T.C.

Sağlık Bakanlığı İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TORAKAL SEVİYELİ MEDULLA SPİNALİS YARALANMALI HASTALARDA SOLUNUM

EGZERSİZLERİNİN SOLUNUM FONKSİYONLARINA VE YAŞAM KALİTESİNE

ETKİSİ

Uzmanlık Tezi

Dr. Özlem Gültekin İSTANBUL, 2007

1

T.C.

Sağlık Bakanlığı İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Klinik Şef Muavini: Doç.Dr. Kadriye Öneş

TORAKAL SEVİYELİ MEDULLA SPİNALİS YARALANMALI HASTALARDA SOLUNUM

EGZERSİZLERİNİN SOLUNUM FONKSİYONLARINA VE YAŞAM KALİTESİNE

ETKİSİ

Uzmanlık Tezi

Dr. Özlem Gültekin İSTANBUL, 2007

2

Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım ve tezimin

hazırlık aşamasında yardım ve desteğini esirgemeyen hastanemiz başhekimi ve şef muavinim

Doç. Dr. Kadriye Öneş’e, asistanlık eğitimim süresince bir dönem klinik şefimiz olan

desteğini bizden esirgemeyen Doç. Dr. Nil Çağlar’a, hastanemiz klinik şefleri Doç. Dr.

Belgin Erhan ve Uzm. Dr. Nurdan Paker’e, tezimin klinik aşamasında yardımlarından dolayı

Fzt. Asuman Hafızoğlu’na, tezimin istatistiklerinde yardımlarından dolayı Uzm. Dr. Ebru

Yılmaz Yalçınkaya ve Dr. Halil Harman’a teşekkür ederim.

Dr. Özlem Gültekin

3

İÇİNDEKİLER Sayfa

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

3. GEREÇ VE YÖNTEM 33

4. BULGULAR 36

5. TARTIŞMA 51

6. SONUÇ 61

7. ÖZET 62

8. KAYNAKLAR 63

9. EKLER 70

4

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Medulla Spinalis yaralanmaları (MSY) beraberinde getirdiği fiziksel, psikososyal ve

ekonomik problemler ile hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan önemli bir sorundur.

MSY’na sekonder gelişen komplikasyonlar önemli mortalite ve morbidite sebebidir.

MSY’ndan sonra ortaya çıkan komplikasyonlardan, özellikle akut dönemde ölümlerin önde

gelen nedeni olan pulmoner patolojiler en önemli problemlerden biridir (1).

İnnervasyonu supraspinal seviye ile L2-L3 lomber spinal sinirler arasından sağlanan

solunum kaslarının fonksiyonlarının bozulması, MSY’nda yaralanma düzeyi ile ilişkilidir

(10). Servikal üçüncü vertebra (C3) seviyesi üzerindeki komplet yaralanmalı hastalarda tüm

solunum kaslarının felcine yol açar; bu durum mekanik ventilasyonla solunum desteğini

gerektirir. Alt servikal vertebra seviyesindeki yaralanmalarda diyafragma, skalenler ve

interkostalleri içeren solunum kasları kısmen korunur. Ancak torakal ve lomber vertebra

seviyelerinden innerve olan tüm ekspiratuar kasların fonksiyonu bozulur. Fonksiyonel

olmayan öksürük nedeniyle solunum yetmezliği, pnömoni ve atelektazi gibi mortalite ve

morbiditede artışa yol açan komplikasyonlar ortaya çıkar. İmmobilizasyonun da etkisiyle

hipoventilasyon, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu eklenebilir. Bunun sonucunda dispne,

egzersiz kapasitesinde ve fonksiyonel bağımsızlıkta azalma meydana gelir.

Paraplejik hastalarda diyafragma ve yardımcı solunum kaslarının çoğu sağlamdır.

Fakat interkostal ve abdominal kaslarda parsiyel veya total paralizi mevcuttur. Bu paralizi

akciğer ve toraksın mekaniğini değiştirerek akciğer kompliansında bir azalmaya ve restriktif

solunum bozukluğuna neden olur. Yine göğüs duvarı instabilitesi ve inaktif yaşam şekli

nedeniyle sağlam kasların da etkinliği azalmakta ve solunum problemi artmaktadır (42).

Servikal vertebra seviyeli MSY’nın respiratuar komplikasyonlar açısından büyük bir

risk oluşturduğu bir çok çalışmada bildirilmiştir (5, 44, 45, 48). Ancak torakal vertebra

seviyelerindeki yaralanmaların oluşturduğu solunum komplikasyonları ile ilgili olarak

yapılmış çok fazla çalışma bulunmamaktadır.

Bu çalışma torakal vertebra seviyesinde MSY olan hastalarda solunum rehabilitasyon

programının solunum fonksiyon testleri, göğüs ekspansiyonu ve yaşam kalitesi üzerine

etkisinin araştırılması, bu parametrelerdeki değişimlerin üst ve alt torakal yaralanma seviyesi,

hastalık süresi, spastisite ve sigara ile ilişkilerinin saptanması amacıyla yapılmıştır.

5

2. GENEL BİLGİLER

Medulla spinalis yaralanması (MSY), yüzyıllardan beri hastayı kısa sürede ölüme

götüren bir hastalık olarak bilinirken, 1930’lardan sonra erken rehabilitasyon yaklaşımlarında

gelişme nedeniyle yaşam süresi uzamıştır. Günümüzde MSY olan pek çok hastanın sadece

hayatta kalması değil, aynı zamanda üretken ve toplumsal bir yaşam sürmesi

sağlanabilmektedir (2).

Travmatik MSY insidansı Birleşik Devletler’de milyonda 28-51 olarak bildirilmiştir.

Her yıl ortalama 10.000 yeni olgu eklenmektedir. Yaralanma esnasında hastaların yaklaşık

%60’ı 30 yaş altındadır. MSY’sı olan hastaların yaklaşık %60’ı çalışan kişilerdir. Erkekler

kadınlara göre travmatik MSY’dan 4 kat daha fazla etkilenmektedir (2,3).

Etyolojik nedenler arasında en sık olanlar; motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet

olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleri (%7-16)’dır. Türkiye’de

2000 yılında yayınlanan epidemiyolojik verilere göre; trafik kazaları (%48.8), düşmeler

(%36.5), bıçaklanma (%3.3), ateşli silah yaralanmaları (%1.9) ve suya dalış (%1.2) olarak

bildirilmiştir (2, 76).

Medulla spinalis yaralanmasından sonra ortaya çıkan solunum sistemi komplikasyonları

hem akut hem de kronik dönemde ölümlerin önde gelen nedenidir bunların içinde en sık

neden pnömonidir (3, 5, 7, 44, 67). Kalp hastalıkları ikinci sıradadır ve bunu enfeksiyon ve

kanser izler (3).

Medulla spinalis yaralanması geçirmiş olan hastayı değerlendirmenin en iyi yolu

American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından tanımlanan standart nörolojik

muayenenin yapılmasıdır (2).

ASIA terimleri:

Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği,

en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir.

Duyusal seviye: Vücudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu

en kaudal seviyedir.

Nörolojik seviye: Motor ve duyusal fonksiyonların normal olduğu en kaudal seviyedir.

6

ASIA skalası:

A= Komplet: Sakral segmentlerde (S4-5) hiçbir motor veya duyusal fonksiyon

korunmamıştır.

B= İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yoktur, duyusal fonksiyon devam

eder ve sakral segmentlere kadar uzanır.

C= İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuştur ve bu seviyenin

altındaki anahtar kasların en az yarısından fazlasında kas gücü 3/5’in altındadır.

D= İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuştur ve bu seviyenin

altındaki anahtar kasların en az yarısından fazlası kas gücü 3/5 ve üstündedir.

E= Normal: Motor ve duyusal fonksiyon normaldir.

İnkomplet Spinal Kord Yaralanması Sendromları

-Santral kord sendromu: Servikal yaralanma sonucu oluşur. Sakral duyu korunmasıyla

birlikte, üst ekstremitelerde motor zayıflık alt ekstremiteden daha fazladır. İnkomplet medulla

spinalis yaralanması sendromları arasında en sık görülendir. Mesane disfonksiyonu ve lezyon

seviyesi altında değişken duyu kaybı olabilir (3).

-Brown-Sequard sendromu: Spinal kordun lateral yarısı yaralanmıştır. İpsilateral

tarafta motor ve proprioseptif, kontrlateral tarafta iğne ve ısı duyusunda bozukluk oluşur.

Lezyon seviyesinde duyu anesteziktir. Brown-Sequard sendromu sıklıkla trafik kazaları ya da

penetran yaralanmalar sonucu oluşur (2, 32).

-Anterior kord sendromu: Spinal kordun anterior bölümünün, anterior spinal arterin

ya da her ikisinin hasarı sonucu oluşur. Lezyon, spinal kordun ön 2/3 ünü etkiler. Arka

kolonlar korunmuştur. Propriosepsiyon etkilenmez ancak değişik derecelerde motor ve

duyusal bozukluklar oluşur. Bu sendrom sıklıkla burst fraktürü ve gözyaşı fraktürünün

sonucudur (3, 33).

-Konus medullaris sendromu: Anatomik olarak lomber segmentler T12 vertebral

korpusu karşısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karşısındadır ve kord

L1-L2 disk aralığında sonlanır. T11-T12 ve T12-L1 vertebra bölgesi torasik vertebralara göre

daha hareketli oldukları için, bu bölgedeki yaralanmalar ve konus medullaris lezyonları sıktır.

Başlangıçta mesane, barsak ve alt ekstremitelerde flask paraliziyi kronik evrede bir miktar kas

7

atrofisi ve spastisite veya ekstensör plantar yanıtlarla birlikte refleks hiperaktivite izler.

Duyusal bulgular değişkendir (2).

-Kauda ekina sendromu: L1-L2 aralığı veya daha altındaki yaralanmalarda kauda

ekina kökleri etkilenir. İnkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir.Alt

ekstremitelerde flask paralizi ile birlikte arefleks mesane ve barsak görülür. Kauda ekina

yaralanmalarında prognoz daha iyidir (2, 33).

-Serviko meduller sendrom: Üst servikal kord ve beyin sapını etkileyen lezyonlarda

görülür. Kaudal yönde C4 vertebra seviyesine kadar ilerleyebilir. Ayırt edici özelliği duyu

kaybı olması ve üst ekstremitelerdeki motor kuvvet kaybının alt ekstremitelerden daha fazla

olmasıdır (2).

-Posterior kord sendromu: Nadir görülen bir sendromdur. Spinotalamik traktus

korunurken, kordun arka yarısındaki lezyona bağlı olarak motor fonksiyon ve propriosepsiyon

kaybı vardır. Ambulasyon yönünden prognozu kötüdür (2,34).

Medulla Spinalis Yaralanmalarında Görülen Komplikasyonlar

Kardiovasküler komplikasyonlar: Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda

mortalitenin en önemli sebeplerindendir. Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda obesite,

aterojenik lipid profili ve bozulmuş glukoz metabolizması kardiovasküler komplikasyon

prevelansını arttırır (3,6).

Otonomik disrefleksi: Yaralanma seviyesi T6 vertebra üzerinde olan hastalarda spinal

şok dönemi bittikten sonra kontrol edilemeyen sempatik hiperrefleksi ile birlikte otonomik

disrefleksi görülebilir. Klinikte kan basıncında ani yükselme, bradikardi, baş ağrısı, lezyon

seviyesi üzerinde flaşing ve terleme görülür. Tetraplejiklerde görülme oranı %83’dür.

Genellikle yaralanmadan birkaç ay sonra ortaya çıkar ve üç yıl içinde geriler. Otonomik

disrefleksi yaralanma seviyesinin altındaki zararlı uyaranlardan kaynaklanır. En sık kaynak

aşırı distansiyon veya enfeksiyon nedeniyle mesanedir (3,33).

İmmobilizasyon hiperkalsemisi: Akut immobilizasyondan sonra kalsiüri iki hafta

içinde artar, yaralanma sonrası 1-6 ay arasında da maksimuma ulaşır. Medulla spinalis

yaralanması sonrasında böbreklerde kalsiyumun bozulmuş atılımına bağlı olarak kemik

rezorpsiyonun artmasıyla hiperkalsemi oluşabilir (3).

8

Heterotopik ossifikasyon: Heterotopik ossifikasyon bir eklemi saran yumuşak doku

içinde lamellar kemik oluşumudur. İnsidansı %13 ile % 57 arasında değişir ve genellikle

yaralanmadan sonraki ilk 1-4 ay içinde görülür. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir

(3, 33).

Tromboembolik bozukluklar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi de içeren

tromboembolik bozukluklar MSY sonrası sık görülen medikal komplikasyonlardır. Morbidite

ve mortalitenin önemli nedenidirler. Akut MSY sonrası insidansı %47-100 arasında

bildirilmektedir. Kronik dönemde ise insidansı azalır ve %9.5’e düşer (37).

Anemi: Akut MSY’nı takiben anemi yaygın bir bulgudur ve sıklıkla normokromik ve

normositiktir. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi ve transferrin sıklıkla düşüktür.

Bir yıl içinde yaralanma sonrası anemi hastaların çoğunda düzelir. Anemi devam ederse

sıklıkla bası yarası veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi kronik inflamatuar

komplikasyonlarla ilişkilidir (3).

Bası yaraları: Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda en sık ve potansiyel olarak ciddi

komplikasyonlardan biridir. Medulla spinalis yaralanmalı hastaların %50-80’inde yaralanma

sonrası herhangi bir zamanda bası yarası gelişir. ASİA evresi A, B ya da C olan paraplejik

hastalarda yeniden hastaneye yatışın en sık nedenlerinden biridir (35, 36).

Gastrointestinal komplikasyonlar: Yaralanma sonrası ilk yılda ölümlerin %4.8 ini

oluşturur. İlk yıldan sonra tüm ölümlerin %5.4’ü gastrointestinal komplikasyonlara

bağlıdır.Bu dönemde ileus, fekal impakt, üst gastrointestinal kanama riski artar. Otonomik

dengesizlik, travmatik organ yaralanması, hızlı kilo kaybı, hiperkalsemi, yatar pozisyonda

olmak, inaktivite ve narkotik ilaç kullanımı gibi faktörlere bağlı olarak hastalarda

gastrointestinal komplikasyon riski yüksektir (2, 7).

Spastisite: Spastisite, MSY’lı hastalarında yaygın bir komplikasyondur. İnsidans

yaklaşık %70’dir ve hastaların yarısı farmakolojik tedavi gerektirir. Spastisite fonksiyonu

düzeltmeye katkıda bulunmakla birlikte (örneğin transferler, ayakta durma, ambulasyon)

kontraktür, ağrı, bozulmuş fonksiyon ve azalmış yaşam kalitesi gibi çeşitli komplikasyonlara

yol açabilir (3).

Nörojenik mesane: Nörojenik mesaneye bağlı üriner sistem enfeksiyonu, mesane taşı,

vezikoüreteral reflü ve mesane kanseri gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (2).

Seksüel sorunlar: MSY sonrası cinsel yaşamda özsaygı, vücut imajı, libido, duyu,

ereksiyon, lubrikasyon, koitus için pozisyon ve fertilite ile ilgili sorunlar yaşanır (2).

9

Spinal deformite: Geç komplikasyonlardandır. Yaralanma sırasında hastanın yaşı,

lezyon seviyesi, lezyonun komplet-inkomplet olması deformite gelişimini etkiler. Çocukluk

yaş grubunda, yüksek lezyon seviyelerinde ve komplet lezyonlarda deformiteye eğilim daha

fazladır (16).

Ağrı: Medulla spinalis yaralanması olan hastalarda ağrı prevelensı %94’lere

ulaşabilmektedir ve hastaların %5-45’i günlük yaşam aktivitelerinde ağrıya bağlı sorunlar

yaşarlar (2).

Psikolojik sorunlar, uyum süreci ve yaşam kalitesi: Medulla spinalis yaralanması

geçiren kişi pek çok dramatik fiziksel, psikolojik ve sosyal problemle karşılaşır. Subjektif iyi

olma hali ve yaşam kalitesi multifaktoriyeldir ve sıklıkla medikal komorbiteler ile ilişkilidir.

Hastaların yaşam kaliteleri değerlendirmek için SF 36 gibi sorgulama formları kullanılabilir

(2).

Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar, MSY sonrası ilk yılda

mortalitenin önde gelen sebebidir. İnspiratuvar ve ekspiratuvar kas gruplarının yetersizliği ve

paradoksal göğüs duvarı hareketinin sonucu olarak atelektazi, pnömoni ve ventilatöre bağlı

respiratuar yetmezlik gelişebilir. Buna ek olarak sempatik innervasyonda kesilme (T1-T6

vertebra arası) ile parasempatik stimülasyonda artma ve bunun sonucunda bronşial tonusun

artması ve vasküler konjesyon meydana gelir (4,5).

MSY’nın akut evresinde pulmoner komplikasyonların oranı C1-4 vertebra seviyesi için

%84, C5-8 vertebra seviyesi için %60 ve torakal vertebra seviyeleri için %65 olarak

bildirilmiştir (4).

Pulmoner komplikasyonların sıklığı yaşla, yaralanma seviyesinin yüksekliği ve komplet

tetrapleji ile artar (8).

C1-C2 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalarda sternokleidomastoid,

trapezius ve erektör spina kaslarının kısmi innervasyonu korunur. Fakat diyafragma ve diğer

ventilatör kasların innervasyonu kaybolur. Fonksiyonel bir diyafragmadan yoksun olan C1-C2

tetraplejik hastalar ventilatör desteğine ihtiyaç duyar.

C3 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalarda diyafragmanın parsiyel

innervasyonu korunur. Sternokleidomastoid kasının tam innervasyonu ve levator skapula,

skalenler ve romboid kasların parsiyel innervasyonu ile aksesuar kaslar daha fonksiyonel

haldedir. C3 vertebra seviyeli tetraplejik hastalar hasarın akut devresindeki süreçte ventilatör

desteği gerektirirler.

10

C4 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalarda diyafragmanın tam

innervasyonu korunmuştur. Diyafragma primer inspirasyon kasıdır. Bu seviyedeki bir hasarda

vital kapasite normal bir vital kapasitenin yaklaşık olarak % 24’ü kadardır. Buna rağmen C4

tetraplejili çoğu hasta için hasarı takiben akut faz süresince mekanik ventilasyon gerekir. C4

tetraplejili hastalar bağımsız solumayı geliştirmesine rağmen efektif olarak öksürmeyi

başaramaz.

C5-C8 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalar diyafragmalarını kullanırken

aksesuvar kaslarını da tam innervasyona yakın şekilde kullanırlar. Solunum yetmezliği daha

az meydana gelir. C5 ve daha düşük seviyeli tetraplejik hastaların ortalama vital kapasitesi

yaklaşık olarak normalin %30’udur.

T1-T5 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalar daha üst seviyelerdeki

hastalardan ayrılırlar. Bunun sebebi interkostal kasların fonksiyonlarının sağlam kalmış

olmasıdır. Bu nedenle hem inspirasyonda hem de zorlu ekspirasyonda kapasite artmıştır.

T6-T12 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastalar, abdominal ve interkostal

kasların kullanımını yitirmemiştir. Bu kaslar daha üst seviyelerden innerve olur. Bu ek motor

fonksiyon inspirasyon ve zorlu ekspirasyon yeteneğini arttırır. Solunumda ve öksürme

yeteneğindeki bu artış daha aşağı seviyeli lezyonlarda daha belirgindir.

T12 ve aşağı vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı hastaların çok büyük kısmında

solunumla ilgili kaslar sağlamdır. Solunum disfonksiyonu özellikle uzamış yatak istirahati ve

diğer problemler sonucunda gelişebilir (10).

İmmobilizasyonun solunum sistemine etkisi

İmmobilize hastalarda dakikadaki solunum hacminin ve tidal hacmin azaldığı

gösterilmiştir. Kas gücünde azalma, solunum kaslarının dekondisyonu, göğüs duvarının tam

genişleyememesi nedenleri ile vital kapasite ve fonksiyonel rezerv kapasite %25-50 oranında

azalır. Akciğerde rekstriktif tip yetmezlik olur (9).

İmmobilizasyon nedeniyle akciğerlerin özellikle inferior ve posterior bölümünde

sekresyon birikir. Abdominal kasların yetersizliği ve silier disfonksiyon efektif öksürüğü

engeller. Bu durum alt hava yollarında akciğerlerde atelektazi ve sekonder enfeksiyon riskini

arttırır.

11

Erken mobilizasyon, sık pozisyon değiştirilmesi, ventilasyon takibi ile vital kapasite,

solunum hızı, arteryel pCO2 değişikliklerinin değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca derin

solunum ve öksürme egzersizleri, spirometre ile çalışma, pulmoner hijyen, perküsyon ve

postüral drenaj uygulanabilir (10).

SOLUNUM SİSTEMİ

Normal Solunum

Solunum sistemini akciğerler, santral sinir sistemi, göğüs duvarı ve pulmoner dolaşım

oluşturur. Santral sinir sistemi göğüs duvarı kaslarının aktivitelerini kontrol eder.

Sağlıklı insanlarda solunum, göğüs kafesinde bulunan kasların koordineli olarak

çalışması sonucu , torasik kavitenin genişlemesi ve daralmasıyla gerçekleştirilir (8-11).

Torasik kavite; kostalar, sternum, vertebral kolon ve diyafragma ile sınırlı boşluktur. Bu

boşluktaki hacim arttığında intratorasik basınç azalmakta ve hava akciğerlere dolmaktadır.

