэффициент

перевода ммоль/л в мкмоль/л; 1,56 ×10

5

— коэффициент молярной экс-

тинкции.

Для определения активности ка-

талазы к 200 мкл 0,03% раствора пе-

рекиси водорода добавляли 10 мкл

слезы и 2 мкл 4% КОН. В стандарт-

ную пробу вместо слезы вносили 10

мкл дистиллированной воды. Реак-

цию останавливали через 10 мин

добавлением 100 мкл 4% раствора

молибденово-кислого аммония. Ин-

тенсивность развившейся окраски

измеряли через 10 мин на «СФ-46»

при длине волны 410 нм против

0,03% раствора Н2О2.

Активность каталазы рассчиты-

вали по формуле:

А = (Ест — Еоп) × V × t × К,

где А — активность каталазы в мккат/

мл; Ест и Еоп — экстинкции стандарт-

ной и опытной проб; V — объем вно-

симой пробы (10 мкл); t — время ин-

кубации (600 с); К — коэффициент

миллимолярной экстинкции переки-

си водорода (22,2 × 10 мккат/мл).

Для определения активности

СОД 20 мкл слезы вносили в 1 мл

инкубационной среды, содержащей

0,41 мМ нитросинего тетразолия,

0,33 мМ ЭДТА, 0,01 мМ N-метилфе-

назолия метилсульфата. Измеряли

∇

∇

Таблица 1Влияние антиглаукоматозной операции на состояние липопероксидации тканей глаза

3-и сутки 0,798±0,045* 0,365±0,022* 0,051±0,005* 0,588±0,051 0,771±0,073* 0,441±0,044* 0,049±0,005 0,621±0,054

5-е сутки 0,62±0,033* 0,321±0,018* 0,045±0,003 0,523±0,042 0,733±0,081* 0,454±0,049* 0,047±0,004 0,583±0,049

Контроль 0,44±0,01 0,27±0,01 0,04±0,005 0,58±0,06 0,44±0,01 0,27±0,01 0,04± 0,005 0,58±0,06

*достоверность отличия от контроля (р < 0,05)

Показатели перекисного окисления липидов (М±m)

Больные без ЦХО (n = 19)

ДК СКТ ШО ТБК-РВ ДК СКТ ШО ТБК-РВ

Больные с ЦХО (n = 16)Сроки после

операции

Отн. ед. экстинкции/мл Мкмоль/мл Отн. ед. экстинкции/мл Мкмоль/мл

Таблица 2Активность СОД и каталазы в слезной жидкости у больных после антиглаукоматозных операций (М±m)

3-и сутки 2,669±0,219* 11,0443±0,813* 2,940±0,225* 13,073±2,282*

5-е сутки 2,968±0,166* 10,332±0,637* 3,138±0,256* 13,173±1,742*

Контроль 0,42±0,075 2,8±0,3 0,42±0,075 2,8±0,3

* достоверность отличия от контроля (р < 0,05)

Больные без ЦХО (n = 19) Больные с ЦХО (n = 16)

СОД

Отн. ед./мл Мккат/мл Отн. ед./мл Мккат/мл

Каталаза СОД КаталазаСроки

.

;


ВЫВОДЫ


УДК 617.753-089:617.751-073.581

Повышение безопасности контактной коррекции зренияпосле фоторефракционных операцийЕ. А. Линник1, В. Г. Емелина, С. В. Москалев, М. Н. КолединцевКа ф е д р а гл а з н ы х б ол е з н е й М Г М СУ; 1Ф Г У М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а

Цель Разработать систему прогноза и

профилактики различных ослож-

нений при контактной коррекции

после фоторефракционных опера-

ций (ФРО) на основании комплекс-

ного исследования слезной жидко-

сти (СЖ).

Материал и методы Обследовано 110 пациентов (110

глаз) в возрасте от 18 до 36 лет.

Контрольную группу составили 60

неоперированных пациентов (120

глаз) с миопией, корригирован-

ной контактными линзами. Ис-

пользованы основные и дополни-

тельные офтальмологические ме-

тоды исследования. Проведено

комплексное исследование слез-

ной жидкости, включающее оцен-

ку количественных, функциональ-

ных показателей, развернутый

биохимический анализ.

Результаты Анализ показателей СЖ позволил

проследить особенности биохими-

ческих процессов в роговице пос-

ле проведения ФРО до подбора кон-

тактных линз и после адаптации к

контактным линзам.

В результате этого предложены кри-

терии индивидуального выбора ти-

па контактных линз. Разработана

схема медикаментозной корриги-

рующей терапии, включающей ба-

зовую терапию, применяемую всем

пациентам при подборе контакт-

ных линз (КЛ), и дополнительную,

ное время и при назначении кон-

тактных линз (КЛ) могут привести

к целому ряду осложнений. Данный

факт необходимо учитывать при

назначении ККЗ таким пациентам

[1-5, 7].

Для оценки характера и степе-

ни выраженности биохимических

изменений роговицы может быть

использована слезная жидкость

(СЖ) — единственная неинвазивно

доступная жидкость глаза. Известно,

что исследование СЖ позволяет по-

лучить информацию о метаболиче-

ских и иммунологических процес-

сах глаза, недоступную другим ме-

тодам [6, 9-11].

В связи с этим, целью работы ста-

ла разработка системы прогноза и

профилактики различных осложне-

ний при контактной коррекции зре-

ния после фоторефракционных опе-

раций на основании комплексного

исследования слезной жидкости.

Работа базировалась на обследо-

вании 110 пациентов (110 глаз) с

остаточной миопией после проведе-

ния ФРО.

Возраст пациентов — от 18 до 36

лет; мужчин — 48, женщин — 62.

Срок наблюдения после опера-

ций составил от 2 до 5 мес. Паци-

енты были оперированы в различ-

ных клиниках РФ.

В качестве контрольной группы

нами были обследованы 60 неопе-

рированных пациентов (120 глаз),

которым в качестве средства оптиче-

ской коррекции были выбраны КЛ.

направленную на коррекцию ин-

дивидуальных изменений СЖ.

Выводы Проведенные исследования показа-

ли, что перед назначением КЛ па-

циентам после ФРО целесообразно

проводить комплексное исследо-

вание СЖ, начиная с простых скри-

нинговых методов. Предложенные

схемы индивидуального выбора ти-

па КЛ и медикаментозной коррек-

ции позволяют в большинстве слу-

чаев добиться адекватной перено-

симости линз у пациентов после

ФРО и предотвратить возможные

осложнения. �

Одно из ведущих мест в сис-

теме реабилитации пациен-

тов с миопией в настоящее

время занимают фоторефракцион-

ные операции (ФРО).

Вместе с тем, по данным отече-

ственных и зарубежных авторов, в 3-

15% случаев после проведения ФРО

отмечена необходимость в оптиче-

ской докоррекции. Одним из основ-

ных методов в подобных ситуациях

является контактная коррекция зре-

ния (ККЗ), имеющая ряд преиму-

ществ перед очковой коррекцией и

повторными операциями [3, 6-8].

Проведение ФРО сопровождает-

ся метаболическими и иммуноло-

гическими изменениями роговицы,

которые заключаются в изменении

всех обменных процессов в рого-

вице и повышении сенсибилизации

к различным воздействиям [5-8, 12].

Изменения сохраняются длитель-

�РЕФЕРАТ

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ


4. Для лечения отслойки сосуди-

стой оболочки, помимо традицион-

ной терапии, показано применение

антиоксидантов как средств, нор-

мализующих реакции перекисного

окисления липидов.

1. Винькова Г. А. Современные воз-

можности диагностики, прогнозирова-

ния и патогенетического лечения по-

сттравматических увеитов: Автореф. дис.

... докт. мед. наук. – СПб., 2001. – 46 с.

2. Гусева М. Р., Клебанов Г. И., Шерст-нёв М. П., Комаров О. С., Грачёв И. А. Осо-

палительных осложнений при интра-окулярной коррекции // Вестник оф-тальмологии. – 1989. – № 5. – С. 22-23.

6. Сергиенко Н. М., Павлюченко К. П.,Могилевский С. Ю. Возможности про-

гнозирования и профилактики после-

операционных осложнений у больных,

оперированных по поводу глаукомы

// Офтальмол. журнал. – 1992. – № 3. –

С. 35-38.

7. Суханов Г. А., Серебров В. Ю. Биохи-

мия клетки. – Томск, 2000. – С. 91-124.

8. Чеснокова Н. Б., Кузнецова Т. П.,Брикман И. В., Ибадова С. И. Антипроте-

олитические препараты в профилакти-

ке осложнений после экстракции хру-

сталика // Съезд офтальмологов Рос-

сии, 6-й: Тез. докл. – М., 1994. – С. 82.


бенности перекисного окисления у

больных с патологией сосудистого тра-

кта: Физиология и патология механиз-

мов адаптации органа зрения. – Вла-

дивосток, 1983. – Т. 2. – С. 54-55.

3. Дудник Н. С. Посттравматический

увеит при проникающем повреждении

склеры и цилиарного тела: Автореф.

дис. .. . канд. мед. наук. – Челябинск,

2004. – 24 с.

4. Мироненко Л. В. Новые аспекты па-

тогенеза, профилактики и лечения по-

слеоперационной цилиохориоидаль-

ной отслойки: Автореферат дис. ... канд.

мед. наук. – М., 1996.5. Павлюченко К. П., Марева Т. Е. и др.

Возможности прогнозирования и про-филактики послеоперационных вос-

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ А. И. Кирилличев, А . А . Кравченко и др.

КНИГИ

Н.П. Паштаев

Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика

Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика / Н.П. Паштаев.– Чебоксары: ГОУ ИУВ, 2007.– 82 с.

В монографии подробно описана классификация дислокаций хрусталика.

Согласно этой классификации выработаны тактика и методы лечения. На основе ме-тодов ленсвитрэктомии и факоэмульсификации разработана и разграничена техникаоперации удаления подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика.

Для случаев отсутствия капсульной поддержки представлены основные существующиемодели и методы фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ). Представлена новая мо-дель ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры. На достаточно большом клиническомматериале доказана ее эффективность. Для случаев врожденного подвывиха хруста-лика предложена модель ИОЛ с использованием особого метода фиксации.

Анализируются возможные причины вторичной глаукомы при дислокации хрустали-ка и выдвигается гипотеза развития этой патологии.

Монография может найти применение в повседневной деятельности ординаторов и пра-ктикующих офтальмологов.

По вопросам приобретения обращаться по тел.: 488-89-27 и 488-89-25 Федянина Татьяна Николаевна.

�




– снижение активности амилазы

более чем на 30%;

– уменьшение активности КФК

более чем на 25%;

– снижение антиоксидантной за-

щиты (СОД) более чем на 40%.

При выявлении пациентов груп-

пы высокого риска непереносимо-

сти КЛ мы рекомендуем два вариан-

та клинического ведения:

1) назначение комплексной ме-

дикаментозной коррекции с дина-

мическим контролем показателей

слезы и последующей попыткой

подбора силиконгидрогелевых КЛ

с Dk более 100;

2) или с последующим отказом

от контактной коррекции (КК).

Нами была предложена диффе-

ренцированная схема выбора типа

КЛ на основании результатов иссле-

дования СЖ.

В случае преобладания гипоксиче-

ских изменений СЖ мы рекоменду-

ем силиконгидрогелевые КЛ нового

поколения с Dk не менее 80. Напри-

мер, «Acuvue Advance» фирмы John-

son & Johnson, «Focus Night&Day» —

CIBA Vision Corp., «Pure Vision» —

Bausch & Lomb и др.

В случае преобладания механи-

ческой травмы целесообразно при-

менение гидрогелевых КЛ с влаго-

содержанием не менее 55%. Напри-

мер, «Acuvue 2» фирмы Johnson &

Johnson, «SofLens 66» — Bausch &

Lomb, «Biomedics 55 Evolution» —

Ocular Sciences Inc. и др.

Третьей клинической задачей ста-

ла выработка схемы медикаментоз-

ной коррекции. Вся медикаментоз-

ная терапия была разделена нами

на базовую и дополнительную. Базо-

вая представляла собой стандарт-

ную медикаментозную терапию при

ККЗ и использовалась у всех пациен-

тов вне зависимости от результатов

исследования СЖ. Дополнительная

терапия базировалась на результатах

исследования СЖ и была призвана

корригировать изменения слезной

пленки и тканей глаза у конкретно-

го пациента в условиях ККЗ.

На рис. 1 представлена дифферен-

цированная схема выбора дополни-

тельной медикаментозной терапии

при назначении ККЗ после ФРО.

Для оценки клинической эффек-

тивности разработанных нами ме-

тодик индивидуального выбора ти-

па КЛ и дифференцированной ме-

Результаты адаптации показали

(рис. 2), что в I подгруппе у 31 па-

циента наблюдалась адекватная пе-

реносимость КК, у 17 пациентов

отмечались отдельные признаки

непереносимости КК, и у 7 пациен-

тов отмечалась развернутая кли-

ническая картина непереносимо-

сти КЛ.

В отличие от этого во II подгруп-

пе непереносимости не было отме-

чено ни в одном случае, а замедлен-

ная адаптация к КЛ наблюдалась

лишь у 11 пациентов.

дикаментозной терапии все 110 па-

циентов с ККЗ после ФРО нами бы-

ли разделены на 2 подгруппы:

– в I подгруппу вошли 55 пациен-

тов со стандартной схемой выбора

типа КЛ и стандартной схемой ме-

дикаментозной терапии;

– во II подгруппу вошли 55 паци-

ентов с выбором типа КЛ и медика-

ментозной терапией по предложен-

ным нами схемам.

По степени миопии и виду прове-

денных операций группы достовер-

но не отличались.

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИПовышение безопасности контактной коррекции зрения. . .


Возраст пациентов — от 18 до 38

лет; мужчин — 27, женщин — 33.

Все пациенты основной и конт-

рольной групп наблюдались и на-

ходились на лечении в Лаборатории

контактной коррекции ФГУ «МНТК

«Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н.

Федорова Росмедтехнологии».

Срок исследования и наблюде-

ния составил от 6 мес. до 2,5 лет.

Всем пациентам обязательно на-

ряду с полным офтальмологическим

обследованием было проведено

комплексное исследование слезной

жидкости, включающее количест-

венные и функциональные параме-

тры СЖ, а также показатели белко-

вого, углеводного, липидного, ми-

нерального обмена и перекисного

окисления липидов (ПОЛ).

Исследования слезной жидкости

во всех группах проводились до под-

бора контактных линз (КЛ) и в про-

цессе адаптации (14-20 дней).

Комплексное исследование слез-

ной жидкости пациентов после ФРО

показало наличие определенных из-

менений большинства изученных

параметров по сравнению с конт-

ролем (табл. 1).

изменения в основной и контроль-

ной группах (табл. 2).

В контрольной группе по завер-

шении периода адаптации к КЛ на-

блюдались изменения показателей

слезы, характерные для адекватной

переносимости КЛ.

Наблюдалось умеренное повы-

шение слезной секреции и сниже-

ние рН, умеренно (не более чем на

30-40%) были изменены показате-

ли СЖ (в первую очередь, белково-

го и энергетического обмена).

По завершении периода адапта-

ции у пациентов основной группы

отмечались более выраженные из-

менения большинства изученных

параметров. Наблюдалось снижение

рН слезы до 6,7 и ниже. Была выра-

жена активация ПОЛ на фоне сниже-

ния антиоксидантной защиты.

Наблюдалось резкое повышение

продуктов белкового обмена. Воз-

росла концентрация общего белка,

а также продуктов распада белка

(мочевина, мочевая кислота). Так-

же отмечалось снижение концент-

рации глюкозы и снижение актив-

ности амилазы, что является при-

знаком перенапряжения и срыва

компенсаторных процессов, что

усугубляет имеющийся энергетиче-

ский дефицит.

О достоверности этого факта го-

ворит изменение ферментов энер-

гетического обмена. Достоверное

снижение активности КФК и повы-

шение активности ЛДГ свидетель-

ствует о снижении высокоэнерге-

тического аэробного расщепления

глюкозы и активизации менее энер-

гетически выгодного гликолиза.

Исследования СЖ перед подбо-

ром и в процессе ношения КЛ были

призваны решить три основные

клинические задачи:

1. Выявить показатели неперено-

симости КЛ после ФРО.

2. Разработать схему выбора типа

КЛ на основании показателей слезы.

3. Подобрать схему корригирую-

щей медикаментозной терапии.

Сопоставление результатов ис-

следования СЖ с клиническими дан-

ными адаптации к КЛ позволило нам

выбрать наиболее информативные

маркеры непереносимости контакт-

ной коррекции:

– снижение рН ниже 6,6;

– рост содержания продуктов

белка более чем на 30%;

Отмечалась тенденция к сниже-

нию pH слезы в среднем до 6,9 и к

снижению количественной секре-

ции слезы.

Из биохимических показателей

в наибольшей степени были измене-

ны показатели белкового и энерге-

тического обмена. Отмечалось по-

вышение количества общего белка,

продуктов белкового обмена.

Об активации энергетического

обмена свидетельствовало повыше-

ние активности креатинфосфоки-

назы (КФК) и лактатдегидрогеназы

(ЛДГ) и снижение глюкозы.

Такая динамика показателей СЖ

отражает, на наш взгляд, характер

биохимических процессов в тканях

глаза и в слезной пленке в отдален-

ном послеоперационном периоде

после ФРО (через 2 мес.).

Необходимо отметить факт ак-

тивации ПОЛ у большинства паци-

ентов основной группы. Практиче-

ски у всех пациентов отмечалось

повышение малонового диальдеги-

да (МДА) — основного продукта

ПОЛ. Антиоксидантная защита (су-

пероксиддисмутаза) была в пределах

нормальных значений или незна-

чительно снижена.

Исследование СЖ в процессе

адаптации к ККЗ позволило выде-

лить характерные компенсаторные

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ Е. А . Линник, В . Г . Емелина и др.

Таблица 1Изменения биохимических показателей СЖ в основной и контрольной группах до подбора КЛ

рН 7,2±1,3 6,9±1,1 ≥ 0,05

Общий белок, г/л 18,6±2,3 15,2±1,4 ≥ 0,05

Мочевина, ммоль/л 3,9±0,5 4,8±0,6 ≥ 0,05

Мочевая к-та, мкмоль/л 97,9±11,4 105,1±16,6 ≥ 0,05

Гамма-глутамилтранс-пептидаза (ГГТП), Ед/л 19,0±3,1 22,1±2,0 ≥ 0,05

α-амилаза, Ед/л 608,6±75,7 657,1±79,2 ≥ 0,05

Глюкоза, ммоль/л 0,22±0,03 0,14±0,02 ≤ 0,01

Триглицериды, ммоль/л 0,42±0,04 0,51±0,04 ≤ 0,05

Холестерин, ммоль/л 0,35±0,08 0,42±0,05 ≥ 0,05

Креатинфосфокиназа (КФК), Ед/л 24,4±2,9 28,9±2,4 ≤ 0,05

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л 12,1±1,5 16,2±1,0 ≤ 0,05

АСТ, Ед/л 7,1±1,0 7,5±0,8 ≥ 0,05

АЛТ, Ед/л 8,0±1,7 8,5±2,4 ≥ 0,05

Основная (M±m) n = 110

Вероятность отличия групп (р)

Контрольная (M±m) n =120

Таблица 2Изменения биохимических показателей СЖ после адаптации к КЛ в основной и контрольной группах

рН 7,2±1,3 6,7±0,8 ≥ 0,05

Общий белок, г/л 18,6±2,3 23,8±1,1 ≤ 0,05

Мочевина, ммоль/л 3,9±0,6 7,2±0,9 ≤ 0,001

Мочевая к-та, мкмоль/л 97,9±11,4 151,5±13,2 ≤ 0,01

ГГТП, Ед/л 19,0±3,1 21,1±3,6 ≥ 0,05

α-амилаза, Ед/л 608,6±75,7 735,4±82,2 ≤ 0,05

Глюкоза, ммоль/л 0,22±0,06 0,12±0,02 ≤ 0,001

Триглицериды, ммоль/л 0,19±0,07 0,23±0,08 ≥ 0,05

Холестерин, ммоль/л 0,41±0,08 0,46±0,07 ≥ 0,05

КФК, Ед/л 25,4±2,9 15,0±2,8 ≤ 0,01

ЛДГ, Ед/л 13,1±2,3 18,9±1,6 ≤ 0,01

АСТ, Ед/л 7,1±1,0 7,5±0,8 ≥ 0,05

АЛТ, Ед/л 8,0±1,7 8,5±2,4 ≥ 0,05

Основная (M±m) n = 90

Вероятность отличия групп (р)

Группы Показатели

Контрольная (M±m) n =120

Рис. 1. Схема дополнительной медикаментозной терапии

ГруппыПоказатели



ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКА


Таким образом, проведенные ис-

следования показали, что перед на-

значением ККЗ пациентам после

ФРО целесообразно проводить ком-

плексное исследование СЖ, начи-

ная с простых скрининговых мето-

дов. Предложенные схемы индиви-

дуального выбора типа КЛ и

медикаментозной коррекции поз-

воляют в большинстве случаев до-

биться адекватной переносимости

КЛ у пациентов после ФРО и пре-

дотвратить возможные осложнения.

1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Гри-горян М.Б., Маркосян А.Г. Влияние ис-

ходного состояния придаточного аппа-

рата глаза на возникновение возмож-

профилактики и лечения осложнений

после рефракционных операций на

роговице // Вестник оптометрии. –

2002. – № 6. – С. 40-47.

6. Куренков В.В., Кашникова О.А., По-лунин Г.С., Безнос О.В., Чеснокова Н.Б.Особенности диагностики сухого гла-

за после лазерного специализирован-

ного кератомилеза (ЛАСИК) // Актуаль-

ные вопросы офтальмологии: Матери-

алы конф., посвященной 100-летию

МНИИГБ им. Гельмгольца. – М., 2000. –

Ч. 2. – С. 138-139.

7. Куренков В.В., Майчук Д.Ю., Кашни-кова О.А., Шелудченко В.М. Влияние эк-

симерлазерных рефракционных опе-

раций на соотношение факторов рос-

та в слезной жидкости // Актуальные

вопросы офтальмологии: Материа-

лы конф., посвященной 100-летию

МНИИГБ им. Гельмгольца. – М., 2000.

– Ч. 2. – С. 136-137.

8. Семесько С.Г., Балашевич Л.И. Сво-

боднорадикальное окисление при эк-

симерлазерной кераторефракционной

хирургии // Рефракционная хирургия

и офтальмология. – 2005. – Т. 5. – № 2.

– С. 4-8.

9. Смиренная Е.В. Медикаментозная

терапия в раннем послеоперационном

периоде эксимерлазерных операций //

Рефракционная хирургия и офтальмо-

логия. – 2001. – Т. 1. – № 1. – С. 45-51.

10. Adler A., Edwards R. Human inter-

photoreceptor matrix contains serum

albumin and retinol-binding protein //

Exp. Eye Res. – 2000. – Vol. 70. – Nо. 2. –

P. 169-181.

11. Terekhina N.A., Petrovich Yu.A.,Solovyeva L.I. Antioxidants of tear in herpetic

keratitis // Euromedlab. – 2001. – P. 116.

12. Wilson S.E., Mohan R.R., Mohan R.R.,et al. The corneal wound healing response:

cytokine-mediated interaction of the

epithelium, stroma, and inflammatory

cells // Prog. Retin. Eye Res. – 2001. – Sep.

– V. 20. – No. 5. – P. 625-637.


ных осложнений при назначении мяг-

ких контактных линз // Вестн. опто-

метрии. – 2003. – № 3. – С. 21-26.

2. Кашникова О.А., Майчук Д.Ю., По-лунин Г.С. Применение мягких контакт-

ных линз у пациентов с симптомати-

ческим сухим глазом // Рефракционная

хирургия и офтальмология. – 2006. –

Т. 4. – № 1. – С. 52-56.

3. Кашникова О.А., Макаров И.А., По-лунин Г.С., Овчинников А.Н., МитягинаО.Н. Активность плазминоподобных

ферментов слезы в оценке состояния

роговицы после фоторефракционных

операций // Вестник офтальмологии. –

2001. – № 3. – С. 26-29.

4. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контакт-

ная коррекция зрения. – М.: ЛДМ Сер-

вис, 2000. – 224 с.

5. Киваев А.А., Шапиро Е.И., ЛапинаЛ.А., Курсаков А.В., Киваев В.А. Возможно-

сти применения контактных линз для

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ Е. А . Линник, В . Г . Емелина и др.

Рис. 2. Сравнительный анализ эффективности методик адаптации и медикаментозной терапии

УДК 617.735-007.281-089-07

Применение оптической когерентной томографии для оценки результатов хирургического лечениярегматогенной отслойки сетчаткиТ. А. Имшенецкая, О. А. ЯрмакКа ф е д р а о ф т ал ь м ол о г и и Б ел М А П О , М и н с к , Ре с п у б л и к а Б ел а ру с ь

�РЕФЕРАТ

ЦельОпределить диагностические воз-

можности применения оптической

когерентной томографии (ОКТ)

для оценки результатов хирурги-

ческого лечения регматогенных от-

слоек сетчатки с вовлечением маку-

лярной области («macula-on») и без

вовлечения макулярной области

(«macula-off»).

Материалы и методы ОКТ проводилась на аппарате

«Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss

Meditec, Dublin, CA, USA) 25 пациен-

там (11 женщин, 14 мужчин) в воз-

расте от 19 до 72 лет. Все больные

обследовались по общепринятым

офтальмологическим методикам:

визометрия, рефрактометрия, эхо-

биометрия, тонометрия, перимет-

рия, В-сканирование, осмотр с фун-

дус-линзой, фундус-камерой с ви-

деорегистрацией, бинокулярная

обратная офтальмоскопия.

Результаты На основании результатов обсле-

дования все пациенты с регмато-

генной отслойкой сетчатки были

разделены на две группы: 1) с во-

влечением макулярной области —

«macula-on» (9 пациентов); 2) без

вовлечения макулярной области —

«macula-off» (16 пациентов). ОКТ

проводилась до хирургического ле-

чения (только экстрасклеральная

хирургия) и после — через 7-10

дней, 1 мес., 2-3 мес. По результатам

ОКТ были определены три группы

пациентов со следующими изме-

нениями сетчатки в макулярной

области: 1) отсутствие отслойки

нейроэпителия (НЭ) в фовеа до и

после хирургического лечения (6

пациентов с «macula-off»); 2) нали-

чие отслойки НЭ только до хирур-

гического лечения (5 пациентов с

«macula-on» и 8 пациентов с «mac-

ula-off»); 3) отслойка НЭ в фовеа

выявляется до и после хирургиче-

ского лечения (4 пациента с «mac-

ula-on» и 2 пациента с «macula-off»).

Выводы1. У пациентов с регматогенной от-

слойкой сетчатки без вовлечения

макулярной области отсутствует

соответствие между офтальмоско-

пической картиной и данными

ОКТ, как до хирургического лече-

ния, так и после.

2. Степень выраженности измене-

ний в макулярной области, выяв-

ленных при ОКТ, связана с распро-

страненностью отслойки сетчатки

и временем рассасывания остаточ-

ной субретинальной жидкости.

3. Наличие отслойки НЭ в макуляр-

ной области, особенно атипичной,

выявленной при ОКТ, объясняет

низкие зрительные функции паци-

ентов, как до, так и после хирурги-

ческого лечения, и незначительную

динамику повышения остроты зре-

ния после операции, несмотря на

достигнутый анатомический ре-

зультат.

4. Длительное существование от-

слойки НЭ свидетельствует о необ-

ходимости наблюдения за этими

пациентами в динамике с обяза-

тельным контролем ОКТ с целью

определения дальнейшей тактики

лечения.

5. Отсутствие отслойки НЭ в маку-

лярной области до операции не ис-

ключает ее наличия в парамакуляр-

ной зоне, в связи с чем необходимо

проводить ОКТ парамакулярной

области больным с регматогенной

отслойкой сетчатки. �

Регматогенная отслойка сетчат-

ки является тяжелой офталь-

мологической патологией,

приводящей к слепоте в случае не-

своевременной диагностики и не-

адекватного хирургического ле-

чения. Успешному анатомическому

результату лечения не всегда соот-

ветствует высокий функциональный

результат. Применение ОКТ для

оценки результатов хирургическо-

го лечения регматогенных отслоек

сетчатки, по мнению авторов, явля-

ется чрезвычайно информативным

[3-5, 7-8]. Оптическая когерентная

томография (ОКТ) — альтернатива

прижизненной биопсии, новый бес-

контактный, неинвазивный метод

визуализации с микронным разре-

шением, основанный на принципе

интерферометрии, позволяющий

получать изображения, которые

можно расценивать как картину ги-

стологического среза сетчатки «in

vivo» [2, 6]. Известны данные лите-

ратуры об исследовании состояния

макулярной области с помощью ОКТ

у пациентов с регматогенной от-

�



ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКАПрименение оптической когерентной томографии для оценки. . .


ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКА Т. А . Имшенецкая, О. А . Ярмак

слойкой сетчатки до и после хирур-

гического лечения [3-5, 7-8]. Авторы

отмечают наличие остаточной суб-

ретинальной жидкости в макуляр-

ной области, по данным ОКТ, при

успешно восстановившемся приле-

гании регматогенно отслоившейся

сетчатки [4-5]. Ряд авторов считает,

что наличие макулярного отека, вы-

явленного при ОКТ, влияeт на изме-

нение остроты зрения пациентов [1,

7-8], причем статистически значи-

мо наличие кистозного отека внут-

реннего ядерного слоя сетчатки до

операции, а в послеоперационном

периоде — наличие измененного

профиля макулы и отсутствие ли-

нии связи между внутренней и на-

ружной частями фоторецепторных

клеток [5]. Другие исследователи ут-

верждают противоположное, а имен-

но, что выявленная при ОКТ в маку-

ле послеоперационная остаточная

субретинальная жидкость, по край-

ней мере, в течение 6 мес. после опе-

рации не влияет на восстановление

остроты зрения пациента [3].

Цель исследования — определить

диагностические возможности при-

менения оптической когерентной

томографии (ОКТ) для оценки ре-

зультатов хирургического лечения

регматогенных отслоек сетчатки с

вовлечением макулярной области

(«macula-on») и без вовлечения ма-

кулярной области («macula-off»).

Под нашим наблюдением нахо-

дились 25 пациентов (25 глаз) с рег-

матогенной отслойкой сетчатки. У 8

пациентов регматогенная отслой-

ка сетчатки произошла на артифа-

кичном глазу, у 10 пациентов была

выявлена миопия высокой или сред-

ней степени (МВС), у 8 пациентов в

анамнезе была травма глаза (конту-

зия — у 5, проникающее ранение

глазного яблока — у 3 пациентов),

причем у 3 пациентов был травми-

рован артифакичный глаз и у 1 —

травмирован глаз с миопической

рефракцией. По половому призна-

ку пациенты разделились на 11 жен-

щин и 14 мужчин в возрасте от 19 до

72 лет. Каждому пациенту проводи-

лась только экстрасклеральная хи-

рургия, включающая циркляж по Ар-

руга силиконовой лентой шириной

4 мм, эписклеральное пломбирова-

ние силиконовой губкой в проек-

ции разрыва сетчатки и, при необ-

ходимости, выпускание субрети-

нальной жидкости с криопексией в

этом месте. Все пациенты были про-

оперированы одним хирургом. Всем

пациентам в избранные нами конт-

рольные сроки (до хирургического

лечения и после — через 7-10 дней,

1 мес., 2-3 мес.) проводились следу-

ющие офтальмологические методы

обследования: визометрия, рефра-

ктометрия, эхобиометрия, тономет-

рия, периметрия, В-сканирование,

осмотр с фундус-линзой и фундус-

камерой, бинокулярная обратная

офтальмоскопия, ОКТ заднего по-

люса. ОКТ проводилась на аппарате

«Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss Meditec,

Dublin, CA, USA) по протоколам ска-

нирования Radial Lines, Macular

Thickness Map и Line c последующим

анализом полученных данных по

протоколам Retinal Thickness, Retinal

Map, Normalize + Aligh. Анализирова-

лась высота отслойки НЭ, наличие

или отсутствие отека сетчатки в ма-

кулярной и парамакулярной обла-

сти. До хирургического лечения ост-

рота зрения варьировала от дви-

жения руки до 1,0; после хирургиче-

ского лечения — от 0,02 до 1,0 с ма-

ксимальной коррекцией. Распреде-

ление пациентов по группам, полу,

возрасту, причинам, вызвавшим рег-

матогенную отслойку сетчатки, ост-

роте зрения и результатам ОКТ

представлено в табл. 1.

В нашем исследовании основным

критерием для подразделения паци-

ентов на группы стало наличие или

отсутствие отслойки сетчатки в ма-

кулярной области. Мы выделили две

группы пациентов с регматогенной

отслойкой сетчатки: 1) с вовлечени-

ем макулярной области — «macula-

on» (9 пациентов); 2) без вовлечения

макулярной области — «macula-off»

(16 пациентов). Для интерпретации

результатов ОКТ макулярной облас-

ти при регматогенной отслойке сет-

чатки мы использовали классифика-

цию, предложенную Y. Wang, S. Li,

M. Zhu и др.: нормальная макула, от-

слойка нейросенсорного эпителия

(НЭ), атипичная отслойка НЭ, маку-

лярный отек [7]. Авторы выявили, что

наиболее часто встречающимся из-

менением макулярной области яв-

ляется отслойка НЭ [7].

По результатам ОКТ нами выделе-

но три группы пациентов со следу-

ющими изменениями сетчатки в ма-

кулярной области:

1) отсутствие отслойки нейро-

эпителия (НЭ) в макулярной облас-

ти до и после хирургического лече-

ния (7 пациентов с «macula-off»);

2) отслойка НЭ в макулярной об-

ласти выявляется только до хирур-

гического лечения (4 пациента

с «macula-on» и 7 пациентов с «mac-

ula-off»);

3) отслойка НЭ в макулярной об-

ласти выявляется как до, так и пос-

ле хирургического лечения (5 па-

циентов с «macula-on» и 2 пациента

с «macula-off»).

В 1-й группе (отсутствие отслой-

ки НЭ в макулярной области до и

после хирургического лечения) у

2-х пациентов на ОКТ была выяв-

лена нормальная структура маку-

лярной и парамакулярной области,

как до, так и после хирургического

лечения (рис. 1), у 3-х пациентов —

нормальная структура макулярной

области и отслойка НЭ в парамаку-

лярной области (рис. 2), в квадран-

те соответственно локализации

отслойки сетчатки до операции. От-

слойка НЭ в парамакулярной обла-

сти уменьшилась по высоте в те-

чение 7-10 суток после операции,

было выявлено полное прилегание

отслойки НЭ при ОКТ через 1 мес.

Рис. 1. Томограмма пациента с локальной от-слойкой сетчатки до операции — нормальнаяструктура макулярной области

1-я группа: с вовлечением макулы офтальмоскопически (macula-on)1 ж 69 – Счет пальцев 0,1 Купол ОС диффуз. отек

1700 мкм НЭ, ОС 100 мкмв параfovea

2 м 37 артифакия, Правильная 0,03 Купол ОС кистозн. отек кистоз. отекпроникающ. ранение светопроекция 1600 мкм НЭ, ОС нет НЭ, ОС нет

3 ж 64 – 0,01 0,3 Купол ОС диффуз. отек нормал. нормал.2010 мкм НЭ, ОС нет макула макула

4 ж 56 МВС 0,01 0,3 Купол ОС 1279 мкм, диффуз. отек нормал.кист. отек НЭ, ОС нет макула

5 м 44 МВС Движ. руки 0,02 Купол ОС диффуз. отек ОС 90 мкм нормал.1980 мкм НЭ, ОС 215 мкм макула

6 м 68 артифакия 0,01 0,2 Купол ОС диффуз. отек1340 мкм НЭ, ОС 431мкм

7 ж 59 контузия 0,02 0,1 Купол ОС диффуз. отек атипичн. ОНЭС1415мкм НЭ, атипичная 88 мкм,

ОНЭС 86 мкм отека НЭв параMZ нет

8 м 44 МВС Движ. руки 0,02 Купол ОС диффуз. отек1308 мкм НЭ, ОС 680 мкм

9 м 19 проникающ. 0,01 0,2 Купол ОС атипичная атипичн.ранение 1526 мкм ОНЭС 772 мкм ОНЭС 149 мкм

в fovea2-я группа: без вовлечения макулы офтальмоскопически (macula-off)

10 м 67 МВС 0,03 0,06 ОНЭС: fovea – 185 диффуз. отек нормал.пара MZ – 940 мкм, НЭ, ОС в fovea макулакистозный отек НЭ нет

11 ж 30 МВС, проникающ. ранение 0,04 0,2 Купол ОС диффуз. отек нормал.825 мкм, НЭ, ОС нет макула

12 м 49 МВС, артифакия 0,04 0,09 ОНЭС: fovea – ОНЭС: fovea – нормал.285 пара MZ – 190 пара MZ – макула

780 мкм 380 мкм13 м 68 артифакия 0,01 0,1 диффузн. отек атипичные ОНЭС: без без

НЭ, купол ОНЭС fovea – 116, динамики динамики645 мкм пара MZ – 98 мкм

14 м 58 артифакия 0,2 0,1 диффузн. отек НЭ, диффуз. отек НЭ, атипич. ОНЭСОНЭС: fovea – 423, ОС нет мкм в foveaпара MZ – 788 мкм 56 мкм

15 м 59 артифакия 0,1 0,6 диффузн. отек НЭ, диффуз. отек НЭ, нормал. атипич. ОНЭС мкм ОС нет макула

в fovea 78 мкм16 м 57 артифакия, контузия 0,08 0,2 диффузн. отек НЭ, диффуз. отек НЭ, нормал.

ОНЭС мкм ОС нет макулав fovea 1024 мкм

17 ж 49 контузия 0,3 0,7 диффузн. отек НЭ, диффуз. отек НЭ, нормал.ОНЭС мкм в fovea ОС нет макула

190 мкм18 ж 56 — 0,02 0,08 кистоз. отек НЭ, диффуз. отек НЭ, нормал.

ОНЭС мкм в fovea ОС нет макула66 мкм, пара MZ –

530 мкм19 м 31 контузия 0,4 0,5 в пара MZ: ОНЭС в пара MZ: без

750 мкм ОНЭС 365 мкм, динамикии кистозный отека НЭ нет

отек НЭ20 м 49 МВС 0,4 0,4 в пара MZ в пара MZ:

ОНЭС 1151 мкм ОНЭС 62 км, отека НЭ нет

21 ж 23 МВС 0,5 0,6 в пара MZ ОНЭС в пара MZ: без796 мкм ОНЭС 248 мкм динамики

22 ж 72 — 0,9 0,9 в MZ и пара MZ в MZ и пара MZ нормал. нормал. нет ОНЭС, нет ОНЭС, макула макула

кист отек НЭ диффуз отек НЭ23 ж 58 МВС 0,8 0,7 нормал. макула нормал. макула нормал. макула нормал. макула24 ж 28 МВС 0,6 0,6 в MZ и пара MZ в MZ и пара MZ

нет ОНЭС, нет ОНЭС, нормал.диффуз отек НЭ диффуз отек НЭ макула

25 м 50 артифакия, контузия 0,7 0,6 нормал. макула нормал. макула нормал. макула

Результаты ОКТ№

Острота зрения с максимальнойкоррекцией

Пол Возраст,лет

Отслойка сетчатки на фоне (МВС*,

артифакии или травмы)

до операции

после операции

до операции

через 7-10 дней

через 1 мес.

через 2-3 мес.

Таблица 1Характеристика групп пациентов

Рис. 2. Томограмма пациента с отслойкой сет-чатки до операции — отслойка НЭ в парамаку-лярной области




У 2-х пациентов был обнаружен

диффузный или кистозный отек НЭ

макулярной области, степень выра-

женности которого уменьшилась

после хирургического лечения

отслойки сетчатки. В эту группу во-

шли пациенты со свежей локаль-

ной регматогенной отслойкой сет-

чатки, прилегание сетчатки вос-

становилось на 7-10 сутки после

операции, что было подтверждено

общепринятыми офтальмологиче-

скими методами обследования (оф-

тальмоскопия, В-сканирование,

периметрия). У всех пациентов ост-

рота зрения с максимальной кор-

рекцией была абсолютно идентич-

на до и после хирургического ле-

чения (варьировала от 0,4 до 0,9)

(см. табл. 1).

Во 2-й группе (наличие отслойки

НЭ в макулярной области только до

хирургического лечения) у всех па-

циентов (4 пациента с «macula-on»

и 7 пациентов с «macula-off») до опе-

рации в макулярной области опреде-

лялась отслойка НЭ высотой от 66

до 2010 мкм с явлениями диффузно-

го или кистозного отека (рис. 3), при-

легание полностью восстановилось

у всех пациентов на 7-10 сутки по-

сле операции. Кроме того, у 3-х па-

циентов при обследовании на 7-10

сутки был выявлен отек НЭ в маку-

лярной области, который отсутст-

вовал через 1 мес. после операции.

У пациентов этой группы до опера-

ции отслойка сетчатки занимала два

квадранта и доходила до парамаку-

лярной зоны, на 7-10 сутки у всех

пациентов прилегание сетчатки вос-

становилось. Только у 2-х пациен-

тов при бинокулярной офтальмо-

скопии после операции выявлялась

остаточная субретинальная жид-

кость (СРЖ) чуть центральнее вала

вдавливания, которая отсутствовала

при контрольном осмотре спустя

месяц. Острота зрения до операции

1. У пациентов с регматогенной

отслойкой сетчатки без вовлечения

макулярной области отсутствует со-

ответствие между офтальмоскопи-

ческой картиной и данными ОКТ,

как до хирургического лечения, так

и после.

2. Степень выраженности изме-

нений в макулярной области, выяв-

ленных при ОКТ, связана с распро-

страненностью отслойки сетчатки и

временем рассасывания остаточной

субретинальной жидкости.

3. Наличие отслойки НЭ в маку-

лярной области, особенно атипич-

ной, выявленной при ОКТ, объясня-

ет низкие зрительные функции

пациентов, как до, так и после хи-

рургического лечения, и незна-

чительную динамику повышения

остроты зрения после операции, не-

смотря на достигнутый анатомиче-

ский результат.

4. Длительное существование от-

слойки НЭ свидетельствует о необ-

ходимости наблюдения за этими

пациентами в динамике с обяза-

тельным контролем ОКТ с целью

определения дальнейшей тактики

лечения.

5. Отсутствие отслойки НЭ в ма-

кулярной области до операции не

исключает ее наличия в парамаку-

лярной зоне, в связи с чем необхо-

димо проводить ОКТ парамакуляр-

ной области больным с регматоген-

ной отслойкой сетчатки.

1. Нероев В.В., Гундорова Р.А., СтепановА.В. и др. Реактивные изменения сетчат-

ки и стекловидного тела при осколочной

травме глазного яблока: исследование

методом оптической когерентной то-

варьировала от правильной свето-

проекции до 0,3, после лечения —

от 0,03 до 0,7 (табл. 1).

В 3-ю группу (отслойка НЭ в ма-

кулярной области выявляется как

до, так и после хирургического ле-

чения) вошло 4 пациента (3 — «mac-

ula-on» и 1 — «macula-off») с «нор-

мальной» (типичной) отслойкой НЭ

в макулярной области (на снимках

ОКТ высокорефлектирующий слой,

представляющий пигментный эпи-

телий, определяется только по на-

ружному краю отслойки [7]) (рис. 4)и 3 пациента (2 — macula-on и

1 — macula-off) с атипичной от-

слойкой НЭ в макулярной области

(высокорефлектирующий слой оп-

ределяется и по наружному, и по

внутреннему краю отслойки [7])

(рис. 5). В 3-й группе высота отслой-

ки НЭ до операции варьировала от

285 до 1980 мкм, через 7-10 дней

высота отслойки НЭ уменьшилась

по высоте в 1,5-2 раза. Полное при-

легание отслоившегося НЭ, по дан-

ным ОКТ, наблюдалось только через

2-3 мес. после операции. У пациен-

тов этой группы офтальмоскопи-

чески центральнее вала определя-

лась остаточная СРЖ, для которой

было характерно длительное рас-

сасывание. Острота зрения до опе-

рации варьировала от движения ру-

ки до 0,04, после лечения — от 0,02

до 0,2. У пациентов с атипичной от-

слойкой НЭ после хирургическо-

го лечения состояние макулы при

ОКТ было без динамики в течение

длительного срока наблюдения

(3-5 мес.) (табл. 1). У одного паци-

ента с атипичной отслойкой НЭ

через 4 мес. случился рецидив от-

слойки сетчатки из-за нового раз-

рыва. Все пациенты 3-й группы

после хирургического лечения в те-

чение 1-2 мес. получали стероид-

ную гормональную терапию (пред-

низолон по схеме внутрь).


Рис. 3. Томограмма пациента с отслойкой cет-чатки до операции — отслойка НЭ с явления-ми кистозного отека наружных слоев

Рис. 4. Томограмма пациента с отслойкой сет-чатки до операции — типичная («нормальная»)отслойка НЭ в макулярной области

Рис. 5. Томограмма пациента с отслойкой сет-чатки до операции — атипичная отслойка НЭв макулярной и парамакулярной области

ВЫВОДЫ



Цель Изучение в сыворотке крови (СК) и

слезной жидкости (СЖ) показате-

лей перекисного окисления липи-

дов (ПОЛ) (диеновых конъюгатов,

ТБК-активных соединений), анти-

окислительной активности (АОА),

и дополнительно в СК — уровня це-

рулоплазмина (ЦП), в послеопера-

ционном периоде экстракции ката-

ракты в зависимости от степени

выраженности воспалительного

процесса.

Материал и методыПод наблюдением находилось 77

больных: 38 пациентам выполне-

на факоэмульсификация, 39 — эк-

стракапсулярная экстракция ката-

ракты (ЭЭК). Всем больным им-

плантирована заднекамерная ИОЛ.