Torasik kavitedeki boşluk azaldığında, intratorasik basınç artmakta ve hava akciğerlerden

dışarı atılmaktadır (10).

Solunuma Katılan Hareketler

Torasik kavitenin sefalokaudal, anteroposterior veya transfers boyutlarını arttıran

hareketler solunumun gerçekleşmesini sağlar. Diyafragma gevşediğinde bir çatıya benzer ve

toraksa doğru uzanır. Kasıldığı zaman düzleşir ve aşağı doğru hareket eder. Diyafragma

torasik kavitenin kaudal sınırını oluşturduğu için aşağı doğru hareketi ile kavitenin hacmi

artar.

Üstteki kostalar yukarı doğru hareket ettiğinde anteroposterior göğüs ekspansiyonu

gerçekleşir. Bu sırada sternum öne ve arkaya doğru hareket eder ve torasik kavitenin ön-arka

boyutlarını artırır. Transvers göğüs ekspansiyonu alttaki kostalar yukarı doğru hareket

ettiğinde gerçekleşir. Alttaki kostalar dinlenme pozisyunda aşağı doğru açılanma gösterirler.

Bunun sebebi omurgadan öne doğru göğsün etrafını dolanarak uzanmalarıdır. Alttaki kostalar

elevasyon sırasında farklı bir rotasyon ekseninde hareket ederler. Eleve oldukları zaman

alttaki kostalar hem öndeki hem de arkadaki bileşim noktalarından geçen eksen etrafında

hareket ederler.

Soluk verme öncelikle göğüs kafesinin ve diyafragmanın inspirasyon öncesi

pozisyonuna pasif olarak dönüşünü içerir. Bu süreçte inspiratuvar kaslar gevşer. Zorlu

12

ekspirasyon aktif bir olaydır. Bu olayda abdominal ve interkostal kaslar kasılıp havayı dışarı

atarlar. Zorlu ekspirasyon süresince (öksürme, ağır egzersiz gibi) kostalar aşağı doğru çekilir

ve diyafragma yukarı doğru itilip intratorasik basınç arttırılır ve hava akciğerlerden dışarı

atılır (10).

SOLUNUMDA YER ALAN KASLAR

-Diyafragma

Diyafragma kubbe biçiminde bir kastır ve inspirasyonun temel kasıdır. Diyafragma C3-

C5 vertebra seviyesinden orjin alan frenik sinirden innerve olur. Diyafragmatik innervasyon

esas olarak kaynağını C4 seviyesinden alır. Diyafragma vital kapasitenin %65’ine katkıda

bulunur (8). Diyafragma; lomber vertebra, sternum, alt 4 kaburga, alt 6 kaburga kıkırdağından

başlar ve sentral tendon içine doğru girer. Diyafragma gevşediğinde abdominal içeriğin yukarı

olan basıncı diyafragmayı kubbe şeklinde olan dinlenme pozisyonuna iter. Diyafragmanın

dinlenmedeki kubbe şeklindeki pozisyonu etkili fonksiyon göstermesine katkıda bulunur.

Lifleri bu pozisyonda uzamıştır ve kas kontraksiyonlarının uzamış basınçla ilişkisi yüzünden

daha etkili güç üretmesine olanak sağlar. Diyafragma kasıldığında düzleşir ve aşağı doğru

hareket eder. Torasik kavitenin içinde volüm artar ve havayı akciğerlerin içine çeker.

Diyafragma abdominal kavitede sefal yönde uzanır aşağı doğru indiğinde abdominal içerik

üzerindeki basıncı artırır. Bu iniş abdominal içeriğin protrude olmasına neden olur.

Abdominal duvarın izin verdiği kadar içerik protrude olduğunda diyafragmanın inişi bloke

olur. Devam eden diyafragmatik kasılma alt kostaların yükselmesiyle sonuçlanır. Bu durum

kaburgaların kova sapı hareketiyle lateral göğüs ekspansiyonuna sebep olur. Diyafragma

inspirasyonun primer kası olmasına rağmen aynı zamanda ekspirasyon sürecinde de aktiftir.

Ekspirasyon süresinin 2/3’ünde dış merkezli olarak abdominal içeriklerin yukarı doğru

zorlayıcı etkisine karşı çalışır (10).

-İnterkostal ve Aksesuvar Kaslar

İnterkostal kaslar, kostaların hareketini sağlayarak solunuma anlamlı bir katkıda

bulunurlar. Bu kaslar solunum boyunca göğüs kafesini stabilize eder, diyafragma aşağı doğru

indiğinde kostaların da aşağı doğru inmesini önler. Aynı zamanda derin inspirasyon boyunca

kostaları kaldırıp stabilize ederek intratorasik hacmin artmasına katkıda bulunur. İnterkostal

13

kaslar aynı zamanda intratorasik basınç arttığında interkostal dokuların dışarı hareketine engel

olarak ekspirasyona yardım eder.

İnterkostal kaslar üç tabakadan oluşmaktadır. En yüzeyelden en derine doğru eksternal

interkostal, internal interkostal ve transversus torasik kaslar olarak sıralanırlar. Eksternal

interkostal kaslar 11 çifttir, posteriorda tuberkulum kostalardan, anteriorda kostokondral

bileşkelere kadar olan interkostalaralıkta uzanırlar. İnternal interkostal kaslar, eksternal

interkostal kasların derininde bunlara dik olarak uzanırlar. Kas lifleri kostal olukların

tabanından kaynaklanıp inferoposterior doğrultuda alt kostaların üst kenarlarına uzanırlar (10,

24).

Çeşitli aksesuvar kaslar inspirasyona yardım eder. Skalen kaslar stabilize eder ve sessiz

solunum süresince göğüs kafesinin kalkmasına yardım eder. Derin ve zorlu inspirasyonda ek

olarak aksesuar kaslar kasılıp inspiratuvar efora yardım ederler ve torasik kafesin

ekspansiyonunu artırılar. Skalen kaslar ilk iki kotu, sternoklaidomastoid kası ve sternumu

kaldırır. Serratus anterior, pectoralis minör, levator kostarum ve serratus posterior kasları

superior kot elevasyonuna yardım eder. Trapezius, erektör spina, rhomboid major-minör

levator skapula kasları, başı, boynu ve skapulayı stabilize eder. Kollar sabit tutulduğunda

pektoralis major kası kotların kalkmasına yardım eder. Erektör spina kası ise gövde boyunca

uzanarak inspirasyona yardım eder (10).

Abdominal Kaslar:

Rektus abdominis, internal ve external oblik ve transversus abdominis kasları

abdominal içerikteki desteği koruyarak solunuma yardım eder. İnspirasyon süresince

abdominal kaslar gevşeyerek abdominal içeriğin yer değiştirmesine izin verir. Bu hareket

diyafragmanın aşağı inişini mümkün kılar. Abdominaller zorlu ekspirasyonun primer

kaslarıdır. Kuvvetlice kasıldıklarında, diyafragmaya rağmen abdominal viserayı yukarı doğru

çeker. Bu yukarı doğru olan kuvvet diyafragmayı torasik kafesin içine doğru hareket ettirir,

havayı akciğerlerden dışarı atar. Abdominal kaslar aynı zamanda gövdeyi fleksiyona

getirerek soluk vermeye ek bir kuvvet sağlarlar. Bu hareket abdominal viseranın ve

diyafragmanın yukarı doğru hareketine yardım eder. Sonuç olarak abdominal kaslar kostalar

üzerindeki hareketleriyle zorlu ekspirasyona yardım ederler. Eksternal oblik kaslar 12. kotu

stabilize eder, interkostal kasların ekspiratuvar fonksiyonlarının yerine getirilmesini sağlar.

İnspirasyonda görevli kaslar Tablo 1’de ekspirasyonda görevli kaslar Tablo 2’de

görülmektedir (10).

14

Tablo 1: inspirasyonda görevli kaslar. İnspirasyon kasları Yaptırdığı hareket İnnervasyon

M. Sternokleidomastoid Derin ya da zorlu inspirasyonda sternumun elevasyonu Supraspinal, C2,C3

M. Trapezius Derin ya da zorlu inspirasyon sırasında aksesuar kasların

kostaları yükseltebilmesi için baş, boyun ve skapulayı

stabilize eder.

Supraspinal,

C2,C3,C4

M. Erektör spina Derin ya da zorlu inspirasyonda aksesuar kasların

kostaları yükseltmek ve gövdeyi dik tutarak göğüs kafesi

genişliğini arttırması için boynu stabilize eder.

C1-8,T1-12,L1-4

M. Levator skapula Derin ya da zorlu inspirasyonda aksesuar kasların

kostaları yükseltebilmesi için skapulayı stabilize eder.

C3-5

M. Skalenler Sakin solunum sırasında 1 ve 2. kostaları stabilize eder. C3-8

M. Romboid major ve

minör.

Derin ya da zorlu inspirasyonda aksesuar kasların

kostaları yükseltebilmesi için skapulayı stabilize eder.

C4-5

M. Diyafragma

Torasik kavitenin sefalokaudal boyutlarını arttırmak

kaudale hareket eder.İnspirasyon sonunda abdominal

içerik daha fazla inmeyi engellerken alt kostaları

yükseltir.

C3-5

M. Serratus anterior Derin ve zorlu inhalasyonda kostaların yükselmesine

yardım eder.

C5-7

M. Pektoralis minör Derin ve zorlu inhalasyonda kostaların yükselmesine

yardım eder.

C6-8,T1

M. Pektoralis major,

sternal parça

Derin ve zorlu inhalasyonda kostaların yükselmesine

yardım eder.

C7-8,T1

M. İnterkostaller Üst kostalar stabilize olduğunda diğer kostaları kaldırır

ve interkostal aralıkların rijiditesini arttırır.

T1-11

M. Levator kostarum Derin ve zorlu inhalasyonda kostaların yükselmesine

yardım eder

T1-12

M. Serratus posterior

süperior

Derin ve zorlu inhalasyonda kostaların yükselmesine

yardım eder

T1-3

M. Abdominaller Diyaframa optimal pozisyonunda destek olan abdominal

içeriğe destek olur.

T6-12,L1

15

Tablo 2: : Ekspirasyonda görevli kaslar.

Ekspirasyon kasları Fonksiyonu İnnervasyon

M. Pektoralis major

klavikular parça

Öksürük sırasında sternum ve üst kostaların

deprese edilmesi için kullanılır.

C5-6

M. İnterkostaller Alt kotsalar stabilize edildiğinde kostaları

deprese eder ve interkostal aralıkların

rijiditesini arttırır.

T1-11

M. Rektus

abdominis

Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında

intratorasik basıncı arttırmak için diyafram

karşısında abdominal viserayı yukarı doğru iter.

T6-12

M. Eksternal oblik Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında

intratorasik basıncı arttırmak için diyafram

karşısında abdominal viserayı yukarı doğru

iter.İnterkostallerin kostaların aşağı doğru

itmesini sağlayarak 12. kostayı stabilize eder.

T6-12

M. Transversus

abdominis

Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında

intratorasik basıncı arttırmak için diyafram

karşısında abdominal viserayı yukarı doğru iter.

T6-12

M. İnternal oblik Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında

intratorasik basıncı arttırmak için diyafram

karşısında abdominal viserayı yukarı doğru iter.

T7-12,L1

M. Serratus posterior

inferior

Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında alt

kostaları aşağı bastırır.

T9-12

M. Kuadratus

lumborum

Zorlu ekspirasyon ve öksürük sırasında 12.

kostayı aşağı bastırır

T12,L1-4

16

POSTÜRAL DURUŞUN ETKİSİ

Solunum bir çok kasın birlikte çalışması ile sağlanır. Bu kaslar torasik kaviteyi kasar ve

genişletir. Ventilasyon kasları; kas kasılmaları arasındaki uzamış tansiyonlu ilişki yüzünden

hafif uzunlamasına pozisyonda optimal olarak çalışır. Gövdenin, boynun ve omuz kuşağının

düz duruşu bu kasların boyunu tanımlar. Bu durum da solunum yeteneğini etkiler. Gövde ve

omuz kuşağının duruşu aynı zamanda torasik kafes ve diyafragma hareketleri üzerine olan

direk etkileriyle solunumu etkiler. Göğüs ekspansiyonu ya da diyafragma hareketlerindeki

kısıtlılık solunumu daha zor bir hale getirir. Örneğin torasik kifoz ve prokrakte olmuş skapula

kot elevasyonuna engel olarak solunumu daha zor bir hale getirir. Lomber fleksiyon ya da

pelvisin arkaya eğimi, abdominal içeriğin kaudal olarak yanlış yerleşmesine neden olur.

Abdominal içeriğin yanlış yerleşmesi de diyafragmanın inişini bloke eder ve solunumu

zorlaştırır (10).

NORMAL ÖKSÜRÜK

Öksürük önemli bir reflekstir. Yabancı bir cisim ya da yiyecek farinksten trakeaya

girdiğinde, solunum sekresyonları çok kalın olduğunda ya da sekresyon normal silia hareketi

ile temizlenemediğinde öksürük önemli rol oynar. Solunum yolu enfeksiyonu süresince,

öksürmedeki yetersizlik atelektaziye, pnömoniye ve solunum yetmezliğine yol açar. Öksürme

glottisin koordineli hareketi ve ventilasyon kaslarının hareketini gerektirir. Öksürme şu

evreleri içerir. Maksimal inhalasyon ve glottisin kapanması, glottisin kapanmasıyla kasların

kasılması ve zorlu soluk verilmesi, glottisin açılması ile devam eden zorlu soluk verme (10).

Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda öksürme için gerekli olan diyafragma ve karın

kasları güçsüzdür. Hasta vital kapasitenin %60’ında zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde

atılan volümü çıkaramadığında yardımsız öksürük oluşturamaz (29). Öksürük kalitesinin

klinik değerlendirmesi Tablo 3’e görülmektedir (10).

17

Tablo 3: Öksürük kalitesinin değerlendirilmesi.

Öksürük

kalitesi

Ses niteliği Nefes başına

mümkün olan

öksürük sayısı

Fonksiyonel anlam

Fonksiyonel Gürültülü ve güçlü İki ya da daha fazla Sekresyonları

temizleyebilir

Zayıf

fonksiyonel

Yumuşak daha az

güçlü

Nefeste bir defa Boğaz temizliğini

yapabilir ve az miktarda

sekresyonu çıkarabilir.

Non-fonksiyonel İç çekme ya da boğaz

temizleme şeklinde

Gerçek öksürük yok,

öksürük çabası

sekresyonu çıkaracak

güçte değil

Havayolu temizliği için

yardım gerekir.

. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Solunum fonksiyon testleri (SFT), solunum sistemi ile ilgili yakınmaları olan kişilerin

objektif değerlendirmesinde önem taşır. Hastalığın varlığını saptamak, derecesini belirlemek

ve tedaviye yanıtını izlemek amacıyla uygulanır. Bu testleri yapmak için kullanılan cihazlara

spirometre denir.

Volüm ve akım duyarlı olmak üzere iki tip spirometre vardır.

-Akıma duyarlı spirometreler: Bilgisayarlı, taşınabilir cihazlardır.

-Volüme duyarlı spirometreler: Sulu-körüklü ve kuru-silindirik olmak üzere iki tipleri

vardır. En yaygın kullanılanı sulu spirometrelerdir.

Solunum fonksiyonunun ventilasyon, perfüzyon, difüzyon ve solunumun kontrolü

olmak üzere başlıca 4 komponenti vardır. Solunum fonksiyon testlerini de 4 ana başlık altında

incelemek mümkündür:

1.Ventilasyon testleri (statik ve dinamik akciğer volümleri, direnç, kompliyans ölçümü)

2.Gaz değişimi ile ilgili testler (kapanma volümü, nitrojen wash out testi)

3. Difüzyon testleri

4.Solunumun kontrolü ile ilgili testler (CO2’e solunum yanıtı, solunum paterni analizi).

En çok kullanılan testler ventilasyon fonksiyonunu değerlendiren testlerdir.

18

VENTİLASYON TESTLERİ

1-Statik Testler

Statik akciğer volüm ve kapasiteleri, statik komplians ve solunum kas gücü ölçümlerini

içerir.

Akciğer Volümleri

Tidal volüm (TV): İstirahat düzeyinden itibaren normal solunumla alınan ve verilen hava

miktarıdır. Normali 400-800 ml’dir. Ciddi restriktif akciğer hastalıkları, nöromüsküler

hastalıklar, akciğer ve göğüs duvarında mekanik değişmelere neden olan patolojilerde azalır.

Residüel volüm (RV): Maksimal ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava volümüdür.

Total akciğer kapasitesinin %25-30’unu oluşturur. Yaklaşık bir litredir. Rezidüel volüm,

fonksiyonel residüel kapasiteden ekspiratuar rezerv volümün çıkarılması ile hesaplanır.

Amfizem, bronş obstrüksiyonları, kronik hava hapsinde artar. Restriktif akciğer hastalıkları,

obesite, göğüs deformiteleri, nöromüsküler hastalıklarda azalır.

İnspiratuvar rezerv volüm (IRV): Normal bir inspirasyondan sonra alınabilen maksimal

hava volümüdür. Vital kapasitenin %45-50’sini oluşturur. Yaklaşık 2.5-3.5 litredir. Gebelerde

artar, obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarında azalır.

Ekspiratuvar rezerv volüm (ERV): İstirahat düzeyinden itibaren dışarı atılabilen maksimal

hava volümüdür. Vital kapasiten %25’ini oluşturur.Yaklaşık bir litredir. Vital kapasitedeki

artma ve azalmalarla değişkenlik gösterir.

Akciğer kapasiteleri

Vital kapasite (VC): Maksimal inspirasyondan sonra yavaş ve zorlanmadan yapılan

maksimal eksirasyonla dışarı atılabilen hava volümüdür. Tidal volüm, inspiratuvar rezerv

volüm ve ekspiratuvar rezerv volümün toplamı vital kapasiteyi verir. Yaklaşık 4.5 litredir.

Vital kapasite boyla doğru, yaşla ters orantılı değişir.

İnspiratuvar kapasite (IC): İstirahat seviyesinden itibaren akciğerlere alınabilen maksimal

hava volümüdür. Tidal volüm ile inspiratuvar reserv volümün toplamını içerir. Vital

kapasitenin %75’ini oluşturur.Vital kapasitedeki artma ve azalmalarla değişkenlik gösterir,

rekstriktif akciğer hastalıklarında azalır.

Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): İstirahat seviyesinde akciğerde bulunan total hava

volümüdür. Residüel volüm ile ekspiratuvar reserv volümün toplamını içerir. Total akciğer

19

kapasitesini %40’ını oluşturur. İndirekt olarak gazlı testlerle (helyum, nitrojen gibi inert

gazlar) veya vücut pletismografisi ile ölçülür. Astım ataklarında, amfizemde artar.

Total akciğer kapasitesi (TLC): Maksimum inspirasyon düzeyinde akciğerde bulunan total

hava volümüdür. Yaş, boy ve cinse göre değişkenlik gösterir. Vital kapasite ile residüel

volümün toplamını içerir. Normali 4-6 litredir. Vücut pletismografisi, gaz dilüsyon tastleri ve

radyolojik yöntemlerle ölçülür. Rekstriktif hastalıklarda azalır, obstrüktif hastalıklarda artar.

Rezidüel volüm (RV) spirometre ile ölçülemediği için RV ve onu içeren kapasiteler

(FRC, TLC) bu yöntem ile hesaplanmazlar. Residüel volüm ve FRC ölçümünde, alveol

kapillerine geçmeyen helyum, nitrojen gibi gazların kullanıldığı gazlı testler veya vücut

pletismografi yöntemi kullanılır.

Maksimal inspiratuvar basınç (MİP) (PI max): Hava yolları kapatıldığında

inspirasyondaki en yüksek basınçtır. İnspirasyon kaslarının gücünü ölçer. Normal erişkinde

60-90 cmH2O’dan fazladır. Nöromüsküler bozukluklarda, diyafragma, interkostal ve

yardımcı solunum kaslarının hastalıklarında ve vertebra deformitelerinde azalır.

Maksimal ekspiratuar basınç (MEP)(PE max): Kapalı hava yollarına karşı

ekspirasyondaki en yüksek basınçtır. Normal erişkinde 80-100 cmH2O’dur. Nöromüsküler

hastalıklarda öksürüğe bağlı karın kasları fonksiyonlarının etkilenmesinde azalır.

2-Dinamik Testler:

Dinamik akciğer testleri zorlu vital kapasite ölçümü ve volüm-zaman eğrisi, akım-volüm

eğrisi, maksimal istemli ventilasyon ve hava yolu direnç ölçümü olmak üzere 4 bölümde

incelenebilir.

Zorlu vital kapasite (FVC): Derin bir inspirasyondan sonra zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla

dışarı atılan hava hacmidir. Sağlıklı kişilerde FVC, vital kapasiteye eşittir. Obstrüktif

hastalıklarda düşük bulunur. Rekstriktif akciğer hastalıklarında da FVC azalmış olarak

saptanır. Hem volüm-zaman hem de akım-volüm eğrileri ile ölçülebilir.

Zorlu ekspiratuvar volüm 1(FEV1): Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan

volümdür ve normalde birinci saniye sonunda havanın %75-80’i atılmalıdır. Kolay

ölçülebilmesi ve hava yolu dinamiğini yansıtan parametrelere göre daha az değişkenlik

göstermesi nedeniyle FEV1 hava yolu obstrüksiyonunu değerlendirmede en sık kullanılan

parametredir. Azalması büyük hava yollarında obstrüksiyonu düşündürür.