РезультатыКлиническое исследование течения

послеоперационного периода экс-

тракции катаракты показало, что,

согласно классификации С. Н. Федо-

рова и Э. В. Егоровой, число больных

с легкой степенью воспалительной

реакции (1-2 ст.) в 1-е сутки соста-

вило 77%, с тяжелой степенью (3-4

ст.) — 23%. К 5-м суткам число боль-

ных с тяжелой степенью воспали-

тельной реакции уменьшилось в 2

раза. Биохимическое исследование

СК и СЖ с использованием стан-

тия послеоперационных осложне-

ний и в первую очередь — воспали-

тельных, которые, по данным лите-

ратуры, составляют от 11,5 до 19%.

Учитывая последствия послеопера-

ционных увеитов, а именно: сниже-

ние визуальных исходов, риск разви-

тия вторичной катаракты и глауко-

мы, болевой синдром, увеличение

продолжительности периода реаби-

литации, дополнительные затраты

на лечение, снижение числа трудо-

способного населения — становит-

ся понятной актуальность своевре-

менной диагностики и соответству-

ющей коррекции проводимой

терапии [9, 14]. Тяжесть воспалитель-

ной реакции глаза в современной

отечественной офтальмологии оце-

нивается преимущественно субъек-

тивно на основе известной сочетан-

ной симптоматики со стороны пе-

реднего и заднего отрезка глаза [13,

15]. Объективными критериями сте-

пени тяжести патологических про-

цессов, в числе других, могут слу-

жить изменяющиеся в динамике со-

став сыворотки крови (СК) и состав

слезной жидкости (СЖ).

Развивающееся воспаление сопро-

вождается усиленным образовани-

ем свободных радикалов (СР) и про-

дуктов перекисного окисления ли-

пидов (ПОЛ) — одним из главных

повреждающих факторов, вызываю-

щих деструкцию тканей глаза. Систе-

ма антиоксидантной защиты орга-

низма подавляет свободнорадикаль-

ное окисление, снижая образование

дартных методов спектрофотомет-

рии выявило существенное повы-

шение концентрации токсических

продуктов процесса пероксидации

в СЖ уже с первых суток послеопе-

рационного периода, тогда как в СК

достоверно значимое увеличение

данных показателей зарегистриро-

вано лишь на 5-е сутки. Однако со-

держание сывороточного ЦП дос-

товерно повышено с первого дня, а

на 5-й день по его показателю мож-

но оценить степень тяжести после-

операционного увеита.

Выводы1. Снижение АОА сыворотки крови

и слезной жидкости указывает на

целесообразность назначения ан-

тиоксидантов как местно, так и си-

стемно, чтобы поддержать процесс

антиоксидантной защиты (АОЗ),

поскольку АОА рассматривается как

его интегральный показатель.

2. Исследование процессов перокси-

дации и АОА слезной жидкости —

неинвазивный, высокоинформатив-

ный метод регистрации сбаланси-

рованности «процессов ПОЛ/АОЗ»,

определяющий направленность

дальнейших терапевтических ме-

роприятий по улучшению исхода

оперативного вмешательства. �

Экстракция катаракты, как лю-

бое оперативное вмешатель-

ство, связана с риском разви-

�РЕФЕРАТ



мографии // Офтальмохирургия. – 2006.

– № 2. – С. 52-55.

2. Щуко А.Г., Алпатов С.А., Жукова С.И.и др. Восьмилетний опыт использова-

ния оптической когерентной томогра-

фии в офтальмологии // Вестн. офталь-

мол. – 2006. – № 3. – С. 34-36.

3. Baba T., Hirose A., Moriyama M. andMochizuki M. Tomographic image and vi-

sual recovery of acute macula-off rheg-

matogenous retinal detachment //

Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. –

2004. – Vol. 242. – P. 576-581.

Coherence Tomography // Ophthalmology.

– 1995. – Vol. 102. – P. 217-229.

7. Wang Y., Li S., Zhu M., Chen S., Liu Y. etal. Metamorphopsia after successful retinal

detachment surgery: an optical coherence

tomography study // Acta Ophthalmol.

Scand. – 2005. – Vol. 83. – P. 168-171.

8. Wolfensberger T.J., Gonvers M. Optical

Coherence Tomography in the evaluation

of incomplete visual acuity recovery after

macula-off retinal detachments // Graefe’s

Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2002. –

Vol. 240. – P. 85-89.


4. Hagimura N., Iida T., Suto K., Kishi S.Persistent foveal retinal detachment after

successful rhegmatogenous retinal detach-

ment surgery // Am. J. Ophthalmol. –

2002. – Vol. 133. – P. 516-520.

5. Lecleire-Collet A., Muraine M., MenardJ.-F., Brasseur G. Evaluation of Macular

Changes Before and After Successful Retinal

Detachment Surgery Using Stratus-Optical

Coherence Tomography // Am. J. Ophthal-

mol. – 2006. – Vol. 142. – P.176-179.

6. Puliafito C.F., Hee M.R., Lin C.P. et al.Imaging of Macular Diseases with Optical


УДК 617.741-089.87:617.764.1-008.8

Сравнительная характеристика показателейперекисного окисления липидов и антиоксидантнойзащиты сыворотки крови и слезной жидкости у больных после экстракции катарактыА. Х. Пикуза, М. В. Кузнецова, Л. Е. Зиганшина, И. Х. Валеева1

Ка ф е д р а о ф т ал ь м ол о г и и , ф а р м а к ол о г и и и ф а р м а к о т е р а п и и ГОУ Д П О К Г М А Ро с з д р а в а ;1Ц Н И Л ГОУ В П О К Г М У Ро с з д р а в а , г . Ка з а н ь

�

КНИГИ

Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, Н.С. Ярцева, Н.А. Гаврилова, М.В. Нагибина

Поражение органа зрения при инфекционных заболеваниях

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Ярцева Н.С., Гаврилова Н.А., Нагибина М.В. Поражение органазрения при инфекционных заболеваниях. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 176 с.: ил.

В книге дана характеристика 38 инфекционных и паразитарных заболеванийс подробным описанием поражения органа зрения. Приведены методы общейи локальной терапии.

Для офтальмологов, инфекционистов, врачей общего профиля и семейныхврачей.

Р.А. Гундорова, А.В. Степанов, Н.Ф. Курбанова

Современная офтальмотравматология

Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 256 с.: ил.

В Руководстве подробно освещено изменение структуры глазного травма-тизма, происшедшее в 90-е годы XX столетия. Дана современная классифи-кация глазного травматизма, представлены его формы. В отдельной главеотражены особенности поражения глаз газовым оружием.

На основании собственных наблюдений проанализированы особенности со-временных глазных травм пациентов специализированного отдела Москов-ского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Описаны клинические призна-ки, офтальмодиагностика, систематизированы мероприятия неотложной и от-сроченной медицинской помощи при различных видах повреждений глаз иих последствий.

Для врачей-офтальмологов.


денция к ее повышению, что можно

расценивать как компенсаторную

реакцию на активацию местных про-

цессов ПОЛ в оперированном глазу,

тогда как на 5-е сутки отмечено до-

стоверное ее снижение, обусловлен-

ное истощением локальной АОЗ. Ис-

ходя из полученных результатов, сле-

дует подчеркнуть, что регистрация

активности процессов пероксида-

ции позволяет получить наиболее

ценную информацию при тестиро-

вании их в СЖ, что повышает диагно-

стическую ценность топической ди-

агностики.

Таким образом, в раннем после-

операционном периоде экстрак-

ции катаракты имеет место мест-

ная и системная активация процес-

сов ПОЛ, с преобладанием явлений

топической липопероксидации.

Это обусловлено не только после-

операционным стрессом органа

зрения, но и повреждением тканей

глаза, ведущим к нарушению мик-

роциркуляции с последующим раз-

витием гипоксии, повышением

проницаемости клеточных мемб-

ран и одновременной компенса-

торной активацией антиоксидант-

ных ферментов в увеальном тракте.

Это подтверждается значительны-

ми изменениями биохимических

показателей СЖ уже с первых су-

ток послеоперационного периода

экстракции катаракты, тогда как в

СК они приближаются к достовер-

ным значениям лишь на 5-е сутки.

Однако ЦП мгновенно реагирует

на операционную травму, а на 5-е

сутки по его показателю можно

оценить степень тяжести послеопе-

рационного увеита.

1. В послеоперационном периоде

с 1-х суток выявлено существенное

повышение концентрации продук-

тов ПОЛ в слезной жидкости, тогда

как в сыворотке крови достоверное

увеличение данных параметров ре-

гистрируется лишь к 5-м суткам.

2. Содержание сывороточного

ЦП напрямую коррелирует с тяже-

стью течения послеоперационного

увеита.

3. Снижение АОА сыворотки кро-

ви и слезной жидкости в послеопе-

рационном периоде свидетельству-

4. Исследование процессов пе-

роксидации и АОА в слезной жидко-

сти — неинвазивный высокоинфор-

мативный метод оценки степени тя-

жести послеоперационного увеита,

с помощью которого возможно оп-

ет о значительном потреблении

компонентов АОЗ и обосновывает

целесообразность назначения ан-

тиоксидантов как местно, так и си-

стемно для повышения эффектив-

ности лечения.

ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКАСравнительная характеристика показателей перекисного окисления. . .


промежуточных и конечных проду-

ктов ПОЛ на различных стадиях цеп-

ных реакций [6, 10, 12].

СК и СЖ содержат значительное

количество антиоксидантов как бел-

ковой, так и небелковой природы.

Способность СК и СЖ тормозить

свободнорадикальное окисление

определяет их антиокислительную

активность (АОА) [2, 5, 7-8].

В настоящее время имеются лишь

единичные работы, свидетельству-

ющие об изменении состояния ПОЛ

и нарушений АОА сыворотки кро-

ви у больных после экстракапсуляр-

ной экстракции катаракты. Диффе-

ренцированной оценки содержа-

ния продуктов ПОЛ и состояния

АОА как в СК, так и в СЖ, в зависимо-

сти от степени тяжести послеопе-

рационного увеита, ранее не про-

водилось.

В связи с этим, целью нашей ра-

боты стало изучение показателей

ПОЛ и АОА в сыворотке крови и

слезной жидкости в динамике тече-

ния послеоперационного периода

экстракции катаракты в зависимо-

сти от степени выраженности вос-

палительного процесса.

Под нашим наблюдением в рам-

ках рандомизированного слепого

плацебо-контролируемого исследо-

вания находилось 77 больных (50

женщин и 27 мужчин) в возрасте от

52 до 86 лет, с возрастной катарак-

той. Всем больным была проведена

экстракция катаракты с имплантаци-

ей заднекамерной интраокулярной

линзы, в том числе 38 пациентам —

факоэмульсификация катаракты,

39 — выполнена экстракапсулярная

экстракция катаракты. В послеопе-

экстракции катаракты в 1-е сутки

показало, что число больных с лег-

кой степенью воспалительной ре-

акции (1-2 ст.) составило 77%, с тя-

желой степенью (3-4 ст.) — 23%, а

на 5-е сутки — 88,5% против 11,5%

соответственно (табл. 1).

Таким образом, из приведенных

данных видно, что к 5-м суткам чис-

ло больных с тяжелой степенью вос-

палительной реакции уменьшилось

в 2 раза.

Результаты биохимических ис-

следований СК и СЖ представлены

в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, с первых

суток отмечена тенденция к повы-

шению сывороточного содержания

ДК и ТБК-активных соединений,

возрастающего до достоверного

уровня к 5-м суткам. Сравнивая дан-

ные показатели легкой и тяжелой

степени послеоперационного увеи-

та, а также в динамике, на 1-е и 5-е

сутки, достоверной разницы между

ними не отмечено.

Анализ показателей АОЗ выявил

разнонаправленность их динами-

ки, а именно, несущественное сни-

жение АОА на фоне достоверного

повышения уровня ЦП в 1-е сутки

после оперативного вмешательст-

ва с последующим достоверным

снижением обоих показателей по

отношению к исходным значениям

к 5-м суткам. Выявлено существен-

ное различие уровня ЦП в зависимо-

сти от тяжести послеоперационной

воспалительной реакции. Если при

легкой степени процесса к 5-м сут-

кам показатель его составил 59,43

± 2,3 мг %, то при тяжелой — 67,34 ±

2,6 мг % (р < 0,05).

Исследование результатов биохи-

мического анализа СЖ показало су-

щественные изменения изучаемых

показателей (табл. 3). Концентра-

ция ТБК-активных соединений в пер-

вые сутки послеоперационного пе-

риода возросла в 2-2,5 раза с даль-

нейшим увеличением к 5-му дню в

3,5 раза, а уровень ДК достоверно по-

высился с первых дней, и к 5-м суткам

возрос в 1,5-2 раза по отношению к

исходному значению. Достоверная

разница изучаемых показателей ме-

жду степенями тяжести послеопера-

ционного увеита отмечена на 5-е су-

тки. Результат оценки АОА показал,

что в 1-е сутки послеоперационного

периода прослеживается лишь тен-

рационном периоде все больные по-

лучали стандартное лечение: стеро-

иды, антибактериальные, нестероид-

ные противовоспалительные сред-

ства, мидриатики, которые в

зависимости от выраженности воспа-

лительной реакции назначались ли-

бо в виде инстилляций, либо в виде

субконъюнктивальных, при необхо-

димости — внутривенных инъекций.

Течение послеоперационного пе-

риода оценивалось по 4 степеням

выраженности воспалительного

процесса глаза, согласно классифи-

кации С. Н. Федорова и Э. В. Егоро-

вой, т. е. учитывалось состояние ро-

говицы, радужной оболочки, стекло-

видного тела и клеточной реакции

во влаге передней камеры [15].

Биохимическое исследование СК

и СЖ у всех больных выполнено в до-

операционном периоде, затем — на

1-е и 5-е сутки после экстракции ка-

таракты. Методом спектрофотомет-

рии было изучено содержание проду-

ктов ПОЛ: диеновых конъюгатов (ДК)

и ТБК-активных соединений. Антио-

ксидантную защиту (АОЗ) оценивали

по показателю антиокислительной

активности (АОА) СК и СЖ и допол-

нительно в сыворотке крови по уров-

ню церулоплазмина (ЦП) — белка

острой фазы воспаления, продуци-

руемого печенью. ЦП — сывороточ-

ный антиоксидант, ингибитор ПОЛ,

перехватчик супероксидных радика-

лов [1, 3, 4, 11, 14]. Результаты биохи-

мических исследований обработаны

методом вариационной статистики с

последующим расчетом критерия

Стьюдента.

Клиническое исследование тече-

ния послеоперационного периода

ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКА А. Х . Пикуза, М. В . Кузнецова и др.

Таблица 1Клиническая оценка течения послеоперационного периода у больных после экстракции катаракты

1-е сутки 22 чел. (29%) 37 чел. (48%) 14 чел. (18%) 4 чел. (5%)

59 чел. (77%) 18 чел. (23%)

5-е сутки 38 чел. (49,5%) 30 чел. (39%) 7 чел. (9%) 2 чел. (2,5%)

68 чел. (88,5%) 9 чел. (11,5%)

2 степень 3 степень 4 степень

Срок исследования, дней 1 степень

Степень выраженности воспалительного процесса

Таблица 2Биохимические показатели сыворотки крови до и после экстракции катаракты

3-4 степень 1-2 степень 3-4степень

Показатель (исходный уровень)

1-2 степень

Степень тяжести воспалительного процесса

1-е сутки 5-е сутки

ТБК-активные 3,43±0,47 3,96±0,41 4,01±0,34 4,36±0,37соединения 0,1>р1>0,05 р1<0,05 р1<0,01 р1<0,01мкМоль/л 0,1>р2>0,05 р2>0,12,3±0,35 р3>0,1 р3>0,1

ДК 5,2±0,37 5,33±0,38 5,45±0,32 5,63±0,36Отн. ед./мл 0,1>р1>0,05 р1<0,05 р1<0,05 р1<0,054,15±0,33 р2>0,1 р2>0,1

р3>0,1 р3>0,1

ЦП 66,47±2,8 71,78±3,1 59,43±2,3 67,34±2,6Мг % р1<0,001 р1<0,001 р1<0,05 р1<0,00153,66±1,6 0,1>р2>0,05 0,1>р2>0,05

0,1>р3>0,05 Р3<0,05

АОА % 72,51±3,5 71,6±3,8 61,92±4,1 59,33±4,874,6±2,3 р1>0,1 р1>0,1 р1<0,05 р1>0,05

р2<0,05 р2<0,05р3>0,1 р3>0,1

Примечание: р1 — достоверность различий в сравнении с исходными показателями; р2 — достоверностьразличий показателей ПОЛ и АОЗ на 1-е и 5-е сутки; р3 — достоверность различий показателей ПОЛ и АОЗмежду легкой и тяжелой степенью послеоперационного увеита.

Таблица 3Биохимические показатели слезной жидкости до и после экстракции катаракты

3-4 степень 1-2 степень 3-4степень

Показатель (исходный уровень)

1-2 степень

Степень тяжести воспалительного процесса

1-е сутки 5-е сутки

ТБК-активные 3,93±0,37 4,57±0,36 5,33±0,31 6,23±0,32соединения р1<0,001 р1<0,001 р1<0,001 р1<0,001мкМоль/л р2<0,01 р2<0,011,8±0,21 0,1>р3>0,05 р3<0,05

ДК 8,23±0,45 9,18±0,44 10,17±0,51 11,93±0,49Отн. ед./мл р1<0,01 р1<0,001 р1<0,001 р1<0,0016,1±0,36 р2<0,001 р2<0,001

0,1>р3>0,05 р3<0,05

АОА % 63,73±3,5 65,17±3,8 44,86±3,7 39,17±4,358,7±3,1 0,1>р1>0,05 0,1>р1>0,05 р1<0,05 р1<0,01

р2<0,01 р2<0,010,1>р3>0,05 0,1>р3>0,05

Примечание: р1 — достоверность различий в сравнении с исходными показателями; р2 — достоверностьразличий показателей ПОЛ и АОЗ на 1-е и 5-е сутки; р3 — достоверность различий показателей ПОЛ и АОЗмежду легкой и тяжелой степенью послеоперационного увеита.



ВЫВОДЫ


УДК 617.7-007.681-089-07

Ультразвуковая биомикроскопическая оценкахирургически сформированной фильтрационнойсистемы у пациентов после лазернойдесцеметогониопунктуры при декомпенсацииофтальмотонуса в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомииХ. П. Тахчиди, Э. В. Егорова, Д. Г. Узунян, А. В. ОвчинниковаФ Г У М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

ЦельИзучение методом ультразвуковой

биомикроскопии (УБМ) структур

дренажной системы до и после ла-

зерной десцеметогониопунктуры

(ДГП), проведенной в связи с воз-

никшей гипертензией до 3-х мес.

после неперфорирующей глубокой

склерэктомии (НГСЭ).

Материал и методыИсследования выполнены у 56

больных (60 глаз), у которых в свя-

зи с повышением офтальмотонуса

в ранние сроки после НГСЭ выпол-

нена лазерная ДГП. УБМ проводи-

лась до лазерной ДГП, в первые три

дня после нее, через месяц и далее

каждые 3-6 мес. на протяжении

двух лет с использованием аппара-

та «UBM-840» фирмы Humphrey.

Результаты Во всех случаях послеоперацион-

ной гипертензии перед лазерной

ДГП выявлены изменения трабеку-

лодесцеметовой мембраны (увели-

чение толщины ТДМ до 0,11 мм,

или наличие тонкой — 0,07 мм, с

линейным профилем, или проми-

нирующей ТДМ с акустической

плотностью до 70%), достоверно

(р ≤ 0,02-0,001) отличающиеся от

группы компенсированного оф-

тальмотонуса. Указанные измене-

шением визуализации тоннелей.

Исследуемые по УБМ параметры

структур дренажной системы после

лазерной ДГП, выполненной в ран-

ние сроки после НГСЭ, превышают

исходные и по ряду значений выше

таковых при стойкой компенсации

офтальмотонуса, что является объ-

ективным критерием высокой эф-

фективности (96,8%) лазерного вме-

шательства. �

Согласно данным литературы,

лазерная десцеметогонио-

пунктура (ДГП) выполняется

в связи с гипертензией после раз-

личных модификаций неперфори-

рующей операции по поводу глауко-

мы в 10-80% случаев в первые два

года после основной операции [1-4].

В то же время отмечена недоста-

точная эффективность лазерных

операций и необходимость подклю-

чения дополнительной медикамен-

тозной терапии или их повторного

выполнения для достижения долж-

ного гипотензивного эффекта [3-6].

Предшествующими исследования-

ми с использованием ультразвуковой

биомикроскопии (УБМ) показаны

особенности структуры хирургиче-

ски сформированной дренажной си-

стемы глаза при компенсации и спе-

цифика ее изменений при отсутст-

вии компенсации офтальмотонуса.

Обоснованы механизмы послеопе-

ния ТДМ диагностировались ис-

ключительно методом УБМ и со-

провождались уменьшением или

исчезновением фильтрационной

подушки (ФП) и интрасклераль-

ной полости (ИСП), увеличением

акустической плотности структур

дренажной системы с появлением

гетерогенных включений.

Лазерная ДГП имела стойкий гипо-

тензивный эффект в 96,8%. ВГД сни-

зилось в среднем на 12,6 мм рт. ст.

при диапазоне колебаний от 10 до

20 мм рт. ст. При исследовании ме-

тодом УБМ обнаружены характер-

ные изменения: увеличение поло-

стей (ФП и ИСП), уменьшение аку-

стической плотности структур

дренажной системы, уменьшение

количества включений и более чет-

кая визуализация тоннелей.

ЗаключениеИсходная функциональная несосто-

ятельность ТДМ из-за высокой плот-

ности структуры или увеличение ее

толщины и плотности с течением

времени — основной пусковой ме-

ханизм декомпенсации офтальмо-

тонуса после непроникающих опе-

раций. УБМ-симптоматика после ла-

зерной ДГП в ранние сроки после

НГСЭ отражает активацию фильт-

рации внутриглазной влаги, кото-

рая проявляется увеличением пара-

метров структур дренажной систе-

мы, включая ФП и ИСП, снижением

их акустической плотности, улуч-

�РЕФЕРАТ



ределить дальнейшую тактику тера-

певтических мероприятий.

1. Азнабаева Ю.Г., Кастранский П.П.,Фархутдинов П.П. Антиоксидантные

свойства чайных напитков фирмы

«Травы Башкирии» // Эфферентная те-

рапия. – 2001. – T. 7. – № 2. – С. 52-56.

2. Архипова Л.Т., Долгова И.Г. Про-

гностическая значимость местных и

системных показателей перекисного

окисления липидов и антиоксидант-

ной системы при проникающих ра-

нениях глаз и их динамика на фоне

местного применения антиоксидан-

тов // Вестн. офтальмол. – 2001. –

№ 5. – С. 37-40.

3. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Ма-жуй Л.М. Анализ методов определения

продуктов перекисного окисления ли-

пидов в сыворотке крови по тесту тио-

барбитуровой кислотой // Вопр. мед.

химии. – 1987. – № 1. – С. 118-122.

4. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И.Спектрофотометрическое определе-

ние содержания гидроперекисей ли-

ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКА А. Х . Пикуза, М. В . Кузнецова и др.

пидов в плазме крови // Лаб. дело. –

1983. – № 3. – С. 33-35.

5. Давыдова Н.Г., Кузнецова Т.П., Бори-сова С.А. и др. Влияние ноотропов на

зрительные функции и антиокисли-

тельную активность слезы больных

первичной открытоугольной глауко-

мой // Вестн. офтальмол. – 2006. – № 6.

– С. 42-45.

6. Камилов Ф.Х., Винькова Г.А., Орло-ва Н.С. Активность перекисного окис-

ления липидов и антиоксидантных

ферментов в слезной жидкости при по-

сттравматическом увеите // Клин. лаб.

диагн. – 1999. – № 7. – С. 7-9.

7. Катаргина Л.А., Сидорова Т.В. и др.Клиническое значение антиокисли-

тельной активности сыворотки крови

и слезной жидкости при эндогенных

увеитах у детей // Вестн. офтальмол. –

2003. – № 2. – С. 20-21.

8. Макаров П.В., Титкова С.М., Ану-ров М.В. и др. Изучение состояния мест-

ной антиокислительной системы гла-

за при экспериментальной ожоговой

травме роговицы и перспективы фар-

макологической коррекции ее пока-

зателей // Вестн. офтальмол. – 2005. –

№ 6. – С. 40-43.

9. Одабашьян С.А. Роль перекисного

окисления липидов в возникновении вос-

палительной реакции после экстракции

катаракты с имплантацией ИОЛ // Оф-

тальмол. журн. – 2000. – № 3. – С. 53-55.

10. Семесько С.Г., Фархутдинов Р.Р.Суммарная антиокислительная актив-

ность слезной жидкости // Клин. лаб.

диагн. – 2002. – № 5. – С. 24, 33-34.

11. Стальная И.Д., Гарфивилли Т.Г.Современные методы в биохимии. –

М.: Медицина, 1977. – С. 66-68.

12. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Орло-ва Н.С. Значение биохимических пока-

зателей слезной жидкости для ранней

диагностики и прогноза течения трав-

матического увеита // Вестн. офталь-

мол. – 1999. – № 2. – С. 11-13.

13. Толчинская А.И. Современные

технологии хирургии катаракты. –

М.: Медицина, 2001. – 345 с.

14. Тэн Э.В. Экспресс-метод опреде-

ления содержания церулоплазмина в

сыворотке крови // Лаб. дело. – 1981. –

№ 6. – С. 334- 335.

15. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошиб-

ки и осложнения при имплантации ис-

кусственного хрусталика. – М.: Медици-

на, 1992. – 386 с.


КНИГИ

К.Б. Першин

Занимательная факоэмульсификация

Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактального хирурга. — СПб: Издательство «Борей Арт», 2007. -133 с., 28 илл.

Автор монографии «Занимательная факоэмульсификация. Записки катара-ктального хирурга.» К.Б. Першин — академик РАЕН, доктор медицинских на-ук, врач высшей категории, медицинский директор офтальмологических кли-ник «ЭКСИМЕР» (Москва, Санкт-Петербург, Киев, Новосибирск, Нижний Нов-город, Ростов-на-Дону).

К.Б. Першин — один из самых активно оперирующих хирургов в стране и в мире. За время многолетней практики им было выполнено более 100 000операций.

В своей книге автор детально рассказывает обо всех этапах проведения опе-рации по удалению катаракты методом факоэмульсификации, подробно ос-танавливается на особенностях операции в нестандартных случаях, важноезначение уделяет описанию технических характеристик оборудования, а так-же представляет собственную методику факоэмульсификации.

Монография расчитана на практикующих врачей-офтальмологов, офтальмо-хирургов и всех тех, кто только начинает свой путь в офтальмологии.

�



же исчезновением ФП и ИСП в по-

ловине из этих случаев (рис. 2а);

– в 34,6% имела место «толстая»

ТДМ (толщина 0,12-0,15 мм), кото-

рая достоверно (р ≤ 0,01) отлича-

лась от аналогичных параметров

при компенсации офтальмотонуса

(0,07-0,08 мм) (рис. 3а);

Данная симптоматика была оце-

нена как самостоятельный признак

несостоятельности НГСЭ и диагно-

стировалась, как правило, у боль-

ных с развитой и далеко зашедшей

стадиями развития глаукомы.

В остальных случаях имело мес-

то сочетание нескольких неблаго-

приятных факторов (24,1%), где аку-

стически плотная, тонкая или утол-

щенная ТДМ сочеталась с наличием

«толстого» СЛ. СЛ по своим параме-

трам достоверно (р ≤ 0,05) отличал-

ся от толщины СЛ в группе с ком-

пенсацией офтальмотонуса, соста-

вляя 0,31 мм против 0,27 мм.

Сопутствующие изменения вы-

шележащих отделов дренажной си-

стемы в зоне операции включали:

уменьшение высоты и объема или

исчезновение ИСП, появление в ней

включений разной акустической

плотности, сужение или исчезнове-

ние гипоэхогенных тоннелей,

уменьшение высоты и объема ФП.

Изменения структур дренажной си-

стемы были наиболее выражены при

полной проминенции ТДМ в зону

ДГП. В одном из этих двух случаев

отмечалась полная проминенция

тонкой, акустически плотной ТДМ в

зону операции, без признаков ее

сращения со СЛ, а в другом случае

имела место «толстая», акустически

плотная ТДМ.

На сканограммах выявлялись су-

щественные изменения после ла-

зерной ДГП, отражающие восста-

новление дренажной функции ТДМ,

которые проявились увеличением

размеров ИСП, появлением гипо-

операции, где в половине случаев

отсутствовала ФП и ИСП (табл. 1).

При гониоскопии просматрива-

лась зона операции в виде полупро-

зрачного прямоугольника, практи-

чески лишенного пигментации, с

характерными рефлексами при про-

миненции ТДМ.

Лазерные операции практически

у всех больных прошли без ослож-

нений. ВГД снизилось в среднем на

10,8 ± 4,8 мм рт. ст. при колебаниях

от 8 мм рт. ст. до 18 мм рт. ст. Лишь

в одном случае не удалось ликвиди-

ровать полную блокаду ИСП проми-

нирующей трабекуло-десцеметовой

мембраной, плотно спаянной со СЛ,

где была рекомендована хирурги-

ческая ревизия дренажной систе-

мы. В двух случаях успех был дос-

тигнут после повторной лазерной

ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКАУБМ-оценка хирургически сформированной фильтрационной системы. . .


рационной гипертензии с учетом

сроков, прошедших после операции,

и стадии глаукоматозного процесса.

Сделаны предположения, что эффек-

тивность лазерной ДГП будет зави-

сеть от сроков ее выполнения, основ-

ного уровня ретенции внутриглазной

влаги и сопутствующих изменений

структур дренажной системы [7-9].

Целенаправленных исследова-

ний методом УБМ морфологическо-

го состояния хирургически сфор-

мированной дренажной системы

глаза при декомпенсации офталь-

мотонуса до и после проведения ла-

зерной ДГП в ранние сроки после

неперфорирующей глубокой скле-

рэктомии (НГСЭ) не проводилось,

что определило целесообразность

настоящих исследований.

Исследования выполнены у 56

больных (60 глаз), у которых в свя-

зи с повышением офтальмотонуса в

ранние сроки после НГСЭ выполне-

на лазерная ДГП. Среди них было 25

мужчин и 31 женщина, возраст кото-

рых колебался от 40 до 82 лет, со-

ставив в среднем 72,3 ± 12,3 года. На

12 глазах (20%) имела место началь-

ная глаукома (I стадия), на 18 глазах

(30%) — развитая (II стадия) и на 30

глазах (50%) — далеко зашедшая (III

стадия). Повышение офтальмотону-

са отмечено в различные сроки: от 2

недель до 3-х мес. Внутриглазное да-

вление было в пределах от 25 мм рт.

Результаты УБМ-исследования пе-

ред и после ДГП сопоставляли с дан-

ными, полученными ранее при изу-

чении характеристик дренажной

системы у 54 больных (62 глаза) с

компенсированным офтальмотону-

сом, перенесших НГСЭ по поводу

первичной открытоугольной глау-

комы.

Результаты УБМ-исследования,

полученные перед ДГП у больных с

гипертензией, оказались идентич-

ны по основным параметрам резуль-

татам, ранее полученным нами при

УБМ-исследовании 56 больных (60

глаз) с декомпенсированным оф-

тальмотонусом после НГСЭ [7].

Лазерную ДГП проводили на ап-

парате «Visulos YAG II plus Zeizz» с

длиной волны — 1,064 мкм, мощно-

стью — 2,4-5,7 мДж. Эффективность

оценивали по появлению парогазо-

вого пузырька и увлажнению зоны

воздействия.

В исследования не включены си-

туации, где лазерной ДГП предшест-

вовало или сопутствовало лазерное

(иридэктомия, иридопластика) или

хирургическое вмешательство (ре-

визия структур дренажной системы).

Статистическая обработка ре-

зультатов проводилась с использо-

ванием программы SPSS.

Сроки — до 1 месяца после НГСЭВ течение первого месяца после

НГСЭ лазерная ДГП проведена на 29

глазах при повышении ВГД от 25 до

48 мм рт. ст., которое составило в

среднем 36 ± 6,1 мм рт. ст. На 7 гла-

зах (24,1%) имела место I стадия гла-

укомы, на 10 глазах (34,5%) — II ста-

дия и на 12 глазах (41,4%) — III ста-

дия.

При УБМ-исследовании наиболь-

шие изменения (75,9%) обнаружива-

лись со стороны ТДМ:

– в 17,2% случаев наблюдалась

тонкая (не более 0,09 мм), с линей-

ным профилем ТДМ, но с высокой

акустической плотностью структу-

ры (выше 70%), что, по-видимому,

негативно сказывалось на ее фильт-

рующей функции (рис. 1а);

– в 24,1% случаев выявлена про-

миненция тонкой (0,06-0,08 мм),

акустически плотной ТДМ (>70%) в

зону операции с уплощением и да-

ст. до 48 мм рт. ст., составив в сред-

нем 32,35 ± 0,30 мм рт. ст., с измене-

ниями показателей тонографии: Р0 —

29 мм рт. ст., С — 0,09 мм/мин/мм; ко-

эффициент Беккера — 348.

В объем исследований были

включены визометрия, исследова-

ние полей зрения, тонометрия, то-

нография, гониоскопия.

УБМ проводилась до лазерной

ДГП, в течение первых 3-х дней по-

сле нее, через месяц и далее через

каждые 3-6 мес. на протяжении 2-х

лет.

УБМ выполняли на аппарате

«UBM-840» фирмы HUMPHREY, ис-

пользуя как радиальные, так и фрон-

тальные срезы зоны операции по

ранее описанной методике [7-9].

Исследовали основные зоны дре-

нажной системы, ответственные за

фильтрацию внутриглазной влаги.

К ним отнесены:

1) Экстрасклеральная зона опе-

рации — состояние фильтрацион-

ной подушки (ФП): высота (мм),

площадь (мм2), объем (мм3), акусти-

ческая плотность содержимого (%),

а также наличие внутриглазной жид-

кости (ВГЖ) в виде микрополостей.

2) Интрасклеральная зона опера-

ции — состояние склерального лос-

кута (СЛ): толщина (мм), акустиче-

ская плотность (%) и особенности

интерфейса; интрасклеральная по-

лость (ИСП): высота (мм), площадь

(мм2), объем (мм3), акустическая плот-

ность (%); особенности морфологии

склерального ложа — толщина (мм),

наличие фенестраций и акустиче-

ская плотность (%); наличие и выра-

женность гипоэхогенных тоннелей.

3) Внутренняя зона операции —

состояние трабекулодесцеметовой

мембраны (ТДМ): ширина (опреде-

ляемая участком обнаженной тра-

бекулы и десцеметовой мембраны

в радиальном срезе, мм), толщина

(мм), акустическая плотность (1-) и

особенности интерфейса; угол пе-

редней камеры (УПК): положение

корня радужки, наличие дополни-

тельных акустических включений

и их локализация.

Дополнительно исследовали суп-

рацилиарное пространство, выяв-

ляя наличие гипоэхогенной зоны.

Акустическая плотность структур

определялась в процентном отно-

шении к плотности склеры иссле-

дуемого глаза.

ОФТАЛЬМОДИАГНОСТИКА Х. П. Тахчиди, Э . В . Егорова и др.

Рис. 1а. УБМ-изображение зоны операции че-рез 2,5 мес. после НГСЭ больного К. 79 лет, с ПО-УГ II стадии. ВГД — 30 мм рт. ст.

ТДМ тонкая (0,07 мм), акустически плотная (80%),сохраняет линейный профиль; параметры ИСПуменьшены (высота 0,23 мм, ширина 1,5 мм); СЛтолщиной 0,28 мм, сохраняет гипоэхогенность,акустическая плотность 60-100%; визуализа-ция тоннеля затруднена за счет наличия вклю-чений; ФП уменьшена в размерах (высота 0.33мм), гипоэхогенность снижена (акустическаяплотность 60-85%), микрополости отсутствуют.

Рис. 1б. УБМ-изображение зоны операции то-го же больного через 1 мес. после лазернойДГП. ВГД — 16 мм рт. ст.

ТДМ тонкая (0,07 мм), акустическая плотностьснизилась (50-60%), сохраняется ее линейныйпрофиль, хорошо визуализируется перфораци-онное отверстие; параметры ИСП увеличились(высота 0,9 мм, ширина 3,5 мм); СЛ резко гид-ратирован (акустическая плотность 50-70%);просвет тоннеля значительно расширился, вклю-чения практически не визуализируются из-заснижения их акустической плотности; ФП зна-чительно увеличилась (высота 1,5 мм), гипоэхо-генность снижена (акустическая плотность 30-50%), появились микрополости, корреспон-дирующие скоплениям внутриглазной влаги.

Рис. 2а. УБМ-изображение зоны операции че-рез 1 мес. после НГСЭ больного М. 67 лет сПОУГ III стадии. ВГД — 32 мм рт. ст.

ТДМ тонкая (0,06 мм), акустически плотная(80%), полностью втянута в зону операции;ИСП отсутствует; СЛ толщиной 0,25 мм, с аку-стической плотностью 65-85%, на локальныхучастках — до 100%; визуализация тоннеля затруднена; ФП уменьшена в размерах, высо-та 0,6 мм, гетерогенная, акустическая плот-ность ее структуры 40-80%.

Рис. 2б. УБМ-изображение зоны операции то-го же больного через 3 дня после лазерной ДГП,ВГД — 15 мм рт. ст.

ТДМ тонкая 0,06 мм, акустическая плотность40%, восстановился ее линейный профиль, вид-но перфорационное отверстие в мембране; вос-становилась ИСП, увеличились ее параметры(высота 0,7 мм, ширина 3,8 мм), имеются еди-ничные точечные включения низкой акустиче-ской плотности (20-30%); снизилась акустиче-ская плотность СЛ до 60-85% преимуществен-но в дистальном отделе, толщина сохранилась(0,22 мм); визуализируются тоннели, соединя-ющие ИСП с ФП; высота ФП 1,2 мм, выраженагипоэхогенность ее структуры (20-30%).

Рис. 3а. УБМ-изображение зоны операции через 3 мес. после НГСЭ больного О. 73 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД — 35 мм рт. ст.

ТДМ толстая (0,13 мм), акустически плотная(90%), сохраняет линейный профиль; пара-метры ИСП уменьшены (высота 0,5 мм, шири-на 1,8 мм); толщина СЛ — 0,27 мм, акустическаяплотность — 100%; визуализация тоннеля за-труднена; ФП уменьшена в размерах (высота0,25 мм), акустическая плотность увеличена(60-90%), микрополости отсутствуют.

Рис. 3б. УБМ-изображение зоны операции то-го же больного через 1 мес. после лазернойДГП. ВГД — 17 мм рт. ст.

Толщина ТДМ не изменилась (0,13 мм), акусти-ческая плотность снизилась (50-65%), сохра-няется ее линейный профиль, хорошо визуали-зируется перфорационное отверстие; параме-тры ИСП увеличились (высота 0,91 мм, ширина3,4 мм); СЛ гидратирован (акустическая плот-ность 50-90%); просвет тоннеля расширился,акустическая плотность включений в немуменьшилась (20-40%); ФП значительно увели-чилась (высота 0,9 мм), акустическая плот-ность снизилась (30-60%), появились микро-полости, корреспондирующие скоплениям вну-триглазной влаги.




Отличительной особенностью

данных сроков было появление на-

чальных признаков пролифератив-

ных процессов, которые проявля-

лись снижением гипоэхогенности

структур, появлением включений

различной акустической плотности

на всех уровнях дренажной систе-

мы, а также уменьшением значений

параметров ИСП и ФП (табл. 2). ФП

отсутствовала в 25% случаев. При

сохранности ФП исчезали гипоэхо-

генные полости, увеличивалась аку-

стическая плотность включений до

45-65%. Наблюдалось увеличение

толщины СЛ с акустической плот-

ностью до 85-100%, что резко отли-

чалось от группы с компенсацией

офтальмотонуса, для которой хара-

ктерна была выраженная гипоэхо-

генность лоскута в эти сроки. От-

мечалась менее четкая визуализа-

ция тоннелей, соединяющих ИСП с

ФП с уплощением и исчезновени-

ем ИСП (табл. 2).

При гониоскопии зона операции

просматривалась в виде полупро-

зрачного прямоугольника с легкой

равномерной пигментацией, четко

отличаясь от других зон осмотра.

Лазерная ДГП оказалась неэффе-

ктивной в одном случае полной

блокады ИСП проминирующей

ТДМ: мембрана не восстановила

свой линейный профиль, не про-

изошло увеличения объема ИСП и

улучшения состояния других отде-

лов дренажной системы. Коррек-

ция этих ситуаций была решена

хирургической ревизией зоны опе-

рации. В двух случаях наличия «тол-

стой» и акустически плотной ТДМ

успех достигнут после повторной

лазерной ДГП.

Однако в подавляющем боль-

шинстве случаев (30 операций из

31) лазерная ДГП привела к сущест-

венному снижению внутриглазно-

го давления, которое составило в

среднем 12,6 ± 3,9 мм рт. ст. при ди-

апазоне колебаний от 10 мм рт. ст.

до 20 мм рт. ст.

На сканограммах отмечалось су-

щественное увеличение исследуе-

мых параметров, что проявлялось

увеличением ИСП, появлением тон-

нелей, выходящих из-под СЛ, уве-

личением гипоэхогенности экст-

расклеральных структур и восста-

новлением ФП. На 12 глазах (38,7%)

в ФП появились гипоэхогенные



эхогенности СЛ, расширением и

улучшением визуализации тонне-

лей, идущих из-под СЛ в субконъ-

юнктивальной ткани и даже по-

явлением микрополостей в ФП

(37,9%), корреспондирующих мик-

роскоплениям внутриглазной вла-

ги, а также полным восстановлени-

ем линейного профиля ТДМ в случа-

ях ее проминенции. Во всех случаях

визуализировалось перфорацион-

ное отверстие в ТДМ в зоне лазер-

ной пункции (рис. 1б, 2б, 3б; табл. 1).

Исследуемые УБМ параметры

структур дренажной системы были

достоверно (р ≤ 0,05-0,001) улучше-

ны по сравнению с исходными, а по

ряду значений превышали парамет-

ры в группе компенсации офталь-

мотонуса в ранние сроки после

НГСЭ (табл. 1), что свидетельство-

вало об активации фильтрации вну-

триглазной влаги (рис. 1б, 2б, 3б).

Случаи с сочетанием неблагопри-

ятных признаков также дали высо-

кий результат после лазерной ДГП,

но он был несколько ниже, чем на

остальных глазах этой же группы.

Сроки — 1-3 месяца после НГСЭЧерез 1-3 мес. после НГСЭ ДГП

была проведена на 31 глазу при по-

вышении ВГД от 27 до 48 мм рт. ст.,

которое в среднем составило 32 ±

7,0 мм рт. ст. На 5 глазах (16,1%) име-

ла место I стадия глаукомы, на 8 гла-

зах (25,8%) — II стадия и на 18 гла-

зах (58,1%) — III стадия.

Необходимость проведения ла-

зерной ДГП возникла практически

при аналогичных изменениях ТДМ

по результатам УБМ, как и в более

ранние сроки.

В 16,1% случаев наблюдалась тон-

кая (не более 0,09 мм), с линейным

профилем ТДМ, но с высокой аку-

стической плотностью структуры

(выше 70%), что, по-видимому, нега-

тивно сказывалась на ее фильтрую-

щей функции (рис. 1а).

В 22,6% случаев выявлена проми-

ненция тонкой (не более 0,09 мм),

акустически плотной ТДМ (>70%) в

зону операции с уплощением и да-

же исчезновением ФП и ИСП в по-

ловине из этих случаев (рис. 2а).

В 35,5% имела место «толстая»

ТДМ (в среднем 0,12 ± 0,004 мм), ко-

торая достоверно (р ≤ 0,01) отлича-

лась от аналогичных параметров

при компенсации офтальмотонуса

(в среднем 0,06 ± 0,001 мм) (рис. 3а).

В остальных случаях имело мес-

то сочетание нескольких неблаго-

приятных факторов (25,8%).