20

%FEV1/FVC (Tiffeneau oranı): Hava yolu hastalığının obstrüktif mi, rekstriktif mi

olduğunu ayırt etmede oldukça kullanışlı bir parametredir. Bu oranın beklenen değerden

yüksek olması solunumsal bozukluğun restriktif tipte, beklenen değerden düşük olması ise

obstrüktif tipte olduğunu ifade eder.

FEV3: Zorlu ekspirasyonun üçüncü saniyesinde atılan volümdür. Normal sağlıklı bireylerde

%90 olmalıdır. Bu parametre büyük hava yollarını değerlendirmede önemlidir.

%FEV3/FVC: Üçüncü saniyede atılan hava volümünün zorlu vital kapasiteye oranıdır.

Restriktif hastalıklarda normal veya artmış, obstrüktif hastalıklarda ise azalmıştır.

FEF%25-75(MMF: maksimum ekspirasyon ortası akım hızı): Zorlu ekspirasyon sırasında

volümlerin %25 ile %75’inin atıldığı dönemdeki ortalama akım hızıdır. Zorlu ekspirasyonun

efora bağlı olmayan kısmı olduğundan rutin testler içinde, erken dönemde özellikle küçük

hava yolları obstrüksiyonunu belirleyen en hassas test olarak kabul edilir. Normalde 2-4

lt/sn’dir.

PEF(tepe akım hızı): Ekspirasyon sırasında hava akım hızının en hızlı olduğu noktadır.

Normal erişkinde 8-10 lt/sn’dir. Büyük hava yollarındaki obstrüksiyonu gösteren

parametredir.

FEF 200-1200: FVC manevrasında ilk 200 ml atıldıktan sonraki 1000 ml ekspire edildiği

sıradaki akım hızıdır. Büyük hava yollarındaki direnci gösterir. Obstrüktif hastalıklarda azalır.

FEF%25(forced expiratory flow): Zorlu ekspirasyonla dışarı atılan havanın %25’ indeki

akım hızıdır.

FEF%50: Zorlu ekspirasyonla dışarı atılan havanın %50’sindeki akım hızıdır.

FEF%75: Zorlu ekspirasyonla dışarı atılan havanın %75’indeki akım hızıdır.

PIFR(peak ınspiratory Flow Rate): İnspirasyon sırasında hava akım hızının en yüksek

olduğu noktadır.

FIF %25(Forced inspiratory flow rate): Zorlu inspirasyonun %25’indeki akım hızıdır.

FIF %50: Zorlu inspirasyonun %50’sindeki akım hızıdır.

FIF %75: Zorlu inspirasyonun %75’indeki akım hızıdır.

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMLANMASI:

Solunum fonksiyon testlerinin sonuçları, kadın ve erkek için ayrı olarak hazırlanmış,

yaş ve boya uygun normogramlara göre beklenen değerler üzerinden yorumlanır. Test

sonucunu beklenen değere göre yüzdesi, fonksiyonel bozukluğun var olup olmadığını ve

21

varsa derecesini gösterir. Solunum fonksiyon testlerinin yorumlanmasında bireyin elde edilen

sonuçları o spirometreye yüklenmiş yaş, cinsiyet, boy ve etnik kökene göre belirlenmiş

referans yani beklenen değerlerle karşılaştırılır.

Cinsiyet: Verilen aynı boy ve yaş için erkek cinsiyette FEV1, FVC, %FEF25-75 ve PEF

değerleri kadınlardakine göre daha yüksek, %FEV1/FVC ise hafif düşüktür.

Yaş: Kadınlarda 20 erkeklerde ise 25 yaşına kadar FEV1, FVC, %FEF 25-75, ve PEF

değerleri yükselirken, %FEV1/FVC değeri düşer. Bu yaş sınırlarından sonra ise bütün

değerlerde yıllar ilerledikçe düşme meydana gelir. Erişkinlerde %FEV1/FVC değerindeki

düşüşün esas nedeni FVC’dekinden çok FEV1 değerindeki azalmaya bağlıdır.

Boy: %FEV1/FVC dışındaki tüm parametreler boy ile artış gösterir.

Etnik köken: Kafkas ırkı, tüm etnik gruplar içinde en yüksek FEV1 ve FVC değerlerine

sahiptir. Aynı yaş, cinsiyet ve boydaki zencilerde Kafkas ırkına göre bu değerler %10-15

düşüktür.

Ventilasyon testlerinin yorumlanmasında obstrüktif, rekstriktif ve kombine olmak

üzere üç klinik patern vardır.

Obstrüktif patern: Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması

olduğunda görülür. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu

hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur. Obstrüktif paternin en

iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. Genellikle VC değeri normaldir. Akciğer

volümleri ise artmış olarak bulunur.

Restriktif patern: Akciğer parankim hastalıkları (pnömoni, atelektazi, fibrozis), cerrahi

rezeksiyon (lobektomi), plevra ve göğüs duvarı hastalıkları (plevral sıvı, kifoskolyoz, obesite)

ve nöromüsküler hastalıklar (spinal kord, nöromüsküler kavşak ve kas hastalıkları) restriktif

tipte SFT bozukluğuna neden olur.

Restriktif tipte bozuklukların en önemli özelliği VC değerinin azalmasıdır.Vital

kapasitenin azalmasına paralel olarak FEV1 değeri de azalabilir fakat FEV1/FVC değeri

normal olarak kalır. Rezidüel volüm, FRC ve TLC değerleri azalmış olarak bulunur.

Kombine obstrüktif ve restriktif patern: Hem obstrüktif hem de restriktif paternin

özelliklerini taşıyan SFT, sarkoidozis, idiopatik akciğer fibrozisi gibi hastalıklarda görülür

(12, 13, 14, 15).

22

PULMONER REHABİLİTASYON

Doğru tanı, tedavi, duygusal destek ve eğitimi kapsayan, akciğer hastalıklarının hem

fizyopatolojisini hem de psikopatolojisini durdurmayı ya da geri döndürmeyi ve hastanın tüm

yaşam koşulları ile pulmoner engelliliğinin izin verdiği ölçüde mümkün olan en yüksek

fonksiyonel kapasiteye ulaştırılmasını amaçlayan kişiye özgü, multidisipliner bir programın

tıbbi uygulama sanatıdır (17).

Pulmoner rehabilitasyon ekibi: Fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, göğüs

hastalıkları uzmanı, solunum terapisti, fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, egzersiz fizyoloğu,

psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, danışman ve diyetisyen yer almalıdır. Geniş

kapsamlı rehabilitasyon ekibi ile hastanın akciğer hastalığına adapte olması sağlanabilir. Bu

adaptasyon, tıbbi uygulama, hastalıkla başa çıkabilme eğitimi ve tedavi egzersizlerini kapsar

(17).

Oksijen tüketiminin %75’i seviyesinde egzersiz için respiratuvar kısıtlılığı olanlar,

FEV1/FVC oranının %60’dan az olduğu irreversibl hava yolu obstrüksiyonu, karbon

monoksit diffüzyon kapasitesinin tahmini değerin %80’inden az olduğu restriktif akciğer

hastalığı veya pulmoner vasküler hastalıklar, pulmoner semptomları için tıbbi takibe yeni

alınmış veya komplikasyonlu olgular pulmoner rehabilitasyon için ideal adaylardır. Pulmoner

rehabilitasyona aday hastanın; akciğer hastalığı nedeniyle fonksiyonel kapasitesindeki azalma

stabil olmalı, ortopedik limitasyonlar dahil olmak üzere önemli başka bir hastalığı

bulunmamalı, egzersiz programına katılacak motivasyona sahip olmalıdır (18, 19).

Pulmoner rehabilitasyonun amaçları:

-Solunum yollarını açık tutmak ve normal solunumu engelleyen sekresyon birikimini

önlemek.

-Mobilizasyon ve sekresyon drenajı ile solunum yollarının boşalmasını sağlamak ve

ventilasyonu düzenlemek.

-Enduransı ve genel egzersiz toleransını geliştirmek.

-Akciğer eğitimi ile solunum sırasında enerji tüketimini azaltmak.

-Akciğer bozukluklarına bağlı olarak gelişen postüral deformiteleri önlemek ve düzeltmek.

-Gevşemeyi sağlamak.

-Göğüs mobilitesini devam ettirmek ve arttırmak.

-Öksürüğün etkinliğini arttırmaktır.

23

Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıkları klinik görünüm olarak birbirlerine benzerler.

Esas yakınmalar egzersizle artan dispnedir. Dispne korkusu paniğe yol açabilir, bu ise

solunum sayısının artmasına, ilerleyici inaktiviteye sonunda da hastanın güçsüz kalmasına yol

açabilir (19, 20).

Pulmoner rehabilitasyonun endikasyonları:

1-Akut veya kronik akciğer hastalığı

-kronik obstrüktif akciğer hastalığı

-pnömoni

-atelektazi

-pulmoner emboli

-akut solunum yetmezliği

2-Cerrahi girişim veya travmaya bağlı torasik bölge ağrısı

3-Bronkospazm

4-Santral sinir sisteminde kas zaafına neden olan bozukluklar

-yüksek seviyeli spinal kord yaralanması

-akut, kronik veya progresif myopatik veya nöropatik hastalıklar

-solunum fonksiyonlarını bozan ciddi ortopedik deformiteler (kifoz, skolyoz gibi)

5-Uyku solunum bozuklukları

6-Trakeostomili hastalar

7-Pulmoner fibrozis, pnömokonyozis ve diğer interstisyel akciğer astalıkları

8-Akciğer transplantasyonu (17,21,22).

Rehabilitasyon programına başlamadan önce maksimal egzersiz toleransını

değerlendirme ölçümleri yapılır:

-Akciğer volümleri ölçümü

-Diffüzyon testleri: Normal bir diffüzyon sonucu egzersiz sırasında muhtemelen hipoksi

olmayacağını gösterir.

-Pulmoner mekanikler: FEV1, maksimum istemli ventilasyon (MVV)

-Arteriyel kan gazı analizleri: Egzersiz sırasında oluşabilecek hipoksemi olasılığının

görülmesi ve verilmesi gerekli oksijen miktarının saptanması açısından yararlıdır. Noninvaziv

olarak pulse oksimetri ile veya invaziv olarak alınan kan gazı analizi ile yapılabilir.

- EKG, kan basıncı, kalp hızı

24

-Yapabileceği iş miktarı: Altı veya 12 dakika yürüme testi , bisiklet, treadmil veya kol

çarkından yararlanılır (19, 21).

Pulmoner rehabilitasyonun komponentleri: Pulmoner rehabilitasyonda kullanılan

çeşitli modaliteler vardır. Bu modaliteler medikal tedavi, oksijen tedavisi, göğüs kafesinin

fizik tedavisi, egzersiz eğitimi, nutrisyonel ve psikososyal desteği içerir.

Fizik tedavinin etkili olması için mukoaktif ajanlar verilmelidir. Mukus sekresyonunun

hacmini azaltan ekspektoranlar, mukolitikler, bronkodilatatörler, surfaktan ve mukoregülatör

ajanlar kullanılabilir. Antitüssifler kontrol edilemeyen öksürük için kullanılmalıdır.

Antitüssifler çökelti oluşturarak dinamik hava yolu kollapsı, bronkospazm ya da senkopa yol

açabilirler (20).

Oksijen tedavisi: Oksijen tedavisi üç şekilde kullanılabilir. Uzun süreli oksijen tedavisi

günde 15 saatten fazla sağlanırsa, %88 arterial oksijen satürasyonuyla hipoksemi mevcutsa

kronik obstrükif akciğer hastalığında yaşam süresini uzatır ve yaşam kalitesini arttırır.

Hastanın oksijen saturasyonu %89’un altındaysa uzun süreli oksijen tedavisine ihtiyaç duyar.

Ambulatuvar oksijen tedavisi, hem egzersiz hipoksemisini, hem de egzersiz kapasitesini

düzeltmek için ve ayrıca özürlülüğe neden olan nefes darlığını azaltmak için kullanılır.

İstirahat sırasında hipoksemisi olmayan akciğer hastaları egzersiz sırasında sıklıkla anlamlı

arteryel oksijen desatürasyonu gösterebilir.

Destek oksijen tedavisi pulmoner rehabilitasyon programının bir parçası olan fiziksel

eğitim boyunca kullanılır.

Nutrisyonel değerlendirme ve destek: Kilo kaybı, düşük vücut kitle indeksi, kas

kitlesi kaybı kronik akciğer hastalığı olanlarda karakteristiktir. Kas kitlesi kaybının hava yolu

obstrüksiyonunun derecesinden bağımsız olarak kas kuvvetsizliğine ve egzersiz toleransının

azalmasına neden olduğu gösterilmiştir. Çiğneme ve yutma sırasındaki solunum problemleri

ve oksijen saturasyonunun azalması, mide dolmasının fonksiyonel rezidüel kapasiteyi

azaltarak dispneye yol açması, anksiyete, depresyon gibi psikolojik problemler günlük kalori

alımının azalmasına yol açmaktadır.

Nutrisyonel destekle birlikte verilen egzersizin hem kilo artımına, hem de yağsız vücut

kitlesinde ve solunum kaslarının kuvvetinde artışa sebep olduğu gösterilmiştir (21, 23).

Psikososyal destek: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda pulmoner

rehabilitasyon programlarının psikolojik durum, dayanıklılık, motivasyon, fonksiyonel durum

ve dispne üzerinde faydalı etkilerinin bulunduğu gösterilmiştir (21, 23).

25

PULMONER REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ

1-SEKRESYONU UZAKLAŞTIRMA TEKNİKLERİ:

Sekresyon mobilizasyon teknikleri: Sekresyon, mobilizasyonu sonrası havayolu

temizleme teknikleriyle uzaklaştırılır.

a-Postüral drenaj: Akciğerin lob ve segmentlerinden sekresyonu mobilize etmek

için dokuz farklı yerçekimi yardımlı pozisyonun kullanımını içerir. Genellikle etkilenmiş

akciğer segmenti en üstte olacak şekilde pozisyonlanır. Sırtüstü ya da yüzüstü yatar şekilde ve

gövdenin çeşitli açılarda rotasyonunda ya da yan yatar durumda sıklıkla baş-aşağı

(trendelenburg) pozisyon kullanılır (Şekil 1) (17). Drenaj için genellikle baş-aşağı 10-45

derece açıda pozisyonlanır. Baş-aşağı pozisyonun sakıncalı olduğu durumlarda dolaşım

problemleri (pulmoner ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon), abdominal problemler

(obesite, abdominal distansion, hiatus hernisi, bulantı ve yemek sonrası) postüral drenaj

kontrendikedir. Ayrıca hemoraji, tedavi edilmemiş akut durumlarda, pulmoner efüzyonda,

pulmoner emboli, pnömotoraks, kardiak aritmi, yeni geçirilmiş miyokard enfaktüsü ve yeni

geçirilmiş nörocerrahi postüral drenaj için kontrendikasyon oluşturur.

Postüral drenaj için en uygun zaman sabah uyandıktan sonra (gece biriken

sekresyondan dolayı) ve yemekten 1-2 saat sonradır (gastroözefajial reflüyü önlemek için).

Postüral drenaj pozisyonları en az 5-10 dakika olmalı, sekresyon miktarı fazla ve kıvamı koyu

ise daha uzun sürmelidir. Tedavinin toplam süresi 40-45 dakikayı geçmemelidir.

Vücut pozisyonunun oksijenizasyona etkisi gösterilmiştir. Akut respiratuar distres

sendromlu (ARDS) hastalarda yüzüstü yatar pozisyon arterial PO2 arttırır.

26

Şekil 1: Postüral Drenaj Uygulama Pozisyonları.

b-Perküsyon: Solunum siklusunun başından sonuna kadar kubbe şeklindeki el ile

göğüs kafesine ritmik bir şekilde vurarak ya da mekanik perküsyon kullanarak havayolu

sekresyonunun bronşial duvardan gevşetilmesi için uygulanır. Perküsyonda parmaklar ve

başparmak addüksiyonda, el kubbe şeklinde uygulanır (Şekil 2). Manuel perküsyon göğüs

kafesinin ön, yan ve arka yüzlerine 3-6 Hz frekans ile uygulanır.

27

Perküsyon 4 dk‘lık sürelerle toplam 15-20 dk uygulanır. Dolaşım problemleri

(kuagulasyon bozuklukları, trombosit sayısının 50,000’in altına olması, antikuagulan tedavi),

kas iskelet sistemi problemleri (kaburga kırığı, dejeneratif kemik hastalıkları, şiddetli

osteoporoz ya da diğer frajil kemik hastalıkları) olduğunda perküsyon yapılırken dikkatli

olunmalıdır. Kardiovasküler instabilite ya da yetmezlik, hemoptizi, intrakranial ya da

intraoküler basınç artışı, aort anevrizmasında perküsyon yapılması kontrendikedir.

Şekil 2: Perküsyonda elin pozisyonu.

c-Shaking: Sarsma tarzında yapılan daha yavaş vibrasyon formudur. Solunumun

ekspirasyon fazı boyunca etkilenmiş akciğer segmenti üzerine 2 Hz frekans ile yukarıdan

aşağı doğru basınç uygulanır. Sıklıkla perküsyondan sonra uygulanır. Kontrendikasyonları

perküsyon ile aynıdır (Şekil 3) (17).

28

Şekil 3: Shaking Tekniğinin Uygulanışı.

d-Vibrasyon: Ekspirasyon boyunca etkilenmiş akciğer segmenti üzerine elle

uygulanan shaking’in daha nazik modifikasyonudur. Perküsyonu genellikle vibrasyon izler.

Vibratör ekspirasyon boyunca 10-15 Hz frekans ile uygulanabilir. Çünkü vibratör göğüs

kafesi üzerine çok az basınç uygular ya da basınç uygulamaz. Perküsyon ve shaking’in

kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir.

e-Rib springing: Fazla basınçla yapılan vibrasyonun daha güçlü şeklidir.

Postüral drenaj, perküsyon ve vibrasyonun amaçları:

1-Ekspektorasyonla koyu sekresyonların atılımı

2-Hava yolları direncinin azalması

3-Oksijenasyonun artması

4-Kompliansın artması

5-Ventilasyonun gelişmesidir (25, 26, 27, 28, 29).

2-HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ

a-Öksürük manevraları: Büyük ve santral hava yollarının temizliği için en sık ve en

kolay kullanılan yöntemdir.

-Kontrollü öksürük: Hava yolu kollapsına neden olmayacak şekilde mukusun

zorlu ekspirasyonla mobilize edilmesini sağlar. Dik oturan hasta derin bir nefes alır sonra

glottisi kapatarak nefesini tutar intratorasik basıncı 50-200 mmHg arasında tutacak şekilde

29

karın kaslarını kasar, abdominal kasları kasarken glottisi açıp havayı hızlıca ve zorlu şekilde

dışarı verir. Tekrar nefes almadan hasta 2-3 kez öksürür. Daha sonra hasta yavaş ve derin

soluk alır ve bu prosedürü 2-3 kez tekrarlar sonra dinlenir ve kontrollü öksürüğü

tekrarlamadan önce birkaç dakika normal nefes alıp verir.

-Trakeal öksürük stimülasyonu: Öksürüğü kontrol etmeye gücü yetmeyen

hastalar için kullanılır (strok, kafa travması). Öksürük refleksini başlatmak için trakeaya

hızlıca içten ve aşağı doğru basınç uygulanır.

-Aktif-asistif öksürük: Zayıf ve paralizili karın kaslarından dolayı (servikal

tetraplejideki gibi) inefektif öksürüğü olan hastalarda kullanılır. Hastanın vital kapasitesi

1200-1500 ml altında ise derin mekanik solunum ve takiben aktif-asistif öksürük

sağlanmalıdır.

1-Manuel-asistif öksürük: Yardımcı kişi kolu veya elinin tepesi ile göğüs kafesi

üzerine güç uygularken eşzamanlı olarak hasta ekspirasyon ve öksürmek için çabalar. Basınç,

hasta yatarken göbek hizasından diyaframa karşı uygulanır.

2-Self-asistif öksürük Daha avantajlıdır ve hastanın daha fazla aktif katılımını

içerir. Maksimal inspirasyon süresince baş ve gövdenin pozisyonlanması hastaya öğretilmeli

ve böylece öksürme sağlanmalıdır.

b-Huffing: Glottisin açık kalması hariç kontrollü öksürüğe benzer. Hastadan derin

nefes alması ve hemen sonra karın kaslarını kasarak havayı dışarı atarken “ha, ha, ha” diye ses

çıkarması istenir. Huffing intratorasik basıncı arttırmaz bu nedenle hava yolu duvarlarını

stabilize ederek ekspirasyon ve hava yolu temizliğinde daha etkili olur.

c-Suction (emme): Ağız veya burun yoluyla yapılabilir fakat endotrakeal tüp ve

trakeostomi tüpü ile daha kolaylaştırılabilir. Diğer hava yolu teknikleri ile beraber ya da diğer

teknikler etkili olmadığı zaman yapılmalıdır.

3-KONTROLLÜ SOLUNUM TEKNİKLERİ:

-Diyafragmatik solunum: Hastaya inspirasyon sırasında diyafragmanın tam inmesi

ekspirasyon sırasında pasif relaksasyonu öğretilir. Hastanın ya da fizyoterapistin elleri

abdomeni hareketini hissedecek şekilde anterior kostal kenarın tam altında rektus abdominis

kası üzerine yerleştirilir. Yavaş ve derin solunum yapması istenir. Omuzlar gevşek üst göğüs

hareketsizdir. Abdomenin yükselmesine izin verilir. Sonra yavaş bir şekilde hava dışarı

çıkarılır (Şekil 4) (17). Bu işlem 3-4 kez yaptırılır. Diafragmatik solunum hasta 45 derece sırt

30

üstü yatarken, oturma, ayakta durma, merdiven çıkma gibi aktiviteler sırasında yaptırılır.

İnspiryum sırasında abdomene ağırlık koyulup ya da diafragmaya direnç uygulayarak

çalıştırmak diafragmaya rezistif egzersiz sağlar.

Şekil 4: Diyafragmatik Solunumun Uygulanışı.

-İnsentif spirometre: Özellikle operasyon sonrası pulmoner komplikasyonları önlemek

ya da azaltmak için kullanılan mekanik bir cihazdır. Ağızlığının hastanın dudakları arasına

yerleştirilip yavaş ve derin bir inspirasyon yapılması, inspirasyonda cihazın içindeki topların

üç sn kadar tutulması önemlidir. Bu işlem alveollerin içinde kolletarel ventilasyonu sağlar ve

inspiratuvar kasları güçlendirir. Her saat 10-15 kez kullanımı önerilir.

-Segmental solunum: Akciğerin az havalanan segmentleri hedeflenir. Segmental

solunumdan önce her hava yolu engeli temizlenmelidir. Hipoventilasyon bölgesinin üzerine

klinisyen ya da hasta ellerini yerleştirerek direnç uygular bu sırada hastadan nefes alması

istenir. Klinisyen toraksın lokal genişlemesini hissettiğinde el direnci tam inhalasyona izin

verecek şekilde gevşetilir.

Ellerin yerleşimi için seçilen bölgeler: Tek ya da çift taraflı lateral kostal bölge, ön alt

kostal bölge, midaksillar bölge , üst göğüs, arkada alt göğüs ve orta göğüs üzerine uygulanır.

31

Şekil 5: Segmental solunum teknikleri.

32

Şekil 5: Segmental solunum teknikleri.

-Glossofaringeal solunum: Ventilatöre bağımlı yüksek düzey spinal kord yaralanmalı

hastaları mekanik ventilasyondan ayırmaya olanak sağlayan, daha bağımsız ve solunumu

kontrol edebilen bir inspirasyon yöntemidir. Glossofaringeal solunumda sadece sağlam

kranial sinirlerin yeterli olduğu dudaklar, yumuşak damak, ağız, dil, farinks ve larinks

33

kullanılır. Glossofaringeal solunumda hastalar çenelerini aşağı ve öne doğru getirerek ağız

içinde basınç cebi oluşturmayı öğrenirler ve dışarıdaki havanın hızla akmasına neden olurlar.

Sonra alt dudaklarını üst dudaklarına ulaştırırlar, ağız kapanır. Dil ve çene boğaza doğru

çekilir, dil havayı iter ve hava farinkste tutulur. Zamanla ses çıkarma yöntemi ile manevralar

öğrenilir ve sesler daha hale gelirken aşırı baş ve boyun hareketi azalır.

Glossofaringeal solunum efektif bir öksürükte VC değerini artırır. Daha güçlü ve uzun

fonasyona ve göğüs duvarının internal mobilizasyonuna yardım eder.

-Büzük dudak solunumu (Pursed Libs Breathing): Dispneyi ve kronik obstrüktif

akciğer hastalığı olan hastalarda nefes işini azaltmakta kullanılır. Küçük hava yollarının

kollapsı sebebiyle oluşan hava tuzaklanmasını engeller. Hasta ağız kapalı iken birkaç saniye

boyunca burnundan nefes alır, sonra dudaklarını büzerek 4-6 saniye boyunca yavaşça nefes

verir.

Büzük dudak solunumu ile tidal volümde artma, solunum sayısında azalma, VE’de

azalma, FRC’de azalma, dinamik ekspiratuvar hava yolu kollapsında azalma meydana gelir.

Şekil 6: Büzük dudak solunumu.

-Air Shifting Teknik: Saatte birkaç kez mikroatelektazileri önlemek için uygulanır. Bu

teknikte derin bir inspirasyon sonrası kapalı glottis ile hava 5 sn içeride tutulur. Bu süre

zarfında hava akciğerlerin daha az ventilasyon yapan alanlarına çevrilir. İçeri alınan hava

büzük dudak solunumu ile dışarı atılır (25, 27, 29, 30).

34

SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ:

İnspiratuvar rezistif yüklenme: İnspiratuar kas eğitimi ile sağlanır. Bu eğitim nefes

almalar arasındaki zamanı kısaltarak yapılır. Maksimum inspiratuar basıncın %30-40’ı ya da

hastanın tolere edebileceği 10 dak egzersiz peryotları ile sağlanabilir. Eğitim 15-30 dakika

boyunca dakikada 10-20 nefes alınarak yapılır. Otuz dakikaya ulaşıldıktan sonra egzersiz

yoğunluğu nefes alıp verme sıklığı azaltılarak devam edilir. Dayanıklılık eğitimi için

maksimal inspiratuar basıncın daha düşük dereceleri kullanılır ya da daha uzun egzersiz

süresine izin verecek nefes alma zamanları kullanılır. İnspiratuar kas eğitimi stabil hastalarda

uygundur. Kompliansı azaltır, intratorasik hacmi azaltır, uzun süreli ventilatör desteğe sebep

olacak kas güçsüzlüğünü azaltır. İnspiratuar kas eğitimini gücü geliştirdiği, enduransı ve

fonksiyonel kapasiteyi arttırdığı gösterilmiştir.

İnspiratuvar eşik yüklenme: Eşik yüklenme cihazları kullanılarak sağlanabilir. Bu

cihazlar eşik ağız basıncına ulaşıldıktan sonra inspirasyona izin verir. İnspiratuar kas

eğitimine rağmen eşik yüklenme cihazlerı inspiratuar akım seviyelerine bağlı olmaksızın

inspiratuar direnç uygularlar. İnspiratuar eşik yüklenme ventilatuar güç ve enduransı geliştirir

ama fonksiyonel kapasiteyi etkilemez.

İstemli isokapnik hiperpne: Diyafragma ve diğer inspiratuar kasların düşük basınçlı

ve yüksek basınçlı tekrarlayan aktivitelerini sağlamak için uzun dönemli peryotlarda

kullanılır. Hasta günde 2 kez 10-15 dak peryotlar için yüksek seviyeli ventilasyonu

sürdürmelidir. İstemli izokapnik hiperpnenin enduransı geliştirdiği fakat fonksiyonel

kapasiteyi etkilemediği gösterilmiştir.

ÜST EKSTREMİTE VE OMUZ KUŞAĞI EGZERSİZLERİ:

Kol çarkı ile 6-10 haftada 3-5 kez en az 30 dakika, çark olmayan durumlarda, 500-700

gr’dan başlayan ağırlık çalışması, nöromüsküler fasilitasyon egzersizleri, kolların anterior

elevasyonunu sağlayan egzersizler üst ekstremite kaslarının endüransını arttırır (27).

ABDOMİNAL EGZERSİZLER VE DESTEKLER:

a-Abdominal güçlendirme egzersizleri: Hava yolu temizliğini arttırmaya yardımcı

olmak için kullanılabilir. Bunlar kısmi oturma egzersizlerini ve kasların nöromüsküler

elektriksel stimülasyonunu içerir.

35

b-Abdominal kuşaklar: Zayıf abdominal kaslara sahip hastaların solunumun nefes

verme fazının geliştirilmesi için kullanılır. Bunlar çok sıkı olmamalıdır çünkü inspirasyonu

engelleyebilirler. Özel kuşaklar MSY hastalarda nefes alma için harcanan eforu azaltır. Bunu

akciğer hacimlerini optimize ederek ve diyafragma performansını arttıran abdominal

kompliansı azaltarak yapar (25, 31).

GEVŞEME TEKNİKLERİ:

Postüral gevşeme teknikleri: Dispneyi azaltmak için uygun pozisyonu kullanımını

kapsar. Dispne, panik ve korkuya sebep olur. Takipneyi arttırır. Gevşeme teknikleri ile

havalanmayı en iyi şekilde kullanarak, perfüzyonu geliştirerek ve veya ventilasyon perfüzyon

oranlarını maksimum seviyeye getirerek enerji tasarrufu sağlanır. Kronik obstrüktif akciğer

hastalığı olan hastalar sıklıkla 20-45 derece belden vertikal uzanarak ağırlığı el bileklerine,

direseklere ve omuzlara vererek yapar. Eğer oturursa hasta el bileklerini ve ellerini dizlere

yada masaya dayayarak destekler. İleriye doğru eğilmiş pozisyonda hastanın dispnesi azalır

ve egzersize toleransı artar. Alçak, düz ve kısalmış diyafragması olan hastalarda dispneyi

azaltmak için 10-20 derece baş aşağı pozisyonda diyafragma hareketleri kolaylaşır. Genel

olarak akciğer hastalığı olan hastalar düz ve sırtüstü pozisyonunu tolere edemezler (25, 27).

36

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne

Ekim 2006 - Haziran 2007 tarihleri arasında yatırılarak tedavi edilen 29 MSY’lı hasta alındı.

Hastaların nörolojik lezyon seviyesi T1-T12 vertebra arasındaydı. Çalışmaya alınan hastaların

hastalık süresi 1 yılın altındaydı ve 15-65 yaş arası hastalar çalışmaya dahil edildi.

Kooperasyon kurulamayan hastalar, kifoz, skolyoz, pektus ekskavatum, pektus

karinatum gibi göğüs deformitesi olanlar, MSY’dan önce kardiyo pulmoner sisteme ait

hastalığı olanlar, PA akciğer grafisi, EKG ve fizik muayenelerinde akut akciğer hastalığı,

hipertansiyon ve kardiak patoloji olanlar, klinik durumu stabil olmayanlar, evre 3-4 bası

yarası olanlar, MSY dışında nöromüsküler hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların demografik özellikleri kaydedildi. Etyolojik faktörler, eşlik eden travmalar,

hastalık ve rehabilitasyon süreleri, sigara kullanıp kullanmadıkları ko-morbid hastalıklar,

premorbid yaşam biçimi, kullandıkları ilaçlar, spinal ortez kullanıp kullanmadıkları belirlendi.

Hastaların nörolojik seviyeleri ASIA (American Spinal İnjury Association) skalası ile

değerlendirildi.

MSY’dan sonra oluşan komplikasyonlar: spastisite, bası yarası, heterotopik

ossifikasyon, üriner sistem enfeksiyonları, ağrı, gastrointestinal sistem komplikasyonları,

anemi, pulmoner komplikasyonlar araştırıldı.

Hastaların yaralanma sonrası öksürük, balgam, dispne, hırıltılı solunum, uykuda

rahatsızlık-sıkıntı, horlama, yorgunluk, gündüz uyuklama, burun semptomları ve şikayetleri

not edildi.

Solunum sistemi muayenesi yapılarak solunum tipi, paterni, dakikadaki solunum sayısı,

solunum sesleri, yaralanma sonrası trakeostomi açılıp açılmadığı, öksürüğün efektif olup

olmadığı not edildi. Gürültülü ve güçlü bir sesle, tek bir nefeste iki ve daha fazla öksürebilen

ve sekresyonlarını temizleyebilen hastalar efektif öksürüyor olarak not edildi.Yumuşak bir

sesle , tek nefeste bir kez öksürebilen ve sekresyonlarını kısmen çıkaran hastalar yarı efektif

37

olarak not edildi. İç çekme ya da boğaz temizleme şeklinde öksüren ve sekresyonlarını

temizlemek için yardıma ihtiyacı olan hastalar nonefektif olarak not edildi.

Hastaların göğüs ekspansiyon ölçümleri rehabilitasyon öncesi ve sonrası mezura ile

yapıldı. Ölçümler aksillar (koltuk altından), sternal (T4 vertebra hizasından) ve subkostal

( ksifoid hizasından) sakin solunum, derin inspiryum ve ekspiryum sırasında yapıldı.

Hastaların solunum fonksiyon testleri Chestgraph HI-101 spirometre cihazı ile dik

oturur pozisyonda ve burun kıskacı ile kapalı iken yapıldı. Her hasta için test 3 kez tekrarlandı

ve en iyi sonuç not edildi. Spinal ortezler, göğüs ve karın hareketlerine olan etkilerinden

kaçınmak için test esnasında çıkarıldı. Spirometre cihazı ile akım-volüm eğrisi çizdirilerek

VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75 ve PEF değerleri ölçüldü.

Hastaların rutin laboratuvar (sedimentasyon, hemoglobin, tam idrar, kan elektrolitleri,

üre, kreatinin, alkalen fosfataz ) tahlilleri yapıldı. Akciğer grafisi ve EKG’leri değerlendirildi.

Akciğer hastalığı olan hastaların yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan St.

George’s Respiratory Questionary (SGRQ) formu kullanıldı. Bu form özellikle dispne ve

günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesinde sensitivitesi ve spesifitesi yüksek olan bir

sorgulama formudur (38).

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için tüm hastalara egzersiz programı öncesi ve

sonrası SF-36 sorgulama formu ile değerlendirildi. SF-36 klinik araştırmalarda sağlık

durumunu belirlemek ve tıbbi bakımın sonucunu moniterize etmek için artan oranda

kullanılmaya başlamıştır. Medical Outcome Study’nin uzun formlarından çıkarılan 36

maddelik 8 skaladan oluşur. Yüksek skor iyi sağlığı, düşük skor kötü sağlığı ifade eder. SF-36

genel popülasyonlar için geliştirilmiştir. Klinikte ve araştırmalarda geniş çeşitlilik gösterir.

Kulanım alanları arasında artrit, stroke, lupus, kas iskelet problemleri, spinal kord lezyonu,

travmatik beyin yaralanması ve omuz ağrısı gibi hareket kısıtlılığına yol açan hastalıklar

olabilir. Epilepsi, vertigo ve Parkinson hastalığı gibi nörolojik durumlarda kullanılabilir (39).

Hastaların fonksiyonel bağımsızlık düzeyleri Functional Independence Measure (FIM)

skoru ile değerlendirildi. FIM, 13 motor ve 5 sosyal-kognitif başlığı içerir. Başlıklar kendine

bakım, sfinkter bakımı, transfer, lokomasyon, iletişim, sosyal ilişki, ve bilişsel aktiviteyi

kapsar. Total bağımsızlığı skorlamak için 7 seviyeli skalalar kullanılır. Bir tam bağımlı ve 7

tam bağımsızlığı gösterir. Ara seviyeler, 6: modifiye bağımsız, 5; gözetim altında, 4; minimal

yardım veya eforun >%75’inin tüketimi, 3; orta dereceli yardım eforun %50-75 arası tüketimi,

2; maksimal yardım veya eforun %25-49 arası tüketimini içerir (40).

38

Hastalar lezyon seviyelerine göre iki gruba ayrıldı. Lezyon seviyesi T1-6 vertebra

arasında olanlar 1. gruba, T6-12 vertebra arasında olanlar 2. gruba dahil edildi.

SFT ile değerlendirilen hastaların tümüne rehabilitasyon programının yanında 6 hafta,

haftada 3 gün, 1 saat süre ile segmental solunum, pursed lips breathing (PLB), diafragmatik

solunum, air-shifting teknik, ve gittikçe arttırılan ağırlıkla üst ekstremite ve omuz kuşağı

egzersizleri yaptırıldı. Rehabilitasyon programı sonrasında hastaların SFT ve göğüs

ekspansiyon ölçümleri tekrar yapıldı. SQRG, SF-36, ve FİM skorları tekrar hesaplandı. Elde

edilen sonuçlar başlangıç değerleri ile karşılaştırıldı.

İstatistiksel incelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular, SPSS for Windows 11.5 programı ile değerlendirildi..

Çalışma verileri değelendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart

sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student t testi, Kruskal Wallis testi ve

Mann Whitney U testi kullanıldı. Grup içi karşılaştırmalarda Wilcoxon işaret testi kullanıldı.

Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar 595’lik güven

aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

39

4. BULGULAR

Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

yatarak tedavi gören MSY’lı 29 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastalar yaralanma

seviyelerine göre 20 (%69) alt torakal, 9 (%31) üst torakal seviyeli MSY’lı hastalar idi. Tüm

hastaların yaş ortalaması 37,45 (17-62) yıl bulundu. Üst torakal yaralanmalı hastaların yaş

ortalaması 34,89 (22-51) yıl, alt torakal yaralanmalı hastaların yaş ortalaması ise 38,60 (17-

62) yıl idi. İki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>

0.05). Hastaların 13 (%45)’ü kadın, 16 (%55)’sı erkekti. Üst torakal yaralanmalı 20 hastanın

11 (%55)’i erkek, 9 (%45)’u kadındı. Alt torakal yaralanmalı hastaların 4 (%44)’ü kadın, 5

(%56)’i erkekti. İki grup arasında cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark

yoktu (p>0,05). Çalışmaya alınan tüm hastaların hastalık sürelerinin ortalaması 3,29 ay idi.

Üst torakal yaralanmalı hastaların hastalık süresi ortalaması 3,83 ay, alt torakal yaralanmalı

hastaların hastalık süresi ortalaması 3,05 ay idi. Hastalık süresi açısından iki grup

karşılaştırıldığında gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Hastaların

demografik bilgileri Tablo 4’de ve eğitim durumları Tablo 5’de görülmektedir.

Tablo 4 : Hastaların Demografik Özellikleri

Demografik Özellikler

Tüm

vakalar

n: 29/%

Üst Torakal

yaralanmalı

hastalar n:20/%

Alt Torakal

yaralanmalı

hastalar n:9/%

Yaş ( ortalama ±SD) 37,45±12,86 34,89±10,32 38,60±13,94

13 (%45) 4(%44) 9(%45) Cinsiyet Kadın

Erkek 16(%55) 5(56) 11(%55)

7(%24) 2(%22) 5(%25) Medeni

durum

Evli

Bekar 22(%76) 7(%18) 15(%75)

40

Tablo 5 : Hastaların Eğitim Durumu

Eğitim

Durumu

Tüm vakalar

n:29

Üst torakal

grup n:9

Alt torakal

grup n:20

Okuryazar

değil 3(%10) 1(%11) 2(%10)

İlkokul 15(%52) 4(%45) 11(%55)

Ortaokul 3(%10) 0(%0) 3(%15)

Lise 4(%14) 3(%33) 1(%5)

Üniversite 4(%14) 1(%11) 3(%15)

Hastaların meslek grupları göz önüne alındığında en sık görülen meslek grubu işçi

(%41.4) olarak tespit edildi. İkinci en sık rastlanan meslek grubu ise ev hanımı idi (%20.7).

Hastaların mesleki durumları Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6 : Hastaların Mesleki Durumları

Meslek Tümvakalar(29) n/%

Üst torakal(9) n/%

Alt torakal grup(20) n/%

Öğrenci 3 (%10) 1(%11) 2(%10) Ev hanımı 6 (%21) 0(%0) 6(%30) Şoför 2 (%7) 0(%0) 2(%10) İşçi 12 (%41) 7 (%78) 5(%25) Çiftçi 4 (%14) 0(%0) 4(%20) Masa başı işi 2 (%7) 1(%11) 1(%5)

Medulla spinalis yaralanmasına neden olan etyoloji incelendiğinde, en sık sebep

yüksekten düşme (%34,5) olarak tespit edildi. İkinci en sık sebep olarak trafik kazaları

saptandı (%27,6). Üst torakal yaralanmalı grup etyolojisinde en sık görülen sebep %33 ile

trafik kazaları olurken, alt torakal yaralanmalı grupta en sık görülen sebep %45 ile yüksekten

düşme saptandı. Hastaların etyolojik faktörleri Tablo 7’de gösterilmiştir.

41

Tablo 7: MSY’nin Etyolojik Faktörleri.

MSY etyolojik faktörleri

Tüm vakalar n:29

Üst torakal n: 9

Alt torakal n:20

Trafik kazası 8(%27,6) 3(%33,3) 5(%25) Düşme 10(%34,5) 1(%11,1) 9(%45) Ateşli silah yaralanması 4(%13,8) 2(%22,2) 2(%10) Tümör 2(%6,9) 2(%22,2) 0(%0) Diğer 5(%17,2) 1(11,1) 4(%20)

Tüm hastalar ASIA sınıflamasına göre değerlendirildiğinde 20 (%69) komplet MSY, 9

(%31) ise inkomplet MSY tespit edildi. Üst torakal yaralanmalı gruptaki hastaların 7

(%78)’sinde komplet yaralanma, 2 (%22)’sinde inkomplet yaralanma tespit edildi. Alt torakal

yaralanmalı 13 (%65) hastada komplet yaralanma saptanırken, 7 (%35) hastada inkomplet

yaralanma tespit edildi. Tüm hastalar ASIA sınıflamasına göre değerlendirildiğinde 20’si

(%69) ASIA A, 5’i (%17) ASIA B, 4’ü (%14) ASIA D olarak değerlendirildi. ASIA

sınıflamasına göre hastaların dağılımı Tablo 8’de gösterilmiştir.

Tablo 8 : ASIA Sınıflamasına Göre Hastaların Dağılımı.

ASIA sınıflaması Tüm vakalar

n:29 (%) Üst torakal n:9

(%) Alt torakal n:20 ( %)

-ASIA A (Komplet) 20 (%69) 7(%78) 13(%65) -ASIA B

(İnkomplet) 5 (%17) 0(%0) 5(%25) ASIA C

(İnkomplet) 0(%0) 0(%0) 0(%0) -ASIA D

(İnkomplet) 4(%14) 2(%22) 2(%10)

Çalışmaya alınan 12 (%41,37) hastada MSY’na eşlik eden travma mevcuttu. Üç

(%10,34) hastada ekstremite yaralanması, 9 (%31,03) hastada ise toraks yaralanması

mevcuttu. Üst torakal MSY olan gruptaki 9 hastanın 6 (%66,66)’sında toraks yaralanması alt

torakal MSY olan 20 hastanın 3 (%15,0)’ünde toraks yaralanması tespit edildi.