юнктивальное пространство, увели-

чением высоты и объема ФП, сниже-

нием акустической плотности конъ-


Таблица 1УБМ-симптоматика структур дренажной системы(сроки — до 1 мес. после НГСЭ)

Фильтрационная подушка (ФП)

Наличие, % 100 75,8** 100**

Высота, мм 0,98±0,03 0,56±0,03 1,1±0,0140,6-1,7 0,32-1,03**** 0,6-1,8****

Объем, мм3 35,48±1,45 14,73±1,12 36,33±1,9716,85-67,2 1,45-28,2**** 14,47-69,1****

АП, % 20-50 40-65 20-5045±5 55±5** 30±5**

Склеральный лоскут (СЛ)

Толщина 0,27±0,004 0,31±0,01 0,30±0,010,19-0,33 0,19-0,41** 0,19-0,41*

АП, % 70±10 85±5 75±560-90 80-100*** 60-90***

Интрасклеральная полость (ИСП)

Наличие, % 100 78,8 96,6

Высота, мм 0,59±0,02 0,31±0,01 0,61±0,030,25-1,15 0,17-0,43**** 0,31-1,3****

Объем, мм3 3,15±0,25 1,10±0,07 3,32±0,181,14-10,12 0,23-1,96*** 1,5-12,51***

АП, % 30±5 35±5 20±1020-40 20-40** 20-30**

Наличие тоннеля, % 100 63,6*** 96,6***

Трабекулодесцеметова мембрана (ТДМ)

Профиль втянутый, % 11,0 15,2*** 3,4***

Ширина, мм 0,82±0,02 0,79±0,02 0,81±0,020,60-1,40 0,61-1,10* 0,60-1,40

Толщина, мм 0,07±0,001 0,11±0,004 0,10±0,020,05-0,09 0,05-0,15 0,05-0,15

АП, % 40±5 60±10 35±530-50 40-90*** 30-70*

Отсутствие компен-сации офтальмо-

тонуса (n = 33)

Компенсация офталь-мотонуса после ла-зерной ДГП (n = 29)

Исследуемые УБМ параметры Компенсация офтальмотонуса

(n = 100)

I группа II группа III группа

*p≤0,1; **p≤0,05 ***; p≤0,01-0,02; ****p≤ 0,001

Таблица 2УБМ-симптоматика структур дренажной системы(через 1-3 мес. после НГСЭ)

Фильтрационная подушка (ФП)

Наличие, % 100 75** 100**

Высота, мм 1,27±0,04 0,42±0,04 1,31±0,080,70-2,10 0,25-1,23*** 0,80-2,20***

Объем, мм3 57,33±2,94 9,75±1,40 58,89±3,3519,12-122,56 1,08-35,8*** 22,50-124,87***

АП, % 40±5 60±5 25±520-45 45-65** 20-40**

Склеральный лоскут (СЛ)

Толщина, мм 0,39±0,004 0,32±0,01 0,30±0,010,29-0,45 0,19-0,42** 0,23-0,41*

АП, % 60±10 85±5 70±1040-80 85-100*** 40-85**

Интрасклеральная полость (ИСП)

Наличие, % 100 77,8** 96,8**

Высота, мм 0,69±0,03 0,26±0,01 0,71±0,020,25-1,35 0,12-0,45**** 0,33-0,41****

Объем, мм3 4,78±0,33 0,97±0,06 4,97±0,031,48-13,11 0,21-1,70*** 1,49-13,37***

АП, % 25±5 35±5 20±520-30 20-50** 20-25**

Наличие тоннеля, % 100 58,3*** 96,8***

Трабекулодесцеметова мембрана (ТДМ)

Профиль втянутый, % 6,1 19,4 3,2

Ширина, мм 0,81±0,01 0,78±0,02 0,79±0,050,70-1,10 0,58-1,10* 0,7-0,84*

Толщина, мм 0,06±0,001 0,12±0,004 0,10±0,040,05-0,09 0,05-0,15*** 0,06-0,15**

АП, % 40±5 60±10 30±530-50 40-90*** 35-45***

Отсутствие компен-сации офтальмо-

тонуса (n = 36)

Компенсация офталь-мотонуса после ла-зерной ДГП (n = 31)

Исследуемые УБМ параметры Компенсация офтальмотонуса

(n = 98)

I группа II группа III группа

*p≤0,05; *** p≤0,01-0,02; **** p≤ 0,001

пространства, корреспондирующие

скоплениям внутриглазной влаги.

В случаях проминенции ТДМ отме-

чено восстановление ее линейно-


1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измай-лов А.С., Качанов А.Б. Лазерное лечение

глаукомы: Учебное пособие. – СПб., 2004.

2. Голушков Г.А. Лазерная коррекция

рецидива подъема ВГД после произве-

денной НГСЭ // Актуальные вопросы

современной офтальмологии: Конфе-

ренция 1996 г., Саратов.

3. Ерескин Н.Н., Магарамов Д.А. Ос-

новные причины недостаточной эф-

фективности операции НГСЭ и их уст-

ранение // Новые технологии микро-

хирургии глаза: Научно-практ. конф.

офтальмологов, 6-я: Материалы. –

Оренбург-Орск, 1998. – С. 25-26.

4. Козлов В.И., Магарамов Д.А., Ере-скин Н.Н. Лазерное лечение открыто-

угольной глаукомы при недостаточной

нормализации внутриглазного давле-

ния после непроникающей глубокой

склерэктомии // Офтальмохирургия.

– 1990. – № 4. – С. 62-66.

5. Магарамов Д.А., Нерсесов Ю.Э. Патогенетические механизмы и эффе-

ктивность лазерной десцеметого-

ниопунктуры при первичной откры-

тоугольной глаукоме //Съезд офталь-

путей оттока после непроникающей

глубокой склерэктомии при нормали-

зованном внутриглазном давлении //

Глаукома. – 2006. – № 1. – С. 25-32.

10. Chiou A.G., Mermoud A., Under-dahl J.P., Schnyder C.C. An ultrasound

biomicroscopic study of eyes after deep

sclerectomy with collagen implant //

Ophthalmology. – 1998.– Apr. – 105(4).

– Р. 746-750.

11. Marchini G., Marraffa M., BrunelliC., Morbio R., Bonomi L. Ultrasound bio-

microscopy and intraocular-pressure-low-

ering mechanisms of deep sclerectomy

with reticulated hyaluronic acid implant

// J. Cataract Refract. Surg. – 2001.– Apr.

– 27(4). – Р. 507-517.

12. Marchini G., Pagliarusco A., ToscanoA., Tosi R., Brunelli C., Bonomi L. Ultrasound

biomicroscopic and conventional ultra-

sonographic study of ocular dimensions in

primary angle-closure glaucoma //

Ophthalmology. – 1998. – Nov. – 105(11).

– Р. 2091-2098.

13. Suda K., Fukuchi T., Ohta A., NakatsueT., Funaki S., Hara H., Shirakashi M., Abe H.An ultrasound biomicroscopic study of

eyes after non-penetrating trabeculecto-

my // Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi. –

2001. – Jul.– 105(7). – Р. 447-451.


мологов России, 8-й: Тез. докл. -М., 2005.

– С. 194-195.

6. Мигаль Д.С., Хашанова С.Р. Лазер-

ные методы воздействия после НГСЭ в

раннем послеоперационном периоде

// Актуальные проблемы офтальмоло-

гии. – 2006. – С. 219-220.

7. Тахчиди Х.П., Узунян Д.Г., ЕгороваЭ.В., Ходжаев Н.С., Овчинникова А.В. Ульт-

развуковая биомикроскопия дренаж-

ной системы, созданной неперфори-

рующей глубокой склерэктомией, при

отсутствии компенсации офтальмото-

нуса в поздние сроки после операции

// Офтальмохирургия. – 2007. – № 2. –

С. 62-66.

8. Тахчиди Х.П, Ходжаев Н.С., Егоро-ва Э.В., Узунян Д.Г., Овчинникова А.В.Ультразвуковая биомикроскопия в

оценке стабилизации хирургически

сформированного дренажного пути и

формирования дополнительных меха-

низмов оттока после непроникающей

глубокой склерэктомии // Глаукома. –

М. – 2006. – № 4. – С. 16-24.

9. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., УзунянД.Г., Егорова Э.В., Овчинникова А.В., Са-руханян А.А. Ультразвуковая биомикро-

скопическая оценка динамики состоя-

ния хирургически сформированных



го профиля. Исследуемые пара-

метры по УБМ стали достоверно

(р ≤ 0,05-0,001) лучше по сравне-

нию с исходными, а по ряду значе-

ний и по сравнению с группой ком-

пенсации офтальмотонуса в эти

сроки после НГСЭ (табл. 2). Четко

визуализировались микроперфора-

ции в ТДМ (рис. 1б, 2б, 3б). Случаи

с сочетанием неблагоприятных

признаков так же, как и в сроки до

1 мес., дали высокий результат пос-

ле лазерной ДГП, но он был не-

сколько ниже, чем на остальных гла-

зах пациентов этой же группы.

Формируемая при неперфориру-

ющих операциях ТДМ является ос-

новным звеном фильтрации, состо-

ятельность которой контролирует-

ся хирургом уже на операционном

столе по степени ее проницаемо-

сти для внутриглазной влаги.

Основные причины ретенции от-

тока внутриглазной влаги авторы

связывают с состоянием ТДМ, ак-

центируя внимание на ее толщине и

профиле [10-13]. Оценка состояния

ТДМ находилась и в центре нашего

внимания при характеристике стру-

ктур дренажной системы перед ла-

зерной гониопунктурой. При этом

мы придавали значение не только

изменениям мембраны по толщи-

не, изменению профиля, но обяза-

тельно учитывали ширину, акустиче-

скую плотность мембраны, а также

сопутствующие нарушения других

структур дренажной системы.

Отраженные в работе УБМ-при-

знаки негативных изменений ТДМ:

тонкая, акустически плотная с ли-

нейным профилем; тонкая, акусти-

чески плотная с проминенцией в

зону операции; «толстая», акусти-

чески плотная ТДМ, — должны рас-

цениваться как факторы риска в

развитии послеоперационной ги-

пертензии уже на этапе компенси-

рованного офтальмотонуса и мо-

гут служить показанием к лазерной

ДГП даже при отсутствии выражен-

ной клинической симптоматики.

Изменения акустической плот-

ности и профиля тонкой ТДМ, по-

видимому, являются симптомами

проявления одного процесса — уп-

лотнения ТДМ. Увеличение акусти-

ной дренажной системы глаза в ус-

ловиях компенсации и декомпенса-

ции офтальмотонуса, а также пос-

ле лазерной ДГП выявила более чем

в 75% случаев ведущую роль пато-

логических изменений ТДМ как ос-

новного фактора ретенции в пос-

леоперационном периоде после не-

проникающей хирургии глаукомы

(НГСЭ). Исходная несостоятель-

ность ТДМ или ее развитие во време-

ни — основной пусковой механизм

декомпенсации глаукомы после не-

проникающих операций.

2. Представленная УБМ-симпто-

матика хирургически сформиро-

ванной дренажной системы глаза

после лазерной десцеметогонио-

пунктуры в ранние сроки после

НГСЭ отражает активацию дрени-

рующей функции ТДМ, которая про-

является увеличением параметров,

исследуемых по УБМ структур дре-

нажной системы, включая интра-

склеральную полость и фильтраци-

онную подушку, снижением их аку-

стической плотности, улучшением

визуализации тоннелей.

3. Доказана эффективность ла-

зерной ДГП в первые три месяца по-

сле НГСЭ. Исследуемые по УБМ па-

раметры хирургически сформиро-

ванной дренажной системы в эти

сроки превышают исходные пара-

метры и по ряду значений превы-

шают параметры после НГСЭ со

стойкой компенсацией офтальмо-

тонуса.

4. Выявленная УБМ-симптомати-

ка нарушения дренирующей функ-

ции ТДМ не диагностируется дру-

гими общепринятыми методами,

что указывает на целесообразность

включения УБМ в комплекс ранне-

го послеоперационного обследова-

ния для выявления причин наруше-

ния офтальмотонуса, своевремен-

ной их коррекции и профилактики.

5. Отраженные в работе УБМ-

признаки изменения ТДМ: тонкая,

акустически плотная с линейным

профилем; тонкая, акустически

плотная с проминенцией в зону опе-

рации и «толстая» акустически плот-

ная ТДМ, — должны расцениваться

как факторы риска развития после-

операционной декомпенсации оф-

тальмотонуса и могут служить по-

казанием к лазерной ДГП даже при

отсутствии выраженного повыше-

ния офтальмотонуса.

ческой плотности ТДМ снижает ее

фильтрующие свойства и ведет к

проминенции ТДМ в ИСП вплоть до

исчезновения интрасклеральной

полости из-за плотного контакта

ТДМ и СЛ. Позже в области контак-

та могут образовываться спайки, по-

этому у двух больных после лазер-

ной ДГП не удалось восстановить

профиль ТДМ и добиться компен-

сации процесса.

Обращает на себя внимание, что

через 1-3 мес. после НГСЭ повыша-

ется удельный вес «толстой», аку-

стически плотной ТДМ в структуре

причин повышения офтальмотону-

са. Дальнейшее наблюдение за боль-

ными в подобных ситуациях выяви-

ло склонность к быстрому уплотне-

нию исходно «толстой» ТДМ и

закономерно более быстрому со-

путствующему ухудшению оттока

внутриглазной влаги.

Можно предположить, что «тол-

стая» ТДМ является дефектом хирур-

гической очистки от слоев приле-

жащей ткани (строма роговицы).

Вероятно, наличие перфорации

мембраны, сопровождающееся

фильтрацией влаги, не дает возмож-

ности хирургу провести должную

очистку ТДМ. Неочищенная «тол-

стая» мембрана достаточно быстро

уплотняется, приводя к ухудшению

фильтрации и развитию декомпен-

сации офтальмотонуса.

Гониоскопически и клинически

диагностировать наличие уплотне-

ния ТДМ не представляется возмож-

ным. Наличие тонкой, но исходно

акустически плотной мембраны мо-

жет отрицательно сказаться на ее

фильтрующей функции. Трудно пере-

оценить возможности УБМ-исследо-

вания как неинвазивной, бесконтакт-

ной методики, которая позволяет на

ранних стадиях послеоперационно-

го периода после НГСЭ не только вы-

явить причину ретенции, но и объе-

ктивно определить показания к ла-

зерной ДГП.

Доказано, что на ранних сроках

после НГСЭ лазерная ДГП обладает

высокой результативностью (96,8%)

и стабильным эффектом.

Результаты проведенных иссле-

дований могут быть суммированы

в следующих выводах:

1. Сравнительная оценка мето-

дом УБМ морфологического состо-

яния хирургически сформирован-


КНИГИ

Зрительные функции и их коррекция у детей

Под редакцией С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой

Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисо-ва, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 872 с.: ил.

В руководстве обобщен опыт предшествующего столетия по основным раз-делам детской офтальмологии. Освещены проблемы слепоты и слабовидения,рефракции и аккомодации, стробологии и миопии, амблиопии и нистагма —то, с чем сталкиваются детские офтальмологи в повседневной практике. Рас-смотрены врожденные заболевания органа зрения у детей, при которых не-обходимо оперативное лечение (врожденная катаракта, врожденная глауко-ма, дистрофические заболевания роговицы), а также альбинизм. При описа-нии наследственных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, аномалийразвития зрительного нерва, ретинопатии недоношенных и ретрохиазмаль-ной патологии освещены современные представления о патогенезе этих за-болеваний, достижения молекулярной биологии и генетики, а также методыдиагностики.

Для офтальмологов, студентов медицинских вузов, аспирантов и ординаторов.

�

ВЫВОДЫ



Полученные результаты иллюст-

рируются следующими клинически-

ми примерами.

Пример 1. Пациент Ш. обратил-

ся в ИФ МНТК «Микрохирургия гла-

за» в связи с покраснением левого

глаза. За две недели до этого при

резке стекла пациент ощутил ино-

родное тело, колющую боль в левом

глазу. При осмотре острота зрения

левого глаза была равна 1,0. При

биомикроскопии в 2 мм от лимба в

меридиане 9 часов определялся неж-

ный рубец конъюнктивы и мелкое

субконъюнктивальное кровоизли-

яние, дефект склеры выявлен не был.

Внутриглазное давление (ВГД) со-

ответствовало норме. При В-скани-

ровании патологические измене-

ния выявлены не были.

УБМ выявила дефект склеры дли-

ной до 0,5 мм, диаметром до 0,2 мм,

прикрытый эписклерой и слегка

втянутым рубцом конъюнктивы

(рис. 3). Диагностировано проника-

ющее склеральное ранение глазно-

го яблока.

Пример 2. Пациент Г. обратился

в Иркутский филиал с жалобами на

отсутствие предметного зрения и

периодические боли с покраснени-

ем правого глаза. За 1,5 года до это-

го при работе с металлом он почув-

ствовал резкую боль, появилось ощу-

щение инородного тела в правом

глазу. Обратился к окулисту по мес-

ту жительства, где были диагности-

рованы рваная рана конъюнктивы,

непроникающее ранение роговицы

правого глаза, назначено противо-

воспалительное лечение. Через 5-

6 мес. пациент обратил внимание

на снижение зрения правого глаза и

изменение цвета радужки. Обратил-

ся к окулисту по месту жительства,

где был поставлен диагноз: следст-

вие перенесенного увеита неясной

этиологии, металлоз, травматиче-

ская катаракта правого глаза. Паци-

ент направлен на обследование и

лечение в ИФ МНТК «МГ».

При явке острота зрения правого

глаза пациента была равна движе-

нию руки. Данные биомикроскопии:

правый глаз слегка раздражен, на ро-

говице распыление пигмента, радуж-

ка кирпичного цвета инъецирована,

хрусталик диффузно мутный. ВГД со-

ответствовало норме. При В-скани-

При явке острота зрения право-

го глаза была равна движению ру-

ки. По данным биомикроскопии

признаков проникающего ранения

выявлено не было. На В-скане — ин-

тенсивное помутнение стекловид-

ного тела.

УБМ позволила выявить дефект

склеры — раневой канал (рис. 5). Бы-

ло сделано предположение, что ино-

родное тело со временем распалось

на множество мелких фрагментов,

что явилось причиной вялотекуще-

го воспаления. На основании полу-

ченных данных поставлен диагноз:

проникающее склеральное ранение,

внутриглазное инородное тело в

правом глазу. Витрэктомия с удале-

ровании выявлены помутнения сте-

кловидного тела, отслойка задней

гиалоидной мембраны; возникло по-

дозрение на присутствие инородно-

го тела в области цилиарного тела в

нижненаружном сегменте.

На УБМ в меридиане 7 часов в

3 мм от лимба во внутренних слоях

склеры выявлены рубец и зона ин-

фильтрации, окружающая гипер-

эхогенное включение (металличе-

ское инородное тело) в субхорио-

идальном пространстве (рис. 4) .

На основании полученных данных

поставлен диагноз: полная ослож-

ненная катаракта, металлоз, внут-

риглазное инородное тело в пра-

вом глазу. Больному была выпол-

нена операция, инородное тело уда-

лено, явления воспаления посте-

пенно купированы.

Пример 3. Пациент М. обратился

с жалобами на постепенное сниже-

ние остроты зрения правого глаза

на протяжении трех последних лет.

В анамнезе: неоднократно осматри-

вался окулистом по месту жительст-

ва в связи с жалобами на ощущение

инородного тела в правом глазу.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИУльтразвуковая биомикроскопия в диагностике скрытых. . .


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 617.715-001.5-07

Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике скрытых ранений склерыА. Г. Щуко, Т. С. Ржохина, Е. М. Урнева, С. А. АлпатовИ р к у т с к и й ф и л и ал Ф Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Из всех проникающих ране-

ний глазного яблока наибо-

лее тяжелые в диагностиче-

ском плане — субконъюнктиваль-

ные разрывы склеры и мелкие

склеральные ранения. И задача оф-

тальмолога при этом заключается,

прежде всего, в применении адек-

ватного диагностического метода и

своевременной хирургической об-

работке таких ранений. Тем самым

закладывается надежная основа вос-

становления герметичности глаз-

ного яблока [2].

Для диагностики субконъюнкти-

вальных ранений склеры и оценки

анатомической целостности глазно-

го яблока используются офтальмо-

скопия, биомикроскопия, диафано-

скопия, А- и В-сканирование и т.д.

[1]. Если при осмотре конъюнктивы

выявляются локальные геморрагии

в сочетании с гипотонией глазного

яблока и увеальная реакция глаза, то

подозревается субконъюнктиваль-

ный разрыв или ранение склеры. В

этом случае для подтверждения диаг-

ноза проводится хирургическая ре-

визия целостности глазного яблока.

В последние годы для исследова-

ния прижизненного состояния стру-

ктуры переднего сегмента глазного

яблока в норме и при различных па-

тологических состояниях, в частно-

сти, при ранениях с проникновени-

ем инородных тел или повреждаю-

щих предметов, для оценки степени

выраженности пролиферативных

изменений активно применяется

ультразвуковая биомикроскопия

(УБМ) [3, 4].

Метод основан на измерении

времени прохождения импульса

В результате проведенных иссле-

дований у 3 пациентов (3 глаза) вы-

явлены дефекты склеры, представля-

ющие собой анэхогенный участок в

виде прямолинейного канала с до-

вольно четкими границами на фоне

гиперэхогенной склеры. Ширина

раневого канала во всех случаях не

превышала 1,0 мм. Еще у 3 больных

(4 глаза), перенесших травму не-

сколько месяцев назад и уже имев-

ших на месте раны рубец, границы

канала были менее четкими. Извест-

но, что склера является непрозрач-

ной частью фиброзной оболочки

глазного яблока, толщиной от 0,3

до 1 мм. При биомикроскопии под

прозрачной конъюнктивой видна

эластичная, богато васкуляризиро-

ванная ткань белого цвета. УБМ по-

зволяет не только увидеть склеру во

всю ее толщину, но и дифференци-

ровать вышележащие эписклеру и

конъюнктиву, а также глубжележа-

щие хориоидею и сетчатку (рис. 1).

При выявлении с помощью УБМ

линейных гипоэхогенных участков

склеры проводилась дифференци-

альная диагностика между прони-

кающим ранением и интрасклераль-

ными сосудами, которые отличают-

ся большей шириной и извилистым

(зигзагообразным) темным ходом

на фоне светлой (гиперэхогенной)

полосы склеры (рис. 2). В случае по-

дозрения на проникающее ранение

в прошлом, метод позволяет выяв-

лять рубцы в месте прохождения

инородного тела или ранящего

предмета.

акустической волны от источника

звука до «цели» и обратно к прини-

мающему устройству. При УБМ ис-

пользуется ультразвук с частотой

импульса до 80 МГц, позволяющий

оценить величину звукового сиг-

нала, отраженного от различных

по оптическим свойствам тканей с

разрешающей способностью около

40 мкм.

Цель настоящей работы — оце-

нить результаты клинического при-

менения метода УБМ для диагно-

стики мелких (скрытых) ранений

склеры.

В Иркутском филиале МНТК «Ми-

крохирургия глаза» с сентября 2005

года при подозрении на скрытые ра-

нения склеры переднего сегмента

глазного яблока, помимо стандарт-

ного диагностического обследова-

ния, применяется ультразвуковая

биомикроскопия с использовани-

ем прибора «UBM-840» фирмы

Humphrey (США). За это время ульт-

развуковое биомикроскопическое

обследование прошли более 200 че-

ловек. УБМ проводится пациентам

под местной инстилляционной ане-

стезией в положении лежа. Ультра-

звук, проходя через оболочки глазно-

го яблока и проникая на глубину до

5,5 мм, по разному отражался от гра-

ниц микроструктур, имеющих раз-

личную плотность. На экране при-

бора формировалось двухмерное

изображение среза переднего сег-

мента глазного яблока, в том числе и

склеры.

Рис. 2. УБМ склеры: видны цилиарные сосуды,имеющие зигзагообразный ход

Рис. 3. УБМ склеры пациента Ш.: на фоне гипер-эхогенной склеры определяется анэхогеннаялинейная зона размером до 0,2 мм с нечеткимиграницами. Сверху видны: А — формирующий-ся рубец конъюнктивы, Б — регенерирующаяэписклера

Рис. 4. УБМ склеры пациента Г.: во внутреннихслоях склеры определяется гипоэхогенная зо-на размером 0,2-0,3 мм (инфильтрат) с субхорио-идальным гиперэхогенным инородным телом (А)

Рис. 5. УБМ склеры пациента М. в меридиане4 часа в 2 мм от лимба определяется анэхоген-ная линейная зона (до 0,2 мм) и субретиналь-ные гиперэхогенные мелкие образования (А — фрагменты инородного тела) на фоне ги-перрефлектирующей склеры

Рис. 1. УБМ склеры в норме. Видна равномернаябелая полоса с четкими границами, окруженнаяболее темными мягкими тканями: А — конъюн-ктива; Б — эписклера; В — склера (гиперэхоген-ная полоса); Г — хориоидея; Д — цилиарное тело




УДК 617.7-007.681-089

Алгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомииТ. Н. Юрьева, Н. В. Волкова, А. Г. Щуко, В. В. МалышевИ р к у т с к и й ф и л и ал Ф Г У « М Н Т К « М и к р о х и ру р г и я гл а з а » и м . а к а д . С . Н . Ф е д о р о в а Ро с м е д т е х н ол о г и и »

Цель Выявление причин снижения ги-

потензивного эффекта и обосно-

вание алгоритма лечебных и реа-

билитационных мероприятий пос-

ле неперфорирующей глубокой

склерэктомии (НГСЭ) как залог вы-

сокой эффективности непроника-

ющей хирургии глаукомы.