42

Çalışmaya alınan 29 hastanın 14 (%48,27)’ünün rehabilitasyon öncesi alınan

anamnezinden MSY sonrası akciğer komplikasyonu geliştiği saptandı. Üst torakal

yaralanmalı 9 hastanın 7 (%77,77)’sinde rehabilitasyon öncesi akciğer komplikasyonu

gelişmiş ve bu hastaların 2’sinde pnömotoraks, kot kırığı ve atelektazi, 1 hastada pnömotoraks

ve akciğer kontüzyonu 2 hastada hemotoraks, 2 hastada pnömoni ve atelektazi gelişmiştir.

Alt torakal yaralanmalı 20 hastanın 6 (%30)’sında rehabilitasyon öncesi akciğer

komplikasyonu gelişmiş ve bu hastaların 1’inde pnömotoraks ve hemotoraks, 1 hastada

pnömoni, 1 hastada atelektazi, 1 hastada kot kırığı ve atelektazi, 1 hastada akciğer kontüzyonu

ve 1 hastada ARDS gelişmiştir. Bu komplikasyonlar Grafik 1’de gösterilmiştir.

Grafik 1 : Tüm hastalarda görülen akciğer komplikasyonları

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1

MSY hastalarında akciğer komplikasyonları

Yüz

de d

eğer

leri

AtelektaziPnömotoraksPnömoniHemotoraksKot KırığıAkciğer kontüzyonuARDS

Çalışmaya alınan hastalar genel komplikasyon açısından değerlendirildiğinde, 16

(%55,17) hastada bası yarası, 11 (%37,93) hastada spastisite, 6 (%20,69) hastada ağrı, 3

(%10,34) hastada konstipasyon ve 2 (%6,89) hastada kontraktür bulunmaktaydı. Hastalarda

belirlenen diğer komplikasyonlar Grafik 2’de gösterilmiştir.

43

Grafik 2 : Tüm hastalarda görülen komplikasyonları

02468

1012141618

Hasta sayıları

MSY hastalarında genel komplikasyonlar

komplikasyon yok spastisite anemi bası yarasımesane taşıkontraktürağrıkonstipasyonDVT

Çalışmaya alınan hastaların 24 (% 82,75)’ü sigara kullanmıyor, 5 (%17,24)’i sigara

kullanıyordu. Sigara kullanan hastaların tamamı alt torakal vertebra yaralanmalı grupta yer

alıyordu. Sigara kullanan ve kullanmayan hastaların SFT değerleri arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark saptanmadı.

Hastalar hastalık süresine göre iki gruba ayrıldığında hastalık süresi üç ay ve altında

olan 14 hasta ve hastalık süresi üç ayın üzerinde olan 15 hasta bulunmaktaydı. Hastalık süresi

ile SFT arasındaki ilişki değerlendirildiğinde hastalık süresi üç ayın üzerinde olan hastaların

VC değerleri tedavinin başlangıcında anlamlı olarak yüksekti (p<0,05)(Tablo 9).

44

Tablo 9: Hastalık Süresi ile SFT ilişkisi

3 ay ve altında n:14

3 ay üstünde n:15

p değerleri SFT

Ort.±SD Ort. ±SD VC yatış 65,58±15,52 72,33±23,89 0,029* VC çıkış 75,31±12,47 75,15±23,18 0,27 FVC yatış 62,38±14,7 66,08±22,42 0,128 FVC çıkış 72,19±12,59 73±21,73 0,192 FEV1 yatış 68,58±15,92 71,5±20,54 0,2449 FEV1 çıkış 81±15,79 80,61±20,64 0,593 FEV1% 109,52±6,92 108,46±10,31 0,175 PEF yatış 69,7±25,01 66,88±23,79 0,976 PEF çıkış 86,44±26,13 93,34±27,74 0,477 MMF yatış 86,22±24,18 85,05±12,58 0,928 MMF çıkış 100,28±29,15 113,8±24,84 0,434 FEF 25 yatış 72,69±26,04 67,8±17,76 0,881 FEF 25 çıkış 88,8±27,7 94,62±27,64 0,618 FEF 50 yatış 78,67±23 80,3±13,47 0,698 FEF 50 çıkış 92,91±29,64 103,96±20,62 0,374 FEF 75 yatış 92,44±33,16 100,58±24,29 0,698 FEF 75 çıkış 110,68±31,77 131,87±35,55 0,434

*p<0,05 anlamlı

Çalışmaya alınan hastaların yaralanma öncesi yaşam biçimleri sorgulandığında 28 hasta

sedanter yaşıyordu. Sadece bir hasta yaralanma öncesi düzenli egzersiz yapıyordu.

Rehabilitasyon programına alınan 9 (%31,0) hasta spinal ortez kullanıyor, 20 (%69,0)

hasta ise kullanmıyordu. Spinal ortez kullanan 1 (%11,11) hasta 1. grupta, 8 (%88,88) hasta

ise 2. grupta yer alıyordu.

Çalışmaya alınan 29 hastanın hiçbirine MSY sonrası trakeostomi açılmamıştı.

Tüm hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası göğüs çapı ölçümleri karşılaştırıldığında

tüm parametrelerde artış saptandı. Fakat inspirasyonda aksiyal bölge ekspirasyonda sternal

bölge dışındaki parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmamışdı. Hastaların

tedavi öncesi ve tedavi sonrası göğüs çevresi ölçümleri karşılaştırılması Tablo 10’da

görülmektedir.

45

Tablo10 : Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Göğüs Çevresi Ölçümleri Karşılaştırılması

Bölgeler Ortalama ±SD p değerleri Nötralde Aksiyal Bölge T.Ö 92,5±7,038 0,256

T.S 93,21±8,05 İnspirasyonda Aksiyal Bölge T.Ö 95,41±6,73 0,027*

T.S 97,15±7,88 Ekspirasyonda Aksiyal bölge T.Ö 90,83±6,92 0,987

T.S 91,17±8,47 Nötralde sternal bölge T.Ö 94,44±7,40 0,39

T.S 93,40±7,84 İnspirasyonda sternal bölge T.Ö 96,66±7,38 0,102

T.S 97,23±7,83 Ekspirasyonda sternal bölge T.Ö 92,43±7,51 0,028*

T.S 90,69±8,04 Nötralde subkostal Bölge T.Ö 88,72±8,61 0,743

T.S 87,87±8,42 İnspirasyonda subkostal bölge

T.Ö 90,83±8,73 0,327

T.S 90,40±8,86 Ekspirasyonda Subkostal bölge

T.Ö 87,13±8,53 0,323

T.S 85,71±8,55 * p< 0,05 anlamlı, TÖ: Tedavi öncesi, TS: Tedavi sonrası

Hastaların solunum paternleri değerlendirildiğinde, tüm hastaların 4 (%13.7)’ünde

obstrüktif solunum paterni, 12 (%41.3)’sinde restriktif solunum paterni, 6 (%20.6)’sında

mikst solunum paterni ve 7 (%24.1)’sinde normal solunum paterni saptandı (Tablo 11).

46

Tablo 11 ; Hastaların Solunum Paternleri.

Solunum Paternleri

Üst Torakal Grup (hasta sayısı /%)

Alt Torakal Grup (hasta sayısı / %)

Toplam Hasta Grup (hasta sayısı / %)

Obstruktif 0(%0) 4(%20) 4(%13,7) Restriktif 5(%55,5) 7(%35) 12(%41,3) Mikst 3(%33,3) 3(%15) 6(%20,6) Normal 1(%11) 6(%30) 7(%24,1)

Hastaların rehabilitasyon öncesi ve sonrasında SFT değerleri karşılaştırıldığında tüm

parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05). Hastaların rehabilitasyon

öncesi ve sonrasında SFT değerleri Tablo 12’de gösterilmiştir.

Tablo 12: Tüm olguların tedavi öncesi ve sonrası SFT değerleri.

Solunum fonksiyon ölçümleri Ortalama ±SD p değerleri

VC T.Ö 68,58±19,57 0,000* T.S 75,24±17,99 FVC T.Ö 64,02±18,24 0,000* T.S 72,58±17,20 FEV 1 T.Ö 69,88±17,81 0,000* T.S 80,80±17,97 FEV yüzdesi 110,97±7,03

PEF T.Ö 68,45±24,05 0,000* T.S 89,89±26,59 MMF T.Ö 85,70±19,55 0,000* T.S 107,04±27,37 FEF 25 T.Ö 70,51±22,47 0,001* T.S 91,71±27,23 FEF 50 T.Ö 79,4±19,04 0,002* T.S 98,44±25,60 FEF 75 T.Ö 96,06±29,31 0,004* T.S 121,28±34,71 • p< 0,05 anlamlı, TÖ: Tedavi öncesi, TS: Tedavi sonrası

Üst torakal vertebra ve alt torakal vertebra seviyesindeki hastaların SFT değerlerinin

ortalamaları karşılaştırıldığında FEV1, PEF ve FEF 25 değerlerinde tedavini başlangıcında alt

torakal grup lehine anlamlı fark saptand (p<0,05) ı. Üst torakal ve alt torakal grup solunum

fonksiyon testleri ortalamalarının karşılaştırması Tablo 13’de gösterilmiştir.

47

Tablo 13: Üst Torakal ve Alt Torakal Grup Solunum Fonksiyon Testleri Ortalamaları

Karşılaştırması.

Üst Torakal grup Alt Torakal grup p değerleri

Ortalama Standard sapma Ortalama

Standard sapma

VC yatış 63,74 18,10 70,28 20,22 0,439 VC çıkış 69,53 13,59 77,46 19,31 0,276 FVC yatış 55,18 11,95 67,12 19,27 0,086 FVC çıkış 67,81 13,47 74,43 18,46 0,25 FEV 1 yatış 60,2 7,87 73,27 19,18 0,035 * FEV 1 çıkış 78,3 14,91 81,84 19,42 0,427 FEV1 % 115,84 7,021 108,96 6,15 0,057 PEF yatış 53,67 5,48 73,62 25,95 0,017* PEF çıkış 93,51 30,77 88,4 25,56 0,727 MMF yatış 78,34 14,52 88,28 20,72 0,184 MMF çıkış 118,31 30,88 102,4 25,31 0,081 FEF 25 yatış 56,85 6,20 75,3 24,20 0,031* FEF25 çıkış 98,91 33,14 88,74 24,94 0,546 FEF 50 yatış 68,5 13,23 83,21 19,53 0,064 FEF 50 çıkış 103,98 25,29 96,15 26,14 0,34 FEF 75 yatış 93,56 31,58 96,93 29,28 0,698 FEF 75 çıkış 141,79 36,21 112,84 31,31 0,053 * p< 0,05 anlamlı

Spastisite olan ve olmayan hastaların SFT değerleri karşılaştırıldığında egzersiz önsesi

iki grubun FEF 75 değerleri dışında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta idi

(p>0,05). Egzersiz sonrası alt torakal verebra yaralanmalı grubun MMF, FEF 50 ve FEF 75

değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0,05) (Tablo 14).

48

Tablo 14: Spastisite Olan ve Olmayan Hastaların SFT Değerleri Karşılaştırılması.

Spastisite olan grup

Spastisite olmayan grup

p değerleri

Ort. SD Ort. SD p değerleri

VC yatış 70,69 21,5 67,34 18,91 0,802 VC çıkış 74,26 20,82 75,89 16,58 0,346 FVC yatış 64,16 19,4 63,94 18,13 0,92 FVC çıkış 72,83 19,3 72,42 16,36 0,542 FEV1 yatış 71,44 17,57 68,96 18,42 0,92 FEV1 çıkış 85,04 19,54 78,27 17,15 0,655 FEV1% 114,97 6,218 108,57 6,536 0,064 PEF yatış 66,66 16,98 69,5 27,83 0,88 PEF çıkış 98,34 19,89 84,82 29,36 0,245 MMF yatış 90,99 19,79 82,59 19,32 0,514 MMF çıkış 126,85 17,61 95,15 25,49 0,003* FEF 25 yatış 70,92 18,19 70,28 25,18 0,651 FEF 25 çıkış 103,7 22,86 84,52 27,78 0,128 FEF 50 yatış 83,37 17,18 77,06 20,18 0,598 FEF 50 çıkış 113,4 13,1 89,46 27,36 0,017* FEF 75 yatış 111,91 29,67 86,74 25,52 0,031* FEF 75 çıkış 151,62 22,39 103,07 27,3 0,001*

* p< 0,05 anlamlı

Çalışmaya alınan hastalar solunum yollarına ait öksürük, balgam, dispne, kesintisiz ek

ses (wheezing), uykuda rahatsızlık, horlama, yorgunluk, gündüz uyuklama, burun

semptomları açısından sorgulandı. Hastaların 12 (%41,37)’sinde gündüz uyuklama, 10

(%34,48)’unda horlama, 10 (%34,48)’unda öksürük 6 (%20,68)’sında yorgunluk en sık

saptanan semptomlardı. Hastaların solunum yollarına ait semptomları Grafik-3 de

gösterilmiştir.

49

Grafik 3 : Tüm hastalarda görülen solunum semptomları

0

2

4

6Ha t

8

10

12

s a sayıları

MSY hastalarındasolunum şikayetleri

şikayetsizbalgamhorlamayorgunlukgündüz uyuklamaburun semptomlarıöksürük

Tüm olgular öksürük açısından değerlendirildiğinde olguların 7 (%24,13)’sinde

fonksiyonel olmayan iç çekme şeklinde öksürük, 17 (%58,62)’sinde yarı fonksiyonel öksürük

ve 5 (%17,24)’inde fonksiyonel öksürük saptandı. Tedavi sonrası olguların 1 (%3,44)’inde

fonksiyonel olmayan öksürük, 16 (% 55,17)’sında yarı fonksiyonel öksürük ve 12 (% 41,37)

’sinde fonksiyonel öksürük tespit edildi. Her iki hasta grubunun öksürük kalitesinde

istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0,05). Hastaların öksürük değerlendirmesi Grafik

4’de gösterilmiştir.

50

Grafik 4 : Hastaların Öksürük değerlendirmesi.

01020304050607080

TümHastalartedaviöncesi

TümHastalartedavi

sonrası

ÜstTorakaltedaviöncesi

ÜstTorakaltedavi

sonrası

AltTorakaltedaviöncesi

AltTorakaltedavi

sonrası

Fonksiyonel olmayanYarı fonksiyonel Fonksiyonel

Hastaların SGRG puanları değerlendirildiğinde tüm hastaların egzersiz öncesi ve

sonrası günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) etkilenme ve toplam puanlarında pozitif yönde

ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardı (p<0,05). Semptom ve aktivite ile anlamlı ilişki

yoktu. Üst torakal vertebra yaralanmalı grupta ise semptom, aktivite, GYA’da etkilenme ve

toplam puanlarında tedavi sonrası anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0,05), alt torakal

vertebra yaralanmalı grupta hastaların egzersiz öncesi ve sonrası toplam puanlarında pozitif

yönde anlamlı bir artış vardı (p<0,05) (Tablo 15).

51

Tablo 15: Solunum Sistem Anketi SGRG (St.George’s Respiratory Questionare)

Üst Torakal

grup Alt Torakal

grup p

değeri Toplam Grup

Ort.±S.D Ort.±S.D Ort.±S.D Semptom t.ö 14,75±10,26 12,48±8,95 0,347 13,84±8,1 t.s 16,51±10,06 10,58±7,35 0,467 13,33±7,49 t.ö-t.s p 0,36 0,19 0,19 Aktivite t.ö 11,4±13,23 7,17±7,23 0,219 8,78±9,95 t.s 6,66±9,48 3,81±5,13 0,812 4,84±6,63 t.ö-t.s p 0,18 0,35 0,35 GYA'da etkilenme t.ö 8,32±9,86 4,12±5,35 0,732 5,32±7,09 t.s 4,49±5,01 3,01±3,44 0,703 3,17±3,79 t.ö-t.s p 0,12 0,07 0,02* total t.ö. 10,32±9,28 6,61±4,46 0,345 7,83±6,62 t.s 8,14±5,67 4,78±2,61 0,838 5,74±0,17 t.ö-t.s p 0,06 0,007* 0,001* * p< 0,05 anlamlı, tö: Tedavi öncesi, ts: Tedavi sonrası

Egzersiz öncesi ve sonrası SF-36 alt gruplarından fiziksel fonksiyon, fiziksel rol

güçlüğü, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlüğü, mental sağlık

puanlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta idi (p>0,05).

Üst torakal vertebra yaralanmalı grupta fiziksel fonksiyon, genel sağlık, sosyal fonksiyon,

emosyonel rol güçlüğü ve mental sağlık puanlarında egzersiz sonrası artış olmakla birlikte

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( p>0,05). Alt torakal vertebra yaralanmalı grupta

fiziksel fonksiyon vitalite sosyal fonksiyon puanlarında egzersiz sonrası artış olmakla birlikte

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( p>0,05). Tüm hasta grubunda fiziksel fonksiyon,

ağrı, vitalite, sosyal fonksiyon puanlarında egzersiz sonrası artış olmakla birlikte sadece

sosyal fonksiyon puanlarında istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0,05) (Tablo 16).

52

Tablo 16:Gruplara Göre SF 36 Parametrelerinin Dağılımı

Üst Torakal Grup

Alt Torakal Grup

p değeri

Tüm Hasta Grupları

Ort.±SD. Ort.±SD. Ort.±SD. Fiziksel Fonksiyon t.ö 10±12,24 16,25±24,48 0,347 14,58±23,02 t.s. 22±223,61 18,25±21,9 0,836 19,79±21,89 Fiziksel zorluk t.ö 12,5±14,43 11,25±27,47 0,467 11,46±25,51 t.s. 10±13,69 6,2513,75 0,411 7,29±13,75 Ağrı t.ö 63,5±44,37 45,5±27,3 0,213 52,25±30,91 t.s. 34,4±33,18 54,25±26,82 0,783 58,62±25,7 Genel Sağlık t.ö 52,25±29,73 61,35±19,1 0,812 62±19,59 t.s. 56,2±24,18 57,85±20,59 1 59,08±19,71 Vitalite ( enerji ) t.ö 67,5±22,54 58,75±18,27 0,732 61,25±17,39 t.s. 65±14,57 60,75±18,65 0,585 62,7±17,19 Sosyal Fonksiyon t.ö 41±36,09 43,4±28,75 0,703 42,71±29,23 t.s. 42,6±42,99 53,9±29,29 0,537 53,64±30,5 Emosyonel zorluk t.ö 25±50 36,65±43,12 0,345 33,33±43,95 t.s. 40±54,7 25±38,83 0,605 29,16±42,06 Mental Sağlık t.ö 66±14,78 66±14,88 0,838 66,67±14,43 t.s. 71,2±13,08 62,6±19,86 0,26 65,66±17,92

* p< 0,05 anlamlı, tö: Tedavi öncesi, ts: Tedavi sonrası

Hastaların tedavi öncesi ve sonrası tüm hastaların FIM skorlarında istatistiksel olarak

anlamlı artış saptandı. FIM skorlarındaki artış açısından üst ve alt torakal grupta

karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0,05)

(Grafik 5).

53

Grafik 5 : Hasta Gruplarının Giriş ve Çıkış FIM Skorları Karşılaştırması

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tüm Hastalar Üst Torakal grup Alt Torakal grup

Hasta Grupları

FIM girişFIM çıkış

54

5.TARTIŞMA

Medulla Spinalis yaralanmaları, bir çok sistemi etkileyerek bireyin yaşam

aktivitelerini uzun süreli olarak kısıtlar. Medulla Spinalis yaralanmaları beraberinde getirdiği

fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunlar ile hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan

önemli bir sorundur. Medulla Spinalis yaralanmalarına sekonder gelişen komplikasyonlar

önemli mortalite ve morbidite sebebidir (1). Medulla Spinalis yaralanmalarından sonra ortaya

çıkan pulmoner komplikasyonlar hem akut hem de kronik dönemde ölümlerin önde gelen

nedenidir (5, 7, 44, 67).

Medulla Spinalis yaralanmaları öncelikle genç erişkin yaştakileri etkilemektedir.

Amerika Birleşik Devletler’i verilerinde her yıl 11.000 yeni vaka eklendiği ve şu an 250.000

MSY hasta bulunduğu bildirilmektedir. Yaralanma sırasında bu hastaların yaş ortalaması 37.6

yıl ve hastaların %80’inin erkek olduğu bildirilmektedir (41). Altıoklar ve ark. yapmış

olduğu retrospektif çalışmada Ankara Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hastanesinde 1968-1988

yılları arasıda rehabilite edilen 2937 MSY’lı hasta dosyasından elde edilen verilerde yaş

ortalaması 25 olarak bulunmuş olup, % 72,7 oranında erkek hasta tespit edilmiştir. Chen ve

arkadaşlarının 1649 hasta üzerinde 1996 yılında yaptığı çalışmada hastaların yaş ortalaması

36.5 olup, %79’u erkek olarak tespit edilmiştir (42). Bizim çalışmamızda hastaların

yaralanma sırasında yaş ortalaması 37.45 (17-62) yıl idi ve hastaların %55’ini erkekler

oluşturmaktaydı. Altıoklar ve ark.yapmış olduğu çalışmada ülkemizde etyolojide % 35,8 ile

trafik kazası ilk sırada yer alırken, %32,7 yüksekten düşme, %16,5 ateşli silah yaralanması ve

%15 diğer sebepler rol oynamıştır. Öneş ve arkadaşlarının yapmış olduğu retrospektif

çalışmada İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

rehabilite edilen 194 hastadan elde edilen verilerde, hastaların %32,47’sinde nontravmatik,

%67,53’ünde ise travmatik etyolojik faktörler saptanmış. Travmatik grupta %36,64 ile

motorlu taşıt kazaları ilk sırada yer alımış, bunu % 34.35 ile yüksekten düşme ve %18.32 ile

ateşli silah yaralanmaları takip etmiştir (53). Bizim çalışmamızda etyolojik faktör olarak

yüksekten düşme (%34.5) ilk sırada yer alırken bunu trafik kazası (%27,6) izlemektedir.