Методы Оценка изменений органа зрения

после операции НГСЭ на основа-

нии ретроспективного анализа

4800 историй болезней. Ультразву-

ковая биомикроскопия зоны опера-

ции у 407 пациентов через 1 сутки,

1, 3, 6 мес. и до 3-х лет после НГСЭ.

Результаты Проанализировано суммарное ко-

личество осложнений в ходе опера-

ций и в раннем послеоперацион-

ном периоде, которые составили

всего 2%. Выявлены факторы риска

неадекватного формирования пу-

тей оттока камерной влаги после

НГСЭ. Показана длительность (до

6 мес.) и многоэтапность формиро-

вания путей оттока. Доказана необ-

ходимость применения в послеопе-

рационном периоде комплекса ме-

роприятий, включающих лазерную

гониодесцеметопунктуру и консер-

вативную терапию для оптимиза-

ции формирования путей оттока и

достижения длительного гипотен-

зивного эффекта после НГСЭ.

удается лишь в небольшом процен-

те случаев.

Снизить ВГД на 50% от исходного

уровня, свести суточный перепад ВГД

до физиологического до сих пор в

большинстве случаев удается лишь хи-

рургическими методами. К современ-

ным операциям, отвечающим всем

требованиям хирургии глаукомы, от-

носятся фистулизирующие операции

непроникающего типа [9, 12, 14].

Эра непроникающей хирургии

глаукомы начата в 1962 г. М. М. Крас-

новым, который предложил синусо-

томию. В 1986 г. С. Н. Федоровым и

В. И. Козловым с соавторами была

предложена непроникающая глубо-

кая склерэктомия (НГСЭ), широко

внедренная в клиническую практику

в системе МНТК. В 1998 г. R. Mermoud

впервые произвел вискоканалосто-

мию, в основе которой заложена тех-

ника все той же НГСЭ. В настоящее

время насчитывается несколько де-

сятков модификаций этой операции,

и она признана прогрессивными оф-

тальмологами всего мира. Операция

является патогенетически ориенти-

рованной, производится без вскры-

тия передней камеры глаза, фильт-

рация внутриглазной жидкости

происходит через разволокненную

структуру десцеметовой мембраны

после удаления глубоких слоев кор-

неосклеральной трабекулы. Таким

образом, в послеоперационном пе-

риоде достигается уровень фильтра-

ции, дозированный планируемым

объемом хирургического вмешатель-

ства и степенью проницаемости соб-

ственных тканей глаза.

Выводы Определены как медицинские, так

и социальные и организационные

моменты повышения эффективно-

сти НГСЭ. �

Кобщему сожалению и врачей,

и пациентов, до сих пор не

найдены кардинальные пути

решения проблемы глаукомы. За по-

следние 100 лет офтальмологиче-

ский мир не раз стоял на пороге со-

здания панацеи в лечении этого

грозного заболевания. Изобретение

иридэктомии, через 50 лет — склер-

эктомии, последовательное внедре-

ние в лечение миотиков, В-блока-

торов, и, наконец, простагландинов

приблизило нас к тому, что мы мо-

жем в какой-то мере повлиять на те-

чение глаукоматозного процесса, а

именно на уровень внутриглазного

давления (ВГД) и скорость прогрес-

сирования глаукоматозной оптиче-

ской нейропатии (ГОН).

За эти годы было предложено и

обосновано огромное количество

теорий развития глаукомы, но, не-

смотря на их убедительность, и за-

рубежные, и отечественные глауко-

матологи все чаще утверждают, что

ведущим звеном в патогенезе раз-

вития ГОН является нетолерантный

уровень ВГД [2-3, 5]. В то же время

врачи начинают понимать, что до-

стичь давления цели (а это уровень

истинного ВГД — 10-12 мм рт. ст. и

ниже), особенно на развитой и да-

леко зашедшей стадиях глаукомы,

�РЕФЕРАТ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


нием этих фрагментов и противо-

воспалительное лечение позволили

сохранить глаз и улучшить функции.

1. Использование УБM при по-

дозрении на скрытое ранение скле-

ры переднего сегмента глазного яб-

лока позволяет точно локализовать

дефект, выявить ход раневого ка-

нала и определить глубину пора-

жения.

2. Метод позволяет выявлять

сформированные рубцы в месте

альные проблемы современной оф-

тальмологии. – Саратов: Медицина,

1996. – С. 15-18.

2. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южа-ков А.Н. Травмы глаза. – М.: Медицина,

1986. – 368 с.

3. Лугина В.А., Горбунов А.А., Бойко Э.В.Ультразвуковая диагностика инород-

ных тел глаза и глазницы. – СПб.: Нау-

ка, 2000. – 217 с.

4. Шкворченко Д.О., Узунян Д.Г., Кисли-цына Н.М. Хирургическое лечение пос-

ледствий проникающих ранений глаза,

осложненных пролиферативной вит-

реоретинопатией // Современные тех-

нологии лечения витреоретинальной па-

тологии: Сб. науч. ст. – М., 2002. – С. 322-

330.


прохождения в прошлом инород-

ного тела или ранящего предмета.

3. При выявлении с помощью

УБМ линейных гипоэхогенных уча-

стков склеры следует проводить

дифференциальную диагностику

между проникающим ранением и

интрасклеральными сосудами.

1. Волков В.В., Астахов Ю.С., Даль Г.А.Об оптимальных сроках офтальмоло-

гической помощи при тяжелых повре-

ждениях глаз мирного времени // Акту-

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ А. Г . Щуко, Т . С . Ржохина и др.

КНИГИ

Х.П. Тахчиди, Э.В. Егорова, Д.Г. Узунян

Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глазаТахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике пато-логии переднего сегмента глаза.– М.: Издательский центр «Микрохирургия глаза», 2007.–128 с., ил.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) входит в офтальмологическую практикуведущих клиник мира с начала 90-х годов прошедшего столетия. ХарактеристикиУБМ позволяют визуализировать тончайшие структуры переднего сегмента гла-за, недоступные биомикроскопии и гониоскопии. Представляется возможность пра-ктически с микронной точностью прижизненно оценить анатомические особен-ности угла передней камеры, радужки, цилиарного тела, экваториальной зоны хру-сталика в их функциональном взаимодействии друг с другом как в норме, так ипри различной патологии глаза.В ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова УБМ как базовыйметод научных и практических исследований применяется с 1991 года при самойразнообразной патологии глаза. Многие из проведенных исследований имеют при-оритетное значение для отечественной и мировой офтальмологии, базируются натысячах сканограмм.В отечественной литературе отсутствуют монографии, с достаточной полно-той отражающие информативность и возможности УБМ, что обусловило не-обходимость написания настоящей книги.Монография предполагает ознакомить офтальмологов с результатами УБМ-иссле-дований по различным направлениям офтальмопатологии, включая особен-ности анатомо-топографических соотношений структур глаза при различныхвидах рефракции, при появлении и прогрессировании катарактальных помут-нений хрусталика, особенности и динамику изменений структур глаза при псев-доэксфолиативном синдроме, а также оценку дренажной системы глаза, сфор-мированной операциями при глаукоме.Безусловно, уникальные возможности УБМ и сфера востребованности дан-ного метода в диагностике различной патологии глаза, в прогнозе эффектив-ности и осложнений медикаментозного и хирургического лечения различныхзаболеваний, в выборе показаний и технологии рефракционных и хирурги-ческих вмешательств полностью не раскрыты и могут стать предметом сле-дующих публикаций.

�

ВЫВОДЫ



лось отеком тканей, выраженной

инъекцией сосудов конъюнктивы в

проекции доступа, что приводило к

формированию плоскостных сра-

щений по краю склерального лоску-

та, между склерой и конъюнктивой

или по ходу конъюнктивального

рубца. Из общего числа проопери-

рованных пациентов реабилитаци-

онные мероприятия на раннем эта-

пе формирования путей оттока в

сроки от 1 недели до 1 мес. потребо-

вались, по данным глаукомного ка-

бинета ИФ МНТК «Микрохирургия

глаза», в 7,3% случаев, причем 82%

из них составляли мужчины и лишь

18% — женщины.

Однако, несмотря на проведение

реабилитационных мероприятий,

дополнительная гипотензивная те-

рапия понадобилась 15,7% пациен-

тов этой группы, а повторные опе-

рации выполнены в 8,4%. Несос-

тоятельность послеоперационных

путей оттока подтверждалась дан-

ными ультразвуковой биомикроско-

пии (УБМ) (рис. 2а, б).

Известно, что в основе избыточ-

ного рубцевания лежит повышен-

ная активность пролиферативных

воспалительных процессов. Исход

операции во многом зависит от им-

мунологического и гормонального

статуса пациента, состояния нейро-

трофических процессов в организ-

ме в целом, от характера и степени

нанесенной в ходе операции трав-

мы, и, наконец, от реализации слож-

ных механизмов послеоперацион-

ного воспалительного процесса, со-

провождающегося образованием

рубцовой ткани во вновь созданных

путях оттока внутриглазной влаги.

При нарушении последовательно-

сти в реализации этих механизмов,

изменении их интенсивности и воз-

никает неадекватное формирова-

ние путей оттока [8, 10].

Поэтому в ходедальнейшей рабо-

ты на основании проведенного ана-

лиза были определены факторы ри-

ска неадекватного формирования

путей оттока после НГСЭ. Как видно

из данных проведенного исследова-

ния факторами, влияющими на не-

благоприятное течение послеопера-

ционного периода, можно считать

мужской пол, возраст пациентов до

55 лет, дегенеративные из-менения в

тканях глаза, происходящие при

псевдоэксфолиативном синдроме и

ванного действия (дипроспан), или

аппликации цитостатиков, которые

подавляют клеточный митоз и рост

активно пролиферирующих тканей

(рис. 3а, б).

Если же в период активного руб-

цевания, продолжающийся до 3-6

мес. после операции, сформирова-

лись достаточные интрасклераль-

ные пути оттока ВГЖ, имеется функ-

циональная конъюнктивальная по-

душечка, отвечающая увеличением

площади на транспальпебральный

массаж, значит, послеоперацион-

ный воспалительный процесс был

оптимальным и вновь сформиро-

ванный канал обеспечивает доста-

точную фильтрацию ВГЖ (рис. 4а, б).

При фистулизирующих операци-

ях проникающего типа (ГСЭ, СТЭК)

такое состояние послеоперационных

путей оттока является залогом дли-

тельного гипотензивного эффек-

та (в среднем 7-10 лет). НГСЭ же

ставит перед офтальмологом более

сложную задачу, так как фор-

мирование путей оттока при этой

операции многоэтапно. Положи-

тельный эффект, достигнутый в хо-

осевой миопии (табл. 1). При срав-

нительном анализе выявлена лишь

тенденция к влиянию на новообра-

зованные пути оттока развитой ста-

дии глаукоматозного процесса и ис-

ходного уровня ВГД более 32 мм рт.

ст. Хотя, по данным литературы, вли-

яние высокого исходного давления и

далеко зашедшей стадии заболева-

ния на исход фистулизирующих опе-

раций не подвергаются сомнению

[1]. Такие признаки, как ранее пере-

несенная операция и сопутствующая

общесоматическая патология, также

не явились значимыми.

Поэтому в группе риска прово-

дились мероприятия, направленные

на снижение воспалительной реак-

ции. С этой целью с первого дня

применялись кортикостероиды, ко-

торые тормозят все фазы иммунно-

го ответа: угнетают фагоцитоз и ми-

грацию макрофагов, стабилизиру-

ют клеточные мембраны, уменьшая

выброс медиаторов воспаления. Для

борьбы с перифокальной реакцией

в ходе операции использовалось

орошение склерального лоскута

кортикостероидами пролонгиро-

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИАлгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования. . .


По данным различных авторов,

НГСЭ позволяет добиться выражен-

ного гипотензивного эффекта в 90-

94% случаев. Но, к сожалению, это

достижение только первого после-

операционного года. Через 2 года

эффективность НГСЭ снижается до

83%, через 5 лет — уже до 62% [4, 9].

Соответственно целью работы

стало выявление причин снижения

гипотензивного эффекта в различ-

ные сроки после НГСЭ и обоснова-

ние алгоритма лечебных и реабили-

тационных мероприятий, направ-

ленных на достижение стабильного

послеоперационного результата.

На первом этапе исследований

был проведен ретроспективный ана-

лиз историй болезни 4800 пациен-

тов, оперированных методом НГСЭ

за последние 10 лет в Иркутском фи-

лиале МНТК «Микрохирургия гла-

за», для выявления осложнений, ко-

торые могли повлиять на неадекват-

ное течение послеоперационного

периода. Оказалось, что в ходе опе-

рации наиболее часто встречающе-

еся осложнение — перфорация дес-

цеметовой мембраны. Причем мик-

роперфорации не приводили к

уменьшению глубины передней ка-

меры и не требовали изменения хи-

рургической тактики. Макроперфо-

рации сопровождались обтурацией

дефекта ткани корнем радужки и за-

канчивались, как правило, проведе-

нием базальной иридэктомии и пе-

реходом НГСЭ в глубокую склерэкто-

мию (0,2%).

Ранний послеоперационный пери-

од в редких случаях (0,1%) осложнял-

ся формированием малых (до 3 мм)

гифем, которые не требовали до-

полнительного лечения и самосто-

ятельно рассасывались при стабили-

зации ВГД в пределах 14-16 мм рт. ст.

Но геморрагическое содержимое

передней камеры способствовало

формированию фибринозного сгу-

стка, блокирующего внутреннюю

чебной тактики. Назначались препа-

раты, уменьшающие продукцию во-

дянистой влаги (B-блокаторы, сим-

патомиметики), что способствовало

уменьшению объема жидкости в

кистовидной фильтрационной по-

душке. Незамедлительно проводи-

лась лазерная десцеметопунктура

для создания соустья между перед-

ней камерой и полостью кисты

для предотвращения дальнейше-

го отслоения десцеметовой мем-

браны. Если после этих процедур

отслойка десцеметовой оболочки

сохранялась, подключались хирур-

гические манипуляции: нидлинг

фильтрационной подушки и введе-

ние в переднюю камеру воздуха или

вискоэластика.

Тем не менее, анализируя харак-

тер осложнений, возникших в ходе

операции или в раннем послеопера-

ционном периоде после НГСЭ, было

выявлено, что их суммарное количе-

ство минимально и едва достигает 2%,

практически не влияя на отдаленный

гипотензивный эффект. Однако со-

вершенная микрохирургическая тех-

ника, своевременное устранение всех

указанных выше осложнений не все-

гда являлись залогом длительного ги-

потензивного эффекта операции. Ос-

новной причиной неудачи операций

оставался процесс гиперрубцевания,

который в хирургии глаукомы, по ли-

тературным данным, достигает по-

рой 30% [4, 8]. Неадекватная воспали-

тельная реакция тканей глаза на

хирургическое вмешательство и ак-

тивное рубцевание путей оттока в по-

слеоперационном периоде могут на-

блюдаться в различные сроки.

В связи с этим на втором этапе

исследований был проведен анализ

407 историй болезней пациентов

(450 глаз), оперированных по по-

воду ПОУГ методом НГСЭ за послед-

ние 3 года. Декомпенсация ВГД

выявлена у 98 больных (24,1%) в раз-

личные периоды после операции.

В сроки от 1 до 6 мес. причиной де-

компенсации ВГД стали различной

степени выраженности препятст-

вия оттоку внутриглазной жидко-

сти (ВГЖ) в склеро-склеральном

кармане или рубцевание фильтра-

ционной подушечки вследствие ак-

тивно протекающего пролифера-

тивного процесса [6, 7, 13].

В раннем послеоперационном

периоде клинически это проявля-

фистулу. Особенно неблагоприят-

но протекало это осложнение в слу-

чаях с низким профилем угла пе-

редней камеры и задним положени-

ем шлеммова канала.

В 0,6% случаев в послеопераци-

онном периоде наблюдался син-

дром мелкой передней камеры, ко-

торый в 0,4% был связан с несосто-

ятельностью конъюнктивальных

швов и наружной фильтрацией, а в

0,2% возникал при развитии отслой-

ки сосудистой оболочки (ОСО). Эти

процессы протекали на фоне глу-

бокой послеоперационной гипото-

нии, сопровождались нарушения-

ми микроциркуляции в сосудах ра-

дужки и цилиарного тела. Все это

было идеальным условием для бло-

кады внутренней фистулы корнем

радужки с последующим развитием

экссудативного, а затем и слипчи-

вого процесса в послеоперацион-

ных склеро-конъюнктивальных пу-

тях оттока.

Специфический характер имели

изменения, развивающиеся при ги-

перфильтрации. При избыточном

объеме оттекающей под конъюнк-

тиву влаги на 5-7-е сутки в проек-

ции вмешательства формировалась

кистовидная фильтрационная по-

душка, ограниченная подковообраз-

ным рубцом (рис. 1а). По мере нако-

пления жидкости в кисте за счет

низкой скорости ее резорбции про-

исходило постепенное повышение

градиента давления влаги и подъем

ВГД. Важно подчеркнуть, что избы-

точное давление жидкости из кисты

в сторону передней камеры при

НГСЭ приводило к отслойке десце-

метовой оболочки (рис. 1б). Такая

ситуация требовала активной вра-

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Т. Н. Юрьева, Н. В . Волкова и др.

Рис. 1б. УБМ-картина отслойки десцеметовойоболочки у того же пациентаРис. 1а. Кистовидная фильтрационная подушка

Рис. 2а, б. УБМ нефункционирующих путей оттока: слепо заканчивающийся интрасклеральныйкарман с отсутствием фильтрационной подушки

Рис. 3а, б. Активно рубцующаяся фильтрационная подушка до и после лечения


стка, блокирующего внутреннюю

фистулу. В ранний послеопераци-

онный период, на глазах с артифа-

кией, оперированной отслойкой

сетчатки и т.д., лазерное вмешатель-

ство сопровождалось выраженной

воспалительной реакцией и в неко-

торых случаях приводило к форми-

рованию вторичного фиброза го-

ниопунктуры.

Таким образом, для получения

стойкого гипотензивного эффекта

после технически правильно выпол-

ненной НГСЭ требуется соблюде-

ние следующих правил:

1. Своевременное купирование

осложнений и снижение воспали-

тельной реакции глаза в раннем по-

слеоперационном периоде.

2. Проведение ДГП через 1-3 мес.

после операции в адекватно выбран-

ном режиме лазерного воздействия,

позволяющем получить щелевидный

дефект в зоне внутренней фистулы.

3. Динамическое наблюдение за

пациентом не реже 1 раза в месяц до

и после проведения ДГП с обяза-

тельной тонометрией, гониоскопи-

ей и оценкой состояния фильтра-

ционной подушки для определения

необходимости дальнейших лечеб-

ных мероприятий.

Сложный алгоритм ведения па-

циента объясняется длительным и

поэтапным механизмом формиро-

вания путей оттока после НГСЭ.

Кроме того, важное значение в

достижении конечного результата

приобретают социальные и орга-

низационные моменты:

1. Критическое отношение боль-

ного к состоянию своего здоровья и

понимание им необходимости ди-

намического наблюдения офталь-

мологом.

2. Наличие врача-офтальмолога

по месту жительства пациента, име-

ющего достаточную квалификацию

для определения показаний к лазер-

ной ДГП.

3. Наличие материальной базы

для проведения комбинированно-

го хирургического и лазерного по-

этапного лечения глаукомы.

Отсюда можно сделать следую-

щие выводы: НГСЭ является щадя-

щей, высокотехнологичной и эф-

фективной антиглаукоматозной

7. Чекмарёва Л.Т., Юрьева Т.Н., Волко-ва Н.В. Оптимизация процесса ремоде-

лирования новообразованных путей

оттока после антиглаукоматозных опе-

раций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. –

2004. – № 2. – С. 165-169.

8. Чекмарёва Л.Т., Юрьева Т.Н., Шес-таков А.О., Щуко А.Г. Ультразвуковая

биомикроскопия в исследовании эф-

фективности антиглаукоматозных опе-

раций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. –

2000.– № 4 (14).– С. 20-22.

9. Шмырёва В.Ф., Петров С.Ю. Непер-

форирующая хирургия глауком // Реф-

ракционная хирургия и офтальмоло-

гия. – 2005. – Т. 5. – № 1.– С. 5-13.

10. Щуко А.Г., Букина В.В., Ильин В.П.,Малышев В.В. Субэпителиальная фибро-

плазия роговицы. – Иркутск: Проспект,

2003. – 28 с.

11. Chtchouko A.G., Urieva T.N., ZaitsevaN.V., Malychev V.V. Non-penetrating deep

sclerotomy in surgical treatment of dif-

ferent forms of glaucoma // Proceedings

of the First International Congress on

Non-penetration Glaucoma Surgery:

Abctract Book. – 2001. – P. 47.

12. Kessing S.V., Fleshner P., Jensen P.K.Determinants of bleb morphology in min-

imally invasive clear-cornea micropene-

tration glaucoma surgery with mitomy-

cin C // J. Glaucoma. – 2006. – Vol. 15. –

№ 2. – P. 84-90.

13. Megevand G.S., Hengstler J. Ultra-

sound biomicroscopy finding after visco-

canalostomy // Proceedings of the First

International Congress on Non-pene-

trating Glaucoma Surgery: Abstract Book.

– 2001. – P. 21.

14. Mermoud A., Schnyder C.C. Nonpe-

netration filtering surgery in glaucoma //

Current Opinion in Ophthalmology. –

2000. – Vol. II. – P. 151-157.


операцией, обладающей длитель-

ным гипотензивным эффектом

только при наличии стройной сис-

темы преемственного оказания спе-

циализированной микрохирурги-

ческой, лазерной и поликлиниче-

ской помощи офтальмологическим

больным.

1. Бессмертный А.М. Факторы риска

избыточного рубцевания у больных пер-

вичной открытоугольной глаукомой //

Глаукома. – 2005. – № 3.– С. 34-36.

2. Волков В.В. Глаукома при псевдо-

нормальном давлении. – М.: Медици-

на, 2001. – 183 с.

3. Еричев В.П. Ранняя диагностика

глаукомы: не существует простых и на-

дежных решений // Глаукома: пробле-

мы и решения: Всероссийская научно-

практическая конференция: Сб. науч.

ст. – М., 2004. – С. 43-46.