Üst torakal spinal fraktürler servikal veya torakolomber fraktürlere göre daha az

görülmektedir. Bu durum omurganın bu bölgesinde biyomekanik yapının daha stabil

olmasından kaynaklanmaktadır. Torakal bölgede yaralanma oluşması için daha yüksek bir

55

travmatik enerjiye ihtiyaç vardır. Bu hasta grubunda pulmoner kontüzyon, kosta kırıkları ve

hemopnömotoraks gibi eşlik eden yaralanmalar da morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır (5).

Jackson ve arkadaşlarının 5 yıl sürede 261 hasta ile yaptıkları çalışmada, hastaların %22’si

C1-C4 vertebra seviyesinde, %47’si C5-C8 vertebra seviyesinde, %31’i ise T1-T12 vertebra

seviyesinde yer almaktaydı (44). Bryan ve John, 2005 yılında torakolomber yaralanması olan

erişkin hastalarda yaptıkları çalışmada torakal seviyede MSY olan 596 hastanın %38.75’inin

yaralanma seviyesi T1-T6 vertebra düzeyinde, %61,25’inde T7-T12 vertebra düzeyinde tespit

etmişler (5). Bizim çalışmamıza alınan hastaların %69’unda yaralanma seviyesi T7-T12

vertebra arasında, %31’inde ise T1-T6 vertabra arasında yer almaktaydı.

Chen ve arkadaşlarının çalışmasında tüm MSY vakaların %50.4’ü komplet MSY iken

% 49.6’sı inkomplet bulunmuştur (43). Jackson ve arkadaşlarının çalışmasına servikal ve

torakal seviye yaralanmalı hastalar katılmıştı. Bu hastaların %79’u ASIA A, %20’si ASIA B,

%9’u ASIA C olarak bulunmuştu. Bizim çalışmamızda yer alan hastaların 20’si ASIA A

(%69), 5’i ASIA B (%17), 4’ü ASIA D (%14) olarak tespit edildi. Görüldüğü gibi ASIA A

hastaların sayısı fazla idi. Ayrıca çalışmamızda üst torakal ve alt torakal yaralanmalı grup

olarak ayrıldığında ASIA değerlendirmesinde üst torakal yaralanmalı grupta hastaların 7’si

ASIA A (%78), 2’si (%22) ise ASIA D ; alt torakal yaralanmalı grupta ise hastaların 13’ü

ASIA A ( %65), 5’i ASIA B (%25), 2’si (%10) ASIA D olarak bulundu.

MSY olan hastalarda inspiratuvar ve ekspiratuvar kas gruplarının yetersizliği ve

paradoksal göğüs duvarı hareketi sonucu olarak atelektazi, pnömoni ve ventilatöre bağlı

solunum yetmezliği gelişebilir. Buna ek olarak sempatik innervasyonda kesilme (T1-T6

vertebra arası) ve parasempatik innervasyonun artması nedeniyle bronşial tonusta artma ve üst

hava yollarında konjesyon meydana gelir (5). Jackson ve arkadaşları 261 hasta üzerinde

yaptıkları çalışmada 175 hastada toplam 544 solunum sistemi komplikasyonu saptamışlardır.

Bunların %36’sı atelektazi, %31’i pnömoni, %22’si solunum yetmezliği idi. Solunum

komplikasyonları C1-C4 vertebra seviyesinde %84, C5-C8 vertebra seviyesinde %60 ve T1-

T12 seviyesinde %65 olarak bulunmuştur. C1-C4 vertebra grubunda pnömoni en sık görülen

komplikasyon olarak hastaların %63’ünde gözlenmiştir. Bu komplikasyonu solunum

yetmezliği (%40) ve atelektazi (%40) izlemiştir. Plevral effüzyon torasik seviyelerde diğer

solunum komplikasyonlarından daha fazla tespit edilmiştir ( %38). Atelektazi ve hemotoraks

sırasıyla %37 ve %32 ile bunu izlemiştir. ASIA A olan hastaların %66’sında bir ya da daha

fazla solunum komplikasyonu gelişmiştir. Hastaların %35’i pnömoni veya atelektazi, yaklaşık

56

%25’inde ise solunum yetmezliği gelişmiştir (44). Jackson ve arkadaşlarının çalışmasında

MSY hastaların akut fazlarında ve rehabilitasyon süresince %67’sinde solunum

komplikasyonu saptamışlardır (44). Fisburn ve arkadaşları komplet yaralanmalı 46 hastayı

çalışmalarına almışlar ve bu hastalarda solunum komplikasyonu gelişme oranı C3-T11

vertebra seviye arasında % 50 olarak tespit etmişlerdir (45). Reines ve ark. yaptıkları

retrospektif çalışmada akut MSY’ sonrası 1 ay süre ile takip ettikleri hastalarda pulmoner

komplikasyonu %35,7 oranında bulmuşlardır (46). Kılıç ve ark. Başkent Üniversitesi

Hastanesinde, bir yıllık süre içinde yatırılarak rehabilite edilen 64 medulla spinalis

yaralanmalı hastada pulmoner komplikasyonları saptamaya yönelik yaptıkları prospektif

çalışmada 19 vakada (%29.68) en az bir kez pulmoner komplikasyon geliştiğini, en sık

komplikasyonun torakal yaralanmalı daha sonra servikal yaralanmalı hastalarda ortaya

çıktığını, lomber bölge yaralanmalı hastalarda ise hiç gelişmediğini göstermişlerdir. Pulmoner

komplikasyonlar arasında en sık atelektazi, hemopnömotoraks ve solunum yetersizliği

görülmüştür(47). Lesser ve Jakson 1997’de yaptıkları çalışmada yüksek seviyeli servikal

lezyonu (C5 vertebra ve üstü) olan hastalarda %73 oranında, düşük seviyeli tetraplejiklerde

(C5-C8 vertebra) %58, yüksek seviyeli paraplejik (T1-T8 vertebra) hastalarda %43 ve düşük

seviyeli paraplejik (T8-L3 vertebra) hasta grubunda %29 oranında pulmoner komplikasyon

geliştiğini bildirmişlerdir (48). Bizim çalışmamızda 29 hastanın 14’ünde (%48,27) pulmoner

komplikasyon saptanmış ve en sık görülen komplikasyonlar sırasıyla atelektazi (%35),

pnömotoraks (%28), pnömoni (%21), hemotoraks (%21), akciğer kontüzyonu (%14), kot

kırığı (%14), ARDS (%7) olarak bulunmuştur. Hastalar üst ve alt torakal vertebra yaralanmalı

olarak akciğer komplikasyonları açısından incelendiğinde üst torakal vertebra yaralanmalı

grupta hastaların %77 ‘sinde akciğer komplikasyonu gözlenmiştir. Bu grupta gelişen en sık

akciğer komplikasyonu atelektazi ve pnömotoraks olarak bulunmuştur. Alt torakal vertebra

yaralanmalı grupta ise akciğer komplikasyonu görülme oranı %30 olmuştur ve bu grupta en

sık atelektazi gelişmiştir. Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler vaka sayımız az olmakla

beraber büyük hasta gruplarında yapılan çalışmalarla uyumludur. Alt torakal vertebra

yaralanmalı gruptaki akciğer komplikasyonu oranı literatürle uyumlu bulunmuştur. Üst

torakal vertebra yaralanmalı gruptaki akciğer komplikasyonu oranı ise bizim çalışmamızda

daha yüksekti. Üst torakal vertebra yaralanmalı hastalara göğüs travmasının eşlik ediyor

olması bu grupta solunum komplikasyonlarının artmasına sebep olabilir. Çalışmamızda en sık

görülen akciğer komplikasyonu atelektazi olarak tespit edilmişti. Bizim çalışmamızın

57

sonuçları pulmoner komplikasyonların sıklığı açısından Kılıç ve ark. çalışması ile uyumlu

bulunmuştur.

Sigaranın pulmoner fonksiyonları üzerine olan etkisi bilinmektedir.Sigara sağlıklı

insanlarda FEV1, FVC, FEV/FVC oranlarında azalmaya neden olur (54). Almenoff ve

arkadaşları, 216 tetaplejik ve paraplejik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada sigara

kullanımının FEV1/FVC oranında anlamlı azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir (50).

Nitin ve arkadaşlarının 339 kronik MSY olan hasta üzerinde yaptıkları çalışmada her paket/yıl

sigara içimi için FEV1 ve FEV1/FVC oranlarında önemli azalmalar saptamışlar (51). Linn ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada kronik MSY olan paraplejik ve tetraplejik hastalarda

FEV1/FVC oranlarında önemli azalmalar saptamamışlardır (52). Tow ve arkadaşlarının 57

tetraplejik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada aktif sigara içen, sigara içmeyen ve sigarayı

bırakmış hastaların VC değerleri karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmamışlar. Bu durumu tetraplejiye bağlı VC değerinin azalmasının sigaraya bağlı VC

değerindeki azalmayı gölgeliyor olmasına bağlamışlardır (55). Bizim çalışmamızda

hastaların 24’ü (%82,75) sigara kullanmıyor, 5’i (%17,25) sigara kullanıyordu. Sigara

kullanan hastaların tamamı alt torasik MSY grupta yer alıyordu. Sigara kulanan ve

kullanmayan hastaların SFT değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Biz bu sonucun sigara içen hasta sayısının az olmasına bağlı olabileceğini düşündük.

MSY hastalarda akut dönem ve sonrasında, özellikle servikal ve üst torakal vertebra

yaralanmalı hastalarda solunum fonksiyon bozukluğu görülür. Akut dönemdeki solunum

fonksiyon bozukluğunun solunum kasların paralizisine kronik dönemde ise solunum

kaslarının paralizisi ve yaygın mikroatelektazilere bağlı olduğu bildirilmiştir (19). Akut

dönemden sonra bir yıl veya daha uzun süre içinde akciğer volüm ve kapasitesinde artış

beklenir (19,42,48). Bluechardt ve arkadaşları 12 motor komplet yaralanmalı hastada (8 hasta

C4-C7 vertebra, 1 hasta C7-T1 vertebra, 3 hasta T1-T12 vertebra seviyesinde) zamanla FEV1

ve FVC değerlerinde gelişim saptamışlardır. Bu iyileşmeye diyafragma performansında artış,

interkostal kaslarda refleks aktivite ve boyundaki aksesuar kaslardaki peformans artışı katkıda

bulunur (49). Axen ve arkadaşları 36 tetraplejik hastayı yaralanma sonrası 10 ay boyunca

takip etmişler. Vital kapasitenin %45 den %58’e yükseldiğini bildirmişler. Vital kapasitedeki

artışın özellikle ilk 3 ay içinde gerçekleştği ve bunun omuz ve üst ekstremite kaslarındaki

gelişmeye ve diyafragmanın nöral desteğinin artmasına bağlı olduğu bildirilmiştir (48).

Lensome ve ark. yaptıkları bir çalışmada, tetraplejiklerde yaralanmadan sonraki beşinci

58

haftada FVC değerinde anlamlı artış saptadıklarını, 3 ay sonra FVC değerinin yaklaşık 2

katına çıktığını belirtmişlerdir. Bu gelişmeyi spastisitenin ortaya çıkmasına ve interkostal

kasların refleks kontraksiyonuna bağlamışlardır (19). Bizim çalışmamızda hastalık süresi 3 ay

ve daha kısa olan 14 hasta ile hastalık süresi 3 aydan uzun olan 15 hastanın solunum

fonksiyon testleri karşılaştırıldı. Hastalık süresi 3 aydan uzun olan hastaların egzersiz

öncesinde VC değerleri hastalık süresi 3 ay ve altında olan gruptan anlamlı olarak yüksekti.

Bu durum literatürle uyumlu bulundu. Spastisite ile SFT ilişkisi değerlendirildiğinde

spastisitesi olan hastaların tedavi öncesi FEF 75 değeri ile tedavi sonrası MMF, FEF 50 ve

FEF 75 değerlerinde spastisitesi olmayan hastalara göre olumlu yönde istatistiksel olarak

anlamlı fark tespit edildi. Spastisite, refleks interkostal kas aktivitesine bağlı olarak göğüs

kafesinin stabilitesini arttırır. Böylece diyafragmanın akciğer içine daha etkili yer

değiştirmesini sağlar. Çalışmamızda spastisitesi olan hasta grubunda MMF, FEF 50 ve FEF

75 değerlerinde anlamlı fark saptanması spastisitenin solunum fonksiyonları üzerine olumlu

etkisini desteklemektedir.

Medulla spinalis yaralanması olan hastaların solunum fonksiyonlarının

değerlendirilmesinde yaralanma öncesi yaşam şekli ve motivasyon gibi faktörlerin etkili

olduğu bilinmektedir. Bluechard ve Wiens yaptıkları çalışmada yaralanma öncesi aktif

yaşayan MSY hastalarda yaralanma öncesi sedanter yaşayanlara göre FEV1, VC ve FVC

değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark tespit ettiklerini bildirmişler ve bunun nedenini

aktif yaşayan hastalarda solunum kaslarının gücüne bağlamışlardır (49). Bizim çalışmamızda

sadece bir hasta MSY öncesi düzenli egzersiz yaptığı için istatistiksel karşılaştırma

yapamadık.

Göğüs duvarı mobilitesinde interkostal kas fonksiyonları çok önemlidir. Göğüs

ekspansiyon ölçümleri üst ve alt göğüs kafesi mobilitesini değerlendirmede kullanılır ve

maksimum inspirasyon ve ekspirasyon arasındaki farkı yansıtır. Bu ölçümler interkostal kas

fonksiyon kuvveti için objektif gösterge sağlarlar. Alvarez ve arkadaşlarının çalışmasında

servikal MSY hastalarda göğüs ekspansiyon ölçümleri rehabilitasyon programı başlangıcında

1,3 cm olarak değerlendirilmiş. Rehabilitasyon programı sonrasında 1,3-5,1 cm’lik artışlar

kaydedilmiştir. Bu artışları diyafragma, interkostal ve aksesuar solunum kaslarındaki

fonksiyonel iyileşmeye bağlamışlardır (76). Bizim çalışmamızda da rehabilitasyon öncesi ve

59

sonrası göğüs ekspansiyonu ölçümleri yapıldı ve artış kaydedildi. Bu. Solunum kaslarındaki

fonksiyonel gelişmenin işaretiydi.

Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda solunum fonksiyon çalışmaları sonucunda

tipik restriktif pulmoner hastalık paterni beklenmektedir (3,56,63). Spirometrik değerlere göre

restriktif solunum paterninde VC değerinin %80’den düşük olması ve FEV1/FVC oranının

%80’den yüksek olması beklenir. Obstrüktif solunum paterninde ise FEV1/FVC oranı %70’in

altında PEF ve FEF25-75 max değerin % 70’inin altında bulunur (12, 13, 14, 15, 58). Medulla

spinalis yaralanmalı hastalarda spirometrik ölçümler sonucunda VC, IC ve ERV değerlerinde

anlamlı azalma ve RV değerinde artma görülür. Vital kapasitedeki azalma ile orantılı olarak

FEV1 ve FEF %25-75 değerlerinin de azalması beklenir. Rezidüel volumdeki artmanın

azalmış akciğer kompliyansı, gaz değişim anormallikleri sonucu ekspirasyon sonunda akciğer

birimlerinin kollapsına bağlı olduğu düşünülmektedir (57). Sütbeyaz ve arkadaşları 2005

yılında seviyesi T6-T12 vertebra arasında olan 20 MSY hasta üzerinde yaptıkları çalışmada

hastaların % 25’inde restriktif solunum paterni, %20’sinde obstrüktif solunum paterni ve

%15’inde ise mikst (restriktif + obstrüktif) solunum paterni saptamışlar (58). Bizim

çalışmamızda hastaların %41.3’ünde restriktif solunum paterni, % 13.7’sinde obstrüktif

solunum paterni ve %20.6’sında ise mikst solunum paterni saptadık. Normal solunum paterni

saptanan hastaların biri dışında nörolojik seviyesi alt torakal vertebra seviyedeydi.

Rehabilitasyon programında uygulanan solunum egzersizlerinin diyafragma ve diğer

inspirasyon kaslarda endüransta artmaya, havanın ventile olmamış alanlara dağılmasına ve

mikroatelektazileri önlemeye etkisi vardır (60,68). Liaw ve arkadaşları tetraplejik hastalarda

yaptıkları kontrollü çalışmada yaralanmadan sonra ilk altı ayda hastalara verilen rezistif

respiratuar kas eğitimi sonucunda çalışma grubunda VC, TLC, dakikadaki ventilasyon, FEV1

değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark tespit etmişler (68). Cheng ve aradaşları 26

tetraplejik hasta üzerinde yaptıkları kontrollü çalışmada pektoralis major kasının klaviküler

parçası ve abdominal kaslar üzerine elektrik stimülasyonu uygulamışlar. Tedavi öncesi ve

sonrası öksürük kapasitesini ve pulmoner fonksiyonları değerlendirmişler. Dört hafta süren

tedavinin sonunda PEF, FEV1, FVC, maksimal ekspiratuvar basınç ve mksimal inspiratuar

basınç değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmişler. Pektoralis major kasının

klaviküler parçası ve abdominal kaslar üzerine elektrik stimülasyonunun öksürük kapasitesi

ve akciğer fonksiyonları üzerine etkili olduğu sonucuna varmışlar. Sütbeyaz ve arkadaşları

çalışmalarında hastalara altı hafta süre ile haftada üç gün solunum egzersizleri (büzük dudak

60

sonumu ile diyafragmatik solunum egzersizleri, air-sifting tekniği, istemli isokapnik hiperpne,

omuz kuşağı egzersizleri yaptırmışlar. Altı haftanın sonunda hastaların VC, FVC ve FEV1

değerlerinde anlamlı artışlar saptamışlardır (58). Silva ve arkadaşlarının torakal vertebra

seviyede yaralanması olan 12 MSY’lı hasta üzerinde yaptıkları kontrollü çalışmada, hasta

grubunun FVC, FEV1 değerlerinde ve solunum kaslarının enduransında istatistiksel olarak

anlamlı azalma tespit etmişler. Altı haftalık egzersiz programı sonrasında hastaların FVC

değerlerinde ve solunum kaslarının enduransında anlamlı artış bulmuşlardır (59). Bizim

çalışmamızda altı haftalık solunum rehabilitasyonu sonrasında hastaların VC, FVC, FEV1,

PEF, MMF, FEF25, FEF50 ve FEF75 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı artış tespit

ettik. Solunum egzersizleri MSY hastalarda solunum kaslarında güç ve endüransta artışa yol

açarak solunum fonksiyonları üzerine olumlu etkide bulunur. Bizim çalışmamızın sonuçları

literatür ile uyumlu idi.

Solunum kasların etkilenmesi MSY’da lezyon düzeyine bağlıdır. C3 vertebra

düzeyindeki komplet yaralanmalar solunum kaslarının felcine yol açar. Bu da mekanik

ventilasyonla solunum desteği gerektirir. C5-C8 vertebra seviyesinde lezyonu olan MSY’lı

hastalar diyafragmalarını kullanırken aksesuar kaslarını da tam innervasyona yakın şekilde

kullanırlar. Torakal seviye yaralanmaları ise interkostal ve abdominal kas fonksiyonların

etkilenmesine bağlı inspirasyon ve ekspirasyonda azalma ile sonuçlanır (10, 50). Lezyon

düzeyi ile FVC, FEV1, PEFR ve MVV değerleri arasındaki ilişki araştırılmış ve lezyon

düzeyi yükseldikçe değişkenlerin daha fazla azaldığı şeklinde bir ilişki saptanmıştır (50).

Rote ve ark. akut servikal ve yüksek torasik yaralanmalı 52 hastada yaptıkları çalışmada

hasarın seviyesi ile ERV, RV, TLC ve negatif inspirasyon basıncı arasında anlamlı ilişki

bulmuşlar. Ancak hasarın seviyesi ile VC, FEV1, FEV1/FVC, IC, TLC, FRC , RV ve pozitif

inspiratuar basınç değerleri arasında anlamlı ilişki bulunamamış. Bunun dışında negatif

inspiratuar basınç ile kas tonusu arasında anlamlı korelasyon bulunmuş. Fakat diğer pulmoner

fonksiyon testleri ile kas tonusu arasında anlamlı ilişki bulunamamış. Bu nedenle MSY

hastalarında pulmoner fonksiyon testlerinde kas gücü kas tonusuna göre daha önemli bir

faktördür sonucuna varmışlar (61). Baydur ve arkadaşlarının 74 tetraplejik ve paraplejik hasta

üzerinde yaptıkları çalışmada seviye ile FEV1/FVC değerleri arasında anlamlı ilişki

saptamışlar (62). Bluechardt ve arkadaşları tetraplejik hastalarda yaralanmadan 10 ay sonra

FVC değeri ile lezyon seviyesi arasında benzer bir ilişki saptamışlar. Düşük torasik seviyeli

yaralanmalarda FEV1 ve FVC değerlerinde midtorasik seviyeli yaralanmalara göre hafif

61

azalma saptamışlar. Rektus abdominis, internal ve eksternal oblik kaslar son altı interkostal

sinirden innerve olurlar. Alt seviyeli torakal yaralanmalarda FEV1 ve FVC değerlerindeki

hafif değişiklikleri bu şekilde açıklamışlar (49). Linn ve arkadaşlarının 2000 yılında 222

teteraplejik ve paraplejik hastanın pulmoner fonksiyonlarını değerlendirmişler. Sigara

içmeyen düşük seviyeli paraplejik hastalarda FEV1 ve FVC değerlerini normal bulmuşlar.