4. Лебедев О.И. Избыточное рубце-

вание после антиглаукоматозных опе-

раций: участие соматотропного гор-

мона и циклических нуклеотидов //

Офтальмологический журнал. – 1993.

– № 3. – С. 169-172.

5. Нестеров А.П. Глаукомная оптиче-

ская нейропатия // Вестник офтальмо-

логии. – 1999. – № 4. – С. 3-6.

6. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Катае-ва З.В., Бардасов Д.Б. Изучение нормаль-

но функционирующих путей оттока

внутриглазной жидкости после непро-

никающей глубокой склерэктомии //

Евро-Азиатская конференция по оф-

тальмологии, 3-я: Материалы. – Екате-

ринбург, 2003. – Ч. 3. – С. 91-93.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИАлгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования. . .


де операции и в раннем послеопера-

ционном периоде, постепенно сни-

жается за счет еще одной причины —

нарушения фильтрующей способ-

ности внутренней фистулы, образо-

(ДГП) в зоне внутренней фистулы.

Но лазерное вмешательство повы-

шает эффективность операции толь-

ко при своевременном и техниче-

ски правильном ее выполнении.

Критерии, определяющие пока-

зания и эффективность проведения

ДГП, следующие:

– повышение тонометрического

ВГД до 19-20 мм рт. ст. и выше;

– наличие функциональных пу-

тей оттока ВГЖ, подтвержденных

данными УБМ или пробой на уве-

личение фильтрационной подушеч-

ки в ответ на транспальпебральный

массаж (рис. 5а, б).

На сегодняшний день послеопе-

рационная десцеметогониопункту-

ра стала позиционироваться как

обязательный этап проведения

НГСЭ в сроки 1-2 мес после опера-

ции [11]. Тем не менее нередко это

условие не выполняется. Оказалось,

что наиболее часто встречающаяся

ошибка в ведении больных после

НГСЭ заключалась в следующем. По-

вышение ВГД в позднем послеопера-

ционном периоде, как уже было ска-

зано, происходит за счет уплотне-

ния и зашлакованности внутренней

фистулы. Это приводит к развитию

претрабекулярной ретенции и сни-

жению объема жидкости, оттекаю-

щей по интрасклеральному каналу,

что постепенно вызывает полную

окклюзию склеральной и конъюнк-

тивальной полостей. Этот процесс в

большинстве случаев усугублялся

назначением гипотензивных пре-

паратов, снижающих продукцию и

соответственно отток ВГЖ, но никак

не влияющих на основную причину

гипертензии — рубцевание внут-

ренней мембраны. Таким образом, в

35,8% случаев больные направля-

лись на лазерное лечение лишь при

декомпенсации ВГД на медикамен-

тозном режиме, обычно через 2-3

года после операции, когда проведе-

ние ДГП уже нецелесообразно.

Еще одной причиной неэффек-

тивности лазерного вмешательства

была длительная гипотония после

десцеметопунктуры на фоне ОСО,

возникающая за счет резкого пере-

пада ВГД или использования боль-

шой лазерной энергии при плотной

внутренней фистуле. В единичных

случаях наблюдались кровотечения

из новообразованных сосудов в зо-

не операции с формированием сгу-

ванной слоем трабекулы и десцеме-

товой мембраной.

Как известно, для решения этой

проблемы показано проведение ла-

зерной десцеметогониопунктуры

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Т. Н. Юрьева, Н. В . Волкова и др.

Таблица 1Факторы риска формирования путей оттока после НГСЭ (М±m)

Возраст, лет

до 55 29,2±5,6 10,8±2,9 < 0,01

56-70 70,8±5,6 89,2±2,9 < 0,01

Ранее перенесенная операция 21,2±5,1 25,2±4,1 >0,05

Стадия заболевания

1 24,3±5,1 34,2±4,5 >0,05

2 41,4±5,9 29,7±4,3 >0,05

3 34,3±5,7 36±4,5 >0,05

Уровень ВГД, мм рт. ст.

А 14,2±4,2 24,3±4 >0,05

В 51,4±5,9 49,5±4,7 >0,05

С 34,3±5,7 26,1±4,1 >0,05

Сопутствующая глазная патология

Псевдоэксфолиативный синдром 37,1±5,8 18±3,6 < 0,01

Осевая миопия 15,7±4,3 1,8±1,3 < 0,01

Сопутствующаяобщая патология

Ишемическаяболезнь сердца 23±5,2 21,6±3,9 >0,05

Гипертоническая болезнь 29,2±5,6 39,6±4,6 >0,05

Церебральный атеросклероз 35,4±5,9 35±4,9 >0,05

Сахарный диабет 3±2,1 6,3±2,3 >0,05

с нормальным ВГД (n = 212)

Т-критерийПоказатели с повышенным ВГД (n = 67)

Группы

Рис. 4а, б. Функциональные пути оттока: на 10-е сутки и через 1 год после операции

Рис. 5а, б. Сформированные пути оттока до операции и через сутки после лазерной гониопунктуры


О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 7О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 772

НОВОСТИ НАУЧНОЙ ЖИЗНИ

6-7июля 2007 года в Санкт-Петербурге со-

стоялась Всероссийская научная конфе-

ренция с участием иностранных специа-

листов, посвященная 20-летию Санкт-Петербургского

филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад.

С. Н. Федорова Росмедтехнологии» на тему: «Лазерная

рефракционная и интраокулярная хирургия». Она про-

ходила в конференц-зале гостиницы «Пулковская» и

собрала более 700 гостей из различных регионов Рос-

сии и стран ближнего и дальнего зарубежья.

Помимо предусмотренных программой научных док-

ладов, проникновенно и с сердечной теплотой прозвуча-

ли приветственные речи представителей высокого ран-

га от администрации города и Ленинградской области, а

также многих государственных организаций. Все они от-

мечали тот существенный вклад, который внес и продол-

жает вносить Санкт-Петербургский филиал в развитие

отечественной офтальмологии, повышение качества ле-

чения больных со сложными и особо сложными форма-

ми глазной патологии и усовершенствование процесса

подготовки высококлассных специалистов для различ-

ных медицинских центров России и зарубежных стран.

Перед началом первого заседания конференции, посвя-

щенного рефракционной хирургии хрусталика, его участ-

никам в режиме реального времени была продемонстриро-

вана современная техника экстракции старческой катара-

кты различной степени твердости. Телевизионная

трансляция операции осуществлялась из операционного за-

ла филиала. В качестве хирургов выступали ведущие специ-

алисты организаторов конференции (к.м.н. Ю.В. Тахтаев и

к.м.н. А.М. Загорулько), а также гость из США Дэвид Аллен.

Все они продемонстрировали блестящую хирургическую

технику, завершив операции без единого осложнения.

Первая секция конференции открылась программ-

ным докладом проф. В. Г. Копаевой (Москва, МНТК) «Ла-

зерная экстракция катаракты», в котором были освеще-

ны основные этапы становления и развития этого напра-

вления офтальмохирургии в нашей стране. Оценены

также достигнутые на сегодняшний день результаты.

С большим интересом участники конференции выслу-

шали доклад, представленный группой авторов во гла-

ве с проф. Х. П. Тахчиди («Результаты использования

мультифокальных линз с градиентной оптикой «Гради-

ол» в клинической практике»), и сообщение к.м.н. Ю. В.

Тахтаева на тему: «Рефракционная хирургия хрусталика».

Обратил на себя внимание своей актуальностью доклад

зам. генерального директора по науке МНТК «МГ» им.

акад. С. Н. Федорова проф. Б. Э. Малюгина, посвящен-

ный технике и результатам шовной фиксации заднека-

мерных ИОЛ с использованием микроэндоскопа.

Из выступлений зарубежных коллег заметный инте-

рес слушателей вызвали доклад Дэвида Аллена («Микро-

коаксиальная факоэмульсификация как техника выбо-

ра при имплантации мультифокальных ИОЛ») и два со-

общения Клаеса Фейнбаума («Технология «Микс энд

Мэтч» — работает ли она и каким образом», «ВГД и реф-

ракционная хирургия»).

Второй день работы юбилейной конференции был

посвящен двум важнейшим на сегодняшний день пробле-

мам — рефракционной хирургии и лазерной интраоку-

лярной хирургии. Первая из них была представлена ря-

дом сообщений базового характера. В своем докладе зам.

генерального директора МНТК по лечебной работе д.м.н.

А. В. Дога особо отметил вклад акад. С. Н. Федорова и уче-

ников его школы в развитие кераторефракционной хи-

рургии в целом и дал исчерпывающий анализ достижений

отечественных ученых в создании уникальных эксимер-

лазерных технологий, начиная с эксимерного лазера ти-

Юбилейная конференция в городе на Неве

Выступление председателя Комитета по здравоохранению администра-ции Санкт-Петербурга проф. Ю. А. Щербука

Генеральный директор ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С. Н. Федорова Рос-медтехнологии» проф. Х. П. Тахчиди и директора региональных филиа-лов сердечно поздравляют с юбилеем сотрудников Санкт-Петербург-ского филиала. Поздравления принимает проф. Л. И. Балашевич

НОВОСТИ НАУЧНОЙ ЖИЗНИ

па «Профиль-500» и заканчивая установкой «Микроскан-

2000». К числу важных достижений следует причислить и

разработку современных аберрометров.

Доклад группы авторов во главе с проф. Л. И. Балаше-

вичем, прочитанный С. А. Никулиным, был посвящен

развитию лазерных технологий в Санкт-Петербургском

филиале МНТК. В итоге кропотливого труда авторам

удалось разработать технологии одномоментной двусто-

ронней ФРК, завершить работы по усовершенствова-

нию операций LASIK (технологии «релаксирующего» и

«свободного» лоскута) и важные исследования в обла-

сти аберрометрии (аберрометрическая диагностика

начального кератоконуса и оценка качества интраоку-

лярной коррекции).

Известный европейский эксперт по проблемам экси-

мерной лазерной хирургии проф. Фрэнк Гоуз (Бельгия)

рассказал о возможностях новой технологической разра-

ботки компании Carl Zeiss Meditec — системе CRS-Master,

совмещающей возможности высокоточного аберромет-

ра Хартмана-Шека и современного отражающего керато-

топографа. Она открывает новые горизонты не только в

диагностике различных состояний оптического аппара-

та глаза, но и позволяет достигать высоких результатов при

кастомизированной абляции роговицы с топографиче-

ской и аберрометрической поддержкой. Проф. Фрэнк Го-

уз сообщил также о появлении новой системы контроля

за возможными смещениями оперируемого глаза. Она

позволяет повысить точность и предсказуемость резуль-

татов вмешательств на эксимерном лазере «MEL-80».

И. А. Мушкова от имени группы авторов во главе с

дмн. Б. Э. Малюгиным сообщила о результатах коррек-

ции гиперметропии у пресбиопов методом лазерной

термокератопластики и дала им объективную оценку.

Экспериментальное обоснование полезности поэ-

тапной рефракционной лазерной термокератопласти-

ки было представлено в докладе проф. Э. В. Бойко (Санкт-

Петербург, Военно-медицинская академия) и группы

его сотрудников.

О. А. Костин (Екатеринбургский филиал МНТК) так-

же от группы авторов поделился опытом коррекции

миопии и миопического астигматизма у пациентов с

тонкой роговицей с помощью технологии EpiLASIK.

Ряд докладов был посвящен современным методам ис-

следования структуры роговицы. Так, проф. Ростокско-

го университета Рудольф Гутхоф (Германия) доложил о

результатах уникальных исследований в этом направле-

нии, выполненных его сотрудниками с помощью кон-

фокальной микроскопии.

Проф. М. М. Дронов (Санкт-Петербург) затронул в

своем сообщении важный вопрос, касающийся вариа-

ций топографии и аберраций роговицы при так назы-

ваемой норме.

Проф. Клаес Фейнбаум (Израиль) обратил внимание

слушателей на то, что уровень внутриглазного давления

у всех пациентов, в том числе идущих на рефракционную

операцию, зависит от толщины и эластичности рогови-

цы. Этот фактор не должен оставаться без внимания.

Проблемам лазерной интраокулярной хирургии так-

же был посвящен ряд интересных в научном отношении

сообщений. Эта часть конференции открылась докла-

дом д.м.н. А. С. Измайлова с освещением всех направле-

ний работы возглавляемого им отдела филиала и пер-

спектив его развития на ближайшие годы. Далее к.м.н.

М. В. Гацу поделилась опытом производства лазерных

вмешательств больным со сложными формами так на-

зываемой «донной» патологии различного генеза, в пер-

вую очередь на почве сахарного диабета. Затронут был

также вопрос, касающийся лазерного лечения больных,

которым при определенных формах макулярных из-

менений после интравитреального введения кеналога

производили закрытую витрэктомию с удалением вну-

тренней пограничной мембраны сетчатки.

В завершающем секцию докладе проф. А. В. Степа-

нова (Москва, Институт им. Гельмгольца) были обоб-

щены результаты его многолетнего опыта лазерного ле-

чения пациентов с глазной патологией травматиче-

ского генеза.

Помимо содержательных в научном отношении до-

кладов, участникам конференции была предоставлена

широкая возможность ознакомиться с новыми предло-

жениями офтальмологических фирм, производящих

приборное оборудование, хирургический инструмен-

тарий и лекарственные средства. Кроме того, при жела-

нии они могли приобрести научную и учебную литера-

туру по всем разделам офтальмологии.

Проф. Л. И. Балашевич,

к.м.н. А. М. Загорулько, проф. Е. Е. Сомов

Профессора В. Г. Копаева, Л. И. Балашевич, Б. Э. Малюгин в президиумесекционного заседания

С научными докладами выступает профессор Дэвид Аллен

�

75О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 7О Ф Т А Л Ь М О Х И Р У Р Г И Я / 4 ’ 2 0 0 774

ABSTRACTS

Comparative Analysis of Accuracy of Predicting Results of RefractiveLensectomy Using Different Formulasof IOL CalculationM.M. Bikbov, A.A. BikbulatovaU f a Re s ea rc h I ns t i t u t e o f E y e D i s ea s e s

PurposeComparative analysis of prognostic accu-

racy of the postoperative refractive sphere-

quivalent using different calculation for-

mulas of IOL in patients with myopia and

high hyperopia in refractive lensectomy.

Material and methodsThe study included 34 patients with

artiphakia with initial monocular

ResultsFor “long” eyes, the difference bet-

ween calculated refraction and

the real one amounted at M+m=

1.22+0.26 D calculated using SRK II,

M+m=0.70+0.13 D using SRK T,

M+m=0.32+0.07 D using Holladay for-

mula, and M+m=1.60+0.30 D using

Showa formula. For “short” eyes, the

refractive error averaged at M+m=

0.51+0.23D calculated using SRK II,

M+m=1.01+0.22 D using SRK T, M+m=

1.48+0.28 D using Holladay formula,

and M+m=0.99+0.27 D using Showa

formula.

ConclusionsThe results of the study allow us to

conclude about preferential use of

Holladay formula for calculation of

IOL optic power in eyes with high

axial myopia and SRK II in eyes with

high hyperopia.

myopia (17 eyes) and high hyper-

opia (17 eyes). Refraction was cal-

culated retrospectively using for-

mulas SRK II, SRK T, Holladay, and

Showa, data of biometry, keratome-

try, and appropriate constants.

According to the optic power of IOL

implanted, we determined the cal-

culated refraction and its deviation

from real one.

REFRAKTIVE SURGERY

Prognosis and Prophylaxis of LASIK Procedure in MyopiaI.S. MalyutinaO C E x ci m e r Lt d . , Ro s t o v - n a - D o n u

PurposeTo study clinico-immunological par-

allels in different postoperative course

of LASIK in patients with myopia, to

select criteria of predicting compli-

cations, and to evaluate effectiveness

of their prophylaxis.

Material and methodsThe study included 870 patients (1740

eyes) with stable acquired myopia who

were divided into two groups depend-

ing on the treatment before and after

tic criteria for possibility of develop-

ment of complications after LASIK.

This was an indication to prescrip-

tion of immuno-correcting therapy

in the form of Superlimf in instilla-

tions and Vobenzim as system treat-

ment. We found that in risk group,

immuno-correction before and after

LASIK procedure decreases postop-

erative complications by factor 4-4.5.

Visual effect of LASIK increases as

compared to routine treatment pro-

viding visual acuity of 1.0 in 98.8% of

cases in high myopia and in 99% of

cases in average myopia.

ConclusionsWe have determined the group of

risk for development of complicati-

ons after LASIK. Immunocorrection

before and after LASIK decreases the

rate of complications and increases

visual acuity in patients with myopia.

LASIK. We used standard ophthalmo-

logical tests. Immunological exami-

nation included clinical pre-labora-

tory diagnostics by questionnaire

aimed at discovering infectious and

allergic syndromes. Laboratory exam-

ination of immune status included

tests of humoral and cell immunity.

Results

On the basis of clinico-immunologi-

cal studies, we determined prognos-

REFRAKTIVE SURGERY

ABSTRACTS

The Surgical Correction of HighHyperopia by SimultaneousImplantation of Monofocal and BifocalDiffractive-Refractive IntraocularLenses in Patients with PresbyopiaY.V. Takhtaev S . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , S t . - Pe t e rs b u rg B ra n c h

PurposeAnalysis of the long-term results of

correction of high hyperopia and

presbyopia by substitution of the

transparent lens for the combination

of monofocal IOL AcrySof SN60AT

and AcrySof ReSTOR SA60D3®.

Material and methodsFrom November 2003 till September

2007, we operated on 14 patients bet-

ween the ages of 38 and 44 years (41.3+

0.5 years, on average). All patients had

hyperopic refraction, which varied

from 9.0 to 13.5 D (10.54+0.2 D, on

average). Corrected visual acuity was

not less than 0.8. Optic power of the

cornea averaged at 43.5+0.5 D. Corneal

astigmatism did not exceed 1.0 D. Eye

Control group included 15 patients

comparable by age and degree of

hyperopia, who underwent pha-

coemulsification with implantation

of monofocal IOL AcrySof SA60AT.

Results

Visual acuity of 0.5 and higher was

obtained in all patients of the main

and control groups. Visual acuity of

0.8 and higher was obtained in 8

patients with polyartiphakia and in

10 patients of the control group. In

the main group, near uncorrected

visual acuity of 0.5 and higher was

achieved in all patients and in 8 clin-

ical observations, it was 0.8 and high-

er, while in the control group, near

visual acuity exceeded 0.3 in none of

the cases.

ConclusionsPolyartiphakia in the form of com-

bination of monofocal and bifocal

diffractive-refractive IOL allows one

to correct extremely high hyperopia

preserving multifocal pattern of the

vision and providing high level of

spectacle independence.

Development of modern diffraction-

refraction lenses AcrySof ReSTOR

open prospects for wider use of the

method of removal of the transparent

lens for correction of high hyperopia.

length was determined with the help of

optic interferrometry using the device

IOL Master and was between 17.8 and

21.3 mm (19.42+0.04, on average). Nine

of 14 patients could not stand com-

plete spectacle correction both for far

and near vision and in eight patients

progressing hyperopia caused the loss

of capacity for work. All patients under-

went removal of the transparent lens

through 2.4 mm corneal tunnel inci-

sion using phacoemulsificator INFINI-

TI with implantation of two IOL with

total optic power of 34.0 to 38.0 D:

monofocal lens AcrySof SN60AT and

bifocal IOL AcrySof ReSTOR SA60D3.

Bifocal IOL was implanted into cap-

sular bag and monofocal IOL – into

the posterior chamber.

REFRAKTIVE SURGERY

Aberrometry as the Method of Evaluation of Intraocular CorrectionL.I. Balashevich, A.B. Kachanov, Yu.V. Takhtaev, A.A. VaravkaS . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , S t . - Pe t e rs b u rg B ra n c h

PurposeEvaluation of the quality of eye

optics after phacoemulsification

Material and methodsThe main group included 46 patients

with cataract (64 eyes) who were oper-

ated on using the method of ultrasound

phacoemulsification (phacoemulsifi-

cator INFINITI) through 2.4 mm corneal

tunnel incision with implantation of

different models of the posterior cham-

ber IOLs. The main group was divided

into four subgroups depending on the

IOL model implanted: subgroup I–18

eyes after implantation of IOL SA60AT

(Alcon); subgroup II–14 eyes with IOL

with implantation of different types

of IOL with the use of aberrometric

tests.

CATARACT SURGERY AND IOL IMPLANTATION


ABSTRACTS


ABSTRACTS

T-26 (ERP Eye Microsurgery, Moscow);

subgroup III – 12 eyes with metal-crys-

tal IOL Sapfir (IOL, St.-Petersburg); sub-

group IV – 20 eyes with pseudoaccom-

modating (refractive-diffractive) IOL

AcrySof Restor SA60D3 (Alcon). The

control group included ten patients

with emmetropia (20 eyes).

ResultsWe recorded increase of the level of total

aberrations after implantation of dif-

small but significant increase of total

aberrations and aberrations of high

order in eyes operated on as com-

pared to aberrations of healthy eyes

with emmetropia.

In eyes with artiphakia, minimal lev-

els of total aberrations and aberra-

tions of high order comparable to

those in emmetropia were recorded

after implantation of pseudoac-

commodating IOL AcrySof Restor

(Alcon).

ferent types of IOL in the main subgroups

I, II, and III as compared to parameters

of phakic eyes of emmetropes and sub-

group IV with IOL AcrySof Restor.

Integral level of high order aberrations

(RMS PV OPD HO, ѓm) was also mini-

mal in patients of the control group and

in subgroup IV and increased signifi-

cantly in subgroups I, II, and III.

ConclusionsImplantation of spherical IOL causes

Possibilities of the Use ofMicroendoscope (Endo Optiks) in the Surgical Treatment of Severe Retinal DetachmentsV.V. Neroev, O.I. Sarygina, O.V. Saitseva, E.G. KuskovaH e l m h o l t z M o s c o w Re s ea rc h I ns t i t u t e o f E y e D i s ea s e s

PurposeEvaluation of effectiveness of the use

of intraoperative laser ophthal-

moendoscope (Endo Optiks) in the

surgical treatment of severe retinal

detachments. This problem is impor-

tant because of low effectiveness of

routine surgical methods in such

cases especially in with concomitant

pathology of the anterior eye seg-

ment, impeding visualization of the

intraocular structures.

Material and methodsUsing ophthalmoendoscope (Endo

Optiks), we operated on 10 patients

(up to 20). In all clinical cases, it

made it possible to evaluate the gen-

eral condition of intraocular struc-

tures, to diagnose exactly patholog-

ical alterations, and to perform the

complex of required surgical manip-

ulations.

ResultsIn the course of intraoperative oph-

thalmoendoscopy, we revealed the

following advantages of this tech-

nique:

The possibility of intraoperative

examination of zones and intraocu-

lar structures difficult for approach.

The possibility to perform laser coag-

ulation and other manipulations in

these zones.

Significant increase of possibilities

of intraoperative diagnostics in the

retinal detachment complicated

by alterations of the anterior eye

segment (rigid pupil, corneal opa-

cification, cataract, aphakia, and

artiphakia).

Possibility to control manipulations

inside the eye in conditions men-

tioned above.

(10 eyes) with extremely severe forms

of retinal detachment complicated

with PVR stages C3-D2 and con-

comitant pathology of the anterior

eye segment. Intraoperative exami-

nation and all necessary manipula-

tions in zones unavailable for

transpupillary examination were per-

formed under the endoscopic con-

trol (the image was depicted on the

computer monitor).

Intraoperative endoscopy allowed

panoramic examination of eye cav-

ity with subsequent approaching

of endoscope tip to the zone of in-

terest with maximal magnification

VITREORETINAL SURGERY

Effectiveness of Closed Vitrectomy with Removal of the Internal LimitingRetinal Membrane in the Treatment of Refractive Diffuse Diabetic Macular EdemaL.I. Balashevich, Y.V. Baiborodov., M.V. Gatsu S . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , S t . - Pe t e rs b u rg B ra n c h

Purpose To evaluate effectiveness of the closed

vitrectomy with removal of the inter-

nal limiting membrane (ILM) for the

treatment of refractive diffuse dia-

betic macular edema (DME).

Material and methodsThe operations were performed in 17

eyes of 14 patients with diabetes mel-

litus type 1 and 2, who had non-pro-

liferating form of DR, complicated by

diffuse macular edema, which was

not cured by laser coagulations and

the retina in the macular zone

decreased significantly as compared

to initial parameters. The parameters

examined continued to decrease and

approached to the norm one year

postoperatively. In most patients,

visual acuity improved significantly as

early as one month postoperatively. In

all patients, visual acuity did not

exceed 0.4. This is accounted for alter-

ations in the macula related to the

long-term edema. In addition, we

found narrowing of visual fields from

the nasal side if ILM rhexis was more

than 3.0 mm.

ConclusionsClosed vitrectomy with simultaneous

removal of vitreal ILM is an effective

method of treatment of patients with

refractive diffuse DME. It improves

visual functions, decreases patients’

complains, and improves quality of

life. To prevent narrowing of periph-

eral limits of visual fields, one should

perform membrane rhexis not more

than 3 mm in diameter. The technique

of the surgery needs further improve-

ment in order to decrease the rate of

possible postoperative complications.

multiple intravitreal injections of

kenalog. We performed two-port

closed vitrectomy with removal of

the posterior hyaloid membrane con-

trasted with kenalog. ILM was stained

with trypan blue during 20 sec. Then

we captured ILM with forceps and

removed it. Membrane rhexis diame-

ter varied from 2.0 to 5.6 mm.

ResultsAnalysis of the data obtained showed

that as early as one month postoper-

atively, thickness and the volume of

VITREORETINAL SURGERY

Status of Free Radical Oxidation in Lacrimal Fluid of Patients with Cyclochoroidal Detachment afterAntiglaucomatous OperationsA.I. Kirillichev, A.A. Kravchenko, A.A. Nikonorov, N.S. Orlova O re n b u rg S t a t e M e d i ca l A ca d e m y O re n b u rg Re g i o n a l C l i n i ca l H o s p i t a l

It is well known, that structural

macro- and microalterations, which

cause clinical signs of the disease, are

oxidation, which recognized as the

universal damaging mechanism of

biological membranes.

PurposeThe study of process of free radical

oxidation in patients with cyclo-

choroidal detachment after antiglau-

comatous operations.

Material and methodsClinical studies were performed in

35 patients who were divided into

two groups. Group I (19 patients) –

without postoperative complications.

Group II (16 patients) – patients oper-

ated on who had choroidal detach-

preceded by metabolic impairments.

Pathogenesis of many diseases is

based on activation of peroxide lipid

OTHER SECTIONS OF OPHTHALMOSURGERY


ABSTRACTS


ABSTRACTS

ment in the postoperative period.

We assessed status of free radical

processes in the lacrimal fluid by the

content of primary (diene conjugates),

secondary (conjugated ketotriens),

and final (Schiff bases, TBK-reacting

substances) products of lipid peroxi-

dation and activity of the main

enzymes of antiradical protection –

superoxide dismutase and catalase.

The content of products of lipid per-

oxidation changes and reaches the

maximum on day 5 after antiglauco-

matous surgeries.

ConclusionsIn choroidal detachment, application

of antioxidants is indicated in addi-

tion to routine therapy.

ResultsDevelopment of cyclochoroidal detach-

ment after the surgery for glaucoma is

accompanied by elevation of concen-

tration of lipid peroxidation products

in lacrimal fluid. Concentration of con-

jugated ketotrienes and diene conju-

gates changes to the most extent and

malonic aldehyde and Schiff bases – to

less extent.

Improvement of Safety of Contact Visual Correction after Photorefractive SurgeriesE.A. Linnik1, V.G. Emelina, S.V. Moskalev, M.N. Koledintsev D e p a r t m e n t o f E y e D i s ea s e s , M o s c o w S t a t e M e d i c o - S t o m a t o l o g i ca lU n i v e rs i t y1S . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , M o s c o w

PurposeTo develop the system of prognosis

and prophylaxis of complications for

contact correction after photore-

fractive operations (PRO) based on

the complex examination of lacrimal

fluid (LF).

MethodsWe examined 110 patients (110 eyes)

between the ages 18 and 36 years. The

control group included 60 non-oper-

chemical processes in the cornea after

PRO before fitting contact lenses and

after adaptation to them.

As a result, we proposed criteria for

individual selection of the type of

contact lenses. We have developed

the scheme of correcting therapy

including the basal one applied in

all patients during the selection of

contact lenses (CL) and additional

one aimed on the correction of indi-

vidual changes of LF.

ConclusionsOur study showed that before pre-

scribing CL in patients after PRO,

one should perform the complex

examination of LF beginning with

simple screening methods. The pro-

posed schemes of individual selec-

tion of CL and therapeutic cor-

rection allowed adequate toleran-

ce to lenses in patients after PRO

and prevention of possible compli-

cations.

ated patients (120 eyes) with myopia

corrected with contact lenses. We

used routine and additional oph-

thalmological tests. We performed

complex examination of lacrimal

fluid including assessment of quan-

titative and functional parameters

and full biochemical analysis.

ResultsAnalysis of LF parameters allowed us

to monitor specific features of bio-

OTHER SECTIONS OF OPHTHALMOSURGERY

The Use of Optic Coherent Tomographyfor Assessment of Results of SurgicalTreatment of Rhegmatogenous RetinalDetachment T.A. Imshenetskaya, O.A. YarmakD e p a r t m e n t o f o p h t h a l m o l o g y, B e l M A P O , M i ns k , B e l o r u s

PurposeTo determine diagnostic possibilities

of optic coherent tomography (OCT)

for assessment of results of the sur-

gical treatment of rhegmatogenous

retinal attachment with (“macula-

on”) and without (“macula-off)

involvement of macular zone.

Material and methodsOCT was performed using “Stratus

OCT 3000” (Carl Zeiss Meditec,

Dublin, CA, USA) in 25 patients (11

women and 14 men) between the

ages 19 and 72 years. All patients were

examined using routine ophthalmo-

logical methods: visometry, refrac-

tometry, echobiometry, tonometry,

perimetry, B-scanning, examination

using fundus-lens, fundus-camera

with video recording, and binocular

reverse ophthalmoscopy.

ed in fovea before and after surgery (4

patients with “macula-on” and 2

patients with “macula-off”).

ConclusionsIn patients with rhegmatogenous reti-

nal detachment without involvement

of the macular zone, there is no cor-

respondence between ophthalmo-

scopic and OCT data both before and

after the surgery.

Degree of alterations in the macular

zone recorded by OCT is related to

the distribution of retinal detach-

ment and the time of resolution of

residual subretinal fluid.

NE detachment in the macular zone

recorded by OCT, especially atypical, is

responsible for low visual functions of

the patients both before and after the

surgery and insignificant dynamics of

improvement of visual acuity after the

surgery, in spite of anatomical result.

Long-term existence of NE detach-

ment indicates necessity of observa-

tion over these patients in dynamics

with obligatory control of OCT in

order to determine further tactics of

the treatment.

Absence of NE detachment in the

macular zone before the surgery does

not exclude it in the paramacular

zone. That is why it is necessary to

perform OCT of the paramacular in

patients with rhegmatogenous retinal

detachment.

ResultsBasing on the results of examination,

all patients with rhegmatogenous reti-

nal detachment were divided into

two groups: (1) with involvement of

the macular zone – “macula-on” (9

patients); (2) without involvement of

the macular zone – “macula-off” (16

patients). OCT was performed preop-

eratively (only extrascleral surgery)

and 7-10 days, one month, and 2-3

months postoperatively. Basing on the

results of OCT, we determined three

groups of patients with the following

alterations of the retina in the macu-

lar zone: (1) absence of detachment

of the neuroepithelium (NE) in fovea

before and after the surgery (6 patients

with “macula-off”); (2) NE detachment

only before the surgery (5 patients with

”macula-on” and 8 patients with “mac-

ula-off”; (3) NE detachment is record-

OPHTALMODIAGNOSIS

Comparative Characteristics of Parameters of Lipid Peroxidation and Antioxidative Protection of Blood Serum and Lacrimal Fluid In Patients after Cataract ExtractionA.Kh. Pikuza, M.V. Kuznetsova, L.E. Ziganshina, I.Kh. ValeevaD e p a r t m e n t o f o p h t h a l m o l o g y, d e p a r t m e n t o f p h a r m a c o l o g y a n d p h a r m a c o t h e ra p y, Ka z a n

PurposeThe work is aimed at examination of

parameters of lipid peroxidation

(LPO) (diene conjugates and TBK-

active compounds), antioxidative

activity (AOA) in blood serum (BS)

and lacrimal fluid (LF) and addition-

ally, the level of ceruloplasmin (CP) in

BS in postoperative period after

cataract extraction depending of the

degree of inflammatory process.

Material and methodsWe observed 77 patients: 38 patients

underwent phacoemulsification and

OPHTALMODIAGNOSIS


ABSTRACTS


ABSTRACTS

39 patients underwent extracapsular

cataract extraction (ECE). The pos-

terior chamber IOL was implanted in

all patients.

ResultsClinical examination of the period

after cataract extraction according

to classification by S.N. Fyodorov

and E.V. Egorova showed 77% of

patients with low (degree 1-2)

inflammatory reaction and 23% of

patients with severe (degree 3-4)

reaction on day 1 postoperatively.

By day 5 postoperatively, the num-

ConclusionsDecrease of AOA in blood serum and

lacrimal fluid indicates expediency

of prescription of antioxidants both

local and system in order to support

AOS as AOA is considered to be its

integrated parameter.

The study of the processes of per-

oxidation and AOA of the lacri-

mal fluid is non-invasive and high-

ly valuable method of recording the

balance “LPO-AOP”, which deter-

mines the further therapeutic meas-

ures of improvement of the surgical

result.

ber of patients with severe inflam-

matory reaction decreased by a fac-

tor of two. Biochemical exami-

nation of BS and LF using stan-

dard spectrophotometric methods

revealed significant elevation of

concentration of toxic peroxidation

products in LF during the very first

day postoperatively, while in BS, sig-

nificant increase was recorded only

on day 5. However, the content of

serum CP was significantly increased

from the first day. On day 5 it indi-

cated the severity of postoperative

uveitis.

UBM-assessment of the SurgicallyFormed Filtrating System in Patientsafter Descemetogoniopuncture for Decompensated Ophthalmotonusin the Short Follow-up after Non-penetrating Deep SclerectomyKh.P. Takhchidi, E.V. Egorova, D.G. Uzunyan, A.V. OvchinnikovaS.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex, Moscow, Rosmedtekhnologii

PurposeUBM examination of the drain sys-

tem before and after laser DGP per-

formed for hypertension, which

developed within three months after

NDSE.

Material and methodsThe study was carried out in 56

patients (60 eyes) who underwent

laser DGP for elevation of ophthal-

motonus shortly after NDSE. UBM

was performed before laser DGP

and within three days, one month,

and then every 3-6 months after

it during two years using UBM-840

(HUMPHREY).

Laser DGP had stable hypotensive

effect in 96.8% of cases. IOP decreased

by 12.6 mm Hg, on average with the

range of oscillation between 10 mm

Hg and 20 mm Hg. UBM examinati-

on revealed typical changes: increa-

se of cavities (FP and ISP), decrease

of acoustic density of structures of

drainage system, decrease of number

of inclusions, and more clear visuali-

zation of tunnels.

ConclusionsInitial functional invalidity of TDM

due to high density of the structure or

because of increase of the thickness

and density with the time is the main

initiating mechanism of decompen-

sation of ophthalmotonus after non-

penetrating surgeries. UBM symptoms

after DGP shortly after NDSE reflects

activation of filtration of intraocular

humor, which is manifested by

increase of parameters of the struc-

tures of draining system including FP

and ISP, decrease their acoustic den-

sity, and improved visualization of

tunnels. UBM parameters of the struc-

tures of the draining system after laser

DGP performed shortly after NDSE

exceed initial parameters and are

higher than those in stable compen-

sation of ophthalmotonus that is an

objective criterion of high effective-

ness (96.8%) of laser ntervention.

ResultsBefore DGP in all cases of postopera-

tive hypertension, we recorded TDM

alterations manifested by increase of

its thickness up to 0.11 mm or the

presence of thin (0.07 mm) with liner

profile or prominating TDM with

acoustic density up to 70% significantly

(p<0.02-0.001) different from the

group with compensated ophthalmo-

tonus. These changes of TDM were

diagnosed exclusively by UBM and

were accompanied by decrease or dis-

appearance of FP and ISP, increase of

acoustic density of structures of the

drainage system with appearance of

heterogeneous inclusions.

OPHTALMODIAGNOSIS

Ultrasound Biomicroscopy in Diagnosis of Hidden Injuries of the ScleraA.G. Schuko, T.S. Rzhokhina, E.M. Urneva, S.A. Alpatov S . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , I r k u t s k B ra n c h ,Ro s m e d t e k h n o l o g i i

PurposeTo evaluate results of clinical appli-

cation of UBM for diagnosing small

(hidden) injuries of the sclera.

Material and methodsFrom September 2005 in Irkutsk

branch of Eye Microsurgery Complex,

in case of suspicion for hidden injuries

of the sclera of the anterior eye seg-

ment in addition to routine diagnos-

tic examination, we performed ultra-

sound biomicroscopy using the device

UBM-840 (HUMPHREY, USA) in lying

position with instillation anesthesia.

Ultrasound penetrating through eye-

ball coats and reaching the depth of

from the trauma several months ago

and, thus, had a scar on the place of

the wound, borders of the channel

were less clear.

In the case of UBM finding of linear

hypoechogenous zones, we perfor-

med differentiating diagnosis between

penetrating wounds and intrascleral

vessels. The latter differed by grea-

ter width and winding (zigzag-like)

dark passage on the background of

light (hyperechogenous) stripe of the

sclera.

ConclusionsThe use of UBM in the case of suspi-

cion for the hidden injury of the scle-

ra of the anterior eye segment allows

one to localize the defect exactly, to

reveal the direction of wound chan-

nel, and to determine the depth of

the damage.

The method allows one to find scars

in the place of the passage of the for-

eign body or wounding agent.

In the case of UBM finding of linear

hypoechogenous zones of the sclera,

one should differentiate between pen-

etrating injury and intrascleral vessels.

5.5 mm reflected differently from the

borders of structures with different

density. Two-dimensional image of

the section of the anterior eyeball seg-

ment including the sclera was depict-

ed on the monitor.

ResultsOur tests revealed defects of the scle-

ra in three patients (3 eyes). These

defects were unechogenous areas in

the form of straight channel with

rather clear borders on the back-

ground of hyperechogenous sclera.

The width of the wound channel did

not exceed 1.0 mm in all cases. In

other three patients who had suffered

CASE REPORT

Algorithm of Rehabilitation Measuresduring the Formation of Outflow afterNon-Penetrating Deep SclerectomyT.N. Yurieva, N.V. Volkova, A.G. Schuko, V.V. Malyshev S . N . Fy o d o ro v E y e M i c ro s u rg e r y C o m p l e x , I r k u t s k B ra n c h ,Ro s m e d t e k h n o l o g i i

PurposeTo find causes of decrease of hy-

potensive effect and to substantia-

te algorithm of therapeutic and

rehabilitation measures after NDSE

to provide high effectiveness of non-

penetrating surgery of the glau-

coma.

ResultsWe have analyzed total number of com-

plications in the course of operation

and in the early postoperative period,

which amounted at 2%. We have

revealed risk factors of inadequate for-

mation of the outflow after NDSE. We

showed long-term (up to 6 months)

and multi-stage pattern of the outflow

formation. We proved the necessity for

the use of complex measures including

laser goniodescemetopuncture and the

conservative therapy for optimization

of outflow and achievement of the long-

term hypotensive effect after NDSE.

ConclusionsWe have determined medical, social

and organization details on the way

of solution of NDSE problems.

Material and methodsWe assessed alterations in the eye

after NDSE by retrospective analy-

sis of 4,800 records. We performed

biomicrscopy of the operation zo-

ne in 407 patients one day, 1, 3, 6

months and up to 3 years after

NDSE.

ORGANIZATION OF OPHTALMOLOGIC CARE

�

А К А Д Е М И И Н А У К Р Е С П У Б Л И К И Б А Ш К О Р Т О С Т А Н

УФ И М С К И Й Н А У Ч Н О - И С С Л Е Д О В А Т Е Л Ь С К И Й И Н С Т И Т У Т Г Л А З Н Ы Х Б О Л Е З Н Е Й


29-31 мая 2008 г. состоится научно-практическая конференция

«Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза»

и 61-е международные курсы по отслойке сетчатки

«Первичная отслойка сетчатки: диагностика и выбор метода операции»

Место проведения: Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, 90

Уфимский НИИ глазных болезней академии наук Республики Башкортостан.

Основные направления работы конференции:

1. «Живая» хирургия 2. Патология роговицы3. Патология хрусталика 4. Хирургическое, лазерное и консервативное лечение глаукомы5. Миопическая болезнь, аномалии рефракции, рефракционная хирургия6. Лечение витреоретинальной патологии, заболеваний зрительного нерва и сетчатки7. Медикаментозное лечение глазных заболеваний8. Терапия воспалительных заболеваний глаз9. Новые направления диагностических методов исследования10. Сахарный диабет11. Другие разделы офтальмологии

Предварительная регистрация участников будет проводиться с 1 ноября 2007 г. по 25 апреля 2008 г.

на сайте УфНИИ ГБ: www.ufaeyeinstitute.ru

Регистрационный взнос до 23 февраля 2008 г. — 650 руб., после 23 февраля 2008 г. — 850 руб.

Банковские реквизиты УфНИИ ГБ указаны на сайте: www.ufaeyeinstitute.ru.

ВНИМАНИЕ! Материалы конференции будут изданы в виде сборника статей.

Правила оформления статей: объем, включая список литературы и реферат, до 7 стр. формат

MS Word, А4 (поля 2,5 см). Шрифт «Times New Roman», размер 14, интервал — 1,5, без переносов.

Структура: название статьи заглавными буквами; инициалы и фамилия автора(ов); учреждение, где

выполнялась работа, город; разделы: актуальность, цель, материалы и методы, результаты, выводы.

В конце статьи — реферат на английском языке объемом не более 0,5 стр.

Статьи принимаются до 1 февраля 2008 г. в электронном виде. Стоимость публикации — 250 рублей

с одной статьи независимо от количества авторов.

Электронная версия статьи, копия квитанции об оплате и анкета участника конференции должны

быть направлены по электронной почте: [email protected]. Текст статьи оформляется в виде одно-

го файла, поименованного по фамилии первого автора.

Печатная версия статьи должна быть представлена в двух экземплярах. Один экземпляр подписыва-

ется всеми авторами, должен иметь визу руководителя и печать учреждения, e-mail одного из авторов.

Желающим выступить с докладом обращаться в оргкомитет.

Оргкомитет конференцииТел.: (347) 272-37-75, 255-57-17. Факс: (495) 272-08-52.

Адрес электронной почты: [email protected] с пометкой «конференция»

Адрес: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, 90

Уфимский НИИ глазных болезней (пометка на конверте «конференция»).

Индивидуальное обучение на рабочем месте (стажировка)проводится по следующим методикам:

1. Лазерная хирургия заднего отрезка глаза и флюоресцентная ангиография2. Эксимерлазерная хирургия роговицы3. Анестезиология в офтальмологии4. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии5. Микрохирургия глаза у детей6. Функциональные методы исследования в офтальмологии и др.

С заявками на обучение обращаться в Научно-педагогический центр ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

Адрес: г. Москва, 127486, Бескудниковский бульвар, 59 А.Телефоны: (095) 488-84-24, 488-84-42

Факс: (095) 906-17-75Адрес в Интернете: www.mntk.ru Раздел: Образование

НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ФГУ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМ. АКАД. С.Н. ФЕДОРОВА РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ»

1. Микрохирургия глаза. Имплантация ИОЛ Тематическое 14.01. – 25.01.2008усовершенствование (ТУ).

Очная форма2. Контактная коррекция зрения ТУ, очная 11.02 – 22.02.2008 3. Факоэмульсификация катаракты. WETLAB ТУ, очная 25.02 – 07.03.2008 4. Витреоретинальная хирургия. WETLAB ТУ, очная 10.03 – 21.03.20085. Кератопластика и кератопротезирование ТУ, очная 24.03 – 04.04.2008 6. Контактная коррекция зрения ТУ, очная 31.03 – 11.04.2008 7. Факоэмульсификация катаракты. WETLAB ТУ, очная 14.04 – 25.04.2008 8. Современные аспекты нейроофтальмологии ТУ, очная 14.04 – 25.04.20089. Энергетическая хирургия катаракты. WETLAB ТУ, очная 12.05 – 23.05.2008

10. Микрохирургия глаза. Имплантация ИОЛ ТУ, очная 02.06 – 13.06.200811. Современные методы диагностики и лечения ТУ, очная 16.06 – 27.06.2008

глаукомы с тренажерными занятиями по системе WETLAВ

12. Факоэмульсификация катаракты. WETLAB ТУ, очная 15.09 – 26.09.2008 13. Современные методы диагностики и лечения ТУ, очная 06.10 – 17.10.2008

глаукомы с тренажерными занятиями по системе WETLAВ

14. Витреоретинальная хирургия. WETLAB ТУ, очная 20.10 – 31.10.2008 15. Контактная коррекция зрения ТУ, очная 10.11 – 21.11.200816. Факоэмульсификация катаракты. WETLAB ТУ, очная 01.12 – 12.12.2008

№ п\п

Наименование циклов Вид и форма повышенияквалификации Сроки обучения

Календарный план циклов повышения квалификации офтальмологов на 2008 год

Ç ‰ÌË ë‚ÂÚÎÓ„Ó êÓÊ‰ÂÒÚ‚‡ Ë çÓ‚Ó„Ó „Ó‰‡

ÔËÏËÚÂ Ò‡Ï˚Â ËÒÍÂÌÌËÂ Ë ÒÂ‰Â˜Ì˚Â ÔÓÊÂÎ‡ÌËfl

Á‰ÓÓ‚¸fl Ë ·Î‡„ÓÔÓÎÛ˜Ëfl!

issn 0235-4160 ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ · ва оказания медпомощи [2, 6,...

Documents