Lezyon seviyesi yükseldikçe FEV1 ve FVC değerlerinde anlamlı düşmeler tespit etmişler

(64). Bizim çalışmamızda üst ve alt torakal seviyeli hastaların solunum fonksiyon testleri

karşılaştırıldığında FEV1, PEF ve FEF 25 değerlerinde tedavini başlangıcında alt torakal

grup lehine anlamlı fark saptandı. Alt torakal seviyedeki hastaların FEV1 değerinin tedavinin

başlangıcında üst torakal gruba göre daha iyi olması literatürle uyumlu idi.

Medulla spinalis yaralanması sonrasında hastalarda solunum yollarına ait öksürük,

balgam, nefes darlığı, wheezing (kesintisiz ek ses), uykuda rahatsızlık, horlama, yorgunluk,

gündüz uyuklama gibi semptomlar görülebilir. Nefes darlığı sıklıkla yüksek seviyeli

yaralanmalarda görülür. Ancak bu durum kliniğe yansımayabilir çünkü tetraplejik hastaların

nefes darlığını algılaması bozulmuş olabilir (42). Spungen ve arkadaşlarının 180 kronik MSY

hasta üzerinde yaptıkları çalışmada servikal ve üst torasik yaralanmalı hastalarda daha aşağı

seviyeli hastalar göre nefes darlığının daha sık olduğunu tespit etmişler (65). Ayas ve

arkadaşları 130 servikal ve torasik MSY hastaları üzerinde yaptıkları çalışmada bazı özel

aktiviteler sırasında nefes darlığı ile ilişkiyi araştırmışlardır . Hasarın seviyesi yükseldikçe

nefes darlığının prevalansının arttığı saptanmıştır (66). Demirel ve arkadaşları 35 servikal ve

torakal MSY hasta üzerinde yaptıkları çalışmada gelişen öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı ,

kesintisiz ek ses, balgam gibi solunum semptomlarının vital kapasite ile ilişkisini

araştırmışlar. Tetraplejik hastalarda bu semptomların olmasının vital kapasite üzerine

etkisinde istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edememişler. Fakat paraplejik hastalarda vital

kapasiteyi anlamlı olarak azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada tetraplejik hastalar

değerlendirildiğinde gögüs ağrısı hastaların %20’sinde, öksürük %70’inde, nefes darlığı

%40’ında, balgam %40’ında, kesintisiz ek ses %40’ında gözlenmiştir. Paraplejik hastalarda

ise göğüs ağrısı %13’ünde, öksürük %40’ında, %5’inde nefes darlığı, %20’sinde balgam,

%20’sinde kesintisiz ek ses gözlemişlerdir. Bizim çalışmamızda ise görülen solunum sistemi

semptomları şu şekilde bulundu: Hastaların %41.37’sinde gündüz uyuklama, %34.48’ünde

horlama, %34.48’inde öksürük, %20.68’ünde yorgunluk, %3,44’ünde balgam, %3,44 ‘ünde

nefes darlığı rastlanmıştır. Öksürük ve nefes darlığı sıklığı Demirel ve arkadaşlarının

62

çalışması ile uyumlu idi. Hastalarımızda kesintisiz ek ses yoktu. Çalışmamızda görülen

solunum semptomlarının daha az görülmesini hastaların çoğunluğunun alt torasik grupta yer

almasına bağlı olabileceğini düşündük.

Öksürük refleksi solunum yoluna giren yabancı materyalin dışarı atılmasını sağlayan

koruyucu bir reflekstir. Ekspiratuvar kaslar intratorasik basıncı arttırarak efektif öksürügün

oluşmasını sağlar (10, 60, 69). Yüksek seviyeli MSY hastalar abdominal ve gövde kaslarının

paralizisine bağlı olarak efektif öksürük yeteneklerini kaybederler. Solunum yolu enfeksiyonu

süresince, öksürmedeki yetersizlik atelektaziye, pnömoniye ve solunum yetmezliğine yol açar

(10, 71). Öksürmeyle ilgili kasların innervasyonu farklı seviyelerden olduğu için lezyon

seviyesi hastanın efektif öksürmesini etkiler (70). Efektif öksürükte etkili olan kaslar

abdominal kaslar, interkostal ve pektoralis major kasının klavikuler parçasıdır . Bu kasların

inervasyon alanları ise T6 vertebra seviyesi aşağısından gerçekleşmektedir. Sadece pektoralis

major ve interkostal kasların üst kısımları T6 vertebra seviyesi üstünden inerve olurlar.

Dolayısıyla üst torakal yaralanmalı MSY hastalarının alt torakal yaralanmalı hastalara oranla

daha az fonksiyonel öksürük yapmaları beklenmelidir (10). Bizim çalışmamızda hastaların

öksürükleri fonksiyonel, yarı fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan olarak gruplandı. Gürültülü

ve güçlü bir sesle, tek nefeste iki ve daha fazla kez öksürebilen ve sekresyonlarını

temizleyebilen hastalar fonksiyonel öksürüyor kabul edildi. Çalışmaya alınan hastaların

%17.24 fonksiyonel olarak öksürebiliyordu. Üst torakal grupta yer alan hastaların hiçbiri

fonksiyonel öksüremezken alt torakal grupta yer alan hastaların %25’i fonksiyonel

öksürebiliyordu. Yumuşak ve daha az güçlü bir sesle, tek nefeste bir defa öksürebilen ve

boğaz temizliğini yapabilen , az miktarda sekresyon çıkarabilen hastalar yarı fonksiyonel

öksürüyor kabul edildi. Çalışmaya alınan hastaların %58.62 yarı fonksiyonel olarak

öksürebiliyordu. Üst torakal grupta yer alan hastaların %66.66’sı alt torakal grupta yer alan

hastaların %55’i yarı fonksiyonel öksürebiliyordu. İç çekme ya da boğaz temizleme şeklinde

öksüren ve tek nefeste hiç öksürük çıkaramayan ayrıca havayolu temizliği için yardıma

ihtiyaç duyan hastalar fonksiyonel öksüremiyor kabul edildi. Çalışmaya alınan hastaların

% 24.13 fonksiyonel öksüremiyordu. Üst torakal grupta yer alan hastaların %20’si alt torakal

grupta yer alan hastaların %33.33’ü fonksiyonel öksüremiyordu. Altı haftalık egzersiz

programı sonrasında tüm hastaların %41,37’si fonksiyonel olarak öksürebiliyordu. Hastaların

öksürük kabiliyetinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

63

Bu da göstermektedir ki egzersiz sonrası interkostal ve abdominal kaslarda artan kas

gücü hastanın daha fonksiyonel öksürmesini sağlamaktadır. Ayrıca immobilizasyon nedeniyle

kas gücünde azalma, solunum kaslarının dekondisyonu, göğüs duvarının tam

genişleyememesi nedenleri ile vital kapasite ve fonksiyonel rezerv kapasite %25-50 oranında

azalır (9). İmmobilizasyon nedeniyle akciğerlerin özellikle inferior ve posterior bölümünde

sekresyon birikir. Abdominal kasların yetersizliği ve silier disfonksiyon fonksiyonel öksürüğü

engeller (10). MSY sonrası hastaların mümkün olan en erken zamanda uygun bir solunum

değerlendirilmesinden geçirilmeli ve pulmoner rehabilitasyona başlanmalıdır.

Hastaların MSY na bağlı solunum fonksiyonlarında azalma ve bu azalmanın yaşam

kalitesi üzerine olan etkileri akciğer hastalıklarına özgü St. George solunum sistemi anketi

(SQRG) ile değerlendirilmiştir. Tüm hastaların egzersiz sonrası SQRG toplam puanı ile

günlük yaşam aktivitelerinde etkilenme puanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Üst

ve alt torakal grupların SQRG puanları arasında ise egzersiz öncesi ve sonrası anlamlı fark

saptanmadı. Hastaların günlük yaşam aktivitelerinde nefes darlığı yakınmalarının azaldığı ve

buna bağlı olarak aktiviteleri daha rahat yapabildikleri gözlendi.

Rehabilitasyon programlarının önemli bir hedefi de yaşam kalitesinin

iyileştirilmesidir. Özellikle tetraplejik hastalarda solunum komplikasyonlarının yüksek oranda

görülmesi hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler (74, 75). Jain ve arkadaşlarının

356 kronik MSY hastaları üzerinde 5 yıl süreyle yaptıkları çalışmaya göre düşük yaşam

kalitesi skorları ile kronik öksürük, kronik balgam, kalıcı wheezing, günlük yaşam aktiviteleri

ile oluşan dispne, düşük FEV1 ve düşük FVC değerleri ile ilişkisi olduğunu göstermişlerdir

(72). Mark ve arkadaşlarının 339 MSY hastası üzerinde 2 yıl boyunca yaptıkları çalışmada

ağrı, güçsüzlük, halsizlik, uyuşukluk, unutkanlık, görme kaybı ve nefes darlığı ile SF-36

skorları arasında ilişki araştırılmıştır . Ağrı, güçsüzlük, halsizlik, unutkanlık ile istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptanırken, dispne ve diğer parametretelerde anlamlı ilişki

bulunamamıştır (73). Bizim çalışmamızda tüm hasta grubunda fiziksel fonksiyon, ağrı,

vitalite, sosyal fonksiyon puanlarında egzersiz sonrası artış olmakla birlikte sadece sosyal

fonksiyon puanlarında istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0,05).

64

6. SONUÇLAR

MSY sonrası görülen solunum problemleri; solunum kaslarının fonksiyonlarının

kaybolması ve azalmasına, göğüs kafesi kompliansının azalmasına ve immobilizasyona

bağlıdır. Bunların sonucunda akciğer volüm ve kapasitesinde azalma, ventilasyon-perfuzyon

oranında bozulma ve hipoventilasyona bağlı olarak mortalite ve morbidite artar.

Solunum fonksiyon çalışmaları sonucunda MSY hastalarda restriktif hastalık paterni

görülmesine rağmen, obstrüktif bozukluk da tabloya eklenebilir. Respiratuvar bozukluğun

şiddeti ve tipi, öncelikle lezyon düzeyine ve yaralanmanın şiddetine bağlıdır. Ayrıca eşlik

eden travmalar, hastalık süresi, spastisitenin gelişmesi, sigara kullanma ve eşlik eden

komplikasyonlar performansı etkiler. İmmobilizasyon süresinin uzaması MSY hastalarda

respiratuvar fonksiyonlarda bozulmaya neden olur, pulmoner komplikasyonların sıklığı ve

şiddeti artar. Aynı zamanda MSY’na bağlı gelişen diğer komplikasyonlar immobilizasyon

süresini uzattığından daha hızlı ve etkin tedavi edilmelidir.

Lezyon düzeyi, başlangıçta SFT ortalamalarını tahmin etmede yol gösterici olabilir.

Ancak hem akut dönem sonrası gelişen spontan iyileşmenin takibi için hem de kronik

dönemde gelişebilecek mikroatelektazilere bağlı solunum fonksiyonlarının etkilenmesi

nedeniyle tekrarlayan SFT ölçümleri gerekir.

MSY sonrası gelişen kas gücü kaybı ve eşlik eden göğüs travmalarına bağlı olarak

öksürük kalitesi bozulur. Fonksiyonel olmayan öksürük; solunum yetmezliği, pnömoni ve

atelektaziye neden olur. Solunum rehabilitasyonu programı hastanın öksürük kalitesi

arttırılabilir.

Solunum rehabilitasyon programı ile akciğer volüm ve kapasitelerinde, göğüs

ekspansiyonunda artış görülmekte, bu artışa bağlı olarak pulmoner komplikasyonlarda azalma

ve yaşam kalitesinde düzelme olmaktadır.

Bu nedenle MSY hastalarda pulmoner rehabilitasyon programına erken başlanılmalı ve

hastaların taburculuk sonrasında da bu programa devam etmesi sağlanmalıdır.

65

7. ÖZET

Bu çalışmada torakal seviyede MSY olan hastalarda solunum rehabilitasyon

programının solunum fonksiyon testleri, göğüs ekspansiyonu ve yaşam kalitesi üzerine

etkisinin araştırılması, bu parametrelerdeki değişimlerin üst ve alt torakal vertebra yaralanma

seviyesi, hastalık süresi, spastisite ve sigara ile ilişkilerini araştırdık.

Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne

Ekim 2006 - Haziran 2007 tarihleri arasında yatırılarak tedavi edilen nörolojik lezyon

seviyesi T1-T12 vertebra arasında olan MSY’lı 29 hastayı aldık. Kooperasyon kurulamayan,

göğüs deformitesi olan, MSY’dan önce kardiyopulmoner sisteme ait hastalığı olan, PA

akciğer grafisi, EKG ve fizik muayenelerinde akut akciğer hastalığı, hipertansiyon ve kardiak

patoloji olan, klinik durumu stabil olmayan, evre 3-4 bası yarası olan ve MSY dışında

nöromüsküler hastalığı olan hastaları çalışma dışı bıraktık.

Hastaları nörolojik lezyon düzeyine göre üst ve alt torakal gruplara ayırdık. Altı haftalık

solunum rehabilitasyon programı öncesi ve sonrasında hastaların SFT ve göğüs ekspansiyon

ölçümlerini yaptık, öksürük kalitesini değerlendirdik ve SQRG, SF-36 ve FIM skorlarını

hesapladık.

MSY sonrası torakal vertebra seviyeli hastalarda solunum fonksiyonlarının ve öksürük

kalitesinin etkilendiğini bu etkilenmenin üst torakal seviyede daha fazla olduğunu saptadık.

Ayrıca spastisitenin solunum fonksiyonlarına olumlu etkisi olduğunu ve hastalık süresi üç

ayın üzerinde olan hastalarda solunum fonksiyonlarında iyileşme olduğunu saptadık.

Solunum rehabilitasyonu sonrasında torakal seviyede yaralanması olan hastalarda VC,

FVC, FEV1, PEF, MMF, FEF25, FEF50 ve FEF75 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı

artışlar tespit ettik. Solunum fonksiyonlarındaki artışın hastaların yaşam kalitesini ve

fonksiyonel bağımsızlığını arttırdığını saptadık.

Sonuç olarak; torakal seviyeli MSY hastalarda solunum fonksiyonları önemli oranda

etkilenmekte ve mortalite ve morbiditede artışa neden olabilmektedir. Bu nedenle solunum

rehabilitasyonuna erken dönemde başlanarak tedavinin tüm aşamalarında gereken önemin

verilmesi gerektiğini önemle vurguluyoruz.

66

8. KAYNAKLAR

1. Dursun E, Çakıcı A. Medulla spinalis yaralanmaları. Oğuz H (edi) Tıbbi Rehabilitasyon. Ankara; 1995:407-430

2. Güzel R, Uysal FG. Spinal kord yaralanmaları. Editör Oğuz H, Dursun E, Dursun N

Tıbbi rehabilitasyon. 2.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004:627-647

3. 3- Kirshblum S. Spinal kord hasarı rehabilitasyonu. Çeviri editörü Erhan B. Bardak AN. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.4. baskı. Güneş tıp kitabevi.2007: 1715-51

4. 4-Lisa-Ann Wuermser, Chester H. : Spinal cord injury medicine. 2. acute care

management of traumatic and nontraumatic ınjury. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:55-61

5. Cotton BA, Pryor JP. Respiratory complications and mortality risk associated with

thoracic spine injury. The Journal of Trauma 2005; 59:1400-1409

6. 6-Robert F. Zoeller J. Relation between muscular strength and cardiorespiratory fitness in people with thoracic-level paraplegia. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1441-6

7. Chen D, Nussbaum SB. Gastrointestinal disorders. Delisa JA.(edi) Spinal cord

medicine. 2002; 155-1

8. Peterson WP, Kirshblum S. Pulmonary Management of Spinal Cord İnjury . Delisa JA. Spinal Cord Medicine. 2002; 134-154

9. Sözay S, Çetin N. İmmobilizasyonun genel ve lokal etkileri. Oğuz H, Dursun E,

Dursun N (edi) Tıbbi rehabilitasyon. 2.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004: 579-587

10. Somers MF. Respiratory management. Department of Physical Therapy Duquesne

University Pittsburgh. Spinalcord injury functional rehabilitation. 2001; 121-142

11. Jeffrey MD. Steven EW. Solunum sistemi hastalıkları. Çeviri editörü Sağlıker Y. Harrison iç hastalıkları prensipleri. Nobel tıp kitabevi. Cilt 2. 2004: 1443-56

12. Aydil S. Osteoporozda egzersiz programının slunm fonksiyonlarına ve yaşam

kalitesine etkisi. İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi Uzmanlık Tezi, istanbul 2005.

13. Yıldız F. Spirometrik testler ve dinamik akciğer volümleri. Mirici NA, Yıldız F (edi)

Göğüs hastalıklarında tanı yöntemleri. 2003;59-72

14. Özdemir F. Statik akciğer volümleri. Editör Mirici NA, Yıldız F Göğüs hastalıklarında tanı yöntemleri. 2003;73-78

67

15. 15-Başyiğit İ.Spirometrik inceleme. Editör: Ilgazlı A, Çağlar T. Solunum fonksiyon testleri ve klinik kullanımı.Nobel tıp 2004; 31-51

16. Çelik EC. Medulla spinalis yaralanmalı hastalardaki nöropatik ağrıya akupunktur

benzeri tens’in etkisi. İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi Uzmanlık Tezi, istanbul 2005.

17. Sindel D. Akciğer hastalıklarında rehabilitasyon. Editör Diniz F, Ketenci A. İ.Ü

İstanbul tıp fakültesi temel ve klinik bilimler ders kitapları. Nobel Tıp Kitabevi; 2000; 491-508

18. Köseoğlu F, Saryal S, Ertürk Ç. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı rehabilitasyonu.

Tüberküloz ve Toraks. Dergi Adı 1996:44:223-229

19. Demir M. Medulla spinalis yaralanmalı hastalarda pulmoner rehabilitasyon sonuçlarının SFT ile değerlendirilmesi. Ankara Rehabilitasyon Merkezi. Ankara 2000.

20. Alba A, Chan L. Pulmonary rehabilitation. Ed. Braddom RL. Physical medicie and

rehabilitation. 2007; 739-751

21. Köseoğlu F, Kutay ON. Pulmoner rehabilitasyon. Editör Oğuz H, Dursun E, Dursun Tıbbi rehabilitasyon. 2.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004: 1239-1252

22. Öner C. Pulmoner rehabilitasyon. Editör Beyazova M, Gökçe-kutsal Y. Fiziksel tıp ve

rehabilitasyon Cilt 1, 2000:1191-1295

23. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EFM. Physiological effects of nutritional support and anabolic steroids in COPD patients: a placebo controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1268-1274

24. 24-Moore KL, Dalley AF. Kliniğe Yönelik Anatomi. 2007 Nobel Tıp Kitabevi. 62-

174

25. Tan JC. Chronic pulmonary problems. Practical manual of physical medicine and rehabilitation. Chapter 5.12;665-707

26. Gosselink R. Respiratory physiotherapy. In: Donner CF, Ambrosino N, Goldstein RS.

Pulmonary rehabilitation. 2005: 186-194

27. Hafizoğlı AŞ. Üst torakal ve alt servikal medulla spinalis yaralanmalı hastalarda solunum egzersizlerinin solunum fonksiyonlarına ve yaşam kalitesine ekisi. İstanbul ÜniversiTesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı. Yüksek lisans tezi. İstanbul 2001.

28. Schans CP, Goldstein RS, Bach JR. Airway secretion management and oxygen

therapy. In: Bach JR, Haas F. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America - Pulmonary rehabilitation 1996; Vol. 7; 2: 277-298

68

29. Çavdar N, Küçükoğlu S. Pulmoner Komplikasyonlar. Editör Özcan O, Arpacıoğlu O, Turan B. Nörorehabilitasyon. Bursa: 2000;293-308

30. Dallmeijer AJ, Hopman MTE, Woude LHV. Lipid, lipoprotein and apolipoprotein

profiles in active and sedantary men with tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 1173-1176

31. Hart N, Laffont I, La Sota AP, Lejaille M, Macadou G, Polkey MI. Respiratory effects

of combined truncal and abdominal support in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86:1447-1451

32. Roth E, Park T, Pang T, Yarkony G. Traumatic cervical Brown-Sequard and Brown

Sequard- plus syndromes: the spectrum of presentations and outcomes. Paraplegia 1991; 29: 582-589

33. Somers MF. Spinal Cord Injuries. Department of Physical Therapy Duquesne

University Pittsburgh. Spinalcord injury functional rehabilitation. 2001; 7-37

34. Kirshblum S, Donovan WH. Neurologic assesment and classification of traumatic spinal cord injury. Delisa JA. (edi) Spinal Cord Medicine. 2002; 82-95

35. O’Connor KC, Salcido R. Pressure ulcers and spinal cord injury. In: Delisa JA. Spinal

Cord Medicine. 2002; 207-220

36. Canderas DD, Hoffman JM, Kirshblum S. Etiology and incdence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1757-63

37. Özcan O, Turan B. Omurilik yaralanmaları rehabilitasyonu. Editör Özcan O,

Arpacıoğlu A, Turan B. Nörorehabilitasyon. Bursa; 2000:101-115

38. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Little JP. Self complete measure of health status for chonic airway limitation. St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321-27

39. Andresen EM, Allan RM. Health-Related Quality of Life Outcomes Measures; Arch

Phys Med Rehabil 2000;81 (2):30-45

40. Lundgren-Nilsson A, Tennant A, Grimby G, Sunnerhagen KS. Cross-diagnostic validity in a generic instrument: an example from the Functional Independence Measure in Scandinavia. Health Qual Life Outcomes 2006; 4: 55.

41. Alvarez SE, Peterson M, Lunsford BR. Respiratory treatment of the adult patient with

spinal cord injury. Phys Ther. 1981; 61(12): 1737-45.

42. Robert B, Antony DM, Jeannete DH. Respiratory dysfunction and management spinal cord injury. Respiratory Care 2006; 51: 853-870

69

43. Köseoğlu F. Omurilik yaralanmalı hastalarda kardiopulmoner komplikasyonlar. 1. Tıbbi rehabilitasyon sempozyum kitapçığı. 2-4 Kasım 2006 Ankara

44. Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory complications following spinal

cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(3):270-275

45. Fishburn MJ, Marino RJ, Ditunno JF. Atelectasis and pneumonia in acut spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:197-200

46. Reines HD, Haris RC. Pulmonary complications of acute spinal cord injuries.

Neurosurgery 1973; 39: 596-600

47. Kılınç Ş, Sözay S, Ak G, Akman N, Özker R. Spinal kord yaralı hastalarda pulmoner komplikasyonlar. Romatoloji & Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi 1997;8(4):331-334

48. Axen K, Pineda H, Shnfenthal H. Diaphragmatic function following cervical cord injury. Neurolly mediated improvement. Ach Phys Med. Rehabil 1985:66:139-144

49. Bluechardt MH, Wiens M, Thomas SG, Plyley MJ. Repeated measurement of

pulmonary function following spinal cord injury. Paraplegia 1992; 30(11): 768-774

50. Almenof PL, Spungen AM, Lesser M, Bauman WA. Pulmonary function survey in spinal cord injury: influences of smoking and level completenes of injury. Lung 1995;173(5):297-306

51. Jain NB, Brown R, Tun CG, Gagnon D, Garshick E. Determinants of forced

expiratory volume in 1 second (FEV1), forced vital capacity (FVC), and FEV1/FVC in chronic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(10):1327-33.

52. Linn WS, Spungen AM, Gong H Jr, Bauman WA, Adkins RH, Waters RL. Smoking

and obstructive lung dysfunction in persons with chronic spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2003; 26(1): 28-35.

53. Ones K, Yilmaz E, Beydogan A, Gultekin O, Caglar N. Comparison of functional

results in non-traumatic and traumatic spinal cord injury. Disabil Rehabil. 2007; 29(15): 1185-91.

54. Aparici M, Fernandez Gonzalez AL, Alegria E. Respiratory function tests. Differences

between smokers and non-smokers. Effects of withdrawal. Rev Clin Esp. 1993;192(4):169-72.

55. Tow E, Graves DE, Carter RE. Vital capacity in tetraplegics twenty years and beyond.

Spinal cord 2001; 39: 139-144

56. 56- Sengir O. Solunum güçlüğü rehabilitasyonu. Editör Oğuz H. Tıbbi rehabilitasyon. 1995: 727-734.

57. Stone DJ, Keltz H. The effect of respiratory muscle disfonction on pulmonary

function. Annual meeting of the american thoacic society. 1963: 621-629

70

58. Sutbeyaz ST, Koseoglu BF, Gokkaya NK. The combined effects of controlled breathing techniques and ventilatory and upper extremity muscle exercise on cardiopulmonary responses in patients with spinal cord injury. Int J Rehabil Res. 2005; 28(3): 273-6.

59. Silva AC, Neder JA, Chiurciu MV, Pasqualin DC, da Silva RC, Fernandez AC, Lauro

FA, de Mello MT, Tufik S. Effect of aerobic training on ventilatory muscle endurance of spinal cord injured men. Spinal Cord. 1998; 36(4): 240-5.

60. Bach JR. Çeviri: Köseoğlu F, Sütbeyaz ST. Delisa AJ (Editör): Respiratuar fonksiyon

bozukluğu olan hastaların rehabilitasyonu. 2007;1843-1866

61. Roth EJ, Lu A, Primack S, Oken J, Nusshaum S, Berkowitz M, Powley S. Ventilatory function in cervical and high thoracic spinal cord injury. Relationship to level of injury and tone. Am J Phys Med Rehabil. 1997;76(4):262-7.

62. Baydur A, Adkins RH, Milic-Emili J. Lung mechanics in individuals with spinal cord injury: effects of injury level and posture. J Appl Physiol. 2001; 90(2): 405-11.

63. Roth EJ, Nussbaum SB, Berkowitz M, Primack S, Oken J, Powley S, Lu A. Pulmonary function testing in spinal cord injury: correlation with vital capacity. Paraplegia 1995; 33(8): 454-7

64. Linn WS, Adkins RH, Gong H Jr, Waters RL. Pulmonary function in chronic spinal

cord injury: a cross-sectional survey of 222 southern Californa adult outpatients. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(6): 757-63

65. Spungen AM, Grimm DR, Lesser M, Bauman VA, Almenof PL. Self reported

prevalence of pulmonary symptoms in subject with spinal cord injury. Spinal cord 1997:35(10): 652-657

66. Ayas NT, Garshick E, Lieberman SL, Wien MF, Tun C, Brown R. Breathlessness in spinal cord injury depends on injury level. J Spinal Cord Med. 1999; 22(2): 97-101

67. Demirel G. Demirel Ş. Yılmaz H. Kesiktaş N. Akkaya V. Pulmonary function in spinal cord injury: a clinical ans spirometric study. J Neuro Rehab 1997;11:158-168

68. Liaw MY, Lin MC, Cheng PT. Resisitif inspiratory muscle trainin its effectivines is

acute servical cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81(6):752-6

71

69. Peter V, Dicpinigaitis MD, David R. Baclofen- induced cough suppresion in cervical spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:921-23

70. Wang AY, Jaeger RJ, Yarkony GM, Turba RM. Cough in spinal cord injured patients: the relationship between motor level and peak expiratory flow. Spinal Cord. 1997; 35(5): 299-302.

71. Robert J, Rose M Turba, Gary M. Cough in spinal cord injured patients: comparison of tree methods of to produce cough.

72. Jain NB, Sullivan M, Kazis LE, Tun CG, Garshcik E. Factors associated with health-related quality of life in chronic spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 2007; 86(5): 387-96.

73. Jensen MP, Kuehn CM, Amtmann D, Cardenas DD. Symptom burden in persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2007; 88(5): 638-45

74. Ehrlich M, Manns PJ, Poulin C. Respiratory training for a person with C3-C4 tetraplegia. Aust J Physiother. 1999; 45(4): 301-307.

75. Stiller K, Huff N. Respiratory muscle training for tetraplegic patients: A literature

review. Aust J Physiother. 1999; 45(4): 291-299.

76. Karacan I, Koyuncu H, Pekel O, Sümbüloğlu G, Kimap M, Durun H, Kalkan A, Ceniz A, Yalçınkılıç A, Ünalan HI. 1. Travmatic spinal cord injuries in Turkey: a nation-wide epidemiological study. Spinal cord 2000; 38(11): 697-701

72

SF 36 SORGULAMA FORMU:

Aşağıdaki sorular sağlığınız, kendinizi nasıl hissettiğiniz ve günlük işlerinizi nasıl yaptığınızla ilgili görüşleriniz için hazırlanmıştır. Herhangi bir soru hakkında endişeniz varsa, en doğru cevabı vermeye çalışın ve açıklayınız. Lütfen birini işaretleyiniz! Sağlığınız tanımı ve değerlendirilmesi: 1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?

b. Mükemmel c. Çok iyi d. İyi e. Fena değil f. Kötü

2. Geçen seneyle karşılaştırıldığında şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?

h. Bir yıl öncesine göre çok daha iyi i. Bir yıl öncesine göre daha iyi j. Hemen hemen aynı k. Bir yıl öncesine göre daha kötü l. Bir yıl öncesinden çok daha kötü

3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi u faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? Evet, oldukça

kısıtlıyor Evet, biraz kısıtlıyor

Hayır, hiç kısıtlamıyor

a. Kuvvet gerektiren faaliyetler örneğin ağır eşyalar kaldırma, futbol gibi sporlara uğraşma

(1) (2) (3)

b. Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa kaldırmak, süpürmek, yürüyüş gibi hafif spor yapmak

(1) (2) (3)

c. Çarşı, pazar torbalarını taşımak (1) (2) (3) d. Birkaç kat merdiven çıkma (1) (2) (3) e. Bir kat merdiven çıkmak (1) (2) (3) f. Eğilmek, diz çökmek, yerden bir şey almak (1) (2) (3) g. Bir kilometreden fazla yürümek (1) (2) (3) h. Birkaç yüz metre yürümek (1) (2) (3) i. Yüz metre yürümek (1) (2) (3) j. Yıkanmak yada giyinmek (1) (2) (3)

73

4. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)

b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)

c. Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerinizde kısıtlanmak? (1) (2) d. İşiniz yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak (1) (2) 5. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü ya da kaygılı olmak gibi) aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)

b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)

c. İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (2) 6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız veya duygusal problemleriniz, aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla ya da diğer gruplarla olan normal olarak yaptığınız sosyal faaliyetlere ne kadar engel oldu?

Birini işaretleyin: q. Hiç r. Biraz s. Orta derecede t. Epeyce u. Çok fazla

7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrınız oldu?

Birini işaretleyin: w. Hiç x. Çok hafif y. Hafif z. Aşırı derecede aa. Çok aşırı derecede

74

8. Son bir ay (4 hafta), ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu?

Birini işaretleyin: cc. Hiç olmadı dd. Biraz ee. Orta derece ff. Epeyce gg. Çok fazla

9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen her soru için nasıl hissettiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki sürenin ne kadarı- Her

zaman Çoğu zaman

Epeyce Arada sırada

Çok ender

Hiçbir zaman

a. Kendinizi hayat dolu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

b. Çok sinirli bir kişi oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

c. Hiçbir şeyin sizi neşelendiremeyeceği kadar moraliniz bozuk ve kötü hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

d. Sakin ve huzurlu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

e. Çok enerjiniz oldu? (1) (2) (3) (4) (5) (6) f. Mutsuz ve kederli oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

g. Yıpranmış, tükenmiş hissettiniz mi? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

h. Kendinizi bitkin hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

i. Yorgun hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) 10. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde , bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınız ya da duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu?

Birini işaretleyin: jj. Her zaman kk. Çoğu zaman ll. Bazen mm.Çok ender nn. Hiçbir zaman

75

11. Aşağıdaki sorulardan size en uygun olan doğru veya yanlışı seçiniz. Kesin

doğru Kısmen doğru

Emin değil

Kısmen yanlış

Kesin yanlış

a. Diğer insanlardan kolay hastalanıyorum (1) (2) (3) (4) (5)

b. Bildiğim diğer insanlar kadar sağlıklıyım (1) (2) (3) (4) (5)

c. Sağlığımın kötüye gideceğini bekliyorum (1) (2) (3) (4) (5)

d. Sağlığım mükemmel (1) (2) (3) (4) (5)

76

SOLUNUM SİSTEMİ ANKETİ (St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Çeviren:Dr. Türkan Tatlıcıoğlu (Paul W. Jones’un izniyle) Bu anket, göğüs hastalığınızın size verdiği sıkıntıyı ve yaşamınıza olan etkisini daha iyi anlamanızı sağlamak üzere hazırlanmıştır. Bu anket, doktorların tanılarının yanı sıra , şikayetlerinize sebep olan göğüs hastalığınızı tüm yönleriyle değerlendirmek amacı ile kullanılacaktır. Lütfen soruları dikkatle okuyunuz. Anlamadığınız her şeyi sorunuz. Cevap verirken sorular üzerinde çok düşünmeyiniz. Adınız-Soyadınız: Tarih: Cinsiyetiniz: Yaşınız: BİRİNCİ KISIM Bu bölümde son 1 sene içinde akciğer hastalığınızın ne durumda olduğunu tanımlayacak sorular yer almaktadır. Her soru için kutulardan birini işaretleyiniz. 1-Son bir sene içinde öksürme sıklığım:

Haftanın hemen her günü Haftanın çoğu günü Ayda birkaç gün Sadece üşüttüğüm zaman Hiç

2-Son bir sene içindeki balgam çıkarma sıklığım:

Haftanın hemen her günü Haftanın çoğu günü Ayda birkaç gün Sadece üşüttüğüm zaman Hiç

3-Son bir sene içinde nefes darlığı durumum:

Haftanın hemen her günü Haftanın çoğu günü Ayda birkaç gün Sadece üşüttüğüm zaman Hiç

4.Son bir sene içinde göğsümde hissettiğim hırıltı-hışıltı sıklığı:

Haftanın hemen her günü Haftanın çoğu günü

77

Ayda birkaç gün Sadece üşüttüğüm zaman Hiç

5-Son bir sene içinde kaç defa çok ciddi veya sıkıntı yaratan göğüs hastalığı geçirdiniz?

3’den fazla 3 atak 2 atak 1 defa Hiç

6-En ağır atağınız ne kadar sürdü ? Eğer ağır bir atak geçirmediyseniz 7. Soruya geçiniz.

1 hafta veya daha uzun 3 gün veya daha uzun 1-2 gün 1 günden az

7-Son bir senede, haftada ortalama kaç gün göğüs hastalığınız ile ilgili hiçbir problem olmadan rahat gün geçirdiniz ?

0 gün (Haftanın her günü rahatsızdım) 1 veya 2 günü rahat geçirdim 3 veya 4 günü rahat geçirdim Hemen hemen her gün rahattım Her gün rahattım

8-Göğsünüzde hırıltı-hışıltı varsa bu sabahları kötüleşiyor mu?

Evet .Hayır İKİNCİ KISIM BÖLÜM-1 Akciğer hastalığınız ile ilgili durumu nasıl değerlendiriyorsunuz? Lütfen uygun olan kutuyu işaretleyiniz.

En önemli problemim Bana fazla problem yaratıyor Bana az problem yaratıyor Hiç problem yaratmıyor

78

Eğer bir işte çalışıyorsanız aşağıdakilerden birini işaretleyiniz.

.Akciğer hastalığım nedeni ile iş hayatım tamamen sona erdi

.Akciğer hastalığım nedeni ile işimi yapmam zorlaştı veya işimi değiştirdim

.Akciğer hastalığım işimi etkilemiyor BÖLÜM-2 Bugünlerde sizde nefes darlığı yapan hareketlerle ilgili sorulardır. Her madde için uygun olan “Doğru” veya “Yanlış” kutusunu işaretleyiniz. Otururken veya yatarken Doğru Yanlış Yıkanırken ve giyinirken Doğru Yanlış Ev içinde dolanırken Doğru Yanlış Dışarıda düz yolda yürürken Doğru Yanlış Merdiven çıkarken Doğru Yanlış Yokuş yukarı çıkarken Doğru Yanlış Spor yaparken Doğru Yanlış BÖLÜM-3 Bugünlerde olan öksürük ve nefes darlığınızla ilgili soruları içermektedir. Öksürdüğümde canım acıyor Doğru Yanlış Öksürmek beni yoruyor Doğru Yanlış Konuşunca nefes nefese kalıyorum Doğru Yanlış Öne eğilince nefes nefese kalıyorum Doğru Yanlış Öksürük veya nefes darlığım nedeni ile uykum bölünüyor Doğru Yanlış Çok çabuk yoruluyorum Doğru Yanlış BÖLÜM-4 Bugünlerde akciğer hastalığınızın sizin üzerinizdeki etkileri ile ilgili sorulardır. Öksürüğüm veya solunum sıkıntım topluluk içinde utanmama neden oluyor

Doğru Yanlış Akciğerimle ilgili şikayetlerim yakın çevremi, ailemi, arkadaşlarımı, komşularımı rahatsız ediyor

Doğru Yanlış Nefes alamadığım zaman paniğe kapılıyorum veya çok korkuyorum

Doğru Yanlış Akciğer hastalığımı kontrol altında tutamadığımı düşünüyorum

Doğru Yanlış

79

Akciğerlerimin daha iyi olacağını ummuyorum

Doğru Yanlış Akciğer hastalığım nedeni ile zayıf, halsiz ve güçsüz biri oldum

Doğru Yanlış Egzersiz yapmaktan kaçınıyorum (Benim için tehlikeli olacağını düşünüyorum)

Doğru Yanlış Kolumu kaldıracak halim olmadığını hissediyorum

Doğru Yanlış BÖLÜM-5 Tedaviniz ile ilgili soruları içermektedir. Eğer herhangi bir tedavi almıyorsanız bu bölümü atlayınız ve 6. Bölüme geçiniz. Tedavimin faydasını görmüyorum Doğru Yanlış İlaçlarımı başkalarının yanında kullanmaktan çekiniyorum Doğru Yanlış Tedavimin bazı hoş olmayan yan etkilerini hissediyorum Doğru Yanlış Tedavim yaşantımı çok fazla etkiliyor Doğru Yanlış BÖLÜM-6 Bu bölüm; nefes darlınız ile hareketlerinizin ne şekilde kısıtlandığı konusundaki konusundaki soruları içermektedir. Her bir soruda sizin için geçerli olan kutuyu işaretleyiniz. Yıkanmak veya giyinmek uzun zamanımı alıyor Doğru Yanlış Banyo yapamıyorum veya duş alamıyorum, ya da bunlar uzun zamanımı alıyor Doğru Yanlış Diğer insanlardan daha yavaş yürüyorum veya dinlenmek için durmak zorunda kalıyorum Doğru Yanlış Ev işi gibi faaliyetler uzun zamanımı alıyor, veya dinlenmek için durmak zorunda kalıyorum Doğru Yanlış Bir kat merdiven çıkarken yavaş çıkmak veya dinlenmek için durmak zorunda kalıyorum Doğru Yanlış

80

Eğer acele edersem veya hızlı yürürsem durup dinlenmek veya yavaşlamak zorunda kalıyorum Doğru Yanlış Nefes darlığım nedeni ile yokuş yukarı çıkarken, merdivenden yukarı yük taşırken, çiçek ekmek gibi kolay bahçe işleriyle uğraşırken, dans ederken veya golf oynarken zorlanıyorum Doğru Yanlış Nefes darlığım nedeni ile ağır yük taşırken, bahçe kazarken, saatte 5-6 km hızla yürürken, yavaş tempoda koşarken, tenis oynarken veya yüzerken zorlanıyorum Doğru Yanlış Nefes darlığım nedeni ile ağır işler yaparken, koşarken bisiklete binerken, hızlı yüzerken veya spor yaparken zorlanıyorum Doğru Yanlış BÖLÜM-7 Akciğer hastalığınızın günlük yaşamınız üzerinde nasıl etki yaptığını öğrenmek istiyoruz. “Doğru” veya “Yanlış” kutusunu işaretleyiniz. “Doğru” yanıtı verdiğiniz durumların, nefes darlığınız nedeni ile sizi etkileyen faaliyetler olduğunu unutmayınız. Spor yapamıyorum Doğru Yanlış Sosyal etkinlere katılamıyorum Doğru Yanlış Alışveriş için dışarıya çıkamıyorum Doğru Yanlış Ev işi yapamıyorum Doğru Yanlış Yatağımdan, koltuğumdan daha uzak bir yere gidemiyorum Doğru Yanlış Aşağıda akciğer hastalığınız nedeni ile yapmakta güçlük çekebileceğiniz faaliyetler listelenmiştir. Bu listede yer alan faaliyetleri yapmıyorsanız işaretlemeyiniz. Bu faaliyetler nefes darlığı nedeniyle yapmakta zorlanabileceğiniz hareketlerden bazılarıdır. Yürüyüşe çıkmak veya köpeği gezdirmek Ev içinde veya bahçede bir şeyler yapmak Cinsel ilişki Camiye gitmek veya bir sosyal aktiviteye katılmak Kötü havada dışarı çıkmak veya dumanlı ortamda bulunmak Aile, arkadaş ziyaretlerinde bulunmak veya çocuklarla oynamak Yukarıda belirtilenler dışında, akciğer hastalığınız nedeni ile yapamadığınız bir başka aktivite veya önemli faaliyetler varsa burada yazınız

81

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Şimdi, akciğer hastalığınızın sizi nasıl etkilediğini en iyi ifade eden cümleyi işaretleyiniz. Sadece bir seçeneği işaretleyiniz.

Hastalığıma rağmen yapmak istediğim her şeyi yapabiliyorum Hastalığım nedeni ile yapmak istediğim bir iki şeyi yapamıyorum .Hastalığım nedeni ile yapmak istediklerimin çoğunu yapamıyorum .Hastalığım nedeni ile yapmak istediğim hiçbir şeyi yapamıyorum

